DOTAZNÍK PRO ZÁJEMCE O NÁHRADNÍ RODINNOU PÉČI

Rozměr: px
Začít zobrazení ze stránky:

Download "DOTAZNÍK PRO ZÁJEMCE O NÁHRADNÍ RODINNOU PÉČI"

Transkript

1 DOTAZNÍK PRO ZÁJEMCE O NÁHRADNÍ RODINNOU PÉČI OSOBNÍ ÚDAJE Datum a místo narození: Státní příslušnost: Stav: rodné příjmení: národnost: náboženské vyznání: PSČ: Jedná se o vaše trvalé bydliště? Telefon: Pobyt na adrese od: VZDĚLÁNÍ (uveďte název školy, vyučení, odborné zkoušky) základní vyučen obor:.... středoškolské:... vyšší odborné:.. vysokoškolské:. Jiné odborné zkoušky:.... ZAMĚSTNÁNÍ (uveďte název zaměstnavatele a Vaše postavení v zaměstnání max. 5 let zpět) ZÁJMY Pracoval/a jste s dětmi? Pracujete s dětmi? Jazyk/y používané v domácnosti:

2 ZDRAVOTNÍ STAV Léčíte se s nějakým onemocněním? ano Jakým:.. Vyskytlo se ve Vaší rodině (rodiče, sourozenci, děti) nějaké dědičné nebo závažné onemocnění? ano.. Jaká závažnější onemocnění jste prodělal/a?:... Utrpěl/a jste nějaký závažný úraz?: ano Kdy a jaký:.. Zůstaly Vám nějaké následky?: ano. Užíváte trvale léky?: ano Máte nějaké zdravotní obtíže a omezení (alergie, astma )? ano Pobíráte plný nebo částečný invalidní důchod?: ČID ID Dg.:.. Závislosti (drogová, alkoholová, hráčská, jiná): léčil/a jste se v minulosti? ano léčíte se v současné době? ano Cítíte se z Vašeho pohledu zdráv/a? ano proč:

3 RODIČE Matka: Zemřela v roce: příčina úmrtí:.. Otec: Zemřel v roce: příčina úmrtí:. Sourozenci: ano kolik: kolikátý/á jste v pořadí: MANŽELSTVÍ Manžel/ka Datum uzavření sňatku: Délka známosti před sňatkem: rodné příjmení: Délka společného soužití před sňatkem: Pořadí manželství: Jste rozvedený/á: Kolikát: v roce: Kdo podával návrh na rozvod? Vy bývalý/á manžel/ka Důvod:.. Děti z předchozích manželství: ano Kolik: Jste s dětmi v kontaktu? ano Jak často:

4 BYTOVÉ POMĚRY Žijete v: rodinném domě / v bytě o velikosti: Jedná se o dům/byt ve vašem vlastnictví? ano / ne Žije s Vaší rodinou někdo ve společné domácnosti (kdo, proč, jak dlouho, jak se účastní Vašeho společného života..)? FINANČNÍ SITUACE Příjmy pravidelné: Příjmy nepravidelné, občasné: Dávky státní sociální podpory:. Dávky sociální péče:. Soudně určená vyživovací povinnost: Příjem: Výdaj: Jiná platební povinnost: (úvěry, půjčky, exekuce atd.):

5 ÚDAJE O DĚTECH (i dospělých žijících mimo rodinu) 1. dobrý. 2. dobrý. 3. dobrý.. 4. dobrý. 5. dobrý..

6 Zde uveďte své představy o přijímaném dítěti, zda máte zkušenosti s výchovou dětí, eventuálně s problémy ve výchově dětí, jaké máte informace o náhradní rodinné péči atd.: Potvrzuji, že údaje, které jsem uvedl/a jsou pravdivé a jsem si vědom/a toho, že uvedení nepravdivých údajů může mít za následek nezařazení nebo vyřazení mé žádosti o zprostředkování náhradní rodinné péče. Souhlasím s uchováním a zpracováním osobních údajů uvedených v dotazníku v souladu se zákonem č. 101/2000 Sb. o ochraně osobních údajů, v platném znění. Datum: Podpis žadatele/ky:.

DOTAZNÍK PRO ZÁJEMCE O NÁHRADNÍ RODINNOU PÉČI

DOTAZNÍK PRO ZÁJEMCE O NÁHRADNÍ RODINNOU PÉČI DOTAZNÍK PRO ZÁJEMCE O NÁHRADNÍ RODINNOU PÉČI OSOBNÍ ÚDAJE Datum a místo narození: Státní příslušnost: Stav: rodné příjmení: národnost: náboženské vyznání: PSČ: Jedná se o vaše trvalé bydliště? Telefon:

Více

ČÁST A ÚDAJE O ŽADATELI/ŽADATELCE

ČÁST A ÚDAJE O ŽADATELI/ŽADATELCE Dotazník k žádosti o zařazení do evidence žadatelů vhodných stát se osvojiteli / pěstouny / pěstouny na přechodnou dobu ČÁST A ÚDAJE O ŽADATELI/ŽADATELCE I. OSOBNÍ ÚDAJE ŽADATELE/KY Státní příslušnost:

Více

Dotazník k žádosti o zařazení do evidence žadatelů vhodných stát se osvojiteli / pěstouny / pěstouny na přechodnou dobu

Dotazník k žádosti o zařazení do evidence žadatelů vhodných stát se osvojiteli / pěstouny / pěstouny na přechodnou dobu Dotazník k žádosti o zařazení do evidence žadatelů vhodných stát se osvojiteli / pěstouny / pěstouny na přechodnou dobu ČÁST A ÚDAJE O ŽADATELI/ŽADATELCE I. OSOBNÍ ÚDAJE ŽADATELE/KY Rodné příjmení: Státní

Více

DOTAZNÍK PRO ŽADATELE O OSVOJENÍ DÍTĚTE

DOTAZNÍK PRO ŽADATELE O OSVOJENÍ DÍTĚTE ČÁST A DOTAZNÍK PRO ŽADATELE O OSVOJENÍ DÍTĚTE I OSOBNÍ ÚDAJE Jméno a příjmení: Datum a místo narození: Bydliště: Státní příslušnost: Stav: Číslo občanského průkazu (pasu): rozená: rodné číslo: národnost:

Více

SVĚŘENÍ DÍTĚTE DO VAŠÍ PÉČE (žadatelé vyplní společně)

SVĚŘENÍ DÍTĚTE DO VAŠÍ PÉČE (žadatelé vyplní společně) A) Formuláře a žádosti o přechodnou pěstounskou péči SVĚŘENÍ DÍTĚTE DO VAŠÍ PÉČE (žadatelé vyplní společně) 1. Proč a jak dlouho uvažujete o přijetí dítěte do vaší péče? 2. Hovořili jste s někým o vašem

Více

Část A Podrobnosti o organizaci, která přípravu provádí

Část A Podrobnosti o organizaci, která přípravu provádí Zpráva o zájemci o pěstounství Tento materiál vznikl v Amalthea o. s. z podkladů organizace British Association for Adoption & Fostering (2008) v rámci spolupráce s Pardubickým krajem, Nadací LUMOS, Centrem

