II. SPINÁLNÍ KONGRES listopadu 2013, Mikulov, hotel Galant

Transkript

1 II. SPINÁLNÍ KONGRES listopadu 2013, Mikulov, hotel Galant Sborník abstrakt

2 Stanislav Voháňka (ed.): II. Spinální kongres listopadu 2013, Mikulov, hotel Galant Vydavatel: MSD, spol. s r.o., Lidická 23, Brno Tisk: MSD, spol. s r.o., Lidická 23, Brno ISBN Abstrakta neprošla jazykovou kontrolou.

3 SBORNÍK ABSTRAKT Obsah Spinální arteriovenózní malformace - dvě kazuistiky... 7 Andrašinová T., Mičánková - Adamová B. CERVIKÁLNÍ SPONDYLOTICKÁ AMYOTROFIE... 7 Barsa P. MEDICÍNA JAKO DOBRÁ DETEKTIVKA... 7 Barsa P. BOLESTI ZAD Z POHLEDU SOCIOBIOLOGIE... 8 Barsa P. EKTROFYZIOLOGICKÉ METODY U SPONDYLOGENNÍ CERVIKÁLNÍ MYELOPATIE... 8 Bednařík J. Neuropatická komponenta bolestí zad... 9 Bednařík J. Lepší pozdě nežli později aneb úskalí diagnostiky bederní stenózy - kazuistika... 9 Brabec K., Štětkářová I. Intraoperační monitorace v operativě spinálních tumorů - přednáška...10 Ceé J., Radovnický T., Vachata P., Bartoš R., Sameš M. Miniinvazivní operační léčba LBP jako součást algoritmu komplexní terapie...11 Filip M., Linzer P., Šámal F., Jurek P., Lattová M., Minařík J. Zajímavá kazuistika zástřelu páteře...11 Filipovič M., Zobač A. Invazivní postupy u vertebrogenních onemocnění...11 Hakl M. Farmakoterapie u vertebrogenních onemocnění...12 Hakl M. Krční epidurální abscesy...12 Chaloupka R., Ryba L. Spontánní epidurální hematomy v páteřním kanále...13 Jelínková L., Peisker T., Štětkářová I. Kvantitativní testování senzitivity u lumbální spinální stenózy...13 Kopáčik R., Mičánková Adamová B., Vlčková E., Bednařík J. Prevalence asymptomatické a symptomatické spondylotické komprese krční míchy...14 Kovaľová I., Bednařík J., Keřkovský M., Kadaňka Z., Kadaňka Z. jr., Němec M., Jakubcová B. Diskogenní bolest - současné poznatky a vlastní zkušenosti...14 Lachmann H. Elektrofyziologické vyšetření u lumbální spinální stenózy...15 Mičánková Adamová B.

4 II. SPINÁLNÍ KONGRES Onemocnění páteře jako nemoc z povolání metodika pro hodnocení pracovní zátěže...16 Nakládalová M., Ehler E., Pelclová D., Urban P., Hlávková J., Ridzoň P., Fenclová Z., Richter M., Gaďourek P. Peroperační monitorace evokovaných potenciálů u operací skolióz ve FN Brno...16 Němec M., Praksová P., Repko M., Leznar M., Tichý V., Mokrá M., Horálková H., Bednařík J. Význam psychologické péče u degenerativního onemocnění páteře...17 Neudertová H. Cvičení podle směrové preference nebo stabilizační cvičení u pacientů s chronickou bolestí beder: randomizovaná kontrolovaná studie...18 Nováková E., May S., Říha M., Král P. Intraoperační neurofyziologická monitorace u intramedulárních expanzí. Má vliv na outcome...19 Ostrý S., Stejskal L., Beneš V. Dysfunkce sakroiliakálního kloubu: evidence-based diagnostika...20 Říha M. Prevence a léčba dekubitů ve vztahu ke kompenzačním pomůckám...21 Sedláčková I., Korbelová Z., Kyselová A. Využití destruktivních neurochirurgických výkonů při léčbě neztišitelné bolesti...21 Štěpánek D., Bludovský D., Runt V. Kožní perioda útlumu u lézí kořene a míchy...21 Štětkářová I. Metastatická infiltrace - kazuistika...22 Uldrijanová D., Mičánková Adamová B., Mechl M. Hodnocení senzitivní a algické percepce a mechanismů centrální moulace percepce bolesti u pacientů s chronickým lumbagem (pilotní studie)...23 Vlčková E., Šrotová I., Kopáčik R., Hnojíčková M., Praksová P., Mičánková Adámková B., Bednařík J. Elektrofyziologická diagnostika nejčastějších kořenových lézí DK...23 Voháňka S. Radikulárny/pseudoradikulárny syndrom-indikácie pre miniinvazívne spinálne zákroky ev.operačnú liečbu...24 Vyletelka J. Morfologické a klinické krátkodobé výsledky po dynamické interspinózní stabilizaci u degenerativních onemocnění bederní páteře...24 Wendsche P., Mašán J., Pleva L. Význam časného operačního řešení na zlepšení neurologického nálezu u úrazů páteře...25 Ženčica P., Cienciala J., Němec F.

5 SBORNÍK ABSTRAKT Obsah podle programu Neuropatická komponenta bolestí zad... 9 Bednařík J. Diskogenní bolest - současné poznatky a vlastní zkušenosti...14 Lachmann H. Hodnocení senzitivní a algické percepce a mechanismů centrální moulace percepce bolesti u pacientů s chronickým lumbagem (pilotní studie)...23 Vlčková E., Šrotová I., Kopáčik R., Hnojíčková M., Praksová P., Mičánková Adámková B., Bednařík J. Farmakoterapie u vertebrogenních onemocnění...12 Hakl M. Invazivní postupy u vertebrogenních onemocnění...11 Hakl M. BOLESTI ZAD Z POHLEDU SOCIOBIOLOGIE... 8 Barsa P. Intraoperační monitorace v operativě spinálních tumorů - přednáška...10 Ceé J., Radovnický T., Vachata P., Bartoš R., Sameš M. Intraoperační neurofyziologická monitorace u intramedulárních expanzí. Má vliv na outcome...19 Ostrý S., Stejskal L., Beneš V. Peroperační monitorace evokovaných potenciálů u operací skolióz ve FN Brno...16 Němec M., Praksová P., Repko M., Leznar M., Tichý V., Mokrá M., Horálková H., Bednařík J. Elektrofyziologická diagnostika nejčastějších kořenových lézí DK...23 Voháňka S. Elektrofyziologické vyšetření u lumbální spinální stenózy...15 Mičánková Adamová B. EKTROFYZIOLOGICKÉ METODY U SPONDYLOGENNÍ CERVIKÁLNÍ MYELOPATIE... 8 Bednařík J. Kožní perioda útlumu u lézí kořene a míchy...21 Štětkářová I. Prevalence asymptomatické a symptomatické spondylotické komprese krční míchy...14 Kovaľová I., Bednařík J., Keřkovský M., Kadaňka Z., Kadaňka Z. jr., Němec M., Jakubcová B. Kvantitativní testování senzitivity u lumbální spinální stenózy...13 Kopáčik R., Mičánková Adamová B., Vlčková E., Bednařík J. Spontánní epidurální hematomy v páteřním kanále...13 Jelínková L., Peisker T., Štětkářová I. Onemocnění páteře jako nemoc z povolání metodika pro hodnocení pracovní zátěže...16 Nakládalová M., Ehler E., Pelclová D., Urban P., Hlávková J., Ridzoň P., Fenclová Z., Richter M., Gaďourek P.

