Katedra křesťanské sociální práce. Sociální a humanitární práce

Transkript

1 Univerzita Palackého v Olomouci Cyrilometodějská teologická fakulta Katedra křesťanské sociální práce Sociální a humanitární práce Jana Zbořilová Možnosti sociálních pracovníku při práci s lidmi s poruchami příjmu potravy Bakalářská práce Vedoucí práce: Mgr. Hana Krylová, Ph. D. 2011

2 Prohlašuji, že jsem bakalářskou práci vypracovala samostatně s využitím uvedených pramenů a literatury. V Olomouci dne Jana Zbořilová

3 Poděkování: Děkuji své vedoucí Mgr. Haně Krylové, Ph.D. za čas, který mi věnovala, za cenné rady a také za motivaci, bez níž bych byla ztracená. Dále bych chtěla poděkovat občanskému sdružení Anabell a obzvláště sociální pracovnici Dagmar Vodičkové za ochotu a poskytnuté informace. V neposlední řadě děkuji také své mamince za technickou pomoc a podporu během psaní této práce.

4 Obsah Úvod Rozdělení poruchy příjmu potravy Mentální anorexie Záchvatovité přejídání a mentální bulimie Ostatní PPP Rizikové faktory, pro vznik PPP a jejich důsledky Rizikové faktory pro vznik PPP Biologické faktory Socio-kulturní faktory Psychologické faktory Zdravotní a psychosociální důsledky PPP Prevence a léčba PPP Prevence PPP Úloha rodiny při prevenci PPP Úloha školy při prevenci PPP Léčba PPP Terapie lidí s PPP Formy léčby Sociální práce s osobami s PPP a vybraná zařízení věnující se PPP Teorie v sociální práci vyuţitelné při práci s lidmi s PPP Psychosociální přístup Humanistické a existenciální teorie Kognitivně-behaviorální teorie Přístup orientovaný na úkoly Antiopresivní přístup Ekologická perspektiva Metody sociální práce s lidmi s PPP Práce s jednotlivcem Práce s rodinou Práce se skupinou Vybrané organizace v ČR zabývající se PPP Občanské sdruţení Anabell Psychiatrická klinika 1. LF UK a VFN Závěr Seznam zkratek Bibliografie

5 Internetové zdroje Přílohy:

6 Úvod Můţe se zdát, ţe o poruchách příjmu potravy (dále uţ jen PPP) bylo uţ snad vše zjištěno a napsáno. Kaţdá nová práce ale můţe poskytnout nový pohled na práci sociálních pracovníků s lidmi s PPP a můţe nabídnout další přístupy, které by ještě mohly být vyuţity. Při studii sociální práce jsem byla překvapena, ţe se o tomto onemocnění v souvislosti se sociální prací téměř nemluví. Dokonce ani v časopise sociální práce jsem nenašla jedinou zmínku o tomto onemocnění. Můţeme se dočíst o sociální práci s osobami závislými na alkoholu a jiných návykových látkách, ale nikde o sociální práci s lidmi s PPP. A při tom jsou PPP také formou závislosti, a to velmi nebezpečnou. Závislost na potravě v případě mentální bulimie (dále jen MB) a závislost na kontrole hmotnosti v případě mentální anorexie (dále jen MA) i mentální bulimie. Stejně tak například u závislosti na drogách se u PPP musíme věnovat zdravotní stránce, tedy léčbě zničeného zdraví v důsledku uţívání drog, v případě PPP z důvodu nedostatečného přísunu ţivin pak také psychologické a sociální stránce. Cílem práce je shrnout základní informace ohledně PPP (z PPP se zabývám primárně mentální anorexii a mentální bulimií), které by měl znát nejen sociální pracovník, ale i členové jiných pomáhajících profesí, a ukázat, jaké metody a přístupy mohou sociální pracovníci vyuţívat při práci s lidmi s PPP. Práce je teoretická, doplněná praktickými informacemi získanými rozhovory v zařízeních Anabell a v Psychiatrické klinice 1. LF UK a VFN v Praze. Teoretické informace získávám na základě analýzy literatury. V první aţ třetí kapitole se věnuji základním informacím o poruchách příjmu potravy, popisu MA, MB a pro kompletnost se zmíním také o třech nových a méně známých PPP - bigorexii, ortorexii a drunkorexii. Uvádím i rizikové faktory, které mohou člověka ovlivnit natolik, ţe se u něj rozvinout PPP. Tyto faktory jsem rozdělila na bio-psycho-sociální, a to z toho důvodu, ţe se jedná o onemocnění, které postihuje bio-psycho-sociální stránku člověka a má také bio-psycho-sociální následky. Dále jsem se zabývala prevencí a léčbou, kde se mohou podle mého názoru velice uţitečně realizovat sociální pracovníci. Hlouběji zmiňuji terapeutickou léčbu, a to z toho důvodu, aby z nich sociální pracovník mohl čerpat informace pro práci s osobami s PPP. Následuje kapitola, pro mou práci nejdůleţitější. Ve čtvrté kapitole se zabývám přístupy a formami sociální práce, které můţe sociální pracovník vyuţívat a uvádím také dvě organizace, zabývající se PPP, které jsem si vybrala jako zástupce ambulantní - 6 -

