KAZUISTIKA FYZIOTERAPEUTICKÉ PÉČE O PACIENTA S DIAGNÓZOU OMARTHROSIS POSTTRAUMATICA

Transkript

1 UNIVERZITA KARLOVA V PRAZE FAKULTA TĚLESNÉ VÝCHOVY A SPORTU Katedra Fyzioterapie KAZUISTIKA FYZIOTERAPEUTICKÉ PÉČE O PACIENTA S DIAGNÓZOU OMARTHROSIS POSTTRAUMATICA Bakalářská práce Vedoucí bakalářské práce: Mgr. Irena Novotná Vypracoval: Daniel Obyt Praha, duben 2012

2 Abstrakt: Název práce: Kazuistika fyzioterapeutické péče o pacienta s diagnózou omarthrosis posttraumatica Cíle práce: Shrnutí teoretických poznatků a zpracování kazuistiky pacienta s diagnózou omarthrosis posttraumatica. Shrnutí: Bakalářská práce se skládá ze dvou částí. Obecná část zahrnuje poznatky o anatomii, kineziologii a biomechanice, dále charakteristiky nejčastějších příčin bolestí v ramenním kloubu a možnosti diagnostiky a terapie se zaměřením na fyzioterapii. Část speciální se věnuje kazuistice a rehabilitačnímu plánu pacienta s diagnózou omarthrosis posttraumatica. Terapie byla zaměřena na odstranění reflexních změn, úlevu od bolesti, posílení oslabených svalů a úpravu pohybových stereotypů. Kazuistika byla zpracována v době praxe od do na oddělení rehabilitace Oblastní nemocnice Kladno. Klíčová slova: Omartróza, syndrom bolestivého ramene, degenerativní onemocnění, ramenní kloub, kloubní vzor, kazuistika, fyzioterapie.

3 Abstract: Title: Case Study of Physiotherapy Treatment of a Patient with the Diagnosis of Omarthrosis Posttraumatica Objective: Summary of theoretical knowledge and processing of case study of a patient with the diagnosis of posttraumatic omarthrosis. Summary: This thesis consists of two parts. The general part includes knowledge of anatomy, kinesiology and biomechanics, as well as characteristics of the most common causes of pain in the shoulder joint and diagnostics and therapy, focusing on physiotherapy. Special part is devoted to case study and rehabilitation plan for patients with a diagnosis of posttraumatic omarthrosis. The therapy was aimed at eliminating the reflex changes, relieve pain, strengthen weak muscles and treatment of movement stereotypes. Case study was prepared at the time of practice from to at the department of rehabilition at the district hospital in Kladno. Keywords: Omarthrosis, painful shoulder syndrome, degenerative disease, shoulder joint, capsular pattern, case study, physiotherapy.

4 Prohlášení Prohlašuji, že jsem svoji bakalářskou práci vypracoval samostatně pod odborným vedením Mgr. Ireny Novotné a výhradně s využitím pouze citovaných pramenů, literatury a dalších odborných zdrojů. V Praze dne... Daniel Obyt

5 Evidenční list Souhlasím se zapůjčením této bakalářské práce ke studijním účelům. Uživatel svým podpisem stvrzuje, že tuto bakalářskou práci použil ke studiu a prohlašuje, že ji uvede mezi použitými prameny. Jméno a příjmení: Fakulta / katedra: Datum vypůjčení: Podpis:

6 Poděkování V první řadě bych rád poděkoval Mgr. Ireně Novotné za její odborné vedení při tvorbě této práce a za její drahocenný čas, který mi věnovala k důkladné kontrole a opravě. Také musím poděkovat pacientovi, bez něhož by tato práce nevznikla, za jeho trpělivost a ochotu při vyšetřování a provádění terapie. Děkuji i kolegům z rehabilitačního oddělení Oblastní nemocnice Kladno za jejich vstřícnost a pomoc při práci s pacientem. V neposlední řadě je mou milou povinností poděkovat své rodině za trpělivost a za finanční a morální podporu po celou dobu studia.

7 OBSAH 1 ÚVOD OBECNÁ ČÁST ANATOMICKÁ STAVBA RAMENE KINEZIOLOGIE A BIOMECHANIKA RAMENE SYNDROM BOLESTIVÉHO RAMENE VYŠETŘENÍ BOLESTIVÉHO RAMENE ANAMNÉZA KLINICKÉ VYŠETŘENÍ RAMENE JINÉ DIAGNOSTICKÉ METODY DIFERENCIÁLNÍ DIAGNOSTIKA BOLESTÍ RAMENE PERIARTHROPATHIA HUMEROSCAPULARIS JEDNODUCHÝ SUBAKROMIÁLNÍ SYNDROM KALCIFIKUJÍCÍ SUBAKROMIÁLNÍ SYNDROM SYNDROM ZMRZLÉHO RAMENE ("ZTUHLÉ RAMENO") DESTRUUJÍCÍ SUBAKROMIÁLNÍ SYNDROM DIAGNOSTIKA A TERAPIE SUBAKROMIÁLNÍCH SYNDROMŮ TENDINÓZA/RUPTURA ŠLACHY M. BICEPS BRACHII OMARTRÓZA (ARTRÓZA RAMENNÍHO KLOUBU) OMARTRITIDA ARTRÓZA AKROMIOKLAVIKULÁRNÍHO KLOUBU LUXACE RAMENE AFEKCE STERNOKLAVIKULÁRNÍHO KLOUBU THORACIC OUTLET SYNDROM (SKALENOVÝ SYNDROM) VERTEBROGENNÍ A NEUROGENNÍ BOLESTI RAMENE FYZIOTERAPIE BOLESTIVÉHO RAMENE ČÁST SPECIÁLNÍ... 38

8 3.1 METODIKA PRÁCE ANAMNÉZA PŘEDCHOZÍ RHB INDIKACE K RHB REHABILITAČNÍM LÉKAŘEM VÝPIS ZE ZDRAVOTNÍ DOKUMENTACE VSTUPNÍ KINEZIOLOGICKÝ ROZBOR KRÁTKODOBÝ REHABILITAČNÍ PLÁN PRŮBĚH REHABILITACE VÝSTUPNÍ KINEZIOLOGICKÝ ROZBOR ZHODNOCENÍ EFEKTU TERAPIE DLOUHODOBÝ REHABILITAČNÍ PLÁN ZÁVĚR SEZNAM POUŽITÉ LITERATURY... 74

9 1 ÚVOD Tuto závěrečnou bakalářskou práci vypracuji na základě souvislé odborné praxe v Oblastní nemocnici Kladno na oddělení rehabilitace v době od do Pro zpracování kazuistiky jsem si vybral pacienta s diagnózou v oblasti ramenního kloubu. Na oddělení v té době docházel ambulantně pacient, který se zde léčil s diagnózou omarthrosis posttraumatica. Tato diagnóza vznikla jako následek úrazu a recidivujících operací ramene, kdy byla pacientovi provedena resekce laterální části klíčku a klíček byl napojen jako pakloub na processus coracoideus. S pacientem jsem se setkal v době, kdy od poslední operace uplynuly čtyři měsíce a po dobu tří měsíců pravidelně navštěvoval ambulantní oddělení rehabilitace, během které nedošlo k výraznějšímu zlepšení. Společně jsme ambulantně docílili osmi terapeutických jednotek. Diagnóza omartrózy se nevyskytuje často v rámci syndromů bolestivého ramene a většinou vzniká jako následek úrazu nebo nekrózy hlavice. V obecné části se zaměřím na nejčastější patologie spadající do syndromů bolestivého ramene, seznámení s jejich klinickým obrazem, problematikou diagnostiky, etiopatogenezí a terapií především z pohledu fyzioterapie. Budu se orientovat také na základní anatomické struktury ramenního kloubu a jejich kineziologii při všech pohybech odehrávajících se v tomto kloubu. V praktické části se zaměřím na vyšetření specifické pro ramenní kloub a oblasti s ním přímo funkčně propojené a následnou terapii. Cílem této práce je poukázat na většinu možných příčin syndromu bolestivého ramene, jejich diagnostiku a následnou terapii se zaměřením na pacienta s diagnózou omarthrosis posttraumatica.

