Nozokomiální nákazy a antibiotická rezistence

Transkript

1 Nozokomiální nákazy a antibiotická rezistence PharmDr. Vladimír Végh V dnešní přednášce bych Vám rád přiblížil problematiku nozokomiálních infekcí a souvisejících antibiotických rezistencí. Jako nozokomiální infekce obvykle označujeme infekce související s pobytem nebo péčí o pacienta ve zdravotnickém zařízení. Slovo nosokomeios je slovo řeckého původu, které označuje nemocnici a určitým způsobem nám tak definuje to rozhodující místo, kde došlo k přenosu infekce. Nemusí se tedy vždy jednat o infekci, která se přímo rozvinula ve zdravotnickém zařízení, ale obvykle za nozokomiální infekci považujeme infekci, která vznikla po určité inkubační době pobytu pacienta ve zdravotnickém zařízení, a to obvykle po hodinách. Podobně za nozokomiální infekci považujeme také infekci, která se sice rozvinula až po propuštění pacienta ze zdravotnického zařízení do domácí péče, ale právě ve zmiňované inkubační době, za podmínky, že pacient nebyl vystaven jinému silně infekčnímu zdroji, které mu by bylo možno přisoudit důvod této infekce. Nozokomiální infekce: Infekce přímo související s pobytem a péčí ve zdravotnickém zařízení (nosokomeion = nemocnice) rozhoduje místo přenosu nepřítomná v inkubační době h po přijetí endogenní / exogenní cca pacientů v ČR ročně cca pacientů v EÚ cca úmrtí v EÚ Nozokomiální infekce souvisí s poskytovanou zdravotní péčí, a proto jsou důležitým faktorem, který popisuje kvalitu poskytované zdravotní péče. Výskyt nozokomiálních infekcí je proto důležitým faktorem, který se zahrnuje do hodnocení nebo akreditací zdravotnických zařízení. V České republice tento problém postihuje přibližně pacientů ročně. V globálním evropském pohledu jsou pak tímto problémem postiženy až 3 miliony pacientů ročně a nozokomiální infekce pak následně vedou až k úmrtí pacientů ročně. Nozokomiální infekce tak představují velmi výrazný zdravotnický, ale i finanční problém, protože jejich řešení je často velmi nákladné. 1

2 Specifika nozokomiálních nákaz: Expozice oslabených pacientů jednotky intenzivní péče (10 50 %) / popáleninové jednotky věk, závažná onemocnění Vysoký podíl u invazivních postupů chirurgické rány katétry a intubace Rezistence až multirezistence selektivní antibiotický tlak selektivní dezinfekční tlak nemocnice jako rezervoár patogenů Nozokomiální infekce se vyvíjejí za určitých specifických podmínek. Tou první je expozice oslabených pacientů, a proto se nozokomiální infekce velmi často vyskytují na jednotkách intenzivní péče, v popáleninových centrech anebo na klinikách onkologické péče. Dalším faktorem, který souvisí s oslabením pacientů, je jejich věk nebo případné jiné doprovodné závažné onemocnění. Rozvoj nozokomiálních infekcí souvisí též s výrazným podílem invazivních zákroků ve zdravotnických zařízeních. Jsou to jednak přímo chirurgické rány nebo traumata, ale také zavedené katetry, intubace čí žaludeční sondy. Charakteristickým znakem nozokomiálních infekcí, který souvisí právě s nemocničním prostředím, je rezistence až multirezistence vyvolávajících patogenů. Je to dáno tím, že nemocnice funguje jako určitý rezervoár těchto mikroorganismů, které se často a intenzivně pomnožují a zároveň jsou vystaveny selekčnímu tlaku používaných antibiotik a antiseptik. Kombinace těchto faktorů pak vede k rychlejšímu vzniku rezistentních variant a i k jejich intenzivnímu šíření. Specifika nozokomiálních nákaz: Léčebné vlivy cytostatika výrazně zasahují do všech systémů na úrovni buněk i celého organismu steroidy potlačují zánětlivý proces, a tedy i přirozenou obranu organismu proti infekci antibiotika působí nejen proti patogenům, ale také proti běžné flóře, která za normálních okolností chrání pacienta (oslabují tzv. kolonizační rezistenci) Dalším faktorem, který má vliv na rozvoj a citlivost pacientů vůči nozokomiálním infekcím jsou používané farmakoterapeutické postupy, jako například: 2

3 - aplikace cytostatik, která velmi významně zasahuje do imunitního systému pacientů, - podávání steroidů při potlačování zánětlivých procesů, čímž dochází k oslabení obranyschopnosti organismu, - a také působení podávaných antibiotik, a to nejen ve smyslu rozvoje rezistence, jak již bylo zmiňováno dříve, ale také ve smyslu specifické dekolonizace fyziologické mikroflóry, která pak umožňuje rozvoj patogenních organismů nebo podmíněně patogenních mikroorganismů v orgánech, které nejsou přirozeně fyziologickým místem osídlení této mikroflóry. Zdroje a cesty přenosu nozokomiální infekce: Vlastní pacient exogenní infekce (nosičství) endogenní infekce (přirozená kolonizace) Návštěvníci zdravotnických zařízení Zdravotnický personál nesprávná hygienická opatření zvýšené riziko nosičství Hlavní cesty přenosu ruce zdravotníků (až 80%!) vzájemný kontakt pacientů kontaminované vybavení / pomůcky / přístroje kapénkové infekce Hlavními zdroji, které přispívají k infikaci pacienta, můžeme zařadit jednak samotného pacienta, kde rozdělujeme exogenní infekce a endogenní infekce, přičemž endogenní infekce jsou způsobeny translokací přirozené mikroflóry do nestandardních orgánových míst. Anebo exogenní infekce, které jsou vyvolány přenosem patogenů, jichž je pacient nosičem, a které u něj nebyly dostatečně včas rozpoznány. Dalším faktorem, který ve zdravotnických zařízeních přispívá k šíření nozokomiálních infekcí, mohou být návštěvy, zvláště pokud se nedodržuje správně hygienický režim předepsaný pro tuto skupinu. Zdravotnický personál bývá bohužel ve velké většině tou nejdůležitější částí, která přispívá k rozvoji nozokomiálních infekcí. Je to dáno jednak tím, že jsou s pacientem v nejvíce intenzivním kontaktu, dochází ke kontaktu s tělesnými tekutinami, výměšky a dalšími produkty pacienta. Zdravotníci jsou taktéž vystaveni určitému profesně zvýšenému riziku nosičství patogenů, takže u nich existuje přirozeně zvýšené riziko nakažení pacienta, které je potřebné odstraňovat příslušným a důsledným dodržováním hygienických opatření a bariérových postupů péče. 3

