Název IČO Fakultní nemocnice Ostrava. PŘÍLOHA č. 2 Vstupní formulář / V-13 / /4_05 SMLOUVY O POSKYTOVÁNÍ A ÚHRADĚ ZDRAVOTNÍ PÉČE

Transkript

1 IČO IČZ smluvního ZZ Číslo smlouvy 2 T 9 1 M Název IČO Fakultní nemocnice Ostrava PŘÍLOHA č. 2 Vstupní formulář / V-13 / /4_05 SMLOUVY O POSKYTOVÁNÍ A ÚHRADĚ ZDRAVOTNÍ PÉČE Platnost smlouvy ode dne Číslo složky Číslo dodatku Datum uplatnění od Datum uplatnění do Typ B PRACOVIŠTĚ ZDRAVOTNICKÉHO TÝMU IDENTIFIKAČNÍ ČÍSLO PRACOVIŠTĚ (IČP) Ano Ne PRACOVIŠTĚ JE SOUČÁSTÍ PRIMARIÁTU ČÍSLO PRIMARIÁTU NÁZEV PRACOVIŠTĚ Odd.kardiovas.-Koronární zákrokový sál VARIABILNÍ SYMBOL 6 1 E 3 ADRESA(Y) A UMÍSTĚNÍ PRACOVIŠTĚ Město / Obec Ulice Č. orientační Č. popisné PSČ Poř. Ostrava Tř.17. listopadu SMLUVNÍ ODBORNOST PRACOVIŠTĚ PRACOVIŠTĚ JE HRAZENO FORMOU KKVP Ano Ne ČASOVÝ ROZVRH POSKYTOVÁNÍ PÉČE Nepřetržitý provoz / nepřetržitá dostupnost poskytování péče Ano Ne Počet dnů poskytování péče v týdnu 4 Počet hodin poskytování péče v týdnu 3 2 (zaokrouhleno na celé hodiny) ROZVRH HODIN POSKYTOVÁNÍ PÉČE (hh:mm) Pořadí 1 od do od do místo provozování Pondělí Úterý 07:00 15:00 17.listopadu 1790, Ostrava, Středa 07:00 15:00 17.listopadu 1790, Ostrava, Čtvrtek 07:00 15:00 17.listopadu 1790, Ostrava, Pátek 07:00 15:00 17.listopadu 1790, Ostrava, Sobota Neděle Strana: B / 1

2 VEDOUCÍ PRACOVIŠTĚ Příjmení, jméno, titul Rodné číslo bez lomítka Kategorie pracovníka Typ pracovníka Datum od Datum do Kapacita pracovníka L3 X ,00 Funkční licence KVALIFIKACE VEDOUCÍHO PRACOVIŠTĚ LÉKAŘE Rozhodnutí MZ ČR o získání specializované způsobilosti v oboru Atestace v oboru Funkční licence k výkonu odborných a diagnostických metod Jiná speciální odborná způsobilost KVALIFIKACE VEDOUCÍHO PRACOVIŠTĚ NELÉKAŘE (VNP, JOP nebo NLZP) Rozhodnutí MZ ČR o přiznání způsobilosti k výkonu odpovídajícího zdravotnického povolání Osvědčení MZ ČR k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu v oboru Odborná způsobilost v oboru Specializovaná způsobilost v oboru Zvláštní odborná způsobilost v oboru Jiná speciální odborná způsobilost ROZVRH HODIN POSKYTOVÁNÍ PÉČE (hh:mm) od do od do Pondělí Úterý 08:00 14:00 Středa 08:00 14:00 Čtvrtek Pátek Sobota Neděle DOBA OBVYKLÉ PŘÍTOMNOSTI VEDOUCÍHO PRACOVNÍKA NA PRACOVIŠTI Počet dnů v týdnu 2 Počet hodin v týdnu 1 2 (zaokrouhleno na celé hodiny) DOKLAD O STATUTU LÉKAŘE ŠKOLITELE Rozhodnutí MZ ČR o udělení akreditace v oboru Platnost od Platnost do Strana: B / 2

