Klinická farmakologie imunosupresivní léčby

Transkript

1 UNIVERZITA PALACKÉHO V OLOMOUCI LÉKAŘSKÁ FAKULTA Ústav farmakologie MUDr. Jan Strojil Klinická farmakologie imunosupresivní léčby Disertační práce Školitel: doc. MUDr. Karel Urbánek, Ph.D. Olomouc, 2014

2 PALACKÝ UNIVERSITY OLOMOUC FACULTY OF MEDICINE AND DENTISTRY Department of Pharmacology MUDr. Jan Strojil Clinical Pharmacology of Immunosuppression Thesis Supervisor: doc. MUDr. Karel Urbánek, Ph.D. Olomouc 2014

3 Prohlášení Prohlašuji, že předložená práce je původním autorským dílem, které jsem vypracoval samostatně. Veškerou literaturu a další zdroje, ze kterých jsem čerpal, v práci řádně cituji a jsou uvedeny v seznamu literatury. V Olomouci... (podpis) Beru na vědomí, že tato doktorská práce je majetkem Univerzity Palackého v Olomouci (autorský zákon č. 121/2000 Sb., 60 odst. 1) a bez jejího souhlasu nesmí být z práce nic publikováno. Souhlasím se zpřístupněním této práce v Univerzitní knihovně Univerzity Palackého v Olomouci. V Olomouci... (podpis)

4 Bibliografická identifikace Jméno a příjmení autora: MUDr. Jan Strojil Název disertační práce: Název disertační práce anglicky: Klinická farmakologie imunosupresivní léčby Clinical Pharmacology of Immunosuppression Studijní program: Školitel: Lékařská farmakologie doc. MUDr. Karel Urbánek, Ph.D. Rok obhajoby: 2014 Klíčová slova v češtině: imunosuprese, percepce rizik, antiinfektiva, lékové interakce, nežádoucí účinky Klíčová slova v angličtině: immunosuppression, risk perception, anti-infectives, drug interactions, adverse effects Podpořeno granty CZ.1.07/2.3.00/ , CZ.1.07/2.2.00/ , GAČR 303/09/H048, IGA UPOL 2011_007.

5 PODĚKOVÁNÍ Rád bych poděkoval svému školiteli doc. MUDr. K. Urbánkovi, Ph.D. za odborné vedení, pomoc, podporu a trpělivost. Stejně děkuji i přednostovi Ústavu farmakologie, prof. RNDr. P. Anzenbacherovi, DrSc., za jeho laskavou odbornou i lidskou podporu. Poděkování patří i bývalému přednostovi Ústavu farmakologie, prof. MUDr. J. Jezdinskému, CSc., za jeho upřímný zájem a přátelskou pomoc. Děkuji samozřejmě i spoluautorům a kolegům, kteří se na mé práci podíleli a bez kterých by nebyla možná. Obrovský dík patří mé ženě za trpělivost a pochopení, se kterými snášela mé nálady někdy doprovázející přípravu této práce. A v neposlední řadě také děkuji mým přátelům, především Vlastovi Maškovi, za povzbuzení a pomoc v těžkých životních chvílích, kterými jsem si v průběhu přípravy této práce prošel. Věnováno památce mého otce, který nás vždy vedl k zájmu o to, jak věci fungují, a který nikdy neodmítl odpovědět na žádnou otázku. Byl jsi a vždy budeš velkou inspirací a vzorem.

6 OBSAH 1 ÚVOD TEORETICKÁ ČÁST Imunosuprese Imunosupresiva Nežádoucí účinky imunosupresiv Klinická farmakokinetika imunosupresiv a role klinické farmakologie Lékové interakce imunosupresiv PRAKTICKÁ ČÁST Cíl výzkumné práce Metodika VÝSLEDKY Předpis antiinfektiv pacientům léčeným imunosupresivy Zhodnocení vnímání rizika imunosupresivní léčby ze strany pacientů a jeho možného vlivu na adherenci Zhodnocení faktorů ovlivňujících hladiny takrolimu Zhodnocení vlivu předpisu antiinfektiv na udržení hladin v terapeutickém rozmezí DISKUZE Předpis antiinfektiv pacientům léčeným imunosupresivy Zhodnocení vnímání rizika imunosupresivní léčby ze strany pacientů a jeho možného vlivu na adherenci Zhodnocení faktorů ovlivňujících hladiny takrolimu Zhodnocení vlivu předpisu antiinfektiv na udržení hladin v terapeutickém rozmezí ZÁVĚR SEZNAM OBRÁZKŮ, TABULEK, GRAFŮ A POUŽITÝCH ZKRATEK Seznam použitých zkratek: POUŽITÁ LITERATURA SEZNAM PUBLIKOVANÝCH PRACÍ Práce související s disertační prací Ostatní publikace Školitelská činnost SUMMARY

7 1 ÚVOD Imunosupresivní léčba představuje zásadní oblast moderní farmakoterapie, nacházející uplatnění v léčbě řady závažných, především chronických chorob. Její rozvoj jde ruku v ruce s rozvojem transplantační medicíny, která dává druhou (a někdy i třetí či čtvrtou) šanci pacientům s terminálním postižením celé řady orgánů. Zároveň umožňuje, když ne vyléčit, tak účinně léčit řadu autoimunitních chorob, které často postihují mladé pacienty a představují zásadní břemeno jak pro ně, tak pro celou společnost. Imunitní systém se vyvinul k obraně organismu, k rozpoznání cizího od vlastního a jeho eliminaci, za kterýmžto účelem disponuje v těle neobyčejnou silou. Regulace imunitního systému představuje mimořádně komplexní a provázaný systém, do kterého je obtížné, takřka nemožné zasahovat bez závažných vedlejších či nežádoucích dopadů. Na druhou stranu tato komplexita a efektivita vedou k tomu, že případné poruchy regulace, jako je tomu u autoimunitních chorob, hrozí závažnými důsledky pro organismus. Stejně jako vždy v medicíně, i zde platí, že je potřeba pečlivě balancovat přínos pro pacienta a riziko, které pro něj léčba představuje. Aby toto riziko bylo co nejmenší, je potřeba tyto léky indikovat ve správných dávkách, těm správným pacientům, na ty správné choroby a ve správný čas a na správně dlouhou dobu. Tím se zabývá klinická farmakologie, která si klade za cíl minimalizovat rizika léčby při současném zachování optimálního terapeutického účinku. Bez pečlivé znalosti kinetiky, nežádoucích účinků a lékových interakcí a aplikace těchto znalostí v praxi není možné provádět racionální léčbu. Mezi jedny z hlavních nástrojů sledování léčby a minimalizace jejího rizika, které má klinická farmakologie k dispozici, patří terapeutické monitorování léčiv. To platí především u léků s nízkým terapeutickým indexem, mezi které patří právě velká řada imunosupresiv. Informovaná racionální a monitorovaná farmakoterapie může pacientům zajistit maximální možný přínos léčby za současné minimalizace rizika nežádoucích účinků a možného závažného poškození zdraví v jejich důsledku. 1

8 2 TEORETICKÁ ČÁST 2.1 Imunosuprese Definice Imunitní systém se vyvinul k rozpoznávání sebe od cizího. Jeho úkolem je chránit organismus před infekcí a dysregulovanými vlastními buňkami, zatímco normální buňky ponechává intaktní. Imunosuprese v nejširším významu tohoto slova zahrnuje jakýkoliv pochod, který vede ke snížení aktivace či účinnosti imunitního systému. Imunosuprese není nutně pochod patologický či uměle navozený, imunosupresivní působení některých cytokinů je nedílnou součástí přirozené regulace aktivity imunitního systému (např. interleukin 10 [IL-10], tumor nekrotizující faktor beta [TNF-β]) (1). Může ovšem být také navozena vnějšími vlivy, jako jsou některé infekce (typicky např. HIV), nádory (typicky leukemie, lymfomy, ale i nehematologické tumory, např. karcinom pankreatu), malnutrice, vysoký věk a samozřejmě farmakologický zásah (2). Hlavní skupiny imunosupresiv používané v transplantaci jsou (3): glukokortikoidy; inhibitory kalcineurinu; antiproliferativní látky/antimetabolity; biologické látky (protilátky) Obecné principy transplantační terapie Úspěch transplantační léčby se odvíjí od pěti principů: upraveno dle (4) Prvním principem je pečlivá příprava pacienta a výběr vhodného dárce s cílem dosáhnout co nejlepší shody v systémech AB0 a HLA. 2

9 Druhým principem je kombinovaný přístup k imunosupresivní léčbě, podobný strategii v protinádorové chemoterapii, kdy se současně využívá více různých látek s různým mechanismem účinku ovlivňujícím odpověď na přítomnost štěpu (5). Použití více látek z různých skupin umožňuje podávání nižších jednotlivých dávek s cílem redukovat toxicitu při současném dosažení dostatečného imunosupresivního účinku. Třetím principem je odstupňování léčby, kdy je potřeba intenzivnější imunosuprese v časném potransplantačním období s postupným snižováním dávek v dlouhodobé udržovací léčbě. Za tímto účelem je vypracována a používána řada klinických protokolů pro transplantační imunosupresi. Čtvrtým principem je pečlivá evaluace funkce orgánového štěpu s ohledem na možnou přítomnost rejekce, toxicity léčby či infekce, případně jejich kombinací. Vzhledem ke specifické toxicitě imunosupresivních přípravků je dlouhodobá léčba často balancováním mezi rizikem poškození chronickou či akutní rejekcí imunitním systémem a toxicitou samotné léčby. Pátý princip je společný všem lékům obecně, jedná se o periodické přehodnocování poměru rizika a přínosu a vysazení léčby v případě, že její riziko převažuje nad přínosem pro pacienta (3,4) Historie Hlavní milníky imunosupresivní léčby Pokrok farmakoterapie po druhé světové válce umožnil rozvoj terapeutického využití imunosuprese v léčbě celé řady dosud neléčitelných či jen obtížně léčitelných chorob, jako jsou revmatoidní artritida a další autoimunitní choroby. Tento pokrok byl předpokladem úspěšného rozvoje transplantační medicíny, která byla do té doby limitována obtížným zajištěním přijetí štěpu organismem příjemce a velmi omezeným potransplantačním přežitím. Transplantace byly prováděny již ve starém Řecku a Indii, 3

10 ale jejich úspěch byl navzdory zlepšující se technice vždy omezen neodvratnou rejekcí transplantovaného štěpu Kortikoidy Ve 30. letech 20. století vedl intenzivní výzkum, vedený T. Reichsteinem v Curychu ve Švýcarsku a skupinou kolem E. Kendalla a P. Henche na Mayo Clinic v Minnesotě v USA, k identifikaci účinné látky v extraktu z nadledvin, o kterém bylo známo, že je schopen zlepšit stav pacientů s Addisonovou chorobou a navodit částečnou remisi u některých pacientů s revmatoidní artritidou. Revmatolog Hench si povšimnul, že u těhotných pacientek dochází někdy ke zlepšení příznaků choroby, stejně tak jako u pacientů se žloutenkou, a formuloval hypotézu, že za zlepšení choroby je zodpovědná sloučenina, která se při těchto stavech v těle uvolňuje (6). Teprve v roce 1948 však byla firma Merck schopna vyrobit dostatečné množství sloučeniny E pro terapeutické použití a 21. září 1948 byla první pacientka v historii léčena kortisonem (7). Reichstein, Kendall a Hench sdíleli v roce 1950 Nobelovu cenu za fyziologii a medicínu za objevy související s hormony kůry nadledvin, jejich struktury a biologických účinků (8)(9). Přestože se s ohledem na jejich dlouhodobou toxicitu jejich význam v terapii zmenšuje, obzvláště s nástupem nových biologických léčiv, zůstávají kortikoidy nedílnou součástí především akutní léčby autoimunitních onemocnění a léčby a prevence rejekce štěpu Azathioprin Krátce po zavedení kortikoidů do klinické praxe, v roce 1951, popsal Peter Medawar mechanismus rejekce a postuloval možnost užití imunosuprese ke zlepšení přežití příjemců transplantátů (10). Zatímco ozáření štěpu či pacienta se ukázalo jako metoda neefektivní (11), v průběhu 50. let popsali Gertrude Elion a George Hitchings (obr. 2.1-I) účinky 6-merkaptopurinu na metabolismus bakterie Lactobacillus casei (12), a poté azathioprin. Ten pak spolu s glukokortikoidy představoval základ potransplantační imunosuprese až do sedmdesátých let, kdy byly objeveny inhibitory kalcineurinu. Spolu s úspěchem acykloviru a alopurinolu transformovaly merkaptopurin a azathioprin malou společnost Wellcome na jednoho 4

11 z nejvýznamnějších hráčů na poli farmaceutického výzkumu. Elion a Hitchings v roce 1988 sdíleli Nobelovu cenu se Sirem Jamesem Blackem za objevy důležitých principů farmakoterapie. Obr. 2.1-I Gertrude B. Elion (13) George H. Hitchings (14) Inhibitory kalcineurinu Doslova revoluci v transplantační medicíně způsobil v roce 1972 objev cyklosporinu (dříve cyklosporin A) zaměstnanci firmy Sandoz (dnes Novartis) ve Švýcarsku. Jednalo se o produkt Tolypocladium inflatum získané ze vzorku půdy dovezené z oblasti Hardangervidda v Norsku, původně zkoumaný jako potenciální antimykotikum (15). Látka vykazovala určité fungistatické účinky, ale na příliš úzké spektrum patogenů. Díky rutinnímu screeningu nových látek zavedenému H. Stähelinem a vylepšenému J. Borelem bylo prokázáno, že zkoumaná látka vykazuje imunosupresivní účinky. Absence efektu na přežití leukemických myší ukázala, že tento účinek není spjatý s účinkem obecně cytotoxickým (16). Nicméně potenciální trh pro transplantační imunosupresivum byl v té době malý a firma Sandoz zvažovala ukončení vývoje cyklosporinu. Díky důrazu na jeho účinek v léčbě chronických 5

12 zánětlivých onemocnění se podařilo vývoj dovést až k úspěšné registraci americkou FDA (Food and Drug Administration) v roce Rok po uvedení cyklosporinu na trh byl objeven další inhibitor kalcineurinu, takrolimus. Podobně jako cyklosporin byl nalezen ve vzorku půdy, tentokrát z Japonska, jako produkt bakterie Streptomyces tsukubaensis (17). Na trh byl uveden v roce Inhibitory mtor Sirolimus (původně označovaný jako rapamycin) rozšířil řady transplantačních imunosupresiv na konci 90. let. Látka samotná byla izolována již v polovině 70. let, opět ze vzorků půdy, tentokrát z Velikonočního ostrova (odtud původní název Rapamycin) (18). Navzdory podobnému jménu s takrolimem a skutečnosti, že stejně jako takrolimus se sirolimus váže na protein FKBP (FK binding protein), je mechanismus působení odlišný a sirolimus ve vazbě na FKBP inhibuje kinázu mtor (mammalian target of rapamycin). Na rozdíl od inhibitorů kalcineurinu nejsou inhibitory mtor nefrotoxické a mají i další výhodné vlastnosti, díky kterým mohou doplnit či nahradit klasické léky z éry cyklosporinu (19) Kyselina mykofenolová V roce 1995 doplnil imunosupresivní armamentárium transplantační medicíny proléčivo (pro-drug) kyseliny mykofenolové, mykofenolát-mofetil. Podobně jako azathioprin, i mykofenolát inhibuje fázi proliferace buněk imunitního systému, v tomto případě inhibicí enzymu inosinmonofosfátdehydrogenázy, ale na rozdíl od azathioprinu nenese riziko útlumu kostní dřeně a poskytuje lepší redukci rizika rejekce štěpu (20) Biologická léčba Především v poslední dekádě došlo k prudkému rozvoji na poli tzv. biologické léčby a řady transplantačních imunosupresiv rozšířilo několik protilátek namířených proti jednotlivým cytokinům, jejich receptorům či antigenům na povrchu imunitních buněk. Příkladem jsou např. protilátky proti IL-2 receptoru T-buněk daklizumab a basiliximab, či protilátka proti CD3 znaku na membráně T-buněk, muromonab-cd3. 6

13 Z látek určených k chronické imunosupresi je to například nedávno registrovaný belatacept, inhibitor CD28 zprostředkované kostimulace T-lymfocytů, který může nahradit klasická toxická imunosupresiva (21). 2.2 Imunosupresiva Imunosupresiva se klasicky dělí do skupin dle mechanismu svého imunosupresivního působení (3). Tabulka 2.2-I shrnuje hlavní látky z jednotlivých skupin a jejich místo zásahu v imunitní reakci (3,4): Skupina Příklad Mechanismus Kortikoidy Prednison, methylprednisolon Aktivace glukokortikoidního receptoru, regulace transkripce cytokinů Inhibitory kalcineurinu Cyklosporin, takrolimus V komplexu s imunofilinem inhibice fosfatázy kalcineurinu Antiproliferační látky Mykofenolát mofetil Inhibice aktivity inosinmonofosfátdehydrogenázy Antimetabolity Azathioprin, 6-merkaptopurin Inkorporace falešného nukleotidu do DNA Inhibitory mtor Sirolimus, everolimus Inhibice aktivity protein kinázy zapojené do regulace buněčného cyklu (mtor) Protilátky Daklizumab, basiliximab Blokáda receptoru pro IL-2 Tabulka 2.2-I Přehled hlavních skupin imunosupresiv 7

