MASARYKOVA UNIVERZITA V BRNĚ. Lékařská fakulta DOKTORANDSKÁ DIZERTAČNÍ PRÁCE

Transkript

1 MASARYKOVA UNIVERZITA V BRNĚ Lékařská fakulta DOKTORANDSKÁ DIZERTAČNÍ PRÁCE Brno 2011 MUDr. Aleš Čermák 1

2 MUDr. Aleš Čermák VOLBA METODY ŘEŠENÍ OBSTRUKCE PYELOURETERÁLNÍ JUNKCE (PUJ) A DLOUHODOBÉ VÝSLEDKY SE ZAMĚŘENÍM NA MÉNĚ INVAZIVNÍ OPERAČNÍ POSTUPY DOKTORANDSKÁ DIZERTAČNÍ PRÁCE Urologická klinika Fakultní nemocnice Brno Brno

3 Dizertační práce Volba metody řešení obstrukce pyeloureterální junkce (PUJ) a dlouhodobé výsledky se zaměřením na méně invazivní operační postupy byla vypracována v rámci postgraduálního vědeckého studia na lékařské fakultě Masarykovy univerzity v Brně. Vznikla na Urologické klinice Fakultní nemocnice Brno a byla dokončena v roce Děkuji mému školiteli panu prof. MUDr. Daliborovi Pacíkovi, CSc, přednostovi Urologické kliniky za metodické vedení v průběhu celého postgraduálního studia, za cenné rady a připomínky k dizertační práci. Dále chci poděkovat primáři Doc. MUDr. Markovi Mechlovi, PhD z Radiodiagnostické kliniky a MUDr. Romanovi Krausovi, MBA, řediteli Fakultní nemocnice Brno za možnost použít ve své práci zobrazovací dokumentaci urologických pacientů z archivu Fakultní nemocnice Brno. MUDr. Aleš Čermák 3

4 OBSAH 1. Úvod Anatomie Incidence obstrukce PUJ Klasifikace obstrukce pelviureterální junkce (PUJ) Etiologie Primární příčiny Sekundární příčiny Spojené anomálie Vnitřní příčiny Vnější příčiny Příznaky Diagnostika obstrukce PUJ Metody zobrazení stenózy PUJ Ultrazvukové vyšetření Vylučovací urografie (IVU) Retrográdní ureteropyelografie Radioizotopové vyšetření ledviny Dynamická scintigrafie ledviny Křížící céva Diagnostika křížící cévy Léčba stenózy PUJ Cíle disertační práce Materiál a metodika Detekce křížící cévy jak příčiny obstrukce PUJ a korelace nálezu spirálního CT a skutečného nálezu při otevřené operaci Cíl CT vyšetření Výsledky

5 13. Srovnání funkčních výsledků klasické otevřené resekční pyeloplastiky a endopyelotomie Charakteristika souboru Sledování 2 Pooperační funkce ledviny Sledování 3 Výsledky drenáže vývodných cest močových Sledování 4 Vliv předoperační hodnoty funkce ledviny na pooperační výsledek Sledování 5 Vliv velikosti (objemu) pánvičky ledvinné na pooperační výsledek Výsledky Stanovení indikačních kriterií pro výběr jednotlivých metod Diskuse Klasická operace Endoskopické metody Endopyelotomie Předoperační zobrazovací vyšetření Předoperační hodnocení a příprava Výběr pacienta kdy endopyelotomii provádět? Výběr pacienta kdy endopyelotomii neprovádět? Délka striktury Křížící céva Snížená funkce ledviny a rozsáhlá hydronefróza Výběr pacienta který přístup? Antegrádní endopyelotomie Retrográdní / ureteroskopická / endopyelotomie Použité instrumentárium Semirigidní ureteroskop Flexibilní ureteroskopie Dilatace močovodu Incize PUJ flexibilním ureteroskopem Ureterální přístupová pochva

6 Komplikace Perkutánní edopyeloplastika Technka Perkutánní edopyeloplastiky Balónková dilatace Balónková endopyelotomie (Acucise) Laparoskopické metody Laparoskopická pyeloplastika Operační postup Transperitoneální přístup Retroperitoneoskopie Rizika a komplikace laparoskopie Laparoskopická pyeloplastika robotická Závěr Summary Literatura

7 VOLBA METODY ŘEŠENÍ OBSTRUKCE PYELOURETERÁLNÍ JUNKCE (PUJ) A DLOUHODOBÉ VÝSLEDKY SE ZAMĚŘENÍM NA MÉNĚ INVAZIVNÍ OPERAČNÍ METODY 1. Úvod Obstrukce pelviureterální junkce (PUJ) je komplex patologických stavů, které jsou doprovázeny spektrem různě rozsáhlých radiologických nálezů. Dilatace pánvičky a kalichů souhrnně nazývané hydronefróza může být způsobena mnoha anatomickými, patologickými a fyzikálními odchylkami. Obstrukce ureteropelvického spojení (PUJ) typicky způsobuje blokádu v místě spojení ledvinné pánvičky a proximální části močovodu. Patofyziologická odchylka tkví v tom, že peristaltické vlny ledvinné pánvičky nepřechází na stěnu močovodu. Radiologické nálezy mohou být doprovázeny různě významnými klinickopatologickými stavy od klinicky němé hydronefrózy až po výraznou hypertrofii hladké svaloviny a fibrózu s následnými změnami parenchymu ledviny a významným postižením ledvinné funkce. Cílem všech způsobů řešení obstrukce PUJ, ať již otevřených nebo endoskopických je zbavit pacienta symptomů a šetřit nebo zlepšit ledvinnou funkci. Stále se hledá ideální metoda, která by byla co nejméně invazivní a zajistila by nejvyšší účinnost v dlouhodobém sledování Léčba obstrukce pelviureterální junkce (PUJ) by měla být minimálně invazivní, s minimální četností komplikací a s minimálním počtem selhání funkce. Léčba by měla mít co nevyšší úspěšnost, měla by řešit všechny typy obstrukce PUJ, měla by umožnit současně řešení přítomné litiázy. V současné době je k dispozici řada méně invazivních metod, které všechny jsou realizovány s úkolem nahradit standardní otevřenou resekční pyeloplastiku s dosažením srovnatelných funkčních výsledků. V současné době máme k dispozici následující možnosti operační léčby obstrukce ureteropelvické junkce (PUJ) balónovou dilataci, antegrádní a retrográdní endopyelotomii a endopyelotomii pomocí incize provedené balónkem a otevřenou či laparoskopickou pyeloplastiku. Minimálně invazivní 7

8 endoskopické techniky se díky své nižší morbiditě, kratší délce operace i hospitalizace staly rozšířenou volbou, přestože ve srovnání s otevřenou pyeloplastikou dosahují horšího výsledku [1 3]. Endourologie prodělala v průběhu uplynulých deseti let významný vývoj, který byl umožněn zmenšením velikosti flexibilních ureteroskopů, možností jejich aktivního ohýbání, zlepšením kvality zobrazovacích vyšetření, lepším výběrem malých instrumentů na jedno použití a zavedením holmium (Ho-YAG) laserové litotrypse. Provedení retrográdního uretroskopického přístupu bylo poprvé popsáno v roce 1986 [6]. Od publikace první studie [7] byla provedena řada modifikací této techniky, které měly za následek zlepšení její bezpečnosti i výsledků [8]. Klasická otevřené operace jsou nyní stále více nahrazovány laparoskopickými nebo roboticky asistovanými operacemi. Laparoskopická pyeloplastika dosahuje v současné době srovnatelných výsledků jako otevřená operace, je spojena s nižší pooperační morbiditou, ale také delším trváním zákroku [4, 5]. Autor předkládá souhrn současný pohled na patofyziologii obstrukce PUJ a možnosti současně dostupných a používaných metod operačních metod léčby PUJ. Kriticky hodnotí jejich výhody a nevýhody. Zabývá se reálnými možnostmi použitých méně invazivních metod a dosažením funkčních výsledků. Ve své práci studuje vliv funkce ledviny a velikost ledvinné pánvičky na pooperační výsledek. Na základě výsledků dlouhodobé práce předkládá návrh indikačních kritérií pro volbu jednotlivých metod. Obstrukce PUJ je patologický stav, kdy moč není transportována ve správném čase z ledvinné pánvičky do močového měchýře v důsledku blokády v místě PUJ. Ačkoli hydronefróza vzniklá v důsledku obstrukce PUJ může vést k poškození renální funkce stále zůstává dilema,kdy nastává indikace k chirurgickému výkonu. Do doby rutinní prenatální ultrazvukové diagnostiky byla u většiny pacientů s obstrukce PUJ diagnostikovaná až v souvislosti se vznikem symptomatologie. Zavedení rutinního prenatálního vyšetřování ultrazvukem v 90. letech 20. století dramaticky změnilo pohled na výsledky zobrazovacích vyšetření a na rozhodování o nutnosti léčby. Většina vrozených případů 8

9 stenózy PUJ je nyní diagnostikována již v prenatálním období. Od doby rutinního provádění prenatální diagnostiky se také vede diskuse o optimálním způsobu léčby. Historicky byly tendence k časnému chirurgickému výkonu se snahou o šetření ledvinné funkce. Capello a kol. zhodnotili pomocí databáze New York State Department of Health database pacienty, kteří podstoupili pyeloplastiku v období Počet operovaných pacientů mladších než 1 rok narostl z 94/ narozených v letech na 156/ a narozených Předpokládalo se, že prenatální UZ diagnostika PUJ umožní časnější stanovení diagnózy a umožní provedení operačního výkonu a sníží nebezpečí následné zhoršení funkce. Od r se změnila strategie u vybraných pacientů je odklon od chirurgické rekonstrukce k pečlivému sledování. Cílem operačního výkonu je odstranit symptomy a/nebo chránit funkci ledviny. Bylo prokázáno, že u některé asymptomatické případy mohou být sledovány konzervativně. Obstrukce PUJ je nejčastější kongenitální anomálie močovodu s incidencí 5 / osob ročně. Obstrukce PUJ se vyskytuje více u chlapců. Zvláště v novorozeneckém období poměr chlapci dívky přesahuje 2:1. Indikace k chirurgické intervenci u dospělých je symptomatologie - bolest v boku /lumbalgie/, která se může zhoršovat při větším příjmu tekutin. Další indikací jsou patologické klinické nálezy, jako jsou: porucha drenáže, zhoršování ledvinných funkcí, močová infekce, tvorba kamenů, hypertenze apod. Stále se hledá ideální minimálně invazivní léčba obstrukce pelviureterální junkce (PUJ). Historicky byla otevřená pyeloplastika operační metodou s úspěšností %. Nicméně nespokojenost s následky operace /lumbotomická jizva, bolestivost v jizvě, infekce rány, kosmetický efekt, hypestezie, doba rekonvalescence apod., vedla v posledních dvou dekádách ke snahám najít a zavést do rutinní praxe méně invazivní alternativy otevřené operaci. Ačkoli zastánci otevřené chirurgie a lumbotomického přístupu zdůrazňují její přednosti, skuteč- 9

10 nost je taková, že tato technika u většiny pacientů nezískala z uvedených důvodů výraznou oblibu a byla pouze vynuceným procesem pro řešení jejich onemocnění. Ideální, minimálně invazivní léčba obstrukce PUJ s stále se hledá. V uplynulých 20 letech se pro řešení řady vybraných pacientů s obstrukcí PUJ rozšířilo užití endopyelotomie. Endopyelotomie, založená na principu Davisovy intubované ureterotomie. Je spojená s 10 15% mírou selhání, [9] což je zcela evidentně horší výsledek než u otevřené pyeloplastiky, která je zlatým standardem a která má procento dlouhodobé úspěšnosti přesahující 95 %. Navíc může být procento selhání endopyelotomie dokonce vyšší u pacientů s těžkou hydronefrózou, špatnou renální funkcí, přítomnou křížící cévou, nebo selháním předchozí endourologické intervence [2, 10]. V současné době, je laparoskopická pyeloplastika ve vybraných centrech prováděna s vysokým procentem úspěšnosti a nízkou morbiditou. Avšak strmá učební křivka spojená s intrakorporální laparoskopickou suturou omezuje provádění laparoskopické pyeloplastiky na centra se zkušenostmi s intrakorporální suturou. Obr. 1: Zobrazení stenózy PUJ (3D rekonstrukce) Při hodnocení stenózy PUJ s obstrukcí musíme mít na mysli, že se jedná o komplex patologických stavů, které zahrnují na jedné straně spektrum radiologických nálezů zdánlivě fyziologických obrazů PUJ s reverzibilní hydronefrózou. Na druhé straně je patologický nález PUJ s hypertorfií hladké svaloviny 10

11 a fibrózou, poruchou drenáže vývodných cest močových s následným poškozením ledvinného parenchymu vyžadujícím pyeloplastiku nebo v pokročilém stavu ledvinné nedostatečnosti nefrektomii. Navzdory tomu při provedené renální biopsii po pyeloplastice je u řady pacientů prokázán zachovaný, relativně dobrý parenchym ledviny se změnami v glomerulární části. Další nálezy se týkají změn v poměru proximální / distální tubuly. Výrazné ztenčení ledvinného parenchymu může vzniknout i při pouze částečném tubulointersticiálním poškození. 2. Anatomie Stěny kalichů a pánvičky jsou tenké. Jsou vystlány sliznicí a kryty vazivovým obalem. Sliznice je tvořena vrstevnatým přechodním epitelem, který je typický pro celé vývodné cesty močové. Střední vrstvu tvoří hladká svalovina, která obsahuje dva typy svalových buněk ve dvou vrstvách. Povrchová vrstva přechází ve spirálách z kalichů na pánvičky a uretery. Stírá se tak hranice mezi oběma strukturami. Vnitřní vrstva svaloviny je pouze na stěně kalichů a pánvičky a na močovod nepokračuje. Skupiny buněk jsou orientované podélně i kruhově. Kruhově orientované skupiny jsou výraznější při úponu kalíšků k papilám, v místě přechodu velkých kalichů v pánvičku a přechodu pánvičky do močovodu. Mezi buňkami vnitřní svaloviny jsou interdigitace a mezibuněčná spojení, která tuto vrstvu zpevňují a podílí se na synchronizaci svalové kontrakce. Stěnu močovodu tvoří tři vrstvy: sliznice, hladká svalovina a adventicie. Sliznice, krytá vrstevnatým přechodním epitelem vytváří podélné řasy, které vytváří na příčném řezu typický hvězdicový tvar močovodu. Hladká svalovina je tvořena svazky buněk oddělených řídkým vazivem. Jednotlivé svazky si mezi sebou vyměňují vlákna navzájem se proplétají. Povrchovou cirkulární a hlubokou podélnou vrstvu lze diferencovat pouze v proximálním úseku močovodu. Úkolem vývodných cest močových je jednosměrný transport moče z ledvin do zevního prostředí. Transport horními močovými cestami není kontinuální a moč zde nevytváří souvislou náplň. Moč je z ledvinné pánvičky transportována pomocí peristaltických vln, kdy se tvoří vřeténka a posunují se jednotlivé bolusy moče. Za normálních okolností jsou horní močové cesty nízkotlakým 11

12 systémem. V kalichopánvičkovém systému je tlak nulový, pouze v době peristaltického stahu se zvyšuje k hodnotě kolem 4 cm H 2 O. Hydronefróza, způsobená vrozenou obstrukcí PUJ, je jednou z nejčastějších anomálií sledovatelných v dětském věku. Je způsobena překážkou toku moči z ledvinné pánvičky do močovodu. Nesprávná drenáž vede k postupné dilataci kalichopánvičkového systému a k postupné neschopnosti úplného vyprázdnění (Whitaker, 1975, Koff a kol., 1986, Koff, 1990) [11]. Zpočátku dochází k hypertorfii svaloviny pánvičky a ke snižování glomerulární filtrace ke kompenzaci zvýšeného intrapelvického tlaku. V pozdější fázi, jakmile dojde k vyčerpání kompenzačních mechanizmů začíná strukturální přestavba ledvinného parenchymu a dochází k poklesu ledvinné funkce. 3. Incidence obstrukce PUJ V dětství můžeme obstrukci PUJ sledovat ve všech věkových skupinách. Dříve bylo diagnostikováno během prvního roku života přibližně 25% případů. V současné době, díky rutinně prováděné prenatální diagnostice, je většina případů již diagnostikováno v perinatálním období. Obstrukce PUJ je v 48% případech příčinou dilatace kalichopánvičkového systému fetální ledviny. Je-li u fetální ledviny pánvička dilatovaná v anterio-posteriorním rozměru přes 20 mm., je postnatálně velká pravděpodobnost nutnosti chirurgické intervence. Relativně méně případů je diagnostikováno po pubertě a v dospělosti, kde nejčastější příčinou jsou cévy křížící PUJ aberantně zásobující dolní pól ledviny. Obstrukce se častěji vyskytuje u mužů oproti ženám více než 2:1. Nález se častěji vyskytuje na levé ledvině (2/3 případů). Oboustranná obstrukce PUJ se vyskytuje v 10% - 40% případů (Nixon, 1953, Uson, 1968, Robson 1976, Williams, 1976, Lebowitz, 1977) [11]. Oboustranná dilatace a obstrukce je nejčastěji detekována v novorozeneckém věku do 6 měsíců života. Jednostranná i oboustranná obstrukce PUJ se často vyskytuje v rodinách ve více generacích. Předpokládá se, že by se mohlo jednat o autozomálně dědičné onemocnění, avšak nebylo to prokázáno [11]. 12

