Vakcíny a Oèkování. Èlánky ze serveru

Transkript

1 Vakcíny a Oèkování Roèník 2002 Èlánky ze serveru

2 Obsah Očkování proti respiračním chorobám... 2 Způsob podání očkovací látky... 3 Žaludeční vředy? Ne, očkování Trápí vás zánět kloubů?... 6 Imunologie očkovacích látek, část I... 6 Očkování také jako prevence před početím... 8 Imunologie očkovacích látek, část II Očkování před cestou do oblastí s malárií Imunologie očkovacích látek, část III Malomocenství aneb zapomenutá nemoc? Jak předejít klíšťové encefalitidě? Současná situace výskytu meningokokových nákaz v ČR Očkování, nová šance v boji se zhoubným nádorovým onemocněním Cestování do oblastí s povinným očkováním proti žluté zimnicim Boj proti očkování? Cholera - očkování před cestou Profylaxe malárie - všeobecná pravidla Koho očkovat proti virovým hepatitidám typu A a B Malárie - expoziční profylaxe Malárie chemoprofylaxe Co je to malárie? Cestování žen Očkování - další náklady na CESTOVÁNÍ Cestování malých dětí Otázky a odpovědi: Očkování proti meningokokovým nákazám Otázky a odpovědi: Očkování proti virové hepatitidě typu B Alergické reakce - kontraindikace pro očkování Epidemie spalniček se v Itálií šíří Otázky a odpovědi: Očkování proti spalničkám Mýty o očkování: I. část Mýty o očkování: II. část Povodně a ochrana očkováním Mýty o očkování: III. část EPIDEMIOLOGIE virové hepatitidy typu A Další úspěch očkování - Světová zdravotnická organizace vyhlásila Evropský Region bez dětské přenosné obrny Podzim - čas pro očkování proti chřipce Podzimní očkování Epstein-Barr virová onemocnění Otázky odpovědi: Očkování proti chřipce Herpesvirová onemocnění (Herpes simplex 1 a 2) - část I Herpesvirová onemocnění (Herpes simplex 1 a 2) - část II Herpesvirová onemocnění (Herpes simplex 1 a 2) - část III Pavivac - nejen bezpečná vakcína proti příušnicím, ale i účinná Pasivní imunizace vůči virové hepatitidě typu B Pasivní imunizace vůči virové hepatitidě typu B (pokračování)

3 Očkování proti respiračním chorobám M. Petráš 01/01/2002 Akutní respirační onemocnění je způsobeno nejen chřipkovými viry (typu A a typu B), jak se mnozí domnívají, ale také dalšími viry jako jsou adenoviry, respirační syncytiální virus, apod., které se přenášejí nejčastěji a obvykle kapénkovým způsobem. Největší díl těchto chorob je zapříčiněn skutečně chřipkovými viry, přičemž zhruba 25 až 30% představuje virus chřipky typu A a zhruba 10% virus chřipky typu B. Velmi významně se na tomto typu onemocnění podílejí rovněž respirační syncytiální virus (zhruba 20%), adenoviry (zhruba 10%) a v menší míře také ostatní viry a bakterie (do 5%). Respirační onemocnění nemusí být vždy způsobeno viry, ale rovněž bakterií, tzv. Mycoplasma pneumonie, která se na nich podílí téměř 25-30%. Dosavadní léčba viróz je zaměřena na zmírnění průběhu, nikoli na působení původce onemocnění. Proto očkování proti virovým infekcím má nezaměnitelný význam. Očkování proti chřipce se běžně uplatňuje každý rok a zahajuje se zpravidla na počátku podzimu (koncem září). Jiná situace je v oblasti očkování vůči shora jmenovaným virům a bakteriím. Takové očkování se teprve vyvíjí a připravují se vhodné očkovací látky. Respirační syncytiální virus bývá nejčastější příčinou onemocnění dýchacích cest u malých dětí, neboť v pozdějším věku (kolem 5 let) dochází k vytváření obranných protilátek vůči tomuto viru a v 15 letech bývá chráněno více než 80% dětí. První vakcíny, které tvořily usmrcené původní viry, nebyly příliš účinné. Pozdější prototypy vakcín, tvořené pouze určitou bílkovinnou částí tohoto viru, vyvolávaly na myších a dalších zvířecích modelech účinnou ochranu. Klinické zkoušky u dětí a dospělých prokázaly nejen výbornou účinnost očkování, ale současně velmi dobrou snášenlivost bez významných projevů vedlejší reakcí. Příznivé výsledky mnoha klinických studií vedly již k regionálnímu zavedení očkování proti respiračnímu syncytiálnímu viru do praxe s ohledem na sledování jeho účinnosti a bezpečnosti při masivní imunizaci. Adenovirové infekce se projevují nejčastěji vznikem horečky, katerem horních cest dýchacích, zánětem madlí, nosohltanu a průdušek a spojivek. Přestože se tato infekce může opakovat, nejtěžší průběh mívá právě první infekce, která postihuje děti ve věku od 6 měsíců do 7 let. Od 70. let byla s úspěchem klinicky zkoušena a posléze do praxe zavedená živá vakcína, která se podávala ústy. Její účinnost byla vysoká. Očkování vybraných skupin vedlo ke snížení celkového výskytu adenovirových infekcí. Přestože očkovací látka nevyvolávala větší počet nežádoucích účinků, vzniklo v 90. letech podezření, že vakcína nebyla řádně geneticky prověřena, zda oslabené vakcinační viry jsou i dlouhodobě geneticky stabilní. Proto když došlo k výpadku výroby této vakcíny, bylo její používání pozastaveno. Současná snaha vědců je připravit vakcínu na bázi určité sekvence virové bílkoviny, která by nebyla geneticky ovlivněna a která by poskytla minimálně stejnou nebo větší účinnou ochranu očkované osobě. Bakterie Mycoplasma pneumoniae vyvolává u člověka řadu onemocnění od infekcí bez příznaků přes mírné katary horních cest dýchacích (které jsou nejčastějším klinickým projevem této infekce) až po těžké zápaly plic. Léčba je antibiotická (např. tetracyklinem). I pro toto infekční onemocnění se připravuje očkovací látka. Jeden typ vakcíny je tvořen usmrcenými bakteriemi. Ovšem klinická studie u dobrovolníků nepřinesla uspokojivé výsledky, neboť účinnost tohoto očkování dosahovala jen 60-70%. Jiná očkovací látka, která byla připravena z cukerného bakteriálního pouzdra, se zatím klinicky zkouší. Podaří-li se připravit a zavést do praxe všechny shora vyjmenované vakcíny, bude jednou existovat reálná možnost, že budeme moci očkováním předejít respiračnímu onemocnění. 2

4 Způsob podání očkovací látky M. Petráš 01/01/2002 Jednou ze zásad správného očkování je mimo jiné i volba způsobu a místa očkování. Způsob podání se liší podle druhu a charakteru očkovací látky. V tabulce je přehled jednotlivých očkování a způsob podání vakcín. Pravidelné očkování Očkování Typ vakcíny Způsob podání Místo podání subjednotková DTP (záškrt, nebo tetanus, dávivý inaktivovaná kašel) vakcína Dětská přenosná obrna hluboko intramuskulárně (výjimečně subkutánně*) živá vakcína perorálně - inaktivovaná vakcína Hib (nákazy subjednotková Haemophilus konjugovaná influenzae typu vakcína b) MMR (spalničky, příušnice, zarděnky) TBC (tuberkulóza) HBV (virová hepatitida typu B) živá vakcína živá vakcína subjednotková vakcína intramuskulárně (výjimečně subkutánně*) intramuskulárně (výjimečně subkutánně*) subkutánně intradermálně intramuskulárně (výjimečně subkutánně*) U mladších dětí nejčastěji do zevní části gluteální krajiny nebo do anterolaterální oblasti stehna a u starších dětí a dospělých osob do posteriorní deltoidní oblasti U mladších dětí nejčastěji do anterolaterální oblasti stehna a u starších dětí a dospělých osob do deltoidní oblasti U mladších dětí nejčastěji do anterolaterální oblasti stehna a u starších dětí a dospělých osob do deltoidní oblasti Do anterolaterální oblasti stehna nebo horní končetiny Do horní části levé paže nebo do levého stehna, což vede k aktivaci okolních mízních uzlin. Bylo-li očkování provedeno správně, objeví se bledý pupen.byla-li injekční jehla zavedena příliš hluboko, je nutné aplikaci přerušit a podat vakcínu na jiné místo. Je-li očkování provedeno nesprávně, nebo byla-li podána vyšší dávka vakcíny, může se objevit ulcerace a/nebo lymfadenitida. Nejčastěji do deltoidní oblasti u dospělých osob a dětí starších 15 let nebo do anterolaterální oblasti u novorozenců a malých dětí. *) Ve výjimečných případech může být vakcína aplikována i subkutánně a to tehdy, jedná-li se o očkování pacientů s trombocytopenií nebo s rizikem vzniku hemoragie Doporučené očkování Očkování Typ vakcíny Způsob podání Místo podání Chřipka subjednotková nebo rozštěpená vakcína intramuskulárně (výjimečně subkutánně*) Do deltoidní oblasti nebo u malých dětí (mladších 5 let) do anterolaterální oblasti stehna. Klíšťová inaktivovaná intramuskulárně Nad úpon deltoidního svalu 3

