24. Pečenkovy epidemiologické dny. Satelitní sympozium

Transkript

1 24. Pečenkovy epidemiologické dny Satelitní sympozium , Charakteristika pandemické vlny chřipky MUDr. Martina Havlíčková, CSc. Výskyt pertuse v ČR epidemiologická situace. MUDr. Kateřina Fabiánová Pertuse z pohledu klinika. MUDr. Zlatava Jirsenská Boostrix/Boostrix Polio očkovací látky pro prevenci pertuse. RNDr. Tomáš Mrkvan, Ph.D. Hotel Gomel, Pražská třída 236/14, 37 4 České Budějovice 3

2 Charakteristika pandemické vlny chřipky 29/21 v České republice Martina Havlíčková, Helena Jiřincová, Marie Otavová, Jan Kynčl, Radomíra Limberková, Drahomíra Brynychová, Ivana Vodičková, Petra Rainetová Státní zdravotní ústav Praha Vznik pandemických kmenů Klasická teorie prase jako mixážní nádoba podpořeno p analýzami kmenů z roku 1957 a 1968 (ptačí x lidský) a studiem receptorů na sliznici ptačí, prasečí i lidské Lidské případy chřipky H5N1 ukázaly na možnost přímého přenosu viru V dýchacích cestách člověka jsou přítomny receptory pro lidské i ptačí kmeny Přímý přenos se předpokládá i u pandemického kmene z roku 1918 Virus Španělské chřipky cirkuloval pravděpodobně již od roku 1916, během této doby se vyvíjela jeho patogenita

3 Chřipkový virus chřipková infekce: Sezónní chřipka: H1N1, H1N1v (letos), H3N2, B každý rok Pandemická chřipka: H1N1v (loni),??? jednou za 2-5let Zvířecí í( (ptačí) chřipka: H1-H16 H16 byla, je a bude ptačí rezervoár H1N1 prasečí linie euroasijská prasečí H1N1 - linie severoamerická triple reassortant sporadické případy Fort Dix 1976 Pandemie 1918 sezónní H1N1 193,1933 Izolace prvních kmenů stop v cirkulaci na 2 let Upraveno podle: Zimmer and Burke, NEJM, July 16, 29

4 Chronologie významných mezníků ve výskytu H1N1 pdm CDC Atlanta hlásí prvních 7 potvrzených případů CDC hlásí 2 potvrzených případů z dalších států USA CDC hlásí 4 potvrzených případů WHO vyhlašuje posun z fáze 3 do fáze virus zachycen již v 7 zemích: USA, Kanada, Nový Zéland, Izrael, Španělsko, Velká Británie publikovány genové sekvence kmene A/California WHO vyhlašuje posun z fáze 4 do fáze virus hlášen z 11 zemí, celkem 257 prokázaných případů WHO deklaruje pandemii během 8 týdnů se virus rozšířil do 12 zemí světa přechod do post-pandemického období Trojí reassortanta : od prosince 25 do února 29, tedy de facto těsně do objevení se prvních případů pandemické chřipky, evidovalo CDC v Atlantě (USA) 11 případů lidských infekcí kmenem označeným jako tzv. trojí reassortanta. Záchyty pocházely z rutinního programu surveillance chřipky, pacienti měli běžné symptomy chřipkové infekce. Izoláty od těchto pacientů byly určeny jako H1N1 a H1N2. Průměrný věk nemocných byl 1 let (16 měsíců až48let)au4bylo zjištěno chronické doprovodné onemocnění. Tato tzv. trojí reassortanta představuje virus nesoucí geny prasečí, lidské i ptačí chřipky a na území Severní Amerikyvprasečích chovech cirkulovala od 9. let. Poslední (čtvrtá) genetická změna, jejímž výsledkem byl kmen H1N1 pdm,proběhla patrně těsně před vypuknutím prvních případů infekce. Nezodpovězenou otázkou zůstává kde.

5 Průkaz reassortmentu: Tumova B., Pereira HG: Genetic interaction between influenza A viruses of human and animal origin. Virology, 1965 Zdroj: NEJM, 29 Antigenní příbuznost H1N1 pdm s předchozími driftovými variantami subtypu H1N1 A/Texas 36/91 A/Bayern 7/95 A/Beijing 262/95 A/NC 2/99 A/Prague 1/3 A/Brisb. 59/7 A/California 7/29 normal ferret A/Jihlava 146/ < < < < < < A/Bayern < < < < < 7/95 A/Beijing 16 < < < 262/95 A/NC 2/99 < < < < A/Brisbane 59/7 < < 4 < 8 64 < < A/Pilsen 4/9 A/Prague 196/9 A/California 7/9 < < 4 < < 128 < < < < < < < < 32 < < < < < < < 16 < izolate 1 < < < < < < 64 < izolate 2 < < < < < < 32 < izolate 3 < < < < < < 64 <

6 Surveillance chřipky/ari-základní předpoklad kontroly této infekce Sledování zvláštností cirkulujících virů chřipky Posuzování shody izolátů s vakcinálními kmeny Sledování vývoje a šíření driftových variant Sledování těžkých případů infekce a komplikací Chronologie výskytu v ČR od 18. týdne 29 do 2. týdne KT První záchyt v ČR ve 21. KT 22.KT 26.KT 3.KT 34.KT 38.KT 42.KT 46.KT 5.KT 1.KT 5.KT 9.KT 13.KT 17.KT A A/pdm

7 Incidence potvrzených případů infekce H1N1 pdm v jednotlivých KT v sentinelu KT 41. KT 43. KT 45. KT 47. KT 49. KT 51. KT 53. KT 2. KT 4. KT 6. KT Incidence ILI na 1 obyvatel v ČR sezóna 28/29 a 29/21. Graf převzatý z databáze ECDC, kde byla zpracována národní data

8

9 V ČR: Evidováno 2477 laboratorně prokázaných případů Izolováno více než 4 virových kmenů Vyšetřeno minimálně 7 výtěrů, z toho o v NRL úmrtí 16 Počty případů úmrtí u osob s potvrzenou nákazou Pandemic (H1N1) 29 v ČR podle věkových skupin a pohlaví (zdroj: MZ ČR) 14 muž žena 12 1 počet věková skupina

10 Antivirová léčba Kléčbě bylo používáno především Tamiflu, Relenza minimálně. První pacient léčen Tamiflu byl v NRL vyšetřen (materiál zaslán z Brna). Celkem bylo v NRL vyšetřeno 33 pacientů léčených Tamiflu a/nebo Relenzou. U dalších 8 pacientů byla použita protichřipková antivirotika společně např. s antibiotiky či antivirovými preparáty proti jiným agens (Ciprinol, Zinalev, Herpesin). U 177 těchto pacientů byla zjištěna etiologie novým chřipkovým virem (177/33 53,6%), u 158 pacientů z této skupiny (89,2%) byla dourčena nová pandemická varianta pandemic H1N pacientů z celkového počtu 33 léčených antivirotiky zemřelo. Antivirová léčba - 2 Uvedené virologické údaje naznačují, j, že indikace antivirové léčby na podkladě klinického obrazu a epidemiologických souvislostí byla na velmi dobré úrovni a antivirotika byla podávána maximálně účelně Zkušenosti s distribucí a použitím antivirotik budou jedním z podkladů aktualizace Národního pandemického plánu Přehodnocení indikačních kritérií, aplikačních forem a dávkování á Vyšší dostupnost parenterálních forem

11 Příprava státu na pandemii chřipky Dlouhodobě prováděná a zkvalitňovaná surveillance chřipky a dalších ARI Národní pandemický plán Spolupráce s WHO a ECDC Aktualizace a přepracování ř stávajícího íh NPP na podkladě zkušeností z proběhlé pandemické vlny Predikce rizika Modeluje jen nejnepříznivější situace Modeluje jen nejnepříznivější situace Modelace délky trvání pandemie-2 vlny Modelace vychází z průběhů pandemií minulých Modelace je nutná pro plánovaní zdravotní péče během mimořádné situace pro zajištění nejdůležitějších složek státu

12 Chřipka v sezóně 21/211 Dominující kmen? Pokud H1N1pdm změna patogenity? Možná kocirkulace s dalším (sub)typem? Vývoj viru chřipky typu B 2 výrazně odlišné linie- bude nutné i u typu B zavést klasifikaci i do subtypů? Jak bude populace vnímat sezónní trivakcínu s původně pandemickým kmenem?

