Název IČO Oblastní nemocnice Příbram, a.s. PŘÍLOHA č. 2 Vstupní formulář / V-01 / /4_05 SMLOUVY O POSKYTOVÁNÍ A ÚHRADĚ ZDRAVOTNÍ PÉČE

Transkript

1 IČO IČZ smluvního ZZ Číslo smlouvy 2 S 0 N Název IČO Oblastní nemocnice Příbram, a.s. PŘÍLOHA č. 2 Vstupní formulář / V-01 / /4_05 SMLOUVY O POSKYTOVÁNÍ A ÚHRADĚ ZDRAVOTNÍ PÉČE Platnost smlouvy ode dne Číslo složky Číslo dodatku Datum uplatnění od Datum uplatnění do Formulář obsahuje část Smluvní i informativní Jen smluvní Jen informativní Typ CA PRACOVIŠTĚ AMBULANTNÍ PÉČE součást primariátu uvedeného ve formuláři typu C (část smluvní) IDENTIFIKAČNÍ ČÍSLO PRACOVIŠTĚ (IČP) NÁZEV PRACOVIŠTĚ Tuberkulóza a respirační nemoci- ambul. ČÍSLO PRIMARIÁTU VARIABILNÍ SYMBOL (jen je-li přidělen v SZZ) ADRESA PRACOVIŠTĚ Město / Obec Ulice Č. orientační Č. popisné PSČ Příbram I Gen. R. Tesaříka SMLUVNÍ ODBORNOST PRACOVIŠTĚ ČASOVÝ ROZVRH POSKYTOVÁNÍ PÉČE Počet dnů poskytování péče v týdnu 5 Počet hodin poskytování péče v týdnu 4 0 (zaokrouhleno na celé hodiny) ROZVRH HODIN POSKYTOVÁNÍ PÉČE (hh:mm) od do od do místo provozování Pondělí 08:00 12:0 1:00 15:00 Příbram I, Gen. R. Tesaříka 80 Úterý 08:00 12:0 1:00 15:00 Příbram I, Gen. R. Tesaříka 80 Středa 08:00 12:0 1:00 15:00 Příbram I, Gen. R. Tesaříka 80 Čtvrtek 08:00 12:0 1:00 15:00 Příbram I, Gen. R. Tesaříka 80 Pátek 08:00 12:0 1:00 15:00 Příbram I, Gen. R. Tesaříka 80 Sobota Neděle Strana: CA /1

2 KVALIFIKACE VEDOUCÍHO PRACOVIŠTĚ LÉKAŘE Specializovaná způsobilost v oboru Funkční licence k výkonu odborných a diagnostických metod Jiná speciální odborná způsobilost KVALIFIKACE VEDOUCÍHO PRACOVIŠTĚ NELÉKAŘE Odborná způsobilost v oboru Specializovaná způsobilost v oboru Zvláštní odborná způsobilost v oboru Jiná speciální odborná způsobilost DOBA OBVYKLÉ PŘÍTOMNOSTI VEDOUCÍHO PRACOVNÍKA NA PRACOVIŠTI Počet dnů v týdnu 1 Počet hodin v týdnu 8 (zaokrouhleno na celé hodiny) SOUČET KAPACIT ZDRAVOTNICKÝCH PRACOVNÍKŮ POSKYTUJÍCÍCH PÉČI NA PRACOVIŠTI (dle kategorie - včetně vedoucího pracoviště) Skupina Kategorie pracovníka Kapacita Lékaři VNP (klinický psycholog, klinický