13 4. Klasifikace obstrukce pelviureterální junkce (PUJ) Vrozené 1. Segmentální dysfunkce 2. Stenóza močovodu 3. Adheze, zahnutí močovodu, nervové poruchy, chlopně 4. Vysoký odstup močovodu Získané 1. Pozánětlivé nebo ischemické srůsty 2. zahnutí močovodu nebo fixace jako následek vesikoureterálního refluxu (VUR) 3. Nádory 4. Konkrementy 5. Etiologie 5.1. Primární příčiny Přesná příčina vzniku obstrukce PUJ není známa přes stále pokračující výzkumy v oblasti embryologie, anatomie a histologie. K objasnění a pochopení etiologie a mechanizmu obstrukce PUJ byla provedena řada studií. Hydronefróza je nejčastěji zapříčiněna zúžením segmentu oblasti PUJ. Ruano-Gil (1975) prokázali, že embryonální močovod ve svém vývoji prochází fází solidní tkáně s následnou rekanalizací [11]. Teorie poruchy vývoje extrarenálního uretrálního pupenu a souvislosti s PUJ zůstává nejvíce diskutována [11]. Embryolologické aspekty vývoje ledviny a močovodu. Metanefros je posledním třetím stadiem vývoje ledviny. Její vývoj začíná v 5. embryonálním týdnu vznikem ureterového pupenu. Svalovina močovodu se počíná objevovovat v 16. týdnu. Předpokládá se, že předčasné zastavení diferenciace v blízkosti PUJ a přechodní zóny mezi intrarenální a extrarenální diferenciací ureterálního pupene může vést k vytvoření aperistaltického segmentu močovodu. Ureterální pupen vyrůstá z Wolfova vývodu ve výši základu 1. sakrálního obratle po té co Wolfův vývod dorostl ke kloace. Pupen roste dozadu a kraniálně. Původně mezenchymové buňky metanefrogeního blastému se během vývoje ledviny transformují v epitel. Tvorba ureterálního pupenu je podmíněna expresí WT-1 genu. Tento gen kóduje protein, který se uplatňuje jako transkripční faktor při indukci ureterového pupenu z duktus Wolfi. V metanefrogenním blastému jsou syntetizovány adhezní molekuly, laminin a kolagen IV, které zajišťují stabilitu celého epitelového 13

14 uspořádání. Uplatňuje se dále celá řada růstových faktorů (TGF α, βegf, IGF I, II, BMP-7, neutrofiny NT-3 a BDNF). Při vyřazení receptorů pro neutrofiny dochází k poruchám vývoje ledvin. Metanefros je funkční od druhé poloviny prenatálního období. Porucha kompletní rekanalizace může způsobit obstrukci PUJ. Lumen v oblasti PUJ je normálně menší než průměr zbytku močovodu a počet buněk hladkých svalových vláken je v oblasti PUJ standardně menší [13, 14]. V segmentech s prokázanou funkční obstrukcí se nachází zvýšené množství kolagenu, které znemožní distenzi a způsobí vznik neelastického prstence. Tyto stavy reprezentují tzv. vnitřní příčiny obstrukce PUJ. Vnější příčiny PUJ zahrnují křížící aberantní cévní svazky a fibrózní prstence. Persistence fetálních Ostlingových pruhů může být další příčinou vrozené obstrukce PUJ [14]. Obstrukce PUJ tedy může vzniknout jako důsledek působení komplexu různých patologických stavů v terénu fyziologické zúženiny. Źádná ze současně dostupných informací vývojových poruch močovodu však nevysvětluje proč je PUJ nejčastějším místem vrozené obstrukce [16]. Kongenitální obstrukce PUJ se pravděpodobně objevuje v pokročilém těhotenství, kdy vývoj ledviny je již většinou ukončen (protože cystická dysplazie se v těchto případech již nevyskytuje). U studií zaměřených na samotnou PUJ s cílem prokázat patogenetickou příčinu onemocnění bylo popsáno několik důvodů včetně poruchy inervace. Podle posledních znalostí není však jisté, zda popsané změny jsou příčinou nebo se jedná o sekundárně vzniklé změny. V posledních výzkumech byly nálezy obstrukce PUJ detekovány na zvířatech s prokázanými genetickými poruchami a jsou tak dávány do kontextu s dalšími vývojovými vadami ledvin a vývodných cest močových. Mahoney a kol. demonstrovali význam DHLG1 tumor supresor genu v regulaci orientace hladké svaloviny v močovodu [17]. Brenner-Anantharam a kol referovali, že BMP4 je nutný k vývoji správné morfologie močovodu [18]. Podle této studie BMP4 je nutný ke správné morfogenezi, kdy dochází ke spojení mezenchymální tkáně rozdílného původu (ledvina a močovod) a zajišťující jejich správné spojení v průběhu embryonálního vývoje. Ve studii Bush a kol., 14

15 bylo prokázáno, že delece transkripčního faktoru Six 1 se vyskytuje u myší s defektním vývojem genitourinárního systému včetně renální agenze [18]. Tyto studie dokazují složitost vývoje močovodu a obtížnost při objasnění vzniku obstrukce PUJ. Z toho vyplývá i složitost v posuzování dalšího vývoje stavu u každého jedince a komplikace při rozhodování o vhodnosti agresivního chirurgického přístupu nebo volbě konzervativního postupu se sledováním. Stejně tak znalost příčiny vzniku PUJ může mít vliv na úspěch či neúspěch při použití té které operační techniky. Bude předmětem dalších zkoumání, abychom mohli určit podle příčiny vzniku PUJ, která operační technika může zajistit úspěch a která naopak povede k selhání a vyžádá si následné další řešení Sekundární příčiny Obstrukce PUJ může být způsobena též těžším stupněm vezikoureterálního reflexu (VUR) který se vyskytuje v 10% případů. Močovod je prodloužený, vícenásobně zprohýbaný a pánvička a PUJ, které jsou relativně fixované vytvoří záhyb (kinking). VUR může vést k dilataci horních cest močových. V některých případech mohou tyto změny pouze napodobovat radiologické nálezy obstrukce PUJ. V jiných případech se může obstrukce PUJ vyskytovat společně s VUR a může být obtížné rozlišit, zda se jedná o koincidenci, nebo zda obstrukce PUJ je zapříčiněna refluxem. Pro rozlišení je přínosná diuretrická renografie. Porucha drenáže může být též způsobena sekundárně při obstrukci dolních cest močových, kdy mechanizmus vzniku obstrukce PUJ je podobný. Dalšími získanými příčinami obstrukce PUJ mohou být benigní tumory, (kupř. fibroepiteliální polypy), uroteliální malignity, konkrement, zánětlivé a pooperační jizvy nebo ischémie Spojené anomálie Často lze detekovat poškození kontralaterální ledviny, přičemž výskyt přidružených anomálií je vysoký. Další urologické abnormality se nachází u dětí až v 50% případů. Nejčastěji je sledována obstrukce PUJ u kontralaterální ledviny 15

16 (10%-40%). Dalšími častými anomáliemi vyskytujícími se společně s obstrukcí PUJ jsou kontralaterální renální dysplázie a polycystické ledviny. Unilaterální renální ageneze se vyskytuje v 5% případů. Současně s obstrukcí PUJ se vyskytuje též zdvojený močovod, podkovovitá ledvina a ektopie ledviny. Nižší stupně vezikoureterálního refluxu (VUR) se vyskytují společně asi ve 40% případů. Nižší stupně VUR obvykle nezpůsobují obstrukci PUJ ale jsou příčinou močových infekcí. Vyšší stupně VUR mohou mít vliv na obstrukci PUJ. Příčinu obstrukce PUJ můžeme rozdělit na vnější a vnitřní A. B. Vnitřní Vnější 5.4. Vnitřní příčiny Vnitřní příčina obstrukce PUJ. Příčina obstrukce PUJ je způsobena defektem stěny bez zjevné anatomické překážky. Murnaghan prokázal (1958) poruchu vývoje cirkulární svaloviny PUJ [19]. Whitaker (1975) navázal na tyto nálezy a vytvořil teorii poruchy transportu moči. Výsledkem funkční poruchy je ledvinná pánvička není schopna efektivní tvorby bolusů moče a transportovat je přes PUJ. V průběhu epizody tvorby moče se pánvička stále více rozšiřuje a ztrácí již tak poškozenou schopnost vytvořit funkční nálevku a transportovat moč [19]. Notley (1968) a Hanna (1976) pomocí elektronové mikroskopie zjistili, že orientace svalových vláken je normální, ale je výrazně zvýšené množství kolagenových vláken mezi a v okolí svaloviny [19]. Svalová vlákna jsou oddálena a místa jejich spojení jsou nedokonalá. U řady byla prokázána jejich atrofie. Tyto změny jsou zodpovědné za neschopnost plynulé kontinuální kontrakce a jejich přechod z pánvičky na močovod. Starr a kol. (1992) zjistili signifikantní zvětšení lamina propria a zvětšení počtu longitudinálních svalových vláken v oblasti PUJ u ledvin s obstrukcí dětí mladších 1 roku věku v porovnání s normální zdravou populací. Tyto nálezy odpovídají intenzivní reakci svaloviny na obstrukci. Další práce dokazují že exprese transforming growth factor ß (TGF- ß) je vyšší u pánvičky s obstrukcí [19]. 16

17 Méně častou příčinou vnitřní obstrukce PUJ jsou slizniční záhyby a chlopně či ureterální polypy. Vrozené záhyby jsou variantou uretrálních chlopní. Jsou detekovány od 4. měsíce vývoje plodu a mohou přetrvávat až do novorozeneckého období. Jedná se o slizniční výchlipky s axiálními výběžky adventicie, které nevymizí, když se močovod rozšiřuje nebo natahuje. Vnější povrch močovodu je hladký, takže při zevním vyšetření nejsou vzniklá přemostění adventicie patrná. Předpokládá se že poškození vzniká v gestační fázi, kde je nepoměr mezi růstem těla plodu a rychle se prodlužující délkou močovodu. Někdy se udává, že záhyby mají podobný původ jako Chwallova membrána v distálním močovodu, která je základem vzniku ureterální chlopně. Östling předpokládá, že slizniční záhyby jsou prekurzorem obstrukce PUJ. Výskyt je sledován častěji u dětí, které mají kontralaterálně již vyvinutou obstrukci PUJ. Obstrukce se obvykle vyvine až při stáze moči a zhoršením kongenitálních záhybů které se u plodu běžně vyskytují. V některých případech je defektní místo kryto přemostěním adventicií močovodu. Ty se projevují jako zevní svazky nebo adheze s uvnitř skrouceným močovodem. Johnston a kol v r popsali, že uvolnění těchto adhezí může zajistit normální drenáž bez nutnosti provedení pyeloplastiky. Ve většině případů jsou ale zevní adheze sekundární, vzniklé společně s obstrukcí. Pyeloplastika je potom řešením, které zajistí normální funkci [19]. V některých případech se na úrovni dolní části pánvičky zahnutí a adheze močovodu zhoršují již při částečné obstrukci. Jak se pánvička zvětšuje ventrálně a distálně, dochází k posunování pelviureterického spojení proximálně a radiologický imituje vysoký odstup močovodu. Větší část pánvičky se stále hůře vyprazdňuje ale obraz vysokého odstupu močovodu je sekundární nález na základě primární obstrukce. Primární vysoký odstup a s ním spojená obstrukce se vyskytuje méně častěji, obvykle je spojen s dalšími anomáliemi polohovými a tvarovými anomáliemi. 17

18 5.5. Vnější příčiny Křížící céva Vliv křížící cévy na obstrukci PUJ je stále kontroverzní téma. Signifikantní křížící cévy se vyskytují až ve 40% případů obstrukce PUJ ale jsou detekovány asi ve 20% případů normálních ledvin. Cévy pro dolní pól, obvykle nazývané aberantní, jsou segmentální cévy, které vycházejí jako ramena z renální artérie nebo přímo z aorty a jedná se normální variabilitu cévního zásobení. Tyto cévy prochází ventrálně od PUJ nebo proximálního močovodu. Skutečné aberantní cévy mají průběh s dorzálním křížením močovodu. Je relativně méně časté, že tyto přídatné cévy jsou samotnou příčinou obstrukce. Podle 3D studií multidetektorovým CT bylo prokázáno, že v řadě případů lokalizace křížící cévy nekoresponduje s místem obstrukce. Křížící cévy jako příčina obstrukce PUJ se vyskytují v 15% 52%. Důvodem bývá obvykle vnitřní příčina a nebo křížící cévy způsobují exacerbaci již preexistující vnitřní léze, protože samotné odstranění příčiny (transpozice cévy) nezajistí odstranění drenážní poruchy. Podle Stephense (1982) dochází v přítomnosti aberantních nebo nadpočetných cév k zahnutí močovodu na dvou místech v oblasti PUJ a v místě kdy močovod přechází přes cévu a tvoří ventrálně orientovaný val. Močovod zahnutý v místě PUJ je fixován k pánvičce četnými adhezemi z facie. Při zahnutí močovodu přecházejícím přes cévu se vytváří kinking s kompresí a obstrukcí lumen. Vytváří se zde tedy dvě příčiny obstrukce. Náprava spočívá jednak v uvolnění adhezí a uložení močovodu do správné polohy vůči cévám tak, aby nedocházelo k obstrukci. Obr. 2: CT angiografie 3D rekonstrukce ledvinné pánvičky, močovodu a křížící cévy 18

19 Nehledě na funkční vliv křížící cévy je velmi důležitý fakt, že přítomnost cévy může mít zásadní vliv na vznik komplikací při provádění méně invazivních výkonů jakým je endopyelotomie. Předoperační spirální CT angiografie je velmi užitečná pro detekci křížící cévy a pro plánování chirurgického výkonu [20, 21]. 6. Příznaky Dříve byla obstrukce PUJ u novorozenců detekována jako palpovatelná symptomatická rezistence při vyšetření břicha. V éře ultrazvukového vyšetření je hydronefróza detekována již v prenatálním období. Dnes se méně často vyskytují vážné komplikace jako pomalý vývin novorozence, poruchy výživy, sepse v důsledku infekce močových cest. Dalšími příznaky mohou být bolest, hematurie při konkrementu a infekce. Infekce močových cest se vyskytuje v novorozeneckém období až v 30% případech. U starších dětí se projevují intermitentní lumbalgie nebo bolesti břicha, někdy mohou být spojeny se zvracením. Hematurie se vyskytuje ve 25% případů a její vznik může být v souvislosti s menším břišním traumatem. Hematurie může vzniknout z důvodu ruptury slizničních cév v dilatovaném kalichopánvičkovém systému. (Kelalis, 1971). U dospívajících jedinců se vyskytují intermitentní lumbalgie zvláště v průběhu močení. Hypertenze se může vyskytnout jako součást syndromu obstrukce PUJ u dětí i dospívajících. Zvýšení produkce renin-angiotenzinu se dává do příčinné souvislosti obstrukcí PUJ, když z důvodu útlaku rozšířeným kalichopánvičkovým systémem dochází k poruše krevního průtoku v ledvině. 7. Diagnostika obstrukce PUJ Obstrukce PUJ, přestože vzniká obvykle jako důsledek kongenitální poruchy, se může prezentovat v životě kdykoliv od prenatálního období až do období vyššího věku. Při dnes běžně používané ultrazvukové diagnostice je hydronefróza detekována již v prenatálním období během těhotenství. Fetální či novorozenecká ledvina může někdy při ultrazvukovém vyšetření imitovat obraz podobný hydronefróze. Obraz pyramid a dřeně je někdy hypoechogenní a mění se na obraz normální echogenity až po vyzrání ledviny ve 3 měsících věku. V důsledku 19

