u časných stadií karcinomů děložního hrdla

Transkript

1 39 Fertilitu zchovávjící postupy u čsných stdií krcinomů děložního hrdl Lukáš Rob 1, Helen Robová 1, Mrek Plut 1, Petr Škp 1 Gynekologicko-porodnická klinik,. LF FN v Motole, Univerzit Krlov v Prze Ústv ptologie molekulární medicíny,. LF FN v Motole, Univerzit Krlov v Prze Cílem je vyhodnotit jednotlivé fertilitu zchovávjící postupy u krcinomů děložního hrdl. Literární rešerše vychází z relevntních odkzů nlezených v dtbázi MEDLINE PubMed jsou přidán bstrkt z mezinárodní konference z Kyot 007. V součsné době je používáno několik fertilitu zchovávjících postupů s rozdílnými chirurgickými přístupy: bdominální rdikální trchelektomie prováděná kompletně z lprotomického přístupu, lproskopická rdikální trchelektomie kompletně prováděná lproskopicky, Drgentov rdikální trchelektomie kombinující lproskopickou lymfdenektomii s vginální exstirpcí hrdl vginálně provedenou resekcí prmetrií konzervtivní trchelektomií, zvedenou n motolském prcovišti, s detekcí sentinelových uzlin, lproskopickou lymfdenektomií, selektivní exstirpcí lymftik v mediální části prmetrií vginální exstirpcí hrdl. Z stndrd v roce 009 se povžuje Drgentov rdikální trchelektomie. V součsné době mjí všechny postupy srovntelné onkologické výsledky u nádorů do 0 mm v největším rozměru následná těhotenství se 70 % fertility rte jsou u nšeho postupu nejlepší, velmi dobré výsledky jsou referovány i po rdikálních trchelektomiích. Po bdominálních rdikálních trchelektomiích či kompletně lproskopicky provedené rdikální operci jsou publikovné reprodukční výsledky neuspokojivé, n rozdíl od výsledků onkologických. Klíčová slov: cervikální krcinom, fertilit, trchelektomie. Fertility spring surgery in erly cervicl cncer The im of the study is to evlute fertility spring surgery in erly stge cervicl cncer. Review ws done from Medline nd PubMed dtbse nd bstrct book from Interntionl Symposium on Rdicl Hysterectomy Dedicted to Hidekzu Okbyshi Kyoto 007. There re different procedures which preserve fertility nd which hve different surgicl pproches: bdominl rdicl trchelectomy which is done completely from lprotomy, completely lproscopic procedure is lprocopic rdicl trchelectomy nd Drgent rdicl trchelectomy which combine lprocopic pelvic lymphdenectomy nd vginl trchelectomy with resection of prmetri. The lst procedure is conservtive trchelectomy tht ws first introduced by Motol Hospitl Prgue which combine sentinel lymph node identifiction, lproscopic lymphdenectomy, selective extirption of lymphtic chnnels from the medil prt of lterl prmetrium nd vginl extirption of the cervix. All procedures hve the sme oncologicl outcome if the tumor is less thn 0 mm in the biggest dimeter. The best pregnncy outcome re in conservtive trchelectomy group, very good results ws lso referred fter vginl rdicl trchelectomies. Pregnncy outcome fter bdominl rdicl nd lprocopic rdicl trchelectomies re not stisfctory. Key words: cervix cncer, fertility, trchelectomy. Onkologie 009; 3(1): Úvod V posledních dvceti letech se v České republice výrzně posunuje průměrný věk prvorodiček stále více žen odkládá těhotenství po 30. roce život. Tento trend vede ke zvyšujícímu se počtu žen, které plánují těhotenství zároveň je u nich dignostikován invzivní krcinom děložního hrdl (1). Sttistická čísl počtu hlášených invzivních krcinomů v ČR v 5letých kohortách ve věku do 35 let uvádí tbulk 1. Předpokládáme, že více než 1/3 těchto hlášených ZN jsou