Více

Datum zpět vzetí žádosti:

Datum zpět vzetí žádosti: Domov PETRA Mačkov Mačkov 79, 388 01 Blatná tel.: 383 413 111 fax: 383 413 198 e mail : info@domovpetra.cz internet www.domovpetra.cz č. účtu: 27228291/0100 IČ: 708 717 79 DIČ: CZ 708 717 79 Podání žádosti:

Více

P O T V R Z E N Í. 8. Druh pracovního vztahu :. ... ... Potvrzení zaměstnavatele

P O T V R Z E N Í. 8. Druh pracovního vztahu :. ... ... Potvrzení zaměstnavatele P O T V R Z E N Í o osobních, majetkových a výdělkových poměrech pro osvobození od soudních poplatků a ustanovení zástupce ve věci: I. POMĚRY OSOBNÍ A RODINNÉ: 1. Jméno a příjmení:........ 2. Datum narození:...

Více

Prohlášení k Dohodě o Margin Trading

Prohlášení k Dohodě o Margin Trading Prohlášení k Dohodě o Margin Trading Vážené dámy, vážení pánové jsme potěšeni, že jste si vybrali Raiffeisenbank a.s. a děkujeme Vám za důvěru, kterou jste nám projevili svým zájmem o náš produkt Margin

Více

Domov poklidného stáří Vejprnice Tylova 30, 330 27 Vejprnice. Žádost o poskytnutí služby sociální péče

Domov poklidného stáří Vejprnice Tylova 30, 330 27 Vejprnice. Žádost o poskytnutí služby sociální péče Baculus, občanské sdružení Domov poklidného stáří Vejprnice Tylova 30, 330 27 Vejprnice I. OSOBNÍ ÚDAJE ŽADATELE Žádost o poskytnutí služby sociální péče Žadatel: (titul, jméno, příjmení) (rodné příjmení)

Více

Dotazník k žádosti o léčbu v TK

Dotazník k žádosti o léčbu v TK Dotazník k žádosti o léčbu v TK I. Základní údaje: 1. Datum vyplnění: 2. Jméno a příjmení: 3. Věk: 4. Datum narození: 5. Pohlaví: muž žena 6. Státní příslušnost: 7. Národnost: 8. Pojišťovna: 9. Kontaktní

Více

Žádost o osvobození od soudního poplatku a bezplatnou právní pomoc

Žádost o osvobození od soudního poplatku a bezplatnou právní pomoc Žádost o osvobození od soudního poplatku a bezplatnou právní pomoc Obvodní (okresní) soud v adresa. Ke spisové značce xxx Věc: Žádost o osvobození od soudního poplatku ( 138 OSŘ ) a o ustanovení právního

Více

ŽÁDOST o poskytnutí služby sociální péče v Domově poklidného stáří Vejprnice

ŽÁDOST o poskytnutí služby sociální péče v Domově poklidného stáří Vejprnice Domov poklidného stáří Vejprnice Baculus o.p.s., IČ: 26997355 Tylova 999, Vejprnice, PSČ 330 27 Tel.: 377 815 111, E-mail: info@baculus.cz; www.baculus.cz ŽÁDOST o poskytnutí služby sociální péče v Domově

Více

ŽADATEL O VÝMĚNU OBECNÍHO BYTU

ŽADATEL O VÝMĚNU OBECNÍHO BYTU 1. Statutární město Brno, Městská část Brno-Bosonohy Bosonožské nám. 1, 642 00 BRNO ŽADATEL O VÝMĚNU OBECNÍHO BYTU Příjmení: Jméno: Roz.: Datum narození: Stav: St. obč.: obec ulice, číslo domu PSČ Adresa

Více

Žádost o poskytnutí pobytové sociální služby

Žádost o poskytnutí pobytové sociální služby Domov pro seniory v Blatné tř. T.G.Masaryka 272 388 01 Blatná Žádost o poskytnutí pobytové sociální služby Údaje o žadateli: Rodné číslo: Datum doručení žádosti: Číslo evidenční: 1. Příjmení a jméno (u

Více

Doložení podmínek k žádostem o prominutí dluhu a posečkání nedoplatku

Doložení podmínek k žádostem o prominutí dluhu a posečkání nedoplatku Doložení podmínek k žádostem o prominutí dluhu a posečkání nedoplatku Příloha č. 5 Ve věci:...... I. POMĚRY OSOBNÍ A RODINNÉ: 1. Jméno a příjmení:........... 2. Datum narození:.... 3. Rodné číslo:......

Více

Žádost o poskytování pobytové sociální služby v Domově pro seniory Kaplice

Žádost o poskytování pobytové sociální služby v Domově pro seniory Kaplice Domov pro seniory Kaplice Míru 366, 382 41 Kaplice Tel.: 380 311 831, 380 313 077, 734 579 436 www.domovkaplice.cz, podatelna@domovkaplice.cz ORGANIZACE ZŘIZOVANÁ JIHOČESKÝM KRAJEM Žádost o poskytování

Více

Žádost o dávku pěstounské péče - odměna pěstouna

Žádost o dávku pěstounské péče - odměna pěstouna 12ZadDPPOdmPes.pdf DÁVKY PĚSTOUNSKÉ PÉČE Tiskopis prosím vyplňte čitelně podací razítko Žádost o dávku pěstounské péče - odměna pěstouna A. Žadatel - pěstoun, poručník 1) nebo osoba, která má zájem stát

Více

Žádost o poskytnutí péče v Sociálně aktivizačních službách pro rodiny s dětmi - STONOŽKA

Žádost o poskytnutí péče v Sociálně aktivizačních službách pro rodiny s dětmi - STONOŽKA Žádost o poskytnutí péče v Sociálně aktivizačních službách pro rodiny s dětmi - STONOŽKA 1. Poskytovatel: Občanské sdružení Biliculum, Růžová 561/1, 692 01 Mikulov 2. Zařízení: Sociálně aktivizační služby

Více

ANAMNESTICKÝ DOTAZNÍK PRO ŘIDIČE (Alternativní metodika)

ANAMNESTICKÝ DOTAZNÍK PRO ŘIDIČE (Alternativní metodika) Ústav silniční a městské dopravy Praha 1, Jánský vršek 13 oddělení psychologie ANAMNESTICKÝ DOTAZNÍK PRO ŘIDIČE (Alternativní metodika) Poučení: Na otázky dotazníku odpovídejte celou větou, výstižně a

Více

Žádost o umístění. 1. Žadatel.. příjmení (i rodné ) jméno (křestní) titul. 2. Narozen.. den, měsíc, rok místo okres. 3. Bydliště...

