detašované pracoviště Křížatecká čp.16 Litvínov Smluvní strany

Transkript

1 Domovy sociálních služeb Litvínov příspěvková organizace Zátiší Litvínov-Janov (fax), , detašované pracoviště Křížatecká čp.16 Litvínov Smluvní strany Klient: Jméno a příjmení: Datum narození: Adresa bydliště: dále jen klient Poskytovatel: Domovy sociálních služeb Litvínov, příspěvková organizace Zátiší Litvínov-Janov IČO: Bankovní spojení: Komerční banka, a.s. Č. účtů: /0100, /0100 Zastoupené: ředitelem Ing. Vladimírem Vopelkou uzavírají: dále jen poskytovatel Dohodu o pravidlech poskytování služby sociální péče ke Smlouvě č. 2014/.../K Tato dohoda blíže vymezuje pravidla a způsob poskytování sociální služby, kterou klient využívá na základě Smlouvy o poskytnutí sociální služby v Domovech sociálních služeb Litvínov, uzavřené s účinností od... Strana 1 (celkem 10)

2 Nakládání s osobními doklady 2. Osobní doklady, dokumenty a údaje a) Občanský průkaz Číslo OP: Doba platnosti OP: Klient si přeje mít OP uložen (kde): OP bude klientovi vydán na vyžádání. Klient si přeje mít trvalý pobyt v zařízení ano ne jiné přání klienta: b) Cestovní pas Klient má cestovní pas: ano ne Nemá jej, žádá o pomoc při jeho získání ano ne Číslo cestovního pasu: Doba platnosti cestovního pasu: Klient si přeje mít cestovní pas uložen(kde): Cestovní pas bude klientovi vydáván na vyžádání. jiné přání klienta c) Průkaz ZTP ( ZTP/P): Klient má průkaz (ZTP x ZTP/P): ano ne Nemá jej, žádá o pomoc při jeho získání: ano ne Číslo průkazu: Doba platnosti průkazu: Klient si přeje mít průkaz uložen (kde): Průkaz bude klientovi (zákonnému zástupci) vydáván na vyžádání. Strana 2 (celkem 10)

3 jiné přání klienta 3. Souhlas se shromažďováním, zpracováním a uchováním osobních a citlivých údajů a) Ochrana osobních údajů Klient (zákonný zástupce) bere na vědomí a v souladu se zákonem č. 101/2000 Sb., o ochraně osobních údajů v platném znění uděluje souhlas s tím, aby poskytovatel shromažďoval, zpracovával a uchovával osobní a citlivé údaje o své osobě, které mají spojitost s poskytovanými sociálními službami, v rozsahu, který umožňuje poskytovat bezpečné, odborné a kvalitní služby dle zákona 108/2006 Sb., o sociálních službách. Zejména: pomoc při zvládání běžných úkonů péče o vlastní osobu pomoc při osobní hygieně nebo poskytnutí podmínek pro osobní hygienu výchovné, vzdělávací a aktivizační činnosti zprostředkování kontaktu se společenským prostředím sociálně terapeutické činnosti pomoc při uplatňování práv, oprávněných zájmů a při obstarávání osobních záležitostí zdravotní péče Klient bere na vědomí informaci, že poskytovatel shromažďuje osobní a citlivé údaje klienta a tyto bude shromažďovat, zpracovávat a uchovávat ředitel zařízení, sociální pracovnice, ošetřující personál a pracovníci v sociální péči v informačním elektronickém systému poskytovatele nebo v písemné podobě. Klient bere na vědomí, že poskytnutí osobních a zvlášť citlivých údajů je dobrovolné. Pokud však klient odmítne poskytnout tyto údaje, případně některé z nich, nebude se moci domáhat svých práv vyplývajících z vnitřních předpisů poskytovatele. Klient bere na vědomí, že má právo přístupu ke všem údajům shromažďovaným o své osobě. Poskytovatel prohlašuje, že veškeré údaje shromažďuje pouze ke stanoveným účelům a v rozsahu nezbytném pro splnění stanoveného účelu, bude je uchovávat pouze po dobu, která je nezbytná k účelu jejich zpracování a bude je archivovat pouze po dobu určenou archivačními lhůtami, a že přijal taková opatření, aby nemohlo dojít k neoprávněnému nebo nahodilému přístupu k těmto údajům. b) Souhlas s nahlížením do osobní dokumentace Klient souhlasí, aby do jeho osobní dokumentace (sociální a ošetřovatelské) mohla kromě něho a oprávněných zaměstnanců nahlížet jiná osoba: ANO NE Pokud ano, uveďte jméno, příjmení a vztah k osobě:... Strana 3 (celkem 10)

