SOUHRN ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU

Transkript

1 sp. zn. sukls31923/2012 SOUHRN ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU 1. NÁZEV PŘÍPRAVKU Sienima 2 mg/0,03 mg potahované tablety 2. KVALITATIVNÍ A KVANTITATIVNÍ SLOŽENÍ Léčivá látka: ethinylestradiolum, dienogestum Jedna potahovaná tableta obsahuje: Ethinylestradiolum 0,03 mg Dienogestum 2,0 mg Pomocná látka se známým účinkem: laktosa monohydrát (60,90 mg). Úplný seznam pomocných látek viz bod LÉKOVÁ FORMA Potahovaná tableta Bílé, oválné potahované tablety o průměru přibližně 5 mm. 4. KLINICKÉ ÚDAJE 4.1 Terapeutické indikace - Hormonální antikoncepce. - Léčba žen se středně těžkým akné, které na kombinovanou perorální antikoncepci nemají žádné kontraindikace a u nichž selhala adekvátní topická léčba. 4.2 Dávkování a způsob podání Dávkování a způsob použití Užívá se jedna tableta přípravku Sienima po dobu 21 po sobě následujících dnů. Tablety by měly být užívány každý den přibližně ve stejnou dobu, a je-li třeba, zapíjí se vodou. První tableta z nového balení se užije z blistru označeného dny v týdnu podle dne, ve kterém užívání začalo (např. PO pro Pondělí). Další tablety se užívají postupně ve směru šipek, dokud není blistr prázdný. Během sedmidenního intervalu bez užívání tablet, jenž následuje po 21 dnech užívání, dojde ke krvácení z vysazení, které obvykle začíná 2 až 4 dny po užití poslední tablety. Po sedmidenní přestávce pokračuje užívání tablet z dalšího blistru, bez ohledu na to, zda již krvácení z vysazení skončilo či nikoli. Kontracepční ochrana přetrvává i během sedmidenního intervalu bez užívání tablet. 1

2 4.2.2 Jak zahájit užívání přípravku Sienima Nepředcházelo-li užívání hormonální kontracepce v předchozím měsíci: Užívání tablet se zahájí první den přirozeného menstruačního cyklu ženy (tj. první den menstruačního krvácení). Při správném užívání je kontracepční ochrana účinná od prvního dne užívání. Pokud je užívání tablet zahájeno během dne, doporučuje se během prvních 7 dnů navíc použít bariérovou metodu kontracepce. Přechod z jiné kombinované hormonální kontracepce (kombinovaná perorální kontracepce, vaginální kroužek, transdermální náplast): V závislosti na typu předchozí užívané kombinované hormonální kontracepce zahájí žena užívání přípravku Sienima buď den následující po obvyklém intervalu bez užívání tablet, nebo po období užívání neaktivních tablet předchozí kombinované hormonální kontracepce. V případě vaginálního kroužku nebo transdermální náplasti by měla žena zahájit užívání přípravku Sienima v den následující po uplynutí intervalu bez použití kroužku nebo náplasti. Přechod z kontracepční metody obsahující pouze progestogen (minipilulka, implantát, injekce) nebo nitroděložního pesaru: Pokud žena užívala minipilulky, může být převedena v kterýkoli den v týdnu, který jí vyhovuje; při přechodu z implantátu nebo nitroděložního pesaru musí užívání přípravku Sienima zahájit v den jejich vyjmutí; při přechodu z injekční formy má být užívání zahájeno v období další plánované injekce. Ve všech případech se během prvních 7 dnů užívání přípravku Sienima doporučuje navíc použít bariérovou metodu kontracepce. Užívání po potratu v prvním trimestru: Žena může zahájit užívání přípravku Sienima okamžitě. Pokud tak učiní, nepotřebuje další kontracepční opatření. Užívání po porodu nebo po potratu ve druhém trimestru (užití během kojení viz bod 4.6): Vzhledem ke zvýšenému riziku tromboembolických příhod v období těsně po porodu by užívání perorální kontracepce nemělo být zahájeno dříve než 21. až 28. den po porodu u žen, které nekojí, nebo po potratu v druhém trimestru. Během prvních 7 dnů užívání má být navíc použita nehormonální (bariérová) metoda kontracepce. Pokud však již předtím došlo k pohlavnímu styku, je třeba před zahájením léčby vyloučit těhotenství nebo musí žena vyčkat na první menstruační krvácení Délka užívání Přípravek Sienima může být užíván tak dlouho, dokud je požadována hormonální kontracepce a pokud užívání nezabraňují žádná zdravotní rizika (pro kontrolu viz bod 4.4.4) Postup při vynechání tablet Pokud není přípravek Sienima užíván pravidelně, může být kontracepční účinnost snížena. Pokud žena zapomene užít pouze jednu tabletu, ale neopozdí se o více než 12 hodin oproti běžnému času užití, není kontracepční ochrana narušena. Může pokračovat v užívání dalších tablet v běžném čase. Pokud se při užití tablety opozdí o více než 12 hodin, kontracepční ochrana již není déle zajištěna. Čím blíže je při opomenutí tablety interval bez užívání tablet, tím je větší riziko, že žena otěhotní. Pokud se v případě opomenutí tablety neobjeví běžné krvácení z vysazení, musí být před zahájením užívání tablet z dalšího blistru vyloučeno těhotenství. 2

