ODŠKODŇOVÁNÍ OBĚTÍ TRESTNÝCH ČINŮ ŠVÉDSKO

Transkript

1 Manuál 80/2004 Švédsko (cs) 1 ODŠKODŇOVÁNÍ OBĚTÍ TRESTNÝCH ČINŮ ŠVÉDSKO 1. Vnitrostátní právo Provedení (článek 18) Příslušné orgány [článek 3] ASISTENČNÍ ORGÁN ROZHODUJÍCÍ ORGÁN Ústřední kontaktní místo [článek 16] Jazyk [článek 11] Informace potenciálním žadatelům [článek 4] Kdo může od švédského státu obdržet odškodnění obětem trestných činů? Za co lze požadovat odškodnění? Jak lze požádat o odškodnění obětí trestných činů? Jak dlouho Úřad pro odškodňování obětí trestných činů žádost posuzuje? Rozhodnutí ve věci Proč Úřad pro odškodňování obětí trestných činů strhne z odškodného SEK jako spoluúčast? Lze se proti rozhodnutí Úřadu pro odškodňování obětí trestných činů odvolat? Formuláře žádosti Žádost o odškodnění obětí trestných činů za újmu na zdraví a porušení osobních práv (angličtina) (švédština) Překlad Tabulka s překladem termínů uvedených ve formuláři...6 PŘÍLOHA...19

2 Manuál 80/2004 Švédsko (cs) 2 1. Vnitrostátní právo 1.1. Provedení (článek 18) Od roku 1978 platí ve Švédsku zákon o odškodňování ze státních prostředků za újmy vzniklé v důsledku trestných činů (odškodňování obětí trestných činů). Předpokladem pro vznik nároku na odškodnění obětí trestných činů je oznámení trestného činu policii. Dalším předpokladem je, že odškodnění není získáno od další strany, např. od pachatele nebo pojišťovny. Není-li odsouzený pachatel schopen náhradu škody zaplatit, nebo v případech, kdy pachatel zůstává neznámý, je třeba se nejdříve obrátit na pojišťovnu. Mnoho lidí má uzavřen nějaký typ pojištění, které yje škodu z trestné činnosti, např. pojištění domácnosti nebo úrazové pojištění. Je důležité, aby k oznámení pojistné události pojišťovně došlo co nejdříve po spáchání trestného činu. Pokud se ukáže, že ani pachatel, ani pojišťovna neuhradí škodu v plné výši, lze v řadě případů obdržet odškodnění od státu. V první řadě se odškodnění týká újmy na zdraví. Je však také možné obdržet odškodnění za hmotnou škodu, včetně škody na majetku, ale tyto možnosti jsou omezené. Žádost o odškodnění obětí trestných činů se podává Úřadu pro odškodňování obětí trestných činů. Tato žádost musí být podána příslušnému úřadu do dvou let od spáchání trestného činu nebo od ukončení soudního řízení. Pro získání bližších informací o tom, jak se taková žádost podává, se lze obrátit na Úřad pro odškodňování obětí trestných činů nebo na příslušný úřad v zemi původu. Zákon o odškodňování obětí trestných činů (Brottsskadelagen) 2. Příslušné orgány [článek 3] 2.1. ASISTENČNÍ ORGÁN Asistenčním orgánem ve Švédsku je Brottsoffermyndigheten (Úřad pro odškodňování obětí trestných činů) Box 470 S UMEÅ Švédsko Tel: Fax: registrator@brottsoffermyndigheten.se Internetová stránka: ROZHODUJÍCÍ ORGÁN Rozhodujícím orgánem ve Švédsku je Brottsoffermyndigheten (Úřad pro odškodňování obětí trestných činů) Box 470 S UMEÅ

3 Manuál 80/2004 Švédsko (cs) 3 Švédsko Tel: Fax: registrator@brottsoffermyndigheten.se Internetová stránka: 3. Ústřední kontaktní místo [článek 16] Ústředním kontaktním místem ve Švédsku je Brottsoffermyndigheten (Úřad pro odškodňování obětí trestných činů) Box 470 S UMEÅ Švédsko Tel: Fax: registrator@brottsoffermyndigheten.se Internetová stránka: 4. Jazyk [článek 11] Švédsko přijímá žádosti a příslušné podklady ve švédštině a v angličtině. 5. Informace potenciálním žadatelům [článek 4] 5.1. Kdo může od švédského státu obdržet odškodnění obětem trestných činů? Osoba, jíž byla trestným činem způsobena újma V zásadě platí tyto formální požadavky: a) Trestný čin musí být oznámen policii. b) Nelze vymoci odškodnění v plné výši na pachateli nebo ho získat z pojištění. c) Žádost o odškodnění obětí trestných činů musí být podána nejpozději 2 roky po spáchání trestného činu nebo po skončení soudního řízení Za co lze požadovat odškodnění? a) Pokud došlo k újmě na zdraví, může být odškodnění vyplaceno: - za výlohy spojené s léčbou, léky a zničeným oblečením - za ušlou mzdu - za bolest a utrpení - za trvalou újmu na zdraví V případě, že oběť trestného činu podlehla zranění, mají pozůstalí nárok na odškodnění za citovou újmu, které jim sdělení o úmrtí způsobilo. Odškodnění se rovněž může vztahovat na výdaje spojené s pohřbem.

4 Manuál 80/2004 Švédsko (cs) 4 b) Z trestných činů spáchaných na osobách může rovněž vyplývat právo na odškodnění za porušení osobnostních práv. c) Z trestných činů proti majetku může v jistých případech vyplývat právo na odškodnění, pokud pachatel utekl z nápravného zařízení či jiného státního zařízení tohoto typu nebo dostal povolení k jeho opuštění. Výdaje za právní pomoc se běžně neproplácejí Jak lze požádat o odškodnění obětí trestných činů? Žádost se podává na zvláštním formuláři, který lze stáhnout ZDE. Formulář lze rovněž objednat od Úřadu pro odškodňování obětí trestných činů. Před vyplněním formuláře je nutno seznámit se s pokyny na něm uvedenými.. V případě trvalého pobytu v jiné zemi EU než ve Švédsku může být žádost zaslána asistenčnímu orgánu v zemi původu žadatele, který ji pak dále zašle Úřadu pro odškodňování obětí trestných činů. Žádost může rovněž být zaslána Úřadu pro odškodňování obětí trestných činů přímo Jak dlouho Úřad pro odškodňování obětí trestných činů žádost posuzuje? Doba vyřízení žádosti přirozeně záleží na povaze případu. Normální případ je vyřízen obvykle za dva až pět měsíců. Komplikovanější případy, ve kterých si úřad musí například vyžádat lékařské posudky, mohou trvat déle. Vyřízení případu však zřídkakdy trvá déle než jeden rok. Žadatel může sám přispět k urychlení vyřízení záležitosti tím, že bude postupovat podle pokynů na formuláři žádosti a přiloží požadovanou dokumentaci Rozhodnutí ve věci Poté, co Úřad pro odškodňování obětí trestných činů rozhodne v otázce odškodnění, je rozhodnutí zasláno žadateli a asistenčnímu orgánu, pokud tento orgán do věci vstoupil. Odškodnění je vyplaceno zpravidla do tří týdnů ode dne, kdy bylo přijato rozhodnutí. Žadatel si může sám vybrat, jakým způsobem chce odškodnění obdržet. Nejjednodušší je nechat si ho zaslat na bankovní účet Proč Úřad pro odškodňování obětí trestných činů strhne z odškodného SEK jako spoluúčast? Podle 10 zákona o odškodňování oběti trestných činů je Úřad pro odškodňování obětí trestných činů povinen strhnout z odškodného spoluúčast, s výjimkou určitých případů. Toto pravidlo lze vysvětlit skutečností, že všechny pojistky, z nichž může být vyplaceno odškodnění obětem trestných činů, obvykle mají spoluúčast a uzavření pojištění nemá být nevýhodou. Kromě toho toto pravidlo, stejně jako v ostatních případech spoluúčasti, vede k tomu, že jsou vyloučeny minimální nároky, které by jinak zatěžovaly systém a nepřiměřeně odčerpávaly prostředky.