14 2.2.1 Glukokortikoidy Přestože patří služebně mezi nejstarší látky používané k navození imunosuprese, zůstávají glukokortikoidy díky svému komplexnímu protizánětlivému a imunosupresivnímu účinku stále běžnou a důležitou součástí imunosupresivních protokolů a jsou takřka univerzálně používány v léčbě epizod akutní rejekce (22). Hlavní mechanismus účinku glukokortikoidů je zprostředkován vazbou na intracelulární receptor (GR, též NR3C1), který vede k regulaci transkripce celé řady genů. Výsledkem je stabilizace lysosomálních membrán, útlum syntézy prostaglandinů, snížení uvolňování histaminu a bradykininu a snížení permeability kapilár. Kortikoidy také snižují aktivaci NF-κB (nukleární faktor kappa B buněk) a vedou tak k apoptóze aktivovaných buněk (23). Dochází k down-regulaci důležitých cytokinů, jako jsou IL-1, IL-6, IFN-γ a TNF-α, inhibována je produkce IL-2 v cytotoxických T-lymfocytech. Snižuje se chemotaxe neutrofilů a monocytů. Akutní protizánětlivý účinek je důležitou složkou působení glukokortikoidů, která je odlišuje od ostatních imunosupresivních látek. Efekt kortikoidů slouží jako důležitá kontraregulace velmi účinných cytokinů uvolněných při zánětlivé reakci, jejichž neoponovaný účinek by mohl vést k ohrožení kardiovaskulárních funkcí. 8

15 Obr. 2.2-I: Schéma syntézy kortikoidů z cholesterolu. (4) Po průniku do nitra buňky se molekula kortikoidu váže na glukokortikoidní receptor (GR), který se v neaktivní formě nachází v cytoplazmě buňky. Vazba steroidu vede k aktivaci receptoru a jeho translokaci do jádra buňky. Gen pro glukokortikoidní receptor se nachází na chromosomu 5 (5q31) a v důsledku alternativního sestřihu může vést ke vzniku několika isoforem receptoru (24,25). Nejdůležitější forma receptoru, označovaná jako GRα, je schopná vázat molekulu glukokortikoidu a je zodpovědná za jeho účinky. Variantě GRβ schází 35 aminokyselin na C-konci molekuly a není schopna vazby glukokortikoidu. Množství GRβ může být při některých stavech zvýšeno a předpokládá se, že může být zodpovědné za rezistenci na terapeutický účinek glukokortikoidů. 9

16 Byl také identifikován genetický polymorfismus v genu pro GR, který může vést k pozměněné odpovědi na léčbu glukokortikoidy, případně opět k rezistenci (26,27). Po navázání ligandu disociuje GR z vazby na asociované proteiny a translokuje se do jádra buňky. Tam tento aktivovaný receptor interaguje se specifickými sekvencemi DNA, které se označují též jako GRE (glucocorticoids responsive element) a jsou rozhodující pro specificitu indukce genové transkripce. U většiny genů regulovaných pomocí GR je transkripce zvýšena, ale jsou popsány i opačné, kdy dochází ke snížení přepisu genu a tvorby jeho produktu. Nejdůležitějším takovým případem je gen pro COX-2 (cyklogenoxygenáza 2) nebo NOS2 (inducibilní NO syntáza). Kromě přímého působení na GRE dochází i k interakci GR s dalšími regulačními proteiny, např. NF-κB. Tento mechanismus se uplatňuje v regulaci řady složek imunitního systému (28). McMaster ve své publikaci z roku 2008 uvádí hypotézu, že protizánětlivý a metabolický účinek kortikoidů je možné oddělit (29). Metabolický účinek je především důsledkem aktivace transkripce, zatímco protizánětlivý je důsledkem represe genů. Doposud však nebyl žádný takovýto selektivní agonista GR uveden do klinické praxe. Přestože se v řadě transplantačních protokolů stále častěji objevuje snaha o minimalizaci užití kortikoidů, případně o jejich časné vysazení po transplantaci (30), díky svému protizánětlivému účinku zůstávají kortikoidy i nadále nezastupitelné v léčbě akutní rejekce. V tomto případě jsou pacientům podávány vysoké dávky methylprednisolonu. Jednotlivé látky se nicméně neliší svou selektivitou účinku, liší se primárně potencí na GR receptoru. 10

17 Obr. 2.2-II: Struktura běžně používaných glukokortikoidů (4). Methylprednisolon je metylován na 6. uhlíku cyklu B Klinická účinnost Před nástupem dalších imunosupresiv byly kortikoidy základem léčby, podávané ve vysokých dávkách (až 4 mg/kg t. h.), které nevyhnutelně vedly k signifikantní incidenci nežádoucích účinků. Teprve rozvoj dalších možností imunosuprese (azathioprin, inhibitory kalcineurinu) umožnil postupné snížení expozice pacientů kortikoidům s odpovídajícím snížením s tím spojené morbidity (metabolické a další nežádoucí účinky). Běžné dávky jsou dnes ekvivalentem 20 mg prednisonu v iniciální fázi po transplantaci a 5 mg v chronické udržovací léčbě. Moderní transplantační protokoly se často zaměřují na minimalizaci či časné vysazení kortikoidů (early withdrawal), případně se jim zcela vyhýbají (steroid avoidance) (22). Studie u pacientů po transplantaci ledvin ukazují, že časné vysazení kortikoidů může být spojeno s vyšší incidencí akutní rejekce, ovšem u většiny pacientů je možné pozdější vysazení v udržovací fázi. Nicméně určité riziko pozdní akutní rejekce a vzestup hladiny sérového kreatininu zůstávají jako možná komplikace tohoto postupu (31,32). Přesto je úplné vysazení kortikoidů možné u cca % pacientů na trojkombinaci (inhibitor kalcineurinu + mykofenolát/azathioprin + kortikoidy) (31 34). Ačkoliv tento postup nesnižuje mortalitu pacientů, dochází k významné redukci 11

18 morbidity spojené s chronickým podáváním kortikoidů (hypertenze, hypercholesterolémie, osteoporóza) (35 37). V iniciální potransplantační indukční fázi mohou být kortikoidy nahrazeny protilátkami ze skupiny biologických přípravků (viz dále) Inhibitory kalcineurinu Inhibitory kalcineurinu zůstávají i po 30 letech nejvýznamnější rutině používanou skupinou imunosupresiv. Cílem jejich působení je intracelulární signalizační dráha indukovaná v případě aktivace T-buněčného receptoru (3,4). Dva zástupci této skupiny, cyklosporin (obr. 2.2-IV) a takrolimus (obr. 2.2-V), jsou sice strukturně odlišné, ale jejich mechanismus působení je velmi podobný. Obě molekuly nepůsobí imunosupresivně samy o sobě, pro svůj účinek se váží nejprve na molekulu imunofilinu (v případě cyklosporinu cyklofilin, v případě takrolimu FKBP-12). Teprve tento komplex pak reaguje s kalcineurinem a inhibuje jeho fosfatázovou aktivitu defosforylace katalyzovaná kalcineurinem je nutná pro přestup NFAT (nukleární faktor aktivovaného T-lymfocytu) do jádra buňky, což pak následně vede k indukci transkripce celé řady genů, mj. genu pro IL-2 (interleukin 2) (3,4). 12

19 Obr. 2.2-III: Schéma mechanismu působení inhibitorů kalcineurinu a inhibitorů mtor (4). Inhibitory kalcineurinu se váží na odpovídající imunofilin (cyklofilin či FKBP) a tvoří komplex, který inhibuje kalcineurinem katalyzovanou defosforylaci nutnou k přesunu NFAT do jádra. Ten je nutný pro transkripci IL-2 a dalších lymfokinů nutných pro diferenciaci a proliferaci lymfocytu. Sirolimus účinkuje v pozdější fázi. Váže se také na FKBP, podobně jako takrolimus, na rozdíl od něj však tento komplex neinhibuje kalcineurin, ale váže se na kinázu mtor (též označovaná jako FRAP), kterou inhibuje. Tím brání progresi buňky v buněčném cyklu (blokuje přechod z G1 S) a tlumí tak proliferaci. 13

20 Obr. 2.2-IV: Molekula cyklosporinu, vyznačen je D-alanin (38). Obr. 2.2-V: Struktura takrolimu (39). 14

21 Klinická účinnost Cyklosporin byl po několik desetiletí nejdůležitější transplantační lék vůbec a umožnil rozvoj celého oboru transplantační medicíny. Ve srovnání s azathioprinem zlepšil roční přežití štěpu o více jak 50 % (40 42) a umožnil předtím neproveditelné opakované transplantace u dříve senzitizovaných pacientů (43). Jeho nefrotoxické nežádoucí účinky však omezují přínos v monoterapii, proto se záhy staly standardem protokoly kombinující dvojkombinace a trojkombinace léků (např. cyklosporin, antiproliferační látka a kortikoid), které vedly k ročnímu přežívání štěpu kolem 80 % s tím, že polovina z těchto pacientů neměla žádnou epizodu rejekce (44 46). V přímém srovnání takrolimu a cyklosporinu (v kombinaci s azathioprinem a kortikoidy) vede po 6 měsících po transplantaci takrolimus k významně nižší incidenci biopsií prokázané rejekce (19,6 % vs. 37,3 %) (47). Mimo to u pacientů léčených takrolimem byla vyšší pravděpodobnost úspěšné odpovědi na léčbu rejekce kortikoidy (21 % vs. 9 %) (47). Samotné přežití štěpu a mortalita pacientů nebyly rozdílné. Pacienti léčení takrolimem měli i nižší incidenci kardiovaskulárních komplikací a nižší spotřebu hypolipidemik, které nesou potenciální riziko lékových interakcí s inhibitory kalcineurinu (48,49). V krátkodobém sledování byl přínos takrolimu oproti cyklosporinu potvrzen u obou formulací cyklosporinu a byl nejvýraznější u pacientů s opožděným nástupem funkce štěpu a/nebo akutní tubulární nekrózou, kde byl pozorován trend až 23% zvýšení přežití štěpu (50). Ve studiích delšího trvání nebyl významný rozdíl přežívání štěpu potvrzen, i přes nižší incidenci epizod akutní rejekce u takrolimu (51,52). V pětileté rozsáhlé mezinárodní studii zahrnující 451 pacientů léčených cyklosporinem/takrolimem v kombinaci s azathioprinem a kortikoidy bylo přežití štěpu srovnatelné, ale ve skupině takrolimu byla signifikantně nižší incidence chronických rejekčních změn (6,6 % vs. 15,3 %) (52). Dlouhodobý přínos takrolimu ve srovnání s cyklosporinem se zdá být nejvyšší u pacientů s pozdním nástupem funkce štěpu (53), vysoce senzitizovaných pacientů (54) a u pacientů, u kterých při léčbě cyklosporinem došlo k akutní rejekci štěpu (55). 15

22 Srovnání takrolimu a cyklosporinu je komplikováno skutečností, že studie používají různé formulace cyklosporinu (klasická lipidová formulace vs. mikroemulze) a různé režimy monitorování terapie (C 0 vs. C 2, LSS, viz dále), které mohou významně ovlivnit úspěšnost léčby. Jednoznačný verdikt tedy není zatím možný, ale dostupná data naznačují, že takrolimus poskytuje v dlouhodobém horizontu o něco lepší výsledky a v klinické praxi postupně cyklosporin nahrazuje Antiproliferační látky a antimetabolity Mezi látky tlumící proliferaci se řadí především inhibitory mtor ovlivňující progresi buněčného cyklu a antimetabolity, jako jsou azathioprin a mykofenolát mofetil Inhibitory mtor Hlavním zástupcem inhibitorů mtor je sirolimus (starším názvem označovaný též jako rapamycin, případně FK-560). Kromě podobného generického názvu sdílí sirolimus s takrolimem i podobnou strukturu (viz obr. 2.2-V a obr 2.2-VI) a stejně jako takrolimus se váže na imunofilin FKBP-12. Na rozdíl od komplexu FKBP-12+takrolimus se komplex FKBP-12+sirolimus neváže na kalcineurin a neovlivňuje jeho aktivitu. Jeho vazebným místem je dráha kinázy mtor (56). 16

23 Obr. 2.2-VI: Struktura sirolimu (57). Kináza mtor je zapojena v signalizační dráze fosfatidylinositol 3-kinázy (PK12)/AKT (protein B kináza) a její inhibice má dramatický dopad na signalizaci nutnou pro postup buňky v buněčném cyklu a její proliferaci. Výsledným efektem je blokáda aktivace a proliferace T-lymfocytů zablokováním přechodu z G 1 do S fáze cyklu (22). Místo zásahu sirolimu je znázorněno na obr. 2.2-III. Vedle imunosupresivního účinku blokují inhibitory mtor i růstové faktory fibroblastů nutné pro hojení tkání, což u pacientů může vést k problémům s hojením ran. Stejný efekt je ale zřejmě zodpovědný i za inhibici proliferace vaskulární intimy po angioplastice, čehož je s výhodou využíváno v případě vaskulárních stentů impregnovaných léky (nejčastěji se používá everolimus, upravená molekula sirolimu) Klinická účinnost Sirolimus se u renálních transplantací začal studovat v 90. letech 20. století, kdy randomizované studie potvrdily možnost jeho využití jako imunosupresiv v kombinaci s cyklosporinem a steroidy. Tato kombinace vedla ke snížení incidence akutní rejekce v prvních 6 měsících po transplantaci z 32 % na 8,5 % (58). Sirolimus byl také srovnáván head-to-head s cyklosporinem v trojkombinaci se steroidy a azathioprinem 17

24 (59) nebo steroidy a MMF (60). V obou případech byl sirolimus účinný a dosahoval výsledků srovnatelných s cyklosporinem. Rozdílný mechanismus účinku a odlišný profil nežádoucích účinků činí sirolimus zajímavou alternativou k inhibitorům kalcineurinu. Studie 3. fáze hodnotily sirolimus v dávce 2 nebo 5 mg/den v kombinaci s cyklosporinem. Incidence akutní rejekce byla srovnatelná, stejně jako přežívání štěpů a pacientů po 6 měsících (61,62). Sirolimus je možné také kombinovat s takrolimem a z dostupných dat se zdá, že tato kombinace je účinnější než sirolimus a cyklosporin (63). Sirolimus je zajímavější pro možnost použití nikoliv v kombinaci s inhibitorem kalcineurinu, ale jako jeho náhrada umožňující kompletní vysazení cyklosporinu nebo takrolimu, čímž dochází k redukci nežádoucí nefrotoxicity. V jedné z publikovaných studii byla polovina z 525 pacientů léčených 3 měsíce po transplantaci kombinací sirolimu a cyklosporinu, bez anamnézy středně závažné nebo závažné rejekce, převedena na léčbu sirolimem dávkovaným dle monitorování hladin a byl u nich vysazen cyklosporin. Mezi skupinami nebyl významný rozdíl v incidenci biopsií prokázané rejekce (5,1 % cyklosporin vs. 9,8 % bez cyklosporinu), přežití pacientů nebo štěpů (94,0 % vs. 95,3 % a 91,2 % vs. 93,5 %). Nicméně po dvou letech byly ve skupině léčené jen sirolimem bez cyklosporinu významně nižší hladiny kreatininu, vypočítané clearance kreatininu a hodnoty systolického krevního tlaku (64,65). Při sledování 5 let byl pozorován trend ke zlepšení clearance kreatininu. Biopsie navíc ukázaly, že pacienti neléčení cyklosporinem měli i nižší incidenci chronických nefropatií (66). Podobně jako u kortikoidů, i zde se postupně prosazují protokoly s minimalizací expozice inhibitorům kalcineurinu či s jejich úplným vynecháním (64) Mykofenolát mofetil Mykofenolát mofetil (obr. 2.2-VII) a mykofenolát sodný (obr. 2.2-IV) jsou mateřskými látkami samotné účinné molekuly kyseliny mykofenolové (obr. 2.2-VIII). Místem jejího působení je enzym IMPDH (inosinmonofosfát dehydrogenáza), klíčový rychlost limitující enzym v procesu de novo syntézy guanosinových nukleotidů nutných k syntéze DNA. Kyselina mykofenolová vede k blokádě konverze inosin-5-18

25 fosfátu a xantin-5-fosfátu na guanosin-5-fosfát. Zatímco většina buněk je schopna syntézy guanosinových nukleotidů alternativní cestou (tzv. salvage pathway), B-lymfocyty a T-lymfocyty nejsou schopny tuto alternativní cestu, zužitkovávající odpadní purinové molekuly, využívat a jsou odkázány na de novo syntézu pomocí IMPDH dráhy. Obr. 2.2-VII: Mykofenolát mofetil (67) Obr. 2.2-VIII: Mykofenolová kyselina (68) Obr. 2.2-IX: Mykofenolát sodný (68) V organismu jsou přítomny dvě isoformy IMPDH, typ I se nachází především v buňkách v klidové fázi, zatímco isoforma typu II je exprimována v aktivovaných lymfocytech. Mykofenolová kyselina inhibuje preferenčně IMPDH II, a tím vykazuje 19

26 selektivitu právě k populaci aktivovaných lymfocytů (69). Výsledkem je inhibice proliferace a funkce lymfocytů, včetně tvorby protilátek, buněčné adheze a migrace (4) Klinická účinnost Účinnost kyseliny mykofenolové u renálních transplantací byla ustanovena v 90. letech ve velkých dvojitě slepých randomizovaných studiích porovnávajících MMF a azathioprin (70,71) nebo MFF a placebo (72) u pacientů léčených cyklosporinem a kortikoidy. Z těchto studií pocházejí data o nadřazenosti MFF oproti azathioprinu (viz níže), nicméně kritici poukazují na to, že dávky cyklosporinu a kortikoidů použité v těchto studiích neodpovídají dávkám používaným dnes a varují před příliš obecnou extrapolací těchto výsledků (73). Přestože se imunosupresivní účinnost dávky 3 g/den zdá být lepší, je vyvážena vyšší incidencí toxicity (jak nadměrné imunosuprese, tak dalších lékových nežádoucích účinků) mykofenolátu. Proto většina transplantačních center volí protokoly s dávkou 2 g/den (22). MMF snižuje incidenci rejekce, zvyšuje podíl pacientů s rejekcí odpovídající na léčbu kortikoidy a snižuje nutnost použití protilátek v léčbě akutní rejekce. Biomarkery chronické rejekce (sérový kreatinin, proteinurie) nejsou významně ovlivněny. V dlouhodobém přežití štěpu je pozorován trend k lepším výsledkům u MMF ve srovnání s azathioprinem (74). Zdá se také, že MMF lépe předchází opakovaným epizodám rejekce (75). Podobně existují data ukazující na lepší výsledky MMF ve srovnání s azathioprinem v ovlivnění chronické rejekce (incidence chronické nefropatie byla 46 % u MMF vs. 71 % u azathioprinu) (76) Azathioprin a 6-merkaptopurin Azathioprin je pro-léčivo metabolizované v těle redukcí glutationem na 6-merkaptopurin (6-MP), který je následně konvertován na kyselinu 6-thiomočovou, 6-methyl-MP a 6-thioguanin (6-TG). Tyto molekuly jsou inkorporovány do nově tvořené DNA a jsou schopny replikaci zastavit. Blokují také de novo syntézu purinů tvorbou kyseliny thioinosinové (hlavní účinný metabolit azathioprinu). Podobně jako u 20

