Psychomotorický vývoj dítěte v 1.roce života a některé problémy, vyskytující se při jeho ambulantní rehabilitační péči

Transkript

1 UNIVERZITA KARLOVA Fakulta tělesné výchovy a sportu Psychomotorický vývoj dítěte v 1.roce života a některé problémy, vyskytující se při jeho ambulantní rehabilitační péči RIGORÓZNÍ PRÁCE Nymburk, 2008 Mgr.Lucie Nováková

2 Souhrn Rigorózní práce Psychomotorický vývoj dítěte v 1. roce života a některé problémy, vyskytující se při jeho ambulantní rehabilitační péči se zaměřuje na vzájemnou relaci mezi teoretickými poznatky a praktickým léčebným procesem. Ukazuje přehled hlavních metod, které se mohou aplikovat na poruchy psychomotorického vývoje dítěte v prvním roce života. Ve své praktické části v závislosti na konkrétních příkladech, řešených na Ambulantním rehabilitačním pracovišti polikliniky v Nymburce, diskutuje základní typy interakcí a fenoménů, které výrazným způsobem ovlivňují výsledek léčebného procesu. Mezi nevýznamnější z nich patří vztah mezi fyzioterapeutem a dítětem, relace mezi oběma subjekty a rodiči (pěstouny), lékařem a v neposlední řadě i působení zdravotní pojišťovny. Kvalita těchto interakcí pak představuje významné prvky, spoluurčující kvalitu výsledků léčebného procesu. Abstract This dissertation Psychomotor Development of a Child in the First Year of His Life and Some Problems Occurring at His Ambulatory Rehabilitation Care is aimed at mutual relation between theoretical knowledge and practical process of treatment. It shows an overview of the main methods which can be applied to disorders of psychomotor development of a child in the first year of his life. Depending on real cases being solved at ambulatory rehabilitation department of outpatient clinic in Nymburk, the practical part discusses the basic types of interactions and phenomena which significantly influence the result of medical treatment. The most significant ones are the relationship between a physiotherapist and a child, relation between the two subjects and parents (foster parents), a doctor, and last but not least the functioning of Health Insurance

3 Company. The quality of these interactions represents significant components which all together determine the quality of medical treatment results. psychomotorický vývoj, dítě, fyzioterapie, teorie, praxe, interakce, kvalita léčebného procesu, psychmotor development, child, physiotherapy, practice, theory, interaction, quality of the treatment results

4 Čestné prohlášení o zpracování rigorózní práce: Prohlašuji, že práce byla vypracována za použití uvedené literatury a s využitím mých protokolů o ambulantní rehabilitační péči.. V Nymburce 8.listopadu Mgr.Lucie Nováková

5 Obsah 1. Úvod 2. Cíl předkládané práce Obecná část - růst a vývoj dítěte do jednoho roku Tělesný vývoj Motorický vývoj Percepční vývoj Kognitivní vývoj Jazykový vývoj Osobnostní a sociální vývoj Diagnostika Lokomoční stádia podle Vojty Vývoj postnatální motoriky podle Ingrama Polohové testy Reflexologie Speciální část - Motorický vývoj Novorozenecké období Šestý týden vývoje Osmý týden vývoje Třetí měsíc vývoje Začátek čtvrtého měsíce vývoje Vývoj mezi čtvrtým a pátým měsícem Pátý měsíc vývoje Šestý měsíc vývoje Sedmý měsíc vývoje Osmý měsíc vývoje Devátý měsíc vývoje Desátý měsíc vývoje Jedenáctý a dvanáctý měsíc vývoje Psychosociální vývoj Novorozenecké období Kognitivní vývoj Socializace Kojenecké období Rozvoj poznávacích procesů Počátky rozvoje řeči Socializace v kojeneckém věku Praktická část Úvod Příklady rehabilitační péče Pacientka Eliška J Pacient Adam M

6 7.2.3 Pacient Dominik P Pacientka Kateřina V Tabulkový přehled řešených příkladů za rok Děti přijaté na rehabilitaci do věku 4 měsíců po narození Děti přijaté na rehabilitaci od 4 měsíců do 1 roku po narození Přehled rehabilitovaných pacientů za rok 2004, doplněný o lékařské diagnózy a jejich korekci Přehled četností diagnóz u dětí přijatých na RHB v roce Shrnutí tabulkových výsledků Hlavní aspekty ovlivňující průběh fyzioterapie Závěr Literatura Úvod První postnatální rok patří mezi nejintenzivnější vývojovou etapu v životě člověka. V jeho velmi krátkém období dochází k převratným změnám tělesného systému, psychiky a sociálního zapojení dítěte. Jde o vývoj od plné závislosti na okolí k relativní samostatnosti co se týče motoriky a soběstačnosti v uspokojování základních potřeb. Novorozenecké období, které trvá čtyři týdny, je označováno jako adaptace na nové prostředí. Dítě se v krátkém časovém úseku musí přizpůsobit změnám ve vnitřním i vnějším prostředí. Tělo zdravého novorozence je okamžitě schopno začít dýchat, přijímat potravu, vylučovat a regulovat tělesnou teplotu. Během prvních týdnů života nemá dítě nad svými pohyby kontrolu, jeho motorika je reflexivní a ochranná. Tyto reflexy jsou vrozené, nepodmíněné a pomáhají novorozenci přežít. Od prvního měsíce nastává takzvané kojenecké období, ve kterém pokračuje rozvoj adaptačních schopností. Dítě velmi rychle roste, zvyšuje svou hmotnost, tělesný systém se stabilizuje, ustaluje se teplota těla a zpravidelňuje se tep a dech. Dítě postupně zlepšuje svojí motoriku a mění tak svoji zprvu úložnou polohu až na lokomoci ve vzpřímeném postoji; dovede uchopit a záměrně odhodit předměty. Zráním

7 centrálního nervového systému a stále delšími úseky bdění probíhá i jeho osobnostně sociální vývoj. Dítě rozvíjí svou praktickou inteligenci, je připraveno na řečovou komunikaci a navazuje specifické vztahy k lidem v nejbližším okolí (Allen, Marotz 2002). 2. Cíl předkládané práce Dosavadní zkušenosti s rehabilitační péčí, zaměřenou na vývojové poruchy dítěte v průběhu prvního roku života, ukazují široké spektrum možností, spadajících do tělesné, motorické, percepční, kognitivní, jazykové, osobnostní a vývojové oblasti. Většina takových anomálií je v uvedených kategoriích diagnosticky kvalifikovatelnou a v první části předkládané práce podává velmi stručný přehled takových postupů. Konkrétní zkušenosti však ukázaly, že ve většině případů se lze jen velice těžko omezit na jedinou diagnosticky klasifikační metodu. Vývojové poruchy, s nimiž se rehabilitační pracovník ve své praxi setká, jsou zpravidla daleko složitější, než připouštějí obecné klasifikační postupy. V mnoha případech se jedná o poruchy generované již v období prenatálního vývoje, jindy se objevují poruchy, které jsou právě na hranicích mezi jednotlivými klasifikovatelnými stavy a konečně nemalou míru problémů s vývojem dítěte do prvního roku přinášejí i úrazy, nemoci a jejich následky. Všechny tyto skutečnosti předpokládají především důkladnou lékařskou diagnózu zdravotního a vývojového stavu sledovaného dítěte, na kterou pak navazuje rehabilitační péče. I když lékařská dokumentace výchozího stavu, který má být upraven rehabilitací, je ve většině případů jednoznačnou, nelze na ní reagovat formálně standardními postupy. Vždy je třeba klást velmi značný důraz na konkrétní psychický stav dítěte, svěřeného do rehabilitační péče. Objektivní posouzení všech dostupných rehabilitačních možností a především

8 jejich aplikace musí vycházet nejenom z cíle nápravy, ale musí být interaktivním dějem, který citlivě reaguje na průběh rehabilitace, reakce dítěte a v neposlední míře i na reakce jeho rodičů. Všechny používané postupy je pak nutné, podle takto zjištěných informací při vlastním průběhu rehabilitace,vhodně modifikovat. Jen tak lze dosáhnout nejenom efektivních ale i akceptovatelných výsledků. Konkrétním cílem této práce je ukázat v aplikaci na vhodně zvolené příklady z praktické fyzioterapeutické péče, realizované v Ambulantním rehabilitačním pracovišti polikliniky v Nymburce, některé významné aspekty, jež výrazným způsobem ovlivňují dosažené výsledky. Při tom se omezíme pouze na léčebnou tělesnou výchovu, aplikovanou na dítě do jednoho roku života. 3. Obecná část - Růst a vývoj dítěte do jednoho roku V medicíně běžná praxe dělí dětství do časových období dle měsíců a roků. Odpovídající věkové hranice představují pouze přibližné vymezení, které se odvíjí od průměrných hodnot a norem. Dovednosti a schopnosti, které lze očekávat od dítěte v určitém věku, se mohou u konkrétních dětí lišit co do formy i doby osvojení. Lze tedy říci, že chronologický vývoj dítěte není nejpodstatnější; rozhodující je to, zda se dítě ve všech oblastech vývoje rozvíjí rovnoměrně. Psychomotorický vývoj dítěte se začal více zkoumat od dvacátých let 20. století. Od té doby probíhají diskuse a spory o významu vlivu dědičnosti a vlivu prostředí na dítě (příroda proti výchově). V této souvislosti se rozlišují čtyři hlavní přístupy: teorie zrání upřednostňuje biologický (dědičnost zdůrazňující) přístup k lidskému vývoji. Význačným představitelem této teorie je Arnold Gesell. Podle jeho tvrzení se vývoj řídí především vnitřními silami, které mají genetický původ.