5 Manuál 80/2004 Švédsko (cs) Lze se proti rozhodnutí Úřadu pro odškodňování obětí trestných činů odvolat? Ne, Úřad pro odškodňování obětí trestných činů je prvním a posledním stupněm v otázkách odškodňování obětí trestných činů. Úřad však může přezkoumat svá rozhodnutí, je-li o to požádán.

6 Manuál 80/2004 Švédsko (cs) 6 6. Formuláře žádosti Překlad formuláře žádosti je určen pouze pro informaci. V části věnované jazykům (článek 11) lze zjistit, které jazyky jsou akceptovány v případě předávání jiným členským státem Žádost o odškodnění obětí trestných činů za újmu na zdraví a porušení osobních práv (angličtina) (švédština) 6.2. Překlad Tabulka s překladem termínů uvedených ve formuláři Ansökan om brottsskadeersättning för personskada och änkning 1. SÖKANDE (var god texta) Efternamn Tilltalsnamn Žádost o odškodnění obětí trestných činů za újmu na zdraví a porušení osobních práv 1. ŽADATEL (pište hůlkovým písmem) Příjmení Jméno Personnummer (ååmmdd-xxxx) Yrke/title Rodné číslo (RRMMDD-XXXX) Povolání/titul Adress Adresa Postadress (postnummer och ortnamn) Korespondenční adresa (PSČ a název místa) Telefon bostad (inkl. Riktnummer) Telefon arbete (inkl. Riktnummer) Telefon bydliště (vč. směr. čísla) Telefon zaměstnání (vč. směr. čísla) Mobiltelefon Mobilní telefon

7 Manuál 80/2004 Švédsko (cs) 7 E-postadress ová adresa Bankkontonummer inkl. clearingnr eller plusgiro-/personkontonummer Číslo bankovního účtu 2. VÅRDNADSHAVARE 1 OMBUD STÄLLFÖRETRÄDARE Sätt yss i tillämplig ruta Namn 2. ZÁKONNÝ ZÁSTUPCE 1 ZÁSTUPCE JINÁ ZMOCNĚNÁ OSOBA Zaštněte vhodné okénko Jméno Adress Adresa Postadress (postnummer och ortnamn) Korespondenční adresa (PSČ a název místa) Telefon (inkl. Riktnummer) Mobiltelefon Telefon (vč. směr. čísla) Mobilní telefon Klientmedelskonto Účet klienta ENDAST EN VÅRDNADSHAVARE FINNS VÅRDNADSHAVARE 2 (vid gemensam vårdnad) Namn EXISTUJE JEDINÝ ZÁKONNÝ ZÁSTUPCE ZÁKONNÝ ZÁSTUPCE 2 (při společné péči) Jméno Adress Adresa Postadress (postnummer och ortnamn) Korespondenční adresa (PSČ a název místa) Telefon (inkl. Riktnummer) Mobiltelefon Telefon (vč. předvolby) Mobilní telefon

8 Manuál 80/2004 Švédsko (cs) 8 LÄS BIFOGAT INFORMATIONSBLAD NOGA VID IFYLLANDET AV ANSÖKNINGSBLANKETTEN! 3. BROTTET Brottsskadeersättning lämnas endast för skador som uppkommit till följd av brott. Vilket datum och på vilken ort inträffade brottet? Kort besivning av brottet.. 4. POLISANMÄLAN Har brottet polisanmälts? Ja Polisanmälans diarienummer (K-nummer): K-.. Polismyndighet och distrikt:.. Nej Ange skälen under ytterligare upplysningar, se ansökans sista sida 5. UPPGIFTER OM DOMSTOLS PRÖVNING Bifoga kopia av fullständig dom med bilagor samt bevis om laga aft. Ingen domstolsprövning PŘED VYPLNĚNÍM FORMULÁŘE ŽÁDOSTI SI POZORNĚ PŘEČTĚTE PŘILOŽENÝ INFORMAČNÍ LIST! 3. TRESTNÝ ČIN Odškodnění obětem trestných činů se poskytuje pouze za škody, které vznikly následkem trestného činu. Kdy a kde došlo k trestnému činu? Krátký popis trestného činu.. 4. OZNÁMENÍ POLICII Byl trestný čin oznámen policii? Ano. Číslo trestního oznámení (číslo jednací):.. Policejní úřadovna a obvod:.. Ne. Uveďte důvod a další informace, viz poslední strana žádosti 5. INFORMACE O PŘEZKUMU SOUDU Přiložte kopii plného znění rozsudku spolu s přílohami a dokladem o nabytí účinnosti. Přezkum soudu neproběhl Tingsrättens namn. Datum målnummer. Obvodní soud v. Datum spisová značka. Hovrättens namn. Datum målnummer. Högsta domstolen Datum målnummer. Krajský soud v. Datum spisová značka. Nejvyšší soud Datum spisová značka.

