K EXTRAPERITONEÁLNÍM MEZENCHYMÁLNÍM TUMORÙM U STARÝCH LIDÍ P. JANDÍK, J. MERGANCOVÁ, D. NIKOLOV HAD I

Transkript

1 NÁŠ PØÍSTUP K EXTRAPERITONEÁLNÍM MEZENCHYMÁLNÍM TUMORÙM U STARÝCH LIDÍ P. JANDÍK, J. MERGANCOVÁ, D. NIKOLOV HAD I KLÍÈOVÁ SLOVA mezenchymální extraperitoneální nádory stáří chirurgická léčba KEY WORDS mesenchymal extraperitoneal tumours old age surgical treatment SOUHRN Incidence solidních nádorů v naší populaci stoupá s em. Nejfrekventnějšími nádory ve stáří jsou tumory prsu, kolon a rekta, pankreatu a žaludku. Extraperitoneální mezenchymální nádory se vyskytují naopak zřídka. Chirurgická léčba u solidních nádorů je stále nejdůležitější a nejefektivnější léčebnou modalitou. Míra rizika operační léčby u starých lidí je dána řadou faktorů, které lze cíleně ovlivnit. Staří lidé by tedy pro svůj kalendářní neměli být zbaveni možnosti kurativní chirurgické léčby. ABSTRACT The incidence of solid tumours in our population increases with age. The most frequent tumours in old age are the tumours of breast, colon and rectum, of pancreas and stomach. On the contrary extraperitoneal mesenchymal tumours are rare. Surgical treatment of solid tumours is the most important and most efective treatment modality. The risk of surgical treatment in the elderly is influenced by a variety of factors, which can be specifically influenced. Elderly people should not be denied surgical treatment because of their calendar age. ÚVOD VLASTNÍ SOUBOR ÚVOD Podíl starých lidí stoupá nejen v celkové populaci, ale tvoří i stále větší část hospitalizovaných nemocných. Lidé starší 70 let představují v současnosti asi 9 % z celkového počtu obyvatel ČR. Trend křivky vývoje ové struktury obyvatel naší země jasně signalizuje fakt, že starších lidí nadále přibývá a populace tak stárne (ÚZIS ČR 2001; obr. 1). Incidence solidních zhoubných nádorů (ZN) s em narůstá a stejně tak stoupá i počet prekanceróz. Ve stratifikaci incidence ZN v naší populaci je jasný rozdíl mezi jednotlivými ovými kategoriemi (ÚZIS ČR 2001; obr. 2). Ve ové kategorii nad 70 let je výskyt solidních ZN naprosto dominantní C 18 20, C 50, C 61, C 44 [1]. V absolutní většině ZN jde o karcinomy. Maligní mezenchymální nádory tvoří asi jen 1 2 % všech solidních ZN [2]. Problematika terapie nádorových onemocnění je u starých lidí velice aktuální, a to ve všech onkologických modalitách [3]. VLASTNÍ SOUBOR Hospitalizovaní nemocní ( nad 70 let) s mezenchymálním extraperitoneálním nádorem: sledované období 2 roky celkem: 27 pacientů 11 žen, 16 mužů poměr 1:1,6 ové rozložení let Histologická stratifikace souboru (n = 27): maligní 17 pac. benigní 10 pac. liposarkom lipom 10krát maligní histiocytom fibrosarkom jiný sarkom poměr maligní : benigní 1,7 : 1 Lokalizace mezenchymálního extraperitoneálního nádoru (n=27) záda 10 břišní stěna 4 retroperitoneum 3 axila 3 hýždě 3 končetiny 2 krk 1 prs 1 celkem ÈESKÁ GERIATRICKÁ REVUE 4/2003