10 2 OBECNÁ ČÁST Rameno je složitá součást pohybového ústrojí. Jeho uspořádání dává ramennímu kloubu velký rozsah pohybů, ale malou stabilitu. Pokud jsou části tohoto soustrojí v dobrém vzájemném pracovním postavení, rameno se pohybuje volně a bezbolestně. Ramenní kloub člověka prošel bouřlivým vývojem, který se zdaleka netýká jen morfologického uspořádání kloubu. Ke zcela zásadní změně došlo v oblasti neuromotorického řízení od řízení funkce opěrné a lokomoční ke kontrole funkce mnohem složitější, diferencovanější a také fragilnější k zajištění maximálně dynamické základny pro manipulační funkci ruky ve volném prostoru. Rameno, horní končetina a ruka se tak stává jedním z hlavních os interakce člověka s okolním prostorem jak pro jeho přetváření, tak pro získávání informací o něm. [(21),(32)] 2.1 ANATOMICKÁ STAVBA RAMENE Pletenec ramenní je tvořen lopatkou, která vytváří mělkou jamku kloubu na okrajích prohloubenou chrupavčitým labrem, dále hlavicí pažní kosti (humerus) a klíční kostí (klavicula), která se svým laterálním okrajem připojuje k akromionu lopatky. Pletenec je tedy tvořen glenohumerálním, akromioklavikulárním a sternoklavikulárním kloubem. Funkčně se k nim řadí i skapulothorakální spojení a subakromiální prostor. Rameno není kloub nosný, ale zavěšený, a proto významnou roli hrají svaly, především rotátorová manžeta, vazy a burzy. Kloubní spojení Kloub sternoklavikulární spojuje sternum s klíční kostí. Rozsah pohybů v tomto kloubu je velmi malý, omezují ho pevné vazy. Kloub akromioklavikulární spojuje klíční kost s akromionem a obsahuje intraartikulární disk. Jeho stabilitu zajištuje pouzdro, kapsulární a extrakapsulární vazy. Kloub glenohumerální je kulové kloubní spojení mezi kostí pažní a lopatkou. Jamka kloubní, která se nachází na lopatce (cavitas glenoidalis s chrupavčitým lemem labrum glenoidale), je velmi mělká, to společně s volným kloubním pouzdrem umožňuje v kloubu velký pohyb. Pouzdro tohoto kloubu je zesíleno kloubními vazy a úpony svalů. Mezi kloubním pouzdrem a svaly jsou v místech tření a tlaku uloženy tíhové váčky, tzv. burzy.

11 Subakromiální prostor je zezadu a shora ohraničený akromionem a AC kloubem, vpředu ohraničení tvoří ligamentum coracoacromiale a spodinu tvoří horní plocha hlavice humeru. V tomto prostoru je uložená kapsule, subakromiální burza a rotátorová manžeta. Při abdukci paže do tohoto prostoru klouže hlavice humeru, zmenší-li se z jakéhokoliv důvodu tento prostor, vznikne bolestivé omezení abdukce paže (impingement syndrom). Scapulothorakální spojení je spojení mezi lopatkou a hrudníkem. Lopatka nemá samostatný vazivový aparát, který by ji přidržoval k hrudníku, nýbrž je ke stěně přitlačována pouze svaly. Pohyb lopatky samostatně není možný, vždy se současně pohybuje i klíček a naopak. Svaly M. subscapularis začíná na vnitřní ploše lopatky, upíná se na tuberculum minus, inervován je z n. subscapularis C 5, C 6, (C 7 ), (C 8 ), jeho hlavní funkcí je addukce a vnitřní rotace paže, podporuje flexi, abdukci a addukci paže. M. supraspinatus začíná na celé ploše fossa supraspinata scapulae, upíná se na kraniální plošku tuberculi majoris, inervován je z n. suprascapularis (C 4 ), C 5, (C 6 ), jeho hlavní funkcí je abdukce paže, fixuje hlavici pažní kosti. M. infraspinatus začíná na mediální ¾ fossa infraspinata, upíná se na střední plošku tuberculi majoris, inervován je z n. suprascapularis (C 4 ), C 5, (C 6 ), jeho hlavní funkcí je zevní rotace paže a pomocná addukce. M. teres minor začíná v polovině axilárního okraje lopatky na dorzální ploše, upíná se na kaudální plošku tuberculi majoris, inervován je z n. axillaris C 5, často ještě větévky z n. suprascapularis (C 4 ), C 5, (C 6 ), jeho hlavní funkce je zevní rotace a mírná addukce paže. M. teres major začíná na kaudální ¼ axilárního okraje lopatky a na dorzální ploše kaudálního úhlu lopatky, upíná se na crista tuberculi minoris, inervován je z n. subscapularis (C 5 ), C 6, (C 7 ), jeho hlavní funkcí je abdukce, extenze a vnitřní rotace paže. M. pectoralis major pars clavicularis začíná na ventrálním kraji mediální 1/3 klíčku; pars sternocostalis začíná na laterálním okraji sterna a chrupavky pravých žeber; pars abdominalis začíná na pochvě m. rectus abdominis, všechny části se upínají na cristu tuberculi majoris, inervován je z nn. thoracici ventrales, pars clavicularis (C 5, C 6 ), pars

12 sternocostalis (C 6, C 7 ), pars abdominalis (C 8, Th 1 ), jeho hlavní funkcí je addukce, flexe a vniřní rotace paže. M. deltoideus (lopatková část) začíná na spina scapulae, upíná se na tuberositas deltoidea humeri, inervován je z n. axillaris (C 4 ), C 5, (C 6 ), jeho hlavní funkcí je extenze paže. M. deltoideus (akromiální část) začíná na acromionu, upíná se na tuberositas deltoidea humeri, inervován je z n. axillaris (C 4 ), C 5, (C 6 ), jeho hlavní funkcí je abdukce paže. M. deltoideus (klavikulární část) začíná na zevní 1/3 klíční kosti, upíná se na tuberositas deltoidea humeri, inervován je z n. axillaris (C 4 ), C 5, (C 6 ), jeho hlavní funkcí je flexe paže. M. latissimus dorsi v části páteřní začíná na trnech obratlů Th 7 až po os sacrum a od tuhé aponeurózy lumbodorzální fascie, v části žeberní začíná třemi až čtyřmi zuby od posledních čtyř žeber, v části kyčelní začíná na labium externum cristae iliacae, upíná se na crista tuberculi minoris, inervován je z n. thoracodorsalis C 6 -C 8, jeho hlavní funkcí je addukce, extenze a vnitřní rotace paže. M. coracobrachialis začíná na processus coracoideus scapulae, upíná se na ulnární stranu ½ humeru, inervován je z n. musculocutaneus (C 6 ), C 7, jeho hlavní funkcí je flexe a addukce paže, podporuje vnitřní a zevní rotaci paže. M. trapezius (horní vlákna) začíná od vnitřní části linea nuchae, protuberantia occipitalis externa a ligamentum nuchae, upíná se na extremitas acromialis claviculae, inervován je z n. accessorius a z plexus cervicalis C 2 -C 4, jeho hlavní funkcí je elevace lopatky. Současná kontrakce kontrakce vzestupné a sestupné části svalu rotuje jamku ramenního kloubu nahoru a umožňuje vzpažení končetiny. M. trapezius (střední vlákna) začíná na ligamentum nuchae a na trnech krčních a kraniálních obratlů hrudních, upíná se na acromion a spinu scapulae, inervován je z n. accessorius a z plexus cervicalis C 2 -C 4, jeho hlavní funkcí je addukce lopatky. M. trapezius (dolní vlákna) začíná na trnech kaudálních hrudních obratlů, upíná se na mediální okraj spina scapulae, inervován je z n. accessorius a z plexus cervicalis C 2 -C 4, jeho hlavní funkcí je kaudální posun a addukce lopatky M. rhomboideus minor začíná na processus spinales 6. a 7. krčního obratle, upíná se na kraniální ¼ mediálního okraje lopatky, inervován je z n. dorsalis scapulae (C 4 ), C 5, jeho hlavní funkcí je addukce lopatky.