27 kyseliny mykofenolové je tento účinek poměrně specifický k lymfocytům, které nejsou schopny k syntéze purinů využívat zmíněnou salvage pathway (4). V poslední dekádě byl popsán také další mechanismus působení 6-TG. Ten vede k tvorbě 6-thioguanin trifosfátu (6-thioGTP), který se místo GTP váže na fosfatázu Rac1 a konvertuje kostimulační signál CD28 na signál apoptotický, který vede k deleci aktivovaných lymfocytů (77). Tento mechanismus může pomoci vysvětlit navození imunitní tolerance popsané o půl století dříve (78). Obr. 2.2-X: Struktura azathioprinu (vlevo) a 6-merkaptopurinu (vpravo) (22) Role azathioprinu a 6-MP v transplantační medicíně je dnes omezená, i když v některých centrech zůstává součástí kombinovaných režimů s cílem minimalizovat expozici inhibitorům kalcineurinu. V klinické praxi byl nahrazen kyselinou mykofenolovou, nicméně nedávné klinické studie a systematické přehledy zpochybňují její přínos ve srovnání s výrazně levnějším azathioprinem (v ČR více jak 10násobný rozdíl v ceně). Přestože prospektivní klinické studie nenalezly klinicky významný benefit léčby kyselinou mykofenolovou (MPA) ve srovnání s azathioprinem (73,79), otázka jejich ekvivalence je stále předmětem debaty (80,81) Léčba azathioprinem s sebou nese riziko závažných nežádoucích účinků, především hematologických, u části populace s defektní alelou pro TPMT (thiopurin S-methyltransferáza). TMPM metabolizuje 6-MP na 6-metyl-MP a dále na 6-TG a neaktivní kyselinu 6-thiomočovou. V populaci je přítomen relativně běžný polymorfismus genu pro TPMT, který vede ke snížené aktivitě tohoto enzymu a může 21

28 predisponovat pacienta ke vzniku azathioprinem indukované myelosuprese, potenciálně s fatálními důsledky (82). Riziko je vyšší u homozygotů, kteří představují cca 0,3 % 0,5 % populace Biologická léčiva protilátky Na rozdíl od přípravků obsahujících polyklonální protilátky, mají monoklonální protilátky používané v imunosupresivní léčbě specificky definovanou aktivitu a neobsahují nesouvisející proteiny. V humánní medicíně se používají protilátky chimérické (nejčastěji myší), které se skládají z myšího variabilního řetězce připojeného na humánní konstantní část molekuly označovanou Fc, dále protilátky humanizované, které jsou vytvořeny tak, že na lidskou molekulu IgG je napojen pouze komplementární determinující region myší protilátky (CDR), případně protilátky plně humánní. Humanizované a humánní protilátky mají nižší riziko vzniku autoprotilátek proti cizí části molekuly, které mohou snižovat účinnost léčby či dokonce znemožnit další podávání. Charakter protilátky lze rozpoznat už z jejího názvu, který je tvořen dle následujícího vzorce: prefix-cíl-zdroj-mab. U humanizovaných protilátek je zdroj označen jako -zu- (např. dakli-zu-mab), u chimérických je to -xi- (např. infli-xi-mab). Pokud je cílem imunitní systém, je označen v názvu jako -li-, pokud se jedná o protilátku protinádorovou, je označení -tu- (např. tras-tu-zumab) (22). Většinou se jedná o protilátky IgG, ale používají se i jiné. Mechanismem účinku monoklonálních protilátek je vazba na epitopy na povrchu buněk a následné spuštění některé z celé řady možných reakcí. Některé protilátky, jako je například alemtuzumab, fixují komplement a vedou ke zničení cílové buňky (4), kterou tak odstraní z cirkulace. Dalším běžným mechanismem je pak blokáda cílové struktury, např. receptoru pro interleukin. Některé protilátky, např. infliximab, adalimumab a další, blokují samotný cytokin, v tomto případě TNF-α, a brání tak jeho vazbě na cílovou strukturu (3). 22

29 V transplantační medicíně se nejdéle používá muromonab-cd3 (jeho název je výjimkou, která nekončí na mab, konvenčně by to měl být muromomab), jehož cílem je antigen řetězce ε koreceptoru CD3 vystaveného na povrchu T-lymfocytů. Tento komplex se účastní převodu signálu do buňky po navázání antigenu na receptor T buňky. Vazba vede k internalizaci receptoru a brání tak rozpoznání antigenu. Podání muromonabu vede velmi rychle (během minut) k výrazné lymfodepleci, navozenou apoptózou buněk a redistribucí do non-lymfoidních orgánů. T-lymfocyty cirkulující po několika dnech léčby nejsou imunokompetentní (4,22). Iniciálně však dochází k přechodné aktivaci buněk a masivnímu uvolnění cytokinů, někdy označovanému jako cytokine release syndrome (83), jehož významnou složkou je TNF-α a může se komplikovat plicním edémem a akutním respiračním selháním. Z těchto důvodů přestal být muromonab lékem volby a v současné době již není v ČR používán. Anti-CD25 protilátky Znak CD25 je alfa řetězec receptoru pro IL-2 (IL-2Rα), který je za normálních okolností exprimován na povrchu aktivovaných T-lymfocytů. Registrovány byly dvě protilátky cílící tento protein, chimérická monoklonální protilátka basiliximab (Simulect ) a humanizovaná protilátka daklizumab (Zenopax ). Daklizumab byl v roce 2008 na žádost držitele rozhodnutí o registraci dobrovolně stažen z trhu z komerčních důvodů. Obě protilátky jsou podobného klinického účinku. Po podání zůstávají v oběhu po několik týdnů (při současné léčbě cyklosporinem až 7 týdnů (84). Anti-CD25 protilátky jsou účinné v indukční léčbě jako náhrada za inhibitory kalcineurinu v časném potransplantačním období, kdy jsou ledviny nejcitlivější k jejich toxicitě. Použití basiliximabu vede k nižší incidenci rejekce po 1 roce (35,3 vs. 49,1 % oproti placebu v kombinaci s kortikoidy a cyklosporinem) (85). Jeho použití je také spojeno s lepší renální funkcí a umožňuje časné vysazení kortikoidů (86) nebo dokonce jejich úplnou eliminaci z léčebného protokolu (87). 23

30 Obr. 2.2-XI: Anti-CD25 protilátky basiliximab a daklizumab se váží na α řetězec receptoru pro interleukin 2 (IL-2) a tak inhibují IL-2 řízenou proliferaci aktivovaných T-lymfocytů (88). 2.3 Nežádoucí účinky imunosupresiv Přestože jsou imunosupresiva zcela zásadní pro přežití pacientů po transplantaci a rozvoj imunosupresivní léčby vedl k dramatickému zlepšení prognózy pacientů, nedílnou součástí léčby zůstává zvýšené riziko infekcí a vzniku malignit, které představuje druhou stranu téže mince a je cenou, kterou příjemce štěpu platí za navození imunologické tolerance. K tomuto riziku se přidávají specifická rizika jednotlivých skupin, jako jsou účinky na kardiovaskulární systém, metabolické nežádoucí účinky, orgánová toxicita a idiosynkratické reakce. Významnou komplikací léčby, především v případě inhibitorů kalcineurinu, je nefrotoxicita. Nízký terapeutický index těchto látek vede k tomu, že léčba musí neustále balancovat mezi 24

31 rizikem poddávkování s následným poškozením ledviny imunitní reakcí a předávkování s následným poškozením ledviny samotnou léčbou Infekce Jedním ze základních nežádoucích účinků společných všem imunosupresivům je zvýšené riziko infekcí, jak virových, tak bakteriálních, mykotických i parazitárních. Může dojít k aktivaci předem přítomné infekce. Reaktivace infekce JC virem může vést ke vzniku progresivní multifokální leukoencefalopatie (PML) (48). Nové imunosupresivní látky vedly ke snížení incidence závažných infekcí díky redukci nutné dávky kortikoidů (89). Infekce nicméně zůstávají důležitým zdrojem morbidity a mortality transplantovaných pacientů a jejich incidence významně neklesá (90). Ve studii srovnávající cyklosporin a takrolimus a studiích kombinace cyklosporinu a sirolimu byly infekce nejčastější příčinou úmrtí pacientů (61,62,91). Riziko infekce je výslednicí dvou faktorů epidemiologické expozice patogenu a míry imunosuprese. V časné fázi do jednoho měsíce po transplantaci se jedná především o nosokomiální infekce, infekce přenesené od dárce štěpu (herpesviry, TBC). Mezi jedním měsícem a půl rokem po transplantaci v období intenzivní imunosuprese dominují oportunní infekce, relapsy dříve prodělaných infekcí a reaktivace latentních infekcí, například HSV, CMV, HBC, HCV, EBV, toxoplasma a další. V době nad 6 měsíců po transplantaci převažují komunitní infekce, pneumonie, aspergilové infekce, CMV kolitida, infekce močových cest (92). Míra imunosuprese závisí na dávce, trvání léčby a celkové expocizi léku, základní chorobě a komorbiditách (např. diabetes mellitus), celkovém stavu (uremie, malnutrice, hyperglykemie) a chronické infekci imunomodulujícími viry (CMV, EBC, herpesvirus 6, hepatitis, HIV). Většina nežádoucích účinků cyklosporinu a takrolimu je závislých na dávce a je reverzibilních po její redukci. U transplantovaných pacientů jsou nežádoucí účinky častější a závažnější než v jiných indikacích v důsledku vyšších dávek v indukční léčbě a dlouhotrvající léčbě udržovací (48,93). 25

32 U imunosupresivních režimů zahrnující inhibitory kalcineurinu jsou v popředí především infekce virové, jako je infekce cytomegalovirem (CMV), virem Epstein- Barrové (EBV) a s ním spojené postransplantační lymfoproliferativní poruchy (PTLD), nefropatie způsobená BK virem, infekce virem hepatitidy C a infekce mykotické (94). Infekce cytomegalovirem je u pacientů léčených inhibitory kalcineurinu relativně častá (dlouhodobě kolem 20 % transplantovaných) (89), nicméně ve srovnání se staršími protokoly založenými na azathioprinu s podáváním antilymfocytárního globulinu se jedná o výrazné zlepšení. Po zavedení takrolimu bylo pozorováno další snížení incidence CMV infekcí, což může být z části vysvětleno nižší incidencí epizod akutní rejekce vyžadujících intenzivnější imunosupresi (95). Výskyt post-transplantační lymfoproliferativní poruchy závisí na typu a intenzitě imunosupresivního režimu (96). Incidence PTLD je relativně nižší u renálních transplantací a nejvyšší u transplantací plic a střev. Cyklosporin a takrolimus inhibují apoptózu EBV infikovaných B-lymfocytů a podporují jejich proliferaci (97). Stejně jako u infekce CMV je však i zde významným rizikovým faktorem léčba protilátkami proti T-lymfocytům. V nepřítomnosti anti-t léčby se zdá být riziko PTLD vyšší u takrolimu (relativní riziko ve srovnání s cyklosporinem 2,03) (96). Volba azathioprinu nebo MFF v kombinované imunosupresi pravděpodobně neovlivňuje riziko PTLD, nicméně kortikoidy zřejmě riziko zvyšují (98). Riziko je nejvyšší v prvním roce po transplantaci, potom klesá (99). V léčbě se uplatňuje snížení dávek imunosupresiv, chemoterapie a/nebo použití anti-b lymfocytárních protilátek (rituximab) (100). Infekce BK virem (jedná se o virus z rodiny poliomavirů) je asociována se vznikem nefropatie, která může komplikovat potransplantační průběh a vést k selhání štěpu u příjemců renálních štěpů. Až u 5 % 12 % pacientů je přítomna BK infekce, z nich u více než poloviny je infekce spojena se ztrátou funkce štěpu. Diagnostika je založena na detekci viremie a na histologickém vyšetření biopsie štěpu. Zvýšení incidence BK infekce je dáváno do souvislosti s používáním potentnější imunosuprese, především kombinace takrolimu a MMF. Svou roli zřejmě hraje i vyšší povědomí o této 26

33 komplikaci v posledních letech. Léčba zahrnuje snížení dávek imunosupresiv, převod z takrolimu na cyklosporin a z MMF na azathioprin nebo sirolimus (101). Oportunní mykotické infekce jsou další významnou komplikací potransplantačního období. Většina je způsobena rodem Candida (35-91 %) či Aspergillus (5-52 %), zbytek tvoří infekce rodem Cryptococcus či non-aspergilovými micelárními houbami. Mortalita je vysoká, u aspergilových infekcí %, u kandidových %. Invazivní kandidóza je často spojena s technickými aspekty transplantace (perioperační infekce) či kolonizací dárce nebo příjemce (např. u transplantací plic). Aspergilové infekce jsou oproti tomu významně korelovány s typem, intenzitou a trváním imunosuprese (94). Rizikovým faktorem jsou vysoké dávky kortikoidů a použití muromonabu. Oproti tomu inhibitory kalcineurinu vykazují určitou in vitro aktivitu vůči kmenům rodu Aspergillus (viz historie objevu cyklosporinu v kapitole ). Antimykotická aktivita takrolimu a cyklosporinu je ve srovnatelných dávkách dokonce vyšší než kaspofunginu (102). V in vivo modelech nicméně ani cyklosporin, ani takrolimus neovlivňovaly přežití zvířat s invazivní aspergilózou (103). U takrolimu však byla dokumentována nižší míra postižení mozku a takřka úplná absence hyf. Klinická incidence invazivní aspergilózy u pacientů po orgánové transplantaci je i tak důkazem toho, že in vivo převažuje riziko imunosuprese nad možným antimykotickým účinkem těchto léků. Pravděpodobně je však takrolimus ve srovnání s cyklosporinem schopen ovlivnit průběh infekce a snížit výskyt diseminované formy (30 % vs. 61 %) a postižení CNS (0 % vs. 40 %) (94,104). Podobné ovlivnění klinického průběhu infekce bylo pozorováno i u infekce způsobené Cryptococcus neoformans, který je závislý na kalcineurinu a u kterého léčba cyklosporinem snižuje riziko postižení CNS (za cenu vyšší incidence postižení kůže a měkkých tkání) (105) Maligní onemocnění Podobně jako je snížena obranyschopnost organismu proti infekcím, snižuje se i imunitní dozor neutralizující maligně změněné buňky a u imunosuprimovaných pacientů dochází ke zvýšení rizika vzniku nádorových onemocnění, především 27

34 lymfomů nebo dalších lymfoproliferativních onemocnění, dále také kožních tumorů (non-melanom). Incidence souvisí s dávkou a trváním léčby, pacienti by se neměli vystavovat nadměrnému slunečnímu záření. Vznik de novo malignit jako komplikace imunosupresivní léčby byl rozpoznán již v počátcích transplantační medicíny (106). Incidence je zvýšena oproti obecné populaci 3 až 5krát a kumulativně roste s časem sledování (3 % při sledování 3 roky až 21 % při sledování 9,5 roku) (107,108). Udává se, že během 25 let po transplantaci se některý typ tumoru vyvine až u poloviny pacientů (107) a jedná se po infekcích a kardiovaskulárních onemocněních o třetí nejčastější příčinu smrti transplantovaných pacientů. V registru ANZDATA (Australian and New Zealand Dialysis and Transplantation, registr renálních transplantací v Austrálii a na Novém Zélandu) představují maligní onemocnění příčinu 25 % úmrtí v 10letém sledování (109). Protože se imunosupresiva používají takřka výhradně v kombinacích zahrnujících dvě a více látek, je obtížné posoudit vliv jednotlivých látek na incidenci maligních onemocnění. Review publikované Wimmerem et. al (107) popisuje nárust incidence tumorů u transplantovaných od éry azathioprinu do éry moderních imunosupresiv. To by mohlo naznačovat, že incidence tumorů koreluje s potencí imunosupresivní léčby. Indukční terapie a léčba akutní rejekce poly- či monoklonálními protilátkami riziko zvyšují, především riziko lymfoproliterativních onemocnění. Jeden z navržených mechanismů ovlivnění incidence tumorů imunosupresivy je aberantní produkce cytokinů regulujících procesy ovlivňující růst, metastazování a angioneogenezi tumorů (110). Riziko takrolimu a cyklosporinu je zřejmě podobné, v obou případech je ovlivněno použitím či nepoužitím indukční terapie a je závislé na dávce a trvání léčby. Oproti tomu velká kohortová studie zahrnující pacientů léčených mykofenolát mofetilem neukázala zvýšené riziko maligních onemocnění způsobených tímto lékem, v některých populacích dokonce může být riziko mírně sníženo (111). 28

