MF medireport. Edukační a inzertní příloha časopisu Tempus medicorum. V tomto čísle:

Rozměr: px
Začít zobrazení ze stránky:

Download "MF medireport. Edukační a inzertní příloha časopisu Tempus medicorum. V tomto čísle:"

Transkript

1 listopad 2010 MF medireport V tomto čísle: KOMPLIKOVANÉ INFEKCE 18 Nové možnosti antimikrobní léčby u nitrobřišních infekcí v chirurgii ZÁCPA 22 Příčiny a léčba zácpy ORALAIR 24 léčba alergické pylové rýmy HOME MONITORING 25 srdce lze sledovat na dálku IMUNOMODULACE 26 Bakteriální lyzáty PERTUSSE 29 černý kašel na vzestupu HYPOLIPIDEMIKA 31 Budoucnost hypolipidemické léčby CHONDROPROTEKTIVA 35 Výživa kloubní chrupavky Inzerce

2 MF medireport komplikované infekce Nové možnosti antimikrobní léčby u nitrobřišních infekcí v chirurgii Nitrobřišní infekce u chirurgického nemocného se řadí mezi závažné onemocnění, kde výsledek léčby závisí na časné diagnóze, přiměřené chirurgické nebo radiologické intervenci a výběru účinného antibiotika. Vzhledem k narůstajícímu významu multirezistentních patogenů u komplikovaných nitrobřišních infekcí je velmi potřebné zavedení nových antibiotik se širokým spektrem účinku včetně proti rezistentním bakteriím. K antibiotikům, která působí i na multirezistentní bakterie, patří tigecyklin. Kazuistika se zabývá problematikou komplexní léčby komplikované nitrobřišní infekce vyvolané multirezistentními bakteriemi, kde volba cílené antimikrobní terapie tigecyklinem vedla k eradikaci rezistentní infekce a tím ke zhojení nemocného. Multirezistentní bakterie a tigecyklin U komplikovaných nitrobřišních infekcí jsou v poslední době izolovány jako patogeny Ilustrační foto: shutterstock.com multirezistentní bakterie (Enterobacteriae produkující rozšířené spektrum beta-laktamáz ESBL, Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, vankomycin rezistentní enterokoky /VRE/ a methicillin rezistentní Staphylococcus aureus /MRSA/). K antimikrobním lékům se širokým spektrem účinku postihující i multirezistentní bakterie, vyvolávající pooperační nitrobřišní infekce se řadí tigecyklin. Tigecyklin, 9-t-butylglycylamodový derivát monocyklinu, je nový analog tetracyklinu ze skupiny glycylcyklinů, semisyntetických derivátů tetracyklinu se širokým spektrem účinku proti bakteriím, s kterými se setkáváme u nitrobřišních infekcí, zahrnující aerobní a fakultativní grampozitivní i gramnegativní bakterie a anaerobní bakterie. Tigecyklin je in vitro účinný proti rezistentním bakteriím, jako jsou ESBL produkující Enterobacteriaceae, VRE a MRSA. Je účinný i na kmeny k tetracyklinu rezistentní. Mimoto inhibuje v terapeuticky dosažených koncentracích mnohé multirezitentní kmeny gramnegativních nefermentujících tyček z rodu Acinetobacter a Strenotrophomonas. Tigecyklin byl schválen pro léčbu intraabdominálních infekcí na základě multicentrických randomizovaných dvojitě slepých studií u dospělých nemocných. Podání tigecyklinu zahrnuje jednoduché dávkovací schéma:100 mg úvodní dávka a dále 50 mg po 12 hodinách nitrožilně. Toto dávkování plně respektuje výhodnou farmakokinetiku tigecyklinu zahrnující dlouhý poločas hodin a extenzivní tkáňovou distribuci přes relativně nízkou sérovou koncentraci. Kazuistika Pacient, 68letý, byl přijat akutně na Chirurgickou kliniku FNKV s příznaky náhle vzniklé difuzní bolesti břicha s poruchou pasáže doprovázené příznaky SIRS (syndrom systémové zánětlivé odpovědi). Bolest břicha měla narůstající intenzitu a postupně se rozšířila do celé dutiny břišní. Nemocný měl teplotu 38,3 C, urychlenou tepovou frekvenci 126/min., krevní tlak byl 115/ 80. Při vyšetření břicha byla nalezena difuzní palpační bolestivost se známkami peritoneálního dráždění. Provedený rtg nativní snímek břicha prokázal pneumoperitoneum. Laboratorní známky zánětu byly pozitivní s hodnotou leukocytů v krevním obrazu a s CRP 235. Pro známky peritoneálního dráždění a pneumoperitonea byla indikována neodkladná operace. Při operaci (laparotomie) prokázán nekrotizující zánět na tenkém střevě s perforací stěny a difuzní hnisavý zánět pobřišnice. Byla provedena resekce postižených částí tenkého střeva (resekce jejuna a ileocékalní resekce) s enteroenteroanastomózou a ileoascendentoanastomózou. Výkon byl ukončen laváží peritonea dezinfekčním roztokem a drenáží peritoneální dutiny. Nemocný přeložen na jednotku intenzivní péče. Peroperačně byla podána kombinace antibiotik se širokým spektrem účinku (ampicilin, subactam, metronidazol). Histologické vyšetření resekátu tenkého střeva prokázalo nekrotizující enteritidu. Pro dehiscenci laparotomie s prokázaným únikem střevního obsahu ranou byla indikována 7. pooperační den revize. Provedena relaparotomie, při které byla vedle dehiscence operační rány zjištěna i částečná dehiscence ileokolické anastomózy s peritonitidou a subhepaticky lokalizovaným nitrobřišním abscesem. Po evakuaci abscesu zajištěna dehiscence zrušením anastomózy s následnou ileostomíí a kolostomií. Výkon ukončen laváží dezinfekčním roztokem a drenáží. Peroperačně 18

3 komplikované infekce MF medireport byla provedena změna antimikrobní léčby nitrožilní aplikací imipenem, cilastatinu a amikacinu. Bakteriologické vyšetření nitrobřišního sekretu a výtěru z operační rány prokázalo: Escherichia coli (ampicilin rezistentní), Klebsiella pneumoniae (ampicilin, piperacilin, tazobaktam a ciprofloxacin rezistentní) a byla vykultivována Candida albicans. Pro pozitivní nález mykotické infekce doplněna léčba o antimykotikum flukonazol. V dalším průběhu pokračuje hnisavá sekrece z rány jako příznak hluboké infekce chirurgického místa, vyvolaná nekrotizující fascitidou. Nález chirurgicky ošetřen revizí rány s excizí nekrotických okrajů fascie. Bakteriologie z operační rány: Enterococcus faecalis (ciprofloxacin rezistentní) Staphylococcus aureus (MRSA), Citrobacter freundi ESBL+. U nemocného prokázána též pozitivní hemokultura: Staphylococcus aureus (MRSA). Antimikrobní léčba doplněna o tigecyklin po dobu 8 dní. Nemocný propuštěn 9. den po poslední operační revizi s další kontrolou na chirurgické ambulanci s obnovenou pasáží GIT a postupným ústupem zánětu v operační ráně. Rána zhojena za 3 týdny. 100 % 80 % 60 % 40 % 20 % 0 % CITL REZ AMC FQ TYG GEN Graf 1 Citlivost kmenů Escherichia coli k AMC (aminopeniciliny), FQ (fluorochinolony), TYG (tigecyklin), GEN (gentamicin) (Chirurgická klinika FNKV, 2009) 100 % 80 % 60 % 40 % 20 % 0 % CITL REZ AMC FQ TYG GEN Graf 2 Citlivost Klebsiella pneumoniae k AMC (aminopeniciliny), FQ (fluorochinolony), TYG (tigecyklin), GEN (gentamicin) (Chirurgická klinika FNKV, 2009) Diskuse Výsledek léčby komplikovaných nitrobřišní infekcí u chirurgického nemocného zvláště pak pooperačních (pooperační peritonitida při dehiscenci střevní anastomózy, nitrobřišní absces, hluboká infekce chirurgického místa) je významně ovlivněn dobou a adekvátností léčebné postupu, který má za cíl mikrobiologickou a klinickou eradikaci infekce. Vedle chirurgické nebo i radiologické intervence sanace zdroje infekce je důležitým léčebným opatřením volba antimikrobních přípravků se širokým spektrem účinku účinného jak proti častým, tak i neobvyklým patogenům. Všechny iniciální antibiotické režimy u nitrobřišní infekce v chirurgii jsou empirické především proto, že výsledky kultivace a citlivosti zjištěného patogenu lze získat většinou až s časovým odstupem. Okamžité tj. pooperační podání Inzerce

4 MF medireport komplikované infekce 100 % 80 % 60 % 40 % 20 % 0 % CITL REZ OXA CLI TYG Graf 3 Citlivost Staphylococcus aureus (včetně kmenů MRSA) k OXA (oxacilin), CLI (klindamycin), TYG ( tigecyklin) (Chirurgická klinika FNKV, 2009) antibiotika je nezbytné a studie prokázaly, že aplikace antibiotik až 8 hodin po přijetí nemocného zvyšuje morbiditu a letalitu, a to u obou tj. závažných komunitních získaných i u nozokomiálních infekcí. K volbě empirické antimikrobní terapie je nezbytné zajistit surveillance program, kde je sledována epidemiologická situace u patogenů, které se vyskytují na konkrétním chirurgickém pracovišti. Zvláště pak je důležitá monitorace rezistentních bakterií, jako je ESBL produkující Enterobacteriaceae, vankomycin rezistentní enterokoky a nebo methicillin rezistentní stafylokoky. Příkladem je i přehled citlivosti k nejčastěji se vyskytujícím bakteriím i na našem pracovišti s možností vyhodnocení aktuální citlivosti novějších antibiotik (tigecyklinu) (graf 1, 2, 3, 4). Uvedené mikrobiologické výsledky byly vypracovány prim. MUDr. V. Adámkovou na Ústavě lékařské mikrobiologie FNKV. 100 % 80 % 60 % 40 % 20 % 0 % Inzerce Inzerce CITL REZ FQ GEN TYG Graf 4 Citlivost Enterococcus faecalis k FQ (fluorochinolony), GEN (gentamicin), TYG (tigecyklin) (Chirurgická klinika FNKV, 2009) Z hlediska voby antimikrobní léčby jsou u nitrobřišních infekcí (především nejčastější sekundární peritonitidy) doporučovány režimy s monoterapií a nebo kombinovanou léčbou. Monoterapie je doporučována v léčení vysoce rizikových nemocných s nozokomiální nitrobřišní infekcí, a to karbapenemy (meropenem, imipenem, cilastatin), nebo širokospektrými peniciliny s inhibitorem beta-laktamázy (piperacilin, tazobaktam). Jejich účinnost je v současné době limitována narůstající rezistencí některých bakterií (MRSA, VRE, ESBL+). Rozšíření spektra antimikrobních přípravků, které jsou účinné proti multirezistetním bakteriím u nitrobřišních infekcí, je důležité pro jejich eradikaci. Tigecyklin je širokospektré antibiotikum postihující uvedené bakterie. Nevýhodou jeho podání u nozokomiálních infekcí je jeho rezistence k Pseudomonas aeruginosa a Proteus species. Doporučení podání tigecyklinu u nitrobřišních infekcí je potvrzeno výsledky řady studií, kde intraabdominální infekce je definována jako komplikovaná, vyžadující chirurgický postup spolu s další nechirurgickou léčbou: perforace střeva, nitrobřišní abscesy, appendicitis, diverticulitis a cholecystitis s perforací nebo s abscesem, perforovaný žaludeční/duodenální vřed a komplikovaná peritonitida. Nemocní byli randomizováni do dvou skupin a to podle aplikace tigecyklinu vs. imipenemu / cilastatinu. Nejčastější diagnóza byla akutní appendicitis (50 %) a cholecystitis (14 %). Léčebné výsledky byly srovnatelné. Vyléčeno bylo 86,1 % vs. 86,2 %. V taktice podání tigecyklinu u nitrobřišních infekcí je na základě výsledků studií doporučována volba aplikace: 1. empirická u komplikovaných nitrobřišních infekcí (nejčastěji u sekundární peritonitidy) s příznaky již SIRS, 2. cílená na základě výsledku bakteriologického vyšetření u nozokominálních infekcí (pooperační peritonitis, infekce chirurgického místa, nitrobřišní abscesy), 3. cílená u pokračující nebo reziduální infekce při selhání iniciální empirické antimikrobní léčby. V současné době převažuje u tigecyklinu volba cílené antimikrobní léčby tak jak je uvedeno i v naší kazuistice. Závěr Volba antimikrobní léčby u nitrobřišních infekcí v chirurgii by měla respektovat řadu faktorů, které se týkají jak charakteru zánětlivého onemocnění, tak i aktuálního stavu citlivosti patogenních bakterií. Je především nezbytné podat nemocnému s nitrobřišní infekcí širokospektré antibiotikum nebo jejich kombinací, které jsou účinné proti aerobní a anaerobním bakteriím. Tigecyklin je první z glycylcyklinů, který má významnou účinnost proti rezistentním grampozitivním a i klíčovým gramnegativním fakultativním bakteriím, které jsou často spojené s rozvojem intraabdominální infekce. Dosavadní výsledky in vitro a klinické zkušenosti ukázaly, že tigecyklin je bezpečné, účinné antibiotikum s nízkým rizikem vzniku antimikrobní rezistence. Zkušenosti s cílenou léčbou především u nozokomiálních nitrobřišních infekcí (pooperační peritonitida) vyvolaných multirezistentními bakteriemi znamenají, že tigecyklin je zařazen mezi antibiotika první volby. Inzerce doc. MUDr. František Vyhnánek, CSc. Chirurgická klinika 3. LF UK a FNKV, Praha 20

