XXXVI. Májové hepatologické dny

Rozměr: px
Začít zobrazení ze stránky:

Download "XXXVI. Májové hepatologické dny"

Transkript

1 Čes a Slov Gastroent a Hepatol 008; 6() 97 XXXVI. Májové hepatologické dny XXXVIth May s Hepatology days Karlovy Vary května 008 supplementum XXXVI. Májové hepatologické dny se budou konat v Karlových Varech v lázeňském hotelu Thermal ve dnech května 008. V době uzávěrky časných registrací bylo registrováno 0 lékařů, 4 sester a celkem 0 farmaceutických firem. Nosným bodem programu je jako vždy postgraduální kurz pořádaný výborem České hepatologické společnosti pod názvem Praktická hepatologie. V rámci sjezdu zazní celkem 8 volných sdělení, vystaveno bude celkem 5 posterů. Tradiční součástí programu se stala již také samostatná sesterská sekce, která bude letos rozdělena do dvou dnů. doc. MUDr. Petr Urbánek, CSc. POSTGRADUÁLNÍ KURZ ČESKÉ HEPATOLOGICKÉ SPOLEČNOSTI: PRAKTICKÁ HEPATOLOGIE JATERNÍ STEATÓZA A NEALKOHOLOVÁ STEATOHEPATITIDA Jiří Horák I. interní klinika 3. LF UK a FNKV, Praha Infiltrace hepatocytů triacylglyceroly představuje nejčastější poškození jater. Játra normálně obsahují do 5 % suché hmotnosti tuku, při steatóze toto číslo stoupá až několikanásobně. Ke ztukovatění jater může obecně dojít v důsledku: zvýšeného přívodu triacylglycerolů a mastných kyselin v potravě; zvýšené syntézy nebo snížené oxidace mastných kyselin v mitochondriích hepatocytů; poruchy transportu triacylglycerolů z hepatocytu; zvýšené syntézy triacylglycerolů v játrech při nadměrném přívodu sacharidů potravou. Podle mikroskopického nálezu se rozlišují dva typy jaterní steatózy: velkokapénková (makrovezikulární), při níž hepatocyty obsahují velké vakuoly a jádro je vytlačeno na periferii buňky, a vzácnější malokapénková (mikrovezikulární), kde je v hepatocytu přítomno velké množství drobných vezikul. Hlavními příčinami velkokapénkové steatózy jsou alkoholismus, obezita, diabetes mellitus a hyperlipidémie, méně často poruchy výživy s nedostatkem bílkovin, hepatotoxiny, jejunoileální bypass, déledobá parenterální výživa, vysoké dávky kortikosteroidů a řada chronických chorob provázených malnutricí, mj. i deficitem cholinu. Alkoholová steatóza se vyskytuje až u 90 % chronických etyliků a může vzniknout akutně u nemocných s masivním nárazovým přívodem alkoholu. Steatóza je zde převážně centrolobulární s minimální zánětlivou reakcí. Je reverzibilní a při abstinenci mizí během několika týdnů. Mikrovezikulární steatóza se nachází např. u Reyeova syndromu, akutní těhotenské steatózy a u některých polékových reakcích, např. po tetracyklinu či kyselině valproové; vesměs se jedná o závažné stavy probíhající pod obrazem akutního jaterního selhání s vysokou mortalitou. Někdy se však malokapénková steatóza může objevit i při běžných a benigních stavech, kde se setkáváme většinou se steatózou velkokapénkovou. Zvláštní formou je tzv. ložisková steatóza jater, která se diagnostikuje při sonografickém vyšetření jako oblasti zvýšené echogenity. Ložiska jsou obvykle vícečetná a mohou mizet a opět se objevovat. Spolehlivý průkaz je možný pouze pomocí cílené jaterní biopsie. Prostá steatóza je obecně reverzibilní a nemusí vést k významnějšímu ukládání vaziva v játrech. V některých případech je však velkokapénková steatóza provázena zánětlivými změnami včetně nekróz (tzv. steatohepatitida) a zde se časem může vyvinout závažnější jaterní léze včetně cirhózy. K tomu dochází poměrně často u obézních osob bez významného požívání alkoholu (nealkoholová steatohepatitida, NASH). Ta u části postižených osob (30 60 %) může přejít do pokročilé jaterní fibrózy až cirhózy a zřejmě představuje nejčastější příčinu tzv. kryptogenní jaterní cirhózy. Prostá steatóza a NASH se často společně zahrnují pod pojem NAFLD (nonalcoholic fatty liver disease, nealkoholové ztukovatění jater). NAFLD lze považovat za jaterní projev metabolického syndromu. Jeho hlavními složkami jsou inzulínová rezistence, centrální obezita, hypertenze a dyslipidémie. Není však jisté, zda inzulínová rezistence je příčinou nebo následkem jaterní steatózy. Hlavní příčinou jaterní steatózy je nepochybně mitochondriální dysfunkce. Projevem mitochondriální dysfunkce je snížená beta-oxidace mastných kyselin Dalšími faktory podporujícími vznik jaterní steatózy je zvýšená syntéza mastných kyselin i syntéza triacylglycerolů v játrech. Nemocní s centrální obezitou uvolňují mastné kyseliny z viscerálních adipocytů přímo do portální žíly a při omezené

2 98 Čes a Slov Gastroent a Hepatol 008; 6() jaterní oxidační kapacitě v důsledku inzulínové rezistence se tyto mastné kyseliny ukládají v hepatocytech v podobě triacylglycerolů. Játra reagují na vzestup koncentrace volných mastných kyselin zvýšením syntézy cholesterolových esterů, tvorbou VLDL a syntézou triacylglycerolů, čímž se prohlubuje dyslipidémie. Významnou úlohu v patogenezi NAFLD hrají různé signální molekuly, z nichž zejména TNF-alfa a rezistin inzulínovou rezistenci, steatózu i zánětlivé změny zhoršují, zatímco adiponektin působí protizánětlivě a leptin mj. snižuje syntézu triacylglycerolů a podporuje beta-oxidaci. U obézních osob lze prokázat rezistenci vůči leptinu. U NA- FLD stoupá koncentrace rezistinu v séru a je úměrná histologické závažnosti jaterní léze. Glitazony a redukce hmotnosti sekreci rezistinu výrazně snižují. Jedinci s metabolickým syndromem mají zvýšenou peroxidaci lipidů. Přechod prosté steatózy do NASH určuje zánět a oxidační stress. V patogenezi zánětlivých změn vyvolaných akumulací triacylglycerolů v játrech se uplatňuje inzulínová rezistence, hyperinzulinémie a poškození mitochondrií. Adipocytokiny a reaktivní kyslíkové radikály aktivují hvězdicovité buňky k tvorbě vaziva, čímž vzniká jaterní fibróza. Jaterní steatóza je obvykle asymptomatická, při fyzikálním vyšetření nacházíme různě zvětšená a někdy palpačně citlivá měkká hladká játra. Laboratorní nález může být normální či je přítomno mírné zvýšení aktivity aminotransferáz (ALT je obvykle vyšší než AST), gama-glutamyltransferázy nebo alkalické fosfatázy. Vzestup aktivity ALT doprovází všechny složky metabolického syndromu. Asi u poloviny nemocných nacházíme zvýšení sérové koncentrace ferritinu. Podezření na steatózu lze vyjádřit již z klinického a laboratorního nálezu, příp. ještě podepřeného obrazem světlých jater při sonografii. Spolehlivý průkaz je však možný pouze s pomocí jaterní biopsie. Protože diagnóza NAFLD/NASH může v jednotlivých případech činit problémy i zkušenému hepatopatologovi, navrhla mezinárodní skupina odborníků skórovaní systém, který umožňuje stanovit diagnózu i v nejednoznačných případech. Léčba spočívá pokud možno v odstranění příčiny, zákazu alkoholu, redukci tělesné hmotnosti, cvičení a vyvážené stravě. U etyliků mizí steatóza při abstinenci obvykle do dvou měsíců. Hepatoprotektiva obsahující esenciální fosfolipidy, vitamin E, kyselinu ursodeoxycholovou, S-adenosylmethionin nebo N-acetylcystein se u steatózy sice často podávají, jejich efekt však není přesvědčivý. U NASH se jeví slibným podávání glitazonů či biguanidů, které zvyšují senzitivitu tkání vůči účinku inzulínu. Biguanidy tlumí jaterní glukoneogenezi i lipogenezi, snižují absorpci glukózy ze střeva a zvyšují oxidaci mastných kyselin U nediabetiků s NAFLD potlačuje metformin jaterní steatózu i zánětlivé změny. Příznivé působení na NAFLD bylo popsáno i u statinů, fibrátů a antagonistů receptorů pro angiotensin II. Významný terapeutický potenciál zřejmě mají také adipocytokiny, jako je adiponektin či leptin. Žádnou z uvedených léčebných modalit však ještě nelze považovat za dostatečně ověřenou. Prognóza NAFLD je nejistá, u většiny nemocných přetrvává prostá steatóza, avšak tam, kde se vyvine NASH, existuje značné riziko progrese jaterní fibrózy, přechodu do cirhózy a případně i rozvoje hepatocelulárního karcinomu. Odhaduje se, že NASH je příčinou asi 75 % případů tzv. kryptogenní cirhózy. Literatura. de Oliveira CP, Stefano JT, de Siqueira ER, Silva LS, de Campos Mazo DF, Lima VM, Furuya CK, Mello ES, Souza FG, Rabello F, Santos TE, Nogueira MA, Caldwell SH, Alves VA, Carrilho FJ. Combination of N-acetylcysteine and metformin improves histological steatosis and fibrosis in patients with non- -alcoholic steatohepatitis. Hepatol Res 008; 38(): Wei Y, Rector RS, Thyfault JP, Ibdah JA. Nonalcoholic fatty liver disease and mitochondrial dysfunction. World J Gastroenterol 008; 4(): Marchesini G, Brizi M, Bianchi G, Tomassetti S, Bugianesi E, Lenzi M, McCullough AJ, Natale S, Forlani G, Melchionda N. Nonalcoholic fatty liver disease: a feature of the metabolic syndrome. Diabetes 00; 50: Rector RS, Thyfault JP, Wei Y, Ibdah JA. Non-alcoholic fatty liver disease and the metabolic syndrome: An update. World J Gastroenterol 008; 4(): Kleiner DE, Brunt EM, Van Natta M, Behling C, Pontos MJ, Cummings OW, Ferrell LD, Liu Y-C, Torbenson MS, Unalp Arida A, Yeh M, McCullough AJ, Sanyal AJ, et al. Design and validation of a histological scoring system for nonalcoholic fatty liver disease. Hepatology 005; 4: POŠKOZENÍ JATER ALKOHOLEM Jiří Ehrmann II. interní klinika LF a FN, Olomouc Historická data Souvislost alkoholu s jaterní cirhózou popsal v roce 793 Baillie a souvislost s jaterní steatózou v roce 833 Addison. Jedny z prvních klinických a experimentálních prací o alkoholové jaterní cirhóze pocházejí od Jellinka Jollifeho z roku 949. The National Institute on Alcohol Abuse and Alcoholism (NIAAA) vznikl v USA v roce 97. Jednou z klíčových studií patogeneze alkoholem podmíněné jaterní fibrózy je experimentální práce Maka a spol. (Mak KM. et al. Alcoholic liver injure in baboons: transmormation of lipocytes to transitional cells. Gastroenterology 984). Epidemiologie Alkoholu jsou přičítána 4 % z celkové zátěže lidstva nemocemi. Důsledky jeho nadměrné konzumace jsou hlavně psychosociální, nicméně významné je orgánové poškození s kauzální účastí alkoholu (poškození jater, pankreatu, srdce), dále zhoršení stávajícího onemocnění v důsledku konzumace alkoholu a konečně oblast psychiatrie a klinické psychologie. Podle Dawsona lze konzumenty alkoholu klasifikovat na abstinenty (méně než drinků/rok), lehké konzumenty (do 3 drinků/měsíc), mírné, umírněné konzumenty (do 4 drinků/týden moderate drinking ) a těžké pijáky (více než drinky/den). Podle DHHS and USDA z roku 995 (Dietary Guidelines for Americans) obsahuje drink g alkoholu. V tomto doporučení se také praví: pokud pijete alkoholické nápoje, pijte je v umírněném množství moderate drinking. Většina alkoholiků má hepatomegalii v důsledku jaterní steatózy. Jen ale u 0 30 % z nich vznikne fibróza nebo cirhóza. Nekropticky je cirhóza prokazovaná u asi 8 % alkoholiků a biopticky u 7 3 %.Vznik jaterní cirhózy koreluje s množstvím a délkou konzumace alkoholu. Je 6 vyšší při konzumaci g/den než 0 g/den a 4 vyšší při konzumaci g/den než 0 g/den. Jistá cirhóza vznikne při konzumaci 80 g alkoholu/den po dobu 5 roků. U žen jsou hodnoty poloviční. Odhaduje se, že celosvětově je alkohol příčinou 50 % jaterních cirhóz. Kinetika a metabolismus etanolu Kinetika je charakterizovaná malou eliminací, vysokým energetickým zatížením a nemožností skladovat alkohol. Difúze (absorpce) probíhá v žaludku (5 %) a duodenu (75 %). Distribuce je rychlá

3 Čes a Slov Gastroent a Hepatol 008; 6() 99 (mozek, plíce, játra, ledviny) a pomalá (tuková tkáň). Je ukončena do 90 minut. Metabolismem (oxidací) se eliminuje 90 % alkoholu, zbytek se vydýchá nebo ztrácí potem či močí. Alkohol se metabolizuje třemi cestami. Alkoholdehydrogenázovým systémem (80 až 85 %), mikrozomálním etanol oxidujícím systémem (0 5 %) a katalázovým systémem ( %). Konečným produktem je energie + voda + CO. Schopnost metabolizovat etanol je od narození, s věkem se zhoršuje, v 80 % probíhá oxidace v játrech a může zahltit více než ¾ oxidačních schopností organismu. Patogeneze jaterního poškození alkoholem Je multifaktoriální a dosud ne zcela prozkoumaná. Uplatňují se zejména přímý účinek etanolu a acetaldehydu, různé typy jaterních buněk v iniciaci jaterní fibrózy (např. Ito bb., Kupfferovy bb.), humorální a buněčné imunitní faktory, endotoxiny, faktory genetické a nutriční a studuje se význam hepatotropních virů. Laboratorní nálezy podporující podezření na alkoholem podmíněné jaterní poškození Hematologické změny: MCV 96 fl, zvýšená sérová hladina vitaminu B. Biochemické nálezy: AST/ALT (de Ritisův koeficient), GMT/AST 6, zvýšená aktivita GMT, zvýšené sérové hladiny IgA, kyseliny močové, TG, HDL cholesterolu a T3. Snížená bývá hladina magnézia. Ukazatele abúzu alkoholu: CDT, hexosaminidáza, acetaldehyd. Spektrum jaterního poškození alkoholem Alkoholová jaterní steatóza: Je velkokapénková nebo smíšená, pericentrální s různým stupněm distribuce. Většinou bezpříznaková nebo jen s dyspeptickými obtížemi. Diagnostikujeme ji na základě abdominální USG a biochemického vyšetření. Biopsie není nutná. Důležitá je ale diferenciální rozvaha příčiny steatózy. Léčba nutná není. Prostá abstinence vede v průběhu 6 8 týdnů k jejímu vymizení. Přesto je léčba tzv. hepatoprotektivy ospravedlnitelná. Alkoholová hepatitida Histologický obraz zahrnují steatózu, poškození hepatocytů, zánět a fibrózu. Pokud mluvíme o alkoholové hepatitidě, máme na mysli akutní hepatitidu. Ta může mít lehkou formu nejčastěji, ale také formu těžkou až s obrazem jaterního selhání. V takovém případě umírá do 30 dnů až 0 % nemocných. Nepříznivým faktorem je funkční diskriminant větší než 3. Zvlášť nepříznivou prognózu má cholestatická forma akutní alkoholové hepatitidy. Lehkou hepatitidu léčíme stejně jako steatózu, u těžké podáváme kortikoidy a léčíme stejně jako těžký průběh akutní hepatitidy jiného původu. Alkoholová jaterní cirhóza Prognóza je lepší než u jiných etiologií a závisí na abstinenci, léčbě komplikací (zejména v důsledku portální hypertenze), koinfekci HCV, vzniku HCC a mimojaterních komplikacích. K nim patří kardiomyopatie, pankreatitidy, krvácení do GIT nevarikózního původu, neurologické a psychiatrické onemocnění a psychosociální důsledky. Zatím co cirhóza je ireverzibilní stav, fibróza se zdá ve světle posledních poznatků jevem zvratným. Její neinvazivní monitorování a studium farmakologického ovlivnění stojí ve středu zájmu hepatologů. Na prvním místě jde o jaterní fibrózu v důsledku chronických virových hepatitid, nicméně výzkum je zaměřen i na fibrózu podmíněnou alkoholem. Přesto však hlavní zásadou léčby alkoholem podmíněných jaterní poškození je absolutní abstinence. Klinické zkušenosti potvrzují někdy téměř zázračné zlepšení zdánlivě beznadějných stavů, když byla absolutní abstinence dodržována. Literatura. Bissell DM. Milestones in liver disease.the origin of hepatic myofibroblasts.(a commentary by D. Montgomery Bissell to paper: Mak KM., Leo MA., Lieber CS. Alcoholic liver injure in baboons: transformation of lipocytes to transitional cells. Gastroenterology 984; 87: 88 00); J Hepatol 00; Ehrmann J jr, Schneiderka P, Ehrmann J. Alkohol a játra. Praha: Grada Publishing 006; s Mareček Z. Léčba alkoholizmu u osob s jaterním onemocněním (9 93). In Ed. Zima T, Mareček Z, Špičák J, Lukáš M. Poškození jater,pankreatu a trávícího traktu alkoholem. Praha: Medprint Urbánek P. Přirozený průběh neléčené HCV infekce (5 58). In Infekce virem hepatitidy C. Praha: Galén 004; s.. 5. Wohl P, Kostolná E, Šperl J, Hrnčárková H, Štirand P, Taimr P, Ryska M, Bělina F, Trunečka P, Špičák J, Vítko Š, Filip K. Výběr nemocných s alkoholickou jaterní cirhózou k transplantaci v IKEM. Čes Slov Gastronet Hepatol 00; 3: POŠKOZENÍ JATER LÉKY Jan Šperl Klinika hepatogastroenterologie IKEM, Praha Trvalá snaha o objevování nových léků a jejich zavádění do klinické praxe je spojena s narůstajícím počtem nežádoucích lékových reakcí. Značné množství dnes běžně používaných léků může vyvolat poškození jater. Diagnóza polékového poškození jater není vždy zcela jednoduchá, polékové poškození jater může mít klinický obraz identický s akutní virovou hepatitidou či s biliární obstrukcí. Lékaři pečující o pacienty s jaterními chorobami musí mít základní přehled o hepatotoxicitě léků, aby se mohli vyhnout jejich nevhodnému podávání. Hepatotoxické polékové reakce se rozdělují na podkladě klinického obrazu, obrazu histologického a též dle patogeneze. Hepatocelulární nekróza Hepatocelulární nekróza vzniká na podkladě přímé toxicity či na podkladě idiosynkratické reakce. Základní charakteristikou je elevace aktivity sérových aminotransferáz různého stupně. Pacienti s mírnou či střední hepatocelulární nekrózou mohou vyvinout klinický obraz akutní hepatitidy (ikterus, únava). Pacienti s těžkou hepatocelulární nekrózou se mohou manifestovat obrazem fulminantní hepatitdy (těžká jaterní dysfunkce, jaterní encefalopatie). Přímá hepatoxicita. Poškození jater léky s přímou hepatotoxicitou je charakterizováno:. tíží odpovídající podané dávce léku,. reprodukovatelností reakce v pokusu na zvířatech, 3. krátkým obdobím latence po expozici a 4. citlivostí všech jedinců k podanému léku. Řada přímo hepatotoxických léků vyvolává kromě poškození jater i poškození jiných orgánů (např. ledvin). Představiteli léků s přímou hepatotoxicitou jsou paracetamol, merkaptopurin, tetracykliny, valproát a vitamin A. Z dalších sloučenin sem patří etanol, amanitin, chloroform, tetrachlormetan a těžké kovy. Hepatocelulární nekróza může ojediněle vzniknout i po kokainu, mechanismus je zde ale odlišný, jedná se o akutní ischemickou nekrózu. Prevence vzniku přímé hepatotoxické reakce spočívá ve striktním dodržování doporučených dávek léků, jejich vyloučení u pacientů s jinou jaterní chorobou a v pečlivém sledování pacienta během léčby. Podávání léku musí být přerušeno již při prvním

