Petra Raymanová PRŮBĚH A ČASOVÁNÍ KARDIOVASKULÁRNÍ REVOLUCE VE VYBRANÝCH EVROPSKÝCH ZEMÍCH

Transkript

1 Univerzita Karlova v Praze Přírodovědecká fakulta Studijní program: Demografie Studijní obor: Demografie Petra Raymanová PRŮBĚH A ČASOVÁNÍ KARDIOVASKULÁRNÍ REVOLUCE VE VYBRANÝCH EVROPSKÝCH ZEMÍCH PROCESS AND TIMING OF CARDIOVASCULAR REVOLUTION IN SELECTED EUROPEAN COUNTRIES Diplomová práce Vedoucí závěrečné práce: RNDr. Klára Hulíková Tesárková, Ph.D. Praha, 215

2 Prohlášení: Prohlašuji, že jsem závěrečnou práci zpracovala samostatně a že jsem uvedla všechny použité informační zdroje a literaturu. Tato práce ani její podstatná část nebyla předložena k získání jiného nebo stejného akademického titulu. V Praze,

3 Na tomto místě bych ráda poděkovala vedoucí diplomové práce RNDr. Kláře Hulíkové Tesárkové, Ph.D. za cenné rady a připomínky, za vstřícný přístup a také za čas, který práci věnovala. Dále bych také chtěla poděkovat svým nejbližším za podporu a trpělivost.

4 Průběh a časování kardiovaskulární revoluce ve vybraných evropských zemích Abstrakt Struktura úmrtnosti podle věku, pohlaví i příčin úmrtí se v čase mění. Různí autoři se snaží tyto změny popsat nebo zobecnit a vytvořit tak teorie nebo koncepty o změně struktuře úmrtnosti. Jedním z takových konceptů je kardiovaskulární revoluce. Popisuje změny v úmrtnosti, které probíhaly v Evropě ve 2. polovině 2. století a v některých zemích stále ještě probíhají. Tyto změny se týkají především poklesu úmrtnosti na kardiovaskulární nemoci. Nejvyšší úmrtnost přitom vykazují ischemické nemoci srdeční. Při poklesu úmrtnosti na kardiovaskulární onemocnění však neklesá nebo mírně roste prevalence některých chronických a degenerativních onemocnění. Úmrtnost se zároveň posouvá do vyšších věků. Tato práce má za cíl ověřit na vybraných evropských státech průběh a časování kardiovaskulární revoluce v různých regionech Evropy. Tohoto cíle bylo dosaženo pomocí interpretace základních demografických ukazatelů. Tyto ukazatele byly v první části práce analyzovány odděleně pro jednotlivé skupiny příčin úmrtí, v další části práce byla kardiovaskulární onemocnění rozdělena do čtyř podrobnějších podskupin příčin úmrtí a analýza byla provedena také pro každou tuto podskupinu. Výsledky analýz pak byly zasazeny do teoretického konceptu kardiovaskulární revoluce a vyvozeny závěry týkající se jak průběhu, tak časování kardiovaskulární revoluce ve vybraných regionech Evropy. Bylo zjištěno, že časování kardiovaskulární revoluce ve čtyřech vybraných státech ve většině případů odpovídá teoretickým konceptům. Klíčová slova: úmrtnost, příčiny úmrtí, nemoci oběhové soustavy, kardiovaskulární revoluce, Evropa

5 Process and timing of cardiovascular revolution in selected European countries Abstract Structure of mortality according to age, sex and causes of death is changing over time. Several authors are trying to describe or generalize these changes and create theories or concepts about the changes in mortality structure. One of these concepts is cardiovascular revolution. This concept describes changes in mortality in Europe is the second half of 2 th century. Nevertheless in some European countries these changes are still in progress. The concept of cardiovascular revolution concerns the decrease of cardiovascular disease mortality. Within cardiovascular diseases the highest mortality is caused by ischemic heart diseases. The prevalence of some chronic or degenerative diseases is not decreasing or is slightly increasing and overall mortality shifts to higher ages. The aim of this thesis is to evaluate process and timing of cardiovascular revolution in selected European countries. The objective was achieved by means of interpretation of the basic demographic methods. In the first part of this thesis were these methods calculated and presented for every single group of causes of death separately. Cardiovascular diseases were split into four more detailed subgroups in the next part of thesis and the analysis was made also for these subgroups. The results of analyses were discussed in theoretical framework and the conclusion about process and timing of cardiovascular revolution in selected European regions were drawn. It was found that timing of cardiovascular revolution in four selected countries in most cases corresponds to the theory. Keywords: mortality, causes of death, cardiovascular diseases, cardiovascular revolution, Europe

6 Petra Raymanová: Průběh a časování kardiovaskulární revoluce ve vybraných evropských zemích 6 OBSAH Přehled použitých zkratek... 8 Seznam tabulek... 9 Seznam obrázků Úvod Cíle práce Struktura práce Úmrtnost, její dopad na společnost a teoretické koncepty postihující vývoj úmrtnosti Stárnutí populace Kolektivní zdraví populace a obor epidemiologie Teorie epidemiologického přechodu Čtvrtá a pátá fáze epidemiologického přechodu Kardiovaskulární revoluce Kardiovaskulární onemocnění Metody práce a zdroje dat Volba analyzovaných států, studovaného časového období, věku a skupin příčin úmrtí Zdroje dat Převod mezi revizemi ICD Použité metody a výpočty Vývoj celkové úmrtnosti a úmrtnosti podle skupin příčin úmrtí ve vybraných evropských zemích Rozložení zemřelých podle skupin příčin úmrtí ve vybraných evropských zemích od roku 1955 do roku Vývoj celkové úmrtnosti a úmrtnosti na skupiny příčin úmrtí ve vybraných evropských zemích od roku 1955 do roku Vývoj pravděpodobnosti úmrtí podle skupin příčin úmrtí ve vybraných evropských zemích od roku 1955 do roku

7 Petra Raymanová: Průběh a časování kardiovaskulární revoluce ve vybraných evropských zemích Vývoj pravděpodobnosti úmrtí ve věku Vývoj pravděpodobnosti úmrtí ve věku 3 let Vývoj pravděpodobnosti úmrtí ve věku 65 let Vývoj středního věku při úmrtí ve vybraných evropských zemích mezi roky 1955 a Střední věk při úmrtí pro osobu právě narozenou Střední věk při úmrtí pro osobu právě 65letou Střední věk při úmrtí pro osobu právě 3letou Úmrtnostní poměry v produktivním věku ve vybraných evropských zemích mezi roky 1955 a Příspěvky k rozdílu naděje dožití při narození ve vybraných evropských státech mezi roky 1955 a Shrnutí Vývoj úmrtnosti na nemoci oběhové soustavy ve vybraných evropských zemích od roku 1955 do roku Procentuální podíl zemřelých na vybrané podskupiny nemocí oběhové soustavy Vývoj úmrtnosti na vybrané podskupiny nemocí oběhové soustavy Vývoj pravděpodobnosti úmrtí na vybrané podskupiny nemocí oběhové soustavy Příspěvky k rozdílu naděje dožití pro nemoci oběhové soustavy při narození ve vybraných evropských státech mezi roky 1955 a Shrnutí Závěr Seznam použité literatury Přílohy

8 Petra Raymanová: Průběh a časování kardiovaskulární revoluce ve vybraných evropských zemích 8 PŘEHLED POUŽITÝCH ZKRATEK ICD ÚZIS WHO Obr. Tab. International Classification of Diseases (Mezinárodní klasifikace nemocí) Ústav zdravotnických informací a statistiky ČR World Heath Organization (Světová zdravotnická organizace) obrázek tabulka

9 Petra Raymanová: Průběh a časování kardiovaskulární revoluce ve vybraných evropských zemích 9 SEZNAM TABULEK Tab. 1 Platnost revizí Mezinárodní statistické klasifikace nemocí a přidružených zdravotních problémů v jednotlivých analyzovaných zemích Tab. 2 Přiřazení jednotlivých příčin smrti ke skupinám příčin smrti ve čtyřech posledních revizích ICD Tab. 3 Přiřazení jednotlivých podskupin nemocí oběhové soustavy ve čtyřech posledních revizích ICD Tab. 4 Standardní populace podle Eurostatu, Tab. 5 Intervalová naděje dožití mezi věky 25 a 65 let, Československo/Česko, Tab. 6 Intervalová naděje dožití mezi věky 25 a 65 let, Francie, Tab. 7 Intervalová naděje dožití mezi věky 25 a 65 let, Itálie, Tab. 8 Intervalová naděje dožití mezi věky 25 a 65 let, Švédsko,

10 Petra Raymanová: Průběh a časování kardiovaskulární revoluce ve vybraných evropských zemích 1 SEZNAM OBRÁZKŮ Obr. 1 Typy epidemiologického přechodu Obr. 2 Podíl zemřelých na jednotlivé skupiny příčin úmrtí na celkovém počtu zemřelých, muži, ženy, Československo/Česko, vybrané roky období Obr. 3 Podíl zemřelých na jednotlivé skupiny příčin úmrtí na celkovém počtu zemřelých, Francie, muži, ženy, vybrané roky období Obr. 4 Podíl zemřelých na jednotlivé skupiny příčin úmrtí na celkovém úmrtí počtu zemřelých, Itálie, muži, ženy, vybrané roky období Obr. 5 Podíl zemřelých na jednotlivé skupiny příčin úmrtí na celkovém počtu zemřelých, Švédsko, muži, ženy, vybrané roky období Obr. 6 Standardizovaná míra úmrtnosti (na 1 obyvatel) podle jednotlivých skupin příčin úmrtí, Československo/Česko, Francie, Itálie, Švédsko, Obr. 7 Pravděpodobnost úmrtí ve věku 3 let podle jednotlivých skupin příčin úmrtí, muži (vlevo), ženy (vpravo), Československo/Česko, Obr. 8 Pravděpodobnost úmrtí ve věku 3 let podle jednotlivých skupin příčin úmrtí, muži (vlevo), ženy (vpravo), Francie, Obr. 9 Pravděpodobnost úmrtí ve věku 3 let podle jednotlivých skupin příčin úmrtí, muži (vlevo), ženy (vpravo), Itálie, Obr. 1 Pravděpodobnost úmrtí ve věku 3 let podle jednotlivých skupin příčin úmrtí, muži (vlevo), ženy (vpravo), Švédsko, Obr. 11 Pravděpodobnost úmrtí ve věku 65 let podle jednotlivých skupin příčin úmrtí, muži (vlevo), ženy (vpravo), Československo/Česko, Obr. 12 Pravděpodobnost úmrtí ve věku 65 let podle jednotlivých skupin příčin úmrtí, muži (vlevo), ženy (vpravo), Francie, Obr. 13 Pravděpodobnost úmrtí ve věku 65 let podle jednotlivých skupin příčin úmrtí, muži (vlevo), ženy (vpravo), Itálie,

11 Petra Raymanová: Průběh a časování kardiovaskulární revoluce ve vybraných evropských zemích 11 Obr. 14 Obr. 15 Obr. 16 Obr. 17 Obr. 18 Obr. 19 Obr. 2 Obr. 21 Obr. 22 Obr. 23 Obr. 24 Obr. 25 Obr. 26 Obr. 27 Obr. 28 Obr. 29 Obr. 3 Obr. 31 Pravděpodobnost úmrtí ve věku 65 let podle jednotlivých skupin příčin úmrtí, muži (vlevo), ženy (vpravo), Švédsko, Střední věk při úmrtí pro osobu právě narozenou podle jednotlivých skupin příčin úmrtí, muži (vlevo), ženy (vpravo), Československo/Česko, vybrané roky období Střední věk při úmrtí pro osobu právě narozenou podle jednotlivých skupin příčin úmrtí, muži (vlevo), ženy (vpravo), Francie, vybrané roky období Střední věk při úmrtí pro osobu právě narozenou podle jednotlivých skupin příčin úmrtí, muži (vlevo), ženy (vpravo), Itálie, vybrané roky období Střední věk při úmrtí pro osobu právě narozenou podle jednotlivých skupin příčin úmrtí, muži (vlevo), ženy (vpravo), Švédsko, vybrané roky období Střední věk při úmrtí pro osobu právě 65letou podle jednotlivých skupin příčin úmrtí, muži (vlevo), ženy (vpravo), Československo/Česko, vybrané roky období Střední věk při úmrtí pro osobu právě 65letou podle jednotlivých skupin příčin úmrtí, muži (vlevo), ženy (vpravo), Francie, vybrané roky období Střední věk při úmrtí pro osobu právě 65letou podle jednotlivých skupin příčin úmrtí, muži (vlevo), ženy (vpravo), Itálie, vybrané roky období Střední věk při úmrtí pro osobu právě 65letou podle jednotlivých skupin příčin úmrtí, muži (vlevo), ženy (vpravo), Švédsko, vybrané roky období Dekompozice rozdílu mezi hodnotami naděje dožití při narození pro vybrané skupiny příčin úmrtí, muži, Československo/Česko, Dekompozice rozdílu mezi hodnotami naděje dožití při narození pro vybrané skupiny příčin úmrtí, ženy, Československo/Česko, Dekompozice rozdílu mezi hodnotami naděje dožití při narození pro vybrané skupiny příčin úmrtí, muži, Francie, Dekompozice rozdílu mezi hodnotami naděje dožití při narození pro vybrané skupiny příčin úmrtí, ženy, Francie, Dekompozice rozdílu mezi hodnotami naděje dožití při narození pro vybrané skupiny příčin úmrtí, muži, Itálie, Dekompozice rozdílu mezi hodnotami naděje dožití při narození pro vybrané skupiny příčin úmrtí, ženy, Itálie, Dekompozice rozdílu mezi hodnotami naděje dožití při narození pro vybrané skupiny příčin úmrtí, muži, Švédsko, Dekompozice rozdílu mezi hodnotami naděje dožití při narození pro vybrané skupiny příčin úmrtí, ženy, Švédsko, Podíl zemřelých na jednotlivé podskupiny nemocí oběhové soustavy na celkovém počtu zemřelých na nemoci oběhové soustavy, Československo/Česko,

12 Petra Raymanová: Průběh a časování kardiovaskulární revoluce ve vybraných evropských zemích 12 Obr. 32 Obr. 33 Obr. 34 Obr. 35 Obr. 36 Obr. 37 Obr. 38 Obr. 39 Obr. 4 Obr. 41 Obr. 42 Obr. 43 Obr. 44 Obr. 45 Obr. 46 Podíl zemřelých na jednotlivé podskupiny nemocí oběhové soustavy na celkovém počtu zemřelých na nemoci oběhové soustavy, Francie, Podíl zemřelých na jednotlivé podskupiny nemocí oběhové soustavy na celkovém počtu zemřelých na nemoci oběhové soustavy, Itálie, Podíl zemřelých na jednotlivé podskupiny nemocí oběhové soustavy na celkovém počtu zemřelých na nemoci oběhové soustavy, Švédsko, Standardizovaná míra úmrtnosti (na 1 obyvatel) podle vybraných podskupin nemocí oběhové soustavy, muži (vlevo), ženy (vpravo), Československo/Česko, Standardizovaná míra úmrtnosti (na 1 obyvatel) podle podskupin nemocí oběhové soustavy, muži (vlevo), ženy (vpravo), Francie, Standardizovaná míra úmrtnosti (na 1 obyvatel) podle vybraných podskupin nemocí oběhové soustavy, muži (vlevo), ženy (vpravo), Itálie, Standardizovaná míra úmrtnosti (na 1 obyvatel) podle vybraných podskupin nemocí oběhové soustavy, muži (vlevo), ženy (vpravo), Švédsko, Dekompozice rozdílu mezi hodnotami naděje dožití pro vybrané podskupiny nemocí oběhové soustavy, muži, Československo/Česko, Dekompozice rozdílu mezi hodnotami naděje dožití pro vybrané podskupiny nemocí oběhové soustavy, ženy, Československo/Česko, Dekompozice rozdílu mezi hodnotami naděje dožití pro vybrané podskupiny nemocí oběhové soustavy, muži, Francie, Dekompozice rozdílu mezi hodnotami naděje dožití pro vybrané podskupiny nemocí oběhové soustavy, ženy, Francie, Dekompozice rozdílu mezi hodnotami naděje dožití pro vybrané podskupiny nemocí oběhové soustavy, muži, Itálie, Dekompozice rozdílu mezi hodnotami naděje dožití pro vybrané podskupiny nemocí oběhové soustavy, ženy, Itálie, Dekompozice rozdílu mezi hodnotami naděje dožití pro vybrané podskupiny nemocí oběhové soustavy, muži, Švédsko, Dekompozice rozdílu mezi hodnotami naděje dožití pro vybrané podskupiny nemocí oběhové soustavy, ženy, Švédsko,

13 Petra Raymanová: Průběh a časování kardiovaskulární revoluce ve vybraných evropských zemích 13 Kapitola 1 Úvod Jedním ze základních demografických procesů je úmrtnost. Úmrtnost neovlivňuje pouze početní velikost dané populace, ale také její věkovou strukturu. Význam úmrtnosti pro populační změny v území je velký. V minulosti byl její význam ještě výraznější, proto je úmrtnost také proces, kterým se demografie začala zabývat jako prvním. V 17. století to byl John Graunt, který se úmrtností začal jako první zabývat (Pavlík, Rychtaříková, Šubrtová, 1986). Na úmrtnost můžeme pohlížet z různých úhlů pohledu a z těchto úhlů ji také můžeme zkoumat. Jedním z takových úhlů pohledu je například věk nebo pohlaví. Velmi důležité je však také poznat strukturu úmrtnosti z hlediska příčin úmrtí. Pokud bude známé, které příčiny úmrtí jsou nejčastější, bude známá struktura příčin úmrtí podle věku, regionu, ekonomického postavení, vzdělání a dalších charakteristik, bude možné lépe a účinněji cílit preventivní a jiné osvětové programy na podporu snížení nemocnosti a úmrtnosti obyvatelstva. Proces úmrtnosti prochází v různých obdobích různým vývojem již od počátku lidstva. Tyto změny v intenzitě a struktuře úmrtnosti podle pohlaví, věku a příčin smrti se různí autoři snažili v různých dobách co nejlépe podchytit a nalézt tak různé souvislosti se sociálním, ekonomickým a politickým vývojem. Postižení trendů úmrtnosti je důležité také z důvodu prognózování budoucího vývoje. Z teorií, které se snažily postihnout obecné trendy ve vývoji úmrtnosti v jednotlivých obdobích společenského vývoje, se postupem času jednou z nejvýznamnějších stala teorie epidemiologického přechodu Abdela Omrana z roku 1971, prezentovaná v článku The epidemiologic transition (Omran, 1971). Tato teorie postihuje vývoj úmrtnosti od nejstarších dob až po dobu formulace teorie. Vzhledem ke skutečnosti, že ve 2. století došlo k velkým změnám ve struktuře úmrtnosti, všeobecná Omranova teorie již přestala pro popis vývoje úmrtnosti postačovat. Na jeho práci proto navazovali další autoři, kteří se snažili jeho teorii zpřesnit, nebo na ni navázat postižením následných trendů. Jednou z takových návazných teorií je koncept kardiovaskulární revoluce poprvé představený autory Meslé a Vallinem v roce 2 v článku Transition sanitaire: Tendances at perspectives (Meslé, Vallin, 2). Koncept kardiovaskulární revoluce popisuje změny ve struktuře úmrtnosti podle příčin úmrtí ve druhé polovině 2. století. Popisuje pokles úmrtnosti na kardiovaskulární onemocnění, které bylo hlavní

14 Petra Raymanová: Průběh a časování kardiovaskulární revoluce ve vybraných evropských zemích 14 příčinou úmrtí, a také trendy ve vývoji jednotlivých příčin úmrtí kardiovaskulárních onemocnění (Meslé, Vallin, 2). Lze předpokládat, že struktura úmrtnosti se bude měnit i do budoucna. Proto je důležité zachytit trendy ve vývoji úmrtnosti a také jejich časování v různých oblastech Evropy i světa. Důkladná analýza současných trendů může dopomoci k prognózování dalšího vývoje úmrtnosti. Předkládaná práce se zaměřuje na analýzu současných a minulých trendů ve struktuře úmrtnosti a v jejím časování v kontextu teorie kardiovaskulární revoluce. 1.1 Cíle práce Hlavním cílem práce je zmapovat změny úmrtnosti, které se odehrály v Evropě v posledních několika desetiletích v souvislostech konceptu kardiovaskulární revoluce. Cílem je tedy navázat na tento teoretický koncept a na vybraných evropských státech demonstrovat průběh a časování kardiovaskulární revoluce v různých regionech Evropy. Tohoto cíle je dosaženo pomocí analýzy úmrtnostních poměrů od poloviny 5. let 2. století do počátku 21. století podle skupin příčin úmrtí a věku. Pro identifikaci detailnějších změn v úmrtnosti na kardiovaskulární choroby je tato skupina příčin úmrtí rozdělena na detailnější příčiny a jsou sledovány změny úmrtnostních poměrů na tyto podskupiny příčin v čase. Pro posouzení změn v časování úmrtnosti v Evropě byly zvoleny čtyři státy, na kterých byla analýza provedena. Tyto státy byly vybrány tak, aby každý reprezentoval jeden region Evropy západní Evropu, severní Evropu, jižní Evropu a střední a východní Evropu. Analýza byla provedena na datech za Československo, resp. Česko, Francii, Itálii a Švédsko. Předkládaná práce má za cíl za použití základních demografických ukazatelů ověřit teoretické koncepty epidemiologického přechodu a kardiovaskulární revoluce a v rámci těchto teoretických konceptů také výsledky analýzy prezentovat. Na základě teoretických konceptů a dostupné literatury k tématu bylo sestaveno několik hypotéz, které budou v analytické části práce testovány a v závěru práce vyhodnoceny. Hypotézy hodnocené v práci jsou následující: Hypotéza 1: V zemích západní a severní Evropy proběhla kardiovaskulární revoluce dříve než v zemích východní a střední Evropy. Hypotéza 2: Pokles úmrtnosti ve druhé polovině 2. století je způsoben především snížením úmrtností na kardiovaskulární nemoci. Hypotéza 3: Před nástupem kardiovaskulární revoluce za snížením úmrtnosti stálo především snížení úmrtnosti na infekční a parazitární nemoci. Hypotéza 4: Úmrtnost na nemoci oběhové soustavy je realizována v pozdějším věku než úmrtnost na jiné hlavní příčiny úmrtí. Hypotéza 5: Klesající úmrtnost na nemoci oběhové soustavy je částečně kompenzována zvyšující se úmrtností na novotvary.

15 Petra Raymanová: Průběh a časování kardiovaskulární revoluce ve vybraných evropských zemích 15 Hypotéza 6: Intenzita úmrtnosti na jednotlivé příčiny smrti spadající do skupiny nemocí oběhové soustavy se v čase a v regionech Evropy odlišuje. V současnosti nejvyšší úmrtnost přitom vykazují ischemické nemoci srdeční. Hypotéza 7: Úmrtnost na ischemické nemoci srdeční je ve východní a střední Evropě realizována v mladším věku než v západní Evropě. 1.2 Struktura práce Předkládaná práce je rozdělena do šesti kapitol. Po úvodu, ve kterém jsou představeny cíle práce a zkoumané hypotézy, následuje teoretická kapitola. V této druhé kapitole je diskutována problematika úmrtnosti a stárnutí obyvatelstva, je zde představena epidemiologie jako vědecký obor a také jsou popsány a definovány kardiovaskulární nemoci. Další část druhé kapitoly je věnována teoretickým konceptům popisujícím změny v úmrtnosti. Jedna z podkapitol je věnována teorii epidemiologického přechodu Abdela Omrana, a to včetně prezentace navazujících konceptů jiných autorů. Další podkapitola se pak věnuje přímo konceptu kardiovaskulární revoluce. Třetí kapitola popisuje metodologii a zdroje dat použité v analytické části práce. Zvláštní pozornost je v této kapitole věnována převodům mezi revizemi ICD, protože metodika těchto převodů je stěžejní pro tvorbu časových řad. Kapitola se věnuje také volbě sledovaného území, vymezení časového období analýzy a také výběru skupin a podskupin příčin úmrtí, se kterými je pracováno v analytické části. Čtvrtá kapitola se pak věnuje samotné analýze úmrtnosti podle skupin příčin úmrtí. Intenzita úmrtnosti je zde postupně prezentována na několika základních demografických ukazatelích. Těmito ukazateli jsou podíl zemřelých na danou příčinu na celkovém počtu zemřelých, standardizovaná míra úmrtnosti pro skupiny příčin úmrtí, pravděpodobnost úmrtí ve věku, 3 a 65 let pro skupiny příčin úmrtí, střední věk při úmrtí pro osobu právě narozenou, pro osobu právě 3letou a právě 65letou pro jednotlivé skupiny příčin úmrtí, intervalová naděje dožití mezi přesnými věky 25 a 65 let pro skupiny příčin úmrtí a příspěvky k rozdílu naděje dožití při narození pro skupiny příčin úmrtí. V páté kapitole je podrobněji analyzována konkrétní skupina příčin úmrtí, a to nemoci oběhové soustavy. Tato příčina je rozdělena na podrobnější podskupiny a je vypočítán a prezentován procentuální podíl zemřelých v podskupině na celkovém počtu zemřelých na nemoci oběhové soustavy, pravděpodobnost úmrtí ve věkových skupinách, standardizovaná míra úmrtnosti a příspěvky ke změně naděje dožití při narození mezi roky 1955 a 21 a také mezi jednotlivými pětiletými po sobě jsoucími intervaly. V poslední šesté kapitole jsou shrnuty hlavní závěry a poznatky zjištěné v práci a také jsou potvrzeny nebo vyvráceny hypotézy prezentované v první kapitole.

16 Petra Raymanová: Průběh a časování kardiovaskulární revoluce ve vybraných evropských zemích 16 Kapitola 2 Úmrtnost, její dopad na společnost a teoretické koncepty postihující vývoj úmrtnosti Cílem této kapitoly je představit problematiku úmrtnosti, především pak se zaměřením na příčiny úmrtí, vývoj úmrtnosti v Evropě v historii a dnes, a také osvětlit některé vybrané teoretické koncepty, které se úmrtností zabývají. Kapitola také uvádí do problematiky stárnutí populace, představuje epidemiologii jako obor zabývající se kolektivním zdravím populace, definuje, co jsou to kardiovaskulární onemocnění a představuje jejich nejčastější příčiny. Z teoretických konceptů je v kapitole představen Omranův koncept epidemiologického přechodu a také koncept tzv. kardiovaskulární revoluce. Tento teoretický úvod má za cíl uvést čtenáře do problematiky a teoreticky podložit praktickou část práce. Proces stárnutí je přirozenou součástí lidského života a ve většině případů předchází úmrtí jedince. Bylo tomu tak po celou dobu trvání lidské existence, je proto přirozené, že právě o proces stárnutí a také o úmrtí se lidé začali zajímat jako o první demografickou událost. John Graunt, považovaný za zakladatele demografie, začal proces úmrtí zkoumat již v 17. století. V centru jeho zájmu stála především příčina úmrtí, snažil se také jednotlivé události agregovat a ukázat tak důležitost studia celků (Pavlík, Rychtaříková, Šubrtová, 1986). Úmrtnost tedy můžeme definovat jako proces vymírání určité populace (Pavlík, Rychtaříková, Šubrtová, 1986, str. 128). Na úmrtí a potažmo i úmrtnost můžeme nahlížet z několika různých úhlů pohledu a můžeme ji zkoumat také v souvislosti s různě vymezenými skupinami obyvatel. Jedním z úhlů pohledu je věk jedince (zkoumat můžeme např. jak úmrtnost kojeneckou, tak také úmrtnost ve vyšších věcích), dále pak způsob nebo příčina úmrtí, rozdílná je také úmrtnost u mužů a žen, úmrtnost se také liší s jednotlivými socioekonomickými charakteristikami obyvatelstva (Pavlík, Rychtaříková, Šubrtová, 1986, Pavlík, Kalibová, 25). Mezi státy světa jsou značné rozdíly v úmrtnosti a rozdíly existují také ve faktorech, které intenzitu úmrtnosti ovlivňují. Tyto faktory je v mnoha případech velmi těžké identifikovat, zejména kvůli dostupnosti relevantních dat. Na první úrovni rozdílů v úmrtnosti stojí příčiny úmrtí (Valkonen, 2). Analýza velikosti příspěvků specifických příčin úmrtí (k celkové intenzitě úmrtnosti) je základním vodítkem k potencionálním nemedicínským faktorům regionálních

17 Petra Raymanová: Průběh a časování kardiovaskulární revoluce ve vybraných evropských zemích 17 rozdílů (Valkonen, 2, str. 13). Tyto nemedicínské faktory, jako životní podmínky, pracovní podmínky, kvalita a dostupnost lékařských služeb, dále faktory související se zdravotním stavem a životním stylem (kouření, alkohol, stres, apod.), genetické předpoklady, ale také podmínky regionu utvářené člověkem (znečištění ovzduší, vody atd.) stojí na druhé úrovni vysvětlujících faktorů. Složení obyvatelstva dané oblasti, regionu nebo státu z hlediska národnostního, vzdělanostního, kulturního nebo etnického zapříčiňuje faktory popsané výše (třetí úroveň vysvětlujících faktorů). Jako příklad můžeme uvést státy jižní Evropy jejich zvyklosti ve stravování pozitivně působí na jejich zdravotní stav, především snižují riziko vzniku srdečních nemocí (Valkonen, 2). Na čtvrtou, nejobecnější úroveň vysvětlujících faktorů patří celkový ekonomický vývoj, politický systém a s ním související zákony, pravidla a nařízení, také geografická poloha regionu a jeho unikátní charakteristiky (kvalita vody, teplota, vlhkost vzduchu, atd.). Všechny tyto vysvětlující faktory jsou přehledně zobrazeny v Příloha 1, je však třeba brát na vědomí, že nejde o úplný výčet faktorů, ale pouze o výběr těch nejvýznamnějších. O vzájemném vztahu úmrtnosti a faktorů, které ji ovlivňují, byla napsána spousta odborných článků a publikací. Rozvinuly se teorie zkoumající tyto vztahy. Například vztahu socioekonomického statusu a úmrtnosti se týká tzv. teorie selekce, která tvrdí, že sociální postavení je ovlivňováno zdravotním stavem, nikoli že zdravotní stav obyvatel je závislý na jejich sociálním statusu. Teorie nepřímé selekce upozorňuje na skutečnost, že některé faktory mohou ovlivňovat jak socioekonomický status, tak míru úmrtnosti, neexistují však žádné studie, které by zkoumaly význam rozdělení vlivu mezi tyto dva faktory. Všechny tyto faktory samozřejmě neovlivňují pouze míru úmrtnosti, ale například také naději dožití a ostatní podobné ukazatele (Valkonen, 2). Přirozenou snahou lidstva je snižovat úmrtnost populace. Proces snižování úmrtnosti je součástí tzv. demografické revoluce, kterou můžeme definovat jako přechod z režimu vysoké úmrtnosti a plodnosti na režim charakterizovaný nízkou úmrtností a plodností (Rychtaříková, 1992, str. 3). První významnější úspěch ve snižování míry úmrtnosti přišel v 18. století v době tzv. průmyslové revoluce. Vyšší životní standard, účinnější zdravotní péče a celkový rychlý vývoj společnosti velmi přispěly k nižší úmrtnosti. Míra úmrtnosti v těchto dobách byla ovlivňována především socioekonomickým vývojem a také pokroky v lékařství, jakými byly například vynálezy očkovacích látek a léků, objevy přenašečů nemocí, vynález penicilinu apod. (Rychtaříková, 1992). V Evropě můžeme novodobý historický vývoj (tj. od nástupu průmyslové revoluce a také demografické revoluce v Evropě) úmrtnosti rozdělit do několika etap. První z nich je období od konce 18. století do první poloviny 19. století, kdy se střední délka života při narození pohybovala kolem 4 let (Rychtaříková, 1992). V této době se úmrtnost snižovala velmi pomalu a pouze u některých příčin úmrtí (např. neštovice díky vynálezu očkovací látky), často se objevovaly také epidemie, např. cholery, které klesající trend zbrzďovaly. Druhé období spadá do poslední třetiny 19. století, tedy do doby úspěchů v poznání a léčbě infekčních nemocí a tuberkulózy. V této době na počátku 19. století proběhla v Evropě tzv. sanitární revoluce (Rychtaříková, 1992). Sanitární revoluce započala v Anglii v 19. století a měla pro zdravotní stav obyvatel a potažmo i úmrtnost velký význam. S průmyslovou revolucí se rapidně zvyšoval počet obyvatel měst a s tím se zhoršovaly hygienické podmínky těchto obyvatel. Rapidní zlepšení těchto

18 Petra Raymanová: Průběh a časování kardiovaskulární revoluce ve vybraných evropských zemích 18 podmínek nazýváme sanitární revolucí. Největším přínosem pro zlepšení hygienických podmínek byly nápady Edina Chadwicka, který vymyslel a propagoval zavedení vodovodů do domů obyvatel a také vymyslel a zrealizoval použití vody v kanalizaci (Ferriman, 27). Další krok ve zlepšení sanitární situace udělal John Snow, který zjistil, že cholera se šíří vodou, a to ze zamořených studní (viz níže). Johan Mackenbach, který se zabýval ve svých pracích také tématem hygieny a zdravotním stavem, publikoval články o sanitární revoluci a tento pojem zavedl (Ferriman, 27). Od začátku 2. století pak probíhá třetí etapa snižování úmrtnosti. Země východní Evropy se vyvíjely značně odlišně od zemí severní, západní nebo jižní Evropy. Úmrtnost v zemích jižní, severní a západní Evropy se v průběhu 2. století snížila výrazně, v zemích východní Evropy nebyl pokles tak markantní. Tyto státy si hlavně po druhé světové válce zachovaly vysokou úmrtnost, a to převážně ve vyšších věcích. V perspektivě dlouhodobých trendů však lze říci, že rozdíly v úmrtnosti mezi jednotlivými regiony Evropy se po celé 2. století v čase snižují (Rychtaříková, 1992). Ve 2. století nejprve za poklesem úmrtnosti stálo snížení kojenecké úmrtnosti a zlepšení léčby infekčních nemocí, které byly na počátku 2. století hlavní příčinou úmrtí (na infekční nemoci umírala jedna třetina všech zemřelých). Mezi infekční nemoci řadíme například chřipku, pneumonii, tuberkulózu, nemoci zažívacího ústrojí. Bez povšimnutí nemůžeme nechat ani diferenciaci různých onemocnění v Evropě. Zatímco v historii v industrializovaných zemích (severní Evropy) nejčastěji zabíjela tuberkulóza, v zemích jižní Evropy s nižší úrovní hygienických podmínek převládaly nemoci zažívacího traktu (Rychtaříková, 1992). Ve 3. letech 2. století se pokles úmrtnosti mírně zpomalil. Hlavní příčinou úmrtí i nadále zůstávaly infekční nemoci i přes trvalý pokles měr úmrtnosti. V 6. letech 2. století se hlavní příčinou úmrtí postupně v zemích západní a severní Evropy staly nemoci oběhového systému, na významu nabíraly také novotvary. V souvislosti s rozvojem lékařských věd i technickými pokroky v lékařství se snižování úmrtnosti v těchto zemích opět zrychlilo v 7. letech v souvislosti s léčbou kardiovaskulárních chorob. Ústup kardiovaskulárních chorob a transformace struktury příčin úmrtí k novotvarům již v této době předznamenávala nový trend ve struktuře úmrtnosti podle příčin úmrtí (Rychtaříková, 1992). 2.1 Stárnutí populace Stárnutí obyvatelstva nebo také stárnutí populace lze obecně definovat jako proces, při kterém stoupá podíl starších obyvatel v populaci. Můžeme o něm hovořit také jako o demografickém stárnutí, nelze jej však zaměňovat se stárnutím individuálním, kdy se prodlužuje lidský život z důvodu zlepšujících se životních podmínek (Pavlík, Kalibová, 25). Stárnutí je vyvoláno dvěma procesy, snižováním plodnosti a snižováním úmrtnosti (Koschin a kol., 24, str. 6). Ačkoli stárnutí populace probíhá již od dob demografické revoluce, problémy spojené s tímto jevem jsou velmi zřetelné až od poloviny 2. století. Faktory, které ovlivňují stárnutí, jsou především sociální, ekonomické a politické, proto se posun úmrtnosti do vyšších věků začal projevovat nejdříve v rozvinutých zemích a až později v zemích rozvojových. Demografické

19 Petra Raymanová: Průběh a časování kardiovaskulární revoluce ve vybraných evropských zemích 19 stárnutí obecně směřuje k prožívání delších a ve všeobecnosti zdravějších životů, v souvislosti s ním však také vyvstávají problémy makroekonomického rázu (United Nations, 213). Ve druhé polovině 2. století, kdy si odborná veřejnost ve vyspělých státech začala uvědomovat stárnutí populace, však úvahy vedly pouze směrem k vyrovnání se s prodlužujícím se stářím např. jak stáří aktivně trávit. Problémy spojené se stárnutím populace tak, jak je vnímáme v současnosti, tzn. ekonomického charakteru, se začaly v Evropě projevovat až počátkem 9. let. Problém rostoucích výdajů veřejného sektoru na sociální a ekonomické zabezpečení starších lidí se v průběhu času stával stále větším a v zájmu odborníků i politiků je dodnes, a to především proto, že se dá očekávat, že lidé se budou dožívat stále vyšších věků (Koschin a kol., 24). Jak již bylo řečeno, stárnutí populace neprobíhá a neprobíhalo ve všech státech v tutéž dobu. Ve státech západní Evropy probíhalo dříve než v zemích střední a východní Evropy. V zemích západní Evropy docházelo k nejvýraznějšímu poklesu podílu věkové složky populace 14 let z 25 % na přibližně 15 % mezi lety , kdežto například v Česku nebo na Slovensku vývoj podílu věkové složky 14 let v populaci v těch samých letech stagnoval a k poklesu došlo až kolem roku 2. Růst podílu složky populace ve věku 5 a více let probíhal v zemích západní Evropy od 7. let poměrně kontinuálně. Naopak v zemích střední a východní Evropy docházelo ke stagnaci a později i poklesu podílu osob ve věku 5 a více let. Až od roku 199 docházelo k nárůstu, a to rychlejšímu než v zemích západní Evropy. V dnešní době je tak podíl osob ve věku 5 a více let v západní, střední, ale i východní Evropě podobný zhruba 35 % (Koschin a kol., 24). Z výše uvedených poznatků vyplývá, že absolutní počty, a hlavně pak podíl seniorů v populaci, bude i v budoucnu pravděpodobně růst, změní se také struktura této subpopulace např. podíl žen mezi seniory se díky poklesu úmrtnosti mužů pravděpodobně sníží. V Česku, stejně jako jinde v Evropě, bude stále těžší zajistit sociální zabezpečení pro tyto skupiny obyvatel. Index závislosti a index ekonomického zatížení 1 budou s demografickým stárnutím růst (Kondrat, 1992). Jednou z hlavních otázek do budoucna jsou starobní důchody, resp. věk, který je optimální pro odchod do důchodu, a způsoby financování důchodových systémů. Toto téma je aktuální i v Česku. Důchodový systém Česka je založen na povinném základním důchodovém pojištění, dále na důchodovém spoření a od roku 213 na doplňkovém penzijním spoření (Ministerstvo práce a sociálních věcí, 214). Od ledna 213 tedy funguje důchodový systém v Česku na základě tří pilířů, kterými jsou průběžný systém financovaný státem ze sociálního pojištění, důchodové spoření kapitálově financovaný fondový pilíř, penzijní připojištění a doplňkové penzijní spoření se státním příspěvkem (Ministerstvo financí, 213, Novotná, 214). Protože změny věkové struktury obyvatelstva jsou charakteristické pro celou Evropu, ve většině jejích zemí probíhají vetší či menší změny v důchodových systémech. Ve stručnosti se dá říci, že evropské systémy jsou podobné českému třípilířovému systému v každé zemi jsou však jednotlivé pilíře trochu odlišné a jejich ustanovení je závislé na historickém vývoji a tradicích země a na její současné ekonomické prosperitě. Obecně by však důchodové systémy 1 Index závislosti udává podíl osob ve věku 65+ na počtu obyvatel v aktivním věku; index ekonomického zatížení udává poměr mezi součtem obyvatelstva v předproduktivním a poproduktivním věku a počtem osob v produktivním věku (Pavlík, Rychtaříková, Šubrtová, 1986).