Žádost o umístění. 1. Žadatel.. příjmení (i rodné ) jméno (křestní) titul. 2. Narozen.. den, měsíc, rok místo okres. 3. Bydliště... Žádost o umístění do Domova pro seniory Strážnice, příspěvková organizace o domov pro seniory o domov se zvláštním režimem Datum podání:... Číslo P: Rodné číslo: 1. Žadatel.. příjmení (i rodné ) jméno

Více

3. Bydliště: PSČ: 6. Povolání (obor vyučení, studia): Poslední zaměstnání:

3. Bydliště: PSČ: 6. Povolání (obor vyučení, studia): Poslední zaměstnání: ŽÁDOST O UMÍSTĚNÍ MĚSTSKÉ ZAŘÍZENÍ SOCIÁLNÍCH SLUŽEB, DOMOV DŮCHODCŮ STARÁ ROLE Občanský průkaz číslo: Datum podání žádosti Rodné číslo žadatele: 1. Žadatel: Telefon: 2. Narozen: 3. Bydliště: PSČ: 4. Státní

Více

Bezbariérový byt ano ne

Bezbariérový byt ano ne Městský úřad Holice, sociální odbor, Holubova 1, 534 01 Holice (tel.: 466 741 275) ŽÁDOST evid.č.... a) o pronájem bytu v Domě s pečovatelskou službou, Palackého 1131, Holice (DPS) Byt v domě s pečovatelskou

Více

ŽÁDOST O POSKYTNUTÍ POBYTOVÉ SOCIÁLNÍ SLUŽBY

ŽÁDOST O POSKYTNUTÍ POBYTOVÉ SOCIÁLNÍ SLUŽBY Podání žádosti: č.j., datum: ŽÁDOST O POSKYTNUTÍ POBYTOVÉ SOCIÁLNÍ SLUŽBY Domov PETRA Mačkov Mačkov 79, 388 01 Blatná Tel.: 383 413 121, 383 413 102 - soc. pracovnice E-mail: info@domovpetra.cz Internet:

Více

VYHLÁŠKA č. 275/2006 Sb.

VYHLÁŠKA č. 275/2006 Sb. VYHLÁŠKA č. 275/2006 Sb. ze dne 31. května 2006, kterou se stanoví způsob zjišťování příjmových a majetkových poměrů žadatele o určení advokáta Českou advokátní komorou k poskytnutí právních služeb bezplatně

Více

Dotazník pro rodiče. Jméno dítěte.. datum narození... národnost. bydliště... telefon. škola.. třída...

Dotazník pro rodiče. Jméno dítěte.. datum narození... národnost. bydliště... telefon. škola.. třída... PEDAGOGICKO-PSYCHOLOGICKÁ PORADNA PRO PRAHU 1, 2 A 4 Francouzská 56, 101 00 Praha 10; tel. 267 997 011 e-mail: poradna@ppppraha.cz; www.ppppraha.cz; IČO: 68407441 Dotazník pro rodiče Důvěrné! Vážení rodiče,

Více

Žádost o sociální službu Část 1 vyplní žadatel, popř. jeho zákonný zástupce, opatrovník

Žádost o sociální službu Část 1 vyplní žadatel, popř. jeho zákonný zástupce, opatrovník Žádost o sociální službu Část 1 vyplní žadatel, popř. jeho zákonný zástupce, opatrovník Požadovaná služba: denní stacionář týdenní stacionář Datum podání žádosti: Osobní údaje žadatele Datum narození:

Více

ŽÁDOST O UMÍSTĚNÍ DO SENIORSKÉHO DOMU PÍSEK

ŽÁDOST O UMÍSTĚNÍ DO SENIORSKÉHO DOMU PÍSEK ŽÁDOST O UMÍSTĚNÍ DO SENIORSKÉHO DOMU PÍSEK SENIORSKÝ DŮM PÍSEK Čelakovského 8, 397 01, Písek Telefon: 382 201 730 - recepce 382 201 731 sociální pracovnice 732 874 017 E-mail: info@seniorskydum.cz www.seniorskydum.cz

Více

Žádost o poskytnutí úvěru/příslibu úvěru a čestné prohlášení

Žádost o poskytnutí úvěru/příslibu úvěru a čestné prohlášení registrační číslo žádosti referenční číslo žádosti 1 ) Žádost o poskytnutí 2 ) hypotečního úvěru překlenovacího hypotečního úvěru Žádám/e o poskytnutí hypotečního úvěru: Výše v Kč: slovy: Způsob čerpání:

Více

Domov pro seniory Pyšely Náměstí T.G.Masaryka č. l, 25l 67 Pyšely zřizovatel : Hlavní město Praha

Domov pro seniory Pyšely Náměstí T.G.Masaryka č. l, 25l 67 Pyšely zřizovatel : Hlavní město Praha Žádost o pobytovou službu domova pro seniory Datum podání žádosti (podací razítko) Poznámka I. OSOBNÍ ÚDAJE ŽADATELE jméno, příjmení, titul:... rodné příjmení:... datum a místo narození:...... rodné číslo:...

Více

Místo pro podací razítko

Místo pro podací razítko Místo pro podací razítko ŽÁDOST O PRONÁJEM OBECNÍHO BYTU v městské části Brno - Židenice 1. ŽADATEL O PRONÁJEM OBECNÍHO BYTU Příjmení: Jméno: Roz.: Datum narození: Stav: St. obč.: ulice, číslo domu obec

Více

Žádost odlehčovací služba

Žádost odlehčovací služba Žádost o poskytnutí služby Žádost odlehčovací služba Datum podání žádosti o odlehčovací službu: Zájemce o službu: Jméno a příjmení (u žen též rodné příjmení) Datum narození: Zdravotní pojišťovna: Trvalé

Více

VÁŽENÝ RESPONDENTE, PROSÍME VÁS O LASKAVÉ VYPLNĚNÍ DOTAZNÍKU, KTERÝ BUDE SLOUŽIT KE STUDIU VLIVU RIZIKOVÝCH FAKTORŮ NA VZNIK KARCINOMU VARLAT

VÁŽENÝ RESPONDENTE, PROSÍME VÁS O LASKAVÉ VYPLNĚNÍ DOTAZNÍKU, KTERÝ BUDE SLOUŽIT KE STUDIU VLIVU RIZIKOVÝCH FAKTORŮ NA VZNIK KARCINOMU VARLAT VÁŽENÝ RESPONDENTE, PROSÍME VÁS O LASKAVÉ VYPLNĚNÍ DOTAZNÍKU, KTERÝ BUDE SLOUŽIT KE STUDIU VLIVU RIZIKOVÝCH FAKTORŮ NA VZNIK KARCINOMU VARLAT. POKUD NA NĚKTEROU OTÁZKU BUDE ZNÁT ODPOVĚĎ, PROSÍM ODPOVÍDEJTE.

