SMLOUVA MEZI ČESKOU REPUBLIKOU A JAPONSKEM O SOCIÁLNÍM ZABEZPEČENÍ 社 会 保 障 に 関 する 日 本 国 とチェコ 共 和 国 との 間 の 協 定 LÉKAŘSKÁ ZPRÁVA 診 断 書

Save this PDF as:
 WORD  PNG  TXT  JPG

Rozměr: px
Začít zobrazení ze stránky:

Download "SMLOUVA MEZI ČESKOU REPUBLIKOU A JAPONSKEM O SOCIÁLNÍM ZABEZPEČENÍ 社 会 保 障 に 関 する 日 本 国 とチェコ 共 和 国 との 間 の 協 定 LÉKAŘSKÁ ZPRÁVA 診 断 書"

Transkript

1 SMLOUVA MEZI ČESKOU REPUBLIKOU A JAPONSKEM O SOCIÁLNÍM ZABEZPEČENÍ 社 会 保 障 に 関 する 日 本 国 とチェコ 共 和 国 との 間 の 協 定 LÉKAŘSKÁ ZPRÁVA 診 断 書 Vyplní kompetentní instituce v Japonsku / 日 本 の 実 施 機 関 記 入 欄 Články 13 až 19 Smlouvy / 協 定 第 13~19 条 Článek 7 Správního ujednání / 行 政 協 定 第 7 条 Razítko kompetentní instituce s datem přijetí žádosti / 受 付 日 が 入 ったスタンプ Část A: Vyplní žadatel o český důchod, případně poživatel českého důchodu Part A: 申 請 者 またはチェコ 年 金 受 給 者 が 記 入 してください Vyplňte, prosím, čitelně latinkou. / ローマ 字 で 明 瞭 に 記 入 してください 1 Instituce, jíž je zpráva určena/ 診 断 書 提 出 先 機 関 1.1 Název / 名 称 Česká správa sociálního zabezpečení (Czech Social Security Administration) 1.2 Adresa / 所 在 地 Křížová 25, , Praha 5, Czech Republic 2 Osoba, která se podrobila vyšetření zdravotního stavu / 診 断 を 受 けた 者 2.1 Příjmení / 姓 Rodné a všechna další příjmení 1) 1) / 出 生 時 等 の 旧 姓 Jméno / 名 Datum narození / 生 年 月 日 (D 日 /M 月 /R 年 ). Místo narození / 出 生 地 Adresa/ 住 所 Identifikační číslo číslo pojištění / 識 別 番 号 - 保 険 番 号 Číslo základního důchodového pojištění v Japonsku / 日 本 の 基 礎 年 金 番 号 V České republice (rodné číslo) 2) /チェコ 共 和 国 ( 出 生 証 明 番 号 ) 2) - / 2.6 Poslední vykonávané zaměstnání / 直 近 の 職 業... vykonával/a od / 開 始 年 月 日 (D 日 /M 月 /R 年 ) Datum podání žádosti o důchod / 年 金 請 求 書 提 出 日 (D 日 /M 月 /R 年 ):. 1) Rodné jméno i všechna dřívější používaná příjmení se vyplňují vždy, a to i u mužů. 請 求 者 は 性 別 を 問 わず 出 生 時 の 姓 と 従 前 の 姓 すべてを 記 入 してください 2) Údaj o rodném čísle se nevyplňuje, pokud toto číslo nebylo přiděleno. 出 生 証 明 書 番 号 がない 場 合 は 空 欄 のままにしてください 1

2 . 3 Posouzení zdravotního stavu pro účely / 健 康 診 断 の 目 的 : 3.1 invalidního důchodu / 障 害 年 金 dalšího poskytování vdovského/vdoveckého důchodu z důvodu invalidity vdovy/vdovce 寡 婦 ( 夫 )の 障 害 による 寡 婦 ( 夫 ) 年 金 の 追 加 支 給 dalšího poskytování vdovského/vdoveckého důchodu z důvodu péče o dítě těžce zdravotně postižené 重 度 障 害 を 有 する 子 の 介 護 による 寡 婦 ( 夫 ) 年 金 の 追 加 支 給 dalšího poskytování vdovského/vdoveckého důchodu z důvodu péče o svého těžce zdravotně postiženého rodiče nebo rodiče zemřelého manžela/manželky 重 度 障 害 を 有 する 父 母 または 死 亡 した 配 偶 者 の 父 母 の 介 護 を 理 由 とする 寡 婦 ( 夫 ) 年 金 の 追 加 支 給 jiný důvod (upřesněte) / その 他 ( 具 体 的 に) :.. 4 Dosažené vzdělání, anamnéza sociální a pracovní/ 学 歴 職 歴 就 労 状 況 ほか Veškeré dosažené vzdělání / 全 学 歴 : Přehled vykonávaných profesí / 全 職 業 歴 V současné době/ 現 在 je/ 就 労 中 není / 未 就 労 výdělečně činný Datum ukončení pracovní činnosti / 就 労 活 動 を 休 止 した 日 (D 日 /M 月 /R 年 ): Rodinný stav/ 婚 姻 歴 : svobodný/á / 未 婚 ženatý/vdaná/ 婚 姻 rozvedený/á/ 離 婚 vdova/vdovec / 寡 婦 ( 夫 ) Počet dětí/ 子 の 数 :... 5 Prohlášení žadatele / 申 請 者 の 宣 誓 Prohlašuji, že veškeré údaje, které jsem uvedla v tomto formuláři, jsou pravdivé a úplné. Zplnomocňuji japonskou kompetentní instituci, aby České správě sociálního zabezpečení předala všechny informace a dokumenty, potřebné k posouzení zdravotního stavu pro účely uvedené v bodě 3 tohoto formuláře. 私 は この 用 紙 で 記 入 した 情 報 は 真 正 かつ 完 全 であることを 宣 誓 します 私 は 日 本 の 実 施 機 関 がこの 用 紙 の 項 番 3に 示 す 目 的 で 健 康 診 断 に 関 する 全 ての 情 報 および 文 書 をチェコ 社 会 保 障 局 へ 提 供 することを 認 めます Identifikační údaje osoby, která vyplnila tuto část A, pokud není zároveň vyšetřovanou osobou uvedenou v bodě 2. このパートAを 記 入 した 者 に 関 する 情 報 ( 項 番 2でいう 診 断 された 者 でない 場 合 ) Jméno a příjmení / 名 姓..... Datum narození / 生 年 月 日 (D 日 /M 月 /R 年 )... Vztah k posuzované osobě/ rodič / 父 母 syn/dcera/ 息 子 / 娘 診 断 された 者 との 関 係 : zeť/snacha/ 養 子 prarodič/ 祖 父 母 jiný (upřesněte) / その 他 ( 具 体 的 に) Datum / 日 付 (D 日 /M 月 /R 年 ):... Podpis / 申 請 者 署 名... 2

3 Část B. PODROBNÁ LÉKAŘSKÁ ZPRÁVA / Part B. 詳 細 な 診 断 結 果 6 Zpráva byla vypracována ošetřujícím lékařem / 診 断 書 は 担 当 医 の 所 見 に 基 づいて 入 念 に 作 成 された 6.1 Jméno/ 名 Příjmení/ 姓 Adresa/ 住 所 Odbornost (specializace) lékaře / 医 師 の 専 門. Dále uveďte údaje o vyšetřované osobě (uvedené v bodu 2 části A) 診 断 を 受 けた 者 (パートAの 項 番 2の 者 )について 以 下 の 情 報 を 記 入 してください 7 Anamnéza zdravotní, nynější onemocnění, jiné důležité informace / 病 歴 現 在 罹 患 している 疾 病 その 他 重 要 な 情 報 8 Subjektivní obtíže / 自 覚 症 状 3