20 Petra Raymanová: Průběh a časování kardiovaskulární revoluce ve vybraných evropských zemích 2 měly zajišťovat přiměřenou výši důchodů, zároveň by ale měly být z ekonomického hlediska udržitelné a také flexibilní, a to tak, aby dokázaly reagovat na měnící se potřeby společnosti a přizpůsobovat se finanční a ekonomické situaci státu (Krebs a kol., 27). Politici a ekonomové se při plánovaní důchodových systémů musí vyrovnat především s následujícími tématy: výše dávek z důchodového pojištění, věková hranice pro odchod do důchodu a její určování (podle počtu let strávených v důchodu nebo délky aktivního života). Musí však také zvážit, zda je vhodné zvýhodnění některých skupin obyvatel podle pohlaví, povolání atp. anebo také, zda se dá nepříznivý demografický vývoj zvrátit vyšší porodností nebo imigrací (Rabušic, 1995). Nároky na sociální péči se se zvyšujícím se počtem osob v tomto věku zvyšují. Sociální péče o seniory zaznamenává dva protichůdné proudy. Na jednu stranu se moderní pojetí péče soustředí na zajištění péče o seniora v jeho domově, na stranu druhou stoupající počet seniorů spíše svádí k hromadné péči v zařízeních pro seniory (léčebny dlouhodobě nemocných, domovy důchodců atd.). Senioři mohou v současnosti využívat služeb státu (domovy pro seniory, pečovatelská služba, tísňová linka), neziskových organizací nebo církví (hospice, občanské poradny atd.) (Maříková, Pavlíková, 24). Specifické jsou také nároky na zdravotní péči, a to z hlediska kvantitativního i kvalitativního. Kvalitní zdravotní péče v průběhu celého života zajišťuje delší délku neaktivního života ve stáří, která je náročná na dražší lékařskou péči. Na téma prodlužování délky neaktivního života se stále vedou diskuse, protože neúměrně zatěžuje zdravotnictví z finančního hlediska je potřeba více míst v nemocnicích a jiných zařízeních, více personálu, vzrůstá potřeba dlouhodobější péče atp. (Žofka, 26, Agree, Myers, 1998). V minulosti byl proto představen koncept zdravé délky života, který v pohledu na demografické stárnutí zohledňuje nejen úmrtnost, ale také úroveň nemocnosti chronickými nemocemi a úroveň invalidity (Agree, Myers, 1998). Stárnutí populace nezpůsobuje problémy pouze v oblasti starobních důchodů a životní úrovně starších lidí. Politologové například řeší otázku politického klimatu a jeho změny v souvislosti se stárnutím a také tzv. gerontokracii. Na manažerských a vedoucích pozicích se však stále častěji vyskytují lidé mladšího věku (Rabušic, 1995). Jak uvádí Uhlenberg (1988, str. 461): Jak populace stárne, věková struktura vedoucích pozic mládne. Ačkoli je jeho výrok více než 2 let starý, platí víceméně stále ještě i v dnešní době. Společnost se také stále častěji zaobírá sociálním postavením seniorů. Zjišťuje, jak se s přibývajícím početním zastoupením této kategorie mění náhled společnosti na seniory jako na neproduktivní část obyvatel, kteří již nemají žádné potřeby. Populační stárnutí ovlivňuje také bytovou politiku. Zvětšuje se počet domácností, protože mnoha starším lidem jejich zdravotní stav umožňuje bydlet samostatně, avšak zároveň se početní velikost domácností snižuje. To se samozřejmě projevuje v měnící se poptávce po bydlení (Agree, Myers, 1998). Početně se velmi specifická skupina obyvatel se speciálními spotřebními návyky zvětšuje a má specifické požadavky na bydlení nebo trávení volného času. Všechny tyto vyjmenované oblasti se dají shrnout do veřejné a sociální politiky, a proto se do této diskuse zapojují také političtí činitelé (Rabušic, 1995).

21 Petra Raymanová: Průběh a časování kardiovaskulární revoluce ve vybraných evropských zemích Kolektivní zdraví populace a obor epidemiologie Na zdraví člověka můžeme pohlížet jak z individuálního hlediska, tak z hlediska celé populace. Právě s globálním zdravím a nemocností souvisí pojem epidemiologie. Podle Porta (28) je epidemiologie věda o výskytu a rozložení událostí a stavů souvisejících se zdravím specifické populace včetně studia determinantů ovlivňujících tyto události, a také o snaze kontrolovat tyto stavy a hledat z nich východiska. Lze také říci, že je to obor o kolektivním zdraví (Rockett, 1994). Rockett (1994) říká, že epidemiologie nabízí náhled na vliv zdraví a zranění na obyvatelstvo, zkoumá také, proč se některé nemoci vyskytují častěji v určitých lokalitách a časových obdobích. Na základě těchto poznatků se poté snaží předcházet nemocem a léčit je. Epidemiologie stojí na třech hlavních předpokladech: 1. nemoci se u lidí neobjevují náhodou, 2. s nemocemi lidí bývají spojeny příčinné i protektivní faktory, které lze identifikovat systematickým studiem orientovaným na populaci a její podskupiny v určité lokalitě a čase, 3. získanými poznatky, volbou a realizací opatření lze přispět ke zvládnutí zdravotních problémů (Malý, 28, str. 31). Hlavním úkolem epidemiologie je sledovat, analyzovat a zlepšovat zdravotní stav populace (Bencko a kol., 23). Toto studium epidemiologických otázek zahrnuje sběr dat, pozorování, testování hypotéz, analytický výzkum a experimentální výzkum (Porta, 28). Název epidemiologie je odvozen z řečtiny epi znamená nad, demos znamená lid a logos je věda. Epidemiologie je velmi úzce spjatá s demografií tyto dva obory se prolínají jak v datových zdrojích, tak ve výzkumném zaměření. Epidemiologie je interdisciplinární vědou protože i na zdraví se můžeme dívat z různých pohledů (Rockett, 1994). Již Hippokratés ve starověkém Řecku se zamýšlel nad epidemiologickými tématy. Římané v tomto směru přemýšlení pokračovali a navrhli prvního předchůdce úmrtnostní tabulky tabulku, která zobrazovala podíl populace přežívající do určitých věků a naději dožití v těchto věcích (Rockett, 1994, str. 4). Další výrazný pokrok ve výzkumu učinil až John Graunt v 17. století zkoumal například podíl mužů a žen v populaci, rozdíly v úmrtnosti mezi urbánním a rurálním prostředím a také sestrojil úmrtnostní tabulku, kterou pak Edmond Halley vylepšil a upravil (Rockett, 1994). V této době byla v popředí tzv. epidemiologie infekční, jak je z názvu patrné, zabývala se převážně infekčními nemocemi. Badatelé si například všimli, že osoby, které byly v kontaktu s nemocným člověkem, velmi často onemocněli také a navíc, že už potom tutéž nemoc neprodělali (Bencko a kol., 23). Za opravdové zakladatele moderní epidemiologie však lze považovat až Angličany Johna Snowa a Williama Farra a maďarského lékaře Ignaze Semmelweise, kteří posunuli epidemiologii od deskriptivní vědy k vědě analytické. John Snow publikoval slavnou studii o závislosti výskytu cholery v Londýně na vzdálenosti od vodních zdrojů infikovaných odpadními vodami. V této studii se potvrdila jeho teorie, že cholera je způsobena pitím odpady kontaminované vody. William Farr se podílel na zlepšování zdravotních a demografických statistik ve Velké Británii především do úmrtnostních tabulek přidal faktory, které úmrtnost ovlivňují zaměstnání a místo bydliště (Rockett, 1994). Ke každému záznamu o úmrtí přidal údaj o věku, ve kterém dotyčný zemřel, o příčině úmrtí, o jeho povolání a místu bydliště (Whitehead, 2). Vytvořil také základ pro budoucí mezinárodní klasifikaci nemocí

22 Petra Raymanová: Průběh a časování kardiovaskulární revoluce ve vybraných evropských zemích 22 ICD 2 (Rockett, 1994). S vývojem onemocnění v populaci se mění také zaměření epidemiologie. Postupně se od zkoumání infekčních onemocnění posunula k výzkumu kardiovaskulárních onemocnění takové odvětví nazýváme epidemiologie neinfekčních onemocnění nebo také úžeji kardiovaskulární epidemiologie nebo novotvarů. Kardiovaskulární epidemiologie je podobor, který se zabývá studiem faktorů, které ovlivňují výskyt nemocí kardiovaskulárního systému, jako je např. cévní onemocnění srdce, mrtvice atp. (Porta, 28). Snaží se zjistit, jaké faktory související se životním stylem ovlivňují vznik kardiovaskulárních onemocnění, ale zkoumá také například nemoci z povolání nebo genetické souvislosti nemocí. Tyto nové směry vyžadovaly také nové metody zkoumání, proto se v nedávné době epidemiologie více propojila se statistikou a demografií (Porta, 28). 2.3 Teorie epidemiologického přechodu Jak již bylo naznačeno výše, nemoci sužující obyvatelstvo a také příčiny úmrtí se v čase mění. Právě teorie epidemiologického přechodu odkazuje na posun v trendech úmrtnosti podle příčin úmrtí v kontextu celkového poklesu úmrtnosti (Robine, 23). Autor této teorie je Abdel Omran, který v roce 1971 vydal článek s názvem The epidemiologic transition. Jeho myšlenky se staly v epidemiologii a demografii velmi ceněnými a článek se stal až do dnešní doby jedním z nejcitovanějších k tomuto tématu (Weisz, Olszynko-Gryn, 29). Omran byl původní profesí epidemiolog, intenzivně spolupracoval s WHO, kde řešil populační otázky (Weisz, Olszynko- Gryn, 29). Omranova teorie se soustředí především na změny ve zdravotním stavu obyvatelstva a ve strukturách nemocí, které obyvatelstvo postihují a také na souvislosti těchto změn a ekonomického, demografického a sociologického vývoje společnosti. Jeho teorie poukazuje na skutečnost, že ve vývoji lidstva byly postupně pandemické a infekční nemoci nahrazeny nemocemi degenerativními (Omran, 1971). Ve chvíli, kdy se lidstvo naučilo bojovat s infekčními nemocemi a obyvatelé tak v průměru žili déle, dožívali se věků, ve kterých umírali častěji na jiné (chronické) příčiny úmrtí (Robine, 23). Ve svém článku Omran definoval tři fáze ve vývoji nemocnosti a úmrtnosti a také tři modely způsoby, jakým různé státy tímto vývojem procházely (Omran, 1971). V historii měla nejvyšší vliv na populační růst úmrtnost, můžeme mluvit o tzv. populačních cyklech, které byly primárně ovlivňovány úmrtností. První fází epidemiologického přechodu je období nakažlivých chorob a hladomoru. Toto období je charakterizováno vysokou úmrtností, která navíc kolísala v souvislosti s úmrtnostními krizemi, jako jsou epidemie nemocí, především moru, hladomory, války atp. Tyto krize tedy bránily souvislému populačnímu růstu. Obyvatelstvo umíralo především na infekční nemoci (tuberkulóza, cholera, mor, spála, spalničky, černý kašel, chřipka atd. (Fialová a kol., 1998)), komplikace při těhotenství a porodu a podvýživu. Naděje dožití při narození se pohybovala mezi 2 a 4 lety. Toto období trvalo přibližně až do roku 165, Omran (1971, str. 512) dokonce uvádí, že i kdyby plodnost dosáhla svého biologického maxima, 2 ICD International Classification of Diseases. Mezinárodní klasifikace nemocí se používá k monitorování incidence a prevalence nemocí a dalších zdravotních problémů, k získání základního přehledu o zdravotní situaci ve státech a populacích (WHO, 214c)

23 Petra Raymanová: Průběh a časování kardiovaskulární revoluce ve vybraných evropských zemích 23 depopulace by se objevila z důvodu válek a hladomorů, které opakovaně tlačí úroveň úmrtnosti nahoru. Od té doby populační růst opustil cykličnost a nastoupil exponenciální růst. Úmrtnost se zlepšovala především u dětí a adolescentů a také u žen, a to především proto, že jejich úmrtnost je nejvíce ovlivněna vnějšími faktory. V druhém období období ustupování epidemií se zvyšuje naděje dožití při narození až na 3 5 let, a to především z důvodu poklesu úmrtnosti, při kterém se úmrtnostní krize stávají méně četnými. Je však třeba zdůraznit, že dominujícím hybatelem populačních změn v tomto období byla stále úmrtnost, a to až do průmyslové revoluce v 19. století. Období degenerativních a civilizačních chorob nastává ve chvíli, kdy se úmrtnost ustálí na velmi nízké hodnotě a naděje dožití při narození překročí 5 let. V této fázi se klíčovým faktorem populačního růstu stává plodnost ve světě toto období nastalo přibližně ve 2. století. Především po první světové válce stoupala úmrtnost na degenerativní choroby a po druhé světové válce se již jednou z nejčastějších příčin úmrtí stávaly kardiovaskulární onemocnění (Omran, 1971). Obr. 1 Typy epidemiologického přechodu Pozn.: Anglie & Wales (England & Wales) západní model; Japonsko (Japan) zrychlený model; Cejlon (Ceylon), Chile současný model Pozn. 2: Na ose x je znázorněn čas od roku 179 do roku 197, na levé ose y je vynesena hrubá míra porodnosti a úmrtnosti na 1 obyvatel, na pravé ose y populace v milionech obyvatel. Population křivka znázorňující celkový počet obyvatel, birth rate hrubá míra porodnosti, death rate hrubá míra úmrtnosti. Zdroj: převzato z Omran, 1971, str. 515 Posun ve změně struktury nemocí Omran (1971) přisuzuje třem hlavním determinantům. Prvním jsou tzv. ekobiologické determinanty. Ty ovlivňují především infekční nemoci a je do nich řazena například schopnost hostit viry nebo odolnost hostitele. Druhým determinantem jsou socioekonomické, politické a kulturní faktory, které ovlivňovaly spolu s ekobiologickými faktory úmrtnost a nemocnost v Evropě až do 19. století. Mezi tyto faktory patří výživa, hygiena a zdravotní návyky, podmínky k životu atp. Od 2. století pak převažuje jako determinant dostupnost a úroveň zdravotní péče a všeobecná péče o zdravotní stav obyvatelstva. Obecně tedy lze tvrdit, že epidemiologický přechod je spojen se socioekonomickým vývojem oblasti,

24 Petra Raymanová: Průběh a časování kardiovaskulární revoluce ve vybraných evropských zemích 24 s pokrokem v hygieně a ve zdravotní péči a všeobecným rozvojem a pokrokem, např. i v průmyslu (Omran, 1971). Z důvodu rozdílného tempa změn věkově specifické úmrtnosti v jednotlivých fázích epidemiologického přechodu se měnila také věková struktura populace. V první fázi přechodu mělo nejvyšší úmrtnost nejmladší obyvatelstvo děti; také byl v populaci vyšší podíl mužů než žen, a to z důvodu vyšší úmrtnosti žen (ta byla spojena také s úmrtností při a jako následek porodu). S další fází epidemiologického vývoje se poměr mužů a žen v populaci vyrovnával, zlepšovala se také úmrtnost dětské složky populace a ve fázi degenerativních chorob je snižování úmrtnosti zřejmé u všech věkových skupin s výjimkou nejstarších obyvatel. Žen začíná být v populaci více než mužů, a to především ve starších věcích (Omran, 1971). Existují rozdíly v tempu vývoje i v jeho průběhu mezi jednotlivými státy nebo regiony světa. Lze tedy rozlišit tři typy průběhu epidemiologického přechodu (Obr. 1). Prvním z nich je klasický (nebo také západní) model. Představuje progresivní přechod od vysoké úmrtnosti a plodnosti k nízké úmrtnosti i plodnosti, který je zapříčiněn všeobecným rozvojem ve většině západních zemí. Pokles úmrtnosti nastává počátkem 2. století, poté nastává pokles plodnosti. Hlavními příčinami přechodu jsou socioekonomické změny, sanitární revoluce a pokrok v medicíně. Tento model se nevyznačuje vysokým populačním růstem, protože rozdíl mezi mírami úmrtnosti a plodnosti byl po celou dobu přechodu malý. Zrychlený model je typický především pro Japonsko. Pokles úmrtnosti započal později než u klasického modelu a byl velmi rychlý, a to při přechodu do obou dalších fází. Ve většině zemí, pro které je zrychlený model typický (Japonsko, státy východní Evropy nebo státy bývalého Sovětského svazu), došlo před poklesem úmrtnosti k určité modernizaci (hlavně zlepšením zdravotní péče) a především stát kontroloval populační růst a chtěl dosáhnout ve velmi krátké době nízké plodnosti. Současný (zpožděný) model představuje vývoj, kterým prošly rozvojové země. Pokles úmrtnosti, který započal počátkem 2. století, byl velmi pomalý a nestabilní, k rychlejšímu poklesu došlo až po roce 195, a to především z důvodu mezinárodní zdravotní pomoci. Ta však zapříčinila pouze pokles úmrtnosti, ne však pokles porodnosti, výsledkem byl tedy velmi výrazný populační růst. Teprve až poté se začaly aplikovat vládní i mezinárodní programy podněcující pokles plodnosti. I přes úspěchy v poklesu úmrtnosti zůstávala ve třetí fázi úmrtnost žen a dětí poměrně vysoká (Omran, 1971) Čtvrtá a pátá fáze epidemiologického přechodu V době, kdy A. Omran publikoval článek o epidemiologickém přechodu, se obecně mělo za to, že hodnotou 7 let byl dosažen biologický limit naděje dožití lidské populace a tudíž že už dále nemůže růst (Robine, 23). Již v 7. letech ale v USA a západních zemích začala naděje dožití tento věk překračovat, protože docházelo k prudkým poklesům úmrtnosti na degenerativní choroby. Například v USA se mezi roky 1968 a 1978 snížila úmrtnost na srdeční choroby o 25 % Olshansky, Ault, 1986). Na Omranovu práci tak navázali Olshansky a Ault a koncem 8. let vyšla studie, ve které na příkladu USA demonstrovali další fázi epidemiologického přechodu období zpožděných degenerativních nemocí (Robine, 23). Tato fáze se vyznačuje rychlým poklesem úmrtnosti především v pokročilých věcích. Oproti třetí fázi epidemiologického přechodu se rozložení příčin úmrtí změnilo pouze u degenerativních chorob. Pokles úmrtnosti

25 Petra Raymanová: Průběh a časování kardiovaskulární revoluce ve vybraných evropských zemích 25 ve vyšších věcích probíhal u obou pohlaví se stejnou intenzitou. Čtvrtá fáze je také charakteristická posunem úmrtnosti do vyšších věků. V těchto vysokých věcích obyvatelstvo nejvíce podléhá degenerativním onemocněním. Ve vyspělých zemích započal tento posun úmrtnosti do vyšších věků v polovině 6. let (Olshansky, Ault, 1986). Výrazný pokles úmrtnosti ve vyšších věcích Olshansky a Ault (1986, str. 359) považují za hlavní úspěch v historii epidemiologie. Čtvrtou fázi přechodu můžeme také nazývat přechodem k dlouhověkosti (Eggleston, Fuchs, 212). Za tímto úspěchem stojí kombinace několika faktorů: prodloužení délky lidského života a celkový posun věkové struktury k vyšším věkům, rozvoj medicíny, objevy nových technologií v medicíně a zlepšená péče o starší osoby, vládní programy zaměřené na zdravotní stav obyvatel (převážně starších a chudších), změna životního stylu obyvatel vedoucí k eliminaci rizikových faktorů degenerativních onemocnění (Olshansky, Ault, 1986). Alternativu ke čtvrté fázi epidemiologického přechodu Olshanskyho a Aulta nabídli ve své studii v roce 1987 Rogers a Hackenberg. Ti čtvrtou fázi definovali jiným způsobem než Olshansky a Ault a nazvaly jí hybristickou fází. Rogers a Hackenberg se zaměřili na rozdíly mezi subpopulacemi, např. tedy na to, že přechod favorizuje ženy oproti mužům, mladší oproti starším a (především v USA) obyvatele s bílou barvou pleti proti ostatním obyvatelům. Hlavní rozdíl oproti teorii Olshanskyho a Aulta také vidí ve faktorech, které čtvrtou fázi přechodu způsobují. Na intenzitu úmrtnosti podle nich stále více působí individuální chování jedince a také změna životního stylu (např. sexuální orientace, sociální patologie, jako nehody, vraždy, konzumace alkoholu, kouření a také AIDS). Důvodem tohoto výše popsaného životního stylu je podle autorů přílišná sebedůvěra a přesvědčení, že člověk je nepřemožitelný (Timalsina, Varkki, Karvinen, 213). Pátá fáze epidemiologického přechodu reagovala na další změny ve struktuře úmrtnosti. Nastínili ji Olshansky a kol. v roce 1997, konečná definice vyšla pak o rok později v článku Emerging infectious diseases: the fifth stage of the epidemiologic transition? od stejných autorů. Tuto fázi můžeme pojmenovat jako fázi vznikajících a znovu se objevujících infekčních onemocnění. Tato fáze je v současnosti spojována s vyspělým světem, se zeměmi, kde epidemie jsou vnímány jako něco, co se dělo pouze v historii a kde se mnoho nemocí podařilo vymýtit díky očkování, antibiotikům a obecnému rozvoji lékařské péče (Smallman-Raynor, Phillips, 1999). V první fázi epidemiologického přechodu na infekční nemoci umíraly především osoby v mladším věku. Oproti tomu v páté fázi je úmrtnost na infekční nemoci spojena s osobami se sníženou imunitou, tedy s osobami staršími nebo pacienty s AIDS. Řada infekčních nemocí se také objevila v důsledku činnosti člověka. Vedlejším efektem lidské činnosti je produkce látek, které podporují vznik nemocí, které jsou odolné vůči pesticidům, bakterií, které jsou odolné vůči antibiotikům a nových virových onemocnění. V případě, že by se tato předpokládaná pátá fáze skutečně zrealizovala, změnila by se věková struktura populace. Naděje dožití by klesala, míry plodnosti by také mohly poklesnout v důsledku nižší plodivosti žen i mužů (Olshansky a kol., 1997). Existují však také názory, že k takovému vývoji nedojde. Tyto myšlenky jsou podpořeny argumentem, že za posledních 2 let došlo k mnoha výkyvům v úmrtnosti na infekční a parazitární nemoci, a proto tento trend může být pouze dalším takovým výkyvem. Mikroby způsobující infekční onemocnění a jejich vliv se také můžou měnit v závislosti na okolním

26 Petra Raymanová: Průběh a časování kardiovaskulární revoluce ve vybraných evropských zemích 26 prostředí, a proto vliv antibiotik a insekticidů, které tyto nemoci léčí a vymycují, nemusí být trvalý. Představuje totiž pouze jeden z tlaků v průběhu milionů let, kterým musí bakterie čelit (Olshansky a kol., 1997). Gaziano (21) prezentoval ve svém článku Fifth Phase of the Epidemiologic Transition: The Age of Obesity and Inactivity jiný názor a koncept. Pátou fázi epidemiologického přechodu nazval fází obezity a neaktivity. Podle Gaziana (21) tato pátá fáze ohrožuje úspěchy, kterých bylo ve zlepšení úmrtnostních poměrů dosaženo ve fázích předchozích. Hlavními problémy, které se vyskytují v populaci, jsou podle něj kouření, vysoký krevní tlak, vysoká hladina cholesterolu a obezita. Gaziano (21) předpovídá, že v důsledku těchto faktorů může v příštích 4 letech naděje dožití klesnout. I někteří další autoři předpokládají budoucí existenci páté fáze epidemiologického přechodu fázi, ve které sociální nepokoje nebo války změní zdravotní a sociální struktury dnešní doby. Podmínky se vrátí do první nebo druhé fáze epidemiologického přechodu, ale nemoci fáze třetí a čtvrté v populaci přetrvají. Následkem těchto změn se bude pravděpodobně naděje dožití při narození snižovat (Yusuf a kol., 21). 2.4 Kardiovaskulární revoluce Během čtvrté fáze epidemiologického přechodu dochází k poklesu úmrtnosti na kardiovaskulární nemoci a do popředí se dostávají nemoci degenerativní. Meslé a Vallin (2) teorii epidemiologického přechodu oponovali názorem, že tento koncept nevzal do úvahy změny v úmrtnosti na kardiovaskulární nemoci. Podle jejich názoru by se měl vývoj úmrtnosti na jednotlivé příčiny úmrtí dělit na tři fáze (a další budoucí možné). První z nich je fáze, která ve vyspělých zemích trvala do roku 1948, při které klesá úmrtnost na infekční choroby, druhá je charakteristická poklesem úmrtnosti na kardiovaskulární nemoci a v západoevropských zemích trvala přibližně od roku Dvacetileté období mezi těmito dvěma roky je přechodné a vyznačuje se pomalejším poklesem úmrtnosti na infekční nemoci, který je již z části nahrazen rostoucí úmrtností na kardiovaskulární nemoci. Právě druhou fázi trvající od roku 1968 můžeme nazvat kardiovaskulární revolucí (Meslé, Vallin, 2). Období kardiovaskulární revoluce je tedy charakterizováno výrazným poklesem úmrtnosti na kardiovaskulární choroby (proto se také vžilo označení revoluce). Neklesá však nebo stoupá prevalence některých chronických a degenerativních onemocnění a posouvá se do vyššího věku (Bruthans, Bruthansová, 29, str. 182). To je způsobeno faktem, že chronické a degenerativní nemoci nejsou způsobeny žádným konkrétním původcem, a proto je jejich léčba velmi těžká a na mnoho z nich stále lékařská věda nenašla účinnou léčbu (De Flora a kol., 25). Rozdílný vliv na pokles úmrtnosti mají jednotlivá kardiovaskulární onemocnění. V první fázi jsou převládající kardiovaskulární příčinou úmrtí revmatické choroby srdeční a jiné choroby srdečního svalu. Ty jsou způsobeny převedším infekcemi. V současné době jsou v této fázi například státy subsaharské Afriky, jižní Asie, nebo venkovské oblasti jižní Ameriky. Ve fázi druhé jsou tyto příčiny potlačeny a nahrazují je spíše kardiovaskulární nemoci související s vysokým krevním tlakem (např. mrtvice nebo postižení srdce při hypertenzi). V této fázi se nachází Čína a ostatní asijské státy (Yusuf a kol., 21). Ve třetí fázi se do popředí dostávají jiné

27 Petra Raymanová: Průběh a časování kardiovaskulární revoluce ve vybraných evropských zemích 27 nepřenosné nemoci na úmrtnosti se nejvíce podílí aterosklerotická onemocnění, jako např. ischemická choroba srdeční nebo aterotrombóza. Tyto nemoci jsou způsobeny zvýšenou konzumací tuků, kouřením a sedavým způsoben života. V bývalých socialistických státech a městských oblastech Indie a jižní Ameriky se nyní potýkají s těmito problémy. Vyspělé země západní Evropy, severní Ameriky, Austrálie nebo Nový Zéland se potýkají s podobnými kardiovaskulárními nemocemi jako státy, které se nachází ve třetí fázi vývoje, pouze s tím rozdílem, že úmrtnost na tyto nemoci je posunuta do vyšších věků. Snaha o prevenci a zlepšenou diagnostiku, stejně jako úspěšnější léčbu ischemických onemocnění srdečních a mrtvice oddalují nemocnost na tyto choroby do pozdějšího věku (Yusuf a kol., 21). V Česku za poklesem v současné době stojí především aterosklerotická onemocnění (srdeční infarkt, mozková mrtvice). Obecně můžeme zlepšující se úmrtnost připisovat kontrole a zlepšení prevalence rizikových faktorů (lepší životní podmínky a zlepšení životního prostředí), zlepšení výzkumu příčin úmrtí v předchozích desetiletích, zlepšení úspěšnosti léčby hlavních kardiovaskulárních onemocnění (pomocí léků i chirurgické), zlepšení úrovně preventivních terapií i terapií po nemoci. Toto zlepšení nastává i přes fakt, že prevalence a incidence vzniku kardiovaskulárních onemocnění se se stárnoucí populací stále zvyšuje (Bruthans, Bruthansová, 29, De Flora a kol., 25). Již v 8. letech začaly světové organizace zabývající se zdravím populace upozorňovat na potřebu snížení prevalence kardiovaskulárních onemocnění. V USA se této problematice začala věnovat organizace Healthy People. Až kolem roku 2 se ale začala realizovat konkrétní opatření. Byly objeveny rizikové faktory kardiovaskulárních onemocnění a sepsány zásady prevence (Labarthe, 212). Také WHO se angažovala v prevenci kardiovaskulárních chorob. V roce 1981 byly vydány tři strategie. Populační strategie, která zahrnovala změnu životního stylu a životního prostředí populace. Životní styl velmi ovlivňuje výši krevního tlaku, cholesterolu nebo lipidů v krvi a tyto faktory mohou zapříčinit vznik kardiovaskulárních onemocnění. Hlavní myšlenkou této strategie je, aby se rizikové faktory obyvatelstva pohybovaly kolem průměru, čili bez větších odchylek od průměru a poté tento průměr pomocí změny životního stylu posunout na úroveň, která je z biologického hlediska normální. Riziková strategie se snaží zabezpečit preventivní péči pro vysoce rizikové obyvatelstvo, to může být identifikováno pomocí měření krevního tlaku nebo cholesterolu v krvi. Speciální preventivní péče pak může mít významný dopad na pozdější možná onemocnění. Druhotná prevence se zaměřuje na minimalizaci recidivy u již jednou nemocných (WHO, 1982). Všechny výše popsané fáze a stádia vývoje nemocnosti a úmrtnosti mohou vést k myšlence, že nemoci nebo typy nemocí dominující v časných stádiích epidemiologického vývoje jsou již vymýcené a ve společnosti se s nimi již nesetkáme. Infekční nemoci dominující první fázi epidemiologického přechodu jsou však stále jednou z příčin úmrtí a je velmi pravděpodobné, že jejich vliv se bude v budoucnu zvyšovat. Barrett a kol. (1998) ve své práci našli témata a situace spojené s výskytem infekčních nemocí, které nejsou typické pouze pro dobu dávno minulou, ale naopak se prolínají všemi érami lidstva. Současnou situaci nazývají jako období třetího epidemiologického přechodu. V paleolitické éře se infekční nemoci mezi obyvatelstvem nešířily, protože nomádské obyvatelstvo se pohybovalo v malých skupinách, které byly rozptýlené po území. Přenosné nemoci se proto nemohly šířit. Virová onemocnění se mohla v populaci

