PŘÍLOHA č. 2 Vstupní formulář / V-01 / /4_12 SMLOUVY O POSKYTOVÁNÍ A ÚHRADĚ HRAZENÝCH SLUŽEB

Transkript

1 IČO IČZ smluvního ZZ Číslo smlouvy 2 T 9 0 N Název IČO Slezská nemocnice v Opavě, příspěv.org. PŘÍLOHA č. 2 Vstupní formulář / V-01 / /4_12 SMLOUVY O POSKYTOVÁNÍ A ÚHRADĚ HRAZENÝCH SLUŽEB Platnost smlouvy ode dne Číslo složky Číslo dodatku Datum uplatnění od Datum uplatnění do Formulář obsahuje část Smluvní i informativní Jen smluvní Jen informativní Typ CA PRACOVIŠTĚ AMBULANTNÍ PÉČE součást primariátu uvedeného ve formuláři typu C (část smluvní) IDENTIFIKAČNÍ ČÍSLO PRACOVIŠTĚ (IČP) NÁZEV PRACOVIŠTĚ Gyn. - por. odd. - ambulance a stac. ČÍSLO PRIMARIÁTU VARIABILNÍ SYMBOL (jen je-li přidělen v SZZ) ADRESA PRACOVIŠTĚ Město / Obec Ulice Č. orientační Č. popisné PSČ Opava Olomoucká SMLUVNÍ ODBORNOST PRACOVIŠTĚ ČASOVÝ ROZVRH POSKYTOVÁNÍ PÉČE Počet dnů poskytování péče v týdnu 5 Počet hodin poskytování péče v týdnu 4 0 (zaokrouhleno na celé hodiny) ROZVRH HODIN POSKYTOVÁNÍ PÉČE (hh:mm) od do od do místo provozování Pondělí 07:00 11:30 12:00 15:30 Olomoucká 86/470, Opava,Předměstí Úterý 07:00 11:30 12:00 15:30 Olomoucká 86/470, Opava,Předměstí Středa 07:00 11:30 12:00 15:30 Olomoucká 86/470, Opava,Předměstí Čtvrtek 07:00 11:30 12:00 15:30 Olomoucká 86/470, Opava,Předměstí Pátek 07:00 11:30 12:00 15:30 Olomoucká 86/470, Opava,Předměstí Sobota Neděle Strana: CA /1

2 KVALIFIKACE VEDOUCÍHO PRACOVIŠTĚ LÉKAŘE Specializovaná způsobilost v oboru Funkční licence k výkonu odborných a diagnostických metod Jiná speciální odborná způsobilost KVALIFIKACE VEDOUCÍHO PRACOVIŠTĚ NELÉKAŘE Odborná způsobilost v oboru Specializovaná způsobilost v oboru Zvláštní odborná způsobilost v oboru Jiná speciální odborná způsobilost DOBA OBVYKLÉ PŘÍTOMNOSTI VEDOUCÍHO PRACOVNÍKA NA PRACOVIŠTI Počet dnů v týdnu 5 Počet hodin v týdnu 2 0 (zaokrouhleno na celé hodiny) SOUČET KAPACIT ZDRAVOTNICKÝCH PRACOVNÍKŮ POSKYTUJÍCÍCH PÉČI NA PRACOVIŠTI (dle kategorie - včetně vedoucího pracoviště) Skupina Kategorie pracovníka Kapacita Lékaři VNP (klinický psycholog, klinický logoped, fyzioterapeut) JOP (jiný VŠ vzdělaný pracovník ve zdr.) NLZP (nelékařský zdravotnický pracovník) L3 L2 L1 K3 K2 K1 J2 J1 S4 S3 S2 S1 SBM DI DD Lékař se specializovanou způsobilostí nebo se zvláštní odbornou způsobilostí 52,00 Lékař s odbornou způsobilostí k výkonu povolání bez odborného dohledu na základě certifikátu o absolvování základního kmene. Symbol L2 se použije také u lékařů, kteří doposud nesplňují podmínky absolvování základního kmene, avšak nejpozději do byli zařazeni do specializačního vzdělávání Lékař s odbornou způsobilostí k výkonu povolání Klinický psycholog, klinický logoped s VŠ vzděláním se specializovanou způsobilostí, nebo se zvláštní odbornou způsobilostí, příp. s další specializovanou způsobilostí. Fyzioterapeut s Osvědčením k výkonu povolání bez odborného dohledu a po prokázání zvláštní odborné způsobilosti. Klinický psycholog, klinický logoped s VŠ vzděláním se specializovanou způsobilostí. Fyzioterapeut s Osvědčením k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu. Klinický psycholog, klinický logoped s VŠ vzděláním s odbornou způsobilostí k výkonu povolání. Fyzioterapeut i bez VŠ vzdělání nebo s vyšším odborným vzděláním VŠ vzdělaný pracovník ve zdravotnictví se specializačním vzděláním nebo akreditovaným kvalifikačním kurzem se způsobilostí k výkonu zdravotnického povolání VŠ vzdělaný pracovník ve zdravotnictví se získanou odbornou způsobilostí v příslušném oboru NLZP s VŠ vzděláním, specializovanou způsobilostí nebo zvláštní odbornou způsobilostí NLZP způsobilý k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu se specializovanou způsobilostí (ZPBD s příslušnou specializací) nebo zvláštní odbornou způsobilostí NLZP způsobilý k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu (ZPBD) 16 NLZP způsobilý k výkonu zdravotnického povolání pod odborným dohledem nebo přímým vedením (ZPOD) NLZP způsobilý k výkonu povolání pod odborným dohledem bez maturity Pracovník dopravy Dispečer Pracovník dopravy Řidič vozidla záchranné služby DZS Pracovník dopravy Řidič zdravotnického vozidla DRNR 12 Strana: CA /2

