STÁTNÍ ÚSTAV PRO KONTROLU LÉČIV Šrobárova 48, PRAHA 10 tel , fax ,

Transkript

1 STÁTNÍ ÚSTAV PRO KONTROLU LÉČIV Šrobárova 48, PRAHA 10 tel , fax , V souladu s ustanovením 39o zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění, ve znění pozdějších předpisů se veškeré písemnosti v řízení o stanovení, změně nebo zrušení maximální ceny nebo výše a podmínek úhrady v hloubkové nebo zkrácené revizi, v řízení o opravném prostředku nebo v přezkumném řízení doručují pouze veřejnou vyhláškou, a to způsobem umožňujícím dálkový přístup. Písemnost se podle předmětného ustanovení považuje za doručenou pátým dnem po vyvěšení na webových stránkách Ústavu. Vyvěšeno dne: SP. ZN. VYŘIZUJE/LINKA DATUM SUKLS113282/2009 PharmDr. Alena Drábková Č.jedn. sukl55942/2014 R O Z H O D N U T Í Státní ústav pro kontrolu léčiv, se sídlem v Praze 10, Šrobárova 48, Praha 10, jako správní orgán příslušný na základě ustanovení 15 odst. 9 zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů, ve znění pozdějších předpisů, ve správním řízení provedeném v souladu s ustanoveními 39g a 39h zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů, ve znění platném pro daný úkon v souladu s tímto zákonem a s ustanoveními 68, 140 a 144 zákona č. 500/2004 Sb., správní řád, ve znění pozdějších předpisů (dále jen správní řád ) rozhodl takto: Státní ústav pro kontrolu léčiv (dále jen Ústav ) ve společném řízení o změně výše a podmínek úhrady léčivých přípravků v zásadě terapeuticky zaměnitelných s léčivými přípravky s obsahem fixních kombinací léčivých látek budesonid/formoterol a salmeterol/flutikason v lékové formě prášku k inhalaci, tj.: Kód SUKL Název léčivého přípravku Doplněk názvu SERETIDE DISKUS 50/100 INH PLV 1X60X50/100RG SERETIDE DISKUS 50/250 INH PLV 1X60X50/250RG SERETIDE DISKUS 50/500 INH PLV 1X60X50/500MCG F-CAU / Strana 1 (celkem 126)

2 SYMBICORT TURBUHALER 100 MIKROGRAMŮ/ 6 MIKROGRAMŮ/INHALACE SYMBICORT TURBUHALER 200 MIKROGRAMŮ/ 6 MIKROGRAMŮ/ INHALACE SYMBICORT TURBUHALER 400 MIKROGRAMŮ/ 12 MIKROGRAMŮ/INHALACE INH PLV 1X120DÁV INH PLV 1X120DÁV INH PLV 1X60DÁV a léčivých přípravků v zásadě terapeuticky zaměnitelných s léčivými přípravky s obsahem fixní kombinace léčivých látek salmeterol/flutikason v lékové formě suspenze k inhalaci, tj.: Kód SUKL Název léčivého přípravku Doplněk názvu SERETIDE 25/50 INHALER INH SUS PSS 120X25/50MCG+POČ vedeném podle ustanovení 39i odst. 2 v návaznosti na ustanovení 39l zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů, ve znění účinném do včetně, ve spojení s čl. II bod 5 zákona č. 298/2011 Sb., kterým se mění zákon č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů, ve znění pozdějších předpisů, a další související zákony (to vše dále jen zákon o veřejném zdravotním pojištění ) 1. na základě ustanovení 15 odst. 9 písm. f) zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů, ve znění pozdějších předpisů, a v souladu s ustanovením 39c odst. 2 písm. a) v návaznosti na ustanovení zákona o veřejném zdravotním pojištění pro skupinu léčivých přípravků v zásadě terapeuticky zaměnitelných s léčivými přípravky s obsahem fixních kombinací léčivých látek budesonid/formoterol a salmeterol/flutikason v lékové formě prášku k inhalaci základní úhradu ve výši 27,4016 Kč za obvyklou denní terapeutickou dávku (dále jen ODTD). Tento výrok rozhodnutí je ve smyslu ustanovení 140 odst. 2 a 7 správního řádu podmiňujícím výrokem k výrokům č , které jsou ve vztahu k tomuto výroku výroky navazujícími. 2. Stanovuje na základě ustanovení 15 odst. 9 písm. f) zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů, ve znění pozdějších předpisů, a v souladu s ustanovením 39c odst. 2 písm. b) v návaznosti na ustanovení 39c odst. 4 zákona o veřejném zdravotním pojištění a dle ustanovení 4 odst. 1 a 4 vyhlášky č. 92/2008 Sb., o stanovení seznamu zemí referenčního koše, způsobu hodnocení výše, podmínek a formy úhrady léčivých přípravků a potravin pro zvláštní lékařské účely a náležitostech žádosti o stanovení výše úhrady (dále jen vyhláška č. 92/2008 Sb. ) F-CAU / Strana 2 (celkem 126)

3 pro skupinu léčivých přípravků v zásadě terapeuticky zaměnitelných s léčivými přípravky s obsahem fixní kombinace léčivých látek salmeterol/flutikason v lékové formě suspenze k inhalaci základní úhradu ve výši 27,8491 Kč za obvyklou denní terapeutickou dávku (dále jen ODTD). Tento výrok rozhodnutí je ve smyslu ustanovení 140 odst. 2 a 7 správního řádu podmiňujícím výrokem k výroku č. 9., který je ve vztahu k tomuto výroku výrokem navazujícím. 3. Na základě ustanovení 15 odst. 9 písm. e) zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů, ve znění pozdějších předpisů, a dle ustanovení 39c odst. 1 zákona o veřejném zdravotním pojištění zařazuje léčivý přípravek: kód SÚKL: název: doplněk názvu: SYMBICORT TURBUHALER 200 MIKROGRAMŮ/6 MIKROGRAMŮ INHALACE INH PLV 1X120DÁV do skupiny léčivých přípravků v zásadě terapeuticky zaměnitelných s léčivými přípravky s obsahem fixních kombinací léčivých látek budesonid/formoterol a salmeterol/flutikason v lékové formě prášku k inhalaci, a mění výši úhrady ze zdravotního pojištění uvedeného léčivého přípravku na základě ustanovení 15 odst. 9 písm. a) zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů, ve znění pozdějších předpisů, a v souladu s ustanovením 39i odst. 2 zákona o veřejném zdravotním pojištění tak, že činí 1233,11 Kč, a podmínky úhrady ze zdravotního pojištění mění uvedenému léčivému přípravku na základě ustanovení 15 odst. 9 písm. b) zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů, ve znění pozdějších předpisů, a v souladu s ustanovením 39b odst. 5 písm. a) zákona o veřejném zdravotním pojištění a ustanovením 25 odst. 1 a 2 vyhlášky č. 92/2008 Sb. takto: P: Léčbu inhalační fixní kombinací salmeterol/flutikason nebo budesonid/formoterol předepisuje alergolog/klinický imunolog a pneumolog u nemocných s diagnózou perzistující asthma bronchiale tam, kde není možno dosáhnout a trvale udržet astma pod kontrolou podáváním inhalačního kortikosteroidu v nízké dávce a dobré spolupráci pacienta. Léčbu inhalační fixní kombinaci budesonid/formoterol předepisuje pneumolog u symptomatických pacientů s diagnózou CHOPN od kategorie C, u kterých postbronchodilatační hodnota FEV 1 dosahuje méně než 50% náležité hodnoty, a kteří mají 2 a více exacerbací za rok. Podmínkou této indikace je dobrá spolupráce pacienta včetně nekouření. F-CAU / Strana 3 (celkem 126)

4 4. Na základě ustanovení 15 odst. 9 písm. e) zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů, ve znění pozdějších předpisů, a dle ustanovení 39c odst. 1 zákona o veřejném zdravotním pojištění zařazuje léčivý přípravek: kód SÚKL: název: doplněk názvu: SYMBICORT TURBUHALER 100 MIKROGRAMŮ/6 MIKROGRAMŮ INHALACE INH PLV 1X120DÁV skupiny léčivých přípravků v zásadě terapeuticky zaměnitelných s léčivými přípravky s obsahem fixních kombinací léčivých látek budesonid/formoterol a salmeterol/flutikason v lékové formě prášku k inhalaci, a mění výši úhrady ze zdravotního pojištění uvedeného léčivého přípravku na základě ustanovení 15 odst. 9 písm. a) zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů, ve znění pozdějších předpisů, a v souladu s ustanovením 39i odst. 2 zákona o veřejném zdravotním pojištění tak, že činí 1094,34 Kč, a podmínky úhrady ze zdravotního pojištění mění uvedenému léčivému přípravku na základě ustanovení 15 odst. 9 písm. b) zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů, ve znění pozdějších předpisů, a v souladu s ustanovením 39b odst. 5 písm. a) zákona o veřejném zdravotním pojištění a ustanovením 24 odst. 3 a 25 odst. 1 a 2 vyhlášky č. 92/2008 Sb. takto: E/ALG, PNE P: Přípravek je hrazen u nemocných s diagnózou perzistující asthma bronchiale tam, kde není možno dosáhnout a trvale udržet astma pod kontrolou podáváním inhalačního kortikosteroidu v nízké dávce a dobré spolupráci pacienta. 5. Na základě ustanovení 15 odst. 9 písm. e) zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů, ve znění pozdějších předpisů, a dle ustanovení 39c odst. 1 zákona o veřejném zdravotním pojištění zařazuje léčivý přípravek: kód SÚKL: název: doplněk názvu: F-CAU / Strana 4 (celkem 126)

5 SYMBICORT TURBUHALER 400 MIKROGRAMŮ/12 MIKROGRAMŮ INHALACE INH PLV 1X60DÁV do skupiny léčivých přípravků v zásadě terapeuticky zaměnitelných s léčivými přípravky s obsahem fixních kombinací léčivých látek budesonid/formoterol a salmeterol/flutikason v lékové formě prášku k inhalaci, a mění výši úhrady ze zdravotního pojištění uvedeného léčivého přípravku na základě ustanovení 15 odst. 9 písm. a) zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů, ve znění pozdějších předpisů, a v souladu s ustanovením 39i odst. 2 zákona o veřejném zdravotním pojištění tak, že činí 822,05 Kč, a podmínky úhrady ze zdravotního pojištění mění uvedenému léčivému přípravku na základě ustanovení 15 odst. 9 písm. b) zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů, ve znění pozdějších předpisů, a v souladu s ustanovením 39b odst. 5 písm. a) zákona o veřejném zdravotním pojištění a ustanovením 25 odst. 1 a 2 vyhlášky č. 92/2008 Sb. takto: P: Léčbu inhalační fixní kombinací salmeterol/flutikason nebo budesonid/formoterol předepisuje alergolog/klinický imunolog a pneumolog u nemocných s diagnózou perzistující asthma bronchiale tam, kde není možno dosáhnout a trvale udržet astma pod kontrolou podáváním inhalačního kortikosteroidu v nízké dávce a dobré spolupráci pacienta. Léčbu inhalační fixní kombinaci budesonid/formoterol předepisuje pneumolog u symptomatických pacientů s diagnózou CHOPN od kategorie C, u kterých postbronchodilatační hodnota FEV 1 dosahuje méně než 50% náležité hodnoty, a kteří mají 2 a více exacerbací za rok. Podmínkou této indikace je dobrá spolupráce pacienta včetně nekouření. 6. Na základě ustanovení 15 odst. 9 písm. e) zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů, ve znění pozdějších předpisů, a dle ustanovení 39c odst. 1 zákona o veřejném zdravotním pojištění zařazuje léčivý přípravek: kód SÚKL: název: doplněk názvu: SERETIDE DISKUS 50/500 INH PLV 1X60X50/500MCG skupiny léčivých přípravků v zásadě terapeuticky zaměnitelných s léčivými přípravky s obsahem fixních kombinací léčivých látek budesonid/formoterol a salmeterol/flutikason v lékové formě prášku k inhalaci, F-CAU / Strana 5 (celkem 126)

6 a mění výši úhrady ze zdravotního pojištění uvedeného léčivého přípravku na základě ustanovení 15 odst. 9 písm. a) zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů, ve znění pozdějších předpisů, a v souladu s ustanovením 39i odst. 2 zákona zákona o veřejném zdravotním pojištění tak, že činí 972,69 Kč, a podmínky úhrady ze zdravotního pojištění mění uvedenému léčivému přípravku na základě ustanovení 15 odst. 9 písm. b) zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů, ve znění pozdějších předpisů, a v souladu s ustanovením 39b odst. 5 písm. a) zákona o veřejném zdravotním pojištění a ustanovením 25 odst. 1 a 2 vyhlášky č. 92/2008 Sb. takto: P: Léčbu inhalační fixní kombinací salmeterol/flutikason nebo budesonid/formoterol předepisuje alergolog/klinický imunolog a pneumolog u nemocných s diagnózou perzistující asthma bronchiale tam, kde není možno dosáhnout a trvale udržet astma pod kontrolou podáváním inhalačního kortikosteroidu v nízké dávce a dobré spolupráci pacienta. Léčbu inhalační fixní kombinaci salmeterol/flutikason předepisuje pneumolog u symptomatických pacientů s diagnózou CHOPN od kategorie A, u kterých prebronchodilatační hodnota FEV 1 dosahuje méně než 60% náležité hodnoty, a kteří mají 2 a více exacerbací za rok. Podmínkou této indikace je dobrá spolupráce pacienta včetně nekouření. 7. Na základě ustanovení 15 odst. 9 písm. e) zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů, ve znění pozdějších předpisů, a dle ustanovení 39c odst. 1 zákona o veřejném zdravotním pojištění zařazuje léčivý přípravek: kód SÚKL: název: doplněk názvu: SERETIDE DISKUS 50/100 INH PLV 1X60X50/100RG do skupiny léčivých přípravků v zásadě terapeuticky zaměnitelných s léčivými přípravky s obsahem fixních kombinací léčivých látek budesonid/formoterol a salmeterol/flutikason v lékové formě prášku k inhalaci, a mění výši úhrady ze zdravotního pojištění uvedeného léčivého přípravku na základě ustanovení 15 odst. 9 písm. a) zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů, ve znění pozdějších předpisů, a v souladu s ustanovením 39i odst. 2 zákona o veřejném zdravotním pojištění tak, že činí 708,95 Kč, a podmínky úhrady ze zdravotního pojištění mění uvedenému léčivému přípravku na základě F-CAU / Strana 6 (celkem 126)