4 00 Čes a Slov Gastroent a Hepatol 008; 6() záchytu elevace sérových aminotransferáz. U intoxikace paracetamolem je na místě včasné podání antidota, kterým je N-acetylcystein, u intoxikace amanitinem se podává též N-acetylcystein v kombinaci se silimarinem. V obou případech je na místě úvaha o urgentní transplantaci jater. Idiosynkratická reakce. Poškození tohoto typu se vyskytují sporadicky, jejich tíže není závislá na podané dávce, doba latence od začátku podávání léků je zde delší, někdy i týdny či měsíce. Histologický nález má obvykle charakter akutní hepatitidy. Mechanismus, kterým poškození vzniká, není zcela jasný, pravděpodobně je u různých léků odlišný. Někdy bývá přirovnáván k alergické reakci na podávaný lék, či jeho metabolit, v souladu s touto představou je někdy idiosynkratická léková reakce provázena teplotou a eozinofilií. Výskyt idiosynkratické reakce pouze u některých jedinců se někdy vysvětluje odlišným metabolismem příslušného léku na genetickém podkladě. Mezi představitele této skupiny léků patří izoniazid, amiodaron, chloramfenikol, dantrolen, halotan, ketokonazol, kyselina acetylosalicylová, metyldopa, oxacilin, fenylbutazon, fenytoin, pyrazinamid, chinidin a streptomycin Příkladem život ohrožující idiosynkratické hepatotoxické reakce je halotanová hepatitida. K rizikovým faktorům zde patří obezita, pravděpodobně proto, že metabolity halotanu se kumulují v tukové tkáni, další rizikovým faktorem je opakované expozice v krátkém intervalu. Hepatitida se typicky rozvíjí během několika dnů až týdnů po expozici, může být provázena teplotou, vyrážkou a eozinofilií. U ikterických forem dosahuje mortalita 0 40 %, na druhou stranu u přeživších nastává úprava ad integrum. Izofluoran může vyvolat identickou reakci. Poléková cholestáza (ikterus) Mechanismu, kterým některé léky vyvolávají cholestázu, je nepochybně složitý a zatím není u všech léků plně objasněn. Klinicky a histologicky lze rozlišit dvě formy polékové cholestázy:. fenothiazinový a. steroidní typ. K určení diagnózy obvykle postačí kromě anamnézy a laboratorních vyšetření, provedení neinvazivních zobrazovacích metod k vyloučení biliární obstrukce. Invazivní vyšetření (ERCP, jaterní biopsie) se obvykle provádí, teprve když cholestáza neustupuje po vysazení příslušného léku. Cholestáza (ikterus) fenothiazinového typu je charakterizovaná přítomností i zánětlivého infiltrátu v portálních polích. V patogenezi se předpokládá podíl alergické reakce vzhledem k časté přítomnosti eozinofilů v portálním infiltrátu a eozinofilii v periferní krví, uvažuje se o přímé toxicitě léků na buňky žlučových kanálků. Tento typ cholestázy se objevuje asi u % pacientů léčených chlorpromazinem, méně často po jiných fenothiazinech. Cholestáza po fenothiazinech se rozvíjí rychle, má charakter cholestázy akutní a je provázena i elevací aktivity sérových aminotransferáz, někdy teplotami. Typický je ústup cholestázy po vysazení léku, přechod do chronické cholestázy s progredující fibrózou je vzácný. Cholestáza vyvolaná tricyklickými antidepresivy, chlorpropramidem, fenylbutazonem či erytromycinem má obdobný charakter, u zmíněných léků ale nebyl pozorován přechod do chronické cholestázy. Cholestáza (ikterus) steroidního typu je charakterizována pozvolným a postupným rozvojem během užívání léků, v histologickém obrazu zcela chybí zánětlivá složka či je jen minimální. Laboratorně dominuje elevace aktivity alkalické fosfatázy, aktivita aminotransferáz bývá jen lehce nadhraniční. Cholestáza steroidního typu se vyskytuje asi u % žen užívajících hormonální antikoncepci, i když frekvence výskytu je geograficky odlišná. Cholestáza steroidního typu po vysazení léku plně regreduje, i když regrese může trvat i týdny či měsíce. Ženy, u kterých se rozvinula cholestáza po orálních kontraceptivech, jsou též ohroženy vznikem cholestázy v graviditě a naopak. U mužů se lze s cholestázou steroidního typu setkat po užívání anabolických steroidů. Akutní polékové reakce smíšeného typu Některé léky vyvolávají smíšenou či granulomatózní reakci (chinidin, allopurinol, sulfonamidy). Statiny (inhibitory hydroxymetylglutaryl-koenzym A reduktázy) vyvolávají asi % léčených pacientů mírnou elevaci aktivity aminotransferáz, ovšem bez významné poruchy funkce jater. Chronické polékové jaterní léze Některé léky mohou vyvolat i chronickou hepatitidu (izoniazid, metyldopa, nitrofurantoin). Úprava po vysazení léku je obvykle kompletní, není-li již přítomna významná fibróza jater. Progrese k cirhóze jater je raritní. U malé části pacientů, kteří dlouhodobě užívají paracetamol již v dávce nižší než 3 g denně, se lze setkat s poškozením jater charakteru chronické hepatitidy, se zvyšující se dávkou se takové poškození jater objevuje častěji. Pacienti s alkoholickou chorobu jsou k poškození jater paracetamolem výrazně vnímavější. Léčbou amiodaronem lze vzácně vyvolat chronické poškození jater histologicky připomínající alkoholickou chorobu jater včetně přítomnosti Malloryho hyalinu. Fluoxuridin i jiná cytostatika mohou vyvolat syndrom připomínající sklerózující cholangitidu. Metotrexat je považován za lék s významnou hepatoxicitou. Pacienti dlouhodobě léčení metotrexatem (obvykle pro psoriázu či revmatoidní artritidu) mohou vyvinout progredující fibrózu jater, zejména pokud též pravidelně pijí alkohol a metotrexat užívají denně. Přestože fibróza jater vyvolaná metotrexatem nebývá klinicky významná, je třeba nežádoucí účinky metotrexatu pečlivě sledovat. Běžná laboratorní vyšetření nemají pro hodnocení stupně fibrózy jater zásadní význam, fibrózu je nutno hodnotit morfologicky. Pacienti s jinou jaterní chorobou mají mít jaterní biopsii před léčbou metotrexatem, ostatní po dosažení kumulativní dávky,5,0 g. Tumory jater a další Adenomy jater či daleko méně často i hepatocelulární karcinomy se popisují u žen užívajících hormonální antikoncepci více než 8 let. Stejné tumory se mohou vyskytnout u mužů užívajících anabolické steroidy. Adenomy jsou obvykle asymptomatické, komplikací může být ruptura a intraperitoneální krvácení. Hormonální kontraceptiva též mají trombogenní efekt a zvyšují riziko trombóz, a tím i riziko trombózy jaterních žil (Budd-Chiariho syndrom). Hormonální kontraceptiva též zvyšují litogenní vlastnosti žluče a riziko vzniku cholelithiázy. Závěr Předložený stručný přehled nežádoucích účinků léků na játra ukazuje, že znalosti o hepatotoxicitě léků jsou nutným předpokladem jejich racionální preskripce. Literatura. Léky a játra, s In Sherlock S., Dooley J. Nemoci jater a žlučových cest. Překlad. vydání, Hůlek P. (ed.), Hradec Králové: Olga Čermáková Benichou, C. Criteria of drug-induced liver disorders. Report of an International consensus meeting. J Hepatol 990; : 7 76.

5 Čes a Slov Gastroent a Hepatol 008; 6() 0 HEPATOPROTEKTIVA Radan Brůha IV. interní klinika. LF UK a VFN, Praha Označení hepatoprotektiva je velmi kontroverzní pojem. Nazýváme tak preparáty, které mohou pozitivně ovlivňovat funkci jaterní buňky při různých jaterních chorobách. Většinou nemáme na mysli léky, které by měly čistě protektivní účinek na dosud zdravá játra a nejedná se ani o léky působící na eventuální prvotní příčinu jaterní choroby. Lze uvažovat o několika možných oblastech účinku od snížení oxidačního stresu (které může zpomalit či zastavit proces fibrotizace), přes ovlivnění buněčných receptorů až po nahrazení některých toxických substancí látkami netoxickými. Kyselina ursodeoxycholová Jednou z nejlépe prozkoumaných látek, u které byl pozitivní efekt na některé jaterní choroby prokázán v mnoha kontrolovaných studiích, je kyselina ursodeoxycholová. Je to hydrofilní látka, která ochraňuje buněčné membrány před detergentním účinkem toxických, hydrofobních žlučových kyselin Ursodeoxycholová kyselina zlepšuje klinické projevy, laboratorní parametry a pravděpodobně i histologické změny u pacientů s primární biliární cirhózou. Dále se používá u mnoha cholestatických jaterních chorob, jako jsou poléková poškození, primární sklerotizující cholangitida či alkoholické nebo virové onemocnění s cholestatickým průběhem a cholestáza v těhotenství. Na našem trhu jsou k dispozici preparáty Ursofalk a Ursosan, denní dávka se doporučuje 0 5 mg/kg tělesné hmotnosti/den, většinou mg rozděleně do denních dávek. S-adenosyl methionin Velké očekávání bylo vkládáno do S-adenosyl methioninu. Tato látka je nezbytná při tvorbě glutathionu. Byl prokázán příznivý vliv u akutního poškození alkoholem v experimentu na zvířeti, v klinické praxi nejsou výsledky tak průkazné. Zdá se, že tento preparát muže mít určitý protektivní účinek při požívání alkoholu, při cholestatických jaterních chorobách a může bránit vzniku cholestázy při parenterální výživě. Na našem trhu je k dispozici preparát Transmetil v injekční či perorální formě. Doporučovaná dávka u dospělých je 0 5 mg/kg tělesné hmotnosti/den v perorálním podávání a 5 mg/kg tělesné hmotnosti/den v injekční formě. Esenciální fosfolipidy Dalším v minulosti hojně používaným preparátem jsou esenciální fosfolipidy. Jedná se o směs nenasycených mastných kyselin Na experimentálním zvířecím modelu alkoholického poškození jater bylo pozorováno zpomalení fibrotizace při podávání esenciálních fosfolipidů. U pacientů byl v nevelkých či nekontrolovaných studiích popsán příznivý vliv těchto látek snížení hodnot sérových transamináz a především subjektivní zlepšení stavu u toxického postižení jater, virové hepatitidy B a jaterní cirhózy. Rozsáhlá randomizovaná studie, která by prokázala jednoznačný účinek těchto látek ať už v perorálním, nebo nitrožilním podávání, však provedena nebyla a dosud publikované práce jsou tak heterogenní, že metaanalýzu nelze provést. Podávání těchto látek se tak především opírá o lokální a osobní zkušenosti s touto léčbou. Rostlinné přípravky U mnoha rostlinných přípravků či extraktů byl prokázán protektivní efekt při jaterním poškození v experimentálních stu- diích (např. silymarin). Prokázaný pozitivní vliv v experimentu na zvířeti nebo ve tkáňové kultuře neznamená možnost okamžitého klinického využití. Cesta od takového experimentu ke klinickému využití je naopak velmi dlouhá a mnohdy vede k opačnému výsledku. Základní zásadou při léčbě těmito preparáty by měla být bezpečnost pro pacienta. U rostlinných přípravků, které nepodléhají přísným předpisům jako klasická humánní léčiva, je někdy obtížné eventuální riziko podávání objevit. Tyto preparáty nepodléhají hlášení nežádoucích reakcí a většinou neexistují studie, které by bezpečnost posuzovaly. Tato rizika se objeví až tehdy, když se preparáty dostanou do běžného procesu zkoušení nových léčiv. Typickým příkladem je osud preparátu Liv-5, jehož distribuce není již v mnoha zemích povolena. Silymarin Teoretický podklad má podávání silymarinu. Výtažek z ostropestřce (Silybum marinaum) je jeden z nejdéle známých a nejčastěji užívaných přírodních preparátů v léčbě jaterních onemocnění. Aktivní složka je směsí flavonoidů společně nazývaných silymarin Silymarin působí jako antioxidant díky vlivu na snížení produkce volných radikálů a může bránit vazbě různých toxinů na membránové receptory hepatocytů. V experimentu na zvířeti byl prokázán příznivý efekt silymarinu při jaterním poškození CCl 4, paracetamolem, alkoholem či amanitou phalloides. V klinické praxi se použití silymarinu opírá o izolovaná klinická pozorování či studie diskutabilní kvality. Randomizovaná placebem kontrolovaná studie prokázala hraniční efekt silymarinu na přežití pacientů s alkoholickou jaterní cirhózou. V poslední době byl publikován systematický přehled a metaanalýza randomizovaných studií hodnotících silymarin v léčbě jaterních chorob. Bylo hodnoceno 4 randomizovaných, placebem kontrolovaných studií celkem s 09 pacienty. Výsledkem je zjištění, že silymarin je velmi bezpečný a dobře tolerovaný preparát, při srovnání s placebem však nebyl prokázán vliv na přežití, histologické změny v jaterní biopsii či biochemické parametry pacientů s různými jaterními chorobami. Nebyl však studován účinek silymarinu na zpomalení nebo zastavení fibrotizace u člověka z dlouhodobého pohledu. Budoucnost Podpůrná léčba chronických jaterních chorob bude určitě směřovat ke zpomalení či zastavení fibrotizace. V tomto procesu hrají velkou roli hvězdicové buňky, jejichž ovlivněním lze ukládání vaziva teoreticky zpomalit. Existují experimentální práce hodnotící blokádu TGFβ-, blokádu renin-angiotensinového systému nebo blokádu endotelinových A receptorů vše s pozitivním efektem. Dalším cílem léčby může být například ovlivnění IL-6 jakožto možného mediátoru hepatoprotektivního účinku u ischemického poškození jater. Praktické využití některého z těchto postupů je však velmi daleko. Závěrem je třeba konstatovat, že hepatoprotektivní účinky kyseliny ursodeoxycholové a zčásti též S-adenosymethioninu podávané ve specifických stavech jsou prokázány randomizovanými kontrolovanými klinickým studiemi a opírají se i o řadu metaanalýz. Účinky všech ostatních v běžné praxi používaných látek jsou podloženy pouze experimentálními poznatky, nekontrolovanými klinickými pozorováními či poměrně malými kontrolovanými klinickými studiemi, které nesplňují současná přísná kritéria na zavádění nových léků. Podávání těchto preparátů se tedy většinou opírá o určité lokální i osobní zkušenosti a v neposlední řadě nelze vyloučit ani psychologický efekt léčby.

6 0 Čes a Slov Gastroent a Hepatol 008; 6() Literatura. Ferenci P, Dragosics B, Dittrich H, Frank H, Benda L, Lochs H, Meryn S, Base W, Schneider B. Randomized controlled trial of silymarin treatment in patients with cirrhosis of the liver. J Hepatol 989; 9: Kalab M, Cervinka J. Essential Phospholipids in the Treatment of Liver Cirrhosis. Cas Lek ces 983; : Lata J, Dastych M Jr, Senkyrik M, Husova M, Stary K. Protective effect of essential phospholipids on liver injury due to total parenteral nutrition. Vnitr Lek 00; 47: Pares A, Caballeria I, Rodes J, et al. Long-term effects of ursodeoxycholic acid in primary biliary cirrhosis: results of a double- -blind controlled multicentric trial. J Hepatol 000; 3: Sherlock S., Dooley J. Diseases of the Liver and Biliary System. Ninth edition. Oxford: Blackwell Scientific Publications 993. GRAVIDITA A JÁTRA Petr Hůlek II. interní klinika LF a FN, Hradec Králové Hepatolog je občas přizván jako konziliář k problematice těhotenství. Obvykle se jedná o zvýšené jaterní testy u těhotné ženy, která se s játry neléčila. Méně často se jedná o těhotenství nemocné se známou jaterní chorobou. Problematika jater a těhotenství je velmi zajímavá, dnes vice frekventovaná a vždy napínavá. Protože nedobrý konec těhotenství, kterým je předčasný porod, porod mrtvého plodu nebo smrt těhotné ženy, jsou vždy mimořádnou události, je nutné základní problematiku postižení jater v těhotenství znát, resp. si ji opakovat. Postižení jater v těhotenství lze rozdělit na dvě skupiny. Do první skupiny patří ty nemocné, které mají chronické jaterní onemocnění a otěhotněly. Ve druhé skupině jsou ty těhotné, které žádnou jaterní nemocí doposud netrpěly. Dopad těhotenství na preexistující jaterní onemocnění Autoimunitní hepatitida se může v těhotenství zhoršit. Protože to je nemoc s přirozenými relapsy a remisemi, je obtížné prokázat, že za zhoršením průběhu onemocnění je probíhající gravidita. Podávání jak prednisonu, tak imuranu není spojeno s nepřijatelným rizikem. Ženy s autoimunitní hepatitidou (léčené nebo momentálně bez léčby) mají větší riziko porodu mrtvého plodu nebo předčasného porodu. Přestože existuje několik zpráv o zvýšení aktivity chronické virové hepatitidy v těhotenství, není chronická virová hepatitida B nebo C těhotenstvím zhoršena. Těhotenství zhoršuje biochemické parametry primární biliární cirhózy, které se po porodu vrátí k výchozím hodnotám. Ženy s jaterní cirhózou mají menší pravděpodobnost otěhotnění. Pokud těhotenství vznikne, je větší pravděpodobnost porodu mrtvého plodu nebo narození nedonošeného plodu. V těhotenství může dojít ke vzniku ikteru a dokonce ke vzniku jaterního selhání. O eventuálním častějším krvácení z jícnových varixů v těhotenství existuje málo informací. V případě vzniku krvácení není indikována terapie vazokonstriktory, protože ovlivňují dělohu. Je vhodná endoskopická ligace a výjimečně provedení TIPSu. U nemocných s Dubinovým-Johnsonovým syndromem dochází ke vzestupu hodnot konjugovaného bilirubinu, zatímco u Gilbertova syndromu nekonjugovaný bilirubin v těhotenství nestoupá. U žen s benigní rekurentní intrahepatální cholestázou (BRIC) v těhotenství často dochází ke vzniku ikteru. Stejně tak se může vyvinout ikterus v těhotenství u ženy, u které se dosud BRIC neprojevila a u které je tato genová mutace přítomná. Při Wilsonově chorobě je nutné pokračovat v užívání penicilaminu v dávce kolem g denně, která vývoj plodu neohrozí. Benigní tumory jater, jako jsou adenom a fokální nodulární hyperplazie, obvykle nepřináší žádné problémy. Jen velmi vzácně jsou popisovány ruptury či jejich zvětšení v průběhu těhotenství. Po transplantaci jater je popisována řada těhotenství s normálním průběhem při nezbytné imunosupresivní terapii. Dopad těhotenství na dosud zdravá játra Intrahepatální cholestáza těhotných (ICP) je reverzibilní formou cholestázy vyskytující se nejčastěji v pozdním těhotenství a přetrvávající do porodu. Incidence ICP (v porodnické literatuře uváděné jako cholestatická hepatóza těhotných) se celosvětově liší, v Evropě se vyskytuje méně často. Prognóza těhotných žen s cholestázou, které jsou obtěžovány svěděním kůže, ikterem (0 % pacientek) a malaabsorbcí tuků, je příznivá. Tato skutečnost kontrastuje s možnými závažnými dopady pro plody matek, zvláště v těch centrech, kde byl v minulosti upřednostňován konzervativní přístup. Nejčastější komplikací ICP je intrauterinní odúmrtí plodu, vysoké procento předčasných porodů (9 60 %) a porodů komplikovaných fetálním distresem ( 33 %). Je proto podstatné zvýšit zájem a znalosti o ICP a najít bezpečnou léčbu, která umožní zlepšit výsledky u plodů. Nejzávažnější komplikací těhotenství je akutní jaterní selhání. Existují 3 typy onemocnění, při kterých může těhotenství vyústit do akutního jaterního selhání. Hellp syndrom (Haemolysis, Elevated Liver enzymes, Low Platelet count): Játra mohou být postižena u 5 0 % těhotných s preeklampsií, často jako neúplný Hellp syndrom. Nemocné mají v pozdní fázi těhotenství nespecifické příznaky, jako je únava, nauzea se zvracením nebo bez něho, bolest v epigastriu a v pravém horním břišním kvadrantu. Tyto nespecifické příznaky jsou ale často přítomné i u nemocných s preeklampsií bez jaterního postižení. Transaminázy jsou zvýšeny, ve skutečnosti neodpovídají počtu nekrotických hepatocytů. Hyperbilirubinémie je sekundární v důsledku poruchy funkce jater, ale také hemolýzy. Zatímco jaterní biopsie je u nemocných s preeklampsií často normální, při Hellp syndromu se nacházejí specifické histologické změny, které zahrnují periportální změny v jaterním parenchymu ve smyslu nekróz hepatocytů s depozity materiálu podobného fibrinu. V sinusoidách se nacházejí fibrinové mikrotromby. Prokazatelná je mikro- i makro- vezikulární steatóza. Jaterní selhání spojené s Hellp syndromem se může manifestovat ascitem a prodloužením protrombinového času. Častá je též porucha funkce ledvin Mortalita matky je nízká (3,5 %), ale mortalita a morbidita plodu je vysoká (44 60 %). Konzervativní terapie matky a plodu zvyšuje morbiditu současně se zvýšením rizika spontánní ruptury jater matky nebo hematomu v játrech matky, protože onemocnění vždy progreduje. Proto je nezbytně nutné urychlení porodu. Některé děti narozené při Hellp syndromu mohou mít trombocytopenii. Po porodu dochází k rychlému zhojení jater matky bez jakýchkoliv následků. Spontánní ruptura jater se obvykle objevuje při preeklampsii a je to život ženy ohrožující komplikace. Tato situace je častější u starších, častěji rodících žen. Mortalita matky a plodu je vysoká asi 59 6 %. Diagnóza může být stanovena u těhotné ženy, která trpí náhlým vznikem bolesti v pravém horním břišním kvadrantu a zvláště pak projevy hypovolémie nebo nezvládnutelného šoku.

7 Čes a Slov Gastroent a Hepatol 008; 6() 03 Spontánní ruptura jater může být části Hellp syndromu, při kterém vzniknou periportální hemoragie poblíž jaterního pouzdra, jež může následně prasknout. Hemoragie obvykle poškozuje pravý jaterní lalok. Pokud je krvácení zadrženo pod jaterním pouzdrem, může být léčeno konzervativně. Nicméně hrozí riziko náhlého protržení pouzdra, a pak je nutná rychlá intervenční terapie, která zahrnuje okamžité vybavení plodu, doplnění tekutin a krve a chirurgické ošetření krvácejících jater. Přežití u žen s jaterním hematomem a následnou evakuací je lepší než u těch, u kterých byla provedena resekce jater. Další léčebné způsoby zahrnují chirurgickou ligaci příslušné přívodné arterie ve snaze zabránit pokračování krvácení, embolizaci jaterní tepny buď perkutánním, nebo angiografickým přístupem, lokální užití hemostatik nebo chirurgické překlopení jater. V ojedinělých případech byla s úspěchem použita transplantace jater. Akutní steatóza jater v těhotenství je vzácná ale potenciálně fatální komplikace těhotenství, která se vyskytuje převážně ve 3. trimestru. Doposud bylo popsáno kolem 800 případů s frekvencí asi na porodů. Jde o široké klinické spektrum projevů, kdy těžké případy mohou vyústit do akutního jaterního selhání. Mortalita matky je nejméně 85%. I pokud je onemocnění rozpoznáno dříve, zůstává mezi 0 33 %. Mortalita plodu je mezi 5 66 %. Pacientky s akutní steatózou jater v těhotenství mohou mít zpočátku řadu nespecifických příznaků, jako je nauzea, zvracení, únava a břišní dyskomfort. Přidružují se teploty, průjem a myalgie. V průběhu příštího jednoho nebo dvou týdnů se tyto projevy zhoršují, objevuje se ikterus a změny v psychickém stavu v důsledku přítomnosti portosystémové encefalopatie lze prokázat u nejméně poloviny pacientek. Známky preeklampsie nebo eklampsie jsou přítomné u nejméně /3 pacientek. Laboratorní vyšetření prokazuje leukocytózu, fragmentaci erytrocytů, sférický tvar erytrocytů, pokles trombocytů, prodloužení protrombinového času a zvýšení sérového bilirubinu. Sérové transaminázy jsou rovněž zvýšené, ale nikoliv jako při virové hepatitidě nebo jaterním selhání z jiných příčin Hodnoty transamináz jsou obvykle nižší než desetinásobek normy. Často lze pozorovat zvýšenou hladinu kyseliny močové a přítomnost zvýšeného počtu retikulocytů v periferní krvi. Později dochází ke zhoršení koagulace, k rozvoji jaterní encefalopatie a ke vzniku extrahepatálních komplikací, jako je selhání ledvin a DIC. Včasná diagnóza je klíčem ke zlepšení přežívání, a to jak matek, tak plodu. Na akutní steatózu jater v těhotenství by mělo být myšleno u všech žen, které mají poruchu funkce jater v pozdním těhotenství. Je nutné vyloučit akutní virovou hepatitidu, protože při té není urychlení porodu nezbytné. Při sonografii, CT a MR je přítomen obraz vystupňované jaterní steatózy. Pro správnou diagnózu v této situaci je jaterní biopsie nezbytná. Vzorek jaterní tkáně od pacientek s akutní steatózou v těhotenství prokazuje mikrovezikulární steatózu více vyjádřenou v zóně 3, která se nachází např. při Reyově syndromu. Jediným způsobem terapie akutní steatózy v těhotenství je urychlení porodu a podpůrná léčba pro dítě. Po porodu se stav většiny pacientek zlepší v průběhu 3 dnů. U těchto nemocných se játra zhojí bez následků a bez vzniku fibrózy. Literatura. Everson GT. Pre-existing and Pregnancy-Induced Liver Disease Sherlock S, Dooley J. Diseases of the Liver and Biliary Tract, Eleventh Edition. London: Blackwel Publishing 00; Lee WM, Williams R. Acute Liver Failure. London: Cambridge University Press 997; ABSCESY JATER Petr Husa Klinika infekčních chorob LF MU a FN, Brno Jaterní absces je hnisavý jaterní proces ložiskového charakteru. Nejedná se o specifické jaterní onemocnění, ale jde o výsledek řady patologických procesů, které způsobují hnisavou infekci jaterního parenchymu. Podle etiologie rozdělujeme jaterní abscesy na bakteriální (pyogenní) a parazitární (amébové). Spektrum bakteriálních původců jaterních abscesů je velmi rozmanité. Navíc ve 0 50 % případů se na vzniku jaterního abscesu podílí více bakterií. Nejčastější bakteriální původci jaterních abscesů jsou uvedeni v tabulce. Tab.. Etiologická agens bakteriálních jaterních abscesů () Typ bakterií gramnegativní grampozitivní anaerobní Časté infekce (> 0 %) E. coli Klebsiella spp. Streptococcus (skupina anginosus) Enterococcus spp. jiné viridující streptokoky Bacteroides spp. Vzácnější infekce ( 0 %) Pseudomonas Proteus Enterobacter Citrobacter Serratia Staphylococcus aureus beta-hemolytické streptokoky Fusobacterium anaerobní streptokoky Clostridium spp. laktobacily Abscesy mohou být solitární (asi v 50 % případů), nebo mnohočetné. Predisponujícími faktory pro vznik jaterních abscesů jsou diabetes mellitus, srdeční a plícní choroby, malignity a jaterní cirhóza. Jaterní abscesy se nejčastěji vyskytují u lidí v 5. a 6. dekádě jejich života, což pravděpodobně souvisí s věkovou prevalencí biliárních nemocí. Pyogenní jaterní abscesy se nejčastěji klasifikují podle předpokládaných cest šíření infekce. Bakterie se mohou dostat do jater: ze žlučových cest. Akutní cholangitida je v současnosti nejčastější známou příčinou jaterních abscesů. Většinou jde o mnohočetné abscesy. jaterními tepnami. Pokud dojde k systémové bakteriémii (sepse, endokarditida), šíří se bakterie hematogenně do řady orgánů včetně jater. portálními žilami. Vzhledem k tomu, že portální žíly sbírají krev z většiny orgánů dutiny břišní, dochází při zánětech v této oblasti k častému šíření bakteriální infekce do jater právě touto cestou. Historicky byla nejčastější příčinou vzniku tohoto typu jaterních abscesů neléčená apendicitida, v současnosti jsou to divertikulitida, pankreatitida, zánětlivé střevní choroby a pooperační infekce dutiny břišní. přímým přestupem zánětu z okolí. K tomu může dojít při flegmóně žlučníku, subfrenickém nebo perifrenickém abscesu. traumaticky. Každé penetrující poranění jater, a to i rozsahem minimální, je spojeno s rizikem zanesení infekce do jater buď přímo při traumatu, nebo dochází k sekundární bakteriální infekci hematomu, který vznikl v důsledku úrazu. Rovněž nekrotické tkáně uvnitř jaterního tumoru nebo jaterní cirhózy se mohou druhotně infikovat a vzniká absces. Frekvence výskytu jaterních abscesů podle pravděpodobné cesty šíření bakteriální infekce do jater je uvedena v tabulce. Z tabulky je zřejmé, že u významné části jaterních abscesů není příčina vzniku jasná (kryptogenní abscesy).