13 Výskyt pertuse v ČR - epidemiologická situace Satelitní sympozium GSK Pečenkovy č epidemiologické i i dny České Budějovice Kateřina Fabiánová Státní zdravotní ústav 1 Pertuse, ČR, nemocnost na 1 obyvatel, (semilog.) a počet hlášených případů ne emocnost na 1 obyvatel 1, 1, 1, ných případů počet hlášen rok ,, rok Zdroj: Fabiánová, K., Beneš, Č., Kříž, B. 21 Epidemiologie, Mikrobiologie, Imunologie 2

14 počet hlášených případů p Pertuse, ČR, počet případů a incidence na 1 obyvatel, obyvatel nemocnost na 1 o 1, 9, 8, 7, 6, 5, 4, 3, 2, 1,, rok Zdroj: EPIDAT, SZÚ rok Pertuse, ČR, podle okresů, nemocnost na 1 obyvatel Zdroj: EPIDAT, SZÚ 4

15 Pertuse, incidence na 1 obyvatel, muži ženy, , 28, ČR cidence na 1 obyvatel inc rok Zdroj: EPIDAT, SZÚ muži ženy 5 Pertuse, ČR, -19 let, nemocnost na 1 obyvatel, nemocnost rok Zdroj: Fabiánová, K., Beneš, Č., Kříž, B. 21 Epidemiologie, Mikrobiologie, Imunologie 6

16 Pertuse, ČR, podle věku, do 2 let počet případů v dekádách a případy ukončený věk v letech 7 Pertuse, ČR, podle věku, -4 let, počet případů jednotky věku Zdroj: Fabiánová, K., Beneš, Č., Kříž, B. 21 Epidemiologie, Mikrobiologie, Imunologie 8

17 7 Úmrtnost na dávivý kašel na územích ČR, : úmrtí (Čech, Morava, Slezsko) 1949: 856 úmrtí 197: poslední úmrtí (1) na pertusi v ČR v postvakcinační éře úmrtnost na : chlapec novorozenec 27: dívka 4 m. 29: dívka 2 m. 1 Období protektorátu rok Zdroj: H. Pelc, Zdravotní stav obyvatelstva, Praha 1929 Český statistický úřad 9 Vývoj očkování proti pertusi v ČR 1952 Vyhl. MZ- povinné očkování dětí v kolektivech (jesle, mš, dětské domovy), před přijetím do kolektivu např. Aldipera, očkovací látky z Anglie, Švýcarska a Francie Před 1958 očkování vybraných dětských kolektivů, problém: neúčinné vakcíny (monovakcíny), různé složení, očkování v epidemii, nedodržovaní očkovacích schémat, nesystematické očkování, Pravidelné očkování po roce čs. očkovací látka (Pekárek, Vejbora, Stejskal, ÚSOL) povinně naoočkovány první tři ročníky, schéma: po 8. týdnu života 1.d., za 6 týdnů 2. d., za 6 měsíců 3. d., přeočkování ve 3 letech a v prvním roce školní docházky (Alditepera, wp) 1994 schéma: od 9. týdne 3 dávky v měsíčních intervalech, 4. d. v 18-2 m., přeočkování v 5. letech (Alditepera) 21 DTP+Hib od 9. týdne 3 dávky v 1-2 m. intervalech, 4. d. v m., přeočkování v 5. letech (Pasteur, wp) 23 úprava schématu: DTP+Hib přeočkování od dovršení 5. roku do dovršení 6. roku na trhu Infanrix (GSK, ap) - indikace pediatra (KI) nebo za úhradu 25 revakcinace Infanrixem 27 schéma: HEXA základní očkování od 13. týdne věku, 3x v průběhu 1. roku života, interval min. měsíc, 4. dávka nejdříve za 6 měsíců po třetí a nejpozději do 18. měsíce života, 5. dávka v pěti letech (DTaP) 29 přeočkování DTP+IPV od dovršení 1. do dovršení 11. roku (BOOSTRIX POLIO, GSK) 12

18 PRAVIDELNÉ OČKOVÁNÍ dle vyhl. č. 65/29 Sb., kterou se mění vyhl. č. 537/26 Sb., o očkování proti infekčním nemocem TBC Di,Te,P(a),Hib,HB,IPV HB 4. den až 6. týden vždy po zhojení postvakcinační reakce po očkování proti Tbc od 13. týdne 3x v průběhu 1. roku věku (interval nejméně 1 měsíc) 4. dávka nejméně 6 měsíců po 3. dávce, nejpozději před dovršením 18. měsíce MMR Di,Te,P(a) 1.dávka od 15. měsíce věku 2.dávka 6 1 měsíců po 1. dávce v pěti letech Di,Te,P(a),IPV HB v deseti letech ve 12 letech (u neočkovaných, schéma,1,6 měsíců) Te v 25 letech další přeočkování vždy po letech 13 Pertuse, parapertuse, ČR, do 36. kalendářního týdne 21 A37. PERTUSSIS Přehled dle týdne vykázání rok 21 Celkem týd. 16 na_1., týd. 497 na_1. 4,75 1, 3 2,43, ,28 8 1, ,2, 1,18 4, 1,32, ,7 1, ,2, 17 3,7, 68 13,2 2, 8 1,55, ,14, 7 1,9, 12 2,3, 3 2,4 A37.1 PARAPERTUSSIS Přehled dle týdne vykázání rok 21 Celkem týd. 2 na_1., týd. 49 na_1.,47, 8,65, 7,57, 3,47,,,,, 2,24, 5 1,14, 1,18,, 2, 1,19, ,5, 1,16, 3,51, 6,48 14

19 Situace ve světě - nárůst počtu onemocnění od let 1998 Švýcarsko incidence 182,8/1 obyvatel 1 2 Švédsko incidence 3,48/1 24 Nizozemí incidence 55,9/1 Finsko 31,2/1 Norsko 168,5/1 28 Norsko incidence 82,2/1, Estonsko incidence 36,2/1 (Francie, Švýcarsko, Nizozemí?) 2 21 USA 3 pertusový rok Kalifornie,od ledna 418% nárůst oproti roku 29 (38 případů, 8 úmrtí) Michigan, nárůst incidence od roku epidemie pertuse v SZ Irsku 4 Zdroj: 1 WHO, 2 EUVAC.NET, 3 CDC, 4 Eurosurveillance, 15 Pertuse, incidence v evropském regionu WHO 16

20 B. pertussis znovu nebo stále kolující v populaci? od let minulého století ve světě zvýšená incidence onemocnění DŮVODY ZVÝŠENÉ INCIDENCE, NEJČASTĚJI UVÁDĚNÉ V ODBORNÉ LITERATUŘE: pokles ochranných protilátek waning imunity po vakcinaci 3-12 let po onemocnění 4-2 let adaptace B.pertussis na očkovací látku snížená expozice divokému typu Bordetelly expanze kmenových linií antigenně odlišných od vakcinálních klonální a antigenní posun x kvalita očkovací látky více se vyšetřuje kvalitnější laboratorní metody (nebo chybně interpretované?) 17 Závěr Velké rozdíly v dg, hlášení, prevenci a očkování (svět, Evropa, ČR) Počty hlášených případů onemocnění neodpovídají skutečnosti (tvoří vrchol ledovce pouze 1-3% všech onemocnění) Zvýšený ý nárůst onemocnění po celém světě Přesun onemocnění do vyšších věkových skupin (rodiče, sourozenci, ale i prarodiče) Více onemocnění i úmrtí u dosud neočkovaných dětí nebo neúplně očkovaných dětí Negativní vliv kuřáckého prostředí na dýchací systém malých dětí náchylnost k onemocnění dých. cest Je třeba na 1. místě chránit neočkované nebo neúplně očkované novorozence a kojence booster dávka pro adolescenty a dospělé cocoon strategy 18

21 Pertusse Jirsenská Zlata Klinika ik dětských infekčních nemocí PDM FN Brno Historie Ve starověku neznámé onemocnění Epidemie Tussis quintana Francie 16. století Tussis puerorum convulsiva Anglie Termín pertussis Syndenham 1679

22 Pertuse Pouze lidská, endemická nákaza Vysoce nakažlivé onemocnění se značně nepříznivým průběhem pro neočkované kojence a batolata Virulentní faktory: Adhesiny: filamentosní hemaglutinin, i pertactin ti / P69 protein /, fimbrie Toxiny: PT, adenylcykláza/hemolyzin toxin, dermonekrotický toxin, pertusový toxin, tracheál. cytotoxin, lipopolysacharid Bordetella pertussis 1. PT toxin slokálnímúčinkem 2. FHA adhesin 3. PRN podporují aglutinaci 4. Fimbriální aglutinogeny (fimbrie 2 a 3) podporují aglutinaci 5. Ostatní toxiny (CTC, AC) různé toxické a klinické projevy 1. Hewlett 25, In: Princ & Pract Infect Dis (Ch 227)

23 Průběh pertuse Infekce Inkubační doba (7 1 dní) Iniciální katarální stadium 1 2 týdny Paroxysmální stádium 1 6 týdnů Komplikace Úzdrava ( 99%) Smrt (.4 1%) 1. CDC Pink Book. 28: Linnemann Jr 23, In: Oxford Textbook of Medicine (Ch ) 3. Mortimer Adv Pediatr Infect Dis 199;5:1 33 Katarální stadium Pokašlávání Rýma Slzení očí, conjuctivitis Únava, nechutenství Subfebrílie, afebrilní průběhy

24 Konvulzivní stadium větší kojenci a malé děti Náhle, častěji v noci, řada kašlavých, hlučných expirací Zajíknutí Zčervenání až promodrání Apnoe Hlasité, kokrhavé nadechnutí Celý záchvat se opakuje, vykašlání či vyzvracení vazkého hlenu Záchvaty bez léčby mohou trvat týdny Pozor! U malých kojenců často ještě chybí kašlací reflex - dusí se!!

