ZÁVĚREČNÁ ZPRÁVA. o odborném zjišťování příčin letecké nehody padáku na LKKU dne Praha květen 2010

Transkript

1 ÚSTAV PRO ODBORNÉ ZJIŠŤOVÁNÍ PŘÍČIN LETECKÝCH NEHOD Beranových PRAHA 99 CZ Výtisk č. 1 ZÁVĚREČNÁ ZPRÁVA o odborném zjišťování příčin letecké nehody padáku na LKKU dne Praha květen 2010 Závěrečná zpráva, zjištění a závěry v ní uvedené, týkající se leteckých nehod a incidentů, eventuálně systémových nedostatků ohrožujících provozní bezpečnost, mají pouze informativní charakter a nemohou být použity jinak než jako doporučení pro realizaci opatření, která by zabránila vzniku dalších leteckých nehod a incidentů s obdobnými příčinami. Zhotovitel Závěrečné zprávy výslovně prohlašuje, že Závěrečná zpráva nemůže být použita pro stanovení viny či odpovědnosti v souvislosti s určením příčin letecké nehody či incidentu a nemůže být použita ani pro uplatnění nároků v případě vzniku pojistné události.

2 Vysvětlení použitých zkratek AeČR Aeroklub České republiky AFIS Letištní letová informační služba AMSL Nad střední hladinou moře AC Altocumulus C Teplota ve stupních Celsia CU Cumulus D Kvalifikace umožňující provádět seskoky na vlastní odpovědnost DDP Kvalifikace osoby sledující přistání parašutistů E Východní zeměpisná délka FI(A) Letový instruktor ft Stopa (měrová jednotka - 0,3048 m) H Kvalifikace umožňující vést výcvik žáku a sportovců I Kvalifikace umožňující provádět přezkoušení žáků a sportovců LKKU Neveřejné mezinárodní letiště LSPP Lékařská služba první pomoci kg Kilogram (jednotka hmotnosti) km Kilometr kt Uzel (jednotka rychlosti - 1,852 km h -1 ) h Hodina m Metr METAR Pravidelná letištní zpráva min Minuta N Severní zeměpisná šířka NIL Žádný o.s. občanské sdružení PAR Para výsadky kvalifikace pro provádění výsadkových letů RW Spolupráce za volného pádu RWY Dráha ŘPV Kvalifikace osoby zajišťující pohotovostní vozidlo ŘS Kvalifikace osoby zodpovědné za organizaci seskoků s Sekunda SC Stratocumulus SCT Polojasno ST Stratus T Kvalifikace pilota tandemového padáku RW Spolupráce parašutistů vytváření formací za volného pádu TCU Věžovitý cumulus UTC Světový koordinovaný čas ÚZPLN Ústav pro odborné zjišťování příčin leteckých nehod VRB Proměnlivý 2

3 A) Úvod Provozovatel: Slovácký aeroklub Kunovice o.s. Typ a varianta padáku: Crossfire Místo: LKKU Datum a čas: , 10:50 hod (všechny časy jsou UTC) B) Informační přehled Dne ÚZPLN obdržel hlášení o letecké nehodě padáku na LKKU. Při sportovních seskocích v disciplíně RW došlo při přistání parašutisty k jeho četným zraněním, kterým parašutista následně podlehl. Na místo letecké nehody se téhož dne dostavila komise ÚZPLN a přizvaní inspektoři AeČR a zahájili odborné zjišťování příčin. Příčinu události zjišťovala komise ÚZPLN ve složení: Předseda komise: Členové komise: Ing. Jan Zelinka Milan Pecník Horák Ladislav Ing. Jiří Tomaňa Vlastimil Bláha AeČR AeČR AeČR Závěrečnou zprávu vydal: ÚSTAV PRO ODBORNÉ ZJIŠŤOVÁNÍ PŘÍČIN LETECKÝCH NEHOD Beranových PRAHA 99 Dne 14 května 2010 C) Hlavní část zprávy obsahuje: 1) Faktické informace 2) Rozbory 3) Závěry 4) Bezpečnostní doporučení 3