5

6 MF medireport zácpa Příčiny a léčba zácpy Pod pojmem zácpa se většinou rozumí obtížné vyprazdňování tuhé stolice, doprovázené nepříjemnými pocity. Jedná se o častý problém, kterým trpí asi % dospělé populace. Většinou hovoříme o zácpě, udává-li pacient počet stolic méně než tři týdně. V diagnostice zácpy je základem podrobná anamnéza, vyloučení organické překážky (endoskopie, irigografie) a posouzení funkce (defekografie, manometrie, elektromyografie, transit time ). Z léčebných opatření je zásadní dieta s dostatečným přívodem tekutin a vlákniny a poučení o režimu vyprazdňování s nácvikem pravidelné defekace. Medikamentózní léčbu (laxativa, prokinetika) podáváme u fyziologické zácpy (např. změna pobytu, cestování) a u habituální zácpy po selhání režimových opatření. Velká většina populace je přesvědčena o tom, že stolice musí být každý den. Denní vyprazdňování (defekace) není nezbytně nutné a ani není ukazatelem správné či nesprávné funkce střeva. Rozhodující je pravidelnost defekace a to, že jde o proces nebolestivý. Po každém vyprázdnění většinou nastupuje subjektivní pocit úlevy, který u pacientů se zácpou často chybí. Příčiny zácpy Příčiny zácpy jsou střevní i mimostřevní. Z klinického hlediska zácpu dělíme na zácpu druhotnou (symptomatickou) a zácpu funkční (habituální), která je dále rozdělována na zácpu prostou, spastickou a inertní tračník. Zácpa může být příznakem řady nemocí, při nichž jsou postiženy různé orgány trávicího traktu. Sem patří zácpa při nádorech tlustého střeva, při střevních zánětech, při Hirschprungově nemoci (nervové onemocnění střeva) a při bolestivé prasklině v konečníku. Další skupinu tvoří zácpa, která vzniká jako odpověď na celkové onemocnění nebo na postižení orgánu mimo trávicí ústrojí. Lze sem zařadit zácpu při horečnatých stavech, některých otravách, míšních poraněních, celkové dehydrataci. Zácpou většinou trpí také lidé s nedostatečnou funkcí štítné žlázy a s nemocemi močového a gynekologického ústrojí. Vliv na vznik zácpy mají také některé léky (např. antidepresiva). Nemocí vysloveně civilizační je zácpa habituální neboli návyková. U primitivních národů a u zvířat ve volné přírodě se totiž tento druh zácpy nevyskytuje. Jde o velmi častou poruchu, především u žen. Návyková zácpa vzniká útlumem defekačního reflexu. Tento reflex vyhasíná zaprvé nedostatkem přirozených podnětů: málo objemná strava, nedostatek vlákniny a tekutin, málo pohybu. Druhou příčinou je potlačování spontánního nucení na stolici ve spěchu, nemístným studem apod. V některých případech, a týká se to opět velmi často mladých žen, se nepodaří vystopovat vlivy, které by mohly vést k útlumu defekačního reflexu. Zácpa se vyvíjí plíživě, je velmi tvrdošíjná a někdy nereaguje na žádnou léčbu. Jedná se o zácpu z nedostatečné pohyblivosti (motility) tlustého střeva. Mohou zde hrát úlohu i vlivy konstituční, zácpa vzniká již od raného dětství a trpí na ni i další členové rodiny. Příčinou zácpy mohou být také vlivy místní, kdy bývá nadměrně stažen konečníkový svěrač nebo může být narušeno uvolňování svalů pánevního dna. V podstatě rozlišujeme dva druhy zácpy atonickou s ochablou střevní svalovinou, a spastickou, kdy se střevo nachází v křeči. Oba typy zácpy mohou způsobit chronickou otravu organismu a jsou příčinou vzniku dalších zdravotních potíží a onemocnění. Zácpa atonická je stav střeva, kdy je jeho svalovina ochablá, střevo se pohybuje málo, je na několika místech pytlovitě rozšířené a jakoby prověšené. Zácpa spastická vzniká spíše nadměrnou střevní dráždivostí nebo u mladých žen často v těhotenství nebo v období po porodu. Příčinou je střevo v křeči, někdy s tendencí ke stažení po celé délce. V některých případech jsou výrazně zúženy úseky střeva, mezi nimiž se mohou nacházet ochablé a pytlovitě rozšířené úseky. Charakteristika zácpy Namáhavá defekace ve více než 1/4 defekací. Hrudkovitá nebo tuhá stolice ve více než 1/4 defekací. Pocit nedostatečného vyprázdnění ve více než 1/4 defekací. Pocit anorektální obstrukce nebo blokády ve více než 1/4 defekací. Manuální manévry (evakuace pomocí prstů, podpora pánevního dna) k ulehčení u více než 1/4 defekací. Méně než 3 defekace za 1 týden. Zároveň nejsou přítomny řídké stolice a nejsou dostatečně splněna kritéria pro dráždivý tračník. Diagnostika a léčebná opatření V diagnostice zácpy je základem podrobná anamnéza (návyky, změny v režimu, strava, tekutiny, cestování). Dále je nutné vyloučit přítomnost organické překážky, buď vyšetřením endoskopickým kolonoskopií, nebo vyšetřením rentgenovým irigografií, která je v případě zácpy často výtěžnější (dolichokolon, megakolon). Následují vyšetření k posouzení funkce, která jsou prováděna obvykle na specializovaných pracovištích: defekografie, manometrie, elektromyografie, čas průchodu trávicím traktem pomocí kontrastních značkovačů transit time. Důležitá je dieta s dostatečným přívodem tekutin a vlákniny, přitom musí být pacient vždy poučen o režimu vyprazdňování s nácvikem pravidelné defekace v určitou dobu, nejlépe se osvědčuje ráno po snídani. Doporučován je léty prověřený nácvik defekace podle Mařatky, ale většina pacientů jej ve stejnou dobu a se stejným postupem praktikuje jen několik dnů. Medikamentózní léčbu (laxativa, prokinetika) podáváme u fyziologické zácpy (např. změna pobytu, cestování) a u habituální zácpy po selhání režimových opatření. Osvědčuje se kombinace laktulózy nebo menší dávky makrogolu a prokinetika. V současné době však u nás není k dispozici prokinetikum s dostatečným účinkem na dolní část trávicího traktu. Novým směrem v ovlivnění střevní motility by mohly být preparáty, které mají vliv na 5-HT, cholecystokininové a motilinové receptory. Chirurgický výkon musí být indikován s rozvahou a názory jsou kontroverzní. Je indikován při Hirschprungově nemoci a výjimečně u pacientů s poruchou motility. Na specializovaných pracovištích po podrobném diagnostickém vyšetření lze uvažovat o výkonu také u pacientů s poruchou mechaniky defekace. Využít lze také některá z projímadel. Terapie akutní zácpy Akutní zácpu nejrychleji odstraní kontaktní laxativa, ať již přírodní na bázi senny, nebo syntetická. V současné době je na trhu několik přípravků určených k terapii 22

7 zácpa MF medireport akutní zácpy, které však působí dráždivě na tlusté střevo, a proto se v žádném případě nesmí používat pravidelně a dlouhodobě, při denním používání ne déle než 7 10 dní. Při dlouhodobějším užívání hrozí riziko vzniku závislosti na tyto léky a střevo bez nich potom prakticky není schopno fyziologicky pracovat. Mohou se také objevit nežádoucí účinky bolesti břicha až průjem. Do této skupiny patří např. tablety Fenolax nebo kapky (Guttalax, Laxygal), které je nutno dávkovat velmi opatrně, tj. zpočátku 8 10 kapek večer, účinek nastává asi za 6 10 hodin. Je nutno upozornit, že i produkty s obsahem senny (Regulax, Projímavá čajová směs, Čaj ze senny) patří do této skupiny, a tudíž reklama o šetrném projímadle není v tomto případě namístě. Terapie chronické zácpy U zácpy chronické je nutné s projímadly zacházet opatrně! Hrozí zde totiž jejich nadužívání, což vede k poškození sliznice střeva, destrukci nervové pleteně až atrofii hladké svaloviny. Vzniká těžká zácpa nereagující na žádnou terapii! Pokud se potíže se zácpou vracejí anebo jsou chronického rázu, je třeba užívat přípravky jiné, šetrné, bez rizika vzniku návyku a nežádoucích účinků. Sem řadíme produkty s vlákninou, např. Psyllium (přírodní indická vláknina), nebo Ispaghula (obsahuje osemení jitrocele vejčitého), které se nechají před užitím nabobtnat v teplé vodě. Je nutné vždy je důkladně zapít! Jako další, velmi šetrný a účinný přípravek lze použít sirup s obsahem laktulózy (Lactulosa, Duphalac), volně prodejný v 200ml balení. Používá se k úpravě fyziologického rytmu tlustého střeva a všude tam, kde je třeba měkké stolice (hemoroidy, po zákroku na tlustém střevě nebo konečníku apod.). Očekávaný účinek se projeví asi za 4 dny pravidelného užívání. Velikost dávky závisí hlavně na stavu zácpy, zpravidla lze počáteční dávku (10 40 ml denně, tj. 1 3 polévkové lžíce) po 3 4 dnech snížit na udržovací dávku ml denně (1 2 lžíce), nejlépe v 1 dávce ráno po snídani. Při pocitu sladké chuti jako nepříjemné se doporučuje ředit vodou nebo smíchat s ovocnou šťávou. U diabetiků je třeba brát v úvahu určité množství přidružených cukrů (v 100 ml sirupu max. 10 g galaktózy, 6 g laktózy), při obvyklých dávkách ale nepředstavuje riziko. Lze podávat i v období těhotenství a laktace. S rychlým nástupem účinku můžeme doporučit glycerinové čípky (Suppositoria glycerini), balení 10 čípků. Jsou určeny pro dospělé a děti starší 10 let při zácpě různého původu (změna prostředí, životosprávy, při dlouhodobém upoutání na lůžku, po operaci, při tvrdé stolici, také v těhotenství a při kojení). Naopak nesmí se použít při bolestivých trhlinkách v oblasti konečníku a při krvácivých hemoroidech. Aplikuje se 1 čípek do konečníku podle potřeby, přípravek vyvolá vyprázdnění obvykle za minut. Nedoporučuje se jeho nepřetržité denní používání po dobu delší než 1 týden. Iatrogenně navozená zácpa je jedním ze základních problémů léčby bolesti, u léčby silnými opioidy je nutné na tento příznak vždy pacienta upozornit. MUDr. Bohumil Skála, Ph.D. ordinace praktického lékaře, Lanškroun Inzerce

8 MF medireport Oralair Léčba alergické pylové rýmy Alergická rýma je onemocnění postihující asi pětinu populace na celém světě. Alergeny přítomné na povrchu pylových zrn, zejména travin, patří v našich podmínkách k nejčastějším příčinám jejího vzniku. Klinické příznaky pylové alergie se mohou objevit poprvé v každém věku jako typická sezonní vodnatá rýma s kýcháním, svěděním sliznic, obturací nosu, zarudnutím, slzením a svěděním očí. U některých pacientů se objevují i známky bronchiální hyperreaktivity nebo průduškové astma. Alergická rýma je onemocnění, jehož prevalence i intenzita projevů stoupá. Její společenská závažnost vyplývá především z negativního dopadu na kvalitu života a ze zdravotních rizik, která s sebou přináší, zejména z rizika rozvoje astmatu. Alergická pylová rýma Alergická rýma se podle doporučené klasifikace dělí na formu intermitentní a perzistující, obě pak podle intenzity projevů mohou probíhat pod obrazem lehkého nebo středně těžkého/těžkého onemocnění. Alergická rýma pylová (polinóza) se vyznačuje sezonním výskytem potíží, přesto v naší zeměpisné šířce probíhá u naprosté většiny pacientů jako onemocnění perzistující, protože její trvání zpravidla přesahuje 4 týdny. Většina pacientů s polinózou je polyvalentně senzibilizována více druhy pylů, ačkoli ne vždy se potíže klinicky projevují po celé období jejich výskytu. Pacienti přecitlivělí pouze na pyly mívají obtíže každoročně ve stejném období, v souvislosti s výskytem svého alergenu. Průběh onemocnění může kolísat podle změn počasí a množství pylových zrn v ovzduší. Ke spontánnímu ústupu alergických projevů dochází zřídka, častěji pozorujeme v průběhu života jedince individuálně rozšíření spektra alergenů, na něž je alergický, a tím i prodloužení sezony obtíží. Zabránit vzniku potíží u senzibilizovaného jedince odstraněním kontaktu s alergeny není v případě alergie na pyly možné opakovaná každoroční inhalace pylových zrn naopak senzibilizaci a intenzitu onemocnění prohlubuje. K potlačení nosních a očních příznaků volíme z široké nabídky farmak, která podáváme obvykle po celé období výskytu pylů. Nejčastěji užívámesystémová nebo topická antihistaminika nebo topické nosní steroidy k ovlivnění alergického zánětu. Žádný z uvedených léků však nezasahuje podstatu onemocnění specifickou poruchu odpovídavosti imunitního systému. Alergenová imunoterapie Alergenová imunoterapie (AIT) je jediným způsobem léčby, kterým se daří navodit toleranci kauzálního alergenu a ovlivnit přirozený průběh onemocnění. Její efekt přetrvává i několik let po jejím ukončení. Historie AIT sahá do první poloviny minulého století, kdy byl poprvé sledován účinek aplikace alergenu do organismu přecitlivělého pacienta. Zpočátku se jednalo spíše o klinický experiment prováděný na malém počtu odvážlivců. V průběhu let prošla AIT složitým vývojem, na jehož konci jsou různé druhy kvalitních standardizovaných alergenů, podávaných subkutánně nebo sublinguálně. Subkutánní (SCIT ) i sublinguální (SLIT) alergenová imunoterapie se dnes používá po celém světě, její účinnost i bezpečnost je ověřena četnými klinickými studiemi. Užívané alergeny jsou standardizovány, je známo jejich přesné složení a obsah hlavního alergenu a je doložen nejen klinický efekt jejich podávání na základě sledování skóre symptomů alergického onemocnění a spotřeby úlevové medikace, ale i vliv na některé důležité s alergií asociované imunologické ukazatele (např. produkci interleukinů, IgE a IgG4 protilátek). V současné době se pro většinu alergenů doporučuje kontinuální celoroční terapie trvající 3 5 let. To vyžaduje velmi dobrou spolupráci pacientů, u polinotiků i v době mimo pylovou sezonu, tj. v době bez alergických příznaků. Problémem subkutánní alergenové imunoterapie může být pro některé pacienty časová ztráta spojená s pravidelným navštěvováním alergologické ambulance k aplikaci dávky SCIT a setrváním zde k povinné observaci lékařem. U kontinuální dlouhodobé sublinguální terapie tento problém odpadá, ale často je obtížné udržet pacientovu adherenci k terapii po celé plánované období. Hledají se cesty, jak nejen dále zvýšit účinnost a bezpečnost terapeutických alergenů, ale současně nastavit dávkovací schéma tak, aby bylo pro pacienta maximálně přístupné a nesnižovalo kvalitu jeho života. Přípravek Oralair Oralair je na našem trhu první léčivý přípravek ve formě tablet s obsahem travního alergenu určený k sublinguálnímu podávání v období před zahájením pylové sezony a v jejím průběhu. Obsahuje vyváženou směs alergenů 5 druhů trav, která odpovídá přirozené expozici i ve středoevropských poměrech. Účinnost i bezpečnost přípravku byla prokázána kvalitními klinickými studiemi na vysokém počtu dospělých i dětských pacientů. Přípravek tak plně odpovídá přísným požadavkům medicíny založené na důkazech. Oralair je určen k léčbě dospělých pacientů a dětí od 5 let věku se středně těžkou/ těžkou intermitentní a všemi formami perzistující sezonní alergické rinitidy nebo rinokonjunktivitidy (případně komplikované sezonním astmatem), způsobené přecitlivělostí na pyly travin. Klinické studie prokázaly účinnost i u pacientů s polyvalentní pylovou senzibilizací, ale prokázána byla především při dominantním uplatnění travního pylu. Léčba sestává z krátké třídenní vzestupné fáze přibližně 4 měsíce před zahájením pylové sezony a následným podáváním 1 tablety obsahující 300 IR denně až do konce pylové sezony. Celková doba léčby je obvykle 5 6 měsíců. Efekt léčby byl v klinických studiích pozorován velmi brzy signifikantní pokles skóre symptomů a spotřeby úlevové medikace se projevil už po prvním měsíci od zahájení léčby, trval po celou první pylovou sezonu a progresivní zlepšení ve srovnání s placebem přetrvávalo i ve druhém a třetím roce terapie. Lék je velmi dobře snášen. Lokální ve-dlejší účinky na sliznici úst, které se objevují především v prvních dnech léčby, u většiny pacientů postupně odeznívají. Výhodou přípravku ve srovnání s dosud užívanými formami AIT je zkrácené schéma podávání (přibližně 4 měsíce před začátkem a v době pylové sezony), které zvyšuje compliance léčby. Tabletová forma je výhodná i pro svoji stabilitu bez potřeby speciálních skladovacích podmínek umožňující snadný transport při změně pobytu pacienta. Léčbu přípravkem Oralair (stejně jako ostatní formy alergenové imunoterapie) indikuje alergolog pacientům s projevy alergické rinitidy nebo rinokonjunktivitidy (případně komplikované sezonním astmatem) na základě vyšetření, při němž je alergen trav prokázán jako dominantní příčina onemocnění. MUDr. Ester Seberová alergologická ambulance, Plzeň 24

9 home monitoring MF medireport Ilustrační foto: shutterstock.com Srdce lze sledovat na dálku První bezdrátový systém dálkového monitorování pacientů se srdečním onemocněním, systém BIOTRONIK Home Monitoring (domácí monitoring), byl nedávno v Berlíně oceněn prestižní mezinárodní cenou za vynikající služby zákazníkům Customer Service Leadership Award Společnost tak získala další ocenění za průkopnické řešení pro léčbu pacientů na dálku. Do dnešní doby byly po celém světě implantovány stovky tisíců defibrilátorů a kardiostimulátorů s tímto zařízením, které pacientům trpícím problémy srdečního rytmu a fibrilací přináší novou úroveň nezávislosti a důvěry. Při sebemenším náznaku problému totiž systém vyšle neprodleně zprávu lékaři bez ohledu na to, zda se pacient nachází doma nebo tisíce kilometrů daleko. Díky těmto informacím, které mohou zachránit život, může lékař svého pacienta v reálném čase kontaktovat a poslat jej v případě potřeby ihned do nemocnice. Klinické zkoušky dokázaly, že ve srovnání se zařízeními bez monitorování na dálku je systém Home Monitoring schopen přibližně o měsíc zkrátit dobu mezi nástupem projevů srdečního onemocnění do vyhodnocení stavu pacienta. U nás je v současné době pomocí systému Home Monitoring sledováno více než 1500 pacientů na 20 kardiologických pracovištích, z nichž některá se přímo zúčastnila klinických studií ověřujících spolehlivost, efektivitu a ekonomickou návratnost monitorování na dálku. Dosavadní zkušenosti z kardiologických klinik podporují závěry velkých klinických studií. Zásadním přínosem systému může být i u nás zkvalitnění péče o pacienty se srdečním selháním a závažnými srdečními arytmiemi a snížení zatížení speciálních kardiologických ambulancí rutinními technickými kontrolami přístrojů bez nutnosti změny léčby. Systém nahrazuje sledování pacienta v nemocnici Studie TRUST1 v roce 2008 dokázala, že Home Monitoring může bezpečně nahradit sledování pacienta v nemocnici a umožňuje časnou detekci a upozornění při symptomatických i nesymptomatických arytmiích, což umožňuje časnější zásah lékaře. Společnost Biotronik během posledních deseti let dospěla k několika zásadním technickým inovacím, a stala se tak lídrem v technologii dálkového sledování pacientů s onemocněním srdce. Naše společnost je již deset let na čele vývoje technologií monitorování na dálku a jsme hrdi na to, že nabízíme důležité výhody, které nemají konkurenci, říká globální viceprezident pro marketing a prodej společnosti Biotronik Marlou Janssen. Inzerce Inzerce Inzerce

10 MF medireport imunomodulace Bakteriální lyzáty Na začátek podzimu nás upozorní nejen chladná rána, ale také pacienti s nachlazením, virózami a bakteriálními infekty, kteří ve větším počtu přicházejí do ambulancí praktických lékařů. Jde o nemoci, jejichž příznaky lze snadno léčit, ale výhodnější jak pro pacienty, tak i pro jejich ošetřující lékaře je jejich vzniku předcházet. Pacienti s opakovanými záněty horních a dolních dýchacích cest mají problémy nejen zdravotního rázu, ale často kvůli absencím i potíže ve škole nebo v zaměstnání. V dnešní době je nutné zvažovat i ekonomické aspekty cenu léčby, náklady na pracovní neschopnost atd. O tom, že tzv. posílení imunity imunomodulační léčba je ve středu zájmu nejen pacientů, ale i medicínské veřejnosti, svědčí fakt, že využití imunomodulace v klinické praxi bylo jedním z významných témat na nedávno proběhlém XXVII. sjezdu českých a slovenských alergologů a klinických imunologů. Akce se konala října 2010 v Olomouci a na toto téma zazněla řada přednášek našich předních odborníků (doc. MUDr. J. Bystroně, CSc., prof. MUDr. E. Weigla, CSc., MUDr. J. Richtera, CSc., a dalších). Donedávna byla imunomodulační léčba a využívání bakteriální lyzátů pod lékařskou kontrolou. Podávání preparátů bylo vázáno preskripcí a spojeno s vyšetřením u lékaře. Nyní se staly tyto preparáty volně dostupnými v lékárnách, a tedy přístupnými pacientům. Na sjezdu byla položena řada otázek: Jak se projeví větší užívání těchto preparátů v klinické praxi do budoucna? Opravdu jde o přípravky, které nemají žádné nežádoucí účinky? Budou pacienti dodržovat doporučovaná léčebná schémata, která jsou pro správné působení přípravků velmi důležitá? Odpovědi nás čekají možná až za několik let. Ilustrační foto: shutterstock.com Poruchy imunity Opakované respirační infekce zahrnují řadu diagnóz rýmu, záněty dutin, nosohltanu, hltanu a hrtanu, záněty průdušnice, průdušek a plic či záněty středouší. U velké části těchto případů hraje při vzniku recidivujících infekcí významnou etiologickou roli porucha imunity. Poruchy obranyschopnosti mohou být primární vrozené imunodeficity, nebo sekundární získané v průběhu života. Mezi primární imunodeficity, se kterými se setkáváme v dospělosti, patří tzv. selektivní deficit IgA. Jde o částečné nebo úplné chybění slizničních protilátek třídy IgA. Jedná se o poměrně častou poruchu, která se klinicky projevuje častějšími záněty sliznic nejen dýchacích cest, ale i zažívacího traktu a močových cest. Také alergie jsou u pacientů s defektem IgA 5x častější než u zdravých osob. Vzácnější primární poruchou v dospělosti je tzv. CVID běžný variabilní imunodeficit, který vede k častým bakteriálním zánětům dýchacích cest. Sekundární imunodeficity jsou rozšířené, proto je důležité při opakujících se respiračních infekcích (ale i zánětech kůže, středouší, močových cest apod.) myslet na stavy, které mohou tyto poruchy způsobit. Nejběžnější příčinou sekundárních poruch obranyschopnosti jsou infekční nemoci především nedoléčené, bez dostatečně dlouhé doby rekonvalescence, dále opakované stavy vyčerpání, kdy organismus nemá dostatek odpočinku k regeneraci; k tomu často přispívá chybné složení stravy a nedostatek látek potřebných k regeneraci vyčerpaného imunitního systému. Příčinou imunodeficitu může být i neindikované nasazení antibiotik, které může zabránit plnému rozvinutí adekvátní imunitní reakce, akutní a chronický stres či některé metabolické choroby. Pro život člověka je dobře fungující imunitní systém nezbytný. Základy obranyschopnosti si přinášíme na svět při narození, jde o tzv. nespecifickou imunitu, která vede k rychlé obraně organismu proti různým škodlivinám a probíhá během několika minut, eventuálně hodin po setkání člověka s patogenem. Tato reakce se v průběhu života člověka nemění. Vývojově mladší systém představuje imunita specifická, která umožňuje organismu cíleně reagovat na cizorodé struktury tvorbou specifických protilátek a vytváří si na ně imunologickou paměť. Specifická imunitní reakce se rozvíjí v průběhu dnů až týdnů, ale při dalším setkání se stejným cizorodým mikroorganismem proběhne obranná reakce rychleji a intenzivněji. Imunologická paměť nám umožňuje využívat očkování. Vakcíny však nechrání před všemi druhy onemocnění, proto se hledají i jiné formy ovlivnění imunitního systému tj. imunoterapie. Imunologické ovlivnění Imunoterapii můžeme podle typu zásahu do imunitního systému rozdělit na imunosupresi (potlačení imunitních reakcí, např. při transplantacích), imunosubstituci (dodávání imunoglobulinů), hyposenzibilizační léčbu alergií (specifická alergenová imunoterapie). Pro léčbu a prevenci častých infekcí je určena imunostimulace (aktivace imunitního systému). K tomu využíváme preparáty ozna- Ilustrační foto: shutterstock.com 26

11 čované jako imunomodulátory, případně imunostimulancia. Jsou to různorodé látky s rozdílným působením na imunitní systém. Jejich společným rysem je schopnost jeho aktivace, tvorby většího množství obranných látek a tím prevence vzniku virových, bakteriálních a plísňových infekcí. Některé lze použít při probíhající akutní infekci, kdy imunomodulační preparáty mohou zmírnit projevy onemocnění a zkrátit délku léčby. U všech imunostimulačních prostředků platí, že čím dříve se nasadí, tím lepší je výsledný efekt. Největší význam má preventivní dlouhodobé podávání. Optimální je začít s užíváním měsíc před očekávaným výskytem infekcí horních dýchacích cest. Imunostimulancia jsou určena pacientům trpícím častými a opakujícími se respiračními, případně urogenitálními infekcemi, dále pacientům s chronickým kardiovaskulárním onemocněním, diabetikům a lidem s oslabenou imunitou, kterým i běžná chřipka nebo nachlazení může způsobit vážné komplikace. V závažnějších případech může předepsat imunostimulancia praktický lékař nebo specialista imunolog, alergolog, pneumolog aj. Za indikaci k zahájení imunomodulační léčby se považuje u dospělých výskyt dvou infekcí za 3 měsíce nebo výskyt čtyř infekcí během jednoho roku, u dětí výskyt tří infekcí v průběhu 3 měsíců. Před zahájením by mělo být provedeno imunologické vyšetření. Tradice imunomodulační léčby V Čechách má imunomodulační léčba velkou tradici. V minulosti se používaly především bakteriální vakcíny a autovakcíny, které se dnes připravují jen v několika mikrobiologických laboratořích. Jde o látky bakteriálního původu, tzv. bakteriální lyzáty. Vakcíny mají k dispozici imunologické ambulance. Pro praktické lékaře jsou dostupné firemně vyráběné perorální bakteriální lyzáty (Broncho-vaxom, Uro-vaxom, Luivac, Ribomunyl, GS Imunostim). Mezi bakterie nejčastěji používané k výrobě lyzátů patří K. pneumoniae, S. aureus, M. bovis, C. parvum, B. pertussis, S. pyogenes, některé kmeny E. coli. Řada studií prokázala, že fragmenty těl těchto bakterií (proteoglykany, lipopolysacharidy, ribosomové frakce) působí na řadu buněk Inzerce

12 MF medireport imunomodulace účastnících se obranných reakcí v organismu a podporují sekreci cytokinů. Účinek bakteriálních lyzátů je jak nespecifický, tak specifický. Bakteriální antigeny představují přirozený imunitní podnět a bakteriální lyzáty působí podobným způsobem. Pravidelné podávání vede k aktivaci nespecifických imunitních mechanismů, jako je zvýšená produkce sekrečního IgA, aktivace fagocytózy, tvorba interferonů, aktivace NK-buněk. Podání bakteriálních lyzátů vede k posílení tvorby specifických protilátek. Tyto specifické mechanismy se uplatňují při dlouhodobějším podávání (týdny až měsíce). Dříve byly imunomodulátory používány na základě empirie, v posledních letech byly provedeny kvalitní klinické studie, které řadí bakteriální lyzáty registrované v kategorii hromadně vyráběných léčiv do pozice přípravků, jejichž účinnost byla prokázána na úrovni medicíny založené na důkazech, a to nejen pokud jde o snížení počtu infekcí a jejich trvání, ale i redukci spotřeby antibiotik a dalších léků užívaných v léčbě infekčních onemocnění. Z farmakoekonomického hlediska je významné snížení počtu zameškaných dní v zaměstnání. Preventivně a při běžných akutních obtížích lze zakoupit bez lékařského předpisu některý z volně prodejných přípravků. Většina volně prodejných preparátů na posílení imunity patří do kategorie doplňků stravy, to znamená, že jsou schváleny hygienikem, ale nejsou na ně kladeny tak vysoké Inzerce požadavky jako u registrovaných léků, které podléhají přísnému klinickému hodnocení. Pacientům doporučuji nasazení imunostimulancií prokonzultovat s lékařem nebo lékárníkem, aby jejich užívání bylo efektivní a dobře načasované. Příklady preparátů I mezi doplňky stravy nacházíme přípravky, u kterých byla klinická hodnocení provedena, a přestože nejsou zařazeny mezi léky, existují doklady o jejich bezpečnosti a účinnosti. Příkladem je GS Imunostim, kde 1 tableta obsahuje směs bakteriálních lyzátů 50 mg a vitamin C 10 mg. Je ve formě rozpustných pastilek, které působí na sliznici dutiny ústní a nosohltanu a přirozeným způsobem stimulují obranné reakce organismu. Preventivně působí proti vzniku a rozvoji infekčních chorob, snižují nemocnost, zlepšují průběh onemocnění a podporují účinek antibiotik. V letošním roce se přidaly další bakteriální lyzáty Olimunovac (1 kapsle obsahuje 9 mg aktivní substance ze 3 inaktivovaných bakteriálních kmenů připravených lyofilizací) a RespiVaxin (1 tobolka obsahuje bovinní kolostrum a 5 mg aktivních substancí připravených z 5 inaktivovaných bakteriálních kmenů). Oba preparáty obsahují i další lyzáty zaměřené na záněty gynekologické, močové a záněty dutiny ústní: Candivac, Urivac, Dentivac, Acnevac a z řady Vaxinů Femivaxinum Neo, NefroVaxin, DentalVaxin. Dále je v lékárnách dostupný registrovaný lék na posílení imunity Wobenzym, spadající do kategorie tzv. systémové enzymoterapie. Obsahuje enzymy rostlinného i živočišného původu. Imunoglukan je přípravek s obsahem beta-(1,3/1,6)-d-glukanů. Betaglukany jsou obsažené v některých rostlinách a houbách (např. extrakt z hlívy ústřičné). Mezi registrovanými přípravky najdeme i extrakt z léčivé rostliny Echinacea purpurea (třapatka nachová) Immunal kapky, Echinaceové kapky Dr. Theiss, určené k posílení obranyschopnosti v prevenci a léčbě nemocí z nachlazení. Dále lze využít pastilky s obsahem aminokyselin, oligopeptidů a polynukleotidů Preventan, který je určen jako preventivní podpůrný prostředek k redukci výskytu chřipek a nachlazení. Pro první příznaky bolesti a škrabání v krku je doporučen Preventan Quattro a Preventan Acut, pro děti Preventan Junior. Od listopadu loňského roku je k dispozici doplněk stravy GS ProPrevent, který obsahuje tři účinné látky směs aminokyselin, oligopeptidů a polynukleotidů; echinaceu a zinek. Je nabízen ve třech variantách: pro preventivní užití (GS ProPrevent), pro užití při prvních příznacích bolesti a škrábání v krku (GS ProPrevent Urgent) a pro děti (GS Pro- Prevent Junior). Nelze opomenout také multivitaminové přípravky. Pacienti včasnou prevenci bohužel často podceňují a vzniku akutního onemocnění se pak nevyhnou. O možnosti posílit vlastní obranyschopnost nemají dostatek informací, a proto volně dostupné prostředky na posílení imunity včas a dostatečně nevyužívají. MUDr. Dana Mudruňková, ordinace alergologie a imunologie, Ústí nad Labem Ilustrační foto: shutterstock.com 28

13 pertusse Černý kašel na vzestupu MF medireport Počet onemocnění bude ještě vyšší; předpokládá se, že hlášené případy tvoří pouze 1 36 % všech onemocnění. Pertusse (černý kašel, dávivý kašel) je akutní, vysoce nakažlivé onemocnění dýchacích cest. Přestože proti pertussi se očkuje již přes padesát let, hlásí rozvinuté země od 80. let minulého století zvýšenou incidenci onemocnění ve všech věkových skupinách u dětí, adolescentů a dospělých. V souvislosti s pertussí stoupá morbidita a mortalita nejmenších dětí. Na celém světě způsobuje pertusse každý rok přes úmrtí dětí a řadí se tak mezi 10 hlavních příčin dětské mortality. Etiologie a epidemiologie Původcem pertusse je Bordetella pertussis. Podobná onemocnění, ale s lehčím průběhem, vyvolávají: B. parapertussis, B. holmesii, B. bronchiseptica a B. petrii. Zdrojem onemocnění je člověk, který šíří nemoc na blízké osoby kapénkami při kašlání a kýchání. Vzácně může docházet k přenosu onemocnění předměty čerstvě kontaminovanými sekrety dýchacích cest. V proočkované populaci se onemocnění pertussí mění, zejména adolescenti a dospělí mají lehčí průběh. Onemocnění je proto často mylně diagnostikováno. Tyto případy jsou nejčastějším zdrojem pertusse zejména pro malé, dosud neočkované nebo neúplně očkované děti. Onemocnění je vysoce nakažlivé. Infikovaný jedinec šíří nákazu již 3 4 dny před prvními příznaky, je nakažlivý po celé paroxysmální období až do rekonvalescence. Vnímavost k onemocnění je všeobecná. Šíření onemocnění je rychlé zvláště v kolektivech, kde dochází k úzkým kontaktům. Mateřské protilátky u kojenců mizí v týdnu života. Po prožitém onemocnění ani po očkování nezůstává dlouhodobá imunita. Epidemie se opakují ve 3 5letých cyklech i v dobře proočkované populaci. V ČR, stejně jako v dalších vyspělých zemích, narůstá incidence pertusse ve všech věkových skupinách. Nejvíce nemocných je opakovaně hlášeno u školních dětí ve věku 10 14, 5 9 a let. Klinický obraz, diagnostika Klinický obraz pertusse vykazuje velkou variabilitu podle věku nemocného, předcházející expozice nebo očkování. Nejzávažnější je onemocnění u novorozenců a kojenců. Onemocnění školních dětí, adolescentů a dospělých probíhá mírněji, ale je velmi obtěžující pro dlouhotrvající úporný kašel. Inkubační doba onemocnění kolísá mezi 7 až 21 dny. Typický průběh onemocnění, zejména u malých dětí, má tři stadia (katarální, paroxysmální, rekonvalescence) a je podrobně popsán v mnoha publikacích. Ukázky pertussového kašle: Komplikace a prognóza. V proočkované populaci má onemocnění obvykle dobrou prognózu. U kojenců a malých dětí je průběh nejtěžší a má nejvíce vážných komplikací. K nejzávažnějším komplikacím patří bronchopneumonie a plicní hypertenze vedoucí až k srdečnímu selhání. Další komplikace jsou dány zvýšeným tlakem v oblasti hlavy, Inzerce

14 MF medireport pertusse hrudníku a břicha při kašli. V souvislosti s pertussí zemřely v ČR tři neočkované děti; 2005 měsíční chlapec, 2007 čtyřměsíční dívka, 2009 dvouměsíční dívka. Zdrojem onemocnění vždy byla nejbližší rodina. Rychlá diagnostika onemocnění je důležitá pro včasné nasazení cílené antibiotické léčby a tím výrazné ovlivnění průběhu celého onemocnění. Laboratorní vyšetření se opírá o kultivační průkaz a izolaci agens, sérologii a PCR detekci (polymerázovou řetězovou reakci). Podrobné informace nutné k správné diagnostice onemocnění: Zpravy_EM/18_2009/1_leden/24_pertusse.pdf Léčba a prevence Terapie. Kromě podpůrné, symptomatické léčby a režimových opatření jsou lékem volby makrolidová antibiotika v běžných dávkách po dobu 14 dní. Malé děti by měly být vždy hospitalizovány pro možnost závažných komplikací. Onemocnění podléhá povinnému hlášení. Prevence. Nejúčinnější prevencí proti onemocnění je očkování. V ČR je pravidelné očkování proti pertussi součástí očkovacího kalendáře od roku V současné době je používána hexavalentní očkovací látka s acelulární pertussovou složkou. Očkování probíhá od 13. týdne života do dovršení šestého roku věku dítěte pěti dávkami. Od roku 2009 bylo zařazeno přeočkování proti pertussi s acelulární pertussovou složkou od Ilustrační foto: shutterstock.com dovršení desátého do dovršení jedenáctého roku věku dítěte (spolu se záškrtem, tetanem a dětskou přenosnou obrnou) s ohledem na incidenci onemocnění v nejvíce postižené věkové skupině. Očkování proti pertussi nechrání proti onemocnění způsobenému B. parapertussis. Očkování proti pertussi u adolescentů a dospělých je doporučováno osobám, které jsou nebo mohou být v úzkém kontaktu s nejmenšími dětmi, tzv. cocoon strategy. Je třeba zdůraznit, že právě dospělí jsou nejčastějším zdrojem onemocnění pro nejmenší děti. Proto je posilující očkování určeno zejména budoucím rodičům, rodičům, starším sourozencům, prarodičům, chůvám a zdravotníkům. V současné době jsou k dispozici dvě očkovací látky proti pertussi (v kombinaci s tetanem a difterií) určené k očkování adolescentů a dospělých: Adacel (Sanofi Pasteur) a Boostrix (GlaxoSmithKline). Pouze vysokou proočkovaností populace lze snížit cirkulaci B. pertussis a ochránit tak nejmenší nejohroženější děti před závažným onemocněním. (redakční článek) Inzerce

15 hypolipidemika MF medireport účinků, využití vedlejších příznivých účinků různých lékových skupin), ale i nevýhody (pokles compliance, lékové interakce, intoleranci). Každopádně zcela samozřejmě používáme kombinace antihypertenziv, antidiabetik, antiagregancií a řadu dalších. I oblast léčby dyslipidemie se tomuto trendu nemůže vyhnout, a proto hlavním směrem blízké budoucnosti použití hypolipidemik bude jejich kombinace. Avšak ani vývoj nových léčivých přípravků snižujících kardiovaskulární riziko prostřednictvím zásahu do metabolismu plazmatických lipoproteinů není rozhodně u konce. V budoucnosti sice pravděpodobně kombinace s osvědčenými postupy neopustíme, ale naučíme se v indikovaných případech využívat kombinace s nově připravenými farmaky. Že bude z čeho vybírat, naznačuje i tento článek. Ilustrační foto: shutterstock.com Budoucnost hypolipidemické léčby, blízká i vzdálenější Úvodem výhledu do budoucnosti hypolipidemické léčby se nabízí parafráze výroku známého českého velikána všech oborů Járy Cimrmana Budoucnost patří aluminiu. V interní medicíně se stále častěji můžeme setkat se situací, kdy budoucnost patří kombinaci. V širším slova smyslu používáme kombinaci vždy: snažíme se nemocné přesvědčit ke změně životního stylu a tu v případě nedostatečného efektu kombinujeme s léky. Většinou ale takové kombinace posilujeme o další léčiva a používáme kombinovanou farmakoterapii. Ta má zřejmé výhody (nižší dávky, a proto i menší výskyt nežádoucích Hypolipidemická léčba v blízké budoucnosti Doufejme, že blízká budoucnost se již začíná překrývat se současností. Jak nastínil úvod, budoucnost je v kombinacích hypolipidemik. Široké rozšíření použití statinů je jistě zcela správným přístupem k nemocným s vysokým rizikem cévních příhod, protože o této lékové skupině víme, že jejich podání je spojeno s poklesem výskytu koronárních i cerebrovaskulárních příhod u širokého spektra pacientů. Na druhé straně koncept reziduálního rizika, tedy rizika nemocného léčeného preventivní farmakoterapií, vzbuzuje zaslouženou pozornost. Právě u velmi účinné léčby statinem představuje reziduální riziko větší polovinu až tři čtvrtiny vaskulárních příhod, které proběhnou při léčbě statinem. Víme také, že riziko spojené s dyslipidemií může účinně snížit ovlivnění hladin triglyceridů (TG) a HDL cholesterolu (HDL-C), jejichž patologické koncentrace u nemocných léčených i nejvyššími dávkami statinu zvyšují riziko nejméně o třetinu (obr. 1.) Že abnormální hladiny TG a HDL-C představují v dnešní době častější problém než izolovaná elevace LDL cholesterolu (LDL-C), není nutno připomínat čísla o rostoucí populaci diabetiků či osob s metabolickým syndromem hovoří sama za sebe. Proto základní léčbu statinem v dostatečné dávce k dosažení cílové hodnoty LDL-C nastavené podle individuálního kardiovaskulárního rizika doplňujeme vhodnou další medikací, jak s určitou mírou nadsázky ukazuje obrázek 2. Použití kombinací hypolipidemik nevede pouze k příznivému ovlivnění lipidogramu, ale řada z nich snižuje počty aterotrombotických komplikací, jak ukázaly klinické studie. Dlouho jsou známé příznivé účinky současného podávání statinu s pryskyřicemi nebo niacinem. Druhá jmenovaná kombinace (statin + niacin) vedla ve více studiích dokonce k regresi aterosklerózy a redukci počtu kardiovaskulárních příhod o desítky procent. Hlavním problémem většího rozšíření dosud byly nežádoucí účinky niacinu. Kromě biochemických vedlejších účinků (elevace transamináz a urikemie, zhoršení kontroly diabetu) tvoří největší překážku tzv. flush zarudnutí horní poloviny trupu a obličeje s pocitem horkosti. Tento nežádoucí účinek se u v minulosti používaných krystalických forem niacinu vyskytoval téměř u každého 31

16 MF medireport hypolipidemika léčeného. Moderní lékové formy jeho výskyt omezují, ale stále polovina pacientů přestává doporučenou léčbu užívat z důvodu flushe. Naštěstí fixní kombinace niacinu s prodlouženým uvolňováním a inhibitoru receptoru pro prostaglandin D2 laropiprantu, který je za rozvoj flushe zodpovědný, již není budoucností, ale přichází do klinické praxe pod názvem Tredaptive. Relativně nejtrnitější cestu k důkazu o účinnosti v prevenci kardiovaskulárních příhod musela ujít kombinace statinu s fibrátem. Až výsledky studie ACCORD Lipid, publikované letos na jaře, jednoznačně ukázaly, že vhodným kandidátem přidání fibrátu k léčbě statinem je nemocný s trvající elevací triglyceridů a sníženou hladinou HDL-C. Takto charakterizovaná podskupina diabetiků ve studii ACCORD Lipid měla riziko komplikací aterosklerózy o 31 % nižší při užití kombinace ve srovnání s monoterapií statinem, zatímco zbytek populace s nízkou triglyceridemií a přiměřenou koncentrací HDL-C z kombinace neprofitoval (obr. 3). Zajímavý je také pohled na vliv kombinace statin fibrát na koncentrace krevních lipidů podle vstupních hodnot. Zatímco v podskupině se smíšenou (aterogenní) dyslipidemií poklesla koncentrace TG při léčbě fenofibrátem o 35 % a hladiny HDL-C stouply o 12,9 %, v celém souboru byly TG redukovány jen o 24,1 % a HDL-C se zvýšil o 7,3 %. Velmi důležitá jsou bezpečnostní data získaná ve studii ACCORD Lipid. Léčba byla dobře tolerována a nebylo zaznamenáno významně častější zhoršení renálních funkcí (stejně jako v minulých studiích s fenofibrátem byl dokumentován vzestup koncentrace sérového kreatininu bez zvýšení výskytu renálního selhání nebo poklesu glomerulární filtrace). Riziko vzniku svalových nežádoucích účinků bylo stejné při užívání kombinované Obr. 2 Kombinační hypolipidemická léčba hypolipidemické léčby jako při monoterapii statinem (v obou větvích studie se vyskytly 4 případy myotoxicity). Kombinace hypolipidemik nebyla spojena s nárůstem rizika zhoršení jaterních funkcí (méně než 2 % účastníků v obou srovnávaných léčebných ramenech). Ve světle předchozích řádků si musíme položit zásadní otázku: Je dnes vůbec třeba vyvíjet nové léky k ovlivnění dyslipidemie? Existuje několik dobrých důvodů, proč odpověď zní ano. I kombinace více než dvou hypolipidemik nevede u řady nemocných k dostatečnému poklesu hladin aterogenních (nebo potřebnému vzestupu hladin antiaterogenních) lipoproteinů. Navíc musíme řešit problémy tolerance a s tím související compliance pacientů s léčbou. Dále, stejně jako v ostatních oblastech farmakoterapie víme, že i účinnost hypolipidemik determinuje genetická výbava, a zatímco u jednoho nemocného vidíme pronikavý efekt základních dávek, u jiného nedosáhneme cíle ani při použití maximálních množství současných léčiv v kombinaci. A tak je dobře, že následující odstavce o připravovaných novinkách hypolipidemické léčby nezůstanou prázdné. Budoucnost snižování LDL cholesterolu Snižování koncentrací LDL-C zůstává středem pozornosti a hlavním cílem léčby nemocných s dyslipidemií. Vyvíjí se řada nových možností. Slibná jsou tzv. tyreomimetika. Vychází ze známého LDL-C snižujícího vlivu tyreoidálních hormonů. První z nich, eprotirom, je analog trijodtyroninu (T3) s vyšší afinitou k beta-receptoru pro T3 exprimovaného na hepatocytech. V klinických zkouškách podávání eprotiromu provázel pokles LDL-C i TG asi o 30 % nad rámec 30denní riziko AIM, úmrtí nebo AKS % 20 % 15 % 10 % 5 % 0 % Q1 (0, 37) Počet příhod Počet pacientů + 56 % p = 0,001 13,5 % <2,3 mmol/l (n = 2,769) Q2 <37, 42) Kvintily HDL Cholesterol (mg/dl) TG při léčbě Q3 <42, 47) Q4 <47, 55) ,3 % 2,3 mmol/l (n = 603) % Q5 <55, + ) Obr. 1 Reziduální kardiovaskulární riziko nemocných léčených maximální dávkou statinu ve studiích PROVE-IT a TNT dosažený současnou terapií statinem. Jeho podávání přitom nemělo žádný vliv na hladiny TSH i periferních tyreoidálních hormonů. Zcela novým přístupem jsou snahy o blokádu syntézy aterogenních lipoproteinových částic na úrovni ribonukleových kyselin jde o jakousi biologickou léčbu zvýšených hladin LDL-C. Nejdále ve vývoji postoupil mipomersen subkutánně podávaný úsek mrna (anti-sense mrna) komplementární k mrna kódující syntézu apolipoproteinu B (apob). Mipomersenem navozený pokles produkce apob vede k redukci LDL-C o dalších 35 % a TG o 40 % po přidání ke statinu. Dosud provedené studie s pacienty s familiární hypercholesterolemií (včetně homozygotní) využívaly aplikaci mipomersenu jednou týdně, což lze považovat za další potenciální výhodu. Tato terapeutická možnost využívá zcela nového mechanismu účinku, a je proto namístě nejvyšší opatrnost. Zatím zaznamenané nežádoucí účinky zahrnují často se vyskytující iritaci kůže v místě aplikace a závažnou (většinou po přerušení terapie reverzibilní) jaterní steatózu z akumulace lipidů v hepatocytu. Jinou možností snížení LDL-C ve fázi preklinických zkoušek jsou inhibitory PCSK-9 (proprotein-convertase subtilisin/ kexin typ 9), proteázy zodpovědné za degradaci receptorů pro LDL částice na povrchu hepatocytu. K odhalení této terapeutické možnosti vedl výzkum příčin vrozeného Inzerce

17 Nová zpráva! Máte novou zprávu! Pro více informací jak snížit reziduální KV riziko, se zaregistrujte na Kombinační léčba Lipanthyl + statin snižuje reziduální riziko tím, že ovlivňuje celé lipidové spektrum 1,2 LIPANTHYL Zkrácená informace o přípravku: Název: Lipanthyl 267 M. Složení: Fenofi bratum 267 mg v 1 tobolce. Indikace: Přípravek je určen k léčbě hypercholesterolémie, hypertriglyceridémie a jejich kombinace. Dávkování: Denně jedna tobolka k vnitřnímu užití. Kontraindikace: Těžká jaterní a ledvinová nedostatečnost, symptomatická onemocnění žlučníku, přecitlivělost na fenofi brát anebo pomocné látky, fotoalergie během léčby fi bráty nebo ketoprofenem, těhotenství, kojení, dětský věk. Chronická nebo akutní pankreatitida s výjimkou případů akutní pankreatitidy způsobené těžkou hypertriglyceridémií. Zvláštní upozornění: Při poruše renálních funkcí upravujeme dávku fenofi brátu v závislosti na hodnotě clearance kreatininu. V souvislosti s podáváním fi brátů bylo popsáno poškození svalů včetně vzácných případů rhabdomyolýzy. Riziko svalového poškození se zvyšuje, když je lék užíván s dalším fi brátem nebo s inhibitorem HMG-CoA reduktázy. Proto by měla být kombinovaná léčba fenofi brátem a statiny vyhrazena pouze pro pacienty s těžkou kombinovanou dyslipidémií a vysokým rizikem výskytu kardiovaskulární příhody a bez jakéhokoliv předešlého poškození svalů. Interakce: Po zahájení léčby fenofi brátem se doporučuje přizpůsobit dávku perorálního antikoagulancia na základě hodnot INR. Během současného podávání fenofi brátu a cyklosporinu musí být monitorovány funkce ledvin. Nežádoucí účinky: Nežádoucí účinky jsou lehké a u malého počtu pacientů. Byly popsány případy poškození svalů a vzácně i rhabdomyolýza. Po vysazení léku tyto účinky většinou odezní. Velikost balení: 30 a 90 tobolek. Uchovávání: Při teplotě do 25 C. Držitel rozhodnutí o registraci: Laboratoires Fournier S.A., Dijon, Francie. Registrační číslo: 31/105/00-C. Datum poslední revize textu: Lipanthyl 267M je vydáván pouze na lékařský předpis a je hrazen z prostředků veřejného zdravotního pojištění. Než přípravek předepíšete, pozorně si přečtěte Souhrn údajů o přípravku. Literatura: 1. Athyros VG et al. Diabetes Care 2002 Jul; 25 (7): Effects of Combination Therapy in Type 2 Diabetes Mellitus. Ginsberg et al. NEJM 2010; 362: Abbott Products s.r.o. Náměstí 14. října 17/642, Praha 5, tel.: , fax: LIP267 09/10

18 MF medireport hypolipidemika Procento příhod Simvastatin Simvastatin + Fenofibrát 10,11 % 10,11 % TG < 2,3 + HDL-C > 0,9 mmol/l (n = 4 548) RRR: snížení relativního rizika *Hlavní KV příhody definovány: KV úmrtí, nefatální IM a nefatální CMP snížení LDL-C spojeného s výrazným poklesem výskytu koronární aterosklerózy v rodinách s mutací genu pro PCSK-9, způsobující ztrátu jeho funkce (tzv. loss of function mutace). Nositelé této mutace představují dobrý model dokumentující správnost LDL teorie čím níže, tím lépe, rozšířené v poslední době na čím níže a déle, tím lépe, protože celoživotně nižší hladina LDL-C o průměrně pouze 15 % u takto postižených vyústí v pokles celoživotního rizika koronární příhody o 50 %. 17,32 % 12,37 % TG 2,3 + HDL-C 0,9 mmol/l (n = 941) - 31 % RRR Obr. 3 Vliv kombinace simvastatin + fenofibrát na výskyt makrovaskulárních komplikací u diabetiků podle hladin TG a HDL-C ve studii ACCORD Lipid Budoucnost zvyšování HDL cholesterolu S ohledem na omezené možnosti současné farmakoterapie je výzkum léčiv ke zvýšení koncentrace funkčních HDL částic v centru pozornosti. Delší dobu máme k dispozici data o možné biologické léčbě nízkých hladin HDL. Mutace genu pro hlavní protein HDL částic apolipoprotein A1 (ať už přirozeně se vyskytující, tzv. apoa1 Milano, nebo uměle připravené varianty, tzv. apoa1 mimetika) způsobí změnu vlastností HDL částic, jejichž aktivita v reverzním transportu cholesterolu významně stoupá. Hlavně tímto mechanismem lze vysvětlit příznivé výsledky včetně pozorované regrese aterosklerózy po infuzích apoa1 mimetik u nemocných s akutními koronárními syndromy. Vysoká cena a problémy s imunizací jsou hlavními bariérami dalšího rozvoje tohoto léčebného směru. Zajímavý je osud inhibitorů cholesterol-ester transferázového proteinu (CETP). Víme, že jejich vlivem stoupá koncentrace HDL-C až o 100 %. V klinických hodnoceních prvního z nich, torcetrapibu, bylo však přesto zjištěno zvýšení rizika kardiovaskulárních příhod a negativní vliv na průběh aterosklerózy. Pokračuje vývoj dalších trapibů (dalcetrapib a anacetrapib), u nichž byly odstraněny některé nevýhodné vlastnosti torcetrapibu (příliš pevná vazba inhibitoru na CETP, negativní vliv na systém renin-angiotenzin-aldosteron) a které tak mají naději na splnění předpokladů přínosu inhibice CETP. Budoucnost snižování TG Podobně jako v případě HDL-C ani možnosti ovlivnění triglyceridemie nejsou ve srovnání s léčbou vysokých hladin LDL-C zdaleka dostačující. Současné možnosti zahrnující fibráty, niacin a omega-3 mastné kyseliny nevedou u velké většiny nemocných k dostatečnému poklesu koncentrací TG. Zde ale musíme poznamenat, že nejčastější příčinou přetrvávající hypertriglyceridemie je nedodržování dietního a pohybového režimu na to však pilulku nemáme a ani mít nebudeme. Většina výše zmíněných novinek ovlivňuje také koncentrace triglyceridů. Další možnost komplexního ovlivnění dyslipidemie (a tedy také hypertriglyceridemie) představují inhibitory mikrosomálního TG transferujícího proteinu (MTP). MTP zprostředkovává přenos lipidů na apob a je tak zodpovědný za tvorbu chylomikronů a dalších na TG bohatých částic. Tím ovlivňuje i ostatní lipoproteinové podtřídy vznikající v kaskádě následující metabolické přeměny. V klinické studii s homozygotními pacienty s familiární hypercholesterolemií klesly koncentrace triglyceridů při použití MTP inhibitoru až o 65 % za současného snížení LDL-C o 50 % a apob o 55 % oproti vstupním hodnotám. Podobně jako další nová léčiva i inhibitory MTP mohou mít závažné nežádoucí účinky a jejich použití bude vyhrazeno pro nejtěžší případy familiárních dyslipidemií refrakterních k ostatním postupům. Závěr Vývoj farmak k ovlivnění dyslipidemie pokračuje a uvedený přehled stručně komentuje pouze některé z možností, které snad budeme moci v budoucnosti využít. Které z nich se dostanou až k našim pacientům, dnes nelze odhadnout vše závisí na výsledcích probíhajících klinických studií. Jisté se ale zdá, že tak jednoduchý a přitom účinný způsob ke zpomalení aterosklerózy, jakým byly a jsou statiny, pravděpodobně nemůžeme očekávat. Abychom ale nekončili pesimisticky už dnes můžeme důsledným využitím možností současných lipidy ovlivňujících léčiv v kombinaci dosáhnout snížení rizika aterotrombotických komplikací spojených s dyslipidemií nejméně o 50 %. Bude-li se nám dařit takových výsledků dosahovat v každodenní praxi, jistě si můžeme dovolit na novou farmakoterapii ještě nějakou chvíli počkat. MUDr. Michal Vrablík, Ph.D. Centrum preventivní kardiologie, 3. interní klinika 1. LF UK a VFN v Praze Ilustrační foto: shutterstock.com 34

19 chondroprotektiva MF medireport Výživa kloubní chrupavky Článek se věnuje možnostem léčebného ovlivnění osteoartrotických potíží pomocí chondroprotektiv a otázce účinnosti jednotlivých látek zastoupených v léčivech a doplňcích stravy. Stavba a funkce chrupavky Kloubní chrupavka je pojivová tkáň, která se skládá z chondrocytů a mezibuněčné hmoty. Ta obsahuje podíl vláknitý a amorfní. Vláknitý podíl je představován kolagenními vlákny. Amorfní součást je tvořena proteoglykany, kyselinou hyaluronovou a vodou. Mezibuněčná hmota, její jednotlivé komponenty jsou nositeli pevnosti a pružnosti chrupavky. Pevnost chrupavky je podmiňována kolagenními vlákny. Tvorba kolagenních vláken začíná v chondrocytech řazením jednotlivých aminokyselin do bílkovinných řetězců. Základní řetězce přirovnatelné ke šňůře korálů se seskupují do trojšroubovice prokolagenu. Ten se transportuje z buněk, kde je upraven na kolagenový monomer. Monomery se řadí za a vedle sebe do mikrofibril, následně do kolagenních fibril a do kolagenních vláken. Soustava kolagenních vláken tvoří nosnou kostru celé chrupavky. Počátek problémů je porušení rovnováhy mezi anabolickými a katabolickými procesy v kloubní chrupavce. Dochází k patologickému zvýšení metabolické a enzymatické aktivity v chrupavce, kdy zvýšená hydratace chrupavky způsobuje, že se chrupavka stává měkčí a méně odolnou k zátěži. Artroskopicky pozorujeme rozvláknění a mikrotrhliny na povrchu chrupavky, kde dochází k destrukci kolagenních i proteoglykanových molekul. Chrupavka ztrácí pevnost a pružnost, dochází k defektům, k jejímu ztenčování až vymizení. Jak tomu předejít a zamezit? Chondroprotektiva S chondroprotektivy se setkáváme již přibližně 40 let. Používal se Rumalon, tkáňový výtažek z chrupavek telat, který se podával intramuskulárně, a Arteparon, výtažek z hovězí průdušnice, který se podával intraartikulárně. Chondroprotektivní účinek těchto preparátů se však nikdy nepodařilo prokázat a oba byly staženy z výroby. Mezi chondroprotektiva jsou dnes řazeny symptomatické léky s dlouhodobým léčebným účinkem, které zasahují do metabolismu hyalinní chrupavky, kde stimulují anabolické pochody a inhibují katabolické děje, a právě tímto mechanismem by měly vést ke zlepšení symptomů osteoartrózy. Společnou vlastností většiny těchto léčiv je schopnost stimulovat produkci proteoglykanů, inhibovat proteolytické enzymy, antiflogistické působení, jež je založeno na rozdíl od nesteroidních antirevmatik na přímém ovlivnění zánětlivých buněčných elementů, především leukocytů, prostřednictvím jejich buněčných receptorů. Z tohoto mechanismu účinku vyplývá relativně pomalý nástup a chybění okamžitého analgetického efektu. Jejich působení není bezprostřední, ale nastupuje pozvolna, s určitým zpožděním 1 2 měsíce, ale s předpokládaným přetrváním minimálně 2 3 měsíce po jejich vysazení. Je prokázáno, že snižují bolest a zlepšují funkci u nemocných s osteoartrózou. Terapie těmito preparáty se vyznačuje velmi dobrou tolerancí a vysokou bezpečností. Nežádoucí účinky jsou vzácné a závažné nežádoucí účinky se prakticky nevyskytují. Zatímco v USA jsou chondroprotektiva dostupné jen jako potravinové doplňky, vyjma aplikace kyseliny hyaluronové, v Evropě se zahrnují jednak mezi léčivé přípravky, jednak mezi doplňky stravy. Mezi chondroprotektiva jsou podle EULAR (The European League Against Rheumatism) zahrnuty glukosamin a jeho soli (sulfát i hydrochlorid), chondroitin sulfát, diacerein, hyaluronová kyselina a ASU (složky avokáda a sóji). Ve stejné indikaci se setkáváme s dalšími látkami želatina, metylsulfonylmetan MSM, bylinné extrakty jako harpagofyt ležatý, kadidlovník pilovitý, vrba, unkarie a budou jistě přibývat další. Nežádoucí účinky spojené s užíváním chondroprotektiv nejsou závažné, obvykle se jedná o zažívací obtíže. Při používaní diacereinu jde především o průjem, který se přičítá jeho metabolitu rheinu. Využití glukosaminoglykanů Účinnost je nutné prokazovat v randomizovaných, kontrolovaných studiích po minimálně 6 měsících při užití standardních ukazatelů účinnosti. Glykosaminoglykany se přirozeně vyskytují v kloubní chrupavce, stimulují tvorbu fyziologického typu proteoglykanů, které jsou vedle kolagenu hlavní stavební hmotou chrupavky a mají schopnost snižovat aktivitu enzymů poškozujících Inzerce

20 MF medireport chondroprotektiva kloubní chrupavku. Pozitivně ovlivňují metabolismus chrupavky a mají protizánětlivé účinky. Ovlivňují proces regenerace fibroblastů, zabezpečují tvorbu aktinových filament fibroblastů a určují genotyp chondrocytů. Snižují aktivitu enzymů poškozujících kloubní chrupavku, působí protizánětlivě, stimulují syntézu kyseliny hyaluronové. Významnou pozitivní vlastností chondroitinsulfátu a glukosaminu je schopnost vázat vodu a zabezpečit tak vhodné mechanicko-elastické vlastnosti chrupavky, hlavně její pružnost. Vedou ke snížení spotřeby nesteroidních antirevmatik, snížením výdajů na léčbu komplikací po NSA a menší potřebu fyzioterapie. Zahrnujeme sem glukosamin (sulfát, hydrochlorid) základní stavební kámen makromolekul tvořících amorfní složku mezibuněčné hmoty chrupavky. Derivát aminosacharidu, jehož testování prošlo několika úspěšnými studiemi, které prokázaly jeho klinickou účinnost v léčbě osteoartrózy. Je stavebním kamenem pro syntézu glykosaminoglykanů, proteoglykanu chondrocytů. Při kloubních onemocněních dochází k metabolickému narušení biosyntézy glukosaminu a proteoglykanů. Tato látka má příznivý vliv na zmírnění degradace, ke kterému dochází při kloubních onemocněních s podporou regenerace chrupavky, s průkazem snížení bolestí kloubů a zlepšení pohyblivosti. Nežádoucí účinky po užívání nejsou časté, může jít o mírné zažívací obtíže, výjimečně kožní reakci. U nás je k dispozici široká škála preparátů s různou gramáží v perorální lékové formě. Doporučené dávkování je 1500 mg Inzerce Harpagophytum procumbens Ilustrační foto: health.blogs.foxnews.com denně. Rovněž dnes jsou přinášeny důkazy o pozitivním působení glukosamin chloridu, který bývá mnohdy podceňován na úkor jeho sulfátové varianty. Chondroitin sulfát sulfátovaný glykosaminoglykan je látka, která je normální součástí mezibuněčné hmoty chrupavky, ovlivňující její metabolismus. Má schopnost vázat vodu, tím zajišťuje hydrataci a pružnost chrupavky. Snižuje aktivitu proteolytických enzymů. Nežádoucí účinky prakticky nemá. Doporučená dávka je 800 až 1200 mg denně. Původní obava, že se špatně vstřebává, není opodstatněná, protože právě nevstřebaný chondroitin je ve střevě štěpen na kyselinu glukuronovou a N-acetylgalaktosamin, který je rezorbovatelný až z 90 % a představuje tak vhodný substrát pro regeneraci chrupavky cestou syntézy nových proteoglykanů. Bylo prokázáno, že se podílí i na metabolismu lipidů, snižuje hladinu cholesterolu v krvi, má význam na prevenci arteriosklerózy. Kyselina hyaluronová nesulfátovaný glykosaminoglykan je nedílnou součástí synoviální tekutiny a mezibuněčné hmoty hyalinní chrupavky. Po intraartikulární aplikaci dochází k viskosuplementaci, což je popisováno jako úprava reologických vlastností synoviální tekutiny. Sehrává úlohu v homeostáze vody v pojivových tkáních. Viskoelastická funkce synoviální tekutiny je přímo úměrná koncentraci kyseliny hyaluronové. U osteoartrózy koncentrace a molekulová hmotnost kyseliny hyaluronové klesá. Vazbou na zánětlivé buňky snižuje jejich aktivitu. Redukuje množství zánětlivých mediátorů. Stimuluje chondrocyty k sekreci endogenní kyseliny hyaluronové. Ilustrační foto: shutterstock.com Rostlinné výtažky, MSM, kolagen Diacerein je výtažek z rebarbory, derivát antracenkarboxylové kyseliny. Byla prokázána jeho schopnost bránit rozvoji osteoartrózy, chránit chrupavku. Doporučená dávka je 100 mg denně. Inhibuje syntézu interleukinu 1, který stimuluje proteolytické enzymy. U výtažku z avokádového a sójového oleje byla v experimentální studii prokázána stimulace syntézy kolagenu. V dávkách mg na den poskytuje významnou úlevu. MSM-metylsulfonylmetan je přírodní zdroj organicky vázané síry. Síra je nezbytná Inzerce

RESPIRAČNÍ INFEKCE. Milan Kolář

RESPIRAČNÍ INFEKCE. Milan Kolář RESPIRAČNÍ INFEKCE Milan Kolář Ústav mikrobiologie FNOL a LF UP v Olomouci Nejčastějšími bakteriálními původci infekcí horních a dolních cest dýchacích v komunitním prostředí jsou kmeny: Streptococcus

Více

respirační ordinace nemocnice U Sv.Jiří,Plzeň MUDr.D.Pousková s.v.nováková

respirační ordinace nemocnice U Sv.Jiří,Plzeň MUDr.D.Pousková s.v.nováková Desetileté zkušenosti s podáváním bakteriálních imunomodulátorů dětským pacientům respirační ordinace nemocnice U Sv.Jiří,Plzeň MUDr.D.Pousková s.v.nováková Bakteriální imunomodulátory 1. bakteriální vakcíny

Více

PNEUMOKOKOVÉ INFEKCE A MOŽNOSTI PREVENCE aneb CO MŮŽE ZPŮSOBIT PNEUMOKOK

PNEUMOKOKOVÉ INFEKCE A MOŽNOSTI PREVENCE aneb CO MŮŽE ZPŮSOBIT PNEUMOKOK PNEUMOKOKOVÉ INFEKCE A MOŽNOSTI PREVENCE aneb CO MŮŽE ZPŮSOBIT PNEUMOKOK Očkování! Nejvýznamnější možnost prevence infekčních chorob! Lepší infekční chorobě předcházet než ji léčit! Významný objev v medicíně,

Více

Pertussis - Dávivý (černý) kašel. MUDr. František BEŇA

Pertussis - Dávivý (černý) kašel. MUDr. František BEŇA Pertussis - Dávivý (černý) kašel MUDr. František BEŇA Původce - agens Bordetella pertussis, kokobacil citlivý na sluneční záření, teplo, vyschnutí a běžné dezinfekční prostředky. Výskyt ve čtyřech antigenních

Více

M KR K O R BI B OLO L GA

M KR K O R BI B OLO L GA SEPSE Z POHLEDU MIKROBIOLOGA Milan Kolář Ústav mikrobiologie LF UP a FNOL Sepse patří k nejzávažnějším infekčním onemocněním a nadále představuje velký terapeutický problém. Sepsi lze definovat jako systémovou

Více

POH O L H E L D E U D U M

POH O L H E L D E U D U M SEPSE Z POHLEDU MIKROBIOLOGA Milan Kolář Ústav mikrobiologie FNOL a LF UP v Olomouci K významným problémům současné medicíny patří bezesporu septické stavy z důvodu vysoké morbidity, mortality a současně

Více

ANTIBIOTICKÉ LÉČBY V INTENZIVNÍ MEDICÍNĚ

ANTIBIOTICKÉ LÉČBY V INTENZIVNÍ MEDICÍNĚ PRINCIPY ANTIBIOTICKÉ LÉČBY V INTENZIVNÍ MEDICÍNĚ Milan Kolář Ústav mikrobiologie Fakultní nemocnice Olomouc Lékařská fakulta Univerzity Palackého v Olomouci Bakteriální infekce byly, jsou a s velkou pravděpodobností

Více

SROVNÁNÍ KLINICKÉ A MIKROBIOLOGICKÉ ÚČINNOSTI KONTINUÁLNĚ A INTERMITENTNĚ APLIKOVANÉHO MEROPENEMU U KRITICKY NEMOCNÝCH předběžné výsledky

SROVNÁNÍ KLINICKÉ A MIKROBIOLOGICKÉ ÚČINNOSTI KONTINUÁLNĚ A INTERMITENTNĚ APLIKOVANÉHO MEROPENEMU U KRITICKY NEMOCNÝCH předběžné výsledky SROVNÁNÍ KLINICKÉ A MIKROBIOLOGICKÉ ÚČINNOSTI KONTINUÁLNĚ A INTERMITENTNĚ APLIKOVANÉHO MEROPENEMU U KRITICKY NEMOCNÝCH předběžné výsledky Chytra 1, Štěpán 1, Pelnář 1, Ţidková 1, Kasal 1, Bergerová 2 1

Více

Příloha III. Úpravy odpovídajících bodů souhrnu údajů o přípravku a příbalové informace

Příloha III. Úpravy odpovídajících bodů souhrnu údajů o přípravku a příbalové informace Příloha III Úpravy odpovídajících bodů souhrnu údajů o přípravku a příbalové informace Poznámka: Úpravy v souhrnu údajů o přípravku a příbalové informaci mohou být dále aktualizovány příslušnými vnitrostátními

Více

Alergický pochod. Alergie v dětském věku- od atopického ekzému k respirační alergii

Alergický pochod. Alergie v dětském věku- od atopického ekzému k respirační alergii Alergický pochod Alergie v dětském věku- od atopického ekzému k respirační alergii Kateřina Kopecká Centrum alergologie a klinické imunologie Nemocnice Na Homolce Things we knew, things we did Things we

Více

Náchylnost k alergickým onemocněním je skutečně částečně genetický vázaná, čili dědičná.

Náchylnost k alergickým onemocněním je skutečně částečně genetický vázaná, čili dědičná. Jaké jsou nejčastější druhy alergií, lze na ně i dnes zemřít a trápí více děti nebo dospělé? Na vše o alergiích jsme se zeptali Doc. MUDr. Martina Vašákové, Ph.D., primářky Pneumologické kliniky Fakultní

Více

Citlivost a rezistence mikroorganismů na antimikrobiální léčiva

Citlivost a rezistence mikroorganismů na antimikrobiální léčiva Citlivost a rezistence mikroorganismů na antimikrobiální léčiva Sylva Janovská Univerzita Pardubice Fakulta chemicko-technologická Katedra biologických a biochemických věd Centralizovaný rozvojový projekt

Více

Vše co potřebujete vědět o hemoroidech. Rady pro pacienty

Vše co potřebujete vědět o hemoroidech. Rady pro pacienty Vše co potřebujete vědět o hemoroidech Rady pro pacienty CO? CO? JAK? JAK? KDY? KDY? PROČ? PROČ? CO CO jsou hemoroidy? je hemoroidální onemocnění? Anatomie řitního kanálu a konečníku Hemoroidy jsou přirozenou

Více

Téměř polovina Evropanů se mylně domnívá, že antibiotika působí proti nachlazení a chřipce

Téměř polovina Evropanů se mylně domnívá, že antibiotika působí proti nachlazení a chřipce TISKOVÁ ZPRÁVA 18. 11. 2014 Téměř polovina Evropanů se mylně domnívá, že antibiotika působí proti nachlazení a chřipce U příležitosti již sedmého Evropského antibiotického dne, který se koná každoročně

Více

Maturitní témata. Předmět: Ošetřovatelství

Maturitní témata. Předmět: Ošetřovatelství Maturitní témata Předmět: Ošetřovatelství 1. Ošetřovatelství jako vědní obor - charakteristika a základní rysy - stručný vývoj ošetřovatelství - významné historické osobnosti ošetřovatelství ve světě -

Více

kontaminovaných operačních výkonů, ale i u čistých operací, při kterých dochází k aplikaci

kontaminovaných operačních výkonů, ale i u čistých operací, při kterých dochází k aplikaci ANTIMIKROBNÍ PROFYLAXE Antibiotická profylaxe je aplikace vybraných antibakteriálních léčiv s cílem snížit výskyt infekcí v místě operačního výkonu. Použití profylaxe je indikováno nejen u kontaminovaných

Více

POH O L H E L D E U D U M

POH O L H E L D E U D U M SEPSE Z POHLEDU MIKROBIOLOGA Milan Kolář Ústav mikrobiologie FNOL a LF UP v Olomouci K významným problémům současné medicíny patří bezesporu septické stavy z důvodu vysoké morbidity, mortality a současně

Více

Epidemiologie spály. MUDr. František BEŇA

Epidemiologie spály. MUDr. František BEŇA Epidemiologie spály MUDr. František BEŇA Klinický obraz a diagnostika infekce Charakteristickým příznakem - exantém, pokud streptokok skupiny A produkuje pyrogenní exotoxin (erytrogenní toxin). Dif.dg.

Více

Colostrum ESSENS. kvalitní a čistě přírodní zdroj imunity

Colostrum ESSENS. kvalitní a čistě přírodní zdroj imunity Colostrum ESSENS kvalitní a čistě přírodní zdroj imunity Co je colostrum? Colostrum, česky mlezivo, je první mléko produkované savci několik hodin po porodu. Má jedinečné složení, které se liší od složení

Více

Atestační otázky z oboru alergologie a klinická imunologie

Atestační otázky z oboru alergologie a klinická imunologie Publikováno z 2. lékařská fakulta Univerzity Karlovy v Praze ( https://www.lf2.cuni.cz) Atestační otázky z oboru alergologie a klinická imunologie Okruh základy imunologie 1. Buňky, tkáně a orgány imunitního

Více

Stav rezistence bakteriálních patogenů v Karlovarském kraji.

Stav rezistence bakteriálních patogenů v Karlovarském kraji. Stav rezistence bakteriálních patogenů v Karlovarském kraji. Vážení kolegové, předkládáme vám k prostudování statistiku rezistencí hlavních bakteriálních patogenů. Kmeny jsme otestovali standardní diskovou

Více

Kapitola III. Poruchy mechanizmů imunity. buňka imunitního systému a infekce

Kapitola III. Poruchy mechanizmů imunity. buňka imunitního systému a infekce Kapitola III Poruchy mechanizmů imunity buňka imunitního systému a infekce Imunitní systém Zásadně nutný pro přežití Nezastupitelná úloha v obraně proti infekcím Poruchy imunitního systému při rozvoji

Více

PERTUSE diagnostika a klinické projevy. Vilma Marešová I.infekční klinika UK 2.LF a IPVZ FN Na Bulovce, Praha

PERTUSE diagnostika a klinické projevy. Vilma Marešová I.infekční klinika UK 2.LF a IPVZ FN Na Bulovce, Praha PERTUSE diagnostika a klinické projevy Vilma Marešová I.infekční klinika UK 2.LF a IPVZ FN Na Bulovce, Praha Pertuse Lidská endemická nákaza, přenos vzduchem Původce: Bordetella pertussis/b.parapertussis

Více

VÝVOJ REZISTENCE BAKTERIÁLNÍCH PATOGENŮ

VÝVOJ REZISTENCE BAKTERIÁLNÍCH PATOGENŮ LABORATORNÍ LISTY Listopad č.29/2016 2016 Vážené kolegyně a kolegové, v tomto čísle našich Laboratorních listů Vám předkládáme statistiku rezistencí hlavních bakteriálních patogenů. Kmeny jsme testovali

Více

Využití molekulárně-biologických postupů a multimarkerových strategií v intenzívní péči. Marek Protuš

Využití molekulárně-biologických postupů a multimarkerových strategií v intenzívní péči. Marek Protuš Využití molekulárně-biologických postupů a multimarkerových strategií v intenzívní péči Marek Protuš Sepsis - 3 Sepse je definovaná jako život ohrožující orgánová dysfunkce způsobená dysregulovanou odpovědí

Více

Vztah pacienta k diagnostice a léčbě idiopatických střevních zánětů možnosti a problémy

Vztah pacienta k diagnostice a léčbě idiopatických střevních zánětů možnosti a problémy Vztah pacienta k diagnostice a léčbě idiopatických střevních zánětů možnosti a problémy Vladimír Zbořil Interní - hepatogastroenterologická klinika Fakultní nemocnice Bohunice Masarykova Univerzita BRNO

Více

Obsah. IMUNOLOGIE... 57 1 Imunitní systém... 57 Anatomický a fyziologický základ imunitní odezvy... 57

Obsah. IMUNOLOGIE... 57 1 Imunitní systém... 57 Anatomický a fyziologický základ imunitní odezvy... 57 Obsah Předmluva... 13 Nejdůležitější pojmy používané v textu publikace... 14 MIKROBIOLOGIE... 23 Mikroorganismy a lidský organismus... 24 Třídy patogenních mikroorganismů... 25 A. Viry... 25 B. Bakterie...

Více

LABORATOŘE EUROMEDIC s.r.o. Oddělení klinické mikrobiologie a autovakcín

LABORATOŘE EUROMEDIC s.r.o. Oddělení klinické mikrobiologie a autovakcín Přehledy nejčastějších původců komunitních infekcí a jejich rezistence k antimikrobiálním látkám dle materiálů vyšetřených v mikrobiologické laboratoři v roce 2012. MUDr. Alžbeta Ouertani Říjen 2013 Respirační

Více

Souhrn údajů o přípravku

Souhrn údajů o přípravku Souhrn údajů o přípravku 1. NÁZEV PŘÍPRAVKU Luivac 2. KVALITATIVNÍ I KVANTITATIVNÍ SLOŽENÍ Léčivá látka: 1 tableta obsahuje 3 mg Lysatum bacteriale mixtum ex min. 1x10 9 bakterií z každého následujícího

Více

Indikace přípravku Zetamac v ordinaci praktického lékaře

Indikace přípravku Zetamac v ordinaci praktického lékaře Indikace přípravku Zetamac v ordinaci praktického lékaře MUDr. Igor Karen 13.10. 2009 Zetamac léková forma azithromycinum 2g granule s prodlouženým uvolňováním pro přípravu perorální suspenze s příchutí

Více

EDUKAČNÍ MATERIÁL - Pioglitazone Accord

EDUKAČNÍ MATERIÁL - Pioglitazone Accord Pioglitazon preskripční informace pro lékaře Výběr pacienta a zvládání rizik Evropská léková agentura přezkoumala možnou spojitost mezi podáním léčivých přípravků s obsahem pioglitazonu a zvýšeným rizikem

Více

INTERPRETACE VÝSLEDKŮ CITLIVOSTI NA ANTIBIOTIKA. Milan Kolář Ústav mikrobiologie Fakultní nemocnice a LF UP v Olomouci

INTERPRETACE VÝSLEDKŮ CITLIVOSTI NA ANTIBIOTIKA. Milan Kolář Ústav mikrobiologie Fakultní nemocnice a LF UP v Olomouci INTERPRETACE VÝSLEDKŮ CITLIVOSTI NA ANTIBIOTIKA Milan Kolář Ústav mikrobiologie Fakultní nemocnice a LF UP v Olomouci Současná medicína je charakteristická svým multidisciplinárním přístupem k řešení mnoha

Více

specifickou léčbu, 8. záškrt, 9. spalničky, 10. zarděnky.

specifickou léčbu, 8. záškrt, 9. spalničky, 10. zarděnky. ODHAD RIZIKA A TYPOVÉ SITUACE PŘI PODEZŘENÍ NA VÝSKYT INFEKČNÍHO ONEMOCNĚNÍ NA PALUBĚ LETADLA PRO POTŘEBU SOUČINNOSTI SE SLOŽKAMI INTEGROVANÉHO ZÁCHRANNÉHO SYSTÉMU Přehled typových situací při podezření

Více

Pylová. alergie. Chcete získat více informací o alergii a možnostech léčby? Informujte se. Požádejte o radu svého alergologa.

Pylová. alergie. Chcete získat více informací o alergii a možnostech léčby? Informujte se. Požádejte o radu svého alergologa. Chcete získat více informací o alergii a možnostech léčby? Pylová alergie Požádejte o radu svého alergologa. Více informací o pylové alergii naleznete také na www.jsem-alergik.cz Informujte se STALLERGENES

Více

Studie EHES - výsledky. MUDr. Kristýna Žejglicová

Studie EHES - výsledky. MUDr. Kristýna Žejglicová Studie EHES - výsledky MUDr. Kristýna Žejglicová Výsledky studie EHES Zdroje dat Výsledky byly převáženy na demografickou strukturu populace ČR dle pohlaví, věku a vzdělání v roce šetření. Výsledky lékařského

Více

Epidemiologie. MUDr. Miroslava Zavřelová Ústav ochrany a podpory zdraví LF MU

Epidemiologie. MUDr. Miroslava Zavřelová Ústav ochrany a podpory zdraví LF MU Epidemiologie MUDr. Miroslava Zavřelová Ústav ochrany a podpory zdraví LF MU Epidemiologie Studium hromadně se vyskytujících jevů Stanovení opatření intervence Analýza efektivity intervence Epidemiologie

Více

KLINICKÁ STUDIE Biopron 9. Účinek probiotických bakterií při léčbě dětí s akutním průjmem. Krátké shrnutí výsledků

KLINICKÁ STUDIE Biopron 9. Účinek probiotických bakterií při léčbě dětí s akutním průjmem. Krátké shrnutí výsledků KLINICKÁ STUDIE Biopron 9 Účinek probiotických bakterií při léčbě dětí s akutním průjmem Krátké shrnutí výsledků Typ studie Místo realizace randomizovaná, placebem kontrolovaná Klinika dětských infekčních

Více

MUDr. Helena Šutová Laboratoře Mikrochem a.s.

MUDr. Helena Šutová Laboratoře Mikrochem a.s. Laboratorní diagnostika celiakie MUDr. Helena Šutová Laboratoře Mikrochem a.s. Celiakie Autoimunní onemocnění způsobené požitím lepku (glutenu) s typickým zánětlivým postižením tenkého střeva s genetickou

Více

Cévní mozková příhoda. Petr Včelák

Cévní mozková příhoda. Petr Včelák Cévní mozková příhoda Petr Včelák 12. 2. 2015 Obsah 1 Cévní mozková příhoda... 1 1.1 Příčiny mrtvice... 1 1.2 Projevy CMP... 1 1.3 Případy mrtvice... 1 1.3.1 Česko... 1 1.4 Diagnóza a léčba... 2 1.5 Test

Více

Příloha č.4 Seznam imunologických vyšetření. Obsah. Seznam imunologických vyšetření

Příloha č.4 Seznam imunologických vyšetření. Obsah. Seznam imunologických vyšetření Příloha č.4 Seznam imunologických vyšetření Obsah IgA... 2 IgG... 3 IgM... 4 IgE celkové... 5 Informační zdroje:... 6 Stránka 1 z 6 Název: IgA Zkratka: IgA Typ: kvantitativní Princip: turbidimetrie Jednotky:

Více

Veroval. Jistota bez čekání Rychlý a spolehlivý DOMÁCÍ TEST. 10 diagnostických testů pro domácí použití. Alergie/nesnášenlivost.

Veroval. Jistota bez čekání Rychlý a spolehlivý DOMÁCÍ TEST. 10 diagnostických testů pro domácí použití. Alergie/nesnášenlivost. Jistota bez čekání Rychlý a spolehlivý 10 diagnostických testů pro domácí použití Alergie/nesnášenlivost Akutní potíže Prevence Plánování rodičovství Berte své zdravotní potíže vážně! Kvůli každodennímu

Více

TIGECYKLIN. Milan Kolář, Miroslava Htoutou Sedláková Ústav mikrobiologie, FNOL a LF UP

TIGECYKLIN. Milan Kolář, Miroslava Htoutou Sedláková Ústav mikrobiologie, FNOL a LF UP TIGECYKLIN Milan Kolář, Miroslava Htoutou Sedláková Ústav mikrobiologie, FNOL a LF UP Odolnost bakterií k účinku antibiotické léčby patří k nejdůležitějším problémům současné medicíny Počet bakteriálních

Více

Antibiotická profylaxe v gynekologické operativě

Antibiotická profylaxe v gynekologické operativě Antibiotická profylaxe v gynekologické operativě J. MAŠATA Gynekologicko porodnická klinika VFN a 1. LF UK, Praha Definice infekce Kolonizace (colonisation) běžná přítomnost bakterie Kontaminace (contamination)

Více

Příloha č.4 Seznam imunologických vyšetření

Příloha č.4 Seznam imunologických vyšetření Příloha č.6 Laboratorní příručka Laboratoří MeDiLa, v05 - Seznam imunologických Příloha č.4 Seznam imunologických Obsah IgA... 2 IgG... 3 IgM... 4 IgE celkové... 5 Informační zdroje:... 6 Stránka 1 z 6

Více

VÝVOJ REZISTENCE BAKTERIÁLNÍCH PATOGENŮ

VÝVOJ REZISTENCE BAKTERIÁLNÍCH PATOGENŮ LABORATORNÍ LISTY Srpen č.27/2015 2015 Vážené kolegyně a kolegové, v tomto čísle našich Laboratorních listů Vám předkládáme statistiku rezistencí hlavních bakteriálních patogenů. Kmeny jsme testovali standardní

Více

THE ORIGINAL FOTODOKUMENTACE PLENKOVÁ DERMATITIDA. MUDr. Paul H. Bescher, Pediatr D-6140 Bensheim

THE ORIGINAL FOTODOKUMENTACE PLENKOVÁ DERMATITIDA. MUDr. Paul H. Bescher, Pediatr D-6140 Bensheim FOTODOKUMENTACE PLENKOVÁ DERMATITIDA MUDr. Paul H. Bescher, Pediatr D-6140 Bensheim Zpráva o použití přípravku MARLY SKIN v pediatrické praxi při ošetření plenkové dermatitidy a ekzému ze slin Definice:

Více

Problematika epidemiologicky závažných bakteriálních kmenů ve FNUSA

Problematika epidemiologicky závažných bakteriálních kmenů ve FNUSA Problematika epidemiologicky závažných bakteriálních kmenů ve FNUSA Jaromíra Kratochvílová XXII. mezinárodní konference Nemocniční epidemiologie a hygieny Brno, Hotel Slovan 22. 23.9. září 2015 Epidemiologicky

Více

Sledování nozokomiálních infekcí krevního řečiště v PKN v prvním pololetí roku 2009

Sledování nozokomiálních infekcí krevního řečiště v PKN v prvním pololetí roku 2009 počet případů/1 OD Pardubická krajská nemocnice, a.s., Oddělení klinické mikrobiologie Sledování nozokomiálních infekcí krevního řečiště 29 Sledování nozokomiálních infekcí krevního řečiště v PKN v prvním

Více

KOTVA CZ.1.07/1.4.00/21.3537

KOTVA CZ.1.07/1.4.00/21.3537 KOTVA CZ.1.07/1.4.00/21.3537 Identifikátor materiálu EU: PRIR - 60 Anotace Autor Jazyk Vzdělávací oblast Vzdělávací obor PRIR = Oblast/Předmět Očekávaný výstup Speciální vzdělávací potřeby Prezentace žáka

Více

Výskyt multirezistentních bakteriálních kmenů produkujících betalaktamázy

Výskyt multirezistentních bakteriálních kmenů produkujících betalaktamázy Výskyt multirezistentních bakteriálních kmenů produkujících betalaktamázy Jaromíra Kratochvílová, Veronika Janásová 19. mezinárodní konference nemocniční epidemiologie a hygiena Mikulov 17. 18. dubna 2012

Více

Použití tuků mořských ryb v prevenci vzniku metabolického syndromu. Mgr. Pavel Suchánek IKEM Centrum výzkumu chorob srdce a cév, Praha

Použití tuků mořských ryb v prevenci vzniku metabolického syndromu. Mgr. Pavel Suchánek IKEM Centrum výzkumu chorob srdce a cév, Praha Použití tuků mořských ryb v prevenci vzniku metabolického syndromu Mgr. Pavel Suchánek IKEM Centrum výzkumu chorob srdce a cév, Praha Metabolický syndrom 3 z 5 a více rizikových faktorů: - obvod pasu u

Více

Interní informační a vzdělávací materiál pro lékárníky a farmaceutické asistentky. Novinky SANOFI Srpen 2015

Interní informační a vzdělávací materiál pro lékárníky a farmaceutické asistentky. Novinky SANOFI Srpen 2015 Interní informační a vzdělávací materiál pro lékárníky a farmaceutické asistentky Novinky SANOFI Srpen 2015 IBALGIN RAPIDCAPS 400 mg měkké tobolky Léčivá látka v tekuté formě: ibuprofenum 400 mg (ibuprofen

Více

Postup u komplikované břišní infekce chirurgického nemocného

Postup u komplikované břišní infekce chirurgického nemocného Postup u komplikované břišní infekce chirurgického nemocného F.Vyhnánek Chirurgická klinika 3.LF a FNKV, Praha III. Česko-slovenský kongres intenzivní medicíny, Hradec Králové, 2009 Nitrobřišní infekce

Více

SOUHRNNÝ PŘEHLED SUBJEKTIVNÍCH HODNOCENÍ

SOUHRNNÝ PŘEHLED SUBJEKTIVNÍCH HODNOCENÍ Studie Mladý ječmen STUDIE NA MLADÝ JEČMEN / r. 2002 Studii vypracoval MUDr. Miloslav Lacina ve spolupráci se společností Green Ways s.r.o.. Probíhala v roce 2002 v období podzim-zima - v období velké

Více

Klíšťová encefalitida

Klíšťová encefalitida Klíšťová encefalitida Autor: Michaela Měkýšová Výskyt Česká republika patří každoročně mezi státy s vysokým výskytem klíšťové encefalitidy. Za posledních 10 let připadá přibližně 7 nakažených osob na 100

Více

Co jsou imunodeficience? Imunodeficience jsou stavy charakterizované zvýšenou náchylností k infekcím

Co jsou imunodeficience? Imunodeficience jsou stavy charakterizované zvýšenou náchylností k infekcím Imunodeficience. Co jsou imunodeficience? Imunodeficience jsou stavy charakterizované zvýšenou náchylností k infekcím Základní rozdělení imunodeficiencí Primární (obvykle vrozené) Poruchy genů kódujících

Více

Familiární středomořská (Mediterranean) horečka (Fever)

Familiární středomořská (Mediterranean) horečka (Fever) www.printo.it/pediatric-rheumatology/cz/intro Familiární středomořská (Mediterranean) horečka (Fever) Verze č 2016 2. DIAGNÓZA A LÉČBA 2.1 Jak se nemoc diagnostikuje? Obecně se uplatňuje následující postup:

Více

Rekurentní horečka spojená s NRLP21

Rekurentní horečka spojená s NRLP21 www.printo.it/pediatric-rheumatology/cz/intro Rekurentní horečka spojená s NRLP21 Verze č 2016 1. CO JE TO REKURENTNÍ HOREČKA SPOJENÁ S NRLP12 1.1 Co je to? Rekurentní horečka spojená s NRLP12 patří mezi

Více

Diagnostika a příznaky mnohočetného myelomu

Diagnostika a příznaky mnohočetného myelomu Diagnostika a příznaky mnohočetného myelomu J.Minařík, V.Ščudla Mnohočetný myelom Nekontrolované zmnožení nádorově změněných plasmatických buněk v kostní dřeni Mnohočetný = obvykle více oblastí kostní

Více

Sp.zn.sukls88807/2015

Sp.zn.sukls88807/2015 Sp.zn.sukls88807/2015 SOUHRN ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU 1. NÁZEV PŘÍPRAVKU NORMAGLYC 500 mg, potahované tablety NORMAGLYC 850 mg, potahované tablety NORMAGLYC 1000 mg, potahované tablety 2. KVALITATIVNÍ A KVANTITATIVNÍ

Více

SOUHRN ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU

SOUHRN ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU Příloha č.3 ke sdělení sp.zn.sukls44100/2012 SOUHRN ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU 1. NÁZEV PŘÍPRAVKU Fucithalmic oční kapky, suspenze 2. KVALITATIVNÍ A KVANTITATIVNÍ SLOŽENÍ Acidum fusidicum hemihydricum 10 mg v 1

Více

Ribomunyl: mechanismus účinku(1) ZÍSKANÁ IMUNITNÍ ODPOVĚĎ PROTI VIRŮM A BAKTERIÍM. Dny

Ribomunyl: mechanismus účinku(1) ZÍSKANÁ IMUNITNÍ ODPOVĚĎ PROTI VIRŮM A BAKTERIÍM. Dny RIBOMUNYL JE RIBOZOM-KOMPONENTNÍ TERAPEUTICKÝ PŘÍSTUP K PREVENCI OPAKOVANÝCH KTERÉ MAJÍ VYŠŠÍ POČET EPIZOD NEŽ SE OČEKÁVÁ KLINICKOU ÚČINNOSTÍ A DOBRÝM PROFILEM : mechanismus účinku(1) MEMBRÁNOVÁ FRAKCE

Více

Pořadové číslo projektu: CZ.1.07/1.4.00/ Datum:

Pořadové číslo projektu: CZ.1.07/1.4.00/ Datum: ZŠ Litoměřice, Ladova Ladova 5 Litoměřice 412 01 www.zsladovaltm.cz vedeni@zsladovaltm.cz Pořadové číslo projektu: CZ.1.07/1.4.00/21.0948 Pořadové číslo projektu: CZ.1.07/1.4.00/21.0948 Šablona: Šablona:

Více

Problematika dialyzovaných pacientů s MRSA

Problematika dialyzovaných pacientů s MRSA Problematika dialyzovaných pacientů s MRSA Mgr. Irena Stašková Petra Lacinová Dialyzační středisko Praha Homolka B. Braun Avitum s.r.o. MRSA Methicilin rezistentní S. aureus Představuje významnou zdravotní

Více

Výběrové šetření o zdravotním stavu české populace (HIS CR 2002) Chronická nemocnost (X. díl)

Výběrové šetření o zdravotním stavu české populace (HIS CR 2002) Chronická nemocnost (X. díl) Aktuální informace Ústavu zdravotnických informací a statistiky České republiky Praha 12.2.2003 7 Výběrové šetření o zdravotním stavu české populace (HIS CR 2002) Chronická nemocnost (X. díl) Chronická

Více

STŘEDNÍ ZDRAVOTNICKÁ ŠKOLA A VYŠŠÍ ODBORNÁ ŠKOLA ZDRAVOTNICKÁ ŽĎÁR NAD SÁZAVOU OBECNÁ EPIDEMIOLOGIE MGR. IVA COUFALOVÁ

STŘEDNÍ ZDRAVOTNICKÁ ŠKOLA A VYŠŠÍ ODBORNÁ ŠKOLA ZDRAVOTNICKÁ ŽĎÁR NAD SÁZAVOU OBECNÁ EPIDEMIOLOGIE MGR. IVA COUFALOVÁ STŘEDNÍ ZDRAVOTNICKÁ ŠKOLA A VYŠŠÍ ODBORNÁ ŠKOLA ZDRAVOTNICKÁ ŽĎÁR NAD SÁZAVOU OBECNÁ EPIDEMIOLOGIE MGR. IVA COUFALOVÁ EPIDEMIOLOGIE je obor, který zkoumá rozložení infekčních chorob v populaci, sleduje

Více

Rozměr zavřeného průkazu mm

Rozměr zavřeného průkazu mm Přední strana Str. 1 PRŮKAZ PACIENTA užívajícího přípravek Humira (určeno dospělým i dětským pacientům) Rozměr zavřeného průkazu 105 73 mm Je nutné předložit tuto kartičku každému lékaři či zdravotníkovi

Více

CZ.1.07/1.5.00/34.0527

CZ.1.07/1.5.00/34.0527 Projekt: Příjemce: Digitální učební materiály ve škole, registrační číslo projektu CZ.1.07/1.5.00/34.0527 Střední zdravotnická škola a Vyšší odborná škola zdravotnická, Husova 3, 371 60 České Budějovice

Více

ODMÍTAVÉ REAKCE NA POTRAVINY

ODMÍTAVÉ REAKCE NA POTRAVINY ODMÍTAVÉ REAKCE NA POTRAVINY Pavel Rauch Ústav biochemie a mikrobiologie, VŠCHT Praha Týden bezpečnosti potravin, VŠCHT Praha, květen 2006 ALERGIE JAKO MÓDA SOUČASNOSTI 20% POPULACE VĚŘÍ, ŽE MÁ INTOLERANCI

Více

Imunoprofylaxe RSV infekce. M.Čihař, K.Liška¹, K.Klenková Neonatologické oddělení, FN Na Bulovce ¹Neonatologické oddělení, VFN, Praha

Imunoprofylaxe RSV infekce. M.Čihař, K.Liška¹, K.Klenková Neonatologické oddělení, FN Na Bulovce ¹Neonatologické oddělení, VFN, Praha Imunoprofylaxe RSV infekce M.Čihař, K.Liška¹, K.Klenková Neonatologické oddělení, FN Na Bulovce ¹Neonatologické oddělení, VFN, Praha RSV - RNA (objeven 1956) - Skupina paramyxoviridae - 2 skupiny (povrchové

Více

Muchomůrka zelená muchomůrka hlíznatá nejjedovatější a nejnebezpečnější houbu

Muchomůrka zelená muchomůrka hlíznatá nejjedovatější a nejnebezpečnější houbu Muchomůrka zelená, resp. muchomůrka hlíznatá (Amanita phalloides E.M.Fries 1833) je považována za nejjedovatější a nejnebezpečnější houbu Evropy a Severní Ameriky způsobuje zde nejvíce smrtelných otrav.

Více

Zkušenosti s diagnostikou sepse pomocí testu SeptiFast Test M GRADE. Zdeňka Doubková Klinická mikrobiologie a ATB centrum VFN Praha

Zkušenosti s diagnostikou sepse pomocí testu SeptiFast Test M GRADE. Zdeňka Doubková Klinická mikrobiologie a ATB centrum VFN Praha Zkušenosti s diagnostikou sepse pomocí testu SeptiFast Test M GRADE Zdeňka Doubková Klinická mikrobiologie a ATB centrum VFN Praha Definice: Sepse je definována jako syndrom systémové zánětlivé odpovědi

Více

Interpretace výsledků bakteriologických vyšetření

Interpretace výsledků bakteriologických vyšetření Interpretace výsledků bakteriologických vyšetření Veškeré nálezy vyšetření je nutno hodnotit vzhledem k diagnóze, věku, zánětlivým parametrům, klinickému stavu pacienta, ev. k dalším důležitým anamnestickým

Více

Kosmetika a kosmetologie Přednáška 13 Konzervace kosmetických přípravků III

Kosmetika a kosmetologie Přednáška 13 Konzervace kosmetických přípravků III Kosmetika a kosmetologie Přednáška 13 Konzervace kosmetických přípravků III Přednáška byla připravena v rámci projektu Evropského sociálního fondu, operačního programu Vzdělávání pro konkurenceschopnost

Více

SBĚR DAT STUDIE DUQUE - ZLOMENINA HORNÍHO KONCE STEHENNÍ KOSTI

SBĚR DAT STUDIE DUQUE - ZLOMENINA HORNÍHO KONCE STEHENNÍ KOSTI Inclusion Definice Zlomenina krčku SBĚR DAT STUDIE DUQUE - ZLOMENINA HORNÍHO KONCE STEHENNÍ KOSTI Diagnostická kritéria Pacient ve věku 65 let a více + splňující následující tři diagnostická kritéria:

Více

Alergie. na domácí. zvířata? Chcete získat více informací o alergii a možnostech léčby? Informujte se. Požádejte o radu svého alergologa.

Alergie. na domácí. zvířata? Chcete získat více informací o alergii a možnostech léčby? Informujte se. Požádejte o radu svého alergologa. Chcete získat více informací o alergii a možnostech léčby? Alergie na domácí Požádejte o radu svého alergologa. zvířata? Vše o respirační alergii a možnostech řešení naleznete také na www.jsem-alergik.cz

Více

KOLOREKTÁLNÍ KARCINOM: VÝZVA PRO ZDRAVÝ ŽIVOTNÍ STYL, SCREENING A ORGANIZACI LÉČEBNÉ PÉČE

KOLOREKTÁLNÍ KARCINOM: VÝZVA PRO ZDRAVÝ ŽIVOTNÍ STYL, SCREENING A ORGANIZACI LÉČEBNÉ PÉČE KOLOREKTÁLNÍ KARCINOM: VÝZVA PRO ZDRAVÝ ŽIVOTNÍ STYL, SCREENING A ORGANIZACI LÉČEBNÉ PÉČE Brno, 29. května 2015: Moravská metropole se již počtvrté stává hostitelem mezinárodní konference Evropské dny

Více

Diabetes mellitus 1. typu a přidružené autoimunitní choroby

Diabetes mellitus 1. typu a přidružené autoimunitní choroby Diabetes mellitus 1. typu a přidružené autoimunitní choroby Venháčová J., Venháčová P. Diabetologické centrum Dětská klinika FN a LF UP Olomouc SRPDD červen 2011 Nejčastější přidružené autoimunitní choroby

Více

Astma a alergie v roce 2010 a novinky pro rok 2011

Astma a alergie v roce 2010 a novinky pro rok 2011 Dne 30. 11. 2010 od 17:30 hodin Restaurace Větruše Fibichova 392 Ústí nad Labem Moderuje: Doc. MUDr. Vít Petrů, CSc. 17:30 Úvodní slovo Doc. MUDr. Vít Petrů, CSc. 17:45 Astma kazuistiky a novinky v léčbě

Více

MUDr.Jozef Čupka Společnost všeobecného lékařství ČLS JEP

MUDr.Jozef Čupka Společnost všeobecného lékařství ČLS JEP MUDr.Jozef Čupka Společnost všeobecného lékařství ČLS JEP Asthma bronchiale -chronické celoživotní onemocnění Pokud je včas léčeno,lze je účinně dostat pod kontrolu Asthma bronchiale- definice Chronické

Více

PŘÍPRAVA ZDRAVOTNICKÉHO ZAŘÍZENÍ NA PANDEMII CHŘIPKY

PŘÍPRAVA ZDRAVOTNICKÉHO ZAŘÍZENÍ NA PANDEMII CHŘIPKY PŘÍPRAVA ZDRAVOTNICKÉHO ZAŘÍZENÍ NA PANDEMII CHŘIPKY TEORIE A PRAXE MUDr. Jarmila Kohoutová Oddělení nemocniční hygieny FNOL V.celostátní konference Medicína katastrof, traumatologické plánování a příprava,

Více

A37 Dávivý kašel pertussis

A37 Dávivý kašel pertussis počet případů pertuse K R A J S K Á H Y G I E N I C K Á S T A N I C E KARLOVARSKÉHO KRAJE SE SÍDLEM V KARLOVÝCH VARECH adresa: Závodní 94, 36021 Karlovy Vary, tel:355 328 311, e-mail:sekretariat@khskv.cz,

Více

VŠEOBECNÉ LÉKAŘSTVÍ VZOROVÝ PŘÍKLAD

VŠEOBECNÉ LÉKAŘSTVÍ VZOROVÝ PŘÍKLAD VŠEOBECNÉ LÉKAŘSTVÍ VZOROVÝ PŘÍKLAD (opakuje se na každé stráně) (opakuje se na každé stráně) Obecná identifikace pacienta, jehož případová studie je předkládána: pohlaví, věk Aktuální popsaná diagnóza,

Více

Kazuistika: Inkretiny při léčbě obezity a diabetu 2. typu

Kazuistika: Inkretiny při léčbě obezity a diabetu 2. typu Kazuistika: Inkretiny při léčbě obezity a diabetu 2. typu Jaromíra Gajdová II. Interní klinika LF UP a FN Tvorba a ověření e-learningového prostředí pro integraci výuky preklinických a klinických předmětů

Více

Klinické ošetřovatelství

Klinické ošetřovatelství Klinické ošetřovatelství zdroj www.wikiskripta.eu úprava textu Ing. Petr Včelák vcelak@kiv.zcu.cz Obsah 1 Klinické ošetřovatelství... 3 1.1 Psychiatrická ošetřovatelská péče... 3 1.1.1 Duševní zdraví...

Více

LÉČBA A ATB PROFYLAXE INFEKČNÍ ENDOKARDITIDY (nové doporučené postupy) Jiří Beneš Infekční klinika 3. LF UK Nemocnice Na Bulovce, Praha

LÉČBA A ATB PROFYLAXE INFEKČNÍ ENDOKARDITIDY (nové doporučené postupy) Jiří Beneš Infekční klinika 3. LF UK Nemocnice Na Bulovce, Praha LÉČBA A ATB PROFYLAXE INFEKČNÍ ENDOKARDITIDY (nové doporučené postupy) Jiří Beneš Infekční klinika 3. LF UK Nemocnice Na Bulovce, Praha Hradec Králové, 25.2.2016 Patogeneze IE, důsledky pro léčbu bakteriémie

Více

CUKROVKA /diabetes mellitus/

CUKROVKA /diabetes mellitus/ CUKROVKA /diabetes mellitus/ CUKROVKA /diabetes mellitus/ Řadíme ji mezi neinfekční chronická onemocnění Na jejím vzniku se podílí nezdravý způsob života Významnou úlohu sehrává dědičnost Významným rizikovým

Více

Respirační infekce a jejich původci. MUDr. Černohorská Lenka, Ph.D.

Respirační infekce a jejich původci. MUDr. Černohorská Lenka, Ph.D. Respirační infekce a jejich původci MUDr. Černohorská Lenka, Ph.D. Běžná flóra Dutina ústní ústní streptokoky, stafylokoky koag. negativní, neisserie Nosohltan - ústní streptokoky, stafylokoky koag. negativní,

Více

Legionelóza, Legionářská nemoc (Leccos)

Legionelóza, Legionářská nemoc (Leccos) Legionelóza, Legionářská nemoc (Leccos) Autor: Alena Kohoutková Výskyt Legionelóza je infekční onemocnění, které je rozšířeno po celém světě. Svůj název dostala podle členů americké legie, kteří se jí

Více

Senná rýma Informace pro alergiky

Senná rýma Informace pro alergiky Senná rýma Informace pro alergiky Co je alergie...3 Alergeny...4 Alergická rýma...5 Co způsobuje alergickou rýmu...5 Jak alergen rýmu způsobuje...6 Klasifikace alergické rýmy...7 Klasifikace alergické

Více

Alimentární intoxikace. MUDr. Miroslava Zavřelová ÚPL LF MU

Alimentární intoxikace. MUDr. Miroslava Zavřelová ÚPL LF MU Alimentární intoxikace MUDr. Miroslava Zavřelová ÚPL LF MU Epidemiologická charakteristika zásadně odlišná od alimentárních infekcí otravy z potravin odlišný klinický obraz chybí horečka odlišná etiopatogeneze

Více

Dospělí: Jeden čípek ráno, večer a po každém vyprázdnění střev. Zavést do rekta zaobleným koncem.

Dospělí: Jeden čípek ráno, večer a po každém vyprázdnění střev. Zavést do rekta zaobleným koncem. sp.zn. sukls186765/2014 SOUHRN ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU 1. NÁZEV PŘÍPRAVKU PREPARATION H čípky 23 mg / 69 mg 2. KVALITATIVNÍ A KVANTITATIVNÍ SLOŽENÍ Léčivé látky: Faecis extractum fluidum 1,00 % hmot., t.j. 23

Více

Intersticiální plicní procesy v otázkách a odpovědích

Intersticiální plicní procesy v otázkách a odpovědích Intersticiální plicní procesy v otázkách a odpovědích Martina Vašáková, Martina Šterclová Pneumologická klinika 1.LF UK Thomayerova nemocnice Praha Things we knew, things we did Things we have learnt,

Více

Očkování těhotných nejúčinnější strategie prevence vzestupu pertuse u dětí?

Očkování těhotných nejúčinnější strategie prevence vzestupu pertuse u dětí? Očkování těhotných nejúčinnější strategie prevence vzestupu pertuse u dětí? Fabiánová Kateřina Centrum epidemiologie a mikrobiologie Státní zdravotní ústav, Praha X. Hradecké Vakcinologické dny 2. 4.10.2014,

Více

Národní onkologické centrum V. A. Fanardžyana

Národní onkologické centrum V. A. Fanardžyana Národní onkologické centrum V. A. Fanardžyana Klinické studie provedené v Národním onkologickém centru, s nádorovým onemocněním mléčné žlázy, konečníku, střeva, plic a děložního čípku. STANDARDNÍ CHEMOTERAPIE,

Více

Příbalová informace: informace pro pacienta

Příbalová informace: informace pro pacienta sp. zn. sukls56073/2015 Příbalová informace: informace pro pacienta LACTULOSA BIOMEDICA (lactulosi solutio) sirup Přečtěte si pozorně tuto příbalovou informaci dříve, než začnete tento přípravek užívat,

Více

SAMOSTATNÁ PRÁCE 2012 jmeno a prijmeni

SAMOSTATNÁ PRÁCE 2012 jmeno a prijmeni ZÁPADOČESKÁ UNIVERZITA V PLZNI SAMOSTATNÁ PRÁCE 2012 jmeno a prijmeni ZÁPADOČESKÁ UNIVERZITA V PLZNI Příušnice Samostatná práce Informatika a výpočetní technika KIV/IFYER jmeno a prijmeni Obsah 1 Příušnice

Více

Problematika nozokomiálních infekcí na chirurgické klinice Jaromíra Kratochvílová

Problematika nozokomiálních infekcí na chirurgické klinice Jaromíra Kratochvílová Problematika nozokomiálních infekcí na chirurgické klinice Jaromíra Kratochvílová 21. Mezinárodní konference Nemocniční epidemiologie a hygiena Brno 23. 24. září 2014 I. chirurgická klinika Přednosta Prof.

Více

ZÁKLADY KLINICKÉ ONKOLOGIE

ZÁKLADY KLINICKÉ ONKOLOGIE Pavel Klener ZÁKLADY KLINICKÉ ONKOLOGIE Galén Autor prof. MUDr. Pavel Klener, DrSc. I. interní klinika klinika hematologie 1. LF UK a VFN, Praha Recenzenti MUDr. Eva Helmichová, CSc. Homolka Premium Care

Více