TOF-Watch SX. Návod k použití

Transkript

1 TOF-Watch SX Návod k použití

2 Obrázek 1. Schéma tlačítek a symbolů na displeji 2

3 TOF-Watch SX Schéma tlačítek a symbolů na displeji Hlavní spínač / tlačítko zastavení provozu Post-tetanická hodnota (PTC) / Tlačítko k naprogramování stimulace Tlačítko jednorázové nebo opakované stimulace čtyř následných záškubů (TOF) Tlačítko sekundárních funkcí Symbol sekundárních funkcí Kalibrační symbol Symbol aktivace / zastavení přístroje Symbol stavu baterie Symbol vnitřní chyby Symbol stimulačního pípnutí Symbol akceleračního snímače Symbol příliš vysokého odporu Symbol jehlové elektrody Symbol časovacího zařízení / stimulace Označení stimulačního režimu Symbol frekvence Symbol mikrocoulombů Symbol miliampérů Hodnota poměru TOF, intenzita záškubu, PTC nebo stimulační proud Symbol procent: používá se u poměru TOF nebo intenzity záškubu Tlačítko zvyšování hodnoty ma (µc) Kalibrační tlačítko Tlačítko snižování hodnoty ma (µc) Tlačítko stimulace 1 Hz / 0,1 Hz Tlačítko znázornění teploty Symbol mikrosekund (µs) Symbol stupňů Celsia ( C) 3

4 Obsah Schéma tlačítek a symbolů na displeji...2 Obsah Úvod Obecné informace Způsob použití Přejímka přístroje Zkrácený postup nastavení Kontrola myorelaxace pacientů Kontrola residuální kurarizace pacientů Lokalizace nervů určených k regionální anestézii Předoperační nastavení Zapojení kabelů (objektivní sledování) Zapojení kabelů (subjektivní sledování) Zapojení kabelů (regionální anestézie) Elektrody Umístění elektrod Umístění snímače Poloha paže Připojení ke stimulátoru Odpor kůže Kontrolní intenzita záškubů Kalibrace Citlivost Jednotky stimulace Přehled dostupných funkcí Obecné funkce Hlavní spínač / tlačítko zastavení provozu (1) Tlačítko sekundárních funkcí (4) Tlačítko kalibrace (22) Tlačítka pro zvyšování a snižování hodnot ma (µc) (21) a (23) Tlačítko znázornění teploty (25) Funkce časovacího zařízení Základní funkce Stimulace TOF (sled 4 reakcí) Stimulace 1 Hz Stimulace post-tetanické hodnoty (PTC) Sekundární funkce Stimulace několika TOF (TOF s ) Programovatelná stimulace Tlačítko stimulace 0,1 Hz Tlačítko µs Tlačítko citlivosti Alarm funkce TOF a TOF s Menu nastavení Přehled symbolů a údajů na displeji Další informace Čištění Odchylky od normálního provozu Signalizace chyb Příslušenství Technické specifikace Symboly Upozornění!...Error! Bookmark not defined. 4

5 1 Úvod 1.1 Obecné informace Účinky látek, které způsobují neuromuskulární blokádu (NMBA), lze sledovat několika způsoby. Nejčastěji se používá metoda klinického zhodnocení pomocí stimulátoru periferního nervstva. Tato metoda sice je jednoduchá, ale nepřesná, jelikož vychází ze subjektivní interpretace reakcí. Přesné a objektivní informace o stupni neuromuskulární paralýzy lze získat měřením síly kontrakcí určitého svalu (mechanomyografie). Příslušné měřicí zařízení je ale poměrně objemné a jeho použití v každodenní chirurgické praxi je značně složitým nastavení a vysokou citlivostí tohoto zařízení na pohyb. Vhodným řešením při měření síly se tak stává měření akcelerace (akceleromyografie). Podle druhého Newtonova zákona platí, že síla rovná se hmotnost krát zrychlení (F = M x a). Zrychlení svalu je proto přímo úměrná síle svalové kontrakce. Bylo prokázáno, že výsledky akceleromyografie a mechanomyografie existuje vzájemná souvztažnost. 1.2 Způsob použití Přístroj TOF-Watch slouží ke sledování neuromuskulárního přenosu během operace nebo na jednotkách intenzívní péče, a to pomocí akceleromyografie. Přístroj TOF-Watch lze zároveň použít jako stimulátor periferního nervstva. Dále se využívá k lokalizaci nervů při aplikaci regionální anestézie. S přístrojem TOF-Watch by měl pracovat pouze zaškolený zdravotní personál. Než začnete tento přístroj používat, přečtěte si Upozornění v kapitole Přejímka Ihned po dodání přístroje TOF-Watch prosím zkontrolujte obsah balení, abyste se přesvědčili, že v něm nic nechybí a že během přepravy nedošlo k žádným škodám. Přístroj TOF-Watch skladujte v místnosti s pokojovou teplotou a obvyklou vlhkostí vzduchu. 2 Zkrácený postup nastavení 2.1 Kontrola myorelaxace pacientů V menu nastavení přístroje TOF-Watch lze přepínat displej stimulační intenzity z jednotek ma (nastavení výrobce) na jednotky µc podle toho, kterým jednotkám dáváte přednost. V rámci standardních nastavení výrobce je stimulační elektrický proud nastaven na 50 ma. 1. Elektrody položte na určená místa. Snímač akcelerace připevněte pomocí lepicí pásky k palci na ruce. 2. Zařízení TOF-Watch zapněte stisknutím tlačítka (1). Tlačítko tiskněte po dobu 1 sekundy. 3. Aplikujte úvodní látku. 4. Až se pacient přiměřeně zklidní, stiskněte tlačítko (22), které spustí automatickou kalibraci (nepovinné). 5. Nakonec stiskněte a chvíli držte tlačítko (3), čímž docílíte opakované stimulace TOF. Přístroj TOF-Watch je nyní připraven k dalšímu sledování neuromuskulárního přenosu. Během operace můžete plynule sledovat svalové uvolnění a tak odhadnout, zdali je třeba znovu podat myorelaxancia nebo zdali je během časného pooperačního období nutné použít antidotum. 5