3 SOUČET KAPACIT ZDRAVOTNICKÝCH PRACOVNÍKŮ POSKYTUJÍCÍCH PÉČI NA PRACOVIŠTI (dle kategorie - včetně vedoucího pracoviště) Skupina Kategorie pracovníka Kapacita Lékaři VNP (klinický psycholog, klinický logoped, fyzioterapeut) JOP (jiný VŠ vzdělaný pracovník ve zdr.) NLZP (nelékařský zdravotnický pracovník) L3 L2 L1 K3 K2 K1 J2 J1 S4 S3 S2 S1 SBM DI DD DZS Lékař se specializovanou způsobilostí nebo se zvláštní odbornou způsobilostí 6 Lékař s odbornou způsobilostí k výkonu povolání bez odborného dohledu na základě certifikátu o absolvování základního kmene. Symbol L2 se použije také u lékařů, kteří doposud nesplňují podmínky absolvování základního kmene, avšak nejpozději do byli zařazeni do specializačního vzdělávání Lékař s odbornou způsobilostí k výkonu povolání Klinický psycholog, klinický logoped s VŠ vzděláním se specializovanou způsobilostí, nebo se zvláštní odbornou způsobilostí, příp. s další specializovanou způsobilostí. Fyzioterapeut s Osvědčením k výkonu povolání bez odborného dohledu a po prokázání zvláštní odborné způsobilosti. Klinický psycholog, klinický logoped s VŠ vzděláním se specializovanou způsobilostí. Fyzioterapeut s Osvědčením k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu. Klinický psycholog, klinický logoped s VŠ vzděláním s odbornou způsobilostí k výkonu povolání. Fyzioterapeut i bez VŠ vzdělání nebo s vyšším odborným vzděláním VŠ vzdělaný pracovník ve zdravotnictví se specializačním vzděláním nebo akreditovaným kvalifikačním kurzem se způsobilostí k výkonu zdravotnického povolání VŠ vzdělaný pracovník ve zdravotnictví se získanou odbornou způsobilostí v příslušném oboru NLZP s VŠ vzděláním, specializovanou způsobilostí nebo zvláštní odbornou způsobilostí NLZP způsobilý k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu se specializovanou způsobilostí (ZPBD s příslušnou specializací) nebo zvláštní odbornou způsobilostí NLZP způsobilý k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu (ZPBD) NLZP způsobilý k výkonu zdravotnického povolání pod odborným dohledem nebo přímým vedením (ZPOD) NLZP způsobilý k výkonu povolání pod odborným dohledem bez maturity Pracovník dopravy Dispečer Pracovník dopravy Řidič vozidla záchranné služby Pracovník dopravy Řidič zdravotnického vozidla DRNR KAPACITA POSKYTOVANÉ PÉČE Maximální počet pacientů, 1 kterým může být poskytnuta péče současně SMLUVENÁ ÚZEMNÍ OBLAST PRO NÁVŠTĚVNÍ SLUŽBU NEBO PRACOVIŠTĚ DOPRAVY (údaj v km, příp. vyjmenovat příslušné obce - pro pracoviště dopravy rozsah v režimu místní přepravy) ÚZEMNÍ OBLAST PRO POJIŠTĚNCE VZP GARANTOVANÁ ZDRAVOTNICKÝM ZAŘÍZENÍM (kromě lékařů registrujících pojištěnce) Příslušný okres Ano Ne (dle sídla SZZ) Další okresy Kraj Ano Ano Ne Ne (příp. jmenovitě vypsat) (příp. jmenovitě vypsat) Česká republika Ano Ne Seznam okresů a krajů Název Kód Ostrava-město 0806 NÁVŠTĚVNÍ SLUŽBA (pouze domácí péče, fyzioterapie nebo porodní asistentky, popř. PL) Nasmlouvaný kód dopravy Smluvní ohodnocení výkonu dopravy Kód Název Sazba Počet bodů Paušál Strana: B / 3