8 04 Čes a Slov Gastroent a Hepatol 008; 6() Tab.. Jaterní abscesy podle cesty šíření bakteriální infekce do jater () Cesta šíření infekce Frekvence výskytu (%) ze žlučových cest jaterními artériemi 5 0 portálními žilami 5 5 přímým šířením z okolí 5 0 traumatem 0 5 kryptogenně 0 40 Původcem amébové abscesu je prvok Entamoeba histolytica (měňavka úplavičná). Přenos infekce je fekálně kontaminovanou vodou či potravinami obsahujícími cysty parazita. Po pozření cyst parazita dochází v tenkém střevě k excystaci a k uvolnění pohyblivého trofozoitu, který invaduje do sliznice tlustého střeva a vyvolává kolitidu. V některých případech ( 0 %) se parazit přes stěnu střevní dostává do krevní cirkulace a šíří se především portálním oběhem do jater, vzácně i systémovou cirkulací do jiných orgánů. Inkubační doba střevní infekce je 3 dny, jaterního abscesu týdny až měsíce. Jaterní absces se nejčastěji projevuje horečkou, jejíž příčina není často zřejmá. Bolest v pravém horním břišním kvadrantu je rovněž typická, ale může až u poloviny případů chybět, nebo se jedná jen o nevýrazné tlaky v této oblasti. Významná část jaterních abscesů se projevuje jen nespecifickými příznaky, jako jsou únava, malátnost, nechutenství, průjem, váhový úbytek nebo kašel. Na pyogenní jaterní absces je nutné myslet, především pokud se možná klinická symptomatologie vyskytuje ve vazbě na biliární onemocnění, septický stav nebo zánětlivý proces v dutině břišní. Diagnózu amébové jaterního abscesu podporuje pozitivní cestovatelská anamnéza. Laboratorně prokazujeme leukocytózu, zvýšenou sedimentaci a vysokou hodnotu C-reaktivního proteinu. Z jaterních enzymů je nejčastěji zvýšena aktivita alkalické fosfatázy, zatímco elevace aminotransferáz (ALT, AST) je zpravidla jen minimální. Pokud však vzniká jaterní absces jako komplikace biliárního postižení spojeného s obstrukčním ikterem, je aktivita ALT a AST výrazně zvýšena, stejně jako sérová hladina bilirubinu. Přítomnost jaterního abscesu je potvrzena pomocí zobrazovacích metod. Základem je přitom sonografické vyšetření jater. Intravenózním podáním kontrastní látky se senzitivita vyšetření počítačovým tomografem (CT) zvyšuje. Bakteriální agens se většinou podaří prokázat z hemokultur, přitom je nutná aerobní i anaerobní kultivace. Purulentní obsah abscesu získaný punkcí by měl být vyšetřen mikroskopicky i kultivačně. Pro diagnostiku amébového abscesu má význam především průkaz protilátek. Úspěšný může být mikroskopický průkaz parazita ve stolici. V řídké průjmovité stolici převládají trofozoity (nutno vyšetřit čerstvou stolici) a ve formované stolici cysty. Léčba pyogenního jaterního abscesu spočívá v drenáži abscesu a podávání antibiotik. Perkutánní drenáž abscesu se provádí pod kontrolou ultrazvuku nebo CT. Chirurgická intervence je nutná, pokud se nezdaří perkutánní drenáž, nebo je třeba chirurgicky ovlivnit i jiný zánětlivý proces v dutině břišní. Empirickou antibiotickou léčbu je třeba zahájit již při podezření na existenci abscesu jater. Před podáním prvních dávek antibiotik je však nutné odebrat několik hemokultur. Volba vhodné kombinace antibiotik je ovlivněna především pravděpodobným zdrojem infekce. V případě biliární etiologie abscesu je častá infekce enterokoky a aerobními gramnegativními bakteriemi. Proto volíme nejčastěji kombinaci ampicilin, gentamicin a metronidazol, alternativu představuje kombinace vankomicin, gentamicin a metronidazol nebo podání imipenemu či meropenemu. Gentamicin lze nahradit fluorochinolony, ale problémem je neúčinnost na enterokoky. Pokud předpokládáme zdroj infekce ve střevě, jsou nejčastějšími původci aerobní a anaerobní gramnegativní bakterie. Na místě je léčba cefalosporiny třetí generace v kombinaci s metronidazolem. Alternativu představují imipenem nebo meropenem, antipseudomonádový penicilin s inhibitorem betalaktamáz v kombinaci s gentamicinem a metronidazolem. Když vznikne jaterní absces v důsledku bakteriémie a hematogenního rozsevu infekce, je nutné myslet na infekci zlatým stafylokokem a podat protistafylokoková antibiotika. Antibiotická léčba jaterního abscesu by měla trvat 4 6 týdnů, z toho první 3 týdny je nutné parenterální podávání antibiotik. Přitom monitorujeme laboratorní zánětlivé ukazatele a kontrolujeme rozsah abscesu zobrazovacími metodami. Ve většině případů dochází po léčbě ke kompletní regresi abscesové dutiny. Výjimečně tato dutina přetrvává i při prodloužené antibiotické léčbě. V tomto případě je nutné pečlivé sledování klinického stavu a zánětlivých parametrů. Pokud se objeví klinické a/nebo laboratorní projevy možné recidivy infekce, je nutná verifikace nálezu zobrazovacími metodami a následné opakování drenáže abscesu a antibiotické léčby. Lékem volby amébového abscesu je metronidazol v kombinaci s chirurgickým zákrokem (punkce, drenáž abscesu). Literatura. Hansen PS, Schonheyder HC. Pyogenic hepatic abscess: A 0-year population-based retrospective study. APMIS 998; 06: Johannsen EC, Sifri CD, Madoff LC. Pyogenic liver abscesses. Infect Dis Clin North Am 000; 4: Mandell GL, Bennett JE, Dolin R. Mandell, Douglas, and Bennett s Principles and Practice of Infectious Diseases. Fifth Edition. Philadelphia: Churchil Livingstone 00. JATERNÍ CIRHÓZA PŘIROZENÝ VÝVOJ A PROGNÓZA ONEMOCNĚNÍ Zdeněk Mareček Interní klinika. LF UK a ÚVN, Praha Jaterní cirhóza je chronické, obvykle progredující onemocnění jater charakterizované: nekrózami hepatocytů, proliferací vazivové tkáně, různým stupněm nodulární regenerace parenchymu, ztrátou a transformací lobulární struktury v celých játrech a poruchou nitrojaterní a intra-acinární mikrocirkulace. Jaterní cirhóza je konečným stadiem všech jaterních onemocnění bez ohledu na etiologii. Chronické onemocnění perzistuje řadu let, často 0 30 let před fázi klinické manifestace. Klinický obraz, výskyt komplikací a prognóza onemocnění se u jednotlivých nemocných zásadním způsoben liší. Ve výskytu jaterní cirhózy jsou velké geografické rozdíly (alkohol, virové hepatitidy, genetické vlivy). Prevalence cirhózy v autoptickém materiálu je 4 0 %, incidence 40/milion/rok. Cirhóza je v USA 9. nejčastější příčinou úmrtí, ve věku roků dokonce 5. V České republice se odhaduje výskyt na , počet úmrtí se odhaduje na zarok. Etiologie je velmi různorodá. Dominující stále zůstává alkoholická jaterní cirhóza, která tvoří % jaterních cirhóz, asi 5 30 % jsou posthepatické jaterní cirhózy, dalšími příčinami jsou autoimunitní onemocnění, cholestatická onemocnění, metabolické choroby, chemické látky a léky, cévní onemocnění. Stále zůstává asi 0 % kryptogenních cirhóz. Klasifikace onemocnění může být provedena z různých hledisek: etiologická, morfologická, patogenetická nebo klinická.

9 Čes a Slov Gastroent a Hepatol 008; 6() 05 Morfologická klasifikace je založena na velikosti jater, velikosti regenerujících nodulů, struktuře jaterní tkáně a aktivitě procesu. Z klinického hlediska je asi nejvýznamnější klasifikace klinická. Klinickou klasifikací rozdělujeme jaterní cirhózy do velkých skupin latentní a manifestní. Latentní jaterní cirhóza není provázena subjektivními obtížemi ani klinickou symptomatologii a je diagnostikována na základě laboratorních, zobrazovacích metod nebo histologického vyšetření. Tvoří 5 0 % všech jaterních cirhóz. Manifestní jaterní cirhóza je charakterizována subjektivními obtížemi a klinickým nálezem. U manifestní jaterní cirhózy rozlišujeme fázi kompenzovaného onemocnění a fázi dekompenzované choroby. Dekompenzace je buď metabolická, nebo portální. Portální dekompenzace hypesplenismus, kolaterální oběh, portální hypertenzní gastropatie, jaterní encefalopatie, otoky, ascites. Metabolická dekompenzace rozpad a ztráta funkce hepatocytů, negativní energetická bilance, ikterus, poruchy metabolismu proteinů, uhlohydrátů a tuků, poruchy biotransformace, hormonální dysbalance, získaný imunodeficitní syndrom, poruchy farmakokinetiky, deficit vitaminů a stopových kovů. Dalším významným a používaným kritériem je aktivita onemocnění cirhózu dělíme na aktivní a inaktivní. Aktivita může být dána buď histologickými změnami, nebo biochemickou aktivitou. Tyto dva parametry spolu nemusí korelovat. Prognóza cirhózy závisí na především na etiologii, schopnosti jaterní regeneraci, výskytu a charakteru komplikací. V obecné rovině je prognóza lepší tam, kde jsme schopni eliminovat vyvolávající příčinu alkohol, toxiny, ukládání železa nebo mědi atd., nebo při včasné diagnóze účinně léčit imunitní poruchu. Až do nedávné doby byly prognosticky nejméně příznivé jaterní cirhózy posthepatické, ale i zde moderní imunosuprese a protivirová terapie přinesla význačné zlepšení. V posouzení pokročilosti jaterní cirhózy se stále nejčastěji používána klasifikace Child-Turcottova v modifikaci dle Pugha, která přes některé nedostatky nebyla nahrazena modernějšími klasifikačními schématy např. MELD vypracovanými na podkladě Coxova modelu, ani kvantitativními testy. Hodnocení MELD se stává velmi významným při indikacích nemocných k jaterní transplantaci. U kompenzované jaterní cirózy je 0leté přežití %. Dlouhodobé kompenzace je dnes možno dosáhnout až v 50 % případů. Závažné komplikace se vyvinou u % pacientů. Průměrné přežití u kompenzované jaterní cirhózy je 8,9 roku, u dekompenzované jen,6 roku. O přežití rozhoduje především schopnost udržet onemocnění v kompenzované fázi a možnosti předejít vzniku závažných komplikací. Hlavními příčinami smrti je jaterní kóma a jaterní selhání 5 40 %, krvácení při portální hypertenzi 0 30 %, infekce 0 %, hepatorenální syndrom 0 % a HCC 5 %. Komplikace jaterní cirhózy Je možno rozdělit do velkých skupin Komplikace související s portální hypertenzí krvácení do GIT, ascites, hepatorenální syndrom, jaterní encefalopatie a komplikace, které nejsou přímým následkem portální hypertenze: koagulopatie, hepatocelulární karcinom, imunodeficience a zánětlivé komplikace, hepatopulmonární syndrom, cholelithiáza, jaterní osteopatie, portosystémová myelopatie, spongyformní encefalopatie, metabolické a endokrinní poruchy. Portální hypertenze je nejčastější komplikací jaterní cirhózy a je přítomna až u 90 % nemocných. Mechanismus vzniku je dán kombinací porušené jaterní architektoniky a funkčních změn s kontrakcí sinusoidální a extrasinusoidální a poklesem syntézy NO vedoucí k vzestupu jaterní resistence a následné splanchnické vazodilatace a hyperkinetické cirkulaci. Následně je aktivován endogenního vazoaktivní systému. Diagnóza je opřena o průkaz jícnových nebo žaludečních varixů, ultrasonografické nebo katetrizační vyšetření. Její nejzávažnější komplikací je krvácení do GIT. Jícnové varixy jsou přítomny u 59 % nemocných s jaterní cirhózou. Další závažnou komplikací je tvorba ascitu, která úzce souvisí s alterací renálních funkcí a porušeným metabolismem vazoaktivních látek. Vznik ascitu je vždy obrazem mimořádně závažné poruchy jaterních funkcí a jeho častá komplikace spontánní bakteriální peritonitida, provázející nejčastěji refrakterní ascites, je velmi často terminální komplikací. Jaterní encefalopatie je nezávažnější neuropsychickou komplikací cirhózy. Je charakterizována změnami astrocytů jako astrocytóza Alzheimerova typu II. MR prokazuje změny především v globus pallidus a protonová magnetická resonance nachází zvýšenou rezonancí glutaminu a zvýšené vychytávání amoniaku. Podmínkou manifestace je vznik rozsáhlého kolaterálního oběhu. Závažnou a méně známou komplikací je získaný imunodeficitní syndrom. Bakteriální infekci je možno detekovat u % nemocných s jaterní cirhózou. Příčinou je získaná imunodeficience snížení funkce RES, snížení nespecifické imunity (opsonizace, fibronectin, komplement), snížení buněčné imunity (pokles proliferace a aktivace T-lymfocytů), abnormální funkce neutrofilů (inhibice migrace). Velmi častým zdrojem infekce jsou invazivní diagnostické a léčebné zákroky. Jednou z nejzávažnějších komplikací jaterní cirhózy je nesporně hepatocelulární karcinom. Incidence se pohybuje mezi 4 až 55 % ( 5 %/rok) v závislosti na etiologii, typu jaterní cirhózy a trvání jaterní cirhózy. Muži jsou postiženi 8 častěji než ženy. Nejvyšší riziko je u jaterních cirhóz po hepatitidě B a C, hemochromatóze, deficitu alfa antitrypsinu a alkoholu. Cholelitiáza je 4 5 častější u nemocných s jaterní cirhózou než u zdravé populace stejného věku. Ve fázi Child B a C je frekvence %. V 80 % je asymptomatická. Pleuropulmonální komplikace mají většinou zpětný nepříznivý vliv na jaterní funkce. Jedná se především o hepatopulmonární syndrom charakterizovaný zvýšenou alveokapilární diferencí kyslíku (PaO méně než 60 mm Hg), přítomností intrapulmonálních cévních vazodilatací a arteriovenózních zkratů, vaskulární změny jsou především na prekapilárních cévách. Konečným důsledkem je ventilačně- -perfuzní porucha. Stav je reversibilní po jaterní transplantaci. Další možnou oběhovou komplikací je primární plicní hypertenze (PPH). Riziko jejího vzniku je až dvacetinásobné proti normální populaci. Jaterní osteopatie. Porucha je většinou velmi dlouho latentní. Redukce kostní denzity je prokazatelná u 6 3 % nemocných s jaterní cirhózou. Nejčastěji se jedná o osteoporózu, osteomalacie je vzácná. Nejvyšší výskyt je u alkoholické jaterní cirhózy, hemochromatózy a Wilsonovy choroby. Mezi klinicky nejzávažnější komplikace jaterní cirhózy patří poruchy koagulační, které jsou komplexní: kvalitativní a kvantitativní defekt trombocytů, pokles produkce koagulačních a inhibičních faktorů, deficit vitaminu K, syntéza abnormálních koagulačních faktorů, pokles clearance aktivovaných koagulačních faktorů, dys/hypofibrinogenémie, hyperfibrinolýza, DIK, hemodiluce. Poruchy trombocytů. Trombocytopenie je přítomna u % cirhóz, hodnoty jen vzácně klesají pod Hlavní pří-

10 06 Čes a Slov Gastroent a Hepatol 008; 6() činou je splenomegalie, ale i pokles produkce pro pokles trombopoetinu (TPO). Je přítomna i porucha funkce především poruchy agregace a interakce s endoteliálním povrchem. Pokles koagulačních faktorů. Játra syntetizují všechny koagulační faktory, kromě vwf, pokles syntézy koreluje se závažností jaterní poruchy, měření hladiny jednotlivých koagulačních faktorů V,VII, X je nepřínosné, stačí vyšetření celého protrombinového komplexu. Vyšetření jednotlivých koagulačních faktorů je přínosné u fulminantního jaterního selhání. Vitamin K. Deficit vitaminu K prohlubuje pokles f. II, VII, IX, X a proteinů C a S. Deficit není způsoben jen jaterní chorobou. Na poklesu se podílí i porucha střevní resorpce při dysmikrobii a deficitu žlučových kyselin a malnutrici. Dysfibronogenémii nacházíme u % jaterních cirhóz. Je charakterizována abnormální polymerace fibrinových monomerů, vede k disproporcionálnímu prodloužení trombinového času, při jen mírném prodloužení PT, parciálního tromboplastinového času a normálním množství fibrinogenu. Fibrinolýza. Zvýšená fibrinolýza je přítomna u 3 % nemocných s kompenzovanou a až u 93 % pacientů s dekompenzovanou cirhózou a ascitem. Je provázena zvýšenou hladinou D-dimerů a degradačních produktů fibrinu a fibrinogenu. Urychlená fibrinolýza je prediktivním faktorem.varikózního krvácení. Diseminovaná intravaskulární koagulopatie je přítomen u 30 % pokročilých jaterních cirhóz. Často je nastartován komplikacemi šok, sepse, chirurgický nebo endoskopický zákrok, trauma, recirkulace ascitu. Diagnóza je obtížná: progresivní pokles koagulačních faktorů, pokles počtu trombocytů, disproporcionální pokles faktoru V, pokles dosud normální hodnoty f VIII. V posledních 0 letech došlo ke zřetelnému zlepšení prognózy jaterní cirhózy. Celosvětově mortalita na jaterní cirhózu v posledních 30 letech ve většině zemí světa klesá. Příčin je celá řada: pokles konzumace alkoholu, zlepšení diagnostiky a terapie virové hepatitidy B a C, úspěšnější léčba krvácení vazoaktivními peptidy (terlipresin, somatostatin, oktreotid), zlepšení endoskopických metod (sklerotizace a ligace varixů), zavedení metod primární a sekundární profylaxe krvácení (betablokátory), možnost léčení nezvládnutelného krvácení TIPSem. Významným pokrokem je zavedení antibiotická profylaxe invazivních výkonů. Zlepšily se i možnosti úpravy koagulačních poruch (aktivovaný f VII). Významného pokroku bylo dosaženo při včasné detekci a léčbě maligního hematomu, detekci a léčbě metabolických poruch. V neposlední řadě je to zařazení jaterní transplantace do standardní léčby konečné fáze jaterní cirhózy. Výhled do budoucnosti jsou především v zástavě fibroprodukce, možnosti stimulace jaterní regenerace. Výrazného pokroku bylo dosaženo zavedením umělých jater, umožňujících překlenout období do akutní jaterní transplantace, a asi největším pokrokem, především pro dětské pacienty, je možnost transplantace z živého dárce. Literatura. Bosch J, Garcia-Pagán JC. Complications of cirrhosis. J Hepatology 000; 3 (Suppl I): Caly WR. Strauss E. A prospective study of bacterial infection in patiens with liver cirrhosis. J Hepatology 993; 8: Lata J. Portální hypertenze při jaterní cirhóze a její důsledky. GAAN CZ, Plzeň Kuntz E, Kuntz H-D. Hepatology. Berlin: Springer Verlag 00; Sherlocková S, Dooley J. Nemoci jater a žlučových cest. Hradec Králové: Olga Čermáková 004; Saunders JB, Walters JR, Davies AP, Paton A. A 0-years prospective study of cirrhosis. Brit Med J 00; 87, Wasmuth HE, Kunz D, Yagmur E, Timmer-Stranghoner A, Visacek D, Siewert E, Bach J, Geier EA, Purucker AM, Gressner AM, Matern S, Lammert F. Patiens with acute on chronic liver failure display sepsis like immune paralysis. J Hepatology 005; 4, RACIONÁLNÍ PŘÍSTUP K NEMOCNÝM S ASCITEM, JATERNÍ ENCEFALOPATIÍ A HEPATORENÁLNÍM SYNDROMEM Jan Lata Interní hepatogastroenterologická klinika FNB a LF MU, Brno Krvácení z jícnových varixů, ale i ascites, jaterní encefalopatie a hepatorenální syndrom jsou důsledky jaterní cirhózy a jejich léčba pochopitelně neovlivňuje základní chorobu. U těchto nemocných je vždy třeba pátrat o etiologii jaterní cirhózy a snažit se ji ovlivnit kauzálněji. Objevení se všech těchto komplikací je výrazně špatným prognostickým znamením a vždy je již třeba zvažovat jaterní transplantaci. Ascites je definován jako zvýšené množství volné tekutiny v dutině břišní; za fyziologických podmínek toto množství nepřesahuje 50 ml. Jeho objevení u cirhotiků představuje špatný prognostický znak jednoleté přežití nemocných s ascitem je 50 %. Ascites je známkou pokročilosti jaterního onemocnění a jaterní insuficience, navíc zvyšuje portální hypertenzi (PH), a tudíž možnost vzniku dalších komplikací (např. krvácení z jícnových varixů, vznik hepatorenálního syndromu). Ascites je i ve velmi malém množství (00 ml) snadno detekován sonograficky. Při fyzikálním vyšetření lze sledovat zvětšení obvodu břicha, poklepem se zjistí při množství ml, typická undulace až při množství přesahujícím 0 litrů. Morfologické vyšetření zahrnuje ultrasonografické vyšetření dutiny břišní, v indikovaných případech s dopplerovským vyšetřením portální žíly a jaterních žil. Další možnost zobrazení poskytuje CT vyšetření, při nejasné etiopatogenezi i laparoskopie. Vyšetřením, které dobře vypovídá o tom, zda je ascites spojen s hepatopatií (tj. s PH), je stanovení albuminového gradientu sérum ascites (SAAG). SAAG se vypočte odečtením koncentrace albuminu v ascitu od koncentrace albuminu v séru. Hodnota rovná či větší než g/l svědčí pro PH. V léčbě je vhodný klid na lůžku, nutné je vyloučení potenciálně nefrotoxické medikace (především aminoglykosidová antibiotika, nesteroidní antiflogistika) a omezení soli na cca 4 6g denně. Výraznější omezení tekutin nutné není. Základní léčbou je podání diuretik. Vzhledem k důležité roli aldosteronu při vzniku ascitu by měla být léčba zahájena spironolaktonem obvykle v dávce 50 mg denně, pokud samotný nestačí, přidává se furosemid v dávce až 60 mg denně. Podávání diuretik by se mělo řídit odpady sodíku v moči a cílem je dosáhnout vyššího vylučování, než je příjem. V případě tenzního ascitu lze provést paracentézu. Poměrně velké procento nemocných léčených diuretiky má však v průběhu léčby komplikace a zhruba 0 % nemocných na léčbu diuretiky nereaguje. V případě tohoto, tzv. refrakterního, ascitu je třeba vyloučit spontánní infekci ascitu (viz dále) a první terapeutickou možností bývá velkoobjemová paracentéza (vypuštění ascitu). Po zákroku je nutné podat albumin v prevenci následné hypovolémie. V některých případech se zavádí transjugulární intrahepatální portosystémová spojka (TIPS), která sníží PH a ve většině případů zabrání akumulaci ascitu.