13 M. rhomboideus major - začíná na processus spinales 1. a 4. hrudního obratle, upíná se na margo medialis scapulae (kaudálně od m. rhomboideus minor), inervován je z n. dorsalis scapulae (C 4 ), C 5, jeho hlavní funkcí je addukce lopatky. M. levator scapulae začíná na processus costotransversarii čtyř kraniálních krčních obratlů, upíná se na angulus superior scapulae, je inervován z n. dorsalis scapulae (C 3,4 ), C 5, jeho hlavní funkcí je elevace lopatky a zpevňuje ramenní pletenec. M. pectoralis minor začíná na třetím až pátém žebru, upíná se na processus coracoideus, je inervován z n. pectoralis medialis (C5), jeho hlavní funkcí je tah lopatky dolů a vpřed, je i pomocným inspiračním svalem. M. serratus anterior začíná na laterální stěně prvních 8-9 žeber, upíná se na margo medialis scapulae, inervován je z n. thoracicus longus (C 8 ), C 7, C 6, C 5, hlavní funkcí je abdukce lopatky s rotací, je i pomocným inspiračním svalem. M. subclavius začíná na spodní části klavikuly uprostřed, upíná se na 1. žebro mediálně zepředu, inervován je z n. subclavius, jeho funkcí je deprese klavikuly M. biceps brachii caput longum začíná na tuberculum supraglenoidale, nad kloubní jamkou lopatky, caput breve začíná na processus coracoideus, všechny hlavy se upínají na tuberculum radii, vlákna na ulnární stranu do fascia antebrachii (lacertus fibrosus), inervován je z n. musculocutaneus C 5, C 6, jeho hlavní funkcí je flexe v loketním kloubu M. triceps brachii caput longum začíná na horní ¼ laterálního okraje lopatky a na tuberculum infraglenoidale, caput laterale začíná na zevní zadní ploše kosti pažní od tuberculum majus až po sulcus n. radialis, caput mediale začíná na zadní ploše kosti pažní od sulcus n. radialis až po pouzdro loketního kloubu, všechny hlavy se upínají na olecranon ulnae, inervován je z n. radialis caput longum C 6, C 7, C 8, caput laterale C 6, C 7, caput mediale C 7, C 8, jeho hlavní funkcí je extenze v loketním kloubu M. biceps brachii a triceps brachii patří do skupiny svalů lokte, ale také ovlivňují pohyb v ramenním kloubu. V oblasti ramene fungují jako svaly pomocné, fixační. Rotátorová manžeta je název pro skupinu svalů, které svým úponem vytvářejí kopulovité krytí hlavice humeru. Jedná se o m. subscapularis, m. supraspinatus, m. infraspinatus a m. teres minor. Hlavní funkcí je ochrana a zpevnění ramenního kloubu, fixace hlavice humeru v kloubní jamce a podílí se tím i na centraci ramene. Některé zdroje tyto svaly nazývají primárními depresory hlavice humeru. M. supraspinatus patří často k postiženým

14 svalům, ať již v důsledku funkčního útlumu, mikrotraumat, degenerativních změn či nedokonalého krevního zásobení. [(3),(4),(6),(7),(22)] 2.2 KINEZIOLOGIE A BIOMECHANIKA RAMENE Kloubní vůle i rozsah pohybu v glenoidálním kloubu jsou značné ve srovnání s klouby sternoklavikulárním a akromioklavikulárním. Skapulotorakální a subdeltový kloub nejsou kloubní spojení v pravém smyslu, protože se jedná o třecí plochy a mohou se často stát zdrojem potíží. Zejména oblast subdeltoideální představující fragilní úžinu. Při upažování se posouvá úpon m. supraspinatus na humeru směrem k zúženému prostoru pod akromioklavikulární kloub. Při tomto pohybu se zvrásňují stěny subdeltové burzy a dochází k adhezím jejich stěn, které se stávají zdrojem bolestivého omezení při pohybu do abdukce v ramenním kloubu. V glenoidálním kloubu je značná kloubní vůle a velký rozsah pohybů, které jsou omezovány více pružným tahem elastických svalů přitlačujících hlavici humeru do kloubní jamky než volným vazivovým kloubním pouzdrem. Z tohoto důvodu se může snadněji oddálit hlavice humeru od mělké kloubní jamky ve srovnání s kyčelním kloubem. To je důvod, proč se setkáváme poměrně často se subluxací a luxací ramenního kloubu. Dokonce u některých jedinců existuje i habituální luxace. Pohyby v ramenním kloubu mají mnoho názvů a vztahují se k výchozí vestoje s připažením. Pohyb paže směrem nahoru je elevací, směrem dolů depresí. Pohyb se testuje v základních rovinách. Elevace paže dopředu (předpažení) se označuje anatomicky jako flexe, pohyb zpět jako extenze. Dorzální elevace pokračování extenze se nazývá hyperextenzí. Dorzální deprese se zvláště neoznačuje a je to flexní pohyb. Elevace v rovině frontální (upažení) se označuje jako abdukce a deprese v rovině frontální (připažení) jako addukce. Terminální abdukce pokračující až do vzpažení je možná pouze s přispěním funkce svalstva ramenního pletence a svalstva trupu. Pohyb abdukované paže (do 90 ) v horizontální rovině se označuje různě. Směrem dopředu se mluví o horizontální flexi nebo horizontální addukci, směrem dozadu o horizontální extenzi nebo horizontální abdukci. Rotaci rozeznáváme podle směru vnitřní nebo vnější. Při vnitřní rotaci se pohybuje flektované předloktí proti směru hodinových ručiček a při zevní rotaci ve směru ručiček. Běžně probíhá však pohyb v ramenním kloubu vždy v několika rovinách současně.