4 Epidemiologické studie dokazují, že ruce zdravotníka jsou tou nejvýznamnější a nejintenzivnější cestou, kterou se nozokomiální infekce šíří. To je zároveň i dobrým znamením, protože nám to poukazuje na možnost režimových opatření, které velmi významně mohou přispívat k redukci nozokomiálních infekcí. Při běžném režimu odpovídá transfer přes zdravotníky celkem za 80% všech nozokomiálních infekcí. Dodržováním správných režimových opatření je přitom možné četnost přenosu nozokomiální infekce snížit u zdravotníků až na polovinu. Druhou skupinou, která se uplatňuje především u pacientů mobilních, je vzájemný kontakt pacienta se zdravotnickým personálem, který bohužel jen velmi těžce můžeme ovlivňovat. Dnes naštěstí již méně častou cestou přenosu nozokomiální infekce, díky rozvoji jednorázových pomůcek a dokonalých sterilizačních postupů, představuje přenos pomocí kontaminovaného vybavení a zdravotnických pomůcek. V nemocničním prostředí, pokud se nejedná o specifickou epidemii nechřipkového typu, je pak například přenos kapénkovou infekcí prakticky zanedbatelný. Tabulka 1: Nejčastější nozokomiální infekce: Nejčastější nozokomiální infekce se projevují zejména v oblasti močového traktu. Na druhém místě se v četnosti nachází infekce chirurgických ran, třetí místo pak zabírají nozokomiální pneumonie a na čtvrtém místě jsou pak nozokomiální bakteremie. Samozřejmě četnost výskytu jednotlivého typu infekcí závisí také velmi výrazně na výkonech prováděných na daných pracovištích, takže na silně specializovaných pracovištích se pak vyskytují i speciální typy nozokomiálních infekcí, jako jsou například infekce očí na očních odděleních nebo endometritidy na gynekologických odděleních. Nejčastější nozokomiální infekce: Močové infekce Incidence % Nejčastěji v souvislosti s permanentním močovým katétrem (60 90 %) 4

5 Rizikové faktory: vnitřní: věk, pohlaví, těhotenství, imunodeficience, diabetes mellitus vnější: diagnostické/terapeutické zákroky, nevhodná ATB léčba Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Enterobacteriacea sp., Chlamydia trachomatis Katetrizace jako invazivní zákrok aseptické provedení na úrovni chirurgického zákroku významná zkušenost a edukace personálu jednorázové sterilní komplety minimalizace výměn riziko bakteriurie při katetrizaci 3 10 % po 30 dnech 100 % Instrumentální výkony Hematogenní cesta je zřídkavá Katetrizace jako invazivní zákrok aseptické provedení na úrovni chirurgického zákroku významná zkušenost a edukace personálu jednorázové sterilní komplety minimalizace výměn riziko bakteriurie při katetrizaci 3 10 % po 30 dnech 100 % Instrumentální výkony Hematogenní cesta je zřídkavá Pokud se podíváme blíže na infekce močových cest, tak ty se incidenci nozokomiálních nákaz podílejí ve ti procentech. Z velké většiny se ta nozokomiální infekce rozvíjí v souvislosti se zavedeným močovým katétrem ať už dočasným nebo trvalým. Méně častá je pak souvislost s provedeným operačním zákrokem pokud se dodržují správně aseptické techniky. Rizikové faktory na straně pacienta mohou být vnitřní, tedy věk, pohlaví, těhotenství, imunodeficience nebo s tím související onemocnění anebo pak vnější, tedy na straně toho ošetřujícího personálu, respektive aplikovaných zákroků ať už diagnostických, terapeutických anebo nevhodně zvolené antibiotické léčby. Z patogenů, které se nejvíce podílejí na močových infekcích v nemocnicích, je možné zmínit například Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Enterobacteriacea sp. anebo Chlamydia trachomatis. 5

6 Katetrizace byla zmíněna jako jedna z nejdůležitějších cest, která vede k rozvoji nozokomiálních infekcí močových cest. Je potřeba zdůraznit, že ke katetrizaci by mělo být přistupováno, jako k chirurgickému zákroku a měl by být prováděn za co nejvíce aseptických podmínek. Velmi významná je proto v tomto případě praktický zkušenost a edukace ošetřujícího personálu. Měly by se používat především jednorázové sterilní komplety a minimalizovat výměnu katetrů. Použití katetrů by mělo být časově omezené a nemělo by představovat určité ulehčování, například při inkontinenci pacientů nebo při jiných problémech s vylučováním moči. To riziko lze ze statistického hlediska lze popsat i číselnou hodnotou a uvádí se, že při prvním zavedení katetru to riziko představuje přibližně 3-10%. Při katetrizaci trvající déle než 30 dní je prakticky 100% riziko, že u pacienta dojde ke kolonizaci močových cest patogenními bakteriemi. Hematogenní cesta přenosu je u infekcí močových cest velmi zřídkavá. Nejčastější nozokomiální infekce: Infekce v místě chirurgického výkonu Incidence % Obvykle dobře preventabilní režimovými opatřeními Dle lokalizace: povrchové infekce v místě výkonu hluboká incizní infekce v místě výkonu vnitřní infekce v orgánu / prostoru Nejčastější patogeny: G+ koky z kůže pacienta: Staphylococcus aureus koaguláza-negativní stafylokoky Enterococcus sp. Escherichia coli Pseudomonas aeruginosa Enterobacter sp. Rizika předoperační věk stav výživy celkový zdravotní stav (maligní onemocnění) diabetes hypoxie, anémie alkoholismus/nikotinismus 6

7 infekce imunodeficience délka hospitalizace stav vyžadující urgentní výkon Rizika intraoperační prostředí a personál hygienická kázeň, onemocnění materiál sterilita nástrojů, roušek a plášťů, materiálů chirurgické techniky délka výkonu tělesná teplota cizí těleso v ráně, znečištění ischemie, hematom, nekróza Rizika pooperační krytí péče o ránu ATB profylaxe není náhradou aseptického provedení rozhodující trvání výkonu a následující 3 4 h baktericidní ATB (oxacilin, cefalosporiny I. nebo II. generace, aminopeniciliny s inhibitory beta-laktamáz, metronidazol) jen v případě rozšířené rezistence glykopeptidy (vankomyciny, teikoplanin) Infekce v místě chirurgického výkonu souvisí samozřejmě s prováděným invazivním chirurgickým zákrokem a jejich incidence na celkovém počtu nozokomiálních infekcí je mezi 15 25%. Obvykle jsou za standardních podmínek velmi dobře preventabilní uplatněním režimových opatření. Netýká se to samozřejmě některých urgentních zákroků nebo zákroků na traumatologických jednotkách či zákroků z neočekávaným operačním terénem. Dle lokalizace pak infekce chirurgických ran dělíme na povrchové infekce v místě výkonu, na hluboké infekce v místě operační rány anebo na zasažení celého orgánu nebo orgánového prostoru, které se pak velmi lehce může zvrtnout i do celkové sepse a do šíření infekce krevním řečištěm. 7