6 2.2 Kontrola residuální kurarizace pacientů Použití automatického nastavení přístroje TOF-Watch u již relaxovaných pacientů vede v důsledku slabšího signálu k nepřesnému výběru vnitřního zesílení. Měli byste proto použít následující postup: 1. Elektrody položte na určená místa. Snímač akcelerace připevněte pomocí lepicí pásky k palci na ruce. 2. Zařízení TOF-Watch zapněte stisknutím tlačítka (1). Tlačítko tiskněte po dobu 1 sekundy. 3. Intenzitu stimulace (ma nebo µc) můžete upravit ručně nebo stisknutím tlačítek pro zvyšování/snižování hodnot ma (µc) (21) (23). 4. Nakonec stiskněte (3). Protože v tomto případě není zadána kontrolní intenzita záškubu, ukáže se na displeji pouze hodnota poměru TOF, která Vás informuje o probuzení pacienta, ale ne o jednorázovém měření záškubu. 2.3 Lokalizace nervů určených k regionální anestézii Přístroj TOF-Watch vám pomůže při lokalizaci nervů určených k regionální anestézii pomocí speciálního stimulačního kabelu. Uvedený kabel se skládá z jednoho přívodního vedení s konektorem určeným pro povrchovou elektrodu a z jednoho přívodního vedení s 2 mm-ovým kolíkem, který je třeba připojit k jehlové elektrodě. Jakmile tento kabel zasunete do přístroje TOF-Watch, přejde celé zařízení automaticky do režimu regionální anestézie. Vzhledem tomu, že vám v tomto případě plně postačí vizuální zhodnocení reakce, nezobrazí se na displeji žádné informace o reakcích pacienta. 1. Připojte speciální stimulační kabel k přístroji TOF-Watch. 2. Na příslušné místo položte povrchovou elektrodu. 3. Zařízení TOF-Watch zapněte stisknutím tlačítka (1). Tlačítko tiskněte po dobu 1 sekundy. 4. Stlačením tlačítka (24) aktivujte opakovanou stimulací o hodnotě 1 Hz. 5. Intenzitu stimulace (ma nebo µc) můžete upravit ručně nebo stisknutím tlačítek pro zvyšování/snižování hodnot ma (µc) (21) (23). Přístroj TOF-Watch je nyní připraven k lokalizaci nervů pomocí jehlové elektrody. 3 Předoperační nastavení 3.1 Zapojení kabelů (objektivní sledování) Přístroj TOF-Watch můžete použít k objektivnímu sledování pomocí těchto dvou kabelů: A) kabel snímače akcelerace a B) stimulační kabel. Pokud používáte povrchové elektrody, pracuje zařízení automaticky se stimulačními pulsy o velikosti 200 µs (300 µs) při proudu 0-60 ma (0-12/18 µc). Proud nastavený výrobcem je 50 ma. Stimulační kabel připevněte k povrchovým elektrodám umístěným na ulnárním nervu. Největší rovnou plochu snímače akcelerace připevněte lepicí páskou k palci na ruce. Oba kabely potom zapojte do určených, barevně označených výstupů na přístroji TOF-Watch (kabely není možné zaměnit, protože jsou opatřeny speciální mechanickou překážkou). 3.2 Zapojení kabelů (subjektivní sledování) Pokud není snímač akcelerace připojen k přístroji TOF-Watch, můžete zařízení použít jako stimulátor periferního nervstva. Pokud používáte povrchové elektrody, pracuje zařízení automaticky se stimulačními pulsy o velikosti 200 µs (300 µs) při proudu 0-60 ma (0-12/18 µc). Místo reakcí pacienta přístroj TOF-Watch automaticky zobrazuje pouze intenzitu stimulace v ma (µc) a stimulační režim. Výrobce nastavuje intenzitu stimulace na hodnotu 50 ma. 6