15 Abdukce paže dle Véleho probíhá ve čtyřech fázích ( ). V první fázi do 45 (upažení poníž) se na počátku uplatňuje při abdukci spíše m. supraspinatus než m. deltoideus a později si úlohu vymění. Individuálně se toto pořadí může lišit. Ve druhé fázi od 45 do 90 (upažení) převládá již činnost m. deltoideus. Ve třetí fázi od 90 do 150 (upažení povýš) se účastní ramenní pletenec, především m. trapezius a m. serratus anterior. Ve čtvrté fázi do 180 (vzpažení) se připojují trupové svaly se svými dlouhými smyčkami, což vede ke zvýšení bederní lordózy a k úklonu. Flexe paže dle Véleho probíhá rovněž podobnými fázemi ( ). V první fázi do 60 (předpažení poníž) pracuje přední část m. deltoideus, m. coracobrachialis a klavikulární čast m. pectoralis major. Činnost brzdí m. teres major, m. teres minor a m. infraspinatus. Druhá fáze je od 60 do 90 (předpažení) tvoří přechod do třetí fáze od 90 do 120 (předpažení povýš), kde se mění funkce svalů tak, že se přidávají m. trapezius a m. serratus anterior. Brzdí m. latissimus dorsi a kostosternální část m. pectoralis major. Ve čtvrté fázi od 120 do 180 (vzpažení) spolupracují trupové svaly a dochází ke zvětšení lordózy a k úklonu. Mediální (vnitřní) rotaci působí m. latissimus dorsi, m. teres major, m. subscapularis a m. pectoralis major. Laterální (vnější) rotaci působí m. supraspinatus, m. infraspinatus a m. teres minor. Při rotačních pohybech se pohybuje i lopatka a při mediální rotaci se aktivují m. serratus anterior a m. pectoralis minor; při laterální rotaci mm. rhomboidei a m. trapezius. Rozsah rotace je asi Podle Cyriaxe používáme při vyšetření v ramenním kloubu speciální kloubní vzor capsular pattern. Podle tohoto vzoru začíná pohybové omezení v ramenním kloubu zevní rotací, později je omezena abdukce a nakonec teprve vnitřní rotace. V praktickém životě se tyto popsané základní testovací pohyby v ortogonálních směrech téměř nevyskytují, protože běžné pohyby mají vždy diagonální charakter doprovázený rotační složkou. [(3),(6),(35)] 2.3 SYNDROM BOLESTIVÉHO RAMENE Syndrom bolestivého ramene je definován bolestivostí v oblasti ramene a současně klinicky potvrzeným omezení hybnosti. Bolest může být způsobena vnitřní nebo obklopující tkání nebo bolestí vystřelující do ramene z jiné oblasti přenesená bolest. Vnitřní kloubní faktory charakterizují akutní nebo chronický zánět či jiné poškození kloubního pouzdra nebo

16 glenoidálního labra, šlach, burz, obklopujících ligament, svalů nebo dalších periartikulárních struktur nebo i poúrazové změny. Zevních mimokloubních faktorů je mnoho. Kromě vertobrogenní bolesti mohou být příčinnou bolesti také funkční změny ovlivňující mechaniku kloubu, hypermobilita, bolest vystřelující do ramene při patologii plicní nebo sufrenické. Poranění ramene, únava, opotřebení či trhlinky v některých jeho partiích mohou vést k bolesti spojené s pohybem nebo ke ztuhnutí ramene. Ramenní kloub je díky své anatomické struktuře a složitosti velmi zajímavý z hlediska diferenciální diagnostiky problémových stavů. Jakákoli bolest v rameni je často chybně připisována bursitidě. Bolesti v oblasti ramenního kloubu mohou mít rozmanité příčiny, nicméně jejich obraz může být stejný. Soubor příznaků, který vyvolávají nejrůznější příčiny, bývá často zahrnován do syndromu bolestivého ramene, periathritis humeroscapularis, zmrzlé rameno, syndrom rameno-paže apod. Tyto nespecifické a nic neříkající pseudodiagnostické závěry celou problematiku diagnostiky postižení ramenního kloubu ještě více zatajují a znesnadňují. Mezi nejčastější stesky pacientů na bolesti ramenního kloubu patří bolesti v oblasti subakromiální nebo lokalizované neurčitě do ramene při abdukci v rozsahu cca Tento rozsah se může měnit, ale důležitý je nebolestivý začátek abdukce a poté nekonstantní úleva po překročení určité hranice. V anamnéze může být úrazový mechanismus nebo krátkodobé přetížení či dlouhodobá zátěž. Důležité je pečlivě vyšetřit rozsah tzv. bolestivého oblouku a snažit se najít bolestivé místo. To může být subakromiálně nebo v oblasti sulcus intertuberculare nebo v oblasti tuberculum maius. Jedná se o tlakové body, které jsou při bolestivém oblouku typicky citlivé. Hybnost aktivní je bolestivá ve výše uvedeném rozsahu, pasivní hybnost může být méně výrazná. Pomineme-li jednoznačné nozologické jednotky typu purulentních zánětů, postižení v rámci revmatoiní artritidy, tumorů a podobných závažných stavů, týkají se bolesti ramene většinou okruhu problémů, které se nazývají entezopatie nebo mimokloubní revmatismus. Z hlediska terapie rozlišujeme stavy, u kterých se onemocnění týká přímo kloubního pouzdra, a stavy, kdy jsou postiženy okolní tkáně. Vzácně se mohou tato postižení vyskytovat i společně. Zahrnování obou těchto nozologických jednotek pod názvem pariarthritis humeroscapularis je chybou a přináší pacientům dlouhé útrapy a zbytečně dlouhou a málo efektivní terapii. [(26),(29),(32),(34)]

17 2.4 VYŠETŘENÍ BOLESTIVÉHO RAMENE ANAMNÉZA Kromě běžných údajů sledujeme anamnézu vrozených vývojových vad pohybového aparátu, traumatu, dominanci paží, věk, profesi, prováděné sporty, přidružená onemocnění, především diabetes, thyreopatii, onemocnění srdce a plic, obtíže s krční páteří. Směrem k onemocnění ramene především lokalizace bolesti, nástup obtíží, jejich intenzitu a charakter, zda závisí na pohybech a zátěži, obtíže při běžných denních činnostech, úlevové polohy a pohyby zhoršující manévry, narušení spánku bolestí, eventuálně předchozí obtíže, vyšetření nebo zákroky a závěry jiných lékařů v této oblasti a s jakým efektem. [(9),(23),(28)] KLINICKÉ VYŠETŘENÍ RAMENE Aspekce V klidu a při pohybu pozorujeme: antalgické držení postižené krajiny s možným šetřením kloubu současný pohyb lopatky při abdukci a anteverzi změnu obrysu ramenního kloubu vznik důlku při luxaci = tvz. "epoletový příznak" známky zánětu (zarudnutí, otok, zvýš. teplota omartritida, akutní kalcifikující subakromiální syndrom), svalová atrofie vůči druhému rameni např. m. supraspinatus atrofuje při déletrvající ruptuře pouzdra svalů rotátorové manžety. Palpace zjišťujeme bolestivost, otok, fluktuaci, případnou patologickou rezistenci, teplotu kůže a její zbarvení Nahmatáme kloubní štěrbinu přes šlachu m.supraspinatus (subakromiálně laterálně) přes dlouhé šlachy bicepsu (v sulcu intertubercularis např. při zánětu šlachy bicepsu) nebo přes akromioklavikulární kloub Funkce kloubu (pohyby) Fyziologicky v rameni člověk zvládne: anteverze/retroverze: 170 /0 /40