7 ustanovení 15 odst. 9 písm. b) zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů, ve znění pozdějších předpisů, a v souladu s ustanovením 39b odst. 5 písm. a) zákona o veřejném zdravotním pojištění a ustanovením 24 odst. 3 a 25 odst. 1 a 2 vyhlášky č. 92/2008 Sb. takto: E/ALG, PNE P: Přípravek je hrazen u nemocných s diagnózou perzistující asthma bronchiale tam, kde není možno dosáhnout a trvale udržet astma pod kontrolou podáváním inhalačního kortikosteroidu v nízké dávce a dobré spolupráci pacienta. 8. Na základě ustanovení 15 odst. 9 písm. e) zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů, ve znění pozdějších předpisů, a dle ustanovení 39c odst. 1 zákona o veřejném zdravotním pojištění zařazuje léčivý přípravek: kód SÚKL: název: doplněk názvu: SERETIDE DISKUS 50/250 INH PLV 1X60X50/250RG skupiny léčivých přípravků v zásadě terapeuticky zaměnitelných s léčivými přípravky s obsahem fixních léčivých látek kombinací budesonid/formoterol a salmeterol/flutikason v lékové formě prášku k inhalaci, a mění výši úhrady ze zdravotního pojištění uvedeného léčivého přípravku na základě ustanovení 15 odst. 9 písm. a) zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů, ve znění pozdějších předpisů, a v souladu s ustanovením 39i odst. 2 zákona o veřejném zdravotním pojištění tak, že činí 822,05 Kč, a podmínky úhrady ze zdravotního pojištění mění uvedenému léčivému přípravku na základě ustanovení 15 odst. 9 písm. b) zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů, ve znění pozdějších předpisů, a v souladu s ustanovením 39b odst. 5 písm. a) zákona o veřejném zdravotním pojištění a ustanovením 24 odst. 3 a 25 odst. 1 a 2 vyhlášky č. 92/2008 Sb. takto: E/ALG, PNE P: Přípravek je hrazen u nemocných s diagnózou perzistující asthma bronchiale tam, kde není možno dosáhnout a trvale udržet astma pod kontrolou podáváním inhalačního kortikosteroidu v nízké dávce a dobré spolupráci pacienta. F-CAU / Strana 7 (celkem 126)

8 9. Na základě ustanovení 15 odst. 9 písm. e) zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů, ve znění pozdějších předpisů, a dle ustanovení 39c odst. 1 zákona o veřejném zdravotním pojištění nezařazuje léčivý přípravek: kód SÚKL: název: doplněk názvu: SERETIDE 25/50 INHALER INH SUS PSS 120X25/50MCG+POČ do žádné referenční skupiny dle vyhlášky č. 384/2007 Sb., o seznamu referenčních skupin, ve znění pozdějších předpisů (dále vyhláška č. 384/2007 Sb.), a mění výši úhrady ze zdravotního pojištění uvedeného léčivého přípravku na základě ustanovení 15 odst. 9 písm. a) zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů, ve znění pozdějších předpisů, a v souladu s ustanovením 39i odst. 2 zákona o veřejném zdravotním pojištění tak, že činí 584,83 Kč, a podmínky úhrady ze zdravotního pojištění mění uvedenému léčivému přípravku na základě ustanovení 15 odst. 9 písm. b) zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů, ve znění pozdějších předpisů, a v souladu s ustanovením 39b odst. 5 písm. a) zákona o veřejném zdravotním pojištění a ustanovením 24 odst. 3 a 25 odst. 1 a 2 vyhlášky č. 92/2008 Sb. takto: E/ALG, PNE P: Přípravek je hrazen u nemocných s diagnózou perzistující asthma bronchiale tam, kde není možno dosáhnout a trvale udržet astma pod kontrolou podáváním inhalačního kortikosteroidu v nízké dávce a dobré spolupráci pacienta. Ústav takto rozhodl ve správním řízení vedeném pod sp.zn. SUKLS113282/2009, s těmito účastníky řízení: AstraZeneca AB Västra Mälarehamnen 9, SE Södertälje Švédské království Zastoupena: AstraZeneca Czech Republic, s. r. o. IČ: Plzeňská 3217/16, Praha 5 - Smíchov F-CAU / Strana 8 (celkem 126)

9 Glaxo Group Limited Great West Road 980, TW8 9GS Brentford Spojené království Velké Británie a Severního Irska Zastoupena: GlaxoSmithKline, s. r. o. IČ: Hvězdova 1734/2c, Praha 4 Česká průmyslová zdravotní pojišťovna, IČ: Jeremenkova 11, Ostrava - Vítkovice Zastoupena: MUDr. Jarmila Bohumínská Kloboukova 2227/30, Praha 4 Oborová zdravotní pojišťovna zaměstnanců bank, pojišťoven a stavebnictví, IČ: Roškotova 1225/1, Praha 4 Zastoupena: MUDr. Jarmila Bohumínská Kloboukova 2227/30, Praha 4 Revírní bratrská pokladna, zdravotní pojišťovna, IČ: Michálkovická 967/108, Slezská Ostrava Zastoupena: MUDr. Jarmila Bohumínská Kloboukova 2227/30, Praha 4 Vojenská zdravotní pojišťovna České republiky, IČ: Drahobejlova 1404/4, Praha 9 Zastoupena: MUDr. Jarmila Bohumínská Kloboukova 2227/30, Praha 4 Všeobecná zdravotní pojišťovna České republiky, IČ: Orlická 2020/4, Praha 3 Zaměstnanecká pojišťovna Škoda, F-CAU / Strana 9 (celkem 126)

10 IČ: Husova 302, Mladá Boleslav Zastoupena: MUDr. Jarmila Bohumínská Kloboukova 2227/30, Praha 4 Zdravotní pojišťovna ministerstva vnitra České republiky, IČ: Kodaňská 1441/46, Praha 10 Zastoupena: MUDr. Jarmila Bohumínská Kloboukova 2227/30, Praha 4 Toto rozhodnutí je v souladu s ustanovením 39h odst. 3 zákona o veřejném zdravotním pojištění vykonatelné vydáním nejbližšího následujícího seznamu podle ustanovení 39n odst. 1 téhož zákona za předpokladu, že nabude právní moci do 15. dne kalendářního měsíce včetně. Pokud nabude právní moci po 15. dni kalendářního měsíce, je vykonatelné vydáním druhého nejbližšího seznamu podle ustanovení 39n odst. 1 předmětného zákona. Odůvodnění: Dne Ústav z moci úřední v rámci revize systému úhrad ve smyslu ustanovení 39l zákona o veřejném zdravotním pojištění zahájil správní řízení podle ustanovení 39i odst. 2 zákona o veřejném zdravotním pojištění o změně výše a podmínek úhrady ze zdravotního pojištění léčivých přípravků zařazených do skupiny léčivých přípravků v zásadě terapeuticky zaměnitelných s léčivými přípravky s obsahem fixních kombinací léčivých látek budesonid/formoterol a salmeterol/flutikason v lékové formě prášku k inhalaci a léčivých přípravků v zásadě terapeuticky zaměnitelných s léčivými přípravky s obsahem fixní kombinace léčivých látek salmeterol/flutikason v lékové formě suspenze k inhalaci. Správní řízení bylo zahájeno v souladu s ustanovením 39g odst. 7 zákona o veřejném zdravotním pojištění podle ustanovení 144 odst. 2 správního řádu uplynutím lhůty v délce 15 dnů stanovené ve veřejné vyhlášce sp.zn. SUKLS113282/2009 vyvěšené na úřední desce Ústavu dne , a sejmuté dne Správní řízení pokračuje ve věci změny výše a podmínek úhrady ze zdravotního pojištění těchto léčivých přípravků: Kód SUKL Název léčivého přípravku Doplněk názvu F-CAU / Strana 10 (celkem 126)

11 SERETIDE DISKUS 50/100 INH PLV 1X60X50/100RG SERETIDE DISKUS 50/250 INH PLV 1X60X50/250RG SERETIDE DISKUS 50/500 INH PLV 1X60X50/500MCG SYMBICORT TURBUHALER 100 MIKROGRAMŮ/ 6 MIKROGRAMŮ/INHALACE SYMBICORT TURBUHALER 200 MIKROGRAMŮ/ 6 MIKROGRAMŮ/ INHALACE SYMBICORT TURBUHALER 400 MIKROGRAMŮ/ 12 MIKROGRAMŮ/INHALACE INH PLV 1X120DÁV INH PLV 1X120DÁV INH PLV 1X60DÁV SERETIDE 25/50 INHALER INH SUS PSS 120X25/50MCG+POČ Zároveň Ústav v souladu s ustanovením 144 odst. 6 správního řádu doručil všem účastníkům řízení oznámení o zahájení tohoto správního řízení. Správní řízení bylo vedeno podle ustanovení 140 správního řádu jako společné pro celou skupinu léčivých přípravků v zásadě terapeuticky zaměnitelných s léčivými přípravky zařazenými do výše uvedené skupiny léčivých přípravků. Podmínky pro vedení společného řízení byly v tomto případě dány, jednotlivá řízení spolu věcně souvisejí, neboť ustanovení 39c odst. 1 věty čtvrté zákona o veřejném zdravotním pojištění stanoví, že referenční skupiny jsou skupiny léčivých přípravků v zásadě terapeuticky zaměnitelných s obdobnou nebo blízkou účinností a bezpečností a obdobným klinickým využitím. Samo toto ustanovení deklaruje, že na léčivé přípravky zařazené do jedné skupiny (ať již tato skupina odpovídá referenční skupině stanovené vyhláškou č. 384/2007 Sb. (dále jen referenční skupina ), či jde o skupinu v zásadě terapeuticky zaměnitelných přípravků, která ve vyhlášce č. 384/2007 Sb. uvedena není (dále jen skupina v zásadě zaměnitelných přípravků ), má být nahlíženo pro potřeby stanovování výší a podmínek úhrad obdobně. Skupině přípravků je ve správním řízení stanovena základní úhrada, která je pro všechny léčivé přípravky zařazené do referenční skupiny či skupiny v zásadě terapeuticky zaměnitelných přípravků shodná a je základem pro stanovení úhrady konkrétního léčivého přípravku. Stanovení základní úhrady je tak základním stavebním kamenem správních řízení o stanovování a změnách výše a podmínek úhrady léčivých přípravků v zásadě terapeuticky zaměnitelných s léčivými přípravky zařazenými do této jedné konkrétní skupiny léčivých přípravků. Společnému řízení dále nebránila povaha věci, ani účel řízení anebo ochrana práv nebo oprávněných zájmů účastníků. Ústav ve správním řízení po shromáždění veškerých podkladů, shrnul výsledky zjišťování do hodnotící zprávy. Správní řízení bylo zahájeno dne , téhož dne byl vydán návrh hodnotící zprávy C. Dne bylo připojeno individuální řízení o stanovení výše a podmínek úhrady léčivého přípravku Combair (kód SÚKL ), vedené původně pod sp.zn. SUKLS135974/2009 a individuální správní řízení o stanovení výše a podmínek úhrady léčivého přípravku Combair (kód SÚKL ), vedené původně pod sp.zn. sukls8060/2008. F-CAU / Strana 11 (celkem 126)

12 Dne byla vydána finální hodnotící zpráva. Dne bylo správní řízení zastaveno v části týkající se léčivých přípravků Duaspir Diskus (kódy SÚKL , , , , , ), protože registrace těchto přípravků byla zrušena a tím odpadl důvod pro vedení správního řízení o změně výše a podmínek úhrady. Dne bylo vydáno rozhodnutí Ústavu. Proti rozhodnutí se odvolal účastník řízení společnost Glaxo Group Limited, , Great West Road 980, TW8 9GS Brentford, Spojené království Velké Británie a Severního Irska, Zastoupena: GlaxoSmithKline, s. r. o., IČ: , Hvězdova 1734/2c, Praha 4 (dále jen Glaxo Group Ltd. ) z následujících důvodů: 1. Odvolatel poukázal na své námitky, které uváděl v řízení před Ústavem a zdůraznil, že Ústav se s nimi vypořádal zcela nesprávně a nedostatečně. 2. Odvolatel uvedl, že výše základní úhrady je v rozporu s ustanovením 15 odst. 5 a 39c odst. 5 zákona o veřejném zdravotním pojištění. Odvolatel zdůraznil, že argumentace Ústavu v napadeném rozhodnutí je nesprávná a je v rozporu se smyslem a účelem požadavku na zajištění plně hrazeného přípravku ze skupiny léčivých látek č. 235 přílohy č. 2 zákona o veřejném zdravotním pojištění, který je použitelný pro řádnou farmakoterapii pacientů, kterým jsou indikovány léčivé přípravky náležející do referenční skupiny č. 93/5. 3. Další vada rozhodnutí dle odvolatele spočívá ve skutečnosti, že Ústav nesprávně posoudil účinnost jednotlivých léčivých přípravků a navýšil základní úhradu o 10% u léčivých přípravků SYMBICORT TURBUHALER 100/6 a SYMBICORT TURBUHALER 200/6 schválených k použití v udržovací i úlevové léčbě astma bronchiale z důvodu vyšší účinnosti v souladu s ustanovením 8 odst. 1 písm. c) vyhlášky č. 92/2008 Sb. Rozhodnutí Ústavu v části stanovení maximální ceny léčivých přípravků COMBAIR INH SOL PSS 120 DÁVEK kód SÚKL a COMBAIR IHN SOL PSS 180 DÁVEK kód SÚKL nabylo právní moci dnem Dne nabylo právní moci rozhodnutí Ministerstva zdravotnictví ČR, kterým napadené rozhodnutí v části týkající se výroků č.iii. až X. týkajících se změny resp. stanovení výše podmínek úhrady léčivých přípravků referenční skupiny 93/5 zrušilo a věc vrátilo Ústavu k novému projednání. Dne obdržel Ústav žádost účastníka řízení společnosti TORREX CHIESI CZ s.r.o. o urychlení nebo rozdělení společného správního řízení. Ústav se k této žádosti vyjádřil v samostatném dokumentu (vyjádření Ústavu ze dne , č.j. sukl22832/2011), který je součástí spisové dokumentace. Dne byla vydána 2. finální hodnotící zpráva. F-CAU / Strana 12 (celkem 126)