9 psychoanalytická teorie zde je chování člověka do velké míry ovládáno nevědomými procesy, z nichž některé již existují od narození a další se vytvářejí v průběhu života. Zastáncem této teorie byl Sigmund Freud. teorie kognitivního vývoje zastává názor, že děti si vytvářejí (konstruují) vlastní poznání na základě aktivního zkoumání okolního prostředí. Teorie je spojena se jménem Jeana Piageta (Piaget, Inhelderová 1997). teorie učení základem je vliv výchovy nebo prostředí. Vychází z prací B.F.Skinnera, dle kterých je vývoj dítěte do velké míry naučeným chováním, získaným pozitivními a negativními interakcemi s okolním světem. Současné pojetí vývoje dítěte chápe vývoj spíše jako výsledek vzájemně působících vlivů prostředí a vrozených charakteristik a nestaví vliv výchovy a prostředí proti sobě. V souvislosti s vývojem dítěte se užívají pojmy, jako atypický a normální vývoj. Znamenají, že dítě roste, mění se a osvojuje si dovednosti, charakteristické pro většinu dětí v podobném věku a v rámci stejné kultury. K tomu, abychom mohli náležitě popsat vývoj dítěte, se zaměříme na hlavní vývojové oblasti, neboli domény: tělesnou, motorickou, percepční, kognitivní, jazykovou a osobnostně sociální. Pod každou oblast spadá mnoho dovedností a chování, o kterých sice pojednávám z praktických důvodů odděleně, i když je ve skutečnosti od sebe oddělovat nelze. Jsou propojeny a vzájemně spolu souvisejí. 3.1 Tělesný vývoj a růst Představuje největší úkol ranného dětství, kdy umožňuje dítěti osvojení nových vědomostí a chování. Je to do velké míry individuální proces, který ovlivňují dědičné faktory a prostředí. Odpovídá za změny tělesných proporcí a celkových rozměrů. Růst a především růst mozku, probíhá nejrychleji v prenatálním období a během prvního roku života. Odpovídá za zesílení svalů umožňujících pohyb, za prostorové vnímání, které je důležité pro uchopování předmětů i za schopnost

10 ovládat svaly močového měchýře. Stav tělesného vývoje dítěte slouží jako spolehlivý indikátor jeho celkového stavu a zdraví. Navíc má také příznivý vliv na to, nakolik bude dítě schopno využít svého potenciálu ve všech dalších vývojových oblastech, včetně intelektuálního rozvoje (Allen, Marotz 2002). 3.2 Motorický vývoj Vypovídá o schopnostech dítěte pohybovat se a ovládat různé části těla. Jeho rychlost a kvalita závisí na zralosti mozku, smyslovém vnímání, množství svalových vláken, zdravém nervovém systému a na příležitostech k procvičování motoriky. Motorické schopnosti v nejranějším dětství jsou čistě reflexivní a mizí s rozvinutím vědomého pohybu. Sledovaný vývoj se řídí třemi principy: kefalo-caudálním osifikace a vývoj svalů probíhá od hlavy směrem dolů až k prstům nohou. Napřed tedy dítě začíná aktivně ovládat (zvedat) hlavičku, pak v pasivním sedu vyrovnává nejprve krční a později i bederní část páteře, pohybuje se při lezení po kolenou, až se nakonec postaví na nohy. proximo-distálním zpevňování kostí a vývoj svalů s následnou schopností dítěte dané svaly ovládat. Vývoj začíná v centrální části trupu a postupuje dál směrem k prstům. Dítě se nejprve naučí ovládat hlavu a krk, a teprve poté uchopovat věci pomocí palce a ukazováku. kultivačním vývoj svalů postupuje od obecného ke specifickému a to jak u hrubé, tak i u jemné motoriky. Hrubá motorika znamená práci velkých svalů, umožňujících lokomoční i nelokomoční pohyby (sezení, tahání, strkání, sezení ve dřepu atd.). Jemná motorika vypovídá o manipulačních schopnostech prstů (od ulnární strany až po radiální stranu a klešťový úchop) a o vývoji artikulačních orgánů. 3.3 Percepční vývoj Tato etapa vývoje vnímání určuje, nakolik je dítě schopno využívat informací získaných prostřednictvím smyslů zraku, sluchu, hmatu, čichu, chuti a vnímání pozice těla. Jde tedy o to, jakým způsobem daný smysl nebo kombinaci smyslů

11 využije. Je důležité, zda dítě zvládne poznat, jaké detaily si má vybrat z okolí, jakých rozdílů si má všímat, co lze pominout a na co zaměřit svou pozornost. To vše dokazuje nemožnost oddělení percepčního vývoje od kognitivního (poznávacího) a propojování obou. Percepční vývoj charakterizují tři aspekty: 1. multimodalita informace většinou dítě získává více smysly najednou. Pokud poslouchá jinou osobu, která k němu promlouvá, zapojuje zrak a sluch. 2. habituace jde o schopnost přivyknutí, kdy si dítě všímá pouze toho, co je pro něj v dané situaci nejdůležitější. Tak se dítě může soustředit např. na kreslení a nevnímat hovor, probíhající v televizním programu. 3. smyslová integrace dítě převádí smyslové informace do funkčního chování. Například chce-li dítě přejít ulici a vidí auto, nechá ho přejet a pak teprve přejde. Základy percepčního vývoje jsou dány již při narození; zkušenostmi, učením a zráním se tento systém stále zdokonaluje. Dítě umí snáze zpracovávat komplexní informace a rozlišovat i drobné rozdíly (třídit věci podle tvaru a velikosti, rozlišovat slova i podle změny jedné hlásky) a adekvátně na ně reagovat. 3.4 Kognitivní vývoj U kognitivního vývoje jde o poznávání okolní reality. Týká se rozvoje intelektu a mentálních schopností dítěte, který zahrnuje zachycování, zpracovávání, třídění informací a jejich adekvátní využití. Patří sem takové mentální aktivity, jako je zjišťování, interpretování, klasifikování a uchovávání informací. Znamená to i myslet dopředu, představovat si různé možnosti a jejich důsledky. Je to stálý proces interakce mezi dítětem a předměty nebo událostmi v jeho okolí. Kognitivní vývoj začíná reflexivním chováním, které novorozenci umožňuje přežít a učit se, až po schopnost pomocí představ zpracovávat informace získané prostřednictvím smyslů. Je opět nutné zdůraznit, že do něj vždy zasahuje jak percepční tak motorický a později i jazykový vývoj.

12 3.5 Jazykový vývoj Tento vývoj umožňuje lidem mezi sebou komunikovat a to systémem symbolů mluvených, psaných, posunkových nebo gestikulačních. Je pravidelný, postupný a závisí jak na vyzrálosti jedince tak na příležitostech k učení. První rok života dítěte označujeme jako předverbální fázi. V jejím průběhu dítě vyjadřuje své potřeby i pocity pomocí tělesných pohybů a neřečovými zvuky, jako je pláč nebo smích. Až později se stává hlavním způsobem komunikace řeč. Dítě si zprvu osvojuje receptivní jazyk (porozumění) a potom expresivní jazyk (vyjadřování). To znamená, že různé pojmy a vztahy chápe dříve, než je umí vyjádřit slovně. Jazykový vývoj souvisí s percepčně kognitivním, sociálním a nervosvalovým vývojem. 3.6 Osobnostní a sociální vývoj Zahrnuje širokou oblast vypovídající o tom, jak dítě vnímá samo sebe a svoje vztahy s okolím. Odráží se zde relace k sourozencům a kamarádům, vazby s rodiči a reakce na různé aktivity. Patří sem ženská a mužská role, morálka, důvěra, nezávislost, přijímání pravidel a pod. Tempo tohoto vývoje se u jednotlivých dětí značně liší, přičemž rozdíly jsou podmíněny zdravotním stavem, odlišným genetickým vybavením, kulturním zázemím i prostředím (Vágnerová 2000). 4. Diagnostika Ontogenetický vývoj motoriky dítěte je vždy geneticky determinován, probíhá zcela automaticky a je pokračováním intrauterinního vývoje. Hnacím motorem

13 postnatální motoriky je motivace dítěte, kterou prozrazují svalové souhry a schopnosti dítěte se motoricky projevit a něčeho dosáhnout. Vyzráváním centrální nervové soustavy se tyto schopnosti zdokonalují a rozšiřují. Motorickým vývojem dítěte se zabývá vývojová kineziologie a dává nám i jasná pravidla k rozpoznání ideální hybnosti. Sleduje hlavně kineziologický obsah každého motorického vývojového vzoru, který je charakteristický pro určitý věk dítěte. Tak postupně zjišťuje vznik svalových souher a jejich vzájemné souvislosti. Odtud vyplývá odpověď na otázku, na jakém kvalitativním vývojovém stupni se dítě nachází. Lokomoční projev dítěte je zcela automatický a slouží k dosažení chtěného cíle. To znamená, že dítě nemyslí na pohyb, který vykonává, ale myslí jen na cíl, kterého chce dosáhnout. Každá lokomoce je automaticky řízena; vychází z jistého držení těla a je-li centrální řízení motoriky nepostiženo, je prováděna ve zkříženém pohybu. Na kvalitě souladu složek lokomoce (posturální aktivita, vzpřimovací mechanismy, fyzický pohyb) závisí kvalita projevené lokomoce. Řada odborníků se pokusila svá mnohaletá pozorování vývoje dětí do jednoho roku života shrnout a objektivizovat do jednotlivých vývojových etap, jimiž projde v rámci stejné kultury většina dětí v podobném věku. Ukázalo se, že nejpřehlednějším zpracováním jednotlivých vývojových stádií, vhodných k posouzení kvality i kvantity vývoje dítěte, popřípadě i k určení prognózy dalšího vývoje, jsou lokomoční stádia vývoje podle Vojty a vývojová schémata podle Ingrama. 4.1 Lokomoční stádia podle Vojty Stádium 0: odpovídá novorozenci do šesti týdnů postnatálního života. Dítě je nechodící a nemůže se pohybovat vpřed pomocí rukou či nohou. Není schopno realizovat žádný motorický kontakt otočením nebo úchopem předmětu. Vykazuje pouze zrakový a sluchový kontakt.

14 Stádium 1: z důvodů lepší diferenciace vývojové úrovně se toto stádium přisuzuje k třetímu až čtvrtému měsíci vývojového věku. Dítě je stále ještě apedální, neumí se pohybovat vpřed, ale umí se otočit k předmětu s cílem se ho dotknout, nebo ho alespoň uchopit jednou rukou. Stádium 2: odpovídá konci čtvrtého a pátého měsíce věku. Dítě je stále apedální, zkouší se přiblížit k předmětu, ale neumí se pohybovat vpřed pomocí horních a dolních končetin. Občas je zde náznak tulenění, kdy se dostává vpřed pomocí horních končetin a bez užití dolních. Horní končetiny začíná užívat jako opěrného orgánu, což je nedokonalá funkce prvního vzpřímení. Horní končetiny jsou zatím v pronačním postavením; je zde protrakce a elevace ramen. Úchop je nekvalitní, vycházející z malíkové strany. Stádium 3: je ekvivalentní s normálním vývojem na úrovni sedmého až osmého měsíce. Dítě se umí plazit pomocí horních a dolních končetin. Jde o skutečnou lokomoci, kdy se pohybuje po místnosti z vlastní iniciativy. Úchop se zkvalitňuje. Stádium 4: odpovídá devátému měsíci vývoje. Dítě umí v poloze na čtyřech hopsání, což jsou poskoky po kolenou a rukách. Tento typ lokomoce je přechodný; jde o homologní vzor, neboť zde není diferenciace končetin ve zkřížených vzorech. Opora o horní končetiny je abnormální a je tvořena zápěstím nebo pěstí. Dítě není schopno cyklicky vychylovat těžiště z osy na stranu. Stádium 5: v normálním vývoji ho dítě dosahuje v 11. měsíci věku. Začíná první lidská ontogenetická lokomoce lezení. Dítě umí z vlastní motivace lézt přes celý byt. Jde o globální zkřížený vzor, opora by měla být uskutečněna na otevřených rukách a dochází zde k diferenciaci horních a dolních končetin.