9 Manuál 80/2004 Švédsko (cs) 9 6. SKADEVÅLARENS BETALNINGSFÖRMÅGA Brottsskadeersättning kan endast utgå om det är visat att skadevållaren, i de fall denne är känd, saknar betalningsförmåga. Har du ansökt om utmätning hos onofogden? Ja Nej Har onofogden lämnat redovisning? Ja Nej Har du fått ersättning från skadevållaren eller via onofogden? Ja Nej Belopp FÖRSÄKRINGSS ITUAT IONEN Brottsskadeersättning utgår inte om någon försäing kan täcka skadan helt. Boendeförhållande vid skadetillfället Egen fastighet Bostadsrätt Annat Fanns det då någon annan vuxen siven på samma adress? Ja Nej Var du medlem i fackförbund vid skadetillfället? Ja Nej Vilket förbund?... Obs! I det fall ni var sivna på samma address kan make/maka/partner, sambos eller föräldrars försäingar gälla vid din skada. Uppge därför även dennes/deras personnummer samt eventuellt medlemskap i fackförbund.. Namn Personnummer Fackförbund. Namn Personnummer Fackförbund Fanns vid skadetillfället någon av nedan nämnda försäingar? 6. PLATEBNÍ SCHOPNOST PACHATELE Odškodnění obětem trestných činů může být vyplaceno pouze v případě, kdy je prokázáno, že pachatel, je-li znám, je platebně neschopný. Požádal(a) jste soudního vykonavatele o příkaz k výplatě? Ano Ne Vyhotovil soudní vykonavatel zprávu? Ano Ne Získal(a) jste náhradu škody od pachatele nebo prostřednictvím soudního vykonavatele? Ano Ne Částka...SEK 7. POJISTNÁ SITUACE Odškodnění obětem trestných činů se nevyplácí, pokud pojištění yje škodu v plné výši. Bytové poměry v okamžiku škodné události Vlastní nemovitost Družstevní bydlení Jiné Je na stejné adrese hlášena další dospělá osoba? Ano Ne Byl(a) jste v okamžiku škodné události členem odborového sdružení? Ano Ne Kterého sdružení?... Upozornění: V případě, že jste hlášen(a) na stejné adrese jako Váš manžel/partner / Vaše manželka/partnerka nebo Vaši rodiče, může se na Vás vztahovat jejich pojištění. Uveďte proto také jejich rodné číslo, případně zda jsou členy odborového sdružení.. Jméno Rodné číslo Odborové sdružení. Jméno Rodné číslo Odborové sdružení Byla v době škodné události uzavřena některá z níže uvedených pojistek? Neopomeňte

10 Manuál 80/2004 Švédsko (cs) 10 Glöm inte make/maka/partner, sambos eller föräldrars försäingar. uvést pojistky Vašeho manžela/partnera/ Vaší manželky/partnerky nebo Vašich rodičů. Ja Nej Skada Försäingsbolag Utbetalt belopp anmäld Hemförsäing Olycksfallsförsäing (enskild) Olycksfallsförsäing (via facklig tillhörighet).... Inträffade skadan i arbetet eller resa till/från arbetet? Om ja, företagets org.nr: Om arbetsskada, var arbetsgivaren ansluten till AFA? Annan försäing (rese-, liv-, förenings-, företags- osv.).. Har du fått ersättning från någon annan? Från vem?... Ano Ne Škoda Pojišťovna Vyplacená částka ohlášena Pojištění domácnosti Úrazové pojištění (jednotlivec) Úrazové pojištění (v případě členství v odborech)..sek..sek Došlo ke škodné události v práci nebo při cestě do/z práce? Pokud ano, číslo organizace: V případě pracovního úrazu byl zaměstnavatel přidružen k pojišťovně AFA? Další pojištění (cestovní, životní, svazové, podnikové atd.)..sek Obdržel(a) jste náhradu škody od někoho jiného? Od koho?...

11 Manuál 80/2004 Švédsko (cs) UPPGIFTER OM SJUKVÅRD OCH SJUKSKRIVNINGSTID M.M. Har du sökt sjukvård till följd av brottet? T.ex. sjukhus, vårdcentral, privatläkare, psykolog, tandläkare osv. Nej Ja, en gång Två gånger Flera gånger Vårdinrättning.. Klinik/avdelning... Vårdinrättningens address Sjuksivningstid (bifoga sjukintyg) Inte sjuksiven Sjuksiven fr.o.m..t.o.m.... Inlagd på sjukhus fr.o.m....t.o.m.. Försäingskassa vid skadetillfället (lokalkontor). 9. ERSÄTNINGSYRKANDEN: KOSTNADER OCH INKOMSTFÖRLUST Kostnader ska i möjligaste mån styrkas med kvitto. 9 a. Sjukvårdskostnader som inte betalas av försäingskassan (t.ex. läkararvode, utlägg för sjukhusvård, sjukgymnastik, läkemedel och tandvård). Typ av kostnad Typ av kostnad 8. INFORMACE O ZDRAVOTNÍ PÉČI A O DOBĚ PRACOVNÍ NESCHOPNOSTI apod. Navštívil(a) jste v důsledku trestného činu zdravotnické zařízení? Např. nemocnici, polikliniku, souomého lékaře, psychologa, zubního lékaře atd. Ne Ano, jednou Dvaát Víceát Zdravotnické zařízení.. Klinika/oddělení... Adresa zdravotnického zařízení Doba pracovní neschopnosti (připojte lékařské potvrzení) Pracovní neschopnost nebyla vystavena Pracovní neschopnost od. do... Hospitalizován(a) od... do. Zdravotní pojišťovna v případě škodné události (místní pobočka). 9. NÁROKOVANÉ ODŠKODNÉ: VÝDAJE A UŠLÁ MZDA Výdaje musí být pokud možno doloženy účtenkou. 9 a. Výlohy za lékařskou péči, které nejsou propláceny zdravotní pojišťovnou (např. registrační poplatky, náklady související s hospitalizací, rehabilitacemi, léky a zubní péčí). Druh výdaje SEK Druh výdaje SEK

12 Manuál 80/2004 Švédsko (cs) 12 9 b. Andra kostnader under den akuta sjukdomstiden som inte betalas av försäingskassan, landstinget eller annan (t.ex. landstingets egenavgift för resor till och från sjukvård, särskilda anordningar i hemmet och hemhjälp). Typ av kostnad Typ av kostnad 9 c. Skador på kläder, glasögon och liknande som du bar på dig vid skadetillfället. Skador på klocka, smycken, plånbok och liknande föremål ersätts normalt inte. Typ av kostnad Typ av kostnad 9 d. Inkomstförlust orsakad av skadan Vilken inkomst före skatt skulle du haft under sjukperioden om skadan inte hade inträffat? Vilken sjuklön före skatt har du fått från din arbetsgivare? Vilken sjukpenning före skatt har du fått från försäingskassan under sjuksivningstiden? Vilken AGS-ersättning eller ersättning via annan egen sjukförsäing har utbetalats? Summa yrkad inkomstförlust: 9 b. Jiné výdaje v době nemoci, které nejsou propláceny zdravotní pojišťovnou, ajským úřadem nebo jiným orgánem (např. příspěvky ajského úřadu na cesty za zdravotním ošetřením, speciální zdravotní domácí pomůcky a domácí ošetřovatelská péče). Druh výdaje SEK Druh výdaje SEK 9 c. Škody na oblečení, brýlích a podobně, které jste v době škodné události měl(a) na sobě. Na škody na hodinkách, špercích, peněžence a podobných předmětech se odškodnění běžně nevztahuje. Druh výdaje SEK Druh výdaje SEK 9 d. Ušlá mzda zapříčiněná škodnou událostí SEK Výše hrubého příjmu, který byste pobíral(a) po dobu nemoci v případě, že by nedošlo ke škodné události: Hrubá výše náhrady mzdy, kterou jste v době nemoci pobíral(a) od svého zaměstnavatele: Hrubá výše nemocenských dávek, které jste obdržel(a) od zdravotní pojišťovny během doby pracovní neschopnosti:

13 Manuál 80/2004 Švédsko (cs) 13 Výše dalších vyplacených náhrad za škodu (odškodnění ze smluvního připojištění nebo z jiného zdravotního pojištění): Celková výše nárokované ušlé mzdy: 10. ERSÄTNINGSYRKANDEN: ANAT ÄN KOSTNADER OCH INKOMSTFÖRLUST Med skälig ersättning avses ersättning enligt skadeståndslagen. 10 a. Sveda och värk (medicinskt påvisbart fysiskt eller psykiskt lidande av övergående natur). Enligt domslut Skälig ersättning Annat belopp, nämligen b. Kränkning av den personliga integriteten Enligt domslut Skälig ersättning Annat belopp, nämligen c. Ersättning för bestående skada Lyte (ärr m.m.) Lyte ska styrkas med foton tagna tidigast ett år efter skadan. Enligt domslut Skälig ersättning Annat belopp, nämligen... Stadigvarande men (invaliditet). Invaliditeten ska styrkas med journaler och eventuella läkarintyg. Enligt domslut Skälig ersättning Annat belopp, nämligen... Särskilda olägenheter till följd av skada som lett till invaliditet Enligt domslut Skälig ersättning Annat belopp, nämligen NÁROKOVANÉ ODŠKODNÉ: JINÉ NÁHRADY NEŽ ZA VÝDAJE A UŠLOU MZDU V opodstatněných případech je vypláceno odškodné podle zákona o odškodňování obětí trestných činů. 10 a. Bolest a utrpení (lékařsky prokazatelné fyzické nebo psychické utrpení přechodné povahy). Na základě rozsudku Odůvodněné odškodnění Jiná částka, a to..sek 10 b. Porušení osobnostních práv Na základě rozsudku Odůvodněné odškodnění Jiná částka, a to..sek 10 c. Odškodnění za trvalou újmu Trvalé zohyzdění (jizvy a podobně). Zohyzdění musí být doloženo fotografií pořízenou nejdříve rok od vzniklé újmy. Na základě rozsudku Odůvodněné odškodnění Jiná částka, a to..sek Trvalá újma na zdraví (invalidita). Invalidita musí být doložena lékařskými zprávami a případně lékařským potvrzením. Na základě rozsudku Odůvodněné odškodnění Jiná částka, a to..sek Zvláštní obtíže v důsledku zranění, které vedly k invaliditě Na základě rozsudku Odůvodněné odškodnění Jiná částka, a to..sek

14 Manuál 80/2004 Švédsko (cs) ERSÄTTNING VID DÖDSFALL Observera att en separat ansökan ävs för dödsboets räkning, se informationsblad. 11 a. Dödsboets yrkande om ersättning för begravningskostnader m.m. Typ av kostnad Typ av kostnad 11 b. Efterlevandes övriga yrkanden som inte tidigare angivits (sorgkläder m.m. samt förlust av underhåll). Typ av kostnad/ersättning Typ av kostnad / ersättning ODŠKODNĚNÍ PŘI ÚMRTÍ Věnujte pozornost skutečnosti, že pro nároky pozůstalých je vyžadována zvláštní žádost, viz informační list. 11 a. Nárok na náhradu výdajů spojených s pohřbem apod. Druh výdaje SEK Druh výdaje SEK 11 b. Ostatní nároky pozůstalých, které nebyly dříve vzneseny (smuteční oblečení apod., dále ztráta výživného). Druh výdaje/náhrady SEK Druh výdaje/náhrady SEK.... YTERLIGARE UPPLYSN INGAR (Om utrymmet inte räcker till, siv på separat papper)... DALŠÍ INFORMACE (při nedostatku místa použijte na samostatný list)... Om brottsskadeersättning utbetalas övertar staten enligt 17 brottsskadelagen din rätt till ersättning från gärningsmannen avseende det utgivna beloppet. Om det visar sig att du, efter det att brottsskadeersättning beviljats, har rätt till ersättning från annat håll (t.ex. från försäingsbolag), övertar Brottsoffermyndigheten normalt rätten till denna ersättning. V případě, že je vyplaceno odškodné obětem trestných činů, převezme stát podle 17 zákona o odškodňování obětí trestných činů Vaše právo na vymáhání odškodného od pachatele ve výši vyplacené částky. Pokud se ukáže, že poté, co Vám bylo přiznáno odškodnění, máte právo na odškodnění z jiných zdrojů (např. od pojišťovny), přebírá Úřad pro odškodnění obětí trestných činů právo na toto odškodnění.

15 Manuál 80/2004 Švédsko (cs) 15 Jag medger att Brottsoffermyndigheten får ta del av följande handlingar: Sjukjournaler, läkarintyg och andra handlingar som upprättats rörande min person vid sjukhus, försäingskassa eller motsvarande. Uppgifter från Skatteverket och andra myndigheter rörande mina ekonomiska och sociala förhållanden. Uppgift från försäingsbolag rörande mina försäingsförhållanden samt akt och beslut i försäingsärendet. Vid domstol seetessbelagd handling rörande mina personliga förhållanden. Uppgift från bank eller editinstitut rörande mina kontonummer. Jag intygar att uppgifterna i denna ansökan med tillhörande handlingar är riktiga Jag är medveten om att jag måste meddela Brottsoffermyndigheten om jag får eller har fått ersättning från skadevållaren eller från försäingsbolag. Om jag inte meddelar detta riskerar jag att bli återbetalningsskyldig. Jag är medveten om att felaktiga eller utelämnade uppgifter kan medföra straffansvar. Jag är medveten om att Brottsoffermyndigheten övertar min rätt till skadestånd eller annan ersättning upp till det belopp som utbetalats som brottsskadeersättning. Souhlasím, aby Úřad pro odškodnění obětí trestných činů měl přístup k následujícím dokumentům: Lékařské zprávy, lékařská potvrzení a další dokumenty, které byly vystaveny ohledně mé osoby v nemocnici, zdravotní pojišťovně a obdobných institucích. Informace finančního úřadu a jiných orgánů týkající se mých ekonomických a sociálních poměrů. Informace pojišťovny týkající se mých pojistných poměrů a rozhodnutí v pojistné záležitosti. Soudní dokumenty týkající se mých osobních záležitostí, na něž se vztahuje mlčenlivost. Údaje banky nebo finanční instituce týkající se čísla mého konta. Potvrzuji, že údaje v této žádosti včetně přiložených dokumentů jsou pravdivé. Jsem si vědom(a), že jsem povinen (povinna) vyrozumět Úřad pro odškodňování obětí trestných činů, pokud obdržím nebo jsem obdržel(a) odškodnění od pachatele nebo od pojišťovny. Pokud toto nesdělím, vystavuji se riziku, že budu povinen (povinna) platbu vrátit. Jsem si vědom(a), že chybné nebo opominuté údaje mohou zakládat trestní odpovědnost. Jsem si vědom(a), že Úřad pro odškodňování obětí trestných činů přebírá mé právo na odškodné nebo jinou náhradu až do výše, která byla vyplacena jako odškodnění obětí trestných činů.