Více

1) příjmení a jméno datum narození telefon přes den.. mobil... 2) příjmení a jméno... datum narození

1) příjmení a jméno datum narození telefon přes den.. mobil... 2) příjmení a jméno... datum narození Prezenční razítko podatelny PŘIHLÁŠKA na pronájem bytu - veřejné losování květen 2014 Žádám(e) tímto Radu městské části Praha 10 o pronájem bytu a uzavření nájemní smlouvy k bytu v nemovitosti svěřené

Více

Žádost o podporu při nezaměstnanosti

Žádost o podporu při nezaměstnanosti Formulář k dávce A) Žádost o podporu při nezaměstnanosti Bydliště: PSČ: Podporu zašlete na číslo účtu žadatele: číslo účtu / vedeného u (název).. Prohlašuji tímto, že: - nepobírám mzdu nebo jiný příjem

Více

prohlášení poplatníka daně z příjmů fyzických osob ze závislé činnosti a z funkčních požitků

prohlášení poplatníka daně z příjmů fyzických osob ze závislé činnosti a z funkčních požitků prohlášení poplatníka daně z příjmů fyzických osob ze závislé činnosti a z funkčních požitků Příjmení Jméno(-a) Titul Rodné číslo 1 ) Číslo pasu 1 ) Adresa bydliště (místa trvalého pobytu) PSČ Prohlášení

Více

Žádost o pronájem bytu v domech s pečovatelskou službou (DPS) v majetku města Třebíče

Žádost o pronájem bytu v domech s pečovatelskou službou (DPS) v majetku města Třebíče Žádost o pronájem bytu v domech s pečovatelskou službou (DPS) v majetku města Třebíče Tato žádost se týká pronájmu bytů v následujících domech s pečovatelskou službou, které jsou v majetku města Třebíče:

Více

PODROBNÁ ŽÁDOST O PŘIJETÍ v Domově Alma Mater,o.p.s.

PODROBNÁ ŽÁDOST O PŘIJETÍ v Domově Alma Mater,o.p.s. PODROBNÁ ŽÁDOST O PŘIJETÍ v Domově Alma Mater,o.p.s. I. OSOBNÍ ÚDAJE ŽADATELE (*) Žadatel: (titul, jméno, příjmení) (rodné příjmení) Narozen:... (den, měsíc, rok) (místo) Státní příslušnost: Rodné číslo:

Více

Farnost dne č.j. ZÁPIS K ŽÁDOSTI O CÍRKEVNÍ SŇATEK

Farnost dne č.j. ZÁPIS K ŽÁDOSTI O CÍRKEVNÍ SŇATEK Farnost dne č.j. ZÁPIS K ŽÁDOSTI O CÍRKEVNÍ SŇATEK Žadatel (jméno a příjmení): Předložený doklad totožnosti: Narozen kdy: kde: okr.: Náboženství (mix.rel., disp.cult., abiect.fid.cath.) kán. 1125, 1086,

Více

PhDr. Lucie Bělohlávková PSYCHOTERAPEUTICKÉ CENTRUM ŘIPSKÁ Život v rovnováze tel.: +420 776 713 118 VSTUPNÍ DOTAZNÍK

PhDr. Lucie Bělohlávková PSYCHOTERAPEUTICKÉ CENTRUM ŘIPSKÁ Život v rovnováze tel.: +420 776 713 118 VSTUPNÍ DOTAZNÍK VSTUPNÍ DOTAZNÍK Vyplňte, prosím, následující informace a odpovězte na níže uvedené otázky. Všechny uvedené informace jsou přísně důvěrné, slouží pouze k účelům terapie a nebudou zveřejněny bez Vašeho

Více

ŽÁDOST O PRONÁJEM BYTU V DOMĚ ZVLÁŠTNÍHO URČENÍ, V MALOMETRÁŽNÍCH BYTECH PRO SENIORY A PLNĚ INVALIDNÍ OBČANY

ŽÁDOST O PRONÁJEM BYTU V DOMĚ ZVLÁŠTNÍHO URČENÍ, V MALOMETRÁŽNÍCH BYTECH PRO SENIORY A PLNĚ INVALIDNÍ OBČANY MĚSTO FRÝDLANT NAD OSTRAVICÍ podací razítko ŽÁDOST O PRONÁJEM BYTU V DOMĚ ZVLÁŠTNÍHO URČENÍ, V MALOMETRÁŽNÍCH BYTECH PRO SENIORY A PLNĚ INVALIDNÍ OBČANY Byt zvláštního určení čp.1550 čp. 1551 Malometrážní

Více

ŢÁDOST O UMÍSTĚNÍ DO NOVÝCH ZÁMKŮ POSKYTOVATEL SOCIÁLNÍCH SLUŢEB

ŢÁDOST O UMÍSTĚNÍ DO NOVÝCH ZÁMKŮ POSKYTOVATEL SOCIÁLNÍCH SLUŢEB NOVÉ ZÁMKY Nové Zámky poskytovatel sociálních služeb příspěvková organizace Vyplňuje zařízení: Mladeč, Nové Zámky 2 784 01 Litovel Podací razítko: IČ: 70890871 tel: 585 155 821 FAX: 585 342 079 e-mail:

Více

Žádost o dávku pěstounské péče - odměna pěstouna

Žádost o dávku pěstounské péče - odměna pěstouna 13ZadDPPOdmPes.pdf DÁVKY PĚSTOUNSKÉ PÉČE Tiskopis prosím vyplňte čitelně podací razítko Žádost o dávku pěstounské péče - odměna pěstouna A. Žadatel - osoba pečující o dítě nebo osoba v evidenci 1) : Příjmení:

Více

ŽÁDOST O POSKYTNUTÍ ÚVĚRU č. I.. /...

ŽÁDOST O POSKYTNUTÍ ÚVĚRU č. I.. /... PENĚŽNÍ DŮM, spořitelní družstvo Havlíčkova 1221, 686 01 Uherské Hradiště tel./fax: 572/555 325, 572/553 133 e-mail: info@peneznidum.cz, web: www.peneznidum.cz ŽÁDOST O POSKYTNUTÍ ÚVĚRU č. I.. /.... Číslo

Více

1) příjmení a jméno datum narození telefon přes den.. mobil... 2) příjmení a jméno... datum narození

1) příjmení a jméno datum narození telefon přes den.. mobil... 2) příjmení a jméno... datum narození Prezenční razítko podatelny PŘIHLÁŠKA na pronájem bytu - veřejné losování říjen 2015 Žádám(e) tímto Radu městské části Praha 10 o pronájem bytu a uzavření nájemní smlouvy k bytu v nemovitosti svěřené městské

Více

Příloha č. 9 Žádost o umístění do Domova pro seniory Předklášteří. Občanský průkaz. Číslo:

Příloha č. 9 Žádost o umístění do Domova pro seniory Předklášteří. Občanský průkaz. Číslo: Příloha č. 9 Žádost o umístění do Domova pro seniory Předklášteří (DpS DsZR) Občanský průkaz Číslo: Rodné číslo žadatele: Den podání žádosti v DpS 1. Žadatel: Příjmení (příp. i rodné) jméno (křestní) 2.