3 Při vynechání tablet je třeba se řídit dvěma následujícími základními pravidly: 1. Užívání tablet nesmí být nikdy přerušeno na dobu delší než 7 dnů 2. K dosažení odpovídající suprese hypothalamo-hypofyzo-ovariální osy je třeba 7 dnů nepřerušeného užívání tablet. V souladu s těmito pravidly lze v běžné praxi poskytnout následující doporučení: Žena užije zapomenutou tabletu okamžitě, jakmile si chybu uvědomí, i kdyby to znamenalo užití dvou tablet současně. Poté pokračuje v užívání tablet v obvyklém čase. Během následujících 7 dnů je nutno použít navíc nehormonální kontracepční metodu. Pokud byla vynechána jenom jedna tableta během druhého týdne, nejsou další kontracepční opatření nutná. Pokud žena vynechala více než jednu tabletu, měla by navíc užívat nehormonální kontracepční metodu, a to do té doby, dokud se neobjeví krvácení z vysazení. 1. Pokud je mezi vynechanou tabletou a poslední tabletou v blistru méně než 7 dnů, zahájí žena užívání z nového blistru den poté, co užije poslední tabletu z předešlého blistru (nebude následovat sedmidenní interval bez užívání tablet). Krvácení z vysazení se pravděpodobně dostaví až po využívání druhého balení. Během užívání však často dochází ke špinění nebo intermenstruačnímu krvácení. 2. Ženě lze také poradit, aby přerušila užívání stávajícího balení, a zahájila tak interval bez užívání tablet. Tím vznikne interval 7 dnů bez užívání tablet včetně dnů, kdy byly tablety vynechány, a následuje užívání dalšího balení Jak postupovat v případě zvracení nebo průjmu Jestliže během 4 hodin po užití přípravku Sienima dojde ke zvracení nebo průjmu, nemusí dojít k úplnému vstřebání aktivních látek a je třeba použít další kontracepční opatření. Měla by se dodržovat stejná doporučení jako v případě jedné vynechané tablety (viz též bod 4.2.4). Pokud žena nechce změnit obvyklý způsob užívání tablet, musí si vzít náhradní tabletu z dalšího blistru. V případě přetrvávajících nebo opakujících se gastrointestinálních komplikací je nutné navíc používat nehormonální kontracepční metodu a vyhledat lékaře Oddálení krvácení z vysazení Přeje-li si žena oddálit krvácení, musí pokračovat v užívání tablet z dalšího balení přípravku Sienima bez intervalu bez užívání tablet. Krvácení z průniku může být oddáleno na tak dlouho, jak si žena přeje, ne však déle než do konce užívání druhého balení. Během tohoto období často dochází ke špinění nebo intermenstruačnímu krvácení. Po normálním sedmidenním intervalu bez užívání tablet pak užívání přípravku Sienima pokračuje jako obvykle. 4.3 Kontraindikace Kombinovaná perorální kontracepce je kontraindikována v následujících případech: - Přítomnost venózní trombózy (hluboká venózní trombóza, pulmonální embolie) nebo tento stav zjištěný v anamnéze. - Přítomnost arteriální trombózy nebo tento stav zjištěný v anamnéze (např. infarkt myokardu) nebo prodromální stavy (např. transitorní ischemická ataka a angina pectoris). - Známá predispozice k venózní nebo arteriální trombóze, jako například APC rezistence, antitrombin- III- deficience, protein C deficience, protein S deficience, nebo jakákoli další trombogenní koagulopatie, trombogenní onemocnění chlopní nebo trombogenní srdeční arytmie. 3

4 - Cerebrovaskulární příhoda v anamnéze. - Kouření (viz bod 4.4). - Nekontrolovaná hypertenze. - Diabetes mellitus s vaskulárními změnami. - Migréna s fokálními neurologickými symptomy v anamnéze. - Pankreatitis nebo toto onemocnění v anamnéze, bylo-li spojené se závažnou hypertriglyceridemií - Onemocnění jater nebo jeho přítomnost v anamnéze do doby, dokud nedojde k úpravě jaterních funkcí (včetně Dubin-Johnsonova a Rotorova syndromu) - Existující jaterní tumory nebo jejich výskyt v anamnéze - Přítomnost pohlavními steroidy ovlivnitelných malignit (pohlavních orgánů nebo prsou) nebo podezření na ně - Vaginální krvácení s nediagnostikovanou příčinou - Amenorea s nediagnostikovanou příčinou - Hypersenzitivita na léčivou látku(y) nebo na kteroukoli pomocnou látku uvedenou v bodě 6.1. Přítomnost jednoho závažného rizikového faktoru nebo mnohonásobných rizikových faktorů pro venózní nebo arteriální onemocnění může být kontraindikací (viz bod 4.4). 4.4 Zvláštní upozornění a opatření pro použití Pacientky se vzácnými dědičnými problémy s intolerancí fruktózy, intolerancí galaktózy, nedostatkem laktázy, nedostatkem sacharóza-izomaltázy, nebo malabsorpcí glukosy a galaktosy by neměly přípravek Sienima užívat Důvody pro okamžité ukončení užívání přípravku Sienima (navíc ke kontraindikacím vyjmenovaným v bodě 4.3): - Pokud uživatelka otěhotní nebo existuje podezření na těhotenství. - Při prvních známkách flebitidy nebo známkách možné trombózy (včetně retinální trombózy), embolismu nebo infarktu myokardu (viz bod ). - Trvalé zvýšení krevního tlaku nad 140/90 mmhg. Jakmile dojde po nasazení antihypertenzní léčby k návratu k normálním hodnotám tlaku, je možné zvážit opětovné nasazení kombinované perorální kontracepce. - Plánovaný chirurgický výkon (plánovaný alespoň 4 týdny předem) a/nebo delší imobilizace (např. po úrazech). Užívání tablet nemá být zahájeno dříve než dva týdny po kompletní remobilizaci. - Migréna, která se objevila poprvé, nebo zhoršení migrény. - Bolest hlavy objevující se v neobvyklé frekvenci, pokud je trvalá nebo závažná, nebo pokud se náhle rozvinou fokální neurologické symptomy (možné první příznaky mrtvice). - Závažné bolesti v epigastriu, zvětšení jater nebo známky intraabdominálního krvácení (možné známky jaterního tumoru, viz bod 4.4). - Rozvoj žloutenky, hepatitidy, generalizovaného pruritu, cholestázy stejně jako abnormálních hodnot jaterních testů. Steroidní hormony jsou u osob s poškozenou funkcí jater metabolizovány pomaleji. - Akutní dekompenzace diabetu mellitu. - Nový rozvoj porfyrie nebo její rekurence Onemocnění/rizikové faktory, které vyžadují zvláštní lékařské sledování: - Onemocnění srdce nebo ledvin, protože léčivá látka ethinylestradiol může způsobovat retenci tekutin. - Superficiální flebitida, významně zvýšená tendence k varixům, periferní cirkulační onemocnění, protože může být spojeno s přítomností trombózy. - Zvýšení krevního tlaku (na více než 140/90 mmhg). - Porucha metabolismu tuků. U uživatelek s poruchou metabolismu tuků může ethinylestradiol (estrogenová složka přípravku Sienima) vést k výraznějšímu růstu plazmatických triglyceridů a následně k pankreatitidě, stejně jako k jiným komplikacím (viz též bod 4.3). - Srpkovitá anémie. - Onemocnění jater v anamnéze. 4

5 - Onemocnění žlučníku. - Migréna. - Deprese. Je nutné vyšetřit, zda je deprese spojena s užíváním přípravku Sienima. Pokud je to nutné, je třeba používat jiné nehormonální kontracepční metody. - Snížená glukózová tolerance/diabetes mellitus. Vzhledem k tomu, že perorální kontraceptiva mohou ovlivnit periferní inzulinovou rezistenci a glukózovou toleranci, požadavky na dávku inzulinu nebo jiných perorálních antidiabetik se mohou měnit. - Kouření (viz bod 4.4.3). - Epilepsie. Pokud během užívání přípravku Sienima dojde k nárůstu epileptických záchvatů, je třeba zvážit použití jiné kontracepční metody. - Sydenhamova chorea. - Chronické zánětlivé onemocnění střev (Crohnova choroba, ulcerózní kolitida). - Hemolyticko-uremický syndrom. - Uterus myomatosus. - Otoskleróza. - Prodloužená imobilizace (viz též bod 4.4.1). - Obezita - Systémový lupus erythematosus. - Ženy ve věku nad 40 let Závažné nežádoucí účinky kombinované perorální kontracepce Užívání kombinované perorální kontracepce je spojeno se zvýšeným rizikem různých onemocnění, jako je infarkt myokardu, tromboembolismus, mrtvice nebo nádor jater. Riziko morbidity a mortality je dále zvýšeno přítomností dalších rizikových faktorů, jako je zvýšený krevní tlak, hyperlipidemie, nadváha a diabetes. Kouření zvyšuje riziko kardiovaskulárních nežádoucích účinků hormonální kontracepce, z nichž některé mohou být závažné. Riziko se zvyšuje se zvyšujícím se věkem a intenzitou kouření. Ženy starší 30 let by během užívání hormonální kontracepce neměly kouřit. Ženy, které nezanechají kouření, mají používat jiné kontracepční metody (viz bod 4.3) Tromboembolická onemocnění a jiná vaskulární onemocnění. A) Infarkt myokardu Užívání perorální kontracepce je spojeno se zvýšeným rizikem infarktu myokardu. Toto riziko se týká hlavně žen, které mají rizikové faktory pro kardiovaskulární onemocnění. B) Cerebrovaskulární onemocnění Kombinovaná perorální kontracepce zvyšuje jak relativní, tak absolutní riziko cerebrovaskulárních příhod (ischemická nebo hemoragická mrtvice). Riziko je nejvyšší u žen ve věku nad 35 let s vysokým krevním tlakem, které kouří. Rizikové faktory arteriálních tromboembolických komplikací zahrnují: - Kouření, - Zvyšující se věk, - Poruchy metabolismu tuků, - Obezitu, - Hypertenzi, - Diabetes mellitus, - Onemocnění srdečních chlopní - Fibrilaci síní, - Určitou dědičnou nebo získanou trombofilii (familiární predispozice; indikátorem této predispozice může být například sourozenec nebo rodič s arteriální trombózou v relativně mladém věku), - Migréna, zvláště migréna s fokálními neurologickými symptomy. 5