16 Manuál 80/2004 Švédsko (cs) 16 SÖKANDENS UNDERSKRIFT Om sökanden är omyndig ska ansökan undertecknas av vårdnadshavaren eller båda vårdnadshavarna (vid gemensam vårdnad) eller en särskilt förordnad ställföreträdare..... Datum Namnteckning Namnförtydligande.... Datum Namnteckning Namnförtydligande PODPIS ŽADATELE Je-li žadatel nezletilý, podepíše žádost zákonný zástupce nebo oba zákonní zástupci (při společné péči) nebo zvláštní pověřený zástupce..... Datum Podpis Jméno.... Datum Podpis Jméno Ansökan ska skickas till: Brottsoffermyndigheten Box UMEÅ INFORMATIONSBLAD OBS! Skicka inte in detta blad! ANSÖKNINGSTID Ansökan om brottsskadeersättning måste ha kommit in till Brottsoffermyndigheten inom två år från det att förfarandet hos polis, åklagare eller domstol avslutats. I de fall där förundersökning inte har inletts måste ansökan ha kommit in inom två år från det att brottet begicks. Om det finns synnerliga skäl kan Brottsoffermyndigheten pröva en ansökan även om den har kommit in för sent. Ange i så fall skälen under ytterligare upplysningar. GRUNDFÖRUTSÄTTNINGAR FÖR BROTTSSKADEERSÄTTNING Observera att brottsskadeersättning endast kan utgå om det är visat att skadevållaren, i de fall denne är känd, saknar betalningsförmåga helt eller delvis. Ersättning kan inte utgå om någon försäing kan täcka skadan helt. Žádost zašlete na adresu: Brottsoffermyndigheten (Úřad pro odškodňování obětí trestných činů) Box UMEÅ INFORMAČNÍ LIST Pozor! Tento list k žádosti nepřikládejte! DOBA ŽÁDOSTI Žádost o odškodnění obětí trestných činů musí být doručena Úřadu pro odškodňování obětí trestných činů do dvou let od ukončení projednávání policií, státním žalobcem nebo soudem. V případech, kdy nebylo zahájeno vyšetřování, musí být žádost doručena do dvou let od spáchání trestného činu. V odůvodněných případech může Úřad pro odškodňování obětí trestných činů žádost přezkoumat i v případě, že byla doručena po uvedené lhůtě. V takovém případě uveďte důvody v bodě Další informace. ZÁKLADNÍ PŘEDPOKLADY PRO ODŠKODNĚNÍ OBĚTÍ TRESTNÝCH ČINŮ Věnujte pozornost skutečnosti, že odškodnění obětí trestných činů může být

17 Manuál 80/2004 Švédsko (cs) 17 Så här fyller du i din ansökan 1. SÖKANDE Här ska du som söker brottsskadeersättning fylla i dina personuppgifter. Om t.ex. ett barn är sökande ska barnets uppgifter fyllas i. 2. Vårdnadshavare, OMBUD etc. Vid gemensam vårdnad ska uppgifter om båda vårdnadshavarna lämnas. Om du företräds av ombud, t.ex. en advokat, vid ansökan om brottsskadeersättning ska fullmakt i original som visar dennes behörighet att företräda dig bifogas. Om det t.ex. finns både vårdnadshavare och ombud kan information om detta lämnas under ytterligare upplysningar på ansökans sista sida. Företrädare för dödsbo ska bifoga dödsboanmälan eller bouppteckning samt fullmakt i original från samtliga dödsbodelägare. 4. POLISANMÄLAN En förutsättning för brottsskadeersättning är i regel att en polisanmälan gjorts. Om en dom finns behöver inte kopia på polisanmälan bifogas. Finns ingen dom - bifoga alltid polisanmälan. Exempel på hur polisens diarienummer kann se ut: K UPPGIFTER OM DOMSTOLSPRÖVNING Här ska du ange i vilken eller vilka domstolar ärendet har prövats. Ett målnummer börjar oftast på B eller T. Exempel på hur ett målnummer kan se ut: B Finns en dom måste du bifoga hela domen, annars blir handläggningstiden för ditt ärende betydligt längre. Kom också ihåg att bifoga bevis om att domen vunnit laga aft. 6. SKADEVÅLLAREnS BETALNINGSFÖRMÅGA Om skadevållaren är känd kan ersättning endast lämnas om han/hon/de inte kan betala ett skadestånd och detta måste styrkas. Har domstolen fastställt skadeståndsskyldighet ska redovisning från onofogden avseende samtliga skadevållare bifogas. vyplaceno pouze v případě, kdy se prokáže, že pachatel, je-li znám, je zcela či částečně platebně neschopný. Odškodnění nemůže být vyplaceno v případě, že vzniklou škodu zcela yje některé pojištění. Žádost vyplňte následujícím způsobem 1. ŽADATEL Zde vyplní osoba, která žádá o odškodnění obětí trestných činů, své osobní údaje. Např. pokud je žadatelem dítě, vyplní se údaje o dítěti. 2. Zákonný zástupce, jiná zastupující osoba atd. Při společné péči se vyplní údaje o obou zákonných zástupcích. Zastupuje-li Vás jiná osoba, např. advokát, připojí se k žádosti o odškodnění obětí trestných činů originál plné moci, který prokazuje zplnomocnění této osoby Vás zastupovat. Existují-li současně oba zákonní zástupci a jiná zastupující osoba, lze tuto informaci uvést v části Další informace na poslední straně žádosti. Správce dědictví přiloží soupis pozůstalosti a originál plné moci od všech pozůstalých. 4. OZNÁMENÍ POLICII Předpokladem pro poskytnutí odškodnění obětem trestných činů je zpravidla oznámení trestného činu na policii. Byl-li vynesen rozsudek, není nutné připojit kopii oznámení policii. V případě, že rozsudek nebyl vynesen, vždy připojte kopii policejního oznámení. Příklad, jak může vypadat policejní spisová značka: K INFORMACE O SOUDNÍM PŘEZKUMU Zde uveďte, u kterého soudu byl případ přezkoumán. Spisová značka začíná nejčastěji písmenem B nebo T. Příklad, jak může spisová značka vypadat: B Byl-li vynesen rozsudek, musíte připojit celý rozsudek, jinak bude doba vyřízení Vaší záležitosti mnohem delší. Nezapomeňte rovněž doložit, že rozsudek nabyl účinnosti. 6. PLATEBNÍ SCHOPNOST PACHATELE

