Název IČO Masarykův onkologický ústav. PŘÍLOHA č. 2 Vstupní formulář / V-01 / / 4_05 SMLOUVY O POSKYTOVÁNÍ A ÚHRADĚ ZDRAVOTNÍ PÉČE

Transkript

1 IČO IČZ smluvního ZZ Číslo smlouvy 2 B 7 2 M Název IČO Masarykův onkologický ústav PŘÍLOHA č. 2 Vstupní formulář / V-0 / / 4_05 SMLOUVY O POSKYTOVÁNÍ A ÚHRADĚ ZDRAVOTNÍ PÉČE Platnost smlouvy ode dne..203 Číslo složky Číslo dodatku Datum uplatnění od..203 Datum uplatnění do Formulář obsahuje část Smluvní i informativní Jen smluvní Jen informativní Typ CC PRACOVIŠTĚ LŮŽKOVÉ PÉČE součást primariátu uvedeného ve formuláři typu C (část smluvní) IDENTIFIKAČNÍ ČÍSLO PRACOVIŠTĚ (IČP) NÁZEV PRACOVIŠTĚ lůžkové oddělení OCHIR ČÍSLO PRIMARIÁTU VARIABILNÍ SYMBOL (jen je-li přidělen v SZZ) ADRESA PRACOVIŠTĚ Město / Obec Ulice Č. orientační Č. popisné PSČ Brno Žlutý kopec HLAVNÍ SMLUVNÍ ODBORNOST PRACOVIŠTĚ 5 F SMLUVNÍ (INDIVIDUÁLNÍ) LÉKOVÝ PAUŠÁL DALŠÍ ODBORNOSTI Odbornost Smluvní lékový paušál KVALIFIKACE VEDOUCÍHO LÉKAŘE PRACOVIŠTĚ Specializovaná způsobilost v oboru Funkční licence k výkonu odborných a diagnostických metod Jiná speciální odborná způsobilost Osvědčení ČLK pro výkon funkce vedoucího lékaře a primáře DOBA OBVYKLÉ PŘÍTOMNOSTI VEDOUCÍHO LÉKAŘE NA PRACOVIŠTI Počet dnů v týdnu 5 Počet hodin v týdnu 2 4 Strana: CC /

2 POČET LŮŽEK PRACOVIŠTĚ AKUTNÍ PÉČE Standardní péče 5 4 Intenzivní, resuscitační péče 0 (včetně perinatologické, spinální) NÁSLEDNÁ PÉČE Péče OLÚ 0 Péče LDN (OD 00024) 0 (včetně spinální následné) Péče na ošetřovatelských lůžkách 0 Hospicová péče 0 DLOUHODOBÁ INTENZIVNÍ PÉČE Dlouhodobá intenzivní péče (DIP) 0 Dlouhodobá intenzivní ošetřovatelská péče (DIOP) 0 SOUČET KAPACIT ZDRAVOTNICKÝCH PRACOVNÍKŮ POSKYTUJÍCÍCH PÉČI NA PRACOVIŠTI INTENZIVNÍ, DLOUHODOBÉ INTENZIVNÍ NEBO NÁSLEDNÉ PÉČE v hodinách péče za týden (úvazek,0 = 40 hod / týden) (včetně vedoucího lékaře) Skupina Kategorie pracovníka Kapacita Lékaři VNP (klinický psycholog, klinický logoped, fyzioterapeut) JOP (jiný VŠ vzdělaný pracovník ve zdr.) NLZP (nelékařský zdravotnický pracovník) L3 L2 L K3 K2 K J2 J S4 S3 S2 S SBM DI DD DZS Lékař se specializovanou způsobilostí nebo se zvláštní odbornou způsobilostí 226,00 Lékař s odbornou způsobilostí k výkonu povolání bez odborného dohledu na základě certifikátu o absolvování základního kmene. Symbol L2 se použije také u lékařů, kteří doposud nesplňují podmínky absolvování základního kmene, avšak nejpozději do byli zařazeni do specializačního vzdělávání Lékař s odbornou způsobilostí k výkonu povolání 80,00 Klinický psycholog, klinický logoped s VŠ vzděláním se specializovanou způsobilostí, nebo se zvláštní odbornou způsobilostí, příp. s další specializovanou