Dárcovství orgánů po nevratné zástavě oběhu (DCD) v rutinní praxi pohled intenzivisty. František Duška Nottingham, UK

Transkript

1 Dárcovství orgánů po nevratné zástavě oběhu (DCD) v rutinní praxi pohled intenzivisty František Duška Nottingham, UK

2 Deklarace střetu zájmů Cestovné hrazeno Transplantcentrem IKEM Žádné další

3 Proč potřebujeme dárce s nebijícím srdcem (DCD)? Zlepšuje se neurointenzivní péče, neurochirurgie Časné coilningy u SAH, lepší přilby, časné dekompresivní kraniektomie u mlg iktů Přežití s těžkým deficitem Smrt mozku Návrat do normálního života Zachovány pouze funkce kmene paliace smrt

4 Dárci orgánů ve Spojeném Království (smrt mozku) (s nebijícím srdcem)

5 Proces DCD dárcovství Identifikace potenciálního dárce Souhlas a předtransplantační vyšetření Přechod na soucitnou péči a umírání Diagnostika smrti Předání těla dárce Edukace, budování transplantační kultury a transplantační PR

6 Identifikace potenciálního dárce Maastrichtská kriteria I II Přivezený zemřelý Neúspěšná resuscitace (v terénu) nekontrolova ný III IV V Očekávaná zástava oběhu Zástavaoběhu u zemřelého smrtí mozku Neočekávaná zástava u hospitalizovaného kontrolovaný Nekontrolova ný (přidán 2000 [3] )

7 Vyhledávání potenciálních dárců Každýpacient, u kterého se přechází na soucitnou péči, je referován SNOD = specialist nurse for organ donation

8 Identifikace potenciálního dárce Typický DCD dárce = katastrofické postižení mozku, ale nesplňující kriteria smrti mozku Posthypoxické Intracerebrální ischemie a hemorhagie, traumatické a netraumatické Podobný potenciál na PIM v ČR (Schmidt et al. AIM, 2012)

9 Proces DCD dárcovství Identifikace potenciálního dárce Souhlas a předtransplantační vyšetření Přechod na soucitnou péči a umírání Diagnostika smrti Předání těla dárce Edukace, budování transplantační kultury a transplantační PR

10 Procedura souhlasu Česká republika Registr nesouhlasících opt-out Rodina: Legálně žádná role V praxi je kontraindikací nesouhlas, ale NEŽÁDÁ SE O SOUHLAS UK Registr dárců opt-in Souhlas rodiny (může nesouhlasit, i když je pacient v registru) HM Coroner

11 % odmítnutí rodinou NHS Blood & Transplant 2012

12 Souhlas DBD vs. DCD Smrt mozku Pacient JE mrtev Co se stane s TĚLEM zemřelého (Co by si přál?) Chtěl by pomoci druhým? S nebijícím srdcem Pacient UMÍRÁ a už ho nemůžeme vyléčit Komplexní konverzace zahrnující Přechod na paliaci Smrt Odběr a co se stane, když k odběru nedojde? Role Specialist Nurse for Organ Donation

13

14 Proces DCD dárcovství Identifikace potenciálního dárce Souhlas a předtransplantační vyšetření Přechod na soucitnou péči a umírání Diagnostika smrti Předání těla dárce Edukace, budování transplantační kultury a transplantační PR

15 Přechod na soucitnou péči Připraven odběrový tým (umytý na sále) Extubace v rámci přechodu na soucitnou péči: non-dcd: 9-18% (Ethicus, JAMA 2003) DCD: % (Lewis 2003, DeVita 2008) 79% in the UK (National Audit), 100% in NUH Extubace vs. ponechání ET kanyly interval mezi smrtí a odnětím neovnivní (Suntharalingham, Am J Transplant 2009; Wind, CCM 2012)

16 Teplá ischemie Začátek Doba přechodu na soucitnou péči NEBO SpO2<70% nebo MAP<50 mmhg Tolerovatelná doba závisí na typu orgánu a odběrovém chirurgovi Po 4-6 hod se od odběru upustí vždy Rodině je poděkováno, soucitná péče pokračuje stejně jako podpora rodiny

17 Problém predikce doby zástavy Vyvinuta řada skorovacích systémů (monocentrick0, retrospektivní sběr dat) většinou prediktory smrti do 120min: dávka katecholaminů, absence kmenových reflexů, spont. dechové aktivity, (PEEP, FiO2 nekonz.) odhad intenzivisty O fyziologii umírání toho moc nevíme

18 Proces DCD dárcovství Identifikace potenciálního dárce Souhlas a předtransplantační vyšetření Přechod na soucitnou péči a umírání Diagnostika smrti Předání těla dárce Edukace, budování transplantační kultury a transplantační PR

19 Diagnostika smrti (UK Code of Practice 2008) Irreverzibilní zástava oběhu: Zástava oběhu zjištěna lékařem absencí pulzu/ozev V nemocnici doporučena doplňková vyšetření (EKG, art křivka, echo) Ireverzibilita je potvrzena 5 min pozorování = no touch interval Při objevení srdeční nebo dechové aktivity se začíná znovu.

20

21 Diagnostika smrti (UK Code of Practice 2008) Po 5 min zástavy oběhu: Potvrzení absence zornicového reflexu a odpovědi na supraorbitální tlak Prohlášení za mrtvého zápis do dokumentace Bezprostřední předání těla zamřelého odběrovému týmu Výjimka: plánovaný odběr plic = prodloužení no touch intervalu z 5 na 10 min Nutná reintubace a reinflace plic

22 Proces DCD dárcovství Identifikace potenciálního dárce Souhlas a předtransplantační vyšetření Přechod na soucitnou péči a umírání Diagnostika smrti Předání těla dárce Edukace, budování transplantační kultury a transplantační PR

23 Budování transplantační kultury Výchova lékařů trénik (simulátory, herci) Překonání rezistorů Institucionální podpora Doporučení odborných společností Vyhlášky MZ Veřejná debata a public relations Be a hero kampaň v UK

24

25 In remembrance and celebration of all organ and tissue donors, who, at the end of life, gave a lifetime. The Circle of Life They cared for those they helped and those they helped remember

26 Addendum: prosba o spolupráci DePPART trial = plánovaná multicentrická prospektivní observační studie fyziologie umírání po přechodu na soucitnou péči Kanada (Dahani), USA (Shore), UK (Gardiner), ČR (Pachl, Schmidt) Po získání souhlasu od rodiny prospektivní sběr dat 30 min před a po okamžiku smrti

27 Cíle a hypotézy 1. Prokázat s dostatečnou spolehlivostí, že po 5min již nehrozí autoresuscitace Pravidlo tří pro vzácné jevy: pokud se sledovaný jev nevyskytne u npacientů, lze s 95% jistotou říci, že pravněpodobnost jeho výskytu je < 3/n. 2. Popsat prediktory doby smrti a model validizovat Prospektivní sběr dat Multicentricita (různé kultury soucitné péče) 3. Přispět k rozvoji transplantační kutury v jednotlivých centrech

28 Metody Místní etická komise Pacienti všichni ICU, u kterých paliace Informovaný souhlas (rodina) Monitorace zapnutá ještě 30 min po smrti Elektronické jednoduché CRF Časový plán: dokončena pilotní studie proveditelnosti (5 ICU v Kanadě, n=45) multicentrická fáze, plánován n= 500

29 Výzva: Chcete-li se stát studijním centrem nebo jen nezávazně chcete více informací, prosím napište na: Děkuji za pozornost!

30 CZ 56.3 (1.9 DIP/OCHRIP)