Více

ŽÁDOST O PRONÁJEM BYTU SOCIÁLNÍHO CHARAKTERU

ŽÁDOST O PRONÁJEM BYTU SOCIÁLNÍHO CHARAKTERU Formulář žádosti o pronájem bytu sociálního charakteru Město Třebíč Městský úřad Třebíč odbor správy majetku a investic města Masarykovo nám. 116 674 01 T Ř E B Í Č Datum: ŽÁDOST O PRONÁJEM BYTU SOCIÁLNÍHO

Více

ROZHODNUTÍ o prominutí/neprominutí nedoplatku na poplatku

ROZHODNUTÍ o prominutí/neprominutí nedoplatku na poplatku Příloha č. 7 vzor A... správce daně - soud č. j... tel:. Dlužník: ROZHODNUTÍ o prominutí/neprominutí nedoplatku na poplatku Podepsaný správce daně Vám z důvodů uvedených ve Vaší žádosti ze dne - z úřední

Více

ŽÁDOST O UMÍSTĚNÍ DO SENIORSKÉHO DOMU PÍSEK

ŽÁDOST O UMÍSTĚNÍ DO SENIORSKÉHO DOMU PÍSEK ŽÁDOST O UMÍSTĚNÍ DO SENIORSKÉHO DOMU PÍSEK SENIORSKÝ DŮM PÍSEK Čelakovského 8, 397 01, Písek Telefon: 382 201 730 - recepce 382 201 731 sociální pracovnice 732 874 017 E-mail: info@seniorskydum.cz www.seniorskydum.cz

Více

Uchazeč na pozici (uveďte název pozice)

Uchazeč na pozici (uveďte název pozice) Uchazeč na pozici (uveďte název pozice) Osobní údaje Příjmení, jméno, titul Rok narození Bydliště trvalé Bydliště přechodné Telefon E-mail Vzdělání Střední škola, učiliště obor Rok ukončení, zkouška (eventuelně

Více

Žádost o poskytnutí úvěru/příslibu úvěru a čestné prohlášení Flexibilní hypotéka 2

Žádost o poskytnutí úvěru/příslibu úvěru a čestné prohlášení Flexibilní hypotéka 2 registrační číslo žádosti Žádost o poskytnutí a čestné prohlášení 2 úvěru příslibu úvěru spotřebitelského překlenovacího hypotečního předhypotečního hypotečního referenční číslo žádosti 1 podána na pobočce

Více

ŽÁDOST pro zájemce o poskytování sociální služby. Údaje o žadateli

ŽÁDOST pro zájemce o poskytování sociální služby. Údaje o žadateli SOCIÁLNÍ SLUŽBY MĚSTA PARDUBIC Domov pro seniory Dubina Pardubice Blahoutova 646-649, 530 12 Pardubice tel.: 466 989 402 e-mail: dubina@ssmpce.cz ŽÁDOST pro zájemce o poskytování sociální služby Cílová

Více

DOTAZNÍK PRO SPOLUPRÁCI S ODSOUZENÝM

DOTAZNÍK PRO SPOLUPRÁCI S ODSOUZENÝM DOTAZNÍK PRO SPOLUPRÁCI S ODSOUZENÝM (pište hůlkovým písmem a čitelně, nečitelnost nebo nekompletnost dat může mít za důsledek nenavázání vztahu s odsouzeným) OSOBNÍ DATA ODSOUZENÉHO Jméno: Příjmení: Datum

Více

Dotazník pro zájemce o službu: Sociální rehabilitace

Dotazník pro zájemce o službu: Sociální rehabilitace Dotazník pro zájemce o službu: Sociální rehabilitace ZÁJEMCE Jméno a příjmení:... Datum narození:... Adresa trvalého bydliště:...... Korespondenční adresa:...... Telefon:... E-mail:... Zdravotní pojišťovna:...

Více

Žádost o poskytnutí pobytové služby

Žádost o poskytnutí pobytové služby Seniorcentrum OASA, s.r.o. Provozovatel: Seniorcentrum OASA s.r.o., Petřvald 68 Domov pro seniory OASA e-mail: soc.pracovnik.seniorcentrum@seznam.cz, otisk podacího razítka žádost domovu podána dne: Žádost

Více

ŽÁDOST O PŘIJETÍ PACIENTA

ŽÁDOST O PŘIJETÍ PACIENTA Návštěva odborných lékařů v době pobytu Nejbližší osoby ŽADATEL ŽÁDOST O PŘIJETÍ PACIENTA DO ODLEHČOVACÍ SLUŽBY Příjmení: Jméno: Titul: Datum narození: Příspěvek na péči: ANO stupeň: NE Adresa trvalého

Více

ŽÁDOST O POSKYTNUTÍ SOCIÁLNÍ POBYTOVÉ SLUŽBY V DOMOVĚ DŮCHODCŮ HORNÍ PLANÁ

ŽÁDOST O POSKYTNUTÍ SOCIÁLNÍ POBYTOVÉ SLUŽBY V DOMOVĚ DŮCHODCŮ HORNÍ PLANÁ ŽÁDOST O POSKYTNUTÍ SOCIÁLNÍ POBYTOVÉ SLUŽBY V DOMOVĚ DŮCHODCŮ HORNÍ PLANÁ (dle 49 zákona č. 108/2006 Sb., o sociálních službách, v platném znění) DÍL A: ÚDAJE O ŽADATELI 1. Příjmení a jméno 2. Rodné číslo

Více

Žádost o poskytování sociální služby v Domově pro seniory Bechyně

Žádost o poskytování sociální služby v Domově pro seniory Bechyně Datum podání žádosti: Na Libuši 999, 391 65 BECHYNĚ tel.: 381 200 650 e-mail: socialni.pracovnice@ddbechyne.cz Evidenční číslo: Žádost o poskytování sociální služby v Domově pro seniory Bechyně Způsob

Více

O POSKYTNUTÍ ÚVĚRU č. I.. /...

O POSKYTNUTÍ ÚVĚRU č. I.. /... PENĚŽNÍ DŮM, spořitelní družstvo Havlíčkova 1221, 686 01 Uherské Hradiště tel.:575 753 053,fax: 572 555 325 e-mail: info@peneznidum.cz, web: www.peneznidum.cz Číslo žádosti: ŽÁDOST O POSKYTNUTÍ ÚVĚRU č.