2 % 24,6 57,3 9,1 9, >85 let 1,2 1,1 2,8 4 VÌKOVÁ STRUKTURA POPULACE ÈR V R AGE STRUCTURE OF THE POPULA TION OF CZECH REPUBLIC IN >70 let % Obr. 1. Věková struktura populace ČR v roce 1998 (ÚZIS ČR 2001). počet na obyvatel : : : 100 Muži Ženy 1 : 10 NOVÁ ONEMOCNÌNÍ ZN PODLE VÌKOVÝCH SKUPIN THE INCIDENCE OF ZN ACCORDING TO AGE GROUPS Obr. 2. Nová onemocnění ZN podle ových skupin. È.1 Muž 76 let 8 měsíců se zvětšující pravý prs, mimo naše pracoviště provedena excize, nešlo o radikální výkon ponecháno reziduum nádoru na přední stěně hrudní. Následoval rychlý růst nádoru (obr. 3). RTG a CT hrudníku (obr. 4). Za 11 měsíců po prvním operačním výkonu předán na naše pracoviště, chirurgicky odstraněna nádorová masa o hmotnosti g. Histologie: maligní histiocytom s myxoidní diferenciací (obr. 5). Obr. 3. Kazuistika č. 1: Maligní histiocytom prsu, muž 76 let. È. 2 Muž 81 let vředová choroba gastroduodena v OA, narůstající tuhá rezistence v pravém třísle (obr. 6), ECHO, CT: nehomogenní expanze s cystami a kalcifikacemi v pánvi, intimní vztah k pánevním strukturám (obr. 7). Punkční biopsie: vřetenobuněčný maligní mezenchymální nádor. Operační nález: částečně cystický tumor vycházející z retroperitonea malé pánve, infiltrující oblast třísla, funiklu, vasa spermatica, úzký vztah k vasa iliaca a ureteru. Tumor exstirpován spolu s funiklem, varletem, vasa spermatica. Histologie: fibromyxoidní sarkom nízké malignity (obr. 8). DISKUSE Mezenchymální extraperitoneální nádory se mohou vyskytovat v každém u. Maligní jsou málo frekventní. Jejich klinická, histologická a biologická mnohotvárnost je hlavní příčinou stále přetrvávající È. 1: MALIGNÍ HISTIOCYTOM PRSU CASE REPORT NO. 1: MALIGNANT HISTIOCYTOMA OF THE BREAST È. 1 È. 2 DISKUSE ÈESKÁ GERIATRICKÁ REVUE 4/

3 È. 1: RTG + CT È. 1: HISTOLOGIE Obr. 4. Kazuistika č. 1: RTG + CT. Obr. 5. Kazuistika č. 1: Histologie maligní histiocytom s myxoidní diferenciací. È. 2: SARKOM TØÍSLA příznaky onemocnění terapeutické modality diagnostika Obr. 6. Kazuistika č. 2: sarkom třísla. terapeutické nejistoty [4]. Nejčastějším příznakem je nebolestivé zduření. Nemocný uvádí potíže až tehdy, pronikne-li nádor k okolní inervaci, cévnímu svazku a začne je komprimovat. Diagnostika sleduje přesnou identifikaci, lokalizaci a rozsah nádorového onemocnění, resp. staging. Vyšetřovací metody pro stanovení diagnózy a stagingu jsou standardní a neliší se v zásadě od diagnostiky jiných nádorových onemocnění. Dominují RTG vyšetření, ECHO, CT, NMR, nezřídka jsou nutná vazografická vyšetření. Stejně jako u mladších ových kategorií, tak i u starých lidí mají tyto nádory následující charakteristiku: makroskopicky se jeví jako opouzdřené, ale o skutečné pouzdro nejde, navíc toto pseudopouzdro je infiltrováno nádorovými buňkami [5] rostou zpočátku omezeně, později extenzivně a longitudinálně podél fascií a svalových sept některé typy (rabdomyosarkom) jsou založeny multifokálně ve % recidivují [3] metastázují především hematogenní cestou, nejčastěji do plic. Pro rozhodnutí o druhu léčebné modality je určujícím faktorem staging onemocnění a celkový biologický stav. U starých pacientů respektujeme jejich celkově vyšší morbiditu, resp. komorbiditu, časté poruchy výživy [6], výraznější anémii, sníženou protilátkovou a buněčnou imunitu [7,8]. Nutno ale zdů- 42 ÈESKÁ GERIATRICKÁ REVUE 4/2003