35 V kontrastu s vlivem inhibitorů kalcineurinu (CNI) byl u inhibitorů mtor (sirolimus, everolimus) prokázán antionkogenní účinek a jsou využívány kromě imunosuprese i v léčbě určitých typů tumorů. Data z registrů ukazují na nižší výskyt malignit u pacientů léčených sirolimem či everolimem bez CNI ve srovnání s kohortou léčenou inhibitorem mtor i CNI (112). Inhibitory mtor hrají pozitivní roli v léčbě potransplantačních malignit i tím, že umožňují snížení dávky inhibitorů kalcineurinu, případně jejich úplné vysazení Kardiovaskulární onemocnění a rizikové faktory Kardiovaskulární onemocnění související s imunosupresivní léčbou zahrnují jak aterosklerózu a její komplikace (ischemickou chorobu srdeční, cerebrovaskulární postižení, ischemickou chorobu končetin), tak funkční a strukturní srdeční poškození (např. srdeční selhání, hypertrofii levé komory a arytmie). Podobně jako v obecné populaci, i u transplantovaných pacientů představují kardiovaskulární choroby vedoucí příčinu mortality a morbidity. Obzvláště u pacientů po transplantaci ledvin je riziko zvýšené, pravděpodobně v důsledku kombinace více faktorů, které zahrnují vliv samotného renálního selhání před transplantací, vliv dialýzy a samotné transplantace. Imunosupresivní léky zvyšují jak incidenci, tak závažnost kardiovaskulárních onemocnění u příjemců orgánových štěpů. Tradiční protokoly, které zahrnovaly vysoké udržovací dávky kortikoidů, byly spojeny s výrazným ovlivněním glukózové tolerance, krevního tlaku i lipidového spektra. Moderní protokoly s minimalizací expozice jsou šetrnější, ale i u nich zůstává kardiovaskulární riziko v popředí profilu nežádoucích účinků léčby. Retrospektivní analýzy ukázaly, že pacienti léčení cyklosporinem mají vyšší incidenci hypertenze a zároveň vyžadují intenzivnější léčbu ve srovnání se skupinou léčenou azathioprinem (113). Hypertenze představuje nejdůležitější kardiovaskulární rizikový faktor příjemců renálních štěpů. Jak původní prospektivní studie, tak pozdější analýzy registrů ukazují, že zvýšení krevního tlaku je podobné u cyklosporinu i takrolimu (114). V případě antimetabolitů azathioprinu a mykofenolátu a inhibitorů mtor (sirolimus) nejsou k dispozici data, která by ukazovala na zvýšení krevního tlaku. 29

36 Léčba hypertenze u těchto pacientů je obtížná a epidemiologická data ukazují, že většina pacientů (až 90 %) má hodnoty krevního tlaku nad rozmezím doporučovaným KDOQI či evropskými doporučenými klinickými postupy (115). Studie Opelze et. al prokázala asociaci mezi zvýšeným krevním tlakem a mortalitou u transplantovaných pacientů a zároveň i asociaci krevního tlaku a přežití štěpu (116). Prevalence dyslipidémie po transplantaci je 60 % 70 % (117), což je vyšší než incidence ve věkově odpovídající kontrolní skupině. Jak hypercholesterolémie, tak hypertriglyceridémie jsou častější u pacientů léčených cyklosporinem ve srovnání s takrolimem (91). Studie Vincentiho et. al zahrnující 218 transplantovaných pacientů randomizovaných k léčbě dvěma různými dávkami belataceptu, nebo cyklosporinem porovnala prevalenci hyperlipidémie při léčbě belataceptem a cyklosporinem, kde nebyl pozorován rozdíl v hladinách lipidů, ale kohorta léčené cyklosporinem měla vyšší spotřebu hypolipidemik (118). I inhibitory mtor sirolimus a everolimus významně zvyšují hladinu lipidů po transplantaci. Rozdíl mezi nimi je v tomto ohledu zřejmě minimální (119). Při kombinaci inhibitorů mtor a inhibitorů kalcineurinu se riziko hyperlipidémie zvyšuje a pacienti léčení touto kombinací mají vyšší spotřebu inhibitorů HMG-CoA reduktázy ve srovnání s kohortou pacientů léčených kombinací s mykofenolát mofetilem ( ), efekt je závislý na dávce inhibitoru kalcineurinu. Během prvního roku po transplantaci dochází u 5 20 % transplantovaných pacientů k rozvoji nově zjištěného diabetu mellitus (NODM) (123). Jak cyklosporin, tak takrolimus vedou ke snížení sekrece inzulínu v pankreatu, nicméně incidence NODM je signifikantně vyšší u léčby takrolimem, u kterého je toto ovlivnění výraznější (91,118). Diabetogenní účinek takrolimu byl potvrzen kromě kohortových studií v randomizované prospektivní studii publikované Vincentim et. al. (124), ve které byla incidence zvýšené glykémie, incidence NODM, nalačno a incidence manifestního DM vyžadující farmakoterapii zvýšena po 6 měsících sledování u skupiny léčené takrolimem ve srovnání s cyklosporinem. Diabetes mellitus představuje významný rizikový faktor pro kardiovaskulární onemocnění, především pak v kombinaci s hypertenzí, která spolu s ním patří do spektra nežádoucích účinků běžně 30

37 používaných imunosupresiv v dlouhodobé udržovací léčbě. Retrospektivní studie ukazují, že NODM je asociován s vyšší mortalitou při funkčním štěpu (125,126). Obr. 2.3-I: Vliv akutní rejekce (AR) a nově diagnostikovaného DM (NODM) na přežití bez události po transplantaci ledviny (126). V managementu nežádoucích účinků zvyšujících kardiovaskulární riziko se uplatňuje řada postupů, jedná se především o vysazení kortikoidů v udržovací léčbě či jejich úplné vynechání u de novo transplantovaných s nízkým imunologickým rizikem. Tato opatření mohou vést ke snížení kardiovaskulárního rizika spojeného s imunosupresivní léčbou a zvýšit tak i celkové přežívání pacientů, zůstává však otázka dlouhodobé účinnosti a přežití štěpu (110,116,127). Převedení pacienta z cyklosporinu na takrolimus může dosáhnout zlepšení profilu kardiovaskulárního rizika bez zhoršení tolerance glukózy (128,129). Nicméně u pacientů léčených takrolimem, u kterých došlo k rozvoji NODM, je indikováno převedení na cyklosporin, které může zlepšit kompenzaci diabetu (130). 31

38 2.3.4 Nefrotoxicita Oba inhibitory kalcineurinu, cyklosporin a takrolimus, bohužel vykazují akutní i chronickou nefrotoxicitu, která je jako Damoklův meč stále přítomna jako hrozba nad orgánem, který má chránit. Akutní nefrotoxicita je charakterizována hemodynamicky indukovanou renální dysfunkcí, která je takřka vždy reverzibilní (131). Akutní hemodynamické účinky vyvolané cyklosporinem jsou zprostředkovány konstrikcí aferentních arteriol, která je způsobena aktivací renin-angiotensinového systému (RAS) a zvýšením koncentrace endotelinu a tromboxanu a naopak snížením tvorby vasodilatačních působků, jako jsou prostacyklin, PGE 2 a NO ( ). Cyklosporin působí také přímo na juxtaglomerulární aparát (136). Inhibice kalcineurinu a aktivity NFAT vede ke snížení exprese cyklogenoxygenázy 2 (COX-2), která je zodpovědná za produkci prostaglandinu E 2 a prostacyklinu. Tento mechanismus je podobný účinku COX-2 inhibitorů na renální hemodynamiku (4). Akutní nefrotoxicita inhibitorů kalcineurinu je často doprovázena isometrickou vakuolizací tubulární cytoplasmy, která je způsobena zvětšením endoplazmatického retikula a zmnožením lysozomů (137). Isometrická vakualizace nicméně není specifická pro toxicitu inhibitorů kalcineurinu, je pozorována i u režimu založeného na kortikoidech a azathioprinu, případně i u čistě ischemického poškození ledviny (131). Podávání cyklosporinu, a v menší míře i takrolimu, může komplikovat pooperační průběh rozvojem trombotické mikroangiopatie, což je závažná, i když naštěstí málo častá forma vaskulopatie. Patofyziologicky se zřejmě uplatňuje poškození endotelu vyvolané ischemií navozenou vazokonstrikcí a zvýšená agregace destiček (138). V takovém případě lze pacienta převést na takrolimus, případně inhibitory kalcineurinu zcela eliminovat a zahájit léčbu sirolimem (139). Chronická nefrotoxicita komplikuje udržovací léčbu po transplantaci a spolu s chronickými rejekčními změnami je příčinou snížení funkce štěpu. Tyto změny bývají na rozdíl od akutních změn často ireverzibilní. Dochází k hyalinóze arteriol, intersticiální fibróze, fibróze Bowmanova váčku a glomeruloskleróze (140). 32

39 V etiologii tohoto poškození se zřejmě vedle ischemizujících účinků uplatňuje i přímá toxicita na tubulární epitelie (131). Oba inhibitory kalcineurinu mají s ohledem na identický mechanismus účinku podobné nefrotoxické charakteristiky a vedou ke vzniku podobných histologických změn. Některé studie naznačují, že nefrotoxický potenciál takrolimu může být o něco nižší, snad díky menšímu vazokonstrikčnímu (141) a profibrinogennímu (142) působení. Novější studie Rowshaniho a O Gradyho ale spíše potvrzují identický účinek obou léků (143,144). Preference takrolimu před cyklosporinem v moderních transplantačních protokolech je spíše vyjádřením jeho příznivějšího metabolického profilu (s výjimkou účinku na toleranci glukózy) než jeho případné nižší nefrotoxicity (131). Faktory, které ovlivňují riziko nefrotoxických účinků léčby inhibitory kalcineurinu, zahrnují především pečlivé udržení hladin v terapeutickém rozmezí, které je však komplikováno velkou intra- a interindividuální variabilitou, genetickými faktory a řadou lékových interakcí. Ukazuje se, že ani hladiny C 0, ani C 2 nejsou dostatečné k predikci nefrotoxicity a udržení v terapeutickém rozmezí nezaručuje, že nedojde k rozvoji toxických změn (145). Svou roli může hrát i polymorfismus genů kódujících enzymy systému cytochromů P450 (CYP), které metabolizují inhibitory kalcineurinu (především CYP3A5). Vliv těchto genetických variant na hladiny inhibitorů kalcineurinu však zatím není potvrzen, tím méně pak jejich schopnost predikovat možné toxické účinky a komplikace léčby (131). Lepším prediktorem toxicity se mohou ukázat koncentrace přímo v renální tkáni, které kromě metabolické aktivity eliminačního systému závisejí i na aktivitě transportních proteinů, především MDR-1 (146). Podobně nejasný zatím zůstává i vliv metabolitů, které se mohou podílet na toxickém účinku a jejichž kumulace může navodit toxické komplikace i při normálních sérových hladinách mateřské látky (147). Další faktory zvyšující riziko nefrotoxického působení jsou stáří ledviny, které může snižovat její autoregulační a autoreparační schopnosti, chronické užívání nesteroidních protizánětlivých léků (NSAID), polymorfismus genů pro některé cytokiny (např. TNF-β) (148). Byl popsán i vliv polymorfismu v genu pro angiotensin konvertující 33

40 enzym (ACE), který vede ke zvýšenému riziku nefrotoxického působení inhibitorů kalcineurinu (149). Snížení rizika je možné dosáhnout minimalizací či eliminací inhibitorů kalcineurinu, podáváním blokátorů vápníkových kanálů jako vasodilatačních látek k zabránění vzniku vasokonstrikce, podávání ACE inhibitorů a antagonistů angiotensinu II k zabránění aktivace RAS (131). Lékové interakce s inhibitory CYP3A4, jako jsou některá antiinfektiva (např. klaritromycin, erytromycin, ketokonazol, flukonazol), mohou vést k epizodickému zvýšení hladin a tím ke zvýšení rizika akutních i chronických toxických změn. 34

41 2.4 Klinická farmakokinetika imunosupresiv a role klinické farmakologie Řada imunosupresiv představuje typické zástupce léčiv s nízkým terapeutickým indexem, tedy malým rozdílem mezi účinnými a toxickými hladinami. Protože zároveň často vykazují signifikantní intra- i interindividuální variabilitu ve vztahu mezi dávkou a hladinou, jsou tato léčiva výbornými kandidáty pro klinickofarmakologickou péči, která může pomoci optimalizovat terapii, zvýšit šance na dosažení klinického cíle za současné minimalizace rizika nežádoucích účinků. Klinická farmakologie jako samostatná disciplína se plně rozvinula až po druhé světové válce (150,151), ale její počátky zasahají hlouběji do historie. Samotný koncept, původně označovaný jako materia medica je již starý několik staletí (152). Obor jako takový, pod současným označením klinická farmakologie se rozvíjel až ve 20. století. Nejstarší zaznamenaná existence samostatného pracoviště klinické farmakologie se datuje již do roku 1911, kdy při Dětské klinice Vídeňské univerzity, pod vedením tehdejšího přednosty von Pirqueta vzniklo samostatné oddělení klinické farmakologie, které mělo za cíl přenášet teoretické poznatky experimentální farmakologie získané především v experimentech na zvířecích modelech do klinické praxe (153). Hlavní rozvoj klinické farmakologie pak nastal s rozvojem analytických metod a výraznou expanzí dostupného spektra léčiv. Jednou z oblastí klinicko-farmakologické péče je právě oblast terapeutického monitorování léčiv, kdy na základě změřených hladin léčiva v krvi pacienta a znalosti souvislostí podání, správné indikace, farmakokinetiky léku, klinické účinnosti, lékových interakcí a dalších vlivů, může správná interpretace změřených hladin pomoci klinickému farmakologovi ve spolupráci s ošetřujícím klinikem optimalizovat péči a poskytnou pacientovi co nejlepší šance na optimální účinnost při minimalizaci rizik nežádoucích účinků. Tímto způsobem se klinická farmakologie bezprostředně podílí na zdravotní péči o konkrétní pacienty (154). Následující oddíl obsahuje přehled klinické farmakologie základních imunosupresiv včetně údajů o jejich terapeutickém monitorování. 35

42 2.4.1 Cyklosporin Absorpce Problémem cyklosporinu je jeho velmi omezená rozpustnost ve vodě, což uvádí již jeho objevitel Borel (155). Původní formulace založená na olivovém a kukuřičném oleji v želatinové tobolce (přípravek Sandimmune ) musela být nejdříve natrávena pankreatickými enzymy a žlučovými kyselinami emulzifikována na hydrofilní částice. To vedlo jednak k nízké biologické dostupnosti, ale především k výrazné intra- a interindividuální variabilitě farmakokinetiky (156). K eliminaci tohoto problému byla v 90. letech 20. století vyvinuta nová farmaceutická formulace cyklosporinu (přípravek Sandimmune Neoral ) ve formě mikroemulze. Zatímco absolutní biologická dostupnost cyklosporinu v původním Sandimmune kolísala od 10 % u některých pacientů po transplantaci jater až po 89 % u některých pacientů po transplantaci ledvin, variabilita hladin po podání cyklosporinu ve formě mikroemulze je výrazně menší a hladiny předvídatelnější (157,158). Ve studii s 24 zdravými dobrovolníky se intra-individuální variabilita základních farmakokinetických parametrů (AUC, c max, t max a t ½ ) po podání 180 mg mikroemulze pohybovala mezi 9 % a 22 % ve srovnání s 19 % až 41 % po 300 mg původní formy (dávka vedoucí ke srovnatelné AUC). Odpovídající rozptyl interindividuální variability byl 3 % až 22 % a 20 až 34 % (159). Nová formulace je také výrazně méně ovlivněna potravou s vysokým obsahem tuků místo prodloužení t max z 2,5 na 4,8 hodiny po podání jídla s vysokým obsahem tuků byl t max prodloužen pouze o 15 minut (z 1,5 na 1,8 hodiny) (156). Absorpce mikroemulze je rychlejší s t max mezi 1,5 až 2,1 hodin (pro dávky 200 až 800 mg) ve srovnání s 2,1 až 2,4 hodiny pro starší olejovou formulaci (160). Hodnoty c max a AUC jsou zvýšeny o %, nejvíce právě u pacientů, u kterých se olejová forma špatně vstřebávala (160). Přestože v případě obou formulací existují dnes na trhu dostupné bioekvivalentní generické přípravky, platí, že různé formulace nejsou zaměnitelné a v případě převodu pacienta na jinou formu cyklosporinu je na místě pečlivé monitorování hladin s odpovídající úpravou dávky. 36

43 Procento koeficientu variability Cyklosporin je také k dispozici pro intravenózní podání ve formě ricinomakrogolového roztoku mikroemulze původní olejová formulace interindividuální variabilita intraindividuální variabilita Obr. 2.4-I: Inter- a intra-personální variabilita, reprodukováno z (161) Distribuce Po absorpci (případně intravenózním podání) se cyklosporin distribuuje do tělních tekutin a tkání. Většina dávky je distribuována mimo krevní řečiště (4,48). Zdánlivý distribuční objem v rovnovážném stavu může být u transplantovaných pacientů až 3-5 (výjimečně až 13) l/kg tělesné hmotnosti (48). Distribuční objem je relativně vyšší u žen v důsledku procentuálně vyššího obsahu tuku v těle. V plazmě se nachází cca jedna třetina ž jedna polovina z celkového cyklosporinu přítomného v těle, z toho 90 % - 98 % je vázáno na plazmatické proteiny, z velké části především lipoproteiny. Přibližně 4 % - 9 % cyklosporinu se nachází v lymfocytech, 5 % - 12 % pak v granulocytech a 41 % - 58 % v erytrocytech (48). Cyklosporin se vylučuje do mateřského mléka a prochází přes placentu. 37