3 SEZNAM NASMLOUVANÝCH KÓDŮ ZDRAVOTNÍCH VÝKONŮ další výkony (seznam č. 2b) s.2b Kód výkonu Název výkonu Datum od Datum do JEDEN DEN POBYTU PACIENTA VE STACIONÁŘI I ODBĚR BIOLOGICKÉHO MATERIÁLU JINÉHO NEŽ KREV NA KVANTITATIVNÍ 5 BAKTERIOLOGICKÉ VYŠETŘENÍ ODBĚR KRVE ZE ŽÍLY U DOSPĚLÉHO NEBO DÍTĚTE NAD 10 LET PUNKCE PARENCHYMATICKÉHO ORGÁNU NEBO DUTINY ANALÝZA MOČI CHEMICKY SEDIMENTACE ERYTROCYTŮ UZ DOPPLEROVSKÉ VYŠETŘENÍ CÉV BEZ B ZOBRAZENÍ NEODKLADNÁ KARDIOPULMONÁLNÍ RESUSCITACE ZÁKLADNÍ Á 10 MINUT INJEKCE I. M., S. C., I. D INTRAVENÓZNÍ INJEKCE U DOSPĚLÉHO ČI DÍTĚTE NAD 10 LET KANYLACE PERIFERNÍ ŽÍLY VČETNĚ INFÚZE KANYLACE CENTRÁLNÍ ŽÍLY ZA KONTROLY CELKOVÉHO STAVU PACIENTA (TK, P, D, PŘÍPADNĚ EKG) I. V. APLIKACE KRVE NEBO KREVNÍCH DERIVÁTŮ INJEKČNÍ OKRSKOVÁ ANESTÉZIE ODSTRANĚNÍ MALÝCH LÉZÍ KŮŽE PUNKCE TRACHEY SE ZAVEDENÍM KANYLY OŠETŘENÍ HANDICAPOVANÉHO PACIENTA MINIMÁLNÍ KONTAKT LÉKAŘE S PACIENTEM TELEFONICKÁ KONZULTACE OŠETŘUJÍCÍHO LÉKAŘE PACIENTEM PROHLÍDKA ZEMŘELÉHO - MIMO LŮŽKOVÉ ODDĚLENÍ PROHLÍDKA OSOBY DISPENZARIZOVANÉ SIGNÁLNÍ VÝKON KLINICKÉHO VYŠETŘENÍ / DO : REGULAČNÍ POPLATEK 3 ZA NÁVŠTĚVU -- POPLATEK UHRAZEN SIGNÁLNÍ VÝKON - INFORMACE O VYDÁNÍ ROZHODNUTÍ O DOČASNÉ PRACOVNÍ 0 NESCHOPNOSTI NEBO ROZHODNUTÍ O POTŘEBĚ OŠETŘOVÁNÍ (PÉČE) SIGNÁLNÍ VÝKON - INFORMACE O VYDÁNÍ ROZHODNUTÍ O UKONČENÍ DOČASNÉ PRACOVNÍ NESCHOPNOSTI NEBO ROZHODNUTÍ O UKONČENÍ POTŘEBY OŠETŘOVÁNÍ (PÉČE) OŠETŘENÍ DÍTĚTE DO 6 LET PUNKCE PERITONEÁLNÍ DIAGNOSTICKÁ ČI TERAPEUTICKÁ CHIRURGICKÉ ODSTRANĚNÍ CIZÍHO TĚLESA SEKUNDÁRNÍ SUTURA RÁNY KOMPLEXNÍ VYŠETŘENÍ GYNEKOLOGEM A PORODNÍKEM CÍLENÉ VYŠETŘENÍ GYNEKOLOGEM A PORODNÍKEM KONTROLNÍ VYŠETŘENÍ GYNEKOLOGEM A PORODNÍKEM PREVENTIVNÍ PROHLÍDKA GYNEKOLOGEM A PÉČE S NÍ SOUVISEJÍCÍ KOMPLEXNÍ PRENATÁLNÍ VYŠETŘENÍ VYŠETŘENÍ V PRENATÁLNÍ PORADNĚ KOLPOSKOPICKÁ EXPERTÍZA CERKLÁŽ ISTMU DĚLOŽNÍHO JAKOUKOLIV TECHNIKOU ODSTRANĚNÍ STEHU CERKLÁŽE EXTERNÍ KARDIOTOKOGRAFICKÉ VYŠETŘENÍ REVIZE PO SPONTÁNNÍM POTRATU AMNIOSKOPIE SCREENINGOVÉ ULTRASONOGRAFICKÉ VYŠETŘENÍ V TÝDNU TĚHOTENSTVÍ SCREENINGOVÉ ULTRASONOGRAFICKÉ VYŠETŘENÍ VE TÝDNU TĚHOTENSTVÍ ULTRASONOGRAFICKÉ VYŠETŘENÍ PÁNVE U GYNEKOLOGICKÝCH ONEMOCNĚNÍ V 7 PORODNICTVÍ A ŠESTINEDĚLÍ EXCIZE VULVY MARSUPIALIZACE, EXSTIRPACE NEBO INCIZE ABSCESU NEBO CYSTY BARTOLINSKÉ 9 ŽLÁZY, DRENÁŽ, CHEMICKÁ EXSTIRPACE Strana: CA /3