logoped, fyzioterapeut) JOP (jiný VŠ vzdělaný pracovník ve zdr.) NLZP (nelékařský zdravotnický pracovník) L L2 L1 K K2 K1 J2 J1 S4 S S2 S1 SBM DI DD Lékař se specializovanou způsobilostí nebo se zvláštní odbornou způsobilostí 6,00 Lékař s odbornou způsobilostí k výkonu povolání bez odborného dohledu na základě certifikátu o absolvování základního kmene. Symbol L2 se použije také u lékařů, kteří doposud nesplňují podmínky absolvování základního kmene, avšak nejpozději do byli zařazeni do specializačního vzdělávání Lékař s odbornou způsobilostí k výkonu povolání 4 Klinický psycholog, klinický logoped s VŠ vzděláním se specializovanou způsobilostí, nebo se zvláštní odbornou způsobilostí, příp. s další specializovanou způsobilostí. Fyzioterapeut s Osvědčením k výkonu povolání bez odborného dohledu a po prokázání zvláštní odborné způsobilosti. Klinický psycholog, klinický logoped s VŠ vzděláním se specializovanou způsobilostí. Fyzioterapeut s Osvědčením k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu. Klinický psycholog, klinický logoped s VŠ vzděláním s odbornou způsobilostí k výkonu povolání. Fyzioterapeut i bez VŠ vzdělání nebo s vyšším odborným vzděláním VŠ vzdělaný pracovník ve zdravotnictví se specializačním vzděláním nebo akreditovaným kvalifikačním kurzem se způsobilostí k výkonu zdravotnického povolání VŠ vzdělaný pracovník ve zdravotnictví se získanou odbornou způsobilostí v příslušném oboru NLZP s VŠ vzděláním, specializovanou způsobilostí nebo zvláštní odbornou způsobilostí NLZP způsobilý k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu se specializovanou způsobilostí (ZPBD s příslušnou specializací) nebo zvláštní odbornou způsobilostí NLZP způsobilý k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu (ZPBD) 97,00 NLZP způsobilý k výkonu zdravotnického povolání pod odborným dohledem nebo přímým vedením (ZPOD) NLZP způsobilý k výkonu povolání pod odborným dohledem bez maturity Pracovník dopravy Dispečer Pracovník dopravy Řidič vozidla záchranné služby DZS Pracovník dopravy Řidič zdravotnického vozidla DRNR Strana: CA /2