6 Kombinovaná perorální kontracepce má být užívána s opatrností při přítomnosti rizikových faktorů pro kardiovaskulární nebo cerebrovaskulární onemocnění (viz body a 4.4.2). C) Venózní trombóza a tromboembolismus (VTE) Užívání jakékoli kombinované perorální kontracepce přináší zvýšené riziko VTE ve srovnání s neužíváním. Přídatné riziko je nejvyšší během prvních pěti let a u žen, které užívají perorální kontracepci poprvé. Zvýšené riziko spojené s užíváním kombinované perorální kontracepce je nižší než riziko VTE během těhotenství, které je odhadováno na 60 případů na těhotenství. VTE je fatální v 1-2 % případů. Absolutní riziko VTE (incidence) spojené s užíváním kombinované perorální kontracepce obsahující levonorgestrel s 0,03 mg ethinylestradiolu je přibližně 20 případů na žen/rok užívání. Výsledky dalších studií nepřináší žádný průkaz rozdílného rizika pro přípravek Sienima ve srovnání s kombinovanou perorální kontracepcí obsahující levonorgestrel. Během užívání perorálních kontraceptiv bylo hlášeno 2 až 4násobné zvýšení relativního rizika pooperačních tromboembolických komplikací. Relativní riziko venózní trombózy je dvakrát vyšší u žen s relevantní predispozicí než u žen, které nemají žádnou predispozici. Pokud je to možné, měly by pacientky vysadit perorální kontracepci alespoň čtyři týdny před plánovaným výkonem a během dlouhodobé imobilizace a užívání tablet nemá být znovu zahájeno dříve, než dva týdny po kompletní remobilizaci (viz též bod 4.4.1). Pokud nejsou tablety vysazeny včas, má být zvážena antitrombotická léčba. Riziko venózních tromboembolických komplikací během užívání kombinovaných perorálních kontraceptiv dále zvyšuje: - zvyšující se věk, - určitá dědičná nebo získaná trombofilie (familiární predispozice; indikátorem této predispozice může být například sourozenec nebo rodič s venózním tromboembolismem v relativně mladém věku), - obezita (body mass index 30 kg/m 2 a vyšší), - během období prvních tří až čtyř týdnů po porodu nebo po potratu v druhém trimestru (viz též bod 4.2.2). Neexistuje shoda ohledně významu varikózních žil a superficiální flebitidy na nástup a progresi venózní trombózy. Mezi další onemocnění, u nichž mohou být zasaženy krevní cévy, patří systémový lupus erythematosus, hemolyticko-uremický syndrom a chronická zánětlivá střevní onemocnění (Crohnova choroba a ulcerózní kolitida). Má být zváženo zvýšené riziko tromboembolických příhod v puerperálním období. Symptomy venózní nebo arteriální trombózy mohou zahrnovat - neobvyklou unilaterální bolest a/nebo otok dolní končetiny, - náhlou silnou bolest na hrudníku, která se může, ale nemusí šířit do levé paže, - náhlou dušnost, - náhlý záchvat kašle, - jakoukoli nezvyklou, prudkou, déletrvající bolest hlavy, - náhlou částečnou nebo úplnou ztrátu zraku, - diplopii, - nezřetelnou řeč či afázii, - vertigo, - kolaps s fokálními záchvaty nebo bez nich, - slabost nebo výraznou necitlivost náhle postihující jednu polovinu nebo jednu část těla; - motorické poruchy, - akutní břicho. 6

7 Nádory Rakovina prsu Meta-analýza 54 epidemiologických studií ukázala, že existuje mírně zvýšené relativní riziko (RR = 1,24) rakoviny prsu u žen, které v současné době užívají kombinovanou perorální kontracepci. Zvýšené riziko postupně mizí do deseti let po ukončení užívání kombinované perorální kontracepce. Protože je rakovina prsu u žen mladších 40 let vzácná, je zvýšený počet diagnóz rakoviny prsu žen, které v současné době užívají nebo užívaly kombinovanou perorální kontracepci, nízký ve srovnání s celkovým rizikem rakoviny prsu. Karcinom děložního hrdla Některé epidemiologické studie ukázaly, že dlouhodobé užívání kombinovaných perorálních kontraceptiv ženami infikovanými lidským papilomavirem (HPV) představuje rizikový faktor pro rozvoj karcinomu cervixu. Nicméně dosud není jasné, do jaké míry je tento výsledek ovlivněn dalšími faktory (například rozdíly v počtu sexuálních partnerů nebo v používání bariérových kontracepčních metod) (viz bod 4.4.4). Jaterní tumory Ve velmi vzácných případech byly u uživatelek kombinované perorální kontracepce hlášeny benigní jaterní adenomy. V ojedinělých případech vedly tyto tumory k život ohrožujícímu nitrobřišnímu krvácení. Objeví-li se silná bolest v nadbřišku, zvětšení jater nebo známky nitrobřišního krvácení u ženy užívající kombinovanou perorální kontracepci, je třeba v diferenciální diagnóze vzít v úvahu možnost hepatálního tumoru. Studie prokázaly zvýšené riziko rozvoje hepatocelulárního karcinomu během dlouhodobého užívání kombinovaných perorálních kontraceptiv. Tento tumor je však extrémně vzácný Ostatní stavy Hypertenze U žen užívajících kombinovanou perorální kontracepci bylo hlášeno zvýšení krevního tlaku, zvláště u starších žen a při dlouhodobém užívání. Studie ukázaly, že incidence hypertenze vzrůstá s obsahem progestinu. Ženám s anamnézou onemocnění způsobeného hypertenzí nebo s určitým renálním onemocněním má být doporučeno používání jiných kontracepčních metod (viz body 4.3, a 4.4.2). Chloasma Někdy se může objevit chloasma, a to zvláště u žen, které mají v anamnéze chloasma gravidarum. Ženy, které mají dispozici ke vzniku chloasmat, by se měly během užívání COC vyhnout slunění a expozici ultrafialovému záření. Hereditární angioedém U žen s hereditárním angioedémem mohou exogenní estrogeny indukovat nebo zhoršit příznaky angioedému. Nepravidelné krvácení Při užívání kombinovaných perorálních kontraceptiv se může objevit nepravidelné krvácení (špinění nebo intermenstruační krvácení), a to především během prvních měsíců užívání. Z toho důvodu má hledání příčiny nepravidelného krvácení smysl až po adaptačním intervalu přibližně tří cyklů. Typ a dávka progestinu mohou hrát významnou roli. Pokud nepravidelné krvácení pokračuje nebo se objeví po období pravidelných cyklů, pak je třeba uvážit možnost nehormonální příčiny a provést odpovídající diagnostické kroky k vyloučení malignity nebo těhotenství. Pokud jsou oba stavy vyloučeny, může žena pokračovat v užívání přípravku Sienima nebo přejít na jinou hormonální kontracepci. Intermenstruační krvácení může být indikátorem snížení kontracepční účinnosti (viz body 4.2 a 4.5). U některých žen nemusí dojít během intervalu bez užívání tablet ke krvácení z vysazení. Pokud nebyl přípravek Sienima užíván před prvním vynechaným krvácením dle instrukcí uvedených v bodě nebo nedošlo-li ke krvácení z vysazení dvakrát, je třeba před dalším užíváním přípravku Sienima vyloučit těhotenství. 7

