Allianz pojišťovna, a.s.

Transkript

1 Allianz pojišťovna, a.s. Dotazník k pojištění odpovědnosti za škodu způsobenou provozní činností a vadou výrobku (podnikatelé-průmysl) 1. Identifikační údaje klienta Název firmy: Adresa firmy: IČ: Pokud má klient webové stránky, uveďte prosím jejich adresu: 2. Předmět činnosti, která má být zahrnut do pojištění (odkaz na výpis z obchodního rejstříku, resp. živnost. list): a) Co je fakticky převažující náplní činnosti klienta? Tři převažující činnosti (seřazeny dle výše příjmů uvést vč. podílu z příjmů): b) Která činnost je jrizikovější, kolik obratu představuje? 3. Požadovaný rozsah pojištění: a) odpovědnost za škodu způsobenou provozní činností b) odpovědnost za škodu způsobenou provozní činností a vadou výrobku 4. Územní rozsah pojištění: a) Česká republika ano b) Evropa {včetně bodu a)} ano uveďte země vývozu: c) celý svět {včetně bodu a) a bodu b), ale vyjma bodu d)} ano d) USA a Kanada ano 1 EDV JD FAX_IN

2 5. Zhodnocení provozovny klienta: a) příznivý stav (zdůvodnění): b) příznivý stav (zdůvodnění): 6. Specifikace předmětu činnosti: a) Pokud je hlavním předmětem činnosti vlastnictví,správa, provoz bo pronájem movitostí uveďte: a1) adresy objektů: a2) rozloha (podlaží x plocha): a3) stáří objektů a stav: a4) kdo zajišťuje údržbu objektů (rozvody, výtahy, úklid): b) Komu jsou určeny klientem vyráběné výrobky (malo, velkoodběratelé)? Uveďte tři jvětší odběratele: c) Má klient vlastní vývoj a výzkum, bo využívá služeb dodavatelských? Specifikujte: d) Vyrábí klient výrobky i jako komponty výrobků jiných? ano, specifikujte o jaké výrobky se jedná a pro kterého odběratele jsou dodávány: e) Jaký systém kontroly má klient v podniku zaveden? Uveďte čísla ISO norem: f) Je klient nositelem Czech made bo jiných českých či mezinárodních ocenění kvality a jakosti? Uveďte jakých: 2

3 g) Podléhají klientem vyráběné výrobky zkušebnictví, popř. má klient atest na výrobky do zemí, kam jsou dodávány? ano, specifikujte: h) Kolik let klient vyváží? Uveďte název státu, do kterého vyváží klient jvíce a druh výrobku, kterého se vyváží jvíce: i) V případě, že klient vyváží do USA a Kanady, specifikujte jméno odběratele a druh výrobku: j) Vyrábí klient pro zahraničního partra pod jeho značkou? ano, uveďte jméno zahraničního partra a o jaký druh výrobku se jedná: k) Jsou klientem dodávané výrobky vybaveny návody (resp. označením) i v cizojazyčných verzích? ano, v jakých jazycích: l) Má klient vypracován krizový program pro případ stažení výrobků z trhu? ano Uveďte výrobky, jejichž výroba byla zastavena bo které byly staženy z trhu za posledních 5 let: m) Které nové výrobky za poslední dva roky klient zavedl, připravuje se zavedení nového výrobku? n) Plánuje klient v jbližším pojistném období větší investiční akce (rekonstrukce technologie, nová výstavba apod.)? Jaké jsou klientovy záměry týkající se činnosti v jbližším pojistném roce? 3

4 o) Pronajímá klient prostory jinému subjektu? ano, za jakým účelem: p) Provozuje klient sportovní, rekreační ubytovací zařízení, restaurace bo jídleny? Specifikujte: 6. Výše dosavadních příjmů v loňském kalendářním roce, resp. předpokládaná výše příjmů na pojistný rok u začínajícího klienta (rozdělení podle územního rozsahu): Česká republika Evropa (bez ČR) celý svět vyjma USA a Kanady (bez ČR a Evropy) USA a Kanada Celková výše příjmů: 7. Počet zaměstnanců (tj. včetně všech osob, které klient používá ke své činnosti): 8. Požadovaná pojistná částka (uveďte příp. varianty): 9. Požadovaná spoluúčast (uveďte příp. varianty): 10. Informace o pojistných událostech za posledních 5 let: 11. Požadovaná doba trvání pojištění Od: do: 12. Byl klient v minulosti pojištěn pro riziko odpovědnosti za škodu (bo odpovědnosti za výrobek? ano, u které pojišťovny? Bylo-li toto pojištění ukončeno, uveďte důvody ukončení: 4

5 13. Požadované doložky: V případě požadavku na sjednání doložky na odpovědnost za škodu na věcech převzatých a užívaných uveďte, o jaké věci převzaté a užívané se jedná. 14. Další údaje, které považujete za potřebné o klientovi zmínit: Prohlašuji, že jsem na všechny dotazy odpověděl pravdivě a beru na vědomí, že jsem povin oznámit Allianz pojišťovně, a.s. bez zbytečného odkladu všechny změny ve skutečnostech, na které jsem byl tázán. V D podpis klienta Vyplňuje obchodní zástupce Allianz pojišťovny, a.s.: Jméno a příjmení: Sjednatelské číslo: Číslo oblastního ředitelství: Adresa: Telefon: Fax: Podpis: Přílohy: 5