6 II. SPINÁLNÍ KONGRES Cvičení podle směrové preference nebo stabilizační cvičení u pacientů s chronickou bolestí beder: randomizovaná kontrolovaná studie...18 Nováková E., May S., Říha M., Král P. Význam psychologické péče u degenerativního onemocnění páteře...17 Neudertová H. Dysfunkce sakroiliakálního kloubu: evidence-based diagnostika...20 Říha M. Prevence a léčba dekubitů ve vztahu ke kompenzačním pomůckám...21 Sedláčková I., Korbelová Z., Kyselová A. Význam časného operačního řešení na zlepšení neurologického nálezu u úrazů páteře...25 Ženčica P., Cienciala J., Němec F. CERVIKÁLNÍ SPONDYLOTICKÁ AMYOTROFIE... 7 Barsa P. Radikulárny/pseudoradikulárny syndrom-indikácie pre miniinvazívne spinálne zákroky ev.operačnú liečbu...24 Vyletelka J. Morfologické a klinické krátkodobé výsledky po dynamické interspinózní stabilizaci u degenerativních onemocnění bederní páteře...24 Wendsche P., Mašán J., Pleva L. Miniinvazivní operační léčba LBP jako součást algoritmu komplexní terapie...11 Filip M., Linzer P., Šámal F., Jurek P., Lattová M., Minařík J. Krční epidurální abscesy...12 Chaloupka R., Ryba L. MEDICÍNA JAKO DOBRÁ DETEKTIVKA... 7 Barsa P. Lepší pozdě nežli později aneb úskalí diagnostiky bederní stenózy - kazuistika... 9 Brabec K., Štětkářová I. Využití destruktivních neurochirurgických výkonů při léčbě neztišitelné bolesti...21 Štěpánek D., Bludovský D., Runt V. Zajímavá kazuistika zástřelu páteře...11 Filipovič M., Zobač A. Spinální arteriovenózní malformace - dvě kazuistiky... 7 Andrašinová T., Mičánková - Adamová B. Metastatická infiltrace - kazuistika...22 Uldrijanová D., Mičánková Adamová B., Mechl M.

7 SBORNÍK ABSTRAKT Spinální arteriovenózní malformace - dvě kazuistiky Andrašinová T. 1, Mičánková - Adamová B. 1,2 1 Neurologická klinika LFMU a Fakultní nemocnice Brno 2 CEITEC - Středoevropský technologický institut MU, Brno Spinální arterio-venózní malformace (AVM) jsou skupinou vzácných onemocnění, jejichž klinické projevy mohou být velmi rozmanité. Optimální léčebný postup je nutno vždy volit individuálně a pacienty směřovat do specializovaných center. Cílem sdělení je jednak uvést přehlednou klasifikaci spinálních AVM, jejich diferenciální diagnostiku a terapii a dále prezentovat 2 kazuistiky. První kazuistika zmiňuje případ 27 letého muže přijatého pro silné bolesti bederní páteře s dominující meningeální symptomatikou v klinickém obraze. Na MR hrudního úseku (Th 11/12) byla nalezena AVM zásobovaná hypertrofickou radikulopiální tepnou. Na specializovaném pracovišti byla provedena úspěšná embolizace AV zkratu. Druhá kazuistika uvádí případ 41-leté ženy, které vznikla při lyžování náhlá prudká bolest za krkem. V neurologickém obraze došlo k rozvoji inkompletní léze míšní s kvadruparézou s levostrannou akcentací do těžkého stupně s hranicí čití ve výši C1. Na provedeném MR a MRAG krční míchy a následně na DSA vertebrálních tepen (AV l. sin.) byla detekována AVM zásobovaná levou arteria spinalis posterior. Terapeuticky byla indikována elektivní endovaskulární embolizace a pacientka byla ošetřena na specializovaném pracovišti ve Francii. CERVIKÁLNÍ SPONDYLOTICKÁ AMYOTROFIE Barsa P. Neurochirurgické oddělení, Krajská nemocnice Liberec a.s. Cervikální spondylotická amyotrofie (CSA) je subkategorií cervikální spinální myelopatie, která se vyznačuje čistě motorickým oslabením a atrofií postižených svalových skupin horních končetin. Na rozdíl od častějších myelopatií tak zcela chybí postižení motorických drah dolních končetin, absentuje léze zadních provazců a fyziologické zůstávají také veškeré modality čití horních končetin. Z definice se tak jedná o přísně nukleární postižení krční oblasti míchy. Dosud byly navrženy dva rozdílné patofyziologické mechanismy: 1. selektivní poškození ventrálního rohu míšního ischemickým inzultem (komprese a. sulcalis), 2. kompresivní léze předního kořene míšního. Při rozvoji klinického obrazu hraje vždy roli degenerativní postižení páteře a to buď pod obrazem akutní extruze diskogenního materiálu nebo jako komprese způsobená progresí osteofytů v dorsolaterální či foraminální lokalizaci. CSA je klasifikována ve dvou subtypech. Jako proximální CSA popisujeme lézi svaloviny lopatky, deltového svalu a bicepsu. Distální CSA naopak postihuje triceps, svaly předloktí a ruky. V sestavě 1232 pacientů odoperovaných na našem oddělení pro degenerativní postižení krční páteře v periodě posledních 8,5 let odpovídali této diagnóze 4 pacienti (0,3%). Přestože se v sestavách především asijských autorů jedná o diagnózu s nepoměrně vyšší incidencí, můžeme se s podobnými pacienty setkat také u nás. I přes diferenciálně diagnostické rozpaky (ALS, SMA IV. typu) bychom v případě přítomnosti komprese nervových struktur neměli s indikací chirurgické dekomprese váhat. MEDICÍNA JAKO DOBRÁ DETEKTIVKA Barsa P. Neurochirurgické oddělení, Krajská nemocnice Liberec a.s. Detektivka představuje okrajový, oddychový a poněkud pokleslejší literární útvar, po kterém občas všichni rádi sáhneme. Ke klasickým dějovým scénářům patří smyčka, která nalezne rozuzlení zápletky v samotném začátku příběhu. Podobný scénář má také naše kazuistika. Příčinu

8 II. SPINÁLNÍ KONGRES meningismu nakonec odhalíme v původně gynekologické, ale přece jen spinální oblasti. Více neprozradím. Posluchače pouze ujistím, že se nejedná o žádný krvák. BOLESTI ZAD Z POHLEDU SOCIOBIOLOGIE Barsa P. Neurochirurgické oddělení, Krajská nemocnice Liberec a.s. Sociobiologie je vědní obor, který vysvětluje a zkoumá sociální jevy a chování z pohledu evoluce. Bolesti zad jako jev bio-psycho-sociálně-spirituální do spektra jejího zájmu potencionálně patří. Během přednášky se pokusíme podívat na bolesti zad jako na výsledek fylogenetického vývoje. Pokud v kontextu evolučního procesu platí zákon zachování energie a bolesti zad jsou projevem negativní energie, pojmenujeme jejich protipól. Současně se zamyslíme se nad tím, zda by pro nás jako živočišný druh, nebylo lepší zůstat kvadrupedy se zdravou páteří. EKTROFYZIOLOGICKÉ METODY U SPONDYLOGENNÍ CERVIKÁLNÍ MYELOPATIE Bednařík J. Neurologická klinika LF MU a Fakultní nemocnice Brno Cílem sdělení je přehodnocení využití elektrofyziologických metod (somatosensorických (SEP) a motorických evokovaných potenciálů (MEP) a konvenční EMG a kondukčních studií) diagnostice a praktickém managementu spondylogenní cervikální myelopatie (SCM) na základě kritické rekapitulace dosud publikovaných studií a vlastních prací. Diagnostická validita. Publikovaná senzitivita SEP a MEP při stanovení diagnózy SCM široce kolísá (SEP: %, MEP: %) v závislosti na použitém diagnostickém zlatém standardu SCM. V současnosti je však diagnóza SCM založena na klinickém obraze a korelujícím nálezu magnetické rezonance. U takto definovaného souboru nemocných kolísala senzitivita od 63 % u SEP i MEP u lehké formy SCM až po 100 % u kombinace SEP + MEP u těžkých forem SCM. Řada prací referovala o přínosu elektrofyziologických metod v diferenciální diagnostice oproti nemocem napodobujícím SCM (jako ALS nebo RS), avšak elektrofyziologické abnormality nejsou pro SCM specifické. Význam elektrofyziologických metod pro potvrzení diagnózy SCM a diferenciaci oproti jiným diagnózam je tak sporná. Presymptomatická myelopatie. SEP a MEP jsou schopny prokázat míšní dysfunkci u určité části pacientů s asymptomatickou spondylogenní míchy prokázanou pomocí MR. Na vlastním souboru autoři prokázali, že tato dysfunkce má určitou predikční hodnotu dalšího spontánního průběhu (spolu s průkazem dysfunkce předních rohů míšních pomocí EMG a přítomností klinicky manifestní radikulopatie). Lokalizace funkčně relevantního postižení. U víceetážové komprese mohou elektrofyziologické metody hypoteticky určit etáž s funkčně relevantním postižením. Žádná z dosavadních studií však neprokázala přesvědčivý efekt volby etáže pro chirurgickou dekompresi na základě elektrofyziologických nálezů. Obdobně nebyla ověřena validita potenciální schopnosti elektrofyziologických metod diferencovat mezi lézí kořene a předních rohů míšních. Predikce pooperačního průběhu. Řada prací referovala o schopnosti různých parametrů SEP nebo MEP predikovat příznivý pooperační průběh, nálezy jsou však diskrepantní. Monitorace efektu terapie. Dosavadní studie nepřinesly jasný průkaz o účelnosti monitorovat efekt terapie u jednotlivého pacienta, autoři prokázali určitý význam sledování elektrofyziologických parametrů za účelem objektivizace a porovnání změn ve sledovaných skupinách nemocných. Peroperační monitorace míšních funkcí zvyšuje prokazatelně bezpečnost chirurgické dekomprese u SCM.

