Ptačí chřipka a konzultační zpráva SZO

Transkript

1 Ptačí chřipka a konzultační zpráva SZO Převzato s laskavým svolením autorky překladu a Národní lékařské knihovny Český denní tisk přinesl dne 15. října zprávu, že ptačí chřipka s virem H5N1 se objevila v Evropě - v Turecku a v Rumunsku, snad i v souvislosti s tahem stěhovavých ptáků do jejich zimovišť a že k ní odpovídající místa v obou zemích - i u nás přijala náležitá protiepidemiologická opatření. Světová zdravotnická organizace (SZO) v odborném lékařském týdeníku New England Journal of Medicine, který je na nejvyšším stupni prestiže ve světě, publikovala inovovanou zprávu, zabývající se statistikou a doporučeními. Z ní lze vyjmout pro potřeby zdravotníků oboru anesteziologie a intenzivní medicíny a prvního nemocničního kontaktu s pacienty v těžkém stavu velmi seriózní fakta a doporučení. Podrobnější informace lze získat nejen v časopise, ale i na jeho webových stránkách, uvedených za citací, a konečně i jako zdravotnický bulletin SZO, kde jsou vydávány nejnovější zprávy SZO k této nové, globálně ohrožující nozologické jednotce. SZO upozornila v záhlaví, že na rozdíl od SARS, kdy byli postiženi ošetřující zdravotníci a jejich rodinní příslušníci přímým přenosem od pacientů značnou měrou a závažně, v případě ptačí chřipky je zatím situace zcela jiná a daleko příznivější. Přesto je třeba doporučení respektovat, protože neexistuje vakcína a antivirotik není dostatek pro plošné krytí obyvatelstva v žádné zemi. Ptačí chřipka v roce 2004 vyvolala nákazu u lidí v minimálním počtu případů, v roce 2005 je situace závažnější, je uvedena do souvislosti s jednou smrtí u člověka, a to v Indonésii. Kromě toho se podle údajů SZO z 29. září 2005 posunul výskyt ptačí chřipky ve formě epidemie do Kazachstánu, Mongolska a Ruska, takže na rozdíl od Jihovýchodní Asie nyní zasahuje daleko rozsáhlejší území a podstatně větší počet populace vzdor provedeným opatřením. Přenos je potvrzen pro H5N1 z ptáků na člověka, lze předpokládat i ze šelem - predátorů nemocných ptáků na člověka, pravděpodobně i z prostředí na člověka a v současné době stále zůstává přenos diskutabilní, ne zcela potvrzen a v omezené míře uvažován jako možný z člověka na člověka. Přenos vnitrodruhový - ptactvo, přenos stykem s ptáky SZO obecně varuje před větším stykem s drůbeží, před velkochovy zejména kachen a kuřat, před stykem s nemocnými ptáky na tahu, před požíváním krve drůbeže, před nedostatečně tepelně upraveným masem drůbeže. Není vyloučen přenos na šelmy, zejména na tygry a leopardy, na vzácné druhy kočkovitých šelem, na krokodýly apod. krmené např. v zoologických zahradách kuřaty; přenos se potvrdil zejména v Thajsku, odkud zatím přicházejí nejvíce seriózní, ale také nejpočetnější zprávy a materiály, které je možnopřesvědčivě laboratorně i statisticky zpracovat a zveřejnit. V Thajsku byl potvrzen i přenos mezi šelmami navzájem, který mohl nastat nejen aerosolem, ale i inokulací do faryngu a do gastrointestinálního traktu. Přenos z člověka na člověka, což by byl nejméně příznivý údaj, byl potvrzen jen u několika málo osob v Jihovýchodní Asii v hromadně a stísněně žijících širokých početných domácnostech a rodinách a v jednom případě při přenosu z dítěte na matku. Zdravotníci U exponovaných zdravotníků, kteří pečovali o pacienty onemocnělé ptačí chřipkou, k přenosu nedošlo, což byl zásadní rozdíl proti snadnému přenosu viru SARS. Infekce se potvrdila pouze u jedné zdravotní sestry ve Vietnamu, infikované zřejmě pacientem; prodělala ji s vážným průběhem onemocnění.