8 Po ukončení užívání hormonální kontracepce může trvat relativně dlouho, než se u ženy obnoví normální menstruační cyklus Snížení účinnosti Kontracepční účinnost přípravku Sienima může být snížena - pokud byly vynechány tablety (viz bod 4.2.4), - pokud došlo ke zvracení nebo průjmu (viz bod 4.2.5). - pokud byly zároveň užívány určité jiné léčivé přípravky (viz bod 4.5). Pokud je současně užívána perorální kontracepce a rostlinné přípravky s obsahem třezalky tečkované (Hypericum perforatum), je doporučeno používat doplňkovou nehormonální metodu kontracepce (viz bod 4.5) Lékařské vyšetření/konzultace Před tím, než je perorální kontracepce předepsána nebo znovu nasazena, musí být získána úplná osobní a rodinná anamnéza a provedeno lékařské vyšetření. Lékařské vyšetření má být vedeno tak, aby byly odhaleny rizikové faktory viz kontraindikace (bod 4.3) a upozornění (bod 4.4) a během užívání kombinované perorální kontracepce má být pravidelně opakováno. Rozhodnutí o frekvenci a rozsahu těchto vyšetření má být provedeno individuálně. Zvláště mají být provedena tato vyšetření: měření krevního tlaku, vyšetření prsů, břicha, vnitřních i zevních pohlavních orgánů, včetně cervikální cytologie a patřičných laboratorních testů. Ženy by měly být informovány o tom, že je tento přípravek nechrání proti infekci HIV (AIDS) nebo jiným pohlavně přenosným chorobám. 4.5 Interakce s jinými léčivými přípravky a jiné formy interakce Interakce ethinylestradiolu a dienogestu, léčivých látek přípravku Sienima, s ostatními léčivými přípravky mohou zvyšovat nebo snižovat sérové hladiny obou těchto pohlavních steroidů. Snížené sérové koncentrace ethinylestradiolu/dienogestu mohou vést ke zvýšenému krvácení z vysazení, nepravidelnému krvácení a snížení kontracepční účinnosti přípravku Sienima; zvýšené sérové hladiny ethinylestradiolu/dienogestu mohou vést ke zvýšení frekvence a/nebo závažnosti nežádoucích účinků Následující léčivé látky mohou snižovat sérové koncentrace pohlavních steroidů obsažených v přípravku Sienima - Všechny léky, které zvyšují gastrointestinální motilitu (např. metoklopramid). - Léčivé látky, které indukují mikrozomální enzymy v játrech, jako je rifampicin, rifabutin, barbituráty, antiepileptika (jako je barbexaklon, karbamazepin, oxkarbazepin, fenytoin, primidon, topiramát a felbamát), griseofulvin, modafinil a třezalka tečkovaná (Hypericum perforatum). Bylo hlášeno, že inhibitory HIV protáz (např. ritonavir), stejně jako nenukleosidové inhibitory reverzní transkriptázy (např. nevirapin) nebo jejich kombinace mohou ovlivnit jaterní metabolismus. - U některých žen určitá antibiotika (např. ampicilin, tetracyklin), pravděpodobně kvůli snížení enterohepatální cirkulace estrogenů. Při současné léčbě těmito léčivými přípravky a přípravkem Sienima má být použita po dobu léčby a prvních sedm dní poté doplňková nehormonální metoda kontracepce. Od skončení léčby léčivými látkami, které snižují sérové koncentrace léčivých látek indukcí jaterních mikrozomálních enzymů, je zapotřebí používat doplňkové nehormonální metody kontracepce až 28 dnů. 8

9 Pokud jsou léčivé přípravky obsahující tyto léčivé látky užity současně s poslední tabletou v balení, má být užívání z nového balení zahájeno okamžitě (tj. bez obvyklého intervalu bez používání tablet). Pokud má být žena dlouhodobě léčena těmito léčivými látkami, měla by být přednostně převedena na čistě nehormonální metodu kontracepce Následující léčivé látky mohou zvyšovat sérové koncentrace pohlavních steroidů obsažených v přípravku Sienima - Léčivé látky, které inhibují sulfonaci ethinyestradiolu ve střevní stěně - např. kyselina askorbová nebo paracetamol. - Atorvastatin (zvyšuje AUC ethinylestradiolu o 20%). - Léčivé látky, které inhibují jaterní mikrozomální enzymy, jako je imidazol, antimykotika (např. flukonazol), indinavir nebo troleandomycin Pohlavní steroidy obsažené v přípravku Sienima mohou ovlivňovat metabolismus jiných léčivých látek - Inhibicí jaterních mikrozomálních enzymů a následným vzestupem sérové koncentrace léčivých látek, jako je diazepam (a některé další benzodiazepiny), cyklosporin, teofylin a glukokortikoidy. - Indukcí jaterní glukuronidace a následnou redukcí sérových koncentrací např. klofibrátu, paracetamolu, morfinu, lorazepamu (a některých dalších benzodiazepinů) a lamotriginu. Studie in vitro odhalily, že dienogest v relevantních koncentracích neinhibuje enzymy cytochromu P450, což znamená, že se v tomto ohledu neočekávají žádné lékové interakce. Je třeba zkontrolovat SPC předepsaných léčivých přípravků kvůli možným interakcím s přípravkem Sienima. Kvůli ovlivnění glukózové tolerance mohou být změněny požadavky na inzulín nebo perorální antidiabetika Interakce s laboratorními testy V průběhu užívání perorálních kombinovaných kontraceptiv mohou být ovlivněny výsledky určitých laboratorních testů, což zahrnuje jaterní testy, funkční testy nadledvin a štítné žlázy, plazmatické hladiny transportních bílkovin (např. globulinu vázajícího pohlavní hormony [SHBG], lipoproteinů), ukazatele sacharidového metabolizmu, koagulace a fibrinolýzy. Povaha a rozsah změn jsou částečně závislé na charakteru a dávkování použitých hormonů. 4.6 Fertilita, těhotenství a kojení Těhotenství Přípravek Sienima není indikován během těhotenství. Těhotenství musí být vyloučeno před zahájením užívání. Pokud během užívání přípravku Sienima dojde k otěhotnění, měl by být přípravek okamžitě vysazen. Rozsáhlé epidemiologické studie neodhalily zvýšené riziko vrozených vad u dětí narozených ženám užívajícím kombinovanou perorální kontracepci před otěhotněním a většina epidemiologických studií neukázala teratogenní vliv kombinované perorální kontracepce, která byla neúmyslně užívána v časných stádiích těhotenství. Tyto studie nebyly u přípravku Sienima provedeny. Protože jsou k dispozici pouze omezené údaje o užívání přípravku Sienima během těhotenství, jeho negativní účinky na těhotenství a zdraví plodu nebo novorozence nelze určit. Nejsou k dispozici žádné relevantní epidemiologické údaje. 9