9 SBORNÍK ABSTRAKT Závěrem, i přes řadu recentních doporučení považujících elektrofyziologické metody za užitečný nástroj diagnostiky a praktického managementu SCM není většina těchto doporučení podložena studiemi vyhovujícími současným vysokým metodologickým standardům Neuropatická komponenta bolestí zad Bednařík J. Neurologická klinika LF MU a Fakultní nemocnice Brno Bolesti zad jsou snad nejčastější klinický syndrom vůbec, celoživotní prevalence je odhadována na > 70 % a momentální prevalence 30 %. Představují prototyp smíšené bolesti s podílem neuropatické a nociceptivní komponenty (mixed pain). Chronické bolesti zad, kde je častá neuropatická komponenta, jsou spojeny s významnými komorbiditami (úzkost, deprese, poruchy spánku) a významně zhoršují kvalitu života. Neuropatická komponenta bolestí zad je pravděpodobně silně poddiagnostikována, což vede k suboptimální léčbě! Bolesti zad jsou pravděpodobně nejčastější klinický syndrom s neuropatickou bolestí. Epidemiologické studie ukazují, že u asi 1/5 nemocných s bolestmi zad se na bolesti podílí neuropatická komponenta a její prevalence v populaci je asi 6 % populace. Náklady na léčbu bolestí zad s neuropatickou komponentou jsou o 50 % vyšší než léčba průměrného pacienta s bolestí zad a o 70 % vyšší než léčba pacienta bez neuropatické komponenty. Typickým představitelem neuropatické bolesti jsou chronické radikulární syndromy. Radikulární bolest může být způsobena mechanickou kompresí nervu (mechanická neuropatická radikulární bolest), lézí nociceptivních nervových větviček inervujících degenerovaný disk (lokální neuropatická bolest) či působením zánětlivých mediátorů vznikajících v degenerovaném disku (zánětlivá neuropatická radikulární bolest). Otázkou je, zda neuropatická komponenta je přítomna u bolestí s atypickou iradiací (pseudoradikulární syndromy), případně s čistě lokalizovanou bolestí. Existují důkazy, že zánětlivé mediátory mohou postihovat i sousední segmenty bez komprese. Při vzniku neuropatické komponenty hraje roli periferní a následně centrální senzitizace. Výsledky kvantitativního senzitivního testování svědčí pro fakt, že radikulární a pseudoradikulární syndromy představují spíše plynulé kontinuum. Je shrnuta praktická diagnostika neuropatické komponenty bolesti včetně jednoduchých screeningových nástrojů. Současné poznatky o léčbě neuropatické komponenty bolestí zad založené na kvalitních vědeckých důkazech nejsou dostatečné na to, aby umožnily formulovat jednoznačné doporučení. Současná léčba bolestí zad však musí respektovat existenci časté a často nediagnostikované neuropatické komponenty zad a využít léčebné možnosti, které jsou k dispozici. Lepší pozdě nežli později aneb úskalí diagnostiky bederní stenózy - kazuistika Brabec K., Štětkářová I. Neurologická klinika 3. LF UK a Fakultní nemocnice Královské Vinohrady Praha Úvod: Degenerativní bederní stenóza má typické klinické příznaky vázané na pohyb spojené s bolestmi v bederní páteři a propagující se do dolních končetin. CT a MRI jsou nezbytné k zobrazení morfologických změn a určení úrovně a intenzity komprese nervových struktur. EMG pomůže prokázat akutní nebo chronické polyradikulární postižení s převahou postižení motorických vláken a diferenciálně diagnosticky odliší od polyneuropatie. Kazuistika: V práci uvádíme 66-letého pacienta s anamnézou karcinomu prostaty, který pro těžkou bederní stenózu podstoupil rozsáhlou dekompresní operaci bederní páteře jen s částečným

10 II. SPINÁLNÍ KONGRES klinickým efektem. Pro tyto obtíže byl poslán na neurologii, kde byla kromě bederní stenózy diagnostikována těžká axonálně-demyelinizační polyneuropatie dle EMG. Byl proveden běžný laboratorní skríning na neuropatie s negativním výsledkem. Sérové vyšetření vyloučilo přítomnost paraneoplastických protilátek včetně protilátek proti gangliosidům. V rámci rozšířeného screeninku byl na UZ břicha diagnostikován tumor ledvin, který byl potvrzen na CT. Pacient následně podstoupil nefrektomii pro Grawitzův tumor. Nyní je subjektivně beze změn a kontrolní EMG je bez další progrese. Závěr: Polyneuropatický syndrom u našeho pacienta byl kombinací chronické polyradikulární léze v rámci bederní stenózy s možným podílem paraneoplastického procesu i přes negativitu onkoneurálních protilátek. Bederní stenóza je časté onemocnění u starší populace, ale je třeba pomýšlet i na další přidružená onemocnění. K přesné diagnostice je důležité používat opakované morfologické i neurofyziologické metody. Práce byla podpořena výzkumným projektem Univerzity Karlovy PRVOUK P34, IGA NT Intraoperační monitorace v operativě spinálních tumorů - přednáška Ceé J., Radovnický T., Vachata P., Bartoš R., Sameš M. Neurologická ambulance Litnea s.r.o. Úvod: Operativa tumorů v oblasti páteřního kanálu je z hlediska pooperačního neurologického deficitu jedním z nejobávanějších výkonů jak pro pacienta, tak pro chirurga. Snaha o zavedení spolehlivé, dostatečně specifické a senzitivní metody, která by pomohla toto riziko snížit, doprovází tento obor již několik destiletí. V současné době se tomuto požadavku nejvíce blíží kombinace monitorace motorických evokovaných potenciálů s transkraniální elektrickou stimulací a registrací ve svalech dolních končetin (TcMEP), vybraných pacientů také monitorace D-vlny s epidurální registrací. U TcMEP jsou na našem pracovišti nejčastěji monitorovanými svaly m. tibialis anterior a m. abductor hallucis, alternativně také m. sphincter ani externus. V indikovaných případech kombinujeme registraci myogenních TcMEP s registrací d-vlny (nejlépe nad i pod místem předpokládané leze). Každá z metod má své limitace: TcMEP jsou výrazně citlivé k anestezii a při kombinaci s preoperačním motorickým deficitem (či onemocněním periferních nervů) mohou být již od počátku, či během výkonu nevýbavné. Při monitoraci d-vlny je zase třeba epidurální elektrodu buď umístit v operačním poli,což nemusí být vždy snadné, nebo invazivně epidurálně. Spolehlivost výbavnosti d-vlny také klesá u pacientů s rotovanou skoliozou. Na druhou stranu je d-vlna výbavná i při předoperačním hybném postižení a je rezistentní vůči vlivům anestezie. Z ostatních elektrofyziologických metod nelze zapomínat ani na klasické EMG (které neurofyziolog obvykle rutinně sleduje jako free-run záznam při monitoraci MEP) a na identifikaci nervových struktur přímou elektrickou stimulací zejména u extradurálních výkonů. Charakteristika souboru a výsledky: Na neurochirurgické klinice v Ústí nad Labem je monitorace MEP za použití TCES rutinně používána od roku 2004, první monitorace d-vlny byla provedena v roce Soubor zahrnuje 49 monitorovaných onkochirugických spinálních výkonů u 46 pacientů s věkovým rozptylem od 15 do 73 let. U 32 pacientů byla expanze lokalizovaná intradurálně, u 17 extradurálně. U všech pacientů byly monitorovány MEP, u 9 současně SEP a MEP, u 9 pacientů byla monitorace rozšířena také o d-vlnu. U všech pacientů sledujeme rutinně free-run EMG, u 9 pacientů byly současně monitorovány MEP a SEP. Technická úspěšnost monitorace se blížila k 95 %. U 9 pacientů došlo během výkonu ke klinicky relevantnímu poklesu amplitud odpovědí s následným neurologickým deficitem po operaci. Závěr: Práce, které porovnávají úspěšnost (ve smyslu radikality a morbidity) spinálního onkoneurochirugického výkonu s - a bez intraoperační monitorace jsou vždy zatíženy menší či větší nepřesností, neboť faktorů ovlivňující úspěch je mnoho ; na prvním místě bude vždy erudice 10