13 Dne došlo k zániku Zdravotní pojišťovny MÉDIA bez likvidace a to tak, že se ve smyslu ustanovení 6 odst. 2 zákona 280/1992 Sb., o resortních, odborových, podnikových a dalších zdravotních pojišťovnách, v platném znění sloučila se Všeobecnou zdravotní pojišťovnou České republiky, IČ: , Orlická 4/2020, Praha 3, Česká republika (dále jen Všeobecná zdravotní pojišťovna ). Právním nástupcem zaniklé pojišťovny je na základě výše uvedeného Všeobecná zdravotní pojišťovna. Všeobecná zdravotní pojišťovna již byla před rovněž účastníkem předmětného správního řízení. S ohledem na výše uvedené skutečnosti bylo správní řízení od vedeno se Všeobecnou zdravotní pojišťovnou a nebylo již vedeno se Zdravotní pojišťovnou MÉDIA, neboť její účastenství k tomuto datu zaniklo na základě výše uvedené právní skutečnosti. Dne bylo vydáno druhé rozhodnutí Ústavu. Proti rozhodnutí Ústavu se odvolali účastníci řízení společnosti Glaxo Group Ltd. a AstraZeneca AB, Västra Mälarehamnen 9, SE Södertälje, Švédské království, Zastoupena: AstraZeneca Czech Republic, s. r. o., IČ: , Plzeňská 3217/16, Praha 5 Smíchov (dále jen AstraZeneca AB ). Rozhodnutí Ústavu v části stanovení základní úhrady za ODTD pro skupinu léčivých přípravků v zásadě terapeuticky zaměnitelných s léčivými přípravky s obsahem fixní kombinace léčivých látek formoterol/beclomethason a v části stanovení výše a podmínek úhrady léčivých přípravků COMBAIR INH SOL PSS 120 DÁVEK kód SÚKL a COMBAIR IHN SOL PSS 180 DÁVEK kód SÚKL nabylo právní moci dnem Dne nabylo právní moci rozhodnutí Ministerstva zdravotnictví ČR, kterým napadené rozhodnutí v části týkající se výroků č.2, 3, 6-17 (týkajících se stanovení základní úhrady za ODTD pro skupinu léčivých přípravků v zásadě terapeuticky zaměnitelných s léčivými přípravky s obsahem fixní kombinace léčivých látek formoterol/budesonid a pro skupinu léčivých přípravků v zásadě terapeuticky zaměnitelných s léčivými přípravky s obsahem fixní kombinace léčivých látek salmeterol/flutikason a změny výše podmínek úhrady těchto léčivých přípravků) zrušilo a věc vrátilo Ústavu k novému projednání. Dne byla vydána 3. finální hodnotící zpráva. Dne bylo usnesením (č.j. sukl153528/2012) správní řízení zastaveno z důvodu zrušení maximální ceny a výše a podmínek úhrady pro následující přípravky: Kód SÚKL Název přípravku Doplněk názvu SERETIDE DISKUS 50/100 INH PLV 1X28X50/100RG SERETIDE DISKUS 50/250 INH PLV 1X28X50/250RG SERETIDE DISKUS 50/500 INH PLV 1X28X50/500MCG SYMBICORT TURBUHALER 100MIKROGRAMŮ/6MIKROGRAMŮ INHALACE INH PLV 3X120DÁV F-CAU / Strana 13 (celkem 126)

14 SYMBICORT TURBUHALER 200MIKROGRAMŮ/6MIKROGRAMŮ INHALACE INH PLV 60DÁV Dne bylo vydáno třetí rozhodnutí Ústavu. Proti rozhodnutí Ústavu se odvolali účastníci řízení společnosti Glaxo Group Ltd. a AstraZeneca AB. Dne Ústav do spisu vložil úřední záznam o sloučení zdravotních pojišťoven, že zdravotní pojišťovna METAL - ALIANCE se ve smyslu ustanovení 6 odst. 2 zákona 280/1992 Sb., o resortních, odborových, podnikových a dalších zdravotních pojišťovnách, v platném znění sloučila s Českou průmyslovou zdravotní pojišťovnou se sídlem: Ostrava - Vítkovice, Jeremenkova 11, PSČ , IČ (dále jen Česká průmyslová zdravotní pojišťovna ), čímž došlo k jejímu zrušení ke dni na základě rozhodnutí Ministerstva zdravotnictví ČR ze dne s právní mocí ke dni Zdravotní pojišťovna METAL - ALIANCE tak zanikne bez likvidace ke dni výmazu z obchodního rejstříku. Právním nástupcem zaniklé zdravotní pojišťovny METAL - ALIANCE je na základě výše uvedeného rozhodnutí Ministerstva zdravotnictví ČR Česká průmyslová zdravotní pojišťovna. Dne nabylo právní moci rozhodnutí Ministerstva zdravotnictví ČR č.j.: MZDR29087/2012, sp.zn. FAR:L213/2012, kterým napadené rozhodnutí v celém rozsahu zrušilo a věc vrátilo Ústavu k novému projednání, a ve kterém k jednotlivým námitkám odvolatelů odvolací orgán uvádí následující: K námitkám odvolatele společnosti Glaxo Group Ltd.: 1) K námitce odvolatele na nepřezkoumatelnost postupu při posuzování terapeutické zaměnitelnosti léčivých přípravků, který Ústav zvolil při rozdělení referenční skupiny č. 93/5 na léčivé přípravky ve formě prášku k inhalaci a na léčivé přípravky ve formě suspenze (odvolatel Glaxo Group Ltd. již ve svém vyjádření ze dne namítal vyřazení předmětných léčivých přípravků SERETIDE INHALER (aerosolový dávkovač) z referenční skupiny č. 93/5 s tím, že chybovost aerosolového dávkovače (jinde též MDI ) nemusí být důvodem pro vyřazení předmětného léčivého přípravku SERETIDE INHALER z referenční skupiny č. 93/5): Odvolací orgán k tomu nejprve uvádí, že vyhláška č. 386/2011 Sb., kterou se mění vyhláška č. 384/2007 Sb., o seznamu referenčních skupin, ve znění vyhlášky č. 114/2009 Sb., nabyla účinnosti dne Jelikož je rozhodnutí o zařazení do určité referenční skupiny konstitutivní povahy, jeho účinky ex nunc a je pro něj rozhodující právní a skutkový stav v době vydání rozhodnutí. Napadené rozhodnutí Ústavu bylo vydáno dne , tedy po nabytí účinnosti vyhlášky č. 386/2011 Sb., Ústav měl tedy správně postupovat v souladu s novelizovaným zněním seznamu referenčních skupin. Odvolací orgán má tedy za to, že Ústav primárně pochybil ve svém postupu, když zařadil předmětné léčivé přípravky SERETIDE DISKUS a SYMBICORT TURBUHALER do referenční skupiny č. 93/5 dle znění vyhlášky o seznamu referenčních skupin účinného před , když v novelizovaném znění této vyhlášky účinném ke dni vydání napadeného rozhodnutí již tato referenční skupina vůbec uvedena není. F-CAU / Strana 14 (celkem 126)

15 Dále se odvolací orgán zabýval hodnocením důvodů, proč Ústav posuzoval lékové formy prachu k inhalaci a inhalační suspenze zvlášť: odvolací orgán souhlasí s posouzením předmětných léčivých přípravků SERETIDE DISKUS a SYMBICORT TURBUHALER v napadeném rozhodnutí jako v zásadě terapeuticky zaměnitelných, dle názoru odvolacího orgánu je v zásadě terapeutická zaměnitelnost těchto léčivých přípravků především náležitě podložena tím, že jejich dílčí monokomponenty náleží do stejných referenčních skupin a používají se ve stejné indikaci jako složené předmětné přípravky. Dle názoru odvolacího orgánu je a to podle vypořádání Ústavu ze stran 40 a 41 napadeného rozhodnutí - zřejmé, že Ústav se při vědomí stejného obsahu fixní kombinace salmeterol/flutikason u předmětných léčivých přípravků SALMETEROL DISKUS a SALMETEROL INHALER rozhodl k jejich oddělenému posuzování zejména s ohledem na jejich rozdílné aplikační systémy, které se totiž dle názoru Ústavu významně liší v chybovosti jejich používání. Dle názoru odvolacího orgánu spisové podklady týkající se chybovosti v používání zastoupených inhalačních systémů a jejího vlivu na úroveň kontroly nad astmatem (Brockebank 2001, Kašák 2008 a Kašák 2010) nesvědčí pro závěr Ústavu o natolik rozdílné chybovosti aplikačních systémů MDI či DPI, že předmětné léčivé přípravky tyto systémy obsahující pak musí být posuzovány zvlášť. Odvolací orgán je toho názoru, že stanovisko odborných společností ze dne , na které Ústav ve své argumentaci také odkazuje, podporuje již jinak dostatečně podložený závěr Ústavu ohledně terapeutické zaměnitelnosti předmětných léčivých přípravků SERETIDE DISKUS a SYMBICORT TURBUHALER (viz výše). Odvolací orgán však zároveň uvádí, že odborné společnosti ve svém stanovisku ze dne blíže nespecifikovaly hledisko odlišných inhalačních systémů, není tak zřejmé, co uvedením tohoto hlediska sledují (je-li vůbec podstatné a proč) a své tvrzení ani nedoložily žádnými odbornými podklady. Dle názoru odvolacího orgánu tak ani stanovisko odborných společností ze dne nesvědčí pro závěr Ústavu o natolik rozdílné chybovosti aplikačních systémů MDI či DPI, že předmětné léčivé přípravky tyto systémy obsahující pak musí být posuzovány zvlášť. Odvolací orgán připomíná, že vlastnosti předmětných léčivých přípravků (účinnost, bezpečnost a klinické využití) jsou v rámci správního řízení porovnávány zejména s ohledem na jejich správné používání, ostatně zde nebylo prokázáno, že všechny předmětné léčivé přípravky nelze používat správně (bezchybně). Jelikož z napadeného rozhodnutí není dle odvolacího orgánu zřejmá role chybovosti rozdílných aplikačních systémů u předmětných léčivých přípravků SERETIDE INHALER, SERETIDE DISKUS a SYMBICORT TURBUHALER, která by měla mít dle Ústavu vliv na úroveň kontroly nad astmatem, jakožto parametrem účinnosti předmětných léčivých přípravků, nelze ani náležitě přezkoumat, zda lze či nelze předmětné léčivé přípravky SERETIDE INHALER považovat alespoň za v zásadě terapeuticky zaměnitelné (případně srovnatelně účinné) s předmětnými léčivými přípravky SERETIDE DISKUS a SYMBICORT TURBUHALER. Odvolací orgán tak shledal postup Ústavu v otázce posouzení terapeutické zaměnitelnosti všech předmětných léčivých přípravků za nepřezkoumatelný a námitku odvolatele důvodnou. K tomu Ústav uvádí, že referenční skupina č. 93/5 již není ve vyhlášce č. 384/2007 Sb. uvedena, v tomto kole projednání tedy předmětné léčivé přípravky do žádné referenční skupiny stanovené vyhláškou č. 384/2007 Sb. nezařazuje. Ústav dále konstatuje, že na základě již prokázané terapeutické zaměnitelnosti považuje nadále léčivé přípravky SERETIDE DISKUS a SYMBICORT TH za vzájemně terapeuticky zaměnitelné. Ústav se při vědomí stejného obsahu fixní kombinace salmeterol/flutikason u předmětných léčivých přípravků SERETIDE DISKUS a SERETIDE INHALER nerozhodl k jejich oddělenému posuzování F-CAU / Strana 15 (celkem 126)