28 Petra Raymanová: Průběh a časování kardiovaskulární revoluce ve vybraných evropských zemích 28 v nejstarších dobách šířit, protože viry dokáží přežít i v poměrně malé skupině jedinců. První epidemiologický přechod nastal podle Barretta a kol. (1998) v době změny z nomádského životního stylu k cílené rostlinné a živočišné produkci. Usazení obyvatel na jednom místě ve větších skupinách umožnilo šíření virů a bakterií z důvodu většího množství potenciálních hostitelů, ale také díky větší interakci mezi obyvateli. Některé nemoci (tuberkulóza, antrax) se také šířily přes domestikovaná zvířata, k rozšíření nemocí přispívalo také skladování potravin a jejich možná kontaminace. Druhý epidemiologický přechod nastal s nástupem industriální revoluce, kdy se snížila úmrtnost na infekční nemoci. Tento posun byl způsoben modernizací společnosti, vývojem lékařství. Úmrtnost a celkový zdravotní stav populace se nejprve zlepšovaly díky eliminaci úmrtnostních krizí způsobených válkami, hladomory a epidemiemi, později se již úmrtnost zlepšovala plošně díky lepším hygienickým podmínkám a zdravotní péči. Po roce 194 následovalo období tzv. antimikrobiální léčby. Docházelo k významným objevům v lékařství, které infekční nemoci potlačily na minimum (Barrett a kol., 1998). Trend objevování se infekčních onemocnění v posledních desetiletích je podle autorů způsoben třemi hlavními důvody: v posledních 25 letech se ve světě objevilo velké množství dosud neznámých nemocí, zvyšuje se prevalence i incidence infekčních nemocí, o kterých se myslelo, že jsou pod kontrolou, tyto znovu vznikající patogeny vznikají rychleji, než je možné proti nim vyvíjet léky a také jsou odolnější než dříve. Příčinu znovu se objevujících infekčních nemocí můžeme hledat především v širším kontextu globalizace v ekologických změnách, změnách v lidském a demografickém chování, v menší kontrole všeobecného zdraví obyvatelstva, v rozvoji mezinárodní dopravy a obchodu, v technologickém pokroku, ale také ve zvyšující se odolnosti mikrobů. Infekční nemoci, které jsou v dnešní době aktuální, jsou například AIDS, ebola, SARS, legionářská nemoc, syndrom toxického šoku, borelióza a klíšťová encefalitida, malárie, salmonelóza, různé druhy horeček, a stále i tuberkulóza nebo chřipka (Barrett a kol., 1998, Bencko a kol., 23, Lederberg, 1997). Odhadovat budoucí vývoj nemocnosti a úmrtnosti není jednoduché. Existují tři obecné teorie, které se snaží ve všeobecnosti naznačit budoucí směrování populace, žádnou z nich se však ještě na reálných datech nepodařilo potvrdit nebo vyvrátit (Holmerová a kol., 211). První z nich je teorie komprese morbidity 3, která předpokládá posun nemocnosti do vyšších věků. Zdravá délka života 4 se bude prodlužovat společně s růstem naděje dožití, počet let prožitých v disabilitě tedy bude zůstávat přibližně stále stejný. Délka lidského života totiž podle této teorie není omezená, ale může dále, byť pouze mírně, stoupat. Tato teorie také předpokládá rektangularizaci křivky dožívajících se přesného věku (Fries, 198). Teorie expanze (pandemie) morbidity předpokládá, že s prodlužující se délkou lidského života se zvyšuje také míra nemocnosti a disability. Tato situace je zaviněna pokrokem v technologiích, které umožňují přežívat do vyšších věků. V konečném důsledku se tedy zvýší počet let prožitý v disabilitě (Gruenberg, 25). Teorie dynamické rovnováhy je jakýmsi kompromisem mezi dvěma předchozími teoriemi. Zvýšení úmrtnosti na nemoci vedoucí k disabilitě ve vysokých věcích bude kompenzováno snížením 3 Morbidita (nemocnost) je procento nemocných trpící danou nemocí vztaženo k sledované populaci (zdraví i nemocní) (Lékařská fakulta v Hradci Králové, 215) 4 Zdravá délka života je ukazatel, který ukazuje průměrný počet let, které osoby určitého věku podle statistik prožijí bez postižení (Evropská komise, 215)

29 Petra Raymanová: Průběh a časování kardiovaskulární revoluce ve vybraných evropských zemích 29 nemocnosti těmito chronickými nemocemi. Podíl let prožitých v disabilitě se tak pravděpodobně měnit nebude (Manton, 1982, Holmerová a kol., 211). 2.5 Kardiovaskulární onemocnění Podle WHO (213) kardiovaskulární onemocnění jsou způsobeny poruchami srdce a cév a zahrnují ischemické choroby srdeční (infarkty), cerebrovaskulární nemoci (cévní mozková příhoda), zvýšený krevní tlak (hypertenze), onemocnění periferních tepen, revmatické onemocnění srdce a srdeční selhání. Řadíme je mezi tzv. civilizační onemocnění. Dvě třetiny kardiovaskulárních onemocnění jsou způsobené aterosklerózou (kornatěním tepen) při které dochází k nánosu tuku v tepnách a cévách a později k jejich ucpání (Křížová, 213). Tato onemocnění nepostihují pouze obyvatelstvo ve vyšším věku, ačkoli je to častější. V posledních letech přibývá čím dál více mladších pacientů. Je to dáno původci nemocí a také rizikovými faktory, z nichž některé jsou na věku nezávislé (Kuller, 23). Jsou to např. pohlaví, dědičnost, částečně i některé faktory související s životním stylem (kouření, obezita apod.). Hledání příčin nemocnosti je klíčové pro předcházení onemocnění i pro jeho případnou léčbu. Jako jedni z prvních se rizikové faktory onemocnění srdce snažili hledat autoři tzv. Framinghamské studie v roce Jedná se o dlouhodobou studii, která má za cíl identifikovat faktory nebo charakteristiky obyvatel, které přispívají ke vzniku kardiovaskulárních onemocnění. Tato studie v určitých obměnách funguje dodnes (vždy se zkoumá určitá kohorta obyvatel). Z této dlouhodobé studie vyplývá, že rizikovými faktory onemocnění srdce jsou vysoký krevní tlak, vysoká hladina cholesterolu, kouření, obezita, cukrovka a nedostatečná fyzická aktivita. K těmto hlavním faktorům se pak přidávají faktory přidružené množství triglyceridů v krvi, HDL cholesterol, věk, pohlaví nebo psychika jedince (Framingram Heart Study, 214). Na základě Framinghamské studie byly realizovány další výzkumy v oblasti kardiovaskulárních onemocnění. Mezi jeden z nich patřil projekt MONICA realizovaný WHO. Zahájen byl v roce 1983 a zdravotní stav populace a úmrtnosti na jednotlivé příčiny úmrtí sledoval až do poloviny 9. let. Autoři výsledky zasadili do kontextu známých rizikových faktorů a zjistili, že existují během sledovaného období změny v prevalenci rizikových faktorů a také v úmrtnosti na kardiovaskulární nemoci, a také určili dominující faktory byly jimi socioekonomická situace a léčba (Bruthans, Bruthansová, 29). Protože i v současnosti je prevence a léčba kardiovaskulárních nemocí aktuální, vyšlo v posledních letech několik dalších studií, které znalosti o této problematice ještě prohlubují, např. EUROASPIRE, Euro Heart Survey (Bruthans, Bruthansová, 29). Obecným faktorem zvyšující se nemocnosti je ekonomický a sociální rozvoj, s ním související industrializace a urbanizace. Obyvatelstvo má v průměru lepší výživu, klesá podíl lidí vykonávajících fyzickou práci, v závislosti na těchto změnách se mění skladba jídelníčku přibývá konzumace vysoce kalorických jídel a jídel obsahujících cholesterol. Všechny tyto faktory můžeme pojmenovat jako faktory související se životním stylem (Křížová, 213). Zvýšená hladina cholesterolu v krvi souvisí se zvýšenou konzumací živočišných tuků. Cholesterol se tedy do těla dostává konzumací jídla, ale tělo si ho dokáže tvořit i samo. HDL cholesterol je pro lidské tělo prospěšný. Koncentrace LDL cholesterolu v krvi by neměla

30 Petra Raymanová: Průběh a časování kardiovaskulární revoluce ve vybraných evropských zemích 3 přesáhnout 3 mmol/l. Vysoký krevní tlak je nejčastější kardiovaskulární chorobou, která se vyskytuje převážně u dospělé populace v průmyslově rozvinutých zemích (Křížová, 213, str. 26). Vyskytuje se hlavně ve vyšším věku a za jeho vznikem stojí jak dědičnost, tak životní styl. Problémem je také vyšší krevní tlak. Jako vyšší se krevní tlak označuje při opakovaném měření hodnota 14/9 mm Hg (Křížová, 213). Obezita je jedním z hlavních zdravotních problémů světové populace. Podle WHO trpělo nadváhou v roce 28 více než 1,4 miliardy dospělých, z toho přibližně 2 milionů žen a 3 milionů mužů je obézních. Obezita je přímým důsledkem životního stylu a kromě kardiovaskulárních nemocí je rizikovým faktorem i mnoha dalším chorobám (WHO, 214a). Kouření zabíjí podle WHO (214b) až polovinu všech kuřáků, avšak více než 6 lidí ve světě každý rok zemře v důsledku pasivního kouření. V rozvinutých zemích kuřáků postupně ubývá, ale v celosvětovém měřítku jich bude spíše přibývat, protože začíná stoupat počet kuřáků v rozvojových zemích (WHO, 214b). Posledním faktorem souvisejícím se životním stylem je nedostatek pohybu. Již mnoho studií potvrdilo předpoklad, že vznik aterosklerózy je přímým následkem nedostatku pohybu (Křížová, 213, Kuller, 23). Mezi ostatní faktory kardiovaskulárních onemocnění patří věk, dědičnost nebo pohlaví, ty však nemůže člověk ovlivnit (Křížová, 213, Kuller, 23). Kromě těchto tradičních faktorů někteří autoři prezentují také méně známě souvislosti kardiovaskulárních chorob a rizikových faktorů. Mezi tyto alternativní faktory můžeme řadit např. nižší socioekonomický status, náchylnost ke vzniku trombóz, existující infekce nebo záněty, psychologické faktory, např. stres, deprese, významné změny v životě (Yusuf a kol., 21).

31 Petra Raymanová: Průběh a časování kardiovaskulární revoluce ve vybraných evropských zemích 31 Kapitola 3 Metody práce a zdroje dat 3.1 Volba analyzovaných států, studovaného časového období, věku a skupin příčin úmrtí Hlavním cílem práce je srovnání úmrtnostních poměrů na jednotlivé skupiny příčin úmrtí, a také na podskupiny nemocí oběhové soustavy v Evropě a srovnání časování změn ve struktuře úmrtnosti podle příčin úmrtí a podle podskupin kardiovaskulárních příčin úmrtí. Cílem není detailní analýza všech evropských států, ale spíše na jednotlivých modelových zemích ukázat časování změn v úmrtnosti podle příčin úmrtí a navázání těchto změn na teoretické koncepty (a především na koncept kardiovaskulární revoluce) diskutované v kapitole 2. V návaznosti na tyto cíle práce byla provedena volba analyzovaného území. Analyzované země byly vybrány na základě jejich geografické polohy v Evropě a jejich příslušnosti k danému evropskému regionu. Regiony Evropy se od sebe odlišují hospodářsky, politicky, ekonomicky i historicky, proto došlo k volbě analyzovaných států tak, aby každý stát zastupoval určitý region. Československo/Česko je zástupcem východní a střední Evropy, bývalých socialistických států, u kterých došlo na přelomu 8. a 9. let 2. století k politickým a následně i hospodářským změnám. Francie spadá do západoevropského regionu, ekonomicky vyspělého regionu Evropy. Itálie v práci reprezentuje jižní Evropu. Švédsko jako zástupce severní Evropy reprezentuje státy, které mají odlišné politické cíle a postupují svou vlastní cestou k ekonomickému rozvoji. Všechny ukazatele a analýzy popsané níže byly vytvořeny odděleně pro tyto čtyři státy. Časové rozmezí analýzy bylo opět zvoleno na základě cílů práce. Hlavním cílem práce je zmapovat změny v úmrtnosti, které se souhrnně nazývají kardiovaskulární revoluce. Tyto změny začaly podle teoretických konceptů v Evropě probíhat přibližně od 6. let 2. století (Meslé, Vallin, 2). Z důvodu zasazení analýzy do kontextu doby a také dostupnosti dat byla analýza provedena v časovém rozmezí mezi roky 1955 a 21, to znamená v období od 2. poloviny 2. století do počátku století 21. Data pro rok 21 byla v době vzniku práce nejnovější dostupná.

32 Petra Raymanová: Průběh a časování kardiovaskulární revoluce ve vybraných evropských zemích 32 Pro analýzu je důležité sledovat také věkové složení populace a také počty zemřelých podle věku. Jedním z aspektů kardiovaskulární revoluce je posun úmrtnosti a úmrtnosti na některé příčiny a skupiny příčin úmrtí do jiných věků (většinou vyšších) než před nástupem kardiovaskulární revoluce. Pro účely této práce však není nezbytné uvažovat jednoleté věkové skupiny. Proto byla data agregována do pětiletých věkových intervalů (s výjimkou věků a 1 4 roky) s posledním intervalem ve věku 85 a více let, přičemž databáze WHO Human Mortality Database, ze které byla data čerpána (viz níže), poskytovala data za některé státy pouze v těchto pětiletých věkových intervalech. V návaznosti na cíl analýzy, kterým je podat v první řadě obrázek o stavu úmrtnosti podle skupin příčin úmrtí a také podle konkrétních příčin nemocí oběhové soustavy, a jeho vývoji v čase, byly vybrány skupiny a podskupiny příčin úmrtí, pro které byla analýza provedena. V první části práce bylo počítáno pouze se skupinami příčin úmrtí. Počet těchto skupin se mění podle aktuální revize ICD, v ICD-1 jich najdeme 22 (viz Tab. 2). K analýze byly vybrány takové skupiny příčin úmrtí, na které se v daných státech v posledních desetiletích umírá nejčastěji. Ostatní skupiny byly sloučeny do kategorie ostatní. Tímto krokem se také podařilo eliminovat některé nepřesnosti v převodech mezi revizemi ICD. Vybrány byly proto tyto skupiny příčin úmrtí: infekční a parazitární nemoci, novotvary, nemoci nervové soustavy, nemoci oběhové soustavy, nemoci dýchací soustavy, nemoci trávicí soustavy, vnější příčiny úmrtí a ostatní příčiny úmrtí (do této kategorie byly zahrnuty všechny zbylé příčiny úmrtí). S detailnějším členěním bylo v analytické části pracováno pouze u skupiny nemocí oběhové soustavy, kde byly jednotlivé příčiny úmrtí seskupeny do několika podskupin na základě členění použitého v ICD-1. Z těchto podskupin pak byly vybrány tři, které jsou svými počty zemřelých dlouhodobě nejvýznamnější, ostatní podskupiny byly opět sloučeny do kategorie ostatní. Vybrány byly tyto podkategorie kardiovaskulárních onemocnění: ischemické nemoci srdeční (jsou to např. nemoci: nedokrvení srdečního svalu, angina pectoris, akutní infarkt myokardu, koronární trombóza (embolie, tromboembolie), akutní ischemická nemoc srdeční, Dresslerův syndrom, chronická ischemická choroba srdeční, aneurysma, kardiomyopatie aj.), cévní onemocnění mozku (jako např. subarachnoidální krvácení, intracerebrální krvácení, mozkový infarkt, aj.), nemoci tepen, tepének a vlásečnic a ostatní (mezi které patří aneurysma aorty, ateroskleróza, nemoci periferních cév, arteriální embolie, nemoci vlásečnic aj.). 3.2 Zdroje dat Kvalitní a přesná data jsou základním kamenem jakékoli demografické analýzy. Protože tato práce se zaměřuje na analýzu celkové úmrtnosti a také úmrtnosti podle skupin a podskupin příčin úmrtí, bylo nutno vycházet z dat, ve kterých lze jasně odlišit počty zemřelých v jednotlivých skupinách a podskupinách příčin úmrtí. Cílem práce bylo zdokumentovat změny, které se v úmrtnosti na různé skupiny a podskupiny příčin odehrávají v čase. Změny v rozložení zemřelých podle skupin a podskupin příčin úmrtí jsou dlouhodobější záležitostí, a proto jedním z klíčových požadavků na datovou základnu byla také dostupnost dat v delší časové řadě.

33 Petra Raymanová: Průběh a časování kardiovaskulární revoluce ve vybraných evropských zemích 33 Základním datovým souborem se stala WHO Mortality Database 5. Tato databáze je sestavena z úmrtnostních dat podle věku, pohlaví a příčiny úmrtí, které jsou každoročně reportovány členskými státy a pochází z jejich národních registračních systémů (WHO, 214d). Protože tato data Světová zdravotnická organizace sbírá z národních statistických úřadů a registračních systémů jednotlivých států, nezajišťují data bezproblémovou mezinárodní srovnatelnost. Zároveň neúplnost dat v databázi Světové zdravotnické organizace ve většině případů signalizuje, že daná data nejsou dostupná ani v databázi státu (např. v databázi statistického úřadu). Z WHO Mortality Database byly získány celkové počty zemřelých i počty zemřelých podle příčin, podle věkových skupin a pohlaví, počty živě narozených a střední stav populace. Počty zemřelých v Itálii v letech 24 a 25 nebyly dostupné, a proto nejsou tyto roky do analýzy zařazeny. Původní data z databáze WHO Mortality Database jsou publikována v třídění podle Mezinárodní statistické klasifikace nemocí a přidružených zdravotních problémů (ICD). Tato klasifikace je standardním diagnostickým nástrojem pro epidemiologii, zdravotní management a klinické účely. To znamená pro analýzu všeobecné zdravotní situace populace. Používá se k monitorování incidence a prevalence nemocí a jiných zdravotních problémů (WHO, 214c). Primárními uživateli Mezinárodní statistické klasifikace nemocí a přidružených zdravotních problémů jsou lékaři, sestry a jiní poskytovatelé zdravotní péče, vědci, lidé pracující se zdravotnickými informacemi, zákonodárci, pojišťovací společnosti aj. Mimo jiné ICD zajišťuje alespoň základní srovnatelnost zdravotnických a úmrtnostních dat mezi členskými státy WHO (WHO, 214c). Historie mezinárodní klasifikace nemocí sahá až do 18. století, kdy byl Francoise Bossier de Lacroix (známý pod jménem Sauvages) poprvé pověřen tím, aby se pokusil systematicky klasifikovat choroby. Jeho dílo a dílo jeho dalších třech současníků, kteří se pokusili o totéž, dalo základ moderní klasifikaci nemocí. Ačkoli John Graunt se již o století dříve pokusil o sestavení velmi hrubé klasifikace, která, jak se později ukázalo, byla velmi přesná, teprve tyto práce z konce 18. století daly základ moderní klasifikaci nemocí. Klasifikaci nemocí dále zdokonaloval William Farr, který kladl důraz především na přesnou terminologii. V roce 1853 se v belgickém Bruselu konal Mezinárodní statistický kongres, na kterém byla klasifikace příčin smrti uznána za důležitou a užitečnou. Zároveň na něm byli William Farr a Mark d Espine požádáni o vypracování mezinárodní statistické klasifikace příčin smrti. O dva roky později Farr prezentoval svůj návrh, který byl založen na třídění do pěti hlavních skupin: epidemické nemoci, konstituční nemoci, lokální onemocnění (podle anatomických lokací), vývojové vady a nemoci vznikající jako důsledek násilí. D Espinův návrh třídil příčiny úmrtí podle povahy nemoci např. na herpetické, hematické nebo dnavé. Ačkoli kongres přijal kompromis mezi těmito dvěma klasifikacemi klasifikaci, která čítala 139 položek postupně začal převládat koncept Williama Farra. Ten byl pak revidován v roce 1864, 1874, 188 a 1886, nebyl však nikdy přijat oficiálně. Až v roce 1891 předložil kongresu svůj návrh Jacques Bertillon. Tento koncept, založený na klasifikaci Farra, byl v roce 1893 přijat oficiálně jako mezinárodní klasifikace příčin smrti (ÚZIS, 212, Raminani, 214). 5 WHO Mortality database je dostupná z

34 Petra Raymanová: Průběh a časování kardiovaskulární revoluce ve vybraných evropských zemích 34 Bertillonova Klasifikace příčin smrti se začala nejprve používat v Severní Americe v Mexiku, Kanadě a později i v USA. Od roku 19 se klasifikace každých 1 let reviduje, aby se jednotlivé třídění nemocí přizpůsobovalo reálnému stavu v populaci a také pokrokům v lékařských vědách, které dokáží rozpoznávat stále nové nemoci. První a druhá revize v letech 199 a 192 proběhly ještě pod dohledem Jacquese Bertillona. Po jeho smrti v roce 1922 se kromě Mezinárodního statistického institutu začala klasifikací příčin smrti zabývat i Společnost národů (předchůdce Organizace spojených národů) a následující čtvrtou (1929) a pátou (1938) revizi připravily tyto dvě organizace společně. Při revizích se schvalovaly vždy tři seznamy příčin smrti zkrácený o přibližně 4 položkách, střední, který čítal asi 8 položek a seznam podrobný, který obsahoval kolem 2 příčin úmrtí (ÚZIS, 212). Vedle mezinárodního seznamu příčin smrti se vyvíjely také seznamy nemocí. Až v roce 1945 byly tyto seznamy spojeny a bylo rozhodnuto, že klasifikace by měla být stejná. Velkou roli hrálo i přesvědčení, že klasifikace příčin smrti nevychází z konečného stavu zemřelého, ale z počáteční nemoci, která v konečném důsledku zapříčinila smrt. Šestá revize Mezinárodní klasifikace nemocí v roce 1948 tak spojila klasifikaci nemocí a příčin smrti a byla vydána pod názvem Mezinárodní klasifikace nemocí, úrazů a příčin smrti (ÚZIS, 212). Od tohoto roku převzala zodpovědnost za vydávání Mezinárodní klasifikace nemocí, úrazů a příčin smrti WHO (Raminani, 214). Sedmá revize byla vydána v roce 1955 a žádné výrazně změny se v klasifikaci neodehrály. Především byly opraveny problémy a nesrovnalosti nalezené v předchozích revizích. Právě od sedmé revize publikuje data WHO ve WHO Mortality Database (ÚZIS, 212). Ačkoli sedmá revize vešla v platnost až v roce 1955, WHO publikuje přepočítaná data u některých států i za dřívější období (konkrétně Československo od roku 1953, Francie od roku 195 a Itálie a Švédsko od roku 1951 (viz Tab. 1). Osmá revize vešla v platnost v roce 1965 a ponechala v platnosti základní uspořádání z revizí předchozích tzn., že nemoci se primárně klasifikují podle etiologie než podle jejich konečného projevu. WHO Mortality Database publikuje data za osmou revizi ICD od roku 1968 u Československa, Francie a Itálie, pouze Švédsko začalo tuto revizi požívat o rok později (viz Tab. 1) (ÚZIS, 212). Devátá revize, přijatá v roce 1975, se podle mezinárodní dohody začala používat od roku 1978 (Slee, 1978). Tato revize byla propracovaná do větších detailů, ale základní dělení se příliš nezměnilo. Československo, Itálie i Francie zavedly devátou revizi v roce 1979, Švédsko až v roce 1987 (Tab. 1). Plány na větší změny se ale měly uskutečnit v desáté revizi. Návrhy na její změnu se začaly projednávat ještě před vydáním revize deváté. Hlavním popudem k větším změnám bylo masivní využívání ICD různými firmami i organizacemi, a tak bylo třeba klasifikaci modifikovat tak, aby její uspořádání odpovídalo současným potřebám a mohlo se variabilněji měnit podle potřeby tak, jak se bude v příštích letech měnit struktura zemřelých. Desátá revize měla být navržena tak, aby při několika dalších revizích nemuselo docházet k zásadnějším změnám. Při průběhu příprav se ale zjistilo, že navržený desetiletý interval je pro změny takového charakteru příliš krátký, a tak bylo zavedení desáté revize posunuto z roku 1989 na rok 1994 (ÚZIS, 212). V Česku vešla ICD-1 v platnost právě v roce 1994, ve Švédsku v roce 1997, ve Francii v roce 2 a v Itálii

35 Petra Raymanová: Průběh a časování kardiovaskulární revoluce ve vybraných evropských zemích 35 dokonce až v roce 23 (Tab. 1). V současné době používá ICD-1 jako primární systém pro reportování dat o úmrtnosti pro WHO 117 států. WHO má v plánu publikování jedenácté revize, v současnosti se její vydání odhaduje na rok 217 (WHO, 214c) Převod mezi revizemi ICD Jak již bylo popsáno výše, analyzované země přijímaly každou revizi ICD v jiných letech. Kompletní soupis dostupných dat v třídění jednotlivých revizí je v Tab. 1. Problém srovnatelnosti dat za Československo a Česko byl vyřešen v souladu s dostupností relevantních dat. Data za Československo byla dostupná do roku 1991, za samostatné Česko od roku 199. Kvůli chybějícím datům za Československo z roku 1992 nebylo možné časovou řadu navázat tak, jak by to bylo bývalo logické vzhledem k politicko-administrativnímu rozdělení Československa k Proto do roku 1991 byla v analýzách použita data za Československo a od roku 1992 se jedná o údaje za samostatné Česko. Tab. 1 Platnost revizí Mezinárodní statistické klasifikace nemocí a přidružených zdravotních problémů v jednotlivých analyzovaných zemích ICD 7 ICD 8 ICD 9 ICD 1 Československo Česko Francie Itálie Švédsko Data použitá v práci pochází ze 4 různých revizí ICD, jejichž klasifikace si neodpovídá. Bylo proto nutné revize mezi sebou převést tak, aby byly jednotlivé skupiny a podskupiny příčin úmrtí alespoň částečně srovnatelné. Úplnou srovnatelnost nebylo možné zajistit z důvodu absence nejpodrobnějšího dělení ICD. K dispozici bylo pouze dělení nemocí do základních (zkrácených) kódů. Mohlo tedy dojít k situaci, kdy některá konkrétní příčina byla přesunuta z jedné skupiny do druhé, v takovém případě nebyla změna zachycena. Jednotlivé skupiny příčin úmrtí i podskupiny nemocí oběhové soustavy byly nazvány tak, jak jsou pojmenovány v ICD-1, také struktura odpovídá struktuře ICD-1. V Tab. 2 jsou vypsány kódy nemocí, které spadají do dané skupiny příčin smrti, v Tab. 3 jsou pak kódy nemocí, které spadají do jednotlivých podskupin nemocí oběhové soustavy. Žádný oficiální převodník mezi jednotlivými klasifikacemi ICD neexistuje, proto bylo nutné vytvořit podle manuálu k jednotlivým revizím (WHO, 214e) a z dostupné literatury (např. Klebba, Dolman, 1975, National Centre for Health Statistics, 198, Anderson a kol, 21, Pechholdová, 21, Pechholdová, Meslé, Vallin, 211) převodník vlastní (Tab. 2 a Tab. 3). Převod mezi ICD-9 a ICD-1 spočíval pouze v jiném typu detailního kódu zatímco u ICD-1 je kód alfanumerický, u ICD-9 je pouze numerický. ICD-7 a ICD-8 mají kódy také pouze numerické. Rozdíly mezi jednotlivými revizemi spočívaly tedy převážně v rozdílném kódování, dále v rozdílném zařazení některých příčin úmrtí do skupin v jednotlivých revizích. V případě definice nové příčiny úmrtí bylo nutné ji podle jejího charakteru zařadit do správné skupiny (WHO, 214e).

36 Petra Raymanová: Průběh a časování kardiovaskulární revoluce ve vybraných evropských zemích 36 Tab. 2 Přiřazení jednotlivých příčin smrti ke skupinám příčin smrti ve čtyřech posledních revizích ICD Skupina příčin úmrtí ICD 7 ICD 8 ICD 9 ICD 1 I Některé infekční a parazitární nemoci A1 A43 A1 A44 B1 B7 A B99 II Novotvary A44 A6 A45 A61 B8 B17 C D48 III Nemoci krve, krvetvorných orgánů a A65 A67 A68 B2 D5 D89 některé poruchy týkající se mechanismu imunity IV Nemoci endokrinní, výživy a přeměny A61 A64, A62 A66 B18 B19 E E9 látek A66 V Nemoci duševní a poruchy chování A67 A69 A69 A7 B121 F F99 VI A71 A73, A72 A74 B22 G G99 A78 VII Nemoci oka a očních adnex A74 A76 A75 A77, B23 H H59 A79 VIII Nemoci ucha a bradavkového výběžku A77 A78 B24 H6 H95 IX Nemoci oběhové soustavy A7, A8 A88 B25 B3 I I99 A79 A86 X Nemoci dýchací soustavy A87 A97 A89 A96 B31 B32 J J99 XI Nemoci trávicí soustavy A98 A17 A97 A14 B33 B34 K K93 XII Nemoci kůže a podkožního vaziva A122 A126 A119 A12 B42 L L99 XIII Nemoci svalové a kosterní soustavy A121 A121 A125 B43 M M99 a pojivové tkáně XIV Nemoci močové a pohlavní soustavy A18 A114 A15 A111 B35 B37 N N99 XV Těhotenství, porod a šestinedělí A115 A12 A112 A118 B38 B41 O O99 XVI Některé stavy vzniklé v perinatálním A13 A135 A131 A135 B45 P P96 období XVII Vrozené vady, deformace A127 A129 A126 A13 B44 Q Q99 a chromozomální abnormality XVIII Příznaky, znaky a abnormální klinické A136 A137 A136 A137 B46 R R99 a laboratorní nálezy nezařazené jinde XIX Poranění, otravy a některé jiné následky S T98 vnějších příčin XX Vnější příčiny nemocnosti a úmrtnosti A138 A15 A138 A15 B47 B56 V1 Y89 XXI Faktory ovlivňující zdravotní stav Z Z99 a kontakt se zdravotními službami XXII Kódy pro speciální účely U U85 Zdroj: WHO, 214e Při srovnatelnosti jednotlivých podskupin nemocí oběhové soustavy nastaly větší komplikace než u skupin příčin úmrtí. Zejména převod mezi ICD-7 a ICD-8 byl komplikovaný kvůli skutečnosti, že každý specifický trojmístný kód odpovídal konkrétní podskupině příčin úmrtí, proto v některých podskupinách příčin úmrtí si počty zemřelých neodpovídají a časové řady tak

37 Petra Raymanová: Průběh a časování kardiovaskulární revoluce ve vybraných evropských zemích 37 nejsou plně srovnatelné. Jednou z největších změn, které byly provedeny v ICD-7, je přesun příčiny Cévní léze, které ovlivňují centrální nervový systém (33 334). V původní ICD-7 spadala tato příčina do nemocí nervového systému, nově byla v souladu s revizemi následujícími přesunuta do nemocí oběhové soustavy. ICD-9 a ICD-1 byla k dispozici ve větším detailu, a proto jsou tyto revize mezi sebou vzájemně lépe srovnatelné. Tab. 3 Přiřazení jednotlivých podskupin nemocí oběhové soustavy ve čtyřech posledních revizích ICD Podskupina příčin úmrtí ICD 7 ICD 8 ICD 9 ICD 1 I Akutní revmatická horečka I I2 II Chronické revmatické choroby srdeční I5 I9 III Hypertenzní nemoci I1 I15 IV Ischemické nemoci srdeční I2 I25 V Kardiopulmonální nemoc a nemoci plicního oběhu I26 I28 VI Jiné formy srdečního onemocnění I3 I52 VII Cévní onemocnění mozku I6 I69 VIII Nemoci tepen tepének a vlásečnic I7 I79 IX Nemoci žil mízních cév a mízních uzlin nezařazené jinde I8 I89 X Jiná a neurčená onemocnění oběhové soustavy I95 I99 Zdroj: WHO, 214e 3.3 Použité metody a výpočty V práci bylo použito několik základních ukazatelů, které byly vybrány k základnímu popisu vývoje úmrtnosti v jednotlivých státech celkově a podle skupin a podskupin příčin úmrtí. Základním ukazatelem, pomocí kterého můžeme analyzovat rozdíly v úmrtnosti, je standardizovaná míra úmrtnosti. Hrubou míru úmrtnosti je vhodné standardizovat z důvodu jejího ovlivnění věkovou strukturou populace, která se v jednotlivých státech Evropy i světa značně odlišuje. V práci byla použita přímá metoda standardizace, protože tato metoda je přesnější a data v detailu, která jsou pro tento výpočet potřebná (události a střední stav obyvatel podle věku), byla k dispozici. Z důvodu odlišných úmrtnostních poměrů mezi muži a ženami byly počítány standardizované míry úmrtnosti pro každé pohlaví zvlášť. Standardizované míry úmrtnosti byly počítány jak celkově, tak pro vybrané skupiny a podskupiny příčin úmrtí. V případě výpočtu po skupinách a podskupinách příčin úmrtí je celkový počet zemřelých podle věku nahrazen počtem zemřelých podle věku na danou příčinu. Standardizovaná míra úmrtnosti je pak počítána následovně: hmú = 1, kde je počet zemřelých v dokončeném věku x, je počet obyvatel k daného roku v dokončeném věku x, je počet obyvatel ve standardní populaci v dokončeném věku x,

38 Petra Raymanová: Průběh a časování kardiovaskulární revoluce ve vybraných evropských zemích 38 je celkový počet obyvatel ve standardní populaci bez rozlišení věku (Kalibová, 1997, str. 22). Jako standardní populace byl použit evropský standard Eurostatu z roku 213. Ten poskytuje standardní počty obyvatel podle pětiletých věkových skupin ( 95+) (Eurostat, 213). V práci byly použity hodnoty pouze věkové skupiny do věku 85 a více let, a to proto, aby věkové skupiny standardní populace odpovídaly věkovým skupinám populací analyzovaných. Hodnoty evropského standardu jsou zaneseny v Tab. 4. Tab. 4 Standardní populace podle Eurostatu, 213 Počet obyvatel Celkem 1 Zdroj: Eurostat, 213 K výpočtu středního věku při úmrtí celkem i pro skupiny příčin úmrtí byly dále počítány úmrtnostní tabulky. Byly vypočteny zkrácené úmrtnostní tabulky celkové i podle skupin příčin úmrtí, a také kvůli odlišným úmrtnostním poměrům odděleně pro muže a ženy. Úmrtnostní tabulka se využívá k charakteristice řádu vymírání určité populace (Kalibová, 1997, str. 23). Úmrtnostní tabulka také poskytuje kvantitativně nejpřesnější vyjádření intenzity úmrtnosti zkoumané populace (Kalibová, 1997, str. 23). Úmrtnostní tabulka bez rozlišení příčin úmrtí byla počítána podle standardního postupu, který je popsán například v publikaci Úvod do demografie (Kalibová, 1997, str ). Pravděpodobnost úmrtí byla počítána v souladu s metodami výpočtu úmrtnostních tabulek Human Mortality Database (Wilmoth a kol., 27), a to z důvodu následného souladu výpočtu s úmrtnostními tabulkami podle skupin příčin úmrtí. Pravděpodobnost úmrtí však nebyla nijak vyrovnávána:

39 Petra Raymanová: Průběh a časování kardiovaskulární revoluce ve vybraných evropských zemích 39 pravděpodobnost úmrtí v dokončeném věku x: q = kde n je šířka věkového intervalu, ú ú, a x je průměrný počet let prožitý v daném věkovém intervalu délky n, ú x je míra specifická úmrtnosti v dokončeném věku x. Při výpočtu pravděpodobnosti úmrtí výše udedeným způsobem dochází ve věku k nepřesnostem, proto se využívá tzv. Rahtsova oprava. Při Rathsově opravě je v čitateli počet zemřelých v dokončeném věku v roce t ( td ), ve jmenovateli pak nahrazujeme celkový počet živě narozených v roce t počtem živě narozených v daném roce tn v a v roce předchozím t-1n v, přičemž z roku předchozího se bere v úvahu jedna desetina a z roku sledovaného devět desetin živě narozených. Takovéto rozdělení vychází z faktu, že počet zemřelých ve věku není rovnoměrně rozložen: q =!,, $% # &,' #& kde td je počet zemřelých v dokončeném věku v roce t N v je počet živě narozených v roce t (Pavlík, Rychtaříková, Šubrtová, 1986, str. 143). Pro srovnání úmrtnosti podle jednotlivých skupin příčin byly použity úmrtnostní tabulky počítané pro jednotlivé skupiny příčiny úmrtí. Tyto tabulky nahlíží na jednotlivce jako objekt, na který působí řada vzájemně se vylučujících příčin smrti. Vycházejí pak z předpokladu, že každé úmrtí má pouze jednu příčinu, že každý jedinec v populaci má stejnou pravděpodobnost zemřít na určitou příčinu a že pravděpodobnost úmrtí na danou příčinu je nezávislá na pravděpodobnosti úmrtí na některou jinou příčinu (Carey, 1989). Pro účel analýzy úmrtnosti podle příčin se tak jedná o vhodnou metodu. Při konstrukci tabulek vycházíme z hlavní tabulky vypočtené pro všechny příčiny úmrtí dohromady (postup viz výše). Konstrukce úmrtnostních tabulek podle příčin úmrtí vychází z disertační práce s názvem Four decades of cause-specific mortality in the Czech Republic, West Germany and France (Pechholdová, 21). Nejprve je vypočtena specifická míra úmrtnosti na příčinu i v dokončeném věku x (ú ( a podíl úmrtí na příčinu i v dokončeném věku x ku celkovému počtu úmrtí v dokončeném věku x () ( : r + =,, ú + =,. Ukazatel pravděpodobnosti úmrtí (- ( ) vyjadřuje pravděpodobnost, že osoba dožívající se přesného věku x let v daném období (tj. před dosažením věku x+1) zemře (Český statistický úřad, 214), a to na příčinu i. Podílem ) ( je násobena pravděpodobnost úmrtí z úmrtnostních tabulek bez rozlišení příčin q x a výsledkem je pravděpodobnost, že osoba dožívající se přesného věku x zemře před dosažením věku x+n v důsledku příčiny i: q + =r + q.

