1. číslo 8. ročník. XII. celostátní kongres s mezinárodní účastí Mezioborová spolupráce při léčbě ran a kožních defektů Pardubice, 2014

Transkript

1 . číslo 8. ročník ISSN débridement terapeutická krytí kapitoly z historie XII. celostátní kongres s mezinárodní účastí Mezioborová spolupráce při léčbě ran a kožních defektů Pardubice, 04

2 XII. Celostátní kongres s mezinárodní účastí Mezioborová spolupráce při léčbě ran a kožních defektů ledna 04 Univerzita Pardubice Česká společnost pro léčbu rány Univerzita Pardubice Fakulta zdravotnických studií Pardubická krajská nemocnice Organizační výbor prim. MUDr. Ivo Bureš, Eva Novotná, Jana Burešová, Diana Hanzlíková, Eva Drapáková Čestné předsednictvo prof. Ing. Miroslav Ludwig, CSc. rektor Univerzity Pardubice doc. MUDr. Lenka Veverková, Ph.D. členka předsednictva České společnosti pro léčbu rány prof. MUDr. Arnošt Pellant, DrSc. děkan Fakulty zdravotnických studií Univerzity Pardubice JUDr. Martin Netolický, Ph.D. hejtman Pardubického kraje prof. MUDr. Alena Pospíšilová, CSc. členka předsednictva České společnosti pro léčbu rány MUDr. Tomáš Gottvald ředitel Pardubické krajské nemocnice a.s. Ing. Roman Línek, MBA. náměstek hejtmana Pardubického kraje 04 GEUM /hojeni /04 HOJENÍ RAN

3 4 stránky ČSLR Program čtvrtek, Aula, Aula, předsedající: Slavnostní zahájení doc. MUDr. Lenka Veverková, Ph.D., doc. PhDr. Andrea Pokorná, Ph.D. Zpráva o ČSLR doc. MUDr. Lenka Veverková, Ph.D. za předsednictvo ČSLR P Proces hodnocení nehojící se rány v ČR průřezová studie A. Pokorná Katedra ošetřovatelství, LF MU, Brno P Klinický algoritmus hodnocení nehojící se rány implementace v praxi pohledem sestry a lékaře A. Pokorná, J. Stryja Katedra ošetřovatelství, LF MU, Brno Komplexní kardiovaskulární centrum, Nemocnice Podlesí a.s., Vzdělávací a výzkumný institut AGEL, o.p.s. P3 Rána jako komplexní organismus terapeutické konsekvence L. Sobotka III. interní klinika-gerontometabolická, FN Hradec Králové P4 TIME systém D. Leaper Department of Wound Healing, Cardiff University/Imperial College London, UK Aula, předsedající: MUDr. Jan Stryja, Bc. A. Kulakovská P5 Mechanismy účinku lokálního podtlaku v léčbě ran. Update 03 M. Šimek, H. Smola, R. Bém 3, J. Konečný Kardiochirurgická klinika, Fakultní nemocnice Olomouc Paul Hartmann AG, Heidenheim, Německo 3 Centrum diabetologie IKEM, Praha P6 Vliv primární aplikace podtlakové terapie na vznik infekčních komplikací u otevřených zlomenin III. stupně M. Krtička, M. Mašek, D. Ira, V. Nekuda, J. Švancara Klinika úrazové chirurgie, LF MU a FN Brno Institut biostatistiky a analýz LF a PřF MU, Brno P7 Aplikace podtlakové terapie v anatomicky nepříznivých lokalizacích T. Poch, T. Vidim, I. Drahotová Centrum vaskulárních intervencí, Oblastní nemocnice Kolín a.s. P8 Perspektivy léčby NPWT u syndromu diabetické nohy R. Bém, A. Jirkovská, M. Dubský, V. Fejfarová, V. Wosková, A. Němcová Centrum diabetologie, IKEM, Praha P9 Ambulantní terapie nehojících se ran kontrolovaným podtlakem J. Stryja Komplexní kardiovaskulární centrum, Nemocnice Podlesí a.s., Třinec Vzdělávací a výzkumný institut AGEL, o.p.s. P0 Podtlaková terapie systémem PICO v plastické chirurgii první zkušenosti D. Stehlík Oddělení plastické a estetické chirurgie, FN Olomouc Aula, předsedající: MUDr. Vladimíra Fejfarová, Ph.D., Božena Jelínková P Hojení ran na chirurgii Jihlava před a po zavedení vlhké terapie R. Čech Chirurgické oddělení, Nemocnice Jihlava P Pěnové krytí zaměřeno na nového pacienta: Klinické výsledky a závěry D. Copson RN Medical Affairs Specialist, ConvaTec, UK P3 Kde jsou hranice našich možností při léčbě diabetické nohy? M. Prázný III. Interní klinika, VFN, Praha P4 Terapeutická angiogeneze perspektivní metoda léčby kritické končetinové ischemie u diabetiků A. Jirkovská, M. Dubský, R. Bém, V. Fejfarová, A. Němcová Centrum diabetologie, IKEM, Praha P5 Lumbální sympatektomie u pacientů s kritickou končetinovou ischemií a diabetem J. Fricová Centrum pro léčbu bolesti, Klinika anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny, VFN, Praha P6 Diferenciální diagnostika kožních onemocnění na nohou diabetiků J. Pecová Diabetologické a edukační centrum, ambulance pro diabetickou nohu, II. interní klinika, FN u sv. Anny, Brno P7 Porucha biomechaniky nohy u pacientů s diabetem V. Fejfarová, A. Jirkovská, R. Bém, M. Dubský, V. Wosková, A. Němcová Centrum diabetologie, IKEM, Praha Aula, předsedající: MUDr. Robert Ston, Bc. Lenka Šeflová P8 První zkušenosti ortopedické korekce pacientů s Charcotovou osteoartropatií T. Kučera Ortopedická klinika, LF UK a FN Hradec Králové P9 Dlouhodobé výsledky pacientů se syndromem diabetické nohy po amputaci dle Choparta K. Navrátil, B. Sixta Klinika transplantační chirurgie, IKEM, Praha P0 Nevhodné chirurgické postupy u syndromu diabetické nohy B. Sixta, K. Navrátil Klinika transplantační chirurgie, IKEM, Praha P Chirurgická léčba osteomyelitidy L. Veverková I. chirurgická klinika, LF MU a FN u sv. Anny, Brno P Konzervativní léčba osteomyelitidy u pacientů se syndromem diabetické nohy P. Piťhová Diabetologické centrum, Interní klinika,. LF UK a FN Motol, Praha HOJENÍ RAN /04 04 GEUM /hojeni

4 stránky ČSLR 5 P3 Transkutánní oxymetrie a duplexní ultrasonografie ve vztahu k diagnostice ischemie a následnému hojení u syndromu diabetické nohy J. Jirkovská, J. Venerová, S. Solař, L. Vedralová, M. Zavoral Diabetologické centrum, Interní klinika. LF UK a Ústřední vojenská nemocnice, Praha P4 Kritická končetinová ischemie z pohledu cévního chirurga T. Daněk, M. Pirkl, M. Černý, A. Formelová Oddělení cévní chirurgie, Chirurgická klinika Pardubické krajské nemocnice, Komplexní kardiovaskulární centrum, FN Hradec Králové a Pardubická krajská nemocnice P5 Amputační realita u kritické končetinové ischemie M. Pirkl, T. Daněk Oddělení cévní a plastické chirurgie, Chirurgická klinika, Pardubická krajská nemocnice, a.s. Aula, předsedající: MUDr. Milada Franců, Ph.D., Ing. Marie Melicharová P6 Dekubity soudobé poznatky a závěry empirických studií A. Pokorná Katedra ošetřovatelství, LF MU, Brno P7 Nové standardy péče P. Alvés Portugalská katolická univerzita, Porto, Portugalsko P8 Nekrektomie a využití V.A.C. terapie v chirurgické léčbě dekubitů M. Fiamoli¹, A. Hokynková¹, ², F. Černoch¹, N. Štěpánová¹, M. Franců¹, ² ¹Klinika popálenin a rekonstrukční chirurgie, FN Brno ²Lékařská fakulta, MU Brno P9 Přehled lalokových plastik při operaci dekubitů A. Hokynková¹, ², M. Fiamoli¹, F. Černoch¹, N. Štěpánová¹, ², M. Franců¹, Z. Wilhelm³ ¹Klinika popálenin a rekonstrukční chirurgie, FN Brno ²Lékařská fakulta, MU Brno ³Fyziologický ústav, LF MU Brno P30 Vnitřní abscedující dekubity u spinálních pacientů L. Vašíčková Spinální jednotka Kliniky úrazové chirurgie a Rehabilitační oddělení, FN Brno P3 Může krytí zabránit vzniku dekubitů? M. Konopásková Kardiochirurgické oddělení, FN Plzeň P3 Děláme vše pro život pacientů bez dekubitů. Podporujeme světový den boje proti dekubitům. N. Müllerová, I. Witová Centrum řízení kvality, Fakultní nemocnice Plzeň Posluchárna A, předsedající: prim. MUDr. Ivo Bureš, Mgr. Markéta Koutná P33 Vlhké hojení u chronických defektů Jitka Urbanová Klinika nemocí kožních a pohlavních, FN Hradec Králové P34 Jaké je nezbytné minimum znalostí sester v intenzivní péči o hojení ran? M. Koutná¹, A. Pokorná² KARIM,. LF UK a VFN Praha; UP Olomouc Katedra ošetřovatelství, LF MU, Brno P37 Chyby sestier pri prevencií a liečbe rán E. Hrenáková Ústav zdravotníckych vied, Fakulta humanitných štúdií Univerzity Tomáše Bati, Zlín Klinika anestéziológie a intenzívnej medicíny, Univerzitná nemocnice Bratislava, pracovisko Ružinov P38 Faktory ovlivňující hojení ran u klientů po míšní lézi K. Šeflová Centrum Paraple o.p.s., Praha P39 Léčba ran u nestandardních pacientů L. Voráčková Fakultní nemocnice Hradec Králové P40 Chci se dotknout hvězd z vozíku a Pankráce K. Vargovská, L. Laníková Charita, ošetřovatelská domácí péče, Frýdek-Místek Posluchárna A, předsedající: prim. MUDr. Dominika Diamantová Ing. Marie Melicharová P4 Domácí péče rány A. Turková, H. Pekárková Pracoviště ošetřovatelské péče s.r.o., Hradec Králové P4 DIALEG organizace studie P. Kusinová, M. Šamajová, V. Procházka Ambulance neuroradiologie a angiologie, Radiodiagnostický ústav, FN Ostrava P43 Ošetřování popálenin u dětí J. Oktábcová et al. Dětské oddělení, Klinika popáleninové medicíny, FN KV, Praha P44 Naše zkušenosti s ošetřováním ran u dětí po kardiochirurgické operaci M. Kapusňáková, M. Cíferská NUSCH. a.s. DKC, OAIM Bratislava, Slovensko P45 Lymfedém z pohledu sestry kazuistika L. Krupová Kožní oddělení, FN Ostrava P46 Rozsáhlý diabetický defekt nemusí skončit amputací, aneb co se dá ještě zachránit P. Vávrová DIOP, Chrudim P47 Katecholaminy a ischemie dolních končetin z pohledu sestry K. Palinčáková ARO, Nemocnice Valašské Meziříčí P48 Využití Xe-Derma v léčbě Lyellova syndromu R. Vrátná, H. Klosová, L. Petráš Popáleninové centrum, FN Ostrava P49 Kvalita života pacienta s porokarcinomem K. Bečanová, R. Procházková, Š. Baťchová Interní oddělení Strahov, Všeobecná fakultní nemocnice, Praha P50 Hlavně když nás to baví V. Šípková, T. Ježková Thomayerova nemocnice, Praha P35 Výhody sloučení pozice ústavní stomasestry a konzultantky komplikovaně se hojících ran M. Symerská, J. Petrová, S. Hořinková, M. Malík Chirurgické oddělení, Nemocnice TGM, Hodonín P36 Mezioborová spolupráce při léčbě ran a kožních defektů I. Sedláčková, A. Kyselová Úsek ošetřovatelské péče, Centrum Paraple, o.p.s. 04 GEUM /hojeni /04 HOJENÍ RAN