16 primárně podle hlediska jejich rozdílných aplikačních systémů (které se dle literatury liší mj. v chybovosti při jejich používání), ale že toto hledisko bylo pouze jedním z faktorů, které k výslednému závěru Ústavu přispěly. Primárním hlediskem, na jehož základě Ústav došel ke svému závěru, však byla příslušnost jednotlivých monokomponent ke konkrétním referenčním skupinám. K důvodům, proč Ústav posuzoval a nadále posuzuje léčivé přípravky v lékové formě prachu k inhalaci a inhalační suspenze zvlášť, Ústav uvádí následující: Pro oddělené posouzení se Ústav rozhodl zejména na základě příslušnosti monokomponent léčivých přípravků SERETIDE DISKUS a SERETIDE INHALER (i přes jejich shodné látkové (obsahové) složení) k jiným referenčním skupinám. Léčivá látka flutikason v lékové formě prachu k inhalaci je vyhláškou č. 384/2007 Sb. zařazena do referenční skupiny č. 92/2 (Preventivní antiastmatika kortikosteroidy, prášky, inhalační aplikace), zatímco tatáž léčivá látka v lékové formě suspenze k inhalaci je zařazena do referenční skupiny č. 92/1 (Preventivní antiastmatika kortikosteroidy ve formě aerosolu, suspense a roztoky k inhalační aplikaci). Ústav má za to, že pro uvedené rozdělení inhalačních kortikosteroidů do referenčních skupin na základě jejich lékové formy existují odborné důvody práškové inhalační systémy generují obecně větší částice, zatímco systémy MDI částice výrazně menší. Toto plyne z tabulky s charakteristikami jednotlivých inhalačních systémů předložené odbornou společností (viz níže). Z rozdílné velikosti částic u inhalačních kortikosteroidů potom vyplývá jejich odlišná účinnost (menší částice proniknou hlouběji do dýchacích cest), ale i odlišná bezpečnost (větší částice jsou zodpovědné více za lokální nežádoucí účinky, menší více za systémové nežádoucí účinky) atd. Na základě výše uvedených faktů a skutečnosti, že fixní kombinace SAL/FP již není zařazena do žádné referenční skupiny dle vyhlášky č. 384/2007 Sb., se Ústav rozhodl posoudit léčivé přípravky s obsahem předmětných fixních kombinací v lékové formě prachu k inhalaci a inhalační suspenze zvlášť. 2) K námitce odvolatele, že Ústav nepřezkoumatelně postupoval při stanovení základní úhrady v předmětném správním řízení, konkrétně že Ústav léčivým přípravkům ve formě suspenze k inhalaci stanovil v napadeném rozhodnutí úhradu postupem podle ustanovení 39c odst. 2 písm. b) zákona o veřejném zdravotním pojištění podle srovnatelné terapie monokomponentními léčivých přípravků, aniž by jakkoli posoudil to, zda u této lékové formy dané fixní kombinace je skutečně nepochybné, že pro tyto léčivé přípravky je terapie monokomponenty srovnatelně účinná a nákladově efektivní tak, aby byly naplněny podmínky postupu podle ustanovení 39c odst. 2 písm. b) uvedeného zákona: Odvolací orgán k tomu uvádí, že odvolatel tedy svou námitkou napadá rovný přístup při stanovení základních úhrad pro předmětné léčivé přípravky ve formě suspenze k inhalaci a prášku k inhalaci, přičemž tuto svou námitku uplatnil až v rámci svého odvolání. Odvolacímu orgánu také není z napadeného rozhodnutí zcela zřejmé, proč Ústav při formulaci výše základní úhrady pro předmětné léčivé přípravky ve formě prachu k inhalaci nereflektoval pravomocné výše základních úhrad příslušných jednosložkových léčivých přípravků, avšak ještě před vlastní formulací výše základních úhrad musí být ve správním řízení náležitě osvětlen terapeutický vztah (zde z pohledu v zásadě terapeutické zaměnitelnosti, případně srovnatelné účinnosti) všech předmětných léčivých přípravků. Jelikož odvolací orgán shledal posouzení terapeutického vztahu předmětných léčivých přípravků v lékové formě suspenze k inhalaci vůči předmětným léčivým přípravkům v lékové formě prachu k inhalaci v napadeném rozhodnutí nepřezkoumatelné, potom nelze náležitě přezkoumat F-CAU / Strana 16 (celkem 126)

17 ani Ústavem zvolený způsob stanovení základních úhrad v napadeném rozhodnutí. Odvolací orgán tak shledává také postup Ústavu při stanovení základních úhrad v předmětném správním řízení nepřezkoumatelný. K tomu Ústav uvádí, že vzhledem k tomu, že žádnou z posuzovaných fixních kombinací (resp. žádný z posuzovaných léčivých přípravků) nezařadil do žádné referenční skupiny dle vyhlášky č. 384/2007 Sb., stanovil nyní v novém projednání všem předmětným složeným léčivým přípravkům základní úhradu shodným postupem. Konkrétně Ústav vždy postupoval nejprve podle ustanovení 39c odst. 2 písm. a) a poté posoudil možnost stanovení základní úhrady podle ustanovení 39c odst. 2 písm. b), reflektoval tedy i pravomocné výše základních úhrad příslušných jednosložkových léčivých přípravků. Další námitky odvolatele Glaxo Group Ltd. a všechny námitky odvolatele AstraZeneca AB shledal odvolací orgán jako nedůvodné. Konkrétně se jedná o následující námitky: 1) Námitka odvolatele Glaxo Group Ltd., ve které nesouhlasí s výši základní úhrady vypočtené na základě zástupných koeficientů. Postup Ústavu dle odvolatele vůbec nezohledňuje poměr účinku a základních úhrad jednotlivých složek kombinovaných léčivých přípravků a případné další synergické efekty fixní kombinace. Odvolací orgán k tomu uvádí, že s ohledem na základní zásady správního řízení bylo nutné zvolit postup, který by zajistil rovný a přezkoumatelný postup pro stanovení základní úhrady a následně úhrady jednotlivých složených přípravků. Ústav vychází z faktu, že účinek fixní kombinace je pro účely formulace zástupného koeficientu vždy považován jen za aditivní (ostatní situace nelze např. vzhledem k výše uvedené nemožnosti zjištění podílu ceny jedné složky složeného léčivého přípravku na jeho celkovém účinku připustit); jednotlivé látky se na celkovém účinku kombinace podílí stejným dílem, tj. 0,5:0,5. Je však nutno se vyrovnat se situací, kdy se liší poměry jednotlivých léčivých látek ve vztahu k jejich ODTD. Je zřejmé, že použití zástupného koeficientu, přestože není obsaženo v žádném právním předpise, je právě důsledkem vyplnění mezery v právní úpravě, která výslovně neupravuje postup, jakým se má Ústav vypořádat s existencí různých sil složených léčivých přípravků obsahujících stejné účinné látky, nebo se situací, kdy obsah účinných látek ve složeném léčivém přípravku není totožný s velikostí ODTD jednotlivých monokomponentních přípravků. Odvolací orgán dále uvádí, že není důvod se domnívat, že u složeného léčivého přípravku všechny jeho složky zajišťují jeho celkový účinek vždy stejnou měrou. Na základě výše uvedeného zhodnotil odvolací orgán tuto námitku jako nedůvodnou. 2) Námitka odvolatele Glaxo Group Ltd., že Ústav nedostatečně posoudil možnost zvýšení základní úhrady ve veřejném zájmu podle ustanovení 13 odst. 1 vyhlášky o způsobu hodnocení výše a podmínek úhrady. Odvolací orgán k tomu uvádí, že ze spisového materiálu vyplývá, že Ústav v průběhu procesu stanovení výše a podmínek úhrady předmětným léčivým přípravkům posoudil kritérium písm. a) daného ustanovení, tedy zda jde o léčivé přípravky ověřené užíváním v praxi a zda je nezbytný pro zdravotní péči. Podmínka ustanovení 13 odst. 1 písm. b) předmětné vyhlášky pro možnost navýšení úhrady ve veřejném zájmu hovoří o nahraditelnosti léčivého přípravku v terapii, nikoliv pouze o jeho terapeutické zaměnitelnosti. Vzhledem k tomu, že se jedná o fixní kombinace léčivých látek, které jsou na trhu v České republice k dispozici jako monokomponentní přípravky, nahraditelnou alternativu posuzovaných F-CAU / Strana 17 (celkem 126)

18 léčivých přípravků jsou tedy apriori monokomponentní léčivé přípravky, kdy tato skutečnost plyne z napadeného rozhodnutí. Dále odvolací orgán uvádí, že podle jeho názoru je posouzení otázky setrvání léčivého přípravku na trhu podle ustanovení 13 odst. 1 písm. b) vyhlášky o způsobu hodnocení výše a podmínek úhrady na zvážení účastníků řízení. Tuto skutečnost je nezbytné Ústavu sdělit a doložit již v prvoinstančním řízení, riziku opuštění trhu u předmětných léčivých přípravků se odvolatel vůbec nevěnoval dříve a svou námitku uplatňuje až ve svém odvolání. 3) Námitka odvolatele Glaxo Group Ltd., že Ústav se nevypořádal s navrženými podklady. Odvolatel Glaxo Group Ltd. podal dne Ústavu své podání s návrhem důkazů k provedení v předmětném řízení. Odvolatel Glaxo Group Ltd. konstatuje, že Ústav se však s těmito důkazy nikterak nevypořádal. Odvolací orgán konstatuje, že se Ústav s jednotlivými námitkami odvolatelů vznesenými v průběhu prvostupňového řízení vypořádal v souladu s ustanovením 68 odst. 3 správního řádu na stranách napadeného rozhodnutí. Uvedené ustanovení správního řádu přesně nestanovuje, v jakém rozsahu se má správní orgán s návrhy a námitkami účastníků vypořádat; odvolací orgán je však toho názoru, že z takového vypořádání musí být patrny (jak je ostatně uvedeno i v citovaném ustanovení) důvody, úvahy a logické závěry, které stanovisko správního orgánu podporují a činí ho souladným s jednotlivými výroky rozhodnutí, přičemž odvolací orgán konstatuje, že této podmínce bylo v předmětném řízení, resp. v odůvodnění napadeného rozhodnutí učiněno zadost. 4) Námitka odvolatele AstraZeneca AB, že napadené rozhodnutí je nepřezkoumatelné, když Ústav v průběhu řízení změnil referenční indikaci, aniž by tuto změnu náležitě vysvětlil a doložil důkazy. Z podkladů pro vydání napadeného rozhodnutí není zřejmé, jaké důvody vedly Ústav k volbě právě té indikace, kterou označil za referenční. Odvolatel AstraZeneca AB tuto svou námitku uplatnil až v rámci svého odvolání. K této námitce uvádí odvolací orgán následující: Ústav v napadeném rozhodnutí zvolil jako referenční indikaci léčbu perzistujícího asthma bronchiale v režimu konvenčního dávkování v případech, kde není možno dosáhnout a trvale udržet astma pod kontrolou podáváním inhalačního kortikosteroidu v nízké dávce a při dobré spolupráci pacienta. Odvolací orgán k tomu připomíná, že volba této indikace se opírá o společné stanovisko České pneumologické a ftizeologické společnosti a České společnosti pro alergologii a klinickou imunologii ze dne , které zdůraznilo terapeutickou zaměnitelnost předmětných léčivých přípravků pouze v terapii astmatu v režimu konvenčního dávkování. Odvolací orgán proto bez dalšího považuje zohlednění konvenčního režimu dávkování v rámci referenční indikace za správné a náležitě odůvodněné. 5) Námitka odvolatele AstraZeneca AB, že předmětné léčivé přípravky SYMBICORT TURBUHALER jsou v zásadě terapeuticky nezaměnitelné s fixními kombinacemi jiných léčivých látek, resp. s jinými léčivými přípravky, a mají zásadně odlišné vlastnosti. Odvolatel namítá, nejdříve v průběhu správního řízení upozorňoval na to, že předmětný léčivý přípravek SYMBICORT TURBUHALER lze jako jediný v České republice používat v režimu SMART a rovněž upozorňoval na vyšší účinnost režimu SMART, dále potom v rámci odvolání že systém DISKUS a TURBUHALER má jinou manipulaci a svou typickou charakteristiku, že při používání systému TURBUHALER je plicní depozice léčivých látek signifikantně vyšší než při používání systému DISKUS, že systém TURBUHALER a DISKUS se liší i velikostí inhalovaných částic, systémovou F-CAU / Strana 18 (celkem 126)

19 dostupností a odolností proti vlhkosti a že z klinických studií vyplývá, že vyšší plicní depozice léku vede ke zvýšení účinku či snížení dávky při stejném účinku. Odvolací orgán má za to, že odvolatel se touto argumentací snažil doložit vyšší účinnost aplikačního systému TURBUHALER proti aplikačnímu systému DISKUS. Informace o rozdílech v manipulaci se systémy, plicní depozici, velikosti inhalovaných částic, systémové dostupností a odolnosti proti vlhkosti, která by měla vést k vyšší účinnosti systému TURBUHALER, je odvolatelem ve výše uvedené argumentaci zřejmě shrnuta odkazem na klinické studie. Odvolatel ve svém vyjádření ze dne zahrnul Ústav 35 nejrůznějšími podklady, avšak právě v klíčové části své argumentace ke klinickým studiím, které by měly prokazovat, že vyšší plicní depozice léku vede ke zvýšení účinku či snížení dávky při stejném účinku, respektive, že předmětné léčivé přípravky SYMBICORT TURBUHALER jsou významně účinnější než předmětné léčivé přípravky SERETIDE DISKUS, žádné klinické studie překvapivě neuvádí. Odvolací orgán tak souhlasí s Ústavem, který právě důkazy ve smyslu významných rozdílů na zlepšení klinického stavu pacienta při porovnání předmětných léčivých přípravků SYMBICORT TURBUHALER a SERETIDE DISKUS požaduje. Odvolací orgán rovněž souhlasí s názorem Ústavu, že vyšší účinnost či bezpečnost přípravku je třeba prokázat v referenční indikaci, přičemž odvolatel několikrát poukazoval na studie u pacientů s CHOPN (která není referenční indikací) či v režimu SMART (který rovněž není referenční indikací). Odvolací orgán v rámci hodnocení bezpečnosti předmětných přípravků (a v rámci reakce na námitku odvolatele směřovanou na použití přípravku SYMBICORT TURBUHALER v těhotenství) uvádí, že předmětné léčivé přípravky SYMBICORT TURBUHALER či SERETIDE DISKUS sice lze dle jejich SPC s opatrností používat u těhotných žen, avšak není důvod se domnívat, že by některý z předmětných léčivých přípravků používaly výhradně jen těhotné ženy, proto ani upozornění odvolatele na bezpečnostní výhody během těhotenství náležitě nedokazují, že předmětné léčivé přípravky SYMBICORT TURBUHALER jsou natolik bezpečnější než předmětné léčivé přípravky SERETIDE DISKUS, aby tyto bylo nutno posuzovat zvlášť. Odvolací orgán znovu opakuje, že v zásadě terapeutická zaměnitelnost předmětných léčivých přípravků SYMBICORT TURBUHALER a SERETIDE DISKUS je především náležitě podložena tím, že jejich dílčí monokomponenty náleží do stejných referenčních skupin, přičemž je navíc podpořena i stanoviskem odborných společností ze dne ) Námitka odvolatele AstraZeneca AB, že napadené rozhodnutí stanovilo nesprávnou výši ODTD. Napadené rozhodnutí je v tomto ohledu vnitřně rozporné, když výslovně přiznává, že fixní kombinaci IKS+LABA nelze z pohledu účinnosti považovat pouze za součet individuálních složek (jednotlivých léčivých látek), ale že se jedná o synergii obou léčivých látek, a dokonce výslovně uvádí, že fixní kombinace umožňuje podávat nižší dávky jednotlivých složek, než by vyžadovalo podání oddělené, avšak v rozporu s tím stanovilo ODTD ve výši těchto individuálních složek, nikoliv ve výši těchto dávek nižších u fixní kombinace. Odvolatel tuto svou námitku uplatnil až v rámci svého odvolání. Odvolací orgán upozorňuje na následující podstatné části SPC předmětných léčivých přípravků SYMBICORT TURBUHALER a SERETIDE DISKUS: v SPC předmětných léčivých přípravků SYMBICORT TURBUHALER, jejichž držitelem rozhodnutí o registraci je odvolatel, je uvedeno následující: Farmakokinetické ukazatele účinných složek byly srovnatelné po podání budesonidu a formoterolu jako monoprodukty a po podání fixní kombinace. nebo Ve dvou 12týdenních studiích byl účinek budesonid/formoterol stejný jako účinek prosté kombinace budesonid a formoterol a lepší než F-CAU / Strana 19 (celkem 126)