5 encefalitida vakcína (výjimečně subkutánně*) Meningokokové nákazy Pneumokokové nákazy Vzteklina HAV (virová hepatitida typu A) Břišní tyfus Cholera Japonská encefalitida Žlutá zimnice subjednotková vakcína subjednotková vakcína inaktivovaná vakcína inaktivovaná vakcína subjednotková vakcína subkutánně (intramuskulárně) subkutánně* a intramuskulárně intramuskulárně nebo subkutánně, někdy i intradermálně intramuskulárně (výjimečně subkutánně*) intramuskulárně (výjimečně subkutánně*) živá vakcína perorálně - inaktivovaná vakcína inaktivovaná vakcína živá vakcína intramuskulárně nebo subkutánně, někdy i intradermálně subkutánně intramuskulárně (výjimečně subkutánně*) nebo do horního zevního kvadrantu hýžďového svalu Do deltoidní nebo gluteální oblasti Do deltoidní nebo gluteální oblasti Do deltoidní oblasti nebo u malých dětí (mladších 5 let) do anterolaterální oblasti stehna. Do deltoidní oblasti u dospělých osob a dětí starších 15 let nebo do anterolaterální oblasti u novorozenců a malých dětí Do deltoidní oblasti u dospělých osob a dětí starších 15 let nebo do anterolaterální oblasti u novorozenců a malých dětí Do deltoidní oblasti nebo u malých dětí (mladších 5 let) do anterolaterální oblasti stehna. Do anterolaterální oblasti stehna nebo horní končetiny Do deltoidní oblasti u dospělých osob a dětí starších 15 let nebo do anterolaterální oblasti u novorozenců a malých dětí *) Ve výjimečných případech může být vakcína aplikována i subkutánně a to tehdy, jedná-li se o očkování pacientů s trombocytopenií nebo s rizikem vzniku hemoragie Většina očkovacích látek se obvykle podává do deltoidní oblasti nebo do anterolaterální části čtyřhlavého stehenního svalu. Hýžďové svaly, které byly považovány za tradiční místa k aplikaci vakcín se ukázaly ne příliš vhodné, protože se v těchto oblastech vyskytují tukové vrstvy, které zpravidla neobsahují žádné buňky imunitního systému, které jsou schopny antigeny dále zpracovávat. Vakcinační antigen se v tuku deponuje a do krevního řečiště se dostává s velkým zpožděním, a tak se imunitní odpověď vytváří o mnoho později, než by bylo třeba. Navíc se zvyšuje riziko, že dlouho zadržený antigen v tukové tkáni může degradovat vlivem enzymů a dalších odbourávacích mechanismů, což vede ke vzniku nižší imunitní odpovědi a v horším případě i k žádné imunitní odpovědi. I když ve většině případů se očkovací látky podávají intramuskulárně, jsou případy, kdy je subkutánní podání nenahraditelné, a to tehdy, jedná-li se o očkování pacientů s trombocytopenií nebo s rizikem vzniku hemoragie. Přestože subkutánní podání vede častěji ke vzniku lokálních nežádoucích účinků, je někdy třeba prodloužit dobu přetrvání antigenu (např. pro zajištění vyšší imunitní odpovědi v těle očkované osoby), a proto se pak raději volí podkožní aplikace očkovací látky. Jak hluboko se vakcína aplikuje, zálaží na použité technice a velikosti jehly. Je vhodné kůži před aplikací buď napnout nebo vytvořit kožní řasu, která však vyžaduje použití delší jehly. V praxi se dlouhé injekční jehly často nepoužívají. Avšak je třeba si uvědomit, že ve svalech je jen málo aferentních nociceptivních nervových vláken ve srovnání s 4

6 podkožní tkání. Při výběru jehly hraje roli také její průsvit. Pro podání očkovací látky je vhodnější širší jehla, která zaručí, že obsah očkovací látky se více rozptýlí a riziko lokálního nežádoucího účinku se tím zmenší. Intramuskulární způsob Intramuskulárně podávané vakcíny se aplikují do míst, kde je svalová hmota největší. Obvykle se intramuskulární injekce dětem mladším 2 let podává do anterolaterální oblasti stehna, kde je již svalová hmota dostatečně dobře vyvinuta. K tomu se používá jehla zpravidla o délce 2,5 cm. Tkáň, do které se jehla aplikuje, se stikne druhou rukou tak, aby se svalová hmota zvětšila a končetina byla fixována. Po vpichu se pohybem zpětného natažení pístu injekční stříkačky zjistí, zda nedošlo k penetraci krevní cévy. Subkutánní způsob Subkutánní injekce jsou ve většině případů aplikovány do anterolaterální oblasti stehna nebo ramene. Jehla se zavádí do tloušťky kůže vytvořené jejím přehnutím. Přitom se doporučuje používat jehlu o délce 1,5 až 2 cm. Intradermální způsob Nejčastějším místem vpichu pro intradermální injekci je předloktí. Tím se dosáhne snížení množství podaného vakcinačního antigenu. K tomuto způsobu podání se doporučuje používat krátkou jehlu o délce zhruba 1,5 cm. Žaludeční vředy? Ne, očkování. M. Petráš 14/01/2002 Poslední výzkumy potvrzují, že hlavní příčinou vzniku žaludečních vředů bývá infekční působení specifické bakterie, tzv. Helicobacter pylori. Podle výzkumů Světové zdravotnické organizace tato infekce postihuje téměř 30% celosvětové populace a odhaduje se, že tato bakterie je zodpovědná za vznik více než půl milionu nových případů rakoviny žaludka ročně. Dostane-li se infekční dávka této bakterie do žaludku, začne vytvářet amoniak, kterým neutralizuje kyselé prostředí, a pak snáze může zánětlivě napadat sliznici žaludku. Vzhledem k tomu, že tato bakterie působí cíleně na sliznici a nikoli systémově, tj. nenapadá všechny buňky organismu, základní požadavek na vakcínu byl, aby vyvolala silnou slizniční imunitní odpověď zejména vůči povrchovým antigenům této bakterie. Taková imunitní odpověď pak zamezí uchycení bakterie na povrchu sliznice žaludku a zabrání jejímu pomnožení a jejímu dalšími infekčnímu působení. Dnes existuje vakcína OraVax, jejíž ochranná účinnost a bezpečnost byla ověřena v klinické studii. Tato očkovací látky obsahuje určitý enzym, který je podobný enzymu vylučovanému bakterií Helicobacter pylori. Tento enzym umožňuje bakterii uchytit se na sliznici, a proto byl vybrán jako jeden z možných antigenů vhodných pro přípravu vakcíny. Klinická studie prováděná u zdravých osob ověřila předpoklad, že vakcína je vysoce imunogenní, tj. že vyvolává dostatečnou ochranou odpoveď, která zabrání infekčnímu působení bakterie Helicobacter pylori. Již nízké dávky tohoto enzymu vyvolaly u očkovaných osob až 98% eliminaci bakterie. V posledních letech probíhají další náročné klinické zkoušky, které mají prověřit odpovídající množství enzymu ve vakcíně a stanovit vhodné očkovací schéma tak, aby účinnost takové imunizace byla optimální pro všechny očkované osoby. Přestože vakcína byla velmi dobře snášena všemi očkovanými dobrovolníky, nelze ani toto hledisko podcenit, a proto i v dalších klinických studií se ověřuje bezpečnost vakcíny na větším souboru očkovaných osob. 5