11 Čes a Slov Gastroent a Hepatol 008; 6() 07 Nejzávažnější komplikací ascitu je vznik spontánní bakteriální peritonitidy. Jde o infekci ascitu bez zjistitelného, chirurgicky léčitelného zdroje. Je diagnostikována až u cca 30 % nemocných s ascitem přijatých do nemocnice a není-li léčena, jde o komplikaci s vysokou mortalitou. Příznaky jsou velmi variabilní a většinou nevýrazné. V mnoha případech chybí a infekce se může projevit jen zvýšenou akumulací ascitu a neúspěchem diuretické léčby, případně zhoršením funkční schopnosti jater. Někdy se objeví subfebrilie a difuzní bolesti břicha. Vzhledem k vysoké mortalitě, až 30 %, je třeba již při minimálním podezření u každého nemocného po této infekci pátrat, především u pacientů přijatých do nemocnice pro zvětšující se ascites, subfebrilie či leukocytózu, dále pro nevysvětlitelnou jinou infekci či jen celkové zhoršení stavu. Všichni tito nemocní by měli mít provedenou diagnostickou paracentézu s vyšetřením ascitu. Kultivační vyšetření může být mnohdy negativní, k průkazu infekce však stačí nález zvýšeného množství granulocytů nad 0,5 0 9 /l (nebo celkového množství leukocytů nad 0,4 0 9 /l). Již při tomto nálezu je třeba léčbu zahájit a nečekat na pozitivní kultivační nález. Obvykle se podávají cefalosporiny III. generace, nejčastěji cefotaxim v dávce g každých 8 eventuálně hodin, eventuálně chinolony. Jaterní encefalopatie (JE) je komplexní neuropsychiatrický syndrom charakterizovaný poruchami vědomí a chování, neurologickými poruchami, přítomností flapping tremoru a elektroencefalografickými změnami v důsledku onemocnění jater. Při manifestní JE je přítomna řada kvalitativních i kvantitativních změn vědomí (viz tabulka). Typickým neurologickým nálezem je tzv. flapping tremor (mávavý třes), nyní spíše nazývaný asterixis. Jde o nerytmický třes, nejlépe viditelný na natažených horních končetinách s dorzální flexí dlaní. Častá bývá konstrukční apraxie (neschopnost se podepsat, namalovat hvězdu) a foetor hepaticus. V mnoha případech se vyskytuje tzv. minimální encefalopatie, kdy nemocný má klinický nález normální, ale psychometrické testy prokážou řadu abnormalit. Nejčastěji se používá testu spojování čísel (number connecting test NCT), kdy se měří čas, nutný ke spojení čísel od do 5 nepravidelně umístěných na listu papíru. Klinicky se JE mnohdy projeví po vyvolávajícím faktoru nejčastěji to bývá krvácení z jícnových varixů nebo elektrolytové dysbalance, např. při diuretické léčbě ascitu. Z pomocných vyšetření často bývá zvýšená hladina amoniaku, ale s klinickými projevy JE mnohdy nekoreluje. U mnoha nemocných s JE je hladina normální a naopak někteří nemocní mají hladinu vyšší bez známek JE. Nález při elektroencefalografickém vyšetření bývá patologický, ale změny nejsou specifické pro encefalopatii této etiologie. V léčbě se často jako první zásah u těchto nemocných doporučí omezení bílkovin v potravě. Cirhotici však většinou jsou hypoproteinemičtí a další omezení bílkovin dále zhoršuje jaterní funkce. Proto je vhodnější jen záměna živočišných bílkovin za rostlinné a je-li omezení bílkovin pro akutní zhoršení nutné, doporučuje se jen krátkodobé omezení na 0,5 g/kg/den. Terapeutické zákroky jsou zaměřeny většinou na snížení amoniaku. Podává se nevstřebatelný disacharid laktulóza (Duphalac), který sníží vstřebávání amoniaku změnou ph v kolon a laxativním účinkem. Obvyklá dávka je g/den tak, aby se dosáhlo 4 stolic denně. Antibiotika, působící na bakterie, a tím snižující množství vstřebaného amoniaku (Neomycin, rifaximin), jsou užívána méně často. Při neúspěchu monoterapie se dají ovšem kombinovat s laktulózou. Příznivý efekt řady jiných zkoušených postupů včetně podávání větvených aminokyselin v klinickém použití jednoznačně prokázán nebyl. Medikamentózní léčba minimální encefalopatie také není jednoznačně doporučována. Klasifikace jaterní encefalopatie Stupeň : euforie či naopak deprese, mírná zmatenost, bradypsychizmus, poruchy spánku. Stupeň : stupňování původních obtíží, somnolence, inkontinence. Stupeň 3: sopor, nemocný po probuzení nespolupracuje, nebo je neklidný, zmatený. Stupeň 4: kóma. Hepatorenální syndrom je definován jako funkční selhání ledvin (organicky intaktních) při jaterním onemocnění s portální hypertenzí. Je nalézán téměř výhradně u nemocných s ascitem. Podle rychlosti vývoje se dělí na typ I rychle progredující, u něhož dojde ke zdvojnásobení hodnot sérového kreatininu během dvou týdnů a který má velmi špatnou prognózu, a typ II pomalu progredující, kdy k renální insuficienci dochází pomalu a stav je relativně stabilizován. Pro hepatorenální syndrom neexistuje specifický test. Základním nálezem je snížení glomerulární filtrace pod 40ml/min či vzestup sérového kreatininu nad 35 μmol/l. Koncentrace sodíku v moči bývá nižší než 0 meq/l a močová osmolalita vyšší než plazmatická. Léčbou je v prvé řadě vyloučení vyvolávajících faktorů (nefrotoxická medikace, diuretika, nesteroidní antiflogistika, léčit bakteriální infekci, vyloučit krvácení do GIT). Důležitá je korekce hypovolémie (optimálně albuminem), podávají se systémové vazokonstriktory (terlipresin Remestyp). Mnohdy má efekt zavedení TIPS, ovšem většinou s odstupem dnů až týdnů. Hemodialyzační léčba vyřeší aktuální problém minerálového a vodního rozvratu, dlouhodobý efekt je sporný. Řešením základního onemocnění je transplantace jater. Literatura. Lata J, Vaňásek T, et al. Kritické stavy v hepatologii. Praha: Grada Publishing Brůha R, et al. Jaterní encefalopatie komplikace jaterní cirhózy. Praha: Medprint hepatologie.cz/editor/genhtml.pl?loc=hepatologie&table=guidelines KRVÁCENÍ PŘI PORTÁLNÍ HYPERTENZI ÚSKALÍ V PRAXI Tomáš Vaňásek, Jan Lata, Tomáš Fejfar II. interní klinika FN, Hradec Králové III. interní Gastroenterologická klinika FN, Brno Bohunice Krvácení do trávícího traktu při portální hypertenzi je dramatickou situací bezprostředně ohrožující život nemocného. V posledních letech došlo k podstatnému zlepšení chápání patogenetických faktorů ovlivňujících portální hypertenzi, zlepšila se kvalita péče o nemocné a bylo lépe objasněno, do jaké míry ovlivňuje prognózu nemocných. Přesto zůstává řada otazníků nad klíčovými body konkrétního postupu v klinické praxi. Již od roku 00 existují standardy doporučené postupy České hepatologické společnosti, které jsou trvale dostupné na webové adrese Jsou průběžně aktualizovány a relativně přesně charakterizují základní rámec péče. Nemohou však odrážet veškerou problematiku individuálních nemocných, a proto musí být v odůvodněných případech modifikovány. Je nezbytná trvalá diskuse o jejich správnosti. Pre/primární prevence Akutní krvácení při portální hypertenzi je i nadále zatíženo mortalitou dosahující kolem 0 % v prvních 6 týdnech u hospitalizovaných nemocných, kolem 5 % nemocných zmírá bezprostředně ještě před zahájením lékařské péče. Jsou proto trvale hledány mož-

12 08 Čes a Slov Gastroent a Hepatol 008; 6() nosti včasné diagnostiky přítomnosti klinicky významné portální hypertenze, nejlépe neinvazivní cestou. Cílem je vybrat nemocné indikované k léčbě v rámci primární prevence a zabránit, či oddálit ataku krvácení. Nepochybně jsou ohroženi nemocní s významnými varixy zjištěnými při gastroskopii a/nebo vysokým postosystémovým gradientem (nad 0 mm Hg měřeným jako hepatic-venous pressure gradient HVPG zaklíněným katétrem v jaterní žíle). Obecná dostupnost gastroskopického vyšetření v České republice není problémem a cena je relativně velmi nízká, vyšetření však neumožňuje dostatečně přesné monitorování vývoje portálního tlaku v čase a vyhodnocení efektu léčby. Měření zaklíněným katétrem je sice velmi přesné, ale v této indikaci jen výběrově dostupné, relativně drahé a potenciálně rizikové v běžné praxi není u nemocných, kteří dosud nekrváceli, indikováno. Childova-Pughova klasifikace u cirhotiků dobře koreluje s výší portální hypertenze, jistě však nebude časným ukazatelem. I trombocytopenie je nezávislým faktorem předpovídajícím přítomnosti varixů, zejména pokud je spojena se splenomegalií měřenou pomocí UZ, to však nemusí platit pro nemocné s dobrou kompenzací cirhózy. Biochemické parametry zejména albumin, INR a ALT se také ukázaly jako vhodné k predikci klinicky významné portální hypertenze. Ultrazvukové vyšetření včetně Dopplerovského mapování umožňuje analyzovat řadu prvků, jejichž kombinace může dát dobrý obraz o charakteru a tíži portální hypertenze. Jsou to údaje o poměru velikosti jaterních laloků, charakter parenchymu a okraje jater, dále velikost sleziny, šíře portální žíly nad 3 mm, absence respiračních změn šíře lienální a horní mezenterické žíly, obrácený tok v portální žíle, přítomnost kolaterál, zpomalený tok v portální žíle a další indexy, které se v některých studiích ukázaly být dobrými prediktory klinicky významné portální hypertenze. Opět to však nemusí být pravdou u nemocných s dobře kompenzovanou cirhózou. Podobné indexy lze vytvořit za pomocí CT a MR vyšetření, i zde jejich aplikace v širší klinické praxi není v současnosti pravděpodobné, což platí i pro jaterní elastografii (FirboScan). Lze shrnout, že nemocní s cirhózou stadia (bez varixů, ascitu, encefalopatie) a s HVPG nad 0 mm Hg sice mají vysoké riziko vzniku varixů a krvácení a což jsou faktory významně ovlivňující mortalitu, ale mimo použití invazivního měření portálního tlaku je neumíme dobře selektovat. Mortalita v celé této skupině je nízká a prevence vzniku varixů farmakologickou léčbou není mimo kontrolované studie opodstatněná. Indikovány jsou endoskopické kontroly přibližně ve dvouletých intervalech. U nemocných s malými varixy je farmakologická léčba vhodná, pokud nemají kontraindikace a jsou kompenzováni, pokud však mají pokročilou jaterní chorobu (Child-Pugh C), je postup stejný jako u nemocných s velkými varixy a/nebo varixy s červenými znameními, kde je farmakologická prevence jednoznačně indikovaná, alternativou je eradikace varixů ligací. Ve farmakoterapii jsou lékem první volby neselektivní betablokátory, jako alternativu lze označit carvedilol. Akutní ataka krvácení při portální hypertenzi Zvládnutí akutní ataky krvácení je komplexní problém vyžadující mezioborovou spolupráci a patří k nejnákladnějším příhodám v medicíně. Pravděpodobnost prvního krvácení u cirhotiků s varixy je asi 5 % během dvou let, mortalita akutní ataky je v 6 týdnech do 0 %, pre-hospitalizační mortalita je kolem 5 %. Mortalita nemocných, kteří přežijí ataku krvácení, je v intervalu let 46 % i při využití sekundární profylaxe. Proti prvním studiím z 80. let minulého století jsou aktuální data podstatně příznivější, i tak jsou však hrozivá. Riziko nemocných samozřejmě stoupá zejména s pokročilostí jaterní choroby podle Childovy-Pughovy klasifikace (při klasifikaci C je mortalita krvácení až 80 %). Zejména pozoruhodný je fakt, že zhruba u /3 nemocných, kteří na krvácení zemřou, dojde k úmrtí během prvních 4 hodin Na druhou stranu asi až u 40 % nemocných s krvácením může dojít ke spontánní zástavě krvácení. Je zjevné, že klasický postup podle algoritmu nemusí být dostatečný pro všechny nemocné. Jejich rozpoznání a zohlednění v terapeutickém postupu je prvořadým cílem pro další zvýšení kvality péče. Vysoké riziko úmrtí mají nemocní s pokročilou jaterní chorobou, jinými závažnými současnými chorobami, přítomností rozsáhlých žaludečních varixů, akutní trombózou portální žíly, vysokým HVPG a pokud je při vstupní endoskopii prokázáno probíhající krvácení z varixů. Zvýšený důraz je třeba dát na monitoraci hemodynamického stavu nemocných a zachytit příznaky pokračujícího krvácení či časné recidivy, užitečným kritériem je výpočet indexu potřeby krevních transfuzí ABRI. Vstupní endoskopické vyšetření musí spolehlivě objasnit zdroj krvácení, a pokud to lze, definitivně jej ošetřit. Ligace je obecně bezpečnější metodou než sklerotizace. Použití tkáňových lepidel či kombinovaných technik je vhodné nejen u žaludečních varixů, ale i u nemocných s rozsáhlými jícnovými varixy a jaterním selháním (Child-Pugh C). Obecně je optimální provést endoskopické ošetření co nejdříve, pokud je nemocný hemodynamicky stabilní. Vždy je nutné se vyvarovat komplikací endoskopie, zejména aspirace. Vyšetření by měl provádět co nejzkušenější endoskopista v místě, kde jsou rozvinuty prostředky k resuscitaci včetně akutní intubace a napojení na dýchací přístroj. Svízelná je situace u hemodynamicky nestabilních nemocných, kteří se s podáním vazoaktivních léků a volumovou náhradou nelepší. Pokud je naznačena porucha vědomí, je lépe je intubovat preventivně, endoskopie pak přestavuje menší riziko i zátěž pro nemocného. Většinou lze vyšetření za plné podporu charakteru JIP uskutečnit, vyhneme se tak například riziku nerozpoznání arteriálního krvácení z vředu. Vazoaktivní léčba a antibiotická profylaxe jsou nepominutelná opatření indikovaná prakticky již při podezření na krvácení při portální hypertenzi u cirhotiků (vazokativní léčba terlipresin, somatostatin či analoga, endoskopie, antibiotická profylaxe a komplexní intenzivní péče jsou metodami první linie). Balónková tamponáda je v současnosti jen dočasným opatřením do provedení účinnějších metod. Metodou, která je minimálně invazivní, umožňuje jak uzavřít krvácející cévu, tak i dramaticky snížit portosystémový gradient a je relativně rychle dostupná, je TIPS (transjugulární intrahepatální portosystémová spojka). Její efektivita jako metody záchranné léčby byla dostatečně ověřena. Pokud nemocný z výše uvedených rizikových skupin nadále krvácí při zavedené farmakologické léčbě i po prvním endoskopickém ošetření a/nebo lokální ošetření zdroje není možné (krvácení z gastropatie při portální hypertenzi), měl by být TIPS proveden co nejrychleji. U ostatních nemocných lze zkusit ještě druhé sezení endoskopické léčby, rozhodně však není vhodné provádět více pokusů. Chirurgicky vytvořená portokavální spojka, nejčastěji pomocí H graftu anebo distální splenorenálni spojka (DSRS) je možností mnohem méně využívanou, hodí se spíše k sekundární prevenci krvácení než k řešení situace bezprostředního selhání léčby první linie a vhodná je jen pro nemocné s méně pokročilou jaterní chorobou. Recidivou krvácení jsou ohrožení všichni nemocní, nejvyšší riziko je v prvních dnech po úvodní atace, recidiva zvyšuje mortalitu. I při použití endoskopické léčby a vazoaktivních látek je výskyt

13 Čes a Slov Gastroent a Hepatol 008; 6() 09 recidivy kolem 0 % případů v prvních 6 týdnech, dlouhodobě je až 60 %. Pokud má nemocný pokročilou jaterní chorobu a nebo HVPG nad 0 mm Hg, je riziko recidivy a úmrtí velmi vysoké. Pokud se podaří snížit HVPG pod mm Hg a/nebo o 0 % výchozí hodnoty, významně se prognóza zlepší. To se týká nejen recidiv krvácení, ale i vzniku ascitu a spontánní bakteriální peritonitidy. Měření HVPG je tedy v zásadě spíše indikováno, zejména pokud je na pracovišti rutinně prováděno. Pokud má nemocný zaveden jugulární katétr v rámci základní péče, je riziko metody minimální. Největší prospěch ze stanovení HVPG by kromě nemocných s klasifikací B a C podle Child-Pughovi klasifikace měli mít nemocní, kteří krváceli v době zavedené preventivní léčby. Pokud se extremní gradient prokáže, je indikován TIPS. Prodloužení léčby vazoaktivními preparáty u rizikových nemocných je vhodné. Nemocní s terminálním stadiem jaterní choroby, zejména pokud nejsou kandidáty transplantační léčby, nejsou dobrými adepty pro zavedení portosystémové spojky. Relativně nejomezenější léčebné možnosti jsou u nemocných s chronickou trombózou kavernomem portální žíly, zde je třeba obzvláště pečlivě dbát o kvalitu endoskopické a farmakologické léčby a konzultovat specializované chirurgické pracoviště. Sekundární prevence Sekundární prevence zahrnuje eradikaci varixů endoskopickou cestou a snížení portosystémového gradientu farmakologickou léčbou stejnou jako při primární prevenci. Pokud dojde k rekurenci varixů při kontrole v čase, nebo má nemocný zvýšené riziko a spolupracuje, je vhodné změření HVPG a při zjištění vysokých hodnot indikovat portosystémovou spojku. U nemocných s méně pokročilou cirhózou se doporučuje chirurgická spojka, záleží však na místní dostupnosti, u ostatních pak TIPS. Hlavní nevýhoda TIPS, uzávěry zkratu v čase, se významně snížily s možností použití potahovaného stent-graftu. Stent-graft se při TIPS užívá zejména pro nemocné s lepší prognózou, všeobecné použití nelze zatím pro vysokou cenu očekávat. Kauzální léčba hepatopatie Dořešení přesné etiologie hepatopatie je nutné, musíme myslet i na vzácnější příčiny. I u vyvinuté cirhózy, kde specifická léčba již nemůže průběh onemocnění zvrátit je diferenciálně diagnostický proces nutno dokončit. Významné to může být s ohledem na geneticky podmíněné choroby a záchranu ohrožených příbuzných. Každý nemocný s proběhlým krvácením při portální hypertenzi by měl být vyhodnocen ošetřujícím hepatologem jako kandidát transplantační léčby, pokud v zásadě splňuje kriteria, je třeba zajistit vyšetření transplantologem specialistou. Respektování protokolu Ačkoliv se zdá, že algoritmus léčby krvácení je notoricky známý, řadě nemocných není standardní péče poskytnuta. Data z České republiky nejsou k dispozici, ale údaje z Kanady a Francie ukazují na to, že v běžné praxi dostává jen asi % nemocných antibiotickou profylaxi a méně než 90 % nemocných je léčeno vazoaktivními léky (terlipresin, somatostatin, analoga). Značná je i variabilita v endoskopické léčbě. K zajištění lepší péče je třeba identifikovat rizikové spolupracující nemocné a optimalizovat kontrolu portální hypetenze. Krvácení u necirhotických nemocných Zvláštní skupinou jsou nemocní s prehepatální portální hypertenzí. Incidence krvácení je u nich nižší než u cirhotiků, případy bývají individuálně odlišné, a nelze proto stanovit společné guidelines. Nejčastěji jde o případy žaludečních varixů při trombóze portální či lienální žíly, daleko největší význam zde mají metody chirurgické léčby včetně splenektomie. Další zvláštní skupinou jsou nemocní s Buddovým-Chiariho syndromem, tedy s narušením výtokové části cévního systému jater. Nejpoužívanějším řešením je TIPS stentgraftem vyvedeným do dolní duté žíly. Nespolupracující nemocný Ke zdárnému řešení je spolupráce nemocného nezbytná. Nespolupráce ze strany nemocného brání jak úspěšné endoskopické léčbě, tak farmakoterapii i udržování průchodnosti spojky. Prevencí je dobrá komunikace ze strany lékaře, nutná je včasná podpora ze strany psychologa či psychiatra. Legislativa v zásadě neumožňuje omezení péče z tohoto důvodu, o to více je třeba dbát na vedení zdravotnické dokumentace tak, aby bylo prokazatelné, že k narušení péče došlo z vlastní vůle dobře informovaného nemocného. Literatura. Nidegger D, Ragot S, Berthelemy P, et al. Cirrhosis and bleeding: the need for very early management. J Hepatol 003; 39: de Franchis R. Variceal Bleeding: Treatment and prevention of rebleeding. In Arroyo A et al. ed. Advances in the therapy of liver diseases. Barcelona: Ars Medica 007; D Amico G, Garcia-Pagan JC, Luca A, Bosch J. HVPG reduction and prevention of variceal bleeding in cirrhosis. A systematic review. Gastroenetrology 006; 3: D Amico G, de Franchis R. Upper digestive bleeding in cirrhosis. Post therapeutic outcome and prognostic indicators. Hepatology 003; 38: INDIKACE K TRANSPLANTACI JATER Pavel Trunečka Transplantcentrum IKEM, Praha V roce 007 bylo v České republice provedeno 5 transplantací jater, dosud nejvyšší počet. Česká republika se tak dostala v počtu transplantací v přepočtu na milion obyvatel na průměr evropských zemí. Počet transplantací narůstá celosvětově, v západním světě se jich ročně provádí přibližně 000, velký nárůst je možno pozorovat v asijských zemích, zejména v Číně. Potřeba bude nepochybně narůstat s pokračující pandemií chronické hepatitidy C, zvyšující se četností HCC i následků NAFLD. Od prvých pokusů (963) uplynulo 45 let vývoje metody charakterizovaných pokroky v operační technice (přenos redukovaného štěpu, rozdělení jater pro dva příjemce split, přenos části jater od živého dárce, použití orgánů od zemřelých dárců po zástavě oběhu) tedy vesměs metod, které zvyšují dosažitelnost orgánů k transplantaci). Vývoj zaznamenala imunosupresivní léčba, což přispělo ke zlepšení přežívání až na % příjemců deset let po transplantaci. Po stejnou dobu se intenzivně vyvíjely i názory na optimální využití metody, tedy na indikaci transplantace jater. Původně preferovanou skupinu nemocných s maligními nádory jater ale bez portální hypertenze a bez koagulopatie nahradili nemocní v pokročilé fázi jaterního selhání, kteří představovali původně nepřekonatelné chirurgické riziko, ale kteří z úspěšné transplantace mohou profitovat dlouhodobým přežíváním. Klíčem k úspěšnému transplantačnímu programu se stal přesný odhad rizika umožňující dosáhnout optimálního výsledku a velmi racionálně hospodařit s omezenými zdroji.

14 0 Čes a Slov Gastroent a Hepatol 008; 6() Základní indikací transplantace jater je léčba jaterního selhání akutního nebo při chronických chorobách jater, dále jsou to některé metabolické choroby vázané na játra a některé nádory jater. Nejdůležitější obecnou indikací k transplantaci je prodloužení života nemocného, případě významné zlepšení kvality života u nemocných ohrožených jinak nevyléčitelnou jaterní chorobou. Nicméně prakticky univerzální nedostatek vhodných dárců vede k vytrvalému tlaku na racionalizaci indikačního a alokačního procesu a indikace pro zlepšení kvality života se postupně opouští. Podstatným úkolem transplantačního hepatologa je stanovení prognózy jaterního onemocnění, odhad pravděpodobnosti úmrtí před i po případné transplantaci a rychlosti, s jakou se bude ohrožení pacienta vyvíjet. U akutního selhání se stále využívají především kritéria King s College, která pomáhají určit pacienty s minimální nadějí na přežití při konzervativní léčbě (95% pravděpodobnost úmrtí). Přes značný časový odstup od svého vzniku jsou stále platná. Zdá se, že prognózu nemocných s fulminantním selháním lze zlepšit využitím moderních metod podpory jaterních funkcí (MARS, Prométheus, případně hybridní systémy, které jsou však v České republice dosud nedosažitelné). Hlavní příčinou akutního selhání jater je v evropském prostoru otrava Paracetamolem, jiná akutní léková poškození, Wilsonova choroba jater, akutní hepatitida B případně jiná virová hepatitida, autoimunitní hepatitida, následky cirkulačních poruch. Poměrně časté je selhání z nezjištěné příčiny. U chronických jaterních chorob je nejčastěji používaným ukazatelem prognózy Childovo-Turcotteovo skóre v Pughově modifikaci (CPT skóre). Zde platí pravidlo, že pacienti ve funkční třídě C a pokročilé B mají na jednoročním horizontu větší pravděpodobnost úmrtí při konzervativní léčbě než po transplantaci jater, a mají tedy být zařazeni na čekací listinu. K zařazení na čekací listinu na transplantaci jater dochází v praxi většinou u nemocných s CPT skóre 9 až 0 bodů, tedy na přelomu třídy B a C. Při narůstajícím nedostatku štěpů a zvyšující se mortalitě na čekací listině vznikla nutnost přesnějšího a především objektivnějšího hodnocení pokročilosti. Za tímto účelem bylo vyvinuto MELD skóre. Jedná se o matematický model, který popisuje pravděpodobnost úmrtí v krátko-střednědobém horizontu na základě aktuálních hodnot jednoduchých laboratorních vyšetření (s-bilirubinu, s- kreatininu, protrombinového času). Platí, že pacienti s MELD skóre nad 6 mají vyšší pravděpodobnost úmrtí na čekací listině než po transplantaci. V některých státech je MELD skóre v posledních 6 letech užíváno k prioritizaci nemocných na čekací listině podle principu vyšší pokročilost, dřívější transplantace. Kontinuální MELD skóre je v tomto ohledu mnohem výhodnější než omezená kategorická škála CPT klasifikace. Mezi nejčastější indikace k transplantaci jater patří chronická hepatitida C, alkoholická jaterní cirhóza (při vysoké pravděpodobnosti dlouhodobé abstinence), cholestatická jaterní onemocnění (především PBC, PSC), chronická hepatitis B, autoimunitní cirhóza, kryptogenní cirhóza a mnohé další nefrekventní jednotky (polycystóza jater, Budd-Chiari syndrom, NAFLD). Ve skupině nádorů je hlavním indikačním kritériem pravděpodobnost dlouhodobého přežití pacienta, tedy především nízké riziko generalizace nebo časné rekurence maligního onemocnění. V současnosti jsou hlavní indikací k transplantaci jater hepatocelulární karcinom bez prokázané generalizace nebo angioinvaze o jednom ložisku do 5 cm v průměru nebo nejvýše se 3 ložisky velikosti do 3 cm. Nemocní zařazení podle těchto indikačních kritérií mají přibližně stejnou pravděpodobnost dlouhodobého přežití jako nemocní s nenádorovými jaterním chorobami. Epiteloidní hemangioendoteliom neresekovatelný pro svou velikost je rovněž dobrou indikací. Cholangiogenní tumory jsou indikovány dosud pouze experimentálně, metastázy karcinomů či sarkomů jsou jasně kontraindikovány. Je možná zvažovat jaterní metastázy dobře diferencovaného karcinoidu či jiných neuroendokrinních tumorů traktu. Z metabolických vad je nejčastější indikací cirhóza při deficitu alfa--antitrypsinu, hemochromatóza, Wilsonova nemoc, mukoviscidóza a další metabolická onemocnění často i bez přítomnosti jaterního selhání v případě, že vedou k selhání jiných životně důležitých orgánů. U dětí je hlavní indikací biliární atrézie ať již primárně nebo po selhání drenážní operace (porto-enteroanastomóza dle Kasai), vrozené metabolické vady a hepatoblastom. U dětí je snaha indikovat k výkonu méně pokročilé stavy s menším operačním rizikem, a tedy i vyšší pravděpodobností dlouhodobého přežití. Druhou, neméně důležitou stranou indikačního procesu je posouzení rizikovosti kandidáta tj. odhad pravděpodobnosti přežití pacienta po transplantaci jater, a to jak z krátkodobého tak i dlouhodobého hlediska. Krátkodobé je dáno především pokročilostí selhání nebo přidruženými chorobami (infekce, kardiovaskulární onemocnění, plicní onemocnění atd.). Středně- a dlouhodobé je dáno zejména rizikem rekurence nádoru, virové hepatitidy nebo úmrtí na kardiovaskulární onemocnění. Rizika je třeba kvantifikovat. Platí tedy základní indikační pravidlo: Pacient je indikován k transplantaci jater tehdy, převáží-li pravděpodobnost dlouhodobého přežití po transplantaci zřetelně pravděpodobnost přežití při konzervativní léčbě. Transplantace jater je radikální metoda sloužící k zásadnímu zlepšení prognózy nemocného. Od svého vzniku prodělala 4 desetiletí dlouhý vývoj, který vedl ke standardizaci a přinesl výborné přežití pacientů. Úspěšná transplantace vyžaduje dokonalou souhru multidisciplinárního týmu, správná indikace je nezbytnou podmínkou úspěchu. Indikační proces musí započít časně v průběhu vývoje jaterního onemocnění, přesahuje činnost transplantačního týmu, vyžaduje znalosti a dobrou spolupráci doporučujících lékařů. Literatura. Keeffe EB. Liver transplantation: Current status and novel approaches to liver replacement. Gastroenterology 00; 0: Wiesner RH, Rakela J, Ishitani MB, Mullighan DC, Spivey JR, Steers JL, Krom RAF. Recent advances in liver transplantation. Mayo Clin Proc 003; 78: Lucey MR, Brown KA, Everson GT, et al. Minimal criteria for placement of adults on the liver transplant waiting list: a report of a national coference organized by the American society of transplant physicians and American association for the study of liver diseases. Liver Transplant Surg 997; 3: Murray KR, Carithers RL Jr. AASLD praktice guidelines: evaluation of the patient for liver transplantation. Hepatology 005; 4: Ahmed A, Keefte EB. Current indications and cotraindications for liver transplantation. Clin Liver Dis 007; : 7 47.

15 Čes a Slov Gastroent a Hepatol 008; 6() NOVÉ CHIRURGICKÉ MOŽNOSTÍ LÉČBY HEPATOCELULÁRNÍHO KARCINOMU Martin Oliverius, Jan Novotný, Pavel Trunečka 3, Pavel Studeník 4 Klinika transplantační chirurgie IKEM, Praha KOS Praha a Středočeský kraj 3 Klinika hepatogastroenterologie IKEM, Praha 4 Centrum kardiologie a transplantační chirurgie, Brno Úvod. Hepatocelulární karcinom (HCC) je nejčastějším primárním novotvarem v játrech. HCC je jedno z mála onemocnění, kde je jasně prokázána etiologie. Přes 90 % nádorů vzniká v cirhotickém terénu. Jeho incidence celosvětově narůstá, což je spojeno se zvyšujícím se počtem onemocnění hepatitidou a vyšší konzumací alkoholu. Podobný trend lze sledovat i u nás. Léčba HCC je složitá a je dána kombinací závažnosti onkologického postižení a zároveň stupněm postižení jaterního parenchymu. Naději na vyléčení mají pouze časná stadia onemocnění. Vzhledem k jasné etiologii by tak pacienti s jaterní cirhózou měli podléhat pravidelnému skreeningu zaměřenému na včasnou diagnostiku onemocnění. Pozdní stadia onemocnění jsou obvykle nevyléčitelná, přesto mohou pacienti profitovat z multimodální terapie jak z hlediska prodloužení života, tak z pohledu zlepšení jeho kvality. Metodika. Rozhodující pro osud pacienta s HCC je jeho včasná diagnóza v rámci stanovených skreeningových programů pro pacienty s cirhózou jater (viz doporučení české hepatologické společnosti a stanovení správného léčebného postupu. Snaha o kombinaci obou pohledů onkologického a hepatologického vedla k vzniku mnoha skórovacích schémat (CLIP skóre, Okuda systém, BCLC systém, UCSF apod.), bohužel ani jeden není zcela dokonalý. O léčbě by měl rozhodnout vždy multioborový tým skládající se z chirurga se zkušenostmi z jaterní chirurgie, hematologa a internisty a onkologa. Prvním stupněm je rozhodnutí o možnosti radikální léčby, směřující k potenciálnímu vyléčení. Z chirurgického hlediska jsou to základní dva způsoby léčby: transplantace a resekce jater. Radiofrekvenční ablace je metodou volby tam, kde pacient není schopen podstoupit chirurgický zákrok a ve velmi časném stadiu je metodou potenciálně radikální. K resekci jater jsou indikováni pacienti s nádorem ve zdravých játrech nebo s jaterním onemocněním v počátečním stadiu (Child Pugh A bez elevace bilirubinu a známek portální hypertenze). Při splnění těchto podmínek a dodržení radikality výkonu dosahuje pětileté přežívání až 60 %. Bohužel lze k resekční léčbě indikovat pouze 5 % všech pacientů pro pokročilost jaterního onemocnění nebo jeho rozsah. Z chirurgického hlediska se upřednostňují resekce anatomické proti neanatomickým, což je dáno základní patologickou charakteristikou nádoru. Transplantace jater je optimální léčebnou metodou pro pacienty s cirhózou v časném stadiu onemocnění. Splňuje základní kritéria onkoradikality odstranění orgánu postiženého nádorem. K transplantaci jsou indikování pacienti v časném stadiu onemocnění, tj. splňující kritéria stanovená Mazzaferem na kongresu v Miláně: jeden uzel do 5 cm nebo tři uzle do 3 cm. Vyloučeni jsou pacienti se známkami vaskulární invaze. Při dodržení těchto podmínek je přežívání pacientů po transplantaci stejné jako přežívání pacientů indikovaných k transplantaci z jiné etiologie a v pětiletém horizontu přesahuje 80 %. Jak se ukázalo na základě četných retrospektivních studií, lze u mnoha pacientů dosáhnout výborných výsledků přežívání i při překročení těchto kritérií. Základní podmínkou je nepřítomnost vaskulární invaze a příznivé onkologické charakteristiky nádoru. Z hlediska biologie nádoru je nejčastěji používaným kritériem grading nádoru (nádory méně a špatně diferencované mají horší prognózu). Tyto parametry ale nejsou dostačující, a proto se hledají na subcelulární úrovni (ploidita nádorů apod.) Chirurgická léčba je jediná potenciálně kurabilní metoda. U některých primárně chirurgicky neléčitelných pacientů lze dosáhnout kombinací multimodální léčby downstagingu nádorů a následné chirurgické terapie jak resekční, tak transplantační. Jednou z těchto metod je chemoembolizace (TACE). Selektivní a supraselektivní aplikace chemoterapeutika doxorubicinu s následnou okluzí přívodné arterie lze dosáhnout stabilizace onemocnění, případně zmenšení ložiska. Další metodou, která je používána případně v kombinaci s TACE, je embolizace porty s následnou kompenzatorní hypertrofií jaterního parenchymu umožňující resekci. Radiofrekvenční ablace a dnes již málo využívaná etanolizace je metodou paliativní tam, kde nelze provést léčbu radikální a kde tato metoda může ošetřit všechna ložiska. Dnes je více než v rukách chirurgů doménou invazivní radiologie. Ve výčtu komplexní léčby je nutno zmínit obecně málo účinnou chemoterapii založenou na kombinované léčbě s doxorubicinem (de Gramontův režim, režim PIAF). Nadějí pro pacienty je v indikovaných případech léčba inhibitory proteinových kináz (sorafenib). Soubor pacientů. Indikací k transplantaci jater v České republice (transplantační centrum IKEM a Brno) je HCC splňující Milánská kritéria. Na klinice transplantační chirurgie IKEM bylo od roku 995 provedeno celkem 590 transplantací. Pro diagnózu hepatocelulární karcinom bylo transplantováno 39 pacientů. Z tohoto množství byl HCC nalezen náhodně u pacientů transplantovaných z jiné příčiny. Elektivně bylo k transplantaci zařazeno pouze 7 pacientů, kteří splňovali kritéria k transplantaci. Situace ve druhém transplantačním centru v Brně je ještě horší, celkem bylo transplantováno pro HCC méně než 5 pacientů. Při průměrné incidenci HCC v české populaci,6 nových případů na obyvatel, tj. kolem nových případů za rok je zřejmé, že primární záchyt nádoru je zcela nedostatečný a včasné odeslání pacienta k radikální terapii, která představuje jedinou možnou alternativu vyléčení je neuspokojivé. Závěr. Chirurgiká léčba je jedinou potenciálně kurabilní metodou. Rozhodnutí o možnosti chirurgické léčby by měl provést chirurg se zkušenostmi v oblasti jaterní chirurgie. Jaterní resekce je metodou primární volby u pacientů bez známek jaterního onemocnění případně v jeho velmi časném stadiu. Transplantace jater je optimální léčebnou metodou pro pacienty s jaterním onemocněním, kteří nejsou vhodní pro jaterní resekci a splňují tzv. Milánská kritéria. Mimo tato kritéria lze dosáhnout u pacientů bez jasné vaskulární invaze a známek extrahepatálního šíření tumoru při celkovém stavu pacienta, který nekontraindikuje transplantaci uspokojivých výsledků zejména co do zlepšení doby přežívání, ale s vyšším výskytem lokálních rekurencí. Pacienti nesplňující indikační kritéria k transplantaci jsou indikování k léčbě ablačními metodami. Chemoterapie je vyhrazená pro skupinu pacientů s pokročilým nádorem, jejichž celkový stav a předpokládaná doba života takovou léčbu umožňují. U lokalizovaného onemocnění by vždy měla být zvažována možnost downstagingu za pomoci multimodální léčby (TACE, RFA, systémová chemoterapie) s následnou revaluací z případnou radikální resekcí. Stav v České republice je z hlediska časného záchytu pacientů a jejich indikace k radikální léčbě neuspokojivý. Pro zlepšení situace je nutné zlepšit skreening hepatocelulárního karcinomu u rizikových skupin, které by mohly profitovat

16 Čes a Slov Gastroent a Hepatol 008; 6() z léčby. Diagnostikovaní pacienti by měli být léčeni v rámci multioborové spolupráce s pracovišti, která jsou schopna poskytnout komplexní péči. Tato situace nás vedla k vytvoření jednoduchého programu pro sledování a léčbu hepatocelulárního karcinomu v Čechách. Po přihlášení do programu na případně lze zadat parametry pacienta a v případě potřeby konzultace získat informace případně doporučení elektronickou formou do dvou dnů. Cílem projektu je zlepšení situace v záchytu a včasné směřování pacientů k adekvátní terapii. Literatura. Majno P, Mentha G, Giostra E. Treatment of hepatocellular carcinoma at the dawn of the third millennium:liver transplantation and its alternatives Acta gastroenterol belg 004; 67: 06.. Lovet JM. Hepatocellular carcinoma. Lancet 003; 36: Bruix J, Sherman M, Lovet JM. Clinical Management of hepatocellular carcinoma.conclusion of the Barcelona 000 EASL conference.european Association for the Study of the Liver. J Hepatol 00; 35: Jaeck D, Bachellier P, Oussoultzoglou E. Surgical Resection of Hepatocellular Carcinoma. Post-operative Outcome and Long- -term Results in Europe: An Overview Liver Transpl 004; 0: S58 S Yao FY, Ferrell L, Bass NM. Liver Transplantation for Hepatocellular Carcinoma: Expansion the Tumor Size Limits Does Not Adversely Impact Survival Hepatology 00; 33: MOLEKULÁRNÍ DIAGNOSTIKA JATERNÍCH CHOROB Milan Jirsa Laboratoř experimentální hepatologie IKEM, Praha a Ústav klinické biochemie a laboratorní diagnostiky. LF UK, Praha Molekulárně genetická vyšetření potvrzují či umožňují stanovit diagnózu dědičných chorob. Nejčastějšími dědičnými chorobami jater v období dospívání a v dospělém věku jsou hereditární hemochromatóza, Wilsonova choroba, deficit alfa- antitrypsinu a jaterní forma cystické fibrózy. Hereditární hemochromatóza (HH, OMIM #3500) je autozomálně recesivně dědičné onemocnění vyvolané mutacemi v genu HFE, jejichž důsledkem je nadměrné vstřebávání železa enterocyty a jeho akumulace v organismu. Molekulární mechanismus, kterým k tomu dochází, ani fyziologická úloha proteinu HFE nejsou cela vysvětleny. Až 90 % pacientů s HH je homozygoty pro mutaci Cys8Tyr nebo složenými heterozygoty Cys8Tyr/His63Asp v genu HFE. Význam homozygotního stavu pro druhou nejčastější mutaci His63Asp pro rozvoj HH je sporný. Manifestaci HH modifikují kromě HFE ještě další zatím zčásti neznámé faktory. Prevalence onemocnění definovaného biochemicky jako saturace transferrinu > 45 % je přibližně : 400, k rozvoji klinických projevů dochází jen asi u % geneticky disponovaných a biochemicky manifestních jedinců. U žen je prevalence asi 8 9 nižší než u mužů. Indikací ke genetickému vyšetření je saturace transferrinu vyšší než 45 % a současně koncentrace ferritinu > 000 ng/ml. Screeningové vyšetření na přítomnost patogenní mutace v HFE je indikováno u přímých příbuzných pacientů s HH. Celopopulační screening mutací v genu HFE nemá z důvodu nízké penetrance onemocnění opodstatnění. Wilsonova choroba (WD, OMIM #77900) je vzácná autozomálně recesivní porucha metabolismu mědi s prevalencí : , jejímž podkladem jsou mutace v genu ATP7B lokalizovaném na 3. chromosomu. Gen kóduje membránový protein ATPázu typ 7B, který je exprimován v endosomech hepatocytů zodpovědných za exocytózu mědi do žluče. Příčinou akumulace mědi v játrech je neschopnost hepatocytů zbavit se mědi vyloučením do žluče a současně neschopnost inkorporovat měď do apoceruloplazminu za vzniku ceruloplazminu. Onemocnění vzniká u homozygotů či složených heterozygotů s mutacemi v obou alelách genu ATP7B. Mutací bylo popsáno již téměř 300 (viz databáze V české populaci je nejčastější mutací His069Gln nalezená v 57 % vyšetřených alel nemocných s WD, frekvence ostatních mutací nepřesahuje 4 % alel. Laboratorní diagnostika WD je založena na vyšetření parametrů metabolismu mědi. Mutační analýza genu ATP7B má roli konfirmační, avšak může prokázat onemocnění i u asymptomatických příbuzných probanda s prokázanou WD a známými mutacemi v genu ATP7B. Její úloha je dále nezastupitelná u pacientů s nejednoznačnými výsledky biochemických vyšetření. K detekci prevalentních mutací se využívá vyšetření polymorfismu restrikčních fragmentů. Vzhledem k vysokému počtu popsaných mutací v genu ATP7B není vždy možný jejich přímý důkaz. Negativní nález v jedné či obou alelách ATP7B diagnózu WD nevylučuje. Deficit alfa- antitrypsinu (AAT, OMIM #07400) je kodominantně dědičné onemocnění vznikající na podkladě mutací v genu SERPINA (dříve Pi protease inhibitor) s prevalencí : Protein AAT kódovaný genem SERPINA je inhibitor serinových proteáz, který inaktivuje elastázu neutrofilů a další proteázy a přispívá k udržení rovnováhy mezi proteázovou a antiproteázovou aktivitou v séru. Dosud bylo identifikováno více než 00 alel genu AAT. Alely se klasifikují podle elektroforetické pohyblivosti proteinu AAT. Alela M zahrnuje jednak elektroforeticky nerozlišitelné nepatogenní varianty proteinu AAT označované jako MA, MV, M, M3 a M4, jednak řadu vzácných patogenních mutovaných variant. Nejčastější patogenní alely jsou označovány P, S a Z. Homozygotní stav pro alelu Z je příčinou 95 % případů deficitu AAT, penetrance jaterního onemocnění se udává 5 %. Podkladem alely Z je mutace Glu34Lys v genu SERPINA, která způsobí intrahepatální polymeraci mutovaných molekul AAT. Retinované polymery AAT, viditelné jako PAS pozitivní diastáza rezistentní granula v endoplazmatickém retikulu, působí hepatotoxicky. Z ostatních mutovaných alel podmiňuje jaterní retenci AAT vzácná alela M (Malton). Indikací ke genetickému vyšetření jsou klinické projevy, koncentrace AAT v séru pod 0,4 g/l a nejednoznačný nález v elektroforéze AAT. Cystická fibróza (CF, OMIM #604) je autozomálně recesivně dědičné onemocnění s prevalencí : 3000 vznikající na podkladě mutací v genu pro chloridový kanál CFTR (Cystic fibrosis transmembrane conductance regulator) lokalizovaném na 7. chromosomu. V genu CFTR bylo popsáno na 500 mutací (viz elektronická databáze V 70% případů je příčinou CF delece kodonu pro fenylalanin (Phe508del ), která vede k chybné inkorporaci chloridového kanálu do buněčné membrány. Mezi další v České republice prevalentní mutace patří CFTRdelkb (4,5 %), Gly55Asp (4 %) a Asn303Lys (3 %). Postižení jater se rozvíjí až u 5 % pacientů s CF, obvykle až v době rozvinuté plicní symptomatologie ve druhém decenniu. Laboratorní diagnostika je založena na měření koncentrace chloridů v potu metodou kvantitativní pilokarpinové iontoforézy. Koncentrace chloridů v potu přes 60 mmol/l má 90% pozitivní prediktivní hodnotu pro CF. Potvrzujícím vyšetřením je mutační analýza genu CFTR. Vzhledem k pracnosti a nákladnosti molekulárně genetických vyšetření je třeba indikaci k jejich provedení předem konzultovat. Přehled laboratoří v České republice, které provádějí molekulárně