18 abdukce/addukce: 180 /0 /40 rotace zevní/vnitřní bez abdukce: /0 /95 rotace zevní/vnitřní v 90 abdukci: 70 /0 /70 Příznaky bolesti: bolestivý oblouk (tzv. "painful arc") v při subakromiálním syndromu bolest při >160 pro onemocnění ramenního kloubu Pohybové testy (aktivní a pasivní pohyby): pohyb "zavázání zástěry" (tj. až ke kyčlím, k dolní části L-páteře, dolnímu pólu lopatky) je kombinací vnitřní rotace, addukce a retroverze pohyb k "dosáhnutí rukou na záda" dotekem ruky přes hlavu až k druhostranné lopatce je kombinací zevní rotace a abdukce Vyšetření krční páteře Jako doplňující vyšetření je vždy nutné vyšetřit a zaznamenat i zkoušku pohyblivosti a kloubní vůle obratlů krční páteře. Často dochází např. k společnému výskytu cervikobrachiálního a subakromiálního syndromu, kdy bolesti ramenního kloubu mohou být způsobeny patologickými procesy, nejčastěji degenerativními změnami krční páteře v oblasti C 3 C 6. Zkouška nestability V poloze vleže při fixaci lopatky na okraji vyšetřovacího lehátka zkusíme vyvolat patologický pohyb hlavice humeru dorzálně, ventrálně a axilárně Apprehension test bolestivá subluxace hlavice humeru při maximální abdukci a zevní rotaci - pozitivní při nestabilitě a subakromiálním uskřinutí Impingement testy (angl.: to impinge = narážet) pozitivní při kolizi hlavice humeru s akromiem a uskřinutí rotátorové manžety ("impingement") Neerův test vynucovaná zevní rotace (nucená maximální anteverze) paže se stupňující se bolestí Hawkinsův test (tzv. policejní hmat) vynucená vnitřní rotace paže v addukci "cross body action" bolestivá horizontální addukce při patologickém procesu v akromioklavikulárním kloubu

19 2.4.3 JINÉ DIAGNOSTICKÉ METODY Laboratorní vyšetření v krvi nás zajímá hladina kyseliny močové pro dnu, při revmatologickém onemocnění ale i zánětu vyšetřujeme C-reaktivní protein, sedimentaci či revmatoidní faktor, diagnostická punkce pomáhá zhodnotit obsah kloubní dutiny hodnotíme množství, zbarvení a charakter RTG ramene ve 2 rovinách v klidu a při zátěži Ultrazvuk CT artrografie podezření z poškození pouzdra rotátorové manžety scintigrafie podezření na tumor nebo artritidu [(9),(25),(29)] 2.5 DIFERENCIÁLNÍ DIAGNOSTIKA BOLESTÍ RAMENE Bolesti v rameni s omezením pohybu: Periarthritis humeroscapularis Dochází k vyzařování bolesti do oblasti m. deltoideus, zesilující se v noci, bolesti při pokusu o vzpažení (tzv. "painful arc"), při abdukci, typicky let, častěji u žen. Je třeba odlišit od diagnóz: cervikobrachiální sy, cervikobrachiální prolaps meziobratlové ploténky, thoracic outlet sy (skalenový sy), trombóza a. subclavia, angina pectoris, Pancoastův nádor, sy karpálního tunelu. Artróza akromioklavikulárního kloubu (ramenní kloub) Bolest při abdukci nad horizontálu, lokální tlaková, nad akromioklavikulárním kloubem, od 45 let, častěji muži. Je třeba odlišit od diagnóz: fraktura klíční kosti, roztříštění ramenního kloubu. Omartróza Bolesti při stisku, omezení pohybu bolestí ve všech směrech, hluboká bolest v rameni, hmatná krepitace, začíná ráno, nejčastěji ve věku od 45 let, častěji u mužů. Je třeba odlišit od diagnóz: fraktura pod hlavičkou humeru, sy uskřinutí nervu (n. subcapularis, n. accesorius).

20 Omartritida Zarudnutí, otok a bolest při pohybu paží, může se vyskytnout stejně v každém věku. Je třeba odlišit od diagnóz: lymfangoitida, akutní kalcifikující subakromiální sy. Zánět šlachy bicepsu Bolest tlaková i spontánní v sulcus intertubercularis, v každém věku nejčastěji při přetížení prací, sportem. Je třeba odlišit od diagnózy: cervikobrachiální sy. Ruptura šlachy bicepsu Je pokleslé bříško bicepsu, bolest v rameni při omezení pohybu - s pocitem nestability, "zapadání" ramene, pocitem krátkého vyskakování kloubu. Poúrazový stav St. p. luxaci (nejčastěji ve věku od 20 do 35 let). Subluxace ramene V jednom či více směrech (nejčastěji ve věku od 20 do 35 let) - jiné nestability. Habituální luxace V jednom či více směrech (bez věkové prevalence) jiné nestability, ruptura pouzdra rotátorové manžety. Luxace (násilná) Bez věkové prevalence, poměrně vzácný výskyt. [(9),(24),(34)] 2.6 PERIARTHROPATHIA HUMEROSCAPULARIS Periarthropathia humeroscapularis je skupina chorob různé etiologie. Je to stav, kdy dochází k útlaku struktur v subakromiálním prostoru. Příčinami zúžení subakromiálního prostoru jsou především zduření burzy, zánět, prosáknutí, trhlina, kalcifikace, prokrvácení či jiné ztluštění vrstvy svalstva rotátorové manžety, apozice na dolním okraji akromia (vrozená či způsobená např. artrózou), zmnožení interponovaných tkání (amyloidóza) nebo následek

21 zřetězení funkčních změn nebo nestability různého původu, jejímž následkem je porušena souhra pohybů lopatky při abdukci paže. V tomto prostoru, tedy mezi hlavicí pažní kosti a acromionem, probíhají šlachy rotátorové manžety a při zúžení tohoto prostoru zde dochází k opakovanému chronickému skřípnutí s poškozováním této šlachy. Dochází tedy k myotendinózám pouzdra rotátorů někdy se zvápenatělým jádrem (na RTG viditelné jako obláčkovitý stín pod akromionem), nebo lézím šlachy m. supraspinatus a/nebo dlouhé šlachy m. biceps brachii, jako následek uskřinutí v zúženém subakromiálním prostoru (subakromiální syndrom pouzdra rotátorů). Rovněž je důležité zkontrolovat tvar akromia, není-li deformován tak, že zmenšuje subakromiální prostor (zobákový akromion). Dnes se kromě impingement syndromu kategorizují i impingement faktory : a) anatomické (poúrazové a degenrativní) změny jsou nejzávažnější, přímo znevýhodňují supraspinátový outlet ( primary extrinsic impingement ) b) zprostředkovaně působí glenohumerální instabilita a neurologické poruchy, způsobující rozpad funkční synergie pletencových svalů ( secondary extrinsic impingement ) c) za tzv. intrinsic impingement se považují všechny ostatní faktory, které nelze topicky či neurologicky jednoznačně definovat; předpokládá se, že u konkrétního nemocného se kumulativně uplatní všechny impingement kategorie. V časných stádiích je rameno velmi bolestivé při pohybu a to především v noci. Subakromiální syndromy se v klinickém obraze projevují v počátečním stádiu bolestí při tlaku subakromiálně laterálně a ventrálně, se zřetelným omezením hybnosti a s nočními bolestmi. Při pohybu bývá cítit křupání v kloubu. Tento stav může vyústit v tzv. zmrzlé rameno nebo dlouhodobě neléčený impingement syndrom způsobí trhlinu v rotátorové manžetě. Rizikovým faktorem pro impingement syndrom jsou opakované aktivity s rukama nad hlavou při práci nebo při sportu nebo nestabilita ramene. [(9),(29),(30)] JEDNODUCHÝ SUBAKROMIÁLNÍ SYNDROM Jedná se o tendomyopatie pouzdra rotátorů a/nebo dlouhé šlachy m. biceps brachii, eventuálně včetně subakromiální burzitidy. Onemocnění se projevuje bolestmi při určitém pohybu, zvl. při elevaci paže, a pacient dokáže najít úlevovou polohu. Charakteristickým příznakem je tzv. bolestivý oblouk, kdy se objevuje bolest kolem abdukce a mizí při další elevaci. Je způsobena přitisknutím postižené rotátorové manžety či subakromiální burzy