7 Stimulační kabel připevněte k povrchovým elektrodám umístěným na ulnárním nervu (viz výše) a zapojte ho do určeného, barevně označeného výstupu na přístroji TOF-Watch (kabel není možné zasunout do nesprávného výstupu, protože je opatřen speciální mechanickou překážkou). 3.3 Zapojení kabelů (regionální anestézie) Pokud použijete speciální kabel spojený s jehlovou elektrodou, můžete přístroj TOF-Watch použít k lokalizaci nervů při regionální anestézii. Zařízení se samo přepne do režimu regionální anestézie a umožní stimulaci v pulsním rozpětí 40 µs při proudu 0 až 6,0 ma. Celkový elektrický náboj osciluje mezi 0 a 0,24 µc. V menu nastavení můžete displej intenzitu stimulace přepnout z jednotek µc (nastavení výrobce) na jednotky ma. Předdefinované nastavení je 0 µc. Reakce pacienta displej neukazuje. Speciální kabel připojte k jehlové elektrodě a povrchové elektrodě a poté jej zapojte do příslušného barevně označeného výstupu na přístroji TOF-Watch (kabel není možné zasunout do nesprávného výstupu, protože je opatřen speciální mechanickou překážkou). 3.4 Elektrody Při monitorování neuromuskulárního přenosu by se měl přístroj TOF-Watch vždy používat spolu elektrodami s kruhovým povrchem a připojovací svorkou. Je vhodné používat malé (pediatrické) elektrody, které zaručí dostatečnou hustotu proudu. Pouze elektrody s označením kvality CE zajistí spolehlivé provedení kontroly pacienta. 3.5 Umístění elektrod Akceleromyografie se provádí stimulací lícního nervu a současným sledováním reakcí m. orbicularis oculi nebo stimulaci n. tibialis posterior a současným sledováním reakcí m. flexor hallucis brevis. Pří běžném sledování stavu pacienta se ale upřednostňuje stimulace ulnárního nervu doprovázená měřením akcelerace v místě m. adductor pollicis. Elektrody se umístí nad ulnární nerv na dlaňové straně zápěstí. Distální elektroda se položí na místo, ve kterém se proximální čára ohybu kříží s radiální stranou m. flexor carpi ulnaris. Proximální elektrodu můžete umístit bud 2 až 3 cm proximálně od distální elektrody nebo nad ulnární nervem lokte. Správné umístění elektrod má zásadní důležitost. I sebemenší odchylka může vést ke značným změnám požadovaného stimulačního proudu. Navíc je třeba elektrody umístit tak, aby se předešlo přímé stimulaci svalu. Elektrody umístěte na každou stranu předpokládané pozice ulnárního nervu. Tím budete minimalizovat negativní účinek menších chyb při přesné lokalizaci polohy nervu. Je ověřeno, že mírný tlak působící na elektrody může stimulaci značně zlepšit. Proto se doporučuje připevnit elektrody ke kůži pomocí lepicí pásky. Obrázek 2. Umístění elektrody a snímače 7

8 3.6 Umístění snímače Snímač byste měli umístit jeho největší plochou proti palci. Kabel snímače je třeba upevnit tak, aby nedocházelo k posunutí snímače a přitom se palec mohl pohybovat bez omezení. Během stimulace může dojít k menším pohybům palce směrem do strany. V takovém případě snímač umístěte tak, aby se palec pohyboval v kolmé poloze. Čím dále umístíte snímač směrem k palci, tím silnější bude akcelerační signál. Tohoto účinku můžete využít k upravení intenzity signálu. 3.7 Poloha paže Paže, na které akceleraci měříte, by měla zůstat po celou dobu nehybná. Pohyb paže kterýmkoli směrem může značnou měrou změnit intenzitu záškubů. I když se jejich intenzita může lišit od původní nastavené hodnoty, nebude to mít žádný vliv na poměr čtyř následných reakcí (TOF). U pacientů v pozdější fázi probouzení může dojít ke spontánnímu pohybu dlaně, což může narušit jak měření tak zaznamenané hodnoty. 3.8 Připojení ke stimulátoru Než začnete pracovat s elektrodami, nikdy se nezapomeňte přesvědčit, že je přístroj TOF- Watch vypnutý nebo že se na displeji zobrazuje symbol (7). Proximální elektroda se obvykle připojuje na bílou (kladnou) svorku stimulačního kabelu. Distální elektroda by se proto měla připojit k černé (záporné) svorce. Pokud jsou obě elektrody v blízkosti zápěstí, není polarita tak důležitá. Stimulační pulsy jsou jednofázové. Při sepnutí spoje elektrod (záměna s ) může někdy dojít ke značnému zvýšení stimulace. 3.9 Odpor kůže Odpor kůže spolu s odporem elektrod vytváří celkový odpor stimulačního okruhu. Stimulátor přístroje TOF-Watch využívá stálý proud. To znamená, že se stimulační napětí automaticky zvyšuje spolu s odporem. Pokud napětí zůstane pod úrovní nejvyšší meze (= 300 V), bude stimulátor produkovat zvolený puls. U maximálního proudu 60 ma bude maximální odpor 5 kohm. Pokud odpor uvedenou mez překročí, objeví se na displeji symbol "příliš vysokého odporu kůže " (12) a stimulace se přeruší. Když snížíte proud, klesne napětí a stimulaci lze obnovit. Příliš vysoký odpor kůže může být důsledkem nedostatečného očištění kůže. Pamatujte ale, že mezi vysokým odporem kůže a dosažením absolutně nejvyšší stimulace nemusí v každém případě existovat přímá souvislost Kontrolní intenzita záškubu Pacientovi musí být anestézie podána dřív, než začnete pracovat se stimulátorem, protože nervová stimulace může být pro pacienta při vědomí bolestivá. Kontrolní intenzita záškubu je intenzita dosažená v době, kdy pacient není zrelaxován. Kontrolní intenzita záškubu se při kalibraci nastaví na 100% Kalibrace Velikost signálu snímače se u jednotlivých pacientů liší. Abyste mohli u frekvence 1 Hz nebo 0,1 Hz zadat hodnotu kontrolní intenzity záškubu jako 100%, nastavte citlivost snímače stiskem tlačítka (22) po dobu delší než 1 sekundu. Pokud je reakce pacienta při vědomí pro účely přesného měření příliš malá k čemuž dochází u dětí nebo v případě, kdy použijete m. orbicularis oculi využijte kalibraci k nastavení optimální citlivosti Citlivost V některých případech sledujeme u pacientů mírné pohyby palce, i když se na displeji neobjeví žádná reakce. Nejedná se ale o chybu: znamená to, že je pohyb menší než prahová 8

