PŘÍLOHA č. 2 Vstupní formulář / V-01 / / 4_11 SMLOUVY O POSKYTOVÁNÍ A ÚHRADĚ HRAZENÝCH SLUŽEB

Transkript

1 IČO Záčíslí IČO IČZ smluvního ZZ 4 1 Číslo smlouvy 2 L 4 M Název IČO Krajská nemocnice Liberec PŘÍLOHA č. 2 Vstupní formulář / V-1 / / 4_11 SMLOUVY O POSKYTOVÁNÍ A ÚHRADĚ HRAZENÝCH SLUŽEB Platnost smlouvy ode dne Číslo složky Číslo dodatku Datum uplatnění od Datum uplatnění do Formulář obsahuje část Smluvní i informativní Jen smluvní Jen informativní Typ CC PRACOVIŠTĚ LŮŽKOVÉ PÉČE součást primariátu uvedeného ve formuláři typu C (část smluvní) IDENTIFIKAČNÍ ČÍSLO PRACOVIŠTĚ (IČP) NÁZEV PRACOVIŠTĚ Gynekologie - lůžka ČÍSLO PRIMARIÁTU 1 7 VARIABILNÍ SYMBOL (jen je-li přidělen v SZZ) ADRESA PRACOVIŠTĚ Město / Obec Ulice Č. orientační Č. popisné PSČ Liberec Husova HLAVNÍ SMLUVNÍ ODBORNOST PRACOVIŠTĚ 6 H 3 SMLUVNÍ (INDIVIDUÁLNÍ) LÉKOVÝ PAUŠÁL DALŠÍ ODBORNOSTI Odbornost Smluvní lékový paušál KVALIFIKACE VEDOUCÍHO LÉKAŘE PRACOVIŠTĚ Specializovaná způsobilost v oboru Funkční licence k výkonu odborných a diagnostických metod Jiná speciální odborná způsobilost Osvědčení ČLK pro výkon funkce vedoucího lékaře a primáře DOBA OBVYKLÉ PŘÍTOMNOSTI VEDOUCÍHO LÉKAŘE NA PRACOVIŠTI Počet dnů v týdnu Počet hodin v týdnu 2 2 Strana: CC /1

2 POČET LŮŽEK PRACOVIŠTĚ AKUTNÍ PÉČE Standardní péče 2 4 Intenzivní, resuscitační péče (včetně perinatologické, spinální) NÁSLEDNÁ PÉČE Péče OLÚ Péče LDN (OD 24) (včetně spinální následné) Péče na ošetřovatelských lůžkách Hospicová péče DLOUHODOBÁ INTENZIVNÍ PÉČE Dlouhodobá intenzivní péče (DIP) Dlouhodobá intenzivní ošetřovatelská péče (DIOP) SOUČET KAPACIT ZDRAVOTNICKÝCH PRACOVNÍKŮ POSKYTUJÍCÍCH PÉČI NA PRACOVIŠTI INTENZIVNÍ, DLOUHODOBÉ INTENZIVNÍ NEBO NÁSLEDNÉ PÉČE v hodinách péče za týden (úvazek 1, = 4 hod / týden) (včetně vedoucího lékaře) Skupina Kategorie pracovníka Kapacita Lékaři VNP (klinický psycholog, klinický logoped, fyzioterapeut) JOP (jiný VŠ vzdělaný pracovník ve zdr.) NLZP (nelékařský zdravotnický pracovník) L3 L2 L1 K3 K2 K1 J2 J1 S4 S3 S2 S1 SBM DI DD DZS Lékař se specializovanou způsobilostí nebo se zvláštní odbornou způsobilostí 12, Lékař s odbornou způsobilostí k výkonu