18 Manuál 80/2004 Švédsko (cs) FÖRSÄKRINGSSITUATIONEN Det är viktigt att du fyller i denna del av ansökan med samtliga uppgifter om dina försäingar vid skadetillfället. Brottsskadeersättning lämnas inte för den del av skadan som täcks av försäing. Om du har en hem-, olycksfalls- eller annan försäing bör skadan först anmälas till försäingsbolaget. Försäingsbolagets beslut ska bifogas ansökan. Om skadan inträffat på arbetet eller vid resa till eller från arbetet måste skadan anmälas till AFA Försäing eller annan företagsförsäing. Om du är osäker på om arbetsgivaren är ansluten till AFA eller annan företagsförsäing fråga arbetsgivaren. I de fall där du är siven på samma adress som exempelvis din sambo, maka/make/partner eller förälder kan dennes försäing gälla även övriga i hushållet. Kom därför ihåg att uppge sambos, maka/make/ partners eller förälders namn och personnummer om ni bodde ihop vid skadetillfället. Uppge även sambos, maka/ make/partners eller förälders ev. Medlemskap i fackförbund och kontrollera med det aktuella fackförbundet om du omfattades av deras försäing. Je-li pachatel známý, může být náhrada škody vyplacena pouze v případě, že nemůže odškodnění zaplatit, což musí být prokázáno. Pokud soud rozhodl o povinnosti vyplatit odškodnění, musí být přiložena zpráva soudního vykonavatele ohledně všech pachatelů. 7. POJISTNÁ SITUACE Je důležité, abyste v této části žádosti vyplnili všechny informace o svých pojistkách v době škodné události. Odškodnění obětí trestných činů se nevyplácí za tu část, která je yta pojištěním. Máte-li uzavřeno pojištění domácnosti, úrazové pojištění nebo jiné pojištění, musí být škoda nejdříve nahlášena pojišťovně. Vyjádření pojišťovny se připojí k žádosti. V případě, že ke škodné události došlo na pracovišti, musí být oznámena Pojišťovně AFA nebo jiné podnikové pojišťovně. Nejste-li si jisti, zda má Váš podnik uzavřeno pojištění s Pojišťovnou AFA nebo jinou podnikovou pojišťovnou, zeptejte se svého zaměstnavatele. V případech, kdy jste hlášeni na stejné adrese jako Váš manžel/partner / Vaše manželka/partnerka nebo Vaši rodiče, může jejich pojištění platit i pro Vás. Nezapomeňte proto uvést jméno a rodné číslo Vašeho manžela/partnera / Vaší manželky/partnerky/vašich rodičů, pokud jste v době škodné události bydleli spolu. Uveďte rovněž, zda Váš manžel/manželka/partner/partnerka nebo Vaši rodiče jsou členem odborového sdružení, a ověřte u příslušného odborového svazu, zda se na Vás vztahuje jejich pojištění.

19 Manuál 80/2004 Švédsko (cs) 19 PŘÍLOHA

20 1. APPLICANT (please write neatly with capital letters) Surname/Family name First name Date of birth or Swedish National registration number (yyyymmdd-xxxx) APPLICATION for criminal injuries compensation due to personal injury and violation of the personal integrity Address Postal Address (postcode and name of city/town) Crime victim compensation and support authority Box 470 S UMEÅ, Sweden Home phone No (incl. area code) Work phone No (incl. area code) Mobile phone No This space is reserved for the authoritys notes Personal account number / Post office giro account number) Full account number of bank 2. representative Proxy CusTODIAN/guardian (Mark the appropriate box) Name Address Postal address Telephone (incl. dialling code) Fax (incl. dialling code) Account number for client s means READ ATTACHED INFORMATION LEAFLET CAREFULLy BEFORE COMPLETING THE APPLICATION! 3. THE CRIME Criminal injuries compensation is granted only for damages cause by criminal acts. When and where did the crime occur? Brief description of the crime 4. POLICE REPORT Has the crime been reported? Yes No Registration number of police report: K- Police authority and district: Provide reasons under headline Further information, page 4 5. INFORMATION CONCERNING TRIAL Attach copy of complete judgement including appendixes. Reviderad feb 2006 Has the case been tried in court? The District court in The Court of Appeal in The Supreme Court Yes Case number Case number Brottsoffermyndigheten Telephone Telefax and website Storgatan registrator@brottsoffermyndigheten.se Box 470, UMEÅ, Sweden No Case number Date Date Date

21 6. THE OFFENDER S ABILITY TO PAY Criminal injuries compensation can only be paid if it is shown that the offender (if known) lacks the ability to pay the damage. Have you applied for distress at the enforcement authority? Has the enforcement authority presented a report? Yes Yes No No Have you received compensation from the offender? Yes No Amount Have you received compensation from the enforcement authority? Yes No Amount 7. INSURANCE SITUATION Criminal injuries compensation is not paid if an insurance fully covers the damage. Living situation at time of injury Was another adult living on the same address at the time of injury? NB! In case you resided at the same address as your spouse, co-habitant or parents, their insurance could be valid for your claim/injury. Please state their names, personal identification number and any membership to a trade union. Own property Tenant - ownership Other Yes No Name Personal ident. nr Trade union Name Personal ident. nr Trade union At the time of injury - were you covered by any insurance listed below? Note that spouses, co-habitant s or parent s insurances could be valid for your injury / damage. Yes No Household/home insurance policy Private accident insurance Accident insurance through trade union membership Occupational accident insurance (AFA) Other insurance (travel-, life-, association-, company etc.) Were you at the time of injury member of a trade union? Did the injury occur at work/on your way to/from work? If yes: Was your employer connected to AFA? Have you received compensation from anywhere else? Claim filed Name of trade union: If yes, the corporate identity number: If yes, has a claim been filed? Ja From where? Insurance company Amount received Nej 8. INFORMATION ON HEALTH CARE; SICK LISTIN etc. Have you received medical treatment because of the injury? E.g. hospital, community health centre, dentist etc. No Yes, once Twice Several times Name of medical facility/facilities Clinic/department Address of care institution Tim on sick leave (enclose doctor s certificate) Not registered sick Registered sick from Admitted to hospital from to to Name of your local social insurance office (at the time of injury)

22 9. COMPENSATION CLAIMS: COSTS AND LOSS OF EARNINGS The costs for whatever compensation is claimed should be substantiated as far as possible by e.g. receipts 9 a. Costs of medical care not paid for by the social insurance office (e.g. doctor s fees, expenditure on hospital care, physiotherapy, medicines and dentistry. Type of cost Type of cost 9 b. Other costs during period of emergency care, not paid for by the social insurance office, county council or other (e.g. county council s social security charge for journeys to and from medical care, special arrangements at home or home help). Type of cost Type of cost 9 c. Damage to clothes, spectacles, etc., which you were wearing when the injury occured. Damage to watches, jewellery, wallets and similar articles is not normally compensated.. Type of cost Type of cost 9 d. Loss of earnings caused by the injury (all exclusive of tax) What income would you have had during the period of sickness had the injury not occured? What sick pay have your received from your employer? What sickness benefit have you received from the social insurance office during the sickness? What AGS (occupational sickness insurance) compensation, or compensation from another private sickness insurance, has been paid out? Total loss of earnings claimed: 10. COMPENSATION CLAIMS: OTHER THAN COSTS OR LOSS OF EARNINGS By reasonable compensation is meant compensation pursuant to the Law on compensation for injuries 10 a. Pain and suffering (medically demonstrable physical or mental suffering of a temporary nature). By judicial decision Reasonable compensation Other amount, i.e. 10 b. Violation of personal integrity By judicial decision Reasonable compensation Other amount, i.e. 10 c. Compensation for permanent injury Disfigurement (scars, etc.) Disfigurement should be substantiated by photos taken at the earliest one year after injury By judicial decision Reasonable compensation Other amount, i.e. Permanent injury (invalidity). Invalidity should be substantiated with case histories and, if necessary, doctors certificates By judicial decision Reasonable compensation Other amount, i.e. Other injuries/special injuries as a consequence of the injury which led to invalidity (obvious inconvenience from the injury in working life, etc.) By judicial decision Reasonable compensation Other amount, i.e.