9 hodnota 3% kontrolní intenzity záškubů, při které začne přístroj TOF-Watch zobrazovat reakce pacienta Jednotky stimulace Přístroj TOF-Watch může zobrazovat elektrickou stimulaci jak v miliampérech [ma] tak v mikrocoulumbech [µc]. Standardní nastavení určené pro běžný provoz přístroje je v jednotkách ma. Nastavení určené pro regionální anestézii je v µc. Oba režimy můžete zaměnit v Menu nastavení viz strana Přehled dostupných funkcí Některá tlačítka mají dvojí funkci: Jedna funkce se uplatní, když ji aktivujete samotným tlačítkem, zatímco druhá funkce naskočí, když zmáčknete nejdříve tlačítko sekundárních funkcí (4) a teprve potom vlastní tlačítko. Aktivaci sekundární funkce označuje na displeji symbol čtverečku ( ). Kromě toho doba, po jakou tlačítko mačkáte, určuje výběr dané funkce. Krátký stisk (< 1 s) vyvolá jednorázovou stimulaci, dlouhý stisk (> 1 s) funkčního tlačítka spustí plynulou stimulaci. Zkratky: Krátký stisk (short): < 1 s Dlouhý stisk (long): > 1 s (přístroj ho potvrdí krátkým pípnutím) 4.1 Obecné funkce Hlavní spínač / tlačítko zastavení provozu (1) short: long: Zastaví stimulaci / vymaže displej Zapne / vypne přístroj TOF-Watch (pokud tlačítko tiskněte déle než 1 s) Tlačítko sekundárních funkcí (4) short: long: Aktivace režimu sekundárních funkcí Pokud toto tlačítko stisknete dřív než tlačítko se sekundární funkcí, (popis nad tlačítkem), přístroj provede místo hlavní funkce funkci sekundární. Tento stav označuje symbol na displeji. Pokud nestlačíte žádné tlačítko do 5 sekund poté, co jste zmáčkli tlačítko sekundárních funkcí, přístroj TOF-Watch se automaticky vrátí do základního režimu. Aktivace / deaktivace pípnutí při stimulaci Stiskněte toto tlačítko na dobu delší než 1 s. Dojde k přepnutí informativního pípnutí mezi režimy zapnuto a vypnuto a na displeji se na 1 sekundu objeví symbol (10) (viz Menu nastavení na straně 17). Poznámka: Když je funkce pípnutí při stimulaci zapnutá, uslyšíte krátké pípnutí pokaždé, když bude přístroj TOF-Watch provádět stimulaci. Pípnutí můžete zrušit. Je to nutné například v situaci, kdy je třeba zřetelně slyšet zvukové signály z ostatních operačních přístrojů (např. systémy sledování srdeční činnosti). 9

10 4.1.3 Tlačítko kalibrace (22) long: Zapnutí kalibrace (vnitřní zesílení nastavte na 100% kontrolní intenzity záškubu) nebo obnovení standardní citlivosti Pozn.: Kalibraci lze provádět jen tehdy, je-li na displeji zobrazen symbol. Pokud po provedení kalibrace bliká na displeji symbol,, je signál snímače akcelerace příliš slabý nebo nestabilní. V menu nastavení si můžete vybrat jeden ze dvou různých integrovaných kalibračních posloupností (viz Menu nastavení na straně 17) Tlačítka pro zvyšování a snižování hodnot ma (µc) (21) (23) short: long: Na displeji se objeví intenzita stimulace. Pokud byla intenzita zobrazena již před tím, bude se na displeji buď zvyšovat nebo snižovat. Intenzita stimulace se plynule zvyšuje nebo snižuje. Pokud současně aktivujete funkci zvyšování i snižování, dostanete se do režimu nastavení. Další informace najdete na straně

11 4.1.5 Tlačítko znázornění teploty (25) Když stisknete toto tlačítko, ukáže se na displeji povrchová teplota zjištěná termistorem. Jestliže je termistor odpojen (tj. nebyl nainstalován), neukáže se po stisknutí tlačítka žádná informace o teplotě. V přístroji TOF Watch je zabudován systém, který Vás upozorní na nízkou teplotu. Pokud teplota klesne pod 32 C, zazní výstražné pípnutí a začne blikat symbol C (27). Blikání tohoto symbolu ukončíte stisknutím tlačítka pro znázornění teploty. Podobný výstražný signál uslyšíte, pokud dojde k odpojení termistoru Funkce časovacího zařízení Na displeji se objevují různé symboly související s měřením času. Stopky, které ukazují, kolik času zbývá do příští stimulace. Kolečko uprostřed stopek oznamuje, že přístroj TOF-Watch momentálně provádí stimulaci. Za normálních okolností se tyto informace objevují na displeji po dobu asi 15 sekund poté, co proběhla stimulace. Po uplynutí uvedeného 15-sekundového intervalu se měření považuje za příliš zastaralé pro účely klinických hodnocení, a proto se údaje vymažou. 4.2 Základní funkce Obecně platí, že výstražný signál zazní kdykoliv, když dojde k aktivaci nepovolené funkce. Kromě toho bude tato funkce blikat v době, kdy jsou mimo provoz režimy PTC a TET zatímco je přístroj TOF-Watch v režimu deaktivace označeného jako. Pokud je aktivace určité funkce možná pouze po uplynutí stanoveného zbytkového času (13,5 sekund v případě TOF, 20 sekund v případě DBS), zapne se odpočítávání času a odpočet se objeví displeji. 11