povolání bez odborného dohledu na základě certifikátu o absolvování základního kmene. Symbol L2 se použije také u lékařů, kteří doposud nesplňují podmínky absolvování základního kmene, avšak nejpozději do byli zařazeni do specializačního vzdělávání Lékař s odbornou způsobilostí k výkonu povolání 6, Klinický psycholog, klinický logoped s VŠ vzděláním se specializovanou způsobilostí, nebo se zvláštní odbornou způsobilostí, příp. s další specializovanou způsobilostí. Fyzioterapeut s Osvědčením k výkonu povolání bez odborného dohledu a po prokázání zvláštní odborné způsobilosti. Klinický psycholog, klinický logoped s VŠ vzděláním se specializovanou způsobilostí. Fyzioterapeut s Osvědčením k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu. Klinický psycholog, klinický logoped s VŠ vzděláním s odbornou způsobilostí k výkonu povolání. Fyzioterapeut i bez VŠ vzdělání nebo s vyšším odborným vzděláním VŠ vzdělaný pracovník ve zdravotnictví se specializačním vzděláním nebo akreditovaným kvalifikačním kurzem se způsobilostí k výkonu zdravotnického povolání VŠ vzdělaný pracovník ve zdravotnictví se získanou odbornou způsobilostí v příslušném oboru, NLZP s VŠ vzděláním, specializovanou způsobilostí nebo zvláštní odbornou způsobilostí 4, NLZP způsobilý k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu se specializovanou způsobilostí (ZPBD s příslušnou specializací) nebo zvláštní odbornou způsobilostí NLZP způsobilý k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu (ZPBD) 173, NLZP způsobilý k výkonu zdravotnického povolání pod odborným dohledem nebo přímým vedením (ZPOD), NLZP způsobilý k výkonu povolání pod odborným dohledem bez maturity 2, Pracovník dopravy Dispečer Pracovník dopravy Řidič vozidla záchranné služby Pracovník dopravy Řidič zdravotnického vozidla DRNR NEJVYŠŠÍ KÓD INTENZIVNÍ PÉČE, PRO KTERÝ PRACOVIŠTĚ SPLŇUJE STANDARD PERSONÁLNÍHO, VĚCNÉHO A TECHNICKÉHO ZAJIŠTĚNÍ pro péči o dospělé pacienty 6 2 pro péči o děti pro péči neonatologickou,,,,, 12, Strana: CC /2