44 Distribuční objem se mění v závislosti na základním onemocnění a v čase, což může dále komplikovat nalezení vhodné dávky k dosažení stabilních hladin Metabolismus Cyklosporin je extensivně metabolizován jaterním a intestinálním enzymatickým systémem cytochromu P450 3A na řadu primárních metabolitů, kterých bylo identifikováno přes dvacet. Iniciálně vznikají tři hlavní metabolity, dva monohydroxylové deriváty (AM1 a AM9, cca 70 % a 8 %) a N-demethylovaný derivát (AM4N, cca 24 %). Následnou oxidací těchto metabolitů se tvoří druhá řada metabolitů. Sekundární metabolity vznikají glukuronací či sulfatací na hydroxylové skupině beta uhlíku první aminokyseliny cyklosporinu. Imunosupresivní působení metabolitů je méně výrazné než mateřské látky nejaktivnějším metabolitem je AM1 s 10 % 20 % původní aktivity cyklosporinu. Podobně jako mateřská látka dosahují i metabolity vyšších koncentrací v tukové tkáni, slinivce a játrech. Takřka kompletní metabolická přeměna cyklosporinu je závislá na aktivitě CYP3A4 a jen minimální exkrece nezměněné látky představují typickou rizikovou situaci pro lékové a potravinové interakce na úrovni metabolické přeměny (48,162) Exkrece Primární cestou exkrece metabolitů cyklosporinu je žluč. Jen kolem 6 % dávky je vyloučeno močí, z toho jen 0,1 % jako nezměněná mateřská látka. Hemodialýza a renální funkce nemají zásadní vliv na clearance cyklosporinu, která se pohybuje mezi 0,3 až 3 l/hod/kg tělesné hmotnosti (48). Eliminace je dvoufázová a terminální poločas se pohybuje kolem 8,5 hodin (8 18). Poločas může být zkrácen u pacientů s těžkými popáleninami Terapeutické monitorování Vzhledem k toxicitě cyklosporinu a výrazné inter- a intraindividuální variabilitě bylo mnoho úsilí věnováno optimálním metodám predikce expozice léku a klinické 38

45 účinnosti. Nadměrná expozice může vést k chronické nefrotoxicitě, zatímco nedostatečná expozice zvyšuje incidenci akutní rejekce a přítomnost chronických rejekčních změn ( ). Tradiční metoda monitorování údolních hladin před podáním (C 0 ) (166) je stále rozšířená, přestože data z klinických studií ukazují, že hladina C 0 není schopna spolehlivě predikovat celkovou expozici léku vyjádřenou pomocí plochy pod křivkou (AUC) nebo klinické výsledky (167). Udržení hladin C 0 v terapeutickém rozmezí nevylučuje incidenci akutní rejekce nebo naopak nefrotoxicitu. V jedné studii s 92 příjemci renálních štěpů na trojkombinaci imunosupresivní léčby zahrnující cyklosporin bylo 63 % případů nefrotoxicity a 59 % případů akutní rejekce u pacientů s průměrnými hladinami C 0 v požadovaném terapeutickém rozmezí μg/l (168). Nejpřesnějším vyjádřením expozice cyklosporinu je profil AUC, který ovšem vyžaduje opakované odběry v průběhu dávkovacího intervalu a nepřijatelně komplikuje management pacientů (169). Alternativou je zkrácená AUC 0-4, u které bylo demonstrováno, že dobře koreluje s plnou AUC 0-12 (170) a odráží individuální variabilitu absorpce léku. Zatímco minimální koncentrace špatně korelují jak s AUC 0-12, tak s AUC 0-4 a jsou špatným predátorem incidence akutní rejekce, AUC 0-4 a AUC 0-12 jsou schopny predikovat akutní rejekci. Doporučené rozmezí pro AUC 0-1 je 4,4-5,5 mg/l h, kdy je poměr mezi imunosupresí a toxicitou optimální (170,171). Další alternativou je monitorování ve dvou časových bodech, za 2 a 6 hodin po užití léku (172), které jsou schopny predikovat AUC Z hlediska klinické praxe a časové zátěže pacientů a zdravotnického zařízení se jako optimální jeví monitorování hladiny C 2, dvě hodiny po užití, která je přibližnou aproximací maximální koncentrace (C max ) při perorálním podání (22). Těsná korelace mezi C 2 a AUC 0-6 stejně jako korelace mezi nepřítomností rejekce a C 2 byla pozorována ve studii 188 pacientů po transplantaci jater (173), ale pouze v případě mikroemulze, nikoliv u původní olejové formulace. V jiné studii bylo u 114 pacientů alespoň rok po transplantaci srdce sledováno monitorování C 0 a C 2 (174). Vedení léčby na základě C 2 (cílové rozmezí 300 až 600 mg/l) bylo spojeno s podáváním nižší dávky, nižšími C 0 a C 2 hladinami a nižší 39

46 hladinou kreatininu. Naopak při dávkování dle C 0 (cílové rozmezí 100 až 200 mg/l) došlo u všech těchto parametrů k vzestupu. Incidence rejekce a mortalita byly v obou skupinách podobné Takrolimus Absorpce Stejně jako u cyklosporinu, je i u takrolimu popisována významná variabilita absorpce a biologické dostupnosti (175). Biologická dostupnost je nízká, v průměru kolem 25 %, ale může kolísat až mezi 5 % a 93 % (49,176). Stejně jako u cyklosporinu může být absorpce ovlivněna jídlem s obsahem tuku (177,178). Nižší biologická dostupnost je popisována u diabetiků (179). Maximální hladiny jsou u většiny pacientů dosaženy po 1-3 hodinách po užití dávky (49,175), nicméně u některých pacientů může být profil vstřebávání velmi plochý s pomalou kontinuální absorpcí (49). Stejně jako u cyklosporinu snižuje biologickou dostupnost presystémová eliminace intestinálním cytochromem P450 3A. Takrolimus je též substrátem glykoproteinu P (MDR1, ABCB1). Tato efluxní pumpa snižuje intracelulární koncentraci takrolimu jeho přesunem zpět do lumen střeva. To může sekundárně vést k vyšší eliminaci intestinálním CYP3A4, který takto není saturován (180). Variabilita v aktivitě MDR1 může být další příčinou výrazné interindividuální variability v biologické dostupnosti takrolimu. Rychlost absorpce je vyšší nalačno. Žluč není pro absorpci nutná a neovlivňuje její rychlost (49,181) Distribuce V systémovém oběhu se takrolimus silně váže na erytrocyty, což vede k výraznému rozdílu koncentrací v plazmě ve srovnání s plnou krví, kde je koncentrace cca vyšší než v plazmě (49), tento rozdíl se snižuje při vyšších koncentracích. Část distribuovaná v plazmě je stejně jako u cyklosporinu významně vázána na krevní bílkoviny, především sérový albumin a alfa-1-kyselý glykoprotein (orosomukoid), a to až z 99 % (49). Stejně jako cyklosporin i takrolimus prochází přes placentu a vylučuje 40

47 se do mateřského mléka (49,182). Zdánlivý distribuční objem odvozený o koncentrace v plné krvi je cca 50 litrů a může být výrazně vyšší v dětské populaci (183). V případě distribučního objemu odvozeného od plazmatické koncentrace se jedná až o litrů (49) Metabolismus Stejně jako cyklosporin, i takrolimus je substrátem cytochromů P450 3A (především 3A4, ale také CYP3A5, CYP3A7 a CYP3A43) a je takřka kompletně metabolizován. Pouze méně než půl procenta dávky se objevuje v moči nebo stolici v podobě mateřské látky (184). Bylo identifikováno množství metabolitů takrolimu, z nichž nejvýznamněji jsou zastoupeny demethyl-hydroxy-takrolimus (cca 10 % AUC takrolimu) a 13-O-demethyl-takrolimus (cca 3 % AUC takrolimu) (185). Většina metabolitů je neaktivní a nepřispívají významně k farmakologické aktivitě takrolimu (49). Poločas takrolimu je dlouhý, průměrně kolem 43 hodin (49), ale stejně jako u absorpce je přítomna významná intraindividuální variabilita s rozdíly mezi jednotlivými populacemi. U pacientů po transplantaci ledvin je uváděn poločas 15 hodin. Snížená funkce jater významně snižuje clearance takrolimu a může prodloužit eliminační poločas až třikrát (186). Clearance může být také zvýšena při nízké hodnotě hematokritu a nižším obsahu bílkovin v plazmě, které vedou ke zvýšení volné frakce (49). Clearance a poločas mohou také ovlivnit četné lékové interakce (viz dále). Popsána je i diurnální fluktuace clearance takrolimu, kdy AUC po ranní dávce je významně vyšší než po dávce večerní, což může být způsobeno změnami v rychlosti evakuace žaludku a prokrvení střev (187). U pacientů s průjmem může dojít ke zvýšení hladin, k čemuž může vést řada faktorů, mimo jiné zrychlená pasáž do části střeva s nižší expresí CYP3A4 a MDR1, hemokoncentrace, snížená jaterní perfúze, či virová inaktivace metabolického systému zodpovědného za presystémovou eliminaci (188). 41

48 Exkrece Velká většina podané dávky (až 95 %) je vyloučena ve stolici (49). Biliární obstrukce tedy může vést ke zvýšení koncentrace metabolitů takrolimu v krvi (189) Terapeutické monitorování Na rozdíl od cyklosporinu, jsou minimální hladiny takrolimu (C min, C 0 ) lepší surogát pro celkovou expozici léku vyjádřenou jako AUC 0-12, ale i zde stále probíhá diskuze o tom, která hladina, případně které hladiny, jsou optimální pro predikci účinnosti a bezpečnosti léčby. Nejvíce informací pochází ze studií využívajících imunoanalytické metody stanovení takrolimu v plazmě a plné krvi, protože imunoanalytické stanovení představuje nejběžnější klinicky používanou metodu s dobrým poměrem analytické citlivosti a rychlosti. Rizikem je možná zkřížená reaktivita s metabolity, kdy až 30 % kvantifikace může být v důsledku reakce s metabolity (190). Interpretaci je třeba věnovat pozornost také u pacientů s hematokritem mimo rozmezí 30 % - 40 % (191). Chromatografie je v takovýchto případech přesnější, jelikož nabízí nejen oddělení, ale i kvantifikaci metabolitů (192). Korelace mezi C 0, C 4 a C 6 s AUC 0-12 se lišila podle doby od transplantace a mezi jednotlivými studiemi (193,194). V jiných případech autoři doporučují monitorování C 2 a C 4, jako optimální indikátor celkové expozice takrolimu (195). Další navržené varianty zahrnují čtyřbodové AUC na základě C 1, C 2,5, C 6 a C 9 případně C 1, C 4, C 0 (196). Tyto a další algoritmy lépe korelují s plnou AUC, nicméně jejich klinické provedení je obtížné. Pacient musí absolvovat několik odběrů v průběhu celého dávkovacího intervalu. Studie navíc hodnotí korelaci mezi měřenými koncentracemi a AUC, méně dat je k dispozici pro samotný klinický výsledek. Stejně jako u cyklosporinu se zkoumají i metody farmakodynamického monitorování, které by obešly variabilitu průběhů hladin u jednotlivých pacientů. Jednou z metod je měření samotné inhibice kalcineurinu in vivo. Korelace mezi hladinami takrolimu a 42

49 aktivitou kalcineurinu nicméně není příliš těsná a rejekce se může objevit i při nízké aktivitě (197,198). Další možností jsou imunologické metody zahrnující kvantifikaci smíšené lymfocytové reakce, počet periferních krevních lymfocytů, neoopterin, sérový amyloid A, interleukin 6, lymfotoxin, interleukin 2, interferony a další (166). Zatím však nejsou k dispozici data, která by dala tyto parametry do souvislosti s klinickým výsledkem, vyjádřeným jako incidence rejekce, a toxicitou. Není vyloučeno, že v budoucnu se tyto metody stanou doplněním farmakokinetického a klinického monitorování pacientů léčených inhibitory kalcineurinu, ale v současné době se v rutinní klinické praxi nevyužívají Kyselina mykofenolová Absorpce Po perorálním podání ve formě mykofenolát mofetilu (MMF) je tento rychle a takřka úplně hydrolyzován na kyselinu mykofenolovou (MPA) esterázami žaludku a střeva (dále v krvi, játrech a dalších tkáních) (199). Plazmatické koncentrace samotného mofetilu jsou po orálním podání pod detekčním limitem metody, (200) a po intravenózní infuzi velmi rychle klesají pod hranici detekce většinou během 30 minut. Absorpce je rychlá a takřka kompletní (201,202). Biologická dostupnost dle měření AUC 0-24 po orálním a intravenózním podání je 94 % (200). Byly nicméně popsány případy transplantovaných pacientů, u kterých byla v časném potransplantačním období biologická dostupnost snížena až na 80 % (203,204). Potrava či současné užívání antacid nemají vliv na AUC MPA, ale dochází ke snížení c max až o 40 % (SPC) (205). Proto se doporučuje pro dosažení nižší variability hladin užívat lék nalačno, obzvláště v časném potransplantačním období. Maximální koncentrace c max je většinou dosaženo 1-2 hodiny po podání perorální dávky, v případě enterosolventní formy mykofenolátu sodného je vstřebávání opožděno o minut (206). 43

50 Distribuce Na rozdíl od inhibitorů kalcineurinu se 99,99 % MPA přítomné v krvi nachází v plazmě, s minimálním obsahem v buněčné složce krve (207,208). Podobně jako cyklosporin a takrolimus, i mykofenolová kyselina se silně váže na bílkoviny krevní plazmy, u pacientů bez poruchy jaterních či ledvinných funkcí je 97 % - 99 % vázáno na sérový albumin (201,208). U pacientů s významnou poruchou funkce jater či ledvin může být zvýšena volná frakce MPA, což může u těchto pacientů komplikovat klinickou interpretaci celkových hladin MPA (209,210). Zároveň se ale zvyšuje clearance volné frakce, takže celkový efekt může být minimalizován (211). Distribuční objem se pohybuje mezi 25 a 50 litry (212) Metabolismus Kyselina mykofenolová je metabolizována enzymy druhé fáze biotransformace UDPglukuronosyltransferázami (UGT), především UGT1A9, UGT2B7 a UGT1A8 (213). Hlavním metabolitem je fenolický glukuronid MPA označovaný jako MPAG. Tento metabolit je inaktivní a nemá žádnou inhibiční aktivitu vůči IMPDH (inosinmonofosfát dehydrogenáza) (214). Jeho koncentrace v plazmě jsou většinou o řád nebo o dva vyšší než koncentrace mateřské MPA (211). Kromě MPAG se tvoří dva minoritní metabolity 7-O-glukosid a acyl-glukuronid (AcMPAG), z nichž druhý jmenovaný má inhibiční aktivitu vůči IMPDH srovnatelnou s mateřskou látkou (214,215). Tento reaktivní metabolit se také může podílet na některých projevech toxicity spojených s podáváním MPA (216). Existují studie potvrzující možný vliv polymorfismu těchto konjugačních enzymů na incidenci toxických projevů při léčbě MPA, především gastrointestinálních nežádoucích účinků ( ). Popsán byl i vedlejší metabolit pocházející z fáze I metabolické přeměny, 6-O-demethyl-MPA (DM-MPA), na jehož produkci se zřejmě z velké části podílí CYP3A4 (220). 44

51 Exkrece Při studiích radioaktivně značeného MMF bylo 93 % podané radioaktivity detekováno v moči, z toho velká většina jako MPAG. Jen 6 % bylo detekováno ve stolici (202). V nezměněné podobě se vylučuje jen méně než 1-3 % MPA (205,206). Exkrece MPAG do moči a žluči je pravděpodobně aktivní tubulární sekrecí pomocí MRP-2 (multi-drug resistance associated protein-2, ABCC2) (202,221). MPAG vylučovaný do žluče může být ve střevě nekonjugován glukuronidázami produkovanými bakteriální střevní florou a znovu neabsorbován v tlustém střevě (200). Odhaduje se, že tato enterohepatální recirkulace odpovídá za 40 % (10-60 %) AUC MPA ( ). Podání cholestyraminu může tento oběh přerušit a vést k významné redukci AUC kyseliny mykofenolové (201,206). Kromě MRP-2 a UGT se na enterohepatální cirkulaci MPA podílí zřejmě i transportéry OATP (organic anion-transporting polypeptide) (220). Předpokládá se, že právě intraindividuální fluktuace v enterohepatální cirkulaci je v pozadí výrazné variability minimálních hladin MPA při terapeutickém monitorování (222) Terapeutické monitorování Vzhledem k výrazné interindividuální variabilitě farmakokinetiky mykofenolátu a prokázanému vztahu mezi účinností a expozicí a toxicitou a expozicí je i u mykofenolát mofetilu diskutována problematika terapeutického monitorování. Přínos monitorování se zdá být největší v časném potransplantačním období, v době změn léčby (úprava dávky kortikoidů, nasazení či vysazení dalších léků) a během významných klinických stavů, jako jsou například infekce (223). U pacientů s významně změněnou funkcí jater a hypoalbuminémií a u pacientů se sníženou funkcí ledvin se jeví jako užitečné i měření volné frakce MPA, které může lépe odpovídat účinnosti a toxicitě než celková hladina (210,224). Stejně jako u inhibitorů kalcineurinu je i u mykofenolátu nejlepším prediktorem účinnosti plná AUC 0-12, která lépe než minimální hladiny koreluje s incidencí rejekce a vykazuje nižší intraindividuální variabilitu v porovnání s jednotlivými hladinami 45

52 (225,226). Doporučované rozmezí je mg/l h pro AUC 0-12 u pacientů bez hypoalbuminémie a s normální jaterní a renální funkcí (211). Stejně jako u inhibitorů cyklosporinu mohou být imunoanalytické metody ovlivněny zkříženou reaktivitou s metabolity (5% až 40% nadhodnocení koncentrace MPA (227)), které jsou ovšem aktivní a mohou se tak podílet na celkové klinické aktivitě léku (226). Byla navržena řada strategií pro odhad AUC 0-12 zahrnujících co nejnižší počet odběrů, typicky v prvních 6 hodinách po dávce, případně i v prvních dvou (C 0, C 0,5, C 2 ) (228). Tyto zkrácené strategie ale nejsou schopny postihnout variabilitu v enterohepatální cirkulaci, obzvláště významnou u pacientů současně léčených takrolimem nebo cyklosporinem. Přísný požadavek na dodržení odběrových časů je navíc obtížně proveditelný z hlediska rutinního provozu oddělení nebo ambulance. Stejně jako u inhibitorů kalcineurinu i v případě MPA jsou zkoumány možné metody farmakodynamického monitorování, které by obcházely variabilitu průběhů hladin a lépe odrážely biologickou odpověď na léčbu (229). Hlavním směrem je výzkum možného stanovování aktivity IMPDH jako cílového enzymu inhibovaného MPA. Její stanovení je nicméně komplikované a interpretace výsledků zatím není jednoznačná (230). Měření v plné krvi zřejmě neodráží relevantní aktivitu a vhodnější může být měření v periferních mononukleárech (PBMC) (231). Byla vyvinuta validovaná metoda měření produkce xantin monofosfátu v PBMC za kontrolovaných in vitro podmínek pomocí HPLC (232). V literatuře jsou popisovány významné rozdíly v aktivitě IMPDH před transplantací (233) a jejich souvislost s výsledkem po transplantaci. Stanovení aktivity IMPDH před transplantací by mohlo informovat volbu dávky pro dosažení účinné imunosuprese v časném potransplantačním období. Předtím, než bude možné tuto metodu používat klinicky, bude nutná validace zjištěných údajů a jejich korelace s klinickým výsledkem. 46