8 Nejčastějšími patogeny u infekcí chirurgických ran jsou samozřejmě grampozitivní koky z kůže pacienta, jako například Staphylococcus aureus nebo koaguláza-negativní stafylokoky V důsledku ubikvitní přítomnosti v prostředí však může dojít i ke kontaminaci a kolonizaci Enterococcus sp., Escherichia coli, Pseudomonas aeruginosa nebo Enterobacter sp.. Rizika, která ovlivňují kontaminaci chirurgických ran, můžeme rozdělit podle času vzniku nebo času jejich uplatňování. Ta předoperační rizika u pacienta zahrnují věk, stav výživy, celkový zdravotní stav doprovodná onemocnění, vznik hypoxie, případně celkovou anémii pacienta, předchozí alkoholismus a nikotinismus, infektologický stav pacienta, jeho případnou imunodeficienci, délku předchozí hospitalizace nebo stav, ve kterém je chirurgický zákrok prováděn, tedy pokud se jedná o urgentně prováděný zákrok, obvykle je totiž pacient vystaven většímu riziku kontaminace chirurgické rány. Perioperační rizika zahrnují samozřejmě personál a prostředí operačního sálu, kde je samozřejmě nutné dodržovat všechna pravidla hygienické kázně, všem zdrojem infekce v tomto případě může být například nerozpoznané onemocnění personálu nebo jeho doposud nerozpoznané bakterionosičství. Velmi důležitým faktorem je samozřejmě použití chirurgického materiálu, sterilita nástrojů, roušek, pláště a dalších pomůcek, použité chirurgické techniky, případná kontaminace rány, délka výkonu, teplota pacienta, při které je výkon prováděn, přítomnost cizího tělesa v ráně, ischemie, hematom nebo stav perfuze daného orgánu. Pooperační rizika pak souvisejí především s péčí o chirurgickou ránu, kde je potřeba chirurgickou ránu za aseptických podmínek ponechat k vytvoření prvotního epidermálního krytu, který zabraňuje hlubokému proniknutí, infuzi. A dále pak v následné péči o ránu je potřeba zabránit kolonizaci okolí rány v důsledku použitých ošetřovatelských technik. Velmi důležitou součástí u operačních výkonů je samozřejmě antibiotická profylaxe nebo antibiotický clona, která se používá u daných zákroků, nikdy však nemůže být jakousi náhradou aseptického provedení zdravotnického výkonu. Pro tuto antibiotickou clonu je velmi důležitá doba použití, tedy antibiotikum musí dosáhnout své minimální imigrační koncentrace právě v době provádění výkonu, tedy pacient musí být včas premedikován a zároveň musí být tato antibiotická clona udržena po celou dobu operačního zákroku, což může být problematické u dlouhodobých operačních výkonů a přibližně 3-4 hodiny po ukončení tohoto výkonu. Obvykle se volí baktericidní antibiotika, která zajišťují přímou účinnost antibiotické ochrany, a jedná se tedy především o antibiotika ze skupiny oxacilinu, cefalosporinu I. nebo II. generace, aminopenicilinu, inhibitory beta-laktamáz doprovázející beta-laktamázy, metronidazol a pouze v případě prokázaného rizika se volí glykopeptidy, jako vankomycin nebo teikoplanin, aby se zabránilo rozvoji rezistentních mikroorganismů. 8

9 Tabulka 2: ATB profylaxe - příklad V tabulce výše vidíme příklad antibiotické clony, která se používá ve fakultní nemocnici Olomouc. Samozřejmě, že jednotlivá pracoviště nebo jednotlivé typy oddělení mají své vlastní doporučené a ověřené antibiotické postupy. Vidíme zde, že v tomto případě je nejpoužívanějším antibiotikem cefazolin z I. generace cefalosporinu doplňován právě penicilinem s inhibitorem beta-laktamázy. Nejčastější nozokomiální infekce: Nozokomiální pneumonie Infekce s nejvyšší mortalitou Umělá plicní ventilace riziko % ventilátorové pneumonie až 75% všech nozokomiálních pneumonií mortalita ventilátorových pneumonií % Aspirační pneumonie Často polymikrobiální ve včasné fázi s dominancí G+ mikroflóry, později G- Klebsiella pneumoniae Escherichia coli Staphylococcus aureus Pseudomonas aeruginosa Enterobacter sp. Streptococcus pneumonie 9

10 Rizikové faktory tracheální intubace / reintubace nemocných riziko 3%/den 3x vyšší riziko při reintubaci změny ph žaludečního obsahu (kolonizace GIT a následná migrace) žaludeční ulcerace supinní poloha (zvýšený reflux) kóma a kraniocerebrální poranění přítomnost gastrické sondy a distenze žaludku transporty pacienta Nozokomiální pneumonie představují třetí nejčastější typ nozokomiálních infekcí. Jedná se o infekce s nejvyšší mortalitou. Jejich výskyt je velmi často úzce svázán s umělou plicní ventilací a statistiky uvádějí, že v ti procentech případů pacientů s umělou plicní ventilací se rozvíjejí tzv. ventilátorové pneumonie. Jsou to tedy pneumonie přímo související se zavedenou tracheální intubací a pro ně bývá obvykle charakteristický závažný průběh. Umělá ventilace tedy pro pacienta představuje určitý život zachraňující krok v případě potřeby, ale zároveň také pacienta vystavuje velmi významnému riziku tady těchto onemocnění. Uvádí se, že mortalita ventilátorových pneumonií se pohybuje mezi ti procenty a tento typ pneumonií v některých zdravotnických zařízeních odpovídá až za 75% všech nozokomiálních pneumonií. Druhým typem pneumonií jsou pak aspirační pneumonie, které souvisejí především s pacientovou polohou ležmo, případně se způsobem podávání potravy či zaváděním gastrických sond. Typicky jsou nozokomiální pneumonie velmi často polymikrobiální, tedy dochází k rozsáhlé kolonizaci dýchacích cest a příslušných plicních kompartmentů. V krátké době po hospitalizaci obvykle převládají pneumonie způsobované grampozitivními koky. V pozdější fázi zase pak dominují pneumonie vyvolávané gramnegativními bakteriemi. Jako hlavní rizikový faktor byla již zmiňována umělá plicní ventilace a tedy tracheální intubace a tyto postupy by tedy u pacientů, pokud je to možné, měly být co nejvíce minimalizovány. Riziko rozvoje nozokomiální pneumonie nebo ventilátorové pneumonie u umělé plicní ventilace představuje přibližně 3% denně a každá následná nebo opakovaná intubace toto riziko dále téměř trojnásobně zvyšuje. K dalším rizikovým faktorům patří změna ph žaludečního obsahu, která vede ke změně fyziologické kolonizace gastrointestinálního traktu a umožňuje tak kolonizaci a přenos do dýchacích cest nefyziologické mikroflóry. Dalším rizikovým faktorem je také žaludeční ulcerace. To se projevuje zejména u traumatizovaných pacientů, kde tzv. stresová ulcerace vede taktéž k výrazné změně mikroflóry žaludečního traktu. Supinní poloha je problematická jednak z důvodu zvýšeného refluxu, také z důvodu problematického krmení pacienta, kdy se zvyšuje riziko aspirace jídla 10