12 4.2.1 Stimulace čtyř následných reakcí (TOF) Stiskněte (3) short: long: Zapnutí jednorázové stimulace TOF (na vyžádání) Zapnutí opakované stimulace TOF Ke stimulaci TOF dochází v 15-sekundových cyklech. Na numerickém displeji se poměr čtyř následných reakcí zobrazuje v % tehdy, když byly zaznamenány všechny 4 reakce. Pokud přístroj zaregistruje menší počet reakcí, nebo když je první záškub menší než 20%, zobrazí se pouze skutečný počet reakcí (tj. bez symbolu ). Poté, co proběhnou poslední čtyři následné reakce; tj. záškuby, přístroj TOF-Watch automaticky vyloučí použití DBS a TOF na dobu 12 sekund Stimulace 1 Hz Stiskněte (24) short: long: Zapnutí jednorázové stimulace (na vyžádání) Zapnutí opakované stimulace 1 Hz Na displeji se objeví intenzita záškubu při poslední reakci. Tento údaj je ale platný pouze tehdy, když byla intenzita záškubů předem nakalibrována. Pokud jste po zapnutí přístroje TOF-Watch kalibraci neprovedli, bude symbol blikat společně se symbolem a k výpočtu se použije interní referenční hodnota intenzity záškubu. 12

13 4.2.3 Stimulace post-tetanické hodnoty (PTC) Stiskněte (2) Zapnutí výpočtu post-tetanické hodnoty (pokud je přípustná) Stimulace PTC začíná na frekvenci 1 Hz, která působí po dobu 15 sekund. PTC můžete sledovat na displeji. Pokud přístroj nezaznamená žádnou reakci (tzn. když se jedná o hluboký neuromuskulární blok), následuje 5- sekundová stimulace o velikosti 50 Hz. Po 3-sekundové pauze dojde k opakované 15-sekundové stimulaci 1 Hz a počet detekovaných reakcí (post-tetanická hodnota PTC, která se aktualizuje po každé stimulaci) se objeví na displeji. Po ukončení výpočtu post-tetanické hodnoty se ozve krátké informativní pípnutí. Počet zaregistrovaných reakcí se na displeji zobrazí na dobu 12 s, po které přístroj TOF-Watch automaticky přejde do režimu plynulé stimulace TOF. Odečet post-tetanické hodnoty lze použít až poté, co zmizí reakce na 1 Hz, 0,1 Hz nebo TOF (pacient je hluboce zrelaxován). Pokud pacient reaguje (víc než pět následných reakcí - záškubů) během prvních 15 stimulací, přístroj TOF-Watch po 5 sekundách automaticky přepne do režimu TOF. Přístroj TOF-Watch automaticky znemožní použití tlačítka PTC po dobu 2 minut po úspěšném provedení PTC nebo TET. Pokud tlačítko zmáčknete dřív, než uplyne klidová perioda, ozve se informativní signál, PTC se na 5 sekund rozbliká pokud současně neběží další test - a přístroj TOF-Watch se automaticky vrátí do původního režimu. 4.3 Sekundární funkce Sekundární funkce lze aktivovat stisknutím tlačítka sekundárních funkcí (4) před tím, než zmáčknete tlačítko stimulace. Pokud nezmáčknete žádné tlačítko stimulace do 5 sekund po tom, co jste stiskli tlačítko sekundárních funkcí, vrátí se přístroj TOF-Watch automaticky do základního režimu. Pokud bylo tlačítko sekundárních funkcí (4) aktivováno, objeví se na displeji symbol. 13

14 4.3.1 Stimulace opakování čtyř následných reakcí (TOF s ) Zapnutí opakované stimulace čtyř následných reakcí Nejdříve stiskněte (4), potom (3) Opakovaná stimulace TOF s je stimulace čtyř následných reakcí, která se odehrává v opakovaných intervalech, které může uživatel nastavit v rozmezí od 1 do 60 minut. Používá se na odděleních JIP a při časově náročných operacích. Interval opakování lze naprogramovat v menu nastavení (viz Menu nastavení na straně 17). Výsledky zobrazené na displeji mají stejný význam jako výsledky obyčejné funkce TOF Programovatelná stimulace Nejdříve stiskněte (4), potom (2) Zapnutí jednorázové naprogramované stimulace (pokud je přípustná) Na přístroji TOF-Watch najdete uživatelské programovací tlačítko označené jako P. Toto tlačítko můžete naprogramovat tak, aby docházelo buď ke stimulaci dvěma impulsy (DBS) anebo k 5-sekundové tetanické stimulaci (TET) (na displeji je 50 nebo 100 Hz). Pomocí menu nastavení lze tlačítku přiřadit tyto hodnoty: a) stimulace DBS3.2/DBS3.3, 50 Hz/100 Hz nebo b) žádná funkce (tlačítko je vypnuto) (viz Menu nastavení na straně 17). Při hodnocení relaxace pacienta při DBS a TET můžete použít jen hodnocení dotykem, protože nedochází k zaznamenání žádných hodnot. Displej zobrazuje intenzitu stimulace v ma nebo v µc, ale neznázorňuje reakce pacienta. Přístroj TOF-Watch automaticky znemožní použití funkcí DBS a TOF po dobu 20 sekund od posledního spuštění funkce DBS. Přístroj TOF-Watch automaticky znemožní použití funkce TET po dobu 2 minut od posledního spuštění funkce TET nebo funkce PTC. 14