17 Čes a Slov Gastroent a Hepatol 008; 6() 3 genetická vyšetření jaterních chorob, je dostupný na internetových stránkách koordinačního centra genetických laboratoří při ÚKHT Praha (http://www.uhkt.cz/nrl/kc genlaboratori). Literatura. Beutler E, Felitti VJ, Koziol JA, et al. Penetrance of 845G A (C8Y) HFE hereditary haemochromatosis mutation in the USA. Lancet 00; 359: 8.. Pietrangelo A. Hereditary hemochromatosis a new look at an old disease. N Engl J Med 004; 350: Roberts EA, Schilsky ML. A practice guideline on Wilson disease. Hepatology 003; 37: Vrábelová S, Letocha O, Borský M, Kozák L. Mutation analysis of the ATP7B gene and genotype/phenotype correlation in 7 patients with Wilson disease. Mol Genet Metab 005; 86: Stoller JK, Aboussouan L.S. Alpha-antitrypsin deficiency. Lancet 005; 365: Ratjen F, Doring G. Cystic fibrosis. Lancet 003; 36: LABORATORNÍ DIAGNOSTIKA V HEPATOLOGII Libor Vítek IV. interní klinika. LF UK a VFN a Ústav klinické biochemie a laboratorní diagnostiky, Praha Jaterní poškození je velmi častou situací v medicínské praxi a laboratorní vyšetření funkcí jater jsou konstantní součástí většiny diagnostických postupů. Konečná diagnóza onemocnění jater je vždy kombinací řady diagnostických metod. Začíná přirozeně anamnézou a fyzikálním vyšetřením a pokračuje přes biochemická, sérologická, imunologická a molekulárně genetická vyšetření. U obtížných diagnóz končí až nejmodernějšími diagnostickými metodami, jakými jsou například PET, spirální CT a MR nebo vyšetření morfologická. V hepatologii, vzhledem k mnohostranné metabolické funkci jater, je význam laboratorních a především biochemických a sérologických vyšetření ještě výraznější než v jiných oblastech medicíny. V průběhu let se vytvořil standardní soubor biochemických vyšetření označovaných někdy jako jaterní testy nebo jen o málo přesněji funkční jaterní testy. Ani jeden z těchto názvu nepokrývá přesně oblasti, k jejichž hodnocení jsou používány. Biochemické testy můžeme rozdělit do dvou skupin, a to na vyšetření statická a dynamická. Statické testy hodnotí okamžitou metabolickou situaci jater (standardní jaterní testy, markery proteosyntézy apod.), dynamické testy se snaží posouzením získaných hodnot hodnotit především funkční jaterní rezervu (dechové nebo farmakokinetické testy). Při hodnocení laboratorních výsledků v hepatologii je třeba mít vždy na paměti několik zásadních pravidel:. Řada laboratorních vyšetření je nespecifických a může se vyskytovat i u jiných nejaterních onemocnění.. Nemáme žádný jednoduchý test, který by sám o sobě signalizoval stupeň jaterního poškození nebo jaterní selhávání. Proto vždy používáme kombinace několika laboratorních vyšetření. Je však nutné znát, co který test odráží a jak jej hodnotíme. 3. Játra jsou orgánem s velkou funkční rezervou a vynikající regenerační schopností, proto řada vyšetření je pozitivní až v pokročilé fázi onemocnění. V úvodní fázi může být řada výsledků dlouhodobě falešně negativní. 4. Při volbě jednotlivých metod bychom měli postupovat racionálně a volit pouze vyšetření směřující k diagnóze. Takový postup je šetrný pro nemocného a ekonomicky výhodný. 5. Standardizace biochemických metod v laboratořích není stále optimální a postupy používané v jednotlivých laboratořích se liší a často i mění, proto je nezbytné znát aktuální rozsah normálních hodnot v každé laboratoři a často si jej kontrolovat. 6. Opakované vyšetření v časovém odstupu je přínosnější než jednorázové vyšetření a umožňuje sledovat dynamiku změn a lépe posoudit prognózu nemocného. Používané laboratorní testy můžeme rozdělit do několika skupin: 7. Testy odrážející poškození hepatocytů (ALT, AST). 8. Testy odrážející poruchy na úrovni žlučovodů a kanalikulárního pólu jaterní buňky (ALP, GGT). 9. Testy měřící syntetickou činnost jater (albumin, prealbumin, cholinesteráza, prothrombinový komplex/faktory). 0. Testy měřící kapacitu jater transportovat organické anionty a odstraňovat endogenní a exogenní látky z cirkulace (bilirubin, žlučové kyseliny).. Testy měřící schopnost a kapacitu jater metabolizovat endogenní i xenogenní látky (amoniak, CDT karbohydrát deficientní transferrin, lidokain, aminopyrin, apod.).. Testy komplementární umožňující určit správnou diagnózu onemocnění, které není primárně jaterního původu (např. diagnostika metabolického syndromu u nemocných s jaterní steatózou či steatohepatitidou, nebo pravostranného srdečního selhávání s venostázou v jaterních žilách a hepatocelulárním poškozením způsobeným hypoperfuzí jater). 3. Specifické testy umožňující přesnou diagnózu u konkrétních jaterních chorob (sérologické testy na hepatitidy, specifické protilátky, cílená genetická vyšetření). 4. Do této skupiny patří i vyšetření mědi v jaterní sušině stejně tak jako stanovení odpadu mědi močí nativně a po podání penicilaminu při podezření na Wilsonovu nemoc, nebo stanovení parametrů metabolismu železa (železo v jaterní sušině, saturace transferrinu železem, hladina ferritinu v séru) při podezření na hereditární hemochromatózu. 5. Specifickou kapitolou je laboratorní diagnostika porfyrické nemoci, na kterou se v klinické praxi myslí jen málo a lékaři zřídka znají správný diagnostický algoritmus. Za základní laboratorní vyšetření akutních i chronických porfyrií je považováno stanovení kyseliny delta aminolevulové (ALA) a porfobilinogenu (PBG) v čerstvé ranní moči a dále stanovení celkového odpadu porfyrinů v moči sbírané 4 hodin K dispozici je však také řada dalších specifických chromatografických a fluorimetrických vyšetření, stejně tak jako molekulární diagnostika. Závěrem lze říci, že pokrok v medicíně se odráží i v laboratorní diagnostice jaterních chorob, kdy v současnosti disponujeme širokým arzenálem moderních a často specifických laboratorních metod umožňujících správnou diagnostiku těchto onemocnění. Literatura. Rosalki SB, McIntyre N. Biochemical investigation in the management of liver disease. In Bircher J, Benhamou JP, McIntyre N, Rizzetto M, Rodés J. (eds.) Oxford Textbook of Clinical Hepatology. Second edition. London: Oxford University Press 999; Mareček Z, Vítek L. Laboratorní diagnostika v hepatologii. In Zima T. Laboratorní diagnostika (ed.). Praha: Galén, Karolinum, Second edition, 007; Masopust J. Játra a Žlučové cesty. In Klinická biochemie požadování a hodnocení biochemických vyšetření. Praha: Karolinum, 998,

18 4 Čes a Slov Gastroent a Hepatol 008; 6() VÝZNAM FDG PET/CT V HEPATOLOGII Jana Votrubová PET centrum Nemocnice Na Homolce, Praha Úvod. Kombinovaná vyšetřovací modalita pozitronová emisní tomografie (PET) a počítačová tomografie (CT) je nová diagnostická metoda kombinující zobrazení metabolických změn tkání na anatomicko-morfologickém podkladě. Nejčastěji používaným radiofarmakem v PET/CT diagnostice je 8F-fluorodeoxyglukóza (FDG), glukózový analog označený izotopem 8F. Zvýšený metabolismus FDG v buňkách většiny maligních nádorů zařazuje toto vyšetření mezi stále vyhledávanější metody v onkologické diagnostice. Vzhledem k vyššímu metabolismu glukózy v zánětlivých elementech, lze FDG PET/CT doporučit také ve vyhledávání zánětlivých procesů a ke sledování jejich aktivity. Největší význam v hepatologii má FDG PET/CT v diagnostice a stagingu cholangiocelulárního karcinomu, karcinomu žlučníku a ve vyhledávání a kontrole viability sekundárních jaterních nádorů. Význam v diagnostice hepatocelulárního karcinomu je omezený. V diagnostice difuzních jaterních procesů se zatím FDG PET/CT neuplatňuje. Akumulace FDG Význam FDG PET a PET/CT v diagnostice hepatocelulárního karcinomu HCC nebyl zatím jednoznačně stanoven. Vysoká aktivita glukózo-6-fosfatázy v dobře diferencovaných HCC působí proti retenci FDG v tumoru a snižuje senzitivitu FDG PET vyšetření. Naopak nízce diferencované HCC, doprovázené většinou vysokou hladinou alfafetoproteinu, vykazují zvýšenou metabolickou aktivitu a jsou v FDG PET obraze pozitivní. Senzitivita FDG PET v diagnostice HCC je udávána kolem 70 %. Zdá se, že pozitivita FDG PET dobře koreluje s vyšším histologickým gradingem nádoru a inverzně s podílem intralesionální fibrózy. Nejčastějším nálezem je ložisko cirkulárně a/nebo zvýšené akumulace radiofarmaka s fotopenickým či pouze neakumulujícím centrem, které odpovídá nekróze. Na rozdíl o abscesu, jehož střed je v PET obrazu fotopenický, je ale vnitřní ohraničení prstence vysoké akumulace glukózy v nádoru neostré, polycyklické až laločnaté. Diferenciálně diagnosticky odliší FDG PET hemangiom a fokální nodulární hyperplazii (FNH), které vykazují akumulaci FDG shodnou či nižší ve srovnání s jaterním parenchymem. Naopak jaterní adenomy mohou vykazovat zvýšenou akumulaci FDG a vést k falešně pozitivnímu PET nálezu ve vztahu k malignímu ložisku. Metastázy HCC do lymfatických uzlin a vzdálených orgánů obvykle vykazují vysoký metabolismus glukózy stejně jako primární tumor v případech agresivního chování nádoru. Cholangiokarcinom a karcinom žlučníku vykazují oba významně zvýšenou akumulaci FDG a jsou PET pozitivní. Zatím jediné dostupné literární údaje dokladují senzitivitu PETu pro nodulární typ cholangiokarcinomu 85 % a pro adenokarcinom žlučníku 78 %. Stejně jako při CT vyšetření je nízká senzitivita pro difuzní typ cholangiokarcinomu, která se pohybuje okolo 8 %. Vysokou akumulaci radiofarmaka vykazují lokální recidivy karcinomu žlučníku a metastázy. Naopak problematické je zobrazení peritoneální karcinomatózy, která může mít zcela negativní PET obraz. Zdrojem falešně pozitivních nálezů vzhledem k maligním tumorům v samotném PET obrazu je pruhovitě zvýšená akumulace FDG v průběhu biliárního stentu, primární sklerózující cholangitida, granulomatózní procesy, xantogranulomatózní cholecystitida, jaterní absces. Falešně negativní nález bývá u karcinomů s převážně mucinózní složkou. Primární nádory a staging Úkolem zobrazovacích metod je vyčlenit pacienty v nižším stadiu onemocnění indikované k radikálnímu chirurgickému výkonu a odhalit pacienty s generalizovanou neoplazií, kteří jsou indikováni k paliativní léčbě. Hybridní zobrazení PET/CT umožňuje celotělové vyšetření v krátkém čase a v jednom sezení pacienta, zhodnotí lokální nález na játrech (lokální rozsah nádoru umožňuje zobrazit CT komponenta hybridního vyšetření), stav regionálních lymfatických uzlin a přítomnost vzdálených metastáz. Nabízí se tedy jako metoda volby pro iniciální staging jaterních tumorů. Kontrola terapeutického efektu a restaging U FDG PET pozitivních tumorů jater, žlučníku a žlučových cest je PET vhodnou metodou ke kontrole viability nádorové tkáně po chemoterapii, chirurgické resekci či po ablačních a embolizačních technikách. V anatomicky a morfologicky změněném terénu jater po výše uvedených zákrocích jsou mnohdy CT obrazy obtížně hodnotitelné a rozlišení fibrózy a viabilní neoplazie je často nemožné. Nápadná jednorázová změna metabolismu glukózy nebo sledování dynamiky vývoje metabolismu glukózy ve vhodném časovém intervalu vede k časné detekci reziduálního, či recidivujícího tumoru a k možnosti změnit léčebný postup. Negativní FDG PET a PET/CT u pacientů po resekci nádorů jater, žlučových cest a žlučníku vykazujících primárně vysoký metabolismus glukózy prakticky vylučuje přítomnost makroskopické recidivy či reziduálního nádoru. Fotopenický efekt v ošetřeném ložisku (RFA, laserová ablace, etanolizace) svědčí spolehlivě pro nekrózu. Literatura. Anderson CD, Rice MH, Pinson CW, et al. Fluorodeoxyglucose PET imaging in the evaluation of gallbladder carcinoma and cholangiocarcinoma. J Gastrointest Surg 004; 8: Kim ZU, Yun M, LEE WJ, et al. Usefulness of 8F-FDG PET in intrahepatic cholangiocarcinoma. Eur Nucl Med Mol Imaging 003; 30: Prokop M, van der Molen AJ, Liver. In Prokop, M., Galanski, M. Spiral and multislice computed tomography of the body. Stuttgart: Georg Thieme Verlag Válek V, Kala Z. Kiss. Maligní ložiskové procesy jater. Praha: Grada Žaloudík J. Nádory jater. In Klener P. Klinická onkologie. Praha: Galén Válek V, Kala Z. Kiss. Maligní ložiskové procesy jater. Praha: Grada 006.

19 Čes a Slov Gastroent a Hepatol 008; 6() 5 VOLNÁ SDĚLENÍ LAMIVUDIN V LÉČBĚ PACIENTŮ S AKUTNÍ HEPATITIDOU B J. Petrášek, J. Šperl, D. Kamenář, S. Fraňková, E. Kieslichová, P. Trunečka, J. Špičák Klinika hepatogastroenterologie IKEM, Praha Klinika anesteziologie, resuscitace a intenzivní péče IKEM, Praha Východisko. Vzhledem ke kontroverzním údajům o efektu lamivudinu u pacientů s akutní a fulminantní hepatitidou B zůstává jedinou život zachraňující léčbou ortotopická transplantace jater (OLTx). Cílem studie byla identifikace klinických a laboratorních proměnných, které budou predikovat letální průběh akutní hepatitidy B a jejichž kritické hodnoty napomohou v terapeutickém rozhodnutí mezi protivirovou a transplantační léčbou. Soubor a jeho definování: V letech bylo přijato ke zvážení indikace k OLTx 0 pacientů s akutní hepatitidou B, ve věkovém rozmezí 80 let (medián 45 let), s nástupem příznaků v rozmezí 7 dní (medián 5 dní). Osm pacientů bylo mužského pohlaví. Při příjmu byl u všech pacientů zhodnocen klinický stav, laboratorní parametry, vypočítán MELD-score a zahájena perorální léčba lamivudinem. Metodika. Srovnání kontinuálních proměnných bylo provedeno metodou ANOVA nebo Mann-Whitneyovým testem. K identifikaci prahových hodnot predikujících letální průběh byly zkonstruovány křivky ROC (Receiver Operating Characteristics curves). Výsledky, závěr. Dva pacienti zemřeli v čekací listině k OLTx, pacient zemřel 35 dní po transplantaci na septické komplikace. U 7 pacientů došlo při léčbě lamivudinem ke zlepšení stavu. Ve srovnání s přeživšími měli zemřelí pacienti kratší nástup příznaků (medián 5 dní, rozmezí 3 dní, vs. medián 5, rozmezí 7 dní, P = 0,0), výraznější stupeň encefalopatie (medián stupeň 3, rozmezí 3 4, vs. medián 0, rozmezí 0, P = 0,0), a vyšší MELD-score (medián 47, rozmezí bodů, vs. medián 9, rozmezí 0 39 bodů). Období mezi nástupem symptomatologie a hospitalizací kratší než dnů a MELD-score vyšší než 3 bodů bylo silným prediktorem letálního průběhu akutní hepatitidy B bez transplantační léčby (plocha pod ROC křivkou 0,95, konfidenční interval 95% 0,8,00). Naše výsledky ukazují, že pacienti s akutní hepatitidou B, kteří přesahují uvedené limity, jsou indikováni k urgentní transplantaci jater bez ohledu na efekt léčby lamivudinem. Vzhledem k tomu, že protivirový efekt lamivudinu nezlepší průběh fulminantní hepatitidy B, není u těchto pacientů bezprostředně ohrožených na životě vyčkávání efektu protivirové léčby zdůvodnitelné. SÉROPREVALENCE VIROVÝCH HEPATITID A HIV U RUSKOJAZYČNÝCH INJEKČNÍCH UŽIVATELŮ DROG V PRAZE MOHOU BÝT RIZIKEM PRO NAŠÍ POPULACI? V. Řehák, T. Zábranský 3, V. Němeček, B. Janíková 3, L. Krekulová REMEDIS s.r.o., Praha Státní zdravotní ústav Praha 3. LF UK, Praha Východisko. Injekční užívání drog (IDU) se stalo v posledních letech významným faktorem v šíření krví přenosných infekcí. V České republice to platí zejména pro HCV, méně pak pro HBV a doposud ve velmi omezené míře pro HIV. Incidence zmíněných infekcí je v rizikové populaci injekčních uživatelů drog (IDU) v ČR v posledních 5 letech stabilizovaná. Potenciální hrozbou může být příliv infikovaných IDU ze zemí bývalého SSSR cestou legální i nelegální imigrace. Cílem této studie bylo ověřit výskyt krví přenosných infekcí u IDU pobývajících v Praze, jejichž základním či druhým jazykem je ruština a pocházejí ze zemí bývalého SSSR. Studovaný soubor. U IDU splňující výše uvedená kritéria byla po podpisu informovaného souhlasu cestou asistovaného interview shromážděna demografická a epidemiologická data včetně způsobů rizikového chování. Metodika. U 59 účastníků, kteří splnili vstupní kritéria, byly provedeny odběry žilní krve s následným vyšetřením sérologických markerů HIV, HCV a HBV infekce metodou ELISA, u séropozitivních nálezů byla provedena následná virologická vyšetření metodou PCR. Výsledky. Z dosud vyhodnocených nálezů byly z 59 (3,4 %) HIV pozitivní, 45 z 55 (8 %) anti HCV pozitivní, ze 45 anti HCV pozitivních byla u 34 pacientů prokázána virová replikace (76 %), u 6 z 53 (49 %) byly přítomny sérologické známky kontaktu s HBV infekcí, z nichž u 6 (3 %) byla prokázána aktivita infekce (HBsAg pozitivita či virová replikace). Závěr. Dosud vyhodnocené výsledky svědčí o velmi vysoké frekvenci HCV infekce ve studované skupině, vyšší než u populace českých IDU, sérologické známky kontaktu s HBV infekcí jsou srovnatelné s českým pozadím, diskrepantní je počet aktivních HBV infekcí. Velmi alarmující je zjištění nových případů HIV infekce, což je výrazně vyšší výskyt oproti české populaci, s výhradou limitace velikostí souboru. Studie prokázala potenciální riziko dalšího šíření krví přenosných infekcí cestou přílivu imigrantů ze zemí s vysokou prevalencí těchto chorob. AKTIVITA HEMOXYGENÁZY V MONONUKLEÁRECH PERIFERNÍ KRVE U NEMOCNÝCH S INFEKCÍ HCV I. Subhanová, L. Muchová, M. Leníček, L. Vítek,, P. Urbánek 3, T. Zima Ústav klinické biochemie a laboratorní diagnostiky. LF UK a VFN, Praha IV. interní klinika. LF UK a VFN, Praha 3 Interní klinika. LF UK a ÚVN, Praha Úvod. Mechanismy vedoucí k poškození hepatocytů a vzniku fibrózy u pacientů s chronickou HCV infekcí nejsou dosud plně objasněny. Za důležitý patogenní mechanismus je pokládán zvýšený oxidační stres indukovaný infekcí virem hepatitidy C. Hemoxygenáza (HO) patří mezi nejvýznamnější enzymové antioxidační systémy a její exprese se významně zvyšuje při akutních zánětlivých onemocněních v místě zánětu i v mononukleárních buňkách periferní krve (PBMC). Nicméně v jaterní tkáni HCV infikovaných osob dochází ke snížení exprese HO. Vliv chronické HCV infekce na aktivitu HO v PBMC nebyl dosud zkoumán. Cílem naší studie bylo stanovit aktivitu HO v PBMC u pacientů s HCV infekcí před započetím antivirové léčby. Metodika. Pro účely této studie byla zavedena metoda stanovení aktivity HO v PBMC, která dosud nebyla k dispozici. PBMC byly izolovány na hustotním gradientu sacharózy z krve nově diagnosti-

20 6 Čes a Slov Gastroent a Hepatol 008; 6() kovaných pacientů s HCV infekcí a zdravých kontrol. Aktivita HO byla určena kvantifikací produkce CO pomocí plynové chromatografie (Trace Analytical, USA) a vyjádřena v pmol CO/h/0 6 buněk. Výsledky. Ve srovnání se zdravými kontrolami byla u pacientů s HCV infekcí testovaných před započetím léčby prokázaná významně snížená hladina aktivity HO v PBMC (HCV infikovaní,0 ± 4,5; kontroly 39, ± 3,8 pmol CO/0 6 buněk/h, p = 0,004). Závěr. Získané výsledky snížené aktivity HO v PBMC u nemocných s infekcí HCV korelují s popsanou sníženou expresí HO v hepatocytech. Není vyloučeno, že represe aktivity HO má vztah k patogenezi komplikací infekce HCV. Další studie sledující změny aktivity HO v PBMC v průběhu antivirové léčby by měly pomoci objasnit roli HO jako potenciálního terapeutického cíle. Práce byla podpořena grantem IGA MZ ČR NR LÉČBA HEPATITIDY C U HIV/HCV KOINFIKOVANÝCH PACIENTŮ Z AIDS-CENTRA PRAHA V. Aster, H. Rozsypal, D. Jilich, L. Machala, M. Staňková III. klinika infekčních a tropických nemocí. LF UK a FN Na Bulovce, Praha Východisko. Třicet procent HIV infikovaných pacientů na světě je koinfikováno virovou hepatitidou C. U HIV/HCV koinfikovaných pacientů dochází k trojnásobně rychlejší progresi chronické virové hepatitidy C (CHVHC). U HIV/HCV koinfikovaných je SVR 7 44 %. Léčbu HCV infekce je nutno zahájit včas. Omezujícími faktory jsou imunodeficit, horší compliance a toxicita kombinované antiretrovirové terapie (cart). Pečlivý monitoring léčby CHVHC je nezbytný včetně monitoringu imunity. cart je často vhodné přechodně vysadit či modifikovat. Soubor pacientů. V AIDS-Centru Praha je v současnosti sledováno 590 pacientů. Jedenáct procent má pozitivní anti-hcv. V letech 004 až 008 bylo léčeno 8 pacientů pro CHVHC, 4 měli genotyp b, a a 3a. Zastoupení mužů i žen bylo 50 %. Věk pacientů byl 8 45 let (průměr 30,5 roků); 4 z nich byli heterosexuálové, hemofilici, homosexuál a bývalá toxikomanka. Metodika. Všech 8 HIV infikovaných pacientů s CHVHC bylo léčeno pegylovaným interferonem alfa-b a ribavirinem ve standardním dávkování. Délka léčby byla u 6 pacientů rok, u pacienta půl roku a u pacienta byla léčba prodloužena monoterapií IFN o půl roku. Jeden pacient podstoupil retreatment. Čtyři pacienti užívali současně s anti-hcv léčbou cart. U 3 pacientů byla cart zpočátku léčby CHVHC vysazena, u jednoho pacienta znovu zahájena. Výsledky a závěr. U 6 (75 %) z 8 léčených bylo dosaženo pozitivní ETR. SVR byla hodnocena u 6 pacientů, z nichž 3 (50 %) dosáhlo SVR. Léčba CHVHC u HIV infikovaných pacientů je plně indikována a je nutno ji zahájit včas vzhledem k rychlejší progresi nemoci ve srovnání s HIV negativními pacienty. Největším úskalím léčby je citlivé zvážení nutnosti přechodného vysazení či modifikace antiretrovirové terapie. OČNÍ KOMPLIKACE U PACIENTKY S PROTIVIROVOU LÉČBOU CHRONICKÉ HEPATITIDY C L. Rožnovský, P. Šmehlík, L. Kabieszová Klinika infekčního lékařství FN, Ostrava Východisko. Oční komplikace v průběhu protivirové léčby pegylovaným interferonem alfa s ribavirinem souvisejí hlavně s podáním interferonu. Nejčastěji se projevují mírně rozmazaným viděním, bolestmi očí či záněty spojivek; tyto obtíže se vyskytují i u několika procent léčených pacientů. Při podrobném očním vyšetření je možno nalézt oční změny (retinopatie, krvácení do sítnice, skvrny v podobě chomáčků vaty) až u několika desítek procent asymptomatických pacientů. Přesto jsou závažnější komplikace extrémně vzácné, jedná se např. o přední ischemickou neuropatii optiku, okluzi centrální retinální artérie či vény, bohužel porucha vizu jimi způsobená bývá trvalá. Kazuistika. Uvádíme kazuistiku 40leté ženy s chronickou hepatitidou C (genotyp b), u které došlo k oční komplikaci v průběhu protivirové léčby. Za měsíc po zahájení léčby pegylovaným interferonem alfa-a s ribavirinem ve standardních dávkách si nemocná všimla mžitek před pravým okem. Při očním vyšetření byla zjištěna ischemická retinopatie pravého oka v podobě vatovitých ložisek, bez poruchy zrakové ostrosti. Protivirovou léčbu jsme ponechali v redukované dávce (pegylovaný interferon byl snížen ze 80 na 35 mikrogramů týdně, ribavirin snížen z 000 na 600 mg denně). Během dalších 3 týdnů došlo k mírné progresi očních změn, současně se rozvinula neutropenie, proto jsme krátkodobě vysadili pegylovaný interferon. Během 4 dnů došlo k regresi očních změn, odezněla neutropenie, pegylovaný interferon byl znovu nasazen v dávce 90 mikrogramů týdně. Během pokračující léčby docházelo k postupné regresi očních změn, oční nález se zcela upravil během 7 měsíců. Nemocná dokončila protivirovou léčbu v plánovaném termínu, po léčbě došlo k virologickému relapsu, ale oční nález zůstal fyziologický. Závěr. Významné oční komplikace v průběhu protivirové léčby jsou vzácné. U většiny pacientů s očními komplikacemi může protivirová léčba pokračovat při pečlivém sledování očním lékařem. GENOTYPOVÁ ANALÝZA IZOLÁTŮ HCV ZACHYCENÝCH V R PŘI SCREENINGU DÁRCŮ V ČESKÉ REPUBLICE O. Strunecký, V. Němeček Státní zdravotní ústav, Praha Úvod. Transfuzní služba provádí povinné vyšetření dárců krve na anti-hcv protilátky při každém odběru. Všechny anti-hcv reaktivní vzorky jsou povinně konfirmovány v Národní referenční laboratoři pro virové hepatitidy. Předností takto vytvořeného souboru vzorků je skutečnost, že je získáván z plošného screeningu z celé ČR a umožňuje analýzu i za relativně dlouhé období. V uchovávaných pozitivně konfirmovaných vzorcích z let 999 až 008 byla vyšetřena RNA viru hepatitidy C. U pozitivních vzorků byla HCV RNA po reverzní transkripci do DNA sekvenována v NS5 oblasti genomu a byl určen typ a subtyp HCV. Typizace se prováděla sekvenační analýzou s použitím odpovídajících typově specifických nukleotidových sekvencí z Genbank. Výsledky. Genotypová analýza byla provedena celkem u 87 vzorků sér dárců krve z let Typizací bylo zjištěno, že v dárcovské populaci je nejrozšířenější genotyp, nalezený v 8,8 %, a subtyp b, který tvoří 69,0 %. Subtyp a byl nalezen u,8 % dárců. Druhým nejčastějším typem byl genotyp 3, subtyp 3a, který byl zjištěn v 7, % dárců krve. Vzácný byl výskyt genotypu, subtypů a a b, které byly zjištěny oba v 0,5 %. Zajímavá je skutečnost, že byla zjištěna vyšší prevalence subtypu 3a než v dříve publikovaných pracích z ČR (,). Analýza zastoupení subtypů HCV v období 999 až 007 ukázala, že podíl subtypu 3a v dárcovské populaci narůstá. Geograficky však nebyl zjištěn rozdíl v distribuci genotypů jak mezi městskými aglomeracemi (Praha, Brno, Ostrava), tak i zbytkem ČR.

