JEDNÁNÍ SE ZÁJEMCEM/KYNÍ O POSKYTOVÁNÍ SOCIÁLNÍCH SLUŽEB A O UMÍSTĚNÍ DO DOMOVA PRO SENIORY DOBŘICHOVICE BRUNŠOV 365, VŠENORY

Save this PDF as:
 WORD  PNG  TXT  JPG

Rozměr: px
Začít zobrazení ze stránky:

Download "JEDNÁNÍ SE ZÁJEMCEM/KYNÍ O POSKYTOVÁNÍ SOCIÁLNÍCH SLUŽEB A O UMÍSTĚNÍ DO DOMOVA PRO SENIORY DOBŘICHOVICE BRUNŠOV 365, 252 31 VŠENORY"

Transkript

1 JEDNÁNÍ SE ZÁJEMCEM/KYNÍ O POSKYTOVÁNÍ SOCIÁLNÍCH SLUŽEB A O UMÍSTĚNÍ DO DOMOVA PRO SENIORY DOBŘICHOVICE BRUNŠOV 365, VŠENORY Číslo zájemce/kyně: Příjmení Jméno Datum narození Zdravotní pojišťovna Bydliště Telefon Mobilní telefon Ulice, č.p.: Město: PSČ: Patro: Výtah: titul Kontakty na osoby blízké: Jméno: Adresa: 1. Telefon: domů zaměstnání mobilní Vztah (dcera, syn, vnuk, vnučka...) Kontakt s rodinou (jak často, jakou péči zabezpečuje rodina)..... Informace o lékaři: Aktualizace

2 Registrující praktický/ošetřující lékař (jméno, adresa, telefon) Zástupce registrujícího praktického/ ošetřujícího lékaře (jméno, adresa, telefon) Stav: svobodná(ý) vdaná/ženatý vdova/vdovec rozvedená(ý) Původní profese: Pobírá: starobní důchod invalidní důchod sociální dávky (vyjma PnP) jaké? Přiznaný příspěvek na péči: je příjemcem/kyní příspěvku na péči stupeň... ve výši: Žije: Kč ní příjemcem/kyní příspěvku na péči má zažádáno o příspěvek na péči sám/sama s manželem(lkou) s druhem/družkou s dětmi s vnukem/vnučkou s jinou/jinými osobami, jakými?..... Je uživatelem/kou pečovatelské služby? ano, název a kontakt Je uživatelem/kou domácí ošetřovatelské služby? ano, název a kontakt Je uživatelem/kou jiné sociální služby? (tísňová péče, osobní asistence, odlehčovací služba, apod.) Aktualizace

3 ano, jaké? název a kontakt.... Indikace pro přijetí zájemce o službu: Posadí se na lůžku? ano (sám/sama s pomůckou/ bez pomůcky)..... Vstávání z lůžka? ano (sám/sama s pomůckou/ bez pomůcky)..... Je schopen si pro něco dojít? ano (sám/sama s oporou/ bez opory) Chůze: kolik metrů ujde sám/a bo s pomocí? Chodítko: ano Oblékání: ano oblék se sám/sama (s pomocí druhé osoby). Nají se a napije bez pomoci druhé osoby? ano Používá kompenzační pomůcky: ano.. Specifikujte bytové podmínky žadatele/ky: byt ubytovna pobyt. zařízení sociál. služeb - pobyt na dobu určitou v bytovém domě v rodinném domě právní vztah k bytu: s výtahem / bez výtahu vlastní nájemní družstevní podnájemní Aktualizace

4 počet obyt. místností: počet osob v bytě: žadatel/ka v bytě žije: se životním sám partrem s rodinou s jinými lidmi Žadatel/ka má pro sebe soukromí vlastní obytné místnosti? Ano / Ne */ Pokud žadatel/ka žije v bytě sám: sám hospodaří ve své domácnosti s účastí a pomocí blízkých osob sám hospodaří ve své domácnosti bez účasti a pomoci blízkých osob Osoby žijící ve společné domácnosti: Jméno a příjmení příbuzenský vztah k žadateli datum narození povolání/zaměstnavatel adresa, telefon, .adresa Manžel(lka), rodiče, děti, vnoučata, zeťové a snachy, bydlící mimo společnou domácnost: Jméno a příjmení příbuzenský vztah k žadateli datum narození povolání/zaměstnavatel adresa, telefon, .adresa Kdo má být zpraven o vážném omocnění, hospitalizaci bo úmrtí žadatele (podávání dalších informací, pomoc při řešení problémů) Jméno, přesná adresa, telefon: Jméno, adresa a telefon osoby (instituce), která má vypravit pohřeb: Ke zvláštním přáním a způsobu pohřbení je možno přihlížet pouze pokud je zajištěna úhrada. Pořídil žadatel závěť ANO/NE Aktualizace

5 U koho je v úschově?jméno a přesná adresa: Místo pro sdělení, na která zbylo místo v žádosti: Prohlašuji, že veškeré údaje v této žádosti jsem uvedl(a) dobrovolně a pravdivě. Jsem si vědom(a) toho, že pravdivé údaje by měly za následek přiměřené požadování náhrady event. i ukončení poskytování služby. V souladu se zákom č. 101/2000 Sb., o ochraně osobních údajů, ve znění pozdějších předpisů, svým podpisem souhlasím se zjišťováním, shromažďováním (kopírováním, ověřováním), zpracováváním a uchováváním svých osobních údajů (včetně mého zdravotního stavu), potřebných pro zajištění služeb sociální péče poskytovaných Domovem pro seniory Dobřichovice a to až do doby jejich archivace a skartace. zájemce o službu je sociálně potřebný V. d vlastnoruční podpis zájemce/kyně bo zákonného zástupce Jednání se zájemcem/kyní provedl(a) (jméno a příjmení, funkce): D: Podpis: Aktualizace

6 Informace pro zájemce o Domově pro seniory Dobřichovice - domov se nachází ve svahu, je dvoupatrový s venkovní terasou v přízemí, má dva výtahy (osobní a nákladní), před domem je schodišťová plošina, venkovní posezení u krbu - ubytování ve 3-4 lůžkových pokojích, pokoj je vybaven umyvadlem, nočním stolkem, šatní skříní a kompenzačními pomůckami pro imobilní klienty, sociální zařízení je na chodbách a na každém patře je jeden bezbariérový přístup - možnost stravování je v jídelnách a v pokojích klientů (vlastní kuchyně) - dostupnost za službami do centra 2 km 3 km (pošta, lékárna, ordinace lékařů, obecní a městský úřad., obchody) - ceny za stravu, ubytování a za péči - klientovi zůstává po zaplacení úhrady za poskytovaní služby alespoň 15% z jeho příjmu - poskytujeme zdravotní, ošetřovatelskou péči, fyzioterapii, socioterapeutické činnosti, sociální poradenství, pomoc při jednání s úřady apod. - 1 x za 14 dní do domu dochází ošetřující/praktický lékař, cca 1x za měsíc psychiatr, na konzultace dochází oční a kožní lékař, v případě nutnosti se volá RZS - zajišťujeme nákupy a pochůzky - pořádají se společenská setkání ( s dospělými i dětmi z MŠ) - s klienty pracujeme individuálně a ve skupině (podle jejich momentálních potřeb) - po předchozí domluvě zajišťujeme dopravu osobním automobilem k lékaři, na nákupy apod. - cennosti lze uložit do depozitáře i omezená finanční hotovost je na depozitním účtu - po předchozím písemném souhlasu poskytovatele a na vlastní náklady si může klient vybavit pokoj drobným nábytkem bo doplňky -1x za 14 dní dochází kadeřnice, pedikérka 1x za měsíc (obě mají příznivé ceny) Ano, byl/la jsem seznámena d: Podpis zájemce/kyně:.. Aktualizace

Domov pro seniory Pyšely Náměstí T.G.Masaryka č. l, 25l 67 Pyšely zřizovatel : Hlavní město Praha

Domov pro seniory Pyšely Náměstí T.G.Masaryka č. l, 25l 67 Pyšely zřizovatel : Hlavní město Praha Žádost o pobytovou službu domova pro seniory Datum podání žádosti (podací razítko) Poznámka I. OSOBNÍ ÚDAJE ŽADATELE jméno, příjmení, titul:... rodné příjmení:... datum a místo narození:...... rodné číslo:...