10 Studie na zvířatech odhalily nežádoucí účinky během těhotenství a kojení (viz bod 5.3). Na základě výsledků z těchto studií na zvířatech nelze vyloučit nežádoucí hormonální účinek léčivých látek. Přesto však obecná zkušenost s užíváním kombinovaných perorálních kontraceptiv během těhotenství neposkytuje důkazy o nežádoucích účincích u člověka. Kojení Přípravek Sienima nemá být užíván během kojení, protože může být sníženo množství mateřského mléka a malá množství léčivých látek mohou být vylučována do mateřského mléka. Pokud je to možné, měla by kojící matka používat nehormonální kontracepční metody, dokud plně neodstaví své dítě. 4.7 Účinky na schopnost řídit a obsluhovat stroje Přípravek Sienima nemá žádný vliv na schopnost řídit nebo obsluhovat stroje. 4.8 Nežádoucí účinky Závažné nežádoucí účinky viz bod 4.4. Frekvence nežádoucích účinků kombinace 0,03 mg ethinylestradiolu/2,0 mg dienogestu užívané pro perorální kontracepci a léčbu středně závažného akné v rámci klinických studií (N = 4 942) jsou shrnuty v následující tabulce. Pro ohodnocení frekvence výskytu nežádoucích účinků bylo použito následující pravidlo: velmi časté ( 1/10) časté ( 1/100 až <1/10) méně časté ( 1/1000 až <1/100) vzácné ( 1/ až <1/1000) velmi vzácné (<1/10 000) není známo (z dostupných údajů nelze určit) V každé skupině četnosti jsou nežádoucí účinky seřazeny s klesající závažností. Třída orgánových systémů (MedDRA v. 12.0) Infekce a infestace Novotvary benigní, maligní a blíže neurčené (zahrnující cysty a polypy) Poruchy krve a lymfatického systému Poruchy Časté Méně časté Vzácné Není známo vaginitida/vulvovaginitida vaginální kandidóza nebo vulvovaginální mykotické infekce salpingoooforitida, infekce močového traktu, cystitida, mastitida, cervicitida, mykotické infekce, kandidóza, labiální herpes, influenza, bronchitida, sinusitida, infekce horních cest dýchacích, virové infekce uterinní leiomyom, lipom prsu anémie hypersensitivita 10

11 imunitního systému Endokrinní poruchy Poruchy metabolismu a výživy Psychiatrické poruchy Poruchy nervového systému Poruchy oka Poruchy ucha a labyrintu Srdeční poruchy zvýšená chuť k jídlu virilismus anorexie depresivní nálada deprese, duševní poruchy, insomnie, poruchy spánku, agresivita bolest hlavy migréna, závratě ischemická mrtvice, cerebrovaskulární poruchy, dystonie suché oko, podrážděnost očí, oscilopsie, zhoršení zraku náhlá hluchota, tinitus, vertigo, zhoršení schopnosti slyšet kardiovaskulární poruchy, tachykardie 1 Cévní poruchy hypotenze, hypertenze trombóza/pulmonální embolismus, tromboflebitida, diastolická hypertenze, ortostatická dysregulace, návaly horka, varikózní žíly, žilní dyskomfort, bolest žil Respirační, hrudní a mediastinální poruchy Gastrointestinální poruchy Poruchy kůže a podkožní tkáně abdominální bolest 2, nauzea, zvracení, průjem akné, alopecie, kožní vyrážka 3, pruritus 4 astma, hyperventilace gastritida, enteritida, dyspepsie alergická dermatitida, atopická dermatitida/neurodermatitida, ekzém, psoriasis, hyperhidróza, chloasma, abnormální pigmentace /hyperpigmentace, seborea, lupy, hirsutismus, kožní změny, kožní reakce, celulitida, pavoučkový névus změny nálady, snížení libida, zvýšení libida intolerance kontaktních čoček urtikarie, erythema nodosum, erythema multiforme Poruchy svalové a kosterní soustavy a pojivové tkáně Poruchy reprodukčního bolest na hrudi 5 nepravidelné krvácení z vysazení 6, bolest zad, muskuloskeletální poruchy, myalgie, bolest končetin cervikální dysplazie, cysty v děložních adnexech, bolest výtok z prsou 11