7 a hospitalizační péče. Chtěla bych upozornit, ţe i kdyţ zde psychiatrickou kliniku 1.LF UK a VFN v Praze uvádím jako zástupce hospitalizační péče, neznamená to, ţe by neposkytovala také jiné sluţby. A ještě bych na závěr úvodu ráda upozornila, ţe po většinu své práce se vyjadřuji o nemocných v ţenském rodě. Činím tak proto, ţe většina nemocných jsou ţeny, a jednak pro zjednodušení. V ţádném případě tím nechci říci, ţe nemocní nemohou být také muţského pohlaví. Menší výskyt onemocnění u muţského pohlaví se přičítá vyšší spokojeností se zevnějškem a větší odolností k společenskému tlaku ohledně toho, jak by měl vypadat krásný člověk. Nicméně pokud mluvíme o společenském tlaku, musíme si uvědomit, ţe společenský tlak na muţe je zcela odlišný od společenského tlaku na ţeny. Ţeny jsou povaţovány za krásné, pokud jsou štíhlé a muţi pokud jsou v kondici a mají vypracované svaly (Ladishová, 2002). A podle mého názoru toto je ten důvod, proč jsou ţeny mnohem náchylnější k PPP neţ muţi. Muţi, aby dostál společenského očekávání ohledně vzhledu, stačí, aby začal posilovat a udrţoval se v kondici, strava obvykle zůstává normální, zato od ţeny se očekává, ţe bude štíhlá a k tomu mohou vést různé diety, často velmi drastické, a ještě sporty zaměřené na co největší spalování tuku

8 1 Rozdělení poruchy příjmu potravy Podle mezinárodní klasifikace nemocí řadíme PPP pod behaviorální syndromy spojené s fyziologickými poruchami a somatickými faktory a můţeme je v obsahu najít pod značkou a názvem F 50 poruchy příjmu jídla (Smolík, 2001). Místo termínu uvedeného v Mezinárodní klasifikaci nemocí poruchy příjmu jídla se u nás mnohem častěji vyuţívá termín poruchy příjmu potravy. Většina autorů, ze kterých jsem čerpala, se v rámci PPP zabývají pouze mentální anorexii a mentální bulimii, které jsou spojovány strachem z tloušťky a nadměrnou pozorností věnovanou vlastnímu vzhledu a tělesné hmotnosti. (Krch, 2005). Mezinárodní klasifikace nemocí, mezi poruchy příjmu jídla zařazuje ještě: přejídání spojené s jinými psychickými poruchami, zvracení spojené s jinými psychickými poruchami a jiné poruchy příjmu jídla (pika neorganického původu u dospělých, psychogenní ztrátu chuti k jídlu) (Smolík, s.318, 319). PPP jsou také definovány v Diagnostickém a statistickém manuálu Americké psychiatrické asociace, ale ve své práci vycházím pouze z MKN 10 a to z toho důvodu, ţe diagnostická kritéria podle DSM-IV jsou velmi podobná. Otázka významu příjmu potravy se můţe zdát jako banální, ale měli bychom si uvědomit, ţe význam příjmu potravy se postupem času měnil. Všichni jistě víme, ţe první místo Maslowovi pyramidy potřeb zaujímají fyziologické potřeby, mezi něţ patří mimo jiné také potřeba přijímání potravy. Aţ poté co jsou splněny tyto základní potřeby, mohou být naplňovány i ty další. Potrava je pro nás nenahraditelným zdrojem ţivin a jeho nedostatek můţe mít za následek újmu na psychickém a somatickém zdraví. V průběhu dějin dostávala potrava různý psychický a sociální význam (Krch, 2005). Prošli jsme od období, kdy tloušťka vyjadřovala bohatství, aţ do období kdy se snaţí většina lidí dosáhnout kultu krásy, který je nyní nastaven podle mladých vyhublých modelek. A lidé uţ neutrácejí většinu svých prostředků za jídlo, jak to bylo kdysi, ale za fitcentra a zdravou stravu. Pokud ale propadneme tomuto kultu krásy, který je pro většinu lidí naprosto nedosaţitelný, můţe to vést aţ k tomu, ţe budeme potravu vnímat jako svého nepřítele a to uţ je jen pár krůčků od poruch příjmu potravy. Při poruchách příjmu potravy je charakteristická změna postoje k vlastnímu tělu, neadekvátní hodnocení jeho proporcí a hmotnosti (Vágnerová, 2008, s.463)