40 Petra Raymanová: Průběh a časování kardiovaskulární revoluce ve vybraných evropských zemích 4 Stejně je vypočten také tabulkový počet zemřelých (. ( na příčinu i v dokončeném věku x: d + =r + d. Další tabulkovou funkcí je tabulkový počet dožívajících se přesného věku a při uvažování úmrtnosti na příčinu i ( 1 ( : l = 4 d, Pro výpočet středního věku při smrti pro osobu právě x-letou na příčinu i je použit pomocný člen 5. Ten udává průměrný počet prožitých let v daném věkovém intervalu: x8 =a8+a. Vypočtené ; ( se nazývá střední věk při smrti na příčinu úmrtí i pro osobu v přesném věku x. Tento ukazatel značí, kolika let se člověk daného věku v průměru dožije, pokud zemře na danou příčinu úmrtí: e + = =, 3 x d, Pro výše uvedené vzorce platí, že ( ) je podíl úmrtí na příčinu i v dokončeném věku x ku celkovému počtu úmrtí v dokončeném věku x, ( je počet zemřelých v dokončeném věku x na danou příčinu i, je počet obyvatel k daného roku v dokončeném věku x, ( ú specifická míra úmrtnosti na příčinu i v dokončeném věku x, je počet zemřelých v dokončeném věku x, - je pravděpodobnost, že osoba dožívající se přesného věku x zemře před dosažením věku x+n v důsledku příčiny i,. je tabulkový počet zemřelých v dokončeném věku x, > je průměrný počet let prožitý v daném věkovém intervalu, a8 je přesný počáteční věk daného intervalu x je věk (v symbolice u výše uváděných vzorců není z důvodu přehlednosti výpočtu odlišován přesný a dokončený věk (nejsou užívány odlišné symboly), vždy je však přesný a dokončený věk rozlišen v popisu daného výpočtu) (Pechholdová, 21, str ). Z tabulkových funkcí úmrtnostních tabulek byla vypočtena intervalová naděje dožití. Je to ukazatel, který značí průměrný počet let, který daná osoba prožije mezi přesnými věky x a x+n v případě, že úmrtnostní poměry budou konstantní (Arriaga, 1984). V práci byly za tyto dva věky zvoleny věky 25 a 65 let, jejichž rozpětí se dá charakterizovat jako období maximální ekonomické aktivity. Právě z důvodu identifikace úmrtnostních poměrů v produktivním věku byl tento ukazatel použit. Intervalová naděje dožití se vypočítá následovně: e + AB =,

41 Petra Raymanová: Průběh a časování kardiovaskulární revoluce ve vybraných evropských zemích 41 kde C je počet člověkoroků, které má ještě daná generace prožít od dokončeného věku x, C D je počet člověkoroků, které má ještě daná generace prožít od dokončeného věku x+n, je tabulkový počet dožívajících se přesného věku x (Arriaga, 1984). Dekompozice je v demografii často používanou metodou, která se používá v případě, kdy chceme rozložit hodnotu rozdílu dvou demografických ukazatelů na vysvětlující specifické prvky (Rychtaříková, 28, str. 255). Dekompozice se často používá, chceme-li porovnat proměnné rozdílných populací, když porovnáváme proměnné jedné populace v čase, nebo když srovnáváme rozdíl hodnot proměnné mezi jednotlivými pohlavími (Canudas Romo, 23, Rychtaříková, 28). První studií dekompozičních metod byl v roce 1955 článek Kitagawy Components of a Difference Between Two Rates, který představoval dekompozici rozdílu dvou hrubých měr (Canudas Romo, 23). Dekompozičních metod používaných v demografii je celá řada. Pomocí některých lze rozkládat míry (např. úmrtnosti), jiné se zase zaměřují na rozklad rozdílu mezi ukazateli (např. naděje dožití). Vždy je tedy nejprve nutné vybrat ukazatel, který je vzhledem k cílům práce vhodné dekomponovat, poté také správnou a vhodnou dekompoziční metodu pro zvolené cíle práce. Pro srovnání úmrtnostních poměrů v čase v jednotlivých regionech podle pohlaví, věku a příčin smrti je pravděpodobně nejvhodnější dekompoziční metodou dvourozměrná dekompozice podle J. H. Pollarda. Ten tuto metodu poprvé popsal v článku The Expectation of Life and Its Relationship to Mortality z roku Tato dekompozice rozkládá rozdíl mezi dvěma hodnotami naděje dožití při narození na příspěvky věkových skupin a příspěvky skupin příčin úmrtí. Rozdíl dvou hodnot naděje dožití při narození je tedy definován následovně (Pollard, 1982, str ): ; E ; ( = GHú ;D (E ú ;D I J KL, ( kde ú ;D n, (E a ú ;D jsou míry úmrtnosti na příčinu i v populaci 1 a 2 ve věku x, při šíři intervalu J jsou váhy věkových skupin ke středu daného intervalu a jsou definovány následovně: J = E M ; E + M E ;, kde M = N O % N% OAP E N! a M E = N O Q NQ OAP. E N! Pro věkovou skupinu jsou váhy počítány odlišným způsobem. Do výpočtu je zahrnuto nerovnoměrné rozložení zemřelých během roku (Pollard, 1982, str ): J,R = ST,' N! Q, N Q %,9 ; +,1 ; E N V+T,', N % %,9 ; E +,1 ; E VX.! N! Jedním z prostředků k dosažení cíle práce je porovnání intenzity úmrtnosti pro jednotlivé příčiny v čase. Pro dosažení tohoto cíle byly vypočteny příspěvky k rozdílům naděje dožití při narození mezi dvěma po sobě jdoucími pětiletými časovými intervaly od roku 1955 do roku 21

42 Petra Raymanová: Průběh a časování kardiovaskulární revoluce ve vybraných evropských zemích 42 podle jednotlivých příčin úmrtí a věkových skupin. Tyto hodnoty pak byly pro vybrané skupiny příčin úmrtí vyneseny do plošných grafů.

43 Petra Raymanová: Průběh a časování kardiovaskulární revoluce ve vybraných evropských zemích 43 Kapitola 4 Vývoj celkové úmrtnosti a úmrtnosti podle skupin příčin úmrtí ve vybraných evropských zemích Následující kapitola obsahuje výsledky výpočtů realizovaných pomocí metod a ukazatelů popsaných v kapitole 3, které ve všeobecnosti popisují rozdíly v úmrtnosti mezi Československem/Českem, Francií, Itálií a Švédskem a také rozdíly v úmrtnosti populací jednotlivých států podle skupin příčin úmrtí. Kapitola si klade za cíl ověřit teorii Meslé a Vallina (2), která popisuje změnu v rozložení úmrtnosti na jednotlivé skupiny příčin úmrtí v průběhu kardiovaskulární revoluce. Postupně jsou tyto rozdíly prezentovány pomocí procentuálního podílu zemřelých na jednotlivé příčiny úmrtí na celkovém počtu zemřelých osob, standardizované míry úmrtnosti podle příčin, analýzy pravděpodobnosti úmrtí ve věku, 3 let a 65 let a středního věku při smrti na dané příčiny úmrtí pro osobu právě narozenou, osobu právě 3letou a osobu právě 65letou, intervalové délky života mezi přesnými věky 25 a 65 let a příspěvků ke změně naděje dožití při narození mezi dvěma roky podle pohlaví a věku. Tato základní analýza ukazuje trendy ve vývoji úmrtnosti v jednotlivých státech od roku 1955 a také poskytuje základ pro detailnější analýzy. 4.1 Rozložení zemřelých podle skupin příčin úmrtí ve vybraných evropských zemích od roku 1955 do roku 21 Absolutní počty zemřelých osob v jednotlivých letech a státech nám mnoho informací neposkytnou, a to z důvodu nesrovnatelných počtů obyvatel v jednotlivých zemích, v případě Československa/Česka i v čase. Relativní podíly zemřelých na jednotlivé příčiny úmrtí už umožňují základní pohled do struktury zemřelých. V současnosti jsou v celé Evropě i ve světě nejrozšířenější příčnou úmrtí nemoci oběhové soustavy. Celosvětově zemřelo v roce 21 na tuto příčinu úmrtí 3 % všech zemřelých osob. V Evropě na kardiovaskulární nemoci umírá skoro polovina všech zemřelých, větší podíl pak žen než mužů. Druhá nejčastější příčina úmrtí v Evropě novotvary je zastoupena asi jen

44 Petra Raymanová: Průběh a časování kardiovaskulární revoluce ve vybraných evropských zemích 44 polovičním podílem zemřelých oproti nemocem oběhové soustavy. V roce 21 zemřelo na novotvary 19 % všech zemřelých žen a 23 % všech zemřelých mužů v Evropě. Z těchto čísel vyplývá, že kardiovaskulární nemoci jsou nejčastější příčinou úmrtí a i přes pokles úmrtnosti na tuto příčinu se dá předpokládat, že i v následujících letech budou hlavní příčinou úmrtí v Evropě. V Evropě jsou již ale země, kde je podíl zemřelých na novotvary u mužů vyšší nežli podíl zemřelých na kardiovaskulární nemoci. Jsou to například Belgie, Španělsko, Nizozemsko nebo Francie. V Dánsku je taková situace dokonce u obou pohlaví (Nichols a kol., 214). Rozdíly mezi státy Evropy jsou však relativně velké (Nichols a kol., 214). Například zatímco v Česku umírá na nemoci oběhové soustavy 56 % zemřelých, ve Francii je to pouze 29 %. Od roku 1955 se podíl zemřelých v Československu na nemoci oběhové soustavy zvyšoval (Obr. 2), a to přibližně až do počátku 9. let, kdy v roce 1995 dosáhl svého maxima 6 % u žen a 52 % u mužů. Pokles úmrtnosti na nemoci oběhové soustavy po roce 1995 byl kompenzován nárůstem podílu zemřelých na novotvary. V roce 21 zemřelo na novotvary 29 % mužů a 23 % žen. Důvodem poklesu podílu zemřelých na nemoci oběhové soustavy je jak zlepšení životního stylu, tak pokrok v lékařských vědách (Bruthans, Bruthansová, 29). Nemoci dýchací soustavy zapříčiňují úmrtí u 5 6 % zemřelých obyvatel Česka, podíl se od roku 1955 snížil zhruba o 3 4 procentní body. Obr. 2 Podíl zemřelých na jednotlivé skupiny příčin úmrtí na celkovém počtu zemřelých, muži, ženy, Československo/Česko, vybrané roky období Podíl jednotlivých příčin úmrtí na celkovém počtu zemřelých (v %) Infekční a parazitální nemoci Novotvary Nemoci oběhové soustavy Nemoci dýchací soustavy Nemoci trávicí soustavy Vnější příčiny úmrtí Ostatní příčiny úmrtí 1% % % % 8 6% 5% 4% 3% 2% 1% % Francie jako země západní Evropy prošla od roku 1955 oproti Československu odlišným vývojem. Podíl zemřelých na nemoci oběhové soustavy tam byl od počátku nižší (31 % u mužů

45 Petra Raymanová: Průběh a časování kardiovaskulární revoluce ve vybraných evropských zemích 45 a 35 % u žen) a až do poloviny 8. let stagnoval (Obr. 3). Poté se v souladu s trendy zemí západní Evropy začal snižovat. Na novotvary v roce 21 umíralo ve Francii 34 % mužů a 25 % žen a tento podíl se od 5. let 2. století výrazně zvýšil (z 16 % u mužů i žen), především oproti Československu, kde nárůst není tak viditelný. Jak již bylo řečeno výše, Francie je jednou z deseti evropských zemí, kde podíl zemřelých mužů na novotvary přesáhl podíl zemřelých mužů na nemoci oběhové soustavy. Tento stav trvá již od roku 2. U žen se poměr také v čase vyrovnává a v příštích desetiletích je také možné očekávat, že se poměr zemřelých na dvě nejčastější příčiny úmrtí otočí. Francie má oproti Československu také vyšší podíl zemřelých na nemoci nervové soustavy, jejichž podíl se v čase více než zdvojnásobil na 5 % mužů a 7 % žen v roce 21. Obr. 3 Podíl zemřelých na jednotlivé skupiny příčin úmrtí na celkovém počtu zemřelých, Francie, muži, ženy, vybrané roky období Podíl jednotlivých příčin úmrtí na celkovém počtu zemřelých (v %) Infekční a parazitální nemoci Novotvary Nemoci oběhové soustavy Nemoci dýchací soustavy Nemoci trávicí soustavy Vnější příčiny úmrtí Ostatní příčiny úmrtí 1% 9% 8% 7% 6% 5% 4% 3% 2% 1% % Itálie jako země jižní Evropy procházela odlišným vývojem v porovnání se státy východní i západní Evropy. Podíl zemřelých na nemoci oběhové soustavy se sice začal snižovat v polovině 8. let, stejně jako v zemích západní Evropy, avšak podíl zemřelých zůstává stále asi o 1 procentních bodů vyšší než v zemích západní Evropy (Obr. 4). Podíl zemřelých na novotvary i jeho historický vývoj je srovnatelný s vývojem zemřelých na tuto příčinu ve Francii. Rozdíl je tak především v podílu zemřelých na nemoci nervové soustavy. Na ty umírá v Itálii menší podíl obyvatel než ve Francii (kolem 3 4 %) Ve Švédsku se podíl zemřelých na nejčetnější příčinu úmrtí nemoci oběhové soustavy zvyšoval od poloviny 5. let až do poloviny 8. let 2. století. V roce 1985 dosáhl podíl zemřelých

46 Petra Raymanová: Průběh a časování kardiovaskulární revoluce ve vybraných evropských zemích 46 na tuto příčinu 54 % u mužů a 55 % u žen a od té doby se pouze snižoval na 29 % u mužů a 41 % u žen v roce 21 (viz Obr. 5). Na novotvary neumírá tak velký podíl obyvatel, jako je tomu v ostatních vyspělých státech (zejména pak u mužů). Například v porovnání s Francií je podíl zemřelých mužů nižší o 7 procentních bodů. Pokles podílu zemřelých na nemoci oběhové soustavy je ale kompenzován nejen nárůstem podílu zemřelých na novotvary, ale také relativně velkým nárůstem podílu zemřelých v kategorii Ostatní příčiny úmrtí. Tento nárůst, který je od roku 1985 více než dvojnásobný, je způsoben především zvýšeným počtem úmrtí v kategorii Příznaky, znaky a abnormální klinické a laboratorní nálezy nezařazené jinde u žen a u obou pohlaví pak zvýšeným počtem zemřelých na Duševní nemoci a poruchy chování. Do této kategorie řadíme například schizofrenii, mentální retardace, psychické problémy, deprese apod. (WHO, 214d). V některých jiných zemích jsou sice podíly zemřelých na tyto nemoci také vysoké, ale u žádné z nich se během posledních 25 let nezvýšily tak markantně. Obr. 4 Podíl zemřelých na jednotlivé skupiny příčin úmrtí na celkovém úmrtí počtu zemřelých, Itálie, muži, ženy, vybrané roky období Podíl jednotlivých příčin úmrtí na celkovém počtu zemřelých (v %) Infekční a parazitální nemoci Novotvary Nemoci oběhové soustavy Nemoci dýchací soustavy Nemoci trávicí soustavy Vnější příčiny úmrtí Ostatní příčiny úmrtí 1% % % % % % 4% % % % % Od roku 1975, kdy podíl zemřelých na nemoci oběhové soustavy dosáhl ve Francii maxima, se počet zemřelých na tuto příčinu do roku 21 snížil o 44 % u mužů a 32 % u žen. Ve Švédsku od roku maximálního podílu zemřelých na kardiovaskulární nemoci byl pokles menší od roku 198 o 37 % u mužů a 22 % u žen. V Itálii se počet zemřelých žen na nemoci oběhové soustavy snížily pouze o 9 % (od roku 198). U Itálie ale můžeme naopak zaznamenat nejvýraznější nárůst počtu úmrtí na novotvary od roku 1955 (198 % u mužů a 142 % u žen)

47 Petra Raymanová: Průběh a časování kardiovaskulární revoluce ve vybraných evropských zemích 47 Obr. 5 Podíl zemřelých na jednotlivé skupiny příčin úmrtí na celkovém počtu zemřelých, Švédsko, muži, ženy, vybrané roky období Podíl jednotlivých příčin úmrtí na celkovém počtu zemřelých (v %) Infekční a parazitální nemoci Novotvary Nemoci oběhové soustavy Nemoci dýchací soustavy Nemoci trávicí soustavy Vnější příčiny úmrtí Ostatní příčiny úmrtí 1% 9% 8% 7% 6% 5% 4% 3% 2% 1% % Vývoj celkové úmrtnosti a úmrtnosti na skupiny příčin úmrtí ve vybraných evropských zemích od roku 1955 do roku 21 Standardizovaná míra úmrtnosti je ukazatel intenzity úmrtnosti, jehož podstata tkví v tom, že míry úmrtnosti podle věku vážíme standardní věkovou strukturou. Takovýmto postupem eliminujeme vliv věkové struktury na hrubou míru úmrtnosti (Pavlík, Rychtaříková, Šubrtová, 1986). Oproti předchozímu podílu zemřelých podle skupin příčin na celkovém počtu zemřelých osob tento ukazatel vypovídá o intenzitě úmrtnosti a nejen o struktuře zemřelých podle skupin příčin. Na základě tohoto ukazatele můžeme porovnávat intenzitu úmrtnosti jak mezi státy, tak intenzitu úmrtnosti na jednotlivé příčiny v rámci státu jednoho. Standardizovaná míra úmrtnosti podle jednotlivých skupin příčin úmrtí se uvádí v jednotkách na 1 obyvatel, bez rozlišení skupin příčin se pak udává v promile ( ). V roce 21 byla z analyzovaných států nejvyšší míra úmrtnosti zaznamenána u mužů v Česku, a to konkrétně hodnota 16,5. V Česku, potažmo Československu, až do počátku 9. let míra úmrtnosti stagnovala u žen, u mužů se dokonce mírně zvyšovala z hodnoty 23,7 v roce 1955 na 25,9 v roce 199. Po roce 199 se Československo svým vývojem měr úmrtnosti nezařadilo k většině postkomunistických zemí, ve kterých konec socialistických systémů způsobil materiální a morální úpadek a v návaznosti na to také vyšší úmrtnost (Kocová, 212). Naopak, celkové míry úmrtnosti klesaly. U mužů od roku 199 poklesla míra úmrtnosti

48 Petra Raymanová: Průběh a časování kardiovaskulární revoluce ve vybraných evropských zemích 48 o 1,5 promilového bodu, u žen o 6 promilových bodů. U mužů přitom hodnoty klesaly z vyšších hodnot než u žen. Kromě celkového snížení úmrtnosti se v Česku také zmenšily rozdíly v úmrtnosti mezi pohlavími (Van Hoorn, Broekman, 1999). Zatímco v roce 199 rozdíl v míře úmrtnosti mezi pohlavími byl 9,9 promilových bodů, v roce 21 to bylo už pouhých 5,9 promilových bodů. Důvody zlepšení úmrtnostních poměrů po roce 199 můžeme spatřovat v uvědomění si zodpovědnosti za své zdraví a také ve větší volnosti při výběru kvalitních lékařů. I úroveň lékařské péče, která se výrazně zvýšila (ať již díky moderním technologiím nebo díky profesnímu kontaktu s vyspělými zeměmi), měla vliv na snižování úmrtnosti. Svou roli sehrálo také zlepšování životního prostředí (Van Hoorn, Broekman, 1999). Ve Francii byl od roku 195 pokles úmrtnosti plynulý. Vývoj úmrtnosti zde nenarušovaly žádné výraznější vnější faktory, které by měly vliv na přirozený pokles měr úmrtnosti. Rozdíl v úmrtnosti mezi muži a ženami byl v roce 1955 vysoký (8,5 promilových bodů), v čase se po počáteční stagnaci od počátku 7. let již pouze snižoval až na hodnotu 4,7 v roce 21. Úmrtnost žen ve Francii je přitom ze čtyř zkoumaných států dlouhodobě nejnižší. Míra úmrtnosti mužů je pak v současnosti na stejné úrovni jako mužů ve Švédsku a Itálii. Až do poloviny 7. let byly však úmrtnostní poměry francouzských mužů horší než v těchto dvou jmenovaných státech. Jak uvádí Van Hoorn a Broekman (1999), úmrtnost se vždy lépe a rychleji daří snižovat ve státech, kde v počáteční fázi byla vyšší, nežli ve státech kde na počátku sledovaného období byla již nízká, protože tyto státy potřebují k dalšímu snižování úmrtnosti nové faktory, které dokáží již tak nízké míry úmrtnosti ještě snížit. Míra úmrtnosti v Itálii není o mnoho vyšší než ve Francii. V roce 21 měla pro ženy hodnotu 7,3 a pro muže 11,6 a tyto míry poklesly z hodnot okolo 22,4 (muži) a 18,2 (ženy) v roce Rozdíl v měrách úmrtnosti mezi muži a ženami se snižoval od roku 198 a v současnosti dosahuje stejné úrovně jako v roce 195 (přibližně 4 promilové body). Ve Švédsku jsou rozdíly v míře úmrtnosti mezi pohlavími nejnižší. Zatímco u švédských žen byl zaznamenán pokles míry úmrtnosti již od roku 1955, u mužů nejprve stagnovala a až na počátku 7. let začala klesat na hodnotu 11,6 v roce 21 (8,3 ženy). Trendy v rozdílu úmrtnosti mužů a žen jsou tedy podobné, pouze jejich časování je v různých oblastech Evropy odlišné. Zatímco ve Francii klesaly míry úmrtnosti stejným tempem u obou pohlaví a rozdíl se tak pouze snižoval, ve Švédsku, Itálii i Československu došlo nejprve k navýšení rozdílu a až poté k poklesu (ve Švédsku na počátku 7. let, v Itálii na počátku let 8. a v Československu až na počátku 9. let). Nemoci oběhové soustavy dosahují nejvyšších hodnot měr úmrtnosti ze všech skupin příčin úmrtí po celé sledované období u všech čtyřech analyzovaných států, a to i přesto, že trend měr úmrtnosti na kardiovaskulární nemoci je v posledních desetiletích spíše klesající (viz Obr. 6). Vyšší úmrtnost na kardiovaskulární nemoci můžeme v evropských státech zaznamenat již od 3. let 2. století, k poklesu začalo ve vyspělých státech docházet v 7. letech 2. století (De Flora a kol., 25, Kasteloot a kol., 26). Ve východní Evropě by trend vývoje v 7. a 8. letech opačný, a proto došlo v této době k velkým rozdílům v úmrtnosti na kardiovaskulární nemoci mezi státy Evropy. Po roce 199 se však vzhledem k intenzivnějšímu poklesu úmrtnosti ve východoevropských zemích než v zemích západoevropských rozdíly mezi státy v rámci Evropy snižují (Kasteloot a kol., 26). Stále však lze identifikovat v intenzitě

49 Petra Raymanová: Průběh a časování kardiovaskulární revoluce ve vybraných evropských zemích 49 úmrtnosti na kardiovaskulární choroby severojižní a západovýchodní gradient (Müller-Nordhorn a kol., 28). V souvislosti s měnící se strukturou příčin úmrtí byla v roce 21 zaznamenána vyšší úmrtnost u žen ve Francii na novotvary (191 zemřelých na 1 obyvatel) nežli na nemoci oběhové soustavy (186 zemřelých na 1 obyvatel). U mužů ve Švédsku a Itálii míry úmrtnosti od roku 1955 do počátku 8. let stagnovaly a až poté začaly klesat výrazněji (pokles o necelých 6 %). Pokles měr úmrtnosti u žen ve Francii, Itálii i Švédsku byl rovnoměrnější, u Itálie a Švédska byl rychlejší, protože míry klesaly z vyšší hodnoty 1 zemřelých na 1 obyvatel. Míry úmrtnosti československých mužů a žen stoupaly až do poloviny 8. let. U žen stoupaly pouze mírně (z hodnoty 963 na zemřelých na 1 obyvatel), u mužů však míra úmrtnosti stoupla až na hodnotu zemřelých na 1 obyvatel. Následný pokles měr úmrtnosti, který byl velmi výrazný (o 46 % u mužů i u žen od poloviny 8. let do roku 21), byl způsoben především změnou v rizikovém chování obyvatel (kouření, stres, špatná výživa, životní styl), ale také zvýšenou prevencí kardiovaskulárních chorob (a především zvýšeného krevního tlaku) a také rychlejší a účinnější léčbou (Vecchia a kol., 1998). Jak se domnívá Bobák a kol. (1997), změny, které zapříčinily pokles měr úmrtnosti na kardiovaskulární nemoci po roce 199, jsou zapříčiněny také politickými a společenskými změnami. Tyto změny způsobily v Československu pokles prevalence kouření, snížila se také obezita v populaci. Změny proběhly především u populace s vyšším vzděláním a také u mladších obyvatel. Liberalizace trhu, zvýšení cen živočišných produktů a masivní kampaně na podporu konzumace rostlinných tuků zapříčinily snížení příjmu vysoko kalorických jídel, nasycených tuků a živočišných tuků a živočišných produktů. Na druhou stranu stoupla konzumace rostlinných produktů, ovoce a zeleniny. Změna ekonomických podmínek po roce 199 (nejistota zaměstnání, snížení platů, menší sociální jistoty) také donutily obyvatele ke kritickému pohledu na vlastní životní styl a zdraví (Bobák a kol., 1997). Všechny tyto změny u obyvatel Československa však byly diferencovány podle pohlaví, věku, ekonomického statusu i rodinného statusu, přičemž vzdělání hrálo ve změně rizikových faktorů kardiovaskulárních onemocnění pravděpodobně největší roli (Bobák a kol., 1999, Bruthans, Dzúrová, 1999). Socioekonomické rozdíly hrají velkou roli ve státech severní Evropy, v ostatních částech není vliv tak výrazný (Mackenbach a kol., 2). I přes větší změny v rizikových faktorech v 9. letech v Československu/Česku, a tudíž intenzivnější pokles měr úmrtnosti na kardiovaskulární nemoci, byla v roce 21 míra úmrtnosti na nemoci oběhové soustavy v Česku vyšší než v ostatních státech. Jak již ale bylo řečeno výše, rozdíly se pomalu snižují a je pravděpodobné, že tento trend bude pokračovat. Úmrtnost na novotvary je druhou nejčastější ze všech příčin úmrtí. Ačkoli při pohledu na podíl zemřelých se zdá, že toto příčina úmrtí stále nabývá na významnosti, z hodnot standardizované míry úmrtnosti lze poznat, že zejména v posledních několika letech úmrtnost na tuto příčinu klesá (Obr. 6). ve všech čtyřech analyzovaných státech mají vyšší míry úmrtnosti než ženy. Zatímco až do konce 7. let úmrtnost u mužů stoupala, u žen stagnovala na hodnotě kolem 25 zemřelých na 1 obyvatel. U švédských mužů se poté nárůst měr zastavil a nastal pokles, který pokračuje až do současnosti. Vrcholu dosáhla úmrtnost na novotvary u Francie a Itálie v polovině 8. let, v Česku pak až v roce 1993, kdy úmrtnost mužů dosáhla hodnoty 54 zemřelých na 1 obyvatel. U žen, kromě Československa, od konce 7. let úmrtnost

50 Petra Raymanová: Průběh a časování kardiovaskulární revoluce ve vybraných evropských zemích 5 mírně klesala. V Česku pak významný pokles zaznamenáváme až po roce 2, a to u obou pohlaví. Skupina novotvarů zahrnuje velké množství podskupin a různé druhy novotvarů, proto je bez detailnějšího rozlišení složité se snažit vysvětlit odlišnosti. Velkou část z příčiny novotvary zaujímá, zejména u mužů, rakovina plic. Ta je přímo svázána s konzumací tabáku, životním stylem a životním prostředím, proto můžeme říci, že ve státech východní Evropy, ale i Evropy jižní, byla až do počátku 9. let úmrtnost na tuto příčinu vysoká (Vecchia a kol., 1998, Rychtaříková, Vallin, Meslé, 1989). U žen je významnou nemocí rakovina prsu. Zde rozdíly mezi východoevropskými a západoevropskými státy nejsou tak velké, přesto existují, a to hlavně díky rozdílům ve včasné diagnostice a léčbě (Rychtaříková, Vallin, Meslé, 1989). Ačkoli podíl zemřelých na nemoci nervové soustavy nepřesahuje u čtyř analyzovaných zemí 7 %, můžeme i v jejich vývoji vidět zajímavý trend. Ve všech zemích můžeme pozorovat od poloviny 8. let pozvolný nárůst úmrtnosti a od poloviny let 9. poté již nárůst markantní (přibližně o 2 zemřelých na 1 osob). Pouze v Česku došlo v letech k výraznému poklesu, z vývoje v následujících letech je však zřejmé, že jde jen o výkyv v hodnotách. V letech 211 a 212 se hodnoty vrátily na svou původní úroveň (ÚZIS, ). V některých vyspělých zemích již nemoci nervové soustavy figurují mezi deseti nejčastějšími příčinami úmrtí u mužů a mezi 5 u žen. Nárůst úmrtnosti, viditelný ve vyspělých zemích již od 7. let, je způsoben především zvyšující se úmrtností na různé formy demencí. Pokud vezmeme v úvahu tuto skupinu příčin úmrtí v širším kontextu, můžeme sem zařadit i některé nemoci z kategorie Nemoci duševní a poruchy chování. Právě do této kategorie spadají úmrtí v důsledku psychotropních látek. Hodnota míry úmrtnosti na tuto příčinu také stoupá, stejně tak jako úmrtnost způsobená Parkinsonovou chorobou. Tento nárůst může být způsoben tím, že lidé, kteří se dožívají vyšších věků, mají také větší riziko onemocnět demencí nebo jinou degenerativní nemocí (Mackenbach, Karanikolos, Looman, 214). Práce se dále věnuje také úmrtnosti na ostatní skupiny příčin úmrtí, a to z důvodu zasazení analýzy do širšího kontextu a také z důvodu potvrzení nejen konceptu kardiovaskulární revoluce, ale i jiných teorií (např. epidemiologického přechodu nebo na něj navazujících teorií). Míra úmrtnosti na infekční a parazitární nemoci byla v Československu (i v ostatních státech kromě Švédska) na počátku 5. let velmi vysoká, a to zejména u mužů (viz Obr. 6). Rapidní pokles úmrtnosti v následujících 2 letech můžeme připsat především vědeckému pokroku v oborech imunologie, genetiky nebo mikrobiologie, a tudíž i novým a účinnějším formám očkování a léčení (zejména antibiotikům). Pod vedením WHO se také začaly realizovat programy, které evidují ohniska výskytu infekčních a parazitárních nemocí ve světě, zlepšila se také hygiena a výživa obyvatelstva (Nguyễn, 213). Po období nízké míry úmrtnosti se v posledních letech opět úmrtnost na infekční a parazitární nemoci zvyšuje. V porovnání s úmrtností na ostatní příčiny sice nejde o velký nárůst, ale může se jednat o trend, který by mohl pokračovat. Jednou z příčin zvyšující se úmrtnosti na infekční a bakteriální nemoci je tzv. antibiotická rezistence. Ta je způsobena nadměrným užíváním antibiotik i u chorob, kde jejich užití není nutné a také častým a nesprávným užíváním antibiotik nemocnými např. nedodržení doby léčby nebo špatné dávkování (Stone, Darlingtonová, 23). V posledních letech se novým pojmem stává také tzv. bioterorismus. Tímto výrazem rozumíme zneužití živých choroboplodných mikroorganismů k vojenským, politickým nebo náboženským zájmům nebo pouze ke konání trestného činu

51 Petra Raymanová: Průběh a časování kardiovaskulární revoluce ve vybraných evropských zemích 51 (Zdravotnictví a medicína, 21). Odborníci také objevují stále nové nemoci infekčního nebo bakteriálního původu. O těchto nových nebo znovuobjevených nemocech je detailnější text v kapitole 2. Mezi vnější příčiny úmrtí patří převážně úmrtí po nejrůznějších nehodách dopravních nehodách, nehodách spojených s ohněm, otravách. Patří sem ale také válečná úmrtí nebo smrt po lékařské nebo chirurgické léčbě. Hodnoty měr úmrtnosti na vnější příčiny v jednotlivých státech mají velké rozpětí (3 154 zemřelých na 1 obyvatel v roce 1955 a zemřelých na 1 obyvatel v roce 21). Může to být způsobeno odlišnou klasifikací jednotlivých vnějších příčin v každém státě. Rozpětí se tedy v čase snižuje, stejně tak jako hodnoty měr úmrtnosti v posledních desetiletích. U mužů ve Franci, Itálii a Československu klesaly hodnoty od počátku 7. let, ve Švédsku až zhruba o 1 let později. Pozorovat můžeme také velký rozdíl v úmrtnosti na vnější příčiny mezi muži a ženami, přičemž u mužů jsou míry úmrtnosti výrazně vyšší. V postkomunistických zemích, zejména v Rusku, došlo na počátku 9. let ke zhoršení úmrtnostních poměrů, a to zejména u mužů. Úmrtnostní krize zasáhla především obyvatelstvo ve středním věku a byla provázena zvýšenou úmrtností na nemoci oběhové soustavy a také na vnější příčiny úmrtí (Kocová, 212). Úmrtnost na vnější příčiny úmrtí je velmi úzce spjata s konzumací alkoholu, a to jak přímo, tak nepřímo. Mnoho studií (např. Zaridze a kol., 29) potvrdilo přímou souvislost mezi konzumací alkoholu a úmrtností na vnější příčiny úmrtí. Co se týče nepřímého vlivu, můžeme mezi příčiny úmrtí způsobené z velké části alkoholem řadit i například vraždy, sebevraždy, nehody, úrazy či nejrůznější formy patologického chování (Kocová, 212). Ačkoli srovnání tohoto druhu není úplně korektní, v Československu ten samý trend, který nastal v Rusku, můžeme najít pouze částečně. V roce 199 došlo u mužů ke zvýšení úmrtnosti na vnější příčiny úmrtí i na nemoci oběhové soustavy, nárůst ovšem nebyl zdaleka tak vysoký, jako tomu bylo v Rusku. U žen pak žádné zvýšení měr úmrtnosti nebylo zaznamenáno. Pokud budeme brát v úvahu alkohol jako jeden z možných a hlavních determinantů úmrtnosti na vnější příčiny úmrtí, můžeme vidět zajímavý pokles úmrtnosti na tuto příčinu pro švédské ženy i muže mezi lety Švédsko je známé přístupem státu k alkoholu, který může být nazýván částečnou prohibicí. Kontrola konzumace alkoholu má v severských státech dlouhou historii, moderní systém ve Švédsku státem vlastněných a provozovaných obchodů s alkoholem nazývaných Systembolaget začal fungovat v roce 1955 (Dobrovský, 23). Paradoxně tento systém přinesl zvýšení konzumace alkoholu, a to i přes přísné podmínky pro jeho zakoupení. V 6. letech proto vláda připravila protialkoholní kampaň, zvýšila ještě více daň na alkohol a také byla zpřísněna pravidla kontroly spotřebitelů. Tato opatření v prvních letech po zavedení neměla na populaci velký dopad, ale právě až v polovině 7. let začala konzumace alkoholu ve Švédsku klesat (Dobrovský, 23). Právě tento pokles si můžeme spojit s následným poklesem úmrtnosti na vnější příčiny úmrtí.