53 2.5 Lékové interakce imunosupresiv Inhibitory kalcineurinu Farmakokinetické interakce Vzhledem k významné závislosti na metabolické přeměně enzymovým systémem cytochromů P450 3A4, 3A5 a 3A7 jsou cyklosporin a takrolimus náchylné k ovlivnění jinými léky, které zvyšují či snižují aktivitu tohoto systému. Tabulka 2.5-I obsahuje přehled hlavních popsaných interakcí inhibitorů kalcineurinu s potravou a nápoji s uvedením jejich předpokládaného mechanismu a jejich klinického dopadu. Typ interakce Mechanismus Dopad Grapefruitová šťáva metabolická Flavony v grapefruitové šťávě inhibují aktivitu CYP3A4. Bylo popsáno zvýšení biologické dostupnosti (inhibice intestinálního cytochromu) a prodloužení eliminačního poločasu (inhibice hepatálního cytochromu). Na interakci se pravděpodobně podílí i inhibice MDR1. Pomelo metabolická Inhibice CYP3A4 Významné zvýšení základní farmakokinetických parametrů o 20 % (234,235). Strava s vysokým obsahem tuku absorpce, distribuce Snížení absorpce ze střeva, indukce jaterní Snížení hladin v důsledky snížení biologické dostupnosti, lipázy významnější u obsoletní formulace Třezalka tečkovaná (Hypericum perforatum) metabolická Indukce aktivity CYP3A4 Snížení hladin s možným rizikem akutní rejekce. Červené víno metabolická? Předpokládaný mechanismus je indukce metabolického systému CYP. Významné snížení biologické dostupnosti (až o 50 %) a expozice (236). Tabulka 2.5-I: Přehled interakcí mezi jídlem a nápoji a inhibitory kalcineurinu. 47

54 Lékové interakce cyklosporinu jsou četné, popsáno je na 700 interakcí různého stupně závažnosti (237). Z toho 119 je klasifikováno jako závažná interakce, tj. klinicky vysoce signifikantní interakce, kde riziko převažuje nad přínosem a kterým je doporučeno se vyhnout. Velká většina (520) interakcí spadá do kategorie středně závažná interakce, tj. kombinace, u kterých v závislosti na okolnostech může přínos převážit nad rizikem (237). Stejně tak u takrolimu uvádí databáze Lexicomp (Wolters Kluwer Health, USA) přes 90 lékových interakcí klasifikovaných jako závažné vyžadující monitorování či změnu terapie. Efekt Skupina Látky Mechanismus Zdroj Zvýšení plazmatické blokátory dilthiazem, Inhibice CYP3A4, (238,239) koncentrace kalciových kanálů verapamil inhibice MDR1 antimykotika ketokonazol, intrakonazol, flukonazol Inhibice CYP3A4 (239) antibiotika makrolidy, Inhibice CYP3A4, (49,237) doxycyklin, v případě dalfopristin doxycyklinu není mechanismus popsán glukokortikoidy a metylprednisolon Ovlivnění systémů (240) hormonální CYP3A4, MDR1 a antikoncepce UGT (týká se vyšších dávek) perorální glipizid Pravděpodobný (239,241) antidiabetika mechanismus inhibice CYP antiarytmika amiodaron Změny vazby na proteiny, ovlivnění CYP (239,242) Tabulka 2.5-II: Přehled vybraných významných farmakokinetických lékových interakcí cyklosporinu a takrolimu. Upraveno dle (239). 48

55 V případě interakcí vedoucích ke zvýšení hladin cyklosporinu, např. u dilthiazemu nebo ketokonazolu, bylo spekulováno o možném využití ke snížení potřebné dávky cyklosporinu k udržení terapeutických hladin a tím ke snížení celkových nákladů na imunosupresivní léčbu transplantovaných pacientů (243). V praxi se tato metoda nicméně neuplatnila, mj. i z důvodů nutnosti validace klinické účinnosti a bezpečnosti takovéhoto postupu Farmakodynamické interakce Kromě interakcí, které ovlivňují hladiny, může řada léků interagovat s farmakodynamickým efektem inhibitorů kalcineurinu. Kombinace s nefrotoxickými látkami zvyšuje riziko renálního poškození (např. amfotericin B), kombinace s nifedipinem může u cyklosporinu zvýšit incidenci hyperplazie dásní. Přehled interakcí týkajících se toxicity je uveden v tabulce 2.5-III. Efekt Skupina Látky Mechanismus Zvýšení nefrotoxicity antibiotika Aminoglykosidy, sulfonamidy, fluorochinolony Toxické působení antivirotika Aciclovir antimykotika Amfotericin B, ketokonazol NSAID Diklofenak, naproxen Inhibice cyklogenoxygenázy s navozením převahy vasokonstrikčních působků Zvýšení incidence hyperplazie dásní u cyklosporinu blokátory vápníkových kanálů antiepileptika Nifedipin Fenytoin Tabulka 2.5-III: Interakce zvyšující toxicitu inhibitorů kalcineurinu. Dále bylo popsáno možné zvýšení rizika svalového poškození při léčbě inhibitory hydroxymetylglutaryl-koenzym A (HMG-CoA) reduktázy, především simvastatinem. 49

56 Mechanismem je v tomto případě kromě kompetice na CYP3A4 i inhibice transportéru OATP-1 a tím snížení clearance statinů a jejich prostup do hepatocytu (49) Kyselina mykofenolová Farmakokinetické interakce Absorpce mykofenolátu může být snížena při současném podání s hydroxidy hliníku a hořčíku. Současné podání současně s cholestyraminem vede k významnému snížení AUC kyseliny mykofenolové až o 40 % a může tak dojít k selhání imunosupresivního účinku (201), dochází rovněž k přerušení enterohepatálního oběhu. Jelikož cyklosporin je inhibitorem MDR1, lze v případě jeho vysazení očekávat přibližně 30% vzestup hladin kyseliny mykofenolové v důsledku snížení efluxu z enterocytů a vyšší biologické dostupnosti. Mykofenolát může vést ke zvýšení hladin takrolimu, cca o 20 % (201). Mykofenolát mofetil může zvyšovat plazmatické hladiny acykloviru používaného v léčbě infekcí herpesviry (201), podobný účinek je pozorován v případě současného podání s ganciklovirem. Mechanismem je pravděpodobně kompetice o tubulární sekreci, kdy dochází zároveň k nevýznamnému zvýšení hladin MPA. V případě kombinace s induktorem cytochromu P450 (např. rifampicin, induktor CYP3A4) byl popsán pokles expozice MPA vyjádřené jako AUC 0-12 až o 70 %, proto je zapotřebí úprava dávky a monitorování hladin (201). Pokles maximálních hladin kyseliny mykofenolové a zároveň i AUC 0-12 byl pozorován i při současném podávání se sevelamerem (Renagel ), avšak bez dopadu na klinický výsledek (244). Při podávání kombinace norfloxacinu a metronidazolu byla po jedné dávce mykofenolát mofetilu snížena expozice MPA přibližně o 30 % (245). 50

57 Podávání ciprofloxacinu a amoxicilinu v kombinaci s kyselinou klavulanovou vedlo u příjemců renálního štěpu ke snížení c min MPA o cca 50 % ve srovnání s koncentracemi před zahájením léčby (246). Při pokračování v terapii mají tyto účinky tendenci se snižovat a ustanou během několika dnů po jejím přerušení Farmakodynamické interakce Podobně jako u většiny imunosupresiv by neměly při léčbě mykofenolátem být podávány živé vakcíny a může dojít ke snížení imunitní odpovědi na podání vakcíny (201). V kombinaci s jinými imunosupresiv (např. s inhibitory kalcineurinu, anti TNF-α protilátkami, etanerceptem, leflunomidem) dochází ke zvýšení rizika infekcí. Efekt Skupina Látky Mechanismus Zdroj Snížení plazmatické koncentrace mykofenolátu pryskyřice, antacida cholestyramin, hydroxid hliníku, hydroxid hořčíku snížení absorpce (201) inhibitor kalcineurinu cyklosporin inhibice MDR1 (201) Induktory CYP rifampicin, fenytoin, karbamazepin zvýšení metabolické clearance (201) Chinolinová antibiotika norfloxacin, ciprofloxacin, levofloxacin a další snížení aktivace mykofenolátu (245) Ovlivnění jiných léčiv inhibitor kalcineurinu takrolimus až 20% zvýšení hladiny, ovlivnění enterohepatální cirkulace (201) antivirotika acyklovir, ganciklovir zvýšení hladin kompeticí o tubulární sekreci (201) Farmakodynamické interakce echinacea echinacea může dojít ke snížení účinku imunosuprese (245) imunosupresiva leflunomid biologická léčba zvýšení rizika infekcí (201) Tabulka 2.5-IV. Vybrané lékové interakce mykofenolátu. 51

58 Široký interakční potenciál imunosupresiv nadále komplikuje snahu o udržení definovaných terapeutických hladin vedoucích k optimálnímu léčebnému výsledku. Vedle výrazné intra- a interindividuální variability je tak hlavní důvodem, proč je k úspěšnému vedení léčby zapotřebí terapeutické monitorování. 52

59 3 PRAKTICKÁ ČÁST 3.1 Cíl výzkumné práce Cílem této práce bylo: 1. Vyhodnotit reálný význam potenciálních lékových interakcí mezi imunosupresivy a antiinfektivy v kontextu infekcí jako nežádoucích účinků léčby 2. Zhodnotit vnímání rizika imunosupresivní léčby ze strany pacientů a jeho možný vliv na adherenci 3. Popsat faktory, které ovlivňují úspěšnost dosažení optimálních terapeutických hladin inhibitorů kalcineurinu u pacientů po transplantaci ledvin s důrazem na vliv lékových interakcí 4. Ověřit hypotézu, že předpis antiinfektiv významně ovlivňuje udržení hladin imunosupresiv v terapeutickém rozmezí 53

60 3.2 Metodika Vyhodnocení struktury a četnosti předpisu antiinfekčních přípravků pacientům léčených imunosupresivy Metodika studie a soubor pacientů Analyzovali jsme receptů vystavených pacientům mezi a ve Fakultní nemocnici (FN) Olomouc. Data pocházela ze systému sledování preskripce a zahrnovala i ručně vystavené recepty. Preskripce léčiv byla zpracována pomocí ATC/DDD systému doporučeného Světovou zdravotnickou organizací platného v roce 2010 (247,248) a kvantifikována pomocí definovaných denních dávek (DDD) (249). Za pacienty na chronické léčbě imunosupresivy ve FN byli pro účely této studie považováni ti, kteří měli vystaven předpis z ATC skupiny L04 (případně cyklofosfamid, methotrexát či merkaptopurin ze skupiny L01) v množství dostačujícím k pokrytí alespoň 180 dní. Období imunosuprese bylo definováno jako doba mezi prvním a posledním předpisem + 90 dní. U těchto pacientů byl analyzován předpis antiinfekčních látek z ATC skupiny J antiinfektiva pro systémovou aplikaci. Průměrný věk pacientů byl 42 let (muži 41, ženy 43 let, 51 % žen), medián 43 let (rozsah od několika dní do 104 let). Ve studovaném souboru bylo identifikováno pacientů (1,2 % z celkového počtu) chronicky užívajících imunosupresiva. Struktura předpisu antiinfektiv, jejich kombinace, četnost opakování předpisu a duplicitní předpisy u tohoto souboru byly porovnány s celkovou populací všech pacientů, u které se spotřeby rutině sledují. 54

61 Statistická analýza Při srovnání jednotlivých látek byla data adjustována na celkovou změnu předpisu v čase, vliv věku a pohlaví pacienta a dávky imunosupresiva, ke srovnání jednotlivých skupin byl použit χ 2 test pro kategorická data a Studentův t-test a Mannův Whitneyův test (Wilcoxonův rank sum test) pro data kontinuální, hladina významnosti byla stanovena na 0, Zhodnocení percepce rizika léčby imunosupresivy a informovanosti pacientů Metodika studie a soubor pacientů V první fázi studie bylo provedeno dotazníkové šetření vnímání rizika léčby kortikoidy, které probíhalo v období leden až červen Soubor respondentů byl tvořen ambulantními pacienty tří rozdílně profilovaných klinik Fakultní nemocnice Olomouc, kteří užívají dlouhodobě glukokortikoidy pro revmatologické onemocnění (III. interní klinika), gastroenterologické onemocnění (II. interní klinika) nebo hematologické onemocnění (Hemato-onkologická klinika) onemocnění. Šetření bylo provedeno se souhlasem vedení nemocnice a jednotlivých klinik. Respondenti vyplňovali dotazníky samostatně, dotazníky byly potom zpracovány způsobem zajišťujícím jejich anonymitu. Použit byl ad hoc sestavený dotazník s 29 uzavřenými (n=25), polouzavřenými (n=1) nebo otevřenými (n=3) položkami (u otevřené položky vytváří respondent odpověď sám, u uzavřené vybírá z nabízených možností), z nichž 4 se týkaly demografických údajů a délky léčby, 7 informovanosti o léčbě a dávkování, 8 percepce rizika a výskytu nežádoucích účinků, 5 compliance a konkomitantní medikace a 5 znalostí vhodných režimových opatření k redukci nežádoucích účinků. Dvě z otázek sloužily i jako kontrolní k ověření správnosti odpovědí. Použitelnost dotazníku byla testována na pilotní skupině 4 pacientů; na základě připomínky respondentů byla provedena úprava v jedné položce. 55

62 K hodnocení uzavřených a polouzavřených položek byly použity Lickertovy škály. V druhé fázi pak navazovala studie hodnotící vnímání rizika, informovanost a adherenci u pacientů chronicky léčených imunosupresivy pro revmatologická onemocnění. V této fázi zahrnovala studovaná populace 30 hospitalizovaných pacientů se kterými bylo veden strukturovaný rozhovor s cíle zjistit jejich percepci rizik a přínosů léčby (za použití visuální analogové škály) a informovanost. Parametr Hodnota Pohlaví 20 (66 %) ženy 10 (34 %) muži Trvání léčby 9,5 let (0,1-41) Věk 56 let (19-78) Délka hospitalizace 6 dní (1-15) Typ hospitalizace 27 % akutní 73 % plánované Tabulka 3.2-I: Demografické charakteristiky studované populace Statistické zpracování Ke statistickému hodnocení výsledků bylo použito deskriptivní statistiky, Studentova t-testu a χ 2 testu. 56

63 3.2.3 Zhodnocení faktorů ovlivňujících hladiny takrolimu Metodika studie a soubor pacientů Retrospektivní analýza hladin takrolimu a mykofenolát mofetilu měřených v rámci rutinního terapeutického monitorování imunosupresiv v rámci péče o pacienty po transplantaci ledvin v Transplantačním centru FN Olomouc. Do studie byly zahrnuty hladiny z ambulantních návštěv a hospitalizací transplantovaných pacientů od června 2006 do července Zařazeni byli všichni pacienti, u kterých byly k dispozici alespoň dvě změřené hladiny takrolimu v rozestupu alespoň tří měsíců. Vzhledem k významné variabilitě hladin v časném potransplantačním období (250) během iniciálního nastavování léčby byly z analýzy vyřazeny hladiny změřené během prvních 30 dnů po transplantaci či do prvního propuštění z hospitalizace, podle toho, která událost nastala později. Celkem bylo pro zařazení posuzováno 185 transplantovaných pacientů, z toho bylo v analýze použito 181. Čtyři pacienti nesplňovali minimální délku sledování 3 měsíce. Hladiny léčiv byly získány z nemocničního informačního systému. Všechny hladiny byly měřeny pomocí imunohistochemické metody (Abbott Laboratories, Illinois, USA) používané ve studovaném období v rámci rutinní diagnostiky Oddělení klinické biochemie FN Olomouc. Terapeutická rozmezí používaná v péči o transplantované v závislosti na době od transplantace jsou uvedena v tabulce 3.2-II. Informace o předpisu léčiv byly získány z databáze předpisu vedené Ústavem farmakologie LF UP v Olomouci a FN Olomouc, která zahrnuje všechny recepty vystavené ve FN Olomouc (251). 57

64 hladiny (μg/l) doba od transplantace FK C dny dny > 30 dní Zkratky: FK C 0 údolní hladiny takrolimu. Tabulka 3.2-II: Terapeutická rozmezí pro TDM takrolimu. Z klinického informačního systému byly získány záznamy o ambulantních návštěvách a hospitalizacích, ze kterých byly extrahovány informace o dočasných změnách dávkování, pokynech k farmakoterapii a předpisu léčiv mimo FN Olomouc, které nebylo možno získat ze samotných vystavených receptů. Z dokumentace byly takto získány informace mj. o dočasném pozastavení léčby, úpravách dávek, změně medikace, non-adherenci, chybách při stanovení hladin apod Zpracování dat Primární data zahrnovala stanovených hladin takrolimu a hladin mykofenolátu (monitorování mykofenolátu nebylo především z počátku studovaného období rutinní). Z těchto dat byly vyřazeny hodnoty získané během časného potransplantačního období (viz oddíl Metodika studie a soubor pacientů). Informace z klinické dokumentace byly použity k identifikaci a vyřazení hodnot, které byly ošetřujícím nefrologem považovány za nevalidní měření C 0 např. z důvodů non-adherence pacienta, nedodržení časových souvislostí (užití léku před krevním odběrem), laboratorní chyby. Po vyřazení těchto hladin zůstalo hladin takrolimu a hladin mykofenolátu, které byly použity k vytvoření statistického modelu. 58