5 6 stránky ČSLR pátek Aula předsedající: prim. MUDr. Ludomír Brož, Hana Pekárková P5 Postradiační dermatitidy zkušenosti z MOÚ L. Hašková, Z. Sýkorová Žlutý kopec, MOÚ Brno P5 Popálení na 90 % tělesného povrchu III. stupně u 8letého dítěte posthospitalizační průběh, rekonstrukční výkony a spolupráce s rodinou R. Kubok, R. Zajíček, L. Brož Klinika popáleninové medicíny, FN Královské Vinohrady, Praha P53 Hojení ran v oblasti prsu po radiaci, popálení a rekonstrukčních operacích s přispěním myofasciální- -manuální drenáže (M-MLD) A. Loskotová,,3,4, J. Loskotová 4, I. Suchánek Klinika popálenin a rekonstrukční chirurgie, FN Brno-Bohunice Lékařská fakulta MU Brno 3 3. LF UK Praha, Preventivní medicína 4 Salve klinika RHB, Vysoké Mýto P54 Využití krytu Xe-Derma v léčbě popálenin u dětí H. Chaudhary, M. Adámková, T. Malá Popáleninové centrum, FN Ostrava. Aula, předsedající: prim. MUDr. Dominika Diamantová Mgr. Markéta Koutná P55 Folikulitídy je liečba a diagnostika bez problémov? H. Zelenková DOST Svidník, Slovensko P56 Ovlivnění hnisajících a nehojících se ran pomocí mikromycety Pythium oligandrum K. Mencl, I. Bureš, H. Poláková, D. Stuchlík 3 Oddělení klinické mikrobiologie, Pardubická krajská nemocnice, a.s. Geriatrické centrum, Pardubická krajská nemocnice, a.s. 3 Kožní oddělení, Pardubická krajská nemocnice, a.s. P57 Vliv růstových faktorů na efektivitu plasticko-chirurgických technik u léčby chronických ran D. Stehlík, I. Menšík, B. Zálešák, I. Hatalová Oddělení plastické a estetické chirurgie, FN Olomouc P58 Stabilita destičkových faktorů při zpracování a jejich hojivý potenciál B. Kubešová VA-BIOS, Brno P59 Využití vlhké terapie v koloproktologii D. Šmíd, P. Novák, J. Winklerová, L. Auterská Chirurgická klinika, FN a LF UK v Plzni P60 Deštruujúce Acne inversa tetrada stále veľký terapeutický problém H. Zelenková DOST Svidník, Slovensko Aula, předsedající: prof. MUDr. Alena Pospíšilová, CSc. doc. MUDr. Lenka Veverková, Ph.D. P6 Neodkladné stavy v léčbě chronických ran J. Stryja Komplexní kardiovaskulární centrum, Nemocnice Podlesí a.s., Vzdělávací a výzkumný institut AGEL, o.p.s. P6 Enzymatický débridement a jeho využití v dermatologické praxi V. Wertzová, J. Urbanová, J. Krpatová, R. Mrázová Klinika nemocí kožních a pohlavních, FN Hradec Králové Městská nemocnice Hořice P63 Role obkladových a oplachových roztoků v ošetřování ran V. Melicherčíková Státní zdravotní ústav, Praha P64 Biofilm nepříjemný protivník J. Stracenská Dermal Centrum, Mělník P65 Vliv chronických bércových ulcerací na běžný život pacienta V. Slonková, V. Vašků I. dermatovenerologická klinika, LF MU a FN U sv. Anny v Brně P66 Jaká je optimální terapie ulcus cruris venosum? S. Julínek, D. Klein, D. Machová, I. Malý Oddělení jednodenní chirurgie, Palas Athéna, Praha Ambulance pro všeobecnou a cévní chirurgii, Praha P67 Diferenciální diagnostika atypických nehojících se ran A. Geršlová, A. Pokorná Chirurgické oddělení, Nemocnice Břeclav Katedra ošetřovatelství, LF MU, Brno P68 Medová krytí v moderním wound managementu R. Mrázová, J. Stryja, T. Poch 3 Městská nemocnice Hořice Nemocnice Podlesí Třinec 3 Oblastní nemocnice Kolín Aula, Závěr kongresu Postery S Chyby a omyly v terapii syndromu diabetické nohy vybrané kazuistiky A. Němcová, R. Bém, M. Dubský, V. Fejfarová, V. Wosková, A. Jirkovská Centrum diabetologie, IKEM, Praha S Metody débridementu J. Krpatová Klinika nemocí kožních a pohlavních, FN Hradec Králové S3 Odlehčení diabetické nohy pomocí vložky DARCO PegAssist kazuistiky P. Kudlová, J. Keprtová, I. Čikl, R. Chlup3, J. Ponížilová, Z. Vachutková3 Ústav zdravotnických věd Fakulty humanitních studií Univerzity Tomáše Bati ve Zlíně II. chirurgická klinika Fakultní nemocnice Olomouc 3 II. interní klinika Fakultní nemocnice Olomouc S4 Antimikrobiální efekt nových materiálů na bázi Hcel pro ošetřování ran I. Brožková, J. Vytřasová, M. Pokorná, T. Sopuch Katedra biologických a biochemických věd, Univerzita Pardubice Holzbecher, s. r.o. barevna a bělidlo, Zlíč S5 Edukace nebo amputace? M. Křížová, I. Bělohlávková, V. Fejfarová Podiatrická ambulance, IKEM, Praha HOJENÍ RAN /04 04 GEUM /hojeni

6 stránky ČSLR 7 Abstrakta XI. Celostátního kongresu mezioborové spolupráce při léčbě ran a kožních defektů s mezinárodní účastí (Pardubice) Abstrakta jsou řazena podle programu. Přednášky P Proces hodnocení nehojící se rány v ČR průřezová studie A. Pokorná Katedra ošetřovatelství, LF MU, Brno Úvod Problematika účelné péče o osoby s nehojící se ránou je složitou interdisciplinární otázkou, neboť zahrnuje široké spektrum pacientů léčených s různými typy nehojících se ran a z něj vycházejícího multioborového zaměření péče. Základem managementu péče o nemocné s nehojící se ránou je exaktní zhodnocení jednak celkového stavu pacienta a dále lokální posouzení defektu kožního krytu a hlubších struktur a na jejich podkladě volba vhodných terapeutických strategií. Proces hodnocení nehojící se rány je však v soudobé klinické praxi stále problematický. V podmínkách českého ošetřovatelského systému ani zdravotnického systému ČR obecně neexistuje doporučený postup či algoritmus pro posuzování stavu nehojící se rány a v reálu jsou uplatňovány postupy s lokální platností nejčastěji v rámci konkrétního zdravotnického zařízení. Výsledkem je nesourodé posuzování z hlediska kvality (např. počtu sledovaných symptomů), ale také objektivity hodnocení (tedy využívání škál, map, hodnotících nástrojů s jednoznačným vymezením). Nejasnosti vznikají jak v přenosu, i při sdílení informací mezi jednotlivými poskytovateli péče, tak při zajišťování kontinuity diagnosticko-léčebného procesu v rámci hospitalizace i následné péče o pacienta s nehojící se ránou. Výsledky Výzkum byl proveden v celkovém počtu 77 lůžkových zdravotnických zařízení v ČR (8 fakultních nemocnic, 63 nemocnic a 6 nemocnic následné péče) ze všech krajů ČR. Výsledky výzkumu potvrdily nejednotné postupy v hodnocení nehojících se ran všeobecnými sestrami. V hodnocení základních parametrů rány byla zjištěna příznivější situace (např. velikost, hloubka a lokalizace rány) než při hodnocení specifických parametrů (exsudace, známky infekce), a to nejen s ohledem na počet sledovaných parametrů, ale i vzhledem k objektivizaci. Strategie péče o ránu (wound managementu) ovlivňuje způsob a rozsah hodnocení nehojících se ran v klinické praxi ve sledovaných zařízeních. V případě přítomnosti konzultantky pro hojení ran je sledován i objektivizován větší počet symptomů, stejně jako na pracovištích, kde disponují certifikátem kvality České společnosti pro léčbu rány (ČSLR). Závěr Na základě zjištění nejednotných postupů v hodnocení nehojících se ran byl jako výstup výzkumu vytvořen algoritmus hodnocení nehojící se rány recenzovaný členy výboru ČSLR. Práce byla zpracována s přispěním projektu Příprava a implementace ošetřovatelského doporučeného postupu v péči o nemocné s nehojící se ránou objektivizující diagnostika v zařízeních sociální péče (MUNI/A/0948/03). Metody Právě z výše uvedených důvodů bylo provedeno průzkumné šetření zaměřené na hodnocení nehojících se ran v lůžkových zařízeních v České republice. Využit byl smíšený design výzkumu (participativní pozorování s tvorbou terénních poznámek a obsahová analýza dokumentů). Získána a analyzována byla kvantitativní i kvalitativní data. Mapován a analyzován byl způsob hodnocení jednotlivých parametrů a příznaků rány všeobecnou sestrou, jejich záznam a využívání objektivizujících technik k posouzení konkrétních příznaků rány v klinické praxi. Východiskem byly poznatky ze zahraničních studií zabývající se jak možnostmi objektivizace symptomů nehojících se ran, tak i využíváním jednoduchých hodnotících nástrojů a škál v klinické praxi s cílem sjednocení procesu hodnocení. Klinický algoritmus hodnocení nehojící se rány implementace v praxi pohledem sestry a lékaře A. Pokorná, J. Stryja Katedra ošetřovatelství, LF MU, Brno Komplexní kardiovaskulární centrum, Nemocnice Podlesí a.s., Vzdělávací a výzkumný institut AGEL, o.p.s. Klinický algoritmus hodnocení nehojící se rány spolu s Doporučeným postupem péče o nemocné s chronickou ránou představují odborný rámec postupů, které jsou zaměřeny na péči o nehojící se rány. Zatímco Doporučený postup ještě stále prochází schvalovacím řízením u odborných spo- P 04 GEUM /hojeni /04 HOJENÍ RAN