Více

Žádost o poskytování sociální služby v Domově pro seniory Bechyně

Žádost o poskytování sociální služby v Domově pro seniory Bechyně Datum podání žádosti: Na Libuši 999, 391 65 BECHYNĚ tel.: 381 200 650 e-mail: socialni.pracovnice@ddbechyne.cz Evidenční číslo: Žádost o poskytování sociální služby v Domově pro seniory Bechyně Způsob

Více

Domov poklidného stáří Vejprnice Tylova 30, 330 27 Vejprnice. Žádost o poskytnutí služby sociální péče

Domov poklidného stáří Vejprnice Tylova 30, 330 27 Vejprnice. Žádost o poskytnutí služby sociální péče Baculus, občanské sdružení Domov poklidného stáří Vejprnice Tylova 30, 330 27 Vejprnice I. OSOBNÍ ÚDAJE ŽADATELE Žádost o poskytnutí služby sociální péče Žadatel: (titul, jméno, příjmení) (rodné příjmení)

Více

Žádost o poskytování služby v Domě seniorů Mladá Boleslav

Žádost o poskytování služby v Domě seniorů Mladá Boleslav Žádost o poskytování služby v Domě seniorů Mladá Boleslav Den podání žádosti. Žadatel.. příjmení (popř. rodné jméno) jméno (křestní). Narozen den, měsíc, rok místo okres Trvalé bydliště, PSČ.. telefon...

Více

MG SeniorCentrum A Ostrožná 244/27, 746 01 Opava. T +420 732 969 301 E info@mgseniorcentrum.cz W www.mgseniorcentrum.

MG SeniorCentrum A Ostrožná 244/27, 746 01 Opava. T +420 732 969 301 E info@mgseniorcentrum.cz W www.mgseniorcentrum. ŽÁDOST O POBYT v MG Senior Centrum OP s. r. o. domově pro seniory Ostrožná 244/27, 746 01 Opava Jméno, příjmení a titul žadatele: Datum narození: Místo narození: Věk: Státní příslušnost: Stav: Zdravotní

Více

ŽÁDOST o poskytnutí služby sociální péče v Domově poklidného stáří Vejprnice

ŽÁDOST o poskytnutí služby sociální péče v Domově poklidného stáří Vejprnice Domov poklidného stáří Vejprnice Baculus o.p.s., IČ: 26997355 Tylova 999, Vejprnice, PSČ 330 27 Tel.: 377 815 111, E-mail: info@baculus.cz; www.baculus.cz ŽÁDOST o poskytnutí služby sociální péče v Domově

Více

Den podání žádosti. Žádost o poskytování sociální služby v Domě seniorů Mladá Boleslav ... den, měsíc, rok místo okres. Trvalé bydliště, PSČ

Den podání žádosti. Žádost o poskytování sociální služby v Domě seniorů Mladá Boleslav ... den, měsíc, rok místo okres. Trvalé bydliště, PSČ Žádost o poskytování sociální služby v Domě seniorů Mladá Boleslav Den podání žádosti. Žadatel.. příjmení (popř. rodné jméno) jméno (křestní). Narozen den, měsíc, rok místo okres Trvalé bydliště, PSČ..

Více

Žádost o poskytování pobytové sociální služby v Domově pro seniory Kaplice

Žádost o poskytování pobytové sociální služby v Domově pro seniory Kaplice Domov pro seniory Kaplice Míru 366, 382 41 Kaplice Tel.: 380 311 831, 380 313 077, 734 579 436 www.domovkaplice.cz, podatelna@domovkaplice.cz ORGANIZACE ZŘIZOVANÁ JIHOČESKÝM KRAJEM Žádost o poskytování

Více

ŽÁDOST pro zájemce o poskytování sociální služby. Údaje o žadateli

ŽÁDOST pro zájemce o poskytování sociální služby. Údaje o žadateli SOCIÁLNÍ SLUŽBY MĚSTA PARDUBIC Domov pro seniory Dubina Pardubice Blahoutova 646-649, 530 12 Pardubice tel.: 466 989 402 e-mail: dubina@ssmpce.cz ŽÁDOST pro zájemce o poskytování sociální služby Cílová

Více

ŽÁDOST O UMÍSTĚNÍ DO SENIORSKÉHO DOMU PÍSEK

ŽÁDOST O UMÍSTĚNÍ DO SENIORSKÉHO DOMU PÍSEK ŽÁDOST O UMÍSTĚNÍ DO SENIORSKÉHO DOMU PÍSEK SENIORSKÝ DŮM PÍSEK Čelakovského 8, 397 01, Písek Telefon: 382 201 730 - recepce 382 201 731 sociální pracovnice 732 874 017 E-mail: info@seniorskydum.cz www.seniorskydum.cz

Více

Uvedené údaje jsou přísně důvěrné a slouží výlučně k ochraně zájmů žadatele. ŽÁDOST O UMÍSTĚNÍ

Uvedené údaje jsou přísně důvěrné a slouží výlučně k ochraně zájmů žadatele. ŽÁDOST O UMÍSTĚNÍ Uvedené údaje jsou přísně důvěrné a slouží výlučně k ochraně zájmů žadatele. ŽÁDOST O UMÍSTĚNÍ V DOMĚ S PEČOVATELSKOU SLUŽBOU DOMICILU AKTIVNÍCH SENIORŮ V OLEŠNÉ Jméno, příjmení a titul žadatele:... Datum

Více

Žádost o přidělení bytu v Domě s pečovatelskou službou Na Výsluní Hořovice

Žádost o přidělení bytu v Domě s pečovatelskou službou Na Výsluní Hořovice MĚSTO HOŘOVICE ODBOR SOCIÁLNÍCH VĚCÍ A ZDRAVOTNICTVÍ Městský úřad Hořovice Palackého náměstí 2 268 01 Hořovice Žádost o přidělení bytu v Domě s pečovatelskou službou Na Výsluní Hořovice Příjmení a jméno

Více

PODROBNÁ ŽÁDOST O PŘIJETÍ v Domově Alma Mater,o.p.s.

PODROBNÁ ŽÁDOST O PŘIJETÍ v Domově Alma Mater,o.p.s. PODROBNÁ ŽÁDOST O PŘIJETÍ v Domově Alma Mater,o.p.s. I. OSOBNÍ ÚDAJE ŽADATELE (*) Žadatel: (titul, jméno, příjmení) (rodné příjmení) Narozen:... (den, měsíc, rok) (místo) Státní příslušnost: Rodné číslo:

Více

Žádost o poskytování sociální služby v Domově seniorů Stříbrné Terasy (dále jen DSST)

Žádost o poskytování sociální služby v Domově seniorů Stříbrné Terasy (dále jen DSST) Žádost o poskytování sociální služby v Domově seniorů Stříbrné Terasy (dále jen DSST) Razítko den podání žádosti číslo jednací 1. Žadatel Příjmení.. Jméno..... Rodné příjmení:... Rodinný stav Státní příslušnost.....