11 do dýchacích cest. K dalším rizikovým faktorům pak patří kóma nebo kraniocerebrální poranění přítomnost gastrické sondy, distenze žaludku a nevyhnutné transporty pacienta. Nejčastější nozokomiální infekce: Nozokomiální pneumonie prevence Sterilita intubace / respirátoru dekontaminace á h kontaminace nebulizátorů hydrofilními bakteriemi Zabránění kolonizace horních cest dýchacích inhalace antimikrobních látek Cytoprotekce žaludku sukralfát u stresových vředů kriticky nemocných pacientů nevhodná antacida / H 2 blokátory: achlorhydrie vede k zvýšení rizika pomnožení bakterií Selektivní dekontaminace GIT u plicní ventilace zejména aerobní G- a Candida sp. orálně polymyxin s aminoglykozidy/chinolony + amfotericin B nebo nystatin celkově i.v. cefotaxim nebo trimethoporim ne celoplošně riziko rezistence Předcházení aspirace z žaludku hluboká sonda / intermitentní krmení / elevace trupu Očkování pneumokoky Co se týká prevence, tak důležité zmínit velký význam sterility intubace, respektive všech přístrojů používaných pro umělou plicní intubaci. Zde se pohybujeme v poměrně problematické oblasti, protože často potřebujeme, aby měl vdechovaný vzduch přiměřenou vlhkost, což pak vede k vytváření prostředí vhodného pro pomnožování některých typů bakterií. Je proto velmi důležité věnovat zvýšenou pozornost a pravidelnou píči zavedeným respirátorům a provádět předepsanou dekontaminaci v předepsaných intervalech. Z dalších možných preventivních postupů se může uplatnit zabránění kolonizace horních cest dýchacích inhalací antimikrobních látek, ovšem nejedná se o přístup, který by se uplatňoval paušálně právě z důvodu rozvoje možné rezistence. Důležitá je také cytoprotekce žaludku, kdy je důležité používat sukralfát u kriticky nemocných pacientů a ne antacidy, případně H2 blokátory, které by vedly k achlorhydrii. Tato změna ph žaludky by pak mohla vést ke 11

12 zvýšení rizika pomnožení bakterií v žaludku a tedy i k následnému zvýšení rizika zanesení této nefyziologické mikroflóry do dýchacích cest. Selektivní dekontaminace GIT se provádí u některých kriticky nemocných pacientů. Zaměřuje se především na gramnegativní bakterie a kvasinky. Provádí se jednak lokálně, a to podáním antibiotik jako jsou polymyxin s aminoglykozidy, chinolony, amfotericinem B nebo nystatinem za současného systémového podání cefotaximu nebo trimethoporimu. Za zmínku stojí ještě to, že se nedoporučuje plošné používání tohoto postupu, a to právě z důvodu možného zvýšení rizika vzniku rezistentních mikroorganismů. Předcházení aspirace z žaludku je možné režimovými opatřeními a správným zavedení gastrické sondy, intermitentním krmením na rozdíl od kontinuálního podávání enterální výživy a elevace trupu. U chirurgických výkonů nebo zdravotnických zákroků, které jsou plánované, je pak možné z preventivních důvodů, a to zejména u starších pacientů, zmínit očkování proti pneumokokům, případně v rizikových obdobích protichřipkovému viru. Tabulka 3: Nejčastější nozokomiální infekce: Nozokomiální pneumonie terapie I. Příklady terapeutických možností 12

13 Tabulka 4: Nejčastější nozokomiální infekce: Nozokomiální pneumonie terapie II. Příklady terapeutických možností Terapeutické možnosti pak u nozokomiálních infekcí vycházejí především z potvrzené citlivosti daného mikrobiálního agens. V tabulce výše je uveden příklad z fakultní nemocnice Olomouc, kde máme uvedeny jednotlivé kombinace antibiotik za standardního epidemiologického stavu pro jednotlivé typy pneumonií. Nejčastější nozokomiální infekce: Katétrové infekce krevního řečiště Kolonizace katétru - nejčastější příčina sepse Patogeneze mikrobiální kolonizace se současnou tvorbou biofilmu na katétru, vznikající brzy po zavedení katétru Nejčastější infekční agens: koaguláza-negativní stafylokoky Escherichia coli Staphylococcus aureus Klebsiella pneumoniae Enterococcus sp. 13

14 Pseudomonas aeruginosa Enterobacter sp. Katétrové infekce krevního řečiště anebo celkové infekce krevního oběhu jsou méně častými infekcemi zdravotnických zařízení, a to zejména z důvodu rozšíření používání jednorázových zdravotních pomůcek. Nejčastější příčinou nebo nejčastějším patogenetickým důvodem je tvorba bio filmu na katétru, který vzniká brzy po zavedení do organismu pacienta. Nejčastějšími infekčními agens jsou tedy často bakterie přirozeně osídlující pokožku pacienta, ale taktéž ubikvitní organismy jako Escherichia coli, Staphylococcus aureus, Klebsiella pneumoniae, Enterococcus sp., Pseudomonas aeruginosa, Enterobacter sp. Nejčastější nozokomiální infekce: Katétrové infekce krevního řečiště Problém doby incidence 2-12 infekcí na 1000 katétrodnů Problém lokalizace v. femoralis 36% v. jugularis int. 17% v. subclavia 5% Jednorázové pomůcky / uzavřené infuzní systémy safe-sets otevřené vs. uzavřené = 10 vs. 3,3 infekce na 1000 katétrodnů Velký význam materiálu a konstrukce katétru kvalita vs. cena? Hygiena rukou personálu! Hlavním rizikovým faktorem u zavedených katétrů je délka doby použití katétru. Statistiky nám opět ukazují, že to riziko celkové infekce přímo závisí na délce doby použití katétru a uvádí se přibližný výskyt 2 až 12 infekcí na 1000 tzv. katétrodnů. Velmi významným faktorem je taktéž lokalizace zavedení daného katétru, která by měla reflektovat nejvýhodnější místo pro ošetřování vstupního místa katétru. Jednorázové pomůcky pak velmi významně snižují riziko kontaminace při zavádění katétru a z hlediska farmaceutickotechnologického je pak velmi významné používání uzavřeních infuzních systémů, tzv. safesetů, které znemožňují kontaminaci podávaných roztoků například z okolního vzduchu. Studie na modelovém pracovišti například prokázala, že riziko celkových infekcí bylo při výlučném používání těchto safe-setů sníženo oproti standardní situaci přibližně na 1/3. Velký význam má v tomto případě kvalita používaných katétrů, a to zejména používaná konstrukce katétrů a používané materiály. V tomto případě se v praxi pak velmi často dostáváme do konfliktu vyhodnocování otázky ceny a kvality tohoto materiálu, kdy v soutěžích vystupuje často cena, jako ten nejdůležitější a rozhodující parametr. Kontaminace zavedeného katétru 14