52 Petra Raymanová: Průběh a časování kardiovaskulární revoluce ve vybraných evropských zemích 52 Obr. 6 Standardizovaná míra úmrtnosti (na 1 obyvatel) podle jednotlivých skupin příčin úmrtí, Československo/Česko, Francie, Itálie, Švédsko, Infekční a parazitární nemoci 12 Standardizovaná míra úmrtnosti (na 1 osob) Standardizovaná míra úmrtnosti (na 1 osob) Československo/Česko ženy Československo/Česko muži Francie ženy Francie muži Itálie ženy Itálie muži Švédsko ženy Švédsko muži Československo/Česko ženy 9 Československo/Česko muži Francie ženy 8 Francie muži Itálie ženy 7 Itálie muži Švédsko ženy Švédsko muži Nemoci dýchací soustavy 6 Československo/Česko ženy 55 Československo/Česko muži Francie ženy 5 Francie muži Itálie ženy 45 Itálie muži Švédsko ženy 4 Švédsko muži Standardizovaná míra úmrtnosti (na 1 osob) Vnější příčiny úmrtí 3 Československo/Česko ženy 27 Československo/Česko muži Francie ženy 24 Francie muži Itálie ženy 21 Itálie muži Švédsko ženy Švédsko muži Standardizovaná míra úmrtnosti (na 1 osob) Novotvary 95 Standardizovaná míra úmrtnosti (na 1 osob) Standardizovaná míra úmrtnosti (na 1 osob) Československo/Česko ženy Československo/Česko muži Francie ženy Francie muži Itálie ženy Itálie muži Švédsko ženy Švédsko muži Nemoci oběhové soustavy 2 6 Československo/Česko ženy 2 4 Československo/Česko muži 2 2 Francie ženy Francie muži 2 Itálie ženy Itálie muži 1 8 Švédsko ženy 1 6 Švédsko muži Nemoci trávicí soustavy 22 Československo/Česko ženy 2 Československo/Česko muži Francie ženy 18 Francie muži Itálie ženy 16 Itálie muži Švédsko ženy 14 Švédsko muži Standardizovaná míra úmrtnosti (na 1 osob) Ostatní příčiny úmrtí 8 Československo/Česko ženy Československo/Česko muži 7 Francie ženy Francie muži 6 Itálie ženy Itálie muži Švédsko ženy 5 Švédsko muži Standardizovaná míra úmrtnosti (na 1 osob)

53 Petra Raymanová: Průběh a časování kardiovaskulární revoluce ve vybraných evropských zemích 53 Úmrtnost na nemoci trávicí soustavy vykazuje jiný trend než úmrtnosti na zbylé analyzované příčiny (Obr. 6). V roce 1955 byla nejvyšší úmrtnost na tuto příčinu ve Francii a Itálii u mužů, a to kolem 12 zemřelých na 1 obyvatel. Až do roku 197 přitom úmrtnost ještě stoupala. Míra úmrtnosti v ostatních státech se pohybovala v roce 1955 v rozmezí 55 8 zemřelých na 1 obyvatel. U československých mužů rostla až do počátku 8. let, u švédských pak stoupala pouze mírně. Růst se zastavil v polovině 7. let. Míry úmrtnosti žen od roku 1955 stagnovaly, nebo pozvolna klesaly (Švédsko). Přes tento odlišný vývoj jednotlivých států můžeme říci, že úmrtnost na nemoci trávicí soustavy ve Francii, Švédsku i Itálii po dosáhnutí vrcholu poklesla více než v Československu. I přesto, že na počátku sledovaného období byly v Československu příznivé úmrtnostní poměry na nemoci trávicí soustavy, v roce 21 je zde úmrtnost nejvyšší. Přibližně 7 % všech úmrtí v Evropě připadá na nemoci dýchací soustavy. Trend měr úmrtnosti na tuto příčinu je ve čtyřech analyzovaných státech skoro stejný (Obr. 6). Až do počátku 7. let byly míry úmrtnosti stabilní a pohybovaly se v rozmezí 1 2 zemřelých na 1 obyvatel. V tomto období byly hodnoty měr velmi rozkolísané. Po roce 197 se hodnoty snížily ve všech státech a u obou pohlaví, přičemž rozdíly mezi státy se snížily. V Československu pokles měr nastal o pár let později, o to intenzivnější však byl. Za tímto vývojem stojí především faktor sociálních podmínek a faktor kvality životního prostředí. Studiemi bylo dokázáno, že existuje závislost mezi znečištěním ovzduší a onemocněními dýchacího systému (Peters a kol., 2). Problém znečištění životního prostředí však nebyl a není problémem pouze ve střední a východní Evropě. I v některých průmyslových regionech západní Evropy (Porůří, střední Anglie, severní Francie) se po druhé světové válce vyvíjela úmrtnost velmi negativně, a to především kvůli vyšší nezaměstnanosti a v návaznosti na to kvůli chudobě a nezdravému životnímu stylu a vyššímu znečištění ovzduší (Van Hoorn, De Beer, 1998, cit. podle Van Hoorn, Broekman, 1999). 4.3 Vývoj pravděpodobnosti úmrtí podle skupin příčin úmrtí ve vybraných evropských zemích od roku 1955 do roku 21 Pravděpodobnost úmrtí je ukazatel, který vyjadřuje, s jakou pravděpodobností osoba dožívající se přesného věku před dosažením jiného přesného věku zemře. Pokud tento ukazatel počítáme pro jednotlivé skupiny příčin úmrtí, pak vyjadřuje pravděpodobnost, se kterou osoba v daném období zemře na konkrétní příčinu úmrtí. Pokud bereme v potaz celkovou pravděpodobnost úmrtí podle věku, vždy s rostoucím věkem pravděpodobnost úmrtí stoupá. V následující kapitole je pravděpodobnost úmrtí použita jako ukazatel, pomocí kterého můžeme sledovat strukturu úmrtnosti podle skupin příčin úmrtí v různých věcích a určit tak, pro které věky je charakteristická která skupina příčin úmrtí. Také pomocí pravděpodobnosti můžeme zjistit, o kolik v porovnání s ostatními skupinami příčin úmrtí poklesla úmrtnost na nemoci oběhové soustavy v čase a také podle věku. Vyšší pravděpodobnost úmrtí je však také v prvních letech života. Nedosahuje sice tak vysokých hodnot jako v nejvyšších věcích, ale vliv kojenecké a dětské úmrtnosti je znatelný. Na počátku sledovaného období byla pravděpodobnost úmrtí vzhledem k obecně se zlepšujícím úmrtnostním poměrům ve všech sledovaných státech ve všech věcích vyšší než v současnosti.

54 Petra Raymanová: Průběh a časování kardiovaskulární revoluce ve vybraných evropských zemích 54 Obecným jevem v evropských státech je také mužská nadúmrtnost. Ta existuje ve všech věcích, dokonce i v době před narozením. Poměr chlapců a dívek při početí není přesně znám, ale celosvětově se odhaduje na chlapců na 1 dívek. Poměr pohlaví při narození je přitom v průměru 15 chlapců na 1 dívek (Kalben, 2). častěji umírají na příčiny, které přímo souvisí se životním stylem a rizikovým chováním kouření, špatné stravovací návyky, riskantní chování např. při řízení (Kruger, Nesse, 24). Některé z těchto faktorů se projevují po celý život, jiné se kumulují do rané dospělosti. Největší rozdíly v pravděpodobnosti úmrtí mužů a žen proto existují ve věku 2 35 let. Kruger a Nesse (24) zjistili, že častější úmrtí mužů v těchto věcích je způsobeno vnějšími příčinami úmrtí, zatímco u vnitřních příčin se rozdíly neprojevily. Z vnějších příčin jsou pak rozdíly největší u sebevražd, vražd, automobilových i ostatních nehod. Právě z důvodu nejčastějších příčin smrti v rané dospělosti mužů se tomuto období říká testosteronový vrchol (Kalben, 2). U sledovaných evropských zemí se větší rozdíl v pravděpodobnosti úmrtí mezi muži a ženami ve věcích 2 35 let projevil v roce 21 než v 5. letech. Zároveň ale musíme zmínit skutečnost, že zatímco v 5. letech se v rané dospělosti u žen pravděpodobnost úmrtí ve věku 2 35 let nezvýšila v porovnání s ostatními věky vůbec, v současnosti je již nárůst pravděpodobnosti úmrtí patrný (i když nedosahuje takových hodnot jako u mužů). Pravděpodobně můžeme tuto skutečnost vysvětlit stále se zmenšujícími rozdíly ve způsobu života mužů a žen. Právě rozdíly v pravděpodobnosti úmrtí v jednotlivých věcích daly podklad k prezentaci tohoto ukazatele v několika věcích ve věku, jako velmi specifickém věku z hlediska úmrtnosti, ve věku 3 let, a to z důvodu končící odchylky vysoké nadúmrtnosti mužů, a nakonec ve věku 65 let, který je považován za konec ekonomicky aktivního života Vývoj pravděpodobnosti úmrtí ve věku Pravděpodobnost úmrtí ve věku se obecně v analyzovaných zemích v roce 1955 pohybovala v rozmezí,15,48 u mužů a,19,55 u žen (Příloha 2 až Příloha 5). V průběhu let se snížila na hodnoty pod,5 ve všech zemích. Ve všech sledovaných státech je pravděpodobnost úmrtí ve věku vyšší u mužů než u žen. Na počátku 5. let byla nejvyšší pravděpodobnost úmrtí ve věku v Itálii, nejnižší naopak ve Švédsku. Od počátku 6. let (a ve Francii již od roku 1955) pravděpodobnost úmrtí velmi razantně klesala. V Československu po počátečním poklesu pravděpodobnosti úmrtí došlo ke stagnaci přibližně mezi roky 1965 a Zatímco těsně po válce slavilo centralizované zdravotnictví úspěch, a to hlavně díky možnosti zavádět díky centralizaci povinné očkování nebo preventivní prohlídky, po roce 1965 se již nedařilo kojeneckou úmrtnost snižovat. Především endogenní úmrtnost, pod kterou si můžeme představit např. vývojové vady, zůstávala vysoká. Vysoké byly podíly dětí narozených předčasně, nebo dětí s nízkou porodní hmotností. Svou roli hrála také předporodní diagnostika. Za stagnací stojí částečně také systém zdravotnictví, který spočíval ve vyšším početním stavu lékařů, kterého bylo dosaženo na úkor investování finančních prostředků do kvalitního vybavení (Rychtaříková, 1995). V současnosti jsou již rozdíly mezi pohlavími velmi malé. Struktura pravděpodobnosti úmrtí podle příčin úmrtí je od ostatních věků velmi odlišná. Ze členění skupin příčin úmrtí použitého v této práci je pravděpodobnost úmrtí nejvyšší na ostatní příčiny úmrtí. Je to z toho důvodu, že do této kategorie je řazena příčina úmrtí Některé stavy vzniklé v perinatálním období.

55 Petra Raymanová: Průběh a časování kardiovaskulární revoluce ve vybraných evropských zemích 55 Na tuto příčinu umírají pouze osoby ve věku, proto tvoří příčinu, jejíž pravděpodobnost úmrtí je v tomto věku největší. Druhou nejčastější příčinou pravděpodobnosti úmrtí byly na počátku sledovaného období Nemoci dýchací soustavy, a to ve všech čtyřech státech. Skupinu příčin označenou jako Ostatní z velké části kromě některých stavů vzniklých v perinatálním období tvoří také příčina Vrozené vady, deformace a chromozomální abnormality a Příznaky, znaky a abnormální klinické a laboratorní nálezy nezařazené jinde. V Československu a v Itálii velkou část tvořily také nemoci trávicí soustavy. V současnosti je již pravděpodobnost úmrtí ve všech sledovaných státech velmi nízká a hlavními příčinami úmrtí jsou právě tři nejčastější příčiny úmrtí zahrnuté v kategorii Ostatní Některé stavy vzniklé v perinatálním období, Vrozené vady, deformace a chromozomální abnormality a příznaky, Znaky a abnormální klinické a laboratorní nálezy nezařazené jinde Vývoj pravděpodobnosti úmrtí ve věku 3 let Pravděpodobnost úmrtí ve věku 3 let je v celkovém porovnání nižší než ve věku. Převládající příčinou úmrtí u mužů jsou vnější příčiny. V Československu/Česku, Francii i Švédsku jim můžeme připsat kolem 5 % celkové pravděpodobnosti úmrtí ve věku 3 let. U žen jsou v této věkové kategorii převládající příčinou pravděpodobnosti úmrtí novotvary (viz Obr. 7 až Obr. 1). V Československu pravděpodobnost úmrtí ve věku 3 let u mužů stagnovala až do počátku 9. let, u žen klesala soustavně, avšak po roce 199 došlo k poklesu výraznějšímu (Obr. 7). Pravděpodobnost úmrtí na vnější příčiny u mužů v čase klesá až na hodnotu,3 v roce 21. Po roce 199 pak klesla pravděpodobnost úmrtí především nemoci oběhové soustavy a také trávicí soustavy. V této věkové kategorii byla na počátku sledovaného období u obou pohlaví relativně vysoká pravděpodobnost úmrtí na infekční a parazitární nemoci (1955 kolem,1), do roku 1965 se však vliv této příčiny snížil skoro na minimum. Také pravděpodobnost úmrtí na nemoci oběhové soustavy, novotvary i vnější i ostatní příčiny úmrtí se u žen od roku 1955 do roku 21 snížila. U žen jsme zaznamenali radikálnější snížení celkové pravděpodobnosti úmrtí než u mužů (o více než 5 %). Obr. 7 Pravděpodobnost úmrtí ve věku 3 let podle jednotlivých skupin příčin úmrtí, muži (vlevo), ženy (vpravo), Československo/Česko, Pravděpodobnost úmrtí,15 Ostatní příčiny úmrtí Infekční a parazitární nemoci,14 Novotvary,13 Nemoci oběhové soustavy Nemoci dýchací soustavy Nemoci trávicí soustavy Vnější příčiny úmrtí,12,11,1,9,8,7,6,5,4,3,2,1, Pravděpodobnost úmrtí,15 Ostatní příčiny úmrtí Infekční a parazitární nemoci,14 Novotvary,13 Nemoci oběhové soustavy Nemoci dýchací soustavy Nemoci trávicí soustavy Vnější příčiny úmrtí,12,11,1,9,8,7,6,5,4,3,2,1, Pravděpodobnost úmrtí ve Francii je svými celkovými hodnotami podobná té v Československu/Česku. Zejména u mužů, ale také u žen, můžeme vidět zvýšenou

56 Petra Raymanová: Průběh a časování kardiovaskulární revoluce ve vybraných evropských zemích 56 pravděpodobnost úmrtí na ostatní příčiny úmrtí přibližně mezi lety (Obr. 8). Ta je způsobena především vyššími počty zemřelých v kategorii Nemoci způsobené virem HIV. Největší pokles od roku 1955 můžeme zaznamenat u mužů na vnější příčiny úmrtí. Pravděpodobnost úmrtí u žen ve Francii od roku 1955 do roku 21 velmi výrazně klesla o 66 %. Obr. 8 Pravděpodobnost úmrtí ve věku 3 let podle jednotlivých skupin příčin úmrtí, muži (vlevo), ženy (vpravo), Francie, Pravděpodobnost úmrtí,15 Ostatní příčiny úmrtí Infekční a parazfraární nemoci,14 Novotvary,13 Nemoci oběhové soustavy Nemoci dýchací soustavy Nemoci trávicí soustavy Vnější příčiny úmrtí,12,11,1,9,8,7,6,5,4,3,2,1, Itálie (zejména opět muži) měla tentýž trend jako Francie zvýšení pravděpodobnosti úmrtí mezi lety 1985 a 2 na ostatní příčiny úmrtí (Obr. 9). I příčina zvýšení pravděpodobnosti úmrtí je stejná. Za nárůstem stojí Nemoci způsobené virem HIV. v Itálii zaznamenaly největší pokles pravděpodobnosti úmrtí od roku 1955 do roku 21 z analyzovaných států. Pravděpodobnost úmrtí klesla o 79 %. Největší podíl na tomto poklesu měly nemoci oběhové soustavy, trávicí soustavy a také pokles v kategorii ostatní. Pravděpodobnost úmrtí na novotvary, která byla po celé sledované období v Itálii nejvyšší ze všech států, poklesla pouze mírně a v roce 21 byla stále na prvním místě. U mužů v čase nejvíce klesla pravděpodobnost úmrtí na vnější příčiny a také na nemoci oběhové soustavy, přesto pokles nebyl tak výrazný jako u žen. Obr. 9 Pravděpodobnost úmrtí ve věku 3 let podle jednotlivých skupin příčin úmrtí, muži (vlevo), ženy (vpravo), Itálie, Pravděpodobnost úmrtí,15 Ostatní příčiny úmrtí Infekční a parazitární nemoci,14 Novotvary,13 Nemoci oběhové soustavy Nemoci dýchací soustavy Nemoci trávicí soustavy Vnější příčiny úmrtí,12,11,1,9,8,7,6,5,4,3,2,1, ,15 Ostatní příčiny úmrtí Infekční a parazfraární nemoci,14 Novotvary,13 Nemoci oběhové soustavy Nemoci dýchací soustavy Nemoci trávicí soustavy Vnější příčiny úmrtí,12,11,1,9,8,7,6,5,4,3,2,1, Pravděpodobnost úmrtí ve věku 3 let byla u švédských mužů a žen po celé sledované období velmi nízká (Obr. 1). Již v roce 1955 byly hodnoty tohoto ukazatele u mužů o,3,4 nižší Pravděpodobnost úmrtí Pravděpodobnost úmrtí,15 Ostatní příčiny úmrtí Infekční a parazitální nemoci,14 Novotvary,13 Nemoci oběhové soustavy Nemoci dýchací soustavy Nemoci trávicí soustavy Vnější příčiny úmrtí,12,11,1,9,8,7,6,5,4,3,2,1,

57 Petra Raymanová: Průběh a časování kardiovaskulární revoluce ve vybraných evropských zemích 57 než u ostatních analyzovaných států, u žen pak přibližně o,3,2. Poté došlo ve Švédsku také k poklesu pravděpodobnosti úmrtí, ne však k tak výraznému jako v ostatních státech. Rozdíly mezi státy se tak snížily na minimum a v současnosti hodnota pravděpodobnosti úmrtí ve Švédsku koresponduje s hodnotou Itálie. Ve Francii i Česku jsou hodnoty o málo vyšší. U mužů ve Švédsku velký podíl pravděpodobnosti úmrtí ve věku 3 let připadá na vnější příčiny úmrtí. Tento podíl byl na počátku sledovaného období kolem 45 %, poté stoupl v roce 1983 až na 65 %. V roce 21 byly vnější příčiny úmrtí zodpovědné 61 % celkové pravděpodobnosti úmrtí. Toto zjištění můžeme vysvětlit dobrými úmrtnostními podmínkami na ostatní příčiny úmrtí, kvalitní lékařskou péčí, která má vliv spíše na intenzitu úmrtnosti na ostatní příčiny. Vnější příčiny úmrtí jsou příčinami, které z velké části závisí na náhodě a nedají se proto úrovní lékařské péče ovlivnit tolik jako jiné příčiny úmrtí. U žen je podíl pravděpodobnosti úmrtí na vnější příčiny v porovnání s ostatními státy také vysoký. Podíl stoupl v 5. letech až k 5 %, nyní je to 37 %. Pravděpodobnost úmrtí na vnější příčiny je u žen srovnatelná s pravděpodobností úmrtí na novotvary. Tato příčina dosahovala v roce 1955 hodnoty,15, poté však v čase klesala až na současnou velmi nízkou hodnotu. Obr. 1 Pravděpodobnost úmrtí ve věku 3 let podle jednotlivých skupin příčin úmrtí, muži (vlevo), ženy (vpravo), Švédsko, Pravděpodobnost úmrtí,15 Ostatní příčiny úmrtí Infekční a parazitární nemoci,14 Novotvary,13 Nemoci oběhové soustavy Nemoci dýchací soustavy Nemoci trávicí soustavy Vnější příčiny úmrtí,12,11,1,9,8,7,6,5,4,3,2,1, Pravděpodobnost úmrtí,15 Ostatní příčiny úmrtí Infekční a parazitární nemoci,14 Novotvary,13 Nemoci oběhové soustavy Nemoci dýchací soustavy Nemoci trávicí soustavy Vnější příčiny úmrtí,12,11,1,9,8,7,6,5,4,3,2,1, Vývoj pravděpodobnosti úmrtí ve věku 65 let Na základě hodnot pravděpodobnosti úmrtí ve věku 65 let si lze udělat obrázek o úmrtnostních poměrech v nejvyšších věcích, lze také vyvodit, které skupiny příčin úmrtí jsou nejvíce zodpovědné za úmrtnost v těchto nejvyšších věcích, a také lze vidět, jak se úmrtnost ve věku 65 let v průběhu času snižuje (a díky kterým skupinám příčin úmrtí). Pravděpodobnost úmrtí ve věku 65 let je ze tří sledovaných věků nejvyšší. U mužů je opět pravděpodobnost úmrtí vyšší než u žen, a to po celé sledované období. Struktura zemřelých vykazuje mezi jednotlivými státy podobné rysy. Na počátku 5. let byla pravděpodobnost úmrtí nejvyšší na nemoci oběhové soustavy. V průběhu let však ve všech zemích klesala a zaznamenala největší pokles ze všech příčin úmrtí. Pravděpodobnost úmrtí je v tomto věku vysoká také na novotvary, vyšší hodnoty jsou viditelné u mužů než u žen. Shodným rysem je také vyšší úmrtnost na nemoci infekční a parazitární na počátku sledovaného období (nejvyšší hodnoty zaznamenalo Československo, nejnižší Švédsko) a její postupné utlumování. Celkový pokles

58 Petra Raymanová: Průběh a časování kardiovaskulární revoluce ve vybraných evropských zemích 58 pravděpodobnosti úmrtí od roku 1955 do roku 21 se pohyboval u mužů od 32 % (Československo) po 56 % (Francie). U žen byl pokles hodnot pravděpodobnosti úmrtí větší než u mužů. Nejmenší pokles byl zjištěn opět u Československa (53 %), nejvyšší u Itálie (67 %). Obr. 11 Pravděpodobnost úmrtí ve věku 65 let podle jednotlivých skupin příčin úmrtí, muži (vlevo), ženy (vpravo), Československo/Česko, Pravděpodobnost úmrtí,3,28 Ostatní příčiny úmrtí Infekční a parazitární nemoci Novotvary,26 Nemoci oběhové soustavy Nemoci dýchací soustavy,24 Nemoci trávicí soustavy Vnější příčiny úmrtí,22,2,18,16,14,12,1,8,6,4,2, ,3,28 Ostatní příčiny úmrtí Infekční a parazitární nemoci Novotvary,26 Nemoci oběhové soustavy Nemoci dýchací soustavy,24 Nemoci trávicí soustavy Vnější příčiny úmrtí,22,2,18,16,14,12,1,8,6,4,2, Pokles pravděpodobnosti úmrtí v Československu od roku 1955 do roku 21 neprobíhal konstantně (Obr. 11). Zejména u mužů docházelo v celkovém klesajícím trendu v určitých obdobích ke stagnaci. V průběhu 6. let se dokonce pravděpodobnost úmrtí ve věku 65 let zvyšovala. Poté až do počátku 9. let pravděpodobnost úmrtí stagnovala. U žen pravděpodobnost úmrtí nestoupala, ale až do roku 199 se držela na úrovni hodnot,11. Takový vývoj nejvíce zapříčinily nemoci oběhové soustavy, jako nejpravděpodobnější příčina úmrtí. Právě hodnoty pro tuto příčinu úmrtí u mužů již od počátku 6. let stoupaly. Právě až v 6. letech se projevily nedostatky socialistického zdravotnictví, především zaostávání v technickém vybavení nemocnic a ordinací a také v prevenci. Vliv však měl také způsob života mužů, který nepřispíval k jejich dobrému zdravotnímu stavu (Kučera, 1994). Jednat se mohlo jak o subjektivní životní styl stres, cigarety, alkohol, obezita, tak např. o zhoršené ovzduší, kvalitu potravin nebo vody (Vrabcová, 214). Po roce 199 se pravděpodobnost úmrtí (pro všechny příčiny úmrtí dohromady) razantně snížila, u mužů z,21 na,13 a u žen z,11 na,6. K nejvýraznějšímu poklesu přitom došlo u nemocí oběhové soustavy. Právě osoby ve vyšších věkových skupinách měly z počátku 9. let největší zásluhu na zlepšování úmrtnostních poměrů (Dzúrová, 1996). Největší zásluhu na tomto poklesu mají opět nemoci oběhové soustavy. Větší pokles intenzity úmrtnosti je pak přičítán spíše akutním formám kardiovaskulárních chorob než formám chronickým. V akutních formách nemocí oběhového systému docházelo k poklesu úmrtnosti z důvodu nižší incidence případů a také v důsledku menšího podílu fatálních konců těchto onemocnění. Který důvod přispíval ke snížení úmrtnosti více je však velmi těžké odhalit (Bruthans, Dzúrová, 1999). Naopak druhá nejčastější příčina úmrtí novotvary nezaznamenala výraznější pokles. V současnosti je v Česku ve věku 65 let u obou pohlaví vyšší pravděpodobnost úmrtí na novotvary než na nemoci oběhové soustavy. U žen začaly novotvary v kontextu celkové úmrtnosti dominovat v roce 25, u mužů až v roce 21, a to i přes větší pokles hodnot tohoto ukazatele od roku 199 (ovšem také z dvojnásobných hodnot). Pravděpodobnost úmrtí na nemoci dýchací soustavy byla velmi vysoká v Československu v porovnání s ostatními státy a také zaznamenala velmi výrazný pokles přes Pravděpodobnost úmrtí

59 Petra Raymanová: Průběh a časování kardiovaskulární revoluce ve vybraných evropských zemích 59 6 % mezi lety 1955 a 21. Ačkoli pravděpodobnost úmrtí na nemoci nervové soustavy není a ani v minulosti nebyla vůbec vysoká, je to (spolu s novotvary u mužů) jediná příčina úmrtí, u které v průběhu sledovaného období došlo k zvýšení hodnot tohoto ukazatele. Obr. 12 Pravděpodobnost úmrtí ve věku 65 let podle jednotlivých skupin příčin úmrtí, muži (vlevo), ženy (vpravo), Francie, Pravděpodobnost úmrtí,3,28 Ostatní příčiny úmrtí Infekční a parazfraární nemoci Novotvary,26 Nemoci oběhové soustavy Nemoci dýchací soustavy,24 Nemoci trávicí soustavy Vnější příčiny úmrtí,22,2,18,16,14,12,1,8,6,4,2, Obr. 13 Pravděpodobnost úmrtí ve věku 65 let podle jednotlivých skupin příčin úmrtí, muži (vlevo), ženy (vpravo), Itálie, Pravděpodobnost úmrtí,3,28 Ostatní příčiny úmrtí Infekční a parazitární nemoci Novotvary,26 Nemoci oběhové soustavy Nemoci dýchací soustavy,24 Nemoci trávicí soustavy Vnější příčiny úmrtí,22,2,18,16,14,12,1,8,6,4,2, ,3,28 Ostatní příčiny úmrtí Infekční a parazfraární nemoci Novotvary,26 Nemoci oběhové soustavy Nemoci dýchací soustavy,24 Nemoci trávicí soustavy Vnější příčiny úmrtí,22,2,18,16,14,12,1,8,6,4,2, V 5. letech se pravděpodobnost úmrtí ve Francii od Československa příliš neodlišovala. U mužů byla na stejné úrovni a u žen pouze o málo nižší. Pravděpodobnost úmrtí však byla v porovnání s Československem více diferencovaná podle příčin (Obr. 12). Hodnota pravděpodobnosti úmrtí na nemoci oběhové soustavy, stejně tak jako na novotvary byla nižší než v Československu. Výrazně vyšší pak byla pravděpodobnost úmrtí na vnější příčiny, ostatní příčiny úmrtí a nemoci trávicí soustavy. Od poloviny 5. let do konce let 6. pravděpodobnost úmrtí mužů ve Francii stagnovala. Způsobil to především nárůst pravděpodobnosti úmrtí na novotvary. U žen k tomuto nárůstu nedošlo, proto zde celkové hodnoty pravděpodobnosti úmrtí klesaly již od počátku sledovaného období. Za poklesem, který byl již po celé období plynulý, stál především pokles pravděpodobnosti úmrtí na nemoci oběhové soustavy. Ta klesla až na hodnoty,15 u mužů a,5 u žen v roce 21. Již v roce 1978 u žen a 1986 u mužů byla pravděpodobnost úmrtí ve věku 65 let na novotvary vyšší než na nemoci oběhové soustavy. Pravděpodobnost úmrtí Pravděpodobnost úmrtí,3,28 Ostatní příčiny úmrtí Infekční a parazitální nemoci Novotvary,26 Nemoci oběhové soustavy Nemoci dýchací soustavy,24 Nemoci trávicí soustavy Vnější příčiny úmrtí,22,2,18,16,14,12,1,8,6,4,2,

60 Petra Raymanová: Průběh a časování kardiovaskulární revoluce ve vybraných evropských zemích 6 Výrazný pokles pravděpodobnosti úmrtí ve Francii v této věkové kategorii je také na nemoci trávicí a dýchací soustavy, a to kolem 7 %. Stejný průběh jako ve Francii měly hodnoty pravděpodobnosti úmrtí i v Itálii. U mužů do počátku 7. let hodnoty rostly, a to až na hodnotu,19 v roce 1969, poté, převážně díky poklesu pravděpodobnosti úmrtí na nemoci oběhové soustavy, klesaly (Obr. 13). V roce 21 byla pravděpodobnost úmrtí mužů ve věku 65 let,7, přičemž nejvyšší hodnoty byly zaznamenány u novotvarů. Pravděpodobnost úmrtí na tuto příčinu je dvakrát větší než na druhou nejčastější příčinu nemoci oběhové soustavy. Pravděpodobnost úmrtí na novotvary přitom v posledních letech mírně klesá. V minulosti (od počátku 8. let s vrcholem na počátku let 9.) však hodnota stoupala, a to nejvýrazněji ze všech sledovaných států. U žen klesala pravděpodobnost úmrtí konstantně od roku 1955 (z hodnoty,11) do roku 21 (na hodnotu,4, která je srovnatelná s hodnotou za Francii). V 5. letech nejpravděpodobnější příčina úmrtí nemoci oběhové soustavy klesla do roku 21 nejvíce. Oproti mužům, kde se hodnoty začaly výrazněji snižovat až v 8. letech, byl pokles plynulý. Celkový pokles pravděpodobnosti úmrtí na nemoci trávicí a dýchací soustavy byl podobný jako ve Francii přes 7 %. Obr. 14 Pravděpodobnost úmrtí ve věku 65 let podle jednotlivých skupin příčin úmrtí, muži (vlevo), ženy (vpravo), Švédsko, Pravděpodobnost úmrtí,3 Ostatní příčiny úmrtí Infekční a parazitární nemoci,28 Novotvary,26 Nemoci oběhové soustavy Nemoci dýchací soustavy,24 Nemoci trávicí soustavy Vnější příčiny úmrtí,22,2,18,16,14,12,1,8,6,4,2, ,3 Ostatní příčiny úmrtí Infekční a parazitární nemoci,28 Novotvary,26 Nemoci oběhové soustavy Nemoci dýchací soustavy,24 Nemoci trávicí soustavy Vnější příčiny úmrtí,22,2,18,16,14,12,1,8,6,4,2, Švédsko, zejména pak muži, mají skoro po celé sledované období nejnižší pravděpodobnosti úmrtí ve vyšším věku 65 let (viz Obr. 14). Na počátku sledovaného období byl u mužů i u žen vysoký podíl pravděpodobnosti úmrtí způsoben nemocemi oběhové soustavy. Opět zde vidíme obdobný trend jako v ostatních státech zatímco pravděpodobnost úmrtí u mužů nejprve stagnovala (v případě Švédska do počátku 8. let), u žen stabilně klesala po celé období. V porovnání s ostatními zeměmi je a byla především v počátečních letech sledovaného období velmi nízká pravděpodobnost úmrtí na infekční a parazitární nemoci a také na nemoci nervové soustavy. U Švédska také nezaznamenáváme tak velký pokles pravděpodobnosti úmrtí na nemoci dýchací soustavy, i pokles hodnot za nemoci trávicí soustavy je nižší než je tomu u ostatních analyzovaných států. Pravděpodobnost úmrtí

61 Petra Raymanová: Průběh a časování kardiovaskulární revoluce ve vybraných evropských zemích Vývoj středního věku při úmrtí ve vybraných evropských zemích mezi roky 1955 a 21 Ukazatel naděje dožití v přesném věku x je ukazatel, který nám říká, jaká střední délka života zbývá x-leté osobě ještě prožít (Kalibová, 1997). Pokud k této střední délce života přičteme věk, ke kterému se vztahuje, dostaneme ukazatel, někdy nazývaný jako střední věk při úmrtí, který vyjadřuje, kolika let se daná osoba v přesném věku pravděpodobně dožije. V této práci jsou střední věky při smrti počítány podle příčin. Interpretace tohoto ukazatele je tedy taková, že střední věk při úmrtí na danou příčinu úmrtí vyjadřuje, kolika let se v průměru dožije osoba v přesném věku x za předpokladu, že zemře na danou příčinu (Pechholdová, 21). Střední délka života, resp. střední věk při úmrtí, je jedním z nejpoužívanějších demografických ukazatelů a popisujeme jím úmrtnostní poměry dané populace. Lze jím porovnávat úmrtnostní poměry různých populací v různých obdobích, protože se jedná o ukazatel nezávislý na věkové struktuře populace. Pomocí středního věku při úmrtí poznáme, jak roste pravděpodobný věk úmrtí v čase a pro které skupiny příčin je tento věk nejvyšší. Střední délka života a střední věk při úmrtí jsou tedy na sobě přímo závislé, v této kapitole bude prezentován střední věk při úmrtí, a to kvůli jeho větší názornosti Střední věk při úmrtí pro osobu právě narozenou Střední věk při úmrtí pro osobu právě narozenou se v souladu s popsaným výpočtem rovná klasicky prezentované naději dožití při narození. Ta ve vyspělém světě stoupá. Za poslední dvě století se dokonce zdvojnásobila. Zatímco do roku 195 za nárůstem naděje dožití stálo především zlepšení kojenecké a dětské úmrtnosti, nyní k růstu naděje dožití přispívají spíše úmrtnostní poměry ve vyšších věcích (Oeppen, Vaupel, 22). Obecně můžeme konstatovat, že střední věk při úmrtí je u žen vyšší než u mužů. O rozdílech v úmrtnostních poměrech mezi pohlavími bylo již psáno výše. Zatímco v 5. letech 2. století v Evropě se rozdíl ve středním věku při úmrtí podle pohlaví pohyboval mezi 3 až 5 lety, v roce 21 byly v průměru rozdíly větší o 1 rok (Obr. 15 až Obr. 18). Největších rozdílů však bylo dosaženo koncem 7. a v 8. letech, a to ve všech sledovaných státech. V těchto letech byl střední věk při úmrtí žen vyšší o 6 9 let. Tyto rozdíly nebyly způsobeny zlepšujícími s úmrtnostními poměry žen, ale spíše stagnací úmrtnosti u mužů. Střední věk při úmrtí za předpokladu, že nebereme v potaz jednotlivé příčiny úmrtí, má mezi jednotlivými státy větší rozpětí u mužů. Důvodem jsou především hodnoty tohoto ukazatele za Československo, kde střední věk při úmrtí u mužů je dlouhodobě nižší než u ostatních států (Obr. 15 až Obr. 18). Střední věk při úmrtí mužů v roce 1955 byl v Československu, Francii i Itálii přibližně 66 let, Švédsko v této době dosahovalo lepších hodnot úmrtnosti, což se projevilo na hodnotě středního věku při úmrtí 71 let. Ve Švédsku poté střední věk při úmrtí až do konce 8. let stoupal pouze mírně, zatímco Itálie i Francie zaznamenaly strmější nárůst. Naopak v Československu došlo po počátečním zlepšení ke zhoršení hodnot tohoto ukazatele (nejmenších hodnot dosahoval v roce ,2 roku) a poté se hodnoty stabilizovaly až do roku 199 na 77 letech. V roce 21 nejvyšších hodnot středního věku při úmrtí pro muže dosahovalo Švédsko spolu s Itálií (79,6 let), u žen pak nejvyšších hodnot dosahovala Francie 85,3 roku (viz Obr. 15 až Obr. 18).

