Vyšetřovací metody v neurochirurgii, neurochirurgické přístupy, nitrolební hypertenze, poranění v oblasti hlavy.

Transkript

1 Vyšetřovací metody v neurochirurgii, neurochirurgické přístupy, nitrolební hypertenze, poranění v oblasti hlavy. Vyšetřovací metody v neurochirurgii: RTG lebky: diagnostika zlomenin, některých nádorů, nitrolební hypertenze. Ventrikulografie: zavedení vzduchu do postranní komory, která se stane kontrastní (vytlačena modernějšími metodami). Pneumoencefalografie: vzduch po lumbální punkci - znázornění dutého systému (vytlačena moderními metodami). Ultrazvuk (echoencefalografie): diagnostika anatomických vrozených vývojových vad, zejména u kojenců (otevřená fontanela). Scincigrafie mozku: izotopy technicia a india, průkaz porušení hematoencefalické bariery (dnes se již nepoužívá). Výpočetní tomografie (CT). Nukleární magnetická rezonance (NMR): drahé, ale diagnostika všeho. Perimyelografie: vyšetření změn v míšním kanále (aplikace kontrastní látky do kanálu). Angiografie: diagnostika aneurysmat, VVV, sklerotických změn, úrazů, nádorů aj. Lumbální punkce a subokcipitální punkce: vyšetření tlaku MMM, laboratorní vyšetření MMM (biochemicky, cytologicky, mikrobiologicky). EEG: zjišťování rozdílů v elektrických potenciálech při epilepsiích, úrazech mozku, nádorech. Elektromyografie: sledování elektrické činnosti svalstva (analogie EKG), využití při diagnostice změn periferních nervů. Operační přístupy v neurochirurgii: trepanace lebky: odsátí epidurálního hematomu (subdurální potřebuje větší otvor), zavedení čidla pro měření nitrolebního tlaku, osteoplastická trepanace: nejčastěji nad spánkovou kostí (odsune se periost, vyvrtá se několik otvorů, mezi otvory pilka, kost se rozřízne a odklopí stereotaxe: použití tam, kde je třeba zlikvidovat patologické ložisko v hloubce (např. v oblasti hypothalamu, III.komory, hypofýzy atd.), či přerušit nervové dráhy (parkinsonismus, lobektomie). Postup:.na hlavu se upevní stereotaktický přístroj s trepanační sondou,.sonda se zavede trepanačním otvorem do mozku a 1

2 pomocí SP se zavede k patologickému ložisku.provede se destrukce patologického ložiska, a to pomocí elektrokoagulace, radioizotopy, proudem radioaktivních částic. Modifikace: GAMA-nůž - zaměření pomocí výpočetní techniky, patologické ložisko do ohniska záření, destrukce proudem gama-částic. Použití: metastazy do mozku, nádory mozku aj. Přehled chorob a stavů řešitelných chirurgicky: 1.vrozené vývojové vady (dále jen VVV), zejména mozkových cév, obličeje a páteře 2.úrazy lebky, mozku, páteře a míchy, 3.degenerativní změny (zejména plotének) 4.zánětlivá onemocnění 5.nádory. Nitrolební hypertenze Příčina: otok mozku (úrazy, cévní onemocnění, nádory, záněty, uremie, selhání jater, jiné metabolické poruchy) Otok mozku může být: - lokální nebo celkový, - akutní nebo chronický. Makroskopicky: těžší, zvětšený, oploštělé závity. Důsledek: vtlačování mozkového kmene do týlního otvoru: a)útlak cév a následná hypoxie mozku, b)útlak životně důležitých center (porucha dechu a oběhu). Klinicky: - bolesti hlavy se zvracením, - křeče, zejména končetin, - poruchy termoregulace, - poruchy dýchání (apnoické pauzy a zástava), - poruchy vědomí (ospalost, bezvědomí, koma). Léčba: symptomatická = antiedematosní (aplikace hypertonických roztoků cukru, urey, manitolu - váží na sebe vodu), reparil, hydrokortizon, zajištění plicní ventilace, osteoplastická reparace za účelem uvolnění mozku (např. při rozsáhlých subarachnoideálních krváceních), léčba příčiny. Krvácení do mozkových plen a) EPIDURÁLNÍ KRVÁCENÍ -poranění a.meningea media, žíly, žilní splavy, -typický je lucidní interval, -rozšíření zornice na straně krvácení, křeče a parézy na straně opačné, 2

3 -dg.: CT, angiografie, -léčba: trepanace lebky a vypuštění krve. b) SUBDURÁLNÍ KRVÁCENÍ -zdroj: a)přemosťující žíly, b)izolované poranění tepen, c)krvácení ze sinu, d)krvácení z cév pohmožděných povrchových partií mozku, -nemusí být spojeno s porušením kosti, -úmrtnost je vysoká, -příznaky: většinou trvalé bezvědomí, postupně přibývají příznaky narůstajícího nitrolebního tlaku, -léčba: vypuštění hematomu trepanací či osteoplastickou trepanací. c) SUBARACHNOIDEÁLNÍ KRVÁCENÍ -zdroj: a)poranění cév kory při úrazech, b)ruptura výdutě mozkové tepny, c)ruptura tepen baze -příznaky: meningeální dráždění, horečka, krev v MMM, -léčba: konzervativní, popř. rozsáhlá osteoplastická trepanace. d) NITROMOZKOVÉ KRVÁCENÍ -součástí zhmoždění tkáně, -drobné hemoragie či ohraničenější větší hematomy, -operace výjmečně. 3