65 Konstrukce modelu Ke každému datovému bodu byla vypočtena dávka na kilogram tělesné hmotnosti potřebná k dosažení hladiny. Tento parametr byl pak použit jako surogát metabolické clearance léku, podobně jako v publikaci Oteo et al. (250): Poté byl vytvořen multivariátní lineární regresní model k posouzení vlivu jednotlivých prediktorů na poměr dávky k dosažené hladině. Tento model zahrnoval následující proměnné: dávku mykofenolát mofetilu, dávku prednisonu, věk, hmotnost, hematokrit, AST, ALT, čas od transplantace, pohlaví, hladinu kreatininu, glomerulární filtraci. Iterativním procesem byly vyloučeny statisticky nevýznamné prediktory. Všechny hodnoty prediktorů pro daný datový bod se vztahují k aktuální době změření hladiny. Jejich zdrojem byl klinický informační systém a laboratorní data Statistické zpracování Použitý model multivariátní regresní analýzy hodnotí vztah závislé proměnné na mnoha spojitých prediktorech. Lineární regrese byla zvolena vzhledem k apriorní absenci informace o skutečné povaze vztahu mezi parametry, navíc při relativně úzkém rozmezí, ve kterém se většina hodnot pohybuje, se dá lineární vztah považovat za dostatečně reprezentativní nahrazení skutečné závislosti, která může mít složitější charakter. Analýza datových bodů byla zvolena jako výhodnější než analýza jednotlivých pacientů, kde by sice bylo možné jednotlivé hodnoty považovat za skutečně nezávislé, ale nutnost při velké intraindividuální variabilitě zvolit reprezentativní hodnoty pro každého z pacientů by přinesla riziko vnesení dalšího bias. Proto byla zvolena co nejjednodušší metoda s menším rizikem umělého zkreslení hodnot. Všechny statistické analýzy byly provedeny v programu R (R Foundation for Statistical Computing, Vídeň, Rakousko) a MatLab (The MathWorks Inc., Natick, Massachusetts, USA). Hladina významnosti byla stanovena na 0,05. 59

66 Etické aspekty Všichni pacienti při přijetí k léčbě podepsali informovaný souhlas zahrnující sběr a zpracování klinických údajů. Studie byla schválena Etickou komisí FN Olomouc (číslo schválení 2414) Zhodnocení vlivu předpisu antiinfektiv na udržení hladin v terapeutickém rozmezí Metodika studie a soubor pacientů Soubor pacientů proto toto hodnocení je identický jako u výše uvedené práce, zahrnuje ale navíc data od pacientů za období, kdy byli léčeni cyklosporinem a data od dalších 6 pacientů, kteří byli za sledované období léčeni pouze cyklosporinem. Změřená hladina inhibitory kalcineurinu byla považována za ovlivněnou předpisem antiinfektiva, pokud byla změřena v rozmezí od iniciace léčby do 7 dnů po jejím ukončení. Změny hladin mezi dvěmi kontrolami byly považovány za lineární, pokud při návštěvě nedošlo ke změně dávkování či změně konkomitantní terapie s potenciálem interakce. V takovém případě byla doba do dosažení nového ekvilibria počítána jako 3 dny dávkování. Doba strávená mimo terapeutické rozmezí byla hodnocena jako podíl času strávený mimo terapeutické rozmezí aplikovatelné pro dané období pro transplantaci. Pro takrolimus se jednalo o hladiny uvedené v tabulce 3.2-II, rozmezí pro cyklosporin shrnuje tabulka 3.2-III. 60

67 hladiny (μg/l) doba od transplantace Cyklosporin dny dny měsíce > 6 měsíců Tabulka 3.2-III: Terapeutická rozmezí hladin cyklosporinu v závislosti na době od transplantace Statistické zpracování Pro vyhodnocení statistické významnosti rozdílů v době, po kterou byly hladiny mimo terapeutické rozmezí, byl použit Studentův t-test. Pro hodnocení významnosti rozdílů šancí dosažení terapeutických hladin byl použit χ 2 test. 61

68 4 VÝSLEDKY 4.1 Předpis antiinfektiv pacientům léčeným imunosupresivy Soubor pacientů dlouhodobě léčených imunosupresiv tvoří 1,2 % z celkového počtu pacientů, recepty jim vystavené ( ) nicméně představují 8,8 % z celkového počtu předpisů, což odpovídá 16,2 % z celkových nákladů. Pacienti chronicky užívající imunosupresiva léčbě jsou ve srovnání s celkovou populací starší (47 vs. 42 let, p < 0,01) s menším věkovým rozpětím (max. stáří 88 let). V souladu s vyšší incidencí autoimunitních chorob u žen je této populaci vyšší zastoupení žen než v obecné populaci (54 % vs. 51 %, p < 0,01). Medián počtu účinných látek předepsaných ve sledovaném období je o něco vyšší než u celkové populace (16 vs. 14, p < 0,01). Imunosuprimovaní pacienti představují jen 2 % z populace s předpisem antiinfektiv, ale 10 % celkového počtu předepsaných DDD (definovaných denních dávek) a celých 30 % celkových finančních nákladů (viz grafy 4.1-I, 4.1-II a 4.1-III). V průběhu sledovaného období vzrostl celkový objem předpisu antimikrobiálních látek vyjádřený v DDD o 52,4 %, z toho předpis imunosuprimovaným pacientům tvoří stabilně mezi 9-11 % z celkového počtu DDD. Ve finančním vyjádření vrostl celkový předpis o 19,7 %, ale výrazně se zvýšil podíl přípravků předepisovaných imunosuprimovaným z 24 % v roce 2005 vzrostl na 33 % v roce 2010 (blíže viz tabulku 4.1-II). 62

69 celkem z toho imunosuprimovaní počet věk 42 (0-104) 47 (0-88)* podíl žen 51,2 % 54,3 % ǂ počet předepsaných látek počet receptů (všechny ATC skupiny) finanční náklady (mil. Kč) 16,5 (14) 17,8 (16)* (8,8 %) (16,2 %) Tabulka 4.1-I: Srovnání celkového souboru a imunosuprimovaných. U věku je uveden průměr a rozmezí, u počtu předepsaných látek průměr a medián. *p < 0,01 (Studentův t-test), ǂ p < 0,01 (χ 2 test) 63

70 celkem imunosuprimovaní rok počet Rp počet DDD náklady (tis. Kč) počet Rp počet DDD náklady (tis. Kč) (10,2 %) (9,9 %) (23,6 %) (9,8 %) (9,6 %) (28,0 %) (10,7 %) (11,1 %) (27,5 %) (10,3 %) (10,8 %) (31,5 %) (9,1 %) (9,7 %) (33,9 %) (7,9 %) (8,6 %) (32,8 %) Celkem (9,6 %) (9,9 %) (30 %) Tabulka 4.1-II: Vzestup počtu vystavených receptů, předepsaných DDD a finančních nákladů na antiinfektiva v letech , srovnání celkového souboru a imunosuprimovaných pacientů. 64

71 cyklosporin takrolimus věk 56,4 45,7 počet podíl žen 56 % 42 % Tabulka 4.1-III: srovnání charakteristik pacientů po transplantaci ledvin léčených kyselinou mykofenolovou a inhibitorem kalcineurinu. Pacienti léčení takrolimem byli mladší, s větším zastoupením mužů. Podíl imunosuprimovaných pacientů 1 409; 2% IS nonis ; 98% Graf 4.1-I: Podíl počtu imunosuprimovaných pacientů v celkovém souboru, kterému byla předepsána antiinfektiva. IS pacienti léčení imunosupresivy, nonis kontrolní skupina 65

72 Předpis ATC skupiny J imunosuprimovaným (v DDD) ; 10% IS ; 90% nonis Graf 4.1-II: Podíl imunosuprimovaných pacientů na celkovém předpisu antiinfektiv vyjádřeno v DDD. IS pacienti léčení imunosupresivy, nonis kontrolní skupina. Předpis ATC skupiny J imunosuprimovaným 30,2 mil. Kč; 30% IS nonis 70,6 mil. Kč; 70% Graf 4.1-III: Podíl imunosuprimovaných pacientů na celkovém předpisu antiinfektiv vyjádřeno v mil. Kč. IS pacienti léčení imunosupresivy, nonis kontrolní skupina. 66

73 Antibiotika Struktura předpisu systémových antimikrobiálních přípravků u imunosuprimovaných pacientů je významně odlišná od celkového předpisu (pro účely studie uvažujeme jako antibiotika ATC skupinu J01 - antibakteriální léčiva pro systémovou aplikaci, která zahrnuje jak vlastní antibiotika, tak antimikrobiální chemoterapeutika). Výrazně větší zastoupení mají skupiny J01E (sulfonamidy a trimetoprim, 32 % vs. 9 %) a J01M (chinolony, 11 % vs. 7 %, obojí p < 0,01). Nejpředepisovanější účinnou látkou zůstává kombinace amoxicilinu a kyseliny klavulanové (29 %), ale na druhé místo se s 28 % celkových DDD posouvá kotrimoxazol a naopak druhé nejčastější antibiotikum v obecné preskripci klaritromycin - je předepisováno výrazně méně často (6 % vs. 14 %). Významně vyšší zastoupení u imunosuprimovaných pacientů mají ofloxacin (5 % vs. 3 %) a ciprofloxacin (4 % vs. 2 %) či metronidazol (5 % vs. 1 %), oproti tomu doxycyklin je využíván minimálně (2 % vs. 11 %). Všechny rozdíly jsou statisticky významné s hodnotou p < 0,01, bližší viz graf 4.1-IV a graf 4.1-V. 67

74 tetracykliny amfenikoly peniciliny jiné betalaktamy sulfonamidy makrolidy, linkosamidy aminoglykosidy chinolony jiná antibiotika 40% 35% 30% Rozdíl předpisu dle skupin 36% 32% 28% nonis IS 25% 20% 15% 10% 5% 0% 11% 2% 0% 10% 5% 9% 20% 7% 1% 11% 7% 6% 15% J01A J01B J01C J01D J01E J01F J01G J01M J01X Graf 4.1-IV. Srovnání struktury předpis antimikrobiálních přípravků u imunosuprimovaných a neimunosuprimovaných pacientů dle nadřazených ATC skupin. IS pacienti léčení imunosupresivy, nonis kontrolní skupina. 68

75 Struktura předpisu u neimunosuprimovaných norfloxacin 2% ofloxacin 3% amoxicilin 2% azithromycin 4% nitrofurantoin 5% ciprofloxacin 2% ostatní 8% amoxicilin a enzymový inhibitor 32% sulfamethoxazol a trimethoprim 7% cefuroxim 10% doxycyklin 11% klarithromycin 14% Struktura předpisu u imunosuprimovaných ciprofloxacin 4% ofloxacin 5% cefuroxim 5% metronidazol 5% doxycyklin 2% ostatní 7% amoxicilin a enzymový inhibitor 29% klarithromycin 6% nitrofurantoin 8% sulfamethoxazol a trimethoprim 28% Graf 4.1-V: Srovnání struktury předpis antimikrobiálních přípravků u imunosuprimovaných a neimunosuprimovaných pacientů dle jednotlivých látek. 69

76 V průměru 89 % předpisů na ATB je vystaveno na klinice, která zároveň předepisuje imunosupresivní léčbu. Struktura předpisu na jiných klinikách je podobnější obecné, s výrazně vyšším zastoupením klaritromycinu a doxycyklinu (10,6 % a 5,5 %) a naopak menším zastoupení kotrimoxazolu (8,2 %). Graf 4.1-VI zobrazuje průměrný počet DDD/100 dní pro jednotlivá antibiotika po dobu pokrytou předpisem imunosupresiva. Ukazuje tedy, kolik procent z doby předpisu imunosupresiva bylo v průměru daným antibiotikem pokryto, pokud bylo pacientovi předepsáno. Největší pokrytí bylo předpisem kotrimoxazolu, kde měli imunosuprimovaní pacienti předepsáno v průměru 15,1 DDD na 100 dní, na druhém místě pak nitrofurantoin s 10,2 DDD/100 dní (nitrofurantoin kvůli výpadku výroby zcela chybí v roce 2005 a i v letech 2006 a 2007 dosahuje jen 1/4 až 1/3 běžného objemu). 70

77 Pokrytí intervalu imunosuprese předpisem ATB sulfamethoxazol a trimethoprim nitrofurantoin metronidazol amoxicilin a enzymový inhibitor doxycyklin trimethoprim benzathin-fenoxymethylpenicilin klarithromycin ciprofloxacin roxithromycin norfloxacin penamecilin cefuroxim amoxicilin ofloxacin fenoxymethylpenicilin levofloxacin pefloxacin azithromycin sultamicilin klindamycin cefalexin cefaklor cefprozil cefixim cefazolin cefadroxil spiramycin počet DDD/100 dní Graf 4.1-VI: Průměrný počet DDD/100 dní u pacientů, kteří měli dané antibiotikum v období pokrytém imunosupresí předepsáno. 71

78 Kombinace ATB Pacienti chronicky léčení imunosupresivy měli dvojnásobnou pravděpodobnost (18 % vs. 9 %, p < 0,01) předpisu kombinace ATB (dvě nebo více antibiotik předepsaných v jeden den). U neimunosuprimované populace byl nejčastější kombinací amoxicilin nebo amoxicilin s kyselinou klavulanovou a klaritromycin (dohromady 45 % všech kombinací), za ní potencovaný amoxicilin a kotrimoxazol (4 %). Kombinace amoxicilinu (nebo potencovaného amoxicilinu) a makrolidu představuje 50 % všech kombinací. Kombinace s fluorochinolony tvoří 7 %. U imunosuprimovaných pacientů je nejčastější kombinací amoxicilin (případně potencovaný) s kotrimoxazolem (32 % ze všech kombinací, p < 0,01 vs. neimunosuprimovaní). Kombinace amoxicilinu (včetně potencovaného) a klaritromycinu představuje naopak jen 9 % (p < 0,01). Kombinace amoxicilinu s fluorochinolonem je u imunosuprimovaných častější než kombinace s makrolidem (15 % vs. 11 %, p < 0,01). Podíl předpisu jednotlivých kombinací je uveden v grafu 4.1-VII. Zastoupení trojkombinací je v obou skupinách podobné, tvoří přibližně 6 % 7 % celkového počtu kombinované terapie, z čehož největší část představuje kombinace potencovaného amoxicilinu, klaritromycinu a kotrimoxazolu (v obou skupinách 2 %). 72

79 AMC + SXT Četnost předpisu nejčastějších kombinací AMC + OFX AMC + CLR nonis IS CLR + SXT AMC + PEF AMC + CIP SXT + SUL CXM + SXT OFX + SXT CIP + SXT CXM + CLR AMX + CLR AMX + AZM 0% 5% 10% 15% 20% 25% 30% 35% Graf 4.1-VII: Četnosti předpisu nejčastějších kombinací u imunosuprimovaných (IS) a neimunosuprimovaných pacientů (nonis). Použité zkratky: AMC amoxicilin a klavulanát, AMX amoxicilin, AZM azitromycin, CIP ciprofloxacin, CLR klaritromycin, CXM cefuroxim, OFX ofloxacin, PEF pefloxacin, SUL sultamicin, SXT kotrimoxazol. 73

80 Četnost opakování předpisu ATB U 4,9 % předpisů ATB imunosuprimovaným pacientům se po mediánu 7 dní objevuje další předpis (u 2,1 % na tutéž látku). Nejčastěji je opakován předpis cefuroximu (v 6,5 % ze všech jeho předpisů), ciprofloxacinu (ve 4,2 %), ofloxacinu (3,0 %) a potencovaného amoxicilinu (2,9 %). Většina změn ATB u imunosuprimovaných zahrnuje přechod z potencovaného amoxicilinu na kotrimoxazol nebo opačně (12 % a 8 % ze všech změn). U neimunosuprimovaných pacientů je situace odlišná, kdy opakovaný další předpis se objevuje po mediánu 5 dnů v 6,2 % případů (3,4 % tatáž látka). Nejčastěji opakovanými předpisy jsou v tomto případě cefprozil (11,7 % předpisů je opakováno) a klindamycin (8,7 %), stejně tak cefuroxim (7,7 %) a kotrimoxazol (2,0 %) jsou opakovány častěji než u imunosuprimovaných, zatímco opakování předpisu potencovaného amoxicilinu je takřka identické (3,0 %). Nejčastějšími změnami jsou přechod z klaritromycinu, cefuroximu nebo klindamycin na kombinovaný amoxicilin (pro každé 4 % ze všech změn) Antimykotika Stejně jako u antibiotik, je i ve skupině J02 (Antimykotika pro systémovou aplikaci) struktura předpisu odlišná. V obou populacích tvoří drtivou většinu předpisu flukonazol (33,0 % u imunosuprimovaných vs. 46,3 % u kontrolní skupiny), itrakonazol (63,7 % vs. 39,4 %) a ketokonazol (3,1 % vs. 14,0 %, vše p < 0,01). Posakonazol a vorikonazol tvoří naprosto zanedbatelnou část s ambulantním předpisem v jednotkách vystavených receptů. Předpis itrakonazolu pokrýval v průměru 30 DDD/100 dní a předpis flukonazolu 8 DDD/100 dní. U imunosuprimovaných pacientů je antimykotikum předepisováno v kombinaci s antibiotikem v 59 % (vs. 54 % u kontrolní populace), což představuje 16 % z předpisů ATB doprovázených antimykotikem oproti 4 % u neimunosuprimované populace. Až na ojedinělé výjimky nebyla nikdy různá antimykotika předepisována v kombinaci. Průměrný počet DDD předepsaných na jednom receptu je nepatrně vyšší (17,2 vs. 16,2 DDD u neimunosuprimovaných, p < 0,01). 74