15 Každé lezoucí dítě může později počítat s vertikalizací, která záleží na mentální úrovni. Stádium 6: odpovídá dvanáctému až třináctému měsíci vývoje dítěte. Dítě se umí vytáhnout pomocí horních končetin do stoje a udrží se v něm. Je schopno se pohybovat pomocí horních končetin okolo předmětů nejprve do stran jde o kvadrupedální lokomoci ve vertikále ve frontální rovině. Později jde vpřed s oporou o jednu horní končetinu v rovině sagitální. Pohyb se děje ve zkříženém vzorci a dolní končetiny jsou opěrným i nakračujícím orgánem. Důležitou je vlastní motivace (Vojta, Peters 1995). 4.2 Vývoj postnatální motoriky podle Ingrama Ingram (Trojan a kol. 1996) rozdělil vývoj postnatální motoriky podle toho, zda převládá tonus flexorů či extensorů na dvě flekční stádia a dvě extenční. První flekční stádium odpovídá novorozeneckému období do šestého až sedmého týdne věku dítěte. Dítě se v poloze na břiše nevzepře o horní končetiny, přičemž není schopno vytvořit symetrickou extenzi šíje. Hlava je rotována k jedné straně a novorozenec je schopen asymetricky extendovat a rotovat hlavu na druhou stranu. Dolní končetiny jsou flektovány včetně pánve. V poloze na zádech převládá tonus flexorů. Asymetrická poloha hlavy vyvolává postavení končetin podle vzorce asymetrických šíjových reflexů, což znamená, že záhlavní horní končetina je skrčená a čelistní horní končetina natažená v lokti. U dolních končetin je čelistní dolní končetina skrčená v koleni a záhlavní dolní končetina je natažená. Díky spontánním pohybům, které se objevují dříve než reflexní motorika, dítě samovolně mění polohu hlavy a končetin. Jde ovšem o pohyby holokinetické, při nichž dítě pohybuje všemi

16 končetinami najednou. Někdy rotace hlavy vyvolá reflexní přetočení trupu na bok. Toto přetočení probíhá v celku a bez diferenciace končetin. První extenční stádium nastupuje začátkem třetího až čtvrtého měsíce postnatálního věku. Z hlediska lokomoce nastává rozvoj vlastní motoriky jedince. Zdravé dítě zamění svou ležící polohu na břiše za opěrnou polohu na břiše. Zvládá symetrickou extenzi šíje se současným symetrickým opřením o lokty a dalším opěrným bodem v oblasti symfýzy a dolních končetin. Hlava je držena mimo těžiště. Teprve v této zajištěné poloze dítě otevírá ruku z pěsti a zvládá extenzi ruky bez ulnární deviace; umí abdukovat palec. Povolilo také flekční držení v oblasti pánve. Vzpřimovací mechanismy sestoupily z oblasti šíje do mezilopatkové oblasti a zapojují ramenní pletence. Na konci prvního extenčního stádia dítě otáčí hlavu za zvukem současně s očima a to v poloze na břiše i na zádech. Rozvíjí se souhra oko ruka ústa. Mizí též některé, pro novorozence typické reflexní mechanizmy. Druhé flekční stádium probíhá v pátém, sedmém nebo osmém měsíci. Je to období příprav na první lidskou kvadrupedální lokomoci. Stabilizuje se tu poloha na zádech, v rámci otáčení se objevuje fázická flexe v kyčelních kloubech a pokračuje rozvoj fázické hybnosti ruky. Vyvíjí se otáčení z polohy na zádech na bok a později až na břicho. Stabilizovaná poloha na zádech, ke které dochází asi v pátém měsíci, je základem pro rozvoj fázické hybnosti. Dítě může provádět diferenciované pohyby horních končetin a seznamovat se svým tělem i s okolím. Otáčení z polohy na zádech začíná rotací hlavy, následuje rotace ramen a trupu. Tomu napomáhá svrchní horní končetina. Poté dochází k flexi pánve a dolních končetin, následuje rotace pánve a flekční pohyb svrchní dolní končetiny. Na spodní dolní končetině dojde k flexi prstců, vývojem se dítě dostane až do polohy na čtyřech, kde se stabilizuje. Je dokončená souhra okoruka-ústa a rozvíjí se souhra ruka-noha-ústa. V šesti měsících mizí tonický

17 úchop na rukách a rozvíjí se fyzický úchop rukou. Tonický úchop na noze mizí s nástupem vertikalizace trupu koncem osmého měsíce. Rozvíjí se fázický úchop prstců na noze. Druhé extenční stádium začíná v osmém až dvanáctém měsíci vertikalizací trupu a v druhé polovině tohoto stádia (mezi dvanáctým až čtrnáctým měsícem) nastupuje bipedální lokomoce. Dítě v tomto období zvládne jednak otočení na bříško a zpět, ale i polohu na čtyřech, která je stabilní. Uskutečňuje se i kvadrupedální lokomoce a začíná vertikalizace trupu. Lokomoční vývoj se uskutečňuje z polohy na břiše. Přechod do polohy na čtyřech je již rychlý a koordinovaný. Okolo devátého měsíce se zdravé dítě vertikalizuje z polohy na čtyřech nakročením jedné nohy vřed a opřením se o její plosku. Vývojem se pomocí rukou přitáhne až do stoje, který je nejdříve krátkodobý a nestabilní, později se teprve stabilizuje. V období vertikalizace trupu je dítě schopno udržet vzpřímený sed s nataženými dolními končetinami a s mírnou abdukcí v kyčlích. V druhé polovině extenčního stádia, s rozvojem bipedální chůze, mají dolní končetiny funkci výlučně lokomoční. Tonický úchop již definitivně vyhasl. Ve stoji přetrvává anteflexe pánve, protrakce ramen a abdukce lopatek. Při chůzi dítě flektuje dolní končetiny převážně v kyčlích a došlapuje na celou plosku nohy. Horní končetiny jsou v mírné abdukci a neúčastní se lokomočních pohybů. Bipedální chůze je ve fázi vývoje a bude se do tří let neustále zdokonalovat. Pohybový vývoj je přibližně do jednoho roku života naprogramován poměrně stereotypně. Od poloviny prvního roku vstupuje do pohybové aktivity určitou malou měrou i vůle. První volné pohyby se objevují již kolem třetího až čtvrtého měsíce, ale jde většinou jen o jednoduché reakce na vnější podněty. Pohybové projevy jsou v tomto životním období též jediným ukazatelem duševního vývoje. Psychologické vyšetření vychází z pozorování hybnosti. K odhalení

18 stupně posturální zralosti centrální nervové soustavy slouží tzv.polohové testy, reflexologie a hodnocení posturální aktivity. 4.3 Polohové testy Polohových reakcí je sedm a testujeme jimi vybavení centrální nervové soustavy. Dokážeme tak diagnostikovat vývojová stádia jedince, a také normální, neideální či patologický vývoj. Polohové reakce sestavil a výsledek jejich vyšetření kvantifikoval profesor Vojta. Některé reakce již byly známé dříve, ale profesor Vojta přesně definoval v závislosti na věku dítěte jejich odpovědi. Jen jedna polohová zkouška je původní a nese jeho jméno. Každá z polohových reakcí má jiný provokační manévr, který představuje přesně danou aferenci proprioceptivní, exteroceptivní i interoceptivní. Motorické odpovědi na tuto mnohočetnou aferenci jsou vždy stejné, což dokazuje, že tímto drážděním lze vstoupit do geneticky determinovaného lidského motorického programu. Z kineziologických odpovědí můžeme usuzovat na vývojový věk a tedy na stádium motorické ontogeneze, ve kterém se dítě nachází. Každý manévr musí být proveden jistě, rychle a plynule. Hodnocení reakce musí být provedeno nejpozději do dvou sekund a před provedením manévru je nutné uvolnit pěstičky dítěte. I. boční reakce podle Vojty Výchozí polohou je leh na břiše. Dítě uchopíme v pase tak, aby se naše malíkové hrany dotýkaly pánve dítěte, palce se nesmí dotýkat okrajů lopatek. Z vertikální polohy pak rychle dítě překlopíme do horizontální polohy postupně na obě strany. Dítě má držet hlavičku symetricky, ale u novorozeňat toho těžko dosáhneme. Sledujeme reakci všech končetin, přičemž důležitější výpovědní hodnotu mají pro nás svrchní horní a dolní končetina. Rozlišujeme tři fáze podle časového období:

19 1.fáze trvá do 10. týdne věku (tj.do 2,5. měsíce). Na svrchní horní končetině vidíme Moro-reakci, a to odpažení i připažení. Ruka nesmí být v pěsti. Na spodní horní končetině je Moro-reakce menší. Svrchní dolní končetina se flektuje ve všech kloubech a prsty se abdukují do vějíře. Na spodní dolní končetině lze vidět extenční držení v kyčli a koleni, lehkou supinaci a plantární flexi hlezenního kloubu a flexi prstců. 1.přechodná fáze trvá od 11. do 20. týdne věku (tj.do 5 měsíců). Na obou horních končetinách vidíme Moro-reflex jen odpažení, na rukách abdukce prstů. Tato reakce trvá celých deset měsíců. Obě dolní končetiny jdou do flekčního postavení, v hlezenním kloubu zůstává střední postavení. Můžeme zde pozorovat asociované pohyby v zápěstí i v hlezenním kloubu; jak v provokovaném, tak i ve spontánním chování. 2.fáze trvá od 5. do 7. měsíce věku. Horní i dolní končetiny jsou při bočním testu dle Vojty ve volné flexi ve všech kloubech. Větší flexe nastává na dolních končetinách, hlezna jsou bilaterálně ve středním postavení, akra dolních končetin mohou jít až do supinačního postavení, stejně jako ve spontánní hybnosti. Hlava je v symetrickém postavení, občas dochází i k antigravitačnímu nadzvednutí. 2.přechodová fáze trvá v rozmezí od 6,5. až do 8. měsíce věku. Svrchní horní končetina je ve volné extenzi v loketním kloubu a pomalu se dostává z frontální do sagitální polohy před tělo. Svrchní dolní končetina má též volnou extenzi v kolením kloubu a dostává se před tělo. Hlezenní kloub je v nulovém a středním postavení. Pohyby všech končetin odpovídají spontánní hybnosti, to znamená lezení a zaujímání šikmého sedu. 3.fáze trvá od 8. do 12. měsíce věku. Mizí flexní držení těla a celý trup má být horizontálně v rovině. Pokud vidíme konkávní vybočení trupu k podložce, naznačuje to oslabení této poloviny trupu. Svrchní horní končetina se odpažuje do úhlu 90 stupňů. Na svrchní dolní končetině je též abdukce do úhlu 90 stupňů, hlezno je v pravoúhlém nastavení. Totéž lze pozorovat ve spontánních