mikroinvzivní krcinomy stdi IA1 (35 40 %), jedn třetin žen již děti má dlší neplánuje nebo děti mít nechce. Přibližně jedn třetin žen s nově dignostikovným krcinomem jsou potencionální kndidátky n fertilitu zchovávjící operce. Fertilitu zchovávjící postupy Konizce provedená in sno, tedy bez postižení okrjů, je správným postupem u ženy ve fertilním věku pouze u počínjících invzivních krcinomů stdi IA1 (invze do 3 mm, plošně do 7 mm), kdy není přítomn ngioinvze (LVSI). Riziko postižení lymftických uzlin u tkto definovné skupiny žen je menší než 0,1 %. Konizce zchovává možnosti následného těhotenství s rizikem pro předčsný odtok plodové vody předčsné porody (). V přípdě, že je u stdi IA1 zstižen ngioinvze, je riziko postižení lymftických uzlin (LN) 1 3 %. Mngement této podskupiny je kontroverzní. Smi preferujeme v součsné době detekci sentinelové uzliny, což je minimálně invzivní postup, konizci v přípdě negtivity peroperční histologie. Stndrdním postupem řešení invzivních krcinomů stdi IA IB1 je rdikální hysterektomie pánevní lymfdenektomie (3, 4, 5, 6). Jde v principu o odstrnění postiženého orgánu okolních tkání prcervixu tzv. prmetrií regionálních pánevních lymftických uzlin. Tento stndrdní postup zbvuje ženu šnce n těhotenství. V součsné době je totiž popsáno několik fertilitu zchovávjících postupů, které se liší technickým přístupem i rozdílnou rdiklitou odstrnění děložního hrdl prmetrií (7 15). Kždý z těchto postupů by měl vykzovt riziko recidivy (onkologické výsledky), které bude srovntelné s dnešním stndrdním postupem, tedy rdikální hysterektomií. Součsně musí být tyto techniky dosttečně konzervtivní, by v přijtelném procentu zchovly fertilitu (reprodukční

2 40 Přehledové články Tbulk 1. Hlášená nová onemocnění zhoubnými nádory hrdl děložního C53 ve věkové skupině 0 34 let v letech Rok Celkem všechny věkové skupiny Celkem 0 34 let 0 4 let 5 9 let let b 19,8,8 13,8 4, b 19,9,0 9,1 7, b 0,3 1,0 11,6 5, b 19, 1,9 8,5 19, b 19,7,3 8,9 5, b 19,1 1,5 11, 3,8 bsolutní čísl, b incidence n žen příslušné věkové skupiny výsledky) zároveň umožnily co největšímu počtu žen donosit zdrvé dítě s co nejmenším rizikem premturity (perintologické výsledky). Tyto fertilitu zchovávjící postupy je nutno hodnotit z těchto tří pohledů (13, 16 19). Lprotomický přístup provedení rdikální bdominální trchelektomie (ART) je historicky nejstrší modlitou, kterou popsl provedl v roce 193 rumunský chirurg Aburel (0). Po dlouhé době se k principu tohoto postupu vrátil publikovl své první zkušenosti v roce 1997 Smith (1). Aktuální literární přehled o bdominálních rdikálních trchelektomiích publikovl Abu Rustum v roce 006 (). Fukuchi et l. (1) referuje v nejnovějších sděleních o 56 provedených opercích, přičemž u 51 se podřilo zchovt dělohu. Jedn žen otěhotněl při odstupu od operce s mediánem 0 měsíců (0 5 měsíců) potrtil ve 4 týdnu těhotenství, u jedné ženy dignostikovli recidivu. V dlším souboru 91 žen, u nichž byl proveden ART v letech 1997 ž 007 skupinou Smith, Ungr, Del Priore (3) popisují recidivy (,4 %) 5 porodů. V nší litertuře vlstní soubor tří prvních přípdů, technický postup literární přehled popsl Cibul v roce 005 (8). Drgent (4) vyjádřil v roce 00 velice kritický pohled n tuto metodu, která nesplňuje kritéri minimálně invzivních postupů, v nšem písemnictví to byl Rob (5). Objektivně jde o postup, který zcel splňuje všechny poždvky n stndrdní onkologickou rdiklitu řešení invzivních krcinomů děložního hrdl. Šptné