způsobilostí. Fyzioterapeut s Osvědčením k výkonu povolání bez odborného dohledu a po prokázání zvláštní odborné způsobilosti. Klinický psycholog, klinický logoped s VŠ vzděláním se specializovanou způsobilostí. Fyzioterapeut s Osvědčením k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu. Klinický psycholog, klinický logoped s VŠ vzděláním s odbornou způsobilostí k výkonu povolání. Fyzioterapeut i bez VŠ vzdělání nebo s vyšším odborným vzděláním VŠ vzdělaný pracovník ve zdravotnictví se specializačním vzděláním nebo akreditovaným kvalifikačním kurzem se způsobilostí k výkonu zdravotnického povolání VŠ vzdělaný pracovník ve zdravotnictví se získanou odbornou způsobilostí v příslušném oboru 0,00 NLZP s VŠ vzděláním, specializovanou způsobilostí nebo zvláštní odbornou způsobilostí 40,00 NLZP způsobilý k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu se specializovanou způsobilostí (ZPBD s příslušnou specializací) nebo zvláštní odbornou způsobilostí NLZP způsobilý k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu (ZPBD) 20,00 NLZP způsobilý k výkonu zdravotnického povolání pod odborným dohledem nebo přímým vedením (ZPOD) 320,00 NLZP způsobilý k výkonu povolání pod odborným dohledem bez maturity 200,00 Pracovník dopravy Dispečer Pracovník dopravy Řidič vozidla záchranné služby Pracovník dopravy Řidič zdravotnického vozidla DRNR NEJVYŠŠÍ KÓD INTENZIVNÍ PÉČE, PRO KTERÝ PRACOVIŠTĚ SPLŇUJE STANDARD PERSONÁLNÍHO, VĚCNÉHO A TECHNICKÉHO ZAJIŠTĚNÍ pro péči o dospělé pacienty pro péči o děti pro péči neonatologickou 32,00 0,00 0,00 0,00 0,00 20,00 Strana: CC /2

3 SEZNAM NASMLOUVANÝCH KÓDŮ ZDRAVOTNÍCH VÝKONŮ základní soubor výkonů (seznam č. 2a) s. 2a Kód výkonu Název výkonu Datum od Datum do OD TYPU 02 - PRO NEMOCNICE TYPU, (KATEGORIE 4) OD TYPU 98 - PRO NEMOCNICE TYPU, (KATEGORIE 4) - PROPUSTKA NA ŽÁDOST 8 PACIENTA OD TYPU 99 - PRO NEMOCNICE TYPU, (KATEGORIE 4) - PROPUSTKA Z LÉČEBNÝCH 9 DŮVODŮ ROZLIŠENÍ VYKÁZANÉ HOSPITALIZACE JAKO: = NOVÁ HOSPITALIZACE = ROZLIŠENÍ VYKÁZANÉ HOSPITALIZACE JAKO: = POKRAČOVÁNÍ HOSPITALIZACE = PUNKCE PARENCHYMATICKÉHO ORGÁNU NEBO DUTINY NEODKLADNÁ KARDIOPULMONÁLNÍ RESUSCITACE ZÁKLADNÍ Á 0 MINUT KANYLACE CENTRÁLNÍ ŽÍLY ZA KONTROLY CELKOVÉHO STAVU PACIENTA (TK, P, D, PŘÍPADNĚ EKG) I. V. APLIKACE KRVE NEBO KREVNÍCH DERIVÁTŮ ZAVEDENÍ KATÉTRU PRO INTRAARTERIÁLNÍ PERFÚZI INJEKČNÍ OKRSKOVÁ ANESTÉZIE ZAVEDENÍ GASTRICKÉ SONDY PRO ENTERÁLNÍ VÝŽIVU PUNKCE TRACHEY SE ZAVEDENÍM KANYLY UVOLNĚNÍ PREPUCIA, VČETNĚ NEOPERAČNÍ REPOZICE PARAFIMOZY SIGNÁLNÍ VÝKON - INFORMACE O VYDÁNÍ ROZHODNUTÍ O DOČASNÉ PRACOVNÍ 0 NESCHOPNOSTI NEBO ROZHODNUTÍ O POTŘEBĚ OŠETŘOVÁNÍ (PÉČE) SIGNÁLNÍ VÝKON - INFORMACE O VYDÁNÍ ROZHODNUTÍ O UKONČENÍ DOČASNÉ PRACOVNÍ NESCHOPNOSTI NEBO ROZHODNUTÍ O UKONČENÍ POTŘEBY OŠETŘOVÁNÍ (PÉČE) REKTOSKOPIE ANOSKOPIE ODBĚR BIOPTICKÉHO MATERIÁLU PŘI ENDOSKOPII ENDOSKOPICKÁ LIGACE HEMOROIDŮ - PŘIČTI K ZÁKLADNÍMU VÝKONU RADIAČNĚ NAVIGOVANÝ CHIRURGICKÝ VÝKON (PŘIČTI K CHIRURGICKÉMU VÝKONU Á 5 MINUT) KOMPLEXNÍ VYŠETŘENÍ CHIRURGEM CÍLENÉ VYŠETŘENÍ CHIRURGEM (VZP) KOMPLEXNÍ ONKOCHIRURGICKÁ PÉČE SKUPINY IV (VÝKON TRVAJÍCÍ HODINY) (VZP) KOMPLEXNÍ ONKOCHIRURGICKÁ PÉČE SKUPINY III (VÝKON TRVAJÍCÍ 2 2 HODINY) (VZP) KOMPLEXNÍ ONKOCHIRURGICKÁ PÉČE SKUPINY II (VÝKON TRVAJÍCÍ 4 4 HODINY) (VZP) KOMPLEXNÍ ONKOCHIRURGICKÁ PÉČE SKUPINY I (VÝKON TRVAJÍCÍ 6 HODIN) (VZP) KOMPLEXNÍ ONKOCHIRURGICKÁ PÉČE TRVAJÍCÍ DÉLE NEŽ 2 DNÍ OPERACE CYSTY NEBO HEMANGIOMU NEBO LIPOMU NEBO PILONIDÁLNÍ CYSTY KRČNÍ EZOFAGOSTOMIE KOREKCE STRIKTURY KRČNÍHO JÍCNU NEBO KRČNÍCH ANASTOMÓZ TOTÁLNÍ PARATYREOIDEKTOMIE S PARCIÁLNÍ HETEROTOPICKOU TRANSPLANTACÍ 5 2 PARATYREOIDEY BIOPSIE CHIRURGICKÁ TYREOIDEY, EXCIZE DROBNÉHO UZLU, ABSCES ŠTÍTNÉ ŽLÁZY TYREOIDEKTOMIE TOTÁLNÍ NEBO OBOUSTRANNÁ SUBTOTÁLNÍ HEMITYROIDEKTOMIE (TOTÁLNÍ LOBEKTOMIE ŠTÍTNÉ ŽLÁZY) ODSTRANĚNÍ PARATYREOIDÁLNÍHO TUMORU SUBTOTÁLNÍ NEBO TOTÁLNÍ RESEKCE JÍCNU TRANSTORAKÁLNÍ EZOFAGEKTOMIE BEZ TORAKOTOMIE S NÁHRADOU JÍCNU ŽALUDKEM EZOFAGEKTOMIE BEZ TORAKOTOMIE S NÁHRADOU STŘEVEM, CERVIKÁLNÍ 9 EZOFAGOKOLO (JEJUNO) ANASTOMÓZA REKONSTRUKCE JÍCNU TENKÝM NEBO TLUSTÝM STŘEVEM EVENT. BY-PASS S ANASTOMÓZOU NA KRKU EZOFAGEKTOMIE TOTÁLNÍ S LARYNGEKTOMIÍ A NÁSLEDNOU FARYNGOGASTRO 3 NEBO KOLOANASTOMÓZOU EV. UŽITÍM VOLNÉ JEJUNÁLNÍ KLIČKY Strana: CC /3

4 INKOMPLETNÍ NEBO KOMPLETNÍ EZOFAGOTOMIE Z TORAKOTOMIE S NÁSLEDNOU SUTUROU (HRUDNÍHO JÍCNOVÉHO DIVERTIKU, PORANĚNÉHO JÍCNU S EXTRAKCÍ CIZÍHO TĚLESA Z JÍCNU, INTUBACÍ TUMORU JÍCNU, JÍCNOVÉ VARIXY.) ENDOSKOPICKÉ ZAVEDENÍ ENDOPROTÉZY NEBO STENTU JÍCNU A KARDIE BEZ CENY ENDOPROTÉZY - PŘIČTI K ZÁKLADNÍMU VÝKONU ENDOSKOPIE BIOPSIE MAMMY JEHLOU, JEDNA I VÍCE EXCIZE TUMORU MAMMY NEBO ODBĚR TKÁNĚ PRO BIOPSII PARCIÁLNÍ NEBO KLÍNOVITÁ RESEKCE MAMMY S BIOPIÍ NEBO BEZ NEBO 5 MASTEKTOMIE JEDNODUCHÁ KLÍNOVITÁ RESEKCE MAMMY S RADIKÁLNÍM ODSTRANĚNÍM AXILLÁRNÍCH UZLIN 7 NEBO MASTEKTOMIE RADIKÁLNÍ RADIKÁLNÍ EXSTIRPACE AXILÁRNÍCH NEBO INQUINÁLNÍCH UZLIN SPLENEKTOMIE ZÁCHOVNÉ OPERACE SLEZINY LEVOSTRANNÁ PANKREATEKTOMIE SE SPLENEKTOMIÍ HEMIPANKREATODUODENEKTOMIE (WHIPPLE) DRENÁŽNÍ OPERACE PŘI AKUTNÍ PANKEATITIDĚ, DRENÁŽ ABSCESU PANKREATU, MARSUPIALISACE PSEUDOCYSTY PANKREATU TOTÁLNÍ PANKREATODUODENEKTOMIE LOKÁLNÍ EXCIZE NEBO ENUKLEACE TUMORU NEBO JINÉ LÉZE PANKREATU, NEKREKTOMIE VNITŘNÍ DRENÁŽ PSEUDOCYSTY DO ŽALUDKU, DUODENA NEBO JEJUNA