Racionální kyslíková léčba u akutních stavů Praktická doporučení pro oxygenoterapii v nemocnicích

Rozměr: px

Začít zobrazení ze stránky:

Download "Racionální kyslíková léčba u akutních stavů Praktická doporučení pro oxygenoterapii v nemocnicích"

Ondřej Bárta
před 8 lety
Počet zobrazení:

1 Racionální kyslíková léčba u akutních stavů Praktická doporučení pro oxygenoterapii v nemocnicích Ivan Herold Postgraduální kurs, 6. Celostátní konference UPV UPVih10 1

2 O2 TERAPIE INDIKACE? Dušnost? (bez hypoxemie na O2 nereaguje, absence hypoxie u MAc) Hypoxemie (CAVE HIGH FLOW HYPEROXEMIE) Hyperoxie a možná rizika? KDE? Nemocnice Sanitní vůz, dopravní letadlo Domácí léčba MONITOROVÁNÍ ÚČINKU (PULZNÍM OXYMETREM)!!!! Co nejdříve Kontinuálně nebo intermitentně? Fakultativně nebo obligatorně? Normální hodnoty SpO2 (anemie, COHB) nevylučují tkáňovou dysoxii UPVih10 2

3 Cyanosa hypoxie??? Unreliability of of cyanosis in the recognition of cyanosis : Comroe Jh, Bothelo S: Am J Med Sci ,1-9 SpO2 nepoznaná % % UPVih10 3

4 Primární příčiny hypoxemie/léčba (aditivní vliv anemie, poklesu CO, zvýšení VO2) Příčiny arteriální hypoxemie Hypoventilace Nízký V/Q Pravolevý zkrat Poruchy difuse Nízký barometrický tlak FiO2 <0,2 Kauzální léčba Zvýšení alveolární ventilace CPAP CPAP/PEEP? (steroidy) Sestup oxygenoterapie UPVih10 4

Poruchy difuse Nízký barometrický tlak FiO2 <0,2 Kauzální léčba Zvýšení

5 O2 TERAPIE Jak? Individuální podle cílové hodnoty SpO2 (88-92) nebo (94-98%) FiO2 / průtok adjustace Čím? Maska Maska s reservoirem Venturi maska nosní kanyla RIZIKA? Respirační (hyperkapnie) Non-respirační (hyperoxemie) Dokumentace UPVih10 5

6 Clinical Practice Guideline Oxygen Therapy for Adults in the Acute Care Facility (AARC 2002 Revision and Update) Koncentrace >0,21 jako prevence a léčba symptomatické hypoxie PaO2 < 60 mm Hg, SpO2 < 90% Akutní onemocnění se suspektní (nezměřenou) hypoxemií Těžké /polytrauma AMI? Krátká pooperační oxygenoterapie? UPVih10 6

symptomatické hypoxie PaO2 < 60 mm Hg, SpO2 < 90% Akutní onemocnění se suspektní

7 Hyperoxemie možné výhody KPR 100% O2 Novorozenci FiO2 0.3 vs 1.0 Kritické stavy zvýšení DO2 (ne supranormální hodnoty) Pooperační hyperoxemie (2hod) Ranná infekce a oxygenoterapie nepotvrzeno EBM??? Clusterové bolesti hlavy (60% udává úlevu) bez dyspnoe PONV?? UPVih10 7

hyperoxemie (2hod) Ranná infekce a oxygenoterapie nepotvrzeno EBM?

8 Hypoxemie po operaci je častá u nestabilních pacientů-všem? BJA 1993, 71,481-7 O2 PŘI SpO2 > 90% VEDE K ZVÝŠENÍ PCO2 UPVih10 8

9 Včasné projevy kritického stavu Modified Early Warning System > 3 UPVih10 9

10 Hypoxemie (SpO2 < 80%) Klinicky nenápadné u 20-82% pacientů Klinicky zjevné: PVC (u 30% pacientů s CHOPN) a deprese ST UPVih10 10

11 Možná rizika oxygenoterapie (CHOPN) respirační systém: cíl -optimální, ne maximální tkáňová oxygenace V/Q nepoměr (inhibice HPV) Ventilační drive Absobční atelektasy (FiO2 0,3-0,5) Zvýšení zkratu Haldaneův efekt Snížená pufrační kapacita Vyšší denzita kyslíku (FEV1) Rebound hypoxemie UPVih10 11