reprodukční i perintologické výsledky nevyváží velice dobré onkologické výsledky dávjí kritikům tohoto postupu z prvdu. Po lprotomicky provedené lymfdenektomii musíme předpokládt více dhezí než po lproskopické lymfdenektomii. Rdikální resekce prmetrií bez zchování (1, 3, 6) nebo i při selektivním zchováním uterinní rterie (1) neovlivní dlouhodobě krevní oběh dělohy, le musí vést k poškození podsttné části větví pánevního nervového plexu, které přistupují v pr cervixu k děloze inervují i vejcovod. Rdikální resekce prmetrií s exstirpcí hrdl následnou nstomózou dělohy k pochvě je tto inervce přerušen. Vginální přístup exstirpce hrdl umožní exktnější šetrnější odstrnění odpovídjící části děložního hrdl i poševní mnžety oproti přístupu bdominálnímu. Rozvoj lproskopie technický pokrok tohoto minimálně invzivního přístupu vedl postupně ke konci 80. let k využití lproskopie k provádění lymfdenektomií, čímž součsně přivedl reneznci rdikální vginální hysterektomie (11, 7). Průkopníkem byl frncouzský onkogynekolog profesor Drgent. Po provedení prvních lproskopických lymfdenektomií s vginální rdikální hysterektomií došel ke geniální myšlence relizci prvních lproskopických lymfdenektomií, které spojil s vginální rdikální trchelektomií tzv. Drgentovou opercí. Zkušenosti z prvních 8 přípdů ( ) poprvé přednesl publikovl Drgent jko bstrkt n konferenci SGO v roce 1994 (11). Tento postup byl v diskuzi podroben poměrně zdrcující kritice řdy merických onkogynekologů. Nšel všk okmžitě řdu pokrčovtelů během krátké doby se tto metod stl kceptovnou. Od konce 90. let je stndrdním postupem pro fertilitu zchovávjící operce. V České republice byl tto operce pod vedením profesor Drgent poprvé proveden n nšem prcovišti v Motole v roce Technik exstirpce děložního hrdl v tomto prvním období se blížil téměř kompletní mputci. Při vginální části operce je snh o uchování cévního zásobení z uterinní rterie, tím všk je částečně limitován rozsh resekce mediální části lterálního prmetri zdních prmetrií. V české litertuře poprvé publikovl zkušenosti s tímto výkonem v roce 000 Brtoš (8), v roce 001 jsme v komentáři Gynekologie po promoci (5) diskutovli článek Drgent referovli pilotní pozntky s vlstním modifikovným postupem. Zkušenosti s rdikálními trchelektomiemi z největších center včetně svého souboru shrnul přehledně Plnte (17). Do součsné doby bylo publikováno více než 600 těchto opercí (10, 13, 18, 19, 7, 8, 9, 30). Procento recidiv je u nádorů do 0 mm v největším rozměru 4,1 % mortlit,6 %. Ženy s pozitivním nálezem v lymftických uzlinách všk byly ze souborů vyřzeny. Procento recidiv u nádorů s rozměrem nd 0 mm se blíží téměř 0 % (4 žen/8 recidiv). Dnes je doporučeno indikovt k rdikální vginální trchelektomii z původní indikce všech nádorů klinického stdi IB1 pouze nádory nepřeshující v největším rozměru 0 mm. Onkologické výsledky u těchto žen se neliší od stndrdního postupu, kterým je rdikální hysterektomie. Plnte (13) shrnul ve své publikci výsledky následných těhotenství po rdikálních trchelektomiích. V šesti centrech z 310 žen otěhotnělo 98 žen (3 %), u kterých bylo celkem 149 těhotenství. Z nich 101 skončilo porodem (68 %). Výsledky jednotlivých center se výrzně liší (11, 16, 19, 9, 31, 3). Nejvyšší procento premturit ze 4 prcovišť, které mjí nd 50 opercí, má Londýnské centrum profesor Shepherd. Ze 145 žen dosáhl 70 těhotenství u 46 žen 4 žen porodilo 33 živých dětí. Předčsných porodů do 3 týdne mjí v souboru 4 %. Tyto své výsledky