Více

Žádost o poskytování sociálních služeb v Domově U Anežky

Žádost o poskytování sociálních služeb v Domově U Anežky DOMOV U ANEŽKY, POSKYTOVATEL SOCIÁLNÍCH SLUŽEB Den podání žádosti: STŘEDISKO LUŠTĚNICE Žadatel Jméno: Žádost o poskytování sociálních služeb v Domově U Anežky Příjmení: Rodné číslo: Rodné příjmení: Zdravotní

Více

ANAMNESTICKÝ DOTAZNÍK

ANAMNESTICKÝ DOTAZNÍK Speciálně pedagogické centrum pro děti a mládež s vadami řeči se zaměřením na augmentativní a alternativní komunikaci s.r.o Jivenská 7, Praha 4, 140 00 E-mail: spcvadyreci@seznam.cz tel/fax: 222 51 82

Více

Žádost o poskytnutí sociální služby

Žádost o poskytnutí sociální služby Žádost o poskytnutí sociální služby Domov pro osoby se zdravotním postižením Razítko a den podání žádosti: 1. Příjmení žadatele: Jméno: 2. Rodné příjmení: 3. Datum narození: (den, měsíc, rok) 4. Místo

Více

Žádost o přijetí do domova pro seniory

Žádost o přijetí do domova pro seniory Domov Příbor, příspěvková organizace Masarykova 542, 742 58 Příbor Moderní, bezbariérové zařízení s 60. letou tradicí, pro seniory nad 65 let, kteří jsou zcela, nebo těžce závislí na pomoci jiné fyzické

Více

Základní škola a mateřská škola Frýdek-Místek, Jana Čapka 2555, PSČ: 738 01

Základní škola a mateřská škola Frýdek-Místek, Jana Čapka 2555, PSČ: 738 01 Věc: Žádost o přijetí dítěte k základnímu vzdělávání obracím se na Vás s žádostí o přijetí mého dítěte: k povinné školní docházce na Základní škole a mateřské škole Frýdek-Místek, Jana Čapka 2555 od 1.

Více

Muž/ Žena Datum narození Jméno/jména Místo a stát narození.. Příjmení. Rodné číslo v ČR. Rodné příjmení... Státní příslušnost.

Muž/ Žena Datum narození Jméno/jména Místo a stát narození.. Příjmení. Rodné číslo v ČR. Rodné příjmení... Státní příslušnost. Dotazník pro určení státu bydliště pro účely dávek státní sociální podpory dávek pomoci v hmotné nouzi dávek pro osoby se zdravotním postižením Muž/ Žena Datum narození Jméno/jména Místo a stát narození..

Více

DOTAZNÍK K ŽÁDOSTI O ZAŘAZENÍ DO EVIDENCE ŽADATELŮ VHODNÝCH STÁT SE OSVOJITELI / PĚSTOUNY / PĚSTOUNY NA PŘECHODNOU DOBU OSOBNÍ ÚDAJE ŽADATELE/KY

DOTAZNÍK K ŽÁDOSTI O ZAŘAZENÍ DO EVIDENCE ŽADATELŮ VHODNÝCH STÁT SE OSVOJITELI / PĚSTOUNY / PĚSTOUNY NA PŘECHODNOU DOBU OSOBNÍ ÚDAJE ŽADATELE/KY DOTAZNÍK K ŽÁDOSTI O ZAŘAZENÍ DO EVIDENCE ŽADATELŮ VHODNÝCH STÁT SE OSVOJITELI / PĚSTOUNY / PĚSTOUNY NA PŘECHODNOU DOBU OSOBNÍ ÚDAJE ŽADATELE/KY Státní příslušnost: Rodné příjmení: Národnost: Náboženské

Více

Žádost o umístění: Žádost přijata dne: Sociální služby Vyškov, příspěvková organizace Polní 1 3, Vyškov. Umístění požaduji od:

Žádost o umístění: Žádost přijata dne: Sociální služby Vyškov, příspěvková organizace Polní 1 3, Vyškov. Umístění požaduji od: Žádost o umístění: Sociální služby Vyškov, příspěvková organizace Polní 1 3, 682 01 Vyškov Žádost přijata dne: Umístění požaduji od: Denní stacionář pro osoby se zdravotním postižením Rodné číslo: Státní

Více

ZÁPISNÍ LIST DO 1. TŘÍDY pro školní rok 2015/2016 (dotazník pro rodiče)

ZÁPISNÍ LIST DO 1. TŘÍDY pro školní rok 2015/2016 (dotazník pro rodiče) 25. základní škola Plzeň, Chválenická 17, příspěvková organizace ZÁPISNÍ LIST DO 1. TŘÍDY pro školní rok 2015/2016 (dotazník pro rodiče) TV HV VV Jedničkou označte svojí první volbu zaměření třídy a dvojkou

Více

Žádost o nájem bytu v Radotíně

Žádost o nájem bytu v Radotíně MĚSTSKÁ ČÁST PRAHA 16 ÚŘAD MĚSTSKÉ ČÁSTI ODBOR MÍSTNÍHO HOSPODÁŘSTVÍ ODDĚLENÍ SPRÁVY OBECNÍCH NEMOVITOSTÍ Žádost o nájem bytu v Radotíně ŽADATEL Jméno a příjmení Rodné číslo Stav... Trvalé bydliště Zaměstnání

Více

5. Pohlaví: Muž Žena. 8. Kontaktní adresa: kraj:

5. Pohlaví: Muž Žena. 8. Kontaktní adresa: kraj: 2 Předvstupní dotazník Předvstupní dotazník k žádosti o léčbu v TK (předvstupní dotazník zasílejte společně s formální žádostí a životopisem na adresu: Kostelní Vydří 64, 38001 Dačice) Vyplňuje TK: Kód

Více

Den podání žádosti. Žádost o poskytování sociální služby v Domě seniorů Mladá Boleslav ... den, měsíc, rok místo okres. Trvalé bydliště, PSČ

Den podání žádosti. Žádost o poskytování sociální služby v Domě seniorů Mladá Boleslav ... den, měsíc, rok místo okres. Trvalé bydliště, PSČ Žádost o poskytování sociální služby v Domě seniorů Mladá Boleslav Den podání žádosti. Žadatel.. příjmení (popř. rodné jméno) jméno (křestní). Narozen den, měsíc, rok místo okres Trvalé bydliště, PSČ..

Více

Mateřská škola Hostivice, okres Praha- západ,.litovická 107, Hostivice 25301, tel. 220980488, mobil 607116346,e-mail :mshostivice@volny.

Mateřská škola Hostivice, okres Praha- západ,.litovická 107, Hostivice 25301, tel. 220980488, mobil 607116346,e-mail :mshostivice@volny. Mateřská škola Hostivice, okres Praha- západ,.litovická 107, Hostivice 25301, tel. 220980488, mobil 607116346,e-mail :mshostivice@volny.cz ŽÁDOST O PŘIJETÍ DÍTĚTE K PŘEDŠKOLNÍMU VZDĚLÁVÁNÍ dle ustanovení

Více

Oznámení vzniku dočasné pracovní neschopnosti

Oznámení vzniku dočasné pracovní neschopnosti Oznámení vzniku dočasné pracovní neschopnosti - POKYNY K VYPLNĚNÍ - Vytiskněte všechny strany formuláře. Tento formulář vyplní pojištěná osoba. Vyplněný formulář a kopii lékařem vystaveného dokladu o dočasné

Více

Žádost o poskytování sociální služby

Žádost o poskytování sociální služby Žádost o poskytování sociální služby v domově pro osoby se zdravotním postižením Paprsek p.o. Velké Opatovice Datum podání ţádosti: Datum a způsob vyřízení ţádosti: 1. Jméno a příjmení zájemce:. (popř.

