Projekt vývoje Národní sady klinických standardů

Transkript

1 Projekt vývoje Národní sady klinických standardů Miloš Suchý, řešitel projektu

2 Poděkování Metodologie vývoje Národní sady klinických standardů je podporována projektem Interní grantové agentury MZ ČR (IGA, č ) - Výzkum metod standardizace zdravotní péče zaměřený na vývoj Národní sady standardů zdravotních služeb. Řešiteli jsou Národní referenční centrum (NRC) a Institut biostatistiky a analýz Masarykovy univerzity Brno (IBA).

3 O čem to bude O příspěvku NRC k rozvoji programů kvality v českém zdravotnictví O klinických standardech a ukazatelích O tom, jak to dělají v zahraničí O tom, jak se o to snažíme u nás Konkrétně o tom, v čem může NRC pomoci poskytovatelům a pojišťovnám

4 Projekty kvality NRC ( ) Vývoj národní sady klinických standardů (IGA MZd.) Vývoj národní sady ukazatelů kvality Sledování dekubitů na národní úrovni NRC vychází ze zahraničních zkušeností, připravuje celonárodní metodiky vývoje a zajišťuje celonárodní odborný konsensus odborných společností, zdravotních pojišťoven a metodiků kvality

5 Vývoj klinických doporučených postupů ve světě a u nás Guideline International Network (GIN), Členství NRC, příspěvek na konferenci - Chicago srpna 2010 Důležitá témata Evidence Based Medicine (EBM) Souběžný vývoj KDP a ukazatelů kvality a efektivity péče Adaptace KDP Implementace KDP do klinické praxe Klinický doporučený postup = KDP

6 Cíle a obsah projektu vývoje KS Rešerše a metodiky - zpracování metodik vývoje KDP vycházejících ze zahraničních zkušeností rešerše zahraničních systémů (SIGN, AHRQ) Vývoj klinických standardů - vývoj základu národní sady 30-ti KS ve spolupráci s více obory Souběžný vývoj standardů a ukazatelů (viz. ) Implementace - základ metodiky zavedení KS do klinické praxe představující také vývoj a používání ukazatelů, školení a úpravu zdravotnické dokumentace a další kroky Klinický standard = KS

7 Terminologie plakát Doporučení (anglicky recommendation) Doporučení je odborné stanovisko vycházející ze znalostní báze medicíny formulované pro praktické účely s cílem zajistit kvalitu, bezpečí a efektivitu péče. Tento termín je poměrně obecný. Klíčové doporučení NRC (anglicky major recommendation) Doporučení odpovídající na hlavní klinické otázky, u nichž se vyžaduje zhodnocení kvality vědeckého důkazu a síly doporučení. Jsou základním stavebním kamenem klinického doporučeného postupu. Z klíčových doporučení jsou odvozována klinická kritéria a tzv. procesní ukazatele kvality. Mají být formulována jako samostatný text a pokrýt všechny důležité oblasti problematiky klinických doporučených postupů. Klinický doporučený postup NRC (anglicky clinical practice guideline) Komplexní, systematicky uspořádaný dokument, jehož základem je soubor klíčových doporučení ohodnocených z hlediska kvality a síly vědeckého důkazu s uvedením literárního zdroje. Dokument rozvíjí klíčová doporučení ve větší úrovni detailu. Je zaměřen na konkrétní klinickou oblast. Klinický standard NRC Klinický doporučený postup, který byl v rámci adaptace do místních podmínek doplněn o měřitelná klinická kriteria a nejlépe odrážejících formulovaná klíčová doporučení. Jedná se o termín, jehož původ vychází z projektu NRC a který nemá alternativu v zahraniční literatuře.

8 Doporučení (recommendation) Doporučení je odborné stanovisko vycházející ze znalostní báze medicíny formulované pro praktické účely s cílem zajistit kvalitu, bezpečí a efektivitu péče. Tento termín je poměrně obecný.. pacient s příznaky CMP má být přijat na iktovou jednotku Expertní systém - medicína KDP/EBM Doporučení Klinická praxe, zvyšování kvality a efektivity Doporučení Doporučení

9 Klíčové doporučení NRC (major recommendation) Doporučení odpovídající na hlavní klinické otázky, u kterého se vyžaduje zhodnocení kvality vědeckého důkazu a síly doporučení. Je základním stavebním kamenem klinického doporučeného postupu. Z klíčových doporučení jsou odvozována klinická kritéria a tzv. procesní ukazatele kvality. Mají být formulována jako samostatný text a pokrýt všechny důležité oblasti problematiky klinických doporučených postupů. Příklad KDP pro M.Crohn Kód 14 Doporučení Chirurgický resekát Klasifikac e EL5; RG vyžaduje pečlivé a D systematicky provedené makroskopické zhodnocení včetně fotodokumentace v době operace. 15 Histologický popis by měl vyjadřovat aktivitu onemocnění. Inaktivita v bioptickém vzorku nemusí odpovídat inaktivitě v klinickém hodnocení. EL5; RG D Literatura Ectors NL, Dixon MF, Geboes KJ, Rutgeerts PJ, Desmet VJ, Vantrappen GR. Granulomatous gastritis : a morphological and diagnostic approach. Histopathology 1993;23: Sheehan AL, Warren BF, Gear MW, Shepherd NA. Fat-wrapping in Crohn's disease: pathological basis and relevance to surgical practice. Br J Surg 1992;79: Odze R, Antonioli D, Peppercorn M, Goldman H. Effect of topical 5-aminosalicylic acid (5-ASA) therapy on rectal mucosal biopsy morphology in chronic ulcerative colitis. Am J Surg Pathol 1993;17: Bataille F, Klebl F, Rümmele P, Straub RH, Wild P, Schölmerich J, et al. Histopathological parameters as predictors for the course of Crohn's disease. Virchows Arch 2003;443: plakát