Bc. PharmDr. Ivana Minarčíková, Ph.D. www. farmakoekonomie.cz www.elekarnice.cz

Bc. PharmDr. Ivana Minarčíková, Ph.D. www. farmakoekonomie.cz www.elekarnice.cz Bc. PharmDr. Ivana Minarčíková, Ph.D. www. farmakoekonomie.cz www.elekarnice.cz CÍL: alkoholem způsobená jaterní cirhóza alkoholem vyvolaná transplantace jater alkoholem způsobená pankreatitida Vyčíslení

Více

Poškození jater léky

Poškození jater léky Česká lékařská společnost Jana Evangelisty Purkyně DOPORUČENÉ POSTUPY PRO PRAKTICKÉ LÉKAŘE Projekt MZ ČR zpracovaný ČLS JEP za podpory grantu IGA MZ ČR 5390-3 Reg. č. o/017/315 Poškození jater léky Autor:

Více

JATERNÍ CIRHÓZA. Markéta Vojtová VOŠZ a SZŠ Hradec Králové

JATERNÍ CIRHÓZA. Markéta Vojtová VOŠZ a SZŠ Hradec Králové JATERNÍ CIRHÓZA Markéta Vojtová VOŠZ a SZŠ Hradec Králové (http://www.fotosearch.cz/lif001/9960f_hr/) (http://fblt.cz/skripta/ix-travici-soustava/5-jatra-a-biotransformace-xenobiotik/) http://loadmedical.com/video-medizin-leber-glissonschetrias-lebersinusoide-blut-zentralvene-venahepatica

Více

Chronická pankreatitis

Chronická pankreatitis Chronická pankreatitis Jaroslav Veselý Ústav patologické fyziologie LF UP Tvorba a ověření e-learningového prostředí pro integraci výuky preklinických a klinických předmětů na LF UP a FZV UP Reg. č.: CZ.1.07/2.2.00/15.0313

Více

Akutní selhání jater a podpůrné systémy

Akutní selhání jater a podpůrné systémy Akutní selhání jater a podpůrné systémy Jaterní selhání akutní- klinický syndrom s rychlým vývojem poruchy syntetické funkce jater se závažnou koagulopatií chronické /chronická jaterní insuficience/ s

Více

- je tvořena lalůčky s vývody, které se spojují ve společný vývod ductus pancreaticus (ústí společně se žlučovodem ve vaterské papile)

- je tvořena lalůčky s vývody, které se spojují ve společný vývod ductus pancreaticus (ústí společně se žlučovodem ve vaterské papile) Otázka: Slinivka břišní Předmět: Biologie Přidal(a): Mili 1. anatomie 2.funkce, význam při trávení 3. Onemocnění slinivky břišní 1. Anatomie - latinsky pankreas - protáhlá žláza umístěná pod žaludkem -

Více

Trombocytopenie v těhotenství

Trombocytopenie v těhotenství Trombocytopenie v těhotenství doc. MUDr. Antonín Pařízek, CSc. Gynekologicko-porodnická klinika 1. LF UK a VFN v Praze Definice normální počet trombocytů u netěhotných žen 150-400 x 10 9 /l v těhotenství

Více

CDT a další. laboratorní markery. objektivizaci abusu a efektivity léčby. MUDr. Pavla Vodáková, RNDr. Milan Malý

CDT a další. laboratorní markery. objektivizaci abusu a efektivity léčby. MUDr. Pavla Vodáková, RNDr. Milan Malý CDT a další laboratorní markery používan vané v našem zařízen zení při objektivizaci abusu a efektivity léčby MUDr. Pavla Vodáková, RNDr. Milan Malý Nejčastější užívané markery CDT GGT AST/ALT MCV Méně

Více

Kapitola III. Poruchy mechanizmů imunity. buňka imunitního systému a infekce

Kapitola III. Poruchy mechanizmů imunity. buňka imunitního systému a infekce Kapitola III Poruchy mechanizmů imunity buňka imunitního systému a infekce Imunitní systém Zásadně nutný pro přežití Nezastupitelná úloha v obraně proti infekcím Poruchy imunitního systému při rozvoji

Více

Soňa Fraňková Klinika hepatogastroenterologie, Transplantcentrum IKEM

Soňa Fraňková Klinika hepatogastroenterologie, Transplantcentrum IKEM Soňa Fraňková Klinika hepatogastroenterologie, Transplantcentrum IKEM 1971 Combes poprvé popsal membranózní glomerulonefritidu asociovanou s HBV infekcí (depozita imunokomplexů) Různé typy glomerulární

Více

Použití tuků mořských ryb v prevenci vzniku metabolického syndromu. Mgr. Pavel Suchánek IKEM Centrum výzkumu chorob srdce a cév, Praha

Použití tuků mořských ryb v prevenci vzniku metabolického syndromu. Mgr. Pavel Suchánek IKEM Centrum výzkumu chorob srdce a cév, Praha Použití tuků mořských ryb v prevenci vzniku metabolického syndromu Mgr. Pavel Suchánek IKEM Centrum výzkumu chorob srdce a cév, Praha Metabolický syndrom 3 z 5 a více rizikových faktorů: - obvod pasu u

Více

RESPIRAČNÍ INFEKCE. Milan Kolář

RESPIRAČNÍ INFEKCE. Milan Kolář RESPIRAČNÍ INFEKCE Milan Kolář Ústav mikrobiologie FNOL a LF UP v Olomouci Nejčastějšími bakteriálními původci infekcí horních a dolních cest dýchacích v komunitním prostředí jsou kmeny: Streptococcus

Více

Cévní mozková příhoda. Petr Včelák

Cévní mozková příhoda. Petr Včelák Cévní mozková příhoda Petr Včelák 12. 2. 2015 Obsah 1 Cévní mozková příhoda... 1 1.1 Příčiny mrtvice... 1 1.2 Projevy CMP... 1 1.3 Případy mrtvice... 1 1.3.1 Česko... 1 1.4 Diagnóza a léčba... 2 1.5 Test

Více

Obsah. P ř e d m lu v a...

Obsah. P ř e d m lu v a... Obsah P ř e d m lu v a... 1 Funkční an atom ie j a t e r... ). H o r á k 1.1 M akroskopická anatom ie j a t e r... 1.2 Mikroskopická struktura ja t e r... 1.3 Transport látek do nitra a z n itra hepatocytu

Více

PNEUMOKOKOVÉ INFEKCE A MOŽNOSTI PREVENCE aneb CO MŮŽE ZPŮSOBIT PNEUMOKOK

PNEUMOKOKOVÉ INFEKCE A MOŽNOSTI PREVENCE aneb CO MŮŽE ZPŮSOBIT PNEUMOKOK PNEUMOKOKOVÉ INFEKCE A MOŽNOSTI PREVENCE aneb CO MŮŽE ZPŮSOBIT PNEUMOKOK Očkování! Nejvýznamnější možnost prevence infekčních chorob! Lepší infekční chorobě předcházet než ji léčit! Významný objev v medicíně,

Více

Klostridiová kolitida na chirurgickém pracovišti

Klostridiová kolitida na chirurgickém pracovišti Klostridiová kolitida na chirurgickém pracovišti Urbánek L., Kratochvílová J., Žák J. I. chirurgická klinika Oddělení hygieny a epidemiologie Fakultní nemocnice u svaté Anny v Brně Klostridiová kolitida

Více

Doporučené diagnostické a terapeutické postupy pro všeobecné praktické lékaře SUPPLEMENTUM

Doporučené diagnostické a terapeutické postupy pro všeobecné praktické lékaře SUPPLEMENTUM Doporučené diagnostické a terapeutické postupy pro všeobecné praktické lékaře VIROVÁ HEPATITIDA C SUPPLEMENTUM prof. MUDr. Petr Urbánek, CSc. prof. MUDr. Petr Husa, CSc. MUDr. Jan Šperl, CSc. MUDr. Soňa

Více

Intersticiální plicní procesy v otázkách a odpovědích

Intersticiální plicní procesy v otázkách a odpovědích Intersticiální plicní procesy v otázkách a odpovědích Martina Vašáková, Martina Šterclová Pneumologická klinika 1.LF UK Thomayerova nemocnice Praha Things we knew, things we did Things we have learnt,

Více

CHOLELITHIASA. Markéta Vojtová VOŠZ a SZŠ Hradec Králové

CHOLELITHIASA. Markéta Vojtová VOŠZ a SZŠ Hradec Králové CHOLELITHIASA Markéta Vojtová VOŠZ a SZŠ Hradec Králové http://cs.wikipedia.org/wiki/%c5%bdlu%c4%8dov%c3%a9_cesty Terminologie Cholelithiasa Přítomnost konkrementů v žlučníku nebo žlučových cestách (choledocholithiasa)

Více

Poškození jater alkoholem

Poškození jater alkoholem Česká lékařská společnost Jana Evangelisty Purkyně DOPORUČENÉ POSTUPY PRO PRAKTICKÉ LÉKAŘE Projekt MZ ČR zpracovaný ČLS JEP za podpory grantu IGA MZ ČR 5390-3 Reg. č. o/017/232 Poškození jater alkoholem

Více

Transplantace jater pro erythropoetickou protoporfýriivýznam adekvátní biliární drenáže

Transplantace jater pro erythropoetickou protoporfýriivýznam adekvátní biliární drenáže Transplantace jater pro erythropoetickou protoporfýriivýznam adekvátní biliární drenáže J. Šperl, S. Fraňková, M. Jirsa, I. Subhanová, L. Vítek, P. Martásek, M. Adamec, P. Trunečka, J. Špičák Institut

Více

Patologie virových hepatitid. Jan Stříteský Ústav patologie 1. LF UK a VFN Praha 2008

Patologie virových hepatitid. Jan Stříteský Ústav patologie 1. LF UK a VFN Praha 2008 Patologie virových hepatitid Jan Stříteský Ústav patologie 1. LF UK a VFN Praha 2008 1 ÚVOD Definice virových hepatitid Hepatotropní viry Průběh hepatitid 2 VIROVÉ HEPATITIDY, DEFINICE Hepatitis Zánětlivé

Více

Hepatopatie v těhotenství

Hepatopatie v těhotenství Hepatopatie v těhotenství Pavel Trunečka IKEM Onemocnění jater v těhotenství Chronická jaterní onemocnění předcházející těhotenství Jaterní onemocnění vzniklá v průběhu těhotenství ale bez souvislosti

Více

Maturitní témata. Předmět: Ošetřovatelství

Maturitní témata. Předmět: Ošetřovatelství Maturitní témata Předmět: Ošetřovatelství 1. Ošetřovatelství jako vědní obor - charakteristika a základní rysy - stručný vývoj ošetřovatelství - významné historické osobnosti ošetřovatelství ve světě -

Více

Léčebná výživa u onemocnění jater Výuka na VŠCHT

Léčebná výživa u onemocnění jater Výuka na VŠCHT Léčebná výživa u onemocnění jater Výuka na VŠCHT Lubomír Kužela Hlavní formy postižení jater. Akutní hepatitida virová, alkoholická, toxická Posthepatitické potíže, hyperbilirubinemie Chronická hepatitida

Více

MUDr. Helena Šutová Laboratoře Mikrochem a.s.

MUDr. Helena Šutová Laboratoře Mikrochem a.s. Laboratorní diagnostika celiakie MUDr. Helena Šutová Laboratoře Mikrochem a.s. Celiakie Autoimunní onemocnění způsobené požitím lepku (glutenu) s typickým zánětlivým postižením tenkého střeva s genetickou

Více

Rozvoj vzdělávání žáků karvinských základních škol v oblasti cizích jazyků Registrační číslo projektu: CZ.1.07/1.1.07/02.0162

Rozvoj vzdělávání žáků karvinských základních škol v oblasti cizích jazyků Registrační číslo projektu: CZ.1.07/1.1.07/02.0162 ZŠ Určeno pro Sekce Předmět Rozvoj vzdělávání žáků karvinských základních škol v oblasti cizích jazyků Registrační číslo projektu: CZ.1.07/1.1.07/02.0162 Téma / kapitola Mendelova 2. stupeň Základní Zdravověda

Více

Ascites Paracentéza. Tomáš Fejfar. Tato prezentace je spolufinancována Evropským sociálním fondem a státním rozpočtem České republiky.

Ascites Paracentéza. Tomáš Fejfar. Tato prezentace je spolufinancována Evropským sociálním fondem a státním rozpočtem České republiky. Ascites Paracentéza Tomáš Fejfar Tato prezentace je spolufinancována Evropským sociálním fondem a státním rozpočtem České republiky. Paracentéza Diagnostický výkon Terapeutický výkon Fyzikální nález (83%senzitivita)

Více

Ischemická cévní mozková příhoda a poruchy endotelu

Ischemická cévní mozková příhoda a poruchy endotelu Ischemická cévní mozková příhoda a poruchy endotelu Krčová V., Vlachová I.*, Slavík L., Hluší A., Novák P., Bártková A.*, Hemato-onkologická onkologická klinika FN Olomouc * Neurologická klinika FN Olomouc

Více

Charakteristika analýzy:

Charakteristika analýzy: Charakteristika analýzy: Identifikace: DIAGNOSTIKA PORUCHY JATERNÍCH FUNKCÍ, DECHOVÝ TEST S C 13 -METHACETINEM Využití: diagnostika poruch jaterních funkcí (demetylační, oxidační) Referenční mez: viz tabulka

Více

Úloha specializované ambulance srdečního selhání v Kardiocentru IKEM. Markéta Hegarová Klinika kardiologie IKEM

Úloha specializované ambulance srdečního selhání v Kardiocentru IKEM. Markéta Hegarová Klinika kardiologie IKEM Úloha specializované ambulance srdečního selhání v Kardiocentru IKEM Markéta Hegarová Klinika kardiologie IKEM Epidemiologie srdečního selhání v ČR 250 000 pacientů s CHSS 125 000 pacientů se systolickou

Více

VIROVÉ HEPATITIDY. Markéta Vojtová VOŠZ a SZŠ Hradec Králové

VIROVÉ HEPATITIDY. Markéta Vojtová VOŠZ a SZŠ Hradec Králové VIROVÉ HEPATITIDY Markéta Vojtová VOŠZ a SZŠ Hradec Králové Hepatitidy 1 Zánět jaterního parenchymu Nejčastější jaterní onemocnění v celosvětovém měřítku Hepatotropní viry A, B, C, D, E, G, TTV (transfusion

Více

BUDD-CHIARIHO SYNDROM JAKO KOMPLIKACE POLYCYSTICKÉ CHOROBY JATER

BUDD-CHIARIHO SYNDROM JAKO KOMPLIKACE POLYCYSTICKÉ CHOROBY JATER BUDD-CHIARIHO SYNDROM JAKO KOMPLIKACE POLYCYSTICKÉ CHOROBY JATER S. Fraňková, E. Kieslichová, P. Píza, O. Viklický, L. Janoušek, P. Trunečka, J. Špičák Transplantcentrum IKEM Praha Polycystická choroba

Více

Tvrdá tobolka se světle modrým víčkem a světle modrým tělem.

Tvrdá tobolka se světle modrým víčkem a světle modrým tělem. Příloha č. 3 k rozhodnutí o registraci sp.zn. sukls127013/2009 SOUHRN ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU 1. NÁZEV PŘÍPRAVKU Orlistat Polpharma 60 mg, tvrdé tobolky 2. KVALITATIVNÍ A KVANTITATIVNÍ SLOŽENÍ Jedna tvrdá tobolka

Více

CUKROVKA /diabetes mellitus/

CUKROVKA /diabetes mellitus/ CUKROVKA /diabetes mellitus/ CUKROVKA /diabetes mellitus/ Řadíme ji mezi neinfekční chronická onemocnění Na jejím vzniku se podílí nezdravý způsob života Významnou úlohu sehrává dědičnost Významným rizikovým

Více

Nabídka laboratoře AXIS-CZ Hradec Králové s.r.o. pro samoplátce

Nabídka laboratoře AXIS-CZ Hradec Králové s.r.o. pro samoplátce Nabídka laboratoře AXIS-CZ Hradec Králové s.r.o. pro samoplátce 1) Riziko srdečně cévního onemocnění Hlavní příčinou úmrtí v Evropě jsou kardiovaskulární (srdečně-cévní) onemocnění. Mezi tato onemocnění

Více

Klasifikace Diagnostika Dif.dg Terapie. Neurologická klinika IPVZ-FTN Praha

Klasifikace Diagnostika Dif.dg Terapie. Neurologická klinika IPVZ-FTN Praha Bolesti hlavy Klasifikace Diagnostika Dif.dg Terapie Jolana Marková Neurologická klinika IPVZ-FTN Praha Bolesti hlavy Klasifikační systém ( IHS) Primární bolesti hlavy skupina 1-4 Sk Sekundármí bolesti

Více

Vztah pacienta k diagnostice a léčbě idiopatických střevních zánětů možnosti a problémy

Vztah pacienta k diagnostice a léčbě idiopatických střevních zánětů možnosti a problémy Vztah pacienta k diagnostice a léčbě idiopatických střevních zánětů možnosti a problémy Vladimír Zbořil Interní - hepatogastroenterologická klinika Fakultní nemocnice Bohunice Masarykova Univerzita BRNO

Více

RADA A POUČENÍ LÉKAŘE

RADA A POUČENÍ LÉKAŘE RADA A POUČENÍ LÉKAŘE Obsah: Uživatelky kombinované hormonální antikoncepce Léčebné účinky kombinované hormonální antikoncepce Kontraindikace kombinované hormonální antikoncepce Vysvětlivky: COC = z anglického

Více

Antibiotická profylaxe v gynekologické operativě

Antibiotická profylaxe v gynekologické operativě Antibiotická profylaxe v gynekologické operativě J. MAŠATA Gynekologicko porodnická klinika VFN a 1. LF UK, Praha Definice infekce Kolonizace (colonisation) běžná přítomnost bakterie Kontaminace (contamination)

Více

běh zpomalit stárnutí? Dokáže pravidelný ZDRAVÍ

běh zpomalit stárnutí? Dokáže pravidelný ZDRAVÍ Dokáže pravidelný běh zpomalit stárnutí? SPORTEM KU ZDRAVÍ, NEBO TRVALÉ INVALIDITĚ? MÁ SE ČLOVĚK ZAČÍT HÝBAT, KDYŽ PŮL ŽIVOTA PROSEDĚL ČI DOKONCE PROLEŽEL NA GAUČI? DOKÁŽE PRAVIDELNÝ POHYB ZPOMALIT PROCES

Více

Diabetes mellitus 1. typu a přidružené autoimunitní choroby

Diabetes mellitus 1. typu a přidružené autoimunitní choroby Diabetes mellitus 1. typu a přidružené autoimunitní choroby Venháčová J., Venháčová P. Diabetologické centrum Dětská klinika FN a LF UP Olomouc SRPDD červen 2011 Nejčastější přidružené autoimunitní choroby

Více

M KR K O R BI B OLO L GA

M KR K O R BI B OLO L GA SEPSE Z POHLEDU MIKROBIOLOGA Milan Kolář Ústav mikrobiologie LF UP a FNOL Sepse patří k nejzávažnějším infekčním onemocněním a nadále představuje velký terapeutický problém. Sepsi lze definovat jako systémovou

Více

Úloha specializované ambulance v léčbě CHSS. Markéta Hegarová Klinika kardiologie IKEM

Úloha specializované ambulance v léčbě CHSS. Markéta Hegarová Klinika kardiologie IKEM Úloha specializované ambulance v léčbě CHSS. Markéta Hegarová Klinika kardiologie IKEM Organizace péče o nemocné s chronickým srdečním selháním. Praktický lékař Ambulance pro srdeční selhání, domácí péče

Více

DOPORUČENÍ WHO K PŘEPISU KOMBINOVANÉ ORÁLNÍ KONTRACEPCE 2004

DOPORUČENÍ WHO K PŘEPISU KOMBINOVANÉ ORÁLNÍ KONTRACEPCE 2004 Supplementum 18.3.2005 15:14 Stránka 11 DOPORUČENÍ WHO K PŘEPISU KOMBINOVANÉ ORÁLNÍ KONTRACEPCE 2004 P. Čepický Levret s. r. o., Praha Jak užívat tento dokument Tento dokument nepřináší závazné postupy,

Více

Vše co potřebujete vědět o hemoroidech. Rady pro pacienty

Vše co potřebujete vědět o hemoroidech. Rady pro pacienty Vše co potřebujete vědět o hemoroidech Rady pro pacienty CO? CO? JAK? JAK? KDY? KDY? PROČ? PROČ? CO CO jsou hemoroidy? je hemoroidální onemocnění? Anatomie řitního kanálu a konečníku Hemoroidy jsou přirozenou

Více

Naděžda Neherová VY_32_INOVACE_105. Lázeňské a wellness služby AUTOR:

Naděžda Neherová VY_32_INOVACE_105. Lázeňské a wellness služby AUTOR: Lázeňské a wellness služby VY_32_INOVACE_105 AUTOR: Naděžda Neherová ANOTACE: Prezentace slouží k seznámení s historií lázeňství a wellness Klíčová slova: Diety základní, specializované,standardizované

Více

HIV (z klinického pohledu)

HIV (z klinického pohledu) HIV (z klinického pohledu) David Jilich HIV centrum, Nemocnice Na Bulovce, Praha 11.12. 2014 Vývoj situace ve světě Changes in incidance rate 2001 to 2009 zdroj: UNAIDS Zákadní charakteristika virová infekce

Více

Akutní respirační poruchy spojené s potápěním a dekompresí... Úvod Patofyziologie Klinické projevy Diagnostika Léčba Prognóza postižení Praktické rady

Akutní respirační poruchy spojené s potápěním a dekompresí... Úvod Patofyziologie Klinické projevy Diagnostika Léčba Prognóza postižení Praktické rady 1 Hemoptýza 1.1 Úvod a definice 1.2 Patofyziologie hemoptýzy 1.3 Příčiny hemoptýzy 1.4 Klasifikace hemoptýzy 1.5 Vyšetřovací metody 1.6 Diagnostické algoritmy 1.7 Diferenciální diagnostika hemoptýzy 1.8

Více

PYELONEFRITIDA A INTERSTICIÁLNÍ NEFRITIDY

PYELONEFRITIDA A INTERSTICIÁLNÍ NEFRITIDY PYELONEFRITIDA A INTERSTICIÁLNÍ NEFRITIDY Doc. MUDr. Květoslava Dostálová, CSc. Ústav patologické fyziologie LF UP Název projektu: Tvorba a ověření e-learningového prostředí pro integraci výuky preklinických

Více

SROVNÁNÍ KLINICKÉ A MIKROBIOLOGICKÉ ÚČINNOSTI KONTINUÁLNĚ A INTERMITENTNĚ APLIKOVANÉHO MEROPENEMU U KRITICKY NEMOCNÝCH předběžné výsledky

SROVNÁNÍ KLINICKÉ A MIKROBIOLOGICKÉ ÚČINNOSTI KONTINUÁLNĚ A INTERMITENTNĚ APLIKOVANÉHO MEROPENEMU U KRITICKY NEMOCNÝCH předběžné výsledky SROVNÁNÍ KLINICKÉ A MIKROBIOLOGICKÉ ÚČINNOSTI KONTINUÁLNĚ A INTERMITENTNĚ APLIKOVANÉHO MEROPENEMU U KRITICKY NEMOCNÝCH předběžné výsledky Chytra 1, Štěpán 1, Pelnář 1, Ţidková 1, Kasal 1, Bergerová 2 1

Více

Výskyt a význam infekce Borna disease virem u pacientů léčených

Výskyt a význam infekce Borna disease virem u pacientů léčených Výskyt a význam infekce Borna disease virem u pacientů léčených pro závislost Sylva Racková Psychiatrická klinika LF UK v Plzni AT konference 28.04. 2010, Špindlerův Mlýn Borna Disease virus (BDV) charakteristika

Více

Význam včasné léčby nemocných s CHOPN

Význam včasné léčby nemocných s CHOPN Význam včasné léčby nemocných s CHOPN František Salajka Plicní klinika LF UK a FN Hradec Králové Things we knew, things we did Things we have learnt, things we should do Chronická obstrukční plicní nemoc

Více

Operace pankreatu. Doc. MUDr. Jan váb, CSc. Triton

Operace pankreatu. Doc. MUDr. Jan váb, CSc. Triton TRITON Operace pankreatu Doc. MUDr. Jan váb, CSc. Triton Jan Šváb Operace pankreatu Vyloučení odpovědnosti vydavatele Autor i vydavatel věnovali maximální možnou pozornost tomu, aby informace zde uvedené

Více

*Mléko a mléčné výrobky obsahují řadu bioaktivních

*Mléko a mléčné výrobky obsahují řadu bioaktivních www.bileplus.cz Mléko a mléčné výrobky obsahují řadu bioaktivních látek (vápník, mastné kyseliny, syrovátka, větvené aminokyseliny) ovlivňující metabolismus tuků spalování tuků Mléčné výrobky a mléčné

Více

Vývoj nových léčiv. Preklinický výzkum Klinický výzkum

Vývoj nových léčiv. Preklinický výzkum Klinický výzkum Vývoj nových léčiv Preklinický výzkum Klinický výzkum Úvod Léčivo = nejprověřenější potravina vstupující do organismu Ideální léčivo kvalitní, účinné, bezpečné a dostupné Financování výzkumu léčiv souvislost

Více

Diferenciální diagnostika selhání ledvin u mnohočetného myelomu. Zdeněk Adam Interní hematoonkologická klinika LF MU a FN Brno

Diferenciální diagnostika selhání ledvin u mnohočetného myelomu. Zdeněk Adam Interní hematoonkologická klinika LF MU a FN Brno Diferenciální diagnostika selhání ledvin u mnohočetného myelomu Zdeněk Adam Interní hematoonkologická klinika LF MU a FN Brno Základní epidemiologická data Incidence renálního selhání s kreatininem > 1,5

Více

SOUHRN ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU

SOUHRN ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU SOUHRN ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU 1. NÁZEV VETERINÁRNÍHO LÉČIVÉHO PŘÍPRAVKU Borgal 200/40 mg/ml injekční roztok 2. KVALITATIVNÍ A KVANTITATIVNÍ SLOŽENÍ 1 ml obsahuje: Léčivé látky: Sulfadoxinum 200 mg Trimethoprimum

Více

Mgr. Šárka Vopěnková Gymnázium, SOŠ a VOŠ Ledeč nad Sázavou VY_32_INOVACE_02_3_20_BI2 HORMONÁLNÍ SOUSTAVA

Mgr. Šárka Vopěnková Gymnázium, SOŠ a VOŠ Ledeč nad Sázavou VY_32_INOVACE_02_3_20_BI2 HORMONÁLNÍ SOUSTAVA Mgr. Šárka Vopěnková Gymnázium, SOŠ a VOŠ Ledeč nad Sázavou VY_32_INOVACE_02_3_20_BI2 HORMONÁLNÍ SOUSTAVA NADLEDVINY dvojjediná žláza párově endokrinní žlázy uložené při horním pólu ledvin obaleny tukovým

Více

Specifika péče o nemocné po transplantaci srdce

Specifika péče o nemocné po transplantaci srdce Specifika péče o nemocné po transplantaci srdce I. Málek Den otevřených dveří pro spolupracující lékaře Klinika kardiologie IKEM 16. 10. 2012 Transplantace srdce Základní údaje 3 000 operací ročně ve

Více

HEMOFILIE - DIAGNOSTIKA A LÉČBA V SOUČASNOSTI

HEMOFILIE - DIAGNOSTIKA A LÉČBA V SOUČASNOSTI HEMOFILIE - DIAGNOSTIKA A LÉČBA V SOUČASNOSTI Patofyziologie hemofilie Deficit koagulačního faktoru VIII (hemofilie A) nebo IX (hemofilie B), jeho dysfunkce nebo přítomnost jeho inhibitorů vede k poruše

Více

Příloha III Pozměňovací návrh příslušných bodů souhrnu údajů o přípravku a příbalové informace

Příloha III Pozměňovací návrh příslušných bodů souhrnu údajů o přípravku a příbalové informace Příloha III Pozměňovací návrh příslušných bodů souhrnu údajů o přípravku a příbalové informace Poznámka: Tento souhrn údajů o přípravku a příbalová informace mohou být následně dle potřeby aktualizovány

Více

Terapie hairy-cell leukémie

Terapie hairy-cell leukémie Terapie hairy-cell leukémie David Belada, II.interní klinika, OKH FN a LF v Hradci Králové Lymfomové fórum 2010 Grand Hotel Bellevue, Vysoké Tatry 12.-14.3.2010 Úvod Poprvé popsána v roce 1958 (Bouroncle

Více

Civilizační choroby. Jaroslav Havlín

Civilizační choroby. Jaroslav Havlín Civilizační choroby Jaroslav Havlín Civilizační choroby Vlastnosti Nejčastější civilizační choroby Příčiny vzniku Statistiky 2 Vlastnosti Pravděpodobně způsobené moderním životním stylem (lifestyle diseases).

Více

Symtomatická cholecystolitiáza současný pohled na chenodisoluci

Symtomatická cholecystolitiáza současný pohled na chenodisoluci Symtomatická cholecystolitiáza současný pohled na chenodisoluci Papík Z.,Vítek J.,Bureš J. II.interní klinika Fakultní nemocnice Hradec Králové Cholelitiáza patří mezi nejčastěji se vyskytující choroby

Více

XVIII. HRADECKÉ GASTROENTEROLOGICKÉ A HEPATOLOGICKÉ DNY VIII. MEZINÁRODNÍ ENDOSKOPICKÝ WORKSHOP

XVIII. HRADECKÉ GASTROENTEROLOGICKÉ A HEPATOLOGICKÉ DNY VIII. MEZINÁRODNÍ ENDOSKOPICKÝ WORKSHOP XVIII. HRADECKÉ GASTROENTEROLOGICKÉ A HEPATOLOGICKÉ DNY VIII. MEZINÁRODNÍ ENDOSKOPICKÝ WORKSHOP 24. 25. dubna 2014 Výukové centrum Lékařské fakulty UK Hradec Králové Odborný program Čtvrtek 24. dubna 2014

Více

Psychofarmaka a gravidita. MUDr. Zdeňka Vyhnánková

Psychofarmaka a gravidita. MUDr. Zdeňka Vyhnánková Psychofarmaka a gravidita MUDr. Zdeňka Vyhnánková ZÁKLADNÍ PRAVIDLA PRO FARMAKOTERAPII V TĚHOTENSTVÍ nemoc většinou znamená větší riziko než léčba indikace by měla být podložená a ne alibistická většina

Více

Radiodiagnostika žlučových cest a pankreatického vývodu

Radiodiagnostika žlučových cest a pankreatického vývodu Radiodiagnostika žlučových cest a pankreatického vývodu Žlučník a žlučové cesty Zobrazovací metody: - prostý snímek - ultrasonografie - CT - MRI (MRCP) - ERCP - PTC, PTD - peroperační, pooperační cholangiografie

Více

SOUHRN ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU

SOUHRN ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU Příloha č. 3 k rozhodnutí o prodloužení registrace sp.zn. sukls6972/2006 SOUHRN ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU 1. NÁZEV PŘÍPRAVKU PARALEN 500 SUP čípky 2. KVALITATIVNÍ A KVANTITATIVNÍ SLOŽENÍ Jeden čípek obsahuje Paracetamolum

Více

Časná a pozdní toxicita léčby lymfomů. David Belada FN a LF UK v Hradci Králové

Časná a pozdní toxicita léčby lymfomů. David Belada FN a LF UK v Hradci Králové Časná a pozdní toxicita léčby lymfomů David Belada FN a LF UK v Hradci Králové Co je to toxicita léčby? Toxicita léčby lymfomů Jaký je rozdíl mezi časnou a pozdní toxicitou? Dá se toxicita předvídat? Existuje

Více

Sp.zn.sukls88807/2015

Sp.zn.sukls88807/2015 Sp.zn.sukls88807/2015 SOUHRN ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU 1. NÁZEV PŘÍPRAVKU NORMAGLYC 500 mg, potahované tablety NORMAGLYC 850 mg, potahované tablety NORMAGLYC 1000 mg, potahované tablety 2. KVALITATIVNÍ A KVANTITATIVNÍ

Více

Ukázka knihy z internetového knihkupectví www.kosmas.cz

Ukázka knihy z internetového knihkupectví www.kosmas.cz Ukázka knihy z internetového knihkupectví www.kosmas.cz U k á z k a k n i h y z i n t e r n e t o v é h o k n i h k u p e c t v í w w w. k o s m a s. c z, U I D : K O S 1 9 3 4 8 3 prof. MUDr. Jiří Ehrmann,

Více

Diabetes neboli Cukrovka

Diabetes neboli Cukrovka Diabetes mellitus Diabetes neboli Cukrovka Skupina onemocnění s nedostatkem nebo sníženým účinkem hormonu inzulinu Diabetes mellitus 1. typu Diabetes mellitus 2. typu Narušený metabolismus- vstřebávání

Více

CÉVNÍ MALFORMACE MOZKU - KAVERNOMY

CÉVNÍ MALFORMACE MOZKU - KAVERNOMY CÉVNÍ MALFORMACE MOZKU - KAVERNOMY E.Vítková, D.Krajíčková, J.Náhlovský Neurologická a Neurochirurgická klinika LF UK a FN Hradec Králové Kavernomy Makroskopicky Morušovitý útvar mm až několik cm Dutinky

Více

Hypertenze v těhotenství

Hypertenze v těhotenství Gynekologicko porodnická klinika MU a FN Brno Přednosta: prof. MUDr. P. Ventruba, DrSc. Hypertenze v těhotenství Petr Janků Kritické stavy v porodnictví 2010 Praha, 11. 12. 2010 Nomenklatura a klasifikace

Více

Enzymy v diagnostice Enzymy v plazm Bun né enzymy a sekre ní enzymy iny zvýšené aktivity bun ných enzym v plazm asový pr h nár

Enzymy v diagnostice Enzymy v plazm Bun né enzymy a sekre ní enzymy iny zvýšené aktivity bun ných enzym v plazm asový pr h nár Enzymy v diagnostice Enzymy v plazmě Enzymy nalézané v plazmě lze rozdělit do dvou typů. Jsou to jednak enzymy normálně přítomné v plazmě a mající zde svou úlohu (např. enzymy kaskády krevního srážení

Více

Co jsou imunodeficience? Imunodeficience jsou stavy charakterizované zvýšenou náchylností k infekcím

Co jsou imunodeficience? Imunodeficience jsou stavy charakterizované zvýšenou náchylností k infekcím Imunodeficience. Co jsou imunodeficience? Imunodeficience jsou stavy charakterizované zvýšenou náchylností k infekcím Základní rozdělení imunodeficiencí Primární (obvykle vrozené) Poruchy genů kódujících

Více

Autorem materiálu a všech jeho částí, není-li uvedeno jinak, je Mgr. Eva Strnadová.

Autorem materiálu a všech jeho částí, není-li uvedeno jinak, je Mgr. Eva Strnadová. p ř e d m ě t : v y b r a n é k a p i t o l y c h i r u r g i e Autorem materiálu a všech jeho částí, není-li uvedeno jinak, je Mgr. Eva Strnadová. z p r a c o v a l a : M g r. E v a S t r n a d o v á

Více

SOUHRNNÝ PŘEHLED SUBJEKTIVNÍCH HODNOCENÍ

SOUHRNNÝ PŘEHLED SUBJEKTIVNÍCH HODNOCENÍ Studie Mladý ječmen STUDIE NA MLADÝ JEČMEN / r. 2002 Studii vypracoval MUDr. Miloslav Lacina ve spolupráci se společností Green Ways s.r.o.. Probíhala v roce 2002 v období podzim-zima - v období velké

Více

Funkce jater 7. Játra stavba, struktura jaterní buňky, žluč. Metabolismus základních živin v játrech. Metabolismus bilirubinu.

Funkce jater 7. Játra stavba, struktura jaterní buňky, žluč. Metabolismus základních živin v játrech. Metabolismus bilirubinu. Funkce jater 7 Játra stavba, struktura jaterní buňky, žluč. Metabolismus základních živin v játrech. Metabolismus bilirubinu. Játra centrální orgán v metabolismu živin a xenobiotik 1. Charakterizujte strukturu

Více

Nová diagnóza = Studiová indikace. První relaps = Studiová indikace

Nová diagnóza = Studiová indikace. První relaps = Studiová indikace Velcade dostupné léčebné protokoly Nová diagnóza = Studiová indikace První relaps = Studiová indikace C M G Velcade dostupné léčebné protokoly Nová diagnóza = Studiová indikace První relaps = Studiová

Více

Kardiologická problematika zařazování nemocných na čekací listinu k transplantaci ledviny

Kardiologická problematika zařazování nemocných na čekací listinu k transplantaci ledviny Symposium ČTS Zařazování na čekací listinu k transplantaci ledviny Praha 26.10.2005 Kardiologická problematika zařazování nemocných na čekací listinu k transplantaci ledviny Ondřej Viklický Klinika nefrologie,

Více

VÍME VŠE O PREVENCI NEMOCNIČNÍ INFEKCÍ SPOJENÝCH S KATETRIZACÍ CENTRÁLNÍ ŽÍLY?

VÍME VŠE O PREVENCI NEMOCNIČNÍ INFEKCÍ SPOJENÝCH S KATETRIZACÍ CENTRÁLNÍ ŽÍLY? VÍME VŠE O PREVENCI NEMOCNIČNÍ INFEKCÍ SPOJENÝCH S KATETRIZACÍ CENTRÁLNÍ ŽÍLY? Jarmila Kohoutová Oddělení nemocniční hygieny FNOL VI. Markův den, Korunní pevnůstka Olomouc, 12.11.2015 KRITÉRIA CDC laboratorně

Více

Aspartátaminotransferáza (AST)

Aspartátaminotransferáza (AST) 1 Aspartátaminotransferáza (AST) AST je buněčný enzym přítomný v řadě tkání, jako jsou srdce, kosterní svaly, ledviny, mozek, játra, pankreas či erytrocyty. Vyskytuje se ve dvou izoformách, cytoplazmatické

Více

Registr Herceptin Karcinom prsu

Registr Herceptin Karcinom prsu I. Primární diagnostika Registr Herceptin Karcinom prsu Vstupní parametry Rok narození Věk Kód zdravotní pojišťovny (výběr) o 111 o 201 o 205 o 207 o 209 o 211 o 213 o 217 o 222 Datum stanovení diagnózy

Více

Časná a pozdní toxicita léčby lymfomů, životní styl po léčbě lymfomu. David Belada FN a LF UK v Hradci Králové

Časná a pozdní toxicita léčby lymfomů, životní styl po léčbě lymfomu. David Belada FN a LF UK v Hradci Králové Časná a pozdní toxicita léčby lymfomů, životní styl po léčbě lymfomu David Belada FN a LF UK v Hradci Králové 1.Toxicita léčby lymfomů Co je to toxicita léčby? Jaký je rozdíl mezi časnou a pozdní toxicitou?

Více

KOTVA CZ.1.07/1.4.00/21.3537

KOTVA CZ.1.07/1.4.00/21.3537 KOTVA CZ.1.07/1.4.00/21.3537 Identifikátor materiálu EU: PRIR - 60 Anotace Autor Jazyk Vzdělávací oblast Vzdělávací obor PRIR = Oblast/Předmět Očekávaný výstup Speciální vzdělávací potřeby Prezentace žáka

Více

Nespecifické střevní záněty u dětí

Nespecifické střevní záněty u dětí Nespecifické střevní záněty u dětí Autor: Filipová V., Školitel: Mihál V., Prof. MUDr. CSc. Nespecifické střevní záněty (NSZ, anglicky IBD Inflammatory Bowel Disease) jsou onemocnění, která postihují především

Více

Nežádoucí a toxické účinky léků, lékové alergie

Nežádoucí a toxické účinky léků, lékové alergie Nežádoucí a toxické účinky léků, lékové alergie Nežádoucí účinky Účinek vyvolán po podání běžné a doporučené MUDr. Olga Bartošová, Ph. D. Nežádoucí účinky - příčiny Alergie Lékové interakce Interakce s

Více

1. Co je mozková příhoda (iktus, mrtvice, stroke)?

1. Co je mozková příhoda (iktus, mrtvice, stroke)? 1. Co je mozková příhoda (iktus, mrtvice, stroke)? 2. Epidemiologie 3. Jak se mozková příhoda projevuje? 4. Co dělat při podezření na mozkovou mrtvici? 5. Jak CMP diagnostikujeme? 6. Léčba 7. Následky

Více

SAMOSTATNÁ PRÁCE 2012 jmeno a prijmeni

SAMOSTATNÁ PRÁCE 2012 jmeno a prijmeni ZÁPADOČESKÁ UNIVERZITA V PLZNI SAMOSTATNÁ PRÁCE 2012 jmeno a prijmeni ZÁPADOČESKÁ UNIVERZITA V PLZNI Příušnice Samostatná práce Informatika a výpočetní technika KIV/IFYER jmeno a prijmeni Obsah 1 Příušnice

Více

SOUHRN ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU

SOUHRN ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU SOUHRN ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU 1. NÁZEV PŘÍPRAVKU Omacor 2. KVALITATIVNÍ A KVANTITATIVNÍ SLOŽENÍ Jedna tobolka obsahuje 1000 mg omega-3 acidorum esteri ethylici, odpovídá 840 mg ethylicosapentum (EPA) a ethyldoconexentum

Více

Onemocnění střev. Tento výukový materiál vznikl za přispění Evropské unie, státního rozpočtu ČR a Středočeského kraje. PhDr.

Onemocnění střev. Tento výukový materiál vznikl za přispění Evropské unie, státního rozpočtu ČR a Středočeského kraje. PhDr. Onemocnění střev Tento výukový materiál vznikl za přispění Evropské unie, státního rozpočtu ČR a Středočeského kraje Říjen 2010 PhDr. Markéta Bednářová Onemocnění střev Dle etiologie dělíme: A. Zánětlivá

Více

Bezpečnostně právní akademie Brno

Bezpečnostně právní akademie Brno Bezpečnostně právní akademie Brno Číslo projektu: CZ.1.07/1.5.00/34.0036 Název projektu: Inovace a individualizace výuky Autor: Mgr. Eva Hrobařová Název materiálu: Nemoci imunitního systému Označení materiálu:

Více

Mikromorfologická diagnostika bronchogenního karcinomu z pohledu pneumologické cytodiagnostiky

Mikromorfologická diagnostika bronchogenního karcinomu z pohledu pneumologické cytodiagnostiky Mikromorfologická diagnostika bronchogenního karcinomu z pohledu pneumologické cytodiagnostiky P. Žáčková Pneumologická klinika 1. LFUK Thomayerova nemocnice Úvod a definice Každá buňka obsahuje informace

Více

Prometheus v léčbě jaterního selhání u dětí

Prometheus v léčbě jaterního selhání u dětí Prometheus v léčbě jaterního selhání u dětí M. Hladík, T. Zaoral, M. Nowaková Klinika dětského lékařství Příčiny akutního selhání jater u dětí Příčiny Infekce Léky jako toxiny Kardiovaskulární u novorozenců

Více

Diferenciální diagnostika malabsorpčního syndromu v dětském věku ( tab.1 ).

Diferenciální diagnostika malabsorpčního syndromu v dětském věku ( tab.1 ). Malabsorpční syndrom Malabsorpční syndrom zahrnuje všechny stavy, při nichž dochází k poruchám trávení a vstřebávání základních živin a ke vzniku chorobných stavů z nedostatku těchto látek. Potíže jsou

Více

Zjišťování toxicity látek

Zjišťování toxicity látek Zjišťování toxicity látek 1. Úvod 2. Literární údaje 3. Testy in vitro 4. Testy na zvířatech in vivo 5. Epidemiologické studie 6. Zjišťování úrovně expozice Úvod Je známo 2 10 7 chemických látek. Prostudování

Více

ANTIBIOTICKÁ LÉČBA INFEKCÍ MOČOVÝCH CEST PŘI RENÁLNÍ INSUFICIENCI. Alena Linhartová Thomayerova nemocnice, Praha

ANTIBIOTICKÁ LÉČBA INFEKCÍ MOČOVÝCH CEST PŘI RENÁLNÍ INSUFICIENCI. Alena Linhartová Thomayerova nemocnice, Praha ANTIBIOTICKÁ LÉČBA INFEKCÍ MOČOVÝCH CEST PŘI RENÁLNÍ INSUFICIENCI Alena Linhartová Thomayerova nemocnice, Praha IMC symptomatické (kolonizace invaze zánět) signifikantní bakteriurie, pyurie, klinické příznaky

Více

Kazuistika: Inkretiny při léčbě obezity a diabetu 2. typu

Kazuistika: Inkretiny při léčbě obezity a diabetu 2. typu Kazuistika: Inkretiny při léčbě obezity a diabetu 2. typu Jaromíra Gajdová II. Interní klinika LF UP a FN Tvorba a ověření e-learningového prostředí pro integraci výuky preklinických a klinických předmětů

Více