Více

NÁVRH NA POVOLENÍ ODDLUŽENÍ

NÁVRH NA POVOLENÍ ODDLUŽENÍ NÁVRH NA POVOLENÍ ODDLUŽENÍ Soud: Krajský soud v Brně Sp. zn.: i 01 Společný návrh manželů na povolení oddlužení Ano X Ne DLUŽNÍK 02 Typ: Fyzická Státní příslušnost: ii Osobní údaje Trvalé bydliště Příjmení:

Více

Žádost o poskytování sociální služby v DOMOVĚ pro SENIORY BECHYNĚ

Žádost o poskytování sociální služby v DOMOVĚ pro SENIORY BECHYNĚ Došlo dne: Klášterní 3, 391 65 BECHYNĚ tel./fax. 381 211 024, e-mail: info@ddbechyne.cz Žádost o poskytování sociální služby v DOMOVĚ pro SENIORY BECHYNĚ 1. Žadatel příjmení (popř. rodné jméno) jméno (křestní)

Více

ŽÁDOST O PŘIDĚLENÍ BYTU - BYTOVÝ DŮM DOLNÍ MLÝN BORŠICE Č.P. 731

ŽÁDOST O PŘIDĚLENÍ BYTU - BYTOVÝ DŮM DOLNÍ MLÝN BORŠICE Č.P. 731 Splňuje uchazeč podmínky dotace ANO / NE * Doporučen sociální komisí ANO / NE * Zápis sociální komise ze dne * * Nevyplňovat vyplní majitel objektu ŽÁDOST O PŘIDĚLENÍ BYTU - BYTOVÝ DŮM DOLNÍ MLÝN BORŠICE

Více

PROHLÁŠENÍ. poplatníka daně z příjmů fyzických osob ze závislé činnosti a z funkčních požitků. Příjmení Jméno

PROHLÁŠENÍ. poplatníka daně z příjmů fyzických osob ze závislé činnosti a z funkčních požitků. Příjmení Jméno PROHLÁŠENÍ poplatníka daně z příjmů fyzických osob ze závislé činnosti a z funkčních požitků Příjmení Jméno Titul Rodné číslo 1 ) Číslo pasu 1 ) Adresa bydliště (místa trvalého pobytu) PSČ Prohlášení podepisuji

Více

ŽÁDOST o umístění do Zámečku Střelice

ŽÁDOST o umístění do Zámečku Střelice ŽÁDOST o umístění do Zámečku Střelice Typ služby: Domov pro osoby se zdravotním postižením (celoroční pobyt) Týdenní stacionář Domov pro osoby se zdravotním postižením - Tréninkové bydlení Denní stacionář

Více

PŘIHLÁŠKA do mateřské / základní školy

PŘIHLÁŠKA do mateřské / základní školy PŘIHLÁŠKA do mateřské / základní školy Školní rok: 20. - 20. Ročník: ÚDAJE O ŽÁKOVI Příjmení:.. Jméno: Datum narození : VÝUKA JAZYKŮ Pozor, výběr se provádí od 2. ročníku (CE1) (2.,3., 4., 5. ročník =

Více

Domov důchodců Libina, p.o., Libina 540, 788 05. Žádost o poskytnutí sociální služby v Domově důchodců Libina, p.o.

Domov důchodců Libina, p.o., Libina 540, 788 05. Žádost o poskytnutí sociální služby v Domově důchodců Libina, p.o. Domov důchodců Libina, p.o., Libina 540, 788 05 Tel: 583 233 203, 583 233 204 IČO: 75 00 39 88 e-mail : ddlibina@ddlibina.cz www.ddlibina.cz Datum přijetí žádosti: Razítko DD Libina: Žádost o poskytnutí

Více

Žádost o poskytnutí sociální služby v Domově důchodců Prostějov, p.o., služba: Domov pro seniory ( 49 zákona č.108/2006 Sb. o sociálních službách)

Žádost o poskytnutí sociální služby v Domově důchodců Prostějov, p.o., služba: Domov pro seniory ( 49 zákona č.108/2006 Sb. o sociálních službách) DOMOV DŮCHODCŮ PROSTĚJOV, příspěvková organizace Nerudova 70 796 01 Prostějov IČO 71197699 www.domovpv.cz Datum přijetí žádosti: Žádost o poskytnutí sociální služby v Domově důchodců Prostějov, p.o., služba:

Více

ŽÁDOST O UMÍSTĚNÍ DO DOMOVA VE ZBOŽÍ, P.O.

ŽÁDOST O UMÍSTĚNÍ DO DOMOVA VE ZBOŽÍ, P.O. Datum podání žádosti: ŽÁDOST O UMÍSTĚNÍ DO DOMOVA VE ZBOŽÍ, P.O. A. OSOBNÍ ÚDAJE 1. Žadatel... příjmení jméno (jména) 2. Narozen(a) Místo narození: den, měsíc, rok Okres místa narození: 3. Adresa trvalé

Více

Žádost o přidělení obecního bytu

Žádost o přidělení obecního bytu Žádost o přidělení obecního bytu Na adrese: číslo bytu:. Příjmení: Datum narození: Jméno: Rodinný stav: Trvalé bydliště: Telefon:. Příjmení: Datum narození: Jméno: Rodinný stav: Trvalé bydliště: Telefon:

Více

ŽÁDOST O PŘIDĚLENÍ BYTU V DOMECH S PEČOVATELSKOU SLUŽBOU MĚSTA MILEVSKA

ŽÁDOST O PŘIDĚLENÍ BYTU V DOMECH S PEČOVATELSKOU SLUŽBOU MĚSTA MILEVSKA ŽÁDOST O PŘIDĚLENÍ BYTU V DOMECH S PEČOVATELSKOU SLUŽBOU MĚSTA MILEVSKA Jméno a příjmení: Trvalé bydliště: Datum narození: TELEFON: Rodinný stav: * svobodný/á/ ženatý vdaná rozvedený/á/ rozloučený/á/ ovdovělý/á/

Více

Datum podání žádosti (podací razítko) Pořadové číslo žádosti/poznámka. jméno, příjmení, titul:.. trvalé bydliště (obec, část obce, ulice, PSČ):

Datum podání žádosti (podací razítko) Pořadové číslo žádosti/poznámka. jméno, příjmení, titul:.. trvalé bydliště (obec, část obce, ulice, PSČ): Domov pro seniory Zahradní Město Žádost o pobytovou službu v Domově pro seniory Zahradní Město Sněženková 2973/8, 106 00 Praha 10 služba: domov se zvláštním režimem ( 50 zákona č. 108/2006 Sb., o sociálních

Více

Žádost o umístění do Domova pro seniory a vstupní dotazník pro zájemce o sociální službu

Žádost o umístění do Domova pro seniory a vstupní dotazník pro zájemce o sociální službu G-centrum Mikulov, příspěvková organizace, Republikánské obrany 945/13 692 01 Mikulov gcentrum@gcentrummikulov.cz web: www.gcentrummikulov.cz Datum podání žádosti: (nevyplňujte) Žádost o umístění do Domova

Více

Žádost o poskytování služby v Domě seniorů Mladá Boleslav

Žádost o poskytování služby v Domě seniorů Mladá Boleslav Žádost o poskytování služby v Domě seniorů Mladá Boleslav Den podání žádosti. Žadatel.. příjmení (popř. rodné jméno) jméno (křestní). Narozen den, měsíc, rok místo okres Trvalé bydliště, PSČ.. telefon...