20 účinek samotného budesonidu. V SPC předmětných léčivých přípravků SERETIDE DISKUS je uvedeno následující: Po inhalačním podání salmeterolu v kombinaci s flutikason-propionátem byly farmakokinetické vlastnosti každé z těchto účinných látek podobné farmakokinetickým vlastnostem pozorovaným po jejich samostatném podání. Ústav sice v napadeném rozhodnutí obecně hovoří o synergickém účinku dílčích monokomponent předmětných léčivých přípravků, nicméně na základě tohoto obecného tvrzení ještě nelze usuzovat na žádnou konkrétní výši ODTD pro složené předmětné léčivé přípravky. Naopak na konkrétní výši ODTD pro složené předmětné léčivé přípravky lze zcela jasně usuzovat na základě pravomocně stanovených výší ODTD pro jejich dílčí monokomponenty v kombinaci se zcela jasným zněním farmakokinetických informací z SPC složených předmětných léčivých přípravků. Odvolací orgán tedy souhlasí se zvoleným způsobem stanovení výší ODTD v napadeném rozhodnutí (odpovídají monokomponentám), a to zejména s ohledem na výše uvedené farmakokinetické informace z SPC předmětných léčivých přípravků, a proto pak bez dalšího považuje stanovené výše ODTD pro fixní kombinace léčivých látek obsažených v předmětných léčivých přípravcích za správné. 7) Námitka odvolatele AstraZeneca AB, že přestože Ústav výslovně přiznává vyšší účinnost předmětného léčivého přípravku SYMBICORT TURBUHALER v režimu SMART a vyšší bezpečnost fixní kombinace formoterol/budesonid (SYMBICORT TURBUHALER) z pohledu výskytu pneumonie, nezohlednil Ústav náležitě tyto vlastnosti předmětného léčivého přípravku SYMBICORT TURBUHALER v napadeném rozhodnutí. Odvolací orgán je toho názoru, že odvolatel namítá nepřiznání bonifikace pro předmětné léčivé přípravky SYMBICORT TURBUHALER z důvodu jejich vyšší účinnosti a bezpečnosti. Odvolatel se v rámci svého vyjádření ze dne k možnosti bonifikace za vyšší bezpečnost pro předmětné léčivé přípravky SYMBICORT TURBUHALER nijak konkrétně nevyjádřil, respektive ji konkrétně nepožadoval. Odvolací orgán je toho názoru, že Ústav v napadeném rozhodnutí správně nepřiznává vyšší bezpečnost fixní kombinace formoterol/budesonid (SYMBICORT TURBUHALER) z pohledu výskytu pneumonie. Ústav dokonce tuto možnost z odborného (doložená klinická studie nezahrnuje referenční indikaci) i farmakoekonomického (chybějící farmakoekonomické zhodnocení) hlediska shledal jako nedostatečně podloženou. Co se týče zhodnocení možnosti přiznání požadované bonifikace za vyšší účinnost a jejího nepřiznání Ústavem odvolací orgán souhlasí s postupem Ústavem a dodává, že byť by odvolatel dodal všechna požadovaná dílčí data pro formulaci farmakoekonomické analýzy, je pro možnost přiznání požadované bonifikace klíčová právě (kompletní) farmakoekonomická analýza a nikoliv jen dílčí data. Odvolatel v rámci svého odvolání poukazuje na to, že přiznání požadované bonifikace v rámci revizního správního řízení zahájeného z moci úřední nelze podmínit tím, že odvolatel musí doložit farmakoekonomické hodnocení. Nutnost farmakoekonomického podložení požadované bonifikace je však zřejmá z ustanovení 12 odst. 4 vyhlášky o způsobu hodnocení výše a podmínek úhrady. Z dikce tohoto ustanovení je zcela zřejmé, že komplexní farmakoekonomické hodnocení včetně hodnocení nákladové efektivity předkládá sama osoba, která o bonifikaci žádá. Odvolací orgán k tomu upozorňuje, že v průběhu předmětného správního řízení nebyla žádná kompletní farmakoekonomická analýza pro účely přiznání požadované bonifikace doložena a bez kompletní farmakoekonomické analýzy nelze požadovanou bonifikaci za vyšší účinnost přiznat, tu ostatně Ústav v napadeném rozhodnutí nepřiznal. 8) Námitka odvolatele AstraZeneca AB, že pokud Ústav při formulaci farmakoekonomické analýzy F-CAU / Strana 20 (celkem 126)

21 požaduje jako vhodný komparátor fixní kombinaci salmeterol/flutikason, přičemž zároveň považuje předmětné léčivé přípravky SYMBICORT TURBUHALER (formoterol/budesonid) a SERETIDE DISKUS (salmeterol/flutikason) za v zásadě terapeuticky zaměnitelné, potom je takový požadavek na komparátor nepřezkoumatelný a že požadavky Ústavu s ohledem na hodnocení nákladové efektivity a volbu referenčního léčivého přípravku v předcházejících fázích správního řízení jsou rozporné. Odvolací orgán má za to, že odvolatel tuto svou námitku obecně spojuje s nepřiznáním bonifikace pro předmětné léčivé přípravky SYMBICORT TURBUHALER v napadeném rozhodnutí. Odvolatel tuto svou námitku k vnitřní rozpornosti uplatňuje až v rámci svého odvolání. Odvolací orgán k tomu uvádí, že ve smyslu ustanovení 7 vyhlášky o způsobu hodnocení výše a podmínek úhrady lze jako komparátor využít léčivý přípravek, který náleží do stejné skupiny v zásadě terapeuticky zaměnitelných léčivých přípravků. Odvolací orgán tudíž bez dalšího neshledává žádný vnitřní rozpor v tom, že jako komparátor pro předmětný léčivý přípravek SYMBICORT TURBUHALER může být v rámci farmakoekonomické analýzy (pro účely přiznání jeho bonifikace) případně použit i předmětný léčivý přípravek SERETIDE DISKUS, přestože jsou oba tyto předmětné léčivé přípravky v rámci napadeného rozhodnutí opodstatněně vyhodnocení jako v zásadě terapeuticky zaměnitelné, a tak náleží do společné skupiny v zásadě terapeuticky zaměnitelných léčivých přípravků. 9) Námitka odvolatele AstraZeneca AB, že napadené rozhodnutí vychází z nesprávného posouzení důkazů, které jsou součástí spisového materiálu a je vnitřně rozporné rovněž z toho důvodu, že ačkoliv Ústav výslovně uvádí, že vyšší účinnost předmětných léčivých přípravků SYMBICORT TURBUHALER používaných v režimu SMART by mohla být zohledněna pouze stanovením jedné další zvýšené úhrady, tuto úhradu v rozporu s ustanovením 39b odst. 6 zákona o veřejném zdravotním pojištění nestanovil a to s odůvodněním, že o ni odvolatel AstraZeneca AB nepožádal. Odvolací orgán v souladu se svou konstantní rozhodovací praxí obecně uvádí, že jestliže se posuzovanému léčivému přípravku stanovují výše a podmínky úhrady zároveň, jak pro indikace nebo pro skupiny pacientů, pro něž je v zásadě terapeuticky zaměnitelný s dalšími léčivými přípravky, tak pro indikace nebo skupiny pacientů, ve kterých není v zásadě terapeuticky zaměnitelný, může se takovému přípravku stanovit úhrada zvýšená, je-li možná a požadovaná, a to opět z množiny léčivých přípravků terapeuticky v zásadě zaměnitelných pro tyto indikace nebo pro tyto určité skupiny pacientů podle pravidel shodných pro stanovení úhrady základní. Odvolací orgán dále uvádí, že je nezbytné, aby žadatel o další zvýšenou úhradu doložil všechny relevantní farmakoekonomické a odborné podklady. To odvolatel v předmětném správním řízení neučinil a Ústav tedy zcela správně ke stanovení další zvýšené úhrady nepřistoupil. Dne Ústav usnesením č.j. sukl59803/2013 stanovil účastníkům řízení lhůtu pro podávání důkazů a předkládání návrhů po vrácení věci Ústavu k novému projednání v délce 10 dnů od doručení tohoto usnesení. V této lhůtě Ústav obdržel následující podání: Dne Ústav obdržel podání účastníka řízení společnosti AstraZeneca AB, účastník řízení Účastník řízení odkazuje na svá vyjádření a odvolání v průběhu řízení a trvá na všech skutečnostech a důkazech, které předložil. F-CAU / Strana 21 (celkem 126)

22 Kromě toho účastník řízení poukazuje na tyto skutečnosti: 1) Účastník řízení zejména trvá na skutečnosti, že léčivé přípravky obsahující fixní kombinace léčivých látek budesonid/formoterol, salmeterol/flutikason a beklomethazon/formoterol nejsou v zásadě terapeuticky zaměnitelné, k čemuž nyní podrobně uvádí následující: Bylo prokázáno, že Symbicort Turbuhaler díky obsahu léčivé látky formoterol statisticky i klinicky významně zlepšil ranní aktivity pacientů s CHOPN ve srovnání s fixní kombinací salmeterol/flutikason. Pacienti s diagnózou CHOPN vyhledávají léky s rychlým nástupem účinku, které jim pomohou zejména při úlevě od ranních symptomů a pro zlepšení ranních aktivit, které jsou z hlediska hodnocení jejich kvality života zásadní. U přípravku Symbicort Turbuhaler byla také prokázána statisticky i klinicky významně nižší incidence výskytu pneumonie v porovnání s fixní kombinací salmeterol/flutikason, což bylo potvrzeno v aktuálně publikované retrospektivní observační studii PATHOS, kde bylo zjištěno, že fixní kombinace budesonid/formoterol je spojena se signifikantně nižším počtem exacerbací a nižším výskytem pneumonií oproti fixní kombinaci salmeterol/flutikason (viz Larsson et al, 2013) (41). Bylo prokázáno, že plicní depozice inhalačního systému Turbuhaler je signifikantně vyšší než plicní depozice inhalačního systému Diskus. I tyto skutečnosti již účastník řízení v průběhu správního řízení doložil, např. viz Kašák, 2007, Kašák et al, 2010 nebo Agertoft et al, In vitro bylo prokázáno, že Symbicort Turbuhaler do plic doručí asi 50% respirabilních částic a fixní kombinace salmeterol/flutikason asi 20% (viz Granlund et al, 2000). Z klinických studií vyplývá, že vyšší podíl doručených respirabilních částic znamená vyšší plicní depozice léku a ta vede ke zvýšení účinku či možnosti snížení dávky při stejném účinku. Ve studii se sledováním chybovosti jednotlivých inhalačních systémů používaných v ČR byla také sledována úroveň kontroly nad astmatem, bylo prokázáno, že úroveň kontroly nad astmatem byla nejvyšší ve skupině pacientů používajících inhalační systém Turbuhaler (61% pacientů pod kontrolou). Ve skupině užívající inhalační systém Diskus s fixní kombinací salmeterol/flutikason mělo astma pod kontrolou jen 53% pacientů (viz Kašák a Feketeová, 2010) (42). V guidelines léčby se uvádí, že mezi jednotlivými inhalačními systémy není rozdíl, tato informace vychází z randomizovaných klinických studií. Nicméně studie z reálné klinické praxe tuto informaci nepotvrzují a naopak ukazují, že některé rozdíly se začínají objevovat, což znamená, že výběr inhalačního systému má vliv na klinické výsledky. Observační studie také ukazují, že výsledky léčby jsou lepší, když inhalační systém je stejný pro udržovací i úlevovou léčbu (viz. přílohy k tomuto podání, příloha č. 1 č. 5). K tomu Ústav uvádí, že účastník řízení v tomto bodě nejprve poukazuje na zlepšení ranních aktivit pacientů s CHOPN užívajících fixní kombinaci formoterol/budesonid ve srovnání s fixní kombinací salmeterol/flutikason a významně nižší incidenci výskytu pneumonie u těchto pacientů opět v porovnání s fixní kombinací salmeterol/flutikason, tzn. na vyšší účinnost fixní kombinace formoterol/budesonid v uvedených parametrech u pacientů s CHOPN (41). Ústav konstatuje, že jako referenční indikaci oběma posuzovaným fixním kombinacím stanovil léčbu perzistujícího asthma bronchiale v režimu konvenčního dávkování v případech, kde není možno dosáhnout a trvale udržet astma pod kontrolou podáváním inhalačního kortikosteroidu v nízké dávce a při dobré spolupráci pacienta, a nikoliv léčbu CHOPN. Ústav konstatuje, že rozdílná účinnost posuzovaných fixních kombinací v jiné indikaci, než je F-CAU / Strana 22 (celkem 126)