20 častých a pravidelných ultrazvukových vyšetření narůstá počet detekovaných asymptomatických novorozenců. Přestože podezření na diagnózu hydronefrózy je již v prenatálním období, je potřeba ji potvrdit záhy v novorozeneckém období. U řady nálezů hydronefrózy je následně detekována obstrukce PUJ. Relativně malé množství případů je detekováno na základě nálezu azotémie, která je důsledkem oboustranné obstrukce nebo funkčně či anatomicky solitární ledviny. V postnatálním období může být obstrukce PUJ také diagnostikována jako vedlejší nález při použití kontrastní látky u vyšetřování jiného onemocnění, kupř. při vyšetřování srdečních vad. U starších dětí a dospělých jedinců se vyskytují intermitentních lumbalgie, občas spojené nauzeou nebo zvracením. Hematurie spontánní nebo spojená i s relativně malým traumatem může být také iniciálním symptomem. Laboratorní nálezy mikroskopické hematurie, pyurie nebo uroinfekce mohou přivést jinak bezpříznakového pacienta k vyšetření. Někdy může být prvotní příčinou zahájení vyšetřování nález hypertenze Metody zobrazení stenózy PUJ Základní podmínkou správné diagnostiky a následně volby správné léčby je předoperační vyšetření a zobrazení PUJ. Klinickými nálezy jsou hydronefróza a obstrukce. Hydronefrózu je možné vyšetřit různými zobrazovacími metodami ultrasonografie (UZ), vylučovací urografie (IVU), počítačová tomografie (CT) a magnetická rezonance (MR). Izotopové vyšetření MAG-3 fázová scintigrafie umožňuje separované zhodnocení funkce ledvin a podle typu drenážní křivky posouzení transportní schopnosti moči vývodnými cestami močovými. Zobrazovací metody též mohou přispět k odhalení etiologie onemocnění a posouzení anatomických souvislostí. IVU a CT umožňují zhodnotit délku a lokalizaci stenózy a stupeň hydronefrózy. Mohou být detekovány i další přítomné patologické stavy jako litiáza, podezření na nádor, zevní útlak močovodu, kongenitální anomálie. Může být odhalen přítomný vezikoureterální reflux. Relativní nevýhodou všech zobrazovacích vyšetření je, že obstrukce může být přechodná a tudíž detekovatelná v aktuálním čase. V některých případech jen ve stavu akutních potíží [8, 22, 23, 95]. 20

21 7.2. Ultrazvukové vyšetření Ultrazvukové vyšetření (UZ) hraje velmi důležitou roli při stanovení diagnózy. Obvykle bývá prvním vyšetřením. Jedná se o vyšetření neinvazivní. Ultrazvukové vyšetření zobrazuje míru dilatace pánvičky a kalichů. Lze jej použít u pacientů s porušenou ledvinnou funkcí, kde ledvina nevylučuje kontrastní látku, nebo kde je podání kontrastní látky kontraindikováno. V prenatálním období se jedná obvykle o první vyšetření a současně se jedná o vyšetření, které nezatěžuje plod ani matku. UZ vyšetření umožňuje klasifikaci stupně hydronefrózy, někdy umožňuje stanovit etáž obstrukce a odliší obstrukci PUJ od cystických onemocnění ledvin Vylučovací urografie (IVU) Zobrazovací radiologická vyšetření s aplikací kontrastní látky jsou indikována ze dvou důvodů. Umožní zhodnotit morfologii vývodného systému, anatomické uspořádání a dává nám určitou představu o funkci obou ledvin. Zobrazuje poruchu vyprazdňování kalichopánvičkového systému (KPS) a detekuje přetrvávání kontrastní látky v pánvičce. Obr. 3A Obr. 3B Obr. 3C Obr. 3: A,B,C RTG vylučovací urografie Vylučovací urografie zůstává zlatým standardem při vyšetřování obstrukce PUJ. Jestliže ledvina vylučuje kontrastní látku a je zobrazen močovod, bývá obvykle normálního kalibru. U některých pacientů jsou symptomy vyjádřeny jen občas a v době mezi algickými epizodami může být IVU úplně normální. V tom případě má být IVU opakována v době bolestivé epizody. V případě potřeby lze 21

22 použít provokační testy diuretická urografie. Pacient musí být dostatečně hydratován. Podáváme intravenózně bolus diuretika (furosemid 0,3 0,5 mg/kg) v průběhu vylučovací urografie Retrográdní ureteropyelografie Cystoskopicky je katetrizováno ústí močovou a za skiaskopické kontroly je retrográdně do močovodu aplikována kontrastní látka v množství ml. Úkolem vyšetření je zobrazení dutého systému ledviny a morfologie pelviureterální junkce. Pokud se pyelogram dostatečně nezobrazí, zavádíme cévku až těsně pod PUJ a za skiaskopického sledování pomalu injikujeme 2 5 ml kontrastní látky. Po vytažení cévky sledujeme peristaltické vlny a schopnost evakuace pánvičky. Obr. 4A Obr. 4B Obr. 4C Obr. 4: A, B, C Retrográdní (ascendentní) ureteropyelografie 7.5. Radioizotopové vyšetření ledviny Dynamická scintigrafie ledviny Principem metody je hodnocení tranzitu rychle vylučovaných radiofarmak. Hlavním přínosem radionuklidové diagnostiky je její neinvazivita, možnost zobrazení a přesného kvantitativního hodnocení separované funkce ledviny a močových cest bez ovlivnění fyziologických procesů. Velmi dobrá reprodukovatelnost vyšetření jej předurčuje pro posuzování výsledků léčby a dlouhodobé monitorování. Pro posouzení závažnosti hydronefrózy a volbu správného terapeutického postupu je důležité nejen posouzení renografických křivek, ale také hodnocení funkce parenchymu. Proto je důležitý výběr vhodného 22

23 radiofarmaka. 99mTc-MAG3 se svým nejlepším zobrazením a rychlým tranzitem dává nejmenší počet nejednoznačných výsledků. Metoda dovoluje zobrazit ledviny s menší než 10% funkcí, tedy i v tom případě, kde se vážně poškozená ledvina na IVU nezobrazuje. Dalšími výhodami jsou velmi nízká radiační zátěž pacienta, nízká cena zařízení a jednoduché vyhodnocení testu. Nevýhodou může být nesprávně patologický nález, když při standardně nastavených detektorech není zachycen signál z atypicky uložené ledviny. Dynamická scintigrafie ledvin - (Fázová scintigrafie ledvin FSL) s aplikací 150 MBq Tc MAG3 umožňuje hodnotit fáze I, II, III, a IV (analýza krevního průtoku ledvinami, analýza funkce parenchymu, exkreční analýza a v případě potřeby diuretická scintigrafie). I. fáze vyšetření - analýza krevního průtoku ledvinami II. fáze vyšetření - analýza funkce parenchymu (sekreční nebo klírenční fáze) Hodnocení separovaná funkce ledvin (%SRF, split renal function ), která představuje % podíl ledviny na celkové funkci. Pomocí 99mTc-MAG3 je hodnocena extrakční schopnost tubulů. Z renografické křivky lze vypočítat kvantitativní parametr čas maxima (T max ). Čas maxima (vrcholu křivky) jehož normální hodnota je obvykle stanovena na 3 5 minut. III. fáze vyšetření exkreční analýza Renální exkreční analýza umožňuje objektivně hodnotit vylučování pomocí kvantitativních parametrů. V této fázi, která se nazývá také vylučovací nebo tranzitní fáze je hodnocena drenáž dutého systému ledvin. Tvar křivky je daný funkční zdatností parenchymu a mírou obstrukce V normálním stavu probíhá tranzitní a exkreční funkce v jednom čase, jsou vlastně jednou funkcí. Protože koncentrace radiofarmaka v plazmě klesá, od T max začíná převládat odtok radiofarmakem značené moči nad jeho kumulací v parenchymu. Posouzení křivky umožňuje objektivně hodnotit vylučování pomocí kvantitativních parametrů. Nejčastěji se používají čas v 50% (ev 75%), reziduální aktivita ve 20. a 30. minutě, střední tranzitní čas (MTT), exkreční index (EI). 23

24 Parametr čas v 50% (T1/2). T1/2 je interval mezi časem maximální aktivity (vrchol křivky, Tmax) a bodem, kdy zůstává 50% z maxima na exponenciále renografické křivky. IV. fáze vyšetření diuretická scintigrafie ledvin. Diuretická fáze je indikována v případě hromadění moči v ledvinné pánvičce. Její podstatou je sledování účinku podaného diuretika. V případě, že není přítomna překážka v odtoku, moč odtéká z rezervoáru pánvičky úměrně přítoku do pánvičky. Po aplikaci diuretika opouští moč s radioaktivitou pánvičku rychleji, úměrně zvýšené diuréze vymývací efekt. Pokud je přítomna obstrukce, přestává být odtok úměrný přítoku, moč s radioaktivitou odtéká pomalu a renografická křivka vykazuje obraz úplné nebo neúplné blokády rezervoárový efekt. Obr. 5: Dynamická scintigrafie ledviny 24

25 8. Křížící céva Úspěšnost endopyelotomie závisí na několika faktorech. Mezi ty rozhodující patří přítomnost křížících cév, stupeň hydronefrózy a stav funkce ledviny. Důležité pro volbu metody je i zhodnocení anatomických souvislostí. Podle řady studií je nejvýznamnějším rizikovým faktorem přítomnost křížící cévy [2, 3, 24, 25]. V dospělosti je výskyt křížící cévy relativně častou příčinou (40% 70%) vnější obstrukce PUJ [26]. Může způsobovat intermitentní epizody bolesti nebo trvalé algické symptomy, stejně tak vznik přechodné nebo trvalé hydronefrózy. Odpověď na otázku, zda křížící céva je vždy zodpovědná za vznik stenózy PUJ, nebo zda je pouze vedlejším nálezem se snaží odpovědět četná sledování. Cílem zkoumání je zhodnocení, zda přítomnost křížící cévy může nebo nemusí mít vliv na funkční výsledek endopyelotomie [21, 22, 27]. Většina studií ukazuje na vyšší incidenci selhání endopyelotomie při detekci křížící cévy. Van Cangh referoval úspěšnou endopyelotomii u 42% pacientů s křížící cévou v porovnání s 86% bez křížící cévy [2, 21]. Podobného výsledku dosáhl Nakada (96% vs 64%) při provádění Acucise endopyelotomie [20]. Odlišných výsledků dosáhl Gupta na sérii 401 pacientů, kdy selhání endopyelotomie bylo ve 4% v souvislosti s přítomností křížící cévy [10] Diagnostika křížící cévy Poranění retroperitoneálních cév intimně naléhajících na vývodný močový systém při endourologické operaci představuje významnou komplikaci vedoucí k možné krevní ztrátě, hematomu, vzniku a-v píštěle či pseudoaneurysmatu. Za významné z hlediska těchto možných komplikací jsou považovány cévy o průměru větším než 2 mm a proto předoperační znalost anatomických poměrů a co nejpřesnější detekce těchto cév je velmi významná, protože může snížit četnost uváděných komplikací. V souladu se snahou zpřesnit detekci aberantní pólové cévy ledviny, je tendence diagnostikovat toto onemocnění co nejpřesnější a nejméně invazivní metodou, která je schopna detekovat křížící cévu, určit její lokalizaci a posoudit její vztah k vývodným cestám močovým samotným a také její možný vztah k poruše drenáže horních cest močových. 25

26 Metodami zobrazení křížících cév jsou klasická angiografie, spirální CT angiografie, ultrazvuk a barevné dopplerovské mapování, endoluminální ultrazvuk a MR. CT angiografie má výhodu v rychlé proveditelnosti, malé invazivitě a v relativně nízké ceně. Běžně prováděné zobrazovací metody (IVU, retrográdní ureteropyelografie, sonografie s Dopplerovským mapováním u obézních jedinců) nezachycují buďto tyto cévy vůbec, nebo nejsou dostatečně přesné či jsou poměrně invazivní. CT spirální angiografie přináší možnost zobrazit jak tyto cévy, tak jejich vztah k vývodnému systému močových cest s poměrně vysokou přesností. Mezi výhody této diagnostické metody patří následující: je možné vyšetřit velkou anatomickou oblast na jedno zadržení dechu s minimálními artefakty způsobenými respiračními či jinými pohyby. Z axiálních snímků může být provedena kvalitní 3D rekonstrukce ke zhodnocení prostorového vztahu cév k PUJ Vztah cév a nevaskulárních struktur lze zobrazit pomocí spirální CT angiografie přesněji než pomocí klasické angiografie. Je mnohem levnější a významně méně invazivní než klasická angiografie Obr. 6: CT spirální angiografie s detekcí křížící cévy 26

27 Obr. 7: CT spirální angiografie, 3D rekonstrukce křížící cévy a pánvičky ledvinné Spirální CT angiografie s vysokou přesností detekuje přítomnost cévní struktury a obvykle i vztah cévy k vývodným cestám močovým. Významně napomáhá volbě operační metody léčby a tak umožňuje minimalizovat rizika případných komplikací způsobených poraněním této struktury zejména při endoskopické operaci. Velmi přesné je zhodnocení endoluminálním ultrazvukovým vyšetřením, vykazuje vyšší senzitivitu detekce křížící cévy než CT [28, 29]. Endoluminální ultrazvuk umožňuje zhodnotit anatomické souvislosti a pomáhá určit přesné místo endoskopické incize. Jedná se však o invazivní vyšetření, které se provádí již jako součást zamýšleného endoskopického výkonu endopyelotomie. Některé studie tento názor zpochybňují a tvrdí, že endoluminální sonografie nenabídne další informace ve srovnání s předchozími metodami [24]. Zlepšování zobrazovacích schopností multidetektorového CT a provedení CT angiografie zvyšuje významně senzitivitu detekce křížící cévy, i když efektivita zatím nedosahuje přesnosti endoluminální sonografie. Současné zkušenosti s intraoperačním zkoumáním patologických stavů PUJ ukazují, že retrográdní ureteropyelografie a barevná dopplerovská sonografie zajistí s určitou přesností správný výsledek a umožní správnou volbu operační techniky. Duplexní sonografie ve srovnání s CT nezatěžuje pacienta radiační zátěží, ale v případě endoluminálního vyšetření jedná se o invazivní metodu. Endoluminální UZ vyšetření se obvykle 27

28 provádí v jedné době jako součást endoskopického výkonu, tedy nikoliv předoperačně. Při detekci křížící cévy s lokalizací nevhodnou pro endopyelotomii je tudíž nutné změnit operační postup. 9. Léčba stenózy PUJ Obstrukce pelviureterální junkce (PUJ) je komplex patologických stavů, které jsou doprovázeny spektrem různě rozsáhlých radiologických nálezů. Dilatace pánvičky a kalichů souhrnně nazývané hydronefróza může být způsobena mnoha anatomickými, patologickými a fyzikálními odchylkami. Obstrukce pelviureterálního spojení (PUJ) typicky způsobuje blokádu v místě spojení ledvinné pánvičky a proximální části močovodu. Patofyziologická odchylka tkví v tom, že peristaltické vlny ledvinné pánvičky nepřechází na stěnu močovodu. Radiologické nálezy mohou být doprovázeny různě významnými klinickými stavy od klinicky němé hydronefrózy až po výraznou hypertrofii hladké svaloviny a fibrózu s následnými změnami parenchymu ledviny a významným postižením ledvinné funkce. Ideální metoda léčby obstrukce PUJ by měla zajistit co nevyšší úspěšnost s trvalým výsledkem, být zatížena minimem komplikací, měla by být schopna řešit všechny typy obstrukce, měla by řešit přítomnou litiázu a měla by být minimálně invazivní. Otevřená chirurgie splňuje všechna kritéria kromě posledního, zatímco endourologie je principiálně miniinvazivní, ale podle typu zvolené metody nemusí vždy zajistit splnění ostatních kritérií, především co se týká účinnosti. Laparoskopie a robotická chirurgie umožňuje splnění všech podmínek s velmi dobrými funkčními výsledky, je však technicky a finančně více náročná. Všechny metody by měly být zatíženy minimálním množstvím komplikací. 10. Cíle disertační práce Úkolem všech způsobů řešení obstrukce PUJ, ať již otevřených nebo endoskopických je zbavit pacienta symptomů a šetřit nebo zlepšit ledvinnou funkci. Stále se hledá ideální metoda, která by byla co nejméně invazivní a zajistila by nejvyšší účinnost v dlouhodobém sledování. Autor hodnotí roli endourologie 28