20 pohybech, které představují začátek stoje, šikmý sed a boční chůzi. Vždy hodnotíme obě strany, případné asymetrie nebo pomalejší reakce. II. trakční test Při jeho vyšetřování leží dítě na zádech čelem k nám. Uchopíme ho za jeho horní končetiny tak, že vložíme své palce do jeho dlaní z malíkové strany. Tím vyvoláme u dítěte reflexní úchop. Distální části předloktí dáme mezi naše ukazováky a prostředníky. Dbáme na to, abychom nedráždili hřbety rukou. Poté pomalu dítě zvedáme do šikmé polohy, maximálně však do úhlu 45 stupňů. Hlavu musíme nastavit do středního postavení buď ručně, nebo postupným nakulováním ze strany na stranu. U tohoto testu sledujeme reakci hlavy, trupu a hlavně dolních končetin. 1.fáze trvá od narození do 6. týdne věku. Hlava dítěte při tomto testu visí v záklonu, na horních končetinách vyvoláme tonický úchop bez přitažení. Dolní končetiny jsou v inertní flexi, která se může i zesílit. Všímáme si symetrického postavení hlavy i trupu. 2a. fáze trvá od 7. do 12. týdne věku. V důsledku optické orientace dítě přizvedne hlavu do osy trupu, který je napřímený. Na horních končetinách pozorujeme nejen reflexní úchop, ale i lehkou flexi v lokti. Dolní končetiny jsou ve flekční synergii a povolí ve všech kloubech do flexe 90 stupňů. Hlezna jsou v nulovém a středním postavení. 2b.fáze trvá od 4. do 6. měsíce věku. Hlava se již přitahuje až k hrudníku do maximální flexe, trup se také zabalí do flexe, dolní končetiny se flektují ve všech kloubech až k bříšku. Prstce nohou se dotýkají. S nástupem opory o dlaň při spontánním pohybu postupně mizí reflexní úchop a objevuje se aktivní úchop rukou. 3.fáze trvá od 7. do 9. měsíce věku. Hlava jde do flexe jen velmi lehce, trup se opět napřimuje. Horní končetiny se aktivně přitahují, dolní končetiny zaujímají lehkou abdukci a flexi v kyčelních kloubech a semiextenzi v koleních kloubech.

21 Tím se paty dostanou nad podložku. Dítě se aktivně přitahuje a má poprvé zatížené hýždě. 4.fáze trvá od 10. do 12. měsíce věku. Hlava je v linii s horní polovinou těla a trup zaujímá flekční postavení jen v lumbosakrálním přechodu. Horní končetiny se aktivně přitahují, dolní končetiny zůstávají ležet na podložce v mírném abdukčním postavení v kyčlích a semiextenčním postavení v kolenou. III. Landau test Při tomto testu je velmi důležité, aby dítě bylo v klidu a neplakalo, protože výsledná reakce by nebyla objektivní. Dítě držíme pod bříškem na otevřené dlani jedné horní končetiny, trup je v horizontále. Hlava musí být ve středním postavení. Sledujeme postavení hlavy, trupu i končetin. 1.fáze trvá od narození do 6. týdne věku. Hlava i pánev jsou pod horizontálou, trup má flekční postavení. Ve frontální rovině je trup i hlava ve středním postavení a nesmí se uklánět do stran. Horní končetiny visí volně k podložce, je zde semiflexe v loketních kloubech. Ruce dítě drží zavřené do pěstí. Dolní končetiny zaujímají inertní flexi. 2.fáze trvá od 7. do 12. týdne věku (tj.do konce 3. měsíce). Hlava i šíje jsou symetricky napřímeny v horizontální rovině až do oblasti lopatek, ve frontální rovině jsou ve středním postavení. Pánev je stále sklopena. Horní končetiny mají semiflekční postavení, akra dítě drží ve volné pěsti. Dolní končetiny zaujímají stále inertní semiflekční postavení. 3.fáze trvá od 4. do 6. měsíce věku. Trup je rozvinut až k lumbo-sakrálnímu přechodu, to znamená že hlava i pánev jsou drženy v horizontální rovině. Horní končetiny jsou volně spuštěny k zemi v semiflekčním postavení, akra jsou již rozevřena. Dolní končetiny mají v koleních kloubech pravoúhlé postavení. 4.fázi tvoří přelom 8. a 9. měsíce věku. V tomto období se dítě snaží zvedat hlavu nad horizontálu, a proto před hodnocením držení celého těla jemně přidržíme hlavu v horizontální rovině. Tím zmizí i hyperextenze celého trupu.

22 Páteř je plně rozvinutá ve frontální i sagitální rovině. Na horních končetinách se objevuje volná extenze v loktech, na dolních končetinách je v kyčelních kloubech lehká abdukce a v koleních kloubech semiextenze. IV. Axilární vis Dítě leží na bříšku, hlavou směrem od vyšetřujícího. Uchopíme dítě za trup tak, aby naše palce byly pod lopatkami dítěte a naše malíkové hrany se dotýkaly hran pánevních kostí. Zvedneme dítě do vertikální polohy a dáváme pozor, aby neviselo na našich rukách za ramenní pletence. Při tomto testu sledujeme reakci dolních končetin. 1a.fáze trvá od narození do 3. měsíce věku. Dolní končetiny drží dítě v inertní flexi v kyčlích. Akra se mohou dotýkat. Není zde žádné vzpřímení, ale nesmí zde být asymetrie. 1b.fáze trvá od 4. do 7. měsíce věku. Na dolních končetinách se objeví aktivní flexe směrem k bříšku. Do čtvrtého měsíce vidíme flexi v kyčlích do 90 stupňů, v sedmém měsíci dojde k maximálnímu přitažení. 2.fáze nastupuje od 8. měsíce. Dolní končetiny přechází v kyčelních i koleních kloubech do volné extenze, hlezna jsou v nulovém postavení co se týká flexe i extenze a ve středním postavení v rámci dukce. Nyní můžeme dítě pohoupat (zkouška pohupu) a sledujeme současně rovnoměrný rozkmit obou dolních končetin stejným směrem. Například u spastiků se dolní končetiny překříží, u hemiparetiků jedna dolní končetina zaostává, u mozečkového syndromu je velký rozkmit. V. Peiper-Isbert Tato zkouška nás informuje o posturální situaci trupu. Dítě při ní visí hlavou dolů, drženo za obě dolní končetiny (Trojan a kol. 1996). Do čtvrtého měsíce vycházíme z polohy na zádech, po čtvrtém měsíci z polohy na břiše. Z výchozí polohy uchopíme dítě za oblast stehen co nejblíže k tříslům a rychle ho zvrátíme

23 z horizontální do vertikální polohy hlavou dolů. Hlava musí být ve středním postavení a sledujeme reakci trupu, pánve a horních končetin. Všímáme si též postavení prstů, které mají být ve všech fázích extendovány. 1a. fáze trvá od narození do 6. týdne věku. Před vyšetřením nejprve natonizujeme stiskem stehna, poté uchopíme stehna dítěte a vytáhneme ho za dolní končetiny hlavou dolů. Hlava má tendenci jít do záklonu, trup je v rovině frontální ve středním postavení, bez úklonu do stran. Pánev se nachází v anteverzi, na horních končetinách vidíme Moro reakci, a to jak rozpažovaní tak objímací fázi. 1b.fáze trvá od 7. do 12. týdne věku. Zde se ve vertikální poloze hlava nachází v ose v prodloužení trupu. Trup je bez úklonu ve frontální rovině, pánev má stále vůči kyčlím ventrálně flekční postavení. Na horních končetinách dochází k rozpažení, ale již bez objímací fáze. Mezi horními končetinami a trupem je abdukce 90 stupňů. 2.fáze trvá od 4. do 6. měsíce věku. V této fázi již zdviháme dítě za dolní končetiny z polohy na bříšku, takže se ocitne čelem k nám. Hlava i trup jdou lehce do záklonu, extenze jde až do THL přechodu. V oblasti pánve povolilo anteflekční držení a pánev je vůči trupu v rovině. Horní končetiny jsou vzpažené ve frontální rovině v úhlu 120 až 130 stupňů. 3.fáze trvá od 7. do 9. měsíce věku. Hlava i celý trup jsou v extenzi až do LS přechodu, horní končetiny se nacházejí v abdukčním vzpažení stupňů a směřují k podložce. Dítě má snahu odlézt. 4.fáze nastupuje od 9. měsíce věku. V tomto období se dítě spontánně chytá vyšetřujícího a tudíž vidíme flexi trupu. VI. Collisova vertikála Jde opět o vis hlavou dolů, tentokrát ale pouze za jednu dolní končetinu. Je důležité vykonávat tuto zkoušku šetrně, plynule a netrhnout dolní končetinou. Do čtvrtého měsíce věku ji provádíme z lehu na zádech, od čtvrtého měsíce