12 systému a prsu intermenstruační krvácení 7, zvětšení prsou 8, otok prsou, dysmenorea, vaginální výtok, ovariální cysty, pánevní bolest v děložních adnexech, cysty v prsou, fibrocystická mastopatie, dyspareunie, galaktorea, poruchy menstruace Celkové poruchy a reakce v místě aplikace únava 9 bolest na hrudi, periferní edém, onemocnění podobné chřipce, zánět, horečka, podrážděnost retence tekutin Vyšetření změny hmotnosti 10 zvýšení krevních triglyceridů, Vrozené, familiální a genetické vady hypercholesterolemie manifestace asymptomatických nadpočetných prsou 1 zahrnuje zvýšenou srdeční frekvenci 2 zahrnuje bolesti v dolní a horní části břicha, dyskomfort, nadýmání 3 zahrnuje makulózní vyrážky 4 zahrnuje generalizovaný pruritus 5 zahrnuje hrudní dyskomfort a citlivosti hrudníku 6 zahrnuje menoragii, hypomenoreu, oligomenoreu a amenoreu 7 sestává z vaginálního krvácení a metroragie 8 zahrnuje otok prsou/otoky 9 zahrnuje astenii a celkovou indispozici 10 zahrnuje zvýšení hmotnosti, snížení hmotnosti nebo kolísání hmotnosti Pro popis možných nežádoucích účinků byly vyjmenovány termíny nejvíce odpovídající Med-DRA termínům (verze 12.0). Synonyma nebo odpovídající onemocnění nejsou vyjmenovány, ale je také třeba vzít je v úvahu. Následující závažné nežádoucí účinky, které byly hlášeny u žen užívajících kombinovanou perorální kontracepci, jsou diskutovány v bodě 4.4: venózní tromboembolická onemocnění arteriální tromboembolická onemocnění cerebrovaskulární příhody hypertenze hypertriglyceridemie změny glukózové tolerance nebo vliv na periferní inzulinovou rezistenci nádory jater (benigní a maligní) poruchy funkce jater chloasma u žen s hereditárním angioedémem mohou exogenní estrogeny indukovat nebo zhoršit příznaky angioedému výskyt nebo zhoršení onemocnění, jejichž spojení s užíváním kombinovaných perorálních kontraceptiv není dosud jasné: žloutenka a/nebo pruritus ve spojení s cholestázou, tvorba žlučových kamenů, porfyrie, systémový lupus erytematodes, hemolyticko-uremický syndrom, Sydenhamova chorea, herpes gestationis, s otosklerózou související ztráta sluchu, Crohnova choroba, ulcerózní kolitida a karcinom cervixu. U uživatelek perorálních kontraceptiv je lehce zvýšena frekvence diagnózy rakoviny prsu. Protože rakovina prsu je u žen do 40 let věku vzácná, počet případů navíc je malý ve vztahu k celkovému riziku rakoviny prsu. 12

13 Kauzální vztah k užívání kombinovaných perorálních kontraceptiv není znám. Více informací viz body 4.3 a 4.4. Hlášení podezření na nežádoucí účinky Hlášení podezření na nežádoucí účinky po registraci léčivého přípravku je důležité. Umožňuje to pokračovat ve sledování poměru přínosů a rizik léčivého přípravku. Žádáme zdravotnické pracovníky, aby hlásili podezření na nežádoucí účinky na adresu: Státní ústav pro kontrolu léčiv Šrobárova Praha 10 Webové stránky: Předávkování Symptomy předávkování kombinovanými perorálními kontraceptivy u dospělých a dětí mohou zahrnovat: nauzeu, zvracení, citlivost prsou, závrať, abdominální bolest, ospalost/únavu a u mladých dívek slabé vaginální krvácení. Neexistuje žádné specifické antidotum. Léčba je symptomatická. 5. FARMAKOLOGICKÉ VLASTNOSTI 5.1 Farmakodynamické vlastnosti Farmakoterapeutická skupina: estrogen-progestogenová kombinovaná perorální kontracepce, stejně jako antiandrogeny a estrogeny ATC kód: G03AA Přípravek Sienima je antiandrogenní kombinovaný přípravek pro perorální kontracepci, obsahující estrogen ethinylestradiol a progestogen dienogest. Kontracepční účinek přípravku Sienima je založen na interakci různých faktorů, nejdůležitějším z nich se zdá inhibice ovulace a změny ve vaginální sekreci. Antiandrogenní účinek kombinace ethinylestradiol-dienogest je částečně založen na snížení plazmatických hladin androgenu. V multicentrické studii s přípravkem Sienima došlo ke zlepšení příznaků mírného až středně závažného akné a k příznivým účinkům na příznaky seborey. Ethinylestradiol Ethinylestradiol je silný, perorálně aktivní syntetický estrogen. Stejně jako přirozeně se vyskytující estradiol má ethinylestradiol proliferativní účinek na epitel ženských pohlavních orgánů. Stimuluje produkci cervikálního hlenu, redukuje jeho viskozitu a zlepšuje jeho průchodnost. Ethinylestradiol urychluje růst mlékovodů a potlačuje laktaci. Ethinylestradiol stimuluje retenci extracelulární tekutiny. Ethinylestradiol ovlivňuje parametry lipidového a sacharidového metabolizmu, hemostázu, renin-angiotensin-aldosteronový systém a vážící proteiny séra. Dienogest Dienogest je derivát 19-nortestosteronu, který má ve srovnání s jinými syntetickými progestogeny in vitro 10-30krát nižší afinitu k progesteronovému receptoru. In vivo údaje od zvířat ukazují silný gestagenní a antiandrogenní účinek. Dienogest nemá in vivo významné androgenní, mineralokortikoidní nebo glukokortikoidní účinky. Pokud je podaný samostatně, inhibuje dienogest ovulaci při dávce 1 mg/den. 13