10 Klinický doporučený postup NRC (clinical practice guideline) Komplexní, systematicky uspořádaný dokument, jehož základem je soubor klíčových doporučení ohodnocených z hlediska kvality a síly vědeckého důkazu s uvedením literárního zdroje. Dokument rozvíjí klíčová doporučení ve větší úrovni detailu. Je zaměřen na konkrétní klinickou oblast. Klinický doporučený postup - dokument

11 Klinický standard NRC Klinický doporučený postup, který byl v rámci adaptace do místních podmínek doplněn o měřitelná klinická kriteria a ukazatele výkonnosti a kvality péče. Obsahuje část doporučující sběr vhodných dat a používání konkrétních ukazatelů nejlépe odrážejících formulovaná klíčová doporučení. Ukazatele jsou používány pro hodnocení kvality a pro výpočet ekonomických parametrů. Dále obsahuje stať určenou pro pacienty. Jedná se o termín, jehož původ vychází z projektu NRC a který nemá alternativu v zahraniční literatuře. Klinický standard - dokument

12 Přehled témat ve vývoji plakát Chirurgie Neurologie Traumatologie Pneumoonkologie Oftalmologie Gastroenterologie Fyzioterapie

13 Hlavní principy a kroky vývoje EBM je základem vývoje klinických standardů a proto požadujeme přednostní vypracování sady klíčových doporučení (obdoba major recommendations v zahraničních clinical practice guidelines ) s označením klasifikace kvality důkazu a síly doporučení a s připojením odkazu na příslušné literární zdroje. Exaktní klinické a procesní vymezení onemocnění a postupu péče je nezbytným základem statistického zpracování a vývoje ukazatelů a je realizováno formou konkrétních diagnóz, výkonů, materiálových položek a vstupních a výstupních kriterií procesu. Zpracování vlastního komplexního dokumentu klinického standardu navazuje až na důsledně naplněné podmínky 1. a 2., které vytvářejí jeho základní osu. Návrh ukazatelů kvality a efektivity péče je nástrojem zajištění měřitelnosti vydaných doporučení a rovněž navazuje na důsledně naplněné podmínky 1. a 2. Je důležitou podmínkou pro ekonomické vyhodnocení klinického standardu Ukazatele jsou používány pro implementaci klinického standardu do praxe a ověřování jejich účinku.

14 EBM jako základ vývoje plakát Metodika vyžaduje, aby byl klinický standard v míře odpovídající současným podmínkám založen na vědeckých důkazech a vydávaná doporučení byla klasifikována z hlediska kvality vědeckého důkazu a síly daného doporučení. Rovněž je požadováno, aby existovala zřejmá vazba mezi citovaným důkazem a citovanou bibliografií. Vývoj probíhá formou adaptace zahraničních KDP, na kterých se musí autoři a oponenti dopředu shodnout Kód 14 Doporučení Chirurgický resekát Klasifikac e EL5; RG vyžaduje pečlivé a D systematicky provedené makroskopické zhodnocení včetně fotodokumentace v době operace. 15 Histologický popis by měl vyjadřovat aktivitu onemocnění. Inaktivita v bioptickém vzorku nemusí odpovídat inaktivitě v klinickém hodnocení. EL5; RG D Literatura Ectors NL, Dixon MF, Geboes KJ, Rutgeerts PJ, Desmet VJ, Vantrappen GR. Granulomatous gastritis : a morphological and diagnostic approach. Histopathology 1993;23: Sheehan AL, Warren BF, Gear MW, Shepherd NA. Fat-wrapping in Crohn's disease: pathological basis and relevance to surgical practice. Br J Surg 1992;79: Odze R, Antonioli D, Peppercorn M, Goldman H. Effect of topical 5-aminosalicylic acid (5-ASA) therapy on rectal mucosal biopsy morphology in chronic ulcerative colitis. Am J Surg Pathol 1993;17: Bataille F, Klebl F, Rümmele P, Straub RH, Wild P, Schölmerich J, et al. Histopathological parameters as predictors for the course of Crohn's disease. Virchows Arch 2003;443:501 7.