4 4. Zdravotní péče 1. Zdravotní péče bude zajištěna ve spolupráci s lékaři docházejícími do DSS: - praktický lékař MUDr. Jitka Prýmasová - jiný lékař psychiatr MUDr. Jana Štěpánková MUDr. Lucie Rolko Nová - nebo jiný lékař dle výběru klienta jméno a adresa lékaře: Pokud nebude klient využívat služby praktických lékařů, bude zdravotní péče zajištěna jak: - kontroly: _ - předepisování léků: _ - akutní stavy: _ - doprovod k lékařům: _ V průběhu poskytování sociální služby může dojít ke změně lékaře podle přání klienta nebo možností zdravotnického zařízení. Ošetřovatelská péče je zajištěna všeobecnými sestrami poskytovatele. 2. Podávání léků dle ordinace lékaře - kontrolu nad užíváním léků zvládne klient sám ano ne nepotřebuje žádnou pomoc nebo podporu - klient si přeje, aby kontrolu nad užíváním léků převzali ano ne zaměstnanci domova a léky mu podávali dle ordinace lékaře: 3. Kdo má být informován o vážném onemocnění, hospitalizaci, zranění či úmrtí klienta (jméno, příjmení a kontakt) Strana 4 (celkem 10)

5 5. Oslovování klienta, zajištění jeho soukromí 1. Zaměstnanci DSS Litvínov všem klientům vykají a oslovují je pane, paní. Pokud se klient rozhodne pro jiný druh oslovování v průběhu poskytování sociální služby, bude toto písemně zaznamenáno klíčovým pracovníkem v jeho individuálním plánu. 2. Z důvodu třídění osobního prádla a oděvů klientů po vyprání v prádelně domova, klient souhlasí s použitím čísla při značení oděvů: ano ne 3. Zamykání skříní a pokojů Klient si přeje mít u sebe klíč od uzamykatelného stolku/skříňky: ano ne Pokud ano, náhradní klíč bude uložen u úsekové sestry příslušného oddělení. Klient si přeje mít klíč od pokoje u sebe: ano ne Pokud ano, náhradní klíč bude uschován u poskytovatele. Klient bere na vědomí, že v případě ztráty klíče od pokoje či skříňky, si bude hradit z vlastních příjmů náklady spojené s pořízením nového klíče. 6. Hospodaření s finančními prostředky klienta Klient (zákonný zástupce) UDĚLUJE NEUDĚLUJE PLNOU MOC poskytovateli k hospodaření s finančními prostředky klienta (jedná se o nákupy ze zůstatků důchodů, z depozitního účtu a z vkladní knížky) a) Rozsah oprávnění 1. Nákupy pro klienty do částky 1000,- Kč za jednotlivost: - Předměty osobní potřeby nákupy z papírnictví, optiky, sportovních potřeb, hraček, galanterie, elektra - drogerie např. šampon, mýdlo, toaletní papír, krém, hygienické potřeby, kosmetika - textil např. ručníky, osušky, deky, ložní prádlo - nákup služeb např. pedikúra, kadeřnice, masáže, opravy obuvi, opravy předmětů ve vlastnictví klienta nebo opravy předmětů, které klient poškodil jiné osobě (mimo drobných oprav ložního, osobního prádla a ošacení), poplatky za komunální odpad - Předměty pro volný čas např. audiokazety, videokazety, nafukovací matrace, míč, předlohy k vyšívání, bavlnky, vlna - dekorační předměty např. rámečky na fotografie, ozdobné polštáře na postel, dečky, upomínkové předměty, bižuterie - občerstvení, cukrovinky, pochutiny - vstupné na kulturní, společenské a sportovní akce, jízdné, autobusová doprava, poplatky za zájmové kroužky, předplatné časopisů Strana 5 (celkem 10)

6 - mimořádné kapesné (nad rámec kapesného na podporu samostatnosti) na kulturní, společenské a sportovní akce - léky (dle doporučení lékaře), doplatky léků, vitamíny, doplňky stravy, poplatky u lékaře, platba za pobyt v nemocnici - vyšetření a pomůcky nehrazeny zdravotní pojišťovnou - kredit do mobilního telefonu (pokud ho klient vlastní) - soukromé telefonické hovory z telefonu sociálního zařízení - nákup fakultativních činností do 500,- Kč (na základě objednávky nepaušálních fakultativních služeb). - platby za revize elektrických spotřebičů 2. Nákupy pro klienty do částky 3000,- Kč za jednotlivost: - osobní prádlo, šatstvo, obuv např. zimní bunda, šaty, kostým Plná moc nemůže obsáhnout nákupy všech předmětů a služeb, které jsou potřebné nebo chtěné klientem, proto klient (zákonný zástupce) dává plnou moc i s nákupy jiných předmětů podobného charakteru, vždy však s dodržením finančního limitu. Na nákup předmětů a služeb, jejichž cena přesahuje stanovený finanční limit ve výši 3000,- Kč, bude od klienta (zákonného zástupce) vyžadován samostatný písemný souhlas. Klientovi (zákonnému zástupci) bude na požádání předložena evidence vkladů a výběrů z depozitního účtu, kapesného a vkladní knížky. Pokud klient (zákonný zástupce) neudělí ředitelovi nebo jemu písemně pověřené osobě plnou moc k hospodaření s finančními prostředky klienta, bude hospodaření zajišťovat (kdo): b) Depozitní účet Klient má možnost uložit si pod svým jménem a rodným číslem finanční prostředky na depozitní účet DSS Litvínov, číslo: /0100, vedený u KB Litvínov. Finance lze uložit převodem nebo v hotovosti do depozitní pokladny prostřednictvím sociální pracovnice. c) Příjmy klienta Klient je příjemcem důchodu: ano ne Není, žádá o pomoc při jeho vyřízení: ano ne Důchod bude pokazován: - do vlastních rukou prostřednictvím České pošty a poté vložen do depozitní pokladny ano ne - k rukám (komu): opatrovníka..., který celý důchod zašle na účet DSS Litvínov ano ne - na soukromý účet klienta ano ne Strana 6 (celkem 10)

7 - na účet poskytovatele hromadným výplatním seznamem ČSSZ ano ne d) Úhrada Pokud je výplata důchodu prováděna ČSSZ hromadným výplatním seznamem, její splatnost je vždy k 15. v kalendářním měsíci. SOUHLASÍM NESOUHLASÍM, aby poskytovatel hradil každý měsíc z výplaty důchodu úhradu za pobyt v DSS. Prohlašuji, že jsem byl(a) seznámen(a) s pravidly pro výplatu důchodu hromadným seznamem a souhlasím s tím, aby výplata mého důchodu byla zařízena tímto způsobem včetně poskytování informací nutných k této výplatě oprávněným osobám. Úhrada za poskytování stravy a ubytování bude hrazena: - v hotovosti do pokladny zařízení ano ne - převodem na účet poskytovatele ano ne Platby a rozúčtování důchodů od opatrovníků a důchodů zaslaných na účet poskytovatele hromadným výplatním seznamem z ČSSZ zajistí sociální pracovnice. Klient již pobírá PnP ano ne Klient má podanou žádost o PnP ano ne Klient žádá o pomoc soc. pracovnici DSS při podání žádosti o PnP: ano ne Úhrada za poskytování péče bude hrazena: - v hotovosti do pokladny domova ano ne - převodem na provozní účet domova ano ne Dle zákona č. 108/2006 Sb., o sociálních službách se při poskytování pobytové služby v DSS úhrada za péči stanoví ve výši přiznaného příspěvku na péči. V případě, že je důchod zasílán na účet poskytovatele, bude se zůstatkem (po zaplacení úhrady za stravu a ubytování) nakládáno následujícím způsobem: - zůstatek bude převeden na depozitní účet a vyplacen klientovi: ano ne - zůstatek bude převeden na depozitní účet a vyplacen osobě, kterou klient zplnomocnil: ano ne - zůstatek bude převeden na depozitní účet pod jméno klienta: ano ne Strana 7 (celkem 10)