24 z polohy na bříšku. Hlava musí být ve střední linii a před samotným zdvižením dítěte musíme natonizovat svaly stiskem proximální části dolní končetiny. Sledujeme flekční úhly kloubů volné dolní končetiny a abdukční úhel v kyčelním kloubu. Tato zkouška je velmi objektivní vzhledem k určení vývojového stádia dítěte. 1.fáze trvá od narození až do 6. měsíce věku. Na volné dolní končetině vidíme maximální flexi ve všech třech kloubech. Synergická flexe se zde objevuje nejdříve ze všech zkoušek. U novorozence do 3 až 4 týdnů může dojít přechodně k extenzi volné dolní končetiny, za kterou následuje maximální flexe. Tuto odpověď pak považujeme za normální. Často se tato reakce objeví u dětí, které se rodily koncem pánevním. 2.fáze nastupuje od 7. měsíce. Zkoumaná dolní končetina se volně přednoží, přičemž v kyčelním kloubu zůstává flexe a v kolením kloubu dochází k extenzi. Abdukční úhel zůstává stejný jako v první fázi. VII. Collisova horizontála Dítě při této zkoušce leží na zádech bokem k nám. Uchopíme stejnostranné končetiny, horní končetinu držíme blízko ramene, dolní končetinu co nejblíže kyčelnímu kloubu. Stiskem natonizujeme svalstvo pletenců, abychom neuškodili kloubům. Navalíme dítě na bok a poté ho zvedneme nad podložku do takové výšky, která představuje délku horní končetiny dítěte. Hodnotíme postavení spodních končetin a hlavy. 1a. fáze trvá od narození do 6. týdne věku. Na horní končetině vidíme Moro reakci, a to odpažení i připažení. Spodní dolní končetina se flektuje ve všech třech kloubech do 90 stupňů. Hlezenní kloub je v nulovém a středním postavení. V kyčelním kloubu je vždy addukce v ose s trupem. Proto také nemůžeme tuto flexi považovat za inertní. Hlava visí do úklonu k zemi. 1b. fáze trvá od 7. do 12. týdne věku. Na horní končetině vidíme v 7. až 8. týdnu abdukční pohyb paže do 90 stupňů a extenzi lokte i prstů. Ruka jde kolmo

25 k podložce. Je to velmi objektivní reakce k určení posturálního vývojového věku. Do konce třetího měsíce pak dochází na horní končetině ke střednímu postavení až supinaci předloktí a semiflexi prstů. Teprve z tohoto postavení se může na začátku čtvrtého měsíce vyvinout pronace předloktí a opora o dlaň. Na dolní končetině zůstává flexe do 90 stupňů a addukce v ose. Hlava je držena proti vlastní váze. 2.fáze nastupuje od 4. až 6. měsíce věku. Začátkem čtvrtého měsíce pozorujeme na sledované horní končetině flekční držení v loketním kloubu, předloktí se stáčí do pronace a zápěstí se dostává do dorzální flexe. Z tohoto držení pak může dítě teprve otevřít ruku a připravit se na oporu. Pronační pohyb naznačuje, že dítě již funkčně diferencuje horní končetiny a má zajištěnou oporu o lokty a symfýzu v lehu na břiše. V polovině druhého trimenonu nastává uvolnění horní končetiny k podložce a opora ruky přes malíkovou hranu. Později je opora o střed ruky a s ukončením šestého měsíce se dítě opře o celou rozvinutou dlaň. Zápěstí je v dorzální flexi s mírnou radiální dukcí. Na dolní končetině zůstává flexe v kyčli a koleno se pomalu přesouvá do abdukce k podložce. 3.fáze trvá od 7. až do 12. měsíce věku. Horní končetina se opírá o rozvinutou dlaň. Dolní končetina je flektována v kyčli v 90 stupních a koleno se přesouvá k podložce. V osmém měsíci je stehno nasměrováno kolmo k podložce a v koleni je semiextenze. Nyní se hlezenní kloub přetáčí do pronace a míří k podložce. V osmém měsíci se dítě opře o podložku malíkovou hranou spodní dolní končetiny. Výpovědní hodnotu polohovacích testů podmiňuje realizace všech těchto sedmi reakcí. 4.4 Reflexologie Pro jednotlivá vývojová stádia zdravého dítěte jsou typické různé reflexní schopnosti (jednotlivé reflexy nebo reakce), (Papoušek 1997). Tyto motorické projevy, charakteristické pro jednotlivá vývojová stádia mohou ukázat, zda se

26 dítě vyvíjí normálně, jde-li o pouhou retardaci vývoje nebo o poruchu ve vývoji. Postupně s vyzráváním centrální nervové soustavy se zapojují další mozkové struktury, které tlumí předchozí reflexní mechanizmy. Dříve výbavné vývojové reflexy již nevyvoláme, neboť u zdravého dítěte nastupují nové vývojové motorické reflexy a mechanizmy. U dětí s poškozeným centrálním nervovým systémem se zpomaluje vyzrávání mozku a některé vývojové reflexy přetrvávají. Toto přetrvávání primitivních motorických mechanizmů ovlivňuje vývoj dalších pohybových stereotypů. Tak vzniká patologické držení hlavy a končetin patologie posturální motoriky i patologická pohybová koordinace motoriky dynamické. Může nastat i neschopnost provádět některé volní pohyby, jak vidíme u dětí s dětskou mozkovou obrnou. Reflex je vlastně odpovědí vyvolanou v organismu podrážděním receptorů. Pojem reflexu zavedl do medicíny koncem 18.století český fyziolog Jiří Procházka; zájem kliniků se však na něj soustředil až na konci 19.století. Babinský v té době popsal reflexní odpověď palce nohy na podráždění okraje chodidla špendlíkem a prokázal, že pohyb palce ve směru hřbetu chodidla svědčí pro poškození vláken pyramidové dráhy. Další podobné reflexy popsala později řada neurologů a jsou užívány až doposud. V reflexologii hodnotíme dobu trvání a intenzitu primitivních reflexů, jejich přítomnost či jejich nepřítomnost ve vztahu k jejich definovanému normativnímu trvání. Vyšetřujeme vždy v teple, teplýma rukama a dítě musí být v klidu. Studené ruce jsou neadekvátním podnětem a odpověď na podráždění je pak určitě zkreslená. Před vyšetřením je nutné navázat s dítětem kontakt. Vyšetřování provádí většinou neurolog, ale základní a nejčastěji vyšetřované reflexy by měl znát každý, kdo s dětmi jakýmkoliv způsobem terapeuticky pracuje. Nejčastěji se vyšetřují tzv. primitivní reflexy, mezi které patří: Babkinův (dlaňočelistní) reflex - vyvoláme ho stisknutím dlaně, kdy dojde k otočení hlavy na tutéž stranu a k otevření úst. Vybavíme ho do čtvrtého postnatálního týdne, po šestém týdnu jde již o patologii.

27 Fenomén oční loutky - při rotaci hlavy se oči fixují tam, kam se dívají jako u loutky. Opět je tento reflex výbavný do čtvrtého týdne, po šestém týdnu jde o patologický symptom. Tonické šíjové reflexy symetrické - při flexi hlavy dojde k flexi na horních končetinách a k extenzi na dolních končetinách. Při extenzi hlavy dojde k extenzi horních končetin a k flexi dolních končetin. Jejich vyvolání je vždy patologické. Tonické šíjové reflexy asymetrické - při rotaci hlavy a s přidržením hrudníku k podložce dojde k podráždění z prvního až třetího krčního obratle, přičemž čelistní horní končetina jde v ramenním kloubu do vnitřní rotace, do extenze v loketním kloubu a ruka se sevře v pěst. I v tomto případě jde o patologický jev. Hledací reflex (rooting) - lehký dotek špičkou prstů v oblasti ústního koutku dítěte vyvolá pootočení hlavičky, pootevření úst a vysunutí jazyka k prstu. Je výbavný do třetího měsíce, po šestém měsíci je již patologický. Sací reflex - drážděním spodního rtu vyvoláme sání dítěte. Musíme ho vyvolat do třetího měsíce od narození, po šesti měsících jde opět o patologický projev. Chůzový automatizmus - uchopíme dítě v podpaždí, nohy necháme dotýkat se stolu a nakláněním trupu do stran vyvoláme automatickou chůzi. Tento reflex vyvoláme do čtvrtého až šestého týdne, po třech měsících jde o patologický jev. Akustiko-faciální reflex - tlesknutím vedle ucha dítěte vyvoláme jeho bilaterální mrknutí. Reflex je výbavný od desátého dne.

28 Galantův reflex - držíme dítě pod bříškem na dlani a drážděním paravertebrálních svalů v oblasti od dolního úhlu lopatky k lumbosakrálnímu přechodu vyvoláme úklon trupu k téže straně. Je výbavný do čtvrtého měsíce, přetrvávání po šestém měsíci se hodnotí jako patologické. Moro reflex - dítě leží na zádech na dece a my cuknutím podložky vyvoláme odpažení a následné obejmutí horními končetinami. Tuto reakci pozorujeme do šestého týdne věku dítěte, od sedmého týdne do třetího až čtvrtého měsíce nastává pouze rozpažení a extenze prstů. Primitivní vzpěrná reakce dolních končetin - při přidržení dítěte ve vertikální poloze s opřením nohou o podložku propíná dítě dolní končetiny. Reakce je výbavná do čtyř týdnů a musí vymizet po třech měsících. Suprapubický reflex - lehkým tlakem shora na symfýzu vyvoláme extenzi obou dolních končetin, addukci a vnitřní rotaci. Na akrech nastane plantární flexe, abdukce prstců a dorzální flexe palců. Reflex lze vyvolat do čtyř až šesti týdnů, po třech měsících se jedná o patologii. Zkřížený extenční reflex - vybavujeme drážděním planty pasivně extendované jedné dolní končetiny. Druhá dolní končetina provede trojflexi, po níž následuje pomalá extenze celé dolní končetiny, v kyčelním kloubu vidíme addukci a vnitřní rotaci, palec jde do extenze. Vyvoláme ho opět do šesti týdnů, po třech měsících již nesmí být přítomen. Patní reflex - vyvoláme klepnutím na patičku semiflektované dolní končetiny držené ve středním postavení. Dítě reflexně vykopne tuto končetinu do extenze.

