VYSOKÁ ŠKOLA HOTELOVÁ V PRAZE 8, SPOL. S.R.O.

Transkript

1 VYSOKÁ ŠKOLA HOTELOVÁ V PRAZE 8, SPOL. S.R.O. Mgr. Veronika Janečková Kognitivně behaviorální terapie u obézních Diplomová práce 2013

2 Kognitivně behaviorální terapie u obézních Diplomová práce Mgr. Veronika Janečková Vysoká škola hotelová v Praze 8, spol. s.r.o. Katedra hotelnictví Studijní obor: Management hotelnictví a lázeňství Vedoucí práce: Doc. MUDr. Karel Dohnal, CSc. Datum odevzdání diplomové práce: Datum obhajoby diplomové práce: veronikasofie.janeckova@seznam.cz Praha 2013

3 Master s Dissertation Cognitive Behavioural Therapy for the Obese Mgr. Veronika Janečková The Institute of Hospitality Management in Prague 8, Ltd. Department of Hotel Management Major: Hotel and Spa Management Thesis Advisor: Doc. MUDr. Karel Dohnal, CSc. Date of Submission: Date of Thesis Defense: veronikasofie.janeckova@seznam.cz Prague 2013

4 Čestné prohlášení Prohlašuji, že jsem diplomovou práci na téma Kognitivně behaviorální terapie u obézních zpracoval/a samostatně a veškerou použitou literaturu a další podkladové materiály, které jsem použila, uvádím v seznamu použitých zdrojů, a že svázaná a elektronická podoba práce je shodná. V souladu s 47b zákona č. 111/1998 Sb., o vysokých školách v platném znění souhlasím se zveřejněním své bakalářské/diplomové práce, a to v nezkrácené formě, v elektronické podobě ve veřejně přístupné databázi Vysoké školy hotelové v Praze 8, spol. s.r.o. V Praze dne Veronika Janečková

5 Srdečně děkuji Doc. MUDr. Karlu Dohnalovi, CSc. za jeho odborné vedení, laskavou pomoc a cenné připomínky při vedení mé diplomové práce.

6 Abstrakt JANEČKOVÁ, Veronika. Kognitivně behaviorální terapie u obézních. *Diplomová práce+ Vysoká škola hotelová. Praha: s. Diplomová práce zkoumá základní principy a užití kognitivně behaviorální terapie obézních. Popisuje vznik, formování a metody kognitivně behaviorálního přístupu a pomocí dotazníkového šetření zkoumá nejdůležitější výsledky klientů kurzů snižování nadváhy pořádané v letech 2010 až Dokládá vhodnost a úspěšnost této terapie aplikované u klientů s nadváhou a obezitou. Součástí práce jsou i návrhy na zefektivnění výsledků kurzů snižování nadváhy a na zlepšení informovanosti a povědomí obyvatel o výhodách zdravého stravování. Klíčová slova: Hubnutí, kognitivně behaviorální terapie, kurzy snižování nadváhy, nadváha a obezita, psychoterapie, výživa, zdravý životní styl.

7 Abstract This master s dissertation examines the basic principles and use of the Cognitive Behavioral Therapy for the obese. It describes the creation, formation and the methods of the cognitive behavioral approach and by means of the aswer sheet investigation it examines the principal results of the clients who attended the weight reduction training programmes organized in the years 2010 to It documents the propriety and the success of this therapy applied to the clients with overweight and obesity. The suggestions for the weight reduction programmes result improvement and for better awareness of healthy eating advantages in the population are also part of this dissertation. Keywords: Cognitive Behavioural Therapy, healthy lifestyle, nutrition, overweight and obesity, psychotherapy, weight loss, weight reduction training programmes.

8 Obsah Úvod 10 1 Kognitivně behaviorální terapie obézních Vznik a vývoj KBT Obezita z pohledu KBT Psychologické faktory vzniku obezity Kognitivně behaviorální terapie obezity Klasické podmiňování Operantní podmiňování Kognitivní procesy 21 2 Analytická část: Úspěšnost kognitivně behaviorální terapie obezity v kurzech lektorů STOB Kurzy snižování nadváhy STOB Cíle práce Hypotézy práce Metodika práce Popis souboru Dotazníkové šetření úspěšnosti aplikace KBT v kurzech snižování nadváhy Charakteristika pořádaných kurzů Účast na kurzech snižování nadváhy Změny v parametrech hmotnosti a BMI Počáteční průměrná hmotnost a průměrná hmotnost po skončení kurzu u absolventů Počáteční průměrné BMI a průměrné BMI po skončení kurzu u absolventů Diskuze Hodnocení stanovených hypotéz 51 3 Návrhová část 55 Závěr 60

9 Literatura 63 Přílohy 67

10 Seznam ilustrací, tabulek a grafů Obrázek č. 1: Shrnutí pomůcek k redukci nadváhy 27 Graf č. 1: Počet pořádaných kurzů za období 2010 až Tabulka č. 1: Přehled pořádaných kurzů podle jejich územního a časového rozdělení 33 Tabulka č. 2: Počet odpadlíků v pořádaných kurzech 37 Tabulka č. 3: Počáteční a koncová hmotnost a index BMI u účastníků a absolventů kurzu v roce Tabulka č. 4: Počáteční a koncová hmotnost a index BMI u účastníků a absolventů kurzu v roce Tabulka č. 5: Počáteční a koncová hmotnost a index BMI u účastníků a absolventů kurzu v roce Tabulka č. 6: Úbytky hmotnosti a BMI za celé zkoumané období 45

11 Úvod Nadváha a obezita jsou palčivým zdravotním problémem celého světa, který se začal prohlubovat zejména ke konci minulého století, Českou republiku nevyjímaje. Naopak, v počtu osob trpících obezitou patříme mezi evropský nadprůměr. Výskyt obezity z konce osmdesátých let, tedy 16,3 % dospělých obézních mužů a 20,2 % dospělých obézních žen, zaznamenal během let devadesátých tří až čtyřprocentní nárůst. 1 Dle výzkumu České obezitologické společnosti za výrazným nárůstem obézních v populaci stojí zejména muži; za uvedené období se výskyt obezity zvýšil o 3 %. V roce 2005 spadalo 35 % populace do kategorie nadváhy a dalších 17 % do kategorie obezity tedy více než polovina Čechů měla hmotnost vyšší než normální. 2 Dle údajů Evropského výběrového šetření o zdravotním stavu v České republice (EHIS CR 2008) má hmotnost vyšší než normální už celých 54 % populace. 3 Tyto alarmující statistiky s sebou přinášejí svědectví také o zvýšených rizicích dalších onemocnění, se kterými je obezita spojena jde zejména o kardiovaskulární choroby, onemocnění pohybového aparátu nebo cukrovku II. typu. 4 Pozornost věnovaná problematice nadváhy a obezity je tedy zcela na místě, podobně jako úvahy, jakým způsobem by tento problém měl být řešen. Pokud vyjdeme z opodstatněné úvahy o úzké provázanosti nezdravých stravovacích návyků a psychiky člověka, který je nadváhou nebo obezitou postižen, je zcela přirozené hledat také způsoby psychoterapeutické, které by v léčbě obezity mohly pomoci. Kognitivně behaviorální terapie se tu nabízí jako dobré řešení pro návykové typy chování, 1 HAINER, V.; KUNEŠOVÁ, M Doporučené postupy pro praktické lékaře. [Projekt MZ ČR zpracovaný ČLS JEP za podpory grantu IGA MZ ČR Praha: Česká lékařská společnost Jana Evangelisty Purkyně, 2002, [cit ], s. 2. Dostupné na internetu: < 2 Současná situace v ČR. [Školící materiál pro studenty Univerzity Palackého a Ostravské univerzity v předmětech Rekreologie II, Teorie rekreace v přírodě a Předpis pohybové aktivity+, Univerzita Palackého v Olomouci, Fakulta tělesné kultury, [cit ], s. 3. Dostupné na internetu: < 3 PUKLOVÁ, V Výskyt nadváhy a obezity. Praha: Státní zdravotní ústav, 2011, [cit ], s. 5. Dostupné na internetu: < 4 Srov. HORAN, P. Štíhlá linie, zdravé srdce. Čestlice: Medika Publishing, 2007, s

12 mezi které bezesporu neracionální a nezdravý vztah k jídlu (spojený zejména s přejídáním) patří. Ve své diplomové práci se věnuji právě kognitivně behaviorální terapii (dále jen KBT ) obezity. V teoretické části práce se nejdříve zaměřuji na historii kognitivně behaviorálního přístupu, pomocí jehož diskurzu se pokusím chápání obezity jako psychologického problému vysvětlit. Věnuji se také konkrétním metodám KBT, které pomáhají zmírňovat nebo zcela odstranit dysfunkční kognitivní schémata myšlení a na jejich místo přijmout schémata zdravější a racionální. V praktické části své diplomové práce se věnuji výzkumu úspěšnosti KBT v kurzech pro snižování nadváhy, které po celé České republice lektoři pod vedením společnosti STOB PhDr. Ivy Málkové pořádají. Podrobné šetření probíhalo mezi absolventy kurzů v letech 2010 až a mapovala se data jako počáteční a konečná hmotnost a počáteční a konečné BMI. Šetření probíhalo metodou dotazníku (papírovou formou), kterou pro zjišťování názorů a postojů v určité skupině osob považuji za vhodnou. Prostřednictvím svého šetření se pokouším zmapovat také postavení, které kurzy využívající KBT na trhu péče o klienty s nadváhou nebo obezitou v České republice mimo ordinace lékařů ve srovnání s uplynulými roky zaujímají. Cílem mé práce je pomocí verifikovaných dat určit efektivnost tohoto psychoterapeutického přístupu v léčení nadváhy a obezity, které stále zůstávají v působnosti odborníků, kteří je vnímají prizmatem problému tělesného, funkčního a fyziologického. Potíže s nadváhou a obezitou jsou těmito faktory pochopitelně také determinovány, avšak v mnoha případech je takové vnímání problému nedostatečné. Problematika zdravého životního stylu, stravování a hubnutí je v pracích mnoha odborníků i v populární literatuře velmi dobře zpracována, zkoumání psychologické a psychoterapeutické stránky věci ale stále za viděním obezity jako somatického problému pokulhává. Svého šetření bych chtěla využít i v části návrhové, a to při definování směru, kterým by se kurzy snižování nadváhy mohly v budoucnu orientovat, aby bylo u jejich absolventů dosaženo ještě lepších a dlouhodobějších výsledků. Chtěla bych se věnovat i navržení postupů, které by zvýšily zájem i informovanost veřejnosti a zejména maminek 5 Rok 2013 jsem do svého zkoumání nezařadila, protože k aktuálnímu datu práce nejsou všechny výsledky za letošní rok k dispozici. 11

13 o zdravotních rizicích spojených s mnoha omyly, které mohou ve výchově dítěte způsobit jeho nezdravý vztah k jídlu, jež si s sebou často odnese až do dospělosti. To s tématem mé diplomové práce velmi úzce souvisí, protože většina dysfunkčních kognitivních schémat pramení už v raném dětství. 12

14 1 Kognitivně behaviorální terapie obézních 1.1 Vznik a vývoj KBT Kognitivně behaviorální terapie se užívá jako jedné z forem terapeutické péče při léčbě psychických poruch, ať už s farmakoterapií nebo bez ní. Nástroje kognitivně behaviorální terapie mohou být ale užívány i pro řešení nebo zmírňování obtíží, které nejsou primárně patologického charakteru, pro zlepšení lidského chování a kvality života člověka. V tomto smyslu je možno mluvit o KBT i u osob trpících nadváhou či některými ze stupňů obezity. 6 V mé práci se dále budu věnovat právě tomuto případu. Obě dvě složky KBT, tedy kognitivní i behaviorální, dříve, než došlo k jejich provázání, terapeuticky funkčnímu a plně se doplňujícímu, doznaly značných změn, podobně jako i samotná pozdější podoba KBT. Behaviorální terapie se odvíjí z Darwinovy teorie o kontinuitě ve vývoji mezi zvířaty a člověkem a na ni navazujících principů učení, popsaných u zvířat (Pavlovův podmíněný reflex a Thorndikovo, Tolnavovo a Guthrieho operantní podmiňování) a aplikovaných v behaviorální terapii i na člověka. 7 Bylo zjištěno, že pokud po určitém chování následuje odměna, toto chování se mnohem pravděpodobněji vyskytne znovu. Tento fenomén známý jako zákon účinku říká, že pokud po určitém chování následují uspokojivé důsledky, bude mít toto chování tendenci se opakovat. Naproti tomu chování, které je následováno důsledky negativními, se bude vyskytovat méně často. [...] Pozitivní zpevnění odpovídá situaci, ve které se chování (např. chodit včas) vyskytuje častěji, protože má za následek pozitivní důsledky (např. pochvalu). Negativní zpevnění odpovídá situaci, kdy se frekvence chování zvyšuje, protože po něm nedochází k anticipované averzivní události (vyhnutí se situaci, která vyvolává úzkost). Trestání vede ke snížení frekvence chování. Frustrace z chybění odměny vede ke snížení frekvence chování, protože očekávaná odměna (např. pochvala) chybí. 8,9 S motivy 6 Pokud budeme brát v úvahu i poruchy příjmu potravy, vracíme se k duševním onemocněním, při jejichž léčbě může být KBT užito s dalšími typy psychoterapie s tím, že k farmakoterapii se v těch to případech přistupuje spíše při současném výskytu dalšího duševního onemocnění. Dufek, Jan Katatymně imaginativní psychoterapie v léčbě poruch příjmu potravy. Lékařské listy, 2003, č. 7, s PRAŠKO, J.; ŠLEPECKÝ, M. Kognitivně behaviorální terapie depresivních poruch. Praha: Psychiatrické centrum, 1995, s Tamtéž, s V této souvislosti (očekávání, anticipace) je možné zmínit i existenci strachu z očekávání situace nebo podnětů, které ho vyvolají tento jev je u fobií nebo panické poruchy dobře znám jako anticipační úzkost 13

15 odměny nebo trestu (a to zejména sebeodměňování a sebetrestání např. při nedodržení slibu daného sobě, disciplíny) se v KBT obezity hojně pracuje. Podobně se tento mechanismus zejména trestání se často objevuje v myslích obézních, bojujících se svou závislostí, kteří se trestají za nedostatek vůle a disciplíny, i za to, jak vypadají. Z nastíněných předpokladů učení a chování vychází i terapeutické postupy využívající expozice podnětu, při které je pacient řízeně a pod dozorem terapeuta vystaven situaci, která je pro něj obvykle spojena s prožitkem intenzivní úzkosti a strachu, které mají být tímto způsobem zmírněny nebo zcela odbourány (pacient se je naučí zvládat a pracovat s nimi, nepříjemné pocity se mohou otupit). 10 Při takto navozeném pocitu strachu je také možno jeho prožívání spárovat s jiným, příjemnějším pocitem. 11 Ján Praško ve své knize k možnostem behaviorálního přístupu uvádí: Behaviorální terapeut považuje depresi v zásadě za naučenou reakci. Teorie sociálního učení předpokládá, že naučené chybné vzorce chování je možné se přeučit. Tedy je možné se naučit myslet, cítit se a chovat * Hlavním cílem léčby je: 1. vytvořit nové vzorce chování, které brání depresi (rozvoji obezity atd.) 13, 2. přeučit chybné vzorce v chování, myšlení a cítění, které vedly k rozvoji deprese, 3. postupné rozšiřování repertoáru adaptivního chování. 14 Kognitivní přístup naopak vychází z teze, že způsob, kterým uvažujeme, ovlivňuje naše vnímání, prožívání i chování. Alfred Adler, rakouský lékař, psychoterapeut a zakladatel tzv. individuální holistické psychologie uvedl, že prožívání významu není určování situací, ale my sami sebe určujeme významem, který situaci přikládáme. 15 Veškeré podněty, které člověk ze svého okolí přijímá, jsou dle kognitivní teorie (a nebo strach z další ataky. Srov. Panická porucha. [cit , Dostupné na internetu: < Napodmiňovaný strach naopak může být snižován vyhýbáním se podnětu, což ale není dlouhodobým, funkčním řešením. 10 Expozice strachem. [cit Dostupné na internetu: < 11 PRAŠKO, J.; ŠLEPECKÝ, M. Kognitivně behaviorální terapie depresivních poruch. Praha: Psychiatrické centrum, 1995, s určitým způsobem, který je žádoucí pro řešení konkrétního problému, např. omezit chování, které u obézního pacienta vede ke zhoršení jeho tělesného stavu nebo omezit chování, které přispívá v určitých situacích k jeho duševní nepohodě. 13 Pozn. aut. 14 PRAŠKO, J.; ŠLEPECKÝ, M. Kognitivně behaviorální terapie depresivních poruch. Praha: Psychiatrické centrum, 1995, s Tamtéž, s

16 nejenom dle ní) podrobovány značné transformaci a vlastní interpretaci a právě tyto postoje, myšlenky, pohledy, hodnoty a vlastně celý způsob myšlení je možno změnit, což je principem kognitivní terapie. Vlastní zkušenost může být interpretována chybně a právě v souvislosti s těmito chybnými postoji, které jsou vlastně důsledkem neadekvátní interpretace zkušenosti, můžeme zmínit i řadu tzv. kognitivních omylů mezi ně patří například nepřiměřené zevšeobecňování, vztahovačnost, černobílé myšlení, zkreslený výběr faktů, zamítání pozitivního a mnoho dalších. 16 Těmto kognitivním omylům, které se často ve zkreslené podobě objevují v myslích obézních, se budu věnovat i dále, a to v kapitole To, že se v lidské mysli vše vnímané promítá do myšlenkových schémat, je zcela běžné a člověku to usnadňuje jeho fungování systém hodnot a postojů mu usnadňuje orientaci v prožívání běžných životních situací. Některá schémata a z nich vyplývající postoje, které určují vztah člověka k sobě samému i k okolí, jsou však dysfunkční, neproduktivní a neodpovídají skutečnosti jak jsem uvedla výše v souvislosti s kognitivními omyly. Popsat mechanismus vzniku těchto mylných schémat je však stále velmi obtížné, i když jejich odblokování a přeměna na schémata funkční je už dlouhou dobu úspěšná právě pomocí psychoterapie. Pomocí ní a práce terapeuta se pacient učí poznávat, že celé jeho vnímání, formování zkušenosti i interpretace okolí jsou čistě subjektivní a že nemusí zcela příčinně souviset se skutečností samotnou. Podoba prožívání této skutečnosti a emoce s ní spojené jsou spíše výsledkem názorů, postojů, filtrů a schémat v pacientově mysli. Po absolvování kognitivní terapie by pacient měl být schopen rozeznávat negativní, dysfunkční schémata a vidět důsledky, které z nich vyplývají (v problematice obezity může jít o myšlenky typu Nezvládnu držet ani tu hloupou dietu, jsem k ničemu. Nezasloužím si být štíhlá. Nikdy nezhubnu a ostatní mne proto nebudou přijímat a mít rádi. Když nezvládnu shodit ani pár kilo, můj šéf si bude myslet, že nemám žádnou vůli a že nezvládnu ani svou práci a vyhodí mě. ) Tyto negativní myšlenky se často objevují v podobě shluků, lze najít jejich určitý leitmotiv např. strach z toho, že zklamu své okolí, že selžu ale ve fázi jejich identifikace a pojmenování se už s nimi dá velmi dobře pracovat. Pacient se také učí a procvičuje si nahrazování dysfunkčních schémat těmi racionálními, pozitivními, s absencí pocitů viny a zodpovědnosti úplně za vše, co se 16 PRAŠKO, J.; ŠLEPECKÝ, M. Kognitivně behaviorální terapie depresivních poruch. Praha: Psychiatrické centrum, 1995, s

17 v pacientově životě odehrává, a tato racionálnější schémata aplikuje ve svém životě a ověřuje si jejich platnost. V upevňování nových schémat může pomoci i praktický nácvik a metody jako jsou modelování, dramatizace, trénink asertivity nebo hraní rolí. 17 Kognitivně behaviorální terapie je tedy spojením výše popsaných přístupů a jakožto jedna z možností, jeden ze směrů a postupů terapeutické léčby v sobě zahrnuje jak úsilí o změnu chování pacienta prostřednictvím behaviorálních teorií učení, tak i o změnu dysfunkčních vnitřních schémat a postojů (tedy přístup kognitivní), které určují vztah pacienta k sobě i ke svému okolí a výrazně ovlivňují jeho sebepojetí. 1.2 Obezita z pohledu KBT Obezita není z pohledu KBT vnímána pouze jako geneticky podmíněná, nýbrž má i své duševní předpoklady. To není nijak překvapující s ohledem k tomu, že KBT se snaží řízeně působit a ovlivňovat právě lidské emoce a poznávací procesy. Původ potíží, které přispívají k rozvoji nadváhy, je vnímám jako určený shodně biologickými, sociálními i psychologickými faktory. 18 Málková ve své práci opomíjí obezitu dědičně či medikamentózně navozenou, neboť k její léčbě není využíváno KBT a tvoří pouze minimální část typů obezit u populace. Pokud však vezmeme v úvahu faktory biologické, které k rozvoji obezity přispívají, do určité míry se prolnou právě s faktory dědičnými, a to zejména v případě genetické náchylnosti k hromadění tukových zásob nebo genetických vloh k pohyblivosti. 19 Pod biologickými faktory se ale nejčastěji míní dlouhodobý nepoměr mezi příjmem a výdejem energie. Právě proto, že mezi dalšími faktory, přispívajícími ke vzniku a rozvoji nadváhy a obezity, čítáme i činitele psychologické a sociální, je cílené využití KBT způsobem, jak sílu těchto faktorů a s nimi souvisejících podnětů oslabit. V souvislosti s psychologickým podložím obezity je třeba uvést, že jídlo u obézních neslouží k utišení hladu a k nasycení, nýbrž souvisí s hodnotovým systémem, kdy slouží jako náhražka nejrůznějších potřeb a 17 PRAŠKO, J.; ŠLEPECKÝ, M. Kognitivně behaviorální terapie depresivních poruch. Praha: Psychiatrické centrum, 1995, s PRAŠKO, J.; MOŽNÝ, P.; ŠLEPECKÝ, M. a kol. Kognitivně behaviorální terapie psychických poruch. Praha/Kroměříž: Triton, 2007, s Tamtéž, s

18 hodnot a je spojováno s jak pozitivními, tak i negativními emocemi. 20 Toto složité napodmiňování jídla na různé emoce se vyvíjí od nejútlejšího věku člověka. Problematice napodmiňování a odpodmiňování emocí spojených s jídlem nebo jakoukoliv jinou aktivitou se věnuji v dalších kapitolách. Mezi sociální faktory obezity pak řadíme nejrůznější sociografická specifika (pohlaví, věk, národnost, vzdělání, zaměstnání aj.), vlivy klimatu a ostatní geografické vlivy, vlivy kulturní, historické a celospolečenské (hospodářský stav společnosti, vyspělost) a v neposlední řadě i vlivy, které mají dopad na definování a vnímání ideálního tvaru těla ženy a muže Psychologické faktory vzniku obezity V úvodní kapitole jsem už naznačila, že podobně, jako je tomu u psychických poruch, 22 je i obezita z pohledu KBT vnímána jako biologicky i osobnostně formovaný problém. Když se vrátím k psychologickým (osobnostním) vlivům, které k rozvoji obezity mohou přispívat a které z pohledu KBT spolu s faktory sociálními vnímáme jako stěžejní, jejich linii je možno sledovat až do dětství. Už podle vývojové teorie dle S. Freuda a jím popsaných fází raného dětství je pro nás s ohledem na problematiku obezity nejzajímavější fáze orální, ve které jsou zdrojem slasti ústa a potrava, tedy jde o období sání mléka z prsu matky. V této fázi se u člověka vytváří pocit splynutí, jistoty a sounáležitosti s matkou. Pakliže tato potřeba bezpečí a naplnění není uspokojena, může vzniknout úzkost a frustrace, které se později mohou manifestovat v podobě závislosti na osobách, věcech i činnostech a také v závislosti na jídle. Pozůstatkem orální fáze na nevědomé úrovni může být i vkládání různých předmětů do úst (okousávání tužek, cucání vlasů a prstů, žvýkání a kouření). Bez ohledu na Freudovu vývojovou psychologii, pozitivní vztah k jídlu se v tomto raném období vytváří už jen na základě kojení nebo krmení dítěte. 20 PRAŠKO, J.; MOŽNÝ, P.; ŠLEPECKÝ, M. a kol. Kognitivně behaviorální terapie psychických poruch. Praha/Kroměříž: Triton, 2007, s MÁLKOVÁ, I. Manuál pro vedoucí kurzů snižování nadváhy. Praha: Stob, 2011, s PRAŠKO, J.; ŠLEPECKÝ, M. Kognitivně behaviorální terapie depresivních poruch. Praha: Psychiatrické centrum, 1995, s

19 Toto popsané spojování příjemných pocitů a dobré nálady s jídlem (nebo dokonce její umocňování prostřednictvím jídla) přetrvává i daleko do dospělosti jídlo tak patří ke všem rodinným oslavám, Vánocům, ale i k posezení s přáteli. Jídlo však nemusí být reakcí pouze na psychické stavy a potřeby, které jsou spojeny s příjemnými pocity. Málková uvádí i celou řadu negativních emocí, které jsou s nadměrnou konzumací jídla spojeny. Může jimi být například reakce matky, která jídlo dítěti poskytuje v každém okamžiku, kdy zapláče. Pláčem ale dítě dává najevo i jiné potřeby nebo pocity nepohody mající různou příčinu. Matka, která na projevenou nepohodu dítěte vždy reaguje tím, že mu dá najíst, ho sice na krátkou dobu trochu uklidní, dítě se ale nenaučí odlišit skutečný pocit hladu od ostatních fyziologických a citových potřeb. Naopak si upevní, že vždy, když ho něco zabolí nebo je mu nepříjemně, do popředí nastoupí krmení a s ním i matčina pozornost. Dítě poté jídlo konzumuje dokonce i v okamžiku, když vyžaduje matčinu péči ta se mu ale někdy v daném okamžiku nemůže věnovat a dítě tedy dostane piškot, aby bylo hodné a neotravovalo. 23 Jídlo může sloužit také jako odměna (když je dítě hodné a nezlobí, něco se mu povede) nebo jako forma utišení bolesti a útrap např. při úrazu. Podle Málkové všechny tyto popsané situace vedou k tomu, že lidé i v dospělosti nekonzumují jídlo proto, aby naplnili svou fyziologickou potřebu, ale prostě jen reagují na podněty zvenčí. Zároveň si vypěstují dojem, že stresové situace zvládají lépe, když jsou spojeny s jídlem a 24, 25 napodmiňovány na něj. 1.4 Kognitivně behaviorální terapie obezity V této kapitole se budu věnovat specifikům KBT, která slouží k terapii obezity. KBT je první volbou v případě léčení návykových problémů, které zhoršují kvalitu života člověka a 23 MÁLKOVÁ, I. Manuál pro vedoucí kurzů snižování nadváhy. Praha: Stob, 2011, s Tamtéž, s Motiv odměny nemusí mít v KBT vždy nežádoucí nádech. Naopak, je žádoucí, aby se pacienti odměňovali za to, že zvládají zdravé stravovací návyky, svá předsevzetí pohybových aktivit atd. Není ale vhodné, aby takovými odměnami bylo právě jídlo nebo jiná návyková látka, jejíž konzumaci chtějí pomocí KBT omezit. 18

20 často také ohrožují jeho zdraví. 26 Tímto způsobem mohou být obezita, přejídání se a nezdravý postoj k jídlu skutečně označeny. Klient je v takových případech uvězněn v kole špatných stravovacích zvyklostí, ke kterým se přidružují další poruchy sebepojetí, jež špatný vztah k jídlu umocňují a dotýkají se i ostatních oblastí pacientova života. KBT usiluje zejména o zmírnění symptomů nezdravých schémat, která jsou pro pacienta nepříjemná. Nejde o postup, který by se týkal změn v celé pacientově osobnosti, jak je tomu např. u hlubinné psychoanalýzy. Pozornost se věnuje definovanému problému v pacientově chování, který mu činí potíže, terapeut i klient se na řešení problému podílejí na naplánovaných a jasně strukturovaných sezeních společně. KBT vychází ze základních forem učení pro účely KBT v terapii obezity lze uvést klasické, kontextuální a operantní podmiňování, které doplňuje teorie sociálního učení a kognitivní procesy Klasické podmiňování V případě klasického podmiňování jde vlastně o asociativní relaci mezi podnětem a reakcí na tento podnět. Jak už jsem popsala v minulé kapitole, u mnoha obézních nefunguje model mám hlad najím se. Reakce najím se vzniká v souvislosti s mnoha dalšími podněty, kterými není pouze fyziologická potřeba. V terapii je žádoucí tyto vztahy mezi nejrůznějšími myšlenkovými podněty a reakcemi přerušit, odpodmiňovat. Pro obézní těmi chybnými podněty, které reakci najím se vyvolávají, může být dle Málkové celá řada: 28 od podnětů enviromentálních (vůně jídla, výlohy s jídlem) a společenských (oslavy, Vánoce, chování okolí ve vztahu k jídlu) 29 až k fyziologickým, kognitivním a emocionálním (úzkost, osamělost, jídlo napodmiňováno na chvíle pohody a klidu). Pro klasické podmiňování je typické, že je vlastní nejen lidem, ale i ostatním 26 HAINER, V. Farmakoterapie a zdravotní rizika obezity In Klinická farmakologie a farmacie, 2006, číslo 20, *cit ], s Dostupné na internetu: < 27 PRAŠKO, J.; MOŽNÝ, P.; ŠLEPECKÝ, M. a kol. Kognitivně behaviorální terapie psychických poruch. Praha/Kroměříž: Triton, 2007, s MÁLKOVÁ, I. Manuál pro vedoucí kurzů snižování nadváhy. Praha: Stob, 2011, s Praško některé druhy podnětů environmentálních a společenských řadí do samostatné skupiny v rámci podmiňování kontextuálního. PRAŠKO, J.; MOŽNÝ, P.; ŠLEPECKÝ, M. a kol. Kognitivně behaviorální terapie psychických poruch. Praha/Kroměříž: Triton, 2007, s

21 živočichům. 30 Pro úspěšné přerušení vztahů mezi nesprávnými podněty a jejich reakcemi je nejprve nutné obě tyto součásti dané situace správně identifikovat a pojmenovat. Klasické podmiňování je zaměřeno právě na podněty následných reakcí a právě s nimi může pacient podle charakteru svého problému pracovat. Nežádoucím podnětům se může vyhýbat, může je pomocí technik KBT omezit. Podněty, které vyvolávají pozitivní odezvu, může naopak posílit. Pro omezení síly spojení mezi podnětem a reakcí se užívá metod systematické desensibilace. Tato metoda spočívá ve vystavení pacienta podnětům, které v něm vyvolávají úzkost. To se týká zejména léčby fobií nebo strachu podmíněných určitými podněty. Pro účely terapie obezity pochopitelně metody desensibilace tolik nevyužijeme jako metod jiných (protože reakcí na určitý podnět je právě jídlo, které v pacientovi často vyvolává kladné odezvy a pocity, jež však mají z dlouhodobého hlediska negativní vliv na jeho zdraví), ale tuto metodu je možné použít např. v případě, že vizuální nebo čichové podněty z jídla jsou tak silné, že jim klient nemůže odolat. Je tak možné ho vystavovat situacím, které v něm dříve vyvolávaly silnou potřebu jídlo konzumovat, a to tak, aby se následná reakce omezila a pacient si na situaci zvykl bez toho, aby konzumoval. V prvních fázích terapie, dokud se klient necítí natolik silný, aby expozici takové situaci vydržel, je možné a vhodné se podnětům vyhýbat (nechodit kolem oblíbené cukrárny, omezit nedělní návštěvy u kamarádek spojené s konzumací jídla). Po určité době klient expozici dané situaci zvládne i bez toho, aniž by následovala reakce v podobě konzumace. Kromě vyhýbání se podnětům se nabízí i celá řada mechanických pomůcek, které klientovi přerušení mezi podnětem a reakcí usnadní - klient se například může mezi nimi naučit dělat pauzy (po zaznamenání podnětu například počítá do sta a touha po konzumaci se mezitím oslabí), využívat technik odvedení pozornosti či zastavení myšlenek 31 nebo se po identifikaci podnětu může jít věnovat jiné činnosti. Využívá se i tzv. techniky přesycení, kdy je klient vyzýván chovat se způsobem, který je pro něj do budoucna nežádoucí (např. zvýšená konzumace jídla) nebo si takové chování představovat, až takové chování přestane vnímat jako žádoucí a bude jím unaven Také operantní podmiňování, které bude popsáno níže, se týká i ostatních živočichů. 31 PRAŠKO, J.; MOŽNÝ, P.; ŠLEPECKÝ, M. a kol. Kognitivně behaviorální terapie psychických poruch. Praha/Kroměříž: Triton, 2007, s MÁLKOVÁ, I. Manuál pro vedoucí kurzů snižování nadváhy. Praha: Stob, 2011, s

22 1.4.2 Operantní podmiňování Další formou učení, kterou je v KBT možno využít, je podmiňování operantní. Tento model učení kromě existence podnětu a reakce na něj bere v úvahu i další kategorii, kterou je následek. Tím nejčastěji bývají odměny nebo tresty, které po určitém chování (reakci) následují. Princip operantního podmiňování počítá s tím, že pokud dojde ke změně v následcích, změní se i chování (reakce) na určitý podnět. K operantnímu podmiňování Málková zcela trefně uvádí, že Pouze ta změna, která je nějak pozitivně posílena (odměněna) se udrží, a ta, co je trestána, vymizí. 33 Změny, pozitivně podporované, které obézní vnímá příjemně, jsou ty, které mají naději na úspěch a fixaci. Prostřednictvím odměn a trestů funguje i zpevňování nových spojů mezi podnětem a reakcí na základě podmiňování klasického, které jsem popsala v předchozím odstavci. 34 Pro dokončení přehledu základních forem učení je třeba zmínit učení sociální, při kterém k učení dochází pomocí pozorování a napodobování Kognitivní procesy Podnět a reakce, tak, jak jsem je popsala v předchozích kapitolách, nikdy neexistují samy o sobě (u člověka). Mezi podnět a jeho reakci je nutné vložit tzv. kognice, kognitivní procesy, které se odehrávají v mysli subjektu při vnímání daného podnětu. Vnímání dané situace může být od situace samotné dosti odlišné, respektive stejnou situaci budou různí lidé vnímat a reagovat na ni různými způsoby, někdy diametrálně odlišnými, podle svých významových, myšlenkových schémat. Tato myšlenková, kognitivní schémata se v naší mysli tvoří od nejranějšího dětství na základě kognitivních procesů, při kterých lidská mysl interpretuje, zpracovává, třídí a ukládá informace o okolním světě, ale i o svém vnitřním prožívání. Studovat kognitivní procesy a schémata je nezbytné ve všech případech 33 MÁLKOVÁ, I. Manuál pro vedoucí kurzů snižování nadváhy. Praha: Stob, 2011, s Takovým způsobem pomáhá např. i technika posílení převrácených reakcí, kdy se klient pro narušení původního spojení vždy po podnětu začne věnovat naprosto odlišné činnosti, než kterou doposud na podnět reagoval namísto aby pokaždé, když si vzpomene na jídlo, si šel nějaké připravit, může si pustit hudbu a přečíst článek atd. Pomocí pochval a trestů se toto nové spojení posiluje. 35 PRAŠKO, J.; MOŽNÝ, P.; ŠLEPECKÝ, M. a kol. Kognitivně behaviorální terapie psychických poruch. Praha/Kroměříž: Triton, 2007, s. 27. Napodobování je typickým způsobem osvojování si určitého chování například při asertivním tréninku. 21

23 podmiňování, protože nikdy neexistuje pouze podnět a reakce na něj podnětu je lidskou myslí vždy přiřazován jeho význam. 36 Daná emocionální odezva a odezva v chování člověka (reakce na podnět) závisí právě na jeho kognicích. Ty ale mohou být zkreslené, negativní, neodpovídající skutečnosti a pacienta obtěžovat nebo snižovat kvalitu jeho života. I s dysfunkčními kognicemi je ale možné pracovat. U obézních často můžeme jmenovat celou řadu dysfunkčních schémat a přesvědčení. K nejčastějším poruchám kognitivního vnímání patří nepatřičné, neodpovídající a zkreslené vnímání vlastního těla. Nespokojenost se sebou samým vede k tomu, že člověk zcela opomíjí potřebu se o sebe starat, zvýšit pohybovou aktivitu a stravovací návyky (buď proto, že tato nespokojenost vyvolává další negativní pocity, které podněcují sklon k tomu si pomocí jídla ulevit, problémy a špatnou náladu zajíst nebo i protože má klient pocit, že si jiný vzhled nezaslouží nebo že změnu životního stylu stejně nezvládne a bude už navždy odkázán na to být tlustý ). Popsané postoje se často odráží v myšlenkách jako Nemá cenu se hezky oblékat, stejně jsem tlustá. Stejně nikdy nezhubnu nemám na to a říkali mi to už moji rodiče, nemá smysl se o něco snažit, tak se alespoň najím. Na hodnocení vlastního vzhledu se u takových klientů samozřejmě podílí vysoká kritičnost a celá řada generalizací, které vedou k diskomfortu i v mnoha oblastech života, které s váhou nesouvisejí ( Lidé mě nebudou mít rádi, protože jsem tlustá. ). 37 V mnoha případech je také typické, že lidé, kteří trpí nadváhou, často chod svého života svou váhou zcela podmiňují Začnu se hezky oblékat, až zhubnu. Až se mi podaří shodit, najdu si novou práci a partnera. Od pondělka začnu hubnout a změní se celý můj život. Samotnou změnu svého životního stylu a hubnutí jako takové nevnímají jako dlouhodobý proces, ale výsledky chtějí vidět co nejdříve a když se jim vysněné abnormální váhové úbytky nedaří (což je zcela přirozené, protože změna ve stravování a životním stylu vyžaduje dostatek času a nelze jí dosáhnout krátkodobými dietami nebo hladověním, které zdraví poškozují a při hubnutí jsou navíc neefektivní, protože tělo hubne hlavně vodu a svalovou hmotu a při navrácení se ke starým zvyklostem se váha 36 PRAŠKO, J.; ŠLEPECKÝ, M. Kognitivně behaviorální terapie depresivních poruch. Praha: Psychiatrické centrum, 1995, s Je však také třeba zmínit, že tyto chybné postoje a nedostatečná sebedůvěra se v chování klientů odráží do takové míry, že se ke svému okolí mohou chovat odmítavě (například ze strachu z nepřijetí, zklamání a kritiky) a tím se může propast mezi nimi a jejich okolím skutečně prohlubovat. 22

24 velmi rychle vrací), ve svém snažení nevydrží a vzdávají ho. A tento neúspěch ještě posílí negativní myšlenková schémata. Málková v této souvislosti zmiňuje jeden z kognitivních omylů, a to černobílé myšlení, které souvisí s vytyčováním nereálných cílů v hubnutí Pokud klient nedosáhne maximálního cíle, necítí potřebu udržovat dosažený dílčí cíl a vrací se k původním nevhodným návykům. 38 Ženy navíc volí takové typy přísných a omezujících krátkodobých diet, které je nepříjemné dodržovat, organismus při nich strádá a u kterých se nelze ani divit, že je dříve nebo později musejí porušit na rozdíl od převýchovy ve výživě. Ta zaznamenává výsledky dlouhodobě udržitelné a hlavně je možné se tímto způsobem stravovat prakticky na doživotí - jde ale o systém, ve kterém je třeba hledat, zkoušet, informovat se a něco změnit. To ale vyžaduje více energie než rychlá řešení. Všechna popsaná chybná kognitivní schémata jsou tím silnější, čím déle s nimi člověk žije a negativní vztah k vlastnímu tělu se v mnoha případech formuje už od dětství. Změna nezdravých schémat, podobně jako v případě podmiňování, závisí na jejich identifikaci a na uvědomění si toho, jak tato schémata ovlivňují klientovo chování a jeho emoce. Změna dysfunkčních myšlenek v ty zdravé může probíhat za pomoci terapeuta a dalších technik, mezi které patří např. techniky sokratovského dotazování, škálování, edukace, metoda odvedení pozornosti, STOP technika, technika zastavení myšlenek, imaginace a mnoho dalších MÁLKOVÁ, I. Manuál pro vedoucí kurzů snižování nadváhy. Praha: Stob, 2011, s PRAŠKO, J.; MOŽNÝ, P.; ŠLEPECKÝ, M. a kol. Kognitivně behaviorální terapie psychických poruch. Praha/Kroměříž: Triton, 2007, s

25 2 Analytická část: Úspěšnost kognitivně behaviorální terapie obezity v kurzech lektorů STOB V praktické části své diplomové práce se zabývám výzkumem úspěšnosti KBT aplikované v kurzech redukce nadváhy organizovaných společností STOB. Společnost STOB založená PhDr. Ivou Málkovou před více než dvaceti lety 40 působí na národní úrovni a jejím cílem i cílem dalších odborníků, kteří se STOBem spolupracují, je pomoc lidem s nadváhou a obezitou, osvěta v oblasti zdravého životního stylu a také pořádání řady kurzů snižování nadváhy, kondičních pobytových kurzů a poraden. STOB je aktivní i ve své publikační činnosti a provozuje také vlastní web. 2.1 Kurzy snižování nadváhy STOB Výraznou součástí aktivit společnosti STOB je pořádání již zmíněných kurzů snižování nadváhy. Kurzy jsou skupinové a jsou vedeny lektorem vyškoleným v KBT obezity (tito lektoři jsou účastníky výcviku pro lektory, které STOB také organizuje, a často se jedná o odborníky z řad lékařů, nutričních terapeutů, psychologů nebo pedagogů, kteří si tímto lektorským kurzem rozšiřují svůj profesní a odborný zájem). Kurzy snižování nadváhy nejčastěji probíhají během 11 až 12 lekcí (nejčastěji jde o 11 až 12 týdnů) a hlavním terapeutickým postupem je právě KBT klienti kurzů jsou tedy lektorem vedeni k identifikaci a zpochybnění nezdravých, nevhodných stravovacích návyků, které jsou nahrazeny novými, efektivnějšími postoji ke snižování váhy a zlepšení životního stylu celkově. V průběhu celého kurzu klienti procházejí jednotlivými fázemi terapie, které jsem už popsala v kapitole 2.1 této diplomové práce a které jsou zcela typické pro kognitivně behaviorální terapie nejrůznějších psychických poruch, závislostí nebo při nežádoucích duševních stavech, které chce klient odstranit. Vedle uvědomění si nezdravých návyků a jejich nahrazení novými se na kurzech nové postoje trénují, posilují, upevňují a 40 ZVĚŘINOVÁ, A.; KLOCOVÁ, M.; MÁLKOVÁ, I. S váhou na houpačce. Kniha pro vaši duši. Praha: Smart Press, 2006, s

26 automatizují. Kognitivně behaviorální přístup je patrný už od prvních lekcí, při kterých klienti dostanou za úkol vyplnit dotazník mapující jejich denní příjem stravy: ke každé zkonzumované porci si klienti vyplňují také vedlejší informace o tom, kde a s kým jedli, jakou další činnost u jídla dělali, jakou měli náladu a jestli jedli, aby zahnali hlad. Z těchto údajů lze vyčíst mnoho: zejména to, jestli má klient konzumaci jídla spojenou s určitými emocemi (jestli např. jídlem nezahání smutek nebo stres, zdali mu jídlo neslouží jako náhražka jiných hodnot jak bylo popsáno v kapitole 2.3, jestli jídlo neslouží jako výplň při pocitech osamění nebo vlastní nedostatečnosti nebo jestli nemá klient konzumaci spojenou s určitými pocity a situacemi). Úzce s tím souvisí také fakt, jestli klient jídlem uspokojuje svou základní fyziologickou potřebu se najíst, aby předešel pocitu hladu nebo ho odstranil, anebo jestli mu jídlo slouží jako zástupce jiných potřeb, zejména citových. Z analýzy prostředí a společníků, se kterými klient potraviny konzumuje, je možno odhalit rizikové faktory, které nadměrnou konzumaci jídla vyvolávají a povzbuzují tzv. toxické prostředí 41 (lákadla ve výlohách a obchodech, společnost přátel nebo členů rodiny, kteří klienta k jídlu povzbuzují). Tyto nežádoucí rizikové faktory je možno eliminovat nebo se jim úplně vyhnout to v případě, že je klient na začátku svého snažení a nemá zatím nové návyky upevněné natolik, aby pokušení dokázal odolávat i při přímé konfrontaci, což je v pozdějších fázích terapie a života po terapii podstatně jednodušší. Součástí terapie je pochopitelně také i část behaviorální, respektive část, která se opírá o výdobytky behaviorální terapie. Klienti jsou seznamování s novými pravidly stravování, a to i čistě praktickými, týkajícími se samotného aktu konzumace (pomalé žvýkání, jedení pouze u stolu, malá sousta a další). 42 V této fázi do terapie vstupuje také další známý motiv behaviorální terapie, kterým jsou odměny. Všechny nové osvojené návyky si klienti procvičují (včetně sestavování vlastního jídelníčku nebo plánování fyzické aktivity). Hlavní součástí kurzů jsou lekce, ve kterých se klienti učí kontrolovat stimuly a podněty, které ke zvýšené konzumaci jídla a rozvoji nadváhy přispívají. S podněty se klienti učí pracovat různými způsoby tyto metody byly popsány v kapitole 1.4. Záleží vždy na síle podnětu a také na vnitřní síle klienta a stádiu rozvinutosti jeho schopností se 41 MÁLKOVÁ, I. Manuál pro vedoucí kurzů snižování nadváhy. Praha: Stob, 2011, s MÁLKOVÁ, I. Hubneme s rozumem zdravě a natrvalo. Praha: Smart Press, 2007, s

27 s podněty vyrovnávat a čelit jim. Klient se učí o spolupráci a pomoc žádat i své přátele a ostatní členy rodiny 43 a samostatná lekce je věnována způsobům, pomocí kterých je možné si svou novou váhu a návyky udržet. Během celého kurzu jsou zdůrazňovány základy správného hubnutí: 44 že pomalejší změny jsou trvalejší a že hladověním se dlouhodobého výsledku nedosáhne. Klienti jsou také varováni před módními trendy v hubnutí, které často vedou k poškození zdraví. Po celou dobu kurzu se pracuje s pomůckami a technikami, pomocí kterých klient může svou nadváhu zvládnout jejich přehled znázorňuje následující tabulka. Tyto pomůcky zároveň velmi dobře korespondují s typy velmi účinných kognitivně behaviorálních technik. 43 Srov. LAMSCHOVÁ, P.; HAVLÍČEK, P. Jídlo jako životní styl. Praha: Mladá fronta, 2011, s. 47 a Lamschová, Petra a kol. Jak se hubne v Čechách. Praha: Mladá fronta, 2011, s Srov. Hlavní zásady při racionální stravě. [cit ]. Dostupné na internetu: < 26

28 Obrázek č. 1 Shrnutí pomůcek k redukci nadváhy Vytvořeno na základě: MÁLKOVÁ, I. Shrnutí pomůcek k redukci nadváhy. Praha: STOB,

29 2.2 Cíle práce Cílem mé diplomové práce, jak jsem nastínila už v jejím úvodu, je prokázat úspěšnost a vhodnost užití metody kognitivně behaviorální terapie u osob trpících nadváhou a obezitou. V první části práce jsem podala ucelenou teoretickou bázi pro část následující tedy tuto část analytickou, ve které pomocí svého šetření zkoumám, zdali jsou hypotézy, které jsem stanovila, správné. Mé šetření se opírá o data, která byla zjištěna dotazníkovou metodou u lektorů kurzů, ve kterých je metody kognitivně behaviorální jako metody terapeutické užíváno. Vyplněné dotazníky poskytují relevantní data jako jsou hmotnost a Body Mass Index účastníků kurzu na jeho začátku a po jeho skončení, na základě kterých je možno úspěšnost KBT v terapii obezity ověřit. Zjištěná data mi zároveň umožňují zmapovat situaci v oblasti péče o klienty s nadváhou v České republice v širším rámci prostřednictvím srovnání s výsledky z uplynulého šetření o počtu pořádaných kurzů, o počtu jejich frekventantů i osob, které kurzy přerušily nebo nedokončily, je možné určit, jakým směrem se zájem o psychoterapeutickou péči o klienty s nadváhou (mimo péče lékařské a nemocniční) ubírá a jestli oproti uplynulým letům tato komplexnější metoda, která neslibuje rychlá řešení nebo hubnutí za pomoci potravinových doplňků, nezaznamenává spíše odliv svých sympatizantů. Myslím, že toto šetření je i z časového hlediska velmi zajímavé, protože právě v posledních letech se na českém trhu objevila řada dietologických poraden (Natur House, Svět zdraví a jiné). Tyto nové typy výživového poradenství vyvolávají větší strukturalizaci na poli péče o klienty s nadváhou a zřejmě také nabízejí řešení, která od klientů nevyžadují tak zásadní změnu jejich psychologického profilu a způsobu života, a která spíše využívají postupů opírajících se o fyziologické aspekty hubnutí (i když schopnost motivace a psychologické podpory pro klienty s tak výraznou změnou jídelníčku, která je zejména v centrech Natur House klientům doporučována, je také nezbytnou součástí práce výživového poradce). 2.3 Hypotézy práce Hypotézy této diplomové práce, které jsem stanovila, vycházejí z mých teoretických znalostí zkoumané problematiky a opírají se i o osobní zkušenost, kterou jsem načerpala v kurzech pro lektory STOB, ve kterých je využíváno právě metod KBT. Využila jsem 28

30 i pozorování situace a změn na trhu péče o klienty s nadváhou v České republice. Mé hypotézy se vztahují ke dvěma základním okruhům, které prostřednictvím svého šetření zkoumám: prvním okruhem je otázka úspěšnosti/neúspěšnosti, vhodnosti/nevhodnosti užití KBT pro léčbu pacientů s nadváhou nebo obezitou. Dalším významovým okruhem je otázka postavení kurzů pro snižování nadváhy, které KBT využívají, na poměrně strukturovaném poli nelékařské péče o klienty, kteří nadváhou v České republice trpí. Hypotézy, které jsem stanovila, jsou hlavní součástí výzkumného šetření mé práce, jejímž cílem je mimo jiné v její analytické části tyto hypotézy potvrdit či vyvrátit. Ve formování hypotéz vycházím z odhadu výsledků dotazníkového šetření. Tento odhad se opírá o mně známá fakta, popsaná také v teoretické části práce a vycházející z předchozího studia a pozorování týkajícího se dané problematiky. Jednotlivými hypotézami jsou: Hypotéza č. 1: Kognitivně behaviorální terapie je vhodným a účinným nástrojem pro léčbu klientů s nadváhou a obezitou. Hypotéza č. 2: Úspěšnost metody KBT dokazuje váhový úbytek absolventů 46 kurzu, který po jeho ukončení činil více než 5 % původní váhy. Hypotéza č. 3: Počet kurzů, které dokončili všichni přihlášení, bude činit více než 50 % z celkového počtu konaných kurzů za zkoumané období. Hypotéza č. 4: Celkový počet kurzů snižování nadváhy vedených lektory STOB se od prvního zkoumaného roku 2010 dále snižuje. Hypotéza č. 5: Body Mass Index absolventů kurzu se snížil průměrně o více než 1,5 jednotky. Hypotéza č. 6: Průměrná vstupní hmotnost klientů, kteří kurz nedokončili, byla vyšší než průměrná vstupní hmotnost absolventů kurzu. 46 Málková jako absolventa kurzu definuje jeho účastníka, který se zúčastnil alespoň 6 sezení a navštívil nějakou lekci i v druhé polovině kurzu. 29

31 2.4 Metodika práce Při svých úvahách nad podobou analytické části práce jsem nakonec zvolila téma využití a úspěšnosti KBT. Důvodem bylo také to, že toto téma je mi velmi blízké a sama jsem vyškolenou lektorkou kurzů pro snižování nadváhy, využívajících právě metod KBT a metodiky společnosti STOB, která sdružuje nejvíce lektorů, jež jsou právě v tomto druhu psychoterapie vyškoleni a kurzy s využitím KBT poskytují. PhDr. Málková, zakladatelka STOB, z pochopitelných důvodů informace o proběhlých kurzech svých lektorů sbírá a sami lektoři jsou vyzýváni k tomu, aby po skončení kurzu dotazníky vyplnili a odeslali zpět. Výzkum úspěšnosti aplikace metody KBT v kurzech snižování nadváhy STOB proběhl pomocí dotazníkové metody. Lektoři kurzů vyplňovali tyto dotazníky v době po skončení kurzů, tedy v době, kdy jeho absolventi už měli částečný odstup od počátečního nadšení a předsevzetí, která si před absolvováním kurzu nebo bezprostředně v jeho začátcích dali, a kdy už byly viditelné první výsledky jejich snažení. Cílem dotazníku bylo tedy nejen zjistit základní statistické údaje týkající se frekventantů, kteří se na kurzy hlásí, ale i ověření účinnosti metody KBT v dlouhodobějším časovém rámci, kdy je už zcela jasné, jestli si klienti své nové stravovací návyky alespoň částečně zafixovali (a tuto skutečnost potvrdili svými, alespoň minimálními, výsledky). Dotazníky vyplňovali mimopražští lektoři kurzů na základě dat, která od absolventů kurzů získali (ti se na začátku i na konci několikatýdenního kurzu vážili a počítali si své BMI). Ostatní otázky, které jsou v dotazníku mapovány, se týkají kurzů samotných jde o jejich trvání, o počet jejich účastníků, místo konání. Zjišťuje se také cena kurzu a jednotliví lektoři mají prostor i pro vyjádření dalších zajímavostí a důležitých poznatků, které se jejich kurzu týkaly. Forma dotazníku, způsob sběru dat a podoba otázek byly dány a společností STOB jsou již po mnoho let v této podobě mapovány. Podoba dotazníku je také publikována na webových stránkách společnosti. 47 Lektoři jsou už na školení upozorněni, aby vždy po skončení kurzu dotazník vyplnili a odeslali. Do podoby dotazníků jsem tedy zasahovat nemohla, ale využila jsem možnosti už vyplněné dotazníky zpracovat a jejich výsledky interpretovat. Vyplnění dotazníků se týkalo všech lektorů, kteří v letech 2010 až 2012 kurz snižování nadváhy vedli. Podle informace, kterou jsem od PhDr. Málkové dostala, 47 Dostupné na internetu: < [cit ]. 30

32 vyplněné dotazníky zaslala většina lektorů, kteří kurz pořádali (pravděpodobně s výjimkou lektorů s velmi malou účastí na kurzu). Do výsledného sčítání a interpretace výsledků jsem nezahrnula pouze minimum dotazníků v řádech jednotek (a to za celé zkoumané období), u kterých bylo na první pohled zřejmé, že uvedené hodnoty byly chybně spočítány nebo vyplněny. Kurzy, které začínaly na konci jednoho kalendářního roku a končily až v roce následujícím, započítávám do roku, ve kterém začaly. Rok 2013 jsem do svého šetření nezahrnula, protože k aktuálnímu stále nejsou k dispozici všechny výsledky. Otázky byly v dotazníku formulovány jasně a zřetelně; lektoři byli schopni dotazník vyplnit pouhým zadáním spočtených hodnot a dalších dat, která se kurzu týkala. Dotazníky anonymní nejsou, ale lektoři kurzů byli upozorněni, že využití dat z dotazníků se týká pouze společnosti STOB (která mi je propůjčila pro zpracování praktické části mé diplomové práce a všech dotazníky jí budou navráceny). Každý dotazník rozděluje vstupní hodnoty jak absolventů kurzu, tak i všech účastníků kurzu včetně těch, kteří během kurzu tzv. odpadli. Porovnáním těchto dvou hodnot je možné určit, zdali jsou výsledky a vytrvání ve snažení pravděpodobnější u klientů s vyšší vstupní hmotností a BMI nebo zdali tyto vstupní parametry nemají na úspěšnost dokončení kurzu a výsledky v redukci hmotnosti vliv. Zkoumá se také, kolik klientů kurz úspěšně dokončilo, tedy právě množství tzv. absolventů kurzu. 2.5 Popis souboru Do kurzů snižování nadváhy se nejčastěji hlásí ženy, v Praze počet mužských účastníků kurzu odpovídá pěti procentům, mimo Prahu je to ještě méně a jde o spíše ojedinělý jev. Nejčastější věkový profil účastnic je od čtyřiceti do padesáti let. Vzhledem k tomu, že dotazníky nebyly vyplňovány samotnými účastnicemi kurzů, ale jejich lektorkami a lektory, jsou respondenty právě sami lektoři. Důležité je ale si uvědomit, že lektoři nevyplňovali otevřené otázky, které by vyžadovaly jejich osobnější náhledy a stanoviska (pouze minimum lektorů využilo možnosti vyjádřit se v části dotazníku Další důležité poznatky ), nýbrž kvantifikovaná data získaná po sečtení a zprůměrování hodnot naměřených u svých klientů. Je také zajímavé, že většina lektorů jsou ženy (to bylo zřejmé 31

33 už na školení lektorů, kterého jsem se sama zúčastnila), ale několik málo mužů zkoumaný vzorek také obsahuje. 2.6 Dotazníkové šetření úspěšnosti aplikace KBT v kurzech snižování nadváhy STOB Charakteristika pořádaných kurzů V této části své diplomové práce bych se ráda věnovala podrobnému rozboru dat, která se vážou k samotným kurzům pro snižování nadváhy, pořádaným lektory vyškolenými společností STOB. Interpretace těchto dat mi pomůže odpovědět na otázky vztahující se k druhému významovému okruhu, který v této práci zkoumám: tedy jak se mění postavení a oblíbenost právě těchto kurzů ve srovnání s uplynulými lety a jak se mění zájem účastníků o tyto kurzy. V roce 2010 se konalo 93 kurzů, v roce kurzů, v roce 2012 jich bylo 46. Počet kurzů za rok 2013, které jsem stihla sečíst k datu odevzdání své diplomové práce, byl Počet pořádaných kurzů ve zkoumaném období znázorňuje následující graf: Graf č. 1: Počet pořádaných kurzů za období 2010 až Zdroj: vlastní zpracování 48 Je však důležité zdůraznit, že ne zcela všichni lektoři pořádaných kurzů vyplněné dotazníky, ze kterých jsem vycházela, odevzdávají. 32