Více

ŽÁDOST O POSKYTNUTÍ SOCIÁLNÍ SLUŽBY DOMOV SE ZVLÁŠTNÍM REŽIMEM (pro zájemce s Alzheimerovou chorobou nebo jiným typem demence)

ŽÁDOST O POSKYTNUTÍ SOCIÁLNÍ SLUŽBY DOMOV SE ZVLÁŠTNÍM REŽIMEM (pro zájemce s Alzheimerovou chorobou nebo jiným typem demence) příspěvková organizace ŽÁDOST O POSKYTNUTÍ SOCIÁLNÍ SLUŽBY DOMOV SE ZVLÁŠTNÍM REŽIMEM (pro zájemce s Alzheimerovou chorobou nebo jiným typem demence) Razítko/den podání žádosti/číslo jednací: Žadatel...

Více

STATUT PODPŮRNÉHO A SOCIÁLNÍHO FONDU ODBOROVÉHO SVAZU STÁTNÍCH ORGÁNŮ A ORGANIZACÍ

STATUT PODPŮRNÉHO A SOCIÁLNÍHO FONDU ODBOROVÉHO SVAZU STÁTNÍCH ORGÁNŮ A ORGANIZACÍ STATUT PODPŮRNÉHO A SOCIÁLNÍHO FONDU ODBOROVÉHO SVAZU STÁTNÍCH ORGÁNŮ A ORGANIZACÍ Článek I. Účel fondu Finanční prostředky podpůrného a sociálního fondu (dále jen fond ) jsou součástí provozního fondu

Více

Žádost o přijetí do Domova pro seniory Vejprty DUKLA

Žádost o přijetí do Domova pro seniory Vejprty DUKLA Žádost o přijetí do Domova pro seniory Vejprty DUKLA * Evidenční číslo žádosti: Datum doručení žádosti:.. Žadatel/ka: Jméno a příjmení :... Rozený/á:.. Datum narození:. Místo narození:. Státní příslušnost:.

Více

Protokol o vyjádření k podkladům přijímacího řízení

Protokol o vyjádření k podkladům přijímacího řízení Mateřská škola Kladno, Studentská 3077,se sídlem: Studentská 3077, Kladno 272 04, tel : 312 268 310 č.j.../2016/ Kladno... Protokol o vyjádření k podkladům přijímacího řízení Ředitelka školy: V Kladně

Více

Ž Á D O S T O N Á J E M B Y T U

Ž Á D O S T O N Á J E M B Y T U Ž Á D O S T O N Á J E M B Y T U Zdravotně handicapovaní (TP,ZTP,ZTP/P, invalidní důchod 3. stupně) Podací razítko Žadatel vyplní orámované části strojem nebo hůlkovým písmem ŽADATEL Jméno a příjmení Rodné

Více

DOTAZNÍK K POSKYTNUTÍ SOCIÁLNÍ SLUŽBY PODPORA SAMOSTATNÉHO BYDLENÍ

DOTAZNÍK K POSKYTNUTÍ SOCIÁLNÍ SLUŽBY PODPORA SAMOSTATNÉHO BYDLENÍ DOTAZNÍK K POSKYTNUTÍ SOCIÁLNÍ SLUŽBY PODPORA SAMOSTATNÉHO BYDLENÍ DATUM PŘIJETÍ DOTAZNÍKU: ČÍSLO JEDNACÍ:. 1. OSOBNÍ ÚDAJE ŽADATELE: Jméno a příjmení : Datum narození: Státní příslušnost: Trvalé bydliště:

Více

NÁVRH NA POVOLENÍ ODDLUŽENÍ

NÁVRH NA POVOLENÍ ODDLUŽENÍ NÁVRH NA POVOLENÍ ODDLUŽENÍ Soud: Krajský soud v Brně Sp. zn.: i 01 Společný návrh manželů na povolení oddlužení X Ano Ne DLUŽNÍK 02 Typ: Fyzická Státní příslušnost: ii Osobní údaje Trvalé bydliště Příjmení:

Více

Domov důchodců sv. Zdislavy v Červené Vodě

Domov důchodců sv. Zdislavy v Červené Vodě Domov důchodců sv. Zdislavy v Červené Vodě Zřizovatel: Obec Červená Voda Adresa: 561 61 Červená Voda 253 Telefon: 465 626 203, 465 626 412 Bank. spojení: ČS Králíky e-mail: domov.svzdislavy@tiscali.cz

Více

DIABETOLOGICKÁ AMBULANCE

DIABETOLOGICKÁ AMBULANCE 3. Interní klinika 1. LF UK a VFN v Praze, Fakultní poliklinika,budova A, 1. patro Karlovo nám. 32, Praha 2, 128 08 tel.: 22486 6693 DIABETOLOGICKÁ AMBULANCE Vážená paní, vážený pane Dostáváte se do péče

Více

jméno, příjmení, titul: adresa pro korespondenci s žadatelem, pokud se liší od adresy trvalého bydliště:

jméno, příjmení, titul: adresa pro korespondenci s žadatelem, pokud se liší od adresy trvalého bydliště: Domov pro seniory Zahradní Město ŽÁDOST O POBYTOVOU SLUŽBU DOMOVA PRO SENIORY ZAHRADNÍ MĚSTO Sněženková 2973/8, 106 00 Praha 10 služba: domov pro seniory ( 49 zákona č. 108/2006 Sb., o sociálních službách)

Více

1. Žadatel /ka roz. jméno, příjmení, titul. 2. Narozen/a den, měsíc, rok místo okres

1. Žadatel /ka roz. jméno, příjmení, titul. 2. Narozen/a den, měsíc, rok místo okres Magistrát města Brna Odbor bytový Malinovského nám.3 601 67 Brno -------------------------------- Žádost o byt zvláštního určení byt v domě s pečovatelskou službou na ulici.. 1. Žadatel /ka roz. jméno,

Více

Vzor DOTAZNÍK FYZICKÉ OSOBY/DOTAZNÍK ( 95 zákona č. 412/2005 Sb.) 1. Základní identifikační údaje

Vzor DOTAZNÍK FYZICKÉ OSOBY/DOTAZNÍK ( 95 zákona č. 412/2005 Sb.) 1. Základní identifikační údaje Vzor DOTAZNÍK FYZICKÉ OSOBY/DOTAZNÍK ( 95 zákona č. 412/2005 Sb.) 1. Základní identifikační údaje 1.1 Jméno 1.2 Příjmení 1.3 Rodné příjmení 1.4 Dříve užívaná příjmení 1.5 Akademický titul 1.6 Datum narození

Více