14 5.2 Farmakokinetické vlastnosti Absorpce Ethinylestradiol Perorálně podaný ethinylestradiol je rychle a kompletně absorbován. Nejvyšší sérové koncentrace okolo 67 pg/ml je dosaženo během 1,5-4 hodin po podání přípravku Sienima. Ethinylestradiol podléhá významnému first-pass efektu a je extenzivně metabolizován. Absolutní biologická dostupnost je okolo 44%. Distribuce Ethinylestradiol je vysoce, ale nespecificky vázán na sérový albumin (přibližně 98%). Ethinylestradiol zvyšuje plazmatické hladiny pohlavní hormony vázajícího globulinu (SHBG). Absolutní distribuční objem ethinylestradiolu je 2,8-8,6 l/kg. Biotransformace Ethinylestradiol je metabolizován presystémovou konjugací ve sliznici tenkého střeva a v játrech. Hlavní metabolickou cestou je aromatická hydroxylace, vzniká však také velké množství různých hydroxylovaných a methylovaných metabolitů, které jsou přítomny jako volné metabolity nebo konjugáty s kyselinou glukuronovou a sírovou. Ethinylestradiol podléhá enterohepatální cirkulaci. Eliminace Plazmatické hladiny ethinylestradiolu klesají ve dvou fázích s poločasem kolem 1 hodiny a hodin. Ethinylestradiol je v nezměněné formě vylučován pouze nevýznamně. Metabolity ethinylestradiolu jsou vylučovány močí a žlučí v poměru 4:6. Absorpce Dienogest Po perorálním podání je dienogest rychle a kompletně absorbován. Maximální plazmatické koncentrace 51 ng/ml je dosaženo za 2,5 hodiny po požití jedné potahované tablety přípravku Sienima. Absolutní biologická dostupnost při podání v kombinaci s ethinylestradiolem je 96%. Distribuce Dienogest je vázán na sérový albumin a neváže se na SHBG ani na kortikosteroidy vázající globulin (CBG). Plazmatická frakce volného dienogestu je 10%, 90% je nespecificky navázáno na albumin. Zdánlivý distribuční objem dienogestu je 37 až 45 l. Biotransformace Dienogest je metabolizován převážně hydroxylací a konjugací na metabolity endokrinologicky inaktivní. Tyto metabolity jsou velmi rychle z plazmy odstraňovány, takže v lidské plazmě kromě nezměněného dienogestu nemohou být metabolity detekovány ve významném množství. Celková clearance po jednorázovém podání (Cl/F) je 3,6 l /hod. Eliminace Dienogest má poločas asi 9 hodin. Frakce nezměněného dienogestu, která se vyloučí ledvinami, je zanedbatelná. Po perorálním podání dávky 0,1 mg/kg je exkrece ve stolici a v moči v poměru 3,2. Po perorálním podání je přibližně 86% vyloučeno do 6 dnů, z toho 42% je vyloučeno během prvních 24 hodin, převážně močí. 14

15 Rovnovážný stav Farmakokinetika dienogestu není ovlivněna plazmatickými hladinami SHBG. Sérové hladiny dienogestu jsou akumulovány s faktorem přibližně 1,5 a rovnovážného stavu je dosaženo během 4 dnů po podání. 5.3 Předklinické údaje vztahující se k bezpečnosti Profil toxicity ethinylestradiolu je dobře znám. Výsledky studií s estrogeny provedené na zvířatech mají pro použití u lidí kvůli významným druhovým rozdílům pouze omezenou výpovědní hodnotu. Ve studiích na zvířatech vykázal ethinylestradiol embryoletální účinek v relativně nízké dávce; byly pozorovány malformace genitouretrálního traktu a feminizace mužských plodů. Reprodukční toxikologické studie s dienogestem prokázaly typické progestagenní účinky: zvýšení pre- a postimplantačních ztrát, prodloužení doby těhotenství a zvýšení perinatální mortality mláďat. Je-li zvířatům podávána vysoká dávka dienogestu v pozdní fázi těhotenství nebo kojení, lze sledovat narušenou fertilitu potomků. Preklinické údaje získané z konvenčních studií toxicity po opakovaném podávání, genotoxicity a hodnocení kancerogenního potenciálu neodhalily žádné zvláštní riziko pro člověka, s výjimkou informací již uvedených v jiných bodech tohoto Souhrnu údajů o přípravku, a jsou všeobecně platné pro kombinovaná perorální kontraceptiva. 6. FARMACEUTICKÉ ÚDAJE 6.1 Seznam pomocných látek Jádro tablety: Monohydrát laktosy Magnesium-stearát Kukuřičný škrob Povidon K-30 Potahová vrstva tablety: Hypromelosa 2910 Polyethylenglykol Oxid titaničitý (E171) 6.2 Inkompatibility Neuplatňuje se. 6.3 Doba použitelnosti 3 roky 6.4 Zvláštní opatření pro uchovávání Uchovávejte při teplotě do 30 C. Uchovávejte blistr v krabičce, aby byl přípravek chráněn před světlem. 15

16 6.5 Druh obalu a obsah balení Blistry PVC/PVDC/Al; velikost balení: 21, 3x21 a 6x21potahovaných tablet. Blistry mohou být dodány s malým vnitřním obalem. Na trhu nemusí být všechny velikosti balení. 6.6 Zvláštní opatření pro likvidaci přípravku Žádné zvláštní požadavky. Veškerý nepoužitý léčivý přípravek nebo odpad musí být zlikvidován v souladu s místními požadavky. 7. DRŽITEL ROZHODNUTÍ O REGISTRACI Actavis Group PTC ehf. Reykjavikurvegur Hafnarfjordur Island 8. REGISTRAČNÍ ČÍSLO(A) 17/109/14-C 9. DATUM PRVNÍ REGISTRACE/PRODLOUŽENÍ REGISTRACE DATUM REVIZE TEXTU