23 11. COMPENSATION IN THE EVENT OF DEATH Please note that a separate application is required for the deceased s estate 11 a. The deceased s estate s claim for funeral expenses, etc. Type of cost Type of cost 11 b. Survivors other claims not declared above (mourning clothes, etc., plus loss of maintenance). Type of cost Type of cost FURTHER INFORMATION (If the space is not adequate, write on a separate sheet of paper). If criminal injuries compensation is paid out, under Article 17 of the Criminal Injuries Law the State acquires your right to compensation from the offender in respect of the amount paid. If it transpires, after the criminal injuries compensation has been awarded, that you are entitled to compensation from another source (e.g. from insurance companies), the State also acquires the right to that compensation in certain cases. I authorize the Crime Victim Compensation & Support Authority to acquaint itself with the contents of the following documents: Case histories, doctors certificates and other documents which have been drawn up concerning my person at the hospital, social insurance office or similar. Information from the Tax Board and any other authoritis concerning my economic and social circumstances. Information from insurance companies concerning my insurance situation together with documents and decisions on insurance matters. At the court, confidential documents concerning my personal circumstances. Information from bank or other financial institution concerning my account numbers. The information provided by me in this application and accompanying documents is hereby certified to be correct. I am aware that incorrect information may incur criminal liability. I am also aware that I must inform the Crime Victim Compensation & Support Authority of any change in the declared circumstances, e.g. if I receive compensation from the offender or insurance companies, and that the Crime Victim Compensation & Support Authority acquires my right to damages or other compensation up to the amount paid. APPLICANT S SIGNATURE (If the applicant is a minor, the application must be signed by a guardian or specially appointed representative). Date Signature Name in block capitals

24 NOTES Don t submit this sheet! APPLICATION for criminal injuries compensation due to personal injury and violation of the personal integrity APPLICATION PERIOD The application for criminal injuries compensation must have been submitted to the Criminal Victim Compensation Authority within two years of the police, prosecutor or court proceedings being concluded. If a preliminary investigation has not been started, the application must have been submitted within two years of the crime being committed. If there are special circumstances, the Criminal Victim Compensation Authority may examine an application even if it has been submitted too late. In such cases give the reason under Further Information. BASIC REQUIREMENTS FOR CRIMINAL INJURIES COMPENSATION Please note that criminal injuries compensation can only be paid if it is shown that the assailant, if known, is unable to pay. Compensation cannot be paid either, if an insurance fully covers the injury. How to fill in your application 1. APPLICANT The person applying for criminal injuries compensation should fill in their particulars here. If, for instance, a child is the applicant, its particulars should be filled in. 2. REPRESENTATIVE, etc. If you are represented by a representative, e.g. a solicitor, in the application for criminal injuries compensation, a power of attorney should be attached in the original, showing that person s authority to represent you. If for example both a guardian and a representative are involved, information about this can be provided under Further information on the last page of the application form. The representative of a deceased person s estate should attach the estate notification or deed of inventory and the power of attorney in the original from all beneficiaries.

25 4. POLICE REPORT For an application for criminal injuries compensation to be accepted it is nearly always a condition that a police report should be filed. If a judgment exists, a copy of the police report does not need to be attached. If there is no judgment always attach the police report. Example of how a police reference number may look: K INFORMATION CONCERNING TRIAL Here you should state whether the matter has been tried in court and, if appropriate, in which district court or appeal court. If the Supreme Court has tried the case, tick the box. Example of how a case number may look: B If there is a judgment, it is important that you attach the whole judgment with annexes and evidence that the judgment has come into force. 6. ASSAILANT S ABILITY TO PAY If the assailant is known, compensation can only be awarded if he/she/they cannot pay the damages, and this must be substantiated. If the court has established liability for damages, an account from the enforcement authority relating to all assailants should be attached. 7. INSURANCE SITUATION It is important that you fill in this part of the application with all information about your insurances at the time of the injury. Criminal injuries compensation is not provided for that part of the injury which is covered by insurance. If you have a home, accident or other insurance, the injury must first be declared to the insurance company and the decision of the insurance company should be attached to the application. If the injury occurred at work or on the journey to or from work, the injury must be notified to the AFA (labour market insurance organisations) or other business insurance company. If it is not certain that the employer is affiliated to the AFA or to another business insurance company ask your employer. If you are registered at the same address as for example your partner, husband/wife or parents, their insurance may also be valid for other persons in the household. Remember therefore to give their name and personal number if you were living together at the time of the injury. State also whether your partner, husband/wife or parents were members of a trade union and check with the current union if you are covered by their insurance. BROTTSOFFERMYNDIGHETEN Box 470 Besöksadress Tel växel Telefax UMEÅ Storgatan E-postadress: registrator@brottsoffermyndigheten.se

26 ANSÖKAN om brottsskadeersättning för personskada och änkning 1. sökande (var god texta) Efternamn Tilltalsnamn Personnummer (ååmmdd-xxxx) Yrke/titel Denna yta är reserverad för Brottsoffermyndighetens anteckningar Adress Postadress (postnummer och ortnamn) Telefon bostad (inkl. riktnummer) Telefon arbete (inkl. riktnummer) Mobiltelefon E-postadress Bankkontonummer inkl. clearingnr eller plusgiro-/personkontonummer 2. Vårdnadshavare 1 ombud Ställföreträdare Sätt yss i tillämplig ruta Namn Adress Endast en vårdnadshavare finns Vårdnadshavare 2 (vid gemensam vårdnad) Namn Postadress (postnummer och ortnamn) Adress Telefon (inkl. riktnummer) Mobiltelefon Postadress (postnummer och ortnamn) Klientmedelskonto Telefon (inkl. riktnummer) Mobiltelefon Läs Bifogat informationsblad noga vid ifyllandet av ansökningsblanketten! 3. BROTTET Brottsskadeersättning lämnas endast för skador som uppkommit till följd av brott. Vilket datum och på vilken ort inträffade brottet? Kort besivning av brottet 4. POLISANMÄLAN Har brottet polisanmälts? Ja Polisanmälans diarienummer (K-nummer): K- Nej Polismyndighet och distrikt: Ange skälen under ytterligare upplysningar, se ansökans sista sida 5. UPPGIFTER OM DOMSTOLSPRÖVNING Bifoga kopia av fullständig dom med bilagor samt bevis om laga aft. Ingen domstolsprövning Tingsrättens namn datum målnummer Reviderad mars 2008 Hovrättens namn datum målnummer Högsta domstolen datum målnummer Brottsoffermyndigheten Telefon telefax e-post och hemsida Storgatan registrator@brottsoffermyndigheten.se Box 470, UMEÅ