29 Tento reflex je přítomen do čtvrtého týdne, od třetího měsíce je tento reflex hodnocen jako patologický. Tonický úchop horními končetinami reflex vyvoláme vložením našeho prstu do dlaně dítěte. Nesmíme se dotýkat dorza ruky, neboť bychom dráždili extenzory. Výbavnost je do třetího až čtvrtého měsíce; tento reflex vyhasíná s nástupem opěrné funkce ruky o dlaň. Tonický úchop dolními končetinami - postup je stejný jako u předchozího reflexu, pouze prst vložíme pod prstce dolních končetin. Výbavný do osmého až devátého měsíce, vyhasíná s nástupem opěrné fáze nohy. Opticko-faciální reflex - náhlým zrakovým podnětem, např. daním své ruky před obličej dítěte, vyvoláme bilaterální mrknutí. Začíná se objevovat od druhého až třetího měsíce a musí být vyvolatelný ve čtvrtém měsíci, jinak jde o patologický vývoj. Rosoliniho reflex - cvrnkneme-li zespodu do prstců na noze, vyvoláme rychlou plantární flexi prstců. Tento reflex je vždy považován za patologický. 5. Speciální část Motorický vývoj V této části práce popisuji pohyby hlavy, trupu a končetin dítěte, typické pro určitá věková stádia. Výklad je směrován nejprve ke dvěma základním polohám, tj. k lehu na zádech a k lehu na břiše. Teprve v druhé polovině kojeneckého věku, kdy se dítě zvládne samo otočit a dostat do vyšších poloh, popisuji pohyby i v dalších polohách (Papoušek 1997, Trojan a kol. 1996).

30 5.1 Novorozenecké období (od narození do 4. týdne věku) Toto období nastupuje po porodu, trvá čtyři týdny a dochází při něm k adaptaci na nové prostředí, kdy se dítě musí v krátkém časovém úseku přizpůsobit novým vnitřním i vnějším podmínkám. K tomu mu pomáhají četné vrozené nepodmíněné reflexy, jako např. sací, polykací, hledací a úchopový. Motorický vývoj novorozence je primárně reflexivní. Pohyb se děje holokineticky, při čemž na zevní i vnitřní podněty dítě reaguje celkovými sdruženými pohyby a nezvládá izolované pohyby jednotlivými částmi těla. Leh na zádech - hlava je otočená k jedné straně, v tzv. predilekčním držení, při asymetrickém tonu šíjových svalů. Dostává se do rotace, mírného záklonu a úklonu do druhé strany. Novorozenec zvládá chvilkově udržet hlavu ve středním postavení, ale poté opět upadá do predilekčního držení. Trup je rotován k čelistní straně, pánev se dostává do anteflekčního postavení. Tím dochází k zvětšení bederní lordózy. Rovina ramen a pánve není rovnoběžná, ale jde o různoběžky sbíhající se v záhlaví. Trup i hlava jsou nestabilní. Horní končetiny drží novorozenec ve flekčním postavení, ramena spadají do protrakce, a tím se lopatky posouvají do abdukce a extenze. Loketní klouby dítě drží ve výrazné flexi a zápěstí zaujímají střední postavení s lehkou ulnární dukcí. Ruce má v pěsti, palce se opírají o ukazovák. Novorozenec drží paže u těla ve středním

31 obr.5.1 leh na zádech (od narození do 4.týdne věku) postavení a nezvládá pohyb rukou před obličej v sagitální rovině. Dolní končetiny zaujímají též flekční postavení, v kyčelních a koleních kloubech alespoň 90 stupňů, jde ale o netečnou polohu. Pánev zůstává v anteflexi a je mírně naznačena vnitřní rotace a abdukce kyčelních kloubů. Vlastní nohu dítě drží v dorzo-flekčním postavení a v lehké everzi (vytočení za malíkem). V tomto postavení není novorozenec samozřejmě trvale. Na dolních končetinách dochází často k primitivnímu kopání, kdy v kyčlích pozorujeme střídavě extenzi s vnitřní rotací a plantární flexí. Díky anteflexi pánve dítě nepoloží dolní končetiny na zem (obr.5.1). Leh na břiše - v něm pozorujeme výraznou asymetrii hlavy i trupu, těžiště je v oblasti sterna. Hlava je opět v predilekčním držení, naléhá na čelist a část spánkové kosti. Dítě krátkodobě zvládá rotovat hlavu po bradě na druhou stranu, ale nejde o vzpřímení. Trupem naléhá na podložku záhlavní stranou a není zde žádná opěrná plocha, pouze úložná. Páteř je kyfotická, nenapřímená; pánev drží v anteverzním postavení, což znamená zvětšenou bederní lordózu. Stehna

32 obr.5.2 leh na břiše (od narození do 4.týdne věku) zaujímají vůči sobě postavení 90 stupňů, kyčelní klouby jsou v mírné abdukci a flexi a kolena jsou pokrčená. Na nohou opět vidíme dorsální flexi s everzí. Horní končetiny spadají v rameních kloubech do protrakce, lopatky se posunují do abdukce a extenze. Loketní klouby jsou výrazně flektovány a bývají nad podložkou bez možnosti opory. Novorozenec drží ruce v pěst a opírá se o ně (obr.5.2). 5.2 Šestý týden vývoje Je charakterizován tím, že ve všech kořenových kloubech začíná nastupovat zevní rotace. Leh na zádech v tomto období vývoje dochází k napřímení krční páteře, a tím k zmírnění záklonu hlavy. To umožňuje krátkodobou fixaci pohledem. Dítě zvýšeně doléhá na trup, který se stabilizuje, ramena se uvolňují z vnitřní rotace a jdou do středního postavení. Dochází tím k protažení prsních svalů. Lopatky se prací střední a dolní části trapézového svalu posunují kaudálně k pánvi a addukčně k páteři. V důsledku toho je umožněna zevní rotace v rameních kloubech. Kojenec se dostává do tzv. šermířského postavení, které lze podle postavení hlavy popsat následovně. Na čelistní straně je horní končetina držena v abdukci a zevní rotaci v ramením kloubu, je extendován loketní kloub, ruka je ve středním postavení, co se týče dukce a prsty se uvolní z flekčního držení.

33 Dolní končetina čelistní strany je v abdukci, zevní rotaci a extenzi v kyčelním kloubu. Je zde extenze kolenního kloubu, hlezno je v dorzální flexi s lehce everzním až středním postavením v rámci dukce. Na záhlavní straně drží dítě horní končetinu v abdukci a zevní rotaci v ramením kloubu s dočasnou horizontální flexí v tomto postavení. Dále je zde semiflexe v loketním kloubu, zápěstí i prstech. Na dolní končetině záhlavní strany vidíme obdukci, zevní rotaci a flexi kyčelního kloubu, semiflexi kolenního kloubu, hlezno je v dorzální flexi a ve středním postavení v rámci dukce. Pokud ještě v šestém týdnu života přetrvává predilekční držení hlavy, stává se šermířské postavení jednostranné, což je známkou poruchy v motorickém vývoji. Leh na břiše - do této polohy je nutné opět kojence uvést. Vidíme zde náznak napřímení krční páteře a synergické zapojení svalů krku přední a zadní strany. Dítěti se občas povede v asymetrickém držení zvednout hlavu nad podložku. Těžiště se posunuje níž k dolní části sterna a na bránici - s tím souvisí i dýchání. Bránice na chvíli pracuje jako posturální sval a pokud nepracují břišní svaly, může dojít k ublinknutí. Není zde ještě žádná opěrná plocha, jen úložná. Pánev se pomalu posunuje do retroverze a dochází k stimulaci břišního svalstva. Na horních končetinách vidíme první nástup do opory v sagitální rovině. Jde o asymetrické postavení, kdy dochází k zatížení distální části předloktí. Na dolních končetinách ubývá flekční držení a krátkodobě může dojít k extenzi v kyčelních a kolenních kloubech. Toto postavení těla v lehu na břiše je velmi nestabilní, krátkodobé a střídá se s inertním lehem (obr.5.3.).

34 obr.5.3 leh na břiše (šestý týden vývoje) 5.3 Osmý týden vývoje V tomto období by 100% dětí mělo mít kontakt se zevním okolím, a to jak pohybový, tak i mimický. Ustupuje primitivní flekční držení a závislost polohy i pohybu na primitivních reflexech. Začíná vývoj izolovaných pohybů. Rozvíjí se zevní rotace kořenových kloubů a dítě pracuje s těžištěm. V osmém týdnu lze již lépe rozlišit fyziologický a patologický vývoj kojence díky zvýraznění rozdílů. Leh na zádech - pokud kojenec krátkodobě zafixuje nějaký podnět, udrží hlavu v ose. Jde ovšem o labilní polohu, ze které se opět vrací do nižších stádií. Trup zvládne krátkodobě držet v ose ve frontální rovině, má však nárok při rotaci hlavy stočit trup k čelistní straně. Zatím nedochází k napřímení trupu v sagitální rovině. Ramena mají zešikmenou linii, rameno na záhlavní straně je postaveno výše. Pokud je hlava v ose, dostávají se horní končetiny částečně z frontální do sagitální roviny před tělo, ale ještě nedosahují ke střední čáře. Abdukce v ramenním kloubu je do 80 stupňů a flexe okolo 45 stupňů. Občas dojde ke spojení prstíků (mluvíme o souhře prstík-prstík), a tím ke komunikaci hemisfér a začátku poznávání tělesného schématu. Na pánvi se také někdy objeví

35 obr.5.4 leh na zádech (osmý týden vývoje) krátkodobá dorzální flexe, kdy pánev je držena v ose, ale jinak je zešikmena podle rotace hlavy. Na dolních končetinách vidíme semiflekční postavení v kyčelních i kolenních kloubech, nohy jsou opřené patami nebo ploskami o podložku. Dítě je krátkodobě nadzvedne nad podložku. Těžiště celého těla se v lehu na zádech posunuje kraniálně a k tomu napomáhá krátkodobé sklopení pánve pomocí břišních svalů a posunutí lopatek kaudálním směrem (obr.5.4). Leh na břiše - v tomto období sledujeme úroveň vzpřímení, které je závislé zvláště na práci ventrální muskulatury. Povoluje i promitivní držení končetin. Dítě zvedá hlavu nad podložku a při kontaktu ze střední roviny ji krátkodobě udrží ve středním postavení frontální roviny. To znamená že jí neuklání. Těžiště se na trupu posunuje kaudálně do oblasti pupku, při rotaci hlavy může docházet k úklonům trupu. Vidíme zde začátky dorziflexe pánve. Ramenní klouby jsou ještě ve vnitřní rotaci, dítě se opírá o střední až distální část předloktí a akra drží ve volné flexi dolní končetiny leží volně na podložce, v kyčelních kloubech je