62 Petra Raymanová: Průběh a časování kardiovaskulární revoluce ve vybraných evropských zemích 62 Obr. 15 Střední věk při úmrtí pro osobu právě narozenou podle jednotlivých skupin příčin úmrtí, muži (vlevo), ženy (vpravo), Československo/Česko, vybrané roky období Střední věk při smrti na danou příčinu úmrtí Rozdíly mezi jednotlivými analyzovanými státy jsou po celé období menší u žen než u mužů a největšího rozpětí bylo dosaženo v 8. letech. Na rozdíl od mužů, švédské ženy se v 5. a 6. letech svým středním věkem při úmrtí velmi od ostatních států neodlišovaly. V roce 1955 byla u švédských žen zaznamenána hodnota tohoto ukazatele 74,2 roku, ve Francii 72, roku, v Československu 71,1 roku a v Itálii 7,4 roku. Itálie, jejíž hodnota středního věku při úmrtí byla na počátku sledovaného období nejnižší, zaznamenala do roku 21 nejstrmější nárůst (na hodnotu 84,9 let). Hodnoty středního věku při úmrtí ve Švédsku také stoupaly plynule, ne však s takovou rychlostí. Mezi roky 1955 a 21 stoupla hodnota středního věku při smrti ve Švédsku o 9,4 roku. Francie zaznamenala nejrychlejší nárůst středního věku při smrti v 8. letech, v 9. letech se růst zastavil a až v roce 21 dochází opět k výraznějšímu nárůstu (21 85,3 let). Stejně jako u mužů, v Československu u žen nejprve do roku 196 střední věk při úmrtí stoupal a poté došlo se stagnaci a dokonce i mírnému poklesu, ne však k tak výraznému jako u mužů. Od konce 8. let ale střední věk při smrti opět rostl, mezi lety 199 a 2 pak nejstrměji. Infekční a parazitální nemoci Novotvary Nemoci oběhové soustavy Nemoci dýchací soustavy Nemoci trávicí soustavy Vnější příčiny úmrtí Ostatní příčiny úmrtí Celkem Na Obr. 15 je zobrazen střední věk při úmrtí pro osobu právě narozenou v Československu/Česku podle jednotlivých příčin úmrtí. Ačkoli většina příčin úmrtí u mužů vykazuje podobný průběh hodnot středního věku při úmrtí v čase, můžeme zde nalézt i příčiny, jejichž průběh standardní není. Střední věk při úmrtí na nemoci oběhové soustavy, dýchací soustavy, trávicí soustavy, novotvary a na infekční a parazitární nemoci víceméně kopírují průběh tohoto ukazatele za všechny příčiny úmrtí dohromady (pokles v 6. letech, poté až do počátku 9. let stagnace a následný růst hodnot). Střední věk při úmrtí na nemoci nervové soustavy byl velmi nízký, v roce 1955 dosahoval pouze hodnoty 46,2 roku. V následujících letech však ještě dále klesal a svého minima dosáhl v roce 1975, kdy jeho hodnota činila 41,8 roku. Od tohoto roku došlo ke strmému nárůstu hodnot středního věku při úmrtí (do roku 21 o 27,1 let). Tento vývoj můžeme vysvětlit zhoršenými úmrtnostními poměry v 7. letech, které souvisely se zhoršenou lékařskou péčí a také s horšími individuálními podmínkami k životu (které se projevily nezdravým životním stylem). Na nemoci nervové soustavy totiž umírají převážně osoby ve vyšších věcích, protože tato kategorie příčin úmrtí zahrnuje především nejrůznější demence a jiné podobné nemoci. Proto při horších úmrtnostních poměrech umírají osoby v mladších věcích Střední věk při smrti na danou příčinu úmrtí Infekční a parazitální nemoci Novotvary Nemoci oběhové soustavy Nemoci dýchací soustavy Nemoci trávicí soustavy Vnější příčiny úmrtí Ostatní příčiny úmrtí Celkem

63 Petra Raymanová: Průběh a časování kardiovaskulární revoluce ve vybraných evropských zemích 63 a nedožívají se věků, kdy by mohli na nemoci nervové soustavy zemřít. Ti, kteří i přesto v 7. letech na tuto příčinu zemřeli, zemřeli proto v nižších věcích. Můžeme tedy předpokládat, že neumírali na nemoci jako například Parkinsonova nebo Alzheimerova nemoc, ale spíše na různé záněty nervového systému (meningitida), svalové atrofie nebo epilepsie. Střední věk úmrtí na vnější příčiny úmrtí nedosahoval v 5. letech ani hodnoty 5 let. V čase se sice hodnota zvyšovala, ale stále byla oproti ostatním příčinám úmrtí nízká. Tyto nízké hodnoty vychází z toho, že na vnější příčiny úmrtí umírají muži převážně v mladším věku do 35 let. Tento jev je podrobněji popsán výše. U žen se celkovému trendu nevymyká střední věk úmrtí na vnější příčiny úmrtí, a to z důvodu celkové nižší úmrtnosti na tuto příčinu. Střední věk při smrti způsobené nemocemi nervové soustavy je v průměru o 5 let vyšší než u mužů, průběh v čase mají ale tyto dvě křivky podobný. U obou pohlaví se nejvyšších věků dožívají osoby zemřelé na nemoci oběhové a dýchací soustavy. Obr. 16 Střední věk při úmrtí pro osobu právě narozenou podle jednotlivých skupin příčin úmrtí, muži (vlevo), ženy (vpravo), Francie, vybrané roky období Střední věk při smrti na danou příčinu úmrtí Infekční a parazitální nemoci Novotvary Nemoci oběhové soustavy Nemoci dýchací soustavy Nemoci trávicí soustavy Vnější příčiny úmrtí Ostatní příčiny úmrtí Celkem Nejnižší hodnoty středního věku při úmrtí pro osobu právě narozenou u mužů ve Francii byly v důsledku vnějších příčin úmrtí (viz Obr. 16). Značně rozkolísaná je hodnota tohoto ukazatele pro nemoci infekční a parazitární. Na počátku 5. let byly hodnoty velmi nízké, poté v souladu se zlepšující se úmrtností na tuto příčinu strmě stoupaly a v roce 2 došlo k poklesu o 5 let. Poté však již hodnoty opět rostly. V posledních desetiletích se objevily nové infekční nemoci, které zvyšují úmrtnost na tuto příčinu, zároveň se ale na tyto nemoci umírá ve stále vyšších věcích. Nejvyššího věku se dlouhodobě dožívají muži, kteří zemřeli na nemoci dýchací a oběhové soustavy. U žen je průběh křivek středního věku při úmrtí ve věku pro jednotlivé příčiny úmrtí velmi vyrovnaný. Pouze s výjimkou infekčních a parazitárních nemocí, kde je průběh hodnot podobný jako u mužů, dosahoval střední věk při smrti v roce 1955 hodnot v rozmezí let a v roce let. Hodnoty středního věku při úmrtí pro osobu právě narozenou v Itálii byly až do počátku 8. let velmi rozkolísané a hodnoty pro jednotlivé příčiny úmrtí se velmi lišily (Obr. 17). V průměru nejvyššího věku se až do roku 198 dožívali muži, kteří zemřeli na nemoci oběhové soustavy. Nejnižších věků se naopak dožívali zemřelí na vnější příčiny úmrtí, na infekční a parazitární nemoci a na nemoci nervové soustavy. Postupně však věk úmrtí na tyto příčiny rostl. V současnosti se nejvyššího věku dožívají muži, kteří zemřeli na nemoci dýchací soustavy. U žen Střední věk při smrti na danou příčinu úmrtí Infekční a parazitální nemoci Novotvary Nemoci oběhové soustavy Nemoci dýchací soustavy Nemoci trávicí soustavy Vnější příčiny úmrtí Ostatní příčiny úmrtí Celkem

64 Petra Raymanová: Průběh a časování kardiovaskulární revoluce ve vybraných evropských zemích 64 je vývoj velmi podobný, opět kromě vyššího věku dožití při úmrtí na vnější příčiny. V posledních letech se (stejně jako ve Francii) nejnižšího věku dožívají ženy, které zemřely na novotvary. Obr. 17 Střední věk při úmrtí pro osobu právě narozenou podle jednotlivých skupin příčin úmrtí, muži (vlevo), ženy (vpravo), Itálie, vybrané roky období Střední věk při smrti na danou příčinu úmrtí Nejčastějším typem rakoviny u žen ve světě je rakovina prsu. 23 % nově nemocných a 18 % zemřelých žen na rakovinu v roce 28 mělo právě rakovinu prsu. Většina těchto úmrtí přitom připadá na vyspělé státy (Jemal a kol., 211). Ačkoli věk úmrtí na rakovinu prsu se ve vyspělých evropských státech posouvá stále do vyššího věku, oproti jiným onemocněním i příčinám smrti je stále vysoká míra úmrtnosti i v nižších věcích. Například ve Francii v roce 1998 byla úmrtnost na rakovinu prsu ve věkové kategorii 5 69 let 66,3, ve věku 7 79 let 11,9 zemřelých na 1 obyvatel, v Itálii v mladší věkové skupině 64,8, ve starší pak 16,8 zemřelých na 1 obyvatel (Levi, Lucchinia, Negri, 21). Obr. 18 Střední věk při úmrtí pro osobu právě narozenou podle jednotlivých skupin příčin úmrtí, muži (vlevo), ženy (vpravo), Švédsko, vybrané roky období Střední věk při smrti na danou příčinu úmrtí Infekční a parazitální nemoci Novotvary Nemoci oběhové soustavy Nemoci dýchací soustavy Nemoci trávicí soustavy Vnější příčiny úmrtí Ostatní příčiny úmrtí Celkem Infekční a parazitální nemoci Novotvary Nemoci oběhové soustavy Nemoci dýchací soustavy Nemoci trávicí soustavy Vnější příčiny úmrtí Ostatní příčiny úmrtí Celkem Vývoj hodnot středního věku při úmrtí ve Švédsku má shodné rysy s vývojem ve Francii. Odlišný od ostatních příčin je pouze vývoj středního věku při úmrtí na vnější příčiny úmrtí (Obr. 18). Vyšší nárůst hodnot od roku 1955 do roku 21 můžeme vidět u nemocí nervové soustavy a u infekčních a parazitárních nemocí. Stejně výrazný nárůst středního věku při úmrtí můžeme vidět i u žen. Střední věk při smrti na danou příčinu úmrtí Střední věk při smrti na danou příčinu úmrtí Infekční a parazitální nemoci Novotvary Nemoci oběhové soustavy Nemoci dýchací soustavy Nemoci trávicí soustavy Vnější příčiny úmrtí Ostatní příčiny úmrtí Celkem Infekční a parazitální nemoci Novotvary Nemoci oběhové soustavy Nemoci dýchací soustavy Nemoci trávicí soustavy Vnější příčiny úmrtí Ostatní příčiny úmrtí Celkem

65 Petra Raymanová: Průběh a časování kardiovaskulární revoluce ve vybraných evropských zemích Střední věk při úmrtí pro osobu právě 65letou Střední věk při úmrtí pro osobu právě 65letou udává očekávanou hodnotu věku při smrti pro osobu právě 65letou. Hodnoty věků jsou tedy vyšší než u stejného ukazatele ve věku, protože ti, kteří zemřeli mladí, nejsou již zahrnuti do populace ve věku 65 let. Obr. 19 Střední věk při úmrtí pro osobu právě 65letou podle jednotlivých skupin příčin úmrtí, muži (vlevo), ženy (vpravo), Československo/Česko, vybrané roky období Střední věk při smrti na danou příčinu úmrtí Infekční a parazitální nemoci Novotvary Nemoci oběhové soustavy Nemoci dýchací soustavy Nemoci trávicí soustavy Vnější příčiny úmrtí Ostatní příčiny úmrtí Celkem U středního věku při úmrtí se více projevily zhoršené úmrtnostní poměry v Československu v 7. letech (viz Obr. 19), můžeme tedy říci, že zhoršené úmrtnostní poměry zasáhly především starší věkové skupiny. Opět, shodně se středním věkem při smrti ve věku, vidíme pokles tohoto ukazatele pro nemoci nervové soustavy v 7. letech. Obě pohlaví mají nízké hodnoty středního věku při úmrtí na novotvary (od roku 199 nejnižší ze všech příčin), u mužů je dokonce hodnota nižší než u žen. Z dat na Obr. 19 také vidíme, že vnější příčiny úmrtí, které se ve věku svými nízkými hodnotami zcela vymykaly hodnotám ostatních příčin úmrtí, se ve věku 65 let dostaly na úroveň ostatních příčin, a to především díky tomu, že kromě mladších věků na vnější příčiny úmrtí umírají osoby v nejvyšších věcích. U žen dokonce vnější příčiny úmrtí dosahují skoro nejvyšších hodnot středního věku při úmrtí. Oproti věku se nezměnily příčiny úmrtí s nejvyšší hodnotou středního věku při úmrtí u obou pohlaví to jsou v posledních desetiletích nemoci oběhové a dýchací soustavy (a u žen také vnější příčiny úmrtí). Na počátku sledovaného období se muži i ženy dožívaly nejvyššího věku v případě, že zemřeli na příčiny úmrtí, které byly klasifikovány jako Ostatní. Tyto vysoké hodnoty jsou převážně způsobeny příčinou Příčiny, znaky a abnormální klinické a laboratorní nálezy nezařazené jinde. To, že velké množství úmrtí ve vyšších věcích bylo v 5. a 6. letech klasifikováno takto, může být způsobeno špatnou klasifikací úmrtí, či spíše neschopností rozeznat přesnou příčinu úmrtí Obě pohlaví na počátku sledovaného období ve Francii dosahovala nejkratšího středního věku při úmrtí na infekční a parazitární nemoci (muži kolem 74 let, ženy kolem 76 let). Postupem času se však příčinou úmrtí s nejnižší hodnotou středního věku při úmrtí staly novotvary, zejména u žen je hodnota tohoto ukazatele výrazně nižší než u ostatních příčin (viz Obr. 2). Jak již bylo řečeno výše, úmrtnost na novotvary se posouvá ve vyspělých státech do vyšších věků. Stále je však oproti ostatním příčinám velká pravděpodobnost, že osoba zemře v mladším věku. Právě proto je také rozdíl ve středním věku při úmrtí ve věku a věku 65 let u novotvarů vyšší než u jiných příčin úmrtí (Francie, ženy, 21 78,8 pro věk, 84, pro věk 65 let). Francie (zejména Střední věk při smrti na danou příčinu úmrtí Infekční a parazitální nemoci Novotvary Nemoci oběhové soustavy Nemoci dýchací soustavy Nemoci trávicí soustavy Vnější příčiny úmrtí Ostatní příčiny úmrtí Celkem

66 Petra Raymanová: Průběh a časování kardiovaskulární revoluce ve vybraných evropských zemích 66 ženy) dosáhla k roku 21 u některých příčin nejvyšší hodnoty středního věku při úmrtí ze sledovaných států. Nejvyšších hodnot opět dosahují nemoci dýchací a oběhové soustavy. Obr. 2 Střední věk při úmrtí pro osobu právě 65letou podle jednotlivých skupin příčin úmrtí, muži (vlevo), ženy (vpravo), Francie, vybrané roky období Střední věk při smrti na danou příčinu úmrtí Hodnoty středního věku při smrti v Itálii byly v 5. a na počátku 6. let velmi rozdílné pro jednotlivé příčiny, a to zejména u žen (rozpětí v roce 1955 bylo 8,2 roku). Do počátku 8. let u žen a 9. let u mužů byl vysoký věk při úmrtí na ostatní příčiny (Obr. 21). Stejně jako v Československu byla tato hodnota způsobena především příčinou Příčiny, znaky a abnormální klinické a laboratorní nálezy nezařazené jinde. Nejnižšího věku se opět od 7. let odžívají ti, kteří zemřou na novotvary, rozdíl oproti ostatním příčinám však není tak výrazný jako například ve Francii nebo Švédsku. Obr. 21 Střední věk při úmrtí pro osobu právě 65letou podle jednotlivých skupin příčin úmrtí, muži (vlevo), ženy (vpravo), Itálie, vybrané roky období Střední věk při smrti na danou příčinu úmrtí Infekční a parazitální nemoci Novotvary Nemoci oběhové soustavy Nemoci dýchací soustavy Nemoci trávicí soustavy Vnější příčiny úmrtí Ostatní příčiny úmrtí Celkem Infekční a parazitální nemoci Novotvary Nemoci oběhové soustavy Nemoci dýchací soustavy Nemoci trávicí soustavy Vnější příčiny úmrtí Ostatní příčiny úmrtí Celkem Vývoj středního věku při úmrtí pro osobu právě 65letou je ve Švédsku v porovnání s ostatními analyzovanými státy jiný. Na počátku sledovaného období nejnižší hodnoty můžeme pozorovat u nemocí oběhové soustavy (ve Francii ani v Itálii tato příčina úmrtí nízké hodnoty neměla), infekčních a parazitárních nemocí a novotvarů (Obr. 22). Střední věk při úmrtí na nemoci nervové soustavy byl nižší než na novotvary až do počátku 9. let. Zejména u žen se střední věk při úmrtí na novotvary od roku 1975 začal velmi výrazně odlišovat. Zatímco střední věk při úmrtí na ostatní příčiny rostl, hodnota pro novotvary zůstávala stále pod hranicí 8 let. Nízké hodnoty středního Střední věk při smrti na danou příčinu úmrtí Střední věk při smrti na danou příčinu úmrtí Infekční a parazitální nemoci Novotvary Nemoci oběhové soustavy Nemoci dýchací soustavy Nemoci trávicí soustavy Vnější příčiny úmrtí Ostatní příčiny úmrtí Celkem Infekční a parazitální nemoci Novotvary Nemoci oběhové soustavy Nemoci dýchací soustavy Nemoci trávicí soustavy Vnější příčiny úmrtí Ostatní příčiny úmrtí Celkem

67 Petra Raymanová: Průběh a časování kardiovaskulární revoluce ve vybraných evropských zemích 67 věku při úmrtí na nemoci nervové soustavy jsou ve Švédsku i ostatních severských zemích způsobeny nízkými počty zemřelých na tuto příčinu. Jde částečně o skutečně nižší počty úmrtí a částečně také o chyby v datech, kdy dříve nebyly často úmrtí např. na Alzheimerovu nemoc takto klasifikována (Hallberg, Johansson, 25). Až od 8. let začaly míry úmrtnosti na nemoci nervové soustavy stoupat (Hallberg, Johansson, 25), a to více u žen než u mužů. Jak zjistili Mackenbach, Karanikolos a Looman (214), zvyšování úmrtnosti na nemoci nervové soustavy koreluje s přístupem dané osoby k životu, s průměrnými příjmy, průměrnými výdaji na zdravotní péči a střední délkou života. Hallberg a Johansson (25) ve své studii zase dokázali, že existuje souvislost mezi úmrtností na Alzheimerovu chorobu a používáním mobilních telefonů. Tyto souvislosti lze částečně vidět i na Obr. 22 a Obr. 6, kde v posledních desetiletích stoupá úmrtnost na nemoci nervové soustavy a zároveň také roste věk, ve kterém se na tuto příčinu nejčastěji umírá. Zatímco u Československa, Francie i Itálie byla jednou z příčin s nejvyšším středním věkem při úmrtí oběhová soustava, ve Švédsku dosahuje vyšších hodnot pouze u žen. V roce 21 dokonce velmi vysokých hodnot tohoto ukazatele dosáhly infekční a parazitární nemoci. Obr. 22 Střední věk při úmrtí pro osobu právě 65letou podle jednotlivých skupin příčin úmrtí, muži (vlevo), ženy (vpravo), Švédsko, vybrané roky období Střední věk při smrti na danou příčinu úmrtí Infekční a parazitální nemoci Novotvary Nemoci oběhové soustavy Nemoci dýchací soustavy Nemoci trávicí soustavy Vnější příčiny úmrtí Ostatní příčiny úmrtí Celkem Střední věk při smrti na danou příčinu úmrtí Infekční a parazitální nemoci Novotvary Nemoci oběhové soustavy Nemoci dýchací soustavy Nemoci trávicí soustavy Vnější příčiny úmrtí Ostatní příčiny úmrtí Celkem Střední věk při úmrtí pro osobu právě 3letou Střední věk při úmrtí pro osobu právě 3letou spadá hodnotami mezi střední věk při úmrtí pro osobu právě narozenou a pro osobu právě 65 letou. Hodnoty pro jednotlivé státy a příčiny úmrtí v čase nalezneme v příloze (Příloha 6 až Příloha 9). U mužů je střední věk při úmrtí stále ještě v tomto věku ovlivněn vnějšími příčinami úmrtí, vliv už ale není tak velký jako u středního věku při úmrtí ve věku. V Československu se oproti věku již začínají ve věku 3 let mírně projevovat zhoršené úmrtnostní poměry v 7. letech (Příloha 6). V porovnání všech tří věků, pro které byl střední věk při úmrtí sledován, si můžeme všimnout, jaké nemoci zastávají největší význam v jakém věku. Ve všech třech věcích vykazují nejvyšší hodnoty nemoci oběhové a dýchací soustavy, a to ve všech státech. Střední věk při úmrtí na novotvary se ve věku 3 let již začíná oddělovat od ostatních příčin úmrtí a v čase se stává postupně příčinou s nejnižším věkem při úmrtí (u žen).

68 Petra Raymanová: Průběh a časování kardiovaskulární revoluce ve vybraných evropských zemích Úmrtnostní poměry v produktivním věku ve vybraných evropských zemích mezi roky 1955 a 21 Intervalová naděje dožití je ukazatel, který udává průměrný počet let, který daná osoba v přesném věku x v průměru prožije ve věkovém intervalu omezeném přesnými věky x a x+i v případě, že úmrtnostní poměry budou konstantní (Arriaga, 1984). Intervalová naděje dožití byla počítána mezi věky 25 a 65 let. Těmito věky byl vymezen nejčastější ekonomicky aktivní věk (inspirace např. v Mazouch, Fischer, 21). Tab. 5 Intervalová naděje dožití mezi věky 25 a 65 let, Československo/Česko, Infekční a parazitární nemoci , 33,9 34,2 35,5 35,6 36,2 35,7 37,6 34, 37,6 35, 37,9 37,8 39,4 Novotvary 36,1 35,7 36,3 35,9 36,6 36,4 36,1 36,5 36,2 36,8 37,4 37,6 38,2 38,1 Nemoci nervové soustavy Nemoci oběhové soustavy Nemoci dýchací soustavy Nemoci trávicí soustavy 29,8 31, 3,5 31,4 29,7 31,5 29, 31, 3,4 33,2 34,6 37,4 36,9 38,1 37,9 38,8 38,1 39,1 37,6 39,1 37,6 39,2 37,7 39,3 38,7 39,6 39, 39,7 38,1 38,9 38,4 39, 38,3 39, 38,3 39,2 37,5 38,9 38,2 39,1 38,6 39,2 35,9 36,8 36, 37,5 34,9 37,4 33,8 37,5 32,7 36,8 34,4 37,3 35,4 37,6 Vnější příčiny úmrtí 27,4 34,5 26,7 34,3 26,6 35,1 27,8 36,3 27,9 36,5 28,7 35,8 3,3 36,1 Ostatní příčiny úmrtí 38,6 38,6 38,1 38,4 37,2 38, 37,1 38,2 36, 38,3 37,4 38,8 37,2 38,9 Celkem 36,6 37,9 36,7 38,1 36,5 38,3 36,5 38,4 36,3 38,5 37,4 38,9 38, 39,1 Celkový trend intervalové naděje dožití bez rozlišení příčin úmrtí je rostoucí (viz Tab. 5 až Tab. 8). Toto zjištění koresponduje se skutečností, že v čase intenzita úmrtnosti klesá. V průměru od roku 1955 do roku 21 stoupla intervalová naděje dožití u mužů o 1,6 roku, u žen o 1,2 roku (u obou pohlaví nejvíce ve Francii a Itálii). U mužů nejnižší hodnoty intervalové naděje dožití ve všech státech dosahují vnější příčiny úmrtí, protože právě v mladším věku se na tuto příčinu umírá nejčastěji. I u žen však vnější příčiny úmrtí dosahují nižších hodnot. U všech států opět nejvyšších hodnot dosahují nemoci dýchací a oběhové soustavy. mají mezi věky 25 a 65 let ve většině případů vyšší hodnoty intervalové naděje dožití než muži. Nejmenší rozdíl mezi pohlavími je vždy na počátku a konci sledovaného časového období. V 7. a 8. letech jsou hodnoty nejvyšší. Jedinou příčinou úmrtí, pro kterou je intervalová naděje dožití pro muže vyšší než pro ženy, jsou v Československu a Francii novotvary, a to pouze v první polovině sledovaného období. V Itálii jsou to kromě novotvarů v 5. letech ještě infekční a parazitární nemoci. Ve Švédsku intervalová naděje dožití pro muže je pro příčinu novotvary vyšší než u žen po celé sledované období. V 5. a na počátku 6. let se tato skutečnost týká také nemocí nervové soustavy a infekčních a parazitárních nemocí. Příčinou, pro kterou je největší rozdíl v intervalové naději dožití, jsou vnější příčiny úmrtí, a to i přesto, že ve všech sledovaných státech se mezi lety 1955 a 21 snížily rozdíly téměř na polovinu.

69 Petra Raymanová: Průběh a časování kardiovaskulární revoluce ve vybraných evropských zemích 69 Tab. 6 Intervalová naděje dožití mezi věky 25 a 65 let, Francie, Infekční a parazitární nemoci ,2 3,4 32,4 32,8 35, 36,7 37,1 38,3 38,1 39,2 36,5 38,8 38,3 39,2 Novotvary 36,5 36,5 36,7 36,7 36,9 37,1 37, 37,5 37,5 37,9 37,8 38, 38,3 38,3 Nemoci nervové soustavy Nemoci oběhové soustavy Nemoci dýchací soustavy Nemoci trávicí soustavy 36,9 37,9 37,3 38,2 37,2 38,5 37,4 38,6 37,6 38,8 38,4 39,3 39, 39,6 38, 38,8 38,2 39,1 38,4 39,4 38,5 39,6 38,8 39,7 39, 39,7 39,2 39,7 37,8 39,2 38,3 39,3 38,4 39,3 38,8 39,4 39,3 39,7 39,4 39,7 39,5 39,7 34,2 34,6 35, 35,6 35,2 36,1 36, 37,5 36,7 38,3 36,9 38,6 37,5 39, Vnější příčiny úmrtí 27,9 34,6 28,5 35,8 28,9 36, 3, 36,3 3,6 36,6 31,5 36,9 33,1 37,6 Ostatní příčiny úmrtí 37,4 38,5 37,3 38,6 37,3 38,8 37,2 39, 36,5 39,2 37,7 39,4 38, 39,4 Celkem 36,3 37,9 36,7 38,2 36,9 38,5 37,1 38,7 37,4 38,9 37,8 39, 38,2 39,2 V Československu velmi nízkých hodnot intervalové naděje dožití dosahují nemoci nervové soustavy (Tab. 5). U mužů i žen se hodnota pohybovala kolem 31 let. Po roce 199 však hodnoty rostly a v roce 21 dosáhly úrovně ostatních příčin úmrtí. Mírný pokles hodnot v 8. a 9. letech můžeme pozorovat u infekčních a parazitárních nemocí a nemocí trávicí soustavy u mužů. U těchto dvou příčin je také největší rozdíl (kromě již zmiňovaných vnějších příčin) mezi intervalovou nadějí dožití mužů a žen. Od roku 1955 do roku 21 se rozdíly nejprve zvětšovaly (se zhoršujícími se úmrtnostními poměry mužů), po roce 199 se pomalu začaly snižovat. Tab. 7 Intervalová naděje dožití mezi věky 25 a 65 let, Itálie, Infekční a parazitární nemoci ,1 28,8 3,5 3,7 34,3 35,1 35,3 36,8 36,5 37,8 37,2 38,7 37,4 39, Novotvary 36,1 35,8 36,3 36, 36,7 36,5 36,9 37,1 37,8 37,7 38,4 38,1 38,8 38,5 Nemoci nervové soustavy Nemoci oběhové soustavy Nemoci dýchací soustavy Nemoci trávicí soustavy 35,5 35,8 34,6 35,6 35,1 35,7 36,2 37,1 38, 38,8 38,6 39,1 39,1 39,5 38,5 38,9 38,4 39,1 38,5 39,3 38,6 39,5 39, 39,7 39,2 39,8 39,4 39,8 38,1 39,1 38,2 39,1 38,6 39,2 39, 39,4 39,4 39,6 39,5 39,7 39,7 39,8 35,1 36,6 35,4 36,9 35,6 37,1 35,9 37,8 37,1 38,7 37,8 39,1 38,2 39,4 Vnější příčiny úmrtí 28, 34,2 28,7 35,9 29,6 36, 3,3 36,1 3,9 37,5 31,7 37,5 33,4 38,2 Ostatní příčiny úmrtí 38,3 38,4 38,2 38,2 38,1 38,6 38,4 39,2 36,6 39,1 37,4 39,3 38,8 39,6 Celkem 37, 38,1 37,1 38,2 37,3 38,5 37,6 38,8 38, 39,1 38,4 39,2 38,8 39,4 Hodnoty intervalové naděje dožití ve Francii byly na počátku sledovaného období velmi nízké pro infekční a parazitární nemoci (viz tab. 6). To, že na tuto příčinu umírali víc především lidé v mladších věcích, jsme měli možnost vidět i na předchozích ukazatelích (Obr. 8 a Obr. 12). Rozdíly mezi pohlavími nejsou tak výrazné jako v Československu.

70 Petra Raymanová: Průběh a časování kardiovaskulární revoluce ve vybraných evropských zemích 7 Tab. 8 Intervalová naděje dožití mezi věky 25 a 65 let, Švédsko, Infekční a parazitární nemoci ,5 31,4 34,9 34, 37,4 37,8 38,1 38,4 37,9 39,3 38,5 39,2 39,3 39,6 Novotvary 37,4 36,3 37,5 36,5 37,9 37,1 38, 37,6 38,2 37,7 38,7 38,1 39, 38,6 Nemoci nervové soustavy Nemoci oběhové soustavy Nemoci dýchací soustavy Nemoci trávicí soustavy 33,6 32,4 34,8 34,7 35,3 37,1 35,6 36,5 36,7 37, 37,8 38,9 39, 39,4 38,8 39,3 38,8 39,4 38,8 39,6 38,8 39,6 39,1 39,7 39,3 39,7 39,5 39,8 38,9 39,2 38,9 39,4 38,9 39,4 38,7 39,1 39,4 39,5 39,5 39,6 39,6 39,7 36,5 37,5 37,3 38,3 36,9 38,5 36,1 38,2 37,4 38,8 38,2 39,3 38,3 39,3 Vnější příčiny úmrtí 29,6 35,2 29,8 36,2 28,6 33,6 28,6 34,8 3, 34,3 32, 35,7 33,2 36,7 Ostatní příčiny úmrtí 38,2 38,1 37,6 37,6 37,1 38,2 36,2 38,5 37,2 39,1 38,3 39,4 38,9 39,6 Celkem 37,7 38,3 37,8 38,5 37,8 38,7 37,7 38,8 38,2 39, 38,7 39,2 38,9 39,4 Hodnoty Itálie jsou velmi podobné hodnotám Francie. Nízká intervalová naděje dožití pro infekční a parazitární nemoci v 5., 6. letech a 7. letech se na počátku 8. let srovnala s hodnotami za ostatní příčiny (tab. 7). Rozdíly mezi pohlavími jsou také velmi malé. Největší nárůst intervalové naděje dožití byl ve Švédsku zaznamenán u nemocí nervové soustavy a u infekčních nemocí (Tab. 8). Rozdíl mezi pohlavími je ve Švédsku ze všech analyzovaných zemí nejmenší, u většiny příčin (kromě vnějších příčin úmrtí) je rozdíl menší než jeden rok. 4.6 Příspěvky k rozdílu naděje dožití při narození ve vybraných evropských státech mezi roky 1955 a 21 Jak již bylo řečeno výše, metoda dvourozměrné dekompozice nám pomáhá identifikovat hlavní příčiny úmrtí a také věkové skupiny, které nejvíce ovlivnily změnu úmrtnostních poměrů mezi dvěma roky. V práci je použita dekompozice hodnot naděje dožití mezi lety 1955 a 21 (viz Příloha 1 až Příloha 13) a poté jsou pro podrobnější analýzu vypočteny příspěvky ke změně naděje dožití vždy mezi dvěma po sobě jdoucími pětiletými intervaly (Obr. 23 až Obr. 3). Příspěvky věkových skupin ke změně naděje dožití mezi roky 1955 a 21, čili po celé sledované období, mají u všech států podobné rozložení a liší se převážně velikostí příspěvků podle skupin příčin úmrtí. Hodnoty příspěvků můžeme vidět v příloze (Příloha 1 až Příloha 13). Od roku 1955 do roku 21 jsou hodnoty příspěvků ve všech věcích větší u žen než u mužů. Ve všech 4 sledovaných státech nejvíce ke zlepšení naděje dožití při narození přispívá zlepšení úmrtnosti ve věku. Hlavní příčinou, která je za toto zlepšení zodpovědná, je příčina ostatní a z ní nejčastější příčina úmrtí ve věku Některé stavy vzniklé v perinatálním období. Ke zlepšení úmrtnostních poměrů v tomto věku přispělo také zlepšení úmrtnosti na nemoci dýchací soustavy. Největších kladných příspěvků dosáhla u mužů i u žen Itálie naděje dožití ve věku stoupla o skoro celé 4 roky. Nejmenší kladné příspěvky můžeme vidět u Švédska, ale to je způsobeno především nízkou mírou úmrtnosti ve věku již na počátku sledovaného období,

71 Petra Raymanová: Průběh a časování kardiovaskulární revoluce ve vybraných evropských zemích 71 a proto je logické, že úmrtnostní poměry se již nezlepšují s takovou intenzitou. Ve vyšších věcích (přibližně od 45 let), stojí za zlepšením hodnot naděje dožití především nemoci oběhové soustavy, a to u všech sledovaných států. U žen toto zlepšení nastává obecně ve vyšších věcích než u mužů. Obr. 23 Dekompozice rozdílu mezi hodnotami naděje dožití při narození pro vybrané skupiny příčin úmrtí, muži, Československo/Česko, Novotvary Rok Rok Nemoci oběhové soustavy Rok Vnější příčiny úmrtí Rok Pozn.: V grafech jsou vyneseny příspěvky vybraných příčin a věkových skupin ke změně naděje dožití při narození vždy mezi dvěma po sobě následujícími pětiletými intervaly. Např. rok 1955 na ose x značí rozdíl v hodnotách naděje dožití při narození mezi roky 1955 a 196. U československých/českých mužů a žen jsou příspěvky ke změně naděje dožití nejnižší z analyzovaných států. Proti zlepšování úmrtnostních poměrů působí u mužů v Československu/Česku novotvary, a to v nejstarších věcích. Naopak ve věku od 45 do 6 let novotvary přispívaly ke zlepšení naděje dožití při narození. Stejně tak je tomu u žen zlepšení lze vidět zejména ve středním věku (viz Příloha 1). Ve Francii proti zlepšování naděje dožití při narození působí pouze novotvary (u žen) a nemoci nervové soustavy (u mužů) v nejstarší věkové kategorii 8+ (viz Příloha 11). U žen se novotvary na zlepšení podílí ve vyšších věcích než v Československu/Česku. V Itálii spolu s Francií se vyšší věkové kategorie podílely na zlepšení hodnot naděje dožití ze sledovaných států nejvíce. I v Itálii působí u mužů novotvary proti zlepšování úmrtnostních poměrů ve věkových skupinách od 65 let výše (Příloha 12). U žen je to pouze nejstarší věková kategorie, v mladších věcích se úmrtnost na novotvary mezi lety 1955 a 21 zlepšila. Švédsko je jedinou z analyzovaných zemí, kde (u žen) příspěvky ke změně naděje

72 Petra Raymanová: Průběh a časování kardiovaskulární revoluce ve vybraných evropských zemích 72 dožití ve věcích 7 74 let a let přesáhly svou výší příspěvky ve věku (viz Příloha 13). Největší měrou se na tom podílí zlepšení úmrtnosti na nemoci oběhové soustavy. V nejvyšší věkové kategorii proti zlepšování úmrtnostních poměrů působí nemoci nervové soustavy. Projevuje se zde tak trend přesouvání úmrtnosti do vyšších věků, kde se zvyšuje úmrtnost na degenerativní nemoci. Obr. 24 Dekompozice rozdílu mezi hodnotami naděje dožití při narození pro vybrané skupiny příčin úmrtí, ženy, Československo/Česko, Novotvary Rok Rok Nemoci oběhové soustavy Rok Vnější příčiny úmrtí Rok Pozn.: V grafech jsou vyneseny příspěvky vybraných příčin a věkových skupin ke změně naděje dožití při narození vždy mezi dvěma po sobě následujícími pětiletými intervaly. Např. rok 1955 na ose x značí rozdíl v hodnotách naděje dožití při narození mezi roky 1955 a 196. Význam úmrtnosti podle jednotlivých skupin příčin úmrtí se v čase liší. Tyto odlišnosti v čase i v jednotlivých věkových skupinách pomáhá objevit metoda dvourozměrné dekompozice. Na Obr. 23 až Obr. 3 jsou vždy vyneseny rozdíly v naději dožití mezi po sobě následujícími roky, které mezi sebou dělí 5 let. Na ose y jsou pak vyneseny věkové skupiny, pro které je dekomponovaný rozdíl naděje dožití při narození počítán. Modré odstíny dekomponovaných hodnot značí kladné příspěvky ke změně naděje dožití při narození, tzn., že úmrtnostní poměry na danou příčinu a v daném věku se mezi dvěma roky zlepšily. Naopak červené odstíny značí, že úmrtnostní poměry se v daném období, věku a pro danou příčinu úmrtí zhoršily.