3 SEZNAM NASMLOUVANÝCH KÓDŮ ZDRAVOTNÍCH VÝKONŮ další výkony (seznam č. 2b) s.2b Kód výkonu Název výkonu Datum od Datum do PRAVIDELNÉ OČKOVÁNÍ PODLE PŘEDPISŮ O OCHRANĚ VEŘEJNÉHO ZDRAVÍ JE HRAZENO Z VEŘEJNÉHO ZDRAVOTNÍHO POJIŠTĚNÍ - PŘÍPAD, KDY ZULP HRADÍ PŘÍSLUŠNÁ ZDRAVOTNÍ POJIŠŤOVNA OČKOVÁNÍ VČETNĚ OČKOVACÍ LÁTKY, KTERÁ JE HRAZENA Z VEŘEJNÉHO 5 ZDRAVOTNÍHO POJIŠTĚNÍ OČKOVÁNÍ V PŘÍPADECH, KDY OČKOVACÍ LÁTKA JE HRAZENA PODLE PŘEDPISŮ O 0 OCHRANĚ VEŘEJNÉHO ZDRAVÍ APLIKACE ORDINOVANÉ PARENTERÁLNÍ TERAPIE PRO ZAJIŠTĚNÍ HYDRATACE, ENERGETICKÝCH ZDROJŮ A LÉČBY BOLESTI DOHLED NAD PRŮBĚHEM INFÚZNÍ TERAPIE Á 0 MIN KOMPLEX - ODBĚR BIOLOGICKÉHO MATERIÁLU KOMPLEX - EDUKACE, REEDUKACE, OŠETŘOVATELSKÁ REHABILITACE KOMPLEX - APLIKACE INHALAČNÍ A LÉČEBNÉ TERAPIE P. O., S. C., I. M., I. V., UV, 7 EVENT. DALŠÍ ZPŮSOBY APLIKACE TERAPIE ČI INSTILACE LÉČIV ODBĚR KAPILÁRNÍ KRVE ODBĚR KRVE Z ARTERIE ODBĚR BIOLOGICKÉHO MATERIÁLU JINÉHO NEŽ KREV NA KVANTITATIVNÍ 5 BAKTERIOLOGICKÉ VYŠETŘENÍ ODBĚR KRVE ZE ŽÍLY U DÍTĚTĚ DO 10 LET ODBĚR KRVE ZE ŽÍLY U DOSPĚLÉHO NEBO DÍTĚTE NAD 10 LET PUNKCE PARENCHYMATICKÉHO ORGÁNU NEBO DUTINY PULZNÍ OXYMETRIE EKG VYŠETŘENÍ SEDIMENTACE ERYTROCYTŮ NEODKLADNÁ PÉČE POSKYTOVANÁ LÉKAŘEM Á 10 MINUT NEODKLADNÁ KARDIOPULMONÁLNÍ RESUSCITACE ZÁKLADNÍ Á 10 MINUT INJEKCE I. M., S. C., I. D INJEKCE DO MĚKKÝCH TKÁNÍ NEBO INTRADERMÁLNÍ PUPENY V RÁMCI REFLEXNÍ 6 LÉČBY INTRAVENÓZNÍ INJEKCE U DOSPĚLÉHO ČI DÍTĚTE NAD 10 LET KANYLACE PERIFERNÍ ŽÍLY VČETNĚ INFÚZE INTRAVENÓZNÍ INFÚZE U DOSPĚLÉHO NEBO DÍTĚTE NAD 10 LET I. V. APLIKACE KRVE NEBO KREVNÍCH DERIVÁTŮ INJEKČNÍ OKRSKOVÁ ANESTÉZIE OŠETŘENÍ A PŘEVAZ RÁNY VČETNĚ OŠETŘENÍ KOŽNÍCH A PODKOŽNÍCH AFEKCÍ DO CM KATETRIZACE MOČOVÉHO MĚCHÝŘE U MUŽE JEDNORÁZOVÁ PUNKCE TRACHEY SE ZAVEDENÍM KANYLY PSYCHOTERAPIE PODPŮRNÁ PROVÁDĚNÁ LÉKAŘEM NEPSYCHIATREM OŠETŘENÍ HANDICAPOVANÉHO PACIENTA MINIMÁLNÍ KONTAKT LÉKAŘE S PACIENTEM TELEFONICKÁ KONZULTACE OŠETŘUJÍCÍHO LÉKAŘE PACIENTEM KONZÍLIUM SPECIALISTOU - NÁVŠTĚVA SPECIALISTY U PACIENTA ČAS LÉKAŘE STRÁVENÝ DOPRAVOU ZA PACIENTEM V RÁMCI NÁVŠTĚVY Á 10 MIN EDUKAČNÍ POHOVOR LÉKAŘE S NEMOCNÝM ČI RODINOU ROZHOVOR LÉKAŘE S RODINOU PROHLÍDKA ZEMŘELÉHO - MIMO LŮŽKOVÉ ODDĚLENÍ PROHLÍDKA OSOBY DISPENZARIZOVANÉ SIGNÁLNÍ VÝKON KLINICKÉHO VYŠETŘENÍ / DO : REGULAČNÍ POPLATEK ZA NÁVŠTĚVU -- POPLATEK UHRAZEN REGULAČNÍ POPLATEK -- POJIŠTĚNEC OD ÚHRADY POPLATKU OSVOBOZEN SIGNÁLNÍ VÝKON - INFORMACE O VYDÁNÍ ROZHODNUTÍ O DOČASNÉ PRACOVNÍ 0 NESCHOPNOSTI NEBO ROZHODNUTÍ O POTŘEBĚ OŠETŘOVÁNÍ (PÉČE) Strana: CA /