4 Vrozené vývojové vady v oblasti mozku, nádory mozku. Rozštěpy obličeje Nejčastější jsou POSTRANNÍ (1:2000 porodů), útlumem růstu v oblasti horní čelisti, podle lokalizace: cheiloschisis, gnatoschisis, palatoschisis. staphylloschisis (uvula). Vývojové cysty: odontogenní (ze základu sklovinného orgánu), cystis ductus thyreoglossi, paraaurikulární, gingivální (u novorozenců, mnohočetné na alveolárním výběžku - Ebsteinovy perly). Kraniostenoza vzniká předčasným srůstem lebečních švů, hlava zůstává malá, popř. nesouměrnost, vznik nitrolební hypertenze, bolesti hlavy, poruchy zraku, opoždění duševního vývoje. Léčba: odstranění srostlých švů. Hydrocefalus hromadění mozkomíšního moku: I. VNITŘNÍ (poruchou odtoku mozkomíšního moku z mozkových komor), může být vrozený nebo získaný, hlava se zvětšuje, pokud nejsou zkostnatělé švy (hruškovitý tvar u dětí), z mozku může zbývat jen slupka. II. VNĚJŠÍ - většinou jen jako ohraničený zbytek pozánětlivých meningeálních srůstů, v nichž se hromadí tekutina. Léčba: drenážní operace mokových cest (propojení mokových cest s některou s tělních dutin, do níž se odvádí mok). Aneurysma mozkových tepen Příčina: vrozený defekt elastické vrstvy, aneurysmata se rozvíjejí během života. Projevy: prozradí se často až vznikem krvácení (předtím však docházívá k prosakování, praskají spíše drobnější, větší způsobují spíše změny z tlaku na struktury mozku (imituje nádor) Klinické příznaky 5 stupňů: I. žádné, lehká cefalea, meningeální příznaky, II. silná cefalea a meningeální příznaky, parézy hlavových nervů, 4

5 III. ložiskový neurologický deficit, spavost, zmatenost, IV. hemiparéza, sopor, decerebrační rigidita, V. koma, smrt Léčba: zaškrcení aneurysmatu pomocí svorky (mikrosvorky), sklerotizace aneurysmatu pomocí látek vyvolávajících hemokoagulaci (chemických, mechanických, polymerizujících). Arteriovenosní malformace Vznik: poruchou tvorby kapilárního řečiště, chybí kapilární síť mezi tepennou a žilní částí malformace. Z hlediska chirurgického se zařazují do 5 ti stupňů, přičemž se hodnotí: velikost, lokalizace, intenzita arterio-venosní drenáže. Projevy: žádné, krvácení do mozku, syndrom okrádání mozkové tkáně a epilepsie Léčba: odstranění celé malformace, jinak je riziko recidivy. Nádory mozku Z chirurgického hlediska je nutno hodnotit: 1.Jedná-li se o nádor primární či metastazu. 2.Jaký má být efekt chirurgického zásahu (vyléčení, tišení bolesti, prodloužení života...). 3.Rizika lokalizace nádoru a možné komplikace. 4.Prognostické faktory klinické a histopatologické. 5.Postoj pacienta a jeho celkový zdravotní stav. 6.Alternativní možnosti léčby. Chirurgický zásah je vhodný zejména: u nádorů solitárních, u nádorů malých, u nádorů primárních, u nádorů ohraničených, u nádorů pomalu rostoucích, u nádorů benigních, u nádorů maligních histologicky vyzrálých (diferencovaných), u nádorů stlačujících míchu či životně důležitá centra, u nádorů způsobujících městnání mozkomíšního moku, u nádorů, jejichž léčba nemá alternativní řešení radioterapeutické, cytostatické a jiné, u nádorů v němých oblastech, jedná-li se o paliativní přerušení nervů a eliminaci bolesti z různých lokalizací (pánevní orgány, pleura atd.). 5

6 Poranění a rozštěpy páteře a míchy, degenerativní onemocnění meziobratlových plotének. Poranění páteře a míchy Přežití určuje rozsah a lokalizace krvácení. Důsledky vyplývají z funkcí páteře: 1.funkce statická - nese hlavu, hrudník, HK, 2.funkce dynamická - umožňuje pohyb hlavy, hrudníku a pánve s končetinami, 3.ochranná - chrání míchu a kořeny. Mechanismy vzniku: a)přímým nárazem na určitou oblast, b)nepřímo působením násilí v podélné ose páteře na nejpohyblivějších úsecích. Rozdělení: I.PORANĚNÍ PÁTEŘE BEZ POŠKOZENÍ MÍCHY a) Distorze a subluxace meziobratlových kloubů Projevy: bolest, omezení pohybu, svalové kontraktury, otok, místní výrony. Léčba: fixace Schanzovým límcem na 5 týdnů. b) Kompresivní zlomenina (nepřímá) Mechanismus: zejména pádem v výše (lokalizace v dolní hrudní a v bederní páteři). Léčba: - chirurgická (zmírnit následky úrazu míchy, obnovit funkci páteře), - repozice hyperextenzí, - fixace sádrovým korzetem nejméně na 3 měsíce. c) Přímé zlomeniny Mechanismus: přímým nárazem na páteř zezadu, při zasypání, pádem těžkého tělesa. Léčba: fixace (repozice hyperextenzí kontraindikována!), vhodné je operativní řešení. d) Zlomeniny příčných a trnových výběžků I prostým tahem svalů, léčba klidem, analgetika. e) Zlomeniny obratlových oblouků Izolované jsou vzácné, často při nich útlak míchy, často vyžadují laminektomii. II. PORANĚNÍ MÍCHY 6

7 Mechanismy: dopravní úrazy, sport, pád z výše (výjmečně bez prokazatelného postižení páteře otřesem, výbuchem, průstřelem paravertebrálně, prudké natažení míchy). Druhy: a) OTŘES MÍCHY - obdobně jako u mozku reverzibilní, vasomotorickou poruchou, projev dočasným ochrnutím. b) ZHMOŽDĚNÍ MÍCHY - důsledek závisí na lokalizaci a rozsahu. c) KOMPRESE MÍCHY kostními zlomky nebo hematomem. d) PŘERUŠENÍ MÍCHY Léčba: záleží na stavu páteře, alarmující je pozvolné zhoršování neurologického nálezu - nutno chirurgicky zasáhnout. Rozštěpy páteře a míchy: Vznik: poruchou uzávěru primitivní neurální trubice, může postihnout i páteř (nebo samostatně jen páteř). Vzhled: A) CRANIOSCHISIS (acrania, hemicrania) - chybění nebo rozštěp lebního krytu, spojeno s EXENCEFALIÍ či ANENCEFALIÍ (vytvořena jen obličejová část lebky a spodina lební bez kožního krytu, na spodině je cévnatá tkáň s rudimenty nervové tkáně, často sdruženo s hypoplazií nadledvin), B) MENINGOKÉLA - otvorem v kosti se vyklenuje vak mozkových blan s mozkomíšním mokem (prostá meningokéla), popř. i s mozkem (meningoencefalokéla). C) RHACHISCHISIS POSTERIOR - tři varianty: a) rhachischisis v užším slova smyslu (analogie encefaloschizy), dle rozsahu rh.totalis, partialis, craniorhachischisis, z míchy zbývá jen červenavý hladký vlhký povlak), b) spina bifida cystica (lumbosakrálně, vzhled nádoru krytého chlupatou kůží, tvrdá plena defektní, mícha prodloužena k L-1, bývá sdruženo s hydrocefalem a a poruchou inervace DK (pes equinovarus), porucha inervace močového měchýře (hypertrofie, hydroureter). c) spina bifida occulta (stejné jako b), ale nevyklenuje se, někdy ohraničené ztluštění kůže s hypertrichozou) Léčba: odstranění vaku (resekce) a uzavření kostních defektů. Degenerace meziobratlových plotének Meziobratlová ploténka je největší vaskulární struktura lidského těla (cévy plně zanikají kolem 20. roku a od té chvíle začíná degenerace ( daň za vzpřímenou polohu. Složení: zevní vazivový prstenec, hlenové jádro v hyalinní chrupavce. Incidence: 30 %, 50% lidí starších 50 let, 90% lidí starších 60 let. Charakter degenerativních změn: a) biochemické - v ploténce jsou produkovány látky působící na nervy (bolest), b) biomechanické omezení hybnosti páteřních struktur, popř. jejich rozvolnění způsobující nestabilitu (opět jsou drážděna nervová zakončení bolest), 7

8 c) anatomické poruší se vazivový prstenec trhliny a do nich se dostává hlenové jádro, které se chemicky mění; ploténka se rozvolňuje a snižuje, někdy vyklenuje Projevy: bolest (poškozením vlastní ploténky, poškozením meziobratlových kloubů, svalové spasmy, útlak nervových kořenů a míchy). Paréza končetin (výhřez do míchy), syndrom kaudy (útlak nervových kořenů na konci míchy zvědačové potíže s poruchami vylučování moči, omezení citlivosti v okolí konečníku a pohlavních orgánů) Léčba: konzervativní pokud není útlak nervových struktur (fyzioterapie, farmakoterapie 3 měsíce) chirurgická dříve: extrakce poškozené ploténky a mezitělová fúze s pevným kostním spojením sousedních obratlů, dnes: diskoplastika, tzn. náhrada postižené chrupavky umělou; jedná se o miniinvazivní výkon a pacienti vtávají z lůžka po 48 hodinách. Kontraindikace: úzký páteřní kanál, deformity páteře, zánět ploténky, přílišný stupeň degenerace páteřních kloubů. 8

9 Nemoci štítné žlázy, příštítných tělísek, tracheostomie, koniotomie. Anatomie štítné žlázy:: 2 laloky spojené můstkem (istmem), uložena ve výši 2. a 3. prstencové chrupavky; z istmu může směrem vzhůru vystupovat lobus pyramidalis jako zbytek ductus thyreoglossus Onemocnění štítné žlázy se projevují: - celkovými příznaky (hypothyreoza či hyperthyreoza), - zvětšením žlázy - STRUMOU Typy strumy: difusní (celkové) - souměrné, nesouměrné, uzlovitá - solitární uzel, vícečetné uzly. Lokální projevy strumy: zvětšení krku, pocit tlaku, poruchy dýchání, poruchy hlasu, dysfagie. Zvláštní typ: retrosternální struma (zejména mechanický efekt útlaku trachey, jícnu, velkých cév. Příčiny strum: cysta, regresivní změny, zbytnění tkáně, nedostatek jodu, zánět, nádor. Rozdělení strum podle endokrinní aktivity: a) hyperfunkční struma (hyperthyreoza, thyreotoxikoza), b) eufunkční (normální sekrece hormonů), c) hypofunkční. Aktivita je sledovatelná pomocí scintigrafie. Diagnostické metody: vyšetření pohmatem (normální není hmatná), scintigrafie (vychytávání radioizotopů jodu a sledování jejich nahromadění), sonografie (ložiska, ohraničenost), laboratorní vyšetření (TSH v séru, sérová hladina kalcia) aspirační cytologie (zánětlivé buněčné elementy, hyperfunkční buňky štítné žlázy, nádorové struktury), histologické vyšetření. Diferenciální diagnoza strum: 1) krční cysty: A) MEDIÁLNÍ (ve střední čáře) ze zbytků ductus thyreoglossus, mohou se infikovat a provalit, B) LATERÁLNÍ (po stranách) imitují uzliny, jsou dermoidní. 2) zvětšené uzliny: lymfadenitidy, metastazy. Léčba: a) konzervativní v endokrinologických poradnách (tlumení hypersekrece, kompenzování hypofunkce), b) chirurgická: - v případě ložiskových změn podezřelých z malignity, 9

10 - v případě silné toxicity (nadprodukce hormonů), která nelze zvládnout konzervativně. Druhy chirurgických zákroků: SUBTOTÁLNÍ RESEKCE - STE (účelem je zmenšit tkáň produkující hormony), TOTÁLNÍ LOBEKTOMIE - TL (u jednostranných uzlů), TOTÁLNÍ TYREOIDEKTOMIE - TTE U toxických strum je nutná dokonalá předoperační příprava a premedikace tlumící vliv hormonů štítné žlázy - zejména na srdeční sval. Možné pooperační komplikace: thyreotoxická krize - těsně po operaci silně toxické strumy (neklid, deliria, tachykardie, teplota, strach, hematom v ráně (dušení), otok hrtanu (dušení), rozpad chrupavek hrtanu, tetanie při hypokalcemii pro odnětí příštitných tělísek, poranění n. vagus, poranění n. laryngeus (chrapot, stridor, poruchy dýchání) Onemocnění příštitných tělísek Typy chorob příštitných tělísek: 1.zbytnění (sekundární hyperparathyreoidismus), 2.nádory (nejčastění adenomy, mohou produkovat hormon). Odstranění příštitných tělísek: často při thyreotektomii (odstraňování štítné žlázy), p ř i nádorech tělísek. Tracheostomie = vyústění průdušnice navenek s použitím kanyly. Jedná se o otorinolaringologickou aperaci, avšak často je NUTNO PROVÉST JI AKUTNĚ, i na lůžku. Nejčastější důvody tracheostomie: záškrt (difterie) v minulosti, jakákoli překážka dýchání v hrtanu (cizí těleso, obrna hlasivek, rozdrcení chrupavek, nádory apod.), při nutnosti trvalého odsávání obsahu průdušnice a průdušek, léčba dechové nedostatečnosti (umělá ventilace, zmenšení mrtvého prostoru dýchacího), dlouhodobé bezvědomí, vážné úrazy hrudníku, dlouhodobá kurarizace při tetanu (jed kurare používaný indiány je v podstatě antidotem toxinu působícího křeče při tetanu, dojde však k ochabnutí dechového svalstva), odstranění hrtanu pro nádor - trvalá tracheostomie, tam, kde by dlouhodobá intubace mohla způsobit dekubitální vředy na sliznici. Tracheostomická kanyla: po stranách má otvory, kterými se protáhnou tkaničky, a ty se uváží za krkem (nesmí být vlhké, aby neškrtily, pod uzel podložit vatu), kanyla 10

11 nesmí vyklouznout při kašlání, okolí kanyly chránit krycí pastou před macerací hlenem. Odsávání z kanyly musí být rychlé (maxim sekund) a jemné, průměr katetru musí být menší než-li polovina průměru průdušky, po zavedení katetr přerušovaně povytahujeme. Tracheostomovaný je vždy ohrožen infekcí dýchacích cest, proto je nutná sterilita, dodržování hygienických pravidel, kontrolní kultivační vyšetření a antibiotická léčba. Dorozumívání při tracheostomii: a) pokud je zachován hrtan s hlasivkami - ucpe si prstem kanylu a mluví, b) písemně, c) speciální technické pomůcky transformující artikulaci úst ve zvukový vjem. Koniotomie Koncovka -tomie znamená protětí. Koncovka -stomie značí protětí se zavedením kanyly. Koniotomie je vysoká tracheotomie, provádí se v případech, kdy hrozí akutní udušení. Protíná se membrana mezi chrupavkou štítnou a prstencovou. Vždy hrozí komplikace (poškození hlasivek, krvácení). Provádí se: a) silnou punkční jehlou (zejména i kojenců, kterým průsvit jehly může stačit k dýchání), b) chirurgickým protětím a zavedením kanyly. Pomůcky ke koniotomii bývají v brašnách první pomoci. 11

12 Nemoci jícnu Nemoci a úrazy jícnu, gastroesofageálního přechodu a mezihrudí. Základní příznaky chirurgických onemocnění jícnu: DYSFAGIE = poruchy polykání (organické nebo funkční), ODYNOFAGIE = bolestivé polykání, AFAGIE = zástava polykání, PYROZA = pálení žáhy (při refluxu žaludečního obsahu), REGURGITACE jícnového obsahu do úst (při dilataci jícnu), KRVÁCENÍ z jícnu (jícnové varixy, peptický vřed). Vyšetřovací metody: endoskopie s biopsií, RTG kontrastní látky, manometrie (měření tlaku v jícnu). I) DIVERTIKLY Mohou být pravé (vychlipuje se celá stěna jícnu) a nepravé (vychlipuje se jen sliznice). Podle polohy: a) krční - u starších osob, při nervosvalové poruše polykacího reflexu, výchlipka proniká mezi jícen a páteř, může být ohromná; Příznaky: dysfagie až afagie, škroukání únikem vzduchu z divertiklu, zápach z úst (stagnující potrava se rozkládá), aspirace, bronchopneumonie. Léčba:resekce divertiklu a odstranění příčiny (plastika polykacího svalstva). b) střední - často jen náhodný RTG nález, operace vzácně. c) nadbrániční - často při achalázii či jícnovém spasmu, léčbou je resekce a odstranění příčiny (protětí jícnového svěrače). II) ACHALAZIE JÍCNU Achalazie mohou obecně vznikat tam, kde je svěrač (kardie, konečník); příčinou je porucha inervace svěrače (např. aganglionoza), který se neuvolňuje - trávicí trubice nad svěračem dilatuje (megaezofagus, megakolon). Příznaky: dysfagie pro tekutiny i tuhá sousta (u organických změn - stenozy, nádoru, je dysfagie jen pro tuhá sousta), regurgitace do úst, aspirace, pneumonie. Diagnoza: RTG (nedostatečné otevírání svěrače, v pozdních stadiích dilatece a prodloužení jícnu), manometrie (zvýšený tonus svěrače). Terapie: protětí jícnového svěrače. 12

13 III) REFLUXNÍ NEMOC JÍCNU Příčina: porucha svěrače, skluzná hiátová kýla, zvýšená agresivita žaludeční šťávy nebo snížení samočištění jícnu. Příznaky: pyroza, později při vývinu organických změn dysfagie. Organické změny: zánět, erozivní ezofagiris, peptický vřed, peptická stenoza z jizvení, penetrace vředu, krvácení, nádor, Barretův jícen. Barretův jícen ostrůvky cylindrického epitelu v dolní části jícnu při dlouhotrvající regurgitaci, riziko vzniku adenokarcinomu. Diagnoza: RTG, endoskopie s biopsií. Léčba:konzervativní (dieta, redukce váhy, antacida), chirugická (fundoplikace - obalení dolního jícnu manžetou vytvořenou ze žaludečního fundu, při stenozách rozsáhlejší plastické výkony). III. HIÁTOVÉ KÝLY Rozdělení: a) skluzná (nepravá) = část žaludku se vysune nad bránici, bývá doprovázena refluxní nemocí (viz výše). b) paraezofageální (pravá) = jícen a kardie je v normální poloze, ale vedle se otvorem ve bránici tlačí do dutiny hrudní žaludek, a to v různém rozsahu - vzácně se slezinou, omentem, tlustým střevem. Příznaky: gastrokardiálná syndrom (pocit tlaku v srdeční krajině po jídle). Komplikace: vřed na malém zakřivení (mechanickým drážděním v krčku kýly), volvulus a strangulace. Terapie: repozice žaludku, plastika hiátu. IV. KARCINOM JÍCNU V patogenezi se uplatňuje: ezofagitis, horké nápoje, alkohol. Projevy: stenoza, dysfagie, odynofagie, penetrace do okolních orgánů. Diagnoza: endoskopie, biopsie. Terapie: a) radikální resekce nádoru + esofagogastroanastomoza intrathorakálně, interpozice tenkého nebo tlustého střeva (nahrazení resekované části jícnu). b) paliativní výkony = zabezpečení průchodu stravy do žaludku (endoesofageální protéza, bypass, gastrostomie). V. VROZENÁ ATREZIE JÍCNU Typy vrozených vad jícnu a průdušnice: viz chirurgie krku. 13

14 Terapie atresií: přímá anastomoza, interpozice tlustého střeva, uzavření tracheoezofageální píštěle, zabezpečení výživy (dočasná gastrostomie) VI. PORANĚNÍ JÍCNU při instrumentárních výkonech, ruptura v důsledku úporného zvracení, poleptání. Nemoci a úrazy mezihrudí 1) AKUTNÍ MEDIASTINITIS Příčiny: proděravění jícnu (úraz, instrumentárně, zánět, nádor), vzácně hematogenně, lymfogenně. Příznaky: prudké zhoršení stavu, imitace infarktu myokardu, dysfagie. Léčba: antibiotika, mediastinotomie s drenáží. 2) MEDIASTINÁLNÍ EMFYSEM Po proniknutí vzduchu z průdušek do mediastina, vzduch se šíří až do podkoží, třáskání. Terapie konzervativní, chirurgické odstranění defektu, komprese. 3) SYNDROM HORNÍ DUTÉ ŽÍLY = při jejím stlačení či uzávěru (nádory, aneurysma aorty, mediastinitis). Příznaky: zvýšený žilní tlak v horní části těla, závratě, otok obličeje, krku a HK, suchý kašel, otok hlasivek, epistaxe, dušnost až udušení. Diagnoza: RTG, angiografie. Terapie: dle příčiny 4) NÁDORY: příznaky dle lokalizace, velikost atd. Vycházejí z mediastinálních orgánů, benigní často produkují hormony (thymom, adenom příštitných tělísek a štítné žlázy). Zvláštní význam: maligní lymfomy, Hodgkinův lymfom neléčí se chirurgicky. 5) CYSTY: bronchogenní, gastroenterogenní, perikardiální. Projevy: pozvolné zvětšování a útlak struktur. Léčba: chirurgické odstranění. 14

15 Chirurgická onemocnění hrudní stěny a prsu, poranění hrudníku. Patofyziologické poznámky: dýchací pohyby jsou obstarávány mezižeberními svaly a bránicí, dýchání je řízeno z dechového centra v prodloužené míše, mezi pohrudnicí a poplicnicí je podtlak, který udržuje plíci rozepnutou (plíce sleduje objem hrudního koše), DUŠNOST může být způsobena centrálně (útlum dechového centra) nebo periferně (zmenšením objemu plíce při pneumothoraxu, hydrothorax apod, nevzdušností plíce při atelektaze či vlhké plíci, při podkožním emfysemu a při útlumu dýchacích pohybů - obrna dechových svalů, bolestivost při dechových pohybech). Následky nitrohrudních onemocnění: PNEUMOTHORAX (PNO) : 1.zavřený = vzduch do dutiny pronikl z plic (pohmoždění plic, ruptura plic při kašli, ruptura emfysematosní buly, ruptura při zánětlivých či nádorových procesech, 2.otevřený = při úrazech, 3.léčebný = omezit pohyblivost plicní tkáně a usnadnit tak hojení TBC procesu, 4.diagnostický (k prohlídce dutiny hrudní skopicky). HYDROTHORAX - nakromadění exudátu (záněty) či transudátu (městnání krve) v pohrudniční dutině. HYDROPNEUMOTHORAX CHYLOTHORAX = při ruptuře hrudního mízovodu, EMPYEM = hromadění hnisu v dutině, příznaky - dušnost, kašel, teplota, tachykardie, tlak na hrudníku, leukocytoza, anemizace, hubnutí. Negativní kultivace = podezření na TBC. HEMOTHORAX = nahromadění krve - poúrazově z různých zdrojů, bez úrazu např. prasknutím tepenné výdutě, nahlodáním cévy nádorovým či zánětlivým procesem. ATELEKTAZA = ztráta vzdušnosti plíce díky ucpání přívodné průdušky (fibrinem, hnisem, zvratky, cizím tělesem), překážka se odstraňuje bronchoskopicky, pokud nedojde k jejímu vykašlání. VLHKÁ PLÍCE = zaplavení plicních sklípků tkáňovou tekutinou, projev - vykašlávání zpěněného sputa, dušnost, příčinou může být nadměrné podání infuzí a transfuzí, městnání v malém oběhu). PODKOŽNÍ EMFYSEM = při poranění či ruptuře plíce, vzduch proniká do měkkých tkání, mezihrudí, pak do podkoží - až do končetin; pohmat: třáskání. HEMOPERIKARD = krev v osrdečníku. Vyšetřovací metody: a) NECHIRURGICKÉ = interní (poslech, poklep atd.), veškeré radiodiagnostické, bronchoskopie (s odběrem 15

16 histologického materiálu), esofagoskopie (bývá spojena s vyšetřením žaludku či tenkého střeva a odběrem materiálu k histologickému vyšetření) b) CHIRURGICKÉ - plicní biopsie při otevření hrudníku (thorakotomii), - preskalenová biopsie (odběr mízní tkáně uložené před skalenovým svalem, např. průkaz metastaz z plic), - mediastinoskopie - prohlídka mezihrudí (mízní tkáně, bifurkace trachy apod.), - punkce dutiny hrudní s odběrem materiálu pro cytologické vyšetření. Léčebné výkony pro hrudní onemocnění: TORAKOTOMIE otevření hrudníku. STERNOTOMIE rozevření hrudní kosti. TORAKPLASTIKA resekce alespoň 3 žeber s ponecháním měkkých tkání. RESEKCE odstranění části plic, dle rozsahu: segmentotomie, lobektomie, bilobektomie, pneumoektomie. RESEKCE HRUDNÍ STĚNY. THORAKOFRENOLAPAROTOMIE = otevření hrudníku, bránice i dutiny břišní. PLEUREKTOMIE resekce nástěnné pleury. DEKORTIKACE PLÍCE resekce ztluštělé viscerální pleury. PERIKARDIOTOMIE otevření perikardu, PUNKCE HRUDNÍKU z důvodu vypuštění obsahu dutiny, nutno dbát na to, aby nevznikl pneumothorax. DRENÁŽ HRUDNÍKU - při pneumothoraxu, empyemu, nitrohrudní operaci, význam: odsát jakýkoli nežádoucí obsah mezi poplicnicí a pohrudnicí, dren je vyveden do nádoby s antiseptickým roztokem, popř. přes další lahev napojen na vývěvu - sestra zapisuje množství a vzhled drenového obsahu, při výměně drenu pozor na pneumothorax. Zásady ošetřování: rehabilitace (již před operací se nemocný učí správně dýchat a odkašlávat), polohování usnadňující odtok hlenů, odsávání případného aspirovaného obsahu, pomoc při odkašlávání (fixace operační rány - snížení bolestivosti) PORANĚNÍ HRUDNÍKU Zásady první pomoci: převést otevřený PNO v zavřený, při tensním PNO provést punkci hrudníku, při srdeční tamponádě provést punkci perikardu, zajistit volné dýchací cesty, neodstraňovat vbodnuté předměty, protišoková opatření, 16

17 rychlý transport v polosedu Obecně se dělí na KRYTÁ (smáčknutím, přejetím, výbuchem) a OTEVŘENÁ 1.ZLOMENINY ŽEBER - v mladém věku jsou pružnější, prvá dvě žebra se lámou méně (chráněna hrudní kostí), poslední dvě se spíše ohnou. Mechanismy: PŘÍMÉ ZLOMENINY - v místě násilí. NEPŘÍMÉ ZLOMENINY - v místě ohnutí. Spontánní zlomeniny: kašel, zvedání břemen, pohyb rukou, nasedání na koně,porod, zánět v kosti (TBC), masáž srdce, osteoporoza, ozařování. Mnohočetné zlomeniny: deformace hrudníku, vvv kostí. Možnost poranění plicní tkáně úlomky. 2.ZLOMENINY HRUDNÍ KOSTI: obvyklé zlomení je příčné, přímé (často při nárazu na volant). Nejčastější místa: mezi tělem a rukojetí, odlomení mečovitého výběžku. Komplikace: poranění až roztržení srdce. 3.PORANĚNÍ PLIC: a) odtržení celých plic od úponu, přetržení průdušek, b) odtržení laloků, bronchů, c) trhliny na povrchu či uvnitř, popř. subpleurálně, d) poškození fragmenty kostí, Komplikace: aspirace krve, zakrvácení hrudní dutiny, roztržení parietální pleury s podkožním emfysemem, pneumothorax, výhřez plíce. 4) PORANĚNÍ BRÁNICE - hlavně roztržení v klenbě. Příčina: mocné násilí působící na dolní část hrudníku a břicho, Komplikace (často smrtící): výhřez břišních orgánů do hrudníku, kolaps plíce, dušnost. 5) PORANĚNÍ PRSU - izolované jen vzácně. 6) PORANĚNÍ JÍCNU - po prudkém smáčknutí hrudníku, současně s poraněním jiných orgánů, možnost poranění i iatrogenně, samovolné ruptury při zvracení, zvedání těles, zvýšení nitrobřišního tlaku, alkoholismus, vřed, nádory. Možnost oesofagotracheální píštěle. 17