73 Petra Raymanová: Průběh a časování kardiovaskulární revoluce ve vybraných evropských zemích 73 Obr. 25 Dekompozice rozdílu mezi hodnotami naděje dožití při narození pro vybrané skupiny příčin úmrtí, muži, Francie, Novotvary Rok Rok Nemoci oběhové soustavy Rok Vnější příčiny úmrtí Rok Pozn.: V grafech jsou vyneseny příspěvky vybraných příčin a věkových skupin ke změně naděje dožití při narození vždy mezi dvěma po sobě následujícími pětiletými intervaly. Např. rok 1955 na ose x značí rozdíl v hodnotách naděje dožití při narození mezi roky 1955 a 196. Skupinou příčin úmrtí, ve které byly ve všech sledovaných zemích největší rozdíly mezi dvěma roky v hodnotách dekomponované naděje dožití, byly nemoci oběhové soustavy. Jak můžeme vidět z dat na Obr. 23 až Obr. 3 k největšímu zlepšení hodnot naděje dožití při narození na nemoci oběhové soustavy došlo ve vyšších věcích, a to jak u mužů, tak u žen. V Československu nejprve v 6., 7. a 8. letech docházelo u mužů k poklesům hodnot naděje dožití, a to přibližně od věku 4 let (viz Obr. 23). Od poloviny 8. let ale příspěvky postupně nabývaly kladných hodnot a největšího zlepšení naděje dožití bylo dosaženo mezi roky 1995 a 25 ve věcích 6 75 let. Od roku 199 také dochází ke zlepšování hodnot naděje dožití ve stále vyšších věcích. U československých/českých žen došlo také ke zhoršení naděje dožití na nemoci oběhové soustavy, avšak pouze na přelomu 6. a 7. let (Obr. 24). Ke zlepšení naděje dožití došlo u žen o několik let později než u mužů a také k němu došlo ve vyšších věcích (od 75 let výše). Obecně můžeme konstatovat, že příspěvky k naději dožití při narození jsou u mužů v Československu/Česku větší než u žen. Příspěvky ke změně naděje dožití pro novotvary dosahovaly u obou pohlaví v Československu/Česku záporných hodnot převážně v 8. letech (Obr. 23 až Obr. 24). Po roce 199 se již úmrtnostní poměry zlepšovaly, a to převážně ve věkové skupině 4 44 let, méně už

74 Petra Raymanová: Průběh a časování kardiovaskulární revoluce ve vybraných evropských zemích 74 ve vyšších věcích. nemají v absolutních hodnotách příspěvky ke zlepšení naděje dožití vysoké. Přesto můžeme říci, že kladné příspěvky se u mužů i žen v 5. a 7. letech týkaly především nejmladších věkových skupin. Naopak od roku 198 do roku 25 působily nemoci nervové soustavy proti zlepšování naděje dožití v nejvyšších věcích. V posledních 5 letech jsou však příspěvky v nejvyšších věkových skupinách opět kladné. Největší příspěvky ke změně naděje dožití u vnějších příčin úmrtí byly u mužů i žen zaznamenány v 7. letech a ve věcích, ve kterých se na tuto příčinu nejčastěji umírá ve věku od 15 do 3 let. Obr. 26 Dekompozice rozdílu mezi hodnotami naděje dožití při narození pro vybrané skupiny příčin úmrtí, ženy, Francie, Novotvary Rok Rok Nemoci oběhové soustavy Rok Vnější příčiny úmrtí Rok Pozn.: V grafech jsou vyneseny příspěvky vybraných příčin a věkových skupin ke změně naděje dožití při narození vždy mezi dvěma po sobě následujícími pětiletými intervaly. Např. rok 1955 na ose x značí rozdíl v hodnotách naděje dožití při narození mezi roky 1955 a 196. Ve Francii docházelo po celou dobu spíše ke zlepšování úmrtnostních poměrů na nemoci oběhové soustavy. U mužů se na zlepšování naděje dožití podílely nemoci oběhové soustavy zejména mezi roky a poté od roku 2 do roku 21 (viz Obr. 25). V tomto období se však zlepšování naděje dožití týká starších věkových skupin (od věku 75 let výše). U žen je pak časové rozložení velmi podobné, pouze nejvyšší přírůstky jsou ve vyšších věcích (Obr. 26). Kladné příspěvky novotvarů u mužů ve Francii se kumulují spíše do vyšších věků a do časového období od konce 8. let (Obr. 25). Od roku 1955 do 8. let převažovaly příspěvky záporné. U žen se kladné příspěvky ke změně naděje dožití při narození vyskytovaly po celé sledované období,

75 Petra Raymanová: Průběh a časování kardiovaskulární revoluce ve vybraných evropských zemích 75 a to přibližně od věku 4 let. S postupem doby se intenzita příspěvků zvyšovala s rostoucím věkem (Obr. 26). Obr. 27 Dekompozice rozdílu mezi hodnotami naděje dožití při narození pro vybrané skupiny příčin úmrtí, muži, Itálie, Novotvary Rok Rok Nemoci oběhové soustavy Rok Vnější příčiny úmrtí Rok Pozn.: V grafech jsou vyneseny příspěvky vybraných příčin a věkových skupin ke změně naděje dožití při narození vždy mezi dvěma po sobě následujícími pětiletými intervaly. Např. rok 1955 na ose x značí rozdíl v hodnotách naděje dožití při narození mezi roky 1955 a 196. Velikost příspěvků novotvarů žen však není tak vysoká jako u mužů. Negativní příspěvky vykazují nemoci nervové soustavy u mužů i žen shodně v nejvyšších věcích a především v posledních desetiletích (nejvíce mezi lety 1995 a 2). V době, kdy byla vysoká úmrtnost na jiné než degenerativní nemoci, dosahovaly příspěvky hodnot kladných. Nemoci nervové soustavy také u mužů i žen přispěly kladně ke zvýšení naděje dožití v 5. a počátkem 6. let ve věku a 1 4 roky. Záporné hodnoty příspěvků, které způsobily vnější příčiny úmrtí, jsou stejně jako v Československu/Česku kumulovány do věků 15 3 let a převážně do starších časových období. Naopak v posledních 3 letech přispívají vnější příčiny úmrtí ke změnám hodnot naděje dožití kladně. U mužů dosahují příspěvky vyšších absolutních hodnot než u žen. Také v Itálii jsou největší přírůstky ke změně v naději dožití připisovány nemocím oběhové soustavy. Nejvíce se u mužů na přírůstcích podílí věkové skupiny 7 74 let, let a 8+. Největších přírůstků pak bylo dosaženo mezi lety 2 a 26 (viz Obr. 27). U žen je opět největší zlepšení zaznamenáno v nejvyšší věkové kategorii (Obr. 28). V 5. a na počátku 6. letech však

76 Petra Raymanová: Průběh a časování kardiovaskulární revoluce ve vybraných evropských zemích 76 u mužů i žen v Itálii nemoci oběhové soustavy působily proti zlepšování naděje dožití při narození. Obr. 28 Dekompozice rozdílu mezi hodnotami naděje dožití při narození pro vybrané skupiny příčin úmrtí, ženy, Itálie, Novotvary Rok Rok Nemoci oběhové soustavy Rok Vnější příčiny úmrtí Rok Pozn.: V grafech jsou vyneseny příspěvky vybraných příčin a věkových skupin ke změně naděje dožití při narození vždy mezi dvěma po sobě následujícími pětiletými intervaly. Např. rok 1955 na ose x značí rozdíl v hodnotách naděje dožití při narození mezi roky 1955 a 196. Novotvary u mužů působí ve prospěch prodlužování naděje dožití při narození přibližně od roku 1985 a především mezi věky 6 7 let. V předchozích letech byly příspěvky největší také v těch samých věkových skupinách, působily ale negativně. U žen se kladné příspěvky kumulují do těch samých roků, jen v širší věkové skupině od 4 do 79 let. Kladných příspěvků bylo u žen v Itálii dosaženo také mezi roky 197 a 198 ve věkových skupinách kolem 45 let. Příspěvky nemocí nervové soustavy vykazují stejný trend, jako tomu bylo u Francie negativní příspěvky v posledních desetiletích v nejvyšších věkových skupinách a pozitivní příspěvky v nejmladších věkových skupinách v 5. a na počátku 6. let. I pro vnější příčiny úmrtí jsou trendy podobné Francii v absolutních číslech jsou příspěvky nejvyšší mezi věky 15 3 let a až do počátku 7. let jsou příspěvky záporné, poté se překlápějí do kladných hodnot.

77 Petra Raymanová: Průběh a časování kardiovaskulární revoluce ve vybraných evropských zemích 77 Obr. 29 Dekompozice rozdílu mezi hodnotami naděje dožití při narození pro vybrané skupiny příčin úmrtí, muži, Švédsko, Novotvary Rok Rok Nemoci oběhové soustavy Rok Vnější příčiny úmrtí Rok Pozn.: V grafech jsou vyneseny příspěvky vybraných příčin a věkových skupin ke změně naděje dožití při narození vždy mezi dvěma po sobě následujícími pětiletými intervaly. Např. rok 1955 na ose x značí rozdíl v hodnotách naděje dožití při narození mezi roky 1955 a 196. Zlepšení úmrtnostních poměrů na nemoci oběhové soustavy se u švédských mužů týkalo větších počtů věkových skupin a také se toto zlepšení odehrávalo po delší časové období, než po jaké jsme ho mohli sledovat u ostatních analyzovaných států (viz Obr. 29). K menším přírůstkům k naději dožití při narození došlo již v 6. letech, od roku 1985 pak již ve věcích od 65 let byly přírůstky vyšší než,14 roku. Kladné přírůstky zaznamenáváme však již od věku 45 let, přičemž věk, ve kterém jsou přírůstky nejintenzivnější, v průběhu času roste. U žen jsou u nemocí oběhové soustavy přírůstky vesměs kladné od roku 1955 až do roku 21, s nižšími hodnotami v 7. a na počátku 8. let (viz Obr. 3). Hodnota přírůstků ke změně naděje dožití pro novotvary ve Švédsku dosahují do 8. let spíše záporných hodnot, od 8. let novotvary spíše přispívají k prodlužování naděje dožití při narození (nejvíce ve věkových skupinách 4 5 let, u mužů pak i 6 7 let). Proti zlepšování naděje dožití ve Švédsku u obou pohlaví působí úmrtnost na nemoci nervové soustavy ve vysokých věcích (od 7 let výše), tento jev můžeme pozorovat od počátku 9. let. Hodnoty příspěvků vnějších příčin úmrtí dosahovaly v nejfrekventovanějším věku mladší dospělosti kladných hodnot přibližně mezi lety 1975 až 2, v posledních letech opět snižuje tato příčina úmrtí celkovou naději dožití švédských mužů a žen.

78 Petra Raymanová: Průběh a časování kardiovaskulární revoluce ve vybraných evropských zemích 78 Obr. 3 Dekompozice rozdílu mezi hodnotami naděje dožití při narození pro vybrané skupiny příčin úmrtí, ženy, Švédsko, Novotvary Rok Rok Nemoci oběhové soustavy Rok Vnější příčiny úmrtí Rok Pozn.: V grafech jsou vyneseny příspěvky vybraných příčin a věkových skupin ke změně naděje dožití při narození vždy mezi dvěma po sobě následujícími pětiletými intervaly. Např. rok 1955 na ose x značí rozdíl v hodnotách naděje dožití při narození mezi roky 1955 a Shrnutí Jak jsme mohli vidět v předcházejících kapitolách, rozdíly v úrovni úmrtnosti i ve změnách, které v posledních 6 letech v evropských státech probíhaly, existují, stejně tak jako existují rozdíly v časování těchto změn mezi státy Evropy. Největší rozdíly přitom panují mezi východní a západní Evropou, pozorovat však můžeme také severojižní gradient (Müller-Nordhorn a kol., 28). V kapitole 2 je popsaný průběh epidemiologického přechodu a kardiovaskulární revoluce. Tyto teorie říkají, že ve 2. století došlo k výrazným změnám v úmrtnosti obyvatelstva. Zdravotní stav a úmrtnost obyvatelstva totiž velmi úzce souvisí s ekonomickým rozvojem dané oblasti, a právě ve 2. století došlo k velkým změnám v oblasti rozvoje a blahobytu. Posun v příčinách úmrtí je tedy z velké části následkem rozvoje státu (Yusuf a kol., 21). Po první světové válce díky zlepšujícím se hygienickým podmínkám klesala úmrtnost na infekční a parazitární nemoci a nejčastější příčinou úmrtí se stávají nemoci kardiovaskulární. Tyto nemoci dominují úmrtnosti až do počátku 7. let 2. století, kdy ve vyspělém světě začíná úmrtnost na nemoci oběhové

79 Petra Raymanová: Průběh a časování kardiovaskulární revoluce ve vybraných evropských zemích 79 soustavy klesat a je částečně nahrazována jinými onemocněními, jako jsou například nemoci nervové soustavy nebo novotvary (Omran, 1971, De Flora a kol., 25, Kasteloot a kol., 26). V současné době přitom již v některých státech podíl zemřelých na novotvary přesáhl podíl zemřelých na kardiovaskulární nemoci. Těmito státy jsou například Španělsko, Belgie, Francie, Dánsko nebo Nizozemsko, většinou se ale tento vysoký podlí zemřelých na novotvary týká pouze mužů (Nichols a kol., 214). V kapitole 4 jsou analyzovány a prezentovány rozdíly v úmrtnosti mezi státy spadajícími do jednotlivých regionů Evropy. Jedná se jak o rozdíly v celkové intenzitě úmrtnosti, tak v intenzitě úmrtnosti podle skupin příčin úmrtí. Tyto intenzity úmrtnosti jsou rozdílné v čase a také podle věku. Z obecných trendů měr úmrtnosti můžeme konstatovat, že v Československu/Česku jsou úmrtnostní poměry ze čtyř sledovaných států nejhorší. Největších rozdílů mezi Československem a zbylými třemi státy bylo dosaženo v 8. letech 2. století. To je doba, kdy ve vyspělých Evropských státech úmrtnost již začala klesat v důsledku kardiovaskulární revoluce, státy střední a východní Evropy ale ještě na tento vývoj nedosáhly a úmrtnost v těchto zemích začala klesat až koncem 8. a počátkem 9. let. Zejména u mužů v Československu byly v 7. a počátkem 8. let úmrtnostní poměry velmi špatné, míra úmrtnosti rostla a naděje dožití při narození stagnovala. Takovýto obrat v obecně se zlepšujících úmrtnostních poměrech nebyl zaznamenán v žádném jiném analyzovaném státě. Co se týče Francie a Švédska, jako zástupců nejvyspělejších evropských zemí, míra úmrtnosti klesala kontinuálně po celé sledované období již od 5. let. V Itálii se úmrtnostní poměry zlepšovaly nejprve zvolna a až počátkem 7. let míry úmrtnosti začaly klesat s vyšší intenzitou. Hlavním hybatelem změn v celkové úmrtnosti ve státech Evropy byly nemoci oběhové soustavy, a to ve shodě s teoretickými koncepty kardiovaskulární revoluce, které tvrdí, že právě výrazný pokles úmrtnosti na kardiovaskulární nemoci je hlavním zdrojem klesající úmrtnosti (Meslé, Vallin, 2). Pokles této úmrtnosti je přitom realizován především ve vyšších věcích, u žen je věk, ve kterém jsou kladné příspěvky ke změně naděje dožití nejvyšší, vyšší než u mužů. Obecně se přitom v čase věk maximálních příspěvků zvyšuje. Nemoci oběhové soustavy také dlouhodobě dosahují jednoho z nejvyšších středních věků při úmrtí (spolu s nemocemi dýchací soustavy). Zatímco v Československu kladné hodnoty příspěvků nemocí oběhové soustavy ke změně naděje dožití u mužů začaly být v roce 199 a u žen v roce 1985, v ostatních analyzovaných státech byly příspěvky nemocí oběhové soustavy kladné již dříve. Ve Francii a Švédsku (u žen) byly příspěvky v nejvyšších věcích kladné po celé sledované období, u švédských mužů začaly příspěvky dosahovat kladných hodnot až počátkem 8. let. V Itálii byly nejprve příspěvky záporné, od roku 1965 ale kardiovaskulární nemoci připívají ke změně naděje dožití kladně. Obecně však u všech států platí, že s postupujícími roky se kladné příspěvky zintenzivňují a zároveň posouvají do vyšších věků. Právě posouvání úmrtnosti do vyšších věků, kombinované se stagnující prevalencí a incidencí kardiovaskulárních chorob v těchto věcích (zlepšuje se tedy lékařská péče a možnost nemoci oběhové soustavy efektivněji léčit nebo oddalovat) je jedním z dalších rysů kardiovaskulární revoluce (Bruthans, Bruthansová, 29). Novotvary a nemoci nervové soustavy částečně nahrazují klesající úmrtnost na kardiovaskulární choroby a je předpoklad, že jejich význam bude růst i nadále. Standardizovaná míra úmrtnosti na novotvary vykazuje velké rozdíly mezi muži a ženami,

80 Petra Raymanová: Průběh a časování kardiovaskulární revoluce ve vybraných evropských zemích 8 přičemž muži dosahují vyšších měr. Svého maxima dosáhly míry úmrtnosti na tuto příčinu počátkem 9. let v Československu, ve zbylých zemích to bylo opět o něco dříve. Ve Švédsku to bylo již v 7. letech, ve Francii v 8. letech a v Itálii kolem roku Na novotvary se nejčastěji umírá v mladším věku než na nemoci oběhové soustavy. Střední věk při úmrtí na tuto příčinu přitom ve všech sledovaných státech v průběhu času roste, a to zejména u mužů. U žen se střední věk úmrtí tolik v čase nezvyšuje a v současné době dokonce dosahuje jedněch z nejnižších hodnot mezi všemi skupinami příčin úmrtí. Důvodem je především to, že nejčastějším typem rakoviny u žen je rakovina prsu, a i přes neustále se zvyšující věk úmrtí při této nemoci je tento věk ve srovnání s ostatními příčinami a onemocněními nízký (Levi, Lucchinia, Negri, 21). Na nemoci nervové soustavy, mezi které spadá například Parkinsonova nemoc, Alzheimerova choroba, zánět mozkových blan, meningitida, roztroušená skleróza, mozková obrna, epilepsie nebo poruchy nervů, neumírá v absolutních počtech velké množství obyvatel, význam těchto onemocnění však stoupá. Nastupující trend můžeme zaznamenat pouze u Francie, Itálie a Švédska, v Česku se ještě nestačil projevit. Tento trend spočívá ve zhoršující se úmrtnosti na nemoci nervové soustavy v těch nejvyšších věcích (který můžeme dokumentovat na vysokém negativním příspěvku ke zlepšení naděje dožití). Ve Francii můžeme toto zhoršení pozorovat již od roku 2, v Itálii a Švédsku ještě o něco později. V Československu můžeme pozorovat na počátku 7. let výrazný propad ve středním věku při úmrtí u obou pohlaví. Tento jev je pravděpodobně způsoben obecně zhoršenými úmrtnostními poměry v této době, kdy se také snižuje naděje dožití a ti, kteří by za normálních podmínek zemřeli ve vyšších věcích na nemoci nervové soustavy, zemřou dříve na jinou příčinu. Ti, kteří pak na nemoci nervové soustavy skutečně zemřou, umírají na nemoci nervové soustavy, které se projevují v nižších věcích (zánět mozkových blan, meningitida, roztroušená skleróza, mozková obrna, epilepsie, a ne na Parkinsonovu nebo Alzheimerovu nemoc).

81 Petra Raymanová: Průběh a časování kardiovaskulární revoluce ve vybraných evropských zemích 81 Kapitola 5 Vývoj úmrtnosti na nemoci oběhové soustavy ve vybraných evropských zemích od roku 1955 do roku 21 Teoretické koncepty zabývající se kardiovaskulární revolucí neberou v potaz pouze změnu úmrtnosti na nemoci oběhové soustavy a na ostatní příčiny úmrtí, zabývají se také změnami úmrtnostních poměrů pro jednotlivé podskupiny nemocí oběhové soustavy (např. Bruthans, Bruthansová, 29). Následující kapitola se proto zabývá úmrtnostními poměry ve skupině kardiovaskulárních onemocnění v detailnějších podskupinách příčin úmrtí. Jak již bylo řečeno výše, úmrtnostní poměry jsou analyzovány za tři nejčastější podskupiny příčin úmrtí ischemické nemoci srdeční, nemoci tepen, tepének a vlásečnic a cévní onemocnění mozku a podskupinu ostatní, kde jsou shrnuty ostatní méně významné podskupiny příčin nemocí oběhové soustavy. Změny v úmrtnostních poměrech jsou v této kapitole prezentovány na ukazatelích popsaných detailně v kapitole 3. Nejprve jsou uvedeny procentuální podíly jednotlivých podskupin příčin úmrtí a jejich změna v čase, poté je vypočtena a prezentována standardizovaná míra úmrtnosti. K rozlišení a analýze podskupin příčin úmrtí je prezentována pravděpodobnost úmrtí v jednotlivých věkových skupinách. Příspěvky jednotlivých podskupin příčin úmrtí k růstu naděje dožití při narození v čase a v jednotlivých věkových skupinách dávají celkový pohled na význam podskupin příčin úmrtí v čase a věku. 5.1 Procentuální podíl zemřelých na vybrané podskupiny nemocí oběhové soustavy Procentuální podíly zemřelých v jednotlivých státech na podskupiny nemocí oběhové soustavy podávají základní přehled o rozložení absolutních počtů zemřelých. V Evropě stále ještě ve většině států přetrvávají nemoci oběhové soustavy jako nejčastější skupina příčin úmrtí. Z této skupiny pak nejvíce zemřelých umírá na ischemické onemocnění srdce (které také můžeme nazvat koronární onemocnění srdce). V Evropě je ischemické onemocnění srdce v roce 214 zodpovědné za 1,8 milionu zemřelých obyvatel, což odpovídá 2 % všech zemřelých v Evropě,

82 Petra Raymanová: Průběh a časování kardiovaskulární revoluce ve vybraných evropských zemích 82 přičemž rozdíly mezi muži a ženami jsou minimální. Ze všech kardiovaskulárních onemocnění v roce 214 na ischemickou chorobu srdeční umíralo 51 % mužů a 42 % žen ze všech zemřelých na kardiovaskulární nemoci (Nichols a kol., 214). Rozdíly ovšem můžeme vidět mezi státy východní a západní Evropy. Na počátku 21. století v zemích západní Evropy v průměru na ischemické nemoci srdeční umíralo 37 % všech zemřelých na nemoci oběhové soustavy, ve východní Evropě na tuto příčinu zemřelo 47 % z toho samého základu. Co se týče podílu zemřelých na cévní onemocnění mozku z celkových zemřelých na kardiovaskulární choroby, v západní Evropě je to 25 %, kdežto ve východní 32 % (Pająk, Kozela, 212). Obr. 31 Podíl zemřelých na jednotlivé podskupiny nemocí oběhové soustavy na celkovém počtu zemřelých na nemoci oběhové soustavy, Československo/Česko, Podíl jednotlivých příčin úmrtí na celkovém počtu zemřelých na nemoci oběhové soustavy (v %) 1% 9% 8% 7% 6% 5% 4% 3% 2% 1% % Ischemické nemoci srdeční Nemoci tepen tepének a vlásečnic Jak již bylo uvedeno v kapitole 4, podíl zemřelých na nemoci oběhové soustavy v Československu v roce 1955 byl 39 % u mužů a 45 % u žen. Tento podíl se až do poloviny 9. let zvyšoval a poté došlo k mírnému poklesu (21 45 % muži a 56 % ženy). Největší podíl zemřelých na nemoci oběhové soustavy umírá po celé sledované období na ischemické nemoci srdeční (viz Obr. 31). U mužů je podíl vyšší a dosahuje až hodnoty 5 %, u žen je nejvyšší dosažená hodnota v čase 45 %. V čase podíly u obou pohlaví kolísají a není možné určit žádný jasný trend ve vývoji. Pouze v 7. a poté na počátku 9. let vidíme mírný nárůst. Druhou nejčastější příčinou jsou cévní nemoci mozku (Obr. 31). U tohoto druhu onemocnění zaznamenáváme do poloviny 7. let nárůst ( % u mužů a 23 % u žen a % u mužů a 37 % u žen). Pokles do roku 21 byl pak výrazný o 11 procentních bodů u mužů a 13 procentních bodů u žen. Nemoci tepen, tepének a vlásečnic se na celkovém počtu zemřelých Cévní onemocnění mozku Ostatní

83 Petra Raymanová: Průběh a časování kardiovaskulární revoluce ve vybraných evropských zemích 83 podílí v roce 21 shodně u obou pohlaví 14 %. Podíl zemřelých na nemoci tepen, tepének a vlásečnic byl v Československu/Česku nejvyšší po celá 9. léta. V kategorii ostatní můžeme zaznamenat vysoký podíl převážně u žen, nejvíce pak v 5. a 6. letech. Za tímto vysokým podílem stojí skupina příčin Jiné formy srdečního onemocnění, kam patří zejména onemocnění jako perikarditida (zánětlivé onemocnění osrdečníku) (Fakultní nemocnice Olomouc, 215) nebo endokarditida (zánět vnitřního povrchu srdce) (IKEM, 215). V posledních několika letech se opět podíl zemřelých na tyto nemoci zvyšuje. Obr. 32 Podíl zemřelých na jednotlivé podskupiny nemocí oběhové soustavy na celkovém počtu zemřelých na nemoci oběhové soustavy, Francie, Podíl jednotlivých příčin úmrtí na celkovém počtu zemřelých na nemoci oběhové soustavy (v %) 1% 9% 8% 7% 6% 5% 4% 3% 2% 1% % Ischemické nemoci srdeční Nemoci tepen tepének a vlásečnic Ve Francii po celé sledované období umíralo v poměru k celkovému počtu zemřelých méně obyvatel na nemoci oběhové soustavy než v Československu/Česku. V roce 21 ve Francii u mužů dokonce nebyly nemoci oběhové soustavy nejčastější příčinou úmrtí, ale byly jí novotvary. Na nemoci oběhové soustavy tedy v roce 21 umíralo 24 % francouzských mužů a 29 % francouzských žen. Rozložení zemřelých ve Francii je odlišné od Československa/Česka (viz Obr. 32). Největší podíl zaujímá podskupina ostatní, která je tvořena převážně zemřelými na příčinu Ostatní onemocnění srdce. Přibližně 3 % v roce 1955 tvořili zemřelí na nemoci oběhové soustavy zemřelí na cévní onemocnění mozku. Svého maxima dosáhl podíl těchto zemřelých v roce 197. Do roku 21 tento podíl zemřelých na cévní onemocnění mozku klesl o 16 procentních bodů u žen a 15 procentních bodů u mužů. Podíl zemřelých na ischemické onemocnění srdeční dosáhl ve Francii svého maxima na přelomu 8. a 9. let a do určité míry nahradil zemřelé na cévní onemocnění mozku. Podíl zemřelých na nemoci tepen, tepének Cévní onemocnění mozku Ostatní

84 Petra Raymanová: Průběh a časování kardiovaskulární revoluce ve vybraných evropských zemích 84 a vlásečnic je velmi nízký, nižší než v Československu/Česku a v průběhu času velmi stabilní. U mužů je podíl 7 8 %, u žen 5 6 %. Pokud jde o celkový trend zastoupení nemocí oběhové soustavy v celkovém počtu zemřelých v Itálii, tak podíl rostl až do přelomu 7. a 8. let. Poté začal podíl klesat až na hodnotu 24 % u mužů v roce 21 a 29 % u žen v roce 21. V Itálii je při detailnějším rozdělení nemocí oběhové soustavy výrazně patrný přechod mezi 7. a 8. revizí ICD. Z důvodu nedostatečně kvalitních dat vznikly nesrovnalosti v počtech zemřelých na podskupinu ostatní a ischemické namoci srdeční, a to u žen (viz Obr. 33). Zatímco v 7. revizi MNK více než 4 % zemřelých žen zemřelo na ischemické nemoci srdeční a kolem 2 % na ostatní podskupiny příčin, od roku 1968, kdy byla v Itálii zavedena 8. revize ICD, se poměr mezi těmito dvěma skupinami otočil a do ostatních příčin je zařazeno více než 35 % zemřelých a do ischemických nemocí srdečních kolem 25 %. Na cévní onemocnění mozku umírá v průměru o 5 procentních bodů více mužů než žen a podíly v čase klesají (s vyšší intenzitou u mužů než u žen). Obr. 33 Podíl zemřelých na jednotlivé podskupiny nemocí oběhové soustavy na celkovém počtu zemřelých na nemoci oběhové soustavy, Itálie, Podíl jednotlivých příčin úmrtí na celkovém počtu zemřelých na nemoci oběhové soustavy (v %) 1% 9% 8% 7% 6% 5% 4% 3% 2% 1% % Ischemické nemoci srdeční Nemoci tepen tepének a vlásečnic Podíl zemřelých na nemoci oběhové soustavy byl na počátku 5. let ve Švédsku velmi vysoký (5 % u mužů a 53 % u žen). Podíl se poté do 8. let ještě mírně zvýšil (o 1 2 procentní body v průměru) a poté začal klesat až na hodnotu 39 % pro muže a 41 % pro ženy v roce 21. Při pohledu na procentuální rozdělení zemřelých na nemoci oběhové soustavy na podskupiny na Obr. 34 vidíme, že největší podíl ve Švédsku zaujímají ischemické nemoci srdeční. Zatímco u žen jsou podíly srovnatelné s těmi v Československu/Česku, u mužů jsou velmi vysoké a dosahují hodnoty Cévní onemocnění mozku Ostatní

85 Petra Raymanová: Průběh a časování kardiovaskulární revoluce ve vybraných evropských zemích 85 až 72 %. Nejvyšších hodnot pak bylo u obou pohlaví dosaženo počátkem 8. let. Do roku 21 pak hodnota podílu klesla o 2 procentních bodů u mužů (na 48 %) a o 24 procentních bodů u žen (na 36 %). Cévní onemocnění mozku je zodpovědné za úmrtí 24 % žen v roce 21 a 18 % mužů v tomtéž roce. U žen se poměr v čase velmi nemění, zatímco u mužů v posledních desetiletích spíše roste. Pokles podílu zemřelých na ischemické nemoci srdeční u žen je ve Švédsku spíše kompenzován nárůstem kategorie ostatní, kde opět nejvíce dominuje příčina Jiné formy srdečního onemocnění. Obr. 34 Podíl zemřelých na jednotlivé podskupiny nemocí oběhové soustavy na celkovém počtu zemřelých na nemoci oběhové soustavy, Švédsko, Podíl jednotlivých příčin úmrtí na celkovém počtu zemřelých na nemoci oběhové soustavy (v %) 1% 9% 8% 7% 6% 5% 4% 3% 2% 1% % Ischemické nemoci srdeční Nemoci tepen tepének a vlásečnic Cévní onemocnění mozku Ostatní Vývoj úmrtnosti na vybrané podskupiny nemocí oběhové soustavy K analýze intenzity úmrtnosti v jednotlivých státech nejlépe poslouží standardizovaná míra úmrtnosti. Tento ukazatel je v této kapitole počítán pro podskupiny nemocí oběhové soustavy a uvádí se v jednotkách na 1 obyvatel. Standardizovaná míra úmrtnosti na nemoci oběhové soustavy v Československu/Česku dosahovala v porovnání s ostatními státy vysokých hodnot. Zejména u mužů mezi lety 1955 a 1984 došlo k velkému nárůstu měr, a to o 32 % (na hodnotu zemřelých na 1 obyvatel). Nejnižší hodnoty měr úmrtnosti můžeme pozorovat u Francie, a to po celé sledované období. Pokles měr úmrtnosti je po celé období od roku 1955 do roku 21 kontinuální.