4 1 Faktické informace 1.1 Průběh seskoku Na základě výpovědi ŘS, DDP a dalších svědků bylo konstatováno: Parašutista prováděl seskok z výšky m nad terénem v disciplíně RW. Po splnění zadání otevíral padák při volném pádu. Parašutista klesal na otevřeném a plně funkčním padáku prováděním otáček do výchozího místa pro provedení závěrečné otáčky. Ve výšce cca m nad zemí provedl prudkou levou otáčku cca Při tomto manévru dojde k prudkému klesání a rychlému nárůstu dopředné rychlosti. Pokud parašutista srovná v bezpečné výšce, lze docílit klouzání na padáku cca 1 m nad zemí až do vzdálenosti 30 m a více. Parašutista však nesrovnal padák do přímého letu a ani jej nestačil podrovnat na přistání. Pod úhlem cca pokračoval až do nárazu na zem. Náraz způsobil jeho četná zranění. Řídící seskoků a dozorčí doskokové plochy okamžitě zorganizovali poskytnutí prvé pomoci na místě dopadu a volali RZS Uherské Hradiště. Dále informovali Policii ČR a další orgány v souladu s předpisem L 13. RZS okamžitě po příjezdu zahájila oživování, parašutista však vzhledem k závažnosti zranění zemřel při převozu sanitkou. Obr. 1 Místo letecké nehody 4

5 1.2 Zranění osob Zranění Pilot Pasažér Ostatní osoby (obyvatelstvo apod.) Smrtelné Těžké Lehké/bez zranění 0/ Poškození padáku Hlavní padák Záložní padák Nosný postroj a obalový dílec Zabezpečovací přístroj nepoškozen nepoškozen nepoškozen nepoškozen 1.4 Ostatní škody NIL 1.5 Informace o parašutistovi Muž, 31 let a) kvalifikace: - držitel průkazu parašutisty kategorie C, č , vydaného AeČR s platností do , b) zkušenosti a dosavadní průběh parašutistické činnosti: - celkový počet seskoků v r provedl 68 seskoků, z toho 36 seskoků na padáku o velikosti 175 stop, další již prováděl na padáku o velikosti 150 stop - v r provedl 82 seskoků, z toho 75 seskoků na padáku velikosti 150 stop, další již prováděl na padáku o velikosti 119 stop - v r provedl 42 seskoků, z toho 42 seskoků na padáku velikosti 119 stop 1.6 Informace o padákové technice Hlavní padák Typ: Crossfire Výrobce: ICARUS CONOPIES - USA Rok výroby: 2006 Výrobní číslo: Technická prohlídka: platná do 10/2011 Technický průkaz: platný do 10/2011 Platnost zabalení padáku do: balen v daný den Pojištění odpovědnosti za škodu: platné do

6 1.6.2 Záložní padák Typ: WP-150 Výrobce: MARS Jevíčko Rok výroby: 2005 Výrobní číslo: 0269/05 Technická prohlídka: platná do 02/2011 Technický průkaz: platný Platnost zabalení padáku do: Nosný postroj s obalovým dílcem Typ: OP-087, PS-034U Výrobce: MARS Jevíčko Rok výroby: 2003 Výrobní číslo: 0448/03 Technický průkaz postroje: platný Zabezpečovací přístroj Typ: MPAAD Výrobce: MARS Jevíčko Rok výroby: 2005 Výrobní číslo: 5653 Technická prohlídka: platná 1.7 Letové zabezpečení Informace o výsadkovém letadlu Typ: L-410 Poznávací značka: OK-DZA Provozovatel: Slovácký aeroklub o.s. Pilot letadla: muž, věk 63 let; držitel průkazu způsobilosti ATPL - platný zdravotní způsobilost - platná Výška pracovního náletu: m Provozní směna Řídící seskoků Výsadkový průvodce DDP + ŔPV Dozorčí balení Dozorčí strojení muž, 58 let kvalifikace D,H,ŘS,I muž, 45 let kvalifikace D,H,T muž, 45 let kvalifikace D,H instruktoři instruktoři 6