15 pak nejčastěji vzniká z rukou ošetřujícího personálu, takže zde je pak opět kladen velký význam na správné hygienické postupy a bariérové postupy ošetřovatelství. Resistence vůči antibiotikům: Hlavní problém nozokomiálních infekcí Primární rezistence G- tyčky - peniciliny, makrolidy, linkosamidy Klebsiella - ampicilin Pseudomonas - kotrimoxazol Sekundární rezistence (získaná) chromozomálně získaná rezistence antibiotiky stimulovaná mutageneze extrachromozomální rezistence plazmidy transpozomy (skákajíci geny) Typickým problémem nozokomiálních infekcí je rezistence vůči antibiotikům. Jak již bylo uvedeno, časté množení mikroorganismů a silný rezistenční tlak antibiotik a dezinficiencí podmiňuje výrazný vznik rezistence mikroorganismů přežívajících ve zdravotnickém zařízení. Rezistence mikroorganismů může být buď primární, tedy je do určité míry přirozená danému typu mikroorganismů, jako je například rezistence gramnegativních bakterií na peniciliny, makrolidy a linkosamidy, rezistence Klebsielly na ampicilin nebo Pseudomonas na kotrimoxazol. Může být také získaná, kde vzniká buď na základě přenosů chromozomů, v důsledku antibiotiky stimulované mutageneze anebo přenosem extrachromozonálních informací, což mohou být mikrobiální plazmidy nebo transpozomy, tzv. skákajíci geny. Základní mechanizmy resistence: Změna cílové struktury změny ribozomální RNA (tetracykliny, makrolidy) změna penicillin binding proteins (PBP) (beta-laktamy) mutace DNA-gyrazy (chinolony) chránění DNA-gyrazy: Qnr protein (chinolony) Inaktivace ATB pomocí enzymů 15

16 β-laktamázy (volné exoenzymy G+, vázané v periplazmě G-) plazmidová acetyltranferáza (chloramfenikol, aminoglykozidy) Zhoršení průniku ATB do buňky / eflux změna struktury porinů u G- bakterií efluxní pumpy Hlavní mechanismy rezistence u mikroorganismů spočívají buď ve změně cílové struktury, které antibiotikum zasahuje, jako je například změna ribozomální RNA u rezistence na tetracykliny a makrolidy, změna tzv. penicillin binding proteinů u rezistencí na beta-laktamy, mutací DNA-gyrazy u chinolonů nebo tvorba specifických ochranných proteinů, které mohou DNA-gyrazu chránit opět u rezistencí na chinolony. Mikroorganismy taktéž mohou tvořit specifické enzymy, které přímým způsobem přispívají k rozkladu použitého antibiotika. Nejtypičtějším příkladem jsou samozřejmě beta-laktamázy, které mohou být produkovány buď mimo samotný mikroorganismus, jako exoenzymy nebo jsou v periplazmě u některých gramnegativních bakterií. Dalším příkladem pak může být plazmidová acetyltranferáza, která vede k přenosu acetylového zbytku a inaktivaci účinnosti antibiotika u chloramfenikolu nebo aminoglykozidů. Zhoršení průniku antibiotika do buňky, respektive vytvoření mechanismů, které vedou k efluxu a ke snížení efektivní koncentrace uvnitř buňky se uplatňují taktéž u některých typů rezistencí. Tabulka 5: Roční zjištěný % podíl rezistentních a necitlivých kmenů v ČR: 16

17 Podíl rezistentních a necitlivých kmenů nám se zvýšenou mírou používání antibiotik v praxi stále stoupá. V tabulce výše je uveden přehled rezistentních a necitlivých kmenů jednotlivých druhů vybraných mikroorganismů na vybraná antibiotika a vidíme, že v průběhu posledního desetiletí nám výskyt rezistentních kmenů u řady mikroorganismů výrazně stoupl a u některých mikroorganismů nám účinnost na více než polovinu příslušných kmenů zaznamenají pouze antibiotika, která byla v minulosti řazena mezi tzv. antibiotika poslední volby. Obrázek 1: Spotřeba antibiotik v EÚ (2014): Pokud se podíváme na spotřebu antibiotik, tak vidíme, že tento faktor je velmi významným činitelem ovlivňujícím právě rozvoj rezistencí u mikroorganismů. Srovnáním spotřeby antibiotik v zemích Evropské unie například s mapou výskytu meticillin-rezistentního stafylokoka vidíme, že tyto faktory spolu velmi úzce souvisí. 17

18 Obrázek 2: Nejčastější původci nozokomiálních infekcí: Staphylococcus aureus (MRSA) Například velmi významný výskyt rezistentních kmenů mikroorganismů v jihovýchodní Evropě do jisté míry významně koreluje s intenzitou používání antibiotik v těchto zemích. Obrázek 3: Zaostávání vývoje nových ATB: 18

19 Rozvoj mikrobiální rezistence vůči antibiotikům představuje velmi významný problém zejména s ohledem na budoucnost. Je to dáno tím, že vývoj v oblasti farmacie se u antibiotik do jisté míry zastavil a v současné době registrujeme určitý výpadek ve vývoji nových antibiotik. Zatímco začátek druhé poloviny minulého století byl charakterizován jako antibiotická doba, kdy do terapie vstoupilo ohromné množství antibiotik, tak od 90. let minulého století prakticky nebyla objevena žádná větší nová skupina antibioticky působících léčiv. Superbakterie : Karbapenem-rezistentní enterobakterie (Klebsiella sp., E. coli, Acinetobacter sp.) NDM-1 (New Delhi metalo-beta-laktamáza) velmi široká odolnost vůči dostupným antibiotikům lék volby: kolistin / tygecyklin symptomatická léčba (ä mortalita > 50 % Velké obavy pak vzbuzuje vznik velmi rezistentních bakterií, vůči kterým nemáme v současné době relevantní antibiotickou terapii. Jejich léčba pak spočívá především v symptomatickém ošetřování a hlavně pak v zabraňování šíření těchto vysoce nebezpečných mikroorganismů. Hygiena rukou nejzásadnější bod: Správné postupy dodržuje < 50 % zdravotníků Metodické opatření MZ ČR 6. hygienické zabezpečení rukou ve zdravotní péči ČSN EN 1499 (665204) / ČSN EN 1500 (665205) Chemické dezinfekční přípravky a antiseptika Dezinfekční mytí rukou Směrnice SZO - Hygiena rukou ve zdravotnictví První globální výzva ke zvýšení bezpečnosti pacientů Čistá péče je bezpečnější VYBAVENÍ a MOTIVACE! Jak již bylo zmíněno na začátku přednášky, tak jedním z nejdůležitějších faktorů přenosu jsou ruce zdravotníků. Průzkumy bohužel ukazují, že správné postupy nedodržuje téměř polovina všech zdravotnických pacientů. Přitom dokumentů, které popisují správné postupy při 19

20 hygieně rukou, je velké množství. Je možné zmínit například Metodické opatření Ministerstva zdravotnictví České republiky pro hygienické zabezpečení rukou ve zdravotní péči, příslušné české státní normy (ČSN EN), které popisují účinnost a testování dezinfekčních prostředků a antiseptik, popřípadě nejnovější směrnici Světové zdravotnické organizace (SZO) pro hygienu rukou ve zdravotnictví, která představuje globální výzvu ke zvýšení bezpečnosti pacientů. Zásady hygieny rukou: Zakázané prsteny, hodinky, umělé nehty Lak na nehty nevhodné (mikrotrhlinky) Dodržování správné techniky!!! Alkohol nejvhodnější dezinfekční prostředek nealergenní rychle účinný nezanechává zbytky Mytí mýdlem metoda volby u sporulujících mikroorganizmů (Clostridium difficile) Frekvence mytí / dezinfekce vs. riziko dermatitidy (iodofory, chlorhexidin, choroxylenol, triclosan) K základním zásadám hygieny rukou zdravotnických pracovníků patří především výše zmíněný zákaz používání předmětů, které by mohly shromažďovat mikroorganismy, jako jsou například prsteny, hodinky, umělé nehty, nevhodné je také používání laku na nehty, protože v aplikovaném laku se po určité době mohou vytvářet mikrotrhlinky, které jsou kolonizovány mikroorganismy avšak velmi těžko dostupné pro antiseptické prostředky a především pak dodržování správné techniky hygieny rukou. Obrázek 4: Mytí rukou doporučený postup část I: 20