7 Navíc ze zkoušek na zvířatech vyplývá, že tato očkovací látka je schopná působit i léčebně, tzn. u zvířat ze zánětem žaludeční sliznice a vředy došlo po očkování k významnému zlepšení jejich zdravotního stavu. Na základě dostupných údajů lze předpokládat, že během 5 až 10 let budou žaludeční vředy minulostí. Trápí vás zánět kloubů? M. Petráš 21/01/2002 Zánětlivé onemocnění kloubů, neboli revmatoidní artritida, je onemocnění, které se projevuje bolestmi kloubů, jejich otokem a nebezpečím pozdější deformace a znehybnění kloubů. Toto onemocnění často začíná v odobí přechodu, objevuje se zpočátku na drobných kloubech ruky a zápěstí. Později bývají postiženy i ostatní klouby. Toto onemocnění se objevuje častěji u žen a celkově se vyskytuje u zhruba jednoho procenta populace, obvykle ve věku od 25 do 50 let. Původ vzniku revmatoidní artritidy není dosud dobře znám, ale zjistilo se, že může být vyvolán řadou faktorů, které souvisí s poruchou vlastní imunity člověka. Chronické onemocnění nelze dnešními léky vyléčit, ale lze jeho vývoj zpomalit a někdy i zastavit. Znalosti imunologie vedou k přípravě nových tzv. léčebných vakcín, které jsou zaměřeny pro korekci autoimunitního selhání. Jedním z příkladů je právě vakcína proti revmatoidní artritidě. Zjistilo se, že u pacientů s touto artritidou se objevuje určitá specifická bílkovina lidské chrupavky v nadbytku a ta může reagovat se specifickými bílými krvnkami imunitního systému, přičemž zprostředkuje imunitní odpoveď, která se může projevit jako postižení autoimunity. Tento objev vedl k úvaze připravit takovou vakcínu, která by stimulovala kontroverzní imunitní odpověď, a která by tak mohla zabránit reakci se specifickými bílými krvnkami. Taková vakcína se synteticky připravila určitým zkrácením řetězce původní bílkoviny lidské chrupavky. Klinická zkouška u dobrovolníků prokázala výbornou snášenlivost. Navíc podávání tří dávek v šestitýdenním až osmitýdenním intervalu vedlo k významnému zlepšení zdravotního stavu všech očkovaných pacientů vzhledem ke kontrolní skupině, která nebyla vakcínou léčená. U téměř poloviny pacientů došlo ke zmírnění bolesti kloubů a k redukci jejich otoku, vyjádřené průměrně o 34%. Zlepšení zdravotního stavu přetrvávalo ještě 12 týdnů po podání poslední vakcinační dávky. Významným parametrem hodnocení této studie byla skutečnost, že očkování nikterak negativně neovlivnilo imunitní systém pacientů. Výsledky a závěry, bohužel zatím jediné klinické studie, jsou velmi povzbudivé pro pokračování vývoje terapeutické vakcíny proti revmatoidní artritidě a stanovení odpovídajícího léčebného postupu. I tato studie potvrdila dosavadní praxi, že léčba je úspěšnější u těch pacientů, kde je zahájena včas. Imunologie očkovacích látek, část I. M.Petráš, E.Domorázková 28/01/2002 Očkovací látky jsou přípravky, které obsahují účinné antigeny, neboli imunogeny, tj. takové látky, které stimulují imunitní systém člověka za účelem vytvoření specificky ochranných látek a mechanismů. Hlavním cílem očkování je specificky stimulovat imunitní systém očkované osoby tak, aby při opětovném setkání s infekčním agens nebo obecně patogenem došlo ke spuštění obranných mechanismů a očkovaná osoba byla vůči infekčnímu onemocnění chráněna. 6

8 Splnění tohoto cíle bývá dosaženo vytvořením specifické imunity prostřednictvím produkce protilátek (především neutralizačních) a specifických buněk imunitního systému (B buňky, T-helper nebo cytolytické CTL buňky) nebo ovlivněním nespecifické imunity zprostředkované látkovými faktory (jako jsou např. enzymové působení lysozomů, interleukíny, interferony, složky komplementu apod.) a nespecifickými mechanismy imunitních buněk (např. fagocytóza, apoptóza - řízená buněčná smrt způsobená cytolyticky působícími látkami, ADCC - buněčná cytotoxicita, obvykle NK buněk, závisející na specifických protilátkách, apod.). Jednoduché vakcíny Vakcíny, které obsahují v principu jeden specifický imunogen v inaktivní podobě, jsou buď tzv. inaktivované nebo subjednotkové. Inaktivované vakcíny jsou zpravidla tvořeny celým usmrceným původním infekčním agens (viry nebo bakteriemi). Navíc kromě účinných látek obsahují i řadu balastních látek, které mohou nejen zvyšovat četnost výskytu nežádoucích účinků, ale také napomáhat vlastním imunogenům k indukci vyšší imunitní odpovědi. Pro snížení reaktivity inaktivované vakcíny se využívá atenuace, neboli oslabení živého mikroorganizmu adaptací původně divokých kmenů na tkáňových kulturách před jejich usmrcením. Mezi tyto vakcíny patří nejčastěji používané očkovací látky proti dávivému kašli, virové hepatitidě typu A, vzteklině, klíšťové encefalitidě, dětské přenosné obrně apod. I přes svoji vyšší reaktivnost se i nadále vyvíjejí a používají, neboť poskytují požadovanou účinnost s relativně nízkým stupněm reaktivity. Na druhé straně subjednotkové vakcíny bývají zpravidla méně reaktivní, ale bohužel někdy i méně učinné, zejména pokud jde o dosažení vysokého stupně proočkovannosti v populaci. Mezi tyto vakcíny patří očkovací látky proti chřipce, Haemophilovým nákazám typu b, meningokokovým nákazám, pneumokokovým nákazám, dávivému kašli, virové hepatitidě typu B apod. Jakmile se vakcinační imunogen dostane do styku s panenskou B buňkou dochází k tzv. antigen-závislé fázi zrání B lymfocytu. Panenská B buňka je právě taková, která svými receptory (imunoglobulíny) odpovídá struktuře imunogenu, na který se naváže. Tyto buňky mají několikadenní životnost, a proto kontinuálně vznikají a zanikají. Jsou charakteristické vysokou různorodostí povrchových imunoglobulínů (obvykle IgM), které působí jako receptory specifické pro konkrétní antigen. Jejich existence se odhaduje na zhruba 10(11) entit. Vzhledem k tomu, že vakcinační imunogen si vybírá pouze takové panenské B buňky, na jejichž receptory se může navázat, je tato teorie označovaná jako selektivní neboli výběrová. Dojde-li k vazbě imunogenu s imunoglobulínem panenské B buňky, pak taková B buňka se aktivuje (někdy za přítomnosti T buněk a jiných faktorů, jako např. lymfokínů). Následně se zvětšuje a z malého lymfocytu vzniká velký blastocyt (neboli blastická buňka), která je velmi aktivní, tzn. dochází k jejímu rychlému dělení. Dále se zvětšuje její cytoplazma a endoplazmatické retikulum. Postupně dozraje v tzv. plazmobuňku, která produkuje sekretorické imunoglobulíny (IgG, IgM, a IgA). Po několika dnech se rozpadá a přitom se uvolňuje velké množství imunoglobulínů specifických vůči příslušnému antigenu (tj. i infekčnímu agens) (viz. obr.1) Tímto způsobem dochází ke vzniku humorální imunitní odpovědi po očkování, tj. tvorba protilátek. Jak však bylo uvedeno, k aktivaci a následné proliferaci B buňky s vakcinačním imunogenem vázaným na její receptor jsou nutné i další "pomocné" látky (nejčastěji lymfokíny: IL-1, IL-2, IL-4 apod.) a někdy dokonce pomocná vazba s T-helper buňkami. Obecně buňky imunitního systému (T buňky, B buňky, makrofágy, fagocyty apod.) mají další receptory strukturálně podobné imunoglobulínům, z nichž nejvýznamnější jsou TCR receptory (T-buněčný receptor, charakteristický pro T buňky) a MHC-I a MHC-II komplexy (major histokompatibility complex, charakteristický pro všechny buňky imunitního systému, přičemž MHC-I je typickým receptorem pro cytolytické CTL buňky a MHC-II pro T-helper buňky; v lidské podobě bývají označovány také jako HLA-1 nebo HLA-2). TCR s MHC komplexy vytváří kombinovatelné páry, přes které se buňky 7