11 SBORNÍK ABSTRAKT a jistota chirurga v rozhodujících fázích výkonu. Největším přínosem monitorace ( při stabilních a dobře výbavných křivkách) je potom právě jistota, kterou může neurofyziolog chirurgovi v těchto chvílích dodat a pomoci v rozhodování, zda výkon dokončit či přerušit. V našem souboru došlo ke klinicky významným změnám MEP (či d-vlny) v 18%. Miniinvazivní operační léčba LBP jako součást algoritmu komplexní terapie Filip M., Linzer P., Šámal F., Jurek P., Lattová M., Minařík J. Neurochirurgické oddělení, KNTB Zlín, Oddělení zobrazovacích metod KNTB Zlín, ARO KNTB Zlín Uspěšná léčba tzv. LBP syndromu je závislá na multidisciplární spolupráci a jejím správném načasování (kvalitní diagnostika, konzervativní terapie, semiinvazivní terapie, různé typy operační léčby, rehabilitace a psychoterapie). Každý z oborů v rámci terapie LBP zdokonaluje své možnosti díky vzniku nových technologií. Do operační léčby se postupně v posledních letech prosazují miniivazivní operační techniky tzv. MAST systémy jak u prostých dekompresí tak fixací doplněné o mikroskopickou operační techniku. Dochází rovněž k modifikované renesanci miniinvazivních léčebných metod intra/extradiskálních (PRT, ozonoterapie, radiofrekvence, nukleotomie apod.) z 80 let minulého století. Dnes je znovu objevují rentgenologové a algeziologové. Cílem našeho sdělení je podělit se o vlastní mnohaleté zkušenosti s těmito technikami. Zároveň na několika současných kasuistikách chceme upozornit na jejich možná úskalí v rámci komplexní terapie LBP. Zajímavá kazuistika zástřelu páteře Filipovič M., Zobač A. Ortopedická klinika LF MU a Fakultní nemocnice Brno Se střelným poraněním páteře se setkáváme spíše výjimečně, ale případ, kdy projektil zástřelu migroval páteřním kanálem intradurálně přes několik páteřních segmentů jsme zaznamenali pouze jeden. Šlo o 32-letého pacienta závislého na pervitinu poraněného při loupeži majitelem domu pistolí ráže.38. Střela mu pronikla pravou paží a pod dolním úhlem pravé lopatky směřovala dále mediodistálním směrem k páteři. Roztříštila pravý intervertebrální kloub Th11/12 a vnikla do páteřního kanálu, kde uvízla intradurálně. Poté, zřejmě vlastní vahou, klesala celým úsekem bederní páteře a zaklínila se v úrovni L5. Pacient byl při přijetí lucidní, orientovaný, udával hyperestezie v oblasti třísel a stehen, dolními končetinami nehýbal. Neurologické konzilium zjišťuje nevýbavné reflexy L2-S2, hypestezie od L5, paraplegie DK. Při operaci byla zrevidována oblast Th11 12, odstraněny úlomky z páteřního knálu a sešitý durální vak. Následně z hemilaminektomie L5 vlevo a durotomie byl vyňatý projektil a odevzdán na policejní expertízu. V pooperačním období dále trvala pseudochabá paraplegie DK a torpidní perianogenitální algoparestezie. Na komplexní pooperační péči se dále podílely rehabilitace, urologie, sexuologie, psychiatrie a specializovanou péči poskytla spinální jednotka, odkud byl pacient po 5-ti týdenním pobytu na ortopedické klinice přeložen do Rehabiličaního ústavu Hrabyně a následně mu byla zajištěna péče v ParaCentru Fénix. Invazivní postupy u vertebrogenních onemocnění Hakl M. Fakultní nemocnice u sv. Anny v Brně V posledních 20 letech zaznamenáváme velký posun v indikacích k invazivním výkonům a především v jejich charakteru. Jednoznačně dochází k celkovému odklonu od chirurgických 11

12 II. SPINÁLNÍ KONGRES neurodestruktivních zákroků nebo anesteziologicko? chirurgických neurolytických ošetření nervů. S rozvojem moderních reverzibilních metod se celá invazivní medicína přesouvá tímto směrem. Postupně, bohužel však stále pomalu, vzrůstá počet pracovišť schopných nabídnou pacientů radiofrekvenční ošetření, facetových nervů, nervových kořenů nebo sympatických ganglií. Jednoznačnou přednost má ošetření neuromodulační před radioablací. V současné době technickým vrcholem léčby chronické neztišitelné vertebrogenní bolesti jsou neuromodulační metody, především Spinal Cord Stimulation (SCS). Tato metoda umožňuje umístění eletrod v epidurálním prostoru v příslušné etáži a jejich napojením na generátor elektrický impulsů dosáhnou vynikajících analgetických účinků. Indikováni jsou pacienti, u kterých ostatní léčebné metody selhaly a prošli náročnými předimplantačními testy. V běžné praxi stále přetrvávají tradiční anesteriologické invazivní metody, jako kontinuální blokády velkých na úrovni páteře nebo velkých plexů a stále hojně diskutovaná epidurální aplikace kortikoidů u pacientů s akutním nebo subakutním radikulárním syndromem. Farmakoterapie u vertebrogenních onemocnění Hakl M. Fakultní nemocnice u sv. Anny v Brně Základní farmakoterapie vertebrogenních onemocnění se řídí třístupňovým žebříčkem WHO. Medikace je obvykle doplněna o adjuvantní látky, tlumící nežádoucí účinky analgetik nebo napomáhající jejich funkci. Výjimkou jsou stavy s převládající neuropatickou komponentou bolesti, zde se řídíme Doporučenými postupu pro léčbu neuropatické bolesti. V poslední době jsme měli možnost zaznamenat na českém trhu řadu nových preparátů pro léčbu bolesti. V oblasti neopioidních analgetik se jedná o lornoxicam, NSA s velmi rychlým nástupem účinku, aceclofenak s vysokou afinitou ke COX2. Za novinku lze považovat i první tablety paracetomulu obsahující analgeticky suficientní dávku účinné látky? 1000 mg. K relativním novinkám patří kombinované preparáty tramadol/paracetamol. K větším změnám dochází v oblasti silných opioidů, zde se objevila zcela nově vyvinutá účinná látka tapentadol, vynikající především nízkým výskytem nežádoucích účinků a prokazatelně dobou afinitou k neuropatické bolesti. K dispozici máme i inovovaný preparát oxycodon/naloxon v poměru 2:1, který odstraňuje jeden z nejvýznamnějších nežádoucích účinků jinak skvělého oxycodonu? zácpu. V lokální terapii neuropatické bolesti i vertebrogenního původi vypadají slibně první zkušenosti s 8% kapsaicinem, který se aplikuje na dobu jedné hodiny s následně 3 9 měsíců přetrvávajícím analgetikým efektem. V současné době mají lékaři k dispozici dostatek různých farmak v boji s jinam obtížně zvladatelnými bolesti zad. Vždy je však třeba si uvědomit, že léčba musí být multimodální a farmakoterapie je pouze jedním z jejich pilířů. Krční epidurální abscesy Chaloupka R., Ryba L. Ortopedická klinika LF MU a Fakultní nemocnice Brno Epidurální abscesy (EA) jsou vzácným a závažným onemocněním s významnou mortalitou i v současnosti. I v současnosti je problémem obtížná a pozdní diagnóza. Diagnostika klinická, laboratorní a pomocí MR nám umožní podle lokalizace abscesu naplánovat časně operační léčbu, z předního nebo zadního přístupu. Proplachová drenáž je důležitá součást předního i zadního výkonu. Samozřejmostí je dlouhodobá léčba antibiotiky dle citlivosti. Autoři uvádějí dvě kazuistiky 12