7 8 stránky ČSLR lečností, první jmenovaný dokument, který vycházel z rozsáhlé analýzy stavu v českých nemocnicích, je již připraven k použití v praxi. Jak již v úvodu klinický algoritmus konstatuje, tento dokument je primárně určen nelékařským zdravotnickým pracovníkům, zejména všeobecným sestrám. Existenci klinického algoritmu hodnocení ran je nutné považovat za pozitivní vklad k lepší spolupráci všeobecných sester a lékařů. Přesto je potřebné poukázat na jeho limitace a možná úskalí, která by mohla představovat překážku masivnějšího použití v praxi. Jedná se o první pokus o vytvoření společného (ve smyslu vzájemně provázaného) pracovního postupu pro všeobecné sestry a potažmo lékaře a další členy multidisciplinárního týmu. O to aktuálněji pak vyvstává potřeba přijetí kvalitního doporučeného postupu péče o nehojící se rány, který by s sebou přinesl jasnou definici postupu lege artis a nepodkročitelného minima péče. Sebelepší algoritmus není schopen vyřešit standardní legislativní problém, kdy za léčbu pacienta je zodpovědný lékař se všemi pozitivy i negativy. Péče o pacienty s ránou je oblastí, ve které více než jinde vyvstává potřeba mezioborové a meziprofesní spolupráce. Ať se to lékařům líbí či nikoliv, všeobecné sestry provádějí v poslední době ve spojitosti s péčí o rány čím dál tím více diagnostických a léčebných úkonů. Pro obě profese je tak potřebné nalézt společnou řeč (tedy minimálně terminologii) a osvojit si základní postupy, které objektivizují hodnocení aktuálního lokálního klinického nálezu a efektu dosavadní terapie, čímž lze práci s konkrétním pacientem dále zefektivnit a usnadnit (viz například posouzení sebepéče, posouzení sociálních vlivů, subjektivního vnímání zdraví, očekávání pacienta a cílů léčby). Zásadním poznatkem v léčbě pacientů s nehojící se ránou je fakt, že chronická rána je v naprosté většině případů symptomem jiného systémového onemocnění anebo jiné poruchy, jejíž určení může být časově, finančně i materiálově různě náročné. Obsah klinického vyšetření provedeného lékařem je dán Vyhláškou o zdravotní dokumentaci č. 98/0 Sb., Zákonem č. 37 Sb. z roku 0 a v neposlední řadě Sazebníkem zdravotnických výkonů s bodovými hodnotami, který je vydáván x ročně. Toto komplexní klinické vyšetření lékařem musí obsahovat detailní anamnézu (osobní, pracovní, farmakologickou, epidemiologickou, sociální a rodinnou), základní měření vitálních funkcí (krevní tlak, puls, dechová frekvence, tělesná teplota, váha, výška), subjektivní potíže pacienta, výsledky biochemických a paraklinických vyšetření včetně jejich zhodnocení, celkové objektivní klinické vyšetření pacienta (včetně vyšetření per rectum), zhodnocení lokálního nálezu, diagnostickou rozvahu, návrh terapie a dalšího postupu, předpis léků a zdravotnických prostředků, doporučení, poučení pacienta a stanovení dalšího termínu kontroly. Je zároveň nutné provést preventivní onkologické vyšetření, edukaci pacienta a zápis o seznámení s postupem léčby. Některá onemocnění vyžadují provedení specifických paraklinických vyšetření, jako například ultrazvukové vyšetření tepen u nemocných s angiopatií, která často provádí vyšetřující lékař přímo ve své ordinaci. Posouzení některých parametrů rány v předneseném algoritmu má z lékařského hlediska pouze taxonomický význam (např. stanovení typu, etiologie a příčiny vzniku rány, lokalizace, charakter okolí rány), ale z klinického hlediska hodnocení progrese procesu hojení se jedná pro sestru o neopomenutelné parametry. Naopak přítomnost známek zánětu, posouzení ranné bolesti a charakteru spodiny rány na základě klasifikace TIME a WHC by bylo vhodné standardně implementovat do lékařské dokumentace, protože představují charakteristiky rány, které bývají v lékařské dokumentaci neprávem opomíjeny. Navíc mohou pomoci při volbě vhodné lokální terapie rány a při posuzování prognózy léčby konkrétní rány. Členové týmu pečujícího o pacienta s nehojící ránou si musí zároveň uvědomit, že většina ulcerací má multifaktoriální etiologii a že přítomnost elementárních symptomů se často mění v průběhu času jejich nadměrná simplifikace tak může vést k zahlcení dokumentace i pracovníků daty, která pro další sledování a léčbu subjektu nemají zásadní význam. Sesterská dokumentace vytvořená na základě klinického algoritmu nemůže suplovat případné nedostatky v lékařské dokumentaci, na jejichž vzniku se může z části podílet i to, že klinický doporučený postup u nás zatím chybí. Jsme přesvědčeni, že může přispět k nalezení společného komunikačního nástroje mezi lékařem a všeobecnou sestrou s dopadem na kvalitu péče a vyšší profesní satisfakci zainteresovaných pečujících. Je však třeba zdůraznit, že předpokladem účelného využití algoritmu je vzájemné respektování jednotlivých členů multidisciplinárního týmu, akceptace odborně podložených názorů a využívání jednoznačně definovaných objektivizujících nástrojů (škál, map apod.), které je všem jasné. Sebelépe provedené hodnocení sestrou není využitelné v případě, že na jeho obsah nebude nahlíženo jako na plnohodnotnou součást péče. A stejně tak platí, že sebelépe stanovený terapeutický postup (ať již lékařem či sestrou, jak se v klinické praxi často děje) nepovede k plánovanému výsledku bez průběžného sledování celkového stavu pacienta i lokálního nálezu. Rána jako komplexní organismus terapeutické konsekvence L. Sobotka III. interní klinika-gerontometabolická, FN Hradec Králové Abstrakt není k dispozici. TIME systém D. Leaper Department of Wound Healing, Cardiff University/Imperial College London, UK Abstrakt není k dispozici. P3 P4 HOJENÍ RAN /04 04 GEUM /hojeni

8 stránky ČSLR 9 P5 Mechanismy účinku lokálního podtlaku v léčbě ran. Update 03 M. Šimek, H. Smola, R. Bém 3, J. Konečný Kardiochirurgická klinika, Fakultní nemocnice Olomouc Paul Hartmann AG, Heidenheim, Německo 3 Centrum diabetologie IKEM, Praha Vliv primární aplikace podtlakové terapie na vznik infekčních komplikací u otevřených zlomenin III. stupně M. Krtička, M. Mašek, D. Ira, V. Nekuda, J. Švancara Klinika úrazové chirurgie, LF MU a FN Brno Institut biostatistiky a analýz LF a PřF MU, Brno P6 Aplikace lokálního podtlaku v léčbě poruchy hojení byla patentována v roce 99. Od této doby se tato metoda rozšíři- Úvod la v řadě klinických indikací zahrnující léčbu akutní i chro- Otevřené zlomeniny (OZ) III. stupně zpravidla díky vyso- nické rány, a v některých indikacích se stala metodou vol- koenergetickému mechanismu úrazu s následným znečiště- by. V průběhu posledních deseti let byla publikována celá ním poraněného měkotkáňového krytu (MK) a zlomené kos- řada studií významně prohlubujících naše znalosti o mecha- ti, jsou zatíženy vysokým počtem infekčních komplikací (IK). nismu účinku podtlaku, založeného nejen na prosté stimu- Literaturou udávaný výskyt IK při využití standardních chi- laci novotvorby granulační tkáně. Tkáňová deformace (mak- rurgických postupů je 5 66 %. Podtlaková terapie (PT) díky rodeformace), deformace na celulární a subcelulární úrovni kontinuální derivaci ranného sekretu a působením podtla- (mikrodeformace) a rychlost a směr toku intersticiální teku- ku v místě rány vede ke zvýšenému prokrvení v místě aplika- tiny jsou nejen účinnými stimulátory novotvorby granulač- ce, podpoře angiogeneze a také vytváří neprodyšnou bariéru ní tkáně, ale i významně ovlivňují kvalitu. K tomu přispává mezi poraněnými strukturami a zevním prostředím. Opro- i aktivní zásah lokálního podtlaku do biochemických pocho- ti konvenčnímu ošetření poraněného MK u OZ III. stupně dů v ráně ve smyslu zkrácení prozánětlivých procesů. Dále může PT zlepšovat výsledek léčby a snižovat výskyt IK. se ukazuje, že role arbitrárně doporučených hodnot podtlaku k optimalizaci novotvorby granulační tkáně je menší než se původně předpokládalo. Na druhou stranu může být tvor- Materiál a metodika Retrospektivní studie, hodnocen soubor 39 pacientů ba a kvalita granulační tkáně ovlivněna změnou chemické s 4 OZ III. stupně, léčených v Traumacentru FN Brno v le- struktury výplňového materiálu. tech Soubor byl rozdělen do skupin. Skupina. 04 GEUM /hojeni /04 HOJENÍ RAN

9 0 stránky ČSLR P7 9 pacientů s 0 OZ, podstoupila standardní ošetření OZ stabilizací zevním fixátorem, ev. nitrodřeňovým hřebem, důkladným débridementem měkkých tkání, zavedenou proplachovou laváží (PL) a provedenou suturou kožního poranění či krytí defektu polyuretanovým COM-em. Skupina 0 pacientů s OZ a identickým principem ošetření OZ, ale na poraněný MK byla primárně aplikována PT, definitivní sutura kůže či jiný typ krytí kožního defektu byly provedeny až při lokálně příznivém stavu a negativním bakteriologickém stěru. Výsledky obou použitých metod byly hodnoceny v následujících kriteriích: vznik povrchního/hlubokého infektu v ráně, časný/pozdní výskyt infekce, vznik osteomyelitidy, hodnocením časového intervalu do nálezu negativního bakteriálního stěru v ráně. Získané hodnoty byly testovány pomocí Fischerova přesného testu a Mann-Whitney U testu. Výsledky IK se celkově vyskytly v 5 případech (37 %). Ve skupině byly IK zaznamenány v případech (55 %), 4 infekty byly hluboké (0 %) a 7 povrchních (35 %). Ve skupině vznikly 4 IK (9, %), infekt byl hluboký (4,8 %) a 3 povrchní (4,3 %), Recidiva infektu byla zaznamenána ve skupině v 5 případech (5 %), ve skupině k recidivě nedošlo (p=0,0). Osteomyelitida vznikla pouze ve skupině ve případech. Průměrná doba k získání negativního bakteriologického stěru ve skupině byla dnů, ve skupině pak dnů (p=0,00). Závěr Aplikací PT v rámci primárního ošetření poraněného MK u OZ III. stupně dochází ke statisticky významnému zkrácení doby bakteriální kontaminace v místě poranění. Primární aplikace PT statisticky významně snížila riziko recidivy infekce. Aplikace podtlakové terapie v anatomicky nepříznivých lokalizacích T. Poch, T. Vidim, I. Drahotová Centrum vaskulárních intervencí, Oblastní nemocnice Kolín a.s. Podtlaková terapie se používá k čištění spodiny defektů působením negativního tlaku generovaného přístrojem. Spodina rány je přitom kryta porézní pěnou a fixační folií. V některých případech pěnu podkládáme ještě neadherentním silikonovým krytím. Výše podtlaku je přesně určena a opakovaně kontrolována a korigována. Podtlak může být kontinuální či intermitentní. Při intermitentním podtlaku lze volit výši horní i dolní meze negativního tlaku i délku jeho působení. Nejnovější přístroje umí podtlakovou terapii kombinovat s proplachem antiseptickým roztokem v definovaných cyklech. Při podtlakové terapii dochází k čištění spodiny defektu od sekretů i urychlení růstu granulací. Podtlaková terapie pomáhá tímto způsobem zkracovat dobu hojení. Využíváme ji zejména u polymorbidních pacientů jako jsou diabetici na inzulínu s přidruženými komplikacemi charakteru syndromu diabetické nohy a nezřídka i ischemickou chorobou dolních končetin. Všechny tyto přidružené komplikace zhoršují předpoklady zdárného hojení. Mezi problematické lokality k aplikaci podtlakové terapie patří noha u pacientů po periferních amputacích, dále sakrální oblast a oblast hráze. Na periferii nohy musíme brát v úvahu možnost ischemizace zbylých prstů či spodiny defektu při naložení fixační folie. V křížové oblasti je riziko mechanického oděru při mobilizaci pacienta (odlepení fixace), oblast hráze je problematická kromě anatomického uspořádání i díky zvýšenému pocení. Podtlaková terapie má i přes všechna tato úskalí v léčbě chronických defektů i pooperačních ran své nezastupitelné místo. V pooperačním období umožňuje omezit četnost převazů i spotřebu převazového materiálu. Dochází také ke zkrácení doby hospitalizace a urychlení návratu pacientů do běžného života. Perspektivy léčby NPWT u syndromu diabetické nohy R. Bém, A. Jirkovská, M. Dubský, V. Fejfarová, V. Wosková, A. Němcová Centrum diabetologie, IKEM, Praha Řízený lokální podtlak (Negative Pressure Wound Therapy NPWT) je prokazatelně účinnou metodou hojení ran, která má své místo v komplexní léčbě u pacientů se syndromem diabetické nohy (SDN). U těchto pacientů je NPWT indikována u větších akutních a chronických ran nebo jako příprava rány k chirurgickému výkonu. Oproti dřívějším doporučením lze NPWT aplikovat i na ischemické rány, avšak za podmínek častějších převazů, pečlivé kontroly rány a snížení míry podtlaku na hodnoty okolo 75 mmhg. Léčba lokálním podtlakem vede k vyčištění rány, nárůstu granulací a výrazně zkracuje dobu hojení rány. Tuto léčbu je nutné kombinovat s dalšími metodami léčby SDN, např. s odlehčením. Při vhodné indikaci snižuje tato metoda také finanční náklady vynaložené na léčbu pacientů se SDN. V současné době je NPWT používána většinou za hospitalizace, důvodem je zejména to, že ambulantní léčba není hrazena pojišťovnami. U pacientů se SDN, kteří nepotřebují parenterální antibiotickou léčbu, je iracionální, i vzhledem k finančním nákladům, pacienta jen kvůli NPWT držet na lůžku v nemocnici. Ambulantní použití NPWT je zcela běžné v USA i v řadě dalších zemí, převazy jsou prováděny cestou home care a kontroly podiatrem jsou v běžných intervalech jako u jiných prostředků lokální léčby. Ambulantnímu použití NPWT pomáhá i další rozmach výrobců této technologie, kdy v současné době máme na trhu k dispozici celou řadu elektrických, ale i mechanických přístrojů různé velikosti, vhodných i pro domácí použití NPWT. Významným posunem v léčbě SDN pomocí NPWT se zdá kombinace lokálního podtlaku s proplachem. K proplachu rány se dá použít roztok s dezinfekcí, antibiotikem či analgetikem, podle P8 HOJENÍ RAN /04 04 GEUM /hojeni