4 9 VYŠETŘENÍ: výsledky odborných vyšetření (včetně popisu funkčního postižení, laboratorních nálezů, výsledků přístrojových vyšetření apod.) 診 察 : 専 門 的 な 検 査 の 結 果 ( 機 能 障 害 に 関 する 説 明 検 査 所 見 機 器 による 検 査 の 結 果 などの 記 述 を 含 む)および 検 査 日 * 原 本 または 原 本 証 明 済 みの 写 しを 添 付 してください 9.1 Celkový stav (fyzikální vyšetření a popis všech chorobných změn)/ 一 般 的 な 健 康 状 態 ( 理 学 的 検 査 および 疾 病 の 変 化 全 般 に 関 す る 説 明 ) Výška / 身 長... Váha / 体 重 Krevní tlak / 血 圧. Puls / 脈 拍.. Celkový vzhled / 全 体 的 な 様 子.... Tělesná stavba / 身 体 構 造.... Držení těla / 姿 勢 Chůze / 歩 行..... Mobilita / 可 動 性 Svalstvo / 筋 肉 組 織 Zbarvení sliznic / 粘 膜 の 色. Výživa (BMI) / ボディー マス インデックス(BMI).. Psychický stav, nálada / 精 神 状 態 気 分.... Stav úst a zubů / 口 および 歯 の 状 況.. Hlava / 頭 部. Teplota / 体 温.. Krk / 頸 部 ( 外 見 ) Jednotlivé orgány/ (fyzikální vyšetření a popis všech chorobných změn)/ 個 々の 器 官 ( 理 学 的 検 査 および 全 病 状 変 化 の 記 述 ): 9.2 Smyslové orgány / 感 覚 器 官 sluch / 聴 力... zrak / 視 力... čich / 嗅 覚 a) Dýchací ústrojí / 呼 吸 器 系 b) Záznam o rentgenovém vyšetření / X 線 検 査 記 録 4

5 9.4 a) Oběhové ústrojí / 血 液 循 環 系 b) Záznam o elektrokardiografickém vyšetření / 心 電 図 検 査 記 録 9.5 a) Trávicí ústrojí / 消 化 器 系 b) Záznam o rentgenovém vyšetření / X 線 検 査 記 録 9.6 Pohybové ústrojí / 移 動 器 官 9.7 Močové a pohlavní ústrojí / 泌 尿 器 - 生 殖 器 系 9.8 Nervový systém / 神 経 系 5

6 9.9 Vyšetření krve / 血 液 検 査 9.10 Endokrinní systém / 内 分 泌 系 9.11 Kůže, uzliny, periferní prokrvení, otoky / 皮 膚 リンパ 管 末 梢 血 管 浮 腫 10.1 Podrobný popis všech dalších chorobných změn objektivně zjištěných při fyzikálním vyšetření: 理 学 的 検 査 により 発 見 された 他 の 病 的 変 化 をすべて 記 入 してください: (při nedostatku místa uveďte v příloze / 追 加 スペースが 必 要 な 場 合 は その 旨 添 付 書 類 の 中 に 記 入 してください) 6

7 10.2 Podrobný popis (případně opis nálezů) provedených odborných vyšetření specialistů : 専 門 医 による 診 察 の 詳 細 (または 所 見 の 写 ): (při nedostatku místa uveďte v příloze / 追 加 スペースが 必 要 な 場 合 は その 旨 添 付 書 類 の 中 に 記 入 してください) 10.3 Provedená vyšetření laboratorní, biochemická, RTG, magnetická rezonance, CT, doppler, USG atd., pokud není uvedeno výše: 上 記 に 記 載 されていない 臨 床 または 生 化 学 検 査 または 以 下 の 検 査 (X 線 検 査 MRI CT ドップラー 検 査 USGな ど): 10.4 Léčba / 治 療 7

8 11 Utrpěla daná osoba úraz či trpí nemocí uvedenou v právních předpisech o pracovních úrazech a nemocech z povolání? 当 該 人 物 は 労 働 災 害 または 業 務 上 の 疾 病 に 関 する 条 項 に 明 記 された 負 傷 または 疾 病 を 患 っていますか ano/ はい ne/ いいえ Pokud ano, jakým úrazem či nemocí? / はい と 回 答 した 場 合 どのような 事 故 または 疾 病 ですか..... Do jaké míry je uznána pracovně neschopnou? / どの 程 度 就 労 不 能 と 認 められますか Další údaje / 更 なる 詳 細 Diagnózy vyjádřete slovně v pořadí dle závažnosti a doplňte kód MKN. Preferujte mezinárodní výrazy. 重 要 なものから 順 に 診 断 結 果 を 記 入 してください またICDコードを 記 入 してください 記 入 に 際 して 国 際 専 門 用 語 を 使 用 してください Diagnóza 1/ 診 断 結 果 1... čtyřmístný kód MKN/ 改 定 ICD 第 10 版 4 桁 のコード ( ICD 10 ) *)... Diagnóza 2/ 診 断 結 果 2... čtyřmístný kód MKN/ 改 定 ICD 第 10 版 4 桁 のコード ( ICD 10 ) *)... Diagnóza 3/ 診 断 結 果 3... čtyřmístný kód MKN/ 改 定 ICD 第 10 版 4 桁 のコード ( ICD 10 ) *) Datum ukončení pracovní činnosti / 就 労 活 動 を 停 止 した 日 :. (D 日 /M 月 /R 年 ) 14 Počátek současné invalidity (byl-li stanoven) / 現 疾 病 の 開 始 年 月 日 ( 開 始 年 月 日 が 確 定 している 場 合 ):. (D 日 /M 月 /R 年 ) 15 V případě úrazu, datum stabilizace zdravotního stavu po zranění / 事 故 の 場 合 は 事 故 後 に 健 康 状 態 が 安 定 した 日 :.... (D 日 /M 月 /R 年 ) 16 Je zdravotní stav dané osoby stabilizován?/ 当 該 人 物 の 健 康 状 態 は 安 定 していますか ano / はい ne/ いいえ 17 Další lékařská péče pravděpodobně / 更 なる 治 療 は おそらく - přinese zlepšení zdravotního stavu dané osoby? / その 人 物 の 健 康 状 態 を 改 善 しますか ano/ はい ne / いいえ - nebo umožní vyléčení? / その 人 物 の 健 康 を 回 復 しますか ano/ はい ne/ いいえ 18 Do jaké míry je daná osoba uznána neschopnou práce vykonávané v posledním zaměstnání? / その 人 物 は 直 近 の 職 業 をどの 程 度 実 行 不 能 と 認 められますか. 19 Je schopna vykonávat jinou práci? / その 人 物 は 他 の 作 業 は 行 えますか ano/ はい ne/ いいえ 20 Je schopna přeškolení? / その 人 物 は 別 の 職 業 に 就 く 能 力 がありますか ano/ はい ne/ いいえ.... *) Pozn.: ( ICD 10 ) = Mezinárodní klasifikace nemocí, 10. revize / 注 : ( ICD 10 ) = 国 際 疾 病 分 類 第 10 版 改 定 8

9 21 Je nucena využívat pomoci jiné osoby při každodenních životních úkonech?/ その 人 物 は 日 常 生 活 において 他 者 の 支 援 を 受 けざるを 得 ませんか ano/ はい ne/ いいえ 22 Je její pracovní neschopnost dočasná?/ その 人 物 の 就 労 不 能 は 一 時 的 なものですか ano/ はい ne/ いいえ 23 Kdy bude muset být daná osoba znovu vyšetřena? / 再 検 査 日 はいつですか.(D 日 /M 月 /R 年 ) 24 Zaškrtněte / 該 当 するものにチェックマークしてください: Vyjádření uvedená v části B jsou podána na základě vlastního vyšetření / 項 番 Bの 情 報 は 項 番 Bを 記 入 した 医 師 によって 行 われた 診 断 に 基 づく Vyjádření uvedená v části B jsou podána jen na základě lékařské zprávy jiného lékaře / 項 番 Bの 情 報 は 他 の 医 師 の 診 断 書 に 基 づく Vyjádření uvedená v části B jsou podána na základě vlastního vyšetření s využitím zpráv jiných lékařů / 項 番 Bの 情 報 は 項 番 Bを 記 入 した 医 師 によって 行 われた 診 断 および 他 の 医 師 の 診 断 書 に 基 づく 25.1 Datum lékařského vyšetření / 検 査 日.(D 日 /M 月 /R 年 ) 25.2 Podpis a razítko ošetřujícího lékaře / 滞 在 地 の 器 官 の 医 師 の 署 名 および 印 : Upozornění: Jsou-li k tomuto formuláři připojeny další lékařské zprávy (nálezy), prosím, uveďte jejich seznam na straně 10: 注 : 他 の 診 断 書 ( 所 見 )がこの 用 紙 に 添 付 されている 場 合 10 頁 にそれらの 一 覧 として 提 供 してください 9

10 Seznam příloh: 添 付 一 覧 : Počet stran přílohy 添 付 のページ 番 号

SMLOUVA MEZI ČESKOU REPUBLIKOU A JAPONSKEM O SOCIÁLNÍM ZABEZPEČENÍ 社 会 保 障 に 関 する 日 本 国 とチェコ 共 和 国 との 間 の 協 定