Více

Žádost o poskytování sociální služby v Domově seniorů TGM

Žádost o poskytování sociální služby v Domově seniorů TGM Žádost o poskytování sociální služby v Domově seniorů TGM 1. Zájem o poskytování sociální služby (zakroužkujte): Domov pro seniory Domov se zvláštním režimem 1 2. Zájemce o službu Jméno a příjmení:...

Více

ŽÁDOST O POBYT v domově pro seniory Vila Vančurova o.p.s. Vančurova 1217/5, 746 01, Opava

ŽÁDOST O POBYT v domově pro seniory Vila Vančurova o.p.s. Vančurova 1217/5, 746 01, Opava Otisk podacího razítka: ŽÁDOST O POBYT v domově pro seniory Vila Vančurova o.p.s. Vančurova 1217/5, 746 01, Opava Žádost podána dne: Tel.: +420 731 152 926 socialni.pracovnice@vilavancurova.cz www.vilavancurova.cz

Více

ŽÁDOST O UMÍSTĚNÍ DO SENIORSKÉHO DOMU PÍSEK

ŽÁDOST O UMÍSTĚNÍ DO SENIORSKÉHO DOMU PÍSEK ŽÁDOST O UMÍSTĚNÍ DO SENIORSKÉHO DOMU PÍSEK SENIORSKÝ DŮM PÍSEK Čelakovského 8, 397 01, Písek Telefon: 382 201 730 - recepce 382 201 731 sociální pracovnice 732 874 017 E-mail: info@seniorskydum.cz www.seniorskydum.cz

Více

Žádost o poskytování sociální služby v Domově pro seniory Třebíč, Koutkova Kubešova příspěvková organizace 674 01 Třebíč

Žádost o poskytování sociální služby v Domově pro seniory Třebíč, Koutkova Kubešova příspěvková organizace 674 01 Třebíč Žádost o poskytování sociální služby v Domově pro seniory Třebíč, Koutkova Kubešova příspěvková organizace 674 01 Třebíč Den podání žádosti 1. Žadatel: příjmení jméno (křestní) 2. Datum narození: den,

Více

Žádost o poskytování sociální služby v DOMOVĚ pro SENIORY BECHYNĚ

Žádost o poskytování sociální služby v DOMOVĚ pro SENIORY BECHYNĚ Došlo dne: Klášterní 3, 391 65 BECHYNĚ tel./fax. 381 211 024, e-mail: info@ddbechyne.cz Žádost o poskytování sociální služby v DOMOVĚ pro SENIORY BECHYNĚ 1. Žadatel příjmení (popř. rodné jméno) jméno (křestní)

Více

Vážený žadateli o sociální službu domov pro seniory celoroční pobyt,

Vážený žadateli o sociální službu domov pro seniory celoroční pobyt, Vážený žadateli o sociální službu domov pro seniory celoroční pobyt, právě jste obdržel ŽÁDOST, která je prvním krokem k tomu, abyste se stal naším klientem. Tímto Vás žádáme o PŘESNÉ, ČITELNÉ a SROZUMITELNÉ

Více

Dotazník pro žadatele o poskytování pobytové sociální služby

Dotazník pro žadatele o poskytování pobytové sociální služby Vážený žadateli o sociální službu domov pro seniory celoroční pobyt, právě jste obdržel ŽÁDOST, která je prvním krokem k tomu, abyste se stal naším klientem. Tímto Vás žádáme o PŘESNÉ, ČITELNÉ a SROZUMITELNÉ

Více

DOMOV POPOVICE s.r.o. Pobytový dům pro seniory Popovice 137, Rataje 768 12 Mobil +420 775 577 695 E-mail ivanekzdenek@seznam.cz

DOMOV POPOVICE s.r.o. Pobytový dům pro seniory Popovice 137, Rataje 768 12 Mobil +420 775 577 695 E-mail ivanekzdenek@seznam.cz DOMOV POPOVICE s.r.o. Pobytový dům pro seniory Popovice 137, Rataje 768 12 Mobil +420 775 577 695 E-mail ivanekzdenek@seznam.cz Žádost o umístnění žadatele Jméno a příjmení žadatele: Datum narození: Adresa

Více

ŽÁDOST o umístění do Zámečku Střelice

ŽÁDOST o umístění do Zámečku Střelice ŽÁDOST o umístění do Zámečku Střelice Typ služby: Domov pro osoby se zdravotním postižením (celoroční pobyt) Týdenní stacionář Domov pro osoby se zdravotním postižením - Tréninkové bydlení Denní stacionář

Více

Žádost o umístění. 1. Žadatel.. příjmení (i rodné ) jméno (křestní) titul. 2. Narozen.. den, měsíc, rok místo okres. 3. Bydliště...

Žádost o umístění. 1. Žadatel.. příjmení (i rodné ) jméno (křestní) titul. 2. Narozen.. den, měsíc, rok místo okres. 3. Bydliště... Žádost o umístění do Domova pro seniory Strážnice, příspěvková organizace o domov pro seniory o domov se zvláštním režimem Datum podání:... Číslo P: Rodné číslo: 1. Žadatel.. příjmení (i rodné ) jméno

Více

Žádost o poskytnutí sociální služby

Žádost o poskytnutí sociální služby Žádost o poskytnutí sociální služby Domov pro osoby se zdravotním postižením Razítko a den podání žádosti: 1. Příjmení žadatele: Jméno: 2. Rodné příjmení: 3. Datum narození: (den, měsíc, rok) 4. Místo

Více

Žádost o umístění do domova pro seniory

Žádost o umístění do domova pro seniory Centrum sociálních služeb města Letovice, příspěvková organizace J. Haška 1082/12, 679 61 Letovice, IČ: 71 23 27 45, č. ú. 35 4327880247/0100 Žádost o umístění do domova pro seniory Místo pro podací razítko

Více

3. Bydliště: PSČ: 6. Povolání (obor vyučení, studia): Poslední zaměstnání:

3. Bydliště: PSČ: 6. Povolání (obor vyučení, studia): Poslední zaměstnání: ŽÁDOST O UMÍSTĚNÍ MĚSTSKÉ ZAŘÍZENÍ SOCIÁLNÍCH SLUŽEB, DOMOV DŮCHODCŮ STARÁ ROLE Občanský průkaz číslo: Datum podání žádosti Rodné číslo žadatele: 1. Žadatel: Telefon: 2. Narozen: 3. Bydliště: PSČ: 4. Státní

Více

Údaje zájemce o poskytnutí pobytové sociální služby

Údaje zájemce o poskytnutí pobytové sociální služby Údaje zájemce o poskytnutí pobytové sociální služby Datum doručení (vyplní domov): Evidenční číslo (vyplní domov):. Zájemce o poskytování sociální služby:. příjmení jméno rodné příjmení 2. Narození:. den,

Více

ŽÁDOST O POSKYTNUTÍ SOCIÁLNÍ SLUŽBY DOMOV SE ZVLÁŠTNÍM REŽIMEM (pro zájemce s Alzheimerovou chorobou nebo jiným typem demence)

ŽÁDOST O POSKYTNUTÍ SOCIÁLNÍ SLUŽBY DOMOV SE ZVLÁŠTNÍM REŽIMEM (pro zájemce s Alzheimerovou chorobou nebo jiným typem demence) příspěvková organizace ŽÁDOST O POSKYTNUTÍ SOCIÁLNÍ SLUŽBY DOMOV SE ZVLÁŠTNÍM REŽIMEM (pro zájemce s Alzheimerovou chorobou nebo jiným typem demence) Razítko/den podání žádosti/číslo jednací: Žadatel...

Více

ŽÁDOST O PRONÁJEM BYTU V DOMĚ ZVLÁŠTNÍHO URČENÍ, V MALOMETRÁŽNÍCH BYTECH PRO SENIORY A PLNĚ INVALIDNÍ OBČANY

ŽÁDOST O PRONÁJEM BYTU V DOMĚ ZVLÁŠTNÍHO URČENÍ, V MALOMETRÁŽNÍCH BYTECH PRO SENIORY A PLNĚ INVALIDNÍ OBČANY MĚSTO FRÝDLANT NAD OSTRAVICÍ podací razítko ŽÁDOST O PRONÁJEM BYTU V DOMĚ ZVLÁŠTNÍHO URČENÍ, V MALOMETRÁŽNÍCH BYTECH PRO SENIORY A PLNĚ INVALIDNÍ OBČANY Byt zvláštního určení čp.1550 čp. 1551 Malometrážní

Více

ŽÁDOST o poskytování ambulantních služeb denního stacionáře

ŽÁDOST o poskytování ambulantních služeb denního stacionáře ŽÁDOST o poskytování ambulantních služeb denního stacionáře ŽADATEL:.. Jméno:..... Titul:.... Rodné příjmení: Rodné číslo:.. Státní přísluš.:... Stav: Zdravotní pojišťovna: Stupeň závislosti. Druh a výše

Více

DOMOV POPOVICE s.r.o. Pobytový dům pro seniory Popovice 137, Rataje 768 12 Mobil +420 775 577 695 E-mail ivanekzdenek@seznam.cz

DOMOV POPOVICE s.r.o. Pobytový dům pro seniory Popovice 137, Rataje 768 12 Mobil +420 775 577 695 E-mail ivanekzdenek@seznam.cz DOMOV POPOVICE s.r.o. Pobytový dům pro seniory Popovice 137, Rataje 768 12 Mobil +420 775 577 695 E-mail ivanekzdenek@seznam.cz Žádost o umístnění žadatele Jméno a příjmení žadatele: Datum narození: Adresa

Více

ŽÁDOST o odlehčovací pobyt v Domově důchodců Sušice

ŽÁDOST o odlehčovací pobyt v Domově důchodců Sušice V období: ŽÁDOST o odlehčovací pobyt v Domově důchodců Sušice ZÁKLADNÍ ÚDAJE O POSKYTOVATELI SOCIÁLNÍ SLUŽBY Sociální služby Města Sušice, příspěvková organizace Nábřeží Jana Seitze 155, 342 01, Sušice

Více

DOMOV LAGUNA PSÁRY poskytovatel sociálních služeb se sídlem Jílovská 138, 252 44 Psáry tel.: 241940607, 241940609, e-mail: lagunapsary@volny.

DOMOV LAGUNA PSÁRY poskytovatel sociálních služeb se sídlem Jílovská 138, 252 44 Psáry tel.: 241940607, 241940609, e-mail: lagunapsary@volny. Datum podání žádosti: Evidenční číslo žádosti: Datum zrušení žádosti: DOMOV LAGUNA PSÁRY poskytovatel sociálních služeb se sídlem Jílovská 138, 252 44 Psáry tel.: 241940607, 241940609, e-mail: lagunapsary@volny.cz

Více

Číslo jednací: ŽÁDOST O PŘIDĚLENÍ BYTU V DOMĚ S PEČOVATELSKOU SLUŽBOU PLANÁ NAD LUŽNICÍ

Číslo jednací: ŽÁDOST O PŘIDĚLENÍ BYTU V DOMĚ S PEČOVATELSKOU SLUŽBOU PLANÁ NAD LUŽNICÍ Číslo jednací: ŽÁDOST O PŘIDĚLENÍ BYTU V DOMĚ S PEČOVATELSKOU SLUŽBOU PLANÁ NAD LUŽNICÍ 1) Žadatel: Jméno a příjmení: Datum narození: Adresa trvalého bydliště: Kontaktní adresa: Rodinný stav: Telefonní

Více

Datum zpět vzetí žádosti:

Datum zpět vzetí žádosti: Domov PETRA Mačkov Mačkov 79, 388 01 Blatná tel.: 383 413 111 fax: 383 413 198 e mail : info@domovpetra.cz internet www.domovpetra.cz č. účtu: 27228291/0100 IČ: 708 717 79 DIČ: CZ 708 717 79 Podání žádosti:

Více

ŽÁDOST O DLOUHODOBÝ POBYT v Penzionu pro seniory ATRIUM Liberec

ŽÁDOST O DLOUHODOBÝ POBYT v Penzionu pro seniory ATRIUM Liberec ŽÁDOST O DLOUHODOBÝ POBYT v Penzionu pro seniory ATRIUM Liberec Jméno, příjmení a titul žadatele:... Rodné příjmení:...jméno, příjmení posledního manžela:... Datum narození:... Rodné číslo: Věk: Místo

Více

ŽÁDOST O PŘIDĚLENÍ BYTU - BYTOVÝ DŮM DOLNÍ MLÝN BORŠICE Č.P. 731

ŽÁDOST O PŘIDĚLENÍ BYTU - BYTOVÝ DŮM DOLNÍ MLÝN BORŠICE Č.P. 731 Splňuje uchazeč podmínky dotace ANO / NE * Doporučen sociální komisí ANO / NE * Zápis sociální komise ze dne * * Nevyplňovat vyplní majitel objektu ŽÁDOST O PŘIDĚLENÍ BYTU - BYTOVÝ DŮM DOLNÍ MLÝN BORŠICE

Více

Žádost o poskytnutí sociální služby

Žádost o poskytnutí sociální služby Žádost o poskytnutí sociální služby Domov Maják, o.p.s., domov se zvláštním režimem Brodská 140, 261 01 Příbram IČO 242 55 874 + 420 734 899 025 (výkonný ředitel) + 420 733 588 982 (soc. pracovnice) info@domov-majak.cz

Více

Žádost o přijetí do Domova seniorů Havířov, příspěvková organizace ul. Jaroslava Seiferta č. p. 1530/14, 736 01 Havířov - Město, IČ: 75139243

Žádost o přijetí do Domova seniorů Havířov, příspěvková organizace ul. Jaroslava Seiferta č. p. 1530/14, 736 01 Havířov - Město, IČ: 75139243 Žádost o přijetí do Domova seniorů Havířov, příspěvková organizace ul. Jaroslava Seiferta č. p. 1530/14, 736 01 Havířov - Město, IČ: 75139243 středisko HELIOS, Havířov - Město středisko LUNA, Havířov -

Více

Domov důchodců Libina, p.o., Libina 540, 788 05. Žádost o poskytnutí sociální služby v Domově důchodců Libina, p.o.

Domov důchodců Libina, p.o., Libina 540, 788 05. Žádost o poskytnutí sociální služby v Domově důchodců Libina, p.o. Domov důchodců Libina, p.o., Libina 540, 788 05 Tel: 583 233 203, 583 233 20 IČO: 75 00 39 88 e-mail : ddlibina@ddlibina.cz www.ddlibina.cz Datum přijetí žádosti: Razítko DD Libina: Žádost o poskytnutí

Více

Telefon:... mobil. nepobírám

Telefon:... mobil. nepobírám ŽÁDOST O ZAVEDENÍ PEČOVATELSKÉ SLUŽBY Města Rokytnice v O.h. Horská 303,517 61 Rokytnice v O.h. Tel.: 491 616 996,491 616 997 IČ 00275301, DIČ: CZ 00275301 Žadatel: Jméno a příjmení:...titul:... Datum

Více

Žádost o umístění do Domova pro seniory a vstupní dotazník pro zájemce o sociální službu

Žádost o umístění do Domova pro seniory a vstupní dotazník pro zájemce o sociální službu G-centrum Mikulov, příspěvková organizace, Republikánské obrany 945/13 692 01 Mikulov gcentrum@gcentrummikulov.cz web: www.gcentrummikulov.cz Datum podání žádosti: (nevyplňujte) Žádost o umístění do Domova

Více

Smlouva č. X/2014 o poskytování sociální služby

Smlouva č. X/2014 o poskytování sociální služby Domov pro seniory Iris, Ostrava-Mariánské Hory, příspěvková organizace Smlouva č. X/2014 o poskytování sociální služby podle zákona č. 108/2006 Sb., o sociálních službách I. Smluvní strany 1. Klient: pan/paní,

Více

Vám byl soudem stanovený opatrovník / zástupce

Vám byl soudem stanovený opatrovník / zástupce Vážený pane, vážená paní, děkujeme Vám za Váš zájem o náš Domov se zvláštním režimem Senior Rezidence Chrudim. Uvědomujeme si, že prožíváte nelehké období a velice náročnou životní situaci. Abychom mohli

Více

Žádost o sociální službu Část 1 vyplní žadatel, popř. jeho zákonný zástupce, opatrovník

Žádost o sociální službu Část 1 vyplní žadatel, popř. jeho zákonný zástupce, opatrovník Žádost o sociální službu Část 1 vyplní žadatel, popř. jeho zákonný zástupce, opatrovník Požadovaná služba: denní stacionář týdenní stacionář Datum podání žádosti: Osobní údaje žadatele Datum narození:

Více

ŽÁDOST O POSKYTNUTÍ POBYTOVÉ SOCIÁLNÍ SLUŽBY

ŽÁDOST O POSKYTNUTÍ POBYTOVÉ SOCIÁLNÍ SLUŽBY Podání žádosti: č.j., datum: ŽÁDOST O POSKYTNUTÍ POBYTOVÉ SOCIÁLNÍ SLUŽBY Domov PETRA Mačkov Mačkov 79, 388 01 Blatná Tel.: 383 413 121, 383 413 102 - soc. pracovnice E-mail: info@domovpetra.cz Internet:

Více

Žádost o poskytování sociální služby v zařízení Domov se zvláštním režimem Bílsko o. p. s.

Žádost o poskytování sociální služby v zařízení Domov se zvláštním režimem Bílsko o. p. s. Domov se zvláštním režimem Bílsko o. p.s. IČ: Telefon: E-mail: vyplňuje poskytovatel Podací podací razítko: pořadové číslo: Pořadové číslo: Žádost o poskytování sociální služby v zařízení Domov se zvláštním

Více

Žádost o poskytování sociální služby - domov pro seniory. 1. Žadatel:. příjmení a jméno. 2. Narozen(a): den, měsíc, rok

Žádost o poskytování sociální služby - domov pro seniory. 1. Žadatel:. příjmení a jméno. 2. Narozen(a): den, měsíc, rok Domov seniorů Beroun, příspěvková organizace Pod Studánkou 1884 266 01 BEROUN Žádost o poskytování sociální služby - domov pro seniory 1. Žadatel:. příjmení a jméno 2. Narozen(a): den, měsíc, rok 3. Bydliště:

Více

ŽÁDOST O PŘIDĚLENÍ BYTU V DOMECH S PEČOVATELSKOU SLUŽBOU MĚSTA MILEVSKA

ŽÁDOST O PŘIDĚLENÍ BYTU V DOMECH S PEČOVATELSKOU SLUŽBOU MĚSTA MILEVSKA ŽÁDOST O PŘIDĚLENÍ BYTU V DOMECH S PEČOVATELSKOU SLUŽBOU MĚSTA MILEVSKA Jméno a příjmení: Trvalé bydliště: Datum narození: TELEFON: Rodinný stav: * svobodný/á/ ženatý vdaná rozvedený/á/ rozloučený/á/ ovdovělý/á/

Více

Smlouva o poskytování sociální služby Odlehčovací služby poskytované v Domově pro seniory Mariánské Lázně

Smlouva o poskytování sociální služby Odlehčovací služby poskytované v Domově pro seniory Mariánské Lázně Smlouva o poskytování sociální služby Odlehčovací služby poskytované v Domově pro seniory Mariánské Lázně uzavřená mezi 1) pan (paní)., nar... r.č..., trvalé., Mariánské Lázně 35301 v textu této smlouvy

Více

Žádost o poskytování sociální služby

Žádost o poskytování sociální služby Žádost o poskytování sociální služby v domově pro osoby se zdravotním postižením Paprsek p.o. Velké Opatovice Datum podání ţádosti: Datum a způsob vyřízení ţádosti: 1. Jméno a příjmení zájemce:. (popř.

Více

ŽÁDOST O DLOUHODOBÝ POBYT v Penzionu pro seniory DOMINO Mladá Boleslav

ŽÁDOST O DLOUHODOBÝ POBYT v Penzionu pro seniory DOMINO Mladá Boleslav ŽÁDOST O DLOUHODOBÝ POBYT v Penzionu pro seniory DOMINO Mladá Boleslav Jméno, příjmení a titul žadatele:... Rodné příjmení:...jméno, příjmení posledního manžela:... Datum narození:... Rodné číslo: Věk:

Více

Žádost o poskytnutí sociální služby v Domově důchodců Prostějov, p.o., služba: Domov pro seniory ( 49 zákona č.108/2006 Sb. o sociálních službách)

Žádost o poskytnutí sociální služby v Domově důchodců Prostějov, p.o., služba: Domov pro seniory ( 49 zákona č.108/2006 Sb. o sociálních službách) DOMOV DŮCHODCŮ PROSTĚJOV, příspěvková organizace Nerudova 70 796 01 Prostějov IČO 71197699 www.domovpv.cz Datum přijetí žádosti: Žádost o poskytnutí sociální služby v Domově důchodců Prostějov, p.o., služba:

Více

Žádost o poskytování sociální služby: odlehčovací služba

Žádost o poskytování sociální služby: odlehčovací služba Žádost o poskytování sociální služby: odlehčovací služba 1. Jméno a příjmení žadatele:... 2. Bydliště:.. 3. Telefon:... 4. Kontaktní osoba:... Bydliště: Telefon:. 5. Žádám o poskytnutí pobytové odlehčovací

Více

Město Hlinsko, Odbor sociálních věcí, školství a zdravotnictví Poděbradovo nám. 1570, 539 01 Hlinsko, tel.: 469 315 371

Město Hlinsko, Odbor sociálních věcí, školství a zdravotnictví Poděbradovo nám. 1570, 539 01 Hlinsko, tel.: 469 315 371 Město Hlinsko, Odbor sociálních věcí, školství a zdravotnictví Poděbradovo nám. 1570, 539 01 Hlinsko, tel.: 469 315 371 Žádost o zařazení do evidence žadatelů o přidělení bytu v Domě s pečovatelskou službou

Více

Žádost o poskytnutí pobytové služby

Žádost o poskytnutí pobytové služby Seniorcentrum-Domov pro seniory OASA Petřvald Provozovatel: Seniorcentrum OASA s.r.o., Petřvald 68 e-mail: m.borkova@seznam.cz, otisk podacího razítka žádost domovu podána dne: Žádost o poskytnutí pobytové

Více

AMICA CENTRUM s.r.o., domov pro seniory, Na Vyhlídce 20, 350 02 Cheb, 354 415 111 Informace o chodu a charakteru domova pro seniory

AMICA CENTRUM s.r.o., domov pro seniory, Na Vyhlídce 20, 350 02 Cheb, 354 415 111 Informace o chodu a charakteru domova pro seniory AMICA CENTRUM s.r.o., domov pro seniory, Na Vyhlídce 20, 350 02 Cheb, 354 415 111 Informace o chodu a charakteru domova pro seniory Určeno zájemcům o pobytovou sociální službu AMICA CENTRUM s.r.o, domov

Více

- fakultativní služby, tedy služby, které si uživatelé hradí sami za úhradu, - služby poskytované bezplatně.

- fakultativní služby, tedy služby, které si uživatelé hradí sami za úhradu, - služby poskytované bezplatně. V Domově Na zámku poskytujeme dvě pobytové sociální služby: Domov pro seniory a Domov se zvláštním režimem. Poskytujeme základní služby: - poskytnutí ubytování za úhradu, - poskytnutí stravy za úhradu,

Více

VEŘEJNÝ ZÁVAZEK. Adresa Právní forma IČ Zřizovatel. Orlicí Mírové náměstí 90. Příspěvková organizace. 42 88 61 98 Město Týniště nad

VEŘEJNÝ ZÁVAZEK. Adresa Právní forma IČ Zřizovatel. Orlicí Mírové náměstí 90. Příspěvková organizace. 42 88 61 98 Město Týniště nad VEŘEJNÝ ZÁVAZEK Adresa Právní forma IČ Zřizovatel Geriatrické centrum Turkova čp. 785 Týniště nad Orlicí 517 21 /adresa Geriatrického centra je shodná s místem poskytování služeb / Příspěvková organizace

Více

Smlouva o poskytování pečovatelské služby č. Domov na Kalvárii s.r.o.

Smlouva o poskytování pečovatelské služby č. Domov na Kalvárii s.r.o. Smlouva o poskytování pečovatelské služby č. Domov na Kalvárii s.r.o. /201 POSKYTOVATEL: Domov na Kalvárii s.r.o. Hlavní sídlo: Jaroměřice 271, 569 44 Jaroměřice IČO: 28774604 Zastoupený: - Břehovská Světla

Více

SLEZSKÁ DIAKONIE Středisko BETANIA Komorní Lhotka Domov pro seniory

SLEZSKÁ DIAKONIE Středisko BETANIA Komorní Lhotka Domov pro seniory Žádost o přijetí do zařízení Slezské diakonie BETANIA, Komorní Lhotka, domov pro seniory Komorní Lhotka č. 151, PSČ 739 53 Hnojník Tel. 558 694 267, e-mail: betania@slezskadiakonie.cz Datum podání žádosti.

Více

DOMOV DŮCHODCŮ VELKÉ HAMRY příspěvková organizace 468 45 Velké Hamry 600 IČ: 712 200 03

DOMOV DŮCHODCŮ VELKÉ HAMRY příspěvková organizace 468 45 Velké Hamry 600 IČ: 712 200 03 DOMOV DŮCHODCŮ VELKÉ HAMRY příspěvková organizace 468 45 Velké Hamry 600 IČ: 712 200 03 POPIS REALIZACE POSKYTOVÁNÍ SOCIÁLNÍ SLUŽBY DOMOV PRO SENIORY 1. ÚVOD 1.1 Domov důchodců byl uveden do provozu v

Více

Smlouva o poskytnutí služby sociální péče v domově pro seniory

Smlouva o poskytnutí služby sociální péče v domově pro seniory Smlouva o poskytnutí služby sociální péče v domově pro seniory Níže uvedeného dne, měsíce a roku u z a v ř e l i 1) Pan/í bydliště, v textu této smlouvy dále jen Osoba Zastoupen/a, na základě a 2) Domov

Více

Žádost o přidělení bytu v DPS

Žádost o přidělení bytu v DPS Městský úřad Frýdlant nad Ostravicí Žádost o přidělení bytu v DPS 0+1 0+2 stávající DPS čp. 899 přístavba DPS čp. 1550, 1551 Žadatel jméno příjmení datum narození stav trvalé bydliště telefonní.číslo byt:vlastní,podnikový,družstevní,obecní

Více

Žádost o přijetí do domova pro seniory

Žádost o přijetí do domova pro seniory Domov Příbor, příspěvková organizace Masarykova 542, 742 58 Příbor Moderní, bezbariérové zařízení s 60. letou tradicí, pro seniory nad 65 let, kteří jsou zcela, nebo těžce závislí na pomoci jiné fyzické

Více

Ž Á D O S T o nájem bytu v domě s pečovatelskou službou. Část A.

Ž Á D O S T o nájem bytu v domě s pečovatelskou službou. Část A. Úřad městské části Praha 4, Antala Staška 2059/80b, 140 45 Praha 4 Nusle odbor obecního majetku (tel., fax, e-mail viz. telefonní seznam, webové stránky MČ Praha 4) Ž Á D O S T o nájem bytu v domě s pečovatelskou

Více

Žádost o umístění do domova pro seniory

Žádost o umístění do domova pro seniory Centrum sociálních služeb města Letovice, příspěvková organizace J.Haška 1082/12, 679 61 Letovice, IČO 71 23 27 45, č.ú. 35 4327880247/0100 Žádost o umístění do domova pro seniory Telefon, E-mail Den podání

Více

Žádost o umístění do zařízení sociálních služeb Sociální služby města Kroměříže, p.o.

Žádost o umístění do zařízení sociálních služeb Sociální služby města Kroměříže, p.o. Žádost o umístění do zařízení sociálních služeb Sociální služby města Kroměříže, p.o. Datum podání žádosti a razítko Sociální služby města Kroměříže Rodné číslo žadatele: Evidenční číslo žádosti 1. Žadatel:

Více

ŽÁDOST o poskytnutí pečovatelské služby

ŽÁDOST o poskytnutí pečovatelské služby Odbor sociálních služeb Městského úřadu Vysoké Mýto Litomyšlská 50, 566 01 Vysoké Mýto tel: 465 424 306, 465 423 705, 777 755 276 ŽÁDOST o poskytnutí pečovatelské služby Jméno a příjmení žadatele: Trvalé

Více

Domov důchodců Libina, p.o., Libina 540, 788 05. Žádost o poskytnutí sociální služby v Domově důchodců Libina, p.o.

Domov důchodců Libina, p.o., Libina 540, 788 05. Žádost o poskytnutí sociální služby v Domově důchodců Libina, p.o. Domov důchodců Libina, p.o., Libina 540, 788 05 Tel: 583 233 203, 583 233 204 IČO: 75 00 39 88 e-mail : ddlibina@ddlibina.cz www.ddlibina.cz Datum přijetí žádosti: Razítko DD Libina: Žádost o poskytnutí

Více

DOMOV PRO SENIORY A DŮM S PEČOVATELSKOU SLUŽBOU MARIÁNSKÉ LÁZNĚ příspěvková organizace

DOMOV PRO SENIORY A DŮM S PEČOVATELSKOU SLUŽBOU MARIÁNSKÉ LÁZNĚ příspěvková organizace DOMOV PRO SENIORY A DŮM S PEČOVATELSKOU SLUŽBOU MARIÁNSKÉ LÁZNĚ příspěvková organizace Smlouva o poskytnutí sociální služby odlehčovací služby poskytované v domově pro seniory v Mariánských Lázních č.

Více

Žádost odlehčovací služba

Žádost odlehčovací služba Žádost o poskytnutí služby Žádost odlehčovací služba Datum podání žádosti o odlehčovací službu: Zájemce o službu: Jméno a příjmení (u žen též rodné příjmení) Datum narození: Zdravotní pojišťovna: Trvalé

Více

ŽÁDOST O PŘIJETÍ do Domova pro seniory Sokolnice, příspěvková organizace. se sídlem Zámecká 57, 664 52 Sokolnice

ŽÁDOST O PŘIJETÍ do Domova pro seniory Sokolnice, příspěvková organizace. se sídlem Zámecká 57, 664 52 Sokolnice Datum podání žádosti ŽÁDOST O PŘIJETÍ do Domova pro seniory Sokolnice, příspěvková organizace se sídlem Zámecká 57, 664 52 Sokolnice Jméno a příjmení: Titul: Datum narození: Státní příslušnost: ) Místo

Více

ŽÁDOST O POBYTOVOU SOCIÁLNÍ SLUŽBU DOMOV SE ZVLÁŠTNÍM REŽIMEM

ŽÁDOST O POBYTOVOU SOCIÁLNÍ SLUŽBU DOMOV SE ZVLÁŠTNÍM REŽIMEM Domov pro seniory Plaveč, příspěvková organizace Domov 1, 671 32 Plaveč IČ 45671702, tel.: 515 252 250 zřizovatel: Jihomoravský kraj ŽÁDOST O POBYTOVOU SOCIÁLNÍ SLUŽBU DOMOV SE ZVLÁŠTNÍM REŽIMEM Den přijetí

Více

Pracoviště: Empatie, Pražská 88, 370 04 Č. Budějovice Tel.: 387 319 095 fax: 387 319 280 web: www.empatie.cz č.ú.: 27 6710500277/0100

Pracoviště: Empatie, Pražská 88, 370 04 Č. Budějovice Tel.: 387 319 095 fax: 387 319 280 web: www.empatie.cz č.ú.: 27 6710500277/0100 Žádost o sociální službu do Domova Libníč a Centra sociálních služeb Empatie Pracoviště: Empatie, Pražská 88, 370 04 Č. Budějovice Tel.: 387 319 095 fax: 387 319 280 web: www.empatie.cz č.ú.: 27 6710500277/0100

Více

Smlouva o poskytování sociální služby

Smlouva o poskytování sociální služby Smlouva o poskytování sociální služby Smluvní strany: Pan (paní) : Narozen/a: Trvalé bydliště: v textu této smlouvy dále jen uživatel a Domov důchodců Velké Hamry příspěvková organizace, Sídlo: 468 45

Více

DOMOV SV. KARLA BOROMEJSKÉHO Poskytovatel sociálních služeb - odlehčovací pobytové služby K Šancím 50/6, 163 00 Praha 17 Řepy

DOMOV SV. KARLA BOROMEJSKÉHO Poskytovatel sociálních služeb - odlehčovací pobytové služby K Šancím 50/6, 163 00 Praha 17 Řepy DOMOV SV. KARLA BOROMEJSKÉHO Poskytovatel sociálních služeb - odlehčovací pobytové služby K Šancím 50/6, 163 00 Praha 17 Řepy SMLOUVA O POSKYTNUTÍ SOCIÁLNÍ SLUŽBY Smlouvu o poskytnutí sociální služby uzavřeli:

Více

Městský úřad Strakonice

Městský úřad Strakonice Městský úřad Strakonice Odbor sociální Velké náměstí 2, 386 21 Strakonice pracoviště: Smetanova 533, Strakonice Žádost o přidělení bytu v domě s pečovatelskou službou Jméno a příjmení Datum narození..

Více

VÝROČNÍ ZPRÁVA O ČINNOSTI A HOSPODAŘENÍ ZA ROK 2012

VÝROČNÍ ZPRÁVA O ČINNOSTI A HOSPODAŘENÍ ZA ROK 2012 VÝROČNÍ ZPRÁVA O ČINNOSTI A HOSPODAŘENÍ ZA ROK 2012 Březen 2013 1 NÁZEV ORGANIZACE: SÍDLO ORGANIZACE: Sociální služby Lanškroun pečovatelská služba Janáčkova 1003, 563 01 Lanškroun IČO: 750 818 49 ZŘIZOVATEL:

Více

1. Žadatel /ka roz. jméno, příjmení, titul. 2. Narozen/a den, měsíc, rok místo okres

1. Žadatel /ka roz. jméno, příjmení, titul. 2. Narozen/a den, měsíc, rok místo okres Magistrát města Brna Odbor bytový Malinovského nám.3 601 67 Brno -------------------------------- Žádost o byt zvláštního určení byt v domě s pečovatelskou službou na ulici.. 1. Žadatel /ka roz. jméno,

Více

ŽÁDOST O POBYTOVOU SOCIÁLNÍ SLUŽBU DOMOV PRO SENIORY

ŽÁDOST O POBYTOVOU SOCIÁLNÍ SLUŽBU DOMOV PRO SENIORY Domov pro seniory Plaveč, příspěvková organizace Domov 1, 671 32 Plaveč IČ 45671702, tel.: 515 252 250 zřizovatel: Jihomoravský kraj ŽÁDOST O POBYTOVOU SOCIÁLNÍ SLUŽBU DOMOV PRO SENIORY Den přijetí žádosti

Více

Domov blahoslavené Bronislavy, Školní 681, 396 01 Humpolec. Aktuální výše úhrad

Domov blahoslavené Bronislavy, Školní 681, 396 01 Humpolec. Aktuální výše úhrad Příloha č. 1 ke Smlouvě o poskytnutí služby sociální péče v domově pro seniory Aktuální výše úhrad 1) Pobyt nájem + služby (denně) a) jednolůžkový pokoj - 175,- Kč b) dvoulůžkový pokoj - 160,- Kč c) třílůžkový

Více

Domov klidného stáří v Žinkovech, příspěvková organizace Žinkovy 89, 335 54 Žinkovy

Domov klidného stáří v Žinkovech, příspěvková organizace Žinkovy 89, 335 54 Žinkovy Tel: 371 593 121, Fax: 371 593 113, Email: dks@dkszinkovy.cz Vážený žadateli o sociální službu domov pro seniory celoroční pobyt, právě jste obdržel DOTAZNÍK, který je prvním krokem k tomu, abyste se stal

Více

ŽÁDOST O NÁJEM BYTU ZVLÁŠTNÍHO URČENÍ BEZBARIÉROVÉHO BYTU V BLANSKU (BB)

ŽÁDOST O NÁJEM BYTU ZVLÁŠTNÍHO URČENÍ BEZBARIÉROVÉHO BYTU V BLANSKU (BB) Město Blansko Městský úřad Blansko, odbor sociálních věcí nám. Republiky 1316/1, 678 01 Blansko Tel.: 516 775 244 Fax: 516 775 220 E-mail: hermanova@blansko.cz ŽÁDOST O NÁJEM BYTU ZVLÁŠTNÍHO URČENÍ BEZBARIÉROVÉHO

Více

S M L O U V A o poskytování sociálních služeb

S M L O U V A o poskytování sociálních služeb S M L O U V A o poskytování sociálních služeb v Soukromém senior centrum Nechanice s.r.o. (v textu této smlouvy dále jen smlouva ) mezi 1. Soukromé senior centrum Nechanice s.r.o., IČ: 28857089, DIČ: CZ28857089,

Více

Adresa..., Kontaktní adresa., Telefon/mobil., E-mail. Stav..., (dále jen žadatel)

Adresa..., Kontaktní adresa., Telefon/mobil., E-mail. Stav..., (dále jen žadatel) Městská správa sociálních služeb Boskovice, p.o. Havlíčkova 2126/19, 680 01 Boskovice ŽÁDOST O POSKYTOVÁNÍ PEČOVATELSKÉ SLUŽBY Vyplňuje zájemce: Žádost podaná dne:..... 1) Žadatel služeb: Jméno, příjmení,

Více

ŽÁDOST O POSKYTNUTÍ SOCIÁLNÍ SLUŽBY

ŽÁDOST O POSKYTNUTÍ SOCIÁLNÍ SLUŽBY Pořadové č.: Datum přijetí: Způsob přijetí: Podal: Přijal/vyřizuje: Razítko: -mailem ŽÁDOST O POSKYTNUTÍ SOCIÁLNÍ SLUŽBY Domov pro seniory Domov se zvláštním režimem Žadatel:..... jméno a příjmení rodné

Více

Pravidla pro přidělování bytů v Domech se soustředěnou pečovatelskou službou ve městě Bílina

Pravidla pro přidělování bytů v Domech se soustředěnou pečovatelskou službou ve městě Bílina Pravidla pro přidělování bytů v Domech se soustředěnou pečovatelskou službou ve městě Bílina I. Úvodní ustanovení Tato pravidla se vztahují na byty v Domech se soustředěnou pečovatelskou službou (dále

Více

Centrum sociálních služeb Naděje Broumov Jiráskova 193, 550 01 Broumov IČO 48623865 Tel. 491 523 595-6, 774 450 631 e-mail: domovd.broumov@tiscali.

Centrum sociálních služeb Naděje Broumov Jiráskova 193, 550 01 Broumov IČO 48623865 Tel. 491 523 595-6, 774 450 631 e-mail: domovd.broumov@tiscali. Centrum sociálních služeb Naděje Broumov Jiráskova 193, 550 01 Broumov IČO 48623865 Tel. 491 523 595-6, 774 450 631 e-mail: domovd.broumov@tiscali.cz Kontakty: Ředitelka: Ing. Milada Kubalíková tel. 491

Více

VZOR Smlouva o poskytnutí služby sociální péče v domově pro seniory (Charitní domov sv. Mikuláše v Ludgeřovicích)

VZOR Smlouva o poskytnutí služby sociální péče v domově pro seniory (Charitní domov sv. Mikuláše v Ludgeřovicích) VZOR Smlouva o poskytnutí služby sociální péče v domově pro seniory (Charitní domov sv. Mikuláše v Ludgeřovicích) Níže uvedeného dne, měsíce a roku u z a v ř e l i 1) Paní, nar..., bydliště.., rodné číslo..

Více

pomoc při oblékání a svlékání včetně speciálních pomůcek pomoc při prostorové orientaci, samostatném pohybu ve vnitřním i vnějším prostoru

pomoc při oblékání a svlékání včetně speciálních pomůcek pomoc při prostorové orientaci, samostatném pohybu ve vnitřním i vnějším prostoru Smlouva o poskytnutí sociální služby v domově pro seniory uzavřená v souladu s 91 zákona č. 108/2006 Sb., o sociálních službách. 1. Domov pro seniory Soběsuky, příspěvková organizace IČ : 70939284 se sídlem

Více

Sazebník fakultativních služeb s platností od 1.1.2014

Sazebník fakultativních služeb s platností od 1.1.2014 Administrativa Centrin CZ s.r.o. Poskytovatel sociálních služeb Domov pro seniory Domov se zvláštním režimem IČ 27656535 č.ú. 434893379/0800 Sazebník fakultativních služeb s platností od 1.1.2014 Administrativní

Více

Smlouva o poskytování služby sociální péče v domově pro seniory

Smlouva o poskytování služby sociální péče v domově pro seniory Smlouva o poskytování služby sociální péče v domově pro seniory Město Bílovec se sídlem: Slezské náměstí 1, 743 01 Bílovec IČ: 00297755 zastoupený: Bc. Vlastou Szotkowskou, vedoucí organizační složky (dále

Více

Smlouva o poskytnutí služby sociální péče v domově pro seniory (Charitní domov sv. Mikuláše v Ludgeřovicích)

Smlouva o poskytnutí služby sociální péče v domově pro seniory (Charitní domov sv. Mikuláše v Ludgeřovicích) Smlouva o poskytnutí služby sociální péče v domově pro seniory (Charitní domov sv. Mikuláše v Ludgeřovicích) Níže uvedeného dne, měsíce a roku u z a v ř e l i 1) Pan/Paní XY, nar. 00.00.0000, bydliště

Více

ŽÁDOST O POSKYTNUTÍ SOCIÁLNÍ SLUŽBY

ŽÁDOST O POSKYTNUTÍ SOCIÁLNÍ SLUŽBY ŽÁDOST O POSKYTNUTÍ SOCIÁLNÍ SLUŽBY Domov pro seniory Domov se zvláštním režimem Razítko/den přijetí žádosti: Žadatel:..... jméno příjmení (popř. rodné příjmení) titul Státní příslušnost:.. Rodinný stav:

Více

Smlouva o poskytnutí odlehčovací služby v Domově seniorů Benešov, poskytovateli sociálních služeb

Smlouva o poskytnutí odlehčovací služby v Domově seniorů Benešov, poskytovateli sociálních služeb Smlouva o poskytnutí odlehčovací služby v Domově seniorů Benešov, poskytovateli sociálních služeb Pan (paní), nar., bydliště, rodné číslo, v textu této smlouvy dále jen Osoba a Domov seniorů Benešov, poskytovatel

Více

Místo pro podací razítko

Místo pro podací razítko Místo pro podací razítko ŽÁDOST O PRONÁJEM OBECNÍHO BYTU v městské části Brno - Židenice 1. ŽADATEL O PRONÁJEM OBECNÍHO BYTU Příjmení: Jméno: Roz.: Datum narození: Stav: St. obč.: ulice, číslo domu obec

Více

Pečovatelská služba Bánov

Pečovatelská služba Bánov Pečovatelská služba Bánov Kontaktní údaje: Pečovatelská služba Bánov Bánov 721, 687 54 Bánov Vedoucí služby: Mgr. Gabriela Hamadová T: 572 631 269 M: 724 651 283 gabriela.hamadova@uhbrod.charita.cz Provozní

Více

Žádost o poskytnutí pobytové služby

Žádost o poskytnutí pobytové služby Seniorcentrum OASA, s.r.o. Provozovatel: Seniorcentrum OASA s.r.o., Petřvald 68 Domov pro seniory OASA e-mail: soc.pracovnik.seniorcentrum@seznam.cz, otisk podacího razítka žádost domovu podána dne: Žádost

Více