15 Přesné vymezení klinického stavu a procesu péče jako základ statistického zpracování Vymezení diagnózami, výkony, materiálem Možné je vymezení věkem Případně negativní vymezení Kód MKN-10 Název MKN-10 K50.0 Crohnova nemoc tenkého střeva K50.1 Crohnova nemoc tlustého střeva K50.8 Jiná Crohnova nemoc K50.9 Crohnova nemoc NS Umožňuje spočítat epidemiologické statistiky, ukazatele a ekonomické parametry

16 Příklad základní statistiky pro autoimunitní nervosvalová onemocnění Ref. hodnoty a doplňková měření RV# RVA RVB RVC RVD Mortalita 1,24% 1,05% 1,66% 3,85% 0,0% Počet případů Podíl překladů 16,89% 11,33% 29,88% 30,77% 28,57% Průměrný věk případů 54,9 52,6 59,6 58,3 73,0 Průměrný věk při úmrtí 70,1 68,0 76,5 66,0 0,0 Průměrná ošetřovací doba případu 13,4 12,7 13,9 11,4 15,6 Průměrný počet bodů na případ Průměrnáhodnota ZUP na případ Kč Kč Kč Kč 595 Kč Náklady na bod (modelováhodnota) 1 Kč 1 Kč 1 Kč 1 Kč 1 Kč Průměrnénáklady na případ Kč Kč Kč Kč Kč Populační náklady Kč

17 Implementace do klinické praxe Implementace je považována za klíčový nástroj zvyšování kvality a aktivity péče! Školení profesionálů, výklad doporučení, sběr dat, používání ukazatelů Zavedení dokumentace dokládající postup dle doporučení Měření, ukazatele a jejich používání v běžné praxi oddělení, reakce na nepříznivé výsledky Vyhodnocení kvality KDP provádí se mezinárodně standardizovanou metodou Agree Instrument (appraisal of guidelines research and evaluation)

18 Často kladené otázky Má vůbec smysl vytvářet sadu klinických standardů na národní úrovni, když existuje již tolik systémů nadnárodních? Proč jsou vůbec klinické standardy vytvářeny, jaký mají smysl a cíl? Jak ovlivní náklady? Jaká je právní závaznost klinických standardů? Jak souvisí klinické standardy s financováním?

19 Proč je vytvářena sada klinických standardů na národní úrovni? Národní systémy KDP vznikají a vyvíjejí se v řadě zemí Národní a nadnárodní systémy se doplňují Příklad národního systému - SIGN Scottish Intercolegiate Guideline Network Příklady nadnárodních systémů AHRQ Agency for Healthcare Reserch and Quality, ESO European Stroke Organization V českém zdravotnictví chybí systém klinických doporučení systematicky uspořádaný, založený důsledně na vědeckých důkazech, průběžně aktualizovaný, představující celonárodní odborný konsenzus a umožňující implementaci, měření a vyhodnocování péče. Systém!!

20 Proč jsou vůbec vytvářeny klinické standardy? Jak ovlivní náklady? Hlavním cílem vývoje klinických standardů je zlepšování kvality a efektivity péče Cílem není napsat dokument Popis podstatných kroků z klinického i organizačního hlediska Omezení nesprávných postupů zvyšuje kvalitu a bezpečí pacientů Omezení zbytečných nákladů zvyšuje efektivitu poskytování nákladné péče by měla být podložena vědeckými důkazy Pokud tyto cíle KS neplní, není to dobrý KS!

21 Jaká je právní závaznost KS? Stanovisko právníků: právní závaznost dokumentu je dána výhradně formou, jakým je tento dokument vydán KDP není formulován jako právně závazný dokument! Váha jednotlivých doporučení a kvalita jejich vědeckého důkazu je různá KDP tedy bývá z tohoto pohledu nevyrovnaný Jednotlivá doporučení se ale mohou stát součástí jiných dokumentů s vyšší právní silou (směrnice, vyhlášky) Co se týče lékařů, KDP by měl více sloužit jako pomůcka proti zbytečnému selhání a naopak jako ochrana v případě neoprávněných stížností, či soudních sporů

22 Jak souvisí současné standardy s financováním Úhradové standardy by měly vycházet z klinických standardů založených na vědeckých důkazech

23 Co může NRC nabídnout Externí hodnocení kvality NRC Implementace klinických standardů do klinické praxe Implementace klinických standardů a ukazatelů do procesu financování péče Podpora národních zdravotnických programů (např. centralizace)

24 Zkušenosti z projektu Klíčová je osa principů: EBM, klíčová doporučení problematika EBM není zvládnutá Klinické a procesní vymezení není zatím rutinní Měření a ukazatele zatím malé pokrytí, intenzivní rozvoj Implementace naprosto není aplikovaná Přínos spolupráce s odbornými společnostmi, smysluplné využití dat Klíčové je sestavení autorských kolektivů u multioborových standardů, obtížné dosažení konsensu Nutný dostatek času na vývoj i přesto, že se většinou postupuje formou adaptace

25 Závěr dvě důležité věci Společný vývoj klinických standardů a ukazatelů je efektivní nástroj pro zvyšování kvality a efektivity péče Naprosto klíčová je implementace těchto nástrojů do klinické praxe, protože až tam lze očekávat potřebný efekt