13 SBORNÍK ABSTRAKT polymorbidních pacientů s EA v krční oblasti s těžkou quadruparézou. První pacient s ventrálním EA v těžkém stavu byl léčen etapově čtyřmi operacemi z předního přístupu, po dlouhodobé léčbě došlo k významnému zlepšení nervového nálezu. Druhý pacient s bronchopneumonií, s dorzálním EA při současné spinální stenóze byl léčen zadním výkonem laminoplastikou se zlepšením nervového nálezu, s následným úmrtím na kardiopulmonální selhání šest týdnů po operaci. Spontánní epidurální hematomy v páteřním kanále Jelínková L., Peisker T., Štětkářová I. Neurologická klinika 3. LF UK a Fakultní nemocnice Královské Vinohrady Praha Úvod: Spontánní epidurální hematom (SEH) v páteřním kanále je vzácný. Představuje méně než 1 % všech expanzivně se chovajících lézí páteřního kanálu. Vyžaduje rychlou diagnostiku vzhledem k vysoké morbiditě. Klinicky se SEH projevuje náhle vzniklou výraznou bolestí v zádech s rozvojem neurologických příznaků z útlaku míchy nebo míšních kořenů. Magnetická rezonance je diagnostickou metodou číslo jedna, která určí rozsah a stupeň komprese nervových struktur. Standardem léčby je operační dekomprese páteřního kanálu s odstraněním hematomu. Materiál a metodika: Na naší klinice jsme v letech 2008 dosud přijali čtyři pacienty se SEH. U všech jsme odebrali anamnézu se zaměřením na rizikové faktory vzniku krvácení. Provedli jsme podrobné neurologické vyšetření a vyšetření MRI. Výsledky: Dva naši pacienti měli SEH v oblasti krční, 1 v hrudní oblasti a 1 v oblasti bederní. U třech nemocných byla přítomná náhlá prudká bolest v zádech s rozvojem neurologických příznaků. U jedné nemocné se neurologické potíže rozvinuly spontánně bez bolesti. Z rizikových faktorů jsme zaznamenali perorální antikoagulační léčbu u dvou pacientů. Jeden nemocný užíval antiagregační léčbu. Všichni pacienti měli hypertenzi. Operační postup jsme zvolili u dvou našich pacientů. Dva nemocní nebyli operováni. U jednoho pacienta byl malý neurologický deficit a druhý měl promptní spontánní úpravu i přes těžký neurologický deficit. Závěr: Standardem léčby je operační dekomprese páteřního kanálu s odstraněním hematomu, ale ve vzácných případech může být zvolen i konzervativní postup. Jedním z nejdůležitějších rizikových faktorů vzniku SEH je perorální antikoagulační léčba, jejíž dlouhodobé podávání je nutné vždy důkladně zvážit. Práce byla podpořena výzkumným projektem Univerzity Karlovy PRVOUK P34, IGA NT a / SVV/2013. Kvantitativní testování senzitivity u lumbální spinální stenózy Kopáčik R., Mičánková Adamová B., Vlčková E., Bednařík J. Neurologická klinika LF MU a Fakultní nemocnice Brno U pacientů s lumbální spinální stenózou (LSS) je kromě nociceptivní bolesti často přítomna periferní neuropatická bolest radikulárního charakteru. Kvantitativní testování senzitivity (QST) patří mezi klíčové metody v diagnostice neuropatické bolesti, na jejíž patogenezi se podílí dysfunkce tenkých nervových vláken. Cílem studie bylo verifikovat dysfunkci tenkých i silných nervových vláken u pacientů s LSS a radikulární bolestí. Stanovení termických a vibračních prahů metodou přístrojově asistovaného QST bylo provedeno u 26 pacientů (14 mužů, medián 63 let, rozmezí let) s klinicky manifestní LSS, a to v distribuci kořene s radikulární bolestí a kontralaterálního nebolestivého kořene. Odebrána byla podrobná anamnéza, vyřazeny byly osoby se známou polyneuropatií, nebo s rizikovými faktory pro polyneuropatii. Výsledky: V distribuci kořene s radikulární bolestí bylo zachyceno postižení termické percepce (odrážející dysfunkci tenkých vláken) u 92,3 % pacientů a postižení vibrační percepce (reflektující dysfunkci 13

14 II. SPINÁLNÍ KONGRES vláken silných) u 50 % pacientů. V distribuci kontralaterálního kořene bylo termické čití abnormální u 57,7 % a vibrační u 23,1 % pacientů. Závěr: Dysfunkce tenkých nervových vláken byla prokázána ve významné většině dermatomů s radikulární bolestí a u poloviny kontralaterálních dermatomů. Dysfunkce silných nervových vláken byla méně častá. QST a zejména vyšetření termického čití se jeví jako přínosná diagnostická metoda u pacientů s radikulární bolestí, která může pomoci objektivizovat její přítomnost. Grantová podpora: IGA MZ ČR NT Prevalence asymptomatické a symptomatické spondylotické komprese krční míchy Kovaľová I., Bednařík J., Keřkovský M., Kadaňka Z., Kadaňka Z. jr., Němec M., Jakubcová B. Neurologická klinika LF MU a Fakultní nemocnice Brno Východiska: Spondylogenní cervikální myelopatie (SCM) je nejčastější příčinou paraparézy dolních končetin ve věku nad 50 let. Magnetická resonance (MR) je schopna zachytit asymptomatickou spondylogenní kompresi krční míchy (ASCCC). Prevalence jak SCM tak ASCCC se zvyšuje s věkem, avšak není přesně známa. Cíl: Určit prevalenci jak ASCCC, tak SCM v obecné populaci nad 40 let věku. Soubor a metodika. 59 náhodně vybraných zdravých dobrovolníků nezávisle na přítomnosti příznaků manifestní myelopatie, 37 žen a 23 mužů, ve věku 65 (median), let (rozmezí) se zúčastnilo studie. Všichni byli vyšetřeni pomocí magnetické rezonance (MR) na přístroji 1,5 T za použití standardních sekvencí a stanovení tenzorů difúze (DTI) na úrovni maximální komprese a pro porovnání na úrovni C2/3. Subjekty se známkami MR komprese byli následně Výsledky: Známky komprese krční míchy na MR byly nalezeny u 31 jedinců (52,5 %). U 6 jedinců (10,2 %) šlo o fokální impresi ( impingement ), zatímco plochá komprese byla nalezena u 25 subjektů (42,4 %). Snížení příčné plochy míchy na úrovni komprese < 50 mm2 bylo přítomno u dvou případů a T2 hyperintenzita rovněž u 2 subjektů. DTI parametry se signifikantně nelišily v podskupinách s a bez komprese. Klinické známky symptomatické SCM byly zjištěny u 2 případů s kompresí na MR (3,4 %). Závěry: Prevalence ASCCC v naší skupině byla vyšší, než bylo dosud referováno v literatuře. Prediktivní význam různých typů komprese je však nutné stanovit budoucím prospektivním sledováním, které v současnosti probíhá. Práce byla podpořena grantových projektem IGA MZCR NT Diskogenní bolest - současné poznatky a vlastní zkušenosti Lachmann H. Neurologická klinika 2. LF UK a Fakultní nemocnice v Motole V neurologické praxi je diskogenní bolest stále podceňována, přitom meziobratlová ploténka je jako zdroj bolesti udávána u % pacientů s chronickými bolestmi dolní části zad. Zdravé disky jsou inervovány pouze v zevní třetině anulus fibrosus, a to zejména autonomními vlákny. Při degeneraci ploténky vznikají radiální trhliny, postupně se šířící až do zadní části prstence, kterými prorůstá novotvořená granulační tkáň včetně nervových vláken do hlubších vrstev disku. Kromě toho dochází k traumatizaci přilehlých krycích destiček. Bolest vzniká při zatížení takto postižené meziobratlové ploténky. Jedná se o bolest viscerální, vedenou převážně vlákny z truncus sympatikus, které vstupují do zadních rohů míšních na úrovni kořenů L1,2. Diskogenní bolest se klinicky projevuje jako lumbalgie, může být přítomno vyzařování do třísla či na zevní 14