2 Ze statistiky SZO lze pro ošetřující zdravotníky vyjmout údaje: Kontakt s pacienty zdravotníků Místo Rok Počet Infekce Průběh ano Hong Kong séropozit.,lehký, symptomatický ne Hong Kong " ano Vietnam ano Vietnam ano Thajsko ano Thajsko Přenos z drůbeže na člověka v Jihovýchodní Asii Intenzivní a přesné sledování metodou RT-PCR prokázalo lehké případy s většinovým zastoupením u starších dospělých a seniorů především v přelidněných domácnostech ve Vietnamu. Zdravotníci byli i zde postiženi minimálně jak počtem, tak závažností průběhu, a to i v případech, že neměli dostatečné bariérové pomůcky ani nebyli zajištěni antivirotiky. Přenos z prostředí na člověka Tento způsob přenosu není vyloučen. Lze sem zařadit perorální spolykání kontaminované vody při koupání a plavání, přímou intranazální nebo spojivkovou inokulaci při expozici obličeje vodě, kontaminaci rukou z infikovaných sekretů a exkretů a následnou autoinokulaciorální cestou nebo spojivkami. Hygiena a čistota, vyvarování se koupání ve velkých společných bazénech a koupalištích v době nejistoty o šíření infekce jsou stejně důležitá opatření jako nedotýkat se ptáků, kteří nestačí svou kondicí na přelet v hejnu do zimovišť a zdánlivě jen individuálně odpočívají, pečlivá tepelná úprava drůbežího masa atd. Doporučení vydává v každé zemi podle údajů SZO a vlastních dat Hygienická služba se svou epidemiologickou skupinou pro tuto situaci. V zásadních případech se k ní obratem vyjadřuje vláda a masmédia mají za povinnost tlumočit nevhodnější rady a konzultační opatření, zajistit komunikaci s obyvatelstvem. Klinický průběh Klinický průběh je nejčastěji popisován těmi, kteří ptačí chřipku prodělali a jejich ošetřujícími zdravotníky. Největší počet zpráv s nejvyšší vypovídací hodnotou a možností statistického zpracování a určité prognostiky získala SZO dosud z Thajska. Medicínsky vyjádřeno jde v lehkých případech, kterých je zatím většina, o mírné projevy encefalopatie a gastroenteritidy, které nastoupí u dříve zcela zdravých mladých lidí a dospělých. Zatímco v předchozích letech byli postiženi především senioři a dospělí v práci s drůbeží, přenesl se virus nyní spíše na malé děti do 3 let a předškolního věku a na mladé dospělé.

3 Úvodní příznaky Úvodní příznaky se mohou podobat běžné chřipce, liší se několika rysy: - nejsou téměř postiženy horní cesty dýchací, není rýma, rinolalie, hlavní obtíže jsou z dolních dýchacích cest; - není vyznačena konjunktivitida, charakteristická pro běžnou chřipku; - i když mírné úvodní příznaky odezní, není tato latentní fáze zárukou toho, že se po několika dnech nevyvine dechová nedostatečnost při typické virové pneumonii s obrazem ARDS, po němž může pokračovat syndrom multiorgánové dysfunkce a výjimečně i multiorgánového selhání na dechovou nedostatečnost, nezvládnutelnou ventiloterapií; - kultivace mají co do prokazatelnosti větší senzitivitu při odběru z faryngu a z aspirátu z dolních dýchacích cest než z nosu; při odběru dáváme proto těmto místům přednost. Anamnéza musí být pečlivá, aby bylo možno zjistit kontakt a aby bylo možno zabránit dalšímu přenosu v pozitivním případě. Po době inkubace, o 2 dny delší než při běžné chřipce, nastoupí horečka > 38 C, obtíže z dolních dýchacích cest s dráždivým kašlem a palčivým pocitem za sternem, podobné běžné chřipce. Horní cesty dýchací nebývají postiženy, není vyznačen ani zánět spojivek. Častými příznaky jsou opakovaný vodnatý průjem bez příměsi krve, zvracení, bolest v břiše, pleuritická bolest závislá na dýchání, krvácení z nosu a z dásní. Může se přidružit lehká encefalopatie s mírnou zmateností, nekorelující