21 Těch postupů hygieny ruko je několik a je vhodné si je připomenout nejen pro zdravotnické pracovníky, ale také pro pracovníky lékáren. Základní očista je prováděna prostřednictvím povrchově aktivních látek, tedy mýdel. Postupy zahrnují aplikaci dostatečného množství čisticího prostředku a pak ošetření všech částí rukou bez opomenutí některých méně významných částí rukou, jako jsou třeba prostory mezi prsty nebo vnější strana palce. Obrázek 5: Mytí rukou doporučený postup část II: Po opláchnutí čisticího prostředku je pak důležité používat jednorázové osušující prostředky, aby nedocházelo k následné kontaminaci rukou z těchto prostředků. Obrázek 6: Mytí rukou nejčastěji opomínaná místa: 21

22 Na obrázku výše vidíme znázorněny nejčastěji opomíjené části rukou, a to velmi často opomíjený například prsteníček a vnější část palcové hrany. Zásady hygieny rukou: Zakázané prsteny, hodinky, umělé nehty Lak na nehty nevhodné (mikrotrhlinky) Dodržování správné techniky!!! Alkohol nejvhodnější dezinfekční prostředek nealergenní rychle účinný nezanechává zbytky Mytí mýdlem metoda volby u sporulujících mikroorganizmů (Clostridium difficile) Frekvence mytí / dezinfekce vs. riziko dermatitidy (iodofory, chlorhexidin, choroxylenol, triclosan) Z dezinfekčních prostředků, které se doporučuje používat, zaznamenávají z praktického hlediska největší úspěchy alkoholové desinfekční prostředky a to je jednak kvůli širokému spektru účinnosti, nezanechávání zbytku na rukou, rychlému působení a hlavně i kvůli tomu, že jsou nealergenní při dlouhodobém používání. Tabulka 6: Účinnost dezinfekčních prostředků: 22

23 Tabulka 7: Základní charakteristiky použití dezinfekčních prostředků: DR = dezinfekce rukou MR = mytí rukou Ostatní prostředky jsou pro hygienu rukou méně vhodné, a to zejména proto, že jejich opakované používání vede k rozvoji dermatitid a alergenního potenciálu. Preference bezpudrových rukavic: Rizika pudrovaných rukavic (kukuřičný škrob / CaCO 3 ) zdroj prachu (až 2 kg na operační sál) nosič latexových proteinů / patogenních mikroorganizmů (až 10x vyšší koncentrace) zvýšené riziko alergických dermatitid onemocnění dýchacích cest adheze a operační granulomy v operační ráně (60 90 % z důvodu mikrotělísek škrobu) vaginální vyšetření ovlivnění výsledků vyšetření / PCR navrhovaný zákaz FDA Používání rukavic představuje velmi důležitou část bariérové ochrany zdravotníka. Opět je potřebné dodržovat příslušné hygienické postupy pro zabránění rizika kontaminace rukavic. Vhodné je především použití rukavic ze syntetického materiálu, jako je například vinyl, ustupuje se od používání latexových rukavic a především od rukavic pudrovaných. Je to dáno především tím, že pudr na rukavicích, byť se to zdá být zanedbatelné množství, představuje z dlouhodobého hlediska významný zdroj prachu. Uvádí se, že ročně se takto uvolní na operačních sálech až 2 kg prachu, kdy prach slouží především jako nosič alergenních latexových částic a také jako možný nosič patogenních mikroorganismů. V prostředích, kde se používají právě pudrované rukavice, jsou zaznamenávány až desetkrát větší koncentrace 23

24 mikroorganismů ve vzduchu než v prostředí, kde se používají bezpudrové rukavice. Současně s tímto aerosolem v ovzduší se zvyšuje riziko onemocnění dýchacích cest personálu a také riziko poškození pacienta, protože prach z pudrovaných rukavic je často považován za příčinu adhezí a operačních granulomů v operačních ránách. V důsledku působení těchto částic může taktéž dojít k ovlivnění výsledků vyšetření. Tabulka 8: Nejčastější původci nozokomiálních infekcí: Nejčastější původci nozokomiálních infekcí nejsou žádné specifické bakterie, ale jsou to obvykle bakterie, které jsou široce přítomné na těle pacienta nebo v jeho okolí. Z gram pozitivních bakterií lze zmínit staphylococcus aureus, koaguláza-negativní stafylokoky, enterokoky, streptokoky. U gram negativních bakterií jsou to pseudomonády, enterobakterie, fusobakterie nebo mikroorganismy z rodu bacteroides a z mykotických agens jsou to kandidy, některé non-albicans kandidy, aspergillus plísně, kryptokoky, pneumocysty a další. Nejčastější G+ původci nozokomiálních infekcí: Staphylococcus aureus (MRSA) Staphylococcus aureus běžná kolonizace nosohltanu oportunní patogen infekce kůže, rané sepse, pneumonie, osteomyelitidy, artritidy, endokarditidy 24

25 Staphylococcus aureus odolný methicilinu (MRSA) první náznaky počátkem 60. let explozivní šíření od 90. let ČR: 1-3% v roce 2000, 13-15% po roku 2015 v současnosti stabilizováno, průměr EÚ cca. 18% Takovým modelovým mikroorganismem nozokomiálních infekcí je zřejmě Staphylococcus aureus. Jedná se o bakterii, která představuje běžnou kolonizaci nosohltanu. Nosičství se vyskytuje přibližně u 30-ti procent populace a jedná se o typický oportunní patogen. Může vyvolávat různé infekce kůže, rané sepse, pneumonie, osteomyelitidy, artritidy nebo endokarditidy. Z hlediska nozokomiálních infekcí je Staphylococcus aureus nejdůležitější kmen odolný proti meticillinu nebo oxacillinu. První náznaky vzniku této rezistence se objevili s širokým používáním penicilinových antibiotik už začátkem 60. let. K explozivnímu šíření těchto rezistentních kmenů však dochází v 90. letech. Můžeme si to ilustrovat například na příkladech z české republiky, kde v roce 2000 bylo rezistentních přibližně 1 3% sledovaných kmenů Staphylococcus aureus zatímco v roce 2015 se tato hodnota ustálila někde kolem 14-ti procent. Z důvodu uplatňovaných preventivních opatření je zaznamenáván určitý úspěch v boji proti tomuto patogenu a stav se v současné době dá považovat za stabilizovaný. V celkové evropské unii pak výskyt těchto rezistentních kmenů představuje průměrně 18%. Obrázek 7: Nejčastější G+ původci nozokomiálních infekcí: Staphylococcus aureus (MRSA) 25