29 v souvislosti s rozvojem technických možností současné operativy stenózy PUJ. V současné době je k dispozici několik méně invazivních metod a postupů, které jsou realizovány s cílem nahradit standardní otevřenou resekční pyeloplastiku s dosažením srovnatelných funkčních výsledků. Cílem dizertační práce je stanovení vhodné metody řešení obstrukce pyeloureterální junkce (PUJ) se zaměřením na méně invazivní operační postupy. Na základě dosažených výsledků vytvořit indikačních kritérií pro volbu jednotlivých metod s cílem o dosažení nejlepších dlouhodobých výsledků. Autor se ve své práci zabývá reálnými možnostmi použitých méně invazivních metod a hodnotí indikační a vylučující kritéria pro jednotlivé operační techniky. Studuje vliv křížící cévy, funkce ledviny a velikost ledvinné pánvičky na pooperační výsledek. Hodnotí současná kritéria pro výběr pacientů, která jsou založena na výsledcích endoskopického vyšetření, a dalších zobrazovacích vyšetření. Uvádí relativní výhody a nevýhody antegrádní a retrográdní endopyelotomie, balónové endopyelotomie balónové dilatace, endopyeloplastiky, otevřené a laparoskopické pyeloplastiky. Cíle práce 1) Detekce křížící cévy jako příčiny obstrukce PUJ a korelace nálezu spirálního CT a skutečného nálezu při otevřené operaci Sledování 1 V souladu se snahou zpřesnit detekci aberantní pólové cévy ledviny, která může způsobovat obstrukci PUJ ledviny je tendence diagnostikovat toto onemocnění co nejpřesnější a nejméně invazivní metodou, která je schopna detekovat křížící cévu, určit její lokalizaci a posoudit její vztah k poruše drenáže horních cest močových. 2) Srovnání funkčních výsledků klasické resekční pyeloplastiky a endopyelotomie antegrádní a retrográdní Sledování 2 Hodnocení funkčních výsledků u jednotlivých operačních metod, vyšetřením funkce ledviny dynamickou scintigrafií ledvin (FSL) před operací a po operaci. 29

30 Skupina I Operační plastika PUJ resekční, skupina II Endopyelotomie antegrádní a retrográdní. Pacienti byli sledováni v pravidelných 6 měsíčních intervalech. Hodnocena byla změna předoperačního a pooperačního výsledku FSL 6 měsíců po operaci s výpočtem statistické významnosti rozdílu mezi skupinami I a II. Další vyšetření následovalo 12 měsíců po operaci. Další následná vyšetření byla prováděna vždy po roce. Sledování 3 Hodnocení operačních funkčních výsledků sledováním změny (zlepšení/ zhoršení) drenáže operované ledviny vyšetřením exkreční analýzy ledviny v závislosti na volbě operační techniky. Skupina I Operační plastika PUJ resekční Skupina II Endopyelotomie (antegrádní, retrográdní) Sledování 4 Vliv předoperační hodnoty funkce ledviny na pooperační výsledek Byly hodnoceny operační výsledky u pacientů se vstupní předoperační hodnotou ledvinné funkce < 25% a hodnoty >25%. Úspěšnost a vliv na pooperační výsledek byl hodnocen vyšetřením FSL 12 měsíců po operaci. Sledování 5 Vliv velikosti pánvičky na operační výsledek u skupiny II (endopyelotomie). Byly zpracovány výsledky u pacientů s předoperační změřenou hodnotou objemu pánvičky < 50 ml, ml a >100 ml. (sk.1, 2, 3). U všech skupin byl statisticky hodnocen význam vlivu velikosti pánvičky ledvinné na pooperační funkční výsledek. Byla hodnocena změna předoperační a pooperační hodnoty FSL, porovnání statistické významnosti rozdílů mezi skupinou 1,2,3. Vliv na úspěšnost a pooperační výsledek byl hodnocen vyšetřením FSL 12 měsíců po operaci. 30

31 3) Stanovení indikačních kriterií pro výběr jednotlivých metod se zaměřením na méně invazivní postupy 11. Materiál a metodika Do souboru byli zařazeni pacienti s detekovanou funkčně významnou stenózou PUJ, kteří byli indikováni k operačnímu řešení na Urologické klinice Fakultní nemocnice Brno. Do souboru studujícího vliv křížící cévy bylo zařazeno 129 pacientů. Do souboru studující vliv funkce ledviny velikost pánvičky na výsledky různých operačních metod a bylo zařazeno 82 pacientů. U všech pacientů bylo provedeno vyšetření - spirální CT (počítačová) angiografie nativně i postkontrastně. Byly zhotoveny 3D rekonstrukce po aplikaci furosemidu k posouzení funkčního vztahu křížící cévy a PUJ. Jako signifikantní byl určen průměr cévy 2mm. Vyšetření se provádělo na přístroji Philips Briliant 64 podle standardizovaného protokolu. U všech pacientů bylo předoperačně provedeno vyšetření vylučovací urografie (IVU) a ultrazvukové vyšetření (UZ). Izotopové vyšetření - dynamická scintigrafie (Fázová scintigrafie ledvin FSL) s aplikací 150 MBq Tc MAG3. Vyšetření FSL bylo provedeno po 6 a 12 měsících po operaci. Další následná vyšetření byla prováděna vždy po roce. Hodnocení operačních funkčních výsledků sledováním funkce ledviny izotopovým vyšetřením dynamické scintigrafie ledvin (FSL). Byla hodnocena změna funkce operované /postižené ledviny. Funkce jedné ledviny při dynamické scintigrafii je vypočítána poměrem funkce obou ledvin z celkové hodnoty 100%. Při ideálním rozložení funkce obou ledvin jsou hodnoty 50%/50%. Tento ideální stav se však často nevyskytuje. Pro interpretaci dosažených výsledků používáme hodnocení vstupních (předoperačních) a konečných (pooperačních) výsledků u jedné ledviny a jejich změnu v čase 6, 12, 24, 36, 48, 60 měsíců po operaci. 31

32 Z dalších zobrazovacích vyšetření byla u všech pacientů provedena ascendentní ureteropyelografie (UPG). V případě antegrádního přístupu byl proveden nefrostomogram buďto předoperačně zavedenou nefrotomií nebo peroperačně. Dále byly sledovány hodnoty krevního séra krevní obraz (KO), biochemické vyšetření kompletního iontogramu, urea, kreatinin, kyselina močová. Vyšetření moči chemicky + močový sediment. V případě nálezu leukocytů či bakterií bylo provedeno kultivační vyšetření moči. Všichni pacienti byli indikováni k operačnímu řešení. Výsledky byly hodnoceny z hlediska přesnosti diagnostiky, peroperačních i pooperačních komplikací a úspěšnosti léčby. Dlouhodobě jsou sledovány funkční výsledky pomocí radioizotopové nefrografie v pravidelných 6 měsíčních intervalech. Při zhoršování ledvinné funkce a drenáže jsou prováděna další zobrazovací vyšetření (UZ, IVU, CT, retrográdní ureteropyelografie) k ozřejmení lokalizace a rozsahu recidivující stenózy. 12. DETEKCE KŘÍŽÍCÍ CÉVY JAK PŘÍČINY OBSTRUKCE PUJ A KORELACE NÁLEZU SPIRÁLNÍHO CT A SKUTEČNÉHO NÁLEZU PŘI OTEVŘENÉ OPERACI Cíl V souladu se snahou zpřesnit detekci aberantní pólové cévy ledviny, která může způsobovat obstrukci PUJ ledviny je tendence diagnostikovat toto onemocnění co nejpřesnější a nejméně invazivní metodou, která je schopna detekovat křížící cévu, určit její lokalizaci a posoudit její vztah k poruše drenáže horních cest močových. Materiál a metodika Provedli jsme prospektivní studii. Od června 1999 do května 2006 bylo na urologické klinice FN Brno vyšetřeno 129 pacientů (77 mužů, 52 žen) se symptomatickou obstrukcí PUJ s cílem detekovat cévu křížící tuto junkci a posoudit její vztah k poruše drenáže horních močových cest. Pacienti ve věku od 23 do 52 32

33 let byli sledováni po dobu 6 68 měsíců (průměr 26 měsíců). Všichni pacienti byli indikováni k operačnímu řešení CT vyšetření Bylo provedeno vyšetření - spirální CT angiografie nativně i postkontrastně. Byly zhotoveny 3D rekonstrukce po aplikaci furosemidu k posouzení funkčního vztahu křížící cévy a PUJ. Jako signifikantní byl určen průměr cévy 2mm. Vyšetření se provádělo na přístroji Philips Briliant 64 podle standardizovaného protokolu, který byl použit u všech pacientů: Vyšetření se provádí nativně od bránice po úroveň aortální bifurkace pro posouzení event. přítomnosti lithiázy a též k anatomické orientaci před samotným vyšetřením s kontrastní látkou. Fáze vyšetření 1) Nativní vyšetření 2) Aplikace furosemidu 3) Aplikace 40m.l. kontrastní látky z ruky (slouží k vytvoření vyluč. fáze) 4) Za 5 minut začíná angiografická část - aplikace 100ml kontrastní látky automatickým injektomatem s proplachem 40ml vody (aqua pro inj.), rychlost aplikace 5ml/sec, začátek scanování sytémem bolus tracking (sleduje se vzestup denzit v aortě). Pokud má pacient nefrostomii, tak se ve fázi 3) podává k.l. do nefrostomie (3ml k.l. ředěné s 17ml fyziol. roztoku). Nastavení přístroje - kolimace 64 0,625 mm, šíře vrstvy 1mm, inkrement 0,5 mm. 33

34 12.3. Výsledky U 40 pacientů byla při CT vyšetření detekována céva křížící PUJ, u 89 pacientů podobná céva při CT vyšetření detekována nebyla. Všichni pacienti byli indikováni k operačnímu řešení. celkem křížící céva detekována (CT) Céva nedetekována (CT) Céva detekována operačně Céva operačně nezjištěna (95%) 2 (5%) 77 (M) (Ž) pacientů s detekovanou aberantní cévou při CT vyšetření bylo indikováno k otevřené pyeloplastice, z nich byla u 38 (95 %) peroperačně aberantní céva potvrzena, u 2 zbývajících nikoliv (Graf č.1). Graf 1: Detekce křížící cévy při CT angiografii Z 89 pacientů bez detekované aberantní cévy byla všem navržena endoskopická operace. Z nich 40 preferovalo operaci otevřenou (převážně z důvodu vyšší primární úspěšnosti) 49 pacientů absolvovalo endoskopické řešení. Při otevřené operaci céva v 39 případech (97,5 %) céva skutečně nalezena nebyla, u jednoho zbývajícího naopak byla peroperačně detekována (Graf č.2). 34

35 Graf 2: Detekce křížící cévy při CT angiografii 49 pacientů podstoupilo endoskopickou operaci. 29 antegrádní endopyelotomii (u 16 byla současně řešena nefrolitiáza metodou PCNL) 20 retrográdní endopyelotomii (u l se současným endoskopickým odstraněním ureterolitiázy). U žádného pacienta nedošlo při provedené endopyelotomii ke krvácivé komplikaci, která by ukazovala na neočekávanou přítomnost křížící cévy. Obr. 21: CT angiografie, křížící cévy Souhrn V našem souboru byla detekce křížící cévy pomocí CT spirální angiografie detekována s určitou chybou: Céva popsaná na CT nebyla peroperačně detekována 2x (5%). 35

36 Céva CT nediagnostikována byla peroperačně zjištěna 1x (2,5%) Tyto výsledky nekorelují s výsledky v publikované literatuře, kde je udávána 100% úspěšnost v detekci cévy. Mohlo se jednat o nezkušenost vyšetřujícího, zvláště u prvních vyšetření. V našem souboru jsme použili diuretikum ve všech případech protože byla součástí vyšetřovacího protokolu. Domníváme se však, že rutinní aplikace diuretika není sice nezbytná ve všech případech ale je vhodná. Nutno mít na paměti, že aplikace diuretika u pacientů se stenózou PUJ může v některých případech vyvolat lumbalgie nebo ledvinnou koliku. V našem souboru jsme takový případ nepozorovali. Závěr Spirální CT angiografie s vysokou přesností detekuje přítomnost cévní struktury působící obstrukci vývodných cest močových. Významně napomáhá volbě operační metody léčby a tak umožňuje minimalizovat rizika případných komplikací způsobených poraněním této struktury zejména při endoskopické operaci. CT angiografie s 3D rekonstrukcí by měla být standardní součástí vyšetřovacího protokolu při obstrukci PUJ. 13. SROVNÁNÍ FUNKČNÍCH VÝSLEDKŮ KLASICKÉ OTEVŘENÉ RESEKČNÍ PYELOPLASTIKY A ENDOPYELOTOMIE Charakteristika souboru Do sledovaného souboru bylo zařazeno 82 následně operovaných pacientů pacientů. Pacienti s detekovanou křížící cévou byla indikováni k resekční pyeloplastice, pacienti bez detekce cévy byli indikovány k endopyelotomii. Skupina I Operační plastika PUJ (resekční) 50 pacientů, skupina II Endopyelotomie (antegrádní, retrográdní) 32 pacientů. Antegrádní endopyelotomie byla indikována v případě že byla současně řešena nefrolitiáza nebo měli již předoperačně zavedenou perkutánní nefrostomii. U pacientů indikovaných k retrográdní, uretroskopické endopyelotomii byl 2 4 týdny před výkonem zaveden JJ stent. 36

37 Obr. 22: Resekční pyeloplastika U všech pacientů bylo předoperačně provedeno izotopové vyšetřen dynamická scintigrafie (Fázová scintigrafie ledvin FSL) s aplikací 150 MBq Tc MAG3. Byla hodnocena fáze I,II,III, a IV (analýza krevního průtoku ledvinami, analýza funkce parenchymu, exkreční analýza a v případě potřeby diuretická scintigrafie). I. fáze vyšetření analýza krevního průtoku ledvinami II. fáze vyšetření - analýza funkce parenchymu (sekreční nebo klírenční fáze) Byla hodnocena separovaná funkce ledvin (%SRF, split renal function), která představuje % podíl ledviny na celkové funkci. Pomocí 99m Tc-MAG3 byla hodnocena extrakční schopnost tubulů. Z renografické křivky byl hodnocen kvantitativní parametr čas maxima (T max ). Čas maxima (vrcholu křivky) jehož normální hodnota byla stanovena na 3-5 minut. III. fáze vyšetření exkreční analýza Renální exkreční analýza umožňuje objektivně hodnotit vylučování pomocí kvantitativních parametrů. V této fázi, která se nazývá také vylučovací nebo tranzitní fáze byla hodnocena drenáž dutého systému ledvin. Tvar křivky je daný funkční zdatností parenchymu a mírou obstrukce V normě probíhá tranzitní a exkreční funkce v jednom čase, jsou vlastně jednou funkcí. Protože koncentrace radiofarmaka v plazmě klesá, od T max začíná převládat odtok radiofarmakem značené moči nad jeho kumulací v parenchymu. Posouzení křivky umožňuje objektivně hodnotit vylučování pomocí kvantitativních parametrů. 37

38 Nejčastěji se používají Čas v 50% (ev 75%), reziduální aktivita ve 20. a 30. minutě, střední tranzitní čas (MTT), exkreční index (EI). V našem případě byl zvolen jako hodnocený parametr čas v 50% (T1/2). T1/2 je interval mezi časem maximální aktivity (vrchol křivky, T max ) a bodem, kdy zůstává 50% z maxima na exponenciále renografické křivky. IV. fáze vyšetření diuretická scintigrafie ledvin. Diuretická fáze byla indikována v případě hromadění moči v ledvinné pánvičce. Její podstatou bylo sledování účinku podaného diuretika. V případě, že není přítomna překážka v odtoku, moč odtéká z rezervoáru pánvičky úměrně přítoku do pánvičky. Po aplikaci diuretika opouští moč s radioaktivitou pánvičku rychleji, úměrně zvýšené diuréze vymývací efekt. Pokud je přítomna obstrukce, přestává být odtok úměrný přítoku, moč s radioaktivitou odtéká pomalu a renografická křivka vykazuje obraz úplné nebo neúplné blokády rezervoárový efekt. Obr. 23: Dynamická scintigrafie ledvin Výsledky byly hodnoceny z hlediska přesnosti diagnostiky a předoperačních nálezů, které mohou mít vliv na pooperační funkční výsledky. Dlouhodobě jsou sledovány výsledky pomocí radioizotopové nefrografie. Při zhoršování ledvinné funkce a drenáže jsou prováděna další zobrazovací vyšetření (IVU, retrográdní ureteropyelografie) k ozřejmení lokalizace a rozsahu eventuální recidivy stenózy. 38