15 SBORNÍK ABSTRAKT a přední stranu stehna (dermatomy L1,2). V přednášce je popsáno klinické vyšetření s typickými příznaky pro diskogenní bolest. IASP (International Association for the Study of Pain) diagnostická kritéria diskogenní bolesti jsou založená na výsledcích diskografie, kterou však na našem pracovišti neprovádíme. V identifikaci bolestivého disku však může pomoci MRI -zejména nález T2 hyperintenzivních zón v zadní porci anulus fibrosus. Tyto signálové změny odpovídají novotvořené granulační tkáni. Postižení krycích destiček se zobrazuje jako Modicovi změny, diskogenní bolest se vyskytuje u typu 1 a 2. V přednášce jsou ukázány různé typy nálezů u našich pacientů. Doporučení ohledně léčby diskogenní bolesti zatím stále nejsou jednotná. Na našem pracovišti používáme NSA či COX2 inhibitory a kortikoidy podávané lokálně (kaudální obstřik) či perorálně. Důraz klademe na cílenou RHB. Při neúspěchu konzervativní terapie je indikována discektomie s následnou fůzí či náhradou disku. Do budoucna by se terapie měla zaměřit zejména na ovlivnění neoinervace postižených disků. Elektrofyziologické vyšetření u lumbální spinální stenózy Mičánková Adamová B. Neurologická klinika LF MU a Fakultní nemocnice Brno Lumbální spinální stenóza (LSS) se vyznačuje zúžením páteřního nebo kořenového kanálu osteoligamentózního původu v bederním úseku páteře, které vede k postižení lumbosakrálních kořenů. Elektrofyziologické vyšetření u pacientů s LSS je zaměřeno na průkaz postižení lumbosakrálních kořenů (radikulopatie). Za nejpřínosnější vyšetření při průkazu radikulopatie je shodně považována elektromyografie (EMG), a to zejména jehlová EMG. Z našich prací vyplývá, že u pacientů převažuje vícekořenové postižení (vícekořenové postižení bylo prokázáno u 46 % pacientů, monoradikulární postižení u 24 % pacientů), přičemž nejčastěji jsou postiženy kořeny L5 (52 % pacientů) a S1 (51 % pacientů). Dále se v různé míře využívá vyšetření somatosenzorických a motorických evokovaných potenciálů, názory na jejich význam v diagnostice LSS nejsou dosud jednotné. V naší práci jsme přínos evokovaných potenciálů (SEP, MEP z dolních končetin) potvrdili zejména u pacientů s negativním EMG, je možné je označit spíše za doplňkové vyšetření u této diagnózy. Evokované potenciály navrhujeme použít v případě, že máme podezření na přítomnost radikulárního postižení, které se však nepodařilo verifikovat pomocí EMG. Elektrofyziologické vyšetření má významné místo také v diferenciální diagnostice LSS, zejména při odlišení pacientů s LSS od pacientů s diabetickou polyneuropatií. Z elektrofyziologického vyšetření je dle naší studie nejspolehlivější metodou k odlišení těchto dvou nemocí vyšetření horních končetin (postižení nacházíme pouze u diabetické polyneuropatie), přínos má i amplituda SNAP n. suralis (nižší hodnoty amplitudy jsou u pacientů s diabetem). V diagnostice LSS a neurogenních klaudikací je možno využít i pozátěžového elektrofyziologického vyšetření k ověření vzniku reverzibilních změn určitých elektrofyziologických parametrů, které odráží ischemický kondukční blok vláken kaudy equiny, což je podklad vzniku neurogenních klaudikací. Prokázali jsme, že po zátěži chůzí u pacientů s LSS dochází k mírným, nicméně statisticky signifikantním změnám v některých elektrofyziologických parametrech, pozátěžové (dynamické) elektrofyziologické vyšetření přispívá k vysvětlení patofyziologie neurogenních klaudikací u LSS, jeho přínos v běžné klinické praxi však nebyl potvrzen. Rovněž kvantitativní testování senzitivity (QST), které patří mezi klíčové metody v diagnostice neuropatické bolesti, se jeví jako přínosná diagnostická metoda u pacientů s LSS a s radikulární bolestí. 15

16 II. SPINÁLNÍ KONGRES Onemocnění páteře jako nemoc z povolání metodika pro hodnocení pracovní zátěže Nakládalová M. 1, Ehler E. 2, Pelclová D. 1, Urban P. 3,4, Hlávková J. 4, Ridzoň P. 3,5, Fenclová Z. 1, Richter M. 6, Gaďourek P. 7 1 Klinika pracovního lékařství LF UP a FN Olomouc, I. P. Pavlova 6, Olomouc, Czech Republic; 2 Neurologická klinika FZS Univerzity Pardubice a PKN, a.s., Kyjevská 44, Pardubice, Czech Republic; 3 Klinika pracovního lékařství, 1. LF UK a VFN Praha, Na Bojišti 1, Praha 2, Czech Republic; 4 Státní zdravotní ústav, Šrobárova 48, Praha 10, Czech Republic; 5 Thomayerova nemocnice, Vídeňská 800, Praha 4, Czech Republic; 6 Ortopedická klinika 1. LF UK a FN v Motole, V Úvalu 84, Praha 5, Czech Republic 7 Geta Centrum s. r. o. Úvod: Epidemiologické studie prokázaly, že na vzniku degenerativních onemocnění páteře se různou měrou podílí řada individuálních, psychosociálních a fyzikálních rizikových faktorů, včetně vlivů práce. Sdělení představuje startující projekt, který se zabývá vývojem metodiky k hodnocení rizikových faktorů práce na etiologii chronických onemocnění bederní páteře z přetěžování a který navrhne klinická a hygienická kritéria pro uznávání těchto onemocnění jako nemoci z povolání. Metodika: Základem pro stanovení hygienických kritérií bude studium zátěže bederní páteře při pracovních činnostech spojených s rizikovými faktory pro vznik chronických onemocnění bederní páteře pomocí metody Tecnomatix JACK. Bude provedena analýza vybraných pracovních činností pro různé antropometrické parametry, různé ergonomické charakteristiky pracovního místa a různé typy pracovních úkonů. Simulace modelových situací umožní vývoj uživatelského softwaru pro praktické hodnocení zatížení bederní páteře u konkrétního pacienta. Po stránce klinické budou stanoveny postupy a kritéria hodnocení postižení páteře. U 50ti postižených osob bude provedeno hygienické šetření jejich pracoviště k ověření správnosti navržené metodiky. Závěr: Kritéria pro uznání nemoci z povolání je potřeba nastavit tak, aby v odůvodněných případech uznání nemoci z povolání umožňovala, ale aby zároveň bránila zneužití tohoto institutu, což je v případě onemocnění páteře, jejichž výskyt je v populaci vysoký, nutno mít na zřeteli. Práce vznikla s podporou grantu IGA MZ ČR NT/ Peroperační monitorace evokovaných potenciálů u operací skolióz ve FN Brno Němec M., Praksová P., Repko M., Leznar M., Tichý V., Mokrá M., Horálková H., Bednařík J. Neurologická klinika LF MU a Fakultní nemocnice Brno Peroperační monitorace evokovaných potenciálů byla zavedena ve FN Brno v roce 2003 a nahradila do té doby používaný wake-up test. Autoři ve svém sdělení hodnotí peroperační monitorování evokovaných potenciálů (EP) u operací skolióz a vývojových páteřních deformit ve FN Brno stanovením senzitivity a specificity metody. Metodika: retrospektivní zhodnocení všech po sobě jdoucích vyšetření peroperačních motorických (MEP) a somatosenzorických (SEP) evokovaných potenciálů, které byly provedeny během operací skolióz a páteřních deformit v období leden 2003? září 2013 na Ortopedické klinice FN Brno. Výsledky: V uvedeném období proběhlo celkem 529 operací skolióz a dalších páteřních deformit s peroperační monitorací evokovaných potenciálů (MEP a SEP), a to u 431 dívek a 98 chlapců (průměrný věk 15,1, min. 2 roky, max. 48 let). U 4 operací nebyla z technických příčin peroperačně hodnotitelná žádná modalita EP. Ve vztahu k pooperačnímu neurologickému nálezu bylo zaznamenáno 510 skutečně negativních, 1 falešně negativní, 12 skutečně pozitivních (monitorace prokázala signifikantní změny, které buď 16