s výší tělesné teploty. Úvodní příznaky mohou přejít v rekonvalescenci nebo - a nelze dát přesnou prognózu - přecházejí po několika dnech do syndromu akutní dechové tísně typu ARDS na bazi virové pneumonie a do závažného stavu a dalšího vývoje. Dechová nedostatečnost a MODS/MOF Průměrně 5 dnů po úvodních obtížích se projeví obtíže z dolních dýchacích cest a plic s dechovou tísní, s tachypnoe, jsou slyšitelné chrůpky. Někdy je vykašláván nebo odsáván zakrvavělý sekret. Téměř všichni pacienti s těžkým průběhem mají přibližně 7 dnů po úvodních příznacích RTG obraz s multifokálními, disperzními intersticiálními infiltráty, s konsolidací plicních tkání od velikosti segmentů až po rozsah laloků a s obrazem aerobronchogramů. Pleurální výpotek je výjimečný. Kultivace svědčí o tom, že se jedná o primární virovou pneumonii, nejčastěji v úvodu bez bakteriální superpozice. Sekundární infekce, rozvoj ventilátorové pneumonie atd. nejsou však vyloučeny, celková imunita organismu je významně snížena. Pokud se proces šíří, nabude klinický obraz těžkého ARDS. V nejzávažnějších případech v Thajsku byl doprovázen renální dysfunkcí, kardiálním selháváním a srdeční dilatací se supraventrikulárními tachyarytmiemi a posléze s multiorgánovým selháváním. Letalita V Thajskou byla vysoká letalita mezi hospitalizovanými těžkými a ventilovanými pacienty, v poměru k celkovému počtu onemocnění ptačí chřipkou se však jeví podstatně nižší. V roce 1997 měla ptačí chřipka nejvyšší smrtnost mezi mladými dospělými, v roce 2004 je letalita, jak již bylo uvedeno, nejvyšší mezi dětmi mladšími než 3 roky a předškolního věku. V Thajsku dosáhla letalita mladých lidí do 15 let až 89 % přibližně za 9-10 dnů po úvodních příznacích a její příčinou bylo respirační selhání nezvratné ventiloterapií s vysokou inspirační frakcí kyslíku a s endexspiračním přetlakem. Většinu pacientů hospitalizovaných pro počínající dechové obtíže bylo nutno do 48 hodin po přijetí ventilovat pro dechovou nedostatečnost.

4 Laboratorní nálezy Vykazují leukopenii, lymfopenii, lehkou trombocytopenii, mírné zvýšení aminotransferáz, hyperglykemii (možná i vlivem podávaného hydrokortizonu) a zvýšení hodnot kreatininu v séru. Snížení počtu leukocytů, lymfocytů a trombocytů koreluje se zvyšující se letalitou. Diagnostika Zásadní diagnostika je virologická, nejvíce se osvědčily vzorky odebírané z faryngu, z aspirátu z dolních dýchacích cest, méně z nosu. Článek v New England Journal of Medicine diagnostiku podrobně popisuje a hodnotí. Infekční virus H5N1 i jeho RNA byly detekovány v mnoha prostředích - nejen ve faryngu, v nose či v plicích, ale u jednoho pacienta i v krvi, v mozkomíšním moku a ve stolici. Je otázkou, zda je možno z těchto prostředí virus přenést, jako je to možné u viru SARS. Předpokládá se, že existuje vzájemný vztah mezi mikro- a makroorganismem a genetická dispozice ve smyslu host-immune response, protože počet exponovaných osob ve styku s drůbeží v poměru k počtu skutečně infikovaných ukazuje na značný nepoměr a určitou bariéru. V roce 1997 byly zjištěny zvýšené hladiny interleukinu-6, TNF-alfa a interferonugama, v roce 2003 byly zjištěny zvýšené hladiny chemokinů. Zvýšené hladiny proinflamatorních mediátorů byly v korelaci se zvýšenou letalitou a naopak. Terapie Pacienti s ptačí chřipkou i pacienti jen podezřelí z možnosti této infekce jsou ošetřováni izolovaně s užitím všech bariérových možností - od boxů až po pomůcky. Nepoužívá se aerosolová léčba, na ventilátorech jsou na vdechové i výdechové větvi protivirové filtry. Za podezřelé pacienty považujeme všechny, kteří