26 Velmi významným patogenem je ovšem meticillin rezistentní Staphylococcus aureus v zemích Ameriky, kde i ve vyspělých zemích představuje incidence rezistentních kmenů více než 50%- Podobně je tomu pak i v Japonsku a některých jihoasijských zemích. Obrázek 8: Nejčastější G+ původci nozokomiálních infekcí: Staphylococcus aureus (MRSA) Z hlediska samotné Evropské unie pozorujeme velmi výrazný trend šíření zejména v jihoevropských zemích, naproti tomu severské země jsou na tom relativně velmi dobře. Nejčastější G+ původci nozokomiálních infekcí: Staphylococcus aureus (MRSA) Staphylococcus aureus odolný methicilinu (MRSA) první náznaky počátkem 60. let explozivní šíření od 90. let ČR: 1-3% v roce 2000, 13-15% po roku 2015 v současnosti stabilizováno, průměr EÚ cca. 18% od 2000 i jako komunitní patogen přenos převážně rukama personálu není virulentnější ekonomicky nákladná léčba, vysoká mortalita 26

27 Od roku 200 se však meticillin rezistentní Staphylococcus aureus začíná šířit i do komunit a zaznamenáváme ho tedy i mimo nemocniční prostředí. V nemocničním prostředí dochází k přenos nejčastěji rukama personálu. Nejedná se však o nějak virulentnější organismus. Je to mikroorganismus stejně invazivní jako standardní Staphylococcus aureus, ovšem léčba těchto infekcí je často ekonomicky nákladná a taktéž doprovázená vysokou mortalitou. Nejčastější G+ původci nozokomiálních infekcí: Staphylococcus aureus (MRSA) Mechanizmus rezistence Terapie exprese exogenu meca (mecc) tvorba penicilin vázajícího proteinu (PBP2) úroveň rezistence závisí od množství PBP2 rychlá selekce vysoce rezistentních populací dle citlivosti - častá multirezistence včetně cefalosporinů a karbapenemů, erytromycinu, klindamycinu a TTC volba / ATB poslední linie: vankomycin, teikoplanin, linezolid, imipenem, daptomycin nutnost i.v. aplikace - další rizikový faktor Mechanismus rezistence u meticillin rezistentního zlatého stafylokoka spočívá v expresi exogenu meca, respektive mecc u novějších typů rezistence, které kódují zvýšené množství penicilin vázajícího proteinu. Úroveň tvorby tohoto proteinu pak do značné míry určuje i stupeň rezistence, respektive citlivost daného kmene na příslušná antibiotika. Vhodná terapie pro daný typ infekce by se měla vždy odvíjet od mikrobiologického vyšetření citlivosti, protože velmi častá je multirezistence včetně cefalosporinů a i novějších generací karbapenemů, erytromycinu nebo klindamycinu. Často nám pak zůstávají pro terapeutické použití pouze antibiotika poslední linie, jako je například vankomycin, teikoplanin, linezolid, imipenem, daptomycin nebo další. Problematická je pak právě častá potřeba intravenózního podávání, protože nám zde vzniká další vstup do organismus, což představuje nový rizikový faktor pro pacienta. Nejčastější G+ původci nozokomiálních infekcí: Staphylococcus aureus (VISA / VRSA) Staphylococcus aureus méně odolný / rezistentní vankomycinu (VISA / VRSA) super MRSA dva kmeny v USA, ale také Japonsko, Velká Británie zhrubnutí buněčné stěny / syntéza D-Ala-D-Ala 27

28 zřejmě přenos genu vana / transpozomu z Enterococcus sp. terapie: daptomycin, linezolid, telavancin, ceftaronine V poslední době představují velké riziko, související právě s používáním antibiotik poslední volby, stafylokoky rezistentní i vůči vankomycinu, někdy označované také jako super MRSA anebo VRSA, což jsou kmeny, které se objevily počátkem tohoto tisíciletí ve Spojených státech amerických, v Japonsku a také ve Velké Británii a jejich rezistence je dána výrazným zhrubnutím buněčné stěny a také tvorbou specifického peptidu z alaninu, které inhibují vstup antibiotik do buňky. Původ rezistence spočívá zřejmě v přenosu genu vana, respektive transpozomu některých druhů Enterococcus sp. a tyto bakterie jsou tím pádem velmi rezistentní na dostupná antibiotika a mají velmi vysokou míru mortality. Tabulka 9: Nejčastější G+ původci nozokomiálních infekcí: Staphylococcus aureus (MRSA) Lokální eradikace - dekolonizace Kromě samotné antibiotické léčby se u pacientů s meticillin rezistentním stafylokokem velmi významně uplatňuje postup dekolonizace. V tabulce výše pak můžeme vidět některé doporučené postupy pro dekolonizaci jednotlivých částí organismu. Nejčastější G+ původci nozokomiálních infekcí: Enterococcus sp. Enterokoky (Enterococcus faecalis / Enterococcus faecis) běžná kolonizace GIT / komensální bakterie 28

29 oportunní patogen velmi odolné vnějšímu prostředí (ph, teploty) a často i dezinficiencím častá kolonizace ploch, obtížná dekontaminace endokarditidy, sepse, močové infekce, peritonitida, intraabdominální abscesy terapie primárně dobrá citlivost vůči aminopenicilinům (ve vyšších dávkách Enterococcus faecalis) značná rezistence vůči aminoglykozidům nitrofurantoin v urologii Dalšími gram pozitivními původci nozokomiálních infekcí jsou enterokoky. Jedná se opět o bakterie běžně se vyskytující v těle člověka, kolonizující zejména gastrointestinální trakt, kde za normálních okolností fungují jako komensální bakterie. Jedná se však o oportunní patogen, který v nemocničním prostředí představuje velké riziko, a to zejména z důvodu své velké odolnosti, a to jak vůči ph, teplotě, tak i dezinficiencím. Ve zdravotnických zařízeních je tak častá kolonizace ploch nebo některé přístrojové techniky, které se jen velmi obtížně pak dekontaminují. Enterokoky pak mohou při rozvoji infekce způsobovat endokarditidy, sepse, močové infekce, peritonitidy nebo intraabdominální abscesy. Terapie spočívá tedy v podávání citlivých antibiotik. V případě Enterococcus faecalis jsou to primárně aminopeniciliny. Enterokoky jsou také velmi často rezistentní vůči aminoglykozidům a v urologii se podává nitrofurantoin. Nejčastější G+ původci nozokomiálních infekcí: Enterococcus sp. rezistence rezistence vůči β-laktámovým ATB přirozená rezistence (kromě E. faecalis (aminopeniciliny jako volba)) nadprodukce penicilin vázajících proteinů (PBP5) rezistence vůči aminoglykozidům mutace 30S ribozomové podjednotky enzymatická výbava atakující aminogykozidy glykopeptidy avoparcin - látka podobná glykopeptidům používaná v drůbežím průmyslu 29