27 6. SKADEVÅLLARENS BETALNINGSFÖRMÅGA Brottsskadeersättning kan endast utgå om det är visat att skadevållaren, i de fall denne är känd, saknar betalningsförmåga. Har du ansökt om utmätning hos onofogden? Har onofogden lämnat redovisning? Ja Ja Nej Nej Har du fått ersättning från skadevållaren eller via onofogden? Ja Nej Belopp 7. FÖRSÄKRINGSSITUATIONEN Brottsskadeersättning utgår inte om någon försäing kan täcka skadan helt. Boendeförhållande vid skadetillfället Fanns det då någon annan vuxen siven på samma adress? Var du medlem i fackförbund vid skadetillfället? Egen fastighet Bostadsrätt Annat Ja Nej Ja Nej Vilket förbund? Obs! I det fall ni var sivna på samma adress kan make/maka/partner, sambos eller föräldrars försäingar gälla vid din skada. Uppge därför även dennes/deras personnummer samt eventuellt medlemskap i fackförbund. Namn Personnummer Fackförbund Namn Personnummer Fackförbund Fanns vid skadetillfället någon av nedan nämnda försäingar? Glöm inte make/maka/partner, sambos eller föräldrars försäingar. Hemförsäing Ja Nej Skada anmäld Försäingsbolag Utbetalt belopp Olycksfallsförsäing (enskild) Olycksfallsförsäing (via facklig tillhörighet) Inträffade skadan i arbetet eller resa till/från arbetet? Om ja, företagets org.nr: Om arbetsskada, var arbetsgivaren ansluten till AFA? Annan försäing (rese-, liv-, förenings-, företags- osv.) Har du fått ersättning från någon annan? Från vem? 8. UPPGIFTER OM SJUKVÅRD OCH SJUKSKRIVNINGSTID M.M. Har du sökt sjukvård till följd av brottet? T.ex. sjukhus, vårdcentral, privatläkare, psykolog, tandläkare osv. Nej Ja, en gång Två gånger Flera gånger Vårdinrättning Klinik/avdelning Vårdinrättningens adress Sjuksivningstid (bifoga sjukintyg) Inte sjuksiven Sjuksiven fr.o.m. Inlagd på sjukhus fr.o.m. t.o.m. t.o.m. Försäingskassa vid skadetillfället (lokalkontor)

28 9. ERSÄTTNINGSYRKANDEN: KOSTNADER OCH INKOMSTFÖRLUST Kostnader ska i möjligaste mån styrkas med kvitto. 9 a. Sjukvårdskostnader som inte betalas av försäingskassan (t.ex. läkararvode, utlägg för sjukhusvård, sjukgymnastik, läkemedel och tandvård). Typ av kostnad Typ av kostnad 9 b. Andra kostnader under den akuta sjukdomstiden som inte betalas av försäingskassan, landstinget eller annan (t.ex. landstingets egenavgift för resor till och från sjukvård, särskilda anordningar i hemmet och hemhjälp). Typ av kostnad Typ av kostnad 9 c. Skador på kläder, glasögon och liknande som du bar på dig vid skadetillfället. Skador på klocka, smycken, plånbok och liknande föremål ersätts normalt inte. Typ av kostnad Typ av kostnad 9 d. Inkomstförlust orsakad av skadan Vilken inkomst före skatt skulle du haft under sjukperioden om skadan inte hade inträffat? Vilken sjuklön före skatt har du fått från din arbetsgivare? Vilken sjukpenning före skatt har du fått från försäingskassan under sjuksivningstiden? Vilken AGS-ersättning eller ersättning via annan egen sjukförsäing har utbetalats? Summa yrkad inkomstförlust: 10. ERSÄTTNINGSYRKANDEN: ANNAT ÄN KOSTNADER OCH INKOMSTFÖRLUST Med skälig ersättning avses ersättning enligt skadeståndslagen. 10 a. Sveda och värk (medicinskt påvisbart fysiskt eller psykiskt lidande av övergående natur). Enligt domslut Skälig ersättning Annat belopp, nämligen 10 b. Kränkning av den personliga integriteten Enligt domslut Skälig ersättning Annat belopp, nämligen 10 c. Ersättning för bestående skada Lyte (ärr m.m.) Lyte ska styrkas med foton tagna tidigast ett år efter skadan. Enligt domslut Skälig ersättning Annat belopp, nämligen Stadigvarande men (invaliditet). Invaliditeten ska styrkas med journaler och eventuella läkarintyg. Enligt domslut Skälig ersättning Annat belopp, nämligen Särskilda olägenheter till följd av skada som lett till invaliditet (påtagliga besvär av skadan i arbetslivet osv.) Enligt domslut Skälig ersättning Annat belopp, nämligen

29 11. Ersättning vid dödsfall Observera att en separat ansökan ävs för dödsboets räkning, se informationsblad. 11 a. Dödsboets yrkande om ersättning för begravningskostnader m.m. Typ av kostnad Typ av kostnad 11 b. Efterlevandes övriga yrkanden som inte tidigare angivits (sorgkläder m.m. samt förlust av underhåll). Typ av kostnad/ersättning Typ av kostnad/ersättning YTTERLIGARE UPPLYSNINGAR (Om utrymmet inte räcker till, siv på separat papper). Om brottsskadeersättning utbetalas övertar staten enligt 17 brottsskadelagen din rätt till ersättning från gärningsmannen avseende det utgivna beloppet. Om det visar sig att du, efter det att brottsskadeersättning beviljats, har rätt till ersättning från annat håll (t.ex. från försäingsbolag), övertar Brottsoffermyndigheten normalt rätten till denna ersättning. Jag medger att Brottsoffermyndigheten får ta del av följande handlingar: Sjukjournaler, läkarintyg och andra handlingar som upprättats rörande min person vid sjukhus, försäingskassa eller motsvarande. Uppgifter från Skatteverket och andra myndigheter rörande mina ekonomiska och sociala förhållanden. Uppgift från försäingsbolag rörande mina försäingsförhållanden samt akt och beslut i försäingsärendet. Vid domstol seetessbelagd handling rörande mina personliga förhållanden. Uppgift från bank eller editinstitut rörande mina kontonummer. Jag intygar att uppgifterna i denna ansökan med tillhörande handlingar är riktiga Jag är medveten om att jag måste meddela Brottsoffermyndigheten om jag får eller har fått ersättning från skadevållaren eller från försäingsbolag. Om jag inte meddelar detta riskerar jag att bli återbetalningsskyldig. Jag är medveten om att felaktiga eller utelämnade uppgifter kan medföra straffansvar. Jag är medveten om att Brottsoffermyndigheten övertar min rätt till skadestånd eller annan ersättning upp till det belopp som utbetalats som brottsskadeersättning. SÖKANDENS UNDERSKRIFT Om sökanden är omyndig ska ansökan undertecknas av vårdnadshavaren eller båda vårdnadshavarna (vid gemensam vårdnad) eller en särskilt förordnad ställföreträdare. Datum Namnteckning Namnförtydligande Datum Namnteckning Namnförtydligande Ansökan ska skickas till: Brottsoffermyndigheten Box UMEÅ