36 obr.5.5 leh na břiše (osmý týden vývoje) mírná abdukce a zevní rotace. Občas dochází v kyčelních kloubech k vnitřně rotačnímu postavení, a to se projevuje zvednutím bérců od podložky. Hlezenní klouby jsou opět v dorzální flexi a ve středním postavení v rámci dukce (obr.5.5). V osmém týdnu vývoje se začíná rozvíjet vzor fyziologické dystonie. To znamená, že při nezajištěném těžišti dítě reaguje na podněty dyskoordinovanými pohyby horních a dolních končetin, avšak tyto pohyby nemají kineziologikou náplň. Jedná se o takzvané generalizované pohyby celého těla, naplněné variabilními pohybovými modely. Do tří až čtyř měsíců se jedná o fyziologickou normu, neboť až po té začíná schopnost izolovaných pohybů končetin. Při přetrvávání této reakce i po čtvrtém měsíci mluvíme o dystonické atace a o opožděném až patologickém vývoji. 5.4 Třetí měsíc vývoje Ve třetím měsíci je u kojence rozvinuta autochtonní muskulatura ve všech třech rovinách. Úložná plocha těla se mění na opěrnou plochu a kojenec se stává stabilním v lehu na břiše i v lehu na zádech. Kvalita polohového i pohybového vývoje v tomto období má velký vliv na kvalitu držení trupu i ve vertikálním vzpřímení a na kvalitu zkříženého vzoru v pozdějších měsících. Leh na zádech - kojenec provádí pohyby hlavy do 30 stupňů od osy izolovaně bez pohybu trupu; pohyb očí zvládá do 30 stupňů bez pohybu hlavy. Hlavu již drží v ose. Stabilní opěrnou bází se stává celá plocha musculus trapezius a jedna třetina váhy těla je držena mimo tuto opěrnou plochu. To je umožněno symetrickou extenzí osového orgánu a dorzálním sklopením pánve. Osa pánve je kolmá k ose trupu, horní končetiny přecházejí z frontální roviny do roviny

37 sagitální a osa ramenních kloubů je kolmá na osu trupu. Dítě se začíná dotýkat dlaněmi před očima jde o souhru ruka-ruka, což je umožněno synergickým zapojením musculí interoseií palmares a dorzales (obr.5.6). V tomto období začíná úchop z ulnární strany. Dolní končetiny se zvedají nad podložku do 90 stupňů, v kyčelních a koleních kloubech je flexe, hlezenní klouby jsou obr.5.6 leh na zádech (třetí měsíc vývoje) v nulovém postavení ve smyslu dorzální a plantární flexe a ve středním postavení ve vztahu k supinaci a pronaci. Nastává vyvážená aktivace zevních a vnitřních rotátorů kyčelních kloubů, která důležitá pro jejich další vývoj. Leh na břiše - nastává zde první vzpřímení, kdy jde o stabilní oporu o lokty a synfýzu; hovoříme o trojbodové opěrné fázi. Dítě udrží hlavu dlouhodobě mimo opěrnou bázi při symetrickém zapojení šíjových svalů. Díky aktivitě musculus longissimus colli a ostatních šíjových svalů, mizí reklinace hlavy. Při rotaci

38 obr.5.7 leh na břiše (třetí měsíc vývoje) hlavy nad 30 stupňů od osy, dochází na čelistní straně k většímu zatížení končetin. Horní končetiny jsou symetricky opřeny o mediální epikondyly humeru, ramenní klouby jsou v zevní rotaci a paže jsou ohnuty do 90 stupňů od trupu. Předloktí spočívají v pronačním postavení volně na podložce, prsty jsou extendované a zápěstí jsou ve středním postavení vzhledem k dukci. Na dolních končetinách vidíme zevní rotaci, abdukci a extenzi v kyčelních kloubech. Kolení klouby mají semiflekční postavení a akra volně spočívají na podložce ve středním postavení (obr.5.7). 5.5 Začátek čtvrtého měsíce vývoje Se stabilizací polohy se vyvíjí možnost cílených fázických pohybů končetin a uvolňování aker. Vyvíjí se také jednostranný úchop, kdy má dítě snahu sáhnout

39 na nabízenou hračku; avšak použije pouze ruku, která je nejblíže k hračce. Rozvíjí se také jednotlivé dovednosti dítěte. Leh na zádech - zde již nesledujeme pouze pasivní polohu, ale jednotlivé pohyby končetin, trupu a hlavy při reakci dítěte na podnět. Mluvíme o souhře oko-ruka-ústa. Kojenec sleduje nabízenou hračku z laterální strany ke střední rovině nejdříve jenom očima, potom i hlavou a ostatními částmi těla (obr.5.8). Končetina na čelistní straně jde za hračkou ke střední rovině, ale pokud nabízeným předmětem přesáhneme přes střední čáru, začne po ní dítě sahat druhou končetinou. Jedná se o první segmentální izolovaný pohyb paže. Jakmile dítě hračku uchopí, přitáhne si jí k ústům. Horními končetinami hmatá po celém těle až ke kyčelním kloubům. Sílí také kontrakce břišních svalů, a tím i dorzální flexe pánve; kyčelní klouby se dostávají do flexe, mírné abdukce a zevní rotace. Akra postupují ze středního postavení do částečné inverze a dochází ke kontaktu palců. Objevuje se asociativní úchop dolních končetin, tj. při snaze uchopit rukama nějaký předmět, dojde reflexně k flexi prstců nohou. obr.5.8 leh na zádech (začátek čtvrtého měsíce vývoje)

40 Leh na břiše - v tomto měsíci dítě stabilizuje dosavadní trojbodovou opěrnou bázi, kterou tvoří symfýza a mediální epikondyly humerů. Je zde již plné rozevření aker a příprava k ulnárnímu úchopu. 5.6 Vývoj mezi čtvrtým a pátým měsícem Vývoj nových pohybových vzorů nyní závisí na chtění a zájmu dítěte i na reakci okolí. Dochází k začátkům otáčení na bok. Leh na zádech - kojenec začíná zvládat uchopený předmět; snaží se ho přendat přes střední čáru do druhé ruky, a tím nastartovat rotační pohyb. Vyvíjí se diferenciace horních končetin. Pokud nabízím hračku ze strany, dítě ji sleduje očima, potom zrotuje hlavu a záhlavní horní končetinou jde ve střední linii po hračce. Tato končetina má proto fázickou funkci. Čelistní horní končetina se stává oporou zprvu jen o rameno a lopatku, později i o loket a celou paži. Opora na boku ovšem není stabilní, a tak se dítě rychle vrací zpět do polohy na zádech. Dochází ke střídání zkřížených vzorů opora a fáze. V lehu na zádech dítě manipuluje s hračkou pod kontrolou očí a propracovává segmentální pohyb předloktí ve smyslu supinace a pronace. Rukama si sahá po těle až ke kyčelním kloubům. Na trupu a pánvi dochází k diferenciaci, těžiště se pohybuje laterálně ve směru otáčení. Pánev se dostává do torze a teprve poté dojde ke změně v opěrné fázi a dítě se přetočí na bok. Kyčelní klouby jsou ve flexi nad 90 stupňů od podložky, lehké abdukci a zevní rotaci. Kolení klouby a hlezna jsou též ve flexi a akra se dotýkají mediálními hranami. Prstce mají schopnost úchopu ale ve zhoršené kvalitě ( to přetrvává až do konce 6. měsíce) - (obr.5.9).

41 obr.5.9 leh na boku (mezi čtvrtým a pátým měsícem vývoje) Leh na břiše - také v této poloze dochází k diferenciaci páteře, pánve a horních končetin, neboť dítě má snahu prozkoumat větší prostor. Těžiště se ze středu těla přenáší laterálně k opěrné záhlavní končetině. Druhá fázická horní končetina na čelistní straně se zvedá nad podložku pod dohledem očí až do úhlu 120 stupňů. K tomu je třeba lepší opěrná báze, a tak kojenec nakročí čelistní dolní končetinu skoro do úhlu 90 stupňů od osy. Záhlavní dolní končetina je v semiextenzi. Těžiště má formu trojúhelníkové opěrné báze, kterou vytváří mediální epikondyl humeru záhlavní horní končetiny, oblast kyčelního kloubu záhlavní dolní končetiny a mediální kondyl femuru nakročené čelistní dolní končetiny. Hlava a úchopová horní končetina se krátce nachází mimo opěrnou bázi. V tomto stavu dítě zvládá uchopit hračku, nabízenou z kvadrantu každé ruky. Pokud je však hračka nabídnuta ze střední roviny, dítě jí neuchopí. Když už hračku drží, zvládá s ní manipulovat ve střední rovině oběma rukama. Po nakročení dolní končetiny a vyzdvihnutí horní končetiny k úchopu, dochází i v oblasti páteře k diferenciaci. Osa ramen se kraniálně zešikmí k čelistní horní končetině, a tím se vytvoří konvexní křivka v hrudní páteři. V bederní páteři vznikne kompenzační konkávní křivka směrem k nakročené dolní končetině, v pánvi dochází k torzi, která je důležitá pro následnou bipedální chůzi a diferenciované vzpřímení. Díky nakročení a přenesení těžiště dochází ke změně vektorů svalů oblasti kyčelního kloubu a k formování kyčelního kloubu. Vzpřímení

42 samozřejmě zajišťuje i diferenciace břišních svalů, a to ve zkříženém vzoru svaly se šikmým průběhem vláken (obr.5.10). obr.5.10 leh na břiše (mezi čtvrtým a pátým měsícem vývoje) 5.7 Pátý měsíc vývoje Leh na zádech - v této poloze si dítě sahá po celém těle až k flektovaným kolenům a genitáliím. Kontakt dolních končetin v akrech je celými ploskami. Pokračuje otáčení osou pánve do polohy na břicho. Pohyb vede hlava a fázická horní končetina. V poloze na boku je dítě stále nestabilní (obr.5.11). obr.5.11 leh na zádech (pátý měsíc vývoje)