podrobil kritice přičítá je zbytečné rdiklitě délky exstirpce hrdl včetně prmetrií (3). Souborně jsou přesto u tohoto postupu výsledky onkologické reprodukční včetně počtu porodů velmi uspokojivé (tbulk ). Dlším postupem je kompletní (totální) lproskopické rdikální trchelektomie. Poprvé tento postup publikovl Lee jedn kzuistik je i od českého utor (9). Sdělení jsou kzuistikmi, pouze Jponec Andou (33) referovl o přípdech totálně lproskopicky provedených rdikálních trchelektomiích s lproskopicky provedenou rdikální resekcí prmetrií. Z žen při době sledování 1 59 měsíců otěhotněly ztím pouze dvě. První potrtil v 1. týdnu těhotenství, druhé těhotenství skončilo úspěšně le předčsným porodem v 33. týdnu s váhou dítěte g. Prvděpodobně i zde pltí, že mximálně rdikální prmetrektomie ovlivňuje schopnost Onkologie 009; 3(1)

3 41 fertility kompletní přerušení inervce z oblsti pelvického plexu snižuje schopnost těhotenství. Adekvátní odstrnění části hrdl lze rychleji exktněji provést vginálně, než celý výkon provádět lproskopicky. Andou dosáhl u prvních 18 opercí průměrného čsu 8,3 hodiny, u dlších 10 opercí 6,5 hodiny (33). První zkušenosti z lproskopickými lymfdenektomiemi konzervtivními, fertilitu zchovávjími opercemi, se n nšem prcovišti rozvíjely díky spolupráci s profesorem Drgentem. Ve stejné době jsme z mnoh diskuzí podnětů zčli prcovt n společném projektu mpování spádových sentinelových uzlin. První pilotní zkušenosti ze sledování modrých lymftických knálů, které většinou bez přerušení probíhjí mediální částí prmetri kříží obliterovnou chordu umbilikální rterie vstupují do lymftických uzlin pánevních spolu s výsledky distribuce sentinelových uzlin s převhou v suprobturtorní fose nebo v prostoru zevních ilických cév bez pozitivních nálezů v mediální části lterálních prmetrií, nás vedly k myšlence zpochybnění limitovné resekce prmetrií, která se provádí u rdikální vginální trchelektomie při zchování uterinní rterie. Provedli jsme retrospektivní vyhodnocení rizik postižení resekovných prmetrií u žen po rdikálních hysterektomiích. Změřili jsme se n ženy s negtivními pánevními uzlinmi nádory stdi IA IB1, které splňovly kritéri pro konzervtivní operce, tedy nádorů s infiltrcí méně než 0 mm v největším rozměru. Druhé nše kritérium byl infiltrce méně než polovin stromtu. V souboru 40 krcinomů IA 85 krcinomů stdi IB1 z let 1989 ž 1996, které vyhovovly kriteriím nádoru do cm invzi méně než poloviny stromtu negtivitě pánevních lymftických uzlin, jsme nenlezli pozitivní nález v prmetriích preprátu dělohy. N zákldě těchto skutečností jsme v prosinci 1998 získli schválení etické komise nšeho nového léčebného postupu, projektu konzervtivnějších opercí než je rdikální trchelektomie, protokolu LAP 1/trchelektomie. Do prospektivní studie, která byl odsouhlsen etickou komisí nemocniční vědeckou rdou jko nový léčebný postup, bylo zřzeno do prosince 008 celkem 50 žen splňujících vstupní kritéri protokolu pro konzervtivní, dělohu zchovávjící operci. Kritéri pro zřzení: nádor do 0 mm v největším rozměru infiltrující méně než polovinu stromtu hrdl ultrsonogrfickou volumometrií (UZ) volumometrií pomocí mgnetické rezonnce (MR), normální hldin SCC u spinocelulárních krcinomů, fertilní věk do 35 let s přáním Tbulk. Srovnání těhotenských výsledků Grf 1. 