8 - zůstatek se z provozního účtu převede na depozitní účet. Z depozitního účtu se vyplácí záloha na léky a osobní potřeby úsekové sestře nebo klíčovému pracovníkovi. ano ne Jiné přání klienta: Další požadavky budou respektovány dle přání klienta, např. klient má právo zrušit plnou moc na jinou osobu, má právo ukládat si zůstatek z příjmů na depozitní účet dle jeho individuálních a aktuálních potřeb atd. e) Přeplatky úhrad Přeplatky úhrad za stravu, ubytování a péči budou vypláceny dle platné směrnice Pravidla pro vyúčtování nákladů při pobytu klienta mimo zařízení. 7. Individuální plánování Klient (zákonný zástupce) bere na vědomí, že podle zákona č.108/2006 Sb., ve znění pozdějších předpisů, bude poskytovatel plánovat průběh poskytované služby klientovi podle jeho osobních cílů, jeho potřeb a schopností. O průběhu poskytování sociální služby bude poskytovatel vést písemné individuální záznamy a provádět hodnocení průběhu sociální služby. V rámci individuálního plánování sociální služby bude zpracován osobní profil klienta, budou zmapovány jeho dovednosti, definována jeho přání a potřeby a na základě těchto poznatků budou s klientem uzavřeny Dohody o individuálním plánu podpory klienta k naplnění jeho osobního cíle. V dohodách budou stanovena rizika, která mohou nastat při procesu uskutečňování osobního cíle, navržena řešení rizikových situací a individuální plán bude rozpracován na krátkodobé cíle. Klient (zákonný zástupce) bere na vědomí, že má možnost, v souladu se Standardy kvality poskytovaných služeb, využívat aktivity zaměřené na sociální rehabilitaci, v rámci které je respektována: - možnost svobodné volby - možnost vzdělávat se - možnost účastnit se svobodně jakékoliv aktivity podle své vůle a schopností (činnosti v církvi, klubech, pracovních skupinách, účast na sportovních a kulturních akcích, účast na rekreačních rehabilitačních a ozdravných pobytech aj.) - možnost volby poskytovaných služeb - možnost sebeobsluhy, posílení nezávislosti a schopnosti života v místním společenství - možnost udržovat vztahy se členy své rodiny, přáteli, příbuznými a dalšími lidmi - možnost přístupu ke všem službám občanské vybavenosti pro uspokojení svých běžných denních potřeb. To vše s podporou, pomocí nebo asistencí pracovníků poskytovatele, rodiny a přátel. Na sociální rehabilitaci se mohou podílet opatrovníci, klíčoví pracovníci, sociální pracovníci, pracovníci přímé péče, dobrovolníci, ústavní lékař a další specialisté. Poskytované služby jsou v souladu s individuálním plánem klienta. Strana 8 (celkem 10)

9 Osobní cíle, které lze realizovat prostřednictvím této sociální služby: 8. Pořizování záznamů 1. Klient (zákonný zástupce) SOUHLASÍ NESOUHLASÍ s tím, aby byly pořizovány fotografie nebo videonahrávky pro účely zaznamenávání zhodnocení osvojených dovedností nebo denních aktivit. Klient (zákonný zástupce) SOUHLASÍ NESOUHLASÍ s použitím fotografie nebo videonahrávek k prezentaci Domova ( na nástěnkách v prostorách zařízení, na akcích prezentujících zařízení, na informačním letáku propagujícím zařízení, na webových stránkách informujících o zařízení). 2. Při pořizování záznamů bude v maximální míře dbáno na důstojnost klienta. Záznamy budou použity pouze k účelům uvedeným v odstavci Klient (zákonný zástupce) SOUHLASÍ NESOUHLASÍ aby jeho jméno a příjmení bylo napsáno na vizitce u dveří jeho pokoje. 4. Klient (zákonný zástupce) SOUHLASÍ NESOUHLASÍ aby jeho jméno a příjmení bylo napsáno na informační tabuli příslušného oddělení. 9. Doba platnosti 1. Dohoda se uzavírá na dobu neurčitou. 2. Dohoda nabývá platnosti okamžikem jejího podpisu oběma smluvními stranami s účinností od Dohoda pozbývá platnosti v případě úmrtí klienta, omezení svéprávnosti klienta a ustanovení opatrovníka, při změně opatrovníka (měsícem doručení oznámení o změně s vyznačenou doložkou o nabytí právní moci) a při změně poskytované sociální služby. 10. Jiná ustanovení Dohoda o pravidlech poskytování služby sociální péče blíže vymezuje pravidla a způsob poskytování sociální služby, kterou klient využívá na základě uzavřené Smlouvy o poskytnutí sociální služby. Strana 9 (celkem 10)

10 11. Závěrečná ustanovení 1. Dohoda je vyhotovena ve dvou exemplářích s platností originálu. Každá smluvní strana obdrží jedno vyhotovení. 2. Smluvní strany prohlašují, že tato dohoda vyjadřuje jejich pravou a svobodnou vůli a že dohodu neuzavřely v tísni za nápadně nevýhodných podmínek. 3. Smluvní strany prohlašují, že tento dodatek přečetly, jeho obsahu rozumí a s jeho obsahem úplně a bezvýhradně souhlasí, což stvrzují svými vlastnoručními podpisy. Další požadavky klienta, vztahující se k poskytované službě, které nebyly uvedeny v této dohodě a je možné je prostřednictvím poskytovatele uskutečnit: V Litvínově Janově dne: Podpis klienta Podpis poskytovatele Strana 10 (celkem 10)