7 1.7.3 Informace o letišti Letiště LKKU je neveřejné mezinárodní letiště. Povolený druh provozu VFR/IFR, výsadková činnost. 1.8 Meteorologická situace ČHMÚ : Rozbor meteorologické situace (odborný odhad pravděpodobného počasí v místě LN) Den a čas: , 10:50 UTC Místo: Kunovice Situace: Slábnoucí hřeben vyššího tlaku vzduchu. Přízemní vítr: /3-8KT Výškový vítr: 5000FT AGL 160/07-10KT/+11 o C Dohlednost: nad 10 km Oblačnost : FEW Cu FT AGL, SCT/BKN LYR OVR 10000FT AMSL Turbulence: NIL Výška nulové izotermy: FT AMSL Námraza: NIL Snímek z radaru v 10:50 UTC. Bez význačné oblačnosti. Červeným křížkem je označena poloha Kunovic. 7

8 1.9 Popis místa nehody Místo dopadu parašutisty bylo cca 130 m západně od doskokové plochy. Zeměpisné souřadnice místa dopadu jsou N, E Prvý dotyk se zemí byl na dolní končetiny a levou stranu těla. Odrazem byl parašutista vymrštěn na pravou stranu s následnou rotací těla. Žádné otisky na povrchu nevznikly, letištní travnatá plocha byla velmi tvrdá Lékařské a patologické nálezy Bezprostřední příčinou smrti parašutisty bylo polytrauma sdružené poranění více orgánových systémů. Jmenovaný zemřel přes oživovací pokusy laiků a poté LSPP Uherské Hradiště. Na postavu parašutisty působilo tupé násilí velké intenzity o větší ploše zepředu s těžkým poraněním hlavy, hrudníku, břišních orgánů, pánve, pravé dolní a levé horní končetiny. Při poranění mozku se uplatnilo úhlové zrychlení. Vznik zranění lze dobře vysvětlit nezvládnutím rychlého klesání při otáčecím manévru s prvotním dopadem na dolní končetiny a poté na obličej a tělo, s odražením těla, dopřednou rotací a dalším nárazem (dalšími nárazy) do země. Parašutista nebyl pod vlivem pro let zakázaných léků nebo drog Letové zapisovače a ostatní záznamové prostředky NIL 1.12 Pátrání a záchrana Po poskytnutí prvé pomoci příjezd a činnost LSPP Testy a výzkum NIL 1.17 Informace o provozních organizacích Slovácký aeroklub Kunovice o.s. Aeroklub provádějící výcvik pilotů motorových a bezmotorových letounů. Součástí aeroklubu je i středisko parašutistů provádějící výcvik a seskoky sportovních parašutistů z letounů L

9 1.18 Doplňkové informace NIL 1.19 Způsoby odborného zjišťování příčin Při odborném zjišťování příčin letecké nehody bylo postupováno v souladu s předpisem L13. 2 Rozbory - parašutista byl kvalifikován pro samostatné provádění seskoků bez dozoru a následných kontrol; - meteorologické podmínky odpovídaly pro provádění seskoků padákem; - místo pro přistání bylo v souladu s platnými směrnicemi; - ve vedení parašutistického provozu dne nebyly shledány žádné závady; - pracovníci parašutistického provozu neměli vliv na průběh letecké nehody a nemohli jí zabránit. 3 Závěry Parašutista nezvládl přistávací manévr na malém a rychlém padáku. 4 Bezpečnostní doporučení S průběhem seskoku a následnou leteckou nehodou seznámit parašutistickou veřejnost se zdůrazněním potřebných zkušeností při ovládání jednotlivých typů padáků. Praze dne 14. května