10 stránky ČSLR toho, co od léčby očekáváme. Takže například, pokud potřebujeme dostat pod kontrolu infekci rezistentním patogenem (Pseudomonas apod.), lze lokálním podáním antibiotika dosáhnout dostatečné koncentrace tak, abychom tuto infekci úspěšně eliminovali nebo u pacientů s bolestí rány při aplikaci NPWT, lze aplikací analgetika umožnit tento způsob léčby. Nevýhodou kombinace proplachu s NPWT může být obtížnější udržování podtlaku v ráně (např. odlepení fólie a ztráta podtlaku), s tím je spojena i nutnost větší pečlivosti při převazech, častější kontrola těsnosti a je třeba také počítat s větší spotřebou odvodných kanystrů. Podpořeno MZ ČR RVO ( Institut klinické a experimentální medicíny IKEM, IČ ). spojené. Finanční náročnost je (bez ohledu na způsob úhrady zdravotní pojišťovnou) v obou případech porovnatelná. Ambulantní systémy mají malou velikost (tzv. kapesní balení ) a nejsou závislé na přívodu elektrické energie ze sítě, pacienta neomezují v jeho běžných aktivitách a pohybu. Jejich aplikace na ulceraci je rychlá a ovládání snadné, přístroje jsou vybaveny jednoduchými kontrolními mechanismy, které kontinuálně indikují správnou funkčnost základní jednotky. Systémy anpwt jsou na jedno použití, čímž se zmenšuje riziko vertikálního přenosu infekce. Speciální kontaktní krytí v České republice dostupného PICO systému má atraumatickou vrstvu tvořenou měkkým silikonem, která snižuje riziko poranění spodiny a okolí při převazu. V neposlední řadě anpwt přispívá ke zlepšení kvality života pacientů s diabetickou ulcerací na chodidle. P9 Ambulantní terapie nehojících se ran kontrolovaným podtlakem J. Stryja Komplexní kardiovaskulární centrum, Nemocnice Podlesí a.s., Třinec Vzdělávací a výzkumný institut AGEL, o.p.s. Metodika V našem zařízení používáme k anpwt ulcerací syndromu diabetické nohy systém PICO. Sledování pacientů je součástí nerandomizované pilotní studie financované IGA Agel. Základním předpokladem úspěšné anpwt je ochota pacienta i pracovníků agentur domácí péče podílet se na převazech a dodržovat režimová opatření spojená s provozem NPWT zařízení. Úvod Ambulantní terapie rány kontrolovaným podtlakem (anpwt) umožňuje zkrátit délku hospitalizace a tím i snížit náklady s ní Výsledky V současné době je v pilotní studii probíhající na našem pracovišti zařazeno 67 pacientů léčených pomocí NPWT. 04 GEUM

11 stránky ČSLR P0 (3 ve skupině ambulantní NPWT, 35 v kontrolní skupině). Podle průběžného hodnocení je anpwt pacienty velmi dobře snášena (více než 80 % případů). Vážnější komplikace (ranná infekce, progrese plochy ulcerace), které vedly k předčasnému ukončení anpwt, se vyskytly bez rozdílu v obou skupinách v asi 5 % případů. Jako lehčí stavy komplikující anpwt bez nutnosti jejího předčasného ukončení jsme zaznamenali technické problémy s funkčností přístroje (5 %), asi v 50 % byl přítomen zápach z rány (bez přítomnosti dalších patognomických známek ranné infekce). Bolesti při převazech či macerace okolí ulcerace byly zaznamenány výjimečně (cca 0 % lehkých komplikací). Průměrná délka anpwt je 7 dnů, což představuje asi dvojnásobek trvání NPWT za hospitalizace. Pilotní studie bude na našem pracovišti ukončena v průběhu prvního kvartálu 04 s následným vyhodnocením a publikací výsledků. Závěr Ambulantní terapie diabetických ulcerací kontrolovaným podtlakem představuje novou efektivní modalitu lokální terapie. Ambulantní použití nezhoršuje compliance pacientů s léčebným režimem, snižuje délku hospitalizace a dle literárních údajů má srovnatelnou efektivitu jako použití za hospitalizace. K širšímu uplatnění metody v České republice je potřebné sjednat úhradu materiálů anpwt zdravotními pojišťovnami. Podtlaková terapie systémem PICO v plastické chirurgii první zkušenosti D. Stehlík Oddělení plastické a estetické chirurgie, FN Olomouc Metody Zvolili jsme dvě srovnávací období, v délce dvou let, první období v letech 003 a 004, druhé období v letech 0 a 03, a do našeho sledování jsme zařadili pacienty s komplikacemi diabetické nohy, které si vyžádaly hospitalizaci. Dle dělení diabetické nohy do klinických stádií patřili vybraní pacienti do stádia 3,4 a 5, tj. pacienti s neuroischemickými defekty s různým stupněm destrukce měkkých tkání s infekcí, někdy s periferní osteolýzou skeletu a různým stupněm ischemie (zařadili jsme pacienty, u kterých nebyla reparace cévního systému nutná, nebo byla indikována reparace cévního systému na základě DSA nebo CT AG buď radioinvazivně -PTA, nebo cévní rekonstrukcí, nebo hybridním výkonem, ale reparace byla vždy možná). Pacienty, u kterých byla ischemie ihned při přijetí takového rozsahu, že si vyžádala vysokou amputaci dolní končetiny, jsme do sledování nezařadili. U výše popsaných pacientů jsme sledovali počet operačních revizí, délku hospitalizace, zda byla provedena reparace cévního systému, a kolik z nich dospělo k vysoké amputaci dolní končetiny. U první skupiny pacientů, tj. před zavedením moderních metod hojení ran se ošetřovaly defekty jedenkrát denně, převaz s antiseptickými roztoky Betadine, Persteril, Chloramin... U druhé skupiny pacientů jsme rány ošetřovali dle zavedených postupů, které jsme během 0let vypracovali na chirurgickém oddělení Nemocnice Jihlava. Metody hojení ran, indikujeme dle této osy, dle závažnosti postižení nohy. Osa indikace dané metody ošetření defektu Nemocnice Jihlava dle závažnosti postižení nohy: Chirurgicky NPWT (larvoterapie) algináty, preparáty s aktivním uhlím, oplachové roztoky ve smyslu wet-to-dry pěny, hydrofiber, gely kolagenní preparáty. P Abstrakt není k dispozici. Hojení ran na chirurgii Jihlava před a po zavedení vlhké terapie R. Čech Chirurgické oddělení, Nemocnice Jihlava Úvod Hojením ran se za pomocí metod vlhkého hojení, včetně podtlakové terapie a dalšími metodami tzv. moderního hojení ran, zabýváme v Nemocnici Jihlava asi 0 let. Pokusíme se tedy zhodnotit, jakým způsobem se po této době změnil přístup k této problematice a jaký přínos to má pro pacienty. Zaměřili jsme se na skupinu pacientů, kterými se na chirurgickém oddělení zabýváme nejčastěji, a to jsou pacienti s problematikou diabetické nohy. Definice: podle WHO je syndrom diabetické nohy definován jako ulcerace nebo destrukce tkání na nohou diabetiků spojená s neuropatií a s různým stupněm ischemie a velmi často infekcí. Výsledky a závěr Při srovnání výše popsaných období jsme dospěli k tomu, že za 0let se podařilo u pacientů s problematikou diabetické nohy výrazně zkrátit délku hospitalizace a došlo k výraznému poklesu počtu pacientů, kteří dospěli k vysoké amputaci dolní končetiny. Zásadní úlohu v tom sehrály:. radiointervenční výkony PTA a konkrétně bércových tepen, kdy jsme pozorovali výrazný nárůst ve srovnání obou období.. metody moderního hojení ran, které výrazně zkracují hospitalizaci zlepšením a urychlením hojení, svým antiseptickým působením, a jednoduchostí při domácím ošetřování, metody jako NPWT jsou pro končetinu často i zachraňující. Na pracovištích, která se zabývají pacienty s problematikou diabetické nohy, musí být k dispozici jak kvalitní radiointervenční péče tak i možnost použití širokého spektra metod hojení ran. HOJENÍ RAN /04 04 GEUM /hojeni