39 Věk, délka sledování Skupina I Operační plastika PUJ (n=50) Skupina II Endopyelotomie (n=32) SKUPINA I: počet čísel (n) mean median mode frekvence modu min max std věk 50 45, , , , ,51991 délka sledování 50 5, , , , ,55359 SKUPINA II: věk 32 48, , , , ,43323 délka sledování 32 6, , , , ,69838 Graf 3: Věk pacientů skupiny I a II 56 Box & Whisker Plot: Var Var Var2 Mean ±SE ±1.96*SE var 1 - věk var 2 - typ operace 39

40 Graf 4: Věk skupiny I a II 90 Boxplot by Group Variable: Var Var Var2 Median 25%-75% Min-Max p pro věk je 0,46 (t-test), 0, 43 (MWU test) Graf 5: Délka sledování skupiny I a II Var Box & Whisker Plot: Var4 1 2 Var2 Mean ±SE ±1.96*SE 40

41 Graf 6: Délka sledování skupiny I a II 12 Boxplot by Group Variable: Var Var Var2 Median 25%-75% Min-Max Výsledky p pro délku sledování je 0,72 při t-testu, 0,10 při MWU testu Rozdíl není sigifikantní u parametrického testu Neparametrický test Mann Witney sledován trend Závěr Porovnání věku skupiny I a II. Skupiny jsou hodnoceny jako proporcionální, rozdíl věkových kategorií je nesignifikantní. Délka sledování - u parametrického testu rozdíl není signifikantní, u neparametrického testu Mann Witney - je sledován trend Sledování 2 Pooperační funkce ledviny Hodnocení operačních funkčních výsledků sledováním funkce ledviny izotopovým vyšetřením dynamické scintigrafie ledvin (FSL). Skupina I Operační plastika PUJ (n=26) Skupina II Endopyelotomie (n=16) Hodnocena byla změna předoperačního a pooperačního výsledku FSL 41

42 Výsledky: SKUPINA I počet čísel (n) mean median mode frekvence modu min max std FSL před 26 37, ,00000 Multiple 1, , ,84110 FSL po 26 42, , , , ,51980 SKUPINA II FSL před 16 35, ,50000 Multiple 15, , ,70470 FSL po 16 30, ,00000 Multiple 0, , ,03164 Graf 7: Skupina I Operační plastika PUJ - porovnání předoperačního a pooperačního nálezu 60 Box & Whisker Plot Var1 Var2 Median 25%-75% Min-Max var 1 předoperační FSL var 2 pooperační FSL p sign test p Wilcoxon párový test 42

43 Graf 8: Skupina II Endopyelotomie porovnání předoperačního a pooperačního nálezu 70 Box & Whisker Plot Var1 Var2 Median 25%-75% Min-Max Var 1 předoperační FSL Var 2 pooperační FSL p 1 sign test p 0,26 Wilcoxon párový test Graf 9: Dlouhodobé sledování (5 let) funkce % (FSL) měsíce Endopyelotomie Oper. plastika Sledování funkce (FSL) v intervalu 6, 12, 24, 36, 48, 60 měsíců 43

44 Výsledky a interpretace Hodnocení operačních funkčních výsledků sledováním funkce ledviny izotopovým vyšetřením dynamické scintigrafie ledvin (FSL). Byla hodnocena změna funkce operované ledviny. Funkce jedné ledviny při dynamické scintigrafii je stanovena výpočtem z poměru funkcí obou ledvin. Celková hodnota obou ledvin dohromady je 100%. Hodnocena byla izolovaně pouze funkce nemocné ledviny. Závěr Ve skupině operační plastika bylo pooperačně pozorováno zlepšení funkce operované ledviny. Průměrná funkce byla zlepšena z 37%na 47% (medián 42, 45). Ve skupině endopyelotomie došlo ke zhoršení funkce ledviny v průměru z 36% na 31% (medián 35, 33). Při dlouhodobém sledování jsou operační výsledky u operační plastiky stabilizované s velmi mírným poklesem průměrných hodnot. Endopyelotomie vykazuje v období 2 roky po operaci pokles funkce, v dalším ročním sledováním jsou funkce stabilizované Sledování 3 Výsledky drenáže vývodných cest močových V této fázi byla hodnocena drenáž dutého systému ledvin a vliv operační techniky na změnu (zlepšení/zhoršení) drenáže vývodných cest močových. Hodnocena byla předoperační a pooperační hodnota a porovnání statistické významnosti rozdílu mezi skupinou I a II (Operační plastika PUJ resekční a Endopyelotomie). Hodnocení operačních výsledků drenáže ledviny bylo provedeno izotopovým vyšetřením renální exkreční analýzy. Renální exkreční analýza U všech pacientů bylo provedeno vyšetření dynamická scintigrafie ledvin (FSL) s aplikací 150 MBq Tc MAG3. Z renografické křivky byl hodnocen kvantitativní parametr T max (čas maxima) a čas v 50% (T1/2). Čas maxima (vrcholu křivky) byla jako normální hodnota stanovena na 3-5 minut. 44

45 Čas v 50% (T1/2) je interval mezi časem maximální aktivity (vrchol křivky, T max ) a bodem, kdy zůstává 50% z maxima na exponenciále renografické křivky. Tvar křivky je daný mírou obstrukce. K výpočtu hodnocení byly použity popisné charakteristiky drenáže, rozděleny do 6 skupin: afunkce 0 obstrukce 20 těžká porucha drenáže 40 střední porucha drenáže 60 lehká porucha drenáže 80 norma 100 1bod = 20% V obou skupinách byla u každého pacienta definována charakteristika drenáže před operací a pooperačně. Kvantifikací změny předoperačního a pooperačního výsledku (zlepšení/zhoršení) byla stanovena výsledná úspěšnost. Byly porovnány výsledky obou skupin (I a II). Soubor počet průměr medián min max std skupina , , , , , skupina ,6 % 40, , skupina , , , , , skupina ,08 % 20, ,6 45

46 Graf 10: Skupina I, Operační plastika PUJ resekční Změna drenáže před operací - po operaci 6 Box & Whisker Plot Var3 Var4 Median 25%-75% Min-Max Var 3 drenáž před operací, Var 4 drenáž po operaci signifikantní zlepšení (1,8) p 0,0003 (signifikantní test) p 0, (Wilcoxon Matched Pairs Test) Graf 11: Skupina II, Endopyelotomie Změna drenáže před operací - po operaci 6 Box & Whisker Plot Var3 Var4 Median 25%-75% Min-Max Var 3 drenáž před operací Var 4 drenáž po operaci signifikantní zlepšení (0,9) p 0,099 (signifikantní test) p 0,033 (Wilcoxon Matched Pairs Test) 46

47 Graf 12: Statistické porovnání změny pooperační drenáže mezi skupinou I a II 5 Boxplot by Group Variable: Var Var p 0,20 MWU test 1 2 Var1 Median 25%-75% Min-Max Závěr V obou skupinách I (Operační plastika PUJ nesekční) i skupině II (Endopyelotomie) došlo k signifikantnímu zlepšení drenáže. Větší urychlení drenáže po operaci pozorujeme ve skupině I (zlepšení téměř o 2 třídy, 36,6%) zatímco ve skupině II pozorujeme zlepšení o necelou 1 třídu (19,8%). Zlepšení drenáže v první v porovnání s druhou skupinou je statisticky nesignifikantní Sledování 4 Vliv předoperační hodnoty funkce ledviny na pooperační výsledek Skupina I Operační plastika PUJ (n=26), skupina II Endopyelotomie (n=16). U obou skupin byla statisticky hodnocena významnost vlivu předoperační funkce (nižší funkční zdatnost ledviny) na pooperační výsledek a porovnání rozdílu mezi skupinami I a II. Byly hodnoceny operační výsledky u pacientů se vstupní předoperační hodnotou ledvinné funkce < 25% a hodnoty >25% funkce. Hodnocení funkčních výsledků bylo vyšetřeno dynamickou scintigrafií ledvin (FSL). Úspěšnost a vliv na pooperační výsledek byl hodnocen vyšetřením FSL 6 měsíců po operaci. 47

48 Závěr Graf 13: Skupina I Operační plastika PUJ, předoperační funkce ledviny < 25% 50 Box & Whisker Plot Var1 Var2 Median 25%-75% Min-Max Var 1 funkce předoperační Var 2 funkce pooperační Graf 14: Skupina I Operační plastika PUJ, předoperační funkce ledviny >25% 60 Box & Whisker Plot Var1 Var2 Median 25%-75% Min-Max Var 1 funkce předoperační Var 2 funkce pooperační 48

49 Graf 15: Skupina II Endopyelotomie, předoperační funkce ledviny < 25% 26 Box & Whisker Plot Var1 Var2 Median 25%-75% Min-Max Var 1 funkce předoperační Var 2 funkce pooperační Graf 16: Skupina II Endopyelotomie, předoperační funkce ledviny >25% 70 Box & Whisker Plot Var1 Var2 Median 25%-75% Min-Max Var 1 funkce předoperační Var 2 funkce pooperační 49

50 Souhrn výsledků Vliv předoperační hodnoty funkce ledviny na pooperační výsledek u různých metod I Skupina Funkce předoper n výsledek Skupina I Oper. plastika Skupina II Endopyelotomie < 25% 5 p 0.07 sign test p 0.04 Wilcoxon >25% 21 < 25% 4 >25% 12 p 0.17 sign test p 0.16 Wilcoxon p 0.13 sign test p 0.07 Wilcoxon p 0.55 sign test p 0.93 Wilcoxon nesignifikantní zlepšení nesignifikantní zhoršení (pozorován trend) zhoršení, nesignifikantní rozdíl Graf 17: Skupina II Endopyelotomie - korekce Předoperační funkce ledviny >25%. 65 Box & Whisker Plot Var1 Var2 Median 25%-75% Min-M ax Var 1 funkce předoperační Var 2 funkce pooperační Souhrn výsledků po korekci Vliv předoperační hodnoty funkce ledviny na pooperační výsledek u různých metod II Skupina Funkce předoper n výsledek Skupina I Oper. plastika < 25% 5 >25% 21 p 0.07 sign test p 0.04 Wilcoxon p 0.17 sign test p 0.16 Wilcoxon signifikantní zlepšení nesignifikantní zlepšení Skupina II Endopyelotomie < 25% 4 >25% po korekci 11 p 0.13 sign test p 0.07 Wilcoxon p 0,18 (sign test) p 0,26 Wilcoxon nesignifikantní zhoršení (pozorován trend) zlepšení, nesignifikantní rozdíl 50

51 Závěr Porovnáním funkčních výsledků jednotlivých operačních technik jsme došli k závěru, že ve skupině otevřené operační resekční plastiky došlo u pacientů se vstupní hodnotou renální funkce < 25% k signifikantnímu pooperačnímu zlepšení funkčních výsledků. U předoperační hodnoty ledvinné funkce >25% došlo k nesignifikantnímu zlepšení. Ve skupině Endopyelotomie došlo při vstupním parametru funkce < 25% k nesignifikantnímu zhoršení (byl sledován trend zhoršení). Při vstupní hodnotě > 25% bylo velmi mírné zlepšení, statisticky je rozdíl nesignifikantní. Na statistickém výsledku 4. skupiny se podílí i 1 pacient, u kterého došlo k pooperačnímu krvácení, které nebylo možno úspěšně ošetřit ani konzervativně ani selektivní angiografickou embolizací a bylo nutno přistoupit k vynucené nefrektomii poraněné ledviny. Pro statistické hodnocení jsme provedli korekci výpočtu vyřazením 1 pacienta s provedenou nefrektomií. V tom případě docházíme u endopyelotomie se vstupní hodnotou > 25% funkce k výsledku - nesignifikantní zlepšení Sledování 5 Vliv velikosti (objemu) pánvičky ledvinné na pooperační výsledek U pacientů ve skupině endopyelotomie byly zpracovány výsledky se vstupní hodnotou objemu pánvičky < 50 ml, ml a >100 ml. (sk.1, 2, 3). Objem pánvičky byl vypočítán pomocí softwarového programu při CT vyšetření. Vyšetření se provádělo na přístroji Philips Briliant 64 podle standardizovaného protokolu. Statisticky byl vyhodnocen význam vlivu velikosti pánvičky ledvinné na pooperační výsledek endopyelotomie. Hodnoceny byly výsledek skupiny II endopyelotomie, protože při operaci nedochází k redukci objemu pánvičky. Hodnocena byla změna předoperační hodnoty FSL a 12 měsíců po operaci. Bylo provedeno statistické zhodnocení rozdílu mezi skupinou 1, 2, 3. 51

52 13.6. Výsledky Výsledky I Objem (ml) No mean median min max STD 16 52, , , , ,74014 pod , , , , , , , , , , nad , , , ,0000 2, Graf Boxplot by Group Variable: Var Var Var2 Median 25%-75% Min-Max Var 1 změna ve funkci Var 2 skupiny 1 pod 50 ml objemu ledvinné pánvičky ml 3 nad 100 ml rozdíly při porovnaní všech skupin p = (median test) p (Kruskal-Wallis ANOVA) Výsledky II Vzájemné porovnání skupin výpočet skupina p 1 a 2 0,008 MW-U test 1 a 3 0,03 2 a 3 0,30 52

53 Závěr Statisticky byla vyhodnocena skupina pacientů s provedenou Endopyelotomií. Signifikantně významné zlepšení funkce pooperačně jsme pozorovali pouze u pánvičky pod 50 ml (sk 1) v porovnání s pánvičkami většími (2, 3), kde dochází ke zhoršení funkce. Mezi skupinou ml a více než 100ml není statisticky významný rozdíl. Souhrn 1) Spirální CT angiografie s vysokou přesností detekuje přítomnost cévní struktury působící obstrukci vývodných cest močových. Významně napomáhá volbě operační metody léčby a tak umožňuje minimalizovat rizika případných komplikací způsobených poraněním této struktury zejména při endoskopické operaci. Tento způsob má vyšší výtěžnost, než doposud používané zobrazovací metody při detekci příčiny obstrukce PUJ. CT angiografie s 3D rekonstrukcí by měla být standardní součástí vyšetřovacího protokolu při obstrukci PUJ. 2) Hodnocení funkčních výsledků jednotlivých operačních technik Sledováním funkce ledviny předoperačně a porovnáním následných operačních výsledků docházíme k závěru, že skupina I (operační nesekční plastika) vykazuje mírné zlepšení funkce zatímco skupina II (Endopyelotomie) vykazuje mírné zhoršení. Rozdíl však není signifikantní. Sledováním vlivu operační techniky na změnu drenáže vývodných cest močových pozorujeme, že obě metody vedou ke zlepšení drenáže. V obou došlo k signifikantnímu zlepšení drenáže Větší urychlení drenáže po operaci pozorujeme ve skupině I (zlepšení téměř o 2 třídy, 36,6%) zatímco ve skupině II pozorujeme zlepšení o necelou 1 třídu (19,8%). Zlepšení drenáže v první v porovnání s druhou skupinou je statisticky nesignifikantní. 3) Vliv předoperační funkční zdatnosti ledviny a zvolené operační metody na pooperační výsledek. 53

54 Porovnáním funkční výsledků u jednotlivých operačních technik jsme došli k závěru, že ve skupině otevřené resekční plastiky došlo k signifikantnímu zlepšení funkčních výsledků u pacientů se vstupní hodnotou renální funkce < 25%. U předoperační hodnoty ledvinné funkce >25% došlo též pooperačně ke zlepšení, ale nesignifikantnímu. Ve skupině Endopyelotomie došlo při vstupním parametru funkční zdatnosti ledviny < 25% k nesignifikantnímu zhoršení (byl sledován trend zhoršení). Při vstupní hodnotě >25% bylo velmi mírné zlepšení ale statisticky je rozdíl nesignifikantní. 4) Vliv velikosti pánvičky na operační výsledek endopyelotomie Signifikantně významné zlepšení funkce pooperačně jsme pozorovali pouze u pánvičky pod 50 ml (sk 1) v porovnání s pánvičkami většími ( ml a více než 100 ml.), kde dochází ke zhoršení funkce. Mezi skupinou ml a více než 100ml není statisticky významný rozdíl. Podle publikovaných studií délka striktury delší > 1,5 cm snižuje úspěšnost endopyelotomie a měla by být kritériem pro volbu jiné techniky. 14. STANOVENÍ INDIKAČNÍCH KRITERIÍ PRO VÝBĚR JEDNOTLIVÝCH METOD Nejdůležitějším krokem pro dosažení úspěchu při léčbě obstrukce PUJ méně invazivní endourologickou metodou (antegrádní či retrográdní) je volba vhodného pacienta. Pro pacienty u nichž není přítomna křížící céva a není ještě vyvinutá objemná dilatace pánvičky, je zachovaná dostatečná funkce a délka striktury je kratší < 1,5 cm, může být vhodnou možností léčby endopyelotomie. 54