22 velkým hrbolem humeru k akromionu a má vliv i na ligamentum coracoacromiale a na akromioklavikulární kloub. Při pokračující elevaci končetiny sklouzne velký hrbol pod akromion a bolest se ztrácí. Pokud bolestivost při dotažení do plné elevace nevymizí, jedná se vesměs o vážnější postižení subakromiálních tkáni degenerativně fibroproduktivními, resp. chronickými zánětlivými procesy v proliferativní fázi, pro které je subakromiální prostor malý. Označují se anglickým termínem impingement syndrom. Základním znamením, které odlišuje periartritidu od impingementu, je volná hybnost ramenního kloubu nejlépe to lze ověřit vyšetřením zevní rotace při addukované paži, která normálně dosahuje skoro 90. Nutné je srovnání s druhou stranou. [(8),(9),(32)] KALCIFIKUJÍCÍ SUBAKROMIÁLNÍ SYNDROM Jedná se o zánětlivé postižení šlach s ukládáním vápníku, často do šlachy m. supraspinatus. Reakce může být různá, rozlišujeme tři typy. U prvního nejsou žádné příznaky a omezení pohybu, u druhého se objevuje bolest v rameni a bolestivý oblouk (painful arc) a u třetího se vyskytují bolesti velké intenzity a svalové spasmy. Šlacha reaguje zduřením a organismus někdy i teplotou a mírným zarudnutím nad šlachou. Při jednoduchém a kalcifikujícím subakromiálním syndromu je "painful arc", kdy bolest začíná při abdukci 60 a končí při 120. Při diagnóze je nutno odlišit tendinitidu od dnového záchvatu nebo bakteriální infekce. Toto je možné odlišit pomocí RTG vyšetření, které odhalí kalcifikáty poblíž velkého hrbolu humeru. Žádoucí je exponovat snímky ve více projekcích, protože ve standardní projekci se občas kalcifikát skryje za stín hlavice humeru. Kalcifikující tendinitida je častější u diabetiků než u nediabetiků. [(9),(17),(31)] SYNDROM ZMRZLÉHO RAMENE ("ZTUHLÉ RAMENO") Jedná se o tendomyopatie s fibrózou a smršťováním pouzdra. Dochází k omezení pohyblivost zvláště do abdukce vpřed, rotace, pokus dotknout se zad a vzadu do pasu, pohyb "zavázání zástěry", omezena rotace zevně více než abdukce, abdukce více než vnitřní rotace. U zmrzlého ramene jsou primárně a nejvíce postižené vnitřní struktury ramenního kloubu (synovie) a nikoli vnější část kloubního pouzdra, utvářené rotátorovou manžetou. Zmrzlé rameno také charakterizuje omezení hybnosti v tzv. intrakapsulárním vzorci, s nejvíce

23 bolestivou a omezenou zevní rotací paže. Výrazné omezení aktivní a pasivní hybnosti ramenního kloubu je způsobeno bolestí i při pohybu do abdukce, které se pacient brání, tím vznikne chronické omezení hybnosti, a následně i flexe. Zatímco u perihumeroskapulitis je nejvíce bolestivou vnitřní rotace paže (tzv. extrakapsulární vzorec). Projevem je i značná bolestivost s nočním maximem. Typické je, že postižený nemůže pro bolest spát na postižené straně. Empiricky byly dlouho známé vztahy zmrzlého ramene k některým celkovým poruchám, především u diabetiků a menopauzálních žen. Stejně tak se zmrzlé rameno častěji vyskytuje u pacientů s kardiovaskulárním onemocněním, zvláště pak u žen. Přestože je tento syndrom znám již dlouho (Duplay, 1872), reálnou příčinu odhalila artroskopie. Příčinou je fibróza pouzdra v oblasti axilárního recesu, kde srůst jeho nařasení způsobuje omezení pohybu. Toto způsobují pohyblivé buněčné elementy vaziva (myofibroblasty) a adhezivní kapsulitida se řadí do okruhu tzv. fibrotizujících onemocnění. Klinický obraz probíhá ve třech fázích: fáze bolesti (trvá 2-9 měsíců), fáze omezení pohybu (trvá 4-12 měsíců), kdy se bolest zmírňuje, a fázi rezoluce (trvá 6-9 měsíců). Upravuje se v podstatě spontánně po dobu cca 12 až 36 měsíců. Počáteční hyperémie synoviální výstelky rezultuje po několika měsících do fibrózy až kontraktur vnitřních částí kloubního pouzdra. Nejčastěji dochází k rupturám šlachy m. supraspinatus, ruptury ostatních šlach se vyskytují zřídka. Při ruptuře šlachy m. supraspinatus často dochází k peritendinitidě šlachy m. biceps brachii (sekundární peritendinitis). Primární pohybová restrikce na základě bolestí a nedostatečné rehabilitace je u tohoto syndromu příčinou patologického stavu. Příčina bolestí může být jakákoliv. [(1),(2),(9),(19),(29),(31),(32),(34)] DESTRUUJÍCÍ SUBAKROMIÁLNÍ SYNDROM Jedná se o úplnou nebo částečnou rupturu pouzdra rotátorů a/nebo dlouhé šlachy m. biceps brachii. K poranění rotátorové manžety dochází většinou při úrazu i v případě degenerativního postižení aponeurózy tří svalů, které tvoří rotátorovou manžetu. Jedná se o mm. supraspinatus, infraspinatus a subscapularis. K tomu nejčastěji dochází jako následek impingement syndromu. Při začátku pohybu do abdukce je znatelné oslabení, eventuálně atrofie m. supraspinatus, pokud trvá déle. Je-li ruptura jen částečná, nedochází ke zmenšení síly. Již odporovými testy můžeme zjistit oslabení jednotlivých svalů, rupturu však nejlépe zjistíme pomocí tzv. mesokain testu (Neer), kdy do subakromiální burzy, pod a nad rotátorovou manžetu, instilujeme několik ml mesokainu a ihned po instilaci necháme pacienta