4 SEZNAM PRACOVNÍKŮ POSKYTUJÍCÍCH PÉČI NA PRACOVIŠTI (seznam č.1) s. 1 Rodné číslo (bez lomítka) Příjmení Jméno Titul Kat. prac Typ Kapa Datum od Datum do prac cita lic.1 L3 O ,00 L3 O ,00 L3 O ,00 L3 O ,00 lic.2 lic.3 lic.4 lic.5 lic.6 lic.7 lic.8 lic.9 li.10 SEZNAM NASMLOUVANÝCH KÓDŮ ZDRAVOTNÍCH VÝKONŮ 1. základní soubor výkonů (seznam č. 2a) s. 2a Kód výkonu Název výkonu Datum od Datum do ODBĚR KAPILÁRNÍ KRVE ODBĚR KRVE ZE ŽÍLY U DOSPĚLÉHO NEBO DÍTĚTE NAD 10 LET SEDIMENTACE ERYTROCYTŮ INJEKCE I. M., S. C., I. D INTRAVENÓZNÍ INJEKCE U DOSPĚLÉHO ČI DÍTĚTE NAD 10 LET KANYLACE PERIFERNÍ ŽÍLY VČETNĚ INFÚZE INTRAVENÓZNÍ INFÚZE U DOSPĚLÉHO NEBO DÍTĚTE NAD 10 LET I. V. APLIKACE KRVE NEBO KREVNÍCH DERIVÁTŮ INJEKČNÍ OKRSKOVÁ ANESTÉZIE PSYCHOTERAPIE PODPŮRNÁ PROVÁDĚNÁ LÉKAŘEM NEPSYCHIATREM MINIMÁLNÍ KONTAKT LÉKAŘE S PACIENTEM TELEFONICKÁ KONZULTACE OŠETŘUJÍCÍHO LÉKAŘE PACIENTEM EDUKAČNÍ POHOVOR LÉKAŘE S NEMOCNÝM ČI RODINOU PROHLÍDKA ZEMŘELÉHO - MIMO LŮŽKOVÉ ODDĚLENÍ SIGNÁLNÍ VÝKON KLINICKÉHO VYŠETŘENÍ / DO : REGULAČNÍ POPLATEK ZA NÁVŠTĚVU -- POPLATEK UHRAZEN KOMPLEXNÍ VYŠETŘENÍ KARDIOLOGEM CÍLENÉ VYŠETŘENÍ KARDIOLOGEM KONTROLNÍ VYŠETŘENÍ KARDIOLOGEM EKG VYŠETŘENÍ SPECIALISTOU PŘEMÍSTĚNÍ DOČASNÉ ENDOKARDIÁLNÍ ELEKTRODY BEZ VÝMĚNY ELEKTRODY ELEKTROGRAM HISOVA SVAZKU, VZESTUPNÁ STIMULACE SÍNÍ A KOMOR S HODNOCENÍM ANTE- A RETROGRÁDNÍHO VEDENÍ A ZOTAVOVACÍ DOBY SINUSOVÉHO UZLU PREKORDIÁLNÍ MAPOVÁNÍ ENDOKARDIÁLNÍ MAPOVÁNÍ AKCESORNÍ DRÁHY NEBO ARYTMOGENNÍHO FOKUSU SIGNÁLOVĚ PRŮMĚROVANÉ EKG - POZDNÍ KOMOROVÉ POTENCIÁLY DOČASNÁ SRDEČNÍ STIMULACE PROGRAMOVANÁ STIMULACE SÍNÍ A/NEBO KOMOR, TESTOVÁNÍ ELEKTRICKÉ 4 STABILITY MYOKARDU. (PŘIČÍTÁ SE VÝKON ELEKTROGRAM HISOVA SVAZKU) MAPOVÁNÍ SRDEČNÍCH ARYTMIÍ ZA UŽITÍ 3D MAPOVACÍCH A NAVIGAČNÍCH 6 SYSTÉMŮ HOLTEROVSKÉ VYŠETŘENÍ ZÁKLADNÍ ECHOKARDIOGRAFICKÉ VYŠETŘENÍ SPECIALIZOVANÁ KONTRASTNÍ ECHOKARDIOGRAFIE ZAVEDENÍ JÍCNOVÉ ECHOKARDIOGRAFICKÉ SONDY VYSOCE SPECIALIZOVANÉ ECHOKARDIOGRAFICKÉ VYŠETŘENÍ VYSOCE SPECIALIZOVANÁ KONTRASTNÍ ECHOKARDIOGRAFIE INTRAKARDIÁLNÍ ECHOKARDIOGRAFICKÉ VYŠETŘENÍ KONTROLA IMPLANTOVANÉHO KARDIOSTIMULÁTORU SSI,M (SSI,0) Strana: B / 4

5 KONTROLA KARDIOSTIMULÁTORU SSIR, DDD(R), VDD(R) NEBO KARDIOVERTERU- 4 DEFIBRILÁTORU KOMPLEXNÍ KONTROLA NEMOCNÉHO S AUTOMATICKÝM IMPLANTABILNÍM KARDIOVERTERTEREM - DEFIBRILÁTOREM (JEDNO, DVOUDUTINOVÝM, S BIVENTRIKULÁRNÍ STIMULACÍ) NEBO SYSTÉMEM PRO RESYNCHRONIZAČNÍ LÉČBU SRDEČNÍHO SELHÁNÍ LEVOSTRANNÁ KATETRIZACE SRDEČNÍ PRAVOSTRANNÁ KATETRIZACE SRDEČNÍ NA KATETRIZAČNÍM SÁLE TRANSSEPTÁLNÍ KATETRIZACE SRDEČNÍ KATETRIZAČNÍ ABLACE AKCESORNÍ DRÁHY, ATRIOVENTRIKULÁRNÍ NODÁLNÍ REENTRY TACHYKARDIE NEBO SELEKTIVNÍ MODIFIKACE ATRIOVENTRIKULÁRNÍHO VEDENÍ SELEKTIVNÍ KATETRIZAČNÍ ABLACE KOMPLEXNÍCH FOREM SÍŇOVÝCH A 2 KOMOROVÝCH ARYTMIÍ AKUTNÍ TEST PARENTERÁLNÍCH FARMAK STIMULACÍ SÍNÍ A/NEBO KOMOR PŘI JIŽ ZAVEDENÉ ELEKTRODĚ (PŘI NOVÉM ZAVEDENÍ ELEKTRODY NUTNO PŘIČÍST VÝKON DOČASNÁ SRDEČNÍ STIMULACE) KARDIOVERSE ELEKTRICKÁ (NIKOLIV PŘI RESUSCITACI) KATETRIZAČNÍ ABLACE A-V JUNKCE NESELEKTIVNÍ PRIMOIMPLANTACE KARDIOVERTERU - DEFIBRÁTORU SE ZAVEDENÍM ELEKTROD ENDOVASÁLNÍM PŘÍSTUPEM REIMPLANTACE KARDIOVERTERU - DEFIBRILÁTORU PRIMOIMPLANTACE SYSTÉMU PRO BIVENTRIKULÁRNÍ KARDIOSTIMULACI PRIMOIMPLANTACE KARDIOVERTERU - DEFIBRILÁTORU S BIVENTRIKULÁRNÍ 9 STIMULACÍ (BEZ THORAKOTOMIE) IMPLANTACE ARYTMICKÉHO ZÁZNAMNÍKU EKG, EXPLANTACE A VYHODNOCENÍ 3 ZÁZNAMNÍKU (VZP) PRIMOIMPLANTACE KARDIOVERTERU - DEFIBRILÁTORU SE ZAVEDENÍM 8 ELEKTROD ENDOVAZÁLNÍM ZPŮSOBEM - PRO JEDNODUTINOVOU STIMULACI (VZP) PRIMOIMPLANTACE KARDIOVERTERU - DEFIBRILÁTORU SE ZAVEDENÍM 9 ELEKTROD ENDOVAZÁLNÍM ZPŮSOBEM - PRO DVOUDUTINOVOU STIMULACI (VZP) SUBKUTÁNNÍ IMPLANTACE KARDIOVERTERU - DEFIBRILÁTORU PUNKCE PERIKARDU- PROVÁDÍ-LI SE ZA KONTROLY NĚKTERÉ ZOBRAZOVACÍ METODY, NEJČASTĚJI ECHOKARDIOGRAFIE, PŘIČÍTÁ SE POUŽITÁ POLOŽKA K VÝKONU IMPLANTACE KARDIOSTIMULÁTORU PRO JEDNODUTINOVOU KARDIOSTIMULACI PRIMOIMPLANTACE KARDIOSTIMULÁTORU PRO DVOUDUTINOVOU STIMULACI REPOZICE NEBO VÝMĚNA PERMANENTNÍ ENDOKARDIÁLNÍ ELEKTRODY REIMPLANTACE KARDIOSTIMULÁTORU BEZ ZÁKROKU NA ŽÍLE NEODKLADNÁ KARDIOPULMONÁLNÍ RESUSCITACE ROZŠÍŘENÁ - PRVNÍ 1/2 HOD SEZNAM NASMLOUVANÝCH KÓDŮ ZDRAVOTNÍCH VÝKONŮ 2. další výkony (seznam č. 2b) s.2b Kód výkonu Název výkonu Datum od Datum do SEZNAM ZDRAVOTNICKÉ TECHNIKY PRO PROVEDENÍ NASMLOUVANÝCH VÝKONŮ (seznam č. 3) s. 3 Kód ZTV Název dle VZP Souhrnný název Evidenční pro skupinu číslo C F F RTG jednotka angiografická/ koronarografická v ceně RTG jednotka dvouprojekční(c-ram.)pulz. skiaskopie RTG přístroj C rameno s obraz. zes. a TV - cena dl RTG angiografické kardiologické jednoprojekční Počet přístr. Výrobce Název od ZZ Datum od Datum do 6294WG9 1 Siemens Siemens mobilní základní, Siemens do 2 Strana: B / 5

6 F F F F F F F F RTG přístroj C rameno s obraz. zes. a TV v ceně 15 RTG přístroj C rameno s obraz. zes. a TV v ceně 4 RTG přístroj C rameno s obraz. zes. a TV v ceně 5 RTG přístroj mobilní se zesilovačem a TV RTG přístroj s obraz. zesilovačem RTG přístroj skiaskopický s obraz. zes. a TV RTG přístroj v ceně ,- RTG přístroj v ceně ,- 3D komplexní mapovací systém Analyzátor kardiostimulátorů - cena dle reg. listu Analyzátor ph a krevních plynů (cena dle reg. list Automat vyvolávací (cena dle reg. listu ,-) Defibrilátor (cena dle reg listu ,-) Defibrilátor s monitorem (cena dle reg. listu Echokardiograf v ceně ,- Echokardiograf v ceně , Siemens mobilní základní, Siemens do 2 mobilní základní, Siemens do Siemens mobilní základní, Siemens do Siemens Siemens Siemens Zařízení mapovací Ensite UZ systém echokardiografic ký, skup. 2 (2D, M-mode, CFI nebo CFM Doppler, CPA angio, bar.map., SD CPA, THI) UZ systém echokardiografic ký, skup. 2 (2D, M-mode, CFI nebo CFM Doppler, CPA angio, bar.map., SD CPA, THI) Medtronic Siemens /1 1 Siemens Chirana Chirana Philips Philips EKG přístroj MORTARO USA EKG přístroj MORTARO USA EKG přístroj (cena dle reg listu Kč) Mortaro USA EKG přístroj 3 kanálový (cena dle reg. listu Chironax Strana: B / 6

7 EKG přístroj s modulem pro pozdní potenciály EKG přístroj vícekanálový modulární (polygraf) (ce EKG přístroj vícekanálový modulární - cena dle reg EKG s monitorem cena dle reg. listu ,- Fibrilátor - cena dle reg. listu ,- Generátor RF proudu pro ablace - cena dle reg. lis Elektrokardiogra f vícestopý s interpretací Chironax Chironax Chironax MORTARO USA Lifepak STJ Medical Infuzomat velkobjemový Siemens Infuzomat velkobjemový Braun Injektor tlakový angiografický (cena dle reg. list 6294WG9 1 Siemens Jednotka registr. elektrofyziologická multikanálov Zařízení pro elektrofyziologic ké studie Siemens Jednotka registrační a vyhodnocovací v ceně Jednotka registrační multikanálová - cena dle reg. Jednotka testovací k implantabilnímu defibrilátoru Kardiostimulátor diagnostický programovatelný - ce Kardiostimulátor dvoudutinový externí - cena dle r Kardiostimulátor externí cena dle reg. listu Koagulometr (cena dle reg listu ,-) Monitor hemodynamický (termodiluční) - cena dle re Monitor Holterovský pacientská jednotka - cena d Monitor Holterovský - vyhodnocovací jednotka v cen Měřič spotřeby kyslíku (cena dle reg. listu Zařízení záznamové katetrizační (cathlab) Siemens /A 1 OHMEDA /7 1 Biotronic Biotronic Biotronic Biotronic /1 1 Hemoclean /2 1 OHMEDA Marquett Analyzátor dlouhodobých elektrokardiograf Philips ických záznamů (Holter) Siemens Oxymetr Siemens Programátor ICD Biotronic Programátor kardiostimulátorů -cena dle reg. listu /6 1 Biotronik Programátor KS Biotronic Zařízení Registrační systém pro záznamové snímání, analýzu a archivac katetrizační Siemens (cathlab) RTG clona - 2x cena dle reg listu , Siemens Strana: B / 7

8 Souprava pro EKG mapování - cena dle reg. listu Ultrasonograf Ultrazvukový přístroj pro intrakardiální echokardi Zařízení projekční pro angiografické záznamy- 2x v UZ systém echokardiografic ký, skup. 1 (barevné mapování, kont. Doppler) UZ systém echokardiografic ký, skup. 2 (2D, M-mode, CFI nebo CFM Doppler, CPA angio, bar.map., SD CPA, THI) STJ medical /4 1 Philips Acuson WG9 1 Siemens SEZNAM SPECIÁLNÍHO VYBAVENÍ PRO PROVEDENÍ NASMLOUVANÝCH VÝKONŮ (seznam č. 4) s. 4 Název vybavení Počet kusů Datum od Datum do SEZNAM SMLUVNÍCH SPECIFICKÝCH POLOŽEK (seznam č. 7) s. 7 Skupina Kód Název Smluvní cena Datum od Datum do NASMLOUVANÉ KÓDY DOPRAVY (pouze pracoviště DZS, ZZS a pro převozy na pitvu a z pitvy) Nasmlouvaný kód dopravy Smluvní ohodnocení výkonu dopravy Kód Název Sazba Počet bodů Paušál Strana: B / 8

9 SEZNAM ZDRAVOTNICKÝCH VOZIDEL DLE KATEGORIE STANDARDNÍHO VYBAVENÍ PRO NASMLOUVANÉ KÓDY DOPRAVY (seznam č. 5) s.5 Registrační značka (SPZ) A B C D E F G Tovární značka Datum od Datum do SUMÁŘ ZDRAVOTNICKÝCH VOZIDEL DLE KATEGORIE STANDARDNÍHO VYBAVENÍ PRO NASMLOUVANÉ KÓDY DOPRAVY nevyplňuje ZZ Skupina Název Celkem A pro přepravu zdravotnických odborníků, krve a krevních derivátů 0 B pro dopravu raněných, nemocných a rodiček 0 C pro rychlou zdravotnickou pomoc bez lékaře (RZP) 0 D pro rychlou lékařskou pomoc (RLP) 0 E pro RLP v setkávacím režimu ( tzv. randez - vous) systém 0 F pro přepravu nedonošených novorozenců 0 G pro poskytování LSPP 0 Počet vozidel (SPZ) pro pracoviště celkem 0 Strana: B / 9

10 SPECIÁLNÍ SMLUVNÍ UJEDNÁNÍ JINÉ SMLUVNÍ UJEDNÁNÍ K ZUM DALŠÍ UJEDNÁNÍ Tento formulář s účinností od nahrazuje formulář účinný od Strana: B / 10