4 SIGNÁLNÍ VÝKON - INFORMACE O VYDÁNÍ ROZHODNUTÍ O UKONČENÍ DOČASNÉ PRACOVNÍ NESCHOPNOSTI NEBO ROZHODNUTÍ O UKONČENÍ POTŘEBY OŠETŘOVÁNÍ (PÉČE) OŠETŘENÍ DÍTĚTE DO 6 LET PUNKCE UZLINY TENKOU JEHLOU A ASPIRACE KOMPLEXNÍ VYŠETŘENÍ PNEUMOLOGEM CÍLENÉ VYŠETŘENÍ PNEUMOLOGEM KONTROLNÍ VYŠETŘENÍ PNEUMOLOGEM 0 ANESTEZIE PŘED BRONCHOSKOPIÍ RIGIDNÍ BRONCHOSKOPIE DIAGNOSTICKÁ NEBO TERAPEUTICKÁ VČETNĚ 1 PREMEDIKACE FLEXIBILNÍ BRONCHOSKOPIE DIAGNOSTICKÁ NEBO TERAPEUTICKÁ VČETNĚ PREMEDIKACE ODSTRANĚNÍ CIZÍHO TĚLESA Z DOLNÍCH DÝCHACÍCH CEST PŘI RIGIDNÍ 5 BRONCHOSKOPII (PŘIČTI K ZÁKLADNÍMU VÝKONU) CÍLENÁ ASPIRACE ENDOBRONCHIÁLNÍHO MATERIÁLU NEBO KARTÁČKOVÁ (BRUSH) BIOPSIE (PŘIČTI K CENĚ ZÁKLADNÍHO VÝKONU) TRANSBRONCHIÁLNÍ PLICNÍ BIOPSIE - (JEDNO SEZENÍ) (PŘIČTI K CENĚ ZÁKL. 8 VÝKONU) 9 BRONCHOALVEOLÁRNÍ LAVÁŽ (BAL) (PŘIČTI K CENĚ ZÁKL. VÝKONU) ENDOBRONCHIÁLNÍ EXCISE (NA 1 SEZENÍ) (PŘIČTI K CENĚ ZÁKL. VÝKONU) PERBRONCHIÁLNÍ PUNKCE (PŘIČTI K CENĚ ZÁKL. VÝKONU) INSTILACE LÉČEBNÝCH A DIAGNOSTICKÝCH PŘÍPRAVKŮ DO DOLNÍCH DÝCHACÍCH CEST (PŘIČTI K CENĚ ZÁKL. VÝKONU) APLIKACE SPECIFICKÉHO NEBO NESPECIFICKÉHO BRONCHOPROVOKAČNÍHO PODNĚTU APLIKACE BRONCHODILATANCIA SCREENING (ORIENTAČNÍ SPIROMETRIE) SPIROMETRIE (OBVYKLE METODOU PRŮTOK - OBJEM) CELOTĚLOVÁ PLETYSMOGRAFIE PŘI USILOVNÝCH DECHOVÝCH MANÉVRECH CELOTĚLOVÁ PLETYSMOGRAFIE PŘI KLIDNÉM DÝCHÁNÍ DIFUZNÍ KAPACITA PLIC SB NEBO SS (TRANSFERFAKTOR) APLIKACE SPECIFICKÉHO NEBO NESPECIFICKÉHO NAZÁLNÍHO PODNĚTU MĚŘENÍ R A W RHINOMANOMETRIE INHALAČNÍ AEROSOLOVÁ LÉČBA MĚŘENÍ OKLUZNÍCH ÚSTNÍCH TLAKŮ NEBO FARYNGEÁLNÍHO TLAKU PŘI 9 SNIFOVÉM (ŠŇUPACÍM) MANÉVRU DOMÁCÍ MĚŘENÍ FLOW A SATURACE KYSLÍKU APLIKACE TUBERKULINOVÉHO TESTU BCG INOCULACE PNEUMOLOGICKÁ DEPISTÁŽ, KONTROLA RAKCE NA APLIKACI TUBERKULINU A BCG VAKCINY KVANTITATIVNÍ STANOVENÍ OXIDU DUSNATÉHO VE VYDECHOVANÉM VZDUCHU KOŽNÍ TEST ALERGENEM INTRADERMÁLNÍ KOŘENOVÝ OBSTŘIK NÁROČNÁ APLIKACE REŽIMŮ LÉČBY CYTOSTATIKY (1 DEN, NEZAHRNUJE PŘÍPRAVU 0 LÉČIV) APLIKACE PROTINÁDOROVÉ CHEMOTERAPIE MULTIDISCIPLINÁRNÍ INDIKAČNÍ SEMINÁŘ K URČENÍ OPTIMÁLNÍHO ZPŮSOBU 1 LÉČBY U NEMOCNÝCH SE ZHOUBNÝMI SOLIDNÍMI NÁDORY HRUDNÍ PUNKCE KATETRIZACE MOČOVÉHO MĚCHÝŘE PERMANENTNÍ CÉVKOU SEZNAM SMLUVNÍCH SPECIFICKÝCH POLOŽEK (seznam č. 7) Strana: CA /4

5 s. 7 Skupina Kód Název Smluvní cena Datum od Datum do Strana: CA /5

6 SPECIÁLNÍ SMLUVNÍ UJEDNÁNÍ JINÉ SMLUVNÍ UJEDNÁNÍ K ZUM DALŠÍ UJEDNÁNÍ Součástí pracoviště je pracoviště Kalmetizace Ordinační hodiny Kalmetizace: Út 07:00-12:00, 1:00-14:0 Pá 07:00-12:00, 1:00-14:0 K včlenění pracoviště IČP má funkční licenci F018, F019. Aktualizace Přílohy č. 2. pro období od aktualizace personálu. Tato Příloha nahrazuje poslední Přílohu platnou pro období od do Strana: CA /6