17 SBORNÍK ABSTRAKT vymizely intraoperačně a po cílené intervenci anebo přetrvávaly a odpovídaly pooperačnímu deficitu) a 2 falešně pozitivní monitorace. Významný trvalý pooperační neurologický deficit se vyskytl u 2 pacientů (0,38 %). Závěr: Senzitivita kombinovaných SEP a MEP v predikci pooperačního stavu byla 92,3 % a specificita normálních nálezů v predikci normálního pooperačního neurologického nálezu byla 99,6 %, což je srovnatelné s údaji v literatuře. Permanentní neurologický deficit se vyskytl u 0,38 % operací, což odpovídá literárně zjištěnému výskytu komplikací u rozsáhlých souborů operací s peroperační monitorací EP. Význam psychologické péče u degenerativního onemocnění páteře Neudertová H. Fakultní nemocnice Brno, Oddělení klinické psychologie Vertebrogenní degenerativní onemocnění je závažným medicínským, společenským a ekonomickým problémem, který má značné psychologické, sociální a etické souvislosti. V české populaci trpí 1 % přechodně a 1 % trvale nemocných vertebrogenními potížemi. Maximální výskyt onemocnění se pohybuje v produktivním věku mezi rokem a jde o pátou nejčastější příčinu hospitalizace. Literatura uvádí roční prevalenci kolem % a celoživotní prevalenci mezi % (Skála et al., 2011, Breivik et al., 2006). I přes kvalitnější zdravotní péči a navyšování léků se nedaří vertebrogenní algický syndrom zvládnout tak, aby si pacient zachoval alespoň dobrou kvalitu života a byl schopen nadále pracovat. Jednou z hlavních příčin této frustrace je rozdělení mezi jednotlivé odbornosti, které mezi sebou nekomunikují. Léčba je spíše zaměřená na biomedicínská řešení, opomíjí se psychosociální souvislosti, které se významnou měrou podílejí na rozvoji vertebrogenního algického onemocnění. Pokud je klinický psycholog přizván ke spolupráci, je to většinou proto, že veškerá somatická léčba, a to jak konzervativní tak i invazivní, selhává a hledají se pak psychologické důvody, které by vysvětlily nízký efekt léčby. Role klinického psychologa na ortopedickém, neurologickém či neurochirurgickém oddělení je pro sofistikovanou a správně vedenou léčbu nezbytná. Klinický psycholog by měl v rámci klinicko-psychologického vyšetření zhodnotit aktuální psychický stav pacienta, zvážit význam a vliv psychosociálních faktorů na klinický obraz vertebrogenních obtíží. I přes podrobné vyšetření somatického stavu by měla být provedena také diferenciální diagnostika možného psychogenního spolupodílu, po jehož zhodnocení by měl být stanoven následný léčebně terapeutický plán. Klinický psycholog je schopen určit a popsat psychodynamiku vertebrogenního syndromu. Do jeho kompetence patří zjistit, zda ve vývoji nemocného člověka nejsou přítomny tyto faktory: - Proměnlivé nálezy vyšetření s doprovodnými psychovegetativními symptomy - Diskrepance mezi objektivními nálezy a subjektivními stesky - Přítomnost teatrality a sugestibility v behaviorálním projevu - Rezistence vůči terapii s dlouhodobou pracovní neschopností - Přítomnost úzkosti, neklidu, sklíčenosti, vnitřního neklidu a poruchy spánku - Zatěžující aktuální životní situace - Zatěžující a dysharmonický vývoj v dětství - Vysoký počet neúspěšných vyšetření, časté změny lékaře - Chybějící patologicko-strukturální změny 17

18 II. SPINÁLNÍ KONGRES Přítomnost psychosomaticky podmíněného syndromu v podobě vertebrogenních obtíží mohou potencovat zejména: - Traumatické zážitky - Krizové a nezvladatelné situace - Neurotizace, dlouhodobě opomíjené intrapsychické konflikty - Negativní vztah k vlastní osobě a svému zdraví - Neadekvátní zacházení s agresivními obsahy - Emoční narušení v průběhu raného vývoje V případě zjištění výše uvedených kritérií je výhodné zvážit typ léčebné intervence. V případě psychické alterace se doporučuje kromě konzervativní léčby a fyzioterapie i systematická psychoterapie. Díky ní si pacient může objevit maladaptivní vzorce fungování, vyrovnat se svými traumaty a vnitřními konflikty, které vedly k somatizaci potíží a které akcentují algický prožitek. Klinická zkušenost hovoří o tom, že zvláště invazivní zákrok u psychicky disponovaného pacienta může vést k relapsům a následným komplikacím v pooperační péči. To může být jednou z odpovědí na to, proč v současné době prevalence FBSS se pohybuje mezi 15 20% u provedených operací bederní páteře (Málek et al., 2008). Literatura: Breivik H, Collett B, Ventafridda V, et al. Survey of chronic pain in Europe:prevalence, impact on daily life, and treatment. Eur J Pain 2006;10: Skála B, Effert J, Herle P, Fila P. Bolesti zad? vertebrogenní algický syndrom, 1.vyd. Doporučený diagnostický a léčebný postup pro všeobecné praktické lékaře. Společnost všeobecného lékaře ČLS JEP, 2011 Cvičení podle směrové preference nebo stabilizační cvičení u pacientů s chronickou bolestí beder: randomizovaná kontrolovaná studie Nováková E.¹, May S.², Říha M.¹, Král P.³ ¹Oddělení rehabilitační a fyzikální medicíny, Ústřední vojenská nemocnice - Vojenská fakultní nemocnice Praha ²Faculty of Health and WellBeing Research Governance, Sheffield Hallam University, Sheffield, United Kingdom. ³Ústřední lékařsko - psychologické oddělení, Ústřední vojenská nemocnice vojenská fakultní nemocnice Praha, Česká republika. DESIGN STUDIE: randomizovaná, kontrolovaná studie. Cílem výzkumného projektu bylo porovnat efektivitu cvičení dle směrové preference a stabilizačního cvičení u pacientů s chronickou bolestí bederní páteře. Sledovali jsme funkční stav pacientů a intenzitu bolesti před, po ukončení pohybové terapie, po půl a po jednom roce. Všichni pacienti splňovali kritéria k zařazení do studie, přítomnost testu směrové preference a přítomnost oslabení hlubokého stabilizačního systému. METODA: Zkoumaný soubor byl 62 dospělých pacientů s chronickou bolestí zad. Všichni byli indikováni k léčbě dle směrové preference i ke stabilizačnímu cvičení. Jedinci byli náhodně rozděleni do dvou skupin k jednotlivým typům cvičení. Léčba probíhala 4 týdny (6 intervencí). Porovnávali jsme tyto parametry: numerická škála bolesti (the Numeric Pain Rating Scale -NPRS) pro bolest zad a dolní končetiny, Rolandův dotazník (the Roland-Morris Disability Questionnaire RMDQ), a hodnotící škálu the Global Perceived Effect Score. Všechna data byla posuzována jako ordinální 18