25 Komplikace Záněty DC s následným poškozením plic Otitidy Subkonjuktivální hematomy Neurologické komplikace v důsledku hypoxie mozku Kýly Zlomeniny žeber Inkontinence Průběh u dříve očkovaného jedince Déle než 2 týdny trvající dráždivý, suchý kašel Může být přítomno zvracení Těžko ovlivnitelný medikamentozně Afebrilní průběhy

26 Definice případu pertuse Klinická definice Laboratorní kritéria (konfirmace) 1 z následujících metod Izolace B. pertussis Detekce genomických sekvencí PCR Pozitivní sérologie Definice nejsou užívány celosvětově, obtížná mezinárodní srovnání. ATB Kortikoidy id Tlumení kašle Oxygenoterapie Parenterální výživa Podpůrná terapie Monitorování Izolace Terapie

27 Infekční etiologie Virové infekce Bakteriální infekce Diff. diagnoza Neinfekční etiologie aspirace cizího tělesa, mukoviscidóza Onemocnění podléhá povinnému hlášení Ochrana proti pertusi není celoživotní Ochrana získaná transplacentárním přenosem protilátek Mateřské protilátky chrání novorozence jen několik týdnů po porodu uvádí se max. 6 týdnů / pokud má matka PL / Ani postvakcinační ani postinfekční imunita není celoživotní Postinfekční protekce -přesná délka není známa údaje se liší, různé zdroje udávají dobu v rozsahu 4-2 let Protekce po vakcinaci wp minimálně 3-5 let s následným rychlým poklesem po dobu 6-1 let od vakcinace Protekce po vakcinaci ap minimálně 5 let po primovakcinaci (3-4 dávky), 5-8 let od posledního boosteru 3 17 Wendelboe A et al., 25; Healy CM: J Infect Dis 24

28 Adolescenti a dospělí: významný zdroj pertuse v populaci Základní očkování kojenci a batolata Přeočkování předškolní věk Nekompletně očkovaní novorozenci a kojenci: významné riziko závažného průběhu infekce. Ochrana proti pertusi postupně slábne. Adolescenti a dospělí, kteří byli přeočkováni naposled v předškolním věku, jsou k pertusi vnímaví a mohou být zdrojem infekce. Rodiče, u kterých nemusí být onemocnění včas rozpoznáno, mohou infikovat své děti. V ČR bylo kvůli zvýšené incidenci pertuse zavedeno v roce 29 přeočkování u adolescentů mezi rokem

29 Návrh postupů vakcinační strategie Univerzální vakcinace všech adolescentů Selektivní vakcinace dospělých (tzv. cocoon strategie) Nové matky Rodinné a jiné blízké kontakty novorozenců Selektivní vakcinace zdravotnických a s dětmi pracujících pracovníků Univerzální vakcinace dospělých Zepp et al., PIDJ, 21, CONSENSUS ON PERTUSSIS BOOSTER VACCINATION IN EUROPE (C.O.P.E), e 29 Možné cesty ke zvýšení proočkovanosti vnímavých jedinců v podmínkách ČR o Nabízet DTaP vakcinaci jako alternativu k přeočkování proti tetanu u 13-14letých o Strategie booster dávky u dospělých Cocoon strategie vakcinace (rodiče a další kontakty v nejbližším okolí novorozence + vybraní zdravotníci) Nabízet DTaP jako alternativu k přeočkování proti tetanu u dospělých Zejména pro první přeočkování proti tetanu u dospělých ve 25 letech (skupina, ve které jsou hojně zastoupeni nastávajicí rodiče)

30 Kazuistika RA : matka + otec - arytmie OA : ze fyziol.3. grav.,35g / 52 cm, nov. ikterus FT intermitentně 5 dnů, plně kojen, očkován BCG SA : žije společně s rodiči + 2 sourozenci / 1996, 22/ + matka otce a její přítel kuřák, dlouhodobě kašle NO : suchý kašel zelená sekrece z nosu, purul. sekrece z P oka postupně je více zahleněný, kašle, dáví se, nechce sát, je unaven, při kojení se rozkašle, teplota jen zvýšená. Přijat na DO okresní nemocnice Zde postupně zhoršení, záchvaty kašle se prodlužovaly, kašle ve dne i v noci, promodrává, lapá po dechu, desaturace na 8%. V laboratoři dominuje leukocytóza s lymfocytózou. Po týdnu přeložen ř na KDIN FN Brno, den před překladem nasazen Klacid v sirupové formě.

31 Při přijetí 2 měsíční, bledý kojenec, zahleněn, dyspnoický, pertussoidně ě kašle, při kašli prošedá, přítomny ataky apnoe, poslechově na plících jen přenesené fenomeny z HCD.

32 Laboratoř KO : Le 38,8 x 1 na 9/l diff : mikroskop.: k Ne 23, Ty 4, Ly 62, Mo 9,, Eo 2, % do Ly bylo zahrnuto 11% aktivovaných Ly res.: leukocytóza,lymfocytóza,monocytóza CRP : 17,7...2,7 < 1 mg/l Výtěr z krku : BF Sérologické vyšetření Bord.pert. KFR Bord.pert. aglutinace po 3.d.ávce Infanrix Hexa < 1 : 8 1 : 16 < 1 : 8 1 : : 8 1 : 8 Bord.pert.- toxin IgG neprokázán 35 U/ ml 42 U/ml

33 Terapie Chloramphenicol, Cotrimoxazol Kortikoidy id Krevní transfuze Podpůrná terapie RHB, kyslík 14 dnů živen sondou + parenterální výživa poté opět kojen

34 Boostrix/Boostrix Polio očkovací látky pro prevenci pertuse (u adolescentů a dospělých) Tomáš Mrkvan Medical Advisor Vaccines GlaxoSmithKline, s.r.o. Očkovací látky pro prevenci pertuse Acelulární (DTaP) vs. celobuněčné (DTPw) vakcíny Acelulární vakcíny méně nežádoucích účinků než celobuněčné vakcíny 1 Kvalitní DTaP a DTPw vakcíny mají podobnou účinnost 1 Mohou být použity jako posilovací dávky u adolescentů a dospělých 2,3 Zvýšená compliance k vakcinačním programům Zvýšené pokrytí cílové populace Lepší kontrola onemocnění 1. Jefferson et al. Vaccine 23;21: Chapman & Goa Drugs 23:63: Campins Marti et al. Vaccine 21;2:641 6

35 Vakcíny s acelulární pertusovou složkou 1. PT pertusový toxin 2. FHA filamentózní hemaglutinin 3. PRN pertactin 4. Fimbriální aglutinogeny (fimbrie 2 a 3) podporují aglutinaci 5. Ostatní toxiny (CTC, AC) různé toxické a klinické projevy Acelulární vakcíny obsahují vybrané komponenty B. pertussis, které přispívají k její patogenitě. 1. Hewlett 25, In: Princ & Pract Infect Dis (Ch 227) Vakcíny s acelulární pertusovou složkou rdním enů Vakcíny se standar obsahem antige kojenec batole předškolák Infanrix hexa Infanrix hexa Infanrix Vakcíny se sníže eným obsahem antig genů školák dospělý Boostrix polio Boostrix (alternativa k přeočkování proti tetanu) SPC Infanrix hexa; SPC Infanrix; SPC Boostrix inj. stříkačka; SPC Boostrix polio inj., stříkačka; Vyhláška MZ č. 537/26 Sb. Vyhláška MZ č. 65/29 Sb.

36 Vakcíny s redukovaným množstvím antigenu (dtap) dtpa vakcíny obsahují snížené množství Ag vůči dětským vakcínám Složení vakcíny Boostrix Boostrix Polio Infanrix Diphtheriae anatoxinum (IU) Tetani anatoxinum (IU) Bordetellae pertussis antigena (µg) PRN PT FHA Virus poliomyelitidis inactivatum (D jednotek antigenu) typus 1 (kmen Mahoney) 4. typus 2 (kmen MEF 1) typus 3 (kmen Saukett) Standardní formulace DTaP jsou jako posilovací dávky pro adolescenty a dospělé nevhodné riziko nežádoucích účinků. CDC Pink Book. 29: ; SPC Infanrix; SPC Boostrix inj. stříkačka; SPC Boostrix polio inj., stříkačka; Boostrix inj. stříkačka složení, indikace, dávkování Inaktivovaná, subjednotková, adsorbovaná vakcína se sníženým obsahem antigenů (dtpa) Indikace: Posilovací dávka při přeočkování proti DTP u jedinců od 4 let věku (není určen k primovakcinaci) SPC Boostrix inj. stříkačka;

37 Boostrix inj. stříkačka kontraindikace, nežádoucí účinky Kontraindikace: Přecitlivělost na léčivé látky nebo na kteroukoli složku vakcíny. Přecitlivělostpo předchozíaplikaci vakcín proti difterii, tetanu nebo pertusi. Aplikace je kontraindikována u jedinců, u nichž se do sedmi dnů po předchozím očkování vakcínou obsahující pertusovou složku vyskytla encefalopatie neznámé etiologie. V takových případech by se měla použít kombinovaná vakcína proti difterii a tetanu pro dospělé. Nesmí se aplikovat jedincům, u kterých se po předchozím podání vakcín proti difterii a/nebo tetanu vyskytla přechodná trombocytopenie nebo neurologické komplikace. Nežádoucí účinky: mezi nejčastější nežádoucí účinky patří reakce v místě vpichu, jako bolest, zarudnutí nebo otok. Tyto účinky však za několik dní bez následků odezní. Úplné informace najdete v Souhrnu údajů o přípravku. SPC Boostrix inj. stříkačka; Očkování proti pertusi v ČR Základní očkování Je Dospělí vhodné nabídnout nejsou dtap jako alternativu proti pertusi k přeočkování proti chráněni. tetanu. Přeočkování Přeočkovaní školáků mezi rokem života (zavedeno v r. 29) Je vhodné Starší nabídnout adolescenti dtap jako alternativu nejsou k proti přeočkování pertusi proti chráněni. tetanu. Vyhláška MZ č. 537/26 Sb. Vyhláška MZ č. 65/29 Sb.

38 Závěr Školáci a dospělí očkovaní proti pertusi naposledy v předškolním věku nemusí být již proti pertusi chráněni a mohou onemocnět. Pro přeočkování ř adolescentů ů a dospělých jsou vhodné kombinované pertusové vakcíny s acelulární složkou se sníženým obsahem antigenů. Preventivní prohlídka nebo návštěva lékaře spojená s přeočkováním proti tetanu jsou vhodným okamžikem, kdy je možné očkováním prodloužit ochranu proti pertusi (zvláště u jedinců, kteří jsou v kontaktu s novorozenci). K přeočkování proti tetanu, záškrtu a černému kašli lze použít vakcínu Boostrix inj. stříkačka (aplikuje 1 dávka vakcíny).

39 1. NÁZEV PŘÍPRAVKU INFANRIX Vakcína proti difterii, tetanu a pertusi (acelulární) 2. KVALITATIVNÍ A KVANTITATIVNÍ SLOŽENÍ Jedna dávka vakcíny (,5 ml) obsahuje tyto léčivé látky: Diphtheriae anatoxinum* 3 IU Tetani anatoxinum* 4 IU Pertussis anatoxinum* (PT) 25 mikrogramů Pertussis haemaglutininum filamentosum* (FHA) Pertactinum* (69kD) 8 mikrogramů * adsorbováno na hydroxid hlinitý celkem:,5 miligramů Úplný seznam pomocných látek viz bod 6.1. INFANRIX obsahuje difterický anatoxin, tetanický anatoxin a tři purifikované pertusové antigeny: pertusový anatoxin (PT), filamentový hemaglutinin (FHA) a protein zevní membrány 69 kd (pertaktin). Všechny složky jsou adsorbované na soli hliníku. Vakcína je naředěna fyziologickým roztokem. Difterický a tetanický anatoxin se získávají z kultur Corynebacterium diphtheriae a Clostridium tetani, dále jsou detoxikovány a purifikovány. Acelulární pertusové komponenty (PT, FHA a pertaktin) se připravují z růstové fáze Ι bakteriálního kmene Bordetella pertussis extrakcí, purifikací a inaktivací formaldehydem. PT je ireverzibilně detoxikován. INFANRIX odpovídá požadavkům SZO pro výrobu biologických přípravků a očkovacích látek proti difterii a tetanu. Při výrobě nejsou použity žádné materiály lidského původu. 3. LÉKOVÁ FORMA Injekční suspenze. Popis přípravku: bílá opalescentní suspenze. 4. KLINICKÉ ÚDAJE 4.1. Terapeutické indikace INFANRIX je určen k aktivní imunizaci kojenců od věku 2 měsíců proti záškrtu, tetanu a dávivému kašli a k přeočkování dětí, které již byly očkovány třemi nebo čtyřmi dávkami buď acelulární (DTPa), nebo celobuněčné (DTPw) vakcíny Dávkování a způsob podání Dávkování Vždy musí být aplikována doporučená dávka vakcíny, tj.,5 ml. Základní očkování proti záškrtu, tetanu a dávivému kašli se provádí u dítěte v době započatého devátého týdne života třemi dávkami očkovací látky v měsíčních intervalech, čtvrtá dávka se podá v osmnáctém až dvacátém měsíci života. Přeočkování proti záškrtu, tetanu a dávivému kašli se provede v pátém roce života. Další přeočkování proti tetanu se provede ještě ve čtrnáctém roce života a pak vždy 1 až 15 let po předchozím přeočkování. Způsob podání INFANRIX je určen k hluboké intramuskulární injekci, nejlépe do vnější strany stehna. Osobám s trombocytopenií a s poruchami srážlivosti krve by měla být vakcína aplikována subkutánně, neboť po intramuskulárním podání může dojít ke krvácení Kontraindikace Vakcína INFANRIX nesmí být aplikována jedincům se závažným akutním horečnatým onemocněním, se známou přecitlivělostí na léčivé látky nebo na kteroukoliv jinou složku vakcíny, ani jedincům, u kterých došlo k projevům přecitlivělosti při předchozí aplikaci vakcíny INFANRIX, vakcíny proti difterii a tetanu nebo DTPw (celobuněčné vakcíny proti difterii, tetanu a pertusi). Aplikace vakcíny INFANRIX je kontraindikována u dětí, u nichž se do sedmi dní po předchozím očkování vakcínou obsahující pertusovou složku vyskytla encefalopatie neznámé etiologie. V takových případech se doporučuje dále očkovat jen vakcínami proti záškrtu a tetanu Zvláštní upozornění a opatření pro použití Před zahájením očkování je třeba sestavit podrobnou anamnézu zejména s ohledem na předchozí očkování a na možný výskyt nežádoucích účinků a klinické vyšetření očkovaného. Podobně jako u jiných vakcín i aplikace vakcíny INFANRIX musí být odložena u osob trpících závážným akutním horečnatým onemocněním. Přítomnost slabé infekce však není považována za překážku v očkování. Jestliže dojde v časové souvislosti s aplikací vakcín obsahujících DTP složky k některé z dále popsaných reakcí, je nutné řádně zvážit další přeočkování vakcínou obsahující pertusovou složku. Za určitých okolností, jako je například vysoká incidence dávivého kašle, však očekávaný přínos imunizace převáží možná rizika, a to zvláště tehdy, nejsou-li nežádoucí reakce spojeny s trvalými následky. U dětí s progresivními neurologickými poruchami, jako jsou infantilní spasmy, nekontrolovaná epilepsie nebo progresivní encefalopatie, je lepší odložit vakcinaci proti pertusi, dokud se jejich stav nekoriguje či nestabilizuje. Rozhodnutí o podání vakcíny proti pertusi musí být provedeno individuálně po pečlivém zvážení prospěchu a možných rizik očkování. Výskyt febrilních křečí nebo v rodině se vyskytující stavy s křečemi nejsou považovány za kontraindikace. HIV infekce není kontraindikací očkování. Očkování pacientů s poruchami imunitního systému však nemusí vyvolat očekávanou odpověď. Pro případ rozvoje anafylaktického šoku musí být vždy k okamžité dispozici odpovídající terapie. Z tohoto důvodu musí zůstat očkovaní jedinci ještě 3 minut po aplikaci vakcíny pod lékařským dohledem. INFANRIX nesmí být v žádném případě aplikován intravenózně Interakce s jinými léčivými přípravky a jiné formy interakce INFANRIX může být aplikován buď samostatně, nebo současně s jinými vakcínami, ale do různých míst. INFANRIX může být mísen v téže injekční stříkačce pouze s vakcínou HIBERIX. Ostatní vakcíny musí být aplikovány do různých míst,. nelze je mísit v jedné injekční stříkačce Těhotenství a kojení INFANRIX není určen k očkování dospělých. Odpovídající údaje o bezpečnosti vakcíny při aplikaci během těhotenství a laktace ani odpovídající reprodukční studie prováděné na zvířatech nejsou k dispozici Účinky na schopnost řídit a obsluhovat stroje INFANRIX není určen k očkování dospělých, proto nejsou tyto údaje uváděny Nežádoucí účinky V kontrolovaných klinických studiích byly aktivně monitorovány a zaznamenávány nežádoucí účinky po každé dávce vakcíny u všech očkovaných jedinců. V následující tabulce sestavené na základě výsledků srovnávacích studií jsou shrnuty vyžádaně hlášené lokální nežádoucí účinky, které se vyskytly v průběhu 48 hodin po očkování (v %). Lokální vyžádan ě hlášené nežádou cí účinky (%) Základní očkování Infanrix (1275 dávek) Infanrix (základn í očkování Infanrix) (269 dávek) Přeočkování Infanrix (základn í očkování DTPw) (273 dávek) bolest Následující příklady nežádoucích účinků se původně považovaly za kontraindikace pro očkování DTP zarudnut vakcínami, nyní jsou však považovány za obecná í (> 2 varování: cm) otok (> teplota vyšší než 4, C během 48 hodin po očkování s 2 cm) neprokázanou jinou souvislostí - kolaps nebo šokový stav (hypotonicko-hyporeaktivní epizoda) během 48 hodin po očkování - trvalý, neutišitelný pláč trvající déle než 3 hodiny v průběhu 48 hodin po očkování - křeče s horečkou nebo bez ní Celkové vyžádaně hlášené nežádoucí účinky pozorované v průběhu prvních 3 dnů po očkování. ve stejných komparativních studiích a ve stejném časovém období jsou uvedeny v následující tabulce. Celkové vyžádaně hlášené nežádouc í účinky (%) Základní očkování Infanrix Infanrix (základní očkování Infanrix ) Přeočkování Infanrix (základní očkování DTPw) horečka > 38 C (rektálně) horečka > 39.5 C (rektálně) netypick ý pláč zvracení průjem snížená chuť k jídlu a pití ospalost nespavos t / neklid Další údaje o bezpečnosti byly získány i z jiných studií, včetně non-komparativních studií, v nichž bylo hodnoceno podávání dávek základního očkování i přeočkování. Závěry z těchto studií týkající se 1 1