3 SEZNAM NASMLOUVANÝCH KÓDŮ ZDRAVOTNÍCH VÝKONŮ základní soubor výkonů (seznam č. 2a) s. 2a Kód výkonu Název výkonu Datum od Datum do 6 2 OD TYPU 2 - PRO NEMOCNICE TYPU 3, (KATEGORIE 6) OD TYPU 31 - PRO NEMOCNICE TYPU 3, (KATEGORIE 6) 6 9 OD TYPU 98 - PRO NEMOCNICE TYPU 3, (KATEGORIE 6) - PROPUSTKA NA ŽÁDOST 8 PACIENTA 6 9 OD TYPU 99 - PRO NEMOCNICE TYPU 3, (KATEGORIE 6) - PROPUSTKA Z LÉČEBNÝCH 9 DŮVODŮ 8 8 ROZLIŠENÍ VYKÁZANÉ HOSPITALIZACE JAKO: = NOVÁ HOSPITALIZACE = ROZLIŠENÍ VYKÁZANÉ HOSPITALIZACE JAKO: = POKRAČOVÁNÍ HOSPITALIZACE = REGULAČNÍ POPLATEK -- POJIŠTĚNEC OD ÚHRADY POPLATKU OSVOBOZEN 9 SIGNÁLNÍ VÝKON - INFORMACE O VYDÁNÍ ROZHODNUTÍ O DOČASNÉ PRACOVNÍ NESCHOPNOSTI NEBO ROZHODNUTÍ O POTŘEBĚ OŠETŘOVÁNÍ (PÉČE) SIGNÁLNÍ VÝKON - INFORMACE O VYDÁNÍ ROZHODNUTÍ O UKONČENÍ DOČASNÉ 9 1 PRACOVNÍ NESCHOPNOSTI NEBO ROZHODNUTÍ O UKONČENÍ POTŘEBY OŠETŘOVÁNÍ (PÉČE) SEZNAM NASMLOUVANÝCH KÓDŮ ZDRAVOTNÍCH VÝKONŮ další výkony (seznam č. 2b) s.2b Kód výkonu Název výkonu Datum od Datum do INJEKČNÍ OKRSKOVÁ ANESTÉZIE KOMPLEXNÍ VYŠETŘENÍ GYNEKOLOGEM A PORODNÍKEM CÍLENÉ VYŠETŘENÍ GYNEKOLOGEM A PORODNÍKEM KONTROLNÍ VYŠETŘENÍ GYNEKOLOGEM A PORODNÍKEM EXTERNÍ KARDIOTOKOGRAFICKÉ VYŠETŘENÍ KARDIOTOKOGRAFICKÉ SLEDOVÁNÍ RODIČKY V PRŮBĚHU PORODU VEDENÍ PORODU VAGINÁLNĚ - HLAVIČKOU VEDENÍ PORODU KONCEM PÁNEVNÍM NEBO POROD DVOJČAT UKONČENÍ PORODU VAKUUMEXTRAKCÍ, KLEŠTĚMI, OBRATEM A NEBO MANUÁLNÍ 3 EXTRAKCÍ. U VÍCEČETNÉHO TĚHOTENSTVÍ, ZVLÁŠŤ ZA KAŽDÝ PLOD VEDENÍ PORODU VAGINÁLNĚ - UKONČENÍ CÍSAŘSKÝM ŘEZEM INDUKCE POTRATU VE II. TRIMESTRU S NÁSLEDNOU REVIZÍ PO INDUKOVANÉM 7 POTRATU OXYTOCINOVÝ ZÁTĚŽOVÝ TEST ULTRASONOGRAFICKÉ VYŠETŘENÍ PÁNVE U GYNEKOLOGICKÝCH ONEMOCNĚNÍ V 7 PORODNICTVÍ A ŠESTINEDĚLÍ TEST PRŮCHODNOSTI TUB (PERTUBACE, HYDROPERTUBACE, PERSUFLACE) HYSTEROSKOPIE DIAGNOSTICKÁ REKONSTRUKČNÍ OPERACE DEFEKTU PÁNEVNÍHO DNA PŘEDNÍHO ODDÍLU NEBO STŘEDNÍHO A ZADNÍHO ODDÍLU REKONSTRUKČNÍ OPERACE PÁNEVNÍHO DNA - KOMBINOVANÁ (PŘEDNÍ, STŘEDNÍ A ZADNÍ ODDÍL) MINIMÁLNĚ INVAZIVNÍ URETROPEXE K LÉČBĚ STRESOVÉ INKONTINENCE PŘI 9 REKONSTRUKČNÍ OPERACI PÁNEVNÍHO DNA (PŘIČTI CYSTOSKOPII) DILATACE STRIKTURY URETRY ŽENY CYSTOURETROSKOPIE (DRG) CÍLENÁ PUNKCE ORGÁNU NEBO LOŽISKA NEBO (DRG) CÍLENÝ ODBĚR BIOPSIE NEBO (DRG) LAVÁŽ A ODSÁTÍ DUTINY PERITONEÁLNÍ (DRG) NEBO LÝZE ADHEZÍ PŘES 1CM (DRG) LEPENÍ ORGÁNU NEBO (DRG) CHOLANGIOGRAFIE (DRG) SUBFASCIÁLNÍ LIGACE ŽILNÍCH SPOJEK (DRG) JEJUNOSTOMIE (DRG) KOAGULACE V MALÉ PÁNVI Strana: CC /3

4 9 7 9 (DRG) ODSTRANĚNÍ ENDOMETRIÓZY PRVNÍHO A DRUHÉHO STUPNĚ (DRG) STERILIZACE (DRG) PUNKCE OOCYTU (DRG) PŘENOS GAMET NEBO EMBRYÍ DO VEJCOVODU (DRG) VÝKON NA LYMFATICKÉM SYSTÉMU NEBO (DRG) APPENDEKTOMIE (DRG) HERNIOPLASTIKA JEDNOSTRANNÁ PRIMÁRNÍ (DRG) ESOFAGOKARDIOMYOTOMIE (DRG) REVIZE ŽLUČOVÝCH CEST (DRG) DESTRUKCE NÁDORU NEBO METASTÁZ NEBO (DRG) RESEKCE MECKELOVA DIVERTIKLU (DRG) LOKÁLNÍ EXCIZE Z JATER (DRG) BEDERNÍ SYMPATEKTOMIE (DRG) CHOLEDOCHOLITHOTOMIE (DRG) RESEKCE OVARIA 9 8 (DRG) ENUKLEACE JEDNODUCHÉ CYSTY (DRG) SALPINGOTOMIE LINEÁRNÍ (DRG) SALPINGEKTOMIE (DRG) OVAREKTOMIE (DRG) ADNEXEKTOMIE (DRG) SALPINGO (FIMBRIO) OVARIOLÝZA (DRG) MYOMEKTOMIE DO CH SUBSERÓZNÍ, PEDUNKULOVANÝ MYOM DO CM (DRG) SUTURA DĚLOHY PO IATROGENNÍ PERFORACI (DRG) EXTRAKCE CIZÍHO TĚLESA Z DUTINY BŘIŠNÍ (DRG) TRANSSEKCE SAKROUTERINNÍCH VAZŮ (DRG) VENTROSUSPENSE DLE GILLIAM-SCHAUTAOVARIOPEXE, OVARIÁLNÍ DEKAPSULACE (DRILLI (DRG) DRENÁŽ ABSCESU NEBO (DRG) ADHEZIOLÝZA PRVNÍHO STUPNĚ (DRG) CHOLECYSTEKTOMIE PROSTÁ (DRG) APPENDEKTOMIE PřI PERITONITIDĚ (DRG) REVIZE PŘI PERITONILIDĚ NEJASNÉHO PŮVODU NEBO PŘI TRAUMATU (DRG) SUTURA PERFOROVANÉHO VŘEDU GASTRODUODENA (DRG) KOLOSTOMIE (DRG) ANTIREFLUXNÍ PLASTIKA (DRG) HERNIOPLASTIKA RECIDIVUJÍCÍ KÝLY (DRG) LYMFADENEKTOMIE PÁNEVNÍ (DRG) TRUNKÁLNÍ VAGOTOMIE (DRG) TRANSREKTÁLNÍ ENDOSKOPICKÁ OPERACE (DRG) EVAKUACE HEMATOMU NEBO EMPYEMU PLIC (DRG) SYMPATEKTOMIE JEDNOSTRANNÁ HRUDNÍ (DRG) SUPRACERVIKÁLNÍ HYSTEREKTOMIE (LSH) - DĚLOHA MENŠÍ NEŽ GRAVIDITA 12 TÝDNŮ NEBO VÁHY 4 GRAMŮ (DRG) ASISTOVANÁ VAGINÁLNÍ HYSTEREKTOMIE (LAVH) - 1 DĚLOHA MENŠÍ NEŽ GRAVIDITA 12 TÝDNŮ NEBO VÁHY 4 GRAMŮ (DRG) NEOSTOMIE A FIMBRIOPLASTIKA (DRG) APLIKACE OBLÝCH VAZŮ HELIKOIDNÍM STEHEM - VENTROSUSPENSE (DRG) OBLITERACE DOUGLASOVA PROSTORU DLE MOSCHOWITZE (DRG) ODSTRANĚNÍ ENDOMETRIÓZY TŘETÍHO STUPNĚ, OVARIÁLNÍ ENDOMETRIOMATA Strana: CC /4

5 9 8 3 (DRG) ADHEZIOLÝZA DRUHÉHO STUPNĚ NEBO (DRG) LAPAROSKOPICKÁ OPERACE VARIKOKÉLY (DRG) HERNIOPLASTIKA OBOUSTRANNÁ PRIMÁRNÍ (DRG) SUTURA STŘEVA JAKO SAMOSTATNÝ VÝKON (DRG) REVIZE PŘI AKUTNÍ PANKREATITIDĚ A DRENÁŽ ABSCESU (DRG) LYMFADENEKTOMIE PARAAORTÁLNÍ (DRG) KLÍNOVITÁ RESEKCE PLIC (DRG) ENUKLEACE TUMORU PLIC (DRG) PLEUREKTOMIE ABRAZE (DRG) ASISTOVANÁ VAGINÁLNÍ HYSTEREKTOMIE (LAVH) - DĚLOHA VĚTŠÍ NEŽ GRAVIDITA 12 TÝDNŮ NEBO VÁHY 4 GRAMŮ (DRG) SUPRACERVIKÁLNÍ HYSTEREKTOMIE (LSH) - DĚLOHA VĚTŠÍ NEŽ GRAVIDITA 6 12 TÝDNŮ NEBO VÁHY 4 GRAMŮ (DRG) ADHEZIOLÝZA TŘETÍHO STUPNĚ NEBO (DRG) RESEKCE PÁNEVNÍHO ABSCESU (DRG) ZÁVĚSNÁ OPERACE PRO INKONTINENCI 9 8 (DRG) MYOMEKTOMIE NAD CENTIMETRŮ SUBSEROZNÍ A INTRAMURÁLNÍ 9 8 (DRG) LAPAROSKOPICKÁ OPERACE RETINOVANÉHO VARLETE - POUZE PO 1 SCHVÁLENÍ REVIZNÍM LÉKAŘEM 9 8 (DRG) ANASTOMOSA NA TRÁVICÍM TRAKTU JAKO SAMOSTATNÝ VÝKON (DRG) FUNDOPLIKACE (DRG) BANDÁŽ ŽALUDKU NEBO 9 8 (DRG) SUPRASELEKTIVNÍ VAGOTOMIE (DRG) GASTROENTEROCYSTOANASTOMÓZA PODLE JURASZE (DRG) ADRENALEKTOMIE (DRG) RESEKCE TENKÉHO STŘEVA (DRG) TOTÁLNÍ LAPAROSKOPICKÁ HYSTEREKTOMIE (TLH) (DRG) EXTENZIVNÍ ADHEZIOLÝZA ČTVRTÉHO STUPNĚ NEBO (DRG) MIKROCHIRURGICKÁ REANASTOMOSA TUBY (DRG) MIKROCHIRURGICKÁ NEOSTOMIE NEBO LIMBRIOLÝZA (DRG) DISEKCE URETERU (DRG) RESEKCE TLUSTÉHO STŘEVA (DRG) EZOFAGOKARDIOMYOTOMIE S FUNDOPLIKACÍ (DRG) NEFREKTOMIE (DRG) ODSTRANĚNÍ TUMORU MEDIASTINA (DRG) DEKORTIKACE PLÍCE (DRG) PNEUMONEKTOMIE (DRG) LOBEKTOMIE PLIC (DRG) BILOBEKTOMIE PLIC (DRG) PÁNEVNÍ LYMFADENEKTOMIE (DRG) ZÁVĚSNÁ OPERACE PRO VAGINÁLNÍ PROLAPS (DRG) ZÁVĚSNÁ OPERACE SÍŤKOU PRO PROLAPS DĚLOHY (DRG) RESEKCE ŽALUDKU BL (DRG) RESEKCE JATER (DRG) PARAAORTÁLNÍ LYMFADENEKTOMIE (DRG) LAPAROSKOPICKÁ OPERACE NEOVAGINY (DRG) RESEKCE ŽALUDKU BLL (DRG) NÍZKÁ PŘEDNÍ RESEKCE REKTA (DRG) SPLENEKTOMIE (DRG) ASISTOVANÁ VAGINÁLNÍ HYSTEREKTOMIE NEBO TOTÁLNÍ LAPAROSKOPICKÁ HYSTEREKTOMIE A PÁNEVNÍ LYMFADENEKTOMIE (DRG) ASISTOVANÁ RADIKÁLNÍ VAGINÁLNÍ HYSTEREKTOMIE A PÁNEVNÍ LYMFADENEKTOMIE Strana: CC /

6 (DRG) TOTÁLNÍ GASTREKTOMIE (DRG) RADIKÁLNÍ HYSTEREKTOMIE TYPU WERTHEIM A PÁNEVNÍ LYMFADENEKTOMIE (DRG) LAPAROSKOPICKÁ LYMFADENEKTOMIE RADIKÁLNÍ PARAAORTÁLNÍ A 6 PARAKAVÁLNÍ (DRG) LAPAROSKOPICKÁ CYSTEKTOMIE SEZNAM NASMLOUVANÝCH KÓDŮ ZDRAVOTNÍCH VÝKONŮ výkony prováděné na operačních sálech (seznam č. 2d) s.2d Kód výkonu Název výkonu Datum od Datum do APENDEKTOMIE NEBO OPERAČNÍ DRENÁŽ PERIAPENDIKULÁRNÍHO A 7 PERIKOLICKÉHO ABCESU EXPLORATIVNÍ LAPAROTOMIE 1 1 OPERACE KÝLY UMBILIKÁLNÍ NEBO EPIGASTRICKÁ - DOSPĚLÍ VČETNĚ RESEKCE OMENTA VÝKON LAPAROSKOPICKÝ A TORAKOSKOPICKÝ DIAGNOSTICKÁ VIDEOLAPAROSKOPIE A VIDEOTORAKOSKOPIE SEKUNDÁRNÍ SUTURA RÁNY CERKLÁŽ ISTMU DĚLOŽNÍHO JAKOUKOLIV TECHNIKOU SECTIO CAESAREA MANUÁLNÍ VYBAVENÍ ZADRŽENÉ PLACENTY REVIZE DUTINY DĚLOŽNÍ PO PORODU SUTURA RUPTURY (NÁSTŘIHU) HRDLA DĚLOŽNÍHO NEBO POCHVY ABORT HYSTEROTOMIÍ ABDOMINÁLNÍ NEBO VAGINÁLNÍ PŘERUŠENÍ TĚHOTENSTVÍ V I. TRIMESTRU REVIZE PO SPONTÁNNÍM POTRATU OPERACE MIMODĚLOŽNÍHO TĚHOTENSTVÍ S ODSTRANĚNÍM VEJCOVODU A NEBO 3 VAJEČNÍKU UVOLNĚNÍ DOLNÍHO PÓLU PLODOVÉHO VEJCE, PŘÍPADNĚ S ROZŠÍŘENÍM BRANKY, APLIKACE PROSTAGLANDINU BEZ A NEBO S PROTRŽENÍM VAKU BLAN, ZAVEDENÍ CERVIKÁLNÍHO DILATÁTORU (PŘED INDUKOVANÝM POTRATEM NEBO PORODEM) EXCIZE VULVY VULVEKTOMIE JEDNODUCHÁ VULVEKTOMIE RADIKÁLNÍ (VČETNĚ UZLIN) MARSUPIALIZACE, EXSTIRPACE NEBO INCIZE ABSCESU NEBO CYSTY BARTOLINSKÉ 9 ŽLÁZY, DRENÁŽ, CHEMICKÁ EXSTIRPACE HYMENOTOMIE, HYMENEKTOMIE KOLPOKLEISIS NEBO SEMIKOLPOKLEISIS LIBOVOLNOU TECHNIKOU KOLPEKTOMIE PRO CA PLASTIKA POŠEVNÍ PŘEDNÍ NEBO ZADNÍ S PLASTIKOU DNA PÁNEVNÍHO (POUZE 7 JAKO SAMOSTATNÝ VÝKON) POŠEVNÍ PLASTIKY S ELEVACÍ DĚLOHY VAGINÁLNÍ CESTOU, S PLASTIKOU DNA 8 PÁNEVNÍHO REKONSTRUKČNÍ OPERACE CYSTOURETRO - ENTEROKÉLY EV. S PLASTIKOU 9 SFINKTERU EXCIZE Z ČÍPKU DĚLOŽNÍHO KONIZACE CERVIXU, JAKÁKOLIV TECHNIKA S VYJÍMKOU UŽITÍ LASERU EXSTIRPACE TUMORU Z POCHVY ELEKTRO-DIATERMO KOAGULACE ČÍPKU DĚLOŽNÍHO AMPUTACE CERVIXU EXSTIRPACE CERVIKÁLNÍHO PAHÝLU ABDOMINÁLNĚ NEBO VAGINÁLNĚ DILATACE HRDLA DĚLOŽNÍHO KYRETÁŽ HRDLA DĚLOŽNÍHO, ABLACE POLYPU (PŘIČTI EV. DILATACI A EXCIZI) ZAVEDENÍ NEBO EXTRAKCE MAYEROVA PESARU ZAVEDENÍ NITRODĚLOŽNÍHO TĚLÍSKA (IUD), PŘIČTI DILATACI 6 3 EXTRAKCE IUD HÁČKEM EXTRAKCE IUD ZA SILON PROBATORNÍ ABRAZE DUTINY DĚLOŽNÍ Strana: CC /6

7 ENUKLEACE MYOMŮ DĚLOŽNÍCH ABDOMINÁLNĚ NEBO VAGINÁLNĚ ZÁVĚS DĚLOHY JAKOUKOLIV TECHNIKOU REKONSTRUKČNÍ OPERACE NA DĚLOZE (NAPŘ. UTERUS BICORNIS, SUBSEPTUS) HYSTEREKTOMIE ABDOMINÁLNÍ NEBO VAGINÁLNÍ S NEBO BEZ ADNEXEKTOMIE HYSTEREKTOMIE VAGINÁLNÍ S PŘEDNÍ A NEBO ZADNÍ POŠEVNÍ PLASTIKOU HYSTEREKTOMIE RADIKÁLNÍ (WERTHEIM, MACKENRODT, MEIGS) SUPRAVAGINÁLNÍ AMPUTACE DĚLOHY BEZ A NEBO S ADNEXEKTOMIÍ HYSTEREKTOMIE A ADNEXEKTOMIE S OMENTEKTOMIÍ PRO MALIGNITU TUBÁRNÍ CHIRURGIE BEZ MIKROSKOPU UZÁVĚR TUBY PRO STERILIZACI LAPAROTOMICKOU NEBO VAGINÁLNÍ CESTOU PERTUBACE TERAPEUTICKÁ SALPINGEKTOMIE NEBO ADNEXEKTOMIE A NEBO RESEKCE OVARIA, OVAREKTOMIE, ENUKLEACE OVAR. CYSTY, PAROVARIÁLNÍ CYSTEKTOMIE - JEDNOSTRANNĚ I OBOUSTRANNĚ JEN JAKO SAMOSTATNÝ VÝKON TRANSPOZICE OVÁRIÍ (ADNEX) - SAMOSTATNÉ OPERACE RADIKÁLNÍ OPERACE PRO CA OVÁRIA DRUHÁ LAPAROTOMIE PRO CA OVÁRIÍ (SECOND LOOK OPERATION) PUNKCE CYSTY VAJEČNÍKU VAGINÁLNÍ CESTOU PUNKCE DOUGLASOVA PROSTORU DIAGNOSTICKÁ PUNKCE DOUGLASOVA PROSTORU S INCIZÍ A DRENÁŽÍ OPERAČNÍ HYSTEROSKOPIE RESEKCE MALÉHO STYDKÉHO PYSKU JEDNOSTRANNÁ (S PLASTICKOU ÚPRAVOU) RETROPUBICKÁ URETROPEXE MINIMÁLNĚ INVAZIVNÍ URETROPEXE K LÉČBĚ STRESSOVÉ INKONTINENCE (PŘIČTI 1 CYSTOSKOPII) SEZNAM SMLUVNÍCH SPECIFICKÝCH POLOŽEK (seznam č. 7) s. 7 Skupina Kód Název Smluvní cena Datum od Datum do Strana: CC /7

8 SPECIÁLNÍ SMLUVNÍ UJEDNÁNÍ JINÉ SMLUVNÍ UJEDNÁNÍ K ZUM DALŠÍ UJEDNÁNÍ Tato příloha nahrazuje od přílohu z Strana: CC /8

9 PŘÍLOHA č. 2 Vstupní formulář / V- SMLOUVY O POSKYTOVÁNÍ A ÚHRADĚ ZDRAVOTNÍ PÉČE ÚČINNOST HLÁŠENÍ Typ CC PRACOVIŠTĚ LŮŽKOVÉ PÉČE součást primariátu uvedeného ve formuláři typu C (část informativní) ČÍSLO PRIMARIÁTU 1 7 IDENTIFIKAČNÍ ČÍSLO PRACOVIŠTĚ (IČP) SEZNAM PRACOVNÍKŮ POSKYTUJÍCÍCH PÉČI NA PRACOVIŠTI (seznam č.1) s. 1 Rodné číslo (bez lomítka) Příjmení Jméno Titul Kat. prac Typ Kapa Datum od Datum do prac cita L3 X 2, S3 O 4, S4 O 4, S3 O 4, SBM O 4, S3 O 32, L3 O 16, SBM O 4, S3 O 8, SBM O 4, S2 O 4, SBM O 4, L3 O 6, S2 O 4, SBM O 4, L3 O 8, L3 O 1, L3 O 4, S2 O 27, L3 O 2, L1 O 2, S2 O 4, S2 O 26, L2 O, L1 O 4, lic.1 lic.2 lic.3 lic.4 lic. lic.6 lic.7 lic.8 lic.9 li.1 SEZNAM ZDRAVOTNICKÉ TECHNIKY (seznam č. 3) s. 3 Kód ZTV Název dle ZP Souhrnný název pro skupinu Evidenční číslo Počet přístr. Výrobce Název od ZZ Datum od Datum do Strana: CC /9

10 Strana: CC /1