1 Protokol LAP I Stndrdní histoptologické vyšetření LU Negtivní Rekonizce (IA) Siplexní trchelektomie (IB1) Schlerth et l. (30) n = 1 1 fáze Burnett et l. (7) n = 1 Negtivní Systemtická lproskopická pánevní lymfdenektomie + prmetrektomie Sériová histoptologie sentinelových uzlin Imunohistochemický stging Shepherd et l. (19) n = 30 Krcinom hrdl děložního IA/IB1 NMR/UZ volumometrie méně než 0 mm méně než ½ stromtu Lproskopie detekce sentinelových uzlin (Ptent blue + Tc) FS sentinelových uzlin Pozitivní Rdikální hysterektomie Wertheim + LPLE Mthevet et l. (9) n = 95 Bernrdini et l. (31) n = 80 Pozitivní Rdikální hysterektomie Wertheim + LPLE fáze Plnte et l. (17) n = 7 Těhotenství/ženy 4/4 ženy 3/3 ženy 14/8 žen 56/34 žen /18 žen 50/31 žen Těhotenské ztráty v 1. trimestru SAB (9 %) 9 (16 %) 3 (14 %) 8 (16 %) TAB GEU Těhotenské ztráty v. trimestru (50 %) 1 (33 %) 1 (7 %) 8 (14 %) 1 (4,5 %) (4 %) Porody v 3. trimestru (50 %) (66 %) 9 (64 %) 34 (61 %) 18 (8 %) 36 (7 %) 4 8 týden týden týden > 37 týden 1 (50 %) 1 (50 %) ( %) 9 (85 %) 1 (67 %) 8 (7 %) SAB spontánní potrty, TAB terpeutické potrty, GEU mimoděložní těhotenství

4 4 Přehledové články Tbulk 3. Těhotenské výsledky Zchován fertilit Přání těhotenství Celkem těhotenství Těhotné ženy 18 dětí ( IUI, IVF) Interupce Abdominální GEU Spontánní potrt I. trimestr Spontánní potrt II. trimestr Součsně probíhjící těhotenství Těhotenství FN Motol 4 žen 30 žen 9 žen (73 % pregnncy rte) g (4 týden), g (5 týden) 1 40 g (34 týden), (35 týden) g (36 týden) týden těhotenství, informovný souhls. Všechny ženy byly poučeny, že nejde o stndrdní postup musely souhlsit s konverzí rdikální opercí v přípdě zjištění pozitivity sentinelových uzlin byly poučeny o vysoce rizikovém následném těhotenství. První fáze operce spočívá v lproskopické identifikci sentinelových uzlin jejich exstirpci. Uzliny jsou peroperčně vyhodnoceny technikou mrzeného řezu. V přípdě pozitivního nálezu je ukončen lproskopie proveden bdominální rdikální hysterektomie s dolní prortální lymfdenektomií. U negtivních sentinelových uzlin je dokončen lproskopická pánevní lymfdenektomie, pokud jsou detekovtelné i modré lymftické knály přípdně uzliny v mediální části prmetri jsou exstirpovány. Druhá fáze operce se provádí z týden po lproskopické fázi, kdy známe definitivní histologii z provedené lymfdenektomie. U stdi IA provádíme jehlou rekonizci u stdi IB1 simplexní trchelektomii. Onkologické výsledky jsou uspokojivé. Z 50 žen jsme zznmenli recidivu u jedné ženy v istmické části dělohy, po chemordioterpii je dnes více než 6 let v kompletní remisi. U šesti žen jsme při peroperční histologii n mrženém řezu detekovli pozitivitu v sentinelové uzlině u těchto žen jsme následně okmžitě provedli rdikální operci. U jedné ženy při follow up byl detekován preknceróz následně proveden n přání ženy hysterektomie (CIN II), dlší žen po roce follow up se sm rozhodl k odstrnění dělohy. Fertilit byl zchován u 4 žen. Výsledky následných těhotenství shrnuje tbulk 3. Všech 18 nrozených dětí je zdrvých, včetně dvou dětí s extrémní premturitou. Ze tří potrtů v druhém trimestru šlo v jednom přípdě o redukci z trojčt n jedno, týden po mniocentéze z indikce věk ženy došlo k septickému potrtu. V druhém třetím přípdě došlo ke spontánnímu odtoku plodové vody následnému potrtu v. 1. týdnu těhotenství u jedné ženy. 73 % pregnncy rte vysoké procento úspěšně donošených těhotenství ství tento postup n první místo ve fertilitu zchovávjících postupech. Žádná žen ze souboru konzervtivních opercí nezemřel. V lednu 005 jsme získli schválení nového léčebného postupu s využitím neodjuvntní chemoterpie před chirurgickým řešením