4 HYMENOTOMIE, HYMENEKTOMIE EXCIZE KONGENITÁLNÍHO SEPTA VAGINY EXCIZE Z ČÍPKU DĚLOŽNÍHO ODBĚR MATERIÁLU Z POCHVY, ČÍPKU A HRDLA DĚLOŽNÍHO KONIZACE CERVIXU, JAKÁKOLIV TECHNIKA S VYJÍMKOU UŽITÍ LASERU EXSTIRPACE TUMORU Z POCHVY DILATACE HRDLA DĚLOŽNÍHO KYRETÁŽ HRDLA DĚLOŽNÍHO, ABLACE POLYPU (PŘIČTI EV. DILATACI A EXCIZI) ZAVEDENÍ NEBO EXTRAKCE MAYEROVA PESARU ZAVEDENÍ NITRODĚLOŽNÍHO TĚLÍSKA (IUD), PŘIČTI DILATACI EXTRAKCE IUD HÁČKEM EXTRAKCE IUD ZA SILON PROBATORNÍ ABRAZE DUTINY DĚLOŽNÍ MIKROABRAZE DUTINY DĚLOŽNÍ TEST PRŮCHODNOSTI TUB (PERTUBACE, HYDROPERTUBACE, PERSUFLACE) PUNKCE CYSTY VAJEČNÍKU VAGINÁLNÍ CESTOU PUNKCE DOUGLASOVA PROSTORU DIAGNOSTICKÁ HYSTEROSKOPIE DIAGNOSTICKÁ OPERAČNÍ HYSTEROSKOPIE VAGINOSKOPIE VAGINOGRAFIE IRIGACE VIRGINÁLNÍ POCHVY S APLIKACÍ MEDIKAMENTU OPERAČNÍ LÉČENÍ SYNECHIE VULVY SNESENÍ PERIGENITÁLNÍCH KONDYLOMAT SEZNAM SMLUVNÍCH SPECIFICKÝCH POLOŽEK (seznam č. 7) s. 7 Skupina Kód Název Smluvní cena Datum od Datum do Strana: CA /4

5 SPECIÁLNÍ SMLUVNÍ UJEDNÁNÍ JINÉ SMLUVNÍ UJEDNÁNÍ K ZUM DALŠÍ UJEDNÁNÍ Tento formulář s účinností od nahrazuje formulář účinný od *** Výkon 63063, který je nasmlouván s účinností od , není důvodem pro změnu ve výpočtu úhrad hrazených služeb a regulačních omezení. *** Na základě předloženého dokladu o splnění podmínky k výkonu odborných diagnostických a léčebných metod došlo k dohodě o nasmlouvání a úhradě tohoto zdravotního výkonu *** Výkon 63533, který je nasmlouván s účinností od , není důvodem pro změnu ve výpočtu úhrad hrazených služeb a regulačních omezení. Strana: CA /5

6 PŘÍLOHA č. 2 Vstupní formulář / V-01 Informativní část SMLOUVY O POSKYTOVÁNÍ A ÚHRADĚ ZDRAVOTNÍ PÉČE ÚČINNOST HLÁŠENÍ Typ CA PRACOVIŠTĚ AMBULANTNÍ PÉČE součást primariátu uvedeného ve formuláři typu C (část informativní) ČÍSLO PRIMARIÁTU IDENTIFIKAČNÍ ČÍSLO PRACOVIŠTĚ (IČP) Speciální zdravotnická technika je sdílena s ostatními pracovišti primariátu Ano Ne SEZNAM ZDRAVOTNICKÉ TECHNIKY (seznam č. 3) s. 3 Kód ZTV Název dle ZP Souhrnný název pro skupinu Fotokolposkop s příslušenstvím Fotokolposkop s příslušenstvím Evidenční číslo Počet přístr. Výrobce Název od ZZ Datum od Datum do 1 OLYMPUS 1 OLYMPUS SEZNAM SPECIÁLNÍHO VYBAVENÍ PRO PROVEDENÍ NASMLOUVANÝCH VÝKONŮ (seznam č. 4) s. 4 Název vybavení Počet kusů Datum od Datum do Strana: CA /6