86 Petra Raymanová: Průběh a časování kardiovaskulární revoluce ve vybraných evropských zemích 86 U mužů poklesly míry úmrtnosti na nemoci oběhové soustavy z hodnoty 523 zemřelých na 1 obyvatel na 293, u žen poté z 352 na 186. Ve Švédsku i Itálii byl u žen pokles měr úmrtnosti také plynulý, u mužů však nejprve pokles nebyl tak výrazný. Až po roce 1975 v Itálii a 198 ve Švédsku klesaly míry se stejnou intenzitou jako u mužů (viz kap. 4.2). Z těchto celkových měr úmrtnosti největší podíl připadá u mužů i u žen v Československu/Česku na ischemické nemoci srdeční. Z Obr. 35 můžeme pozorovat, že pokles měr úmrtnosti na kardiovaskulární nemoci po roce 199 byl zapříčiněn především poklesem měr úmrtnostní na ischemickou chorobu srdeční. Razantní pokles měr v tomto období byl u mužů stejný jako u žen kolem 41 %. Tento výrazný pokles je typický pro celou Evropu, ne jen pouze pro Česko. Za posledních 1 let se míry úmrtnosti na ischemické nemoci srdeční snížily o více než polovinu u 8 evropských zemí u mužů a 6 u žen. Jde například západo- a severoevropské země Nizozemsko, Norsko nebo Dánsko (Nichols a kol., 214). Více než v Česku poklesly míry úmrtnosti na ischemickou chorobu srdeční od roku 199 z analyzovaných států ve Švédsku (Obr. 38), pokles však nezačal až po roce 199, ale již v 7. letech. U žen byl od roku 199 do roku 21 pokles 53 %, u mužů 48 %. Od roku 1975 však míry úmrtnosti poklesly u mužů o 73 % u žen o 65 %. Za poklesem měr úmrtnosti stojí jak zlepšení životního stylu obyvatel, tak lepší lékařská péče. Například v Česku po roce 199 vzrostl počet pacientů hospitalizovaných s ischemickou chorobou srdeční, což svědčí o lepší lékařské péči a lepším podchycení těchto případů. Po roce 2 se se zlepšujícím životním stylem obyvatel počet hospitalizovaných na 1 obyvatel snížil. U Švédska vidíme kontinuální snižování hospitalizovaných pacientů s ischemickou chorobou srdeční na 1 obyvatel (WHO, 214f). Obr. 35 Standardizovaná míra úmrtnosti (na 1 obyvatel) podle vybraných podskupin nemocí oběhové soustavy, muži (vlevo), ženy (vpravo), Československo/Česko, Standardizovaná míra úmrtnosti (na 1 osob) Ischemické nemoci srdeční Cévní onemocnění mozku Nemoci tepen tepének a vlásečnic Ostatní Standardizovaná míra úmrtnosti (na 1 osob) ICD-7 ICD-8 ICD-9 ICD-1 ICD-7 8 ICD-8 ICD-9 ICD Ischemické nemoci srdeční Cévní onemocnění mozku Nemoci tepen tepének a vlásečnic Ostatní Úmrtnost na ischemickou chorobu srdeční ve Francii a v Itálii neklesala v průběhu let tak výrazně jako u Československa/Česka nebo Švédska, klesající trend však můžeme také vypozorovat (Obr. 36 a Obr. 37). U těchto dvou států nebyly míry úmrtnosti v 7. a 8. letech tak vysoké, tudíž je pochopitelné, že neklesaly s velkou intenzitou. Ve Francii hodnoty měr úmrtnosti nepřesáhly u mužů 2 zemřelých na 1 obyvatel, u žen dokonce hodnotu 12. Na rozdíl od všech ostatních analyzovaných států, ve Francii míra úmrtnosti na ischemické onemocnění srdeční není jednoznačně nejvyšší mírou z nemocí oběhové soustavy (Obr. 36). V současnosti nejnižších hodnot dosahuje Francie (kolem 1 zemřelých mužů na 1 obyvatel a 4 žen

87 Petra Raymanová: Průběh a časování kardiovaskulární revoluce ve vybraných evropských zemích 87 na 1 obyvatel), Itálie a Švédsko dosahují podobných hodnot (kolem 2 zemřelých na 1 obyvatel u mužů a 1 u žen), v Česku zemřelo na tuto příčinu 4 mužů na 1 obyvatel a 3 žen. Tento západovýchodní a také severojižní gradient potvrzují i dřívější studie zabývající se tímto tématem (Müller-Nordhorn a kol, 28). Úmrtnost na ischemické nemoci srdeční je ve všech analyzovaných státech vyšší u mužů než u žen, přičemž v čase se rozdíly mezi pohlavími vždy zvětšují. Největší relativní rozdíly zaznamenáváme dlouhodobě u Francie, v roce 21 byl rozdíl mezi muži a ženami 61 %. Naopak v Československu/Česku jsou rozdíly mezi pohlavími od roku 1955 nejnižší. Na Obr. 37 musíme také upozornit na nesrovnalosti, které vznikly převody mezi 7. a 8. revizí ICD (resp. převody mezi ischemickými nemocemi srdečními a kategorií ostatní). Obr. 36 Standardizovaná míra úmrtnosti (na 1 obyvatel) podle podskupin nemocí oběhové soustavy, muži (vlevo), ženy (vpravo), Francie, Standardizovaná míra úmrtnosti (na 1 osob) Ischemické nemoci srdeční Cévní onemocnění mozku Nemoci tepen tepének a vlásečnic Ostatní Standardizovaná míra úmrtnosti (na 1 osob) ICD-7 ICD-8 ICD-9 ICD-1 ICD-7 ICD-8 ICD-9 ICD Ischemické nemoci srdeční Cévní onemocnění mozku Nemoci tepen tepének a vlásečnic Ostatní Mnoho autorů se zabývalo modelováním faktorů, které ovlivňovaly pokles úmrtnosti na ischemickou chorobu srdeční v minulosti i nyní, a to v různých státech Evropy i světa (např. Goldman, Cook, 1984, Critchley, Capewell, 22, Laatikainen, Critchley, Vartiainen, 25, Goldman, Phillips, Coxson, 21). Podle jejich prací za poklesem úmrtnosti na ischemickou chorobu srdeční stojí převážně faktory související se životním stylem. Například ve Švédsku stojí faktory související s životním stylem za 55 % poklesu úmrtnosti na koronární srdeční nemoci mezi roky 1986 a 22. Nejvíce se na poklesu přitom podílel pokles úrovně cholesterolu v těle (způsobený kvalitnější stravou), dále pokles prevalence kouření v populaci a také pokles krevního tlaku. K poklesu úmrtnosti přispíval také růst počtu obyvatel žijících aktivním životním stylem (např. sportují), avšak pouze ve starším věku. V mladším věku naopak autoři zaznamenali odklon od sportovních aktivit. Z faktorů, které souvisí s životním stylem, pak proti poklesu měr úmrtnostní působila obezita a prevalence cukrovky v populaci (Björck, Rosengren, Bennett, 29). 36 % snížení úmrtnosti pak bylo ve Švédsku vysvětleno pokroky ve zdravotní péči. Z této skupiny nejvíce napomohla k poklesu úmrtnosti sekundární prevence léky a rehabilitace po infarktu, poté zlepšení léčby a počáteční léčby infarktu a anginy pectoris. Autoři však poukazují na to, že rozdíl mezi faktory souvisejícími se životním stylem a faktory medicínskými je v jiných státech ještě výraznější než ve Švédsku (Björck, Rosengren, Bennett, 29). Jedním z možných důvodů, proč k poklesu měr ve východní Evropě docházelo až později je konzumace nasycených tuků a alkohol, možnou příčinou je také větší chudoba

88 Petra Raymanová: Průběh a časování kardiovaskulární revoluce ve vybraných evropských zemích 88 a ve všeobecnosti pozdější nástup zdravějšího životního stylu (Kesteloot, Sans, Kromhout, 26). Svou roli hraje také socioekonomický status obyvatel, který je ale převážně faktorem ovlivňujícím životní styl obyvatel (Mackenbach a kol., 2). Cévní onemocnění mozku (cerebrovaskulární nemoci) jsou ve většině evropských států druhou nejčastější kardiovaskulární příčinou úmrtí. V mnoha oblastech světa se ve 2. polovině 2. století úmrtnost na cévní onemocnění mozku snižovala, jednou z výjimek byla východní Evropa, kde míra úmrtnosti dosáhla svého maxima v 9. letech 2. století. Mezi roky největší pokles úmrtnosti na tuto podskupinu příčin úmrtí byl zaznamenán ve Francii, Švýcarsku nebo Německu (Levi a kol., 22). V úmrtnosti na cerebrovaskulární nemoci je stejně jako u nemocí ischemických zřetelný západovýchodní gradient, severojižní však pozorovat v takové míře nemůžeme. Nejnižší hodnoty úmrtnosti na cerebrovaskulární onemocnění v roce 2 můžeme pozorovat ve Francii, Belgii nebo Itálii (Sans, Kesteloott, Kromhout, 1997, Müller-Nordhorn a kol., 28). Obecný trend vývoje úmrtnosti na cerebrovaskulární nemoci v zemích západní Evropy je podle Leviho a kol. (22) podobný jako v případě úmrtnosti na ischemickou chorobu srdeční. Úmrtnost však začala klesat již v 6. letech, ne až na konci let 7. jak tomu bylo u ischemických nemocí srdečních. V zemích západní Evropy v 6. letech byl pokles úmrtnosti na cévní onemocnění mozku přibližně stejný jako na ischemické nemoci srdeční. Tento pokles v měrách úmrtnosti na cerebrovaskulární nemoci je způsoben převážně snížením rizikových faktorů, jako je kouření u mužů, lepší životospráva, více fyzické aktivity, méně stresu, rychlejší podchycení a léčba vysokého krevního tlaku a zlepšení lékařské péče obecně (Levi a kol., 22, Lang a kol., 212). V zemích východní a střední Evropy ještě v 9. letech úmrtnost na tuto podskupinu příčin úmrtí rostla. Výjimku tvořily např. Maďarsko nebo Česko, kde došlo k poklesu už počátkem 9. let. Podle Leviho a kol. (22) výrazný pokles v těchto zemích Evropy nelze vysvětlit zlepšením lékařské péče, na to je pokles měr velmi velký. Větší podíl měla na tomto úspěchu změna ve skladbě jídelníčku (konzumace odlišných tuků, konzumace zeleniny a ovoce), omezení kouření, konzumace alkoholu a stresu než pokroky v medicíně. Obr. 37 Standardizovaná míra úmrtnosti (na 1 obyvatel) podle vybraných podskupin nemocí oběhové soustavy, muži (vlevo), ženy (vpravo), Itálie, Standardizovaná míra úmrtnosti (na 1 osob) Ischemické nemoci srdeční Cévní onemocnění mozku Nemoci tepen tepének a vlásečnic Ostatní Standardizovaná míra úmrtnosti (na 1 osob) ICD-7 ICD-8 ICD-9 ICD-1 ICD-7 ICD-8 ICD-9 ICD Ischemické nemoci srdeční Cévní onemocnění mozku Nemoci tepen tepének a vlásečnic Ostatní V současné době z analyzovaných států nejvyšších hodnot úmrtnosti na cévní onemocnění mozku dosahuje Česko, a to u mužů 165 zemřelých na 1 obyvatel a u žen pak 145. Francie naopak dosahuje hodnot nejnižších, a to také z důvodu velmi výrazného poklesu měr od roku

89 Petra Raymanová: Průběh a časování kardiovaskulární revoluce ve vybraných evropských zemích (Obr. 36). K takto výraznému poklesu (o 8 % u mužů i žen) nedošlo v žádném jiném sledovaném státě. Ve Švédsku i v Itálii pokles měr úmrtnosti na cévní onemocnění mozku byl také kontinuální po celé sledované období a pokles byl výrazný (od 6 % do 7 %), poklesu intenzity úmrtnosti ve Francii však dosaženo nebylo. Ve Švédsku (Obr. 38), i v dalších severoevropských zemích existují velké rozdíly v úmrtnosti na ischemickou chorobu srdeční a cerebrovaskulární choroby (Sans, Kesteloott, Kromhout, 1997). Nejvyššího rozdílu bylo dosaženo v 7. letech, v současnosti jsou již rozdíly menší. V Československu byl vývoj odlišný. Do druhé poloviny 7. let úmrtnost stoupala, poté docházelo do roku 199 ke stagnaci, a až poté se úmrtnost na cévní onemocnění mozku začala snižovat (s výjimkou mírného nárůstu u mužů i žen kolem roku 2). Obr. 38 Standardizovaná míra úmrtnosti (na 1 obyvatel) podle vybraných podskupin nemocí oběhové soustavy, muži (vlevo), ženy (vpravo), Švédsko, Standardizovaná míra úmrtnosti (na 1 osob) Ischemické nemoci srdeční Cévní onemocnění mozku Nemoci tepen tepének a vlásečnic Ostatní Standardizovaná míra úmrtnosti (na 1 osob) ICD-7 ICD-8 ICD-9 ICD-1 ICD-7 ICD-8 ICD-9 ICD Ischemické nemoci srdeční Cévní onemocnění mozku Nemoci tepen tepének a vlásečnic Ostatní Nemoci tepen, tepének a vlásečnic jsou třetí nejčastější kardiovaskulární příčinou úmrtí. Patří mezi ně např. ateroskleróza (kornatění tepen), výduť aorty a jiných tepen, embolie, trombóza a jiná onemocnění tepen. Ze sledovaných zemí se ve třech (Švédsko, Itálie a Francie) pohybuje standardizovaná míra úmrtnosti na velmi nízkých hodnotách okolo 2 úmrtí na 1 obyvatel u mužů a 1 u žen. V Česku dosáhla v roce 21 úmrtnost hodnot přes 1 zemřelých na 1 obyvatel, a to i přes to, že hodnoty klesají od roku 1997 (Obr. 35). V předchozím období od roku 198 však hodnoty měr úmrtnosti v Československu/Česku stagnovaly, zatímco v ostatních třech státech míry úmrtnosti klesaly kontinuálně. Nejnižší úmrtnost na nemoci tepen, tepének a vlásečnic byla od roku 1955 do roku 21 ve Francii (Obr. 36). V této zemi byly také značné rozdíly mezi muži a ženami (ženy dosahovaly pouze polovičních hodnot měr úmrtnosti v porovnání s muži). V Itálii pokles měr úmrtnosti v 7. letech stagnoval, na rozdíl od Švédska, kde dokonce k mírnému nárůstu měr došlo v 8. letech (Obr. 37 a Obr. 38). Hodnoty jsou ale tak nízké, že se nedá mluvit o zásadním ovlivnění celkových měr úmrtnosti na kardiovaskulární onemocnění.

90 Petra Raymanová: Průběh a časování kardiovaskulární revoluce ve vybraných evropských zemích Vývoj pravděpodobnosti úmrtí na vybrané podskupiny nemocí oběhové soustavy Struktura úmrtnosti se mění také podle věku. Ukazatel pravděpodobnosti úmrtí se počítá pro jednotlivé věkové skupiny, a proto v konečném důsledku poukazuje na rozložení úmrtnostních poměrů v jednotlivých věkových intervalech. Pravděpodobnost úmrtí je proto v této kapitole prezentována podle věku a zvlášť pro jednotlivé podskupiny nemocí oběhové soustavy, a to ve třech letech 1955, 198 a 21. Rok 1955 a 21 byly zvoleny jako krajní roky analýzy, rok 198 potom z důvodu náhledu na změny pravděpodobnosti úmrtí v čase. Pravděpodobnost úmrtí ve většině populací s přibývajícím věkem roste, výjimku tvoří věk, kde je pravděpodobnost úmrtí v porovnání s pravděpodobností úmrtí v několika následujících věkových kategoriích vysoká. K tomuto jevu dochází z důvodu vyšší novorozenecké a kojenecké úmrtnosti. Protože v kojeneckém věku se umírá především na jiné příčiny úmrtí než na kardiovaskulární, pravděpodobnost úmrtí ve věku na nemoci oběhové soustavy není výrazně vyšší než ve věcích následujících. Viditelný, avšak pouze málo, je tento jev pouze u cévních onemocnění mozku. Pravděpodobnost úmrtí na ischemické nemoci srdeční je nejvyšší ve věku 85 a více let u všech čtyřech sledovaných států, v čase se pak snižuje (viz příloha 14 až příloha 21). Nejnižších hodnot pravděpodobnosti úmrtí v nejvyšších věcích přitom dosahuje dlouhodobě Francie. Pravděpodobnost úmrtí zde nepřekročila hodnotu,1. Ačkoli nemůžeme pozorovat velké výkyvy v hodnotách v čase, můžeme vypozorovat, že od konce 6. let pravděpodobnost úmrtí v nejvyšších věcích na ischemické choroby srdeční mírně stoupala a svého maxima dosáhla kolem roku 2. Rozdíly mezi muži a ženami jsou přitom ve věku 85 a více let minimální. V mladších věcích (od 4 do 7 let) ale můžeme pozorovat větší rozdíly mezi pohlavími. U mužů je v těchto věcích ve všech státech pravděpodobnost úmrtí na ischemické nemoci srdeční vyšší než u žen. V Itálii dosáhla v roce 21 hodnota pravděpodobnosti úmrtí ve věku 85 a více let,15, hodnoty přitom v posledních letech spíše klesají (přibližně od roku 25). Rozdíly mez pohlavími jsou i v Itálii minimální. V Československu/Česku již pravděpodobnosti úmrtí ve vyšších věcích dosahují vyšších hodnot než ve Francii nebo Itálii. Také vývoj pravděpodobnosti úmrtí ve věku 85 a více let v čase je poměrně dost rozkolísaný, s vyšší pravděpodobností vždy v 7. letech, na přelomu 8. a 9. let a poté v posledních 5 letech. Pravděpodobnost úmrtí na ischemické nemoci srdeční byla v nejvyšších věcích nejvyšší ve Švédsku až do roku 2. Hodnoty pravděpodobnosti úmrtí ve Švédku klesaly již od počátku 7. let a pokles byl po celé období plynulý. Proto kolem roku 2 zvyšující se hodnoty v Česku překonaly klesající hodnoty Švédska. Rozdíly mezi pohlavími jsou ve Švédsku z analyzovaných států nejvyšší, muži ve věku 85 a více let dosahují hodnot o přibližně,3 vyšších než ženy. Pravděpodobnost úmrtí na cerebrovaskulární nemoci je v porovnání čtyř analyzovaných států vyrovnanější než pravděpodobnost úmrtí na ischemické nemoci srdeční. Žádný ze států se svými hodnotami výrazně neodlišuje od ostatních. Oproti pravděpodobnosti úmrtí na ischemické nemoci srdeční existuje rozdíl v rozložení podle věku. Jak již bylo řečeno výše, u této podskupiny příčin úmrtí lze pozorovat vyšší pravděpodobnost úmrtí ve věku. Rozdíl je také v nejvyšších věkových kategoriích, kdy pravděpodobnost ve věku 85 a více let je výrazně vyšší než pravděpodobnost ve věcích nižších. Až do poloviny 6. let byly rozdíly mezi státy v pravděpodobnosti úmrtí

91 Petra Raymanová: Průběh a časování kardiovaskulární revoluce ve vybraných evropských zemích 91 na cévní nemoci mozku v nejvyšším věku malé, poté se začaly zvětšovat. Rozdíly mezi muži a ženami jsou větší než u ischemických onemocnění, muži dosahují nižších hodnot pravděpodobnosti úmrtí na cévní onemocnění mozku než ženy. V nejvyšších věkových skupinách je největší pravděpodobnost úmrtí v Československu/Česku. Hodnoty od roku 1955 rostly až do roku 2, od té doby dochází k mírnému poklesu. Stejný průběh byl i v Itálii, pouze s rozdílným časováním nejvyšších hodnot pravděpodobnosti úmrtí na cerebrovaskulární nemoci v nejvyšších věcích bylo dosaženo krátce po roce 199. Ve Francii i Švédsku naopak hodnoty klesaly kontinuálně. Na nemoci tepen, tepének a vlásečnic bylo pět nejnižších hodnot pravděpodobnosti úmrtí dlouhodobě dosaženo Francií, nejvyšších Československem/Českem. Velmi výrazně jsou viditelné vyšší hodnoty pravděpodobnosti úmrtí ve vyšších věcích na úkor nižších hodnot v mladších věcích pravděpodobnost úmrtí ve věkové skupině 85 a více let je ve všech státech až třikrát vyšší než ve věkové skupině 8 84 let. Vývoj pravděpodobnosti úmrtí na nemoci tepen v Československu/Česku byl přitom velmi rozkolísaný. Nejnižších hodnot bylo dosaženo koncem 7. let nejvyšších naopak po roce 199. V posledních 5 letech však hodnoty pravděpodobnosti úmrtí v nejvyšších věcích výrazně klesly (přibližně o polovinu). Ve Francii, Itálii i Švédsku docházelo ke kontinuálnímu poklesu pravděpodobnosti úmrtí, s mírně vyšší intenzitou od konce 8. let. 5.4 Příspěvky k rozdílu naděje dožití pro nemoci oběhové soustavy při narození ve vybraných evropských státech mezi roky 1955 a 21 Pro dokreslení celkového a komplexního obrazu o struktuře úmrtnosti na jednotlivé podskupiny nemocí oběhové soustavy byla použita metoda dvojrozměrné dekompozice. Nejprve byly opět vypočteny příspěvky věkových skupin a podskupin kardiovaskulárních příčin úmrtí k rozdílu naděje dožití při narození mezi dvěma roky 1955 a 21 (viz Příloha 22 až Příloha 25). Poté byly tyto příspěvky počítány zvlášť pro rozdíl v naději dožití při narození mezi každými dvěma po sobě jdoucími pětiletými intervaly. Tyto rozdíly jsou prezentovány na Obr. 39 až Obr. 46. Mezi lety 1955 a 21 byly kladné příspěvky jednotlivých věkových skupin k nárůstu hodnoty naděje dožití při narození (Příloha 22 až Příloha 25). K nižším přírůstkům ke změně naděje dožití přitom docházelo u mužů než u žen. K mírnému zlepšení úmrtnostních poměrů přitom ve všech státech došlo ve věku, k výraznému pak ve vyšších věkových skupinách (cca od 45 lety výše). V Československu/Česku a ve Francii došlo v absolutních hodnotách k nejnižším příspěvkům k naději dožití při narození podle věkových skupin. U mužů hodnoty nepřesáhly,4 roku (maximum ve věcích let v Československu/Česku a 7 74 ve Francii), u žen pak,8 (maximum ve věcích 7 74 let u Československa/Česka a u Francie). Ačkoli rozdíly v hodnotách příspěvků nejsou mezi těmito dvěma zeměmi odlišné, struktura příspěvků podle podskupin nemocí oběhové soustavy se liší. Zatímco v Československu/Česku ke zlepšení úmrtnostních poměrů ve starších věcích přispívaly nejvíce ischemické nemoci srdeční a ve věku kolem 5 let také ostatní příčiny úmrtí (z nich nejvíce ostatní nemoci srdce), ve Francii k rozdílu naděje dožití při narození nejvíce přispívaly cévní onemocnění mozku, u žen se však také výrazně projevilo zlepšení úmrtnosti na ostatní nemoci srdce (viz Příloha 23). Odlišnosti můžeme

92 Petra Raymanová: Průběh a časování kardiovaskulární revoluce ve vybraných evropských zemích 92 zaznamenat také v hodnotách příspěvků k hodnotě naděje dožití při narození ve věku 8 a více let. Zatímco v Československu/Česku se příspěvky pohybovaly kolem, ve Francii, ačkoli hodnoty byly nižší než v předchozích věkových skupinách, došlo ke kladným celkovým přírůstkům. V Československu/Česku za záporné přírůstky v nejvyšším věku jsou zodpovědné cévní onemocnění mozku, a to u obou pohlaví, ve Francii pak ischemické nemoci srdeční, a to pouze u mužů. Zde jsou však tyto záporné přírůstky kompenzovány kladnými především na cévní onemocnění mozku. Obr. 39 Dekompozice rozdílu mezi hodnotami naděje dožití pro vybrané podskupiny nemocí oběhové soustavy, muži, Československo/Česko, Ischemické nemoci srdeční Rok Cévní onemocnění mozku Rok Nemoci tepen, tepének a vlásečnic Rok Ostatní Rok Pozn.: V grafech jsou vyneseny příspěvky vybraných příčin a věkových skupin ke změně naděje dožití při narození vždy mezi dvěma po sobě následujícími pětiletými intervaly. Např. rok 1955 na ose x značí rozdíl v hodnotách naděje dožití při narození mezi roky 1955 a 196. Hodnoty přírůstků k naději dožití při narození v Itálii a Švédsku byly velmi podobné (Příloha 24 a Příloha 25). U mužů nejvyšší hodnoty dosáhly mírně přes,7 roku, u žen pak kolem 1,1 roku. V Itálii můžeme zaznamenat mírné, ale přesto záporné hodnoty příspěvků ve věku. Struktura příspěvků ke změně naděje dožití je v Itálii odlišná od Švédska. Zatímco v Itálii nejvíce ke zlepšení naděje dožití přispěly cévní onemocnění mozku (u mužů), u mužů ve Švédsku to byly převážně ischemické nemoci srdeční. U žen jsou pak příspěvky obou nemocí vyrovnanější a mírně vyšších hodnot u obou států dosahují ischemické nemoci srdeční. V nejvyšším věku 8 a více let byly hodnoty příspěvků nižší než v mladších věcích a u žen dokonce v kategorii

93 Petra Raymanová: Průběh a časování kardiovaskulární revoluce ve vybraných evropských zemích 93 ostatní nastalo zhoršení úmrtnostních poměrů. Zlepšování úmrtnosti se ve všech sledovaných státech odehrávalo především ve věku 7 79 let, a to jak u mužů, tak u žen. Pouze v Československu/Česku se největší přírůstky odehrávaly v průměru v o 5 let mladším věku (zejména u mužů). Na Obr. 39 a Obr. 4 můžeme pozorovat příspěvky ke změně hodnoty naděje dožití při narození v Československu/Česku podle věku, pohlaví a mezi jednotlivými po sobě jdoucími pětiletými časovými intervaly. Nejvyšších kladných hodnot příspěvků bylo dosaženo ischemickými onemocněními srdečními a cévními nemocemi mozku. Jak však můžeme pozorovat, ke zlepšení úmrtnostních poměrů na ischemické nemoci srdeční došlo nejvíce mezi lety 199 a 2 a ve věku kolem 6 let u mužů a v o 5 let vyšším věku u žen. Kladné příspěvky cévních onemocnění mozku jsou nejvíce výrazné až od roku 2, a to především v těch nejvyšších věcích (8 a více let a let). Proti růstu naděje dožití působily v Československu ischemické nemoci srdeční převážně v období mezi lety 1965 a 197 a poté také v menší míře v 8. letech. Cévní nemoci mozku vykazovaly záporné hodnoty přírůstků až do roku 198, přičemž nejvyšší intenzity těchto záporných hodnot bylo dosaženo mezi roky 1965 a 197. Obr. 4 Dekompozice rozdílu mezi hodnotami naděje dožití pro vybrané podskupiny nemocí oběhové soustavy, ženy, Československo/Česko, Ischemické nemoci srdeční Rok Cévní onemocnění mozku Rok Nemoci tepen, tepének a vlásečnic Rok Ostatní Rok Pozn.: V grafech jsou vyneseny příspěvky vybraných příčin a věkových skupin ke změně naděje dožití při narození vždy mezi dvěma po sobě následujícími pětiletými intervaly. Např. rok 1955 na ose x značí rozdíl v hodnotách naděje dožití při narození mezi roky 1955 a 196.

94 Petra Raymanová: Průběh a časování kardiovaskulární revoluce ve vybraných evropských zemích 94 Změny v hodnotách naděje dožití u nemocí tepen, tepének a vlásečnic nebyly z hlediska přírůstků/úbytků tak významné (zejména u mužů nebyly tak významné), jako předchozí dvě podskupiny onemocnění, trend v rozložení přírůstků je ale i tak viditelný. Kladných přírůstků u obou pohlaví bylo dosaženo nejvíce v nejstarší věkové kategorii 8 a více let a v letech 1995 až 21. K záporným přírůstkům pak docházelo na konci 5., 7. a 8. let. Musíme také zdůraznit, že u všech tří zkoumaných podskupin kardiovaskulárních onemocnění i kategorie ostatní za hybatele změn v naději dožití považujeme především věkové skupiny od 5 let výše. U mladších věkových skupin nebyly změny v naději dožití velmi výrazné. Obr. 41 Dekompozice rozdílu mezi hodnotami naděje dožití pro vybrané podskupiny nemocí oběhové soustavy, muži, Francie, Ischemické nemoci srdeční Rok Cévní onemocnění mozku Rok Nemoci tepen, tepének a vlásečnic Rok Ostatní Rok Pozn.: V grafech jsou vyneseny příspěvky vybraných příčin a věkových skupin ke změně naděje dožití při narození vždy mezi dvěma po sobě následujícími pětiletými intervaly. Např. rok 1955 na ose x značí rozdíl v hodnotách naděje dožití při narození mezi roky 1955 a 196. Hodnoty příspěvků ke zlepšení nebo zhoršení naděje dožití při narození ve Francii jsou vyneseny na Obr. 41 a Obr. 42. Na počátku sledovaného období až do roku 197 byly příspěvky ischemických nemocí srdečních převážně záporné, od roku 1975 však začínaly postupně nabírat kladných hodnot. U mužů došlo k velkým kladným přírůstkům nejprve na konci 8. let. V této době se příspěvky kumulovaly do věků od 55 do 79 let, v nejvyšších věcích byly ještě přírůstky záporné. Ve druhé vlně výrazných kladných přírůstků, která se časově vázala s obdobím 1995 až 21, nejvýraznější roli u mužů hrály věkové skupiny 65 69, 7 74, a 8 a více let. U žen

95 Petra Raymanová: Průběh a časování kardiovaskulární revoluce ve vybraných evropských zemích 95 nedosahovaly kladné přírůstky na nemoci ischemické tak vysokých hodnot jako u mužů, rozložení podle věku a času bylo velmi podobné (nejvýraznější změna nastala v posunu nejvyšších přírůstků do vyššího věku o několik let). Obr. 42 Dekompozice rozdílu mezi hodnotami naděje dožití pro vybrané podskupiny nemocí oběhové soustavy, ženy, Francie, Ischemické nemoci srdeční Rok Cévní onemocnění mozku Rok Nemoci tepen, tepének a vlásečnic Rok Ostatní Rok Pozn.: V grafech jsou vyneseny příspěvky vybraných příčin a věkových skupin ke změně naděje dožití při narození vždy mezi dvěma po sobě následujícími pětiletými intervaly. Např. rok 1955 na ose x značí rozdíl v hodnotách naděje dožití při narození mezi roky 1955 a 196. Cévní onemocnění mozku zaznamenaly ve Francii kladné přírůstky v jiném období i jiných věcích než v Československu/Česku. Zatímco v Česku začalo ke zlepšení úmrtnostních poměrů docházet až po roce 199, Francie největších přírůstků dosáhla v 7. a 8. letech. V tomto období se úmrtnostní poměry na cerebrovaskulární nemoci zlepšovaly u mužů ve věku kolem 65 let, u žen kolem 75 let. Po roce 2 došlo ve Francii opět ke zlepšení, nyní však již ve vyšších věcích (především ve věkové kategorii 8 a více let). Záporné přírůstky ke změně naděje dožití byly ve Francii zaznamenány pouze v 6. letech v nejvyšších věcích. Příspěvky nemocí tepen, tepének a vlásečnic opět nejsou z hlediska svých hodnot velmi významné a struktura příspěvků podle věku a let je podobná jako v Československu/Česku úmrtnostní poměry se zlepšily až mezi lety 2 a 21, a to především v nejvyšších věcích. Velmi výrazných přírůstků bylo však ve Francii dosaženo u žen ostatními příčinami úmrtí. Za toto zlepšení je zodpovědná hlavně příčina ostatní srdeční nemoci, mezi které patří například plicní embolie, záněty osrdečníku nebo srdeční

96 Petra Raymanová: Průběh a časování kardiovaskulární revoluce ve vybraných evropských zemích 96 nitroblány, nerevmatická onemocnění chlopní, záněty srdečního svalu, kardiomyopatie, srdeční selhání nebo zástava srdce (ÚZIS, 214). Kladných přírůstků na tuto příčinu bylo dosahováno po celé sledované období. V 5. letech to bylo převážně od věku 55 let výše, s postupujícím časem se věk zvyšoval. Od roku 21 nejvýznamněji přispívá věková kategorie 8 a více let. V Itálii jsou u žen největší přírůstky ke změně naděje dožití při narození připisovány ischemickým onemocněním srdečním, zatímco u mužů se na zlepšení tohoto ukazatele více podílely cévní onemocnění mozku (viz Obr. 43 a Obr. 44). Obecně však u žen tyto příspěvky nedosahují takových hodnot jako u mužů. U ischemických onemocnění srdečních můžeme výrazně kladné přírůstky u mužů zaznamenat v polovině 6. let, kdy se na přírůstcích podílely osoby od věku 6 let. Do roku 196 přitom byly u mužů přírůstky především záporné. Vysokých hodnot kladných přírůstků pak začaly dosahovat znovu po roce 199. U žen se ve větší míře projevilo pouze zlepšení úmrtnostních poměrů na ischemické nemoci srdeční v 6. letech, po roce 199 již intenzita přírůstků nebyla tak vysoká. Obr. 43 Dekompozice rozdílu mezi hodnotami naděje dožití pro vybrané podskupiny nemocí oběhové soustavy, muži, Itálie, Ischemické nemoci srdeční Rok Cévní onemocnění mozku Rok Nemoci tepen, tepének a vlásečnic Rok Ostatní Rok Pozn.: V grafech jsou vyneseny příspěvky vybraných příčin a věkových skupin ke změně naděje dožití při narození vždy mezi dvěma po sobě následujícími pětiletými intervaly. Např. rok 1955 na ose x značí rozdíl v hodnotách naděje dožití při narození mezi roky 1955 a 196. Naděje dožití na cerebrovaskulární nemoci se v Itálii zlepšovala po celé sledované období, přičemž hodnota přírůstků ke změně naděje dožití se s časem neustále zvyšovala., ve kterém

97 Petra Raymanová: Průběh a časování kardiovaskulární revoluce ve vybraných evropských zemích 97 jsou příspěvky největší, se také v čase posouval stále do vyšších věků. Zatímco v 5. letech byly největší přírůstky zaznamenány ve věku 7 74 let, v 8. letech to již byla věková kategorie let, po roce 1995 dominoval věk 8 a více let. U nemocí tepen, tepének a vlásečnic opět nejvyšších hodnot bylo dosaženo ve věku 8 a více let, a to v období od roku 198 do současnosti. Také v Itálii, stejně jako ve Francii, se u žen výrazně projevuje příčina úmrtí ostatní srdeční nemoci, která spadá v členění použitém v této práci do kategorie ostatní. V Itálii však na rozdíl od Francie v této podskupině příčin úmrtí v 6. letech byly hodnoty příspěvků záporné, až od 7. let se staly kladnými, přičemž nejvyšších hodnot dosahovaly až po roce 1995 (a to opět v nejvyšších věkových kategoriích). Obr. 44 Dekompozice rozdílu mezi hodnotami naděje dožití pro vybrané podskupiny nemocí oběhové soustavy, ženy, Itálie, Ischemické nemoci srdeční Rok Cévní onemocnění mozku Rok Nemoci tepen, tepének a vlásečnic Rok Ostatní Rok Pozn.: V grafech jsou vyneseny příspěvky vybraných příčin a věkových skupin ke změně naděje dožití při narození vždy mezi dvěma po sobě následujícími pětiletými intervaly. Např. rok 1955 na ose x značí rozdíl v hodnotách naděje dožití při narození mezi roky 1955 a 196. Ve Švédsku dominují příspěvkům ke změně naděje dožití při narození ischemické nemoci srdeční (Obr. 45 a Obr. 46). U mužů jsou přitom hodnoty příspěvků na ischemické nemoci srdeční vyšší než u žen. U mužů až do počátku 8. let převládaly záporné přírůstky, úmrtnostní poměry na nemoci ischemické se zhoršovaly především ve věcích kolem 7 74 let. Od počátku let 8. se ale začal trend obracet a ve Švédsku u mužů bylo dosaženo poměrně vysokých kladných přírůstků. Tyto přírůstky byly realizovány mezi věkem 6 a 75 let, postupem času se délka