15 4.3.3 Tlačítko stimulace 0,1 Hz Nejdříve stiskněte (4), potom (24) Zapnutí opakované stimulace o hodnotě 0,1 Hz Třetí sekundární funkcí je stimulace o hodnotě 0,1 Hz. Na displeji se zobrazí intenzita záškubu pří poslední reakci pacienta. Hodnota je ale platná pouze tehdy, byl-li přístroj TOF-Watch před tím nakalibrován. Pokud kalibrace neproběhla, blikají na displeji značky a a k výpočtu se použije interní referenční kontrolní hodnota záškubu Tlačítko µs Nejdříve stiskněte (4), potom (4) Změna rozsahu stimulačního pulsu Funkce označená jako µs se používá při neuromuskulárním sledování k přepínání mezi dvěma rozsahy stimulačních pulsů: 200 a 300 µs. Pulsní rozsah 300 µs použijte tehdy, pokud rozpětí 200 µs při proudu 60 ma nestačí k vytvoření supra-maximální stimulace. Po změně pulsního rozsahu přestane platit případná předcházející kalibrace přístroje. Změna pulsního rozsahu nemá vliv na standardní nastavené hodnoty v menu nastavení (viz Menu nastavení na straně 17). 15

16 4.3.5 Tlačítko citlivosti Nejdříve stiskněte (4), potom (22) Citlivost snímače akcelerace Citlivost snímače akcelerace se na displeji zobrazí na 5 sekund poté, co stisknete toto tlačítko. Citlivost lze zvyšovat / snižovat stlačením tlačítek pro zvyšování / snižování hodnoty ma (µc) (21) (23) v okamžiku, kdy se hodnota citlivosti objeví na displeji. Pomocí této funkce můžete manuálně optimalizovat percentuální hodnotu intenzity záškubu. Citlivost se dá nastavit na hodnoty v rozmezí od 1 do 512, přičemž hodnota 512 představuje nejcitlivější nastavení. Standardně je citlivosti nastavená na hodnotu 157. Pokud změníte citlivost, přestane platit případná předchozí kalibrace přístroje TOF-Watch Alarm funkcí TOF a TOF s Nejdříve stiskněte (4), potom (21) Alarm funkcí TOF a TOF s Toto tlačítko vám umožní vypnout nebo aktivovat naprogramovaný alarm funkce TOF. Dvojí nastavení alarmu (alarm při nízké anebo vysoké hodnotě) lze měnit v menu nastavení (viz Menu nastavení na straně 17). Aktivace alarmu funkce TOF Vypnutí alarmu funkce TOF 16

17 5 Menu nastavení Menu nastavení lze aktivovat a dál používat pomocí tlačítek popsaných níže: Tlačítka pro zvyšování a snižování hodnoty ma (µc) (21) (23) Současným stisknutím tlačítek pro zvyšování a snižování hodnoty ma (µc) (21) a (23) se dostanete do menu nastavení anebo uložíte nastavené hodnoty. Poznámky: Do režimu nastavení budete mít přístup pouze tehdy, pokud je přístroj TOF-Watch deaktivován; tzn. na displeji se objeví symbol. Nastavení zůstane v přístroji natrvalo uloženo, i když vyndáte baterie Pokud chcete změnit nastavení tohoto parametru, stiskněte buď tlačítko pro zvýšení hodnoty ma (µc) (21) nebo tlačítko pro snížení hodnoty (23). Tlačítko kalibrace (22) Stisknutím tlačítka CAL který se má změnit. (22) se dostanete k dalšímu parametru, K předchozím parametrům se vrátíte stisknutím tlačítka stlačením tlačítka (22). (4) a následním V menu nastavení lze měnit následující parametry: Standardní nastavení jsou zvýrazněna tučně. Parametr nastavení: Bliká symbol TOF s (interval opakování funkce TOF s ) 3 I : Interval opakování funkce TOF s lze nastavit na hodnotu od 1 do 60 minut. Displej nastavení Blikají symboly povrchové elektrody a stimulace (jednotky stimulace) ma: Stimulační intenzita povrchové elektrody v miliampérech µc: Stimulační intenzita povrchové elektrody v mikrocoulombech 17

18 Blikají symboly povrchové elektrody a stimulace (pulsní rozsah) 200 µs: Standardní pulsní rozsah povrchové stimulace můžete volit ze dvou hodnot: 200 nebo 300 µs. Blikají symboly povrchové elektrody a stimulace (intenzita stimulace) 50 ma: Standardní stimulační intenzitu povrchové elektrody můžete nastavit na hodnotu od 0 do 60 ma (anebo od 0 do 12/18 µc). Blikají symboly jehlové elektrody a stimulace (jednotky stimulace) µc: Intenzita jehlové stimulace uvedená v mikrocoulombech ma: Intenzita jehlové stimulace uvedená v miliampérech Blikají symboly jehlové elektrody a stimulace (intenzita stimulace) 0,0 µc: Standardní stimulační intenzitu jehlové elektrody můžete nastavit na hodnotu od 0,0 do 6,0 ma / 0,24 µc. Bliká symbol P (funkce tlačítka P) - - : tlačítku P není přiřazena žádná funkce DBS 3.3: tlačítku P je přiřazena stimulace dvěma impulsy DBS 3.3 DBS 3.2: tlačítku P je přiřazena stimulace dvěma impulsy DBS Hz: tlačítku P je přiřazena tetanická stimulace 50 Hz 100 Hz: tlačítku P je přiřazena tetanická stimulace 100 Hz Blikají symboly Lo a reproduktor a snímač (Alarm při nízké hodnotě TOF) - - : Výstražný signál nízké hodnoty TOF není aktivní. 1-4: Výstražný signál nízké hodnoty TOF zazní, pokud bude počet reakcí TOF nižší než jejich nastavený počet %: Výstražný signál nízké hodnoty TOF zazní, pokud bude poměr TOF nižší než nastavená percentuální hodnota. Blikají symboly Hi a reproduktor a snímač (Alarm při vysoké hodnotě TOF) - - : Výstražný signál vysoké hodnoty TOF není aktivní. 1-4: Výstražný signál vysoké hodnoty TOF zazní, pokud bude počet reakcí TOF vyšší než jejich nastavený počet. 3-99%: Výstražný signál vysoké hodnoty TOF zazní, pokud bude poměr TOF vyšší než nastavená percentuální hodnota. Bliká symbol CAL (výběr kalibrační posloupnosti) 2: Stanovení supra-maximální prahové hodnoty, po které následuje kalibrace snímače citlivosti při prahové hodnotě navýšené o 10% ( max. 60 ma nebo 12/18 µc). 1: Kalibrace snímače citlivosti při el. proudu/výboji nastaveném uživatelem 18