SMLOUVA MEZI ČESKOU REPUBLIKOU A JAPONSKEM O SOCIÁLNÍM ZABEZPEČENÍ 社 会 保 障 に 関 する 日 本 国 とチェコ 共 和 国 との 間 の 協 定 SMLOUVA MEZI ČESKOU REPUBLIKOU A JAPONSKEM O SOCIÁLNÍM ZABEZPEČENÍ 社 会 保 障 に 関 する 日 本 国 とチェコ 共 和 国 との 間 の 協 定 ŽÁDOST O DŮCHOD Z ČESKÉ REPUBLIKY チェコ 共 和 国 の 年 金 申 請 書 Články 13 až 19 Smlouvy, Článek 5 Správního

Více

V otázce používáme tázací zájmeno dočira (hov. dočči): A: Baré to basuketto to dočira ga omoširoi Který sport je zajímavější volejbal nebo

V otázce používáme tázací zájmeno dočira (hov. dočči): A: Baré to basuketto to dočira ga omoširoi Který sport je zajímavější volejbal nebo 8 Srovnávání I. Syntaktické vzorce a gramatika SROVNÁVÁNÍ DVOU OBJEKTŮ S 1 wa S 2 jori A-i/A/V Ken wa Šóta jori wakai. Ken wa Šóta jori joku hataraku. S 1 no hó ga (S 2 jori) A-i/A/V Ken no hó ga Šóta

Více

32 回 OSOJENKA. 弁 論 ( 初 級 中 上 級 ) 及 び 作 文 mluvený projev (začátečníci-pokročilí) a esej

32 回 OSOJENKA. 弁 論 ( 初 級 中 上 級 ) 及 び 作 文 mluvený projev (začátečníci-pokročilí) a esej 第 32 回 日 本 語 弁 論 大 会 弁 論 ( 初 級 中 上 級 ) 及 び 作 文 mluvený projev (začátečníci-pokročilí) a esej 2008 年 4 月 12 日 ( 土 ) 午 後 1 時 から 12. dubna 2008 (sobota) od 13 hodin ルツェルナ 宮 殿 マーブルホール Mramorový sál, Palác

Více

Slovesa. Partikule ga označuje 1. pád. Přítel přijde.

Slovesa. Partikule ga označuje 1. pád. Přítel přijde. 4 Slovesa I. Syntaktické vzorce a gramatika S ga V-u x Tomodači ga kuru. S o V-u x Hon o jomu S de V-u x Kódžó de hataraku. Pen de kaku. S ni V-u x Uči ni iru. Gakkó ni iku. Tomodači ni tegami o kaku.

Více

Doplňující cvičení この 漢 字 は 左 がわが 火 で 右 がわが 田 です もともとは 右 がわの 田 に 畑 と おなじいみがありました 畑 には 左 がわに 火 があるので 林 や 森 に 火 をつけてもやして 作

Doplňující cvičení この 漢 字 は 左 がわが 火 で 右 がわが 田 です もともとは 右 がわの 田 に 畑 と おなじいみがありました 畑 には 左 がわに 火 があるので 林 や 森 に 火 をつけてもやして 作 5-9 Doplňující cvičení I. Texty A. 漢 字 の 話 1. 畑 この 漢 字 は 左 がわが 火 で 右 がわが 田 です もともとは 右 がわの 田 に 畑 と おなじいみがありました 畑 には 左 がわに 火 があるので 林 や 森 に 火 をつけてもやして 作 った はたけ のことを 畑 と 書 きました むかしは 火 をつかわないで 作 った はたけ の ことは

Více

Znaky Čtení Překlad 旅 たび Pouť 旅 する たびする Putovat 旅 館 りょかん Zájezdní hostinec (v jap. stylu) 旅 行 りょこう Cesta, výlet, putování 旅 人 たびびと Poutník,

Znaky Čtení Překlad 旅 たび Pouť 旅 する たびする Putovat 旅 館 りょかん Zájezdní hostinec (v jap. stylu) 旅 行 りょこう Cesta, výlet, putování 旅 人 たびびと Poutník, Znaky Čtení Překlad 旅 たび Pouť 旅 する たびする Putovat 旅 館 りょかん Zájezdní hostinec (v jap. stylu) 旅 行 りょこう Cesta, výlet, putování 旅 人 たびびと Poutník, cestovatel 旅 客 りょきゃく Cestující, pasažér 旅 客 りょかく Cestující, pasažér

Více

Oznámení vzniku dočasné pracovní neschopnosti

Oznámení vzniku dočasné pracovní neschopnosti Oznámení vzniku dočasné pracovní neschopnosti - POKYNY K VYPLNĚNÍ - Vytiskněte všechny strany formuláře. Tento formulář vyplní pojištěná osoba. Vyplněný formulář a kopii lékařem vystaveného dokladu o dočasné

Více

Japonsko-jazyčné online slovníky

Japonsko-jazyčné online slovníky Japonsko-jazyčné online slovníky EDICT a JMDict Významné zdroje pro online slovníky Projekt Jamese Williama Breena Bývalý profesor v oboru telekomunikací na Monash University v Austrálii Podíl na několika

Více

Samurajové. tento text napsal Ryuichiro Akai

Samurajové. tento text napsal Ryuichiro Akai Samurajové tento text napsal Ryuichiro Akai Myslím, že poznání jiné kultury je pro nás naším vlastním obohacením skrz poznání něčeho nového a posléze hlubší porozumění naší vlastní kultuře, které je umožněno

Více

Žádost o příspěvek na zvláštní pomůcku

Žádost o příspěvek na zvláštní pomůcku Úřad práce ČR DOZP Tiskopis prosím vyplňte čitelně podací razítko Žádost o příspěvek na zvláštní pomůcku A. Žadatel Příjmení: Jméno 1) : Rodné příjmení 2) : Titul před jménem: za jménem: Rodné číslo 3)

Více

EAJS Council Election 2011-2014 Candidates' Self-introductions and Statements

EAJS Council Election 2011-2014 Candidates' Self-introductions and Statements Dr Jan Sýkora Statement Although I was originally trained in economics (M.A. in international economics in 1984 from Prague School of Economics and in economic and monetary policy in 1994 from Saga University),

Více

Žádost o příspěvek na zvláštní pomůcku. Obec:... Část obce:...

Žádost o příspěvek na zvláštní pomůcku. Obec:... Část obce:... ÚŘAD PRÁCE ČR OZP Tiskopis prosím vyplňte čitelně podací razítko A. Žadatel: Žádost o příspěvek na zvláštní pomůcku Trvalý pobyt: 1. doručování 5) : Rodinný stav 6) : Manžel(ka) 7) : Rodiče 8) : Bydliště

Více

Žádost o poskytování pobytové sociální služby v Domově pro seniory Kaplice

Žádost o poskytování pobytové sociální služby v Domově pro seniory Kaplice Domov pro seniory Kaplice Míru 366, 382 41 Kaplice Tel.: 380 311 831, 380 313 077, 734 579 436 www.domovkaplice.cz, podatelna@domovkaplice.cz ORGANIZACE ZŘIZOVANÁ JIHOČESKÝM KRAJEM Žádost o poskytování

Více

Žádost o dávku pěstounské péče - odměna pěstouna

Žádost o dávku pěstounské péče - odměna pěstouna 12ZadDPPOdmPes.pdf DÁVKY PĚSTOUNSKÉ PÉČE Tiskopis prosím vyplňte čitelně podací razítko Žádost o dávku pěstounské péče - odměna pěstouna A. Žadatel - pěstoun, poručník 1) nebo osoba, která má zájem stát

Více

ŽÁDOST o umístění do Zámečku Střelice

ŽÁDOST o umístění do Zámečku Střelice ŽÁDOST o umístění do Zámečku Střelice Typ služby: Domov pro osoby se zdravotním postižením (celoroční pobyt) Týdenní stacionář Domov pro osoby se zdravotním postižením - Tréninkové bydlení Denní stacionář

Více

Žádost o příspěvek na zvláštní pomůcku. Trvalý pobyt: Obec:... Část obce:... Ulice:... Č. p. 5) :... Č. orient.:... PSČ:...

