Pavel Tur!áni KNPT LF MU a FN Brno

Transkript

1 Lé! ba pneumotoraxu Pavel Tur!áni KNPT LF MU a FN Brno

2 PNO Data pro lé!bu dle EBM v"t#inou neexistují, doporu!ení uvád"ná ve sv"tové literatu$e se li#í a i doporu!ení jasn" daná nejsou léka$i dodr%ována. &ást primárních, spontánních a oligosymptomatick'ch PNO se k léka$i nikdy nedostane, navíc o PNO pe!uje nehomogenní skupina léka$( léka$i prakti!tí, pneumologové a chirurgové.

3 Pneumotorax, incidence Incidence PNO se v! dostupn'ch pramenech zna!n" li#í. U primárního PNO je udávaná mezi / u mu%( a / u %en, incidence sekundárního PNO je dle BTS 6. 3/ u mu%( a 2/ u %en. Navíc jist" ne v#ichni nemocní s! PNO vyhledají léka$e

4 Pneumotorax, etiologie Etiologie primárního PNO není zcela jasná. Ve v"t#ina p$ípad( je jist" PNO zp(soben rupturou st"ny patologick'ch kolekcí vzduchu ) buly, blebs (, ale ne v%dy jsou uvedené zm"ny p$i histologick'ch vy#et$eních zkolabované plíce nalezeny. P$edpokládá se, %e na vzniku PNO se mimo bul a blebs podílí i zán"t v! periferních d'chacích cestách, difuzní abnormalita plicní tkán" a vy##í poréznost pohrudnice.

5 Buly, Blebs Patologick! prostor uvnit" plicního parenchymu Subpleuráln# lokalizované puch!"e $i bubliny Vodi$ka J,Spontánní pneumotorax, Jessenius Maxdorf, 2007

6 Bula, mikroskopie Bula Stopka buly Vodi$ka J,Spontánní pneumotorax, Jessenius Maxdorf, 2007

7 Bulózní plicní emfyzém Plicní emfyzém Makroskopicky Mikroskopicky Vodi$ka J,Spontánní pneumotorax, Jessenius Maxdorf, 2007

8 Cíl lé! by PNO Vypustit patologickou kolekci vzduchu z pleurální dutiny Zp%sobit rozepjetí zkolabované plíce Zabránit recidiv# stavu

9 Kritéria úsp" šnosti lé! by Pravd#podobnost recidivy PNO Rychlost rozvinutí PNO Mno&ství ne&ádoucích ú$ink% zvolené lé$by Náklady vynalo&ené na lé$bu

10 N"které z pom(cek pou%ívan'ch u PNO

11 Jednocestn! vodní zámek (ventil) Pasivní Bülauova drená&

12 Aktivní Bülauova drená& Napojení na v!v#vu 1. Shroma&'ování sekretu Nádoba regulující podtlak 2. Vodní ventil Hloubka zasunutí trubice ur$uje intenzitu podtlaku Vodi$ka J,Spontánní pneumotorax, Jessenius Maxdorf, 2007

13 Heimlichova chlope( Gumová chlope( umo&(ující pouze jednosm#rn! pr%tok vzduchu Sm#r pr%chodu vzduchu

14 Souprava pro hrudní drená& Bezpe$né místo zavedení drenu (druhé nebo t"etí mezi&eb"í medioklavikulární $ára, páté mezi&eb"í p"ední nebo st"ední axilární $ára)

15 Punk$ní set a technika punkce Bezpe$né místo pro punkci (druhé mezi&eb"í medioklavikulární $ára, páté mezi&eb"í p"ední axilární $ára) Vodi$ka J,Spontánní pneumotorax, Jessenius Maxdorf, 2007 Eur Respir J 2006; 28: Management of spontaneous pneumothorax: state of the art J-M. Tschopp, R. Rami-Porta, M. Noppen and P. Astoul

16 Co u nemocného s PNO p# ed lé! bou hodnotíme?

17 Charakteristika PNO 1. Jaká je velikost PNO? Mal! PNO mén! ne& 2 cm mezi st#nou plíce a laterální st#nou hrudní Velk! PNO více ne& 2 cm mezi st#nou plíce a laterální st#nou hrudní

18 Charakteristika PNO 2. Je nemocný s PNO stabilní? Stabilní pacient: RR < < TF < 120 SAT > 90% nemocn! m%&e hovo"it cel!mi v#tami

19 Charakteristika PNO 3. Jak PNO vznikl? Primární? ku"ák, potáp#$, pilot, astenick! jedinec Sekundární? Jiné plicní onemocn#ní v anam., jedinec star)í 50 let Posttraumatick"? Trauma v anam. Iatrogenní? léka"sk! zákrok v anam.