24 provést abdukci. Po ztlumení bolesti je abdukce možná bez problémů u impingementu, ale naopak nemožná u rozsáhlé ruptury rotátorové manžety. Při diagnostice má uplatnění rovněž sonografie či MRI. Podezření na rupturu by mělo být léčeno artroskopickou cestou nebo otevřenou suturou rotátorové manžety, kdy se při artroskopickém vyšetření přesně určí stupeň ruptury a provede následné ošetření. [(9),(30),(34)] DIAGNOSTIKA A TERAPIE SUBAKROMIÁLNÍCH SYNDROMŮ Při diagnostice subakromiálních syndromů využíváme různých zkoušek, testů a zobrazovacích diagnostických metod. Základem je zkouška funkce a omezení pohybu do abdukce, kdy je pro tyto syndromy typický tzv. painful arc. K dalším testům diagnostikujícím subakromiální syndromy patří: Hawkinsův test, kdy při anteverzi paže do 90 addukujeme a to vyvolává subakromiální bolest (Jobe test navíc rotuje vnitřně v rameni); Neerův test, kdy napnutá paže při 90 anteverzi a mediální dukci vyvolává bolest, addukční test na m. supraspinatus působíme proti síle m. supraspinatus tak, že v abdukci a vnitřní rotaci bráníme další abdukci (napínáním m. supraspinatus a při této pozici dochází k útlaku). Jsou-li tyto testy pozitivní, jedná se o impingement syndrom, ale je ještě nutné odlišit rupturu rotátorové manžety, kterou vyšetříme dle Cyriaxe a Barbora tzv. odporovými testy. K dalším metodám, které využíváme při diagnostice subakromiálních syndromů, patří ultrazvuk. Pozorujeme, zda dochází k zdvojení ohraničení vrstvy k m. deltoideus, což svědčí o bursitis subacromialis. Dále pozorujeme kalcifikované útvary, které na ultrazvuku tvoří stíny a silný odraz echa. A také poškození šlach, kdy dochází k obratu konvexity echa šlachy v obou dvou rovinách. Můžeme využít i RTG, kdy pozorujeme vzdálenost hlavice od akromia (normálně 10 mm), kontrastní kalcifikované útvary a subakromiální osteofyty (vápenité výrůstky). Lze využít i sonografii a MR, které zmapují měkké tkáně stav svalů rotátorové manžety, velikost burz, další tendopatie a také dokáže odhalit tekutinu v kloubu. Jako doplňující vyšetření je vždy nutné vyšetřit a zaznamenat i zkoušku pohyblivosti krční páteře kvůli možnému a častému společnému výskytu cervikobrachiálního a subakromiálního syndromu, kdy bolesti ramenního kloubu mohou být způsobeny patologickými procesy, nejčastěji degenerativními změnami krční páteře v oblasti C 3 C 6. Cílem terapie všeobecně je fyzické šetření kloubu tzn. nenamáhat a nedráždit, ale nesmí dojít k znehybnění např. obvazem, aby kloub neztuhl.

25 Jako farmaka lze nejdříve akutně symptomaticky využít antiflogistika, nesteroidní antirevmatika, popřípadě krátce kortkoidy p. o., pokud nejsou kontraindikovány. Z nesteroidních antirevmatik obvykle volíme diclofenak, či při jeho intoleranci ibuprofen či ketoprofen. Chronická stádia řešíme obstřikem lokálními anastetiky, event. v kombinaci s kortikoidy, intra a extrakapsulárně. Pokud ani obstřiky nepřináší úlevu, indikujeme artroskopii s diagnostikou i ošetřením struktur kloubu dle nálezu a možností. Pokud ani toto nevyřeší problém, provedeme operačně dekompresivní intervenci (např. operace dle Neera). V doléčení po operaci je časná rehabilitace velmi důležitá, neboť její zpoždění či zanedbání způsobuje bolestivé zjizvení v okolí kloubního pouzdra. S cvičením je třeba začít již za hospitalizace a dále pak pokračovat ambulantně. Důležitou rehabilitační pomůckou je motorová dlaha, kdy dochází k pasivnímu procvičování pacientova ramena bez aktivního záběru pacientem. Vápenitá ložiska (depozita) můžeme zkusit odsát punkcí, event. rozbít rázovou vlnou. [(9),(19),(24),(29),(30),(32),(34)] 2.7 TENDINÓZA/RUPTURA ŠLACHY M. BICEPS BRACHII Etiologie tendinóz je stejná jako u periarthropatií a obvykle vznikají na podkladě impingementů. Je charakterizována bolestivostí při tlaku na sulcus intertubercularis (ve vnitřní rotaci 10 ventrálně), při abdukci event. při vzpažení obloukem. Současně se vyskytuje i bolest při vynucené supinaci při ohnutém lokti proti izometrickému odporu (tzv. Yergasonův test). Tendinóza může být komplikována rupturou šlachy m. biceps brachii, kdy bříško bicepsu se zřetelně přesune dolu, zvláště viditelně při ohnutí lokte proti kladenému odporu. K tomuto dochází i při odtržení horní části labra i s integrovanou dlouhou hlavou bicepsu. Tato nitrokloubní patologie se nazývá SLAP léze. Nespecifické bolesti jsou při tahu dlouhé hlavy bicepsu a rotacích hlavice (časté u sportovců jako např. smečaři, tenisté). Resutura labra a dlouhé hlavy je optimální terapií. Při diagnostice bývá nejvýstižnější ultrazvukové vyšetření, kdy je vidět hypoechogenní prstenec kolem šlachy bicepsu (tzv. halo ), rozdílná tloušťka vůči druhostranné šlaše. Ke ztluštění šlachy dochází v důsledku akutních zánětlivých změn, zatímco ke ztenčení v důsledku chronických zánětlivých změn. Příčinou zánětu je většinou přetížení svalu. Ztenčená šlacha je při dalším přetěžování ohrožena rupturou. Při ruptuře je sulcus prázdný a je třeba rozlišit rupturu od luxace šlachy do směru tuberculum minus humeri.

26 RTG se používá k diagnóze jen ojediněle, protože není tak průkazné, proto je lepší využít MR. Co se týče terapie, tak využíváme stejné postupy jako u subakromiálního syndromu. Při ruptuře šlachy m. biceps brachii vzácně (pacienti mladší 50 let) a po úrazech u sportovců se využívá refixace, tzv. operace klíčové dírky, kdy zpravidla nedojde k výraznému zhoršení funkce, ale je to spíše kosmetický problém. [(9),(24),(31),(34)] 2.8 OMARTRÓZA (ARTRÓZA RAMENNÍHO KLOUBU) Artróza je degenerativní onemocnění chrupavek kloubu a dělíme ji na primární a sekundární. Primární artróza se vyskytuje vzácněji, protože v rameni nedochází ke statické zátěži jako u kloubů dolních končetin. Sekundární artróza (posttraumatická) se v ramenním kloubu vyskytuje po starých zraněních, nekróze hlavice humeru, osteochondrosis dissecans, event. po změnách při revmatických onemocněních, což se vyskytuje častěji u osob starších 45 let. Dlouhodobě neléčený impingement syndrom s rupturou rotátorové manžety může také vyústit v artrózu. Na začátku jsou obtíže jen diskrétní, později dochází k bolestem při pohybu, který je aktivně i pasivně omezen. Při pohybu jsou slyšet třecí zvuky a je hmatatelná krepitace. Může se vyskytnout i svalová atrofie rotátorové manžety a m. deltoideus. Při diagnostice omartrózy využíváme funkční zkoušky, protože dochází k omezení pohybu ve všech směrech zvl. pak u rotace a abdukce. Bolest se objevuje i při hnětení, kdy je omezen typicky kloubní vzor ( capsular pattern ), tedy omezení pohybů do zevní rotace a abdukce. Ze zobrazovacích metod lze využít RTG, kdy je viditelné zúžení kloubní štěrbiny, sklerotizace kloubních ploch, přítomnost okrajových osteofytů, a je změněn tvar hlavice humeru. Z těchto příznaků je třeba rozlišit omartrózu od artrózy akromioklavikulárního kloubu nebo omartritidy. V rámci terapie lze z farmak využít nesteroidní antirevmatika. Využít můžeme i infiltrační terapie, kdy aplikujeme lokální anestetika event. spolu s kortikoidem. U starších lidí má využití ošetřovatelská pomoc k zabránění dráždění ramenního kloubu při běžných denních činnostech jako je oblékání ponožek, obouvání apod. Operační řešení se indikují vzácně. Pokud pacient trpí výraznými bolestmi, dochází k artrodéze ramenního kloubu. Dále se využívá izoelastických hemiprotéz, popř. u nejhorších