19 Bliká symbol reproduktoru 0: Pípnutí označující stimulaci je vypnuto. 1: Pípnutí označující stimulaci je zapnuto. 6 Přehled symbolů a údajů na displeji Reproduktor (10): Oznamuje, že byl nastaven zvukový signál. Blikající hodnoty 1 nebo 0 Vás informují o tom, je-li zvukový signál zapnutý nebo vypnutý. Snímač akcelerace (11; bliká). Snímač akcelerace není přítomen nebo je signál přijatý během kalibrace nestabilní/příliš nízký. Špatné připojení povrchové elektrody (12; bliká). Povrchová elektroda (12; bliká): Příliš vysoký odpor kůže. Nastavení: Označuje nastavení intenzity stimulace u povrchových elektrod. Jehlová elektroda (13; bliká): Příliš vysoký odpor kůže. Nastavení: Označuje nastavení intenzity stimulace u jehlových elektrod. Stimulace právě probíhá (14). Doba zbývající do příští stimulace (14). µs (používá se tehdy, jestliže měníte pulsní rozsah stimulace) (26). Frekvence stimulace (16). µc (používá se tehdy, jestliže měníte intenzitu stimulace, DBS, TET, LA a jestliže přístroj nedetekuje přítomnost snímače akcelerace) (17). ma (používá se tehdy, jestliže měníte stimulační proud, DBS, TET, LA a jestliže přístroj nedetekuje přítomnost snímače akcelerace) (18). C (používá se k označení teploty) (27). Symbol bliká: teplota klesla pod 32 C, čidlo bylo odpojeno. Procenta (používá se při TOF, 1 Hz a 0,1 Hz) (20). TOF: Poměr mezi první a čtvrtou reakcí pacienta. 1 Hz, 0,1 Hz: Porovnání intenzity záškubu s referenční hodnotou. Pokud symbol bliká, znamená to, že přístroj nebyl po zapnutí nakalibrován. Sekundární režim / změna režimu (stejný symbol jako na tlačítku) (5). Přístroj je nakalibrován (stejný symbol jako na tlačítku) (6). Pokud symbol bliká, znamená to, že přístroj nebyl po zapnutí nakalibrován. Přístroj je zapnutý / vypnutý (stejný symbol jako na tlačítku) (7). 19

20 Vnitřní chyba (9). Baterie je vybitá (8). Baterie je téměř vybitá (8). com (bliká): Tento symbol ohlašuje komunikační problém rozhraní. Přístroj TOF Watch přestal s přenosem data přes rozhraní. 7 Další informace 7.1 Čištění Povrch přístroje TOF-Watch můžete čistit vlhkým hadříkem. Při důkladném mytí hadřík navlhčete do 70% etanolu, metanolu, roztoku chlorhexidinu nebo 0,5% chlornanu. Jiná chemická čistidla mohou poškodit povrchovou úpravu přístroje, a proto se jejich použití nedoporučuje. Nepoužívejte čisticí prostředky s abrasivními částicemi, protože by zničily povrch přístroje. Dbejte na to, aby dovnitř přístroje nevnikla žádná kapalina. 7.2 Odchylky od normálního provozu "Nepřerušovaná řada reakcí " Přímá stimulace: Pokud na palec působí přímá stimulace svalů stimulačními elektrodami, může dojít ke zjevné reakci pacienta, která trvá bez ustání. Tomuto jevu předejte tím, že dlaň pacienta nastavíte do takové polohy, ve které muskulární stimulace nezpůsobuje pohyb palce. Zároveň můžete zaměnit polaritu nebo umístění elektrod nebo snížit hodnotu stimulačního proudu. Poznámka: Přístroj TOF-Watch může zobrazit i reakce (záškuby) vyšší než 100%. Větší reakce se mohou objevit zvlášť v případě, kdy nebyla provedena kalibrace, eventuelně se vyskytnou na krátkou dobu po podání depolarizačního relaxancia. 8 Signalizace chyb Pokaždé, když přístroj TOF-Watch zjistí chybu, stimulace se odloží a přístroj na chybu upozorní uživatele dvěma krátkými pípnutími, po kterých se objeví jeden z chybových symbolů (v případě vnitřní chyby a vybití baterie zazní jedno dlouhé pípnutí): Bliká symbol snímače akcelerace (11) Normální režim: Snímač akcelerace byl odstraněn. Kalibrační režim: Signál snímače akcelerace je nestabilní nebo příliš nízký. Bliká symbol zapojení povrchové elektrody (12) Všechny režimy: Elektroda není zapojena nebo je zapojena špatně. Bliká symbol povrchové elektrody (12) Všechny režimy: Odpor kůže je příliš vysoký. + Bliká symbol zapojení jehlové elektrody (13) Všechny režimy: Elektroda není zapojena nebo je zapojena špatně. 20