přicházejí z oblastí, vyjmenovaných SZO, pracovníky s drůbeží, ze zoologických zahrad atd. s příznaky chřipky a s příznaky z dolních dýchacích cest bez postižení spojivek. Časné nasazení antivirotik je nutné co nejdříve, maximálně do 48 hodin od nástupu příznaků, má-li být účinné, protože terapeutické okno - window of chance" je krátké. Co nejdříve se zahájí terapie inhibitory neuroaminidázy - osvědčil se oseltamivir a zanamivir, které mají léčebné účinky patrné do 2-3 dnů po nasazení. Specifická vakcína není zatím k dispozici, i když se na ní celosvětově urychleně pracuje. Doporučení pro zdravotníky v non-pandemických oblastech - Pacienti musí být v izolaci a musí být léčeni a ošetřováni přísně dodržovanou bariérovou technikou. - Mají být pokud možno sami izolovaně na boxu nebo na pokoji se zavřenými dveřmi a oddělenou podtlakovou klimatizací. Pokud to nelze zajistit, má být mezi jejich lůžky alespoň 1 m vzdálenost a mají být odděleni fyzickou bariérou. - Zdravotníci se mají chránit před vdechováním aerosolu účinnými ústenkami nebo obličejovými maskami NIOSH N-95, být oblečeni v pláštích s dlouhými rukávy a manžetami kolem zápěstí, mít před obličejem ochranný štít nebo alespoň odpovídající brýle a rukavice. - Počet zdravotnických pracovníků, kteří přicházejí do styku s danými pacienty, je třeba snížit na nejnutnější minimum ve směnách a omezit jejich styk s okolním prostředím. Nepečují o jiné pacienty.

5 - Návštěvy se omezí na nejnutnější minimum. Musí být přesně instruovány a jsou rovněž vybaveny ochrannými prostředky. - Zdravotníci, kteří pečují o pacienty s ptačí chřipkou, si měří teplotu 2x denně a ohlásí febrilní špičku. - Pokud se necítí dobře, nevykonávají práci u pacientů. Mají-li tělesnou teplotu > 38 C, jsou odeslání k patřičnému vyšetření a diagnostice. - Pokud se nezjistí jiný důvod teploty, jsou ihned zaléčeni oseltamivirem. - Zdravotníci, kteří přišli do styku s infekčním aerosolem, se sekrety nebo jinými tělesnými tekutinami nebo exkrety, protože selhala bariérová bezpečnostní technika, jsou indikováni k chemoprofylaxi oseltamivirem v dávce 75 mg jednou denně po dobu 7-10 dnů. - Zdravotníci, kteří přicházejí do styku s aerosolem a dalšími vysoce infekčními prostředky a aktivitami, jsou indikováni rovněž k chemoprofylaxi, uvedené v předchozím odstavci. SZO v článku dává stejně podrobná a konkrétní doporučení i pro domácnosti a pro cestovatele. Závěr Primárním zdrojem ptačí chřipky jsou ptáci infikovaní virem H5N1. Přenos z člověka na člověka byl zatím výjimečný a je trvale monitorován, adaptaci viru na člověka nelze vyloučit. Ptačí chřipka by se u člověka mohla v mnoha směrech lišit od běžné chřipky typu AQ. Její průběh a prognóza mohou být daleko závažnější s vysokou letalitou a postižení obyvatelstva masové. Specifická vakcína zatím neexistuje, nasazení antivirotika do 48 hodin od úvodních příznaků má zásadní význam. Anamnéza styku s drůbeží, práce v ZOO s ptáky a šelmami, cestování, styk s pacientem s ptačí chřipkou je vysoce významná pro včasné nasazené antivirotika i pro sekundární prevenci šíření. Odběry vzorků mají senzitivnější výsledky z faryngu a z dolních dýchacích cest než z nosu a je třeba jim dát přednost. Péče o pacienty vyžaduje velmi přísný izolační režim a bariérový režim a speciální ochranu zdravotníků. Avian influenza A (H5N1) infection in humans. Current Concepts - The WHO Writing Committee - Consultation. New Engl.J.Med., 353, 2005, č. 13, s Klíčová slova: Ptačí chřipka (H5N1); Plicní ARDS; Bezpečnost zdravotníků Key words: Avian influenza (H5N1); Pulmonary ARDS; Safety for caregivers. Drábková