PANKREATODIGESTIVNÍ SPOJKY PUNKCE A DRENÁŽ JATERNÍHO ABSCESU LOKÁLNÍ EXCIZE JATER NEBO OŠETŘENÍ MALÉ TRHLINY JATER PARCIÁLNÍ RESEKCE JATER NEBO OŠETŘENÍ VĚTŠÍHO PORANĚNÍ JATER RESEKCE PRAVÉHO NEBO LEVÉHO LALOKU JATER NEBO LOBEKTOMIE JATER LEVO NEBO PRAVOSTRANNÁ OTEVŘENÁ DRENÁŽ ABSCESU JATER, CYSTY JATER NEBO SUBFRENICKÉHO ABSCESU EXCIZE PAPILY VATERSKÉ S REIMPLANTACÍ VÝVODU SLINIVKY A ŽLUČOVODU DO DUODENA PUNKCE, ODSÁTÍ TENKÉHO STŘEVA, MANIPULACE SE STŘEVEM - ENTEROPLIKACE, INTUBACE TENKÉHO STŘEVA, LÝSE ADHESÍ, PŘIČTI K EV. HLAVNÍMU VÝKONU NA STŘEVĚ DVOJ - A VÍCENÁSOBNÁ RESEKCE A (NEBO) ANASTOMÓZA TENKÉHO STŘEVA, 5 STRIKTUROPLASTIKA JEJUNOSTOMIE, ILEOSTOMIE NEBO KOLOSTOMIE, ANTEPOZICE TLUSTÉHO STŘEVA RESEKCE A ANASTOMÓZA TLUSTÉHO STŘEVA NEBO REKTOSIGMATU BŘIŠNÍM 9 PŘÍSTUPEM, KOLOMYOTOMIE KOLEKTOMIE SUBTOTÁLNÍ S ILEOSTOMIÍ A UZÁVĚREM REKTA NEBO S ILEOREKTÁLNÍ ANASTOMÓZOU KOLEKTOMIE TOTÁLNÍ S ILEÁLNÍM POUCHEM A ILEOANÁLNÍ ANASTOMÓZOU. 3 PANPROKTOKOLEKTOMIE UZÁVĚR A ÚPRAVA STOMIÍ NA TLUSTÉM STŘEVĚ APENDEKTOMIE NEBO OPERAČNÍ DRENÁŽ PERIAPENDIKULÁRNÍHO A PERIKOLICKÉHO ABCESU APENDEKTOMIE PŘI PERFORAČNÍ APENDICITIDĚ S PERITONITIDOU CHOLECYSTEKTOMIE TRANSDUODENÁLNÍ SFINKTEROTOMIE S CHOLEDOCHOTOMIÍ BILIODIGESTIVNÍ SPOJKA SE ŽALUDKEM, DUODENEM NEBO JEJUNEM CHOLEDOCHOTOMIE REKONSTRUKČNÍ VÝKON NA ŽLUČOVÝCH CESTÁCH GASTROTOMIE, DUODENOTOMIE NEBO JEDNODUCHÁ PYLOROPLASTIKA NEBO GASTROSTOMIE NEBO JEJÍ UZÁVĚR RESEKCE ŽALUDKU S ANASTOMÓZOU SUTURA EV. EXCIZE A SUTURA LÉZE STĚNY ŽALUDKU NEBO DUODENA NEBO TENKÉHO STŘEVA NEBO TLUSTÉHO STŘEVA TOTÁLNÍ GASTREKTOMIE, SUBTOTÁLNÍ GASTREKTOMIE GASTROENTEROANASTOMÓZA NEBO RESEKCE A (NEBO) ANASTOMÓZA TENKÉHO 8 STŘEVA NEBO VÝKONY V MEZENTERIU Strana: CC /4

5 KMENOVÁ A SELEKTIVNÍ PŘÍP. PROXIMÁLNÍ SELEKTIVNÍ VAGOTOMIE A VÝKONY V OBLASTI EZOFAGIÁLNÍHO HIATU S ABDOMINÁLNÍM PŘÍSTUPEM NEBO BRÁNIČNÍ KÝLA I POÚRAZOVÁ RELAPAROTOMIE PRO POOPERAČNÍ KRVÁCENÍ, PERITONITIDU, ILEUS EXPLORATIVNÍ LAPAROTOMIE UZÁVĚR STĚNY BŘIŠNÍ PO EVISCERACI PUNKCE PERITONEÁLNÍ DIAGNOSTICKÁ ČI TERAPEUTICKÁ PUNKCE DUTINY BŘIŠNÍ S DRENÁŽÍ EV. LAVAŽÍ OTEVŘENÁ LAVÁŽ PERITONEÁLNÍ DUTINY, SEC. LOOK, LAPAROSTOMIE OPERACE KONEČNÍKU TRANSANÁLNÍ ENDOSKOPICKOU MIKROCHIRURGICKOU 5 4 METODOU ABDOMINOPERINEÁLNÍ, VAGINÁLNÍ, SAKRÁLNÍ AMPUTACE REKTA MÍSTNÍ EXCIZE LÉZE REKTA TRANSSFINKTERICKÁ, TRANSVAGINÁLNÍ, TRANSPERINEÁLNÍ, SAKRÁLNÍ, TRANSPUBICKÁ VYJMA TRANSANÁLNÍHO PŘÍSTUPU NEBO PERINEÁLNÍ KOREKCE PROLAPSU ANU A REKTA KOREKCE ANÁLNÍHO SFINKTERU A ANOREKTÁLNÍHO PŘECHODU, OPERACE PRO INKONTINENCI DIVULZE ANU EV. S VYNĚTÍM CIZÍHO TĚLESA A MANUÁLNÍM VYBAVENÍM STOLICE HEMOROIDEKTOMIE OPERACE KÝLY INQUINÁLNÍ A FEMORÁLNÍ - DOSPĚLÍ, VČETNĚ INKARCEROVANÝCH INQUINÁLNÍ, FEMORÁLNÍ KÝLA PRO USKŘINUTÍ VYŽADUJÍCÍ NAVÍC LAPAROTOMII OPERACE KÝLY UMBILIKÁLNÍ NEBO EPIGASTRICKÁ - DOSPĚLÍ VČETNĚ RESEKCE 5 OMENTA OPERACE KÝLY S POUŽITÍM ŠTĚPU ČI IMPLANTÁTU, OPERACE KÝLY NEBO KÝLY V 7 JIZVĚ S POUŽITÍM ŠTĚPU ČI IMPLANTÁTU OPERACE VNITŘNÍ KÝLY OPERACE RECIDIVUJÍCÍ KÝLY PEROPERAČNÍ POUŽITÍ SONOGRAFU CHIRURGEM PEROPERAČNÍ CHOLANGIOGRAFIE /CYSTOGRAFIE A POD POUŽITÍ ULTRAZVUKOVÉHO SKALPELU RFA - RADIOFREKVENČNÍ ABLACE METASTÁZ ČI PRIMÁRNÍCH NÁDORŮ - JEDNO LOŽISKO VÝKON LAPAROSKOPICKÝ A TORAKOSKOPICKÝ DIAGNOSTICKÁ VIDEOLAPAROSKOPIE A VIDEOTORAKOSKOPIE EXENTERACE PÁNEVNÍCH ORGÁNŮ ABSCES NEBO HEMATOM SUBKUTANNÍ, PILONIDÁLNÍ, INTRAMUSKULÁRNÍ - INCIZE, 5 8 DRENÁŽ ODSTRANĚNÍ RETROPERITONEÁLNÍHO NEBO PRESAKRÁLNÍHO NÁDORU OPERACE ROZSÁHLÉHO PILONIDÁLNÍHO SINU, DERMOIDNÍ CYSTY EXCIZE ROZSÁHLÝCH PERIANÁLNÍCH ČI GLUTEÁLNÍCH ZÁNĚTLIVÝ LÉZÍ (HIDROSADENITIS, AKTINOMYKOSIS, TBC) IZOLOVANÁ REGIONÁLNÍ HYPERTERMNÍ PERFÚZE KONČETINY CYTOSTATIKY OŠETŘENÍ A OBVAZ ROZSÁHLÉ RÁNY V CELKOVÉ ANESTEZII CHIRURGICKÉ ODSTRANĚNÍ CIZÍHO TĚLESA SEKUNDÁRNÍ SUTURA RÁNY PŘEVAZ RÁNY METODOU V. A. C. (VACUUM ASISTED CLOSURE) ZALOŽENÉ NA METODĚ KONTROLOVANÉHO PODTLAKU CIRKULÁRNÍ SÁDROVÝ OBVAZ - PRSTY, RUKA, PŘEDLOKTÍ FIXAČNÍ SÁDROVÁ DLAHA CELÉ HORNÍ KONČETINY CIRKULÁRNÍ SÁDROVÝ OBVAZ - CELÁ HORNÍ KONČETINA - PROVEDENÝ LÉKAŘEM FIXAČNÍ SÁDROVÁ DLAHA - NOHA, BÉREC CIRKULÁRNÍ SÁDROVÝ OBVAZ - NOHA, BÉREC FIXAČNÍ SÁDROVÁ DLAHA CELÉ DOLNÍ KONČETINY CIRKULÁRNÍ SÁDROVÝ OBVAZ NA DOLNÍ KONČETINĚ PŘIPEVNĚNÍ NÁŠLAPNÉHO PODPATKU NA STÁVAJÍCÍ SÁDROVÝ OBVAZ SLOŽITÝ MĚKKÝ FIXAČNÍ OBVAZ PŘILOŽENÍ MĚKKÉHO OBVAZU (ZINKOKLIH, ŠKROBOVÝ OBVAZ) NA DOLNÍ NEBO HORNÍ KONČETINU Strana: CC /5

6 ANEURYSMA BŘIŠNÍ AORTY (NÁHRADA BIFURKAČNÍ PROTÉZOU) NEBO RUPTURA BŘIŠNÍ AORTY ARTERIA MESENTERICA - TROMBEKTOMIE, EMBOLEKTOMIE, REKONSTRUKCE PORTOSYSTÉMOVÉ SPOJKY AORTOILICKÁ EMBOLEKTOMIE NEBO TROMBEKTOMIE BIFURKACE - NEPŘÍMÁ ILEOFEMORÁLNÍ ŽILNÍ TROMBEKTOMIE TEPENNÁ EMBOLEKTOMIE, TROMBEKTOMIE VYSOKÁ LIGATURA VENAE SAPHENAE MAGNAE + STRIPPING SUBFASCIÁLNÍ LIGATURY VV. PERFORANTES ODBĚR ŽILNÍHO ŠTĚPU RESEKCE HRUDNÍ STĚNY PODVAZ - KANYLACE D. TORACIKUS TORAKOPLASTIKA EXCIZE Z HRUDNÍ STĚNY - SKALENOVÁ BIOPSIE PLEUROSTOMIE MEDIASTINOTOMIE HRUDNÍ DRENÁŽ HRUDNÍ PUNKCE PNEUMONEKTOMIE, NEBO LOBEKTOMIE, NEBO BILOBEKTOMIE BEZ BRONCHOPLASTIKY, NEBO RESEKCE PLIC SEGMENTÁRNÍ REVIZE, EXCIZE A SUTURA PORANĚNÍ KŮŽE A PODKOŽÍ A PŘÍPADNĚ FASCIE 5-0 CM REVIZE, EXCIZE A SUTURA PORANĚNÍ KŮŽE A PODKOŽÍ A PŘÍPADNĚ FASCIE NAD CM EXCIZE KOŽNÍ LÉZE OD 2 DO 0 CM^2, BEZ UZAVŘENÍ VZNIKLÉHO DEFEKTU EXCIZE KOŽNÍ LÉZE NAD 0 CM^2, BEZ UZAVŘENÍ VZNIKLÉHO DEFEKTU EXCIZE KOŽNÍ LÉZE, SUTURA OD 2 DO 0 CM EXCIZE KOŽNÍ LÉZE, SUTURA VÍCE NEŽ 0 CM RADIKÁLNÍ EXCIZE MALIGNÍHO MELANOBLASTOMU AUTOTRANSPLANTACE KOŽNÍM ŠTĚPEM V PLNÉ TLOUŠTCE DO 20 CM^ UZAVŘENÍ DEFEKTU KOŽNÍM LALOKEM MÍSTNÍM DO 0 CM^ UZAVŘENÍ DEFEKTU KOŽNÍM LALOKEM MÍSTNÍM OD 0 DO 20 CM^ REKONSTRUKCE PRSU SYNTETICKOU VLOŽKOU IMPLANTACE TKÁŇOVÉHO EXPANDERU ODBĚR DERMOEPIDERMÁLNÍHO ŠTĚPU DO % POVRCHU TĚLA ODBĚR DERMOEPIDERMÁLNÍHO ŠTĚPU: - 5 % Z PLOCHY POVRCHU TĚLA ODBĚR KOŽNÍHO ŠTĚPU V PLNÉ TLOUŠŤCE DO ROZSAHU 20 CM^ SALPINGEKTOMIE NEBO ADNEXEKTOMIE A NEBO RESEKCE OVARIA, OVAREKTOMIE, ENUKLEACE OVAR. CYSTY, PAROVARIÁLNÍ CYSTEKTOMIE - JEDNOSTRANNĚ I OBOUSTRANNĚ JEN JAKO SAMOSTATNÝ VÝKON TOTÁLNÍ OMENTEKTOMIE MANIPULACE V CELKOVÉ NEBO LOKÁLNÍ ANESTÉZII SPIKA RAMENE, ABDUKČNÍ FIXACE - SÁDROVÁ - PROVEDENÁ LÉKAŘEM SCHANZŮV LÍMEC - SÁDROVÁ FIXACE - PROVEDENÁ LÉKAŘEM AMPUTACE PRSTU RUKY NEBO ČLÁNKU PRSTU - ZA PRVNÍ PRST AMPUTACE PRSTU RUKY NEBO ČLÁNKU PRSTU - ZA KAŽDÝ DALŠÍ PRST - PŘIČTI AMPUTACE - RUKA BIOPSIE, INCIZE A DRENÁŽ NA RUCE ČI ZÁPĚSTÍ EXARTIKULACE (AMPUTACE METATARZÁLNÍ) FALANGEÁLNÍ - JEDNA EXARTIKULACE (AMPUTACE METATARZÁLNÍ) FALANGEÁLNÍ - ZA KAŽDOU DALŠÍ PŘIČTI AMPUTACE JEDNOHO PAPRSKU DOLNÍ KONČETINY SYMEHO AMPUTACE A AMPUTACE V TARZU EXCIZE / EXSTIRPACE FALANGY NA NOZE EXCIZE / EXSTIRPACE HLAVIČKY METATARZU - JEDNA EXCIZE / EXSTIRPACE FALANGY NA NOZE NEBO HLAVIČKY METATARZU - ZA KAŽDÝ DALŠÍ PŘIČTI INJEKCE DO BURZY, GANGLIA, POCHVY ŠLACHOVÉ Strana: CC /6

7 INCIZE A DRENÁŽ ŠLACHOVÉ POCHVY EXSTIRPACE BURZY NEBO GANGLIA - POVRCHOVÁ EXSTIRPACE NÁDORU MĚKKÝCH TKÁNÍ - POVRCHOVĚ ULOŽENÝCH EXSTIRPACE NÁDORU MĚKKÝCH TKÁNÍ - HLUBOKO ULOŽENÝCH AMPUTACE DLOUHÉ KOSTI / EXARTIKULACE VELKÉHO KLOUBU - KROMĚ KYČLE EXCIZE A EXSTIRPACE SVALOVÉ - JEDNODUCHÉ EXCIZE / EXSTIRPACE TUMORU KOSTI - RESEKCE JEDNODUCHÁ TRACHEOTOMIE ČÁSTEČNÁ EXSTIRPACE KRČNÍCH UZLIN LYMFADENEKTOMIE ILIOINGUINÁLNÍ JEDNOSTRANNÁ BIOPSIE UZLIN PERKUTÁNNÍ RETROPERITONEÁLNĚ - JEDNA SKUPINA OPERAČNÍ REVIZE PERIRENÁLNÍCH NEBO PERIURETERÁLNÍCH TKÁNÍ (ABSCES, HEMATOM, URINOM,...) JEDNOSTRANNÁ ODSTRANĚNÍ RETROPERITONEÁLNÍHO TUMORU REPOZICE PARAFIMOZY NEBO UVOLNĚNÍ PREPUCIA, DĚTI OD 3 LET A DOSPĚLÍ KOREKCE TORZE VARLETE VČETNĚ FIXACE DRUHÉHO, POKUD JE INDIKOVANÁ V JEDNÉ DOBĚ NEBO OPERAČNÍ OŠETŘENÍ RUPTURY VARLETE JEDNOSTRANNÉ IMPLANTACE PORTU TUNELIZACE KATÉTRU (DRG) CÍLENÁ PUNKCE ORGÁNU NEBO LOŽISKA LAPAROSKOPICKY NEBO (DRG) CÍLENÝ ODBĚR BIOPSIE LAPAROSKOPICKY NEBO (DRG) LAVÁŽ A ODSÁTÍ DUTINY PERITONEÁLNÍ LAPAROSKOPICKY (DRG) LAPAROSKOPICKY NEBO THORAKOSKOPICKY LÝZE ADHEZÍ PŘES 0CM (DRG) JEJUNOSTOMIE LAPAROSKOPICKY (DRG) KOAGULACE V MALÉ PÁNVI LAPAROSKOPICKY (DRG) ODSTRANĚNÍ ENDOMETRIÓZY PRVNÍHO A DRUHÉHO STUPNĚ 0 LAPAROSKOPICKY (DRG) VÝKON NA LYMFATICKÉM SYSTÉMU LAPAROSKOPICKY NEBO (DRG) APPENDEKTOMIE LAPAROSKOPICKY (DRG) HERNIOPLASTIKA JEDNOSTRANNÁ PRIMÁRNÍ LAPAROSKOPICKY (DRG) REVIZE ŽLUČOVÝCH CEST LAPAROSKOPICKY (DRG) DESTRUKCE NÁDORU NEBO METASTÁZ LAPAROSKOPICKY NEBO (DRG) RESEKCE MECKELOVA DIVERTIKLU LAPAROSKOPICKY (DRG) LOKÁLNÍ EXCIZE Z JATER LAPAROSKOPICKY (DRG) CHOLEDOCHOLITHOTOMIE LAPAROSKOPICKY (DRG) RESEKCE OVARIA LAPAROSKOPICKY (DRG) ENUKLEACE JEDNODUCHÉ CYSTY LAPAROSKOPICKY (DRG) SALPINGEKTOMIE LAPAROSKOPICKY (DRG) OVAREKTOMIE LAPAROSKOPICKY (DRG) ADNEXEKTOMIE LAPAROSKOPICKY (DRG) EXTRAKCE CIZÍHO TĚLESA Z DUTINY BŘIŠNÍ LAPAROSKOPICKY (DRG) DRENÁŽ ABSCESU LAPAROSKOPICKY NEBO (DRG) ADHEZIOLÝZA PRVNÍHO STUPNĚ LAPAROSKOPICKY (DRG) CHOLECYSTEKTOMIE PROSTÁ LAPAROSKOPICKY (DRG) APPENDEKTOMIE PřI PERITONITIDĚ LAPAROSKOPICKY (DRG) REVIZE PŘI PERITONILIDĚ NEJASNÉHO PŮVODU NEBO PŘI TRAUMATU LAPAROSKOPICKY (DRG) KOLOSTOMIE LAPAROSKOPICKY (DRG) HERNIOPLASTIKA RECIDIVUJÍCÍ KÝLY LAPAROSKOPICKY (DRG) LYMFADENEKTOMIE PÁNEVNÍ LAPAROSKOPICKY (DRG) TRANSREKTÁLNÍ ENDOSKOPICKÁ OPERACE LAPAROSKOPICKY (DRG) EVAKUACE HEMATOMU NEBO EMPYEMU PLIC (DRG) OBLITERACE DOUGLASOVA PROSTORU DLE MOSCHOWITZE LAPAROSKOPICKY Strana: CC /7

8 (DRG) ODSTRANĚNÍ ENDOMETRIÓZY TŘETÍHO STUPNĚ, OVARIÁLNÍ ENDOMETRIOMATA LAPAROSKOPICKY (DRG) ADHEZIOLÝZA DRUHÉHO STUPNĚ LAPAROSKOPICKY NEBO (DRG) LAPAROSKOPICKÁ OPERACE VARIKOKÉLY (DRG) HERNIOPLASTIKA OBOUSTRANNÁ PRIMÁRNÍ LAPAROSKOPICKY (DRG) SUTURA STŘEVA JAKO SAMOSTATNÝ VÝKON LAPAROSKOPICKY (DRG) LYMFADENEKTOMIE PARAAORTÁLNÍ LAPAROSKOPICKY (DRG) KLÍNOVITÁ RESEKCE PLIC (DRG) ADHEZIOLÝZA TŘETÍHO STUPNĚ LAPAROSKOPICKY NEBO (DRG) RESEKCE PÁNEVNÍHO ABSCESU LAPAROSKOPICKY (DRG) LAPAROSKOPICKÁ OPERACE RETINOVANÉHO VARLETE - POUZE PO SCHVÁLENÍ REVIZNÍM LÉKAŘEM (DRG) ANASTOMOSA NA TRÁVICÍM TRAKTU JAKO SAMOSTATNÝ VÝKON 2 LAPAROSKOPICKY (DRG) FUNDOPLIKACE LAPAROSKOPICKY (DRG) GASTROENTEROCYSTOANASTOMÓZA PODLE JURASZE LAPAROSKOPICKY (DRG) ADRENALEKTOMIE LAPAROSKOPICKY (DRG) RESEKCE TENKÉHO STŘEVA LAPAROSKOPICKY (DRG) EXTENZIVNÍ ADHEZIOLÝZA ČTVRTÉHO STUPNĚ LAPAROSKOPICKY NEBO (DRG) DISEKCE URETERU LAPAROSKOPICKY (DRG) RESEKCE TLUSTÉHO STŘEVA LAPAROSKOPICKY (DRG) EZOFAGOKARDIOMYOTOMIE S FUNDOPLIKACÍ LAPAROSKOPICKY (DRG) PÁNEVNÍ LYMFADENEKTOMIE LAPAROSKOPICKY (DRG) RESEKCE ŽALUDKU BL LAPAROSKOPICKY (DRG) RESEKCE JATER LAPAROSKOPICKY (DRG) PARAAORTÁLNÍ LYMFADENEKTOMIE LAPAROSKOPICKY (DRG) RESEKCE ŽALUDKU BLL LAPAROSKOPICKY (DRG) NÍZKÁ PŘEDNÍ RESEKCE REKTA LAPAROSKOPICKY (DRG) SPLENEKTOMIE LAPAROSKOPICKY (DRG) LAPAROSKOPICKÁ LYMFADENEKTOMIE RADIKÁLNÍ PARAAORTÁLNÍ A PARAKAVÁLNÍ (VZP) PROSTATEKTOMIE LAPAROSKOPICKY (VZP) PYELOPLASTIKA LAPAROSKOPICKY (VZP) RESEKCE LEDVINY LAPAROSKOPICKY (DRG) NÁSOBNÉ VÝKONY NA PRSTECH A PŘEDONOŽÍ (DRG) LAPAROSKOPICKÁ CYSTEKTOMIE (VZP) SIGNÁLNÍ VÝKON PRO IDENTIFIKACI POJIŠTĚNCE S GASTROINTESTINÁLNÍM STROMÁLNÍM TUMOREM SEZNAM NASMLOUVANÝCH KÓDŮ ZDRAVOTNÍCH VÝKONŮ další výkony (seznam č. 2b) s.2b Kód výkonu Název výkonu Datum od Datum do SEZNAM NASMLOUVANÝCH KÓDŮ ZDRAVOTNÍCH VÝKONŮ výkony prováděné na operačních sálech (seznam č. 2d) s.2d Kód výkonu Název výkonu Datum od Datum do SEZNAM SMLUVNÍCH SPECIFICKÝCH POLOŽEK (seznam č. 7) s. 7 Skupina Kód Název Smluvní cena Datum od Datum do Strana: CC /8

9 SPECIÁLNÍ SMLUVNÍ UJEDNÁNÍ JINÉ SMLUVNÍ UJEDNÁNÍ K ZUM DALŠÍ UJEDNÁNÍ S platností od..205 jsou na pracovišti nasmlouvány výkony 6443, 6473 a Pro úhradu poskytnutých hrazených služeb nebude uvedená změna spektra nasmlouvaných výkonů důvodem pro zohlednění těchto výkonu ve smyslu úhrady nové kapacity dle příslušných ustanovení vyhlášek upravujících financování příslušného období a bude splněno věcné a technické vybavení a personální zajištění. Od je nasmlouván výkon 5850, podtlakový přístroj Vivano Tec je zapůjčen od Hartmann-Rico a.s. Od je nasmlouván, na IČP , a , výkon 5 623, který je prováděn na harmonickém skalpelu Autosonix, výrobní číslo AS 3263, datum poslední kontroly přístroje: Kamera endoskopická digitální, v.č. DeV.SW 0702, výr. Telecam Chirugická gamasonda DI SURPRO, v.č. 09/200, výr. Delong Instruments Brno Transanální mikrochirurgie (TEM)+ příslušenství, v.č , výr. Wolf, Německo Gastroskop. v.č , výr. Olympus Praha Strana: CC /9

10 PŘÍLOHA č. 2 Vstupní formulář / V-05 SMLOUVY O POSKYTOVÁNÍ A ÚHRADĚ ZDRAVOTNÍ PÉČE ÚČINNOST HLÁŠENÍ Typ CC PRACOVIŠTĚ LŮŽKOVÉ PÉČE součást primariátu uvedeného ve formuláři typu C (část informativní) ČÍSLO PRIMARIÁTU IDENTIFIKAČNÍ ČÍSLO PRACOVIŠTĚ (IČP) SEZNAM PRACOVNÍKŮ POSKYTUJÍCÍCH PÉČI NA PRACOVIŠTI (seznam č.) s. Rodné číslo (bez lomítka) Příjmení Jméno Titul Kat. prac Typ Kapa Datum od Datum do prac cita L3 X ,00 lic. L3 O ,00 lic.2 lic.3 lic.4 lic.5 lic.6 lic.7 lic.8 lic.9 li.0 SEZNAM ZDRAVOTNICKÉ TECHNIKY (seznam č. 3) s. 3 Kód ZTV Název dle VZP Souhrnný název pro skupinu Radionics Cool - tip RF systém Evidenční číslo Počet přístr. AO5683 Výrobce Název od ZZ Datum od Datum do Rita Medial Systems, Inc. USA Radiofrekvenční ablace RITA 500X Rektoskop E-038 neuveden Sonograf+příslušná sonda UZ systém pro všeobecné Medison Co., Ultrazvuk přenosný A4B0003 použití, B-mod, Ltd. digitální D zobrazení Ureteroskop flexibilní xyz 273BD Ureterorenskop flexibilní Ureteroskop flexibilní AWOL Uretrorenoskop Strana: CC /0