18 Chirurgická onemocnění plic, chirurgická onemocnění prsu CHIRURGICKÉ CHOROBY PLIC NÁDORY benigní (chondrom) a maligní (nejčastěji adenokarcinomy, dlaždicobuněčné karcinomy, ovískový karcinom). Dle lokalizace: centrální (hilový), periferní (ohraničený nebo difusně rostoucí). Pancoastův karcinom = periferní, šíří se z horního laloku na hrudní stěnu a způsobuje bolest horní končetiny a Hornerův syndrom. Prvé projevy: nechutenství, únavnost, bolesti kloubů, kašel, potivost. Pozdní projevy: dušnost, bolesti, dysfagie, zánětlivé komplikace, výpotek často hemoragický. Diagnoza: RTG, bronchoskopie s biopsií, cytologie sputa, punkce mediastinálních uzlin s biopsií,preskalenová biopsie. Terapie: komplexní, chirurgické řešení dle stadia, ohraničenosti, typu apod. BRONCHIEKTAZIE (rozšíření průdušek) vedou ke stagnaci hlenu a k zánětům. Dle tvaru mohou být CYLINDRICKÉ a VAKOVITÉ. Dle příčiny mohou být VROZENÉ a ZÍSKANÉ. Dle mechanismu vzniku: poškození stěny (záněty, virozy), zvýšení intrabronchiálního tlaku, snížení extrabronchiálního tlaku, extrabronchiální tah. Komplikace: tlak na okolí, absces, fibroza v okolí, srůsty pleury, amyloidoza, aspergilom, bronchiolity, nádory. CIZÍ TĚLESA V BRONCHU - hlavně děti, záleží na velikosti, tvrdosti, povrchu. Následky: ucpání lumen, dekubitus, perforace, leptání, infikace, plicní kolika (spasmus bronchu kolem tělesa). KONKREMENTY = intrabronchiálně zahoustnutím hlenu, extrabronchiálně provalením kalcifikované uzliny, kousku chrupavky apod. JINÉ VROZENÉ VÝVOJOVÉ VADY: ageneze, hypoplazie, nadbytečný lalok, plicní cysty. CHIRURGICKÉ CHOROBY PRSU 1.MASTITIS - v době kojení a při retenci mléka, stafylokoky. Projevy: horečky, bolest, otok žlázy. Prevence = dokonalé odsávání mléka, hygiena bradavky. 18

19 Léčba = odsávání mléka, obklady, pevný obvaz (klid), antb., výjmečně punkce. 2.CYSTA - sleduje se a cytologicky se může vyšetřit, 3. FIBROCYSTICKÁ MASTOPATIE - pohmatově zatvrdlina, menší afekce jsou zjistitelné sonograficky či mammograficky, mohou se vyšetřit cytologicky či punkční biopsií, definitivní diagnoza je histologická po odnětí celého útvaru. 4. EKTAZIE VÝVODU A INTRADUKTÁLNÍ PAPILOMY - ve stáří, projevují se výtokem. 5.FIBROADENOMY - spíše u mladších, pokud se neodstraňují, musí se dlouhodobě sledovat klinicky a cytologicky. 6.KARCINOMY - důležitý je význam prevence. Prognosticky jsou důležité: - časnost záchytu, - histologický typ, - lokalizace. Léčba: Prakticky vždy odstranění celého prsu. Odstranění axilární vazivově tukové tkáně s uzlinami. Často i odstranění prsních svalů. Ozařování, Chemoterapie. Endokrinní léčba (histologicky se zjišťuje citlivost receptorů buněk). Zvláštní typ: Pagetův karcinom postihující bradavku (mokvání nereagující na protizánětlivou léčbu). 19

20 Náhlé příhody břišní definice, diagnostika, léčba Definice NPB: NPB jsou náhlá onemocnění břišní oblasti, rychle probíhající a ohrožující život nemocného, u nichž může být nutná akutní operace. Základní rozdělení NPB může být: A) podle orgánů či orgánových systémů B) na zánětlivé, ileosní, s krvácením, potraumatické atd. Osud nemocného závisí na: druhu základní choroby, pokročilosti procesu. Diagnoza NPB: Rozhodujícím článkem je lékař prvého kontaktu: sepíše podrobnou anamnezu, vyslechne informace rodinných příslušníků, provede základní fyzikální vyšetření a stanoví prvotní diferenciální diagnozu, odešle k hospitalizaci. Pozn.: Nikdy nedělat diagnozu po telefonu!! Lékař ústavní péče - provede kompletní vyšetření, které se skládá: a) z vyšetření fyzikálního (pohmat, pohled, poklep poslech, per rectum, varlata), b) z vyšetření konziliárních (interního, gynekologického), c) popř. z dalších pomocných vyšetření za účelem objasnění diagnozy: nativní RTG snímek břicha (při podezření na perforaci), angiografie (ischemické změny, ruptury orgánů, cévnaté nádory a jejich změny), kontrastní RTG střev, sonografie (může prokázat appendicitidu, afekce adnex, žlučníku atd.), radionuklidové vyšetření (např. ektopická žal.sliznice v Meckelově divertiklu pomocí technicia), endoskopická vyšetření, laparoskopie. Pokud se rozhodne pro operaci, provede předoperační vyšetření (RTG plic, EKG, laboratoř - KO, krevní skupina, minerály, amylázy, moč aj.), zajistí krevní deriváty a provede předoperační péči (sondáž žaludku, cévkování, hladovka). Nutný je kontakt s rodinou. Hlavní diagnostické příznaky při NPB: 20