Absobční atelektasy (FiO2 0,3-0,5) Zvýšení zkratu Haldaneův efekt Snížená

12 Možná rizika oxygenoterapie (hyperoxie) (mimo akutní exacerbaci CHOPN) Snížení CO a koronární perfuze (stroke, IM, neonatologie, sepse) Zvýšení SVR a systémového tlaku Snížení CBF ROS Reversibilní pokles kyslíkové spotřeby u sepse Zpoždění rozpoznání deteriorace celkového stavu UPVih10 12

SVR a systémového tlaku Snížení CBF ROS Reversibilní pokles kyslíkové

13 Figure 2 Increased inspired oxygen concentration may delay diagnosis and treatment of significant deterioration in pulmonary function. Downs, John Critical Care Medicine. 27(12): , SaO2 vs vzestup Qs/Qt o 2%/min FIO2 1.0 (solid line) FiO2 0.6 (dashed line) FiO2 0.3 (dotted line) Čas poklesu SaO2 z 98% do hypoxie UPVih

Downs, John Critical Care Medicine. 27(12):2844-2846, 1999.

14 Penumbra efect : Hodnoty kolem 90% Low Component : venosní a tkáňová složka Falešně nízká hodnota při venosní kongesci Pulsatile cardiac component : Velikost odpovídá tepovému objemu UPVih10 14

při venosní kongesci Pulsatile cardiac component

15 Pulsní oxymetrie 5. životní funkce Korelace SpO2 a SaO2 Pulsní oxymetrie vs ph (PaCO2), a O2cont (Hb) Artefakty (monitor do dobrého počasí ) Pigmentace Pohybové Hypoperfusní Spánkové Světlo Laky na nehty UPVih10 15

16 Spolehlivost v pásmu normálních (vyšších) SpO2 Bias (SPo2 vs CO-OXIM) / Precision (SD) dobrovolníci < 2% < 3% kritický stav < 1% < 2% UPVih10 16

17 UPVih10 17

18 Falešné alarmy 67% postop fals alarms je SpO2 častěji z prstu než z ucha Pohybové artefakty průměrování za delší období Massimo SET (eliminace tremor) Kožní pigmentace UPVih10 18

19 MASIMO SET (Signal Extraction Technology) PULSE OXIMETRY Pohybové artefakty a efekt zhoršené perfuse UPVih10 19

SpO2 a hemoglobin Disociační křivka Hb -95% 4% -SpO2 95% (91-99%, 60-160mm Hg)

20 SpO2 a hemoglobin Disociační křivka Hb -95% 4% -SpO2 95% (91-99%, mm Hg) Dyshemoglobinemie - COHb : SpO2 = COHB + HbO2 Anemie - Přesná Srpkovitá anemie (krise) UPVih10 20

21 SpO2 a SaO2 korelace a spolehlivost SpO2 94,6% vs SaO2 95,9% Těsná korelace SpO2 a SaO2: při SpO2 > 92% ( 1-2%) CI 95% (-0, ,5%) SpO2 > 92% vylučuje hypoxemii sensitivita 100%, specif 86% SpO2 > 94% - úspora nákladů za oxygenoterapii Indikace oxygenoterapie : k dosažení SpO2 >92% UPVih10 21

22 SpO2 a variabilita ve spánku Noční dips SaO2 (prům, SD) 90,4 3,1 (2SD 84,2-92,6) SaO2 > 60 let 89, % pásmo desaturačních episod >60 let SaO2 < let SaO2 < 94,8 alkohol, sedativa, obezita CAVE : intermitentní měření (spot reading) UPVih10 22

23 Závažnost stav a intenzita oxygenoterapie Jde o kritický stav? <85% Jde o hypoxemické respirační selhání (I)? 94-98% Je riziko hyperkapnického selhání (II)? 88-92% SpO2 >92% nevyžaduje oxygenoterapii SpO % kyslíková kanyla 2-3L O2/min UPVih10 23

24 Letecká přeprava CHOPN SaO2 96% při nm 0 v letové hladině na 90% a 87% při chůzi po palubě Zdraví SaO2 97% při nm 0 v letové hladině na 93% (SD 85-98%) Bezpečností limit 94% (4% limit bezpečnost) UPVih10 24

25 Středně závažné stavy hyperkapnické respirační selhání II. typu (vyžadují nižší FiO2 s cílem SpO %) Do vyšetření ABR SpO % Hyperkapnie bez acidosy oxygenoterapie k SpO % Venturi maskou (28% nebo 24%) Normokapnie oxygenoterapie k SpO % (kontrola ABR po ) Hyperkapnická acidoza NIV/IPPV UPVih10 25

26 1. Reservoirová maska pro vysoké FiO2 (0,6-0,9) bez zpětného vdechování s částečným zpětným vdechováním FiO2 (0,6-0,8) při 10L/min FiO2 (0,4-0,7) při 6-10L/min Dg Další postup Zástava oběhu KPR Šok, sepse, trauma, tonutí, anafylaxe, krvácení do plic Kraniotrauma UPV vakem, cíl dosažení maximální SpO2 do stabilizace Specifická léčba Intubace, UPV 10 15l Intoxikace CO Co nejvyšší FiO2 (reservoirová maska, RPK s reservoirem) Ignorovat SpO2 a PaO2 15L/min ponechat do změření SpO2 postupná redukce průtoku SpO % riziko CHOPN jen do vyšetření krevních plynů Flow 10 15l/min UPVih10 26

27 2. Obličejová maska FiO2 0,35-0,5 (5-10L/min) MC mask medium concentration mask Mary Catteral Mask Akutní hypoxemické respirační selhání (I.) nevhodná pro průtoky < 5 L/min zpětné vdechování CO2 zvýšená dechová práce lepší tolerance nosních brýlí otlaky 5-10 L/min UPVih10 27

28 3. Venturi maska UPVih10 28

Kyslíková léčba u CHOPN/riziko hyperkapnie kontroly ABR ICU EM RAc ph < 7,35, pco2 > 6 kpa : NIV/IV po 30min SpO2

29 Kyslíková léčba u CHOPN/riziko hyperkapnie kontroly ABR ICU EM RAc ph < 7,35, pco2 > 6 kpa : NIV/IV po 30min SpO % Hyperkapnie ph >7,35, pco2 > 6 kpa : Venturiho maska s nejnižším FiO2 pco2 > 6kPa : SpO % UPVih10 29

30 Venturi na Gilstonově spojce (LMA) UPVih10 30

31 1 2 l/min 24% - 42% 2 5 l/min 42% - 58% 5 10 l/min 58% - 74% l/min 74% 90% UPVih10 31

32 UPVih10 32

33 Nosní kanyla (brýle) FIO2 0,24 flow L/min 0,28 flow 2L/min 0,4 flow 4L/min 0,5 flow 5L/min Bez zvlhčení 1-4 (6) L/min b Venturi Nasal Can SaO2<90% (h/d) 3,7 5,4 UPVih10 33

často špatně tolerován Lepší compliance (post-op), ale menší efektivita

34 Nosní kanyla vs maska Indikace nízké (0,24) a střední (0,4-0,5) Fi02 Efektivní i při dýchání ústy ( lze mluvit i jíst) Proud > 4 L/min (6) je často špatně tolerován Lepší compliance (post-op), ale menší efektivita (SaO2 <90) Není riziko zpětného vdechování Menší inspirační resistence UPVih10 34

35 Akutní kyslíková léčba dospělých pacientů v nemocnici (BTS Guidelines 2008) Oddělení Stav Intenzita O2 léčby ICU Kritický Vysoký příkon Technika Non-rebreathing 10-15l/min Poop /chirurg ARI 1. a 2.typu Střední-nízký >5l/min 1-4l/min SO vs 88-92% Emergency ARI 1. a 2.typu Střední-nízký >5l/min 1-4l/min SO vs 88-92% Emergency Akutní onem. SpO2 + O2 fakultativně Obličejová maska Venturi maska Kyslíkové brýle TS maska Standardní UPVih10 35

Podobné dokumenty

Oxygenoterapie, CPAP, high-flow nasal oxygen

Oxygenoterapie, CPAP, high-flow nasal oxygen Pavel Dostál Klinika anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny Universita Karlova v Praze, Lékařská fakulta v Hradci Králové Fakultní nemocnice Hradec