55 Graf 19: Algoritmus výběru operační metody CT angiografie, IVU, Retrográdní pyelografie, FSL Vnitřní faktory vnější faktory křížící céva hydronefróza 4. stupně předoperační funkce ledviny < 25% délka striktury > 15 mm Endopyelotomie Laparoskopie Křížící céva ventrální dorzální nonresekční non-dismembered pyeloplastika (YV Plastika) resekční dismembered pyeloplastika (Anderson-Hynes) 55

56 ENDOUROLOGI CKÁ LÉČBA OBSTRUKCE PUJ KLÍČOVÉ BODY Současné indikace k chirurgické intervenci při obstrukci PUJ jsou: Symptomy spojené s obstrukcí zhoršením celkových ledvinných funkcí progresivním zhoršením funkce jedné ledviny tvorbou konkrementu infekcí močových cest vzniku hypertenze (jako důsledek poškození ledviny ledviny) V případě indikace chirurgické léčby historicky byla a je metodou operační úprava PUJ. Metodou volby je resekční pyeloplastika (otevřená, laparoskpická) Endopyelotomie má významné místo při řešení obstrukce PUJ velmi často jako metoda první volby Výhody endourologického přístupu prokazatelné zkrácení doby hospitalizace urychlení rekonvalescence Nevýhody úspěšnost endopyelotomie nedosahuje účinnosti otevřené nebo laparoskopické pyeloplastiky při volbě méně invazivní metody musí být brána v úvahu velikost hydronefrózy, funkce postižené ledviny, přítomnost konkrementu, přítomnost křížící cévy, délka striktury Otevřená nebo laparoskopická pyeloplastika jsou vhodné metody pro řešení většiny anatomických abnormalit V případě krvácivé komplikace je metodou volby neodkladná angiografická selektivní embolizace embolizace sníží riziko aplikace krevních převodů sníží riziko otevřené operační revize (otevřená revize vede obvykle k nefrektomii) OTEVŘENÁ CHIRURGICKÁ OPERACE KLÍČOVÉ BODY Resekční pyeloplastika otevřená / laparoskopická je vhodná při: vysokém odstupu močovodu objemné, redundantní pánvičce a / nebo křížící cévě umožňuje exscizi patologicky změněné PUJ je nejvíce univerzální metodou řešení obstrukce PUJ Resekční pyeloplastika laparoskopická / otevřená není vhodná při: dlouhé nebo vícečetné striktuře proximálního močovodu malé, špatně přístupné intrarenální pánvičce Lalokové techniky umožňují řešení relativně dlouhé striktury Lalokové techniky nejsou vhodné u křížící cévy Ureterokalichoanastomóza může být použita u malé, špatně přístupné intrarenální pánvičky jako záchranná metoda při selhání pyeloplastiky 56

57 15. Diskuse Endourologie přinesla do urologie nové směry a trendy zejména svojí snahou o menší invazivitu. Hraje také významnou roli při diagnostice a řešení obstrukce ureteropelvické junkce METODY LÉČBY OBSTRUKCE PUJ Klasická operace Resekční pyeloplastika (Anderson-Hynes) Lalokové plastiky YV- plastika (Foley) spirální lalok (Culp-DeWeerd) vertikální lalok (Scardino-Prince) Laloková plastika (Kučera) Intubační ureterotomie (Davis) Endoskopické metody Endopyelotomie antegrádní retrográdní Perkutánní endopyeloplastika Balónková dilatace Endopyelotomie balónková Laparoskopické metody Laparoskopická pyeloplastika resekční non-resekční transperitoneální retroperitoneoskopická Robotická pyeloplastika Klasická operace Historie léčby obstrukce PUJ Snahy o chirurgické ošetření vývodných cest močových se datují asi o 100 let zpět. Základ chirurgie položil Gustav Simon, první pyelotomie se datuje na konec 19. století v r ji provedl Czerny. V roce 1886 provedl Trendelenburg první otevřenou operaci stenózy PUJ [29]. Pacient zemřel na pooperační komplikace. Od 57

58 té doby byla popsána řada chirurgických postupů. O 5 let později v r Kuster oddělil močovod a napojil jej na pánvičku, čímž provedl první úspěšnou resekční pyeloplastiku. Postavil tím základní pilíř otevřené chirurgické rekonstrukci PUJ [30]. Metoda však vykazovala vysokou četnost rekurentní striktury. Fenzer 1892 provedl operaci na principu Heineke-Mikulicz. Tato technika je založena na příčném sešití podélné incize. Tento způsob však způsobuje zkrácení močovodu na straně sutury a je podkladem pro zahnutí a kinkink s následnou obstrukcí provedl Schwyzer YV-pyeloplastiku, kterou 1937 modifikoval Foley [31]. Tato technika nejlépe vyhovovala při úpravě vysoko uloženého močovodu. Později byly popsány mnohé metody již s univerzálnějším využitím. Lalokové plastiky spirální popsali Culp a DeWeerd (1951) a svislý lalok Scardion a Prince (1953). Thompson (1969) referoval použití laloku z ledvinné kapsuly, pokud není k dispozici dostatek materiálu z ledvinné pánvičky. Nesbit (1949) modifikoval Kusterovu resekční metodu s provedením eliptické anastomózy k omezení tvorby striktury v místě rekonstrukce. Anderson a Hynes popsali 1949 vlastní modifikaci resekční plastiky provedením spatulace močovodu, anastomózu na dolní pól pánvičky a excizi její redundantní dilatované části [32]. Nelze opomenout plastiku podle Kučery, která využívá nastřižení horních 2/3 pánvičky a lalok, který takto vznikne je stažen distálně k močovodu, kde je provedena anastomóza s močovodem podle Anderson Hynese. Tento způsob umožňuje překlenutí poměrně velké vzdálenosti, což se jeví výhodou zvláště u delších stenóz, kdy je potřeba resekovat větší porci močovodu. Obr. 8: A, B, C Resekční pyeloplastika s excizí stenotické PUJ 58

59 Obr. 9: A, B Resekční pyeloplastika PUJ s resekcí objemné nebo redundantní pánvičky Obr. 10: Foleyova Y-V plastika Obr. 11: Nonresekční pyeloplastika se spirálním lalokem Obr. 12: A, B, C Nonresekční pyeloplastika s vertikálním lalokem Řada urologů má své oblíbené metody, které ovládá, používá, má s nimi výborné výsledky a dokazuje jejich výhody. 59

60 Klasická otevřená resekční pyeloplastika je používána tak, jak byla popsána Foleyem a následně Hynesem. Metodu preferuje většinou urologů, pro její univerzálnost a možnost použití u různých klinických nálezů. Metoda je použitelná při vysokém odstupu močovodu, umožňuje excizi redundantní pánvičky, umožňuje uvolnění a napřímení močovodu. Lze provést transpozici močovodu, pokud je přítomna křížící céva způsobující obstrukci. Na rozdíl od lalokových plastik pouze resekční pyeloplastika umožňuje kompletní resekci anatomicky nebo funkčně poškozené části PUJ a močovodu. Otevřená pyeloplastika je stále standardní metodou léčby obstrukce PUJ a dosahuje úspěšnosti 86% - 99% [33, 34]. Celková úspěšnost závisí na hodnoceném parametru. Persky (1977) referoval, že žádný ze 109 případů resekčních pyeloplastik si nevyžádal nefrektomii [35]. V další retrospektivní 15leté studii sledovali Malek a Clark (1987) 95% úspěšnost ve vymizení klinických symptomů a podle následné vylučovací urografie 91% úspěšnost při dekompresi kalichopánvičkového systému [36]. O Reilly (1989) porovnával předoperační a pooperační funkční hodnocení operované ledviny a u většiny případů pozoroval zastavení zhoršování funkce ledviny [11]. Výhody otevřené pyeloplastiky jsou: provedení exaktní chirurgické anastomózy sliznice-sliznice, excize redundantní stěny pánvičky a excize poškozené části močovodu. Navíc předoperačně detekované patologické nálezy mohou být řešeny v jedné době (kupř. pyelolitotomie, nebo transpozice močovodu mimo křížící cévy, korekce anatomických nepravidelností). Otevřená pyeloplastika byla standardní a velmi úspěšnou metodou do poloviny 90. let, kdy byly publikovány rozsáhlejší soubory pacientů s dlouhodobým sledováním, které vykazovaly dobrý funkční výsledek a relativně stabilní nálezy i mnoho let po operaci. Nevýhody otevřené pyeloplastiky jsou morbidita při rozsáhlé incizi, pooperační bolest (bolest je přítomná, ale nikoliv limitující), infekce rány, vznik hernie. Je prokázána delší doba hospitalizace, prodloužený čas rekonvalescence a zvýšená incidence nefrektomie u sekundární pyeloplastiky. Klasická resekční pyeloplastika není vhodná u obstrukcí spojených s dlouhou nebo vícečetnou strikturou proximálního močovodu a u pacientů, kde obstrukce PUJ je spojená 60

61 s malou či relativně špatně přístupnou pánvičkou. Přes zmíněné nevýhody, při porovnání dlouhodobých výsledků, zůstává na některých pracovištích otevřená pyeloplastika stále metodou první volby. V r se objevilo několik sdělení o endoskopickém řešení stenózy PUJ a to pod různými označeními, jako perkutánní pyeloplastika, pyelolýza, endopyelotomie či endoureteropyelotomie. Technika byla založena na protnutí celé tloušťky stěny zúženého úseku s následným zavedním stentu. Princip byl popsán již v r francouzským urologem J. Albarranem ( Ureterotomie eterne ) a dále byla metoda popularizována D. Davisem 1943 jako intubační ureterotomie. Téměř o století později (1983) po první Kusterově úspěšné pyeloplastice publikovali Wickham a Keller výsledky série pacientů s perkutánní pyelolýzou [37, 38]. Tato metoda byla následně popularizována v USA Smithem jako endopyelotomie [39]. S rozvojem nových instrumentárií a nových technologií se endourologie definitivně stala minimálně invazivní alternativou klasické otevřené operace při řešení primární i sekundární obstrukce PUJ. Léčebné metody obstrukce PUJ se stále vyvíjejí. V poslední dekádě prodělala endourologie významné změny. Tento vývoj byl umožněn díky zlepšení endoskopického instrumentária, především zmenšováním kalibru flexibilních nástrojů, možnosti využití aktivního, řiditelného flexibilního endoskopu, zlepšení kvality zobrazení a použití holmiového laseru (Ho-Yag). K pokroku přispělo zlepšení kvality zobrazovacích vyšetření. Retrográdní ureteroskopická incize byla poprvé popsána 1986, tedy přesně 100 let po provedení první otevřené operace stenózy PUJ [6]. Od publikace první studie [7] byla provedena řada modifikací této techniky, které měly za následek zlepšení její bezpečnosti i výsledků. Důvodem retrográdního přístupu byla snaha o provedení méně invazivní metody, bez nutnosti perkutánního přístupu a bez rizika potenciálních komplikací. V r byl FDA (Food and Drug Administration) schválen k použití Acucise řezací balónový katetr s cílem zjednodušit techniku retrográdní endopyelotomie. 61

62 15.2. Endoskopické metody Endoskopické metody byly vytvořeny s cílem nahradit otevřenou pyeloplastiku. Výsledky jednotlivých metod (43% 89%) jsou porovnávány s dlouhodobými výsledky otevřené pyeloplastiky, která dosahuje účinnost mezi 93% 97%. Již od 90. let je na základě zpracovaných studií zřejmé, že úspěšnost endoskopických metod je oproti klasické otevřené pyeloplastice limitovaná. Hlavními limitujícími faktory dosažení dobrého výsledku endoskopických metod jsou přítomnost křížící cévy, objemná hydronefróza a špatná ledvinná funkce [1, 3, 7, 9, 41]. Počáteční obtíže s endoskopicky prováděným uzlem mělo negativní vliv na první výsledky laparoskopických pyeloplastik [4, 41] Endopyelotomie antegrádní retrográdní Předoperační zobrazovací vyšetření Provedení předoperačního zobrazovacího vyšetření je nezbytné jak pro stanovení diagnózy, tak pro správnou volbu vhodné léčby. Mezi známky obstrukce UPJ patří hydronefróza a obstrukce. Přítomnost hydronefrózy lze detekovat pomocí různých zobrazovacích metod, jako jsou například počítačová tomografie (CT), ultrazvukové vyšetření (US), magnetická rezonance (MR) a intravenózní urografie (IVU). Zobrazovací vyšetření může v některých případech odhalit či upřesnit i etiologii onemocnění. Cílem je i posouzení anatomických souvislostí a vzájemného prostorového uspořádání orgánů a cévních struktur. Vylučovací urografie (IVU) je standardní vyšetření, které umožní zobrazení délky a lokalizace zúžení ureteru, místa odstupu ureteru z ledvinné pánvičky a posouzení dalších anatomických souvislostí. Pomocí IVU můžeme detekovat další patologické stavy a příčiny hydronefrózy a s ní související bolesti, jako jsou kupříkladu litiáza, některá nádorová onemocnění (defekt v kontrastní náplni při karcinomu z přechodných buněk), zevní útlak, fibróza retroperitonea apod. Bolest může být vyvolána dalšími stavy jako kongenitální anomálie (např. reflux, ureterokéla) nebo litiáza. Podezření na přítomnost těchto abnormalit 62

63 můžeme potvrdit nebo vyloučit pomocí samotné IVU nebo doplněním dalších zobrazovacích vyšetření. MAG-3 diuretická renografie slouží ke zhodnocení relativní funkce ledviny a typu drenážní křivky. Izotopové vyšetření poskytuje též informaci o tvaru, velikosti a uložení ledviny, avšak v některých případech je velmi orientační. Nevýhodou všech výše uvedených modalit je, že v některých případech intermitentní obstrukce může být patologie detekována pouze ve stavu, kdy pacient pociťuje bolest [95]. Po stanovení diagnózy a na základě výsledků zobrazovacího vyšetření volíme nejvhodnější způsob léčby. Úspěšnost léčby obstrukce PUJ může být u různých pacientů rozdílná v závislosti na různých faktorech. Jsou to funkce postižené ledviny, přítomnost křížící cévy a stupeň hydronefrózy. Tyto rozdílné anatomické funkční charakteristiky a nálezy u pacientů odůvodňují a potvrzují nezbytnost provedení zobrazovacích vyšetření. Řada studií uvádí jako nejvýznamnější rizikový faktor předpovídající selhání endopyelotomie přítomnost křížící cévy [1 4]. Při neznalosti přítomnosti křížící cévy a její lokalizace ve vztahu k předpokládané incizi je významně vyšší riziko vážných až fatálních komplikací. Mezi zobrazovací metody umožňující identifikaci křížící cévy patří běžná angiografie, spirální CT angiografie, dopplerovské ultrazvukové vyšetření s aplikací kontrastní látky, endoluminální ultrazvukové vyšetření a MR [5]. Samotné spirální CT je ve srovnání s angiografií méně invazivní a cenově výhodnější, ale neumožňuje tak přesné zobrazení [6]. Endoluminální ultrazvukové vyšetření. Bylo prokázáno, že senzitivita při detekci křížící cévy [7] a poskytování dalších informací, které mohou být užitečné pro volbu místa incize při endopyelotomii, a o anatomických poměrech pacienta, je endoluminální ultrazvukové vyšetření senzitivnější než CT. Nevýhodou této metody je však fakt, že výše uvedené informace můžeme získat pouze při endoskopickém vyšetření, tedy obvykle již během výkonu, jehož součástí je již naplánovaná i samotné endopyelotomie. 63