9 imunitního systému vzájemně vážou prostřednictvím tzv. prezentovaného peptidu pocházejícího z vakcinačního imunogenu. Vzhledem k tomu, že inaktivované vakcíny obsahují pouze neživé proteiny nebo peptidy (kromě naivních polysacharidových vakcín) může dojít k vazbám přes MHC-II receptor jako tzv. extracelulární peptidy. Zprostředkovaná vazba MHC-II receptorů vede jen k aktivaci T-helper buněk, a proto tento typ vakcín CTL buňky zpravidla nestimuluje. Podobně jako B buňky i T buňky jsou vakcinačním imunogenem specificky selektovány díky vazbě s TCR receptorem. Výsledkem bývá jejich proliferace, tvorba lymfokínů, vazba k B buňkám a aktivace B buněk. Tyto jednoduché vakcíny vždy vyvolávají imunitní odpověď zprostředkovanou protilátkami a přitom sekundárně stimulují i buněčnou odpověď zprostředkovanou zejména T-helper buňkami. Ochrana protilátkami spočívá především v účinném rozlišení následného odpovídajícího infečního agens, který je protilátkami opsonizován a/nebo neutralizován, nebo spočívá v aktivaci komplementu, v mechanismu ADCC (protilátkami zprostředkovaný cytotoxický účinek NK buněk), a v dalších souvisejících nespecifických mechanismech imunitního systému (jako např. fagocytóza, apoptóza, membránová léze apod.) Očkování také jako prevence před početím M. Petráš 04/02/2002 Více než dvě desetiletí se vědci snaží vyvinout nové antikoncepční metody pro plánované rodičovství. Jednou z nových možností je využití moderních biotechnologií při přípravě antikoncepčních vakcín. Na rozdíl od konvenčních metod, jako jsou např. nitroděložní prostředky, tablety, hormonální injekce a implantáty, antikoncepční vakcíny využívají imunitní systém, aby vyvolaly protilátky vůči hormonům nebo dalším látkám, které se podílejí na plodnosti. 8

10 Určité molekuly na povrchu spermatu, oplodněného nebo neoplodněného vajíčka, časného zárodku a specifický ženský hormon (hcg-lidský chorionový gonadotropin) jsou považovány za nejvhodnějšími kandidáty antikoncepčních očkovacích látek. Posledně zmiňovaný hormon, který má význam pro udržení časného zárodku v děloze, je vylučován na jeho povrchu. Pokud dojde k blokování tohoto hormonu, oplodněné vajíčko se zhruba po 5 dnech po oplodnění vyloučí, a tím těhotenství končí. Pro lepší účinnost očkovací látky, připravené na základě syntetického hormonu, byly použity různé bakteriální nebo virové nosiče, které zvyšují protilátkovou odpověď v těle očkované ženy. Klinická zkoušení hormonální vakcíny potvrdila předpoklady o její schopnosti neutralizovat tento hormon. Navíc očkování nezměnilo pravidelný cyklus menstruace. Významným hlediskem hodnocení této vakcíny je její bezpečnost a možnost ovlivnění plodnosti ženy. Ukázalo se, že nevyvolá více nežádoucích účinků, obvykle lokálního charakteru, než je běžné po standardním očkování. Důležité bylo i to zjištění, že množství vytvořených protilátek po delším čase klesá až téměř k nulovým hodnotám. Výsledek tohoto očkování není ztráta ženské plodnosti, a proto umožňuje ženě plánovat početí. Tato skutečnost byla potvrzena: nepřeočkované ženy po několika měsících otěhotněly. Navíc ovulace a menstruační cykly zůstaly neovlivněny a jejich délka doby podobně jako menstruační krvácení byly normální. Pro zajištění dlouhodobé antikoncepční vlastnosti těchto vakcín se vyvíjí speciální nosiče, na které se tento hormon váže. V jiných případech se dokonce do neškodného nositelského viru zabuduje gen, který vyjadřuje tento hormon. Tento typ živé vakcíny je schopen v těle očkované ženy díky reprodukci viru zajistit dostatečné množství hormonu pro vytvoření kvalitní imunitní odpovědi, která ochrání ženu před početím. Antikoncepční účinnost vakcín je příslibem používání imunopřípravků pro plánované početí v novém tisíciletí. Imunologie očkovacích látek, část II. M. Petráš 11/02/2002 Konjugované vakcíny Vzhledem k tomu, že některé vakcinační imunogeny jsou tvořeny výhradně polysacharidy nebo oligosacharidy bez účasti peptidové nebo proteinové složky (např. vakcína proti meningokokovým nákazám, pneumokokovým nákazám, Haemophilus influenzae typu b apod.), mohou se chovat jako tzv. hapteny (tj. nízkomolekulární antigen, který se váže na imunoglobulíny panenské B buňky bez následné imunitní odpovědi). Tato skutečnost se v praxi projevuje tím, že očkování takovouto vakcínou nevede u dětí obvykle mladších 18 měsíců k vytvoření imunitní odpovědi. Naopak u dětí starších 2 let a dospělých osob jsou tyto polysacharidové imunogeny dostatečně účinné. Jednoznačné vysvětlení tohoto věkového rozdílu dosud neexistuje, ale předpokládá se, že souvisí s vývojem imunitního systému, kdy pravděpodobně u starších dětí i dospělých osob dochází k přirozenému obohacení takového imunogenu (haptenu) o proteinový nosič (např. albumin), nebo že imunitní systém je natolik vyzrálý, že k proliferaci B buněk nepotřebuje aktivaci prostřednictvím T-helper buněk a B buňky se aktivují okolními lymfokíny bez účasti T- helper buněk. Vakcinační imunogen nebo antigen se označuje jako T-dependentní antigen, protože k vyvolání imunitní odpovědi B buněk potřebuje stimulaci T-helper buněk (konkrétně klon Th2 buněk), a tak je jejich účinnost na T buňkách závislá Pro účinné očkování proti některým infekčním onemocněním byly a jsou vyvíjeny tzv. konjugované vakcíny, které kromě základního specifického vakcinačního imunogenu obsahují navíc polypeptidy (proteiny), které jsou k tomuto imunogenu chemicky vázány (tj. konjugovanou vazbou) a nemají vlastní imunogenní účinek. Jsou ale schopny 9