40 bezpečnostního profilu DTPa vakcíny, jsou uvedeny výše. Byly provedeny studie sledující výskyt lokálních otoků po přeočkování. Frekvence výskytu těchto nežádoucích účinků jsou uvedeny dále: Velmi časté (> 1/1): lokální otok v místě vpichu ( 5 mm). Časté ((>1/1, <1/1): lokální otok v místě vpichu (>5 mm)*. Méně časté (>1/1,, <1/1): difúzní otok končetiny, do níž byla vakcína aplikována, někdy postihující i přilehlý kloub*. *Děti, jimž byla v rámci základního očkování podána vakcína obsahující acelulární pertusovou složku, jsou pravděpodobně náchylnější ke vzniku otoků po podání posilovací dávky ve srovnání s dětmi, jimž byla v rámci základního očkování podána vakcína obsahující celobuněčnou pertusovou složku. Výskyt lokálního otoku v místě vpichu (>5 mm) a difúzního otoku může být častý až velmi častý, když se podává posilovací dávka mezi 4. a 5. rokem. Tyto nežádoucí účinky obvykle odezní do 4 dní. Dále byly hlášeny následující nežádoucí účinky po: základním očkování vakcínou INFANRIX (1146 zdokumentovaných dávek): Poruchy kůže a podkoží: (1 % a méně): dermatitida. Respirační poruchy: (3 % a méně): kašel, rýma, bronchitida, ostatní infekce horních cest dýchacích. Poruchy imunitního systému: (1 % a méně): zánět středního ucha. přeočkování vakcínou INFANRIX, základní očkování INFANRIX (2363 zdokumentova-ných dávek): Respirační poruchy: (4 % a méně): kašel, faryngitida, bronchitida, ostatní infekce horních cest dýchacích, rýma. Poruchy imunitního systému: (3 % a méně): virové infekce, zánět středního ucha. přeočkování vakcínou INFANRIX, základní očkování DTPw (66 zdokumentovaných dávek): Respirační poruchy: (3 % a méně): kašel, faryngitida, bronchitida, ostatní infekce horních cest dýchacích. Poruchy imunitního systému: (2 % a méně): zánět středního ucha. Postmarketingové sledování bezpečnosti: Imunitní odpověď po přeočkování vakcínou INFANRIX Po aplikaci čtvrté dávky vakcíny ve druhém roce života se vytvořily u všech dětí primárně imuni-zovaných vakcínou INFANRIX protilátky proti difterii a tetanu s hodnotou vyšší než,1 m.j./ml. Protilátková odpověď na pertusové antigeny po čtvrté dávce byla patrná u více než 96 % z celkového počtu očkovaných dětí. Účinnost ochrany po očkování vakcínou INFANRIX : Účinnost ochrany DTPa vakcíny proti typické pertusi definované podle WHO (t.j. 21 dní paroxysmálního kašle) byla doložena: v Německu v prospektivní zaslepené studii provedené s jedinci, kteří byli v domácnosti v kontaktu s pertusí (vakcinační schéma 3., 4. a 5. měsíc). Na základě údajů získaných od osob, které byly v domácnosti v kontaktu s typickou pertusí, byla protektivní účinnost očkování 88,7 %. Ochrana proti laboratorně potvrzené mírné formě nemoci, definované jako 14 dní a více jakékoli formy kašle, byla 73 % a 67 % pro onemocnění definované jako 7 dní a více jakékoli formy kašle. v Itálii, kde probíhala studie účinnosti sponzorovaná NIH (vakcinační schéma 2., 4. a 6. měsíc). Účinnost vakcíny byla 84 %. Když byla definice pertuse rozšířena tak, že zahrnovala klinicky mírnější případy s ohledem na typ a trvání kašle, byla účinnost vakcíny 71 % pro onemocnění s více než 7 dny a 73 % pro onemocnění s více než 14 dny jakéhokoli kašle Farmakokinetické vlastnosti Hodnocení farmakokinetických vlastností není u vakcín požadované Předklinické údaje vztahující se k bezpečnosti Neklinické údaje získané na základě konvenčních studií bezpečnosti, specifické toxicity a kompatibility součástí vakcíny neodhalily žádné zvláštní riziko pro člověka. 6. FARMACEUTICKÉ ÚDAJE 6.1. Seznam pomocných látek Hydroxid hlinitý, polysorbát 8, formaldehyd max.,25 µg, chlorid sodný, voda na injekci Inkompatibility Vakcína nesmí být mísena s jinými vakcínami v jedné injekční stříkačce s výjimkou vakcíny HIBERIX. v předplněné injekční stříkačce. Na trhu nemusí být všechny velikosti balení Zvláštní opatření pro likvidaci přípravku a pro zacházení s ním Vakcína musí být před použitím protřepána, aby vznikla homogenní bílá suspenze a vizuálně zkontrolována na přítomnost makroskopicky patrných cizorodých částic a na změnu vzhledu. Jestliže vzhledem nevyhovuje, je třeba ji vyřadit. Jak je uvedeno v odstavci 6.2, může se INFANRIX mísit s vakcínou HIBERIX. V tomto případě se rozpouštědlo dodávané v balení vakcíny HIBERIX nahrazuje přípravkem INFANRIX. S takto připravenou směsí se zachází stejně jako s vakcínou INFANRIX. Nepoužitý přípravek nebo odpadový materiál musí být zlikvidován v souladu s místními požadavky. 7. DRŽITEL ROZHODNUTÍ O REGISTRACI GlaxoSmithKline Biologicals S.A., Rue de l Institut 89, 133 Rixensart, Belgie 8. REGISTRAČNÍ ČÍSLO 59/497/99 - C 9. DATUM PRVNÍ REGISTRACE / PRODLOUŽENÍ REGISTRACE / DATUM REVIZE TEXTU Velmi vzácně byly hlášeny alergické reakce včetně anafylaktoidních reakcí. Ve velmi vzácných případech byly po 2 až 3 dnech po očkování hlášeny případy kolapsu nebo šokového stavu (hypotonicko-hyporesponsivní epizody) a případy výskytu křečových stavů. I v těchto případech nežádoucí účinky odezněly spontánně, bez následků. Méně často byl hlášen otok celé končetiny, do níž byla vakcína aplikována Předávkování Nebyl hlášen žádný případ předávkování. 5. FARMAKOLOGICKÉ VLASTNOSTI Farmakoterapeutická skupina: bakteriální vakcíny. ATC kód: J7AJ Doba použitelnosti Doba použitelnosti je vyznačená na obalu. Při uchovávání při teplotě +2 C až +8 C je doba použitelnosti 3 roky Zvláštní opatření pro uchovávání Vakcína musí být uchovávána v chladničce (2 C - 8 C). Nesmí zmrznout. Vakcínu, která zmrzla, je nutno vyřadit z použití! Vakcínu je třeba uchovávat v původním obalu, aby byla chráněna před světlem Vakcína musí být aplikována okamžitě po otevření lahvičky Druh obalu a velikost balení Druh obalu 5.1. Farmakodynamické vlastnosti Imunitní odpověď po očkování vakcínou INFANRIX Jeden měsíc po ukončení základního třídávkového imunizačního schematu během prvních šesti měsíců života je u více než 99 % všech očkovaných dětí hodnota titru protilátek proti difterii a tetanu vyšší než,1 m.j./ml. Protilátková odpověď proti acelulárním pertusovým složkám (PT, FHA a pertaktinu) je patrná u více než 95 % očkovaných. INFANRIX je lehce zakalená bílá suspenze ve skleněných lahvičkách uzavřených kovovým uzávěrem a pryžovou zátkou nebo předplněných skleněných injekčních stříkačkách. Při delším uchovávání se vytváří bílý sediment a čirý supernatant. Lahvičky a stříkačky jsou vyrobeny z neutrálního skla typu I, splňují požadavky Evropského lékopisu. Velikost balení: 1 x,5 ml, 1 x,5 ml, 25 x,5 ml nebo 5 x,5 ml v lahvičce nebo 2