64 Ačkoliv zlepšování kvality CT zobrazení má za následek přesnější zobrazení při CT angiografii, neumožňuje tato metoda tak senzitivní zobrazení jako endoluminální ultrazvukové vyšetření [7]. V případě, že zvažujeme provedení endopyelotomie, provádíme pro detekci křížící cévy jako první skríninkový test spirální CT. Endoluminální ultrazvukové vyšetření provádíme až přímo před endopyelotomií, kdy nám umožní vyloučit přítomnost křížící cévy, která nebyla identifikována pomocí CT. UZ též umožní přesnou lokalizaci cévy přímo v průběhu operačního výkonu. V současné době jsou k dispozici pro endoluminální sonografii stále menší ultrazvukové snímače (od 3,5 F) s vysokou frekvencí snímání (> 40 MHz). Endoluminální sonografie (ELUS) umožňuje velmi přesné provedení incize, zobrazuje přesnou lokalizaci křížící cévy a její vztah ke zvolenému místu incize. Dále umožňuje posoudit délku striktury a tloušťku stěny i charakter okolní přilehlé tkáně. Podle Hendikxe je zobrazení pomocí ELUS více senzitivní, než spirální CT angiografie a nabízí tak snížení krvácivých komplikací. Tím umožňuje lepší rozhodnutí při volbě operační metody [21]. Z důvodu minimální invazivity a bezpečnosti může být ELUS kombinována s použitím Acucise technologie, jako metoda první volby. Eventuálně může být kombinována s jinou endoskopickou metodou (studený nůž, elektrický nůž, holmium Laser atd.) Předoperační hodnocení a příprava Před operací je třeba pacienta upozornit na všechna potenciální rizika operace (krvácení, infekce, perforace, striktura) a informovat ho o všech dostupných možnostech (perkutánní a otevřená procedura) a jejich benefitech i nevýhodách. Ke každému výkonu má být individuální informovaný souhlas pacienta. Riziko krvácení vyžadující intervenci a riziko infekce během uretroskopické endopyelotomie se v současné době pohybuje kolem 1 %. Míra dlouhodobé úspěšnosti operace u pacientů s křížící cévou je 50 %, míra dlouhodobé úspěšnosti u pacientů, u nichž není přítomna křížící céva, je 70 % (laparoskopická pyeoloplastika dosahuje 90 95% míry úspěšnosti). Pacienta je třeba informovat o tom, že po určitou dobu (4 6 týdnů) po operaci bude zaveden JJ stent a po 64

65 dobu hod po výkonu močový katétr. Všichni pacienti musejí mít před výkonem negativní kultivaci moči. Pacient nesmí 14 dnů před výkonem užívat antikoagulační a antiagregační léky. V případě nutnosti antikoagulační léčby musí být pacient převedena na léčbu nízkomolekulárními hepariny Výběr pacienta kdy endopyelotomii provádět? V uplynulých deseti letech se endoskopické řešení obstrukce PUJ stalo běžným výkonem. Postup spočívá v provedení incize přes celou stěnu močovodu v místě jeho zúžení a následném zavedení JJ stentu, který zajistí drenáž moči přes operovanou oblast. Při správném fungování JJ stent zamezí úniku moči do periureterální oblasti a umožňuje zhojení protnuté stěny močovodu [43]. Endopyelotomii lze provést antegrádním nebo retrográdním přístupem. Při rozhodování o volbě metody existuje několik výběrových kritérií. O provedení antegrádního nebo ureteroskopického přístupu při endopyelotomii rozhoduje operatér obvykle na základě svých zkušeností a preferencí, podle přítomnosti litiázy a podle dalších anatomických faktorů. Ve většině případů je upřednostňován ureteroskopický přístup. Důvodem je nižší morbidita, menší invazivita přístupu, absence incize a možnost i ambulantního provedení tohoto zákroku (ve srovnání s perkutánním přístupem). Na našem pracovišti tento výkon ambulantně neprovádíme. Výkon provádíme obvykle ve svodné anestezii a pacienty po operaci monitorujeme. Perkutánní přístup je upřednostňován u pacientů s litiázou, u nichž lze konkrementy odstranit současně v rámci léčby obstrukce. Provedení perkutánního přístupu se doporučuje také u pacientů, jejichž celkový tělesný habitus nebo anatomické faktory znemožňují optimální retrográdní přístup k PUJ. Dostupnost ureteroskopů o menších rozměrech, flexibilních nástrojů a využití incise Laserem omezila význam vlivu anatomických faktorů znesnadňujících provedení retrográdní endopyelotomie. V současné době je na našem pracovišti klasická operační technika otevřené operace nahrazována laparoskopickými a roboticky asistovanými metodami s dobrými výsledky. 65

66 Morbidní obezita, předchozí opakovaná břišní chirurgie, předchozí rozsáhlé výkony v dutině břišní s četnými adhezemi, aneuryzma břišní aorty (u dospělých nemocných), těžké plicní nebo srdeční onemocnění, ascites, větší umbilikální hernie a rozsáhlé expanze v břišní dutině a kardiopulmonální komorbidity jsou také stavy, které je nutno vzít v úvahu při rozhodování o laparoskopické pyeloplastice, protože mohou zvýšit rizika peroperačních a pooperačních komplikací. U těchto nálezů je s výhodou volba endoskopické metody Výběr pacienta kdy endopyelotomii neprovádět? Je důležité vědět, že ne všichni pacienti, kteří vyžadují operační léčbu obstrukce UPJ, jsou vhodnými kandidáty pro endopyelotomii. Faktory, které předpovídají špatný výsledek endopyelotomie: větší délka striktury přítomnost křížící cévy objemná hydronefróza špatná renální funkce předchozí selhání endopyelotomie Délka striktury Striktury delší než 1,5 cm, vícečetné striktury, stočený či zprohýbaný močovod zavzatý v periureterální fibrózní pochvě nebo ve vazivových vláknech vykazují obvykle nízkou úspěšnost při řešení endopyelotomií. Délka striktury, a vícečetně zahnutý močovod s několika kinkiniky a detekované periureterální fibrózní změny jsou kritéria, kdy se doporučuje volit deliberaci a resekci stenotické části a neprovádět endopyelotomii. Pouze samotná deliberace adhezivních pruhů a uvolnění močovodu nevede k dobrému funkčnímu výsledku Křížící céva Vliv křížící cévy na úspěšnost endopyelotomie stále zůstává kontroverzní a diskutovanou otázkou. Některé studie uvádí u pacientů s křížící cévou nižší míru úspěšnosti endopyelotomie. Van Cangh a kol. referovali míru úspěšnosti 42% 66

67 u pacientů s křížící cévou a 86% míru úspěšnosti u pacientů, u nichž křížící céva nebyla přítomna [2]. Nakada a kol.l také zaznamenali u pacientů s křížící cévou nižší míru úspěšnosti (64 % až 96 %) Acucise endopyelotomie [20]. U řady pacientů podstupujících pyeloplastiku z důvodu selhání endopyelotomie byla křížící céva detekována až peroperačně. Knudsen a kol. zaznamenali během otevřené revize u pacientů u nichž došlo k selhání endopyelotomie 83% incidenci křížící cévy [43]. Tyto výsledky jsou v souladu se zjištěním Van Cangha, který detekoval křížící cévu u 87 % pacientů podstupujících otevřenou pyeloplastiku z důvodu selhání perkutánní endopyelotomie [21]. Gupta a kol. uvádějí odlišnou zkušenost ve studii zahrnující 401 pacientů považovali přítomnost křížící cévy za příčinu selhání endopyelotomie pouze u 4 % subjektů [10]. Většina autorů však považuje křížící cévu za příčinu neúspěchu. Na základě těchto výsledků byl u pacientů, u nichž byla detekována přítomnost křížící cévy, změněn léčebný postup. V případě, že je detekována křížící céva se vztahem k PUJ, endopyelotomie je odložena a je indikována laparoskopická pyeloplastika Snížená funkce ledviny a rozsáhlá hydronefróza Na úspěšnost endopyelotomie má vliv také stupeň hydronefrózy a relativní renální funkce. Danuser a kol. zaznamenali ve své studii snížení míry úspěšnosti endopyelotomie v závislosti na narůstání hydronefrózy [1]. U pacientů s menším objemem kalicho-pánvičkového systému uvádějí 87% míru úspěšnosti, u pacientů s větším objemem kalicho-pánvičkového systému tato míra klesá na pouhých 81 % a při hydronefróze > 100 ml se pozorovali pokles úspěšnosti na 69 %. Gupta et al uvádějí u pacientů s horší renální funkcí pokles míry úspěšnosti z 92 % na 54 % [10] Výběr pacienta který přístup? Antegrádní endopyelotomie Perkutánní endopyelotomie byla poprvé popsána Wickhamem a Kellerem v r [37, 38]. Téměř ve stejné době byly popsány výsledky série pacientů s perkutánní pyelolýzou Ramsayem (1984) [44] již jako indikace, komplikace a výsledky a následně Badlanim 1986 [39]. Úspěšnost perkutánní endopyelotomie 67

68 je udávána 67 88%. Byly popsány různé operační techniky metody při perkutánním přístupu incize mezi 2 vodiči, incize na JJ stentu, invaginace PUJ, zevní incize [45, 46, 47]. Pro incizi je možno použít studený nůž, elektrický Collinův nůž, laserové vlákno. Nejsou k dispozici data, která by ukazovala na lepší výsledky při použití různých modalit pro incizi. Základní podmínkou ve všech případech je správné provedení hloubky incize a délky incize. Incize musí být vedena celou tloušťkou stěny (hloubka incize) a pokračovat až do zdravé tkáně pánvičky i ureteru proximálně i distálně (délka incize). Obr. 13: Stenóza PUJ Obr. 14: Antegrádní pyelografie a přístup k PUJ Výkon na našem pracovišti provádíme nejčastěji ve svodné anestezii eventuálně v celkové anestezii. V první fázi je pacient v litotomické poloze. Do ledvinné pánvičky zavedeme retrográdně drátěný vodič. Přes tento vodič zavedeme balónek, který pomocí skiaskopického vyšetření C-ramenem umístíme přímo pod PUJ. Balónek je plníme kontrastní látkou pro jeho snadnější identifikaci. Pacienta umístíme do polohy na břiše a vytvoříme perkutánní kanál. Po vytažení vodiče perkutánním kanálem fixujeme balónkovou cévku v blízkosti zevního ústí uretry k zavedenému katetru. Tím zamezíme nechtěné dislokaci cévky při porušení balónku. Před provedením incize zatáhneme za vodič tak, abychom celou PUJ posunuli do pánvičky. Povytažením a napnutím stentu se určuje linie incize. Vytažená cévka s balonkem umožní elevaci a napětí tkáně a její snadnější incizi. Incizi provedeme dorzálně nebo dorzolaterálně a dbáme na to, abychom prořízli celou stěnu. Jakmile se v zorném poli objeví balonek, je to důkaz 68

69 o proříznutí celé tloušťky stěny. V případě, že se balónek nepoužívá, slouží jako důkaz kompletního protnutí stěny skiaskopický obraz extravazace kontrastní látky do periureterální tukové tkáně. Incizi rozšíříme tak, aby bylo možné balónek volně vtáhnout do pánvičky. Následně balónek odstraníme a po vodiči zavedeme stent. Obr. 15: Antegrádní endopyelotomie Obr. 16: Incize stenotické části Obr. 17: Zavedení ureterálního stentu. 69

70 Míra úspěšnosti perkutánní endopyelotomie se pohybuje v rozmezí %. Při dlouhodobém sledování dochází k poklesu úspěšnosti v 5letém období asi o 20%. Graf 1: Míra dlouhodobé úspěšnosti antegrádní endopyelotomie Retrográdní / ureteroskopická / endopyelotomie Ureteroskopy byly zkonstruovány a metoda ureteroskopie byla původně vyvinuta k zajištění přístupu do dolní části močovodu s cílem jeho vyšetření a extrakce konkrementů v distálním ureteru pod zrakovou kontrolou. V současné době lze většinu konkrementů, především konkrementů lokalizovaných v ledvině i v proximální části vývodných cest močových řešit pomocí minimálně invazivních technik, jako jsou litotrypse rázovou vlnou nebo v kombinaci s flexibilní ureteroskopií. Díky zdokonalení technologických možností může dnes urolog bezpečně vizualizovat celý močový systém a provádět další diagnostické i terapeutické zákroky s minimální morbiditou [48]. Ureteroskopická endopyelotomie se provádí v celkové nebo svodné anestezii v litotomické poloze Použité instrumentárium Semirigidní ureteroskop Od doby svého zavedení prodělal design semirigidního ureteroskopu zásadní proměny [49, 50]. Ureteroskopy první generace měly ve srovnání se současně užívanými instrumenty větší průměr a více se podobaly rigidním cystoskopům. 70

71 Po provedení řady úprav původních ureteroskopů bylo dosaženo snadnějšího zavádění do ústí močovodu při zachování jasného zrakového pole a dostatečného průměru pracovních kanálů [49, 50, 51]. První velmi významnou změnou bylo zmenšení průměru z Fr na dnes obvyklých 6 9 Fr (French). Zlepšení vlastností kovového obalu tenčích ureteroskopů zmenšila pravděpodobnost jejich ohýbání a zlomení. Následovalo zavedení do používání vláknové optiky, které se používá u semirigidních uretroskopů tak, jak je známe dnes. Tyto úpravy umožnily zachování optických vlastností i i při částečné pružnosti ureteroskopu a přitom zachování tenkého a částečně ohebného nástroje [51, 52]. Další významnou změnou bylo oddělení pracovního kanálu od irigačního, což umožnilo kontinuální irigaci (pro lepší přehlednost operačního pole) při současném zavádění instrumentů pracovním kanálem. V současné době se užívají semirigidní ureteroskopy s pracovními kanály 3 5 Fr, kterými je možné zavádět nejrůznější endoskopické instrumenty. Pracovní postup. Ureteroskopie provádíme v celkové, nebo spinální anestezii, v klasické litotomické poloze. Semirigidní ureteroskopie se provádí pod optickou kontrolou za skiaskopické kontroly pomocí C-ramene. Pomocí cystoskopie provedeme vyšetření močového měchýře s identifikací základních orientačních bodů a případných patologií v močovém měchýři. Po identifikaci ústí močovodu zavedeme ureterem do dutého systému ledviny vodič s ohebným koncem. Semirigidní ureteroskop s odstupňovaným kalibrem koncové části zavedeme podél drátěného vodiče, za současné dilatace ústí močovodu. V případě obtíží při zavádění semirigidního ureteroskopu můžeme pracovním kanálem zavést druhý pomocný a ureteroskop následně zavádíme po tomto vodiči. Ureteroskop následně postupně zavádíme do dolních močových cest. Vodič by měl zůstat na svém místě během celé procedury jako pojistka, aby byl zajištěn přístup do vývodných cest močových a kalichopánvičkového systému ledviny při nepřehledném terénu nebo pro případ iatrogenního poranění močovodu. Obvykle je možné ureteroskop zavést přímo ústím močovodu. Pokud je jeho zavedení komplikováno 71

72 zúžením močovodu nebo přítomností striktury, můžeme ureter dilatovat pomocí ureterálního balónkového dilatátoru, pomocí olivkových dilatátorů nebo sady sekvenčních dilatátorů s postupně se zvětšujícím kalibrem. Pomocí semirigidního ureteroskopu je obvykle možné snadno proniknout do ureteru pod ilickými cévami. V případě, že pociťujeme odpor, užijeme pro navigaci směrem k místu striktury a k jejímu překonání hydrogelový vodič (Glidewire). V této fázi výkonu může být užitečné aplikovat cévkou zavedenou přes vodič kontrastní látku, která nám pomůže určit přesnou lokalizaci a délku striktury. Hlavním úkolem v této fázi operace je nevytvořit falešnou cestu. Zavedení vodiče podslizničně i jen na krátký úsek močovodu, může způsobit komplikace při zavádění ureteroskopu nebo při následném zavádění JJ stentu. Při všech ureteroskopických výkonech užíváme normální fyziologický roztok. Při výkonu při němž se užívá elektro-koagulační proud, aplikujeme místo fyziologického roztoku sorbitol. Optimální kontroly tlaku irigační tekutiny dosahujeme automatickou irigační tlakovou pumpou. Obr. 18: Skiaskopie ureteroskopie Obr. 19: Endoskopický obraz retrográdní endopyelotomie Flexibilní ureteroskopie Zavádění semirigidního ureteroskopu do oblasti nad ilickými cévami však může být vzhledem k anatomickému zahnutí této části močovodu obtížné. Abychom předešli poranění, osvědčilo se nám pro přístup do proximálního ureteru používat flexibilní ureteroskop. Na druhé straně i když flexibilní ureteroskopie umožňuje neomezený pohyb v oblastech zahnutí ureteru, může ohebnost 72