11 stimulovat T buňky a produkci lymfokínů, které jsou nezbytné pro aktivaci B buněk. Dnes se běžně používá konjugovaná vakcína proti nákazám způsobeným Haemophilus influenzae typu b. (viz. obr.2) Živé vakcíny Významnou skupinou vakcín jsou tzv. živé oslabené vakcíny, které obsahují tzv. atenuované viry či bakterie, které jsou zbaveny své patogenicity díky několikanásobnému pasážování a adaptování na různých buněčných kulturách. Jedná se o přípravu velmi důsledně kontrolovaného nového kmene mikroorganizmu (zejména jeho neurovirulence) tak, aby očkování bylo ve svém výsledku bezpečné. Tímto způsobem se připravují vakcíny proti spalničkám, příušnicím, zarděnkám, dětské přenosné obrně a planým neštovicím. Dodnes se používá zatím jediná parenterální bakteriální vakcína tohoto typu a to je BCG vakcína. Přestože téměř všechny očkovací látky působí farmakologicky a imunologicky velmi podobně jako vakcíny inaktivované nebo subjednotkové (tj. stimulací B buněk vedoucí k tvorbě protilátkové imunitní odpovědi), důvodem pro jejich používání je dostatečný a dlouhodobý zdroj imunizujících antigenů (tj. imunogenů). Jak již vyplývá z označení této skupiny vakcín, jejich přednost vzhledem k inaktivovaným vakcínám spočívá v možnosti pomnožování vakcinačních oslabených mikroorganizmů. To napomáhá k relativně dlouhodobé stimulaci B buněk a T- helper buněk (případně i CTL buněk) a výsledná imunitní odpověď je kvalitní - vysoká a dlouhodobě perzistující. Navíc živé virové vakcíny narozdíl od inaktivovaných vakcín mohou produkovat proteiny v cytosolu "infikované" buňky, a tím vznikají antigenní tzv. intracelulární peptidy významné pro vazbu mezi MHC-I komplexem infikované buňky a TCR receptory CTL buněk. Díky tomuto mechanismu se stimuluje také buněčná cytotoxická imunitní odpověď. Určitým analogem živých vakcín jsou i poslední typy vakcín připravované na bázi moderních biotechnologií, které využívají jako nosič účinného imunogenu živé viry (např. virus vakcínie, poxviry apod.) nebo i bakterie (salmonela apod.) BCG vakcína Tvorba imunitní odpovědi po BCG vakcinaci má poněkud odlišný mechanismus než všechny ostatní očkovací látky. Princip tohoto očkování spočívá podobně jako u ostatních živých vakcín v simulaci infekčního onemocnění s dávkou nižší než je infekční a za použití takového kmene, který nevykazuje patogenicitu. Po inokulaci vakcinačního kmene mykobakteriáních zárodků dochází z větší části k jejich usmrcení. Pouze zhruba 10% zárodků přežívá a dále se pomnožuje v místě vpichu. Chemotaxí se přitahují k inaktivním monocytům a lymfocytům v krevním řečišti někdy za vzniku primárních tuberkulózních uzlíků. Po několika málo týdnech tuberkulózní zárodky přežívají, rostou a pomnožují se v symbióze s inaktivními makrofágy. Přitom začíná období tzv. opožděné hypersenzitivity a vzniku buněčné imunity, které se klinicky projevují vznikem zarudnutého pupence za 3-4 týdny po očkování s perzistencí 2-3 týdny. Imunitní odpověď po BCG očkování je zajištěna jak opožděnou hypersenzitivitou, která usmrtí makrofágy inaktivované pohlcenými tuberkulózními zárodky, tak buněčnou imunitou, která zvyšuje schopnost makrofágů usmrtit tyto zárodky pohlcením prostřednictvím cytokínů (lymfokínů) vytvářenými či uvolňovanými T-helper buňkami. Dále se z největší pravděpodobností ukazuje, že protektivní účinnost očkování souvisí i s cytolytickou aktivitou, která usnadňuje destrukci imunologicky vyčerpané, bacily naplněné buňky. Navíc bylo dokázáno, že rovněž apoptóza umožňuje usmrcení intracelulárních tuberkulózních bacilů. Důležitým hlediskem vysvětlení, proč některé reinfekce mykobakteriemi nevyvolají protekci makrofágovou nebo cytolytickou aktivací, je skutečnost, že T-helper buňky podstupují dva odlišné způsoby dozrávání, tj. vznikají Th1 a Th2 klony. Princip dozrávání T-helper buněk je podobný jako u předešlých vakcín, tzn. po vazbě s imunogenem dochází k jejich proliferaci. 10

12 Oba typy buněk se od sebe navzájem liší cytokíny, které produkují: Th1 produkuje interleukin-2 a gama-interferon, zatímco Th2 indukuje interleukiny (IL-4, IL-6 a IL-10). Cytokíny produkované jedním typem buněk mohou inhibovat produkci nebo aktivitu cytokínů druhého typu. Čistá Th1 buněčná odpověď zajišťuje účinnou ochranu očkované osoby, zatímco kombinovaná Th1 a Th2 nebo jen Th2 odpověď nevede k úspěšnému výsledku očkování. Preference tvorby Th1 buněčné odpovědi může být dána věkem očkované osoby (doporučuje se očkovat mladší děti) nebo genetickou vybaveností 11

13 populace (vysvětlení proč u některé populace toto očkování vykazuje jen velmi malou účinnost). Očkování před cestou do oblastí s malárií M. Petráš 18/02/2002 Malárie stále patří mezi nejrozšířenější parazitární onemocnění po celém světě a odhaduje se, že ročně se jí nakazí asi 200 miliónů osob a téměř 2 milióny lidí jí podlehne. Nejvyšší výskyt této infekce dosahuje rovníková Afrika a Jižní Amerika. Lidskou malárii vyvolávají čtyři druhy parazita: Plasmodium falciparum, vivax, malariae a ovale. Člověk se nakazí parazitem po bodnutí a sání infikovaným komárem rodu Anopheles, který ve svých slinných žlázách má sporozoity, což je vývojové stádium parazita. Člověk slouží jako mezihostitel, v jehož jaterních buňkách dochází k rozmnožování parazita. Dojde-li k přenosu parazita, první příznaky onemocnění se mohou objevit po inkubační době jednoho až dvou týdnů. Předběžné příznaky jsou nespecifické: bolest hlavy, citlivost na světlo, bolest ve svalech, nevolnost a zvracení. Typický malarický záchvat se objeví náhle s pocitem mrazení, třesavkou, kterou následuje vysoká horečka přetrvávající 2 až 6 hodin, někdy i déle. Po odeznění záchvatu se pacient obvykle cítí zdráv do té doby, než se dostaví další záchvat. Není-li provedena léčba, malarické záchvaty se pravidelně opakují po dobu několika týdnů až měsíců s postupně slábnoucí intenzitou. Životem ohrožující je tropická malárie, při které infikované červené krvinky mají schopnost se usazovat na stěnách krevních kapilár vnitřních orgánů, a tím komplikovat funkce postižených orgánů. Od 70. let došlo ke zřetelné aktivaci malárie a stávající prevence léky je stále více problematická, neboť paraziti malárie jsou vůči léčbě odolnější a navíc také přenašeči - komáři jsou rovněž odolnější vůči insekticidům. Přestože očkovací látka, která by účinně ochránila člověka před malárií, se vyvíjí již několik desítek let, teprve v posledním desetiletí se jeví výsledky zatím experimentálního očkování jako úspěšné. Vzhledem ke složitému vývojovému životnímu cyklu parazita, byly koncipovány významné dva typy vakcín. Vakcíny proti původním sporozoitům malárie by měly zabránit parazitární infekci a v době inkubace by měly parazit z těla nakažené osoby odstranit. Jiný typ vakcíny, který je zaměřen na rozmnožené sporozoity v těle infikovaného člověka, by měl zabránit dalšímu množení těchto parazitů. Snaha vědců je však zvolit takové antigeny, které budou schopny obsáhnout oba dva typy ochrany. Jednou z nejvíce klinicky zkoušených vakcín je geneticky připravená očkovací látka, která obsahuje tři bílkoviny typické pro obě dvě stádia vývoje parazitu malárie. Výsledky prokázaly snížení přenosu malárie minimálně o 40% v typických oblastech výskytu malárie. Ačkoli ochranná účinnost této vakcíny byla prokázána, ukázalo se, že je geograficky závislá na genetické vybavenosti místních obyvatel. Vliv na účinnost tohoto očkování má také velikost a počet vakcinačních dávek stejně jako časové schéma vakcinace. V posledních letech probíhá rozsáhlá klinická studie v mnoha centrech, která by měla potvrdit nebo vyvrátit dosavadní výsledky a závěry. Přitom se ověřují všechny faktory ovlivňující její schopnost vyvolat dostatečnou obranu před infekcí malárie. Dnes je zřejmé, že v 21. století to bude právě očkovací látka, která bude účinně chránit obyvatele oblastí s vysokým výskytem malárie před tímto onemocněním, nebo která pomůže cestovatelům do těchto oblastí spolehlivě se vyhnout malarické nákaze. 12

14 Imunologie očkovacích látek, část III. M. Petráš 25/02/2002 Kombinované vakcíny Od 70. let se začaly aplikovat tzv. kombinované vakcíny, které v jedné dávce obsahují více než jednu vakcinační složku. Vedle socioekonomických a ekologických výhod těchto vakcín existují i výhody klinické a imunologické, je-li splněna podmínka synergického působení všech vakcinačních imunogenů. Obecně platí, že biologické molekuly spolu interagují. Tato interakce může být buď pozitivní, tj. účinek se násobí nebo naopak negativní, kdy imunizující účinek se snižuje. Důvodem tohoto jevu je především vazba antigenu k receptorům buněk imunitního systému, která je principem vzniku imunitní odpovědi. Vazba antigen-receptor je řízena vzájemnou aktraktivností a strukturální konstitucí antigenu. Dojde-li k přiblížení antigenu, který není strukturálně kompatibilní s receptorovým místem imunitní buňky, k vazbě buď vůbec nedojde nebo je jen velmi slabá a mechanismus tvorby imunitní odpovědi se nespustí. Struktura původního vakcinačního imunogenu se obvykle vždy v kombinaci s ostatními vakcinačními imunogeny mění (toto je známé u všech současných vakcín). Cílem vývoje kombinované vakcíny je zkombinovat takové imunogeny, které se vzájemně podporují (strukturálně) a stimulují větší počet buněk imunitního systému za účelem produkce vyšší imunitní odpovědi (obvykle humorální neboli protilátkové). (obr. 3) To znamená, že takové kombinované vakcinační imunogeny zasáhnou více buněk imunitního systému. Příkladem těchto vakcín jsou desítky let prověřené trivakcíny proti spalničkám, příušnicím a zarděnkám nebo proti záškrtu, tetanu a dávivému kašli. Imunizující účinnost kombinované vakcíny se zpravidla zvyšuje o 5-20% vzhledem k účinnostem odpovídajících monovakcín. Na druhé straně vzniká otázka, zda toto očkování nevede k zvýšení počtu nežádoucích účinků. Pokud jde o charakter nežádoucích účinků, kombinované vakcíny nevyvolávají jiné než ty, které jsou známé u monovakcín. A jde-li o počet nebo četnost nežádoucích účinků, je po očkování kombinovanou vakcínou vyšší o 5-10% ve srovnání s očkováním monovakcínou. Avšak srovnává-li se četnost nežádoucích účinků např. po třech očkováních s monovakcínami vůči jednomu očkování s kombinovanou vakcínou, pak výsledek je jednoznačně výhodný pro kombinovou vakcínu, neboť dochází ke snížení celkové četnosti zhruba o 20-40%. Imunitní odpověď Imunitní odpověď je výsledkem reakce imunitního systému s imunogenem (neboli s očkovací látkou). Podle charakteru se rozlišuje humorální a buněčná imunitní odpověď. Prakticky téměř vždy dochází ke vzniku obou typů, avšak jeden typ dominuje. Nejčastěji to bývá humorální imunitní odpověď. Obvykle po podání první vakcinační dávky dochází nejprve k sekreci IgM protilátek, které převažují a po několika dnech jsou nahrazovány IgG protilátkami. Jejich přetrvávání však nebývá dlouhodobé, a proto se řada očkování provádí podáním několika vakcinačních dávek. Očkování jednou či více dávkami vedoucí k dosažení několikaleté séroprotekce je označováno jako základní očkování nebo primovakcinace. Důvod, proč někdy se podává pouze jedna vakcinační dávka a jindy v předepsaných intervalech více dávek, vyplývá z charakteru vakcinačního imunogenu, jeho koncentrace a případně vazby na nosič, který ovlivňuje jeho distribuci v těle očkované osoby. Nosič navíc obvykle zvyšuje atraktivitu imunogenu k receptorům buněk imunitního systému a retarduje jeho setrvání v organizmu. Klesne-li hladina protilátek pod protektivní mez, podává se další jedna nebo i více dávek za účelem posílení imunitní odpovědi. Takové očkování se označuje jako posilující očkování, nebo booster (případně přeočkování). Tento princip neplatí jen pro humorální imunitní odpověď, ale i pro buněčnou. 13

15 Perzistence imunity a paměťové buňky Jedním z nejdůležitějších výsledků imunizace je vytvoření stavu imunologické paměti, což je schopnost imunitního systému velmi rychle a účinně odpovědět na přítomný infekční patogen, se kterým se již imunitní systém setkal. Dosud bohužel není mechanismus uchovávání imunologické paměti dobře znám. Imunologická paměť je z největší pravděpodobností tvořena tzv. paměťovými B a T buňkami, které vznikají paralelně jako sekundární klon při proliferaci různých B a T buněk ve fázi zrání. Dále se předpokládá, že životnost paměťových buněk je delší než jejich originálů. Avšak vzhledem k jejich omezené životnosti je zřejmé, že může dojít ke ztrátě získané imunity očkováním. Existují dvě vysvětlení, proč by imunologická paměť mohla perzistovat dlouhodobě. Jedním z důvodů je, že dochází k "neustálemu" setkávání se organizmu s infekčním agens z vnějšku, nebo druhým vysvětlením by mohlo být možnost perzistence antigenu v nepatogenní formě v těle organizmu. Díky tomu by mohlo docházet ke kontinuální reaktivaci a restimulaci odpovídajících B a T buněk za tvorby jejich paměťových klonů. Ani jedno z vysvětlení však není jednoznačné. Nejdelší protektivní imunita bývá zajištěna po očkování živými vakcínami, jejichž vakcinační antigeny skutečně mohou v těle očkovaného člověka přetrvávat v klidovém stavu, v malém množství, aniž by působily infekčně. Poněvadž se atenuované vakcinační viry nebo bakterie mohou z očkované osoby dostat i do okolí a působit z vnějšku na jiné očkované osoby, nelze proto vyloučit ani první možnost vysvětlení. Srovnání délky perzistence získané imunity očkováním inaktivovanými nebo subjednotkovými vakcínami vůči délce perzistence téže imunity po očkování živými vakcínami dokazuje to, že k udržení imunologické paměti musí docházet restimulací B i T buněk. Tato skutečnost se odráží i v principu samotného očkování, které rozlišuje základní očkování, při kterém se vytváří primární imunitní odpověď a po určité době se očkování opakuje jako tzv. boosterující nebo posilující očkování, které opětovně indukuje nejen humorální či buněčnou aktivní imunitní odpověď, ale současně i imunologickou paměť. Kvalita imunologické paměti je přímo závislá na kvalitě primární imunitní odpovědi,. tzn. čím lepší je imunogen (strukturálně pestrý s vysokou afinitou k odpovídajícím receptorům buněk imunitního systému) tím kvalitnější je imunologická paměť. Tento závěr např. potvrzuje srovnání perzistence imunity po očkování jednoduchou subjednotkovou vakcínou a toutéž konjugovanou vakcínou. Literatura 1. Petráš M, Domorázková E, Petrýdesová A. Manuál očkování (2). Praha, Tango Hořejší V, Bartůňková J. Základy imunologie. Praha, Triton Plotkin S.A, Orenstein W.A. Vaccines, W.B.Saunders Company, Third Ed., Janeway C.A, Travers P, Hunt S, Walport M. Immunobiology, Current Biology Ltd./Garland Publishing Inc., Third Ed., Brock T.D, Madigan M.D, Martinko J.M, Parker J. Microbilogy, Prentice-all Int., Kuby J. Immunology, W.H.Freeman and Company, Third Ed Paul W.E. Fundamental imunology, Raven Press, Darnell J, Lodish H, Baltimore D. Molecular Cell Biology. W.H.Freeman and Company, Second Ed Roitt I.M. Essential Immunology. McGraw-Hill, 8-th Ed

16 Malomocenství aneb zapomenutá nemoc? M. Petráš 04/03/2002 Malomocenství neboli lepra je nemoc, kterou způsobuje bakterie zvaná Mycobacterium leprae. Nejčastěji se objevuje ve střední Africe, v jižní a východní Asii. V Evropě se vyskytuje zejména ve Španělsku, Portugalsku, Řecku a na Balkáně. Ačkoli se zdá, že se jedná o onemocnění minulých staletí, ještě dnes se odhaduje, že celkový počet nemocných dosahuje až 11 miliónů. Nejčastěji se toto infekční onemocnění přenáší při dlouhodobém styku s infekční formou onemocnění prostřednictím kůže nebo dýchacího ústrojí. Malomocenství probíhají nejčastěji jako infekce bez klinických projevů a jen u malého počtu nakažených se příznaky objeví. Rozeznáváme čtyři formy malomocenství. Tzv. indeterminovaná forma bývá zpravidla počáteční formou tohoto onemocnění a projevuje se vznikem lézí, které se mohou samovolně vyhojit, nebo přejít ve formu tuberkuloidní či lepromatózní. Tuberkuloidní forma je relativně stabilní se sklonem k vyhojení a uzdravení. Tato forma obvykle nebývá nakažlivá. Dojde-li ke vzniku lepromatózní formy, projevuje se tvorbou mohočetných ložisek, které vedou až k deformaci kůže a tkáně. 15

17 Dochází postupně ke vzniku vředům na kůži, nosní a ústní sliznici. Tato forma je vysoce nakažlivá. Poslední formou je forma tzv. "bordeline", která se projevuje tvorbou kožních podlitin, bývá zpravidla nakažlivá a má špatnou prognózu. Třebaže onemocnění leprou dnes zapříčiní jen malé procento úmrtí, zůstává toto infekční onemocnění nadále nebezpečné především z hlediska nakažlivosti jeho některých forem. K léčbě malomocenství se používají specifická antibiotika. Podobně jako u léčby tuberkulózy dochází i v případě lepry ke vzniku určité rezistence na podávaný lék, a proto existuje snaha očkovat vůči této infekci a předejít možným epidemiím či lékové rezistenci bacilů lepry. Vzhledem k tomu, že vakcína proti tuberkulóze má některé shodné znaky pro tvorbu ochrany také vůči malomocenství, v praxi se zkoušelo očkovat BCG vakcínou vybrané skupiny populace v oblastech se zvýšeným počtem výskytu tohoto onemocnění. Výsledky byly velmi rozličné a účinnost očkování se pohybovala od 20% do 80% v závislosti na geografických a životních podmínkách očkovaného obyvatelstva. Jiným způsobem přípravy vhodné očkovací látky bylo rozmnožení bakterií lepry na kultivačním médiu a posléze jejich chemické a fyzikální usmrcení. Zajímavostí byla volba kultivačního prostředí, neboť se ukázalo, že jakékoli umělé prostředí bylo nevhodné. Prakticky jediným odpovídajícím prostředím pro kultivaci bakterií byly buňky devítipásového pásovce. Ačkoli očkování tímto typem vakcín vedlo k vytvoření ochrany vůči malomocentsví, dosud se však jednoznačně neví, zda je tato ochrana dostatečná, a proto se v klinických zkouškách dále pokračuje. Předpokládá se, že výsledky budou známy zhruba během pěti let. Účinnost očkování se ověřuje tzv. leprominovou zkouškou, což je zkouška podobná tuberkulínové zkoušce. Dojde-li ke vzniku kožní reakce po této zkoušce, předpokládá se, že účinnost očkování je dostatečné. Současné trendy vývoje dalších nových vakcín vůči malomocentsví jsou založeny na moderních biotechnologií s využitím genetického inženýrství. Ovšem tyto práce jsou teprve v počátečních stádiích. Navzdory příznivým výsledkům klinicky zkoušených vakcín bude třeba překonat ještě dlouhou cestu pro zavedení tohoto očkování do praxe. Jak předejít klíšťové encefalitidě? M.Petráš 11/03/2002 Klíšťová encefalitida, neboli klíšťový zánět mozku je infekční onemocnění způsobené virem Flavivirus. Tento virus je přenášen prostřednictvím klíšťat převážně na lesní a polní hlodavce, divoce žijící zvířata, domácí zvířata pasoucí se ve volné přírodě a na člověka. Přenos infekce na člověka je možný nejen po přisátí infikovaného klíštěte, ale výjimečně i požitím tepelně nezpracovaného mléka infikovaného zvířete. V České republice podobně jako v zemích střední Evropy existují oblasti s vysokým výskytem infikovaných klíšťat. Nejvyšší počet onemocnění je hlášen z Berounska, Strakonicka, Karlovarska, z okolí Hradce Králového, Brna, Olomouce, Vyškova a Ostravy. Období výskytu klíšťové encefalitidy je od začátku léta do pozdního podzimu. Onemocnění má obvykle dvoufázový průběh. Po uplynutí inkubační doby, která je obvykle 3-30 dní dojde k rozvoji první fáze onemocnění. Virus se nejprve množí v mízních uzlinách a dále se šíří do krve, kde se jeho přítomnost ohlašuje chřipkovými příznaky, nemocný se cítí unaven, bolí ho hlava, svaly, v krku, má zvýšenou teplotu. U řady osob může nemoc touto fází skončit a dojít k úplnému uzdravení. Zhruba u jedné třetiny infikovaných pacientů první fáze chybí a onemocnění se projeví rovnou druhou fází. Pokud onemocnění přejde do druhého stádia, jeho průběh bývá podstatně závažnější. Po masivním pomnožení může virus proniknout do centrální nervové soustavy, kde se dále 16

18 množí a poškozuje nervové buňky. Tato druhá fáze se již projevuje příznaky typickými pro postižení centrální nervové soustavy. Nemocný si stěžuje na prudké bolesti hlavy, zvrací, objevuje se strnutí šíje, spavost a v těžších případech i poruchy vidění. Akutní fáze onemocnění trvá 1-3 týdny. Kromě subjektivních příznaků se objevují i chabé obrny končetin a hlavových nervů postihující pohyby oka a mimiku obličeje. Obecně u dětí probíhá onemocnění lehčeji než u dospělých osob. Doba léčení trvá nejméně 3 týdny. U menšího počtu pacientů dochází ke vzniku trvalých postižení ve formě obrny hlavně jedné ze dvou horních končetin, chronické bolesti hlavy, poruchy schopnosti soustředění, ke snížené výkonnosti a depresi. Pouze ve výjimečných případech dochází k úmrtí. Proti klíšťové encefalitidě se očkuje vakcínou, která obsahuje usmrcené viry navázané na minerální hliníkový nosič. Úplná a dostatečná imunita se zajistí injekčním podáním tří dávek: druhá dávka se podává po 1 až 3 měsících a třetí dávka po 9 až 12 měsících, tzv. pomalé schéma. Vzhledem k časově náročnému očkování a možnému riziku infekce v letních měsících se doporučuje zahájit očkování již v zimních měsících. V letních měsících, kdy je třeba dosáhnout rychlejší tvorby imunitní odpovědi vůči virům klíšťové encefalitidy, je možné očkovat podle tzv. rychlého schématu. Toto očkování se provádí třemi dávkami v časovém intervalu jednoho týdne mezi prvními dvěma dávkami a čtrnácti dní mezi druhou a třetí dávkou. Podobně lze upravit pomalé schéma, kdy časový interval mezi první a druhou dávkou se zkrátí na čtrnáct dní a třetí dávka se podá po 9-12 měsících. Očkování proti klíšťové encefalitidě není vázáno na určité roční období a může být prováděno kdykoli, i v době kdy existuje možné riziko napadení infikovaným klíštětem. Očkování proti klíšťové encefalitidě je vysoce účinné a poskytuje ochranu prakticky každé očkované osobě. Určité omezení je délka doby získané ochrany. Byla-li osoba očkována podle pomalého schématu, přeočkování se provádí každých 3 až 5 let. Rychlé schéma očkování umožňuje rychlé získání ochrany vůči klíšťové encefalitidě, ale je třeba podat navíc jednu posilující dávku po měsících, která zajistí stejně kvalitní a dlouhodobou ochranu jako ochranu získanou očkováním podle pomalého schématu. Další přeočkování se provádí každých 3 až 5 let. Očkovat je možné děti ve věku od jednoho roku. Četnost onemocnění, jeho těžký průběh i jeho následky jsou závažnější a častější u dospělých osob než u dětí. Očkování se dále doporučuje osobám žijícím v oblastí zvýšeného výskytu infikovaných klíšťat nebo osobám, které cestují či krátkodobě přebývají v těchto oblastech, např. letní pobyty dětí, dovolená v rekreačních oblastech, sezónní práce v lesích apod. Očkovací látka proti klíšťové encefalitidě je vysoce bezpečná. Jsou známé lokální nežádoucí účinky, které se mohou objevit po podání vakcíny: zarudnutí, otok, mírná bolest v místě vpichu, apod. Po první dávce se může v ojedinělých případech objevit i teplota nad 38 C, popřípadě s bolestmi hlavy, nevolností a zvracením. Tyto příznaky obvykle velmi rychle odezní. Podávání dalších dávek bývá prakticky bez shora uvedených nežádoucích příznaků. Výskyt tohoto infekčního onemocnění je závislý na řadě faktorů, jako jsou klimatické podmínky, přemnožení klíšťat apod. Očkování proti klíšťové encefalitidě není povinné a není hrazeno státem, přesto roste počet osob, které se dobrovolně nechávají očkovat. Význam tohoto očkování v našich zeměpisných šířkách si uvědomují i zdravotní pojišťovny, které ho podporují alespoň částečnou úhradou. Nezapomeňme, že očkování proti klíšťové encefalitidě je jediný účinný prostředek, jak se bránit a předejít tomuto onemocnění. 17

19 Současná situace výskytu meningokokových nákaz v ČR M.Petráš 18/03/2002 Na základě dlouhodobého sledování výskytu invazivních meningokokových onemocnění v České republice je možné dojít k závěru, že lze v následujících letech očekávat jeho relativně mírnou a "klidnou" epidemiologickou situaci. Poslední roky byl zaznamenán mírný pokles výskytu těchto nákaz, i když v roce 2001 došlo k dílčímu nárůstu: o více než 50% ve srovnání s rokem 2000 nebo o 20% ve srovnání s průměrem let Srovnáme-li roční výskyt v roce 2001 s výskytem celé minulé dekády, lze stávající výskyt hodnotit velmi příznivě, tj. nižší o více než 15%. Celkový roční výskyt těchto invazivních onemocnění dosáhl 1 případ na obyvatel (v roce 2001). Srovnání incidence invazivních meningokokových onemocnění v České republice a ve světě je uveden v tabulce. Incidence na obyvatel (v letech ) Česká republika 0,7-2,2 Francie 0,8 (1991) Spojené státy americké 1-3 Země Skandinávie, Velká Británie, Wales Afrika (zejména země rovníkové Afriky) až 500 Uvedené incidence se vztahují k výskytu všech významných skupin těchto meningokokových nákaz, tj,. A, B, C, W135 a Y. Přestože se u nás tato onemocnění vyskytují v mnohem nižší míře než v jiných zemích světa, stále přetrvává jeho vysoká smrtnost (až 10%). Význam očkování Očkování má stále význam zejména u rizikových skupin, což jsou děti do 4 let (ve věku od 0-11 měsíců: 17,8/ dětí a ve věku od 1 do 4 let: 4,3/ dětí) a dospívající (ve věku od 15 do 19 let: 2,6/ osob). Navíc významným rizikovým faktorem vzniku invazivního meningokokového onemocnění u dětí je kouření rodičů a nízká socioekonomická úroveň rodin. Dosud používaná vakcína u nás je vhodná k očkování dětí starších 2 let (někdy se též uvádí starších 18 měsíců). Nyní probíhá registrační řízení nové tzv. konjugované vakcíny, která je dostatečně účinná, tedy chránící, i pro dětí starší 2 měsíců. Lze předpokládat, že již možná příští rok bude tato vakcína k dispozici i u nás. I když epidemiologicky převažuje výskyt meningokokových onemocnění způsobených skupinou B (téměř 60%) - vůči které bohužel ještě u nás není dostupné očkování, nelze podceňovat ani meningokokové infekce vyvolané skupinou C (zhruba 15%-ní výskyt), a proto očkování stávající vakcínou i již brzdy dostupnou konjugovanou vakcínou je u rizikových skupin nadále významné. 18

20 Očkování, nová šance v boji se zhoubným nádorovým onemocněním M. Petráš 25/03/2002 V posledních dvaceti letech, se stále se prohlubující znalostí imunologie, došlo k významnému posunu v léčbě zhoubných nádorových onemocnění, které se vyznačují výrazně agresivním růstem buněk, ničením okolní tkáně a vytváření dalších ložisek v jiných orgánech vedoucí často k celkovému vyčerpání organismu. Jsou to očkovací látky, do kterých se vkládají velké naděje, a které mohou působit nejen preventivně, ale také léčebně. Jejich vývoj je závislý na identifikaci významných antigenů, které jsou specifické pro daný zhoubný nádor. Takovým antigenem může být např. virus, jeho určitá část nebo jeho produkt, který se nachází v infikovaných buňkách nebo v tzv. transformovaných buňkách. Zhoubné nádory však bývají z větší části vyvolány chemickými látkami nebo fyzikálními procesy, a pak postižené buňky, tzv. transformované buňky, nejsou zpočátku od zdravých buněk odlišné. Proto ani imunitní systém neumí poškozené buňky z organismu odstranit. Jedním z cílů nových vakcín, které se vyvíjí a testují, je rozeznat tyto poškozené buňky na základě určitých specifických antigenů a vyvolat imunitní odpověď dřív než dojde ke klinickým projevům nádorového onemocnění. Zkoušené vakcíny obsahují buď antigeny, které jsou totožné se specifickými bílkovinami v nádorových buňkách, nebo antigeny, které se shodují s bílkovinami běžnými ve zdravé tkáni, ale které bývají abnormálně exponovány v nádorech. Zatím větší účinnost mají očkovací látky, které jsou složeny z celobuněčných částic ať v podobě celé buňky nebo enzymaticky rozdělené buňky pocházející z transformovaných neboli nádorových buněk. Tyto vakcíny vždy obsahují mnohoantigenní částice, které téměř vždy stimulují imunitní systém. Připravují se obvykle jako autovakcíny, tzn. z buněk odebrané nádorové tkáně konkrétního pacienta. Takové buňky se následně stimulují, rozmnožují a usmrtí, obvykle ozářením. Vznikne vakcína, která se podává tomu pacientovi, kterému byla odebrána tkáň. Nevýhoda autovakcíny je její specifita, tj. nelze jí podávat jiným pacientům. Tento způsob imunoterapie je dnes v řadě světových klinik běžný a pomáhá pacientů zejména v pooperační léčbě. Účinnost dosahuje více než 50%, ale je třeba zmínit, že použití těchto vakcín bývá velmi specifické. Jiný typ vakcín se připravuje a vyvíjí jako očkovací látky s obecným antigen, tj. s takovou látkou, která převažuje ve většině případů transformovaných buněk. Tyto vakcíny se připravují syntézou nebo izolací určitých bílkovin nebo jejich částí, které prostřednictvím vakcíny v koncentrovaném množství mohou lépe stimulovat imunitní systém očkované osoby, a tak vyvolat odpovídají imunitní odpověď, která původně nerozlišitelné buňky dokáže rozlišit a zničit. Problémem zůstává volba vhodného antigenu. Přesto některé klinické studie prokázaly, že skutečně existují specifické bílkoviny nebo jejich části, které umí vyvolat dostatečnou imunitní odpověď, která transformované buňky zničí. Dnes již není pochyb, že vakcíny budou jednou z efektivních možností, jak léčit zhoubné nádory, nebo jak jim předcházet. 19