21 Bliká symbol jehlové elektrody (13) Všechny režimy: Odpor kůže je příliš vysoký. + Oba symboly blikají současně (12) a (13) Všechny režimy: K přístroji TOF-Watch není připojen žádný stimulační kabel. Symbol vybité baterie (8) Všechny režimy: Baterie je vybitá. Symbol vnitřní chyby (9) Všechny režimy: Byla zjištěna vnitřní chyba. 9 Příslušenství Standardní (je součástí dodávky přístroje TOF-Watch) Snímač akcelerace a teplotní čidlo s kabelem (1,5 m). Stimulační kabel (1,5 m) povrchových elektrod. Uživatelská příručka. Volitelné Svorka k 4-pólovému připojení. Stimulační kabel (1,5 m) jehlové elektrody (regionální anestézie). Povrchové elektrody. Optické rozhraní TOF LINK se softwarem PC. Náhradní díly Snímač akcelerace. Termistor (teplotní čidlo). Kabel k snímači akcelerace a termistoru. Stimulační kabel (1,5 m) povrchových elektrod. 21

22 10 Technické specifikace Přístroj je řízen mikroprocesorem. Je vybaven displejem typu LCD, na kterém se zobrazují numerické hodnoty údajů o záškubech pacienta. Automatická kalibrace: 2 automatické kalibrační sledy zaručí optimální příjem a 100% referenci. Režimy stimulace: TOF (čtyři následné reakce) TOF s (čtyři následné reakce) s možností programovat interval opakování PTC (odečet post-tetanické hodnoty) Záškub 1 Hz Záškub 0,1 Hz DBS3.3 a 3.2 (dvojitý elektrický impuls) Tetanická stimulace (el. impuls), 5 s - 50 Hz nebo 100 Hz Výkon (přesnost ±5% celkového rozsahu): Povrchové elektrody Stálý proud, 0-60 ma (0-12/18 µc) až 5 kohm. Jednofázový pulsní rozsah 200 µs nebo 300 µs. Jehlové elektrody Stálý proud, 0-6 ma nebo (0-0,24 µc) až 5 kohm. Jednofázový pulsní rozsah 40 µs. Snímač akcelerace: Snímač akcelerace (přesnost ±5% celkového rozsahu). Teplotní čidlo: Rozsah 20,0-41,5 C (přesnost ±0.5 C). Baterie: 9V alkalická nebo NiCd (6LR61 / 6AM6). Přívodní napětí: 9V=, 220 ma max. Typ: BF Hmotnost: Přibližně 250 gramů včetně baterie. Rozměry: 200 x 90 x 50 mm. Bezpečnost: Splňuje podmínky IEC EMC: Splňuje nařízení EMC, 89/336/EEC, 10, část 1, pokud se používá společně se standardním nebo volitelným příslušenstvím. 11 Symboly Pozor, přečtěte si doprovodnou dokumentaci. Zařízení typu BF. IPX Stupeň ochrany proti vniknutí vody (bez ochrany). Splňuje nařízení týkající se lékařských přístrojů (Medical Device Directive) 93/42/EEC (třída 2A). 22

23 12 Upozornění! Přístroj TOF-Watch nepoužívejte u pacientů s kardiostimulátorem, aniž byste se přesvědčili, že stimulace nebude mít na kardiostimulátor žádný vliv. Pokaždé se přesvědčte, že se stimulačních elektrod nemůže dotýkat žádné další zařízení. Stimulační elektrody zakryjte izolačním materiálem, aby nebyly stimulaci vystaveny např. katétry. Před použitím přístroje se pokaždé přesvědčte, že ani materiál, který izoluje snímač akcelerace, ani stimulační kabel není nijak poškozen nebo porušen a že nenese žádné známky opotřebení. Elektrod se nikdy nedotýkejte, pokud jste nezastavili stimulaci. Když se na displeji ukáže symbol zastavení přístroje (7), ke stimulaci nedochází. Pokud tomu tak není, stiskněte tlačítko (1). Přístroj TOF-Watch nepoužívejte v blízkosti hořlavých anestetik. Pokud je pacient současně napojen na chirurgické přístroje s vysokou frekvencí, může dojít k popálení v místě stimulačních elektrod a k možnému poškození stimulátoru. Provoz v bezprostřední blízkosti (např. 1 m) lékařských přístrojů na bázi krátkých nebo radiových vln může vést ke kolísavému výkonu stimulátoru. Přístroj TOF-Watch nestavte přímo na jiné elektronické zařízení. Pokud je takové umístění přístroje nevyhnutelné, přístroj TOF-Watch pozorně prohlédněte, abyste si ověřili jeho řádný provoz dřív, než k němu připojíte pacienta. Pacienti s postižením nervů, Bellovou parézou, těžkou myastenií nebo jinými neuromuskulárními potížemi nemusejí na stimulaci reagovat běžným způsobem. V takovém případě může přístroj TOF-Watch při sledování relaxace takových pacientů zobrazovat neobvyklé reakce. Elektrody nepřikládejte na místa, na kterých je zjevně vidět zánět nebo stopy po poranění. V souvislosti s relaxací pacienta vám přístroj TOF-Watch poskytuje i další informace o jeho stavu. Přístroj ale nijak nenahrazuje příslušné klinické zhodnocení zdravotního stavu ani žádné testy, které proběhly v době, kdy nebyl přístroj TOF-Watch ještě k dispozici. Neuromuskulární přenos a neuromuskulární blok lze sledovat pouze pomocí povrchových elektrod. Používejte pouze elektrody označené symbolem CE. Použití jiného příslušenství, snímačů a kabelů, než jaké výrobce dodává spolu s přístrojem TOF-Watch může způsobit horší elektromagnetický výkon přístroje. 23