41 1. NÁZEV PŘÍPRAVKU Infanrix hexa, prášek a suspenze pro přípravu injekční suspenze v předplněné injekční stříkačce. Vakcína proti difterii (D), tetanu (T), pertusi (acelulární komponenta) (Pa), hepatitidě B (rdna) (HBV), poliomyelitidě (inaktivovaná) (IPV) a konjugovaná vakcína proti Haemophilus influenzae typu b (Hib), (adsorbovaná). 2. KVALITATIVNÍ A KVANTITATIVNÍ SLOŽENÍ Po rekonstituci jedna dávka (.5 ml) obsahuje: Diphtheriae anatoxinum 1 ne méně než 3 IU Tetani anatoxinum 1 ne méně než 4 IU Antigeny Bordetelly pertussis: Pertussis anatoxinum 1 25 mikrogramů Haemagglutininum filamentosum 1 25 mikrogramů Pertactinum 1 8 mikrogramů Antigenum tegiminis hepatitidis B 2,3 1 mikrogramů Virus poliomyelitis (inaktivovaný) typus 1 (kmen Mahoney) 4 4 D jednotek antigenu typus 2 (kmen MEF-1) 4 8 D jednotek antigenu typus 3 (kmen Saukett) 4 32 D jednotek antigenu Haemophilus influenzae typus b polysaccharidum 1 mikrogramů (polyribosylribitoli phosphas) 3 conjugata cum tetani anatoxinum jako nosným proteinem 2-4 mikrogramů 1 adsorbováno na hydroxid hlinitý, hydratovaný (Al(OH) 3 ),5 miligramů Al 3+ 2 vyrobeno rekombinantní DNA technologií na kultuře kvasinkových buněk (Saccharomyces cerevisiae) 3 adsorbováno na fosforečnan hlinitý (AlPO 4 ),32 miligramů Al LÉKOVÁ FORMA Prášek a suspenze pro přípravu injekční suspenze v předplněné injekční stříkačce. Složky vakcíny proti difterii, tetanu, pertusi (acelulární), hepatitidě B a poliomyelitidě (inaktivovaná) (DTPa-HBV-IPV) tvoří bílou zakalenou suspenzi. Lyofilizovaná složka vakcíny proti Haemophilus influenzae typ b (Hib) je bílý prášek. 4. KLINICKÉ ÚDAJE 4.1 Terapeutické indikace Infanrix hexa je určen pro základní očkování a přeočkování dětí proti difterii, tetanu, pertusi, hepatitidě B, poliomyelitidě a onemocněním způsobeným Haemophilus influenzae typu b. 4.2 Dávkování a způsob podání Dávkování Základní očkovací schéma Základní očkovací schéma spočívá v podání tří,5 ml dávek (například ve 2., 3., 4. měsíci; ve 3., 4., 5. měsíci a ve 2., 4., 6. měsíci) nebo dvou dávek (například ve 3. a 5. měsíci). Mezi jednotlivými dávkami musí být interval nejméně 1 měsíc. Podle Rozšířeného programu imunizace (Expanded Program on Immunisation) lze k očkování použít i schéma, kdy se vakcína podává v 6., 1. a 14. týdnu věku; může však být použito pouze tehdy, pokud byla při narození provedena vakcinace proti hepatitidě B. Je nutné respektovat místně platné směrnice o očkování proti hepatitidě B. Jestliže je při narození podána první dávka vakcíny proti hepatitidě B, může být od věku 6 týdnů k podání dalších dávek vakciny proti hepatitidě B použita vakcína Infanrix hexa. Pokud se druhá dávka vakcíny proti hepatitidě B podává před dosažením tohoto věku, je nutné použít monovalentní vakcínu proti hepatitidě B. Přeočkování Po očkování 2 dávkami vakcíny Infanrix hexa (například ve 3. a 5. měsíci) se musí podat posilovací dávka nejméně 6 měsíců po podání poslední dávky základního očkování. Upřednostňuje se podání mezi 11. až 13. měsícem věku dítěte. Po očkování 3 dávkami vakcíny Infanrix hexa (například ve 2., 3., 4. měsíci; ve 3., 4., 5. měsíci a ve 2., 4., 6. měsíci) se musí podat posilovací dávka nejméně 6 měsíců po podání poslední dávky základního očkování. Upřednostňuje se podání před 18. měsícem věku dítěte. Posilovací dávky by se měly podat podle místních doporučení, ale minimálně musí být podána vakcína s konjugovanou Hib složkou. O podání vakcíny Infanrix hexa jako posilovací dávky lze uvažovat, pokud její složení vyhovuje oficiálním doporučením. Pediatrická populace Infanrix hexa není určen k očkování dětí starších 36 měsíců. Způsob podání Infanrix hexa je určen k hluboké intramuskulární aplikaci. Je vhodné aplikovat jednotlivé dávky do různých míst. 4.3 Kontraindikace Přecitlivělost na léčivé látky nebo na jakékoliv pomocné látky nebo na neomycin a polymyxin. Přecitlivělost po předchozí aplikaci vakcín proti difterii, tetanu, pertusi, hepatitidě B, poliomyelitidě nebo Hib. Infanrix hexa je kontraindikován u dětí, u nichž se do sedmi dnů po předchozím očkování vakcínou obsahující pertusovou složku vyskytla encefalopatie neznámé etiologie. V takových případech se musí očkování proti pertusi přerušit a dále se očkuje jen vakcínami proti záškrtu-tetanu, hepatitidě B, poliomyelitidě a Hib. Podobně jako u jiných vakcín i aplikace vakcíny Infanrix hexa musí být odložena u osob trpících vážným akutním horečnatým onemocněním. Přítomnost slabé infekce však není považována za kontraindikaci. 4.4 Zvláštní upozornění a opatření pro použití Před zahájením očkování je třeba sestavit podrobnou anamnézu (zejména s ohledem na předchozí očkování a na možný výskyt nežádoucích účinků) a provést klinické vyšetření očkovaného. Jestliže dojde v časové souvislosti s aplikací vakcíny obsahující pertusovou složku k některé z dále popsaných reakcí, je nutné řádně zvážit podání dalších dávek vakcín, které pertusovou složku obsahují: Teplota 4, C během 48 hodin po očkování s neprokázanou jinou souvislostí. Kolaps nebo šokový stav (hypotonicko-hyporeaktivní epizoda) během 48 hodin po očkování Trvalý neutišitelný pláč trvající 3 hodiny během 48 hodin po očkování. Křeče s horečkou nebo bez ní během prvních 3 dnů po očkování. Za určitých podmínek, například v případě vysokého výskytu dávivého kašle, však očekávaný přínos imunizace převáží možná rizika. Podobně jako u jiného očkování by se měl pečlivě zvážit prospěch a riziko imunizace vakcínou Infanrix hexa nebo její odklad u kojenců nebo u dětí trpících nástupem nové ataky nebo progresí závažné neurologické poruchy. Stejně jako u jiných injekčních vakcín musí být i po aplikaci této vakcíny pro případ rozvoje anafylaktického šoku okamžitě k dispozici odpovídající lékařská péče