30 modifikovaná buněčná stěna se sníženou afinitou ke glykopeptidům VRE enterokoky - aktuálně nejprudší nárůst incidence superbakterie Rezistence vůči β-laktámovým antibiotikům je velmi častá a vzniká v důsledku nadprodukce penicilin vázajících proteinů. Rezistence vůči aminoglykozidům souvisí s mutací 30S ribozomové podjednotky anebo pak s produkcí enzymů, které atakují molekuly aminoglykozidů. V poslední době představuje velký problém rezistence na glykopeptidy, která do určité míry souvisí s průmyslovým používáním avoparcinu, což byla látka/antibiotikum strukturálně velmi podobné glykopeptidům používaném, jako regulátor růstu v drůbežářském průmyslu. Tato rezistence je způsobena modifikací buněčné stěny, která pak vede k velmi snížené afinitě ke glykopeptidům a takto rezistentní enterokoky představují v současné době velmi významný terapeutický problém a pozorujeme u nich nejprudší nárůst infekce. Častou jsou tyto bakterie považovány díky své odolnosti za tzv. superbakterie. Obrázek 9: Nejčastější G+ původci nozokomiálních infekcí: Enterococcus sp. Výskyt rezistence nozokomiálních kmenů u druhů enterokoků opět velmi významně souvisí s geografickým rozčleněním. 30

31 Obrázek 10: Nejčastější G+ původci nozokomiálních infekcí: Enterococcus sp. Nejvyšší výskyt rezistence vůči aminoglikozidům a vůči vankomycinům pak pozorujeme zejména v jihovýchodní a střední Evropě. U těch nejproblematičtějších kmenů je největší výskyt pak opět v jihovýchodní Evropě, a to zejména v Rumunsku a Řecku. Nejčastější G- původci nozokomiálních infekcí: Escherichia coli Escherichia coli běžná kolonizace GIT, mimo vždy patogenní oportunní patogen močové infekce a sepse, peritonitidy, infekce kůže a měkkých tkání terapie: ampicilin (v současnosti nárůst rezistence) chinolony (v současnosti nárůst rezistence) nitrofurantoin v urologii karbapenem - zatím zřídkavá rezistence K nejčastějším gram negativními původci nozokomiálních infekcí patří Escherichia coli. Jedná se opět o oportunní patogen běžně kolonizující gastrointestinální trakt, ale ve všech ostatních tělesných kompartmentech je však vždy patogenní. Nejčastěji vyvolává močové infekce a sepse, peritonitidy, infekce kůže a měkkých tkání. Standardní terapie spočívá 31

32 v aplikaci ampicilinu nebo fluorchinolonu. V současné době však u těchto skupin pozorujeme nárůst rezistence. Zřídkavá rezistence zatím zůstává u karbapenemu, které jsou mnohdy vyhrazeny právě pro těžší případy. V urologii se pak uplatňuje nitrofurantoin. Nejčastější G- původci nozokomiálních infekcí: Escherichia coli Rezistence: rezistence vůči PNC / CFS (včetně III. generace) tvorba β-laktamáz s rozšířeným spektrem (ESBLs) plazmidový přenos genetické informace rezistence vůči karbapenemu metalo-beta laktamázy / serin-karbapenemázy rezistence vůči fluorochinolonům mutaci DNA-gyrázy eflux ochrana DNA topoisomerázy acetylací fluorochinolonů - lehce transferabilní! rezistence vůči aminoglykozidům modifikace 16S ribozomální RNA U rezistentních kmenů vzniká rezistence na peniciliny a cefalosporiny, často i vůči třetí generaci cefalosporinů a je podmíněna zejména tvorbou β-laktamáz s rozšířeným spektrem účinku. K přenosu této rezistence dochází především v důsledku plazmidový přenos genetické informace i mezi jednotlivými druhy mikroorganismů. Rezistence vůči karbapenemům, zatím naštěstí nerozšířená, je dána existencí specifických metalo-beta laktamáz nebo tzv. serinkarbapenemáz, které přímo rozkládají molekuly karbapenemu. Rezistence vůči fluorochinolonům je dána mutací DNA-gyrázy, specifickým efluxním mechanismem nebo ochranou topoisomerázy acetylací fluorochinolonů. Rezistence vůči aminoglykozidům je podmíněna modifikací 16S podjednotky ribozomální RNA. 32

33 Obrázek 11: Nejčastější G- původci nozokomiálních infekcí: Escherichia coli Opět v grafu výše vidíme výskyt rezistentních kmenů, kde je znázorněn relativně široký výskyt rezistencí na fluorchinolony. Obrázek 12: Nejčastější G- původci nozokomiálních infekcí: Escherichia coli 33

34 Zde pak vidíme, že taktéž v jihovýchodní Evropě je rozšířena rezistence na novější cefalosporiny. Obrázek 13: Nejčastější G- původci nozokomiálních infekcí: Escherichia coli Zde pak můžeme vidět výskyt kombinovaných multirezistencí, které jsou opět primárně rozšířené v jihovýchodní Evropě. Nejčastější G- původci nozokomiálních infekcí: Klebsiella pneumoniae Klebsiella pneumoniae primárně ve střevu, ale také v dýchacích cestách oportunní patogen přenos fekálně-orální cestou močové infekce a sepse, infekce dýchacích cest s atrofií sliznic terapie: cefalosporiny II. a III. generace nitrofurantoin v urologii karbapenem - volba u nozokomiálních infekcí 34

35 K dalším gram negativním patogenům nozokomiálních infekcí patří Klebsiella pneumoniae. Jedná se opět o patogen vyskytující se za fyziologických podmínek ve střevu anebo v dýchacích cestách. K přenosu dochází primárně fekálně-orální cestou a Klebsiella způsobuje v nemocničním prostředí hlavně močové infekce, sepse a infekce dýchacích cest s atrofií sliznic. Standardní terapie spočívá v podávání cefalosporinů druhé a třetí generace, případně nitrofurantoinu v urologii a u rezistentních kmenů pak v podávání karbapenemů. Nejčastější G- původci nozokomiálních infekcí: Klebsiella pneumoniae Rezistence primárně rezistentní vůči aminopenicilinům rezistence vůči CFS (včetně III. generace) tvorba β-laktamáz s rozšířeným spektrem (ESBLs) plazmidový přenos genetické informace rezistence vůči karbapenemům metalo-beta laktamázy, superbakterie Velké rozdíly mezi zeměmi EÚ např. rezistence na fluorochinolony: Island: 3,6 % Slovensko: 70,8 % Klebsiella je primárně rezistentní vůči aminopenicilinu. Rezistence vůči cefalosporinům se vytváří primárně přenosem plazmidový genetické informace a to tvorbou β-laktamáz s rozšířeným spektrem účinku. Rezistence vůči karbapenemům je podmíněna existencí již zmiňovaných metalo-beta laktamáz a tyto bakterie se taktéž kvůli své zvýšené rezistenci označují jako tzv. superbakterie. Mezi úrovní rezistence v jednotlivých zemích evropské unie existují velké rozdíly, a proto terapeutické postupy musí být přizpůsobeny dané epidemiologické situaci. Například na fluorchinolony je rezistence na Islandu 3,6% zatímco na Slovensku je rezistentních až 70% všech kmenů. 35