43 Leh na břiše - dolní končetiny leží volně extendovány na podložce, občas dojde k vnitřní rotaci v kyčelních kloubech, a tím k nadzvednutí bérců od podložky. Při nabídnutí hračky ze středu dochází k motorickému neklidu. Dítě to řeší tak, že těžiště přesune kaudálně ze symfýzy na stehna a zapojením všech tří hlav musculus triceps brachii se vyhoupne na extendované horní končetiny. Dojde zde k zvýraznění všech nedostatků, např. lehké vnitřní rotaci rameních kloubů, opření o proximální část dlaně a zápěstí; prsty jsou ve flexi a hlava je vně této obdélníkové opěrné báze. Vzhledem k tomu, že v této poloze nabízenou hračku nemůže uchopit, rozpaží a spadne zpět do polohy na bříšku. Odráží to vzor plavání nebo létání. Dítě se houpe na pupku, hlavu drží v záklonu a horní i dolní končetiny jsou nad podložkou. Tímto vzorem prochází fyziologicky všechny děti, ale jedná se o vývojově slepou uličku. Ulnární úchop je již plně rozvinut a začíná pomalý přechod přes střední úchop k radiálnímu. 5.8 Šestý měsíc vývoje Během šestého měsíce dochází u kojence k zesílené aktivitě břišních svalů. Je dokončena diferenciace břišní stěny, které musí předcházet koncentrická práce břišních svalů. Ta se podílí na sklopení pánve a extenzi trupu. Leh na zádech a boku - v lehu na zádech se těžiště posouvá laterálně. Otáčení na bok a samotná poloha na boku se pomalu stávají stabilnější. Dítě je schopno si v poloze na boku chvíli hrát s hračkou nebo se cíleně vrátit zpět na záda. Objevuje se i koordinované otáčení z polohy na zádech do polohy na břiše. Přetočení začíná nejprve rotací hlavy a zešikmením osy ramen, následuje rotace trupu, a na to naváže zešikmení pánve. Flexí dolních končetin dojde k maximálnímu podsazení pánve, kdy horní dolní končetina zůstává flektována a dotýká se podložky mediálním

44 kondylem kolene. Dítě potom přetočí osu ramen, dotočí trup na bříško a opře se o lokty. V lehu na zádech si díky zvýšené flexi dolních končetin a pánve chytá prsty u nohou a dává si je k ústům. Této koordinaci říkáme ruka-noha-oko-ústa. Kojenec pomalu rozvíjí radiální úchop, kdy v radiální dukci otvírá ruku od palce (obr.5.12). obr.5.12 leh na zádech (šestý měsíc vývoje) Leh na břiše - jde o symetrické opření horních končetin o rozevřené dlaně bez flexe prstů. Dítě je schopno se dostat až na extendované horní končetiny a těžiště se posunuje kaudálně na stehna. Opěrná báze dostane tvar obdélníku. Hlava je samozřejmě mimo opěrnou bázi. Ramenní klouby jsou vzhledem k rotaci ve středním postavení. V poloze na břiše nejsou již dolní končetiny extendovány a částečně abdukovány, ale dítě nakračuje dolní končetinu na čelistní hraně a opírá se mediálním kondylem o její koleno. Koncem šestého měsíce a začátkem sedmého měsíce může dojít k homolognímu přesunu těla do sporu klečmo s opřením o kolena a extendované horní končetiny. Dojde k tomu oboustrannou kontrakcí musculus iliopsoas. Pak se jedná o slepou uličku v lokomočním vývoji a kojenec se zvládne v této pozici pouze houpat. V této poloze dítě nezvládá uchopit hračku, a tak rozpaží a jde zpět na bříško. Uvedenou slepou uličkou projde 80 % dětí a trvá to 2-3 týdny. 5.9 Sedmý měsíc vývoje

45 Třetí trimenon je charakterizován nástupem bohaté fázické hybnosti. Dítě již dokonale přetáčí trup z lehu na zádech do lehu na bříško, umí pohyb zastavit v kterékoliv fázi a vrátit ho zpět. Poloha na boku je plně stabilní, dítě si v ní vydrží dlouho hrát a objevuje prostor před sebou a nad sebou. Z tohoto stavu vyplývají v průběhu sedmého měsíce další dvousměrné aktivity: 1. tulenění - dítě se snaží dostat vpřed pomocí opření o předloktí horních končetin buď oboustranně nebo jednostranně. Dolní končetiny táhne za sebou bez nakročení a opory o kolena. Tato přechodná fáze, která je lokomočním prvkem, je později nahrazena zkříženým lezením. 2. šikmý sed - dítě v lehu na boku přesune těžiště kaudálně a dojde k prvnímu napřímení osy trupu ve směru vertikály. Spodní horní končetina se opírá o předloktí a spodní dolní končetina je opřena o celou zevní plochu stehna. Horní horní končetina se natahuje po hračce a horní dolní končetina volně leží přes spodní dolní končetinu. Tato nestabilní poloha je zajištěna vysokou úrovní zapojení a synergie svalu ventrální a dorzální strany trupu a pánve. Vytvoří se tak lichoběžníková opěrná báze. Pokud dítě správně zvládne šikmý sed, zvládne motoricky svůj vývoj i dále. Při správném šikmém sedu musí dojít k mediálnímu a kaudálnímu posunu lopatky, jinak jde o koordinační úchylku, kdy dítě drží rameno ve vnitřně rotačním a elevačním postavení. S vývojem šikmého sedu souvisí i začátek vývoje jemné motoriky a to pinzetového úchopu. Na horní horní končetině dochází k ideálnímu rozvinutí akra ve třech paprscích. První paprsek je tvořen palcem, druhý paprsek tvoří ukazovák a prostředník a třetí paprsek tvoří malík. Prsteník se přidává k druhému nebo třetímu paprsku (obr.5.13).

46 obr.5.13 začátek šikmého sedu (sedmý měsíc vývoje) 5.10 Osmý měsíc vývoje V osmém měsíci se již kojenec koordinovaně otáčí z polohy na břiše přes jistou polohu na boku do polohy na zádech. Dochází tak k přenášení těžiště z kaudálního uložení přes laterální ke kraniálnímu. Ze šikmého sedu s opřením o předloktí se dítě zvedá na otevřenou dlaň, zatížení směřuje ke koleni a lichoběžníková báze se mění opět na trojúhelníkovou. Uchopovací horní končetinou jde cíleně směrem nahoru za hračkou. Flexe v rameni je přes 120 stupňů od podložky. Vyvažováním se dítě dostane ze šikmého sedu do podélného (bočního) sedu. Dojde k zatížení sedacích hrbolů a dolní končetiny jsou v mírné zevní rotaci před tělem. Poprvé jde o vzpřímené stabilní sezení s odlehčením horních končetin. Ze šikmého sedu s oporou o otevřenou dlaň může dítě posunout těžiště ventrálně a kraniálně, opřít se o všechny čtyři končetiny a pokusit se lézt (obr.5.14).

47 obr.5.14 přenesení těžiště ve vzporu klečmo (osmý měsíc vývoje) Jde o začátek kvadrupedální chůze v horizontále. Nejdříve nastane nezralé lezení s vnitřně rotačním postavením v ramenních kloubech a mírnou reklinací hlavy. Pánev je mírně ventrálně sklopená, horní končetiny mají semiflekční postavení ve všech kloubech. Na dolních končetinách vidíme vnitřně rotační a abdukční postavení v kyčelních kloubech, hlavní opora je o kolena a bérce mohou mírně odstávat od podložky. Při nakročení se zvýrazní dorzální flexe v hlezenním kloubu nákročné končetiny Devátý měsíc vývoje V devátém měsíci již dítě samostatně sedí bez opory, trup drží vzpřímeně, thoraco lumbální kyfóza je jen nepatrně naznačena (obr.5.15). Často střídá obr.5.15 samostatný sed (devátý měsíc vývoje)

48 polohu v sedu s lezením, které se stále zdokonaluje. Při cestě za hračkou začíná překonávat překážky vertikalizací u stabilních předmětů. Průběh je následovný dítě doleze k překážce, zachytí se jednou a poté i druhou horní končetinou, neboť jedna horní končetina by nedokázala udržet váhu těla. Vytáhne se na kolena a zestabilizuje tělo. Poté nakročí jednou dolní končetinou a opře ji o plosku nohy. Pomocí obou horních končetin a nakročené dolní končetiny se vytáhne do stoje. Tato poloha není stabilní, protože kolena jdou do hyperextenze a uzamknou se. Tím se dolní končetiny stanou jen podpůrným aparátem a pokud se dítě pustí rukama, okamžitě padá. Stoj je zprvu na špičkách a vnitřních hranách nohou. Nastává vývoj kvadrupedální lokomoce ve vertikále, kdy dítě zprvu pro zlepšení stability ukročí jednou dolní končetinou a až postupným vývojem začne ručkovat podél předmětu a ukročovat ve frontální rovině. Nezvládá se pustit ani jednou horní končetinou. Jedná se opět o přechodné stádium, které nesmí dlouho trvat. Zlepšuje se funkce palce v opozici a vyvíjí se klešťový úchop Desátý měsíc vývoje Během desátého měsíce se nácvik chůze uplatňuje jako výchozí poloha pro vertikalizaci trupu. Dítě však ještě plně využívá lezení po čtyřech. Toto lezení se stává zralým, tj. hlava již není držena v prodloužení trupu, je zde synkinéza svalů ventrální a dorzální strany. Pánev je sklopena dorzálně, horní končetiny jsou opřeny o rozvinuté dlaně, prsty jdou směrem dopředu. Dolní končetiny jsou opřeny o větší část bérce a odtud by měl vycházet odraz. Akrum je taženo po podložce

49 v prodloužení bérce a zmizela dorziflexe v hleznu. Osa ramen a osa pánve se adaptují na lezení, kdy na straně nakročené horní končetiny jde osa ramen kraniálně, a také se změní osa pánve vůči nakročené dolní končetině. Uvedené lezení je zkříženým modelem Jedenáctý a dvanáctý měsíc vývoje V průběhu čtvrtého trimenonu dochází k propracování a vylepšení stoje, chůze a poloh v prostoru. Nastává velký rozdíl v rozvoji jednotlivých dětí. U některých stále přetrvává ukročování ve frontální rovině podél předmětů, u jiných již dochází k uvolnění uzamčených extendovaných kolen a jedné horní končetiny, čímž se stávají stabilnější. Postupně zvládají při držení se jednou horní končetinou obsáhnout prostor ve všech třech rovinách. Ve čtvrtém trimenonu by mělo dítě přejít i do sagitální roviny a pustit se rukama, což záleží na jeho odvaze. Dítě zprvu drží těžiště hodně vepředu a vypadá, jako by ho stále dohánělo. Horní končetiny se vrací do frontální roviny a jsou drženy ve flexi u těla. Nastávají pohyby celého těla bez souhybu horních končetin. Jde o samostatnou bipedální chůzi. Dříve se dítě do vertikálního držení trupu dostávalo vytažením pomocí horních končetin, ale v tomto období je schopno se z polohy na čtyřech opřít o dolní končetiny a z předklonu vzpřímit trup. Pak se již nevrací k původnímu lezení. Je také schopno chodit po čtyřech, tj. opírá se o dlaně horních končetin a našlapuje na plosky dolních končetin (obr.5.16).