27 případů k endoprotéze ramenního kloubu, kdy lze nahradit pouze hlavice nebo celý ramenní kloub tzn. hlavice a glenoid (cervikokapitalní či totální endoprotéza). [(9),(24)] 2.9 OMARTRITIDA Jedná se o zánět revmatického nebo bakteriálního původu a to nejčastěji stafylokokem, méně jinými bakteriemi. Nejčastěji vzniká při hematogenním rozsevu nebo iatrogenně po punkci. Revmatoidní artritida ramenního kloubu je onemocnění, které postihuje relativně velký počet pacientů revmatiků. Udává se, že po 15 letech trvání má 50% pacientů postižený ramenní kloub, z toho polovina výrazně deformovaný. Bolest se vyskytuje při pohybu všemi směry a stupňuje se v noci. Zánět se navenek projevuje jako otok, zarudnutí, zvýšenou teplotou povrchu ramene a palpační citlivostí. Hranice kloubu splývá s okolím. Úlevové držení paže je typicky ve vnitřní rotaci, tzn., že nejbolestivějšími pohyby jsou zevní rotace a abdukce v ramenním kloubu. Může dojít ke komplikaci zánětu sepsí, septickým šokem, destrukcí event. i ankylózou kloubu. K diagnostice využíváme laboratorní vyšetření kloubní tekutiny, kdy se objevují zánětlivé markery, dále tuberkulinový test, pátrání po infekci v ušní, nosní a krční oblasti a zubech či testy revmatologických příčin. Ze zobrazovacích metod lze využít ultrazvukové vyšetření k odhalení kloubního výronu či RTG vyšetření, které může odhalit začínající destrukce kloubu. Pokud nestačí RTG, můžeme využít CT či MRI vyšetření. Pokud je podezření na septickou artritidu, je třeba pacienta ihned odeslat na chirurgii, event. ortopedii, k systematické léčbě ATB, vyplachovací drenáži kloubu či k atroskopické, případně otevřené, synovektomii. Jinak se při terapii postupuje dle revmatického onemocnění. Terapie je konzervativní do doby, než dojde k celkové destrukci chrupavky. Pak eventuálně následuje náhrada kloubu, která může být buď totální, či kapitální. U revmatiků dáváme přednost totální náhradě. [(9),(29),(34)] 2.10 ARTRÓZA AKROMIOKLAVIKULÁRNÍHO KLOUBU Příčina může být idiopatická nebo jako následek nezaznamenaného úrazu s dislokací akromiálního kloubu (typ Tossy I), event. i jako následek dlouhotrvající namáhavé práce či

28 sportů jako např. hod oštěpem. K hodnocení poranění akromioklavikulárního kloubu se využívá Tossyho klasifikace. U typu I je parciální ruptura AC vazu a je žádná nebo pouze malá dislokace klavikuly. U typu II je kompletní ruptura AC vazu a napnutí CC vazu a polovina šíře laterálního konce klavikuly prominuje nad akromion. U typu III je úplná ruptura AC i CC vazu a dislokace laterálního konce klíčku o šíři diafýzy a více. Novější rozdělení dislokací klavikuly je podle Rockwooda. Klinicky se objevuje bolest při pohybu nad horizontálu či při dlouhé těžší práci nad hlavou v horizontální addukci. Objevují se i klidové noční bolesti, které se redukují při poloze na boku. Dochází ke kompresi akromiálního kloubu a bolesti jsou často silnější než při omartróze. V místě je i velká palpační citlivost. Diagnóza je založena na pozitivitě testu horizontální addukce, kdy je paže v 90 anteverzi s pokrčeným loktem a addukujeme ji k opačnému rameni. Nejvyšší bolestivost, tzv. bolestivý oblouk, je mezi 160 a 180. Ze zobrazovacích metod se používá RTG vyšetření, kdy se ramenní kloub zobrazuje ve vnitřní rotaci humeru, v zevní rotaci humeru, v axilárním pohledu a přímo akromioklavikulární kloub panoramatickým snímkem v AP-projekci, kde je nález paličkovitého výběžku na laterálním konci klavikuly a dochází k hypersklerotizaci kloubních ploch. Při diagnostice je třeba odlišit artrózu akromioklavikulárního kloubu od osteosarkomu laterálního konce klavikuly, které je vzácné a spíše nebolestivě zduřené, omartrózy nebo atritidy akromiálního kloubu. Z farmakoterapie využíváme obstřiky kloubu nesteroidními antirevmatiky, event. s kortikoidem, v rozmezí 2 až 4 týdnů. V horších případech indikujeme k operaci, kdy dochází k resekci klavikuly či k interpoziční plastice. K doléčení je třeba indikovat léčebnou tělesnou výchovu cca 3krát týdně k mobilizaci ramene a erudovat pacienta k autoterapii, aby byl schopen provádět samostatnou mobilizaci ramene denně. Je třeba zamezit znehybnění ramene. Po operaci je pacient v pracovní neschopnosti cca 3 až 4 týdny, pak je vše schopen vykonávat bez obtíží a bez omezení. [(9),(17),(24),(34),(36),(37),(39)]

29 2.11 LUXACE RAMENE Luxace ramene řadíme spolu se zlomeninami hlavice a proximálního humeru k akutním úrazovým poškozením ramene. Tyto zlomeniny jsou velmi závažným léčebným problémem, neboť zlomenina v této lokalitě bývá většinou tříštivá. Operační léčba je zde obvykle jediným řešením k nápravě. Neoperační léčba se indikuje pouze u zlomenin zcela bez dislokace. Luxace ramene jsou různé etiologie a je třeba rozlišit, zda se jedná o luxaci vrozenou, habituální, samovolnou či traumatickou nebo traumaticky recidivující. Habituální luxace může být jedno či vícesměrná, vznikající při banálním pohybu vlivem minimálního násilí, event. svévolně provedená. Ke svévolně provedené luxaci dochází při slabosti vazů a terapie je obvykle konzervativního charakteru. Samovolná luxace může být dorzální nebo vícesměrná. Objevuje se u pacientů s vrozenými dispozicemi nebo může být natrénovaná. Terapie je pouze konzervativní. Traumatické luxace vznikají jako následek pádů na ruku nebo na loket v abdukci, event. při přerušeném napřažení (rozmáchnutí) paže. Mohou vznikat i při nálezu Bankartovy léze, HillSachsova defektu, odlomení tuberculum majus nebo odlomení labrum glenoidale. Hill-Sachsův defekt vzniká otlakem či nárazem hlavice na okraj glenoidu. Řešením těchto luxací je operace při druhé recidivě úrazu. Nejčastěji (asi v 90%) se luxuje hlavice humeru dopředu dolů, vzácněji (7-8%) dochází k luxaci vzad dolů, zřídka i do podpažní jamky. Kompletní luxace ramene se projeví šetřícím postavením paže a neschopností jejího pohybu. Typickým pro luxaci je epoletový příznak, kdy jamka je ve výši původního postavení kloubu. Při traumatické luxaci je bolest výrazná, u habituální a svévolné je malá. Při luxacích obecně dochází k parestezii až hypestezii paže, tzv. dead arm syndrom. Subluxace se projeví pocitem nestability, kdy hlavice krátkodobě vyklouzne se spontánní repozicí. Podle směru luxace rozeznáváme přední, zadní či kaudální nestabilitu. Tyto subluxace dělíme na získané (např. přetížení sportem) nebo vrozené. Nejčastěji vídáme oboustranné habituální dorzální subluxace. Často může dojít ke komplikacím roztržením brachiálního plexu nebo jiným poškozením nervů. Mohou se objevit i doprovodná zranění kostí. Pro diagnózu subluxace či recidivující luxace provedeme anamnestické vyšetření a následně apprehension test (abdukce a zevní rotace po maximálním rozpřažení paže). Dalším testem, který provádíme, je test zasouvání zásuvky u chronické nestability. Ze zobrazovacích