4 È. 2: SARKOM TØÍSLA Obr. 7. Kazuistika č. 2: sarkom třísla. È. 2: SARKOM TØÍSLA HISTOLOGIE Obr. 8. Kazuistika č. 2: sarkom třísla; histologie fibromyxoidní sarkom nízké malignity. raznit, že u starých lidí neplatí nějaké zvláštní terapeutické postupy. Jde o to, aby se konzervativním postupem zbytečně nezkracoval život starých nádorově nemocných, zvláště v případě, kdy je reálné zasáhnout kurativně chirurgicky. Nelze zastávat názor, že by měla být onkochirurgie u starých lidí převážně paliativní. U těchto pacientů je nutné důkladně zvážit rizika operační intervence a pečlivě pacienty připravit k elektivním chirurgickým výkonům. Perioperační mortalita pak zpravidla nepřesahuje 5 %. [10,11]. Často je při vlastním chirurgickém výkonu nutná kooperace jednotlivých chirurgických oborů přítomnost gynekologa, urologa, neurochirurga atp. Kurativní chirurgický výkon významně ovlivní prognózu onemocnění. Recidivy je nutné, pokud to je možné, znovu operovat. Mají však zpravidla větší malignitu a výrazně horší prognózu. Celý komplex terapeutických modalit, včetně psychologické podpory [12], by měl směřovat ke zvýšení nebo alespoň k udržení současné kvality života pacienta. Lékař by měl citlivě zvážit, co nemocnému prospěje. Chirurgický výkon lze doplnit v některých případech extraabdominálního mezenchymálního malignomu o radioterapii a chemoterapii. Senzitivita těchto nádorů je však ke zmíněným druhům onkologické léčby zpravidla nízká a problematická. ZÁVÌR Extraperitoneální mezenchymální nádory u starých lidí vyžadují exaktní interdisciplinární spolupráci v oblasti diagnostiky, léčby i dispenzarizace. Jde o základní a zásadní požadavek typu conditio sine qua non. Cílem onkologických aktivit je zachování nebo zlepšení kvality života starých lidí. Kalendářní není absolutní překážkou pro onkologickou léčbu. LITERATURA 1. Koeppen KM. Colorectal carcinoma An important tumour in elderly patients. Eur J Geriatr 2000; 2(4): Bader M, Gallmeier WM. Onkologische therapie beim alten Menschen. Munch med Wschr 1989; 131, 12: Termuhlen PM, Kemeny MM. Surgery in the Older Patient. Oncology 2002; 16, 2: Klener P. Klinická onkologie. Praha, Galén ZÁVÌR operační intervence LITERATURA ÈESKÁ GERIATRICKÁ REVUE 4/

5 5. Bruch HP.Weichgewebetumoren an der oberen Extremitat. Chirurg 1997; 58(7): Gambardella A, Tortoriello R. Metabolic changes in elderly cancer patients after glucose ingestion. Cancer 1997; 79(1): Borrego F, Alonso MC, Galiani MD et al. NK phenotypic markers and IL2 response in NK cells from elderly people. Exp Gerontol 1999; 34(2): Pieronni L, Foglietti MJ et al. Factors in involved in the anaemia of chronic disorders in elderly patients. Gerontology 1997; 43(6): Horn J. Operationstechnik bei retroperitonealen Tumoren. Chirurg 1987; 58(7): Hessmann O, Bergkvist L, Strom S. Colorectal cancer in patients over 75 years of age determinants of outcome. Eur J Surg Oncol 1999; 223: Hobler KE. Colon surgery for cancer in the very elderly. Coast and 3 years survival. Ann Surg 1986; 203: Jandík P, Vobořil Z. Psychologická podpora u onkologicky nemocných v praxi. Lék Zpr LF UK Hradec Králové 2001; 46(3 4): do redakce doručeno dne přijato k publikaci dne MUDR. PAVEL JANDÍK, PH.D., J. MERGANCOVÁ, D. NIKOLOV HAD I CHIRURGICKÁ KLINIKA PØEDNOSTA PROF. MUDR. Z. VOBOØIL, DRSC. FINGERLANDÙV ÚSTAV PATOLOGIE PØEDNOSTA PROF. MUDR. I. ŠTEINER, CSC. FN HRADEC KRÁLOVÉ PAVEL.JANDÍK@SEZNAM.CZ MUDR. PAVEL JANDÍK, PH.D. V roce 1971 promoval na LF UK v Hradci Králové a v letech 1974 a 1981 složil I. a II. atestaci z oboru chirurgie, k nimž přidal v roce 1988 atestaci z klinické onkologie. V roce 1999 ukončil postgraduální studium. V současné době pracuje jako vedoucí lékař chirurgických ambulancí, jako ordinář chirurgické kliniky pro onkochirurgii ve Fakultní nemocnici v Hradci Králové a plní funkci koordinátora Onkologického centra. 44 ÈESKÁ GERIATRICKÁ REVUE 4/2003