12 stránky ČSLR 3 P P3 P4 Pěnové krytí zaměřeno na nového pacienta: Klinické výsledky a závěry D. Copson RN Medical Affairs Specialist, ConvaTec, UK Abstrakt není k dispozici. Kde jsou hranice našich možností při léčbě diabetické nohy? M. Prázný III. Interní klinika, VFN, Praha Abstrakt není k dispozici. Terapeutická angiogeneze perspektivní metoda léčby kritické končetinové ischemie u diabetiků A. Jirkovská, M. Dubský, R. Bém, V. Fejfarová, A. Němcová Centrum diabetologie, IKEM, Praha Podle Inter-Society Consensus for the Management of peripheral arterial disease (TASC II) je chronická kritická končetinová ischemie diagnostikovaná u všech pacientů s chronickou ischemickou klidovou bolestí, s ulceracemi nebo gangrénami způsobenými objektivně prokázanou arteriální okluzí. Diagnostika ICHDK u diabetiků je vzhledem k atypickým příznakům obtížná, ale cévní vyšetření tepen dolních končetin (DK) je podle Mezinárodního konsensu indikováno: u všech pacientů s diabetem a ulcerací (neinvazivní cévní vyšetření, které je zaměřeno i na pedální tepny); u pacientů s nehojící se ulcerací (angiografie invazivní cévní vyšetření). Mezi metody terapeutické angiogeneze u ICHDK a kritické končetinové ischemie patří. terapie založená na proteinech na proangiogenních růstových faktorech (rekombinantní proteiny),. genová terapie (geny proangiogenních růstových faktorů), 3. buněčná terapie angiogenními prekurzory. Mezi proangiogenní růstové faktory (rekombinantní proteiny) používané v terapeutické angiogenezi se nejčastěji řadí VEGF (vascular endothelial growth factor) a bfgf (basický fibroblastový GF), případně kombinace VEGF a bfgf. Naše zkušenosti v léčbě kritické končetinové ischemie u diabetiků jsou zaměřeny na buněčnou terapii angiogenními prekurzory. Podiatrické centrum IKEM se zabývá terapeutickou revaskularizací pomocí autologních kmenových buněk (KB) od ledna 008. Celkově jsme za toto období léčili 33 pacientů s kritickou končetinovou ischemií, průměrná doba jejich sledování je 0,±4,8 měsíce. Autologní KB byly izolovány buď trepanobiopsií z kostní dřeně (BMMNC, pacientů) nebo z periferní krve po stimulaci G-CSF (PBPC, pacientů) a aplikovány do svalů lýtka postižené dolní končetiny. Z 33 léčených pacientů 4 zemřeli bez jasné souvislosti s léčbou kmenovými buňkami a u 7/9 žijících pacientů (4, %) bylo nutno za sledované období provést bércovou amputaci. Amputace ve skupině léčené kmenovými buňkami byla za prvních 6 měsíců nutná u, % ve srovnání s 50 % amputací v kontrolní skupině se stejnými charakteristikami (p=0,003). V dlouhodobém sledování měli pacienti léčení kmenovými buňkami tedy zachovanou funkční končetinu v 66,7 %. Úspěšná léčba ischemie dolních končetin buněčnou terapií byla podle dlouhodobého vzestupu transkutánní tenze kyslíku v 8 % případů. Přes zřetelné úspěchy terapeutické angiogeneze u pacientů s kritickou končetinovou ischemií, kteří nemají možnost jiné revaskularizace a jsou tedy výrazně ohroženi vysokou amputací, se stále hledají vhodné indikace a kontraindikace tohoto způsobu léčby. Z našich zkušeností se jeví jako nejpodstatnější faktor rozhodující o dalším osudu pacientů nedostatečně účinná terapie infekce, která přetrvává i po úspěšné léčbě ischemie. Proto se zamýšlíme nad efektivitou buněčné léčby u pacientů s osteomyelitidou a infekcí rezistentními patogeny. Na druhé straně zvažujeme indikaci buněčné léčby u pacientů se syndromem diabetické nohy a kritickou končetinovou ischemií i v případě, kdy jiný způsob revaskularizace je sice technicky možný, ale z různých důvodů se zdá rizikovější než buněčná terapie, případně o jejich kombinaci. Práce byla podporována grantem MZO Lumbální sympatektomie u pacientů s kritickou končetinovou ischemií a diabetem J. Fricová Centrum pro léčbu bolesti, Klinika anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny, VFN, Praha Abstrakt není k dispozici. Diferenciální diagnostika kožních onemocnění na nohou diabetiků J. Pecová Diabetologické a edukační centrum, ambulance pro diabetickou nohu, II. interní klinika, FN u sv. Anny, Brno Nejčastější kožní onemocnění na nohou diabetiků jsou ulcerace při tzv. syndromu diabetické nohy (SDN). Jedná se o ulcerace, které jsou lokalizovány distálně od kotníků (včetně. P5 P6 04 GEUM /hojeni /04 HOJENÍ RAN

13 stránky ČSLR 9 P5 Mechanismy účinku lokálního podtlaku v léčbě ran. Update 03 M. Šimek, H. Smola, R. Bém 3, J. Konečný Kardiochirurgická klinika, Fakultní nemocnice Olomouc Paul Hartmann AG, Heidenheim, Německo 3 Centrum diabetologie IKEM, Praha Vliv primární aplikace podtlakové terapie na vznik infekčních komplikací u otevřených zlomenin III. stupně M. Krtička, M. Mašek, D. Ira, V. Nekuda, J. Švancara Klinika úrazové chirurgie, LF MU a FN Brno Institut biostatistiky a analýz LF a PřF MU, Brno P6 Aplikace lokálního podtlaku v léčbě poruchy hojení byla patentována v roce 99. Od této doby se tato metoda rozšíři- Úvod la v řadě klinických indikací zahrnující léčbu akutní i chro- Otevřené zlomeniny (OZ) III. stupně zpravidla díky vyso- nické rány, a v některých indikacích se stala metodou vol- koenergetickému mechanismu úrazu s následným znečiště- by. V průběhu posledních deseti let byla publikována celá ním poraněného měkotkáňového krytu (MK) a zlomené kos- řada studií významně prohlubujících naše znalosti o mecha- ti, jsou zatíženy vysokým počtem infekčních komplikací (IK). nismu účinku podtlaku, založeného nejen na prosté stimu- Literaturou udávaný výskyt IK při využití standardních chi- laci novotvorby granulační tkáně. Tkáňová deformace (mak- rurgických postupů je 5 66 %. Podtlaková terapie (PT) díky rodeformace), deformace na celulární a subcelulární úrovni kontinuální derivaci ranného sekretu a působením podtla- (mikrodeformace) a rychlost a směr toku intersticiální teku- ku v místě rány vede ke zvýšenému prokrvení v místě aplika- tiny jsou nejen účinnými stimulátory novotvorby granulač- ce, podpoře angiogeneze a také vytváří neprodyšnou bariéru ní tkáně, ale i významně ovlivňují kvalitu. K tomu přispává mezi poraněnými strukturami a zevním prostředím. Opro- i aktivní zásah lokálního podtlaku do biochemických pocho- ti konvenčnímu ošetření poraněného MK u OZ III. stupně dů v ráně ve smyslu zkrácení prozánětlivých procesů. Dále může PT zlepšovat výsledek léčby a snižovat výskyt IK. se ukazuje, že role arbitrárně doporučených hodnot podtlaku k optimalizaci novotvorby granulační tkáně je menší než se původně předpokládalo. Na druhou stranu může být tvor- Materiál a metodika Retrospektivní studie, hodnocen soubor 39 pacientů ba a kvalita granulační tkáně ovlivněna změnou chemické s 4 OZ III. stupně, léčených v Traumacentru FN Brno v le- struktury výplňového materiálu. tech Soubor byl rozdělen do skupin. Skupina. 04 GEUM /hojeni /04 HOJENÍ RAN

14 stránky ČSLR 9 P5 Mechanismy účinku lokálního podtlaku v léčbě ran. Update 03 M. Šimek, H. Smola, R. Bém 3, J. Konečný Kardiochirurgická klinika, Fakultní nemocnice Olomouc Paul Hartmann AG, Heidenheim, Německo 3 Centrum diabetologie IKEM, Praha Vliv primární aplikace podtlakové terapie na vznik infekčních komplikací u otevřených zlomenin III. stupně M. Krtička, M. Mašek, D. Ira, V. Nekuda, J. Švancara Klinika úrazové chirurgie, LF MU a FN Brno Institut biostatistiky a analýz LF a PřF MU, Brno P6 Aplikace lokálního podtlaku v léčbě poruchy hojení byla patentována v roce 99. Od této doby se tato metoda rozšíři- Úvod la v řadě klinických indikací zahrnující léčbu akutní i chro- Otevřené zlomeniny (OZ) III. stupně zpravidla díky vyso- nické rány, a v některých indikacích se stala metodou vol- koenergetickému mechanismu úrazu s následným znečiště- by. V průběhu posledních deseti let byla publikována celá ním poraněného měkotkáňového krytu (MK) a zlomené kos- řada studií významně prohlubujících naše znalosti o mecha- ti, jsou zatíženy vysokým počtem infekčních komplikací (IK). nismu účinku podtlaku, založeného nejen na prosté stimu- Literaturou udávaný výskyt IK při využití standardních chi- laci novotvorby granulační tkáně. Tkáňová deformace (mak- rurgických postupů je 5 66 %. Podtlaková terapie (PT) díky rodeformace), deformace na celulární a subcelulární úrovni kontinuální derivaci ranného sekretu a působením podtla- (mikrodeformace) a rychlost a směr toku intersticiální teku- ku v místě rány vede ke zvýšenému prokrvení v místě aplika- tiny jsou nejen účinnými stimulátory novotvorby granulač- ce, podpoře angiogeneze a také vytváří neprodyšnou bariéru ní tkáně, ale i významně ovlivňují kvalitu. K tomu přispává mezi poraněnými strukturami a zevním prostředím. Opro- i aktivní zásah lokálního podtlaku do biochemických pocho- ti konvenčnímu ošetření poraněného MK u OZ III. stupně dů v ráně ve smyslu zkrácení prozánětlivých procesů. Dále může PT zlepšovat výsledek léčby a snižovat výskyt IK. se ukazuje, že role arbitrárně doporučených hodnot podtlaku k optimalizaci novotvorby granulační tkáně je menší než se původně předpokládalo. Na druhou stranu může být tvor- Materiál a metodika Retrospektivní studie, hodnocen soubor 39 pacientů ba a kvalita granulační tkáně ovlivněna změnou chemické s 4 OZ III. stupně, léčených v Traumacentru FN Brno v le- struktury výplňového materiálu. tech Soubor byl rozdělen do skupin. Skupina. 04 GEUM /hojeni /04 HOJENÍ RAN

15 6 stránky ČSLR P P3 Konzervativní léčba osteomyelitidy u pacientů se syndromem diabetické nohy P. Piťhová Diabetologické centrum, Interní klinika,. LF UK a FN Motol, Praha Osteomyelitida znamená infekční postižení kosti a kostní dřeně, často vedoucí k nekróze a destrukci kosti, představuje tedy závažnou komplikaci ulcerace při syndromu diabetické nohy. Osteomyelitidou se komplikuje asi 5 % ulcerací, etiologicky jde nejčastěji o přímé šíření infekce u hluboké ulcerace, mnohdy zasahující až ke kosti. V léčbě osteomyelitidy jsou často proti sobě postaveny přístup konzervativní a přístup chirurgický; každý přístup má svá pro a proti. Přesná kritéria pro rozhodování o konzervativní nebo chirurgické léčbě nejsou stále dána. Nutno zohlednit rozsah a lokalizaci poškození měkkých tkání i skeletu. Konzervativní přístup představuje dlouhodobé podávání antibiotik, důsledné odlehčení a fixace končetiny a léčbu ulcerace (dostatečná drenáž hlubokého defektu, odstraňování nekrotických hmot, lokální antiseptická léčba). Podmínkou volby konzervativní léčby je dobrá compliance pacienta, dobrá citlivost infekčního agens na zvolená antibiotika a předpoklad dobrého hojení periferních tkání (nepřítomnost ischemie, dobrá kompenzace diabetu, nepřítomnost renální insuficience, dobrá nutrice atd.). Konzervativní léčbu volíme většinou u pacientů s první atakou osteomyelitidy, pokud se jedná o fázi ostitidy, pacient nemá alergii na antibiotika s dobrým průnikem do kosti, infekční agens je dobře citlivé ke zvolenému antibiotiku, není přítomna periferní ischemie a pacient dobře odlehčuje postiženou končetinu. Antibiotická léčba se většinou zahajuje empiricky, intravenózně, kombinací antibiotik s dobrým průnikem do kosti a délka se řídí aktivitou procesu, klinickým nálezem a může trvat až tři měsíce. V přednášce bude konfrontována účinnost, nežádoucí účinky a porovnání s chirurgickou léčbou osteomyelitidy. Transkutánní oxymetrie a duplexní ultrasonografie ve vztahu k diagnostice ischemie a následnému hojení u syndromu diabetické nohy J. Jirkovská, J. Venerová, S. Solař, L. Vedralová, M. Zavoral Diabetologické centrum, Interní klinika. LF UK a Ústřední vojenská nemocnice, Praha Úvod U pacientů se syndromem diabetické nohy je vždy vhodné zvažovat i přítomnost ischemické choroby dolních končetin (ICHDK). Mezi neinvazivní metody stanovující ischemii řadíme mj. měření transkutánní oxymetrie (TcPO ) a vyšet- ření arteriální duplexní ultrasonografií (DUS). Cílem studie bylo sledovat hojení defektů dolních končetin za 6 a měsíců a zhodnotit výsledky ve vztahu k vstupním neinvazivním vyšetřením. Metody Do studie jsme v období od února 00 do října 0 konsekutivně zařadili 53 diabetiků s defektem nohy a klinickou suspekcí na ICHDK (průměrný věk 68 let, 4 % žen, 87 % diabetiků. typu, průměrná délka trvání diabetu 7 let, průměr HbA c 7 mmol/mol). Jako kritéria určující přítomnost ischemie jsme stanovili pro metodu DUS nález úplné okluze a/ nebo nejméně 50% stenózy (monofázický tok) na minimálně jedné z podkolenních tepen; v případě metody TcPO jsme provedli výpočty pro dva prahy definující ischemii 30 resp. 40 mmhg. Při hodnocení hojení jsme pacienty s jakoukoliv amputací na končetině zařadili primárně do kategorie nezhojených. V intervalech 6 a měsíců jsme sledovali hojení defektů a hodnotili jeho vztah k vstupním hodnotám TcPO a DUS prostřednictvím výpočtů senzitivity, specificity, pozitivní prediktivní hodnoty (PPV) a negativní prediktivní hodnoty (NPV) jednotlivých testovaných metod. Výsledky 45/53 pacientů dokončilo měsíční sledování. Vstupně jsme ICHDK detekovali u 59 % pacientů pomocí DUS, u 76 % pacientů dle hranice TcPO 30 mmhg a u 8 % pacientů při stanovení ischemie jako TcPO 40 mmhg. Po měsících došlo k úplnému zhojení u 3/45 (7 %) pacientů, z toho 5 (56 %) pacientů se zhojilo za prvních 6 měsíců. Pro TcPO s hranicí 30 mmhg a hodnocení šestiměsíčního hojení jsme prokázali senzitivitu 85 %, specificitu 40 %, PPV 53 % a NPV 77 %; v případě dvanáctiměsíčního hojení pak byla senzitivita 85 %, specificita 34 %, PPV 34 % a NPV 85 %. Vztah mezi TcPO 40 mmhg a hojením po 6 měsících vyjadřovala senzitivita 95 %, specificita 36 %, PPV 54 % a NPV 90 %; pro hojení po měsících pak senzitivita 9 %, specificita 8 %, PPV 34 % a NPV 90 %. Při diagnostice ischemie pomocí DUS jsme prokázali při šestiměsíčním zhojení senzitivitu 7 %, specificitu 5 %, PPV 54 % a NPV 7 %; při dvanáctiměsíčním zhojení senzitivitu 73 %, specificitu 47 %, PPV 33 % a NPV 8 %. Závěr Výsledky ukazují trend vysoké senzitivity a NPV jednotlivých diagnostických metod detekujících ICHDK při jejich nižší specificitě a PPV. Při porovnání jednotlivých vyšetření vykazuje nejvyšší senzitivitu k hojení za 6 i za měsíců stanovení ischemie pomocí měření TcPO s již méně závažnou hraniční hodnotou 40 mmhg. Tento výsledek je v souladu s recentní úvahou o časné revaskularizaci u pacientů s nehojícím se defektem při syndromu diabetické nohy. Práce byla podporována grantem MO HOJENÍ RAN /04 04 GEUM /hojeni

16 stránky ČSLR 7 P4 P5 Kritická končetinová ischemie z pohledu cévního chirurga T. Daněk, M. Pirkl, M. Černý, A. Formelová Oddělení cévní chirurgie, Chirurgická klinika Pardubické krajské nemocnice, Komplexní kardiovaskulární centrum, FN Hradec Králové a Pardubická krajská nemocnice Kritická končetinová ischemie je stav, kdy krevní tok nedokáže adekvátně zajistit metabolické nároky tkání a způsobuje klidové bolesti, ulcerace na noze a prstech. Nejdůležitějším faktorem určující zhojení defektů je ateroskleróza končetinových tepen. Incidence kritické končetinové ischemie je případů/ obyvatel. Mezi rizikové faktory patří věk nad 80 let, kouření a diabetes (6 vysokých amputací / obyvatel). Jedinou šancí na zlepšení prognózy je revaskularizace končetiny, nejlépe kombinovaným multidisciplinárním způsobem ve vaskulárním centru, kde je přítomna cévní chirurgie, vazografie i angiologie, centrum péče o chronické rány, podiatrická poradna, rehabilitace a protetika. Jedním z možných revaskularizací při kritické končetinové ischemii je pedální bypass nejlépe autologní žílou. Na souboru pacientů je dokladováno, že se jedná o standardní výkon s nízkou morbiditou a letalitou, který umožňuje zhojení trofických defektů a tím snižuje počet vysokých amputací nebo alespoň ovlivňuje výšku amputace. Amputační realita u kritické končetinové ischemie M. Pirkl, T. Daněk Oddělení cévní a plastické chirurgie, Chirurgická klinika, Pardubická krajská nemocnice, a.s. Úvod Obecným předpokladem je, že počet a výška amputačních výkonů na dolních končetinách je v nepřímé úměře s počtem chirurgických a intervenčních revaskularizací. Tedy, že vzrůstající kvalita péče o pacienty s ischemickou chorobou dolních končetin, resp. s kritickou ischemií vede ke snížení počtu amputačních zákroků na končetinách. Autoři prezentují data ze svého pracoviště a předkládají k diskusi výsledky své retrospektivní analýzy, jež konfrontují se statistickými daty z ÚZIS a literatury. Z prezentovaných dat vyplývá, že úroveň péče o cévní pacienty s kritickou končetinovou ischemií (trofický ischemický defekt nebo klidové ischemické bolesti) lze hodnotit podle mnoha aspektů, přičemž počet amputačních zákroků na končetinách je mnohem více diskutabilní a nejednoznačný ukazatel, než jak se na první pohled zdá. I přes veškerou nadále narůstající snahu zůstává tento marker kvality péče o nemocné s ischemickou chorobou dolních končetin v alarmujících hodnotách. Metodika Následuje retrospektivní hodnocení souboru nemocných s kritickou končetinovou ischemií dolních končetin amputovaných a revaskularizovaných v rámci Oddělení cévní a plastické chirurgie PKN, a.s. a Chirurgické kliniky jako celku. Celkem v roce 0 bylo na Chirurgické klinice PKN, a.s. provedeno 3 amputačních zákroků na 86 dolních končetinách u 80 pacientů pro kritickou ischemii končetiny, trofické defekty nebo sepsi. Do hodnoceného souboru nebyli vzati pacienti s indikacemi k amputaci pro trauma/popáleninu/omrzlinu a z onkologické indikace. Za rok 0 bylo revaskularizováno 73 kriticky ischemických končetin (34 chirurgicky, 6 endovazálně a 3 kombinací metod). Nemocní byli sledováni 4 měsíců. 3 případů revaskularizace kritické končetinové ischemie nebylo dále hodnoceno z důvodu vypadnutí z dispenzarizace cévní poradny, nebo z důvodu úmrtí před jasnou stabilizací stavu končetiny. Deset pacientů zemřelo až po stabilizaci stavu a tedy jsou v souboru hodnoceni. Výsledky V souboru nemocných s amputací dominují ve shodě s literárními údaji diabetici (7, %). Za poslední roky se jedná prakticky o identické absolutní číslo co do počtu amputovaných končetin, přičemž ale počet revaskularizačních zákroků ve Vaskulárním centru PKN, a.s. roste exponenciální řadou. U celkem 4 (47,7 %) končetin indikovaných k amputaci bylo přistoupeno k pokusu o revaskularizaci. Pokud bylo postupováno takto aktivně, pak se zvyšovala pravděpodobnost snížení hranice amputace na nízkou. Spíše se ale jedná o obraz toho, že nemocní, kde máme čas pro pokus o revaskularizaci, jsou obecně perspektivnější stran záchrany končetiny. Ve skupině primárně amputovaných je vysokých amputací celkem 34 (77,3 %). Ve skupině sekundárních amputací (po předchozí revaskularizaci nebo pokusu o ní) je z nich vysokých (5, %). U celkem 4 (47,7 %) končetin indikovaných k amputaci bylo přistoupeno k pokusu o revaskularizaci, která byla technicky proveditelná a časně průchodná v 3 případech (75,6 %). Z těchto 3 zrevaskularizovaných končetin nedošlo ke snížení amputační linie a skončilo amputací vysokou (35,5 %) končetin. Pokud při kritické končetinové ischemii nebyla provedena/možná revaskularizace, byla v našem souboru pravděpodobnost vysoké amputace 80 % (44 končetin). Naopak, pokud byla končetina revaskularizována, pak riziko vysoké amputace činilo 35,5 % ( končetin). Ve sledovaném období leden 0 až prosinec 03 bylo hodnoceno 4 kriticky ischemických končetin revaskularizovaných v období leden až prosinec 0. Z toho se jednalo o 9 intervenčních výkonů, 3 chirurgických a 8 výkonů kombinujících oba přístupy. K prokazatelné záchraně končetiny revaskularizace vedla v 87 případech, pokud jako záchranu končetiny chápeme i končetinu chodicí, tedy s nízkou zahojenou amputací subtalární (8 případů), pak se takto podařilo ve sledovaných obdobích zachránit končetinu v celkem. 04 GEUM /hojeni /04 HOJENÍ RAN

17 8 stránky ČSLR P6 5 případech (8,6 %). V podskupině diabetiků (86, 6 %) se takto podařilo zachránit ohroženou končetinu v 66 případech (76,8 %). Celkově bylo na Chirurgickém oddělení a Oddělení cévní a plastické chirurgie v roce 0 řešeno 8 kriticky ischemických končetin (vč. 45 primárně amputovaných), což představuje 33 % z 66 provedených revaskularizačních zákroků na dolních končetinách pro ICHDK. Závěr I přes veškerý entuziasmus všech participujících odborníků v rámci Vaskulárního centra PKN, a.s. se nedaří zvrátit absolutní počty amputačních zákroků na dolních končetinách z důvodu kritické končetinové ischemie k optimističtějším hodnotám. Příčinu lze hledat v několika úrovních. Narůstající prevalence a incidence diabetu v české populaci včetně jeho komplikací. Nedostatečná především primární prevence ICHDK. Nejspíše nedostatečné povědomí odborné i laické veřejnosti o problematice kritické končetinové ischemie. A přitom prognóza zachování končetiny, ale i života těchto nemocných není nepodobná prognóze nemocných s onkologickými diagnózami v hodnoceném souboru z pracovišť autorů byla 30denní smrtnost u nemocných po amputaci dolní končetiny 3,8 % a roční pak 6,3 % a tato data korelují s daty literárními. Dekubity soudobé poznatky a závěry empirických studií A. Pokorná Katedra ošetřovatelství, LF MU, Brno Předcházení tlakovým lézím dekubitům vznikajícím v souvislosti s pobytem pacientů v nemocnici (s hospitalizací) je vysoce aktuální a diskutovanou problematikou nejen v odborné zdravotnické veřejnosti, ale i mezi plátci péče, managementem jednotlivých zdravotnických zařízení a samozřejmě mezi pacienty a jejich blízkými. Výskyt dekubitů je v současné době jedním z významných indikátorů pro hodnocení kvality péče. Na druhé straně je nutno zdůraznit, že ne vždy je možné vzniku dekubitu zabránit zejména s ohledem na celkový stav pacienta (malnutrici, imunodeficit, stav CNS apod.). Nicméně lze předejít dalším komplikacím spojeným s výskytem dekubitu a jeho dopadu na kvalitu života pacienta z hlediska holistického pojetí. V zahraničí se v současné době množí situace, kdy se plátci péče (zdravotní pojišťovny) zdráhají uhradit náklady spojené s léčbou dekubitu vzniklého v souvislosti s hospitalizací (hospital acquired pressure ulcers HAPU). Nejen z tohoto důvodu nabývá problematika prevence dekubitů na významu. Na mezinárodní úrovni je uváděna prevalence dekubitů v rozmezí 8,8 až 53, % a roční výskyt se pohybuje v 7 7,6 % (Moore et Cowman 0; Capon et al. 007; Keelaghan et al. 008). V perioperační péči je uváděn výskyt dekubitů ještě vyšší a pohybuje se v širokém rozmezí od do 66 % (Price et al. 005; Primiano et al. 0), které je ovlivněno také různou metodikou záznamu dat a hodnocení etiologie a časové osy vzniku dekubitů. Z informací z již relativně starších zdrojů vyplývá, že pokud se objeví dekubitus v době 7 hodin po operaci, existuje vysoká pravděpodobnost, že dekubitus vznikl právě již v průběhu operace (Armstrong et Bortz 00). V tuzemských podmínkách je dle Stryji et al. (0) výskyt dekubitů v rozmezí 4 %, ale jak vyplynulo z celonárodního projektu na sledování dekubitů, liší se výskyt dle typu pracoviště chirurgické, interní, následná anebo intenzivní péče (Müllerová et al. 0; Kožený 009). Pacient s tlakovou lézí znamená pro zdravotní systém vysokou zátěž nejen vzhledem k časové náročnosti péče, ale také s ohledem na personální požadavky ve formě nepřímých nákladů (např. frekvence převazů) a na přímé finanční náklady spojené s využitím zdravotnických prostředků a nových terapeutických technologií. Z hlediska běžných preventivních postupů se jako stále platná jeví nutnost polohování, dostatečná péče o kůži (hydratace, nepřesušování pokožky apod.). V zahraniční literatuře jsou také stále častěji prezentovány klinické studie potvrzující efektivitu využití silikonového krytí pro ochranu predilekčních míst vzniku dekubitů. Výsledkem snah skupiny zahraničních odborníků (z Austrálie, Portugalska, Velké Británie a USA) je mezinárodní konsensus Praktická a na důkazech založená doporučení pro použití krytí ke zlepšení prevence dekubitů z roku 0 (Black et al. 03). Nejen z prezentovaných, ale i mnohých dalších klinických studií zaměřených na prevenci dekubitů vyplynula jednak efektivita využití vícevrstvého silikonového krytí obecně, ale také byla zdůrazněna skutečnost, že existují skupiny pacientů, u nichž je reálné vyšší riziko vzniku dekubitů i přesto, že jej neodhalí běžně využívaná škála pro hodnocení rizika vzniku dekubitů. Jedná se o pacienty: se čtyřmi a více komorbiditami; s terapií a podporou vazopresory; mechanicky ventilované; s kontinuální sedací a/nebo paralyzované pacienty; s hodnocením dle APACHE skóre IV a více; s délkou hospitalizace na jednotce intenzivní péče více než 6 dní; s alterovaným vědomím. U výše jmenovaných skupina pacientů nejsou dostačující tradiční postupy prevence dekubitů, ale měly by být s výhodou doplněny využitím vícevrstvých silikonových krytí. V přednášce budou zmíněna některá praktická doporučení pro využití silikonových krytí. Nové standardy péče P. Alvés Portugalská katolická univerzita, Porto, Portugalsko Abstrakt není k dispozici. P7 HOJENÍ RAN /04 04 GEUM /hojeni

18 stránky ČSLR 9 P8 P9 Nekrektomie a využití V.A.C. terapie v chirurgické léčbě dekubitů M. Fiamoli¹, A. Hokynková¹, ², F. Černoch¹, N. Štěpánová¹, M. Franců¹, ² ¹Klinika popálenin a rekonstrukční chirurgie, FN Brno ²Lékařská fakulta, MU Brno Dekubity neboli proleženiny jsou oblasti lokalizovaného poškození kůže a podkožních tkání způsobené tlakem, střižnými silami a třením, případně kombinací těchto faktorů. Etiologickým faktorem je porucha mikrocirkulace a následná ischemie. Od míry ischemie se odvíjí zařazení do několika stadií podle klinického vzhledu a následná terapie. Nejdůležitější je vzniku dekubitů předcházet. Prevence zahrnuje polohování pacienta a eliminaci potencujících faktorů. K chirurgické léčbě dospívají dekubity hlubšího stupně, které nelze již řešit konzervativně. V této přednášce představujeme metody a principy v chirurgické terapii dekubitů používané na našem pracovišti. V první fázi provádíme nekrektomii, excidujeme vředy, píštěle, choboty, evakuujeme abscesy, resekujeme postižené kosti. Následně o ránu pečujeme konzervativně i s využitím V.A.C. terapie, která podporuje růst granulací, epitelizaci, kontrakci rány, novotvorbu kapilár. Eliminujeme bakteriální osídlení. V další fázi přikročíme k uzávěru defektu, podle lokalizace, velikosti a typu. Přehled lalokových plastik při operaci dekubitů A. Hokynková¹, ², M. Fiamoli¹, F. Černoch¹, N. Štěpánová¹, ², M. Franců¹, Z. Wilhelm³ ¹Klinika popálenin a rekonstrukční chirurgie, FN Brno ²Lékařská fakulta, MU Brno ³Fyziologický ústav, LF MU Brno Celková léčba dekubitů se opírá zejména o důslednou prevenci, léčbu konzervativní i léčbu chirurgickou. Je nutná komplexní péče o pacienta po stránce celkové a také po stránce nutriční. Chirurgická léčba dekubitů bývá zpravidla etapovitá. V první fázi je prováděna pečlivá nekrektomie, kterou lze provádět na pracovištích všeobecné chirurgie. Ve fázi druhé jsou různé typy dekubitů uzavřeny pomocí lalokových plastik. Cílem přednášky je podat ucelený pohled na jednotlivé typy uzávěrů pomocí lalokových plastik u nejčastěji vyskytujících se dekubitů. Vnitřní abscedující dekubity u spinálních pacientů L. Vašíčková Spinální jednotka Kliniky úrazové chirurgie a Rehabilitační oddělení, FN Brno O dekubitech bylo řečeno a napsáno již mnoho. Vnitřní a vnější faktory, dělení na jednotlivá stadia, nejvhodnější terapeutické přístupy podle charakteru dekubitu. To vše se týká defektů s porušeným kožním krytem. Existují však i tzv. vnitřní dekubity, u kterých není kožní kryt porušen. V literatuře se setkáváme s názvem deep tissue injury hluboké tkáňové poranění. Často se na tento typ dekubitů nemyslí, přesto že je velmi závažný. U tohoto typu dekubitů jsou častou příčinou třecí a střižné síly nebo tlak, kdy dochází při změně napětí tkáně ke změně mikrokapilár, ischemii a nekróze. Následná reperfúze návrat krevního proudu po uzávěru do ischemických kapilár způsobí vážné tkáňové poranění. Dále se podílí porucha intersticiálního proudu a lymfatické drenáže tkáně, kdy díky tlaku dochází k poruchám metabolické rovnováhy, což vede k poruše buněk ve tkáni, jejich smrti-nekróze. Velká deformace buněk spolu s ischemií jsou hlavní příčinou ireverzibilního poškození. U člověka sedícího na vozíku to je otázka zanoření hrbolů sedacích kostí jednak jak rychle, jak hluboko a také jak dlouho jsou hrboly sedacích kostí zanořeny do sedacího polštáře, co se děje s hýžděmi a hrboly sedacích kostí. A samozřejmě otázka postury a stability sedu podjíždění do retroflexe pánve mění rozložení střižných sil a tlaku. V kazuistice je ukázán klinický průběh vnitřního dekubitu, kdy zcela jednoznačně pacient měl velké obtíže, ale na vnitřní dekubitus se nemyslelo, nebyl podrobně vyšetřen, dekubitus abscedoval a léčba byla komplikovaná. Může krytí zabránit vzniku dekubitů? M. Konopásková Kardiochirurgické oddělení, FN Plzeň Jednotky intenzivní péče čelí problému výskytu tlakových ran (dekubitů) bezprostředněji, než jiná nemocniční oddělení. Vychází to ze skutečnosti, že na jednotkách intenzivní péče se soustřeďují pacienti imobilizovaní, v těžkém celkovém zdravotním stavu, tudíž pacienti s mimořádně vysokým rizikem vzniku tlakových ran (dekubitů). Literární přehled původu tlakových ran a rizikových faktorů jejich vzniku to dokládá. Tlakové rány (dekubity) jsou předmětem zvýšené pozornosti v nemocniční péči a jsou vypracována nejen schémata prevence a léčení, ale rovněž škály hodnotící stupeň rizika vzniku tlakových ran. Tyto škály, s výjimkou Glamorganské, nejsou však příliš spolehlivé vysokým podílem falešně negativních výsledků. Ekonomická zátěž pro nemocniční segment vyplývající z následného léčení tlakových ran je navíc P30 P3 04 GEUM /hojeni /04 HOJENÍ RAN

19 0 stránky ČSLR P3 P33 značná a proto je v obecném zájmu hledat taková řešení, která pomohou výskyt tlakových ran snížit. To všechno byl důvod pro námět mé studie: ověřit možnost zvýšení účinnosti prevence vzniku dekubitů na RES (JIP) Kardiochirurgického oddělení Fakultní nemocnice Plzeň aplikací speciálního silikonového krytí na predilekční místo pro vznik dekubitů (křížovou oblast) při příchodu pacienta na operační sál ke kardiochirurgické operaci. Práce prokázala, že preventivní aplikace silikonového krytí významně snížila incidenci dekubitů u operovaných pacientů a je tudíž cestou k úsporám peněz v celkových nákladech na léčení. Děláme vše pro život pacientů bez dekubitů. Podporujeme světový den boje proti dekubitům. N. Müllerová, I. Witová Centrum řízení kvality, FN Plzeň Autorky sdělení popisují způsob, jakým se připojila Fakultní nemocnice Plzeň k výzvě Evropského poradního panelu pro prevenci dekubitů (EPUAP) světový den STOP dekubitům. Popisují odůvodnění výzvy EPUAP, jakým způsobem byly využity propagační materiály EPUAP Ministerstvem zdravotnictví a Českou asociací sester. Zabývají se zdroji o výskytu dekubitů na národní úrovni a ve FN Plzeň a předkládají porovnání výsledků prevalenčních šetření. Popisují, jak byla využita dlouhodobá strategie nemocnice v prevenci dekubitů pro publicitu akce Světový den STOP dekubitům a jaká byla reakce sdělovacích prostředků na daný problém. Dále zmiňují vzdělávání sester formou certifikovaného kurzu a hledají další možnosti zlepšení v oblasti prevence vytvořením informačního koutku pro laickou veřejnost. Vlhké hojení u chronických defektů J. Urbanová Klinika nemocí kožních a pohlavních, FN Hradec Králové Bércový vřed je chronické a dlouhodobé onemocnění, které se často opakovaně navrací. Jeho léčba vyžaduje aktivní přístup a spolupráci nemocného, stejně jako jeho obrovskou ukázněnost a trpělivost. Bércový vřed lze definovat jako chronický defekt kůže charakterizovaný rozkladem tkáně a jejím odumřením (nekrózou). Odlišujeme dva základní druhy bércových vředů: tepenné a žilní Žilní (venózní) vředy jsou nejtěžší komplikací chronické žilní nedostatečnosti (insuficience hromadění žilní krve v dolních končetinách), což vede k hromadění tekutiny v podkoží, otokům kolem kotníků, rezavohnědému zabarvení kůže na bércích, tenčí kůži se suchými šupinkami na povrchu a ke ztrátě ochlupení na bércích. Vředy venózní (žilní) jsou mělké s nepravidelnými okraji a mokvají. Vředy arteriální vznikají na podkladě onemocnění arteriálního systému dolních končetin, při zúžení nebo závěru tepen. K rozvoji dochází u starších pacientů anebo u pacientů s vysokým krevním tlakem. Tyto vředy jsou ale nejčastěji umístněny spíše na prstech a na patě. Jsou hluboké, mají výrazné navalité okraje, často jsou kryté pevnou odumřelou tkání. Vředy se ale vyvíjí většinou postupně, nejdříve místo zarudne nebo se na něm vytvoří nehojící se stroupek, z něj potom vzniká samotný vřed. V dnešní době se naskytuje několik druhů léčby, vesměs jsou založeny na stejném způsobu, jde o tzv. vlhké ošetřování ran. Použitím vhodných materiálů je na ráně vytvořeno prostředí vlhké mikroklima, při kterém dochází k urychlení zhojení rány. Moderní krytí určená pro vlhké ošetřování ran se k ráně nepřichytí a při převazu nedochází k poškození nově vytvořené tkáně. V několika kazuistikách jsem chtěla popsat zkušenosti s léčbou bércových vředů a jiných chronických defektů na klinice nemocí kožních a pohlavních. Jaké je nezbytné minimum znalostí sester v intenzivní péči o hojení ran? M. Koutná¹, A. Pokorná² KARIM,. LF UK a VFN Praha; UP Olomouc Katedra ošetřovatelství, LF MU, Brno Množství intervencí sester v intenzivní péči lze přímo úměrně vztáhnout k počtu nových invazivních i neinvazivních vyšetřovacích a léčebných metod. Ne všechny intervence vak zároveň souvisí s právně vymezenými kompetencemi všeobecných sester. Příprava přístrojů, jejich kompletizace, sledování chodu včetně ošetřování kriticky nemocného, aplikace léků a mnohé další ošetřovatelské výkony vyplňují zcela pracovní směnu sester pracujících v intenzivní péči (IP). Ke standardní obsluze ventilačního přístroje před více lety byl postupně přidáván přístroj hemodialyzační, extrakorporální membránová oxygenace, intraaortální kontrapulzace a mnohé další metody. Nelze se proto divit s ohledem na výčet všech výkonů, že především v akutních situacích, se řešení ran a to zvláště ran méně závažných, dostává na poslední místo. Přesto je nutné, jako součást celkové péče o nemocného, ošetřit kvalitně jakoukoli ránu. O to více, s ohledem na časovou tíseň, má logiku a racionalitu myšlenka delšího intervalu převazů. Klinická praxe v současné době předkládá několik úkolů k řešení, které na sebe úzce navazují. Podstatou stále zůstává hodnocení základních parametrů rány, na jejichž základě je možné navrhnout příslušnou lokální terapii. Hodnocení znaků rány je dále zaznamenáno v ošetřovatelské dokumentaci. Kvalita ošetření rány a její správný písemný záznam jsou důležité pro návaznost péče, kontrolu dokumentace (v rámci auditu), případně při forenzním řízení. Otázkou tedy zůstává: Jak přiblížit a usnadnit sestrám v IP znalosti o ranách s jejich hodnocením a výběrem lokální- P34 HOJENÍ RAN /04 04 GEUM /hojeni

20 stránky ČSLR P35 ho ošetření? Pravidelné semináře pořádané dvakrát ročně jsme shledali pro vyřešení tohoto úkolu jako nedostačující. Vzhledem k velkému počtu sester na klinice (00) jsou semináře zaměřeny více na aktuální problematiku, novinky v hojení ran a změny v ošetřování. Rovněž účast sester vedoucích směn na kurzu hojení ran nepostačuje pro pokrytí plošné problematiky. Jako pilotní projekt byl pro snadnější hodnocení rány vytvořen elektronický manuál, který obrazově kopíruje jednotlivé znaky podle ošetřovatelského záznamu o ošetření kůže/ rány. Tento návod s fotografiemi typů ran, fáze hojení, charakteru spodiny rány, množství a charakteru sekrece je uložen na ploše počítačů v pracovních místnostech sester jednotlivých oddělení. Předpokladem je, že manuál bude podle potřeby průběžně aktualizován. K usnadnění výběru typu lokální terapie byly vytvořeny pracovní postupy pro základní ošetření typů ran s nejvyšší incidencí. Nejčastěji povrchových lézí, tracheostomií, ale i postupů k prevenci dekubitů nebo pro primární ošetření a zajištění komplikovaných rozsáhlých ran. I přes časovou zátěž mají sestry na odděleních intenzivní péče zájem o nové efektivní léčebné postupy ve wound managementu a snaží se vyvarovat sororigenních chyb způsobujících rány nové. Způsob edukace direktivním postupem, který byl využíván v minulosti, je nyní nahrazován příklady a učením u lůžka pacienta za přítomnosti sestry specialistky v hojení ran. Výhody sloučení pozice ústavní stomasestry a konzultantky komplikovaně se hojících ran M. Symerská, J. Petrová, S. Hořinková, M. Malík Chirurgické oddělení, Nemocnice TGM, Hodonín Funkce konzultantky komplikovaně se hojících ran a ústavní stomasestry je v našem zdravotnickém zařízení sloučená od září 00. Naším cílem je nastavení standardizované, kontinuální a komplexní péče ambulantního sektoru i lůžkových oddělení. Zdánlivě tyto specializace nemají mnoho společného. Praxe na našem pracovišti však odhalila několik zásadních společných témat. Téma Vnímání zdravotnického personálu, především pak lékařských profesí tzv. sester specialistek. Poznámka tzv., je především proto, že legislativa stále ještě pozici stomasestry ani konzultantky hojení ran nijak právně nespecifikuje. Ústavní stomasestra se i bez legislativních parametrů stala plnohodnotným členem týmu, který pečuje o pacienta s vytvořenou derivační, nebo výživnou stomií. Naprosto samozřejmě vede edukační a terapeutický proces pacienta s nově vytvořenou stomií. Nikdo nezpochybňuje výběr terapeutických pomůcek ani základní léčbu komplikací peristomální oblasti. Konzultantky hojení ran i přes nesporné odborné znalosti své místo stále hledají. Téma Nové postupy, pomůcky a terapeutická krytí při léčbě ran a ošetřování stomií využíváme v ČR již dvě desetiletí. Přesto jsou i zde velké rozdíly. Nikdo z lékařů ani stomasester si neumí představit situaci, že by pacientovi doporučil aplikovat k jímání střevního obsahu Jánošíkův pás. Pomůcku běžně užívanou před zavedením do praxe moderních a efektivních jímacích systémů. Praxe hojení ran tak jednoznačná není. Stále se používají zastaralé postupy hojení ran, které již byly moderními materiály překonány. Téma 3 Péče o operační ránu. Resekční výkony na střevě s vyšitou stomií vyžadují péči o operační rány, které je nutno vzájemně separovat. Důsledná separace operačních ran pomáhá snižovat výskyt sekundárního hojení operačních ran, především z důvodu zanesení infekce do střední laparotomie. Studie prokázaly incidenci pooperačních komplikací hojení ran z důvodu infekce, klasická resekce rozmezí 3 30 %, vyšití stomie pak představuje dvakrát vyšší riziko. Na našem pracovišti se pooperační komplikace hojení ran u pacientů se stomií pohybuje kolem 5 %. Problematika péče o ránu a péče o stomie má jistě mnoho společných bodů. Kompetence sester, využívání moderních materiálů a pomůcek, možnosti jejich vzájemné kombinace. Jsou to témata vhodná pro diskusi, ale jistě také zcela praktická. Lze s jistotou říci, že sloučení pozice konzultantky hojení ran a ústavní stomasestry v našem zařízení přispělo ke komplexnosti péče o pacienty se zvýšenými nároky na zdravotní péči. Mezioborová spolupráce při léčbě ran a kožních defektů I. Sedláčková, A. Kyselová Úsek ošetřovatelské péče, Centrum Paraple, o.p.s. Centrum Paraple, o.p.s. je zařízení, které pomáhá lidem po poranění míchy najít cestu dál. Klienti přicházejí do Centra Paraple na rehabilitační pobyty ambulantní i pobytové, kde jim poskytujeme široké penzum služeb rehabilitační a ergoterapeutické služby, sportovní terapii, psychologickou intervenci, sociální poradenství a samozřejmě pečovatelskou a ošetřovatelskou péči. Do ošetřovatelské péče spadá mimo jiné poradenství a péče o akutní a chronické rány. Když klient přichází do centra, vždy se ptáme na porušení kožního krytu. K hojení ran přistupujeme komplexně, od zjištění vyvolávající příčiny, po zhodnocení současného stavu klienta, i nutričního. Mapujeme také možnosti péče po odchodu od nás. Na zhodnocení stavu se nejvíce podílejí dvě odbornosti, a to ošetřovatelský úsek a ergoterapeutický P36 04 GEUM /hojeni /04 HOJENÍ RAN