Žádost o příspěvek na zvláštní pomůcku. Trvalý pobyt: Obec:... Část obce:... Ulice:... Č. p. 5) :... Č. orient.:... PSČ:... ÚŘAD PRÁCE ČR DOZP Tiskopis prosím vyplňte čitelně podací razítko Žádost o příspěvek na zvláštní pomůcku A. Žadatel Příjmení: Jméno 1) : Rodné příjmení 2) : Titul před jménem: za jménem: Rodné číslo v

Více

Žádost o příspěvek na zvláštní pomůcku

Žádost o příspěvek na zvláštní pomůcku Úřad práce ČR DOZP Tiskopis prosím vyplňte čitelně podací razítko Žádost o příspěvek na zvláštní pomůcku A. Žadatel Příjmení: Jméno 1) : Rodné příjmení 2) : Titul před jménem: za jménem: Rodné číslo 3)

Více

ŽÁDOST O UMÍSTĚNÍ DO SENIORSKÉHO DOMU PÍSEK

ŽÁDOST O UMÍSTĚNÍ DO SENIORSKÉHO DOMU PÍSEK ŽÁDOST O UMÍSTĚNÍ DO SENIORSKÉHO DOMU PÍSEK SENIORSKÝ DŮM PÍSEK Čelakovského 8, 397 01, Písek Telefon: 382 201 730 - recepce 382 201 731 sociální pracovnice 732 874 017 E-mail: info@seniorskydum.cz www.seniorskydum.cz

Více

ŽÁDOST O POBYTOVOU SOCIÁLNÍ SLUŽBU DOMOV SE ZVLÁŠTNÍM REŽIMEM

ŽÁDOST O POBYTOVOU SOCIÁLNÍ SLUŽBU DOMOV SE ZVLÁŠTNÍM REŽIMEM Domov pro seniory Plaveč, příspěvková organizace Domov 1, 671 32 Plaveč IČ 45671702, tel.: 515 252 250 zřizovatel: Jihomoravský kraj ŽÁDOST O POBYTOVOU SOCIÁLNÍ SLUŽBU DOMOV SE ZVLÁŠTNÍM REŽIMEM Den přijetí

Více

Žádost o poskytování sociální služby v Domově pro seniory Třebíč, Koutkova Kubešova příspěvková organizace 674 01 Třebíč

Žádost o poskytování sociální služby v Domově pro seniory Třebíč, Koutkova Kubešova příspěvková organizace 674 01 Třebíč Žádost o poskytování sociální služby v Domově pro seniory Třebíč, Koutkova Kubešova příspěvková organizace 674 01 Třebíč Den podání žádosti 1. Žadatel: příjmení jméno (křestní) 2. Datum narození: den,

Více

Žádost o umístění do domova pro seniory

Žádost o umístění do domova pro seniory Centrum sociálních služeb města Letovice, příspěvková organizace J. Haška 1082/12, 679 61 Letovice, IČ: 71 23 27 45, č. ú. 35 4327880247/0100 Žádost o umístění do domova pro seniory Místo pro podací razítko

Více

HLÁŠENÍ ÚRAZU POSTUP

HLÁŠENÍ ÚRAZU POSTUP HLÁŠENÍ ÚRAZU POSTUP HLÁŠENÍ ŠKODNÝCH UDÁLOSTÍ Hlášení škod provádí jednotliví pojištění přímo Generali Pojišťovně na tiskopisu Oznámení o úrazu, ve kterém potvrdí, že zraněný byl v době úrazu pojištěným

Více

Žádost o přijetí do domova pro seniory

Žádost o přijetí do domova pro seniory Domov Příbor, příspěvková organizace Masarykova 542, 742 58 Příbor Moderní, bezbariérové zařízení s 60. letou tradicí, pro seniory nad 65 let, kteří jsou zcela, nebo těžce závislí na pomoci jiné fyzické

Více

3. Bydliště: PSČ: 6. Povolání (obor vyučení, studia): Poslední zaměstnání:

3. Bydliště: PSČ: 6. Povolání (obor vyučení, studia): Poslední zaměstnání: ŽÁDOST O UMÍSTĚNÍ MĚSTSKÉ ZAŘÍZENÍ SOCIÁLNÍCH SLUŽEB, DOMOV DŮCHODCŮ STARÁ ROLE Občanský průkaz číslo: Datum podání žádosti Rodné číslo žadatele: 1. Žadatel: Telefon: 2. Narozen: 3. Bydliště: PSČ: 4. Státní

Více

Žádost o poskytnutí sociální služby

Žádost o poskytnutí sociální služby Žádost o poskytnutí sociální služby Domov Maják, o.p.s., domov se zvláštním režimem Brodská 140, 261 01 Příbram IČO 242 55 874 + 420 734 899 025 (výkonný ředitel) + 420 733 588 982 (soc. pracovnice) info@domov-majak.cz

Více

Žádost o poskytování sociální služby

Žádost o poskytování sociální služby Žádost o poskytování sociální služby v domově pro osoby se zdravotním postižením Paprsek p.o. Velké Opatovice Datum podání ţádosti: Datum a způsob vyřízení ţádosti: 1. Jméno a příjmení zájemce:. (popř.

Více

Žádost o dávku pěstounské péče - odměna pěstouna

Žádost o dávku pěstounské péče - odměna pěstouna 13ZadDPPOdmPes.pdf DÁVKY PĚSTOUNSKÉ PÉČE Tiskopis prosím vyplňte čitelně podací razítko Žádost o dávku pěstounské péče - odměna pěstouna A. Žadatel - osoba pečující o dítě nebo osoba v evidenci 1) : Příjmení:

Více

Žádost o přijetí do Domova seniorů Havířov, příspěvková organizace ul. Jaroslava Seiferta č. p. 1530/14, 736 01 Havířov - Město, IČ: 75139243

Žádost o přijetí do Domova seniorů Havířov, příspěvková organizace ul. Jaroslava Seiferta č. p. 1530/14, 736 01 Havířov - Město, IČ: 75139243 Žádost o přijetí do Domova seniorů Havířov, příspěvková organizace ul. Jaroslava Seiferta č. p. 1530/14, 736 01 Havířov - Město, IČ: 75139243 středisko HELIOS, Havířov - Město středisko LUNA, Havířov -

Více

ŽÁDOST o poskytnutí služby sociální péče v Domově poklidného stáří Vejprnice

ŽÁDOST o poskytnutí služby sociální péče v Domově poklidného stáří Vejprnice Domov poklidného stáří Vejprnice Baculus o.p.s., IČ: 26997355 Tylova 999, Vejprnice, PSČ 330 27 Tel.: 377 815 111, E-mail: info@baculus.cz; www.baculus.cz ŽÁDOST o poskytnutí služby sociální péče v Domově

Více

Žádost o umístění do Domova pro seniory a vstupní dotazník pro zájemce o sociální službu

Žádost o umístění do Domova pro seniory a vstupní dotazník pro zájemce o sociální službu G-centrum Mikulov, příspěvková organizace, Republikánské obrany 945/13 692 01 Mikulov gcentrum@gcentrummikulov.cz web: www.gcentrummikulov.cz Datum podání žádosti: (nevyplňujte) Žádost o umístění do Domova

Více

Žádost o sociální službu Část 1 vyplní žadatel, popř. jeho zákonný zástupce, opatrovník

Žádost o sociální službu Část 1 vyplní žadatel, popř. jeho zákonný zástupce, opatrovník Žádost o sociální službu Část 1 vyplní žadatel, popř. jeho zákonný zástupce, opatrovník Požadovaná služba: denní stacionář týdenní stacionář Datum podání žádosti: Osobní údaje žadatele Datum narození:

Více

PODROBNÁ ŽÁDOST O PŘIJETÍ v Domově Alma Mater,o.p.s.

PODROBNÁ ŽÁDOST O PŘIJETÍ v Domově Alma Mater,o.p.s. PODROBNÁ ŽÁDOST O PŘIJETÍ v Domově Alma Mater,o.p.s. I. OSOBNÍ ÚDAJE ŽADATELE (*) Žadatel: (titul, jméno, příjmení) (rodné příjmení) Narozen:... (den, měsíc, rok) (místo) Státní příslušnost: Rodné číslo:

Více

Muskuloskeletární onemocnění z pohledu ČSSZ. Bc. Jitka Pirochová Úsek lékařské posudkové služby ČSSZ

Muskuloskeletární onemocnění z pohledu ČSSZ. Bc. Jitka Pirochová Úsek lékařské posudkové služby ČSSZ Muskuloskeletární onemocnění z pohledu ČSSZ Bc. Jitka Pirochová Úsek lékařské posudkové služby ČSSZ 1) Co to je muskuloskeletární onemocnění V 10. revizi MKN WHO je soubor těchto onemocnění v XIII. kap.

Více

Žádost o umístění do zařízení sociálních služeb Sociální služby města Kroměříže, p.o.