a dohled. Nemocným s trombocytopenií a s poruchami srážlivosti krve musí být vakcína Infanrix hexa aplikována se zvýšenou opatrností, neboť po intramuskulárním podání může dojít ke krvácení. Infanrix hexa nesmí být v žádném případě aplikován intravaskulárně nebo intradermálně. Infanrix hexa nechrání proti infekci vyvolané jinými patogeny než jsou Corynebacterium diphtheriae, Clostridium tetani, Bordetella pertussis, virus hepatitidy B, poliovirus nebo Haemophilus influenzae typu b. Nicméně, lze předpokládat, že očkování ochrání i proti infekci hepatitidou D, protože se hepatitida D (vyvolaná delta agens) při absenci infekce hepatitidy B nevyskytuje. Podobně jako u jiných vakcín, nemusí být u všech očkovaných jedinců vyvolána ochranná imunitní odpověď(viz bod 5.1). Výskyt febrilních křečí v anamnéze dítěte, výskyt febrilních křečí nebo SIDS (syndrom náhlého úmrtí dítěte) v rodinné anamnéze není kontraindikací pro použití vakcíny Infanrix hexa. Očkované jedince, u nichž se v anamnéze febrilní křeče vyskytly, je třeba pečlivě sledovat, protože se tyto nežádoucí účinky mohou během 2 až 3 dnů po vakcinaci objevit. Infekce HIV nepředstavuje kontraindikaci pro vakcinaci. U imunosuprimovaných pacientů nemusí být po očkování dosaženo očekávané imunitní odpovědi. Protože se kapsulární polysacharidový antigen Hib vylučuje do moče, může být v období 1 až 2 týdnů po vakcinaci pozitivní test na průkaz kapsulárního polysacharidu Hib v moči.v tomto období je proto třeba k průkazu Hib infekce použít jiné testy. Při současném podávání Infanrixu hexa s Prevenarem (pneumokoková sacharidová konjugovaná vakcína, adsorbovaná) by si lékař měl být vědom skutečnosti, že v klinických studiích byla febrilní reakce při této kombinaci častější než při podávání samotného Infanrixu hexa. Většinou se jednalo o reakce středně závažné (horečka 39 C nebo méně) a přechodné (viz bod 4.8). Antipyretická léčba by měla být zahájena v souladu s místními terapeutickými směrnicemi. Předčasně narozeným dětem je možné na základě omezených údajů získaných od 169 předčasně narozených dětí vakcínu Infanrix hexa podat. Nicméně, byla zaznamenána nižší imunitní odpověď a úroveň klinické protekce není známá. Možné riziko apnoe a nutnost monitorování dýchání po dobu hodin by se měly zvážit když se podávají dávky základního očkování velmi předčasně narozeným dětem (narozené v 28. týdnu těhotenství) a zvláště těm, v jejichž předchozí anamnéze byla respirační nezralost. Protože prospěch očkování je u této skupiny dětí vysoký, neměla by se vakcinace odmítat ani oddalovat. 4.5 Interakce s jinými léčivými přípravky a jiné formy interakce O současném podání vakcíny Infanrix hexa a kombinované vakcíny proti spalničkám, příušnicím a zarděnkám nejsou k dispozici dostatečné údaje týkající se účinnosti a bezpečnosti, které by umožnily stanovit nějaká doporučení. Údaje vycházející ze současného podávání Infanrixu hexa a Prevenaru (pneumokoková sacharidová konjugovaná vakcína, adsorbovaná) neprokázaly při základní vakcinaci 3 dávkami u žádného z antigenů klinicky relevantní ovlivnění protilátkové odpovědi. Podobně jako u jiných vakcín lze očekávat, že u pacientů podstupujících imunosupresivní terapii nemusí být po očkování dosaženo odpovídající imunitní odpovědi. 4.6 Fertilita, těhotenství a kojení Vzhledem k tomu, že Infanrix hexa není určen k očkování dospělých, nejsou údaje o bezpečnosti vakcíny při aplikaci během těhotenství a laktace, ani odpovídající údaje z reprodukčních studií prováděných na zvířatech k dispozici. 4.7 Účinky na schopnost řídit a obsluhovat stroje Není relevantní. 4.8 Nežádoucí účinky Klinické studie: Niže uvedený bezpečnostní profil je založen na údajích získaných od více než 16 subjektů. Podobně jako u DTPa vakcín a kombinovaných vakcín obsahujících DTPa byla po posilovací dávce Infanrix hexa pozorována vyšší místní reaktogenita a horečka než po základním očkování. - Klinické studie hodnotící současné podávání s jinými vakcínami: V klinických studiích, v kterých byl současně podán Infanrix hexa s Prevenarem jako posilovací (čtvrtá) dávka těchto vakcín, byla po podání zaznamenána horečka 38 C u 43,4% kojenců očkovaných současně Prevenarem a Infanrixem hexa, ve srovnání s 3,5% kojenců očkovaných, samotnou hexavalentní vakcínu. Horečka vyšší než 39 C po podání byla zaznamenána u 2,6% a 1,5% kojenců, kteří dostali Infarix hexa s nebo bez Prevenaru (viz bod 4.4). Při základním očkování byl výskyt horečky po současném podání těchto dvou vakcín nižší než ten, který byl zaznamenán při podání posilovací dávky. - Přehledný souhrn nežádoucích účinků (klinické studie): V každé skupině četností jsou nežádoucí účinky seřazeny podle klesající závažnosti. Četnost nežádoucích účinků vztažená na dávku je definována následujícím způsobem: Velmi časté: ( 1/1) Časté: ( 1/1, < 1/1) Méně časté: ( 1/1,< 1/1) Vzácné: ( 1/1, < 1/1) Velmi vzácné: (< 1/1) Poruchy nervového systému Méně časté: ospalost Velmi vzácné: křeče (s nebo bez horečky) Respirační, hrudní a mediastinální poruchy Méně časté: kašel Gastrointestinální poruchy Časté: průjem, zvracení Poruchy kůže a podkožní tkáně Vzácné: vyrážka Velmi vzácné: dermatitida Poruchy metabolismu a výživy Velmi časté: nechutenství Celkové poruchy a reakce v místě aplikace Velmi časté: horečka 38 C, lokální otok v místě vpichu ( 5 mm), únava, bolest, zarudnutí Časté: horečka > 39 C, reakce v místě vpichu, včetně indurace, lokální otok v místě vpichu (> 5 mm)* Méně časté: difuzní otok končetiny, do které byla vakcína aplikována, občas postihující přilehlý kloub* Psychiatrické poruchy Velmi časté: neobvyklý pláč, podrážděnost, neklid Časté: nervozita Postmarketingové sledování: Poruchy krve a lymfatického systému Lymfadenopatie Poruchy nervového systému

42 Kolaps nebo šokový stav (hypotonicko-hyporeaktivní epizoda). Respirační, hrudní a mediastinální poruchy Apnoe [viz bod 4.4 apnoe u velmi předčasně narozených dětí (narozených v 28. týdnu těhotenství)] Poruchy kůže a podkožní tkáně Angioedém Celkové poruchy a reakce v místě aplikace Otok celé končetiny, do které byla vakcína aplikována*, značné otoky, zbytnění a puchýřky v mistě vpichu. Poruchy imunitního systému Anafylaktické reakce, anafylaktoidní reakce (včetně kopřivky), alergické reakce (včetně pruritu). * U dětí očkovaných v rámci základní imunizace vakcínami obsahujícími acelulární pertusovou složku je po přeočkování pravděpodobnější výskyt otoků ve srovnání s dětmi očkovanými celobuněčnými vakcínami. Tyto reakce odezní průměrně za 4 dny. Zkušenosti získané při používání vakcín proti hepatitidě B: V extrémně vzácných případech byly hlášeny případy výskytu obrny, neuropatie, syndromu Guillain-Barré, encefalopatie, encefalitidy a meningitidy. Příčinná souvislost s vakcinací nebyla prokázána. Velmi vzácně byla v souvislosti s podáváním vakcín proti hepatitidě B hlášena trombocytopenie. 4.9 Předávkování Nebyl hlášen žádný případ předávkování. 5. FARMAKOLOGICKÉ VLASTNOSTI 5.1 Farmakodynamické vlastnosti Farmakoterapeutická skupina: bakteriální a virové vakcíny, kombinované, ATC kód: J7CA9. Výsledky klinických studií pro jednotlivé složky vakcíny jsou shrnuty dále v následujících tabulkách:: Množství subjektů v procentech, které měly titry protilátek stanovenému limitu jeden měsíc po základním očkování Infanrix hexa Protilátky (limity) 2 dávky 3-5 měsíců N= 53 3 dávky měsíce N= měsíců N= měsiců N= 155 % % % % % měsíců N= 265 Antidiphtheria 98, 1, 99,8 99,7 99,2 (,1 IU/ml) Antitetanus 1, 1, 1, 1, 99,6 (,1 IU/ml) Anti-PT 99,5 1, 1, 99,8 99,6 (5 EL.U/ml) Anti-FHA 99,7 1, 1, 1, 1, (5 EL.U/ml) Anti-PRN 99, 1, 1, 99,7 98,9 (5 EL.U/ml) Anti-HBs 96,8 99,5 98,9 98, 98,5* (1 miu/ml) Anti-Polio 99,4 1, 99,9 99,7 99,6 typ 1 (1/8 ředění) Anti-Polio 96,3 97,8 99,3 98,9 95,7 typ 2 (1/8 ředění) Anti-Polio 98,8 1, 99,7 99,7 99,6 typ 3 (1/8 ředění) Anti-PRP 91,7 96,4 96,6 96,8 97,4 (,15 μg/ml) N = počet subjektů * ve skupině dětí, kterým nebyla při narození podána vakcína proti hepatitidě B, mělo 77,7% subjektů titry anti-hbs 1 miu/ml hladina uznávaná jako protektivní Množství subjektů v procentech, které měly titry protilátek stanovenému limitu jeden měsíc po posilovací dávce Infanrix hexa Protilátky (limity) Antidiphtheria (,1 IU/ml) Antitetanus (,1 IU/ml) Anti-PT (5 EL.U/ml) Anti-FHA (5 EL.U/ml) Anti-PRN (5 EL.U/ml) Anti-HBs (1 miu/ml) Anti-Polio typ 1 (1/8 ředění) Anti-Polio typ 2 (1/8 ředění) Anti-Polio typ 3 (1/8 ředění) Anti-PRP (,15 μg/ml) Posilovací dávka v 11 Posilovací dávka měsících věku po 3-5 měsících od základního očkování N=532 během druhého roku věku po 3 dávkách základního očkování N= 29 % % 1, 99,9 1, 99,9 1, 99,9 1, 99,9 99,2 99,5 98,9 98,4 99,8 99,9 99,4 99,9 99,2 99,9 99,6 99,7 N = počet subjektů hladina uznávaná jako protektivní Protože je po podání vakciny Infanrix hexa imunitní odpověď na pertusový antigen ekvivalentní vakcině Infanrix, považuje se účinnost ochrany těchto dvou vakcín za ekvivalentní. Klinická protekce pertusové složky vakcíny Infanrix proti typické pertusi definované podle WHO (t.j. 21 dní paroxysmálního kašle) byla doložena: - v Německu v prospektivní zaslepené studii provedené s jedinci, kteří byli v domácnosti v kontaktu s pertusí (vakcinační schéma 3., 4. a 5. měsíc). Na základě údajů získaných od osob, které byly v domácnosti v kontaktu s typickou pertusí, byla protektivní účinnost očkování 88,7 %. - v Itálii, kde probíhala studie účinnosti sponzorovaná NIH (vakcinační schéma 2., 4. a 6. měsíc). Účinnost vakcíny byla 84 %. V dalším sledování stejné skupiny dětí byla protektivní účinnost potvrzena až do 6 měsíců po ukončení základního očkování, aniž by byla podána posilovací dávka. Výsledky dlouhodobého sledování ve Švédsku ukazují, že pokud jsou acelulární vakcíny proti pertusi podávány podle základního vakcinačního schématu ve 3. a 5. měsíci s posilovací dávkou přibližně ve 12. měsíci, jsou u dětí účinné. Nicméně, údaje naznačují, že po tomto vakcinačním schématu měsíců může být ochrana proti pertusi ve věku 7-8 let neúplná. To značí, že druhá posilovací dávka vakcíny proti pertusi u dětí ve věku 5-7 let, které byly dříve očkovány podle tohoto konkrétního schématu, je oprávněná. Bylo zjištěno, že ochranné hladiny protilátek proti hepatitidě B přetrvávají minimálně 3,5 roku u více než 9% dětí očkovaných čtyřmi dávkami vakcíny Infanrix Hexa. Hladiny protilátek se nelišily od hladin protilátek u paralelně sledované skupiny dětí, které byly očkovány 4 dávkami monovalentní vakcíny proti hepatitidě B. Účinnost Hib složky přípravku Infanrix hexa byla a nadále bude průběžně ověřována rozsáhlými postmarketinkovými studiemi prováděnými v Německu. V nich je více než 5 let po základním očkování účinnost Hib složky dvou hexavalentních vakcín, z nichž jedna byla Infanrix hexa, 9,4% po úplném základním očkování a 1% po přeočkování (bez ohledu na základní očkování). 5.2 Farmakokinetické vlastnosti Vyhodnocování farmakokinetických vlastností není u vakcín požadované. 5.3 Předklinické údaje vztahující se k bezpečnosti Neklinické údaje získané na základě konvenčních farmakologických studií bezpečnosti, specifické toxicity, toxicity po opakovaném podávání a kompatibility složek neodhalily žádné zvláštní riziko pro člověka. 6. FARMACEUTICKÉ ÚDAJE 6.1 Seznam pomocných látek Prášek Hib: Bezvodá laktóza Suspenze DTPa-HBV-IPV: Chlorid sodný (NaCl), Kultivační médium M 199 obsahující hlavně aminokyseliny, minerální soli, vitamíny Voda na injekci Adjuvancia viz bod Inkompatibility Protože chybějí studie kompatibility, nesmí být tento přípravek mísen s jinými léčivými přípravky. 6.3 Doba použitelnosti 3 roky. Po rekonstituci: doporučuje se použít vakcínu ihned. Bylo však prokázáno, že vakcína je stabilní při 21 C ještě 8 hodin po rekonstituci. 6.4 Zvláštní opatření pro uchovávání Uchovávejte v chladničce (2 C 8 C). Chraňte před mrazem. Uchovávejte v původním obalu, aby byl přípravek chráněn před světlem. Podmínky uchovávání rekonstituovaného léčivého přípravku viz bod Druh obalu a velikost balení Prášek v lahvičce (sklo typu I) s butylpryžovou zátkou.,5 ml suspenze v předplněné injekční stříkačce (sklo typu I) (,5 ml) s pístem a uzavírací zátkou (butylpryž). Velikost balení: 1, 1, 2 a 5 dávek, s jehlami nebo bez jehel. Na trhu nemusí být všechny registrované velikosti balení. 6.6 Zvláštní opatření likvidaci přípravku a zacházení s ním V injekční stříkačce obsahující DTPa-HBV-IPV suspenzi se při uchovávání může vytvořit bílý sediment a čirý supernatant. To však není známkou znehodnocení vakcíny. Obsah injekční stříkačky musí být dobře protřepán, aby vznikla homogenní zakalená bílá suspenze. DTPa-HBV-IPV suspenze musí být vizuálně zkontrolována na přítomnost makroskopicky patrných cizorodých částic a na změnu vzhledu. Jestliže svým vzhledem nevyhovuje, je třeba ji vyřadit. Vakcína se připravuje k použití tak, že se přidá obsah injekční stříkačky do lahvičky s lyofilizovanou Hib složkou. Po přidání DTPa- HBV-IPV složky k lyofilizátu se musí směs dobře protřepat, aby se lyofilizát Hib úplně rozpustil. Rekonstituovaná vakcína je o něco více zakalená než kapalná složka vakcíny před rekonstitucí. Jde o normální jev, který nikterak neomezuje použitelnost vakcíny. Pokud by byly pozorovány jiné odchylky ve vzhledu vakcíny, je nutné ji vyřadit. Všechen nepoužitý přípravek nebo odpad musí být zlikvidován v souladu s místními požadavky. 7. DRŽITEL ROZHODNUTÍ O REGISTRACI GlaxoSmithKline Biologicals s.a. Rue de l Institut 89 B-133 Rixensart, Belgie 8. REGISTRAČNÍ ČÍSLO(A) EU/1//152/1 EU/1//152/2 EU/1//152/3 EU/1//152/4 EU/1//152/5 EU/1//152/6 EU/1//152/7 EU/1//152/8 9. DATUM PRVNÍ REGISTRACE/PRODLOUŽENÍ REGISTRACE Datum první registrace: 23. října 2 Datum posledního prodloužení: 23. října DATUM REVIZE TEXTU 31/8/21 Podrobné informace o tomto přípravku jsou uveřejněny na webových stránkách Evropská agentura pro léčivé přípravky