fertilitu zchovávjících opercí u žen (NAC LAP III/trchelektomie), které rozshem nádoru nesplňují kritéri pro LAP I protokol. U žen s nádory v rozměru větším než 0 mm nebo infiltrci přeshující více než ½ stromtu, le méně než /3 stromtu, je cílem neodjuvntní chemoterpií zmenšit objem nádoru, tím umožnit bezpečnější méně rdikální odstrnění stromtu hrdl. K chemoterpii používáme high dose density režimy s desetidenními intervly chemoterpie mezi cykly. Chemoterpie je podáván v režimu cispltin 75 mg/m ifosfmid g/m u spinocelulárních krcinomů u denokrcinomů je ifosfmid nhrzen drimycinem 35 mg/m. Po neodjuvntní chemoterpii je postup chirurgického řešení identický jko u protokolu LAP I/ trchelektomie. Do protokolu bylo ztím zřzeno 1 žen, fertilit byl zchován u 10. Tři ženy již i přes krátkou dobu od otevření protokolu úspěšně porodily. U jedné ženy jsme dignostikovli po porodu zcel typickou metstázu spinocelulárního krcinomu n ovriu. Detilní postup diskuze k tomuto témtu jsme publikovli v loňském roce (34). Závěr Z stndrd v roce 009 se povžuje Drgentov rdikální trchelektomie. U žen s negtivním nálezem v pánevních lymftických uzlinách negtivním histoptologickým ultrmikrostgingem sentinelových uzlin povžujeme z bezpečný výkon u stdi IA hlubokou rekonizci u čsných stdií IB1 nádorů simplexní trchelektomii. Postup ve dvou krocích (první lproskopie se SLNM druhý vginální operce) zvyšuje bezpečnost konzervtivních fertilitu zchovávjících postupů. Ve vlstním souboru jsme dosáhli velmi dobrých výsledků následných těhotenství srovntelné dlouhodobé onkologické výsledky s osttními postupy. Lproskopické postupy by měly být postupem volby. Práce vznikl s podporou VZ MZO Litertur 1. Novotvry 004; ÚZIS, NOR, Prh Kyrgiou M, Koliopoulos G, Mrtin-Hirch P, et l. Obstetrics outcomes fter conservtive tretment for intrepithelil or invsive cervicl lesions: systemtic review nd met-nlysis. Lncet 006; 367: Burghrdt E, Pickel H. Locl spred nd lymph node involvement in cervicl cncer. Obstet Gynecol 1978; 5: Burghrdt E, Pickel H, Hs J, et l. Prognostic fctors nd opertive tretment of stges Ib-IIb cervicl cncer. Am J Obstet Gynecol 1987; 156: Girrdi G, Lichtenegger W, Tmussino K, et l. The importce of prmetril lymph nodes in the tretment o cervicl cncer. Gynecol Oncol 1989; 34: Rob L, Svobod B, Robová H, et l. Guideline gynekologických zhoubných nádorů stndrd Primární komplexní léčb operbilních stdií zhoubných nádorů děložního hrdl, Čes Gynekol 006; 71: Burnett AF, Romn LD, O Mer AT, et l. Rdicl vginl trchelectomy nd pelvic lymphdenectomy for preservtion of fertility in erly cervicl crcinom. Gynecol Oncol 003; 88: Cibul D, Ungár L, Svárovský J, et l. Abdominální rdikální trchelektomie technik zkušenosti. Čes Gynekol 005; 70: Cibul D, Ungár L, Plflvi L, et l. Lproscopic bdominl rdicl trchelectomy. Gynecol Oncol 005; 97: Covens A, Shw P, De Petrillo J, et l. Is rdicl trchelectomy sfe lterntive to rdicl hysterectomy for ptient with stge IA-B crcinom of the cervix? Cncer 1999; 86: Drgent D, Brun JL, Roy M, et l. Pregnncies following rdicl trchelectomy for invsive cervicl cncer. Gynecol Oncol 1994; 5: 105 (Abstrct). 