Žádost o umístění do zařízení sociálních služeb Sociální služby města Kroměříže, p.o. Žádost o umístění do zařízení sociálních služeb Sociální služby města Kroměříže, p.o. Datum podání žádosti a razítko Sociální služby města Kroměříže Rodné číslo žadatele: Evidenční číslo žádosti 1. Žadatel:

Více

ŽÁDOST O POSKYTOVÁNÍ SOCIÁLNÍ SLUŽBY

ŽÁDOST O POSKYTOVÁNÍ SOCIÁLNÍ SLUŽBY Centrum sociálních služeb Znojmo, příspěvková organizace U Lesíka 3547/ 11 669 02 Znojmo ŽÁDOST O POSKYTOVÁNÍ SOCIÁLNÍ SLUŽBY ZVOLTE POŽADOVANOU SOCIÁLNÍ SLUŽBU DOMOV PRO SENIORY DOMOV SE ZVLÁŠTNÍM REŽIMEM

Více

Společná žádost zaměstnance a zaměstnavatele o vystavení potvrzení o příslušnosti k právním předpisům sociálního zabezpečení

Společná žádost zaměstnance a zaměstnavatele o vystavení potvrzení o příslušnosti k právním předpisům sociálního zabezpečení Evidenční štítek Společná žádost zaměstnance a zaměstnavatele o vystavení potvrzení o příslušnosti k právním předpisům sociálního zabezpečení Tato žádost slouží pro účely určení příslušnosti k právním

Více

ŽÁDOST o odlehčovací pobyt v Domově důchodců Sušice

ŽÁDOST o odlehčovací pobyt v Domově důchodců Sušice V období: ŽÁDOST o odlehčovací pobyt v Domově důchodců Sušice ZÁKLADNÍ ÚDAJE O POSKYTOVATELI SOCIÁLNÍ SLUŽBY Sociální služby Města Sušice, příspěvková organizace Nábřeží Jana Seitze 155, 342 01, Sušice

Více

Žádost o poskytnutí pobytové služby

Žádost o poskytnutí pobytové služby Seniorcentrum OASA, s.r.o. Provozovatel: Seniorcentrum OASA s.r.o., Petřvald 68 Domov pro seniory OASA e-mail: soc.pracovnik.seniorcentrum@seznam.cz, otisk podacího razítka žádost domovu podána dne: Žádost

Více

Uvedené údaje jsou přísně důvěrné a slouží výlučně k ochraně zájmů žadatele. ŽÁDOST O UMÍSTĚNÍ

Uvedené údaje jsou přísně důvěrné a slouží výlučně k ochraně zájmů žadatele. ŽÁDOST O UMÍSTĚNÍ Uvedené údaje jsou přísně důvěrné a slouží výlučně k ochraně zájmů žadatele. ŽÁDOST O UMÍSTĚNÍ V DOMĚ S PEČOVATELSKOU SLUŽBOU DOMICILU AKTIVNÍCH SENIORŮ V OLEŠNÉ Jméno, příjmení a titul žadatele:... Datum

Více

Dotazník pro žadatele o poskytování pobytové sociální služby

Dotazník pro žadatele o poskytování pobytové sociální služby Vážený žadateli o sociální službu domov pro seniory celoroční pobyt, právě jste obdržel ŽÁDOST, která je prvním krokem k tomu, abyste se stal naším klientem. Tímto Vás žádáme o PŘESNÉ, ČITELNÉ a SROZUMITELNÉ

Více

Žádost o poskytování sociální služby v zařízení Domov se zvláštním režimem Bílsko o. p. s.

Žádost o poskytování sociální služby v zařízení Domov se zvláštním režimem Bílsko o. p. s. Domov se zvláštním režimem Bílsko o. p.s. IČ: Telefon: E-mail: vyplňuje poskytovatel Podací podací razítko: pořadové číslo: Pořadové číslo: Žádost o poskytování sociální služby v zařízení Domov se zvláštním

Více

Posuzování invalidity osob s postižením nervového systému

Posuzování invalidity osob s postižením nervového systému 18.11.2010 Posuzování invalidity osob s postižením nervového systému MUDr.Rostislav Čevela Ředitel Odbor posudkové služby MPSV Cíl přednášky 1. Právní úprava posuzování invalidity 2. Vyhláška č. 359/2009

Více

ROZHODNUTÍ O DOČASNÉ PRACOVNÍ NESCHOPNOSTI I. díl Hlášení o vzniku dočasné pracovní neschopnosti

ROZHODNUTÍ O DOČASNÉ PRACOVNÍ NESCHOPNOSTI I. díl Hlášení o vzniku dočasné pracovní neschopnosti Evidenční štítek ROZHODNUTÍ O DOČSNÉ PRCOVNÍ NESCHOPNOSTI I. díl Hlášení o vzniku dočasné pracovní neschopnosti Toto hlášení je ošetřující lékař povinen odeslat příslušné okresní správě sociálního zabezpečení

Více

JEDNOTNÝ REGISTRAČNÍ FORMULÁŘ pro fyzické osoby

JEDNOTNÝ REGISTRAČNÍ FORMULÁŘ pro fyzické osoby podací razítko JEDNOTNÝ REGISTRAČNÍ FORMULÁŘ pro fyzické osoby Základní část V případě, že jste se rozhodli učinit níže uvedené úkony pomocí jednotného registračního formuláře na Centrálním registračním

Více

ŽÁDOST O PŘIJETÍ DO CENTRA SOCIÁLNÍCH SLUŽEB HRABYNĚ 747 67 Hrabyně 3/202

ŽÁDOST O PŘIJETÍ DO CENTRA SOCIÁLNÍCH SLUŽEB HRABYNĚ 747 67 Hrabyně 3/202 ŽÁDOST O PŘIJETÍ DO CENTRA SOCIÁLNÍCH SLUŽEB HRABYNĚ 747 67 Hrabyně 3/202 DOMOV PRO OSOBY SE ZDRAVOTNÍM POSTIŽENÍM POBYTOVÁ SOCIÁLNÍ SLUŽBA (7776586) ODLEHČOVACÍ SLUŽBA (9346727) Číslo jednací Došlo dne:

Více

ZVLÁŠTNÍ POJISTNÉ PODMÍNKY SKUPINOVÉHO POJIŠTĚNÍ PRO POJIŠTĚNÍ PRACOVNI NESCHOPNOSTI METLIFE POJIŠŤOVNA A.S.

ZVLÁŠTNÍ POJISTNÉ PODMÍNKY SKUPINOVÉHO POJIŠTĚNÍ PRO POJIŠTĚNÍ PRACOVNI NESCHOPNOSTI METLIFE POJIŠŤOVNA A.S. 1 ÚVODNÍ USTANOVENÍ (ČÍM SE POJIŠTĚNÍ ŘÍDÍ) ZVLÁŠTNÍ POJISTNÉ PODMÍNKY SKUPINOVÉHO POJIŠTĚNÍ PRO POJIŠTĚNÍ PRACOVNI NESCHOPNOSTI METLIFE POJIŠŤOVNA A.S. 1.1 Účinnost těchto zvláštních pojistných podmínek

Více

ŽÁDOST O POBYT v domově pro seniory Vila Vančurova o.p.s. Vančurova 1217/5, 746 01, Opava

ŽÁDOST O POBYT v domově pro seniory Vila Vančurova o.p.s. Vančurova 1217/5, 746 01, Opava Otisk podacího razítka: ŽÁDOST O POBYT v domově pro seniory Vila Vančurova o.p.s. Vančurova 1217/5, 746 01, Opava Žádost podána dne: Tel.: +420 731 152 926 socialni.pracovnice@vilavancurova.cz www.vilavancurova.cz

Více

Domov důchodců Libina, p.o., Libina 540, 788 05. Žádost o poskytnutí sociální služby v Domově důchodců Libina, p.o.

Domov důchodců Libina, p.o., Libina 540, 788 05. Žádost o poskytnutí sociální služby v Domově důchodců Libina, p.o. Domov důchodců Libina, p.o., Libina 540, 788 05 Tel: 583 233 203, 583 233 204 IČO: 75 00 39 88 e-mail : ddlibina@ddlibina.cz www.ddlibina.cz Datum přijetí žádosti: Razítko DD Libina: Žádost o poskytnutí

Více

Žádost o poskytování sociální služby: odlehčovací služba

Žádost o poskytování sociální služby: odlehčovací služba Žádost o poskytování sociální služby: odlehčovací služba 1. Jméno a příjmení žadatele:... 2. Bydliště:.. 3. Telefon:... 4. Kontaktní osoba:... Bydliště: Telefon:. 5. Žádám o poskytnutí pobytové odlehčovací

Více

ŽÁDOST pro zájemce o poskytování sociální služby. Údaje o žadateli

ŽÁDOST pro zájemce o poskytování sociální služby. Údaje o žadateli SOCIÁLNÍ SLUŽBY MĚSTA PARDUBIC Domov pro seniory Dubina Pardubice Blahoutova 646-649, 530 12 Pardubice tel.: 466 989 402 e-mail: dubina@ssmpce.cz ŽÁDOST pro zájemce o poskytování sociální služby Cílová

Více

ŽÁDOST O PROVEDENÍ ZMĚNY POJISTNÉ SMLOUVY Životní pojištění

ŽÁDOST O PROVEDENÍ ZMĚNY POJISTNÉ SMLOUVY Životní pojištění ŽÁDOST O PROVEDENÍ ZMĚNY POJISTNÉ SMLOUVY Životní pojištění Změnu proveďte k datu splatnosti 1 ) Pojistitel: Česká pojišťovna a.s. Spálená 75/16 113 04 Praha 1 Česká republika IČ: 45272956 zapsaná v Obchodním

Více

Žádost o poskytování služby v Domě seniorů Mladá Boleslav

Žádost o poskytování služby v Domě seniorů Mladá Boleslav Žádost o poskytování služby v Domě seniorů Mladá Boleslav Den podání žádosti. Žadatel.. příjmení (popř. rodné jméno) jméno (křestní). Narozen den, měsíc, rok místo okres Trvalé bydliště, PSČ.. telefon...

Více

Doklad o výši ročního příjmu

Doklad o výši ročního příjmu 14DoklOVysRocPrijm.pdf ÚŘAD PRÁCE ČR Příloha SSP Tiskopis prosím vyplňte čitelně podací razítko Doklad o výši ročního příjmu Tento doklad slouží jako příloha k žádosti o přídavek na dítě. Doklad musí podat

Více

Žádost o poskytnutí pobytové služby

Žádost o poskytnutí pobytové služby Seniorcentrum-Domov pro seniory OASA Petřvald Provozovatel: Seniorcentrum OASA s.r.o., Petřvald 68 e-mail: m.borkova@seznam.cz, otisk podacího razítka žádost domovu podána dne: Žádost o poskytnutí pobytové

Více

Doklad o výši čtvrtletního příjmu

Doklad o výši čtvrtletního příjmu 14DoklOVysCtvrtPrijm2.pdf ÚŘAD PRÁCE ČR Sdílená příloha (SSP, SocS) Tiskopis prosím vyplňte čitelně podací razítko Doklad o výši čtvrtletního příjmu Tento doklad slouží jako příloha k žádosti o dávky příspěvek

Více

Záznamy pojistitele Oznámení pojistné události Trvalé následky úrazu

Záznamy pojistitele Oznámení pojistné události Trvalé následky úrazu ČSOB Pojišťovna, a. s., člen holdingu ČSOB Masarykovo náměstí 1458, 532 18 Pardubice tel.: 800 100 777, fax: 467 007 444, e-mail: info@csobpoj.cz, www.csobpoj.cz Životní pojištění Záznamy pojistitele Oznámení

Více

REGULAČNÍ OMEZENÍ a problémy, kterým by měli poskytovatelé předcházet

REGULAČNÍ OMEZENÍ a problémy, kterým by měli poskytovatelé předcházet 1 REGULAČNÍ OMEZENÍ a problémy, kterým by měli poskytovatelé předcházet Ing. Ivana Jenšovská, STROFIOS a.s. Brno, 29.11. 2014 2 REGULAČNÍ OMEZENÍ amb. spec. Regulace na ZULP/ ZUM, léky a zdravotnické prostředky,

Více

JEDNOTNÝ REGISTRAČNÍ FORMULÁŘ Fyzická osoba - základní a živnostenská část

JEDNOTNÝ REGISTRAČNÍ FORMULÁŘ Fyzická osoba - základní a živnostenská část ČÁST A - PODNIKATEL 01 Podnikatel a) titul podací razítko JEDNOTNÝ REGISTRAČNÍ FORMULÁŘ Fyzická osoba - základní a živnostenská část b) jméno c) příjmení d) titul 1) *) e) pohlaví f) rodné příjmení g)

Více

ŽÁDOST O POSKYTNUTÍ POBYTOVÉ SOCIÁLNÍ SLUŽBY

ŽÁDOST O POSKYTNUTÍ POBYTOVÉ SOCIÁLNÍ SLUŽBY Podání žádosti: č.j., datum: ŽÁDOST O POSKYTNUTÍ POBYTOVÉ SOCIÁLNÍ SLUŽBY Domov PETRA Mačkov Mačkov 79, 388 01 Blatná Tel.: 383 413 121, 383 413 102 - soc. pracovnice E-mail: info@domovpetra.cz Internet:

Více

Žádost o příspěvek na zřízení chráněného pracovního místa za účelem výkonu samostatné výdělečné činnosti

Žádost o příspěvek na zřízení chráněného pracovního místa za účelem výkonu samostatné výdělečné činnosti Registrační číslo Úřadu práce ČR: CHPM SVČ zřízení Pracoviště Úřadu práce ČR: S 15 Žádost o příspěvek na zřízení chráněného pracovního místa za účelem výkonu samostatné výdělečné činnosti 75 zákona č.

Více

Rodné číslo... Občanství. Stav (ženatý, vdaná, vdovec, vdova, rozvedený/á). Trvale bytem. Velikost obývaného bytu. Patro Výtah (ano, ne)..

Rodné číslo... Občanství. Stav (ženatý, vdaná, vdovec, vdova, rozvedený/á). Trvale bytem. Velikost obývaného bytu. Patro Výtah (ano, ne).. S T A T U T Á R N Í M Ě S T O L I B E R E C ŽÁDOST o přidělení bytu zvláštního určení (bezbariérového) nebo upravitelného bytu ŽADATEL Jméno a příjmení. Rodné číslo... Občanství. Stav (ženatý, vdaná, vdovec,

Více

n Důchodce (soustava pro zaměstnané osoby) n Důchodce (soustava pro OSVČ) n Sirotek 1.1 Příjmení ( 1a )... ... ... ... 2.1 Příjmení ( 1a )...

n Důchodce (soustava pro zaměstnané osoby) n Důchodce (soustava pro OSVČ) n Sirotek 1.1 Příjmení ( 1a )... ... ... ... 2.1 Příjmení ( 1a )... SPRÁVNÍ KOMISE PRO SOCIÁLNÍ ZABEZPEČENÍ MIGRUJÍCÍCH PRACOVNÍKŮ Viz instrukce str. 3 E 404 ( 1 ) LÉKAŘSKÉ POTVRZENÍ PRO ÚČELY PŘIZNÁNÍ RODINNÝCH DÁVEK Nařízení 1408/71: článek 73; článek 74; článek 77;

Více

Údaje zájemce o poskytnutí pobytové sociální služby

Údaje zájemce o poskytnutí pobytové sociální služby Údaje zájemce o poskytnutí pobytové sociální služby Datum doručení (vyplní domov): Evidenční číslo (vyplní domov):. Zájemce o poskytování sociální služby:. příjmení jméno rodné příjmení 2. Narození:. den,

Více

Pokyny k vyplnění Oznámení o zahájení (opětovném zahájení) samostatné výdělečné činnosti

Pokyny k vyplnění Oznámení o zahájení (opětovném zahájení) samostatné výdělečné činnosti Pokyny k vyplnění Oznámení o zahájení (opětovném zahájení) samostatné výdělečné činnosti K oddílu 1 Identifikace osoby samostatně výdělečně činné (OSVČ) 1. 3. Titul, Jméno, Příjmení vyplňte Vaše jméno,

Více

Žádost o poskytování sociální služby - domov pro seniory. 1. Žadatel:. příjmení a jméno. 2. Narozen(a): den, měsíc, rok

Žádost o poskytování sociální služby - domov pro seniory. 1. Žadatel:. příjmení a jméno. 2. Narozen(a): den, měsíc, rok Domov seniorů Beroun, příspěvková organizace Pod Studánkou 1884 266 01 BEROUN Žádost o poskytování sociální služby - domov pro seniory 1. Žadatel:. příjmení a jméno 2. Narozen(a): den, měsíc, rok 3. Bydliště:

Více

ŽÁDOST O VYDÁNÍ / PRODLOUŽENÍ* OSVĚDČENÍ K VÝKONU ZDRAVOTNICKÉHO POVOLÁNÍ BEZ ODBORNÉHO DOHLEDU (pro české státní příslušníky)

ŽÁDOST O VYDÁNÍ / PRODLOUŽENÍ* OSVĚDČENÍ K VÝKONU ZDRAVOTNICKÉHO POVOLÁNÍ BEZ ODBORNÉHO DOHLEDU (pro české státní příslušníky) ŽÁDOST O VYDÁNÍ / PRODLOUŽENÍ* OSVĚDČENÍ K VÝKONU ZDRAVOTNICKÉHO POVOLÁNÍ BEZ ODBORNÉHO DOHLEDU (pro české státní příslušníky) Místo pro nalepení kolku 500 Kč ČÍSLO REGISTRACE zde nevyplňujte prosím Příjmení,

Více

253/2007 Sb. Změna vyhlášky o zdravotní způsobilosti k řízení motorových vozidel

253/2007 Sb. Změna vyhlášky o zdravotní způsobilosti k řízení motorových vozidel 253/2007 Sb. Změna vyhlášky o zdravotní způsobilosti k řízení motorových vozidel Čl. I Vyhláška, kterou se mění vyhláška č. 277/2004 Sb., o stanovení zdravotní způsobilosti k řízení motorových vozidel,

Více

Metodika pro pořizování a předávání dokladů

Metodika pro pořizování a předávání dokladů Metodika pro pořizování a předávání dokladů pro komunikaci mezi poskytovateli zdravotních služeb a zdravotními pojišťovnami Verze 6.2 Doplněk č. 21 textu metodiky Upravené znění na základě výsledků projednání

Více

JEDNOTNÝ REGISTRAČNÍ FORMULÁŘ pro právnické osoby

JEDNOTNÝ REGISTRAČNÍ FORMULÁŘ pro právnické osoby podací razítko JEDNOTNÝ REGISTRAČNÍ FORMULÁŘ pro právnické osoby Základní část V případě, že jste se rozhodli učinit níže uvedené úkony pomocí jednotného registračního formuláře na Centrálním registračním

Více

FORMULÁŘ K PŘIDĚLENÍ ELEKTRICKÉHO VOZÍKU

FORMULÁŘ K PŘIDĚLENÍ ELEKTRICKÉHO VOZÍKU FORMULÁŘ K PŘIDĚLENÍ ELEKTRICKÉHO VOZÍKU Podmínkou schválení úhrady elektrického vozíku je schopnost pojištěnce jej bezpečně samostatně ovládat při splnění následujících kritérií: 1) Postižení obou dolních

Více

ŽÁDOST O POSKYTNUTÍ SOCIÁLNÍ SLUŽBY

ŽÁDOST O POSKYTNUTÍ SOCIÁLNÍ SLUŽBY 1 ŽÁDOST O POSKYTNUTÍ SOCIÁLNÍ SLUŽBY Doručovací razítko: Datum přijetí žádosti: Název zařízení: Centrin CZ s.r.o. poskytovatel sociálních služeb Požadovaná sociální služba: Domov pro seniory Domov se

Více

Muž/ Žena Datum narození Jméno/jména Místo a stát narození.. Příjmení. Rodné číslo v ČR. Rodné příjmení... Státní příslušnost.

Muž/ Žena Datum narození Jméno/jména Místo a stát narození.. Příjmení. Rodné číslo v ČR. Rodné příjmení... Státní příslušnost. Dotazník pro určení státu bydliště pro účely dávek státní sociální podpory dávek pomoci v hmotné nouzi dávek pro osoby se zdravotním postižením Muž/ Žena Datum narození Jméno/jména Místo a stát narození..

Více

Maturitní témata. Předmět: Ošetřovatelství

Maturitní témata. Předmět: Ošetřovatelství Maturitní témata Předmět: Ošetřovatelství 1. Ošetřovatelství jako vědní obor - charakteristika a základní rysy - stručný vývoj ošetřovatelství - významné historické osobnosti ošetřovatelství ve světě -

Více

Monitor LCD Uživatelská přír učka. V2200 Eco V2400 Eco

Monitor LCD Uživatelská přír učka. V2200 Eco V2400 Eco Monitor LCD Uživatelská přír učka V2200 Eco V2400 Eco Copyright Copyright 2009 BenQ Corporation. Všechna práva vyhrazena. Žádná část této publikace nesmí být reprodukována, přenášena, přepisována, ukládána

Více

Dotazník k žádosti o zařazení do evidence žadatelů vhodných stát se osvojiteli / pěstouny / pěstouny na přechodnou dobu

Dotazník k žádosti o zařazení do evidence žadatelů vhodných stát se osvojiteli / pěstouny / pěstouny na přechodnou dobu Dotazník k žádosti o zařazení do evidence žadatelů vhodných stát se osvojiteli / pěstouny / pěstouny na přechodnou dobu ČÁST A ÚDAJE O ŽADATELI/ŽADATELCE I. OSOBNÍ ÚDAJE ŽADATELE/KY Rodné příjmení: Státní

Více

Žádost o poskytnutí sociální služby

Žádost o poskytnutí sociální služby Žádost o poskytnutí sociální služby Domov pro osoby se zdravotním postižením Razítko a den podání žádosti: 1. Příjmení žadatele: Jméno: 2. Rodné příjmení: 3. Datum narození: (den, měsíc, rok) 4. Místo

Více

Žádost o přijetí do :

Žádost o přijetí do : Žádost o přijetí do : Příspěvková organizace Města Boskovice Havlíčkova 19, 680 01 Boskovice Domova pro seniory Domova se zvláštním režimem Došlo dne: Č.j.: Žadatel/ka: Příjmení Rodné příjmení Jméno Narozen/a:

Více

ŽÁDOST O NÁJEM BYTU PRO SOCIÁLNĚ POTŘEBNÉ OBČANY

ŽÁDOST O NÁJEM BYTU PRO SOCIÁLNĚ POTŘEBNÉ OBČANY ŽÁDOST O NÁJEM BYTU PRO SOCIÁLNĚ POTŘEBNÉ OBČANY Žadatel Příjmení: Rodné číslo: Rodinný stav: Trvalý pobyt v Praze 2 od: Adresa trvalého pobytu: Adresa faktického pobytu pokud se liší od TP: Jméno: Telefon:

Více

Domov klidného stáří v Žinkovech, příspěvková organizace Žinkovy 89, 335 54 Žinkovy

Domov klidného stáří v Žinkovech, příspěvková organizace Žinkovy 89, 335 54 Žinkovy Tel: 371 593 121, Fax: 371 593 113, Email: dks@dkszinkovy.cz Vážený žadateli o sociální službu domov pro seniory celoroční pobyt, právě jste obdržel DOTAZNÍK, který je prvním krokem k tomu, abyste se stal

Více

Pokyny pro získání specializované způsobilosti v oboru praktické lékařství pro děti a dorost

Pokyny pro získání specializované způsobilosti v oboru praktické lékařství pro děti a dorost Pokyny pro získání specializované způsobilosti v oboru praktické lékařství pro děti a dorost Dle 44, odst. 2, zákona č. 95/2004 Sb., o podmínkách získávání a uznávání odborné způsobilosti a specializované

Více

Posuzování zdravotního stavu pro účely jednotlivých sociálních systémů od 1. 1. 2014

Posuzování zdravotního stavu pro účely jednotlivých sociálních systémů od 1. 1. 2014 Posuzování zdravotního stavu pro účely jednotlivých sociálních systémů od 1. 1. 2014 Úvod Pro účely pojistných a nepojistných sociálních systémů provádějí posuzování zdravotního stavu okresní správy sociálního

Více

ŽÁDOST O VYDÁNÍ OSVĚDČENÍ K VÝKONU ZDRAVOTNICKÉHO POVOLÁNÍ BEZ ODBORNÉHO DOHLEDU

ŽÁDOST O VYDÁNÍ OSVĚDČENÍ K VÝKONU ZDRAVOTNICKÉHO POVOLÁNÍ BEZ ODBORNÉHO DOHLEDU ŽÁDOST O VYDÁNÍ OSVĚDČENÍ K VÝKONU ZDRAVOTNICKÉHO POVOLÁNÍ BEZ ODBORNÉHO DOHLEDU Důležité upozornění: Jedna žádost slouží k vydání osvědčení k výkonu jednoho zdravotnického povolání. V případě žádosti

Více

1. Žadatel /ka roz. jméno, příjmení, titul. 2. Narozen/a den, měsíc, rok místo okres

1. Žadatel /ka roz. jméno, příjmení, titul. 2. Narozen/a den, měsíc, rok místo okres Magistrát města Brna Odbor bytový Malinovského nám.3 601 67 Brno -------------------------------- Žádost o byt zvláštního určení byt v domě s pečovatelskou službou na ulici.. 1. Žadatel /ka roz. jméno,

Více

Domov pro seniory Pyšely Náměstí T.G.Masaryka č. l, 25l 67 Pyšely zřizovatel : Hlavní město Praha

Domov pro seniory Pyšely Náměstí T.G.Masaryka č. l, 25l 67 Pyšely zřizovatel : Hlavní město Praha Žádost o pobytovou službu domova pro seniory Datum podání žádosti (podací razítko) Poznámka I. OSOBNÍ ÚDAJE ŽADATELE jméno, příjmení, titul:... rodné příjmení:... datum a místo narození:...... rodné číslo:...

Více

ČÁST A ÚDAJE O ŽADATELI/ŽADATELCE

ČÁST A ÚDAJE O ŽADATELI/ŽADATELCE Dotazník k žádosti o zařazení do evidence žadatelů vhodných stát se osvojiteli / pěstouny / pěstouny na přechodnou dobu ČÁST A ÚDAJE O ŽADATELI/ŽADATELCE I. OSOBNÍ ÚDAJE ŽADATELE/KY Státní příslušnost:

Více

Zdravotní způsobilost členů jednotek SDH obcí

Zdravotní způsobilost členů jednotek SDH obcí Zdravotní způsobilost členů jednotek SDH obcí S účinností od 1.ledna 2004 bude pro posuzování zdravotní způsobilosti členů jednotek SDH obcí nebo členů SDH podniků, kteří vykonávají službu v těchto jednotkách

Více

ŽÁDOST. o přidělení bytu. Žadatel

ŽÁDOST. o přidělení bytu. Žadatel Příloha č. 1 ŽÁDOST o přidělení bytu (Žadatel vyplní orámované části strojem nebo hůlkovým písmem) Žadatel Tel.: Tel.: Manžel/ka, případně jiná osoba, které uzavřením nájemní smlouvy vznikne ze zákona

Více

Ceník č. 13 úředně stanovené ceny = maximální ceny stanovené Ministerstvem zdravotnictví

Ceník č. 13 úředně stanovené ceny = maximální ceny stanovené Ministerstvem zdravotnictví O B L A S T N Í N E M O C N I C E J I Č Í N a. s. Bolzanova ul. čp. 512, 506 43 J i č í n, tel. 582111, fax. 523514 Ceník č. 13 úředně stanovené ceny = maximální ceny stanovené Ministerstvem zdravotnictví

Více

Společná žádost zaměstnance a zaměstnavatele o vystavení potvrzení o příslušnosti k právním předpisům sociálního zabezpečení

Společná žádost zaměstnance a zaměstnavatele o vystavení potvrzení o příslušnosti k právním předpisům sociálního zabezpečení Evidenční štítek Společná žádost zaměstnance a zaměstnavatele o vystavení potvrzení o příslušnosti k právním předpisům sociálního zabezpečení Tato žádost slouží pro účely určení příslušnosti k právním

Více

Žádost o přidělení bytu v DPS

Žádost o přidělení bytu v DPS Městský úřad Frýdlant nad Ostravicí Žádost o přidělení bytu v DPS 0+1 0+2 stávající DPS čp. 899 přístavba DPS čp. 1550, 1551 Žadatel jméno příjmení datum narození stav trvalé bydliště telefonní.číslo byt:vlastní,podnikový,družstevní,obecní

Více

P O T V R Z E N Í. 8. Druh pracovního vztahu :. ... ... Potvrzení zaměstnavatele

P O T V R Z E N Í. 8. Druh pracovního vztahu :. ... ... Potvrzení zaměstnavatele P O T V R Z E N Í o osobních, majetkových a výdělkových poměrech pro osvobození od soudních poplatků a ustanovení zástupce ve věci: I. POMĚRY OSOBNÍ A RODINNÉ: 1. Jméno a příjmení:........ 2. Datum narození:...

Více

DOTAZNÍK PRO ZÁJEMCE O NÁHRADNÍ RODINNOU PÉČI

DOTAZNÍK PRO ZÁJEMCE O NÁHRADNÍ RODINNOU PÉČI DOTAZNÍK PRO ZÁJEMCE O NÁHRADNÍ RODINNOU PÉČI OSOBNÍ ÚDAJE Datum a místo narození: Státní příslušnost: Stav: rodné příjmení: národnost: náboženské vyznání: PSČ: Jedná se o vaše trvalé bydliště? Telefon:

Více

Žádost o příspěvek na vytvoření pracovní příležitosti v rámci veřejně prospěšných prací k umístění uchazečů o zaměstnání

Žádost o příspěvek na vytvoření pracovní příležitosti v rámci veřejně prospěšných prací k umístění uchazečů o zaměstnání Registrační číslo Úřadu práce ČR: PP Pracoviště Úřadu práce ČR: S 15 Žádost o příspěvek na vytvoření pracovní příležitosti v rámci veřejně prospěšných prací k umístění uchazečů o zaměstnání 112 zákona

Více

1.1 Příjmení ( 1a )... 1.2 Jméno Dřívější příjmení ( 1a ) Místo narození ( 2 )...

1.1 Příjmení ( 1a )... 1.2 Jméno Dřívější příjmení ( 1a ) Místo narození ( 2 )... SPRÁVNÍ KOMISE PRO SOCIÁLNÍ ZABEZPEČENÍ MIGRUJÍCÍCH PRACOVNÍKŮ Viz instrukce str. 4 E 411 ( 1 ) ŽÁDOST O INFORMACE O NÁROKU NA RODINNÉ DÁVKY V ČLENSKÝCH STÁTECH, KDE RODINNÍ PŘÍSLUŠNÍCI BYDLÍ Nařízení

Více

Žádost na uzavření smlouvy o poskytnutí sociální služby

Žádost na uzavření smlouvy o poskytnutí sociální služby Domov Kopretina Černovice, Dobešovská 1, 394 94 Černovice IČO: 70659001, tel. 565 427 111, fax 565 427 198 http://web.telecom.cz/dusp-cernovice, e-mail: dusp-cernovice@iol.cz Datum podání žádosti: Žádost

Více

INVESTIČNÍ DOTAZNÍK pro investiční službu AURA INVEST Chytré portfolio

INVESTIČNÍ DOTAZNÍK pro investiční službu AURA INVEST Chytré portfolio INVESTIČNÍ DOTAZNÍK pro investiční službu AURA INVEST Chytré portfolio Jak vyplnit tento dotazník Prosím vyplňte tento dotazník uvedením relevantních údajů, které jsou požadovány, nebo zaškrtnutím některé

Více

Žádost o překlenovací příspěvek 114 zákona č. 435/2004 Sb., o zaměstnanosti, ve znění pozdějších předpisů

Žádost o překlenovací příspěvek 114 zákona č. 435/2004 Sb., o zaměstnanosti, ve znění pozdějších předpisů Registrační číslo Úřadu práce ČR: Překlenovací příspěvek Pracoviště Úřadu práce ČR: S 15 Žádost o překlenovací příspěvek 114 zákona č. 435/2004 Sb., o zaměstnanosti, ve znění pozdějších předpisů O překlenovací

Více

ŽÁDOST O BYDLENÍ PRO SENIORY

ŽÁDOST O BYDLENÍ PRO SENIORY HLAVNÍ MĚSTO PRAHA MAGISTRÁT HLAVNÍHO MĚSTA PRAHY ODBOR EVIDENCE, SPRÁVY A VYUŽITÍ MAJETKU PID Místo pro razítko podatelny - nevyplňovat ŽÁDOST O BYDLENÍ PRO SENIORY Žadatel/žadatelka Příjmení Jméno Stav

Více

Pravidla pro přidělování bytů. bytů v domech s pečovatelskou službou ve městě Příboře.

Pravidla pro přidělování bytů. bytů v domech s pečovatelskou službou ve městě Příboře. Pravidla pro přidělování bytů v domech s pečovatelskou službou ve městě Příboře Rada města Příbora v souladu se zákonem č. 128/2000 Sb., o obcích (obecní zřízení), ve znění pozdějších předpisů, na 37.

Více

Žádost o důchod ... druh důchodu. stav státní příslušnost. vdovecký a sirotčí důchod: Zemřelý(á) manžel manželka rodič *)

Žádost o důchod ... druh důchodu. stav státní příslušnost. vdovecký a sirotčí důchod: Zemřelý(á) manžel manželka rodič *) 89_102_0.pdf Žádost o důchod. druh důchodu Žadatel(ka) Příjmení, jméno, titul. Rodné číslo žadatele(ky) rodné příjmení dřívější příjmení... Adresa trvalého pobytu ulice, č. domu, město (obec), stát den,

Více