73 tohoto instrumentu komplikovat jeho zavedení do ústí močovodu. Z tohoto důvodu se obvykle ureteroskop zavádí pasivně po drátěném vodiči. U žen je oproti mužům obvykle snadnější dosažení PUJ pomocí semirigidního ureteroskopu a tudíž i snazší provedení endopyelotomie. V případě zahnutí močovodu zavádíme tuhý vodič a následně použijeme flexibilní ureteroskop. Zdokonalováním technologie vláknových optik máme dnes k dispozici plně flexibilní ureteroskopy s možností aktivního ohnutí na jednu nebo obě strany. To umožní zavedení potřebných pracovních nástrojů do horních cest močových [51, 53, 54, 55, 56]. Kalibr těchto instrumentů se pohybuje v rozmezí 7 8,5 Fr, s pracovním kanálem 3 Fr. Aktivní ohýbací mechanismus obvykle umožňuje ohyb o 360. Díky možnosti sekundárního aktivního ohybu lze pomocí těchto instrumentů snadno dosáhnout do vzdálených míst kalichopánvičkového systému, aniž by došlo poranění. To umožňuje provedení celé řady minimálně invazivních diagnostických a terapeutických technik [49]. Spolu s použitím zobrazovacího řetězce s vysokou rozlišovací schopností došlo také k významnému zdokonalení optického rozlišení. Nevyhnutelným důsledkem těchto změn je však bohužel také podstatné zvýšení pořizovací ceny a ceny za opravu instrumentů Dilatace močovodu V minulé dekádě bylo běžnou praxí provádět před zavedením větších flexibilních ureteroskopů dilataci močovodu. Zkonstruování semirigidních i aktivních flexibilních ureteroskopů s menším kalibrem (< 9 F) usnadnilo zavádění instrumentů do močovodu. Dříve prováděná dilatace ústí močovodu pomocí balónkových nebo sekvenčních dilatátorů se tak stala nadbytečnou. Dilataci ústí a intramurálního močovodu při zavádění nových ureteroskopů je nyní nutné provádět pouze v malém procentu případů (kolem 12 %) [58]. Balónkovou dilataci na našem pracovišti provádíme pouze ve výjimečných případech. Zavádění flexibilního uretroskopu do ústí močovodu může být časově náročné. Obvyklá metoda zavádění flexibilního ureteroskopu spočívá v zavedení druhého drátěného vodiče s ohebným koncem do močovodu a zavádění nástroje po tomto drátěném vodiči. Tyto instrumenty jsou křehké a náchylné 73

74 k poškození pracovního kanálu drátěným vodičem. To může zkrátit životnost, zvláště pokud je zaváděn do ureteroskopu tuhý vodič. Vyvinutí drátěných vodičů s ohebným koncem hydrofilním povrchem podstatně zvýšilo bezpečnost tohoto postupu. Flexibilní ureteroskopy se tedy v současné době zavádějí přes hydrogelový vodič, tuhý vodič ponecháme pouze jako bezpečnostní vodič. Alternativní metodou je zavedení ureterální přístupové pochvy (Cook Flexor, 12/14 Fr) přes tuhý vodič, čímž vytvoříme přístupovou cestu pro zavedení flexibilního uretroskopu. I v tom případě však zavádíme bezpečnostní vodič. U pacientů vyžadujících provedení opakovaného přístupu do močovodu (při současném řešení vícečetné litiázy, nebo při odběru biopsií) je použití ureterálního pláště velmi přínosné. Umožňuje opakované zavádění a vytahování nástroje, aniž by došlo k poranění močovodu. Přístupová pochva je dostupná v různých délkách a průměrech a obvykle je opatřena hydrofilním povrchem, který umožňuje její atraumatické zavedení. Pochva díky schopnosti pojmout velký irigační objem umožňuje lepší vizualizaci a také snížení intrarenálního tlaku, čímž předejdeme ruptuře kalichu nebo refluxu irigační tekutiny do parenchymu ledviny Incize PUJ flexibilním ureteroskopem Původní používaná metoda provádění tohoto výkonu pomocí semirigidního ureteroskopu a elektrokauteru vykazovala menší úspěšnost a byla spojena s častým výskytem komplikací. Kombinací použití flexibilního ureteroskopu a laserového vlákna nyní máme k dispozici kompletní instrumentárium pro přístup a ošetření horních cest močových. Tyto technologie vedly k významnému zlepšení míry úspěšnosti a snížení míry výskytu komplikací [42, 58, 59]. Pod přímou optickou a skiaskopickou kontrolou zavedeme do ledviny bezpečnostní vodič, který slouží jako přístup i pro zavedení stentu. Pomocí ureteroskopu zavedeme 200μ holmium laserové vlákno do místa striktury. Celou délku striktury zobrazíme na skiaskopickém obraze nástřikem kontrastní látky. Následně provedeme incizi přes celou tloušťku stěny ureteru, obvykle laterálně nebo posterolaterálně. 74

75 V případě, že není možné endoskop zavést přes místo striktury, je možné nejprve pomocí 4mm nebo 5mm balónku dilatovat oblast striktury. Následně zavedeme laserové vlákno, orientujeme jej laterálně a provedeme incizi striktury za pomalého vytahování ureteroskopu. K incizi laserovým vláknem obvykle postačí energie 1,0 J při 10 Hz. Tento proces opakujeme až do odhalení vazivových vláken. Případně můžeme použít Hulbertovu elektrodu nebo 2F a 3F elektrosondu s použitím 45W čistého řezacího proudu [8]. Je třeba dbát na to, abychom incizi v PUJ orientovali laterálně nebo posterolaterálně a podle znalosti průběhu cévních struktur. Ureteroskop následně vyjmeme. I když je provedena kompletní incize přes celou stěnu je vhodné provést dilatace močovodu. Dilataci provádíme pomocí 5 nebo 6mm dilatačního balónku tlakem 1,3 barr (1370 hektopascalů) po dobu 5 minut. V případě, že v balónku přetrvává zářez na skiaskopickém obraze, provedeme opakovanou incizi laserovým vláknem. Na dobu 4-6 týdnů zavedeme do močovodu JJ stent, který umožňuje zhojení močovodu a snižuje pravděpodobnost jeho opakovaného zúžení. Uretrální katétr vyjmeme po uplynutí hod. V našich podmínkách se osvědčilo používat endopyelotomický stent kalibru 6/10-12F. Rozšířená část o větším průměru (10-12 F) umisťujeme v místě incize. Graf 2: Míra dlouhodobé úspěšnosti retrográdní /URS/ endopyelotomie 75

76 Výhoda této techniky spočívá v nižší morbiditě (ve srovnání s perkutánní, antegrádní endopyelotomií) [57 59]. Technika je také spojena s nižším rizikem krvácení a poranění ledviny. Tuto metodu lze provádět i jako one day surgery a nevyžaduje perkutánní přístup. Na našem pracovišti z důvodu monitorování pacienta tento výkon jako jednodenní chirurgii neprovádíme. Pomocí této metody lze úspěšně léčit také sekundární obstrukci UPJ, ačkoliv v tomto případě je míra úspěšnosti nižší. Míra dlouhodobé úspěšnosti zákroku u pacientů bez přítomnosti křížící cévy je 70 % (laparoskopická pyeoloplastika dosahuje 90 95% míry úspěšnosti), míra dlouhodobé úspěšnosti u pacientů s křížící cévou je 50 % Ureterální přístupová pochva Názor na užívání přístupové pochvy během ureteroskopie zatím není jednotný. Použití teflonové pochvy bylo poprvé popsáno v r [53]. Přístupová pochva byla původně vyvinuta pro usnadnění komplikovaného přístupu do ureteru [60, 61]. V posledních několika letech došlo k vylepšení použitých materiálů zvláště s použitím lubrikovaných povrchů, které umožňují snadnější, atraumatické zavádění pochvy do močovodu a snadnější zavádění vlastního nástroje do pochvy. Oblast použití se tak postupně rozšířila i na dilataci ureteru, usnadnění zavádění flexibilního ureteroskopu a prevence poranění močovodu při potřebě opakovaného zavádění a vytahování nástroje [62]. Při provádění flexibilní ureteroskopie v horních cestách močových lze díky přístupové pochvě ureteroskop opakovaně zavádět a vytahovat bez nutnosti manipulace s nástrojem a zabránit i vícečetnému poranění sliznice. Tímto tématem se zabývá celá řada studií. Kourambas a kol. [61] porovnávali pacienty podstupující uretroskopii s nebo bez ureterální přístupové pochvy. U pacientů s provedenou balónkovou dilatací zaznamenali vyšší incidenci pooperačních symptomů ve srovnání s dilatací pouze pomocí přístupové pochvy. Dále prokázali, že užívání přístupové pochvy umožňuje zkrácení délky a tím i ceny operace. Odpůrci užívání přístupové pochvy naopak uvádějí možný vznik striktury při zavádění instrumentů o větším průměru (10 16 F). Dnes se používají obvykle pochvy 12F. Přestože v současné době zatím nejsou k dispozici dostatečné dlouhodobé údaje, krátkodobá sledování 76

77 prokazují, že užívání sheatů nové generace je bezpečné, účinné a je spojeno s 1,4% mírou vzniku striktury [60, 61]. Ukazuje se též, že užívání přístupové pochvy usnadňuje i provedení ureteroskopie při léčbě komplikovaných ureterálních konkrementů. Stejně tak použití přístupové pochvy snižuje riziko poškození flexibilního ureteroskopu zvláště při nutnosti opakovaného zavádění Komplikace Se stálým zdokonalováním používaného instrumentária a se zdokonalováním techniky uretroskopie došlo k významnému poklesu míry výskytu komplikací [63, 64]. Nejčastější komplikací, spojenou zejména s užíváním semirigidních ureteroskopů, je perforace močovodu [63, 64]. K perforaci dochází při násilném zavádění nástroje přes stenózu nebo ohnutí fixovaného močovodu. Tyto perforace nejsou obvykle závažné a je možné je řešit zavedením ureterálního stentu. S těmito komplikacemi se v ojedinělých případech setkáváme i na našem pracovišti. Obvykle se přihodí méně zkušenému operatérovi, který ve snaze dokončit výkon neodhadne míru úsilí při zavádění uretroskopu. K perforaci může dojít také u poškozené stěny močovodu dekubitem při zaklíněném konkrementu. K rozsáhlému natržení či avulzi ureteru dochází pouze ve výjimečných případech následkem agresivní manipulace nebo při extrakce objemného konkrementu. K významnému poranění může dojít při manipulaci s natěsno zavedeným uretroskopem do gracilního, nedostatečně dilatovaného močovodu.. Tuto komplikaci je nutné identifikovat ihned. V tom případě je nezbytná neodkladná operační revize a reimplantace močovodu. Ke zhojení utrženého močovodu na zavedeném stentu nemůže dojít, nebo se vyvine významná stenóza, která se projeví záhy po odstranění stentu. S touto komplikací jsme se setkali u pacienta referovaného z jiného pracoviště, kde byla avulze peroperačně rozpoznána, ale ošetřena pouze zavedením stentu. K významnému ohrožujícímu krvácení během ureteroskopie dochází pouze ve výjimečných případech a je obvykle způsobeno incizí aberantní cévy při léčbě obstrukce PUJ. Této komplikaci lze předejít předoperačním provedením odpovídajícího radiografického vyšetření (viz kapitola CT angiografie). 77

78 Mezi pozdní komplikace spojené s ureteroskopií patří vznik striktury, jejíž míra výskytu poklesla na přibližně 1 %. V ojedinělých případech může při současném řešení litiázy dojít k migraci konkrementu do retroperitonea. V tomto případě lze konkrement ponechat bez jakékoliv další intervence. Infekční konkrementy a konkrementy zaklíněné ve stěně močovodu mohou způsobit fibrotické zjizvení ureteru a strikturu. Celková míra výskytu komplikací po ureteroskopii se pohybuje mezi 2 a 6 % [63, 64] Perkutánní edopyeloplastika Perkutánní endopyeloplastika je nová metoda, která leží někde uprostřed mezi typickou endoskopickou a laparoskopickou technikou. Metoda kombinuje výhody snadnosti a menší invazivity perkutánní operace a skutečnou rekonstrukcí prováděnou při klasické nebo laparoskopické operaci. Současně eliminuje nevýhody sekundárního hojení při endoskopické incizi [65, 66]. Klasická endopyelotomie, založená na principu Davisovy intubované ureterotomie, je spojená s 10 15% mírou selhání [9], což je zcela evidentně horší výsledek než u otevřené pyeloplastiky jejíž dlouhodobá úspěšnost přesahuje 95%. Procento selhání endopyelotomie je ještě významnější u pacientů s těžkou hydronefrózou, špatnou renální funkcí, přítomnou křížící cévou, nebo při reoperaci předchozí neúspěšné endourologické operace [2, 10]. Princip perkutánní endopyeloplastiky spočívá v horizontální sutuře provedené standardní vertikální incize, kterou lze uskutečnit solitárním perkutánním kanálem pomocí nefroskopu. Horizontální sutura vertikální incize pomocí 2 3 jednotlivýchých vstřebatelných stehů podle principu Heineke-Miculikze vytváří Fengerovu plastiku. Tento typ perkutánní intrarenální sutury poprvé popsali Oshinsky a kol. v roce 1996 s použitím běžného laparoskopického instrumentária [67]. Desai a kol. v roce 2001 znovu oživili zájem o perkutánní endopyeloplastiku a při této technice využili laparoskopické šicí zařízení (SewRight SR5, LSI Solutions, Victor, NY). Studie prováděná na laboratorních zvířatech prokázala technickou proveditelnost endopyeloplastiky. Tato studie dále prokázala, že po endopyeloplastice se stěna PUJ zahojí primárně v plné tloušťce, což umožňuje vytvoření 78

79 širšího lumen močových cest ve srovnání s běžnou endopyelotomií. Bylo prokázáno, že endopyeloplastika může vytvořit optimální podmínky pro primární hojení rekonstruované PUJ a tak zabezpečit funkční výhodu oproti obvykle užívané endopyelotomii Technka Perkutánní edopyeloplastiky Laparoskopické zařízení SewRight SR5 je 5mm laparoskopický instrument modifikovaný v délce a průměru tak, aby bylo možno jej použít v pracovním kanálu 26 F nefroskopu. [65, 68]. Krok 1. Přístup retrográdní a antegrádní. Postup je stejný jako u standardní perkutánní endopyelotomie. Cystoskopicky, retrográdním ureterálním přístupem je zavedeme do kalichopánvičkového systému ureterální cévku 6 F s centrálním otvorem. Krok 2. Přístup je antegrádní. Perkutánním přístupem (horním nebo středním kalichem) je zvolena optimální cesta k PUJ, což umožňuje přímý přístup k operované oblasti (obr. 2). Po dilataci je do ledviny zaveden 30 Fr. Amplatz tubus. Pomocí řezací elektrody je provedena konvenční laterální incize přes celou šířku stěny, jako při klasické endopyelotomii (obr. 3). Incize je vedena přes celý segment zúžení a je pokračuje asi 1 cm proximálně do normální tkáně pánvičky a 1cm distálně do normální tkáně stěny močovodu. Důležité je provedení přímé, ostré a čisté incize bez roztřepených okrajů. Rovné okraje umožní suturu a správné hojení s nejmenší jizvou (totéž platí i o klasické či laparoskopické pyeloplastice). Obr. 20A Obr. 20B Obr. 20C Obr. 20 A, B, C Incize vedená přes celý segment zúžení a celou tloušťkou stěny močovodu (A), uvolnění vnější strany močovodu (B), perkutánní zavedení nástroje do vypreparovaného úseku (C) 79

80 Krok 3. Důležitým krokem při přípravě na endopyeloplastiky je uvolnění vnější strany močovodu. Periureterální fibrózní a tukovou tkáň je nutno velmi pečlivě a jemně odpreparovat z oblasti močovodu v prostoru incize i distálně od ní. Tato disekce se provádí pod přímou zrakovou kontrolou pomocí 5mm nebo 3mm laparoskopických nůžek, které umožňují jemnou preparaci (obr. 4). Při provádění intenzivní preparace zvláště ve tkáních změněných periureterální fibrózou je potřeba se vyhnout se oslabení či poranění stěny močovodu. Důležité je provádět celou preparaci za studena bez termického poškození. K ošetření krvácení je možno použít krátké bodové koagulace. Vytváří se tak prostor potřebný pro zavedení nástroje pro tvorbu futury. Při detekci větších cév je nutno cévy uvolnit preparací od stěny močovodu a zachovat jejich integritu, aby nedošlo k poruše výživy močovodu. Cílem je vytvoření manipulačního prostoru pro zavedení operačního nástroje, izolace volných okrajů pro založení stehů přes celou šířku stěny a uvolnění okrajů, k provedení přesné adaptace okrajů a sutuře bez napětí na horizontální linii. Krok 4. Endopyeloplastická sutura. Nástroje SewRight SR5 je zaveden pracovním kanálem nefroskopu. První založený steh je umístěn centrálně a sbližuje distální a proximální ret incize v horizontální linii. (Obr. 20D, E). Po založení centrálního stehu jsou na obou stranách umístěny další sutury (Obr. 20F). Počet stehů závisí na délce incize. Obvykle postačí 3 stehy, ale podle potřeby je možno založit více stehů k vytvoření ideální adaptace okrajů sliznice ke sliznici. Obr. 20D Obr. 20E Obr. 20F Umístění prvního (centrálního) stehu endopyeloplastiky (D), počáteční steh přibližuje proximální a distální úhel endopyelotomické incize (E), dokončení sutury (F). Obvykle jsou na každé straně centrálního stehu založeny další dva 80