23 indikace referenční, nemůže být důvodem pro posouzení přípravků SERETIDE DISKUS a SYMBICORT TURBUHALER jako terapeuticky nezaměnitelných. V další části této námitky dokazuje účastník řízení, že systém TURBUHALER doručí do plic vyšší množství respirabilních částic než systém DISKUS, což má za následek signifikantně vyšší plicní depozici inhalačního systému TURBUHALER oproti systému DISKUS, která pak vede ke zvýšení účinku či možnosti snížení dávky při stejném účinku. Ústav má za to, že účastník řízení v tomto případě poukazuje na vyšší účinnost systému TURBUHALER oproti systému DISKUS. Ústav konstatuje, že vyšší podíl respirabilních částic doručený do plic, resp. vyšší plicní depozice jednoho z posuzovaných inhalačních systémů, není sama o sobě překážkou pro terapeutickou zaměnitelnost léčivých přípravků aplikovaných těmito systémy. Ústav upozorňuje, že účastník řízení svoje tvrzení, že vyšší plicní depozice léku vede ke zvýšení účinku či snížení dávky při stejném účinku, respektive, že léčivé přípravky SYMBICORT TURBUHALER jsou v léčbě bronchiálního astmatu významně účinnější než léčivé přípravky SERETIDE DISKUS, nedoložil žádnými studiemi, přičemž tato část argumentace je dle názoru Ústavu i dle názoru Ministerstva zdravotnictví (rozhodnutí MZ č.j.: MZDR29087/2012, sp.zn. FAR: L213/2012) klíčová. K argumentaci účastníka řízení, že ve studii Kašák a Feketeová, 2010 (42), byla úroveň kontroly nad astmatem nejvyšší ve skupině pacientů používajících inhalační systém Turbuhaler (61% pacientů pod kontrolou), zatímco ve skupině užívající inhalační systém Diskus s fixní kombinací salmeterol/flutikason mělo astma pod kontrolou jen 53% pacientů, Ústav uvádí, že pacienti v uvedených skupinách se lišili v závažnosti astmatu: pacienti používající DISKUS měli nejtěžší formy astmatu (20% pacientů lehké perzistující, 60% středně těžké perzistující a 20% pacientů těžké perzistující astma), zatímco pacienti používající TURBUHALER měli poměrně velké zastoupení lehkého perzistujícího astmatu (41% pacientů lehké perzistující, 50% středně těžké perzistující a 9% těžké perzistující astma). Ústav dále uvádí, že v téže studii (Kašák, Feketeová, 2010) byla sledována kontrola nad astmatem (tedy účinnost) hodnocená ze strany pacienta a ze strany lékaře. Z výsledků kontroly nad astmatem hodnocené pacientem mělo úplnou a dobrou kontrolu nad astmatem 88% pacientů používajících DISKUS a 87% pacientů používajících TH. Podle úrovně kontroly nad astmatem hodnocené lékařem mělo u systému TH 61% pacientů astma pod kontrolou a 32% pod částečnou kontrolou, u systému DISKUS pak 53% pacientů astma pod kontrolou a 37% pod částečnou kontrolou. Vzhledem k rozdílné tíži onemocnění u jednotlivých skupin pacientů v této studii a na základě výše uváděných rozdílných výsledků nelze - podle názoru Ústavu - jednoznačně konstatovat, že inhalační systém TURBUHALER je u pacientů s astmatem významně účinnější než systém DISKUS ani hovořit o jejich nezaměnitelnosti. Ústav tedy považuje i z pohledu inhalačního systému přípravky SYMBICORT TURBUHALER a SERETIDE DISKUS za vzájemně terapeuticky zaměnitelné (více viz. část Charakteristika léčivých látek v rámci referenční skupiny ). Ústav konstatuje, že terapeutická zaměnitelnost předmětných léčivých přípravků SYMBICORT TURBUHALER a SERETIDE DISKUS je především náležitě podložena tím, že jejich dílčí monokomponenty náleží do stejných referenčních skupin. 2) Účastník řízení uvádí, že výši ODTD jednotlivých léčivých přípravků je třeba stanovit v souladu s ustanovením 18 odst. 3 vyhlášky č. 92/2008 Sb., a to s ohledem na nově publikovanou studii provedenou v podmínkách běžné klinické praxe v České republice, která dokládá obvyklé dávkování v běžné klinické praxi. Účastník řízení v příloze č. 6 přikládá studii (43) provedenou v podmínkách běžné klinické praxe v ČR, která dokládá obvyklé dávkování fixních kombinací F-CAU / Strana 23 (celkem 126)

24 budesonid/formoterol, salmeterol/flutikason a beklomethazon/formoterol) v léčbě pacientů s astmatem v běžné klinické praxi. Z této studie vyplývá, že v režimu konvenčního dávkování je používán léčivý přípravek Symbicort u 34,0 % pacientů (přičemž 26,7 % tvoří síla obsahu léčivých látek 200/6 μg, což odpovídá 78,5 % těchto pacientů), v případě režimu SMART je používán léčivý přípravek Symbicort u 26,8 % pacientů (přičemž 26,0 % tvoří síla obsahu léčivých látek 200/6 μg, což odpovídá 97 % těchto pacientů). Nejvýznamnější skutečností však je, že v případě léčivého přípravku Symbicort se síla 200/6 μg aplikuje převážně v režimu aplikace 2 vdechy denně, a to formou (celkem u 52% pacientů v konvenčním režimu a u 49,1% pacientů v režimu SMART). Zásadně jinak je tomu v případě léčivého přípravku Seretide (celkem 37,3 % všech pacientů), kde síla 50/250 μg tvoří 50,4 % a síla 50/500 μg tvoří 35,9 %. Účastník řízení uvádí, že je zřejmé, že obvyklou denní terapeutickou dávkou léčivého přípravku Symbicort (tedy fixní kombinace budesonid/formoterol) není dávka 400/ /12 μg, a dodává, že výši ODTD je třeba stanovit v souladu s ustanovením 18 odst. 3 vyhlášky č. 92/2008 Sb., a to s ohledem na obvyklé dávkování léčivých přípravků v běžné klinické praxi. Toto dávkování vyplývá jednoznačně také z výše odkazované nově publikované klinické studie. K tomu Ústav uvádí, že účastník řízení společnost AstraZeneca AB v této námitce odkazuje na retrospektivní non-intervenční sledování roční spotřeby fixních kombinací v léčbě pacientů s astmatem v reálné klinické praxi v ČR, studii UFO (43). Primárním cílem této studie byla retrospektivní analýza roční spotřeby fixních kombinací dostupných na trhu v ČR u astmatických pacientů v roce Sekundárním cílem této studie bylo zjištění základních charakteristik astmatických pacientů, kterým jsou fixní kombinace předepisovány tj. pohlaví, věk, kouření, klasifikace astmatu podle tíže, sledování a popsání používané fixní kombinace (účinná látka, síla a dávkování, analýza režimu SMART a zhodnocení kompliance léčby. Do studie bylo zařazeno celkem 2786 osob s astmatem starších 6 roků, kteří byli ambulantně léčeni minimálně po dobu 18 měsíců jednou ze tří fixních kombinací. 18,8% pacientů mělo lehké perzistující astma, 67,6% pacientů středně těžké perzistující astma a 12,2% pacientů mělo těžké perzistující astma včetně obtížně léčitelného astmatu. Ústav uvádí, že část pacientů v této studii užívala léčivý přípravek SYMBICORT v síle 200/6 μg v režimu aplikace 4 vdechy denně, a to formou 2 0 2, konkrétně mezi 32% a 35,6% pacientů užívajícími tuto sílu přípravku. Pokud přičteme tyto pacienty k pacientům užívajícím sílu 400/12 formou (Ústav podotýká, že tato síla není dle platných SPC určena pro použití v režimu SMART) zjistíme, že cca 43,5% pacientů léčených SYMBICORTem (bez ohledu na konvenční či SMART režim) aplikuje denně celkem 400/12 mcg této fixní kombinace a cca 39% pacientů aplikuje denně celkem 800/24 mcg této fixní kombinace. Ústav dále konstatuje, že na stanovení ODTD v tomto správním řízení nemohou mít spotřeby konkrétních fixních kombinací v jednotlivých silách žádný vliv, a to z následujícího důvodu: Ke stanovení ODTD posuzovaných fixních kombinací formoterol/budesonid a salmeterol/flutikason Ústav uvádí, že vzhledem k tomu, že v části Základní úhrada - Stanovení základní úhrady fixních kombinací formoterol/budesonid a salmeterol/flutikason v lékové formě prášků k inhalaci jsou porovnávány náklady kombinační terapie složeným léčivým přípravkem proti nákladům kombinační terapie jednosložkovými léčivými přípravky (tj. obsahující léčivé látky, které jsou současně obsažené v porovnávaných složených přípravcích), měla by být výše ODTD v rámci porovnání různých režimů kombinační terapie stále stejná. F-CAU / Strana 24 (celkem 126)

25 Ústav tedy při stanovení ODTD předmětných fixních kombinací uplatnil následující postup: ODTD monokomponenty A + ODTD monokomponenty B = ODTD A / B složeného léčivého přípravku Tento postup je rovněž plně v souladu s pohledem Ministerstva zdravotnictví ČR na stanovení ODTD u složených léčivých přípravků (rozhodnutí č.j. MZDR47250/2011 ze dne ). 3) Účastník řízení dále uvádí, že u léčivého přípravku Symbicort jsou dány důvody pro zvýšení úhrady na základě hodnocení kritéria uvedeného v ustanovení 39b odst. 2 písm. h) zákona č. 48/1997 Sb. o veřejném zdravotním pojištění, ve znění pozdějších předpisů (dále jen zákon č. 48/1997 Sb. ) a v ustanovení 10 odst. 2 vyhlášky č. 92/2008 Sb., tedy na základě posouzení míry součinnosti osoby, které je podáván. Studie uvedená v příloze č. 6 se zabývala pomocí standardních metodik problematikou adherence nemocných k léčbě (uvedeno jako compliance, respektive non-compliance) a uvádí, že celková míra compliance (tedy adherence k léčbě) činí - v případě léčivých přípravků Symbicort v konvenčním režimu 48,8 %, v případě léčivých přípravků Symbicort v režimu SMART 67,6 % a v případě léčivých přípravků Seretide v konvenčním režimu 48,0 %. Je tedy zřejmé, že u léčivého přípravku Symbicort je v režimu SMART významně vyšší míra součinnosti osoby, které je podáván. Na základě této skutečnosti jsou tedy dle účastníka řízení u léčivého přípravku Symbicort dány důvody pro zvýšení úhrady na základě vyšší míry součinnosti osoby, které je podáván. K tomu Ústav uvádí, že účastník řízení v tomto bodu svého vyjádření požaduje bonifikaci léčivých přípravků SYMBICORT TURBUHALER na základě zásadně vyšší míry součinnosti pacientů používajících tento léčivý přípravek v režimu SMART. Vyšší součinnost osoby, které je přípravek podáván, u léčivého přípravku Symbicort v režimu SMART dokládá účastník řízení studií (43), kterou Ústav podrobněji charakterizuje již v rámci vypořádání předchozí námitky účastníka řízení společnosti AstraZeneca AB (viz. výše studie UFO). Kompliance fixní kombinace budesonid/formoterol v režimu SMART byla 67,6%, zatímco u fixní kombinace budesonid/formoterol v konvenčním režimu byla 48,8% a u fixní kombinace salmeterol/flutikason 48%. Z celkově 1302 (46,7%) pacientů s non-kompliancí užívalo 252 (9%) pacientů vyšší počet balení nad rámec uvedeného dávkování a 1050 (37,7%) pacientů nižší počet balení pod rámec uvedeného dávkování. Tato studie zpracovávala informace z lékařské dokumentace, což znamená, že zaznamenávala skutečnosti z ambulance v části kompliance bylo tedy zaznamenáno, kolik balení daného přípravku bylo pacientovi předepsáno, což nemusí nutně korespondovat s počtem balení, která si pacient vyzvedl v lékárně a která skutečně spotřeboval. V režimu SMART navíc bylo možné jako non-komplianci pacientů hodnotit pouze nižší počet spotřebovaných balení, než je počet dle uvedeného dávkování, na tento fakt upozorňuje i samotná studie. Ústav podotýká, že studie UFO byla retrospektivní studií, která sledovala roční spotřeby fixních kombinací v léčbě pacientů s astmatem v reálné klinické praxi v ČR. Nejednalo se o randomizovanou studii zaměřenou na srovnání kompliance pacientů léčených jednotlivými fixními kombinacemi preventivních antiastmatik. Za problematické lze považovat rovněž sledování kompliance na základě počtu spotřebovaných balení. Z tohoto důvodu nelze předmětnou studii považovat pro účely přiznání bonifikace za součinnost za dostačující. Bez ohledu na výše uvedené - není možné bonifikovat konkrétní léčivý přípravek pouze pro některý režim (resp. pro užívání v konkrétním dávkovacím režimu zde SMART). Bonifikace se týká plošně všech balení takového léčivého přípravku vykázaného k úhradě zdravotní pojišťovně, přičemž není F-CAU / Strana 25 (celkem 126)

26 možné rozlišit, v jakém dávkovacím režimu bylo které balení pacientem užíváno. Na základě výše uvedeného Ústav k bonifikaci léčivých přípravků SYMBICORT TURBUHALER 100 MIKROGRAMŮ/6 MIKROGRAMŮ/INHALACE a SYMBICORT TURBUHALER 200 MIKROGRAMŮ/6 MIKROGRAMŮ/INHALACE nepřistoupil. 4) V souvislosti se skutečnostmi uvedenými shora, a ve spojení s dalšími důkazy, které již byly předloženy v průběhu řízení, účastník řízení žádá, v případě, že Ústav stanoví jako referenční indikaci perzistující asthma bronchiale v režimu konvenčního dávkování, aby léčivému přípravku Symbicort stanovil jednu další zvýšenou úhradu podle ustanovení 39b odst. 6 zákona č. 48/1997 Sb., neboť v této indikaci nejsou léčivé přípravky Symbicort terapeuticky zaměnitelné s jinou terapií. Tato nezaměnitelnost ostatně vyplývá rovněž z odůvodnění rozhodnutí odvolacího správního orgánu ze dne , č. j.: MZDR29087/2012, sp. zn. FAR: L213/2012. Jestliže v režimu SMART nejsou příslušné terapeutické intervence zaměnitelné a za situace kdy je účinnost terapie v režimu SMART statisticky i klinicky vyšší, což účastník řízení v průběhu správního řízení již doložil, je zřejmé, že je třeba, aby Ústav v souladu s ustanovením 39b odst. 6 zákona č. 48/1997 Sb. stanovil jednu další úhradu zvýšenou. Účastník řízení k tomu dále dodává, že výše této úhrady nepřesáhne stávající výši úhrady. I z tohoto důvodu proto není třeba přikládat studii nákladové efektivity, neboť i přes stanovení jedné další zvýšené úhrady dojde k úspoře prostředků veřejného zdravotního pojištění. K tomu Ústav uvádí, že pro možnost stanovení jedné další zvýšené úhrady je potřeba nalézt indikaci či skupinu pacientů, pro které by mohla být jedna další zvýšená úhrada stanovena. Zvýšenou úhradu není možné stanovit pro skupinu pacientů, která je již vymezena v indikačním omezení pro úhradu základní. Účastník řízení ve svém vyjádření nespecifikoval, pro jakou indikaci požaduje stanovení jedné další zvýšené úhrady. Z vyjádření účastníka řízení je zřejmé, že přípravek SYMBICORT TURBUHALER v režimu SMART nepovažuje za terapeuticky zaměnitelný s jinou terapií. Účastník řízení však ve svém vyjádření nespecifikuje, pro jaké konkrétní pacienty s diagnózou perzistujícího astmatu je vhodné podávat přípravek právě v režimu SMART tj. na základě jakých skutečností se lékař rozhoduje pro konvenční režim či režim SMART. V takovém případě není možné stanovit přípravku SYMBICORT v režimu SMART podmínky jedné další zvýšené úhrady, konkrétně indikační omezení. Rovněž v takovém případě není možné ověřit (resp. vůbec připravit) odhad dopadu jedné další zvýšené úhrady na rozpočet prostředků veřejného zdravotního pojištění. Ústav na základě posouzení shromážděných podkladů uvedeném v odstavcích Charakteristika léčivých látek v rámci posuzované skupiny a Úprava úhrady oproti základní úhradě. dospěl k závěru, že nebyla dostatečně prokázána vhodnost stanovení jedné další zvýšené úhrady přípravku SYMBICORT TURBUHALER v režimu SMART oproti referenčnímu přípravku SERETIDE DISKUS v konvenčním režimu podávání. Ústav uvádí, plně v souladu se stanoviskem Ministerstva zdravotnictví ČR (rozhodnutí ze dne , č.j.: MZDR29087/2012), že pro stanovení jedné další zvýšené úhrady je nezbytné, aby byly vyhodnoceny všechny požadavky ustanovení 39b odst. 2 zákona o veřejném zdravotním pojištění a je tedy nezbytné, aby žadatel o další zvýšenou úhradu doložil všechny relevantní farmakoekonomické a odborné podklady. To však účastník řízení neučinil neuvedl odborné podklady (tzn., pro které pacienty je vhodný, resp. nutný, režim SMART) ani komplexní farmakoekonomické zhodnocení (tj. analýzu nákladové efektivity kalkulující již se zvýšenou úhradou, včetně analýzy senzitivity, a dále analýzu dopadu DZU na rozpočet). S námitkou účastníka řízení společnosti AstraZeneca AB, že není třeba přikládat studii nákladové F-CAU / Strana 26 (celkem 126)

27 efektivity, neboť i přes stanovení jedné další zvýšené úhrady dojde k úspoře prostředků veřejného zdravotního pojištění, protože výše této jedné další zvýšené úhrady nepřesáhne stávající výši úhrady, Ústav nesouhlasí. Účastník řízení společnost AstraZeneca AB ve své farmakoekonomické rozvaze odkazuje pouze na původní výše úhrady předmětných léčivých přípravků. Výše uvedený způsob farmakoekonomického posouzení je dle názoru Ústavu v rozporu se zákonem o veřejném zdravotním pojištění, protože ve smyslu ustanovení 15 odst. 6 zákona o veřejném zdravotním pojištění je vhodným komparátorem farmakoekonomické analýzy jiná obdobně účinná terapie a nikoliv terapie stejnými přípravky při zohlednění jejich původních úhrad. Účastník řízení by měl tedy ke své žádosti o stanovení jedné další zvýšené úhrady přípravkům SYMBICORT TURBUHALER předložit komplexní farmakoekonomickou analýzu, včetně odhadovaného dopadu na rozpočet veřejného zdravotního pojištění a to v kontextu nikoliv s původní výší úhrady předmětných přípravků, ale oproti alternativní terapii. Další zvýšená úhrada, která by byla stanovena pro přípravky SYMBICORT TURBUHALER, by sice byla nižší, než je původní výše úhrady, ale byla by vyšší, než základní úhrada těchto přípravků stanovená v tomto probíhajícím správním řízení. Ústav má tedy za to, že je třeba prokázat, že takovéto zvýšení úhrady je nákladově efektivní a jaký by mělo dopad na prostředky veřejného zdravotního pojištění. Na základě výše uvedených důvodů Ústav ke stanovení jedné další zvýšené úhrady nepřistoupil. 5) Účastník řízení dále uvádí, že fixní kombinace budesonid/formoterol je účinnější ve srovnání s fixní kombinací flutikason/salmeterol, přičemž odkazuje na přílohu č. 7 ke svému podání: u pacientů s CHOPN byl zjištěn statisticky významný rozdíl v počtu exacerbací onemocnění (nižší výskyt v případě fixní kombinace budesonid/formoterol o 26,6 %, p<0,0001) a byl zjištěn statisticky významný rozdíl v počtu hospitalizací (nižší výskyt v případě fixní kombinace budesonid/formoterol o 29,1 %, p<0,0001). Obdobně byly zjištěny i další rozdíly, které byly též statisticky vysoce významné. K tomu Ústav uvádí, že účastník řízení v tomto bodu poukazuje na vyšší účinnost fixní kombinace BUD/FM oproti SAL/FP, přičemž odkazuje na výsledky retrospektivní observační studie sledující účinnost uvedených fixních kombinací na prevenci exacerbací CHOPN (studie PATHOS ) (41). Studie PATHOS, Larsson et al., byla retrospektivní, observační studie na populační úrovni. Jejím cílem bylo porovnat výskyt exacerbací v primární péči u pacientů s CHOPN léčených kombinací budesonid/formoterol a kombinací flutikason/salmeterol. Zdrojové údaje o pacientech pocházely z lékařských záznamů v primární péči a povinných národních registrů ve Švédsku. Protože se jednalo o observační studii bez randomizace, bylo použito moderní statistické metody založené na propensity score, čímž bylo umožněno porovnání údajů o pacientů v horizontu 11 let. Ústav konstatuje, že účastník řízení společnost AstraZeneca AB poukazuje na vyšší účinnost fixní kombinace BUD/FM v indikaci terapie CHOPN, tedy v jiné indikaci, než je indikace referenční. Tato skutečnost tedy nemůže být důvodem např. pro přiznání případné bonifikace, o kterou zde však účastník řízení nepožádal. Tato skutečnost rovněž není překážkou pro posouzení obou fixních kombinací jako vzájemně terapeuticky zaměnitelných. Dne Ústav obdržel podání účastníka řízení společnosti Glaxo Group Ltd.. Podání účastníka řízení je téměř totožné s jeho podáním ze dne F-CAU / Strana 27 (celkem 126)

28 Účastník řízení shrnuje charakteristiku onemocnění astma bronchiale a CHOPN, popisuje účinnost fixních kombinací v léčbě astmatu a CHOPN, dávkovací režim fixní kombinace salmeterol/flutikason, inhalační systémy TURBUHALER a DISKUS a uvádí výhody fixní kombinace salmeterol/flutikason oproti terapii monokomponentními přípravky i oproti terapii fixní kombinací formoterol/budesonid. 1) Účastník řízení dále uvádí, že astma je velice závažný problém týkající se hlavně pacientů: je prokázáno, že 30 % pacientů používá úlevovou medikaci ke zvládnutí příznaků alespoň jednou denně, přičemž použití úlevové medikace více než dvakrát týdně je známkou nedostatečné kontroly astmatu. Z hlediska tohoto aspektu je fixní kombinace salmeterol/flutikason velmi účinný lék, protože pacienti, kteří byli léčeni přípravkem SERETIDE dosáhli v průběhu jednoho roku 321 dnů bez použití úlevové medikace a neměli po 270 dnů příznaky tohoto onemocnění. (47) Je velice důležité si uvědomit, že udržení kontroly snižuje budoucí riziko nestability astmatu. Fixní kombinace salmeterol/flutikason byla srovnávána s kombinací formoterol/budesonid u dospělých s perzistentním astmatem ve studii EXCEL. Primárním cílem této studie byl počet exacerbací pacientů s astmatem během 24 týdnů trvání studie. Do studie bylo zahrnuto subjektů (697 skupina salmeterol/flutikason a 700 skupina formoterol/budesonid). Počet exacerbací se začal odlišovat po 8 týdnech léčby, poté došlo k výraznému zvýšení počtu exacerbací u pacientů léčených kombinací formoterol/budesonid a tento rozdíl s časem narůstal. Studie CONCEPT srovnávala fixní kombinaci salmeterol/flutikason 50/250 μg v léčbě astmatu při pravidelném dávkování 1 vdech dvakrát denně s variabilním dávkováním fixní kombinace formoterol/budesonid 6/200 μg 2 inhalace dvakrát denně a dle potřeby pacientových příznaků. Tato studie trvala 1 rok a jejím primárním cílem bylo porovnat počet dní bez příznaků u pacientů v obou skupinách. Sekundárním cílem této studie byl počet exacerbací vyžadujících užití perorálních kortikosteroidů. V každé větvi této studie bylo 344 subjektů. V průběhu trvání studie měli pacienti léčení fixní kombinací salmeterol/flutikason 50/250 μg signifikantně větší počet dnů bez symptomů (medián 58,8% vs. 52,1%, p=0,034). Incidence exacerbací astmatu byla signifikantně nižší ve skupině léčené fixní kombinaci salmeterol/flutikason (0,18 vs.0,33, p=0,008). Ústav konstatuje, že účastník řízení zde popisuje a potvrzuje účinnost přípravku SERETIDE v léčbě astmatu a uvádí a popisuje dvě klinické studie EXCEL a CONCEPT, které naznačují vyšší účinnost fixní kombinace salmeterol/flutikason oproti fixní kombinaci formoterol/budesonid v léčbě pacientů s astmatem. Studie EXCEL (46) byla randomizovaná, multicentrická, dvojitě zaslepená, double-dummy studie s paralelním uspořádáním s cílem porovnat účinnost fixních kombinací SAL/FP v síle 50/250 mcg 2 inhalace 2 x denně a fixní kombinace BUD/FM v síle 200/6 MCG 2 inhalace 2 x denně u pacientů s perzistentním astmatem, kteří jsou léčeni ICS v dávce mcg. Studie probíhala 24 týdnů, primárním sledovaným parametrem byl průměrný počet exacerbací po 24 týdnech, který byl obdobný u obou sledovaných skupin. Dalšími sledovanými parametry byly plicní funkce (ranní a večerní hodnota PEF, FEV 1 ), množství symptomů, používání záchranné medikace, úroveň kontroly nad astmatem a bezpečnost (výskyt a typ nežádoucích účinků). Byl pozorován číselný rozdíl v počtu středních/těžkých exacerbací 67 ve skupině léčené fixní kombinací SAL/FP vs. 80 ve skupině léčené kombinací BUD/FM), přestože rozdíl nebyl shledán statisticky signifikantním. Další analýzy upravené podle času ukázaly, že incidence středně těžkých a těžkých exacerbací se snížila o 30 % (95% CI: 0 49 %, P = 0,059 - tj. nesignifikantně), přičemž rozdíl podle časových intervalů (1 8 týdnů, 9 16 a 17 24) se blížil F-CAU / Strana 28 (celkem 126)

29 statistické signifikanci (P = 0,055), což značí, že byl rozdíl v účincích v jednotlivých časových úsecích. Graf kumulativního počtu středně těžkých a těžkých exacerbací podle dnů a druhů léčby ukazuje, že od 90. dne se křivky obou intervencí začínají oddalovat a rozdíl mezi skupinami v čase narůstá, z čehož lze vyvodit, že účinek SAL/FP se zřejmě projeví až po delší době užívání a postupně více redukuje (jen) těžší exacerbace, zatímco na mírné nemá oproti BUD/FM větší vliv. Rozdíl mezi skupinami byl statisticky významný v týdnech 17 24, kdy bylo u skupiny léčené SAL/FP zaznamenáno 57% snížení počtu středně těžkých a těžkých exacerbací v porovnání s léčbou BUD/FM (0,105 vs. 0,244, P = 0,006). Studie EXCEL tedy naznačuje vyšší účinnost fixní kombinace SAL/FP oproti kombinaci BUD/FM ve smyslu snížení počtu závažných exacerbací, která se však projeví až v delším časovém horizontu; nejedná se však o jednoznačné potvrzení tohoto tvrzení. Studie CONCEPT (47) byla roční multicentrická, randomizovaná, dvojitě zaslepená, double-dummy studie u dospělých pacientů (n=688, 344 v každém rameni studie) se symptomatickým astmatem, které nebylo pod dostatečnou kontrolou při terapii IKS v dávce mcg/dávku plus LABA nebo při terapii IKS samotným v dávce > mcg/dávku. Studie porovnávala účinnost stabilní dávky fixní kombinace SAL/FP v dávce 50/250 mcg 2 x denně oproti fixní kombinaci BUD/FM při randomizaci v dávce 200/6 mcg 2 x denně aplikovaných z DPI inhalátorů (4 týdny stabilního dávkování, poté buď pokračování ve stabilním dávkování, nebo v režimu AMD (pacientem vedené, regulovatelné udržovací dávkování) snížení dávky na polovinu a 48 týdnů pokračování s možností dávku snížit nebo zvýšit). Primárním cílem bylo procento dnů bez symptomů. Sekundárními sledovanými parametry bylo denní skóre symptomů astmatu, ranní PEF, procento dnů bez použití úlevové medikace, denní použití úlevové medikace a další. Pacienti užívající stabilní dávku kombinace SAL/FP měli signifikantně vyšší procento dnů bez symptomů v porovnání s pacienty léčenými AMD BUD/FM 58,8% vs. 52,1%, p = 0,034. Incidence exacerbací astmatu, vyžadujících použití orálních KS nebo návštěvu pohotovosti či hospitalizaci byla o 47% nižší ve skupině s fixní kombinací SAL/FP ves. AMD BUD/FM (průměrný roční počet 0,18 vs. 0,33, p = 0,008). Tato studie ukazuje, že minimální denní množství udržovací terapie je nutné pro prevenci vzniku exacerbací u dospělých pacientů s astmatem. Ústav konstatuje, že studie CONCEPT porovnávala účinnost fixní kombinace SAL/FP v konvenčním režimu s fixní kombinací BUD/FM v režimu AMD, přičemž však referenční indikací obou fixních kombinací je terapie astmatu v konvenčním dávkovacím režimu. Nejedná se tedy o porovnání dvou léčiv užívaných v ekvipotentních dávkách, ale o porovnání dvou léčebných strategií za použití produktů (přípravků) vhodných pro zkoumanou populaci pacientů, což je uvedeno i v textu studie. (47) Ústav tedy nepovažuje popsaný rozdíl v účinnosti obou FK za důvod pro posouzení obou kombinací jako terapeuticky nezaměnitelných nebo pro přiznání případné bonifikace fixní kombinaci SAL/FP. Účastník řízení nepožaduje v tomto bodu svého vyjádření žádnou úpravu úhrady fixní kombinace salmeterol/flutikason ve smyslu jejího zvýhodnění oproti fixní kombinaci formoterol/budesonid. Dle ustanovení 39c odst. 1 zákona o veřejném zdravotním pojištění mohou být za terapeuticky zaměnitelné léčivé přípravky považovány léčivé přípravky s obdobnou účinností, bezpečností a postavením v klinické praxi. Ústav tedy nepovažuje výše popsané rozdíly v účinnosti fixních kombinací SAL/FP a BUD/FM za překážku jejich vzájemné terapeutické zaměnitelnosti. 2) Účastník řízení dále konstatuje, že pro pacienty trpící CHOPN je typické, že už v době stanovení diagnózy jich 81% má minimálně středně těžkou obstrukci dýchacích cest a 74 % středně těžkých pacientů (pacientů ve II. stadiu) trpí omezením aktivity kvůli příznakům CHOPN. Dokonce 22% všech pacientů ve druhém stadiu trpí dvěma a více exacerbacemi za rok. F-CAU / Strana 29 (celkem 126)

30 Studie TORCH (Toward a Revolution in COPD Health) prokazuje důležité rozdíly mezi léčbou fixní kombinací salmeterol/flutikason a ostatními rameny této studie. Randomizovaná, dvojitě zaslepená a placebem kontrolovaná studie TORCH se zabývala hodnocením vlivu fixní kombinace salmeterol/flutikason na mortalitu, výskyt exacerbací, parametr FEV 1 a kvalitu života pacientů s CHOPN. Do studie bylo zařazeno nemocných. Subjekty studie byli randomizováni do čtyř skupin: 1. salmeterol/flutikason 50/500 μg; 2. salmeterol 50 μg ; 3. flutikason 500 μg; 4. placebo. Primárním cílem studie bylo zjištění celkové mortality v jednotlivých léčebných skupinách. Během 3 let došlo ve skupině léčené fixní kombinací ve srovnání s kontrolní skupinou ke snížení mortality o 17,5 %, tento výsledek (p=0,052) ačkoliv je těsně pod hranicí statistické významnosti (p<0,05), je nepochybně klinicky velmi významný. Fixní kombinace salmeterol/flutikason v léčivém přípravku Seretide prokázal ve studii TORCH statisticky významný pokles výskytu středních až těžkých exacerbací. K tomu Ústav uvádí, že odkazovaná studie TORCH (34) byla tříletá, dvojitě zaslepená, placebem kontrolovaná klinická studie, která sledovala účinnost fixní kombinace SAL/FP u pacientů se středně těžkou až těžkou CHOPN (n=6112). Ústav uvádí, že účastník řízení v tomto bodu svého vyjádření dokládá účinnost ve smyslu poklesu mortality a poklesu výskytu středních až těžkých exacerbací u pacientů s CHOPN (tedy v jiné indikaci, než je indikace referenční) oproti terapii samostatnými monokomponentami a oproti placebu (tedy oproti jiné terapii, než je fixní kombinace FM/BUD). Účastník řízení nepožaduje žádnou úpravu úhrady fixní kombinace salmeterol/flutikason ve smyslu jejího zvýhodnění oproti fixní kombinaci formoterol/budesonid, ta však v tomto případě není ani možná, protože referenční indikací není terapie CHOPN, ale terapie perzistujícího asthma bronchiale v režimu konvenčního dávkování v případech, kde není možno dosáhnout a trvale udržet astma pod kontrolou podáváním inhalačního kortikosteroidu v nízké dávce a při dobré spolupráci pacienta. 3) Účastník řízení se dále vyjadřuje k chybovosti v inhalační technice a potřebnému inspiračnímu úsilí u různých inhalátorů pro práškovou formu léku: Z průzkumu autora Viktora Kašáka vyplývá závislost mezi kontrolou astmatu a chybování v inhalační technice. Kontrola nad astmatem byla signifikantně vyšší u pacientů, kteří při používání inhalační techniky nechybovali, než u těch pacientů, kteří v inhalační technice chybovali. V závěru autor uvádí, že k dosažení hlavního cíle léčby astmatu, tj. astmatu pod kontrolou, je nutná trvalá edukace pacientů, která obsahuje i nácvik správné inhalační techniky a její pravidelnou kontrolu. Studie, která měřila schopnost astmatických dětí a starších pacientů s CHOPN vyvinout adekvátní inspirační úsilí u tří různých inhalátorů pro práškovou formu: AerolizerTM, TurbohalerTM a DiskusTM ukázala, že celá skupina pacientů byla schopna bez problémů vyvinout dostatečné úsilí u aplikačního systému DiskusTM, zatímco jen 57% pacientů bylo schopno správné aplikace pomocí inhalátoru TurbohalerTM. Tyto benefity jsou důležité jak ve skupině astmatických pacientů, tak ve skupině většinou starších pacientů s chronickou obstrukční plicní nemocí. Dle pacientů má mít inhalační aplikační systém 3 základní vlastnosti, kterými jsou: rychlá možnost použití, jednoduchost použití a počítadlo dávek. O jednoduchosti užití aplikačního systému DiskusTM svědčí průzkum, který prokázal, že 74% pacientů jej bylo schopno užívat správně již po jedné vysvětlovací lekci a 99% po dvou takových lekcích na rozdíl od aplikačního systému TurbohalerTM (12% špatného užití po dvou lekcích). Ve studii Khassawneh et al. F-CAU / Strana 30 (celkem 126)

31 provedené u 300 pacientů s astmatem nebo CHOPN měl inhalační systém DiskusTM nejnižší míru chybného používání ve srovnání s inhalačními systémy TurbuhalerTM, AerolizerTM a MDI. Účastník řízení dále uvádí, že nízká adherence pacientů s CHOPN, resp. s astmatem, je celosvětovým problémem, a ve svém důsledku nejen zhoršuje kvalitu života, ale především zvyšuje frekvenci akutních exacerbací a negativně ovlivňuje morbiditu a mortalitu chronicky nemocných. V minulosti se opakovaně potvrdilo, že compliance pacientů s astmatem k dlouhodobé léčbě IKS se pohybuje pouze kolem 50 %. Suboptimální kontrola astmatu, která se v průběhu poslední dekády nezlepšuje navzdory dostupnosti účinných preventivních léků i jejich kombinací, je tak ve značné míře způsobena nízkou adherencí pacientů k pravidelnému užívání léčby. Závěrem účastník řízení konstatuje, že Seretide, jako léčivý přípravek s jednoduchým dávkováním a fixním dávkovacím režimem spolu s inhalačním systémem, který lze jednoduše ovládat téměř 100% populací pacientů a který je spolehlivý z hlediska funkčnosti a konzistentně uvolňovaných jednotlivých dávek, nabízí pacientovi komfortní užívání, které zvyšuje jeho adherenci k dodržování léčebného režimu. K problematice závislosti mezi kontrolou astmatu a chybování v inhalační technice Ústav ve shodě se stanoviskem Ministerstva zdravotnictví ČR (uvedeným v rozhodnutí MZ ze dne , č.j.: MZDR29087/2012, sp. zn. FAR: L213/2012) uvádí, že vlastnosti předmětných léčivých přípravků (účinnost, bezpečnost a klinické využití) jsou v rámci správního řízení porovnávány zejména s ohledem na jejich správné používání. Nutnost správného používání, respektive náležité edukace pacienta při nácviku aplikační techniky, a potřeba kontroly správné inhalační techniky, vychází i z řady spisových podkladů. (42) Jelikož z předchozího rozhodnutí Ústavu v tomto správním řízení (ze dne , č.j. sukl158109/2012) není dle stanoviska Ministerstva zdravotnictví ČR (uvedeného v rozhodnutí MZ ze dne , č.j.: MZDR29087/2012, sp. zn. FAR: L213/2012) zřejmá role chybovosti (jakožto možného faktoru ovlivňujícího účinnost) rozdílných aplikačních systémů u předmětných léčivých přípravků SERETIDE INHALER, SERETIDE DISKUS a SYMBICORT TURBUHALER, není možné pouze na podkladě odlišné chybovosti v inhalační technice a různého potřebného inspiračního úsilí u různých typů inhalátorů hovořit o jejich vzájemné terapeutické nezaměnitelnosti či významně odlišné účinnosti. Ústav dále uvádí, že již v předchozím průběhu správního řízení podrobně komentoval vzájemný vztah mezi chybovostí v inhalační technice a dosažením kontroly nad astmatem. Vzhledem k tomu, že účastník řízení v tomto bodu svého vyjádření nepodává žádný požadavek ani nerozporuje žádné tvrzení z předchozího průběhu správního řízení, Ústav se k tomuto bodu dále nevyjadřuje. Dne Ústav na základě stanoviska Ministerstva zdravotnictví ČR uvedeného v rozhodnutí MZ ze dne (č.j.: MZDR29087/2012, sp. zn. FAR: L213/2012) požádal o odborné stanovisko Českou pneumologickou a ftizeologickou společnost a Českou společnost pro alergologii a klinickou imunologii, konkrétně o pomoc při řešení otázky odlišnosti inhalačních systémů, kterými jsou předmětné fixní kombinace aplikované. Dotaz Ústavu se skládal z následujících částí: 1) Jaké konkrétní odlišnosti mezi inhalačními systémy MDI (přípravek SERETIDE INHALER) a DPI (přípravky SERETIDE DISKUS a SYMBICORT TURBUHALER), obsahující fixní F-CAU / Strana 31 (celkem 126)

32 kombinaci LABA/IKS, spatřujete? 2) Podle jakého algoritmu nebo jakých kritérií se lékař rozhoduje, zda pacientovi předepíše přípravek se systémem DPI nebo MDI? V případě, že se rozhodnutí lékaře odvíjí od inhalačního systému, kterým byl při předchozí léčbě aplikován inhalační kortikosteroid, jaká jsou kritéria pro výběr nejvhodnějšího aplikačního systému u naivního pacienta, dosud neléčeného žádným inhalačním přípravkem? 3) Lze v tomto případě, vzhledem k obsahu inhalačního kortikosteroidu (IKS) v předmětných fixních kombinacích, považovat fixní kombinace aplikované systémem DPI a systémem MDI za v zásadě terapeuticky nezaměnitelné analogicky s monokomponentními přípravky s obsahem IKS (přípravek FLIXOTIDE INHALER N zařazený do RS 92/1 a přípravek FLIXOTIDE DISKUS zařazený do RS 92/2)? Dne Ústav obdržel společné stanovisko České pneumologické a ftizeologické společnosti a České společnosti pro alergologii a klinickou imunologii. K výše uvedeným otázkám Ústavu odborné společnosti uvádějí následující: ad1) Inhalační systém MDI (aerosolový dávkovač) a inhalační systém DPI (inhalační systém pro práškovou formu) se zásadně liší již v tom, že MDI je pasivní inhalační systém, kdežto DPI je aktivní inhalační systém a mají zcela odlišné charakteristiky viz. obr. MDI je inhalační systém obecně zatížený největší chybovostí ve správné inhalační technice, což v případě astmatu vede ke snížení úrovně kontroly nad astmatem. Další rozdíly inhalačních systémů konkrétních fixních kombinací, které jsou dostupné na trhu v ČR, vyplývají z jejich rozdílných indikací (astma a CHOPN) a z věkové stratifikace, pro kterou lze jednotlivé inhalační systémy použít: SERETIDE INHALER je indikovaný pro léčbu astmatu u dětí od věku 4 let, SERETIDE DISKUS 50/100 MCG a SERETIDE DISKUS 50/250 MCG je indikovaný pro léčbu astmatu u dětí starších 4 let, adolescentů a dospělých osob, SERETIDE DISKUS 50/500 MCG má vedle indikace léčby astmatu i indikaci léčby CHOPN. SYMBICORT TURBUHALER 100/6 MCG, 200/6 MCG a 400/12MCG je indikován k léčbě F-CAU / Strana 32 (celkem 126)