19 SBORNÍK ABSTRAKT (RMDQ, NPRS, GPES) a byly použity ne-parametrické testy. Analýza výsledků mezi skupinami byla provedena pomocí ANOVA a u všech signifikantních výsledků se očekávalo dosažení VÝSLEDKY: Limitace této studie nastala při kontaminaci dat sbíraných u skupiny pacientů léčených stabilizačním cvičením, kteří současně prováděli prvek metody dle směrové preference, extenční cvičení. U sledování s ročním odstupem jsme měli 96% zlepšení u cvičení dle směrové preference a 78% u kontaminované skupiny se stabilizačním cvičením. U obou skupin jsme dosáhli významného rozdílu ve všech sledovaných parametrech v dlouhodobém sledování (P<0.0001), ale nedošlo k významnému rozdílu mezi oběma skupinami. ZÁVĚR: Tyto výsledky nelze považovat za skutečné porovnávání mezi cvičením podle směrové preference a stabilizačním cvičení, protože zde došlo ke kontaminaci výsledků u skupiny postupující v léčbě podle zásad stabilizačního cvičení. KLÍČOVÁ SLOVA: Chronická bolest zad, směrová preference, stabilizační cvičení Intraoperační neurofyziologická monitorace u intramedulárních expanzí. Má vliv na outcome Ostrý S., Stejskal L., Beneš V. Neurochirurgická klinika 1. LF UK v Praze, Ústřední vojenská nemocnice - vojenská fakultní nemocnice Praha Neurochirurgické oddělení, Nemocnice České Budějovice, a.s. Úvod: Intramedulární expanze patří mezi?high-risk? operační zákroky v neurochirurgii. Hlavním rizikem je trvalá disabilita v podobě para-, tetraplegie spolu s komplikacemi. Intraoperační neurofyziologická monitorace (IONM) byla zavedena a je užívána s cílem předcházet trvalému motorickému deficitu. Cíl práce: Zhodnocení vlivu IONM na operační průběh a klinický outcome po operaci intramedulární expanze. Materiál a metodika: V období 1/05 3/13 bylo operováno 77 pacientů pro solitární intramedulární expanzi s obligatorní IONM. Monitorovány byly motorické evokované odpovědi (MEPs) a míšní odpovědi (D-vlna) na transkraniální stimulaci? Skupina?IOM?. Vstupní klinický nález dle modifikované McCormickovy škály byl: MCS 1 2: 49 (63,6%); MCS 3 4: 28 (46,4%). 3 měsíce po operaci MCS 1 2: 51 (66,3%); MCS 3 4: 25 (32,5%); mortalita: 1 (1,3%). 12 měsíců po operaci: MCS 1 2: 54 (70,1%); MCS 3 4: 20 (26,0%); mortalita: 3 (3,9%). Retrospektivně bylo analyzováno 29 pacientů operovaných před zavedení IONM v období od 1/98 do 12/04? skupina?non-iom?. Vstupní klinický nález byl MCS 1 2: 15 (51,7%); MCS 3 4: 14 (48,3%). 3 měsíce po operaci: MCS 1 2: 12 (41,4%); MCS 3 4: 17 (58,6%). Výsledky: V IOM skupině byl postup resekce změněn nebo ukončen v 34 případech (44,2%) na základě významné změny MEPs a/nebo D-vlny. Změny IONM ovlivnily operační postup u ependymomů v 46,2%, astrocytomů v 66,7%, kavernomů a hemangioblastomů v 25%. Radikální a subtotální resekce bylo dosaženo v IOM skupině u 53 (68,8%), v non-iom u 9 (31,0%) (p= 0,0007). Závěry: S obligatorní IONM je radikální nebo subtotální resekce dosažena více, než dvakrát častěji a současně byla snížená trvalá morbidita. Postup nebo ukončení resekce byl určován IONM v téměř polovině případů. Nejsilnější vliv IONM byl zaznamenán u operací astrocytomů a ependymomů. 19

20 II. SPINÁLNÍ KONGRES Dysfunkce sakroiliakálního kloubu: evidence-based diagnostika Říha M. Ústřední vojenská nemocnice - Vojenská fakultní nemocnice Praha Práce popisuje tradiční i méně používané vyšetřovací manévry sakroiliakálního kloubu (dále SIK). Zdrojem byly zejména souborné zahraniční studie. SIK je syndesmosa s možností pohybu (nutace) pánevního kruhu. Zastává dynamickou funkci zejména při chůzi, roli hraje i ve II. době porodní. Dysfunkce SIK je definována jako stav změny mechanických vlastností ve smyslu snížení, zvýšení nebo výskytu abnormálního pohybu kloubu (Riberio et al, 2003). Symptomatologie je typicky jednostranná tupá bolest nad hýždí s možnou iradiací do hýždě, po zadní straně/vnitřní/přední straně stehna nebo do třísla (Slipman et al, 2001). Agravace je udávána ve stoji, při chůzi, sezení a kašli (Dreyfuss et al, 2004). Za nejčastější příčiny postižení jsou udávána traumata (fraktury, dislokace), infekce (staph. aureus, strept., TBC), záněty (AS, psoriasa, Reiter sy, RA, SLE, Sjögren sy), degenerativní postižení, metabolické choroby (m. Paget, osteoporosa, -malacie), tumory (meta), dále přehledné práce zmiňují iatrogenní komplikace, SI syndrom, jiné příčiny (peri-partum instabilita). Vyšetření SIK vychází z anamnestických dat, údajů zaměřených na provokační a úlevové faktory (Dreyfuss et al, 1996). Klinické vyšetření je zahájeno aspekcí stoje, chůze, deformit, abnormalit, asymetrie, nestejné délky DK atd. (Lewit, 2003). Dále se udává vyšetření aktivních pohybů trupu (Huijbregts, 2004), polohové palpační vyšetřovací manévry asymetrie pánve (spiny přední a zadní, hřebeny kosti kyčelní, trochantery, sakrum, L5), pohybové palpační vyšetřovací manévry (orientace během aktivních či pasivních pohybů) a provokační testy vyvolání specif. bolesti (Laslett et al, 2004). Práce čerpá z údajů databáze Medline (od r.1966) a Embase (od r.1980). Jsou uvedeny studie, které sledují prediktivní hodnotu vyšetřovacích manévrů (kontrola blokádou SIK anestetikem). Práce se zaměřují na specifičnost, senzitivitu, spolehlivost (test/retest, intra/interindividuální), validitu a signifikanci. Výsledkem jsou stupně hodnocení shody vyšetřovacích manévrů. Z výsledků vyplývá že anamnestický údaj jednostranná bolest nad hýždí souvisí především s dysfunkcí SIK, bolest třísla není senzitivní indikátor a nejsou rozpoznány žádné specifické faktory agravace nebo zmírnění potíží. Vyšetření aktivních pohybů trupu nelze použít pro diagnostiku dysfunkce SIK, ale je vhodné k dif.dg. došetření lumbalgií (LBP). Polohové palpační vyšetřovací manévry (orientace dle přední, zadní spiny a hřebenů pánevních kostí) vykazují nedostatečnou spolehlivost pro diagnostiku dysfunkce SIK. Pohybové palpační vyšetřovací manévry nevykazují dostatečnou spolehlivost resp. specifičnost či senzitivitu pro dysfunkci SIK. Testy provokační vykazují mírnou až dobrou spolehlivost. Nejlépe je na tom tzv. thigh trust test. Doporučení závěrem: nejvhodnější je hodnocení visuální a palpační iluze ve vzájemném kontextu. V rámci komplexního přístupu k diagnostice dysfunkce SIK je doporučen algoritmus vyšetření k vyloučení tzv. red flags a yellow flags. Diferenciální diagnostika SIK je zaměřena na: 1. LBP, 2. afekce kyčelního kloubu, 3. vertebroviscerální vztahy a 4. dysfunkci SIK. Za spolehlivý výsledek je považována pozitivita 3 z 5 vyšetřovacích manévrů z kategorie provokačních testů (Laslett, 2008). Literatura: Dreyfuss, P et al. The value of medical history and physical examination in diagnosing sacroiliac joint pain. Spine 1996;21: Huijbregts, P. Sacroiliac joint dysfunction: Evidence-based diagnosis. Orthopaedic Division Review 2004; May/June: