FARMACEUTICKÁ PÉČE O PACIENTY S OČNÍMI POTÍŽEMI. Mgr. Jana Martinásková Lékárna Modrá hvězda Bílovec

Transkript

1 FARMACEUTICKÁ PÉČE O PACIENTY S OČNÍMI POTÍŽEMI Mgr. Jana Martinásková Lékárna Modrá hvězda Bílovec

2 SYNDROM SUCHÉHO OKA GLAUKOM

3 SYNDROM SUCHÉHO OKA

4 Projevy Pocit cizího tělesa, písku Pocit suchého oka Pocit tlaku v oku Pálení očí, zarudnutí Únava očí Citlivost na světlo Paradoxně nadměrné slzení

5 Zdravé oko Lipidová vrstva Vodná vrstva Vrstva mucinu Epitel rohovky

6 Suché oko

7

8 Příčiny Věk Celková onemocnění (RA, lupus, DM aj) Menopauza Klimaktické vlivy Prostředí (klimatizace, prach, kouření) Práce na počítači monitor eye syndrom

9 Důsledky Zhoršení pokud potíže neřešíme Chronický zánět rohovky a spojivky Poškození rohovky

10 Vyšetření Schirmerův test Stanovení množství slz BUT test Stanovení stability očního filmu (normhodnoty 10-15s) Barvení povrchu oka Fluorescein nebo lisaminová zeleň Detekce defektu epitelu rohovky a spojivky

11 Léčba Doporučení používat tzv. UMĚLÉ SLZY Přípravky fungují jako náhrada slz. Pojišťovny v této indikaci nehradí Cena kč Restasis oční emulze 0,05% cyclosporin A dovoz

12 V LÉKÁRNĚ Menší potíže Trvalé potíže KAPKY GELY Nutnost kapat více než 4x denně změnit přípravek Dát přednost přípravku bez konzervační látky tzv. benzalkoniumchlorid

13 Potíže nejvíce ráno Potíže nejhorší večer Narušena lipidická složka Narušena vodná složka Doporučit gel/mast na noc Oční přípravky s lipidy

14 Přehled látek používaných k substituční terapii SSO S nízkou vizkozitou S vysokou viskozitou 1.POVIDON 2.POLYVINYLALKOH. 3.HPMC (HYDROXYPROPYLMETHYLCELULOSA) 4.CMC (KARBOXYMETHYLCELULOSA) 1.KARBOMER (KYSELINA POLYAKRYLOVÁ) 2.HYALURONÁT SODNÝ 3.XYLOGLUKAN (TSP-tamarind seed polysacharide) 4.HYDROXYPROPYLGUR

15 Skupina látek s nízkou viskozitou 1. POVIDON VLASTNOSTI Lineární polymer (polyvinylpyrrolidon) Nízká viskozita ve vodném roztoku Bez povrchové aktivity Minimální mukoadhezivní vlastnosti Krátký retenční čas na povrchu oka Např. přípravky: Arufil, Hypotears

16 2. POLYVINYLALKOHOL PVA Lineární polymér Zvyšuje viskozitu přípravku Prodlužuje kontaktní čas s rohovkou Siccaprotect gtt

17 3. HYDROXYPROPYLMETHYLCELULOSA Bezpečná pro organismus Zvyšuje viskozitu přípravku Lacrisyn, Artelac, Tears Nature II, Hypromelosa P gtt

18 4. KARBOXYMETYLCELULOSA (sodná sůl) Netoxický polymér Vysoká viskozita Hypoalergenní Antibakteriální vlastnosti Zvyšuje stabilitu slzného filmu Cellufluid, Optive, Refresh gtt (bez konz.látek biodegradační systém Purite)

19 Látky s vyšší viskozitou VLASTNOSTI 1. KARBOMER (polymér kyseliny akrylové) velmi dobré zvlhčující bioadhezivní vlastnosti umožňují dlouhý retenční čas s rohovkou (až 7x více než PVA) Vidisic gel, Oftagel, Visine suché oči (karbomer, povidon,lipidy)

20 2. HYALURONÁT SODNÝ lineární polysacharid glykosaminoglykan vysoce hydrofilní bioadhezivní tvoří viskózní roztok s gelovou strukturou Látka tělu vlastní Pozitivní vliv na obnovu epitelu Je citlivý na změnu ph

21 Příklady přípravků Hyal-drop ( jediné obsahují kys.hyaluronovou 2,4ml/mg) Hylo-comod 1mg/1ml Hylo-care 1mg/1ml + dexpantenol Hylo-gel 2mg/1ml Bez konzervačních látek Vhodné pro nositele kontaktních čoček Expirace 12 týdnů

22 Neiontový polymér 3. HYDROXYPROPYLGUAR Chemicky modifikovaná guarová guma (ze semen rostliny Cyamopsis Tetragonoloba) Stabilní ve slaném prostředí Vysoká viskozita Dobrá rozpustnost Systane gtt přípravky

23 Cyamopsis tetragonoloba čeleď bobovité

24 4. XYLOGLUKAN TSP (tamarind seed polysacharide) Neutrální hydrofilní polymer galaktosylglukanu Síťovitá struktura! Nejvíc podobný fyziologickému mucínu Optimální mukoadhezivní vlastnosti Přípravky Visine unavené oči, Visine unavené citlivé oči amp. bez BAC

25

26 Tamarind indický čeleď bobovité Na Srí Lance zvaný PULI

27 TSP Slibná komponenta farmaceutický a potravinářský průmysl Ve studiích prodlužuje čas kontaktu léčiva s povrchem oka (timolol, pilocarpin, gentamycin, ofloxacin) Používá se chemicky modifikovaná struktura TSP kvůli nepříjemnému pachu a rychlé degradaci Léčba ran

28 registrované přípravky složení BAC Arufil povidonum + Cellufluid 30x 0,4ml karmelosum natricum bez Oftagel carbomerum 974P + Siccaprotect Tears Naturale II dexpanthenol polyvinylalkohol Dextran hypromelóza Vidisic gel Carbomerum Polyquad

29 DŮLEŽITÉ!! Před aplikací dalších očních přípravků udržujte alespoň 15 minut rozestup Umělé slzy kapat jako poslední Napište si (na krabičku) datum otevření Dodržujte uvedenou dobu používání kapek Nedotýkat se kapátkem povrchu oka Uchovávejte mimo dosah dětí Zkontrolujte způsob uchovávání kapek

30 Co pro sebe dál udělat? Zvlhčovače vzduchu, větrání místností Choďte na čerstvý vzduch Dostatečně pijte Vyhýbejte se zakouřeným místům Docházejte na pravidelné oční kontroly Hygina okraje víček a meibonských žláz

31 KVÍZ Tipněte jaká je frekvence mrkání zdravého nepodrážděného oka?

32 Odpověď 5 10 sekund

33 GLAUKOM

34 GLAUKOM = zelený zákal (řecky glaukos = jako barva moře) Chronická progresivní nevratná neuropatie zrakového nervu Multifaktoriální onemocnění, kdy jednou z mnohých příčin poškození zrakového nervu je vysoký nitrooční tlak a snížený průtok krve v oku Neléčen vede k oslepnutí Léčba je celoživotní

35 Klasifikace glaukomu dle Evropské glaukomové společnosti I. PRIMÁRNÍ KONGENITÁLNÍ FORMY Primární kongenitální gl. (gender:65% chlapci, romské etnikum) Glaukom spojený s kongenitálními anomáliemi II. PRIMÁRNÍ GLAUKOMY S OTEVŘENÝM ÚHLEM Primární juvenilní glaukom (10-35let, operace často nutná, nalezen zodpovědný gen) Primární glaukom s otevřeným úhlem/s vysokým tlakem Primární glaukom s otevřeným úhlem/ s normotenzí Očekávaný primární glaukom s otevřeným úhlem (podezřelý nález na očním nervu n. pozadí n. zrakovém poli) Oční hypertenze (uvedena pro indikaci odchylky od normálu, ne jako diagnóza)

36 III. SEKUNDÁRNÍ GLAUKOMY S OTEVŘENÝM ÚHLEM 1. Způsoben očními chorobami Exfoliativní (usazeniny abnormálního proteinu v trabekulární síti) Pigmentový (kavkazská populace, v trabekulární síti se usazují melaninová zrna) Fakolytický ( obstrukce trabekulární sítě proteiny oční čočky) Hemorhagický Uveitidní Postraumatický a další 2. Iatrogenní sekundární glaukom s otevřeným úhlem Kortikosteroidní léčba (topická i systémová, změny glykoproteinů v trabekulární síti) Pooperační, polaserová

37 IV. PRIMÁRNÍ GLAUKOM S UZAVŘENÝM ÚHLEM Anatomická predispozice oka těsné nalehnutí okraje duhovky na trabekulární síťovinu Diagnostika pomoci goniometrie (změření komorového úhlu) Volba terapeutického postupu ( iridotomie, iridektomie) Rizikové faktory: vyšší věk, ženy, asiaté, rodinný výskyt Chronický Intermitentní Akutní (bolestivost, rozmazané vidění, nauzea, zvracení, oko tvrdé jako kámen) (Zvládnutí stavu: p.o./i.v. acetazolamid (10mg/kg) pozor na KI Lokálně: pilocarpin p.o. glycerol (1ml/kg) Infuze manitol (20%, 1g/kg) CAVE onemocnění srdce, ledvin Thietylperazin dle nutnosti Lokálně alfa-2 agonisté, betablokátory) Iridotomie/ Iridektomie Stav po akutním záchvatu

38 V. SEKUNDÁRNÍ GLAUKOMY S UZAVŘENÝM ÚHLEM Schéma: komorový úhel glaukom s uzavřeným úhlem <20

39

40 Lokální miotika ɑ2-agonisté Analoga prostaglandinů, prostamidy Betablokátory ɑ2-agonisté Inh.karboanhydrázy

41 Zdravé oko

42 Oko s glaukomem

43 Léčba MEDIKAMENTÓZNÍ (konzervativní) LASER-dočasný příznivý účinek, ambulantní zákrok OPERACE Postup onemocnění je možné jen zastavit

44 SPRÁVNÁ TECHNIKA APLIKACE 1.PRAVIDELNĚ (dle pokynů lékaře) (co 12 hod, 1x večer) 2.Hygiena rukou 3.Odtáhnout spodní víčko 4.Kapnout jen 1 kapku 5.Nedotýkat se povrchu oka 6.Přivřít oko 7.Přidržet kořen nosu nazolakrimální kanál

45 ANTIGLAUKOMATIKA 1. LÁTKY SNIŽUJÍCÍ TVORBU NITROOČNÍ TEKUTINY 1.1. β-blokátory β 1 selektivní betaxolol neselektivní levobunolol timolol s ISA carteol 1.2.INHIBITORY KARBOANHYDRÁZY systémový lokální acetazolamid dorzolamid brinzolamid 1.3. SYMPATOMIMETIKA neselektivní adrenalin dipivefrin selektivní clonidin brimonidin 2. LÁTKY ZVYŠUJÍCÍ ODTOK NITROOČNÍ TEKUTINY 2.1. PARASYMPATOMIMETIKA pilokarpin 2.2. SYMPATOMIMETIKA 2.3. PROSTAG. ANALOGA/ PROSTAMID latanoprost unoproston isopropyl travoprost tafluprost bimatoprost 3. HYPEROSMOTIKA manitol glycerol Pozn. Pozornost se klade na přímou neuroprotekci: betaxolol, dorzolamid, brinzolamid, brimonidin, memantin, blokátory Ca, a zlepšení perfuze, nitrooční tlak je nejvyšší v časných ranních hodinách, ovlivnění vazospasmů: Mg, nifedipin,

46 Algoritmus výběru glaukomové medikace (dle EGS) 1. volba: monoterapie účinek na NT ověření snášenlivosti bez účinku na NT netolerováno dosažení cílového NT nedosažení cílového NT změna monoterapie účinek na NT bez účinku na NT pokračování v léčbě přidání 2. léčiva udržení cílového NT dosažení cílového NT nedosažení cílového NT jiné terapeutické řešení, např. operace, laser periodické ověřování cílů: kvalita života zorné pole opt. disk NT substituce 2. LČ ověření účinnosti a snášenlivosti

47 Vývoj v léčbě glaukomu (zdroj EGS) Monokomponenty Fixní kombinace Pilokarpin Epinefrin Timolol Timolol/pilokarpin Dorzolamid 1996 Latanoprost Brimonidin Timolol/dorzolamid Bimatoprost Travoprost Latanoprost/timolol Brimonidin/timolol Bimatoprost/timolol Travoprost/timolol Tafluprost

48 ANTIGLAUKOMATIKA 1. LÁTKY SNIŽUJÍCÍ TVORBU NITROOČNÍ TEKUTINY 1.1. β-blokátory (lokální) MÚ: blok β-receptorů v hladké svalovině očních cév, dojde k vazokonstrikci a snížení produkce nitrooční tekutiny β 1 selektivní : BETAXOLOL (Betoptic 0,5%, Betoptic S 0,25%) Méně nežádoucích účinků na respirační systém Zlepšuje prokrvení zrakového nervu i sítnice, přičítají se mu neuroprotektivní vlastnosti Nižší oční hypotenzní účinek než ostatní BB KI: sinusová bradykardie, AV-blok II.a III.stup., srdeční selhávání s kardiogenním šokem

49 neselektivní β-blokátory: LEVOBUNOLOL (Vistagan liquifilm 0,5%) Aplikace 1-2x denně Významný anestetický účinek KI: astma, CHOPN, sinus.bradykardie, srdeční selhávání, kardiogenní šok TIMOLOL (Timo-comod 0,25% Timo-comod 0,5% bez benzalkoniumchloridu) 1.β-blokátor, používaný v léčbě glaukomu od roku 1978 v USA Nejúčinnější z této skupiny Aplikace 2xdenně (po 12hod) Časem rozvoj tolerance Součást fixních kombinací

50 β-blokátory s ISA: CARTEOL (Arteoptic 2%, Carteol LP 2%) Méně centrálních nežádoucích účinků na kardiovaskulární systém Zlepšuje oční perfuzi Dobrá snášenlivost (lepší než timolol) Šetrnější k rohovce Kapky s prodlouženým účinkem (Carteol LP gtt.oph.) 1x denně ráno

51 1.2. INHIBITORY KARBOANHYDRÁZY MÚ: inhibují aktivitu enzymu karboanhydrázy v ciliárním tělísku, tím zpomalují tvorbu nitrooční tekutiny V monoterapii : aplikace 3x denně, při kombinační léčbě 2-3x denně U pacientů rezistentních na BB/ u kontraindikací BB Použití v kombinační léčbě Celkové nežádoucí účinky jsou minimální Příznivý vliv na dilataci mozkových a očních cév Slabé pálení a zčervenání po lokální aplikaci Sulfonamidy- (pozor na alergické reakce) karboanhydráza H 2 O + CO 2 H 2 CO 3 H + + HCO - 3 Hyperosmóza v zadní komoře difuze molekul vody růst NT

52 DORZOLAMID Trusopt 2% Vyvinut firmou Merck lokální ICA hořká chuť BRINZOLAMID Azopt 1% Neutrální ph, lépe snášen ACETAZOLAMID Diluran tbl a 250mg Krátkodobé využití u akutní dekompenzace NT, příprava před operací, závažné nežádoucí účinky acidóza, hypokalémie) (Akutní horská nemoc respirační alkalóza)

53 1.3. α2-sympatomimetika Aktivace postsynaptických α2 receptorů, spřažených s G proteinem, sníží se aktivita adenylátcyklázy, snížením camp dojde ke snížené tvorbě nitrooční tekutiny v ciliárním tělísku. CLONIDIN Aruclonin Původně vyvinut jako dekongescens nosní sliznice Antihypertenzivum Již není v ČR registrován

54 BRIMONIDIN Alphagan 0,2% Snižuje produkci komorové tekutiny a zvyšuje její odtok uveosklerální cestou (zřejmě přes uvolnění prostaglandinu stimulací adrenergních receptorů) 2x denně Prokázané přímé neuroprotektivum KI: přecitlivělost, děti do 2 let, pacienti léčeni IMAO, tricyklickými antidepresivy, mianserinem NÚ: pálení očí, alergie, snížení krevního tlaku, únava, ospalost, sucho v ústech Alergie až u 12% dlouhodobě léčených pacientů 2013 FDA schválen brimonidin 0,33% v topickém podání (obchodní název Mirvaso) k léčbě faciálního erytému a rosacey

55 2. LÁTKY ZVYŠUJÍCÍ ODTOK NITROOČNÍ TEKUTINY 2.1. PARASYMPATOMIMETIKUM MÚ: interakcí s muskarinovými receptory (M 3 ) vyvolává miózu, stimulací m.sfincter iridis, tím se uvolní komorový úhel a zvýší se odtok klasickou cestou přes trabekulární síť PILOKARPIN Pilogel HS 4% oční gel, magistraliter Nejstarší ze skupiny antiglaukomatik (od r. 1877) Monoterapie: Léčba akutního uzávěru komorového úhlu NÚ lokální: mióza, pseudomyopie, zhoršená adaptace na tmu, zúžení zorného pole NÚ celkové: bronchospasmus, zvýšené pocení Fixní kombinace s timololem: širší indikace Fotil 2% Fotil Forte 4%

56 2.2. ANALOGA PROSTAGLANDINŮ A PROSTAMID MÚ: stimulací FP receptorů dojde ke zvýšení aktivity matrix metaloproteinázy, sníží se množství kolagenu a zlepší průtok alternativní uveosklerální cestou (noční aktivita) Nejúčinněji snižují NT z celé skupiny antiglaukomatik Indikace: glaukom s otevřeným úhlem, oční hypertenze Aplikace 1x denně na noc Bez významných celkových účinků NÚ lokální: Zvýšená pigmentace a růst řas Zvýšení pigmentace duhovky (zelenohnědé, šedomodré oči skoro vždy při dlouhodobé aplikaci) Pro riziko makulárního edému se doporučují vysadit 1 měsíc před plánovanou operací katarakty

57 LATANOPROST Xalatan 0,005% V ČR od roku 1999 Analog prostaglandinu F 2α Po průchodu rohovkou je hydrolýzován na kyselinu latanoprostovou Březen 2011 vypršela patentová ochrana Uchovávání 2-8 C před použitím Ze skupiny nejlepší oční snášenlivost TRAVOPROST Travatan 0,004% V ČR od roku 2001 Také prodrug Vysoce selektivní agonista FP receptorů Uchovávání 2-25 C

58 TAFLUPROST Taflotan 0,0015%, jednodávkový obal, bez konzervačních přísad V ČR 2008 Prodrug-hydrolýza na příslušnou kyselinu Uchovávání před použitím 2-8 C BIMATOPROST Lumigan 0,03% V ČR 2002 Syntetický prostamid, působí na specifické prostamidové receptory Působí zvýšením odtoku přes uveosklerální cestu i trabekulární Vyšší výskyt hyperemie spojivky U.S FDA schválila přípravek LATISSE pro kosmetické účely

59 FIXNÍ KOMBINACE Velký přínos v terapii Menší expozice konzervačním látkám Nižší frekvence kapání lepší compliance Účinné látky Obchodní název dávkování timolol 0,5% + bimatoprost Ganfort 1x denně timolol 0,5% + latanoprost Xalacom Monopost 1x denně timolol 0,5% + travoprost Duotrav 1x denně timolol 0,5% + dorzolamid Cosopt 2x denně timolol 0,5%+ brimonidin Combigan 2x denně timolol 0,5% + pilokarpin 2% Fotil 2x denně timolol 0,5% + pilokarpin 4% Fotil forte 2x denně timolol 0,5%+ brinzolamid Azarga 2x denně Přípravky bez benzalkonium chloridu: Timo-comod, Monopost, Taflotan

60 Souhrn základních vlastností: efekt β-lokátory α2-agonisté prostagl. prostamid lokální inhibitory KA pilocarpin redukce NT 20-25% 20-25% 25-33% 15-20% 20-25% snášenlivost /+++ +/+++ ++/+++ alergie +/ /- +/- +/- bez konzervant. ANO NE ANO ANO ANO hyperémie +/- +/++ +/ ztmavnutí duhovky +/- - +/+++ permanent - - uveitída - - +/ bradyarytmie bronchokonstr Zvýšení plazmat. lipidů sucho v ústech +/- +/ cena