81 Antivirotika I zde je struktura předpisu odlišná, viz graf 4.1-VIII. Valaciklovir pokrýval 27,8 DDD/100 dní, adefovir dipivoxil 20,5, valganciklovir 14,5 a methisoprinol 11,5 DDD/100 dní. Stejně jako u antimykotik, antivirotika byla u imunosuprimovaných častěji předepisována spolu s ATB (47 % vs. 17 %), což odpovídá 19 % předpisů ATB doprovázených předpisem antivirotika (oproti 2 % u kontrolní skupiny, obojí p < 0,01). 80% 70% 72,6% Struktura předpisu antivirotik nonis IS 60% 50% 40% 42,6% 30% 20% 10% 0% 4,8% 19,0% 13,7% 6,2% 22,5% 7,2% 2,7% 2,2% 1,8% 3,5% 0,8% 0,4% Graf 4.1-VIII: Struktura předpisu antivirotik pro systémovou aplikaci u neimunosuprimovaných (nonis) a imunosuprimovaných (IS) pacientů Srovnání různých imunosupresiv a indikací Srovnali jsme předpis antiinfektiv u nefrologických pacientů po transplantaci ledviny léčených cyklosporinem A, nebo takrolimem, obojí v kombinaci s kyselinou mykofenolovou (MPA). Pacienti léčení takrolimem a MPA měli v průměru vyšší 75

82 předpis antiinfektiv ve srovnání s pacienty léčenými cyklosporinem a MPA (medián 5,5 vs. 3,2 DDD/100 dní, p<0,01, graf 4.1-IX). Pacienti léčení takrolimem byli v průměru mladší a měli větší zastoupení mužů ve srovnání s pacienty léčenými cyklosporinem, nicméně rozdíl zůstává zachován i při adjustaci na tyto rozdíly a rozložení předpisu v čase, vliv ovšem může mít vyšší předpis kortikoidů pacientům léčeným takrolimem (o 26 % vyšší počet DDD/100 dní, p = 0,07). Při přepočtu na dávku imunosupresiva se rozdíl v předpisu antiinfektiv ještě zvýrazní, ani v jednom případě nicméně není přítomna závislost mezi dávkou imunosupresiva a předpisem antiinfektiv. Při srovnání cyklosporinu u transplantovaných s cyklosporinem v revmatologických indikacích není rozdíl statisticky významný (3,2 vs. 2,0, NS), naopak je rozdíl vysoce významný při srovnání s hematologickými pacienty (3,2 vs. 26,9, p < 0,01). 76

83 předpis ATB (DDD/100 dní) 60 Srovnání předpisu antiinfektiv - CsA vs. Tac medián 3,2 vs. 5,45 * p < 0, cyklosporin & MPA takrolimus & MPA Graf 4.1-IX: Srovnání předpisu ATB u pacientů po transplantaci ledvin léčených cyklosporinem (CsA) a takrolimem (Tac) v kombinaci s kyselinou mykofenolovou (MPA). * p < 0,01, Mann-Whitney test. 4.2 Zhodnocení vnímání rizika imunosupresivní léčby ze strany pacientů a jeho možného vlivu na adherenci Kortikoidy V části hodnotící léčbu kortikoidy bylo použito celkem 75 dotazníků (po 25 na každé pracoviště). Návratnost dotazníků byla II. interní klinice byla 25 (100 %), na III. interní klinice 17 (68 %) a na Hemato-onkologické klinice 24 (96 %). Z 66 77

84 vyplněných dotazníků byly 2 dotazníky po důkladné kontrole vyřazeny pro nekompletní vyplnění položek. Do finálního vyhodnocení bylo tedy zařazeno 64 dotazníků (celková návratnost 85,33 %) Informovanost o léčbě Celkem 54 respondentů (84 %) uvedlo, že byli zdravotníkem poučeni o léčbě glukokortikoidy, z toho jich 52 (96 %) uvedlo, že byli informování lékařem, 1 respondent (2 %) byl informován sestrou a 4 respondenty (7 %) informoval lékárník. Při zahájení léčby obdrželo písemný informační materiál 17 respondentů (27 %). Mimo zdravotnické zařízení vyhledalo informace o glukokortikoidech 36 respondentů (56 %), přičemž 8 (22 %) z nich použilo více, než jeden zdroj. Nejčastějším uvedeným zdrojem je internet; pacienti, kteří jej používají, jsou sice v průměru o 7 let mladší, než ostatní, rozdíl však není statisticky signifikantní, stejně jako korelace s dosaženým vzděláním. Znalost svého dávkovacího režimu zpaměti uvedlo 57 (89 %) dotázaných. Kontrolní otázkou bylo zjištěno, že správné dávkování je skutečně schopno uvést 52 (81 %) pacientů souboru Percepce rizik První položkou dotazníku z okruhu percepce rizika byl dotaz, zda je podle mínění respondentů léčba glukokortikoidy spojena se závažnými riziky. Výsledky podle jednotlivých ambulancí ukazuje graf 4.2-I. I když mezi pacienty jednotlivých ambulancí existují zřetelné rozdíly ve vnímání bezpečnosti těmito léky, rozdíly nejsou statisticky signifikantní. Dále byla hodnocena správnost identifikace závažných nežádoucích účinků ze strany pacientů zatímco správné nežádoucí účinky uvedlo 25 (39 %) respondentů a částečně správnou 3 (5 %), 56 % respondentů uvedlo odpovědi nesprávné, nebo odpověď neznali. Rozdíly mezi jednotlivými typy diagnóz nebyly signifikantní. Z dalších položek mj. vyplynulo, že 11 respondentů (17 %) se domnívalo, že očkování lze podstoupit bez jakýchkoliv zvláštních opatření, zatímco 50 78

85 dotázaných (78 %) správně zvolilo odpověď pouze po konzultaci s lékařem. Z hodnocení další položky vyplynulo, že 38 dotázaných (59 %) správně považuje zvýšení pohybové aktivity za součást prevence osteoporózy. Znalost této skutečnosti byla statisticky signifikantně (p < 0,05) vyšší mezi pacienty léčenými pro revmatologické diagnózy. 100% 90% 80% % 60% neodpověděli ne 50% 40% 30% 9 10 spíše ne spíše ano ano 20% 10% % 2. interní klinika 3. interní klinika HOK celkem Graf 4.2-I: Vnímání rizika léčby kortikoidy dle jednotlivých ambulancí. Hodnoceno Lickertovou škálou Compliance Dodržování dávkovacího režimu bylo hodnoceno za období posledních 4 týdnů před vyplněním dotazníku, jednak vynecháním předepsané dávky léku a jednak užitím 79

86 vyšší dávky, než byla lékařem předepsána. Výsledky podle jednotlivých diagnóz shrnuje tabulka 4.2-I. Zatímco 47 (73 %) pacientů udává plné dodržování dávkového režimu, 12 (19 %) připouští vynechání dávky, 3 pacienti (5 %) připouštějí užití vyšší, než předepsané dávky. Rozdíly mezi jednotlivými typy diagnóz nejsou statisticky signifikantní. nikdy > 5 není si vědom/a vynechání dávky 73 % 13 % 6 % 0 % 8 % zvýšení dávky 89 % 3 % 2 % 0 % 6 % Tabulka 4.2-I: Svévolné vynechání či navýšení dávky v 4 předcházejících týdnech Antirevmatika V populaci revmatologických pacientů, u kterých byla formou strukturovaného interview pomocí visuální analogové škály hodnocena percepce rizika, byli všichni kromě dvou pacientů současně léčeni i systémovými kortikoidy. Tabulka 4.2-II obsahuje přehled současné medikace mimo chorobu modifikující léčbu (DMARD; Disease Modifying Anti-Rheumatic Drugs). 80

87 při přijetí při propuštění celkový počet léků 9,5 (3-15) 10 (4-16) kortikoidy 93,3 % 93,3 % KCl 16,7 % 10,0 % analgetika 56,6 % 63,4 % NSAID 43,3 % 46,7 % metamizol 3,3 % 0,0 % opiáty 10,0 % 16,7 % gastroprotekce 73,4 % 76,7 % H2 antihistaminika 6,7 % 0,0 % PPI 66,7 % 76,7 % Tabulka 4.2-II: Současná další medikace pacientů léčených DMARD. KCl suplementace draslíku, NSAID nesteroidní antiflogistika, PPI inhibitory protonové pumpy Závažné bylo zjištění, že při srovnání medikace uvedené ve zdravotní dokumentaci pacienta (zpráva o přijetí k hospitalizaci) s medikací udávanou během interview s pacientem byla zjištěna pouze 14% shoda. Velká většina pacientů tedy užívala jinou léčbu, než bylo uvedeno v jejich dokumentaci. Nejčastějšími opomenutími bylo nezahrnutí volně prodejných léčiv, případně přetrvávající uvádění již vysazených léčivých přípravků. 81

88 Vnímání účinnosti a rizika Na visuální analogové škále hodnotili pacienti svou percepci účinnosti léčby DMARD na škále od 0 (zcela neúčinný) do 10 (maximálně účinný). K předejití tzv. anchoring bias, kdy je odpověď pacienta ovlivněna výchozí polohou posuvníku, byla škála vždy nastavena na hodnotu 0 předtím, než byla předána pacientovi k vyznačení odpovědi. Průměrná hodnota vnímání účinnosti léčby byla 6,9/10, hodnota vnímání rizika léčby (od zcela bezpečný po maximálně rizikový ) byla v průměru 6,1/10. Dvě třetiny pacientů vnímají přínos větší než riziko, ale u třetiny pacientů byl poměr skóre účinnosti a rizika menší než Informovanost pacientů léčených DMARD a chování při nákupu volně prodejných léků Přes tři čtvrtiny pacientů (77 %) uvedli, že si získávají informace o léčbě i mimo zdravotnická zařízení. Nejčastějším zdrojem informací jsou příbalové letáky, které nicméně čte méně než polovina pacientů (47 %). Mezi další zdroje patří internet (30 %), časopisy (27 %), knihy (20 %). Určitým překvapením bylo pouze 7 % pacientů udávajících, že zdrojem informací je pro ně lékárník. S tím souvisí i chování při nákupu volně prodejných léčiv. Zatímco 53 % pacientů informuje o užívání volně prodejných léků svého ošetřujícího lékaře, pouze 16 % z nich při nákupu v lékárně uvede, že užívají DMARD, případně kortikoidy. Alarmující je množství pacientů (42 %), kteří nekonzultují nákup volně prodejných léků ani s lékařem, ani s lékárníkem Adherence Na dotaz na vynechání či zvýšení dávky uvádělo 77 % pacientů, že užívají léčbu bez vynechávání, 93 % pak uvedlo, že si nikdy dávku nezvyšuje. 82

89 nikdy či víckrát neví vynechání 77 % 20 % 3 % 0 % 0 % zvýšení dávky 93 % 0 % 3 % 3 % 0 % Tabulka 4.2-III: Pacienty hlášená adherence pacientů k léčbě antirevmatiky. Zvyšování dávky bez konzultace s lékařem se týkalo především užívání glukokortikoidů, kde se dva pacienti přiznali k tomu, že si při potížích sami zvyšují dávku kortikoidů. 4.3 Zhodnocení faktorů ovlivňujících hladiny takrolimu Analýza zahrnovala 111 pacientů a 70 pacientek po transplantaci ledvin, všichni pacienti s výjimkou dvou byli příjemci štěpu od zemřelého dárce. Demografické charakteristiky populace jsou uvedeny v tabulce 4.3-I. Medián doby od transplantace byl 3,8 roku. Průměrný věk studované populace v době transplantace byl 45,7 let (46,7 u mužů a 44,0 u žen, p > 0,05); nejmladšímu pacientovi bylo v době transplantace 13,5 let a nejstaršímu 72,8 let. Do analýzy bylo zahrnuto celkem měření minimálních (údolních) hladin takrolimu (C 0 ). Průměrná doba sledování pacienta v souboru byla 3,1 roku, každý pacient měl v průměru 19 datových bodů (4 60). Iterační metodou byl vytvořen linerárně regresní multivariátní model zahrnující statisticky významné prediktory výsledné hladiny takrolimu. 83

90 Parametr N (%) Min Max Medián Věk [roky] 181 (100,0) 13,5 72,8 46,0 Muži 111 (61,3) 16,9 68,5 47,7 Ženy 70 (38,7) 13,5 72,8 44,8 Čas od Tx [roky] 0,1 20,7 3,8 Tělesná hmotnost [kg] Hladina takrolimu [μg/l] 0,1 32,8 6,4 Denní dávka takrolimu/t.h. 0,001 0,18 0,04 [mg/kg] Dávka prednisonu [mg] 0,0 30 6,25 Dávka mykofenolátu [g] 0,0 2,0 1,0 Hladina mykofenolátu [mg/l] 0,2 12,4 2,2 ALT [μkat/l] 0,07 5,59 0,35 AST [μkat/l] 0,08 5,85 0,38 Hematokrit 0,19 0,54 0,38 Kreatinin [μmol/l] GFR (MDRD) [ml/s] 0,08 1,99 0,58 Tabulka 4.3-I: Demografické charakteristiky studované populace 84

91 Průměrná dávka takrolimu vztažená k dosažené koncentraci byla 8,3 l/kg (±6.6). Hodnoty jednotlivých parametrů ve výsledném modelu shrnuje následující tabulka. Výchozí hodnota Magnituda Standardní chyba Významnost Intercept 5, , <0,001 Dávka prednisonu [mg] 0-4, , ,02 Dávka mykofenolátu [g] 0-8, , <0,001 Čas od Tx [roky] 0 1, , <0,001 Tělesná hmotnost [kg] 75-1, , ,03 Antiinfekční léčba 0-7, , ,005 Předpis inhibitoru CYP 0-3, , <0,001 Dávka takrolimu/t.h. [mg/kg] 40 1, , <0,001 Věk [roky] 50-2, , ,001 Pohlaví 0 5, , ,003 Dávkovací interval (12/24h.) 12 1, , <0,001 ALT [μkat/l] 0,35-1, , <0,001 AST [μkat/l] 0,38 2, , <0,001 Hematokrit 0,38-1, , <0,001 Tx transplantace; CYP cytochrom P450; t.h. tělesná hmotnost; ALT alanin aminotransamináza; AST aspartát aminotransamináza Tabulka 4.3-II: Statisticky významné prediktory dávky takrolimu vztažené k dosažené hladině 85

92 Vliv mykofenolátu mofetilu byl statisticky významný (p < 0,001); na každý 1 g dávky došlo k poklesu dávky takrolimu nutné k dosažení stejné hladiny o 0,88 l/kg. Tato změna představuje 15,1 % výchozí dávky takrolimu u pacienta, který MMF neužívá. K oddělení vlivu mykofenolátu od ostatních faktorů ovlivňujících hladiny takrolimu, obsahoval model další významné prediktory (celý seznam v tabulce 4.3-II), které mohou ovlivňovat hladiny takrolimu a podílet se na pozorované variabilitě hladin. Magnituda vlivu jednotlivých prediktorů v modelu je vztažena k výchozím hodnotám, které jsou uvedeny v prvním sloupci. Tento hypotetický pacient tak představuje medián hodnot jednotlivých parametrů v celé populaci, ke kterému jsou změny vztaženy. Dle očekávání měla největší vliv na hladinu takrolimu současná medikace inhibitorem CYP, která vedla k redukci potřebné dávky až o 50 %. Vliv hematokritu na výslednou hladinu byl dle očekávání také významný a svou magnitudou (vztaženou na jednotkovou změnu hodnoty) byl největší ze všech hodnocených parametrů. Protože se ale hematokrit měnil v populaci pouze minimálně, a vždy v rozsahu jednotek setin, je jeho absolutní vliv na hodnotu hladin takrolimu pouze minimální. Dávkování jednou za 24 hodin (přípravek Advagraf, Astellas Pharma Europe, Nizozemí) dle očekávání vedlo k potřebě vyšší celkové denní dávky k dosažení stejných minimálních hladin před podáním. Dávka k dosažení stejné hladiny se dále zvyšuje s délkou trvání léčby, každý rok od transplantace představuje nárůst dávky o 2,8 % výchozí hodnoty. 4.4 Zhodnocení vlivu předpisu antiinfektiv na udržení hladin v terapeutickém rozmezí Úspěšnost udržení hladin v terapeutickém rozmezí Hladiny imunosupresiv u pacientů léčených cyklosporinem se pohybovaly v průměru po 50,4 % sledovaného intervalu mimo terapeutické rozmezí, což bylo z velké části 86

93 způsobeno dobou strávenou pod dolní hranicí terapeutického rozmezí (43,2 % sledovaného času). Nad terapeutickým rozmezím se hladiny pohybovaly v průměru jen 7,2 % ze sledovaného období (0 77 %). U pacientů léčených takrolimem bylo dodržení terapeutického rozmezí úspěšnější. Mimo doporučené limity se hladiny pohybovaly v průměru 31,8 % sledovaného období, z toho 25,4 % pod dolním limitem a 6,4 % nad horní hranicí terapeutického rozmezí pro dané potransplantační období. 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Doba strávená mimo terapeutické rozmezí *p < 0,01 50% 43% *p < 0,01 32% 25% NS 7% 6% nad pod mimo CyA Tac Graf 4.4-I: Podíl doby strávené mimo terapeutické rozmezí. Rozdíl mezi cyklosporinem (CyA) a takrolimem (Tac) byl významný při srovnání doby strávené pod terapeutickým rozmezím a celkové doby mimo terapeutické rozmezí. Rozdíl v době strávené nad horní hranicí (7,2 % vs. 6,4) nebyl statisticky významný. 87