1. Fukuchi T. Abdominl rdicl trchelectomy. Interntionl Symposium on Rdicl Hysterectomy Dedicted to Hidekzu Okbyshi 007; Abstrct book: Plnte M, Renud MC, Frncois H, et l. Vginl rdicl trchelectomy: n oncologiclly sfe fertility preserving surgery. An updte series of 7 cses nd review on the literture. Gynecol Oncol 004; 94: Rob L, Chrvát M, Robová H, et l. Less rdicl fertility spring surgery thn rdicl trchelectomy in erly cervicl cncer. Int J Gynecol Cncer 007; 17: Rob L, Chrvát M, Robová H, et l. Fertilitu zchovávjící operce u čsného stdi krcinomu děložního hrdl dnes zítr. Čes Gynekol 006; 71: Petignt P, Stn C, Megevnd E, et l. Pregnncy fter trchelectomy: high-risk condition of preterm delivery. Report of cse nd review of the literture. Gynecol Oncol 004; 94: Plnte M, Renud MC, Hoskins IA, et l. Vginl rdicl trchelectomy: A vluble fertility-preserving option in the mngement of erly stge cervicl cncer. A series of 50 pregnncies nd review of the literture. Gynecol Oncol 005; 98: Romn LD. Pregnncy fter rdicl vginl trchelectomy: Mybe not such risky undertking fter ll. Gynecol Oncol 005; 98: 1. Onkologie 009; 3(1)

5 Shepherd JH, Mould T, Orm DH. Rdicl trchelectomy in erly stge crcinom of the cervix: outcome s judged by recurrence nd fertility rtes. Br J Obstet Gynecol 001; 108: Aburel E. Colpohisterectomi lrgit subfundic. In Sirbu, P. Chirurgic gynecologic. Buchrest. Romni. Editur Medicl Pub 1981; Smith JR, Boyle DCM, Corless DJ, et l. Abdominl trchelectomy. A new surgicl technique for the conservtive mngement of cervicl crcinom. Br J Obstet Gynecol 1997; 104: Abu Rustum NR, Sonod Y, Blck D, et l. Fertility spring rdicl bdominl trchelectomy for cervicl crcinom: Technigue nd review of the literture. Gynecol Oncol 006; 103: Ungár L, Pálflvi L, Hogg R, et l. Abdominl rdicl trchelectomy: fertility preserving option for women with erly cervicl cncer. Br J Obstet Gynecol 005; 11: Drgent D. Rdicl bdominl trchelectomy nd pelvic lymphdenectomy with uterine conservtion nd subsequent pregnncy in the tretment of erly cervicl crcer (letter). Am J Obstet Gynecol 00; 187: Rob L. Komentář Rdikální trchelektomie jko metod zchovávjící fertilitu u čsných stdií zhoubných nádorů děložního hrdl. Gynek po promoci 001; 1: Smith MCG, Ungr L, Pálflvi L. Updte nd long term follow-up 91 cses of bdominl rdicl trchelectomy (ART): Syllbus, Postgrdute course 7, SGO, 38 Annul Meeting, 007; Drgent D, Mrtin X, Scchetoni A, et l. Lproscopic vginl rdicl trchelectomy: tretment to preserve the fertility of cervicl crcinom ptients. Cncer 000; 88: Brtoš P, Zelenk Z, Popelk P. Rdikální trchelektomie v léčbě čsného cervikálního krcinomu. Čes Gynekol 000; 65: Mthevet P, de Kszon EL, Drgent D. Fertility preservtion in erly cervicl cncer. Gynecol Obstet Fertil 003; 31: Schlerth JB, Spirtos NM, Schlerth AC. Rdicl trchelectomy nd pelvic lymphdenectomy with uterine preservtion in the tretment of cervicl cncer. Am J Obstet Gynecol 003; 188: Bernrdini M, Brrett J, Sewrd G, et l. Pregnncy outcomes in ptients fter rdicl trchelectomy. Am J Obstet Gynecol 003; 189: Shepherd JH. Development in the Surgicl Mngement of Cervicl Cncer: Fertility pring surgery for erly stge dise se. Interntionl Symposium on Rdicl Hysterectomy Dedicted to Hidekzu Okbyshi 007, Abstrct book: Andou M. Function preserving surgery for erly invsive cncer of the cervix: totl lproscopic rdicl trchelectomy nd nerve spring technique. Interntionl Symposium on Rdicl Hysterectomy Dedicted to Hidekzu Okbyshi 007, Abstrct book: Rob L, Plut M, Strnd P, et l. A less rdicl tretment option to the fertility-spring rdicl trchelectomy in ptients with stge I cervicl cncer. Gynecol Oncol 008; 111: doc. MUDr. Lukáš Rob, CSc. Gynekologicko-porodnická klinik Univerzit Krlov v Prze,. LF UK FN v Motole V Úvlu 84, Prh 5 luks.rob@lfmotol.cuni.cz