20 PNO lé! ba Lé!ba je doporu!ena pro stavy, které jsou kombinací charakteristik 1, 2, 3

21 Iniciální lé! ba, dle charakteristik PNO, PNO primární Mal" PNO, stabilní pacient oxygenoterapie, klid na l%&ku (spontánní úprava cca u 20%), Mal" PNO, nestabilní pacient zavedení drénu s napojením na vodní zámek, Heimlichovu chlope( nebo AHS, klid na l%&ku, oxygenoterapie, observace na JIP. Velk" PNO, stabilní pacient Velk" PNO, nestabilní pacient Aspirace nevyu&íváme u velkého PNO

22 Primární spontánní PNO Drená# Drená# + talek VAT + talek Po 1.recidiv! Po 2.recidiv! Recidiva za 5 let Opakovaná recidiva 36% 8% 5% (srovnatelné s mechanickou abrazí) x x X 62% 83%

23 Iniciální lé! ba, dle charakteristik PNO, PNO sekundární Mal" PNO, stabilní pacient hospitalizace, observace cca za 2 dny nebo zavedení drénu s vodním zámkem nebo Heimlichovou chlopní Mal" PNO, nestabilní pacient JIP, aktivní hrudní sání, oxygenoterapie Velk" PNO, stabilní pacient hospitalizace, zavedení drénu s napojením na vodní zámek nebo Heimlichovu chlope(, oxygenoterpie, není li efekt pak AHS Velk" PNO, nestabilní pacient JIP, aktivní hrudní sání, oxygenoterapie

24 Sekundární spontánní PNO Opakovaná recidiva 50%

25 Iniciální lé! ba, tenzní PNO Tenzní PNO Akutn# provést aspiraci nebo do druhého mezi&eb"í posti&ené strany zavést n#kolik jehel

26 Indikace hrudní drenáže 1. PNO spojen! s v!potkem nebo hemotoraxem 2. PNO spojen! s um#lou plicní ventilací 3.Traumatické, bilaterální a tenzní PNO

27 Pleurodéza, definice, provedení - proces, p$i kterém dochází r(znou cestou ke spojení mezi plící a laterální st"nou hrudníku - spojení vznikne díky aseptickému zán"tu, kter' se vyvolá chemicky ) nej!ast"ji talek( nebo mechanicky ) nej!ast"ji mechanické naru#ení povrchu pleury pleuroabraze nebo odstran"ním celé nebo!ásti parietální pleury pleurektomie(

28 Pleurodéza, úsp" šnost - Mechanická ) 95% úsp"#nost (, mohou ji doprovázet rizika chirurgického v'konu - Chemická ) 80-90% úsp"#nost (, je k zvá%ení m(%e li chirurgické $e#ení ohrozit zdravotní stav nemocného ) star#í a polymorbidní(. V%dy by se m"la zvá%it u sekundárních PNO

29 Indikace pleurodézy Alternativa chirurgické intervence U primárního PNO letc% a potáp#$% V&dy zvá&it u sekundárního PNO

30 Indikace chirurgického # ešení Recidiva stejnostranného PNO První kontralaterální PNO Bilaterální spontánní PNO Resekovatelné plicní patologie zp%sobující PNO Hemotorax $i empyém komplikující PNO PNO u rizikov!ch profesí P"edchozí neúsp#)ná lé$ba

31 Komplikace lé! by PNO Empyém hrudníku Krvácení do pleurální dutiny Po)kození nervového svazku Po)kození orgán% dutiny hrudní $i b"i)ní zaveden!m drénem Vznik bronchopulmonální pí)t#le

32 Záv" r Více ne% u jin'ch diagnóz rozhoduje p$i $e#ení PNO nejen v"k nemocného, a p$ítomnost komorbidit, ale i dostupnost lé!ebn'ch metod, specializace o#et$ujícího léka$e a jeho p$edchozí klinická zku#enost. Postup navíc m"ní i priority o#et$ujícího léka$e zabrán"ní recidiv", finan!ní náklady, minimum komplikací, ambulantní postup

33 D" kuji vám za pozornost