9 1.1 Mentální anorexie Mentální anorexii můţeme zařadit mezi psychická onemocnění a podle Vágnerové (2008), je velice často spojena také s fobií z jídla. Toto onemocnění je charakteristické úmyslným sniţováním tělesné hmotnosti a hlavním cílem takto postiţených lidí bývá ovládnutí pocitu hladu, které jim dokazuje jejich sílu a kontrolu nad svým tělem, jeţ se jim zdá nadměrně tlusté, i kdyţ tomu tak obvykle ve skutečnosti není (Krch, 2005). Podle diagnostických kritérií podle MKN 10 lze za mentální anorexii povaţovat stav, kdy je tělesná hmotnost udrţována nejméně 15% pod předpokládanou úrovní, nebo BMI je 17,5 a niţší. Dalšími kritérii jsou přetrvávající strach z tloušťky, zkreslená představa o vlastním těle, rozsáhlá endokrinní porucha a uţívání některých z těchto prostředků k regulaci hmotnosti: vyprovokované zvracení, uţívání laxativ, anorektik a diuretik, nadměrné cvičení. Pokud onemocnění začne ještě před pubertou, jsou kvůli nemoci opoţděny či dokonce zastaveny projevy puberty (Smolík, 2001). V tomto onemocnění rozlišujeme dva základní typy: a to nebulimický typ, při kterém nedocházím k záchvatům přejídání a bulimický typ, při kterém se tyto záchvaty opakovaně objevují (Krch, 2005). Já osobně nevidím rozdíl mezi mentální bulimií a mentální anorexií bulimického typu, nicméně se budu řídit informacemi získanými v Mezinárodní klasifikaci nemocí. Dále také existují tzv. skryté anorektičky, kdy se podle Lager a McGee (2003, podle Novák, 2010, s. 66) jedná se o osoby, které splňují všechna diagnostická kritéria MA, ale nemají extrémní podváhu. Jejich váha sice obyčejně neklesne pod 45 kg, stále se však pohybuje pod 15% průměrné váhy. Při stanovování diagnózy se musíme ujistit, ţe pacient netrpí somatickou či duševní poruchou, která by mohla vyvolat nechutenství a nízkou váhu. Nízká váha se můţe objevovat zejména u tuberkulózy, hypotalamické poruchy, některých nádorových onemocnění a také u depresivních poruch. S nápadnou vyhublostí se můţeme setkat také u některých toxikomanů, kteří mohou trpět nechutenstvím (Krch, 2005). Osobnostními rysy se budu více zabývat v kapitole zaměřené na rizikové faktory, a proto zde uvedu jen základní výčet typických znaků, které se objevují u osob se sklonem k mentální anorexii. Doposud není známo, zda se tyto osobnostní rysy objevovali jiţ před onemocněním nebo aţ poté. Osoby, které mají sklon podlehnout tomuto onemocnění, jsou velmi citlivé, ale mezi emocemi převládají ty negativní, - 9 -

10 zejména negativně sebehodnoceno bývá nejen vlastní tělo, ale i vlastnosti, dovednosti aj. Dívky si přijdou hloupé, ošklivé, neschopné, a proto si nezaslouţí, aby je někdo měl rád (Vágnerová, 2008). Claude-Pierre (1988) tento stav nazývá Stav utvrzeného negativismu, kdy nás ovládne naše negativní část mysli a my nejsme schopni vnímat okolní svět a také sami sebe pozitivně. Toto negativní hodnocení nemá většinou opodstatnění, protoţe se jedná o osoby velmi pilné, ambiciózní, které bývají velmi často sportovně zaměřené (Vágnerová, 2008). 1.2 Záchvatovité přejídání a mentální bulimie Krch charakterizuje bulimii jako balík různých problémů od nízkého sebevědomí, přes diety, aţ k přejídání se (Krch, 2008, s. 26). Všichni víme, co znamená pojem přejedení se a kaţdému z nás, se to nejspíš uţ stalo. Podle mého názoru je nezbytné rozlišovat jednorázové přejedení se a opakované záchvatovité přejídání. Záchvatovité přejídání bychom mohli charakterizovat, jako konzumaci velkého mnoţství jídla (většinou velmi sytého a kalorického), ve velmi krátkém čase (lidé uvádějí, ţe jsou jakoby v transu), které probíhá obvykle v utajení. Tento záchvat obvykle končí, aţ kdyţ osoba začne pociťovat silnou nevolnost a bolesti ţaludku. Je důleţité uvést, ţe těmto epizodám přejídání obvykle předchází nějaký druh diety 1. Pokud se osoba rozhodne drţet dietu, vůbec si neuvědomuje, ţe jakmile si na nějakou dobu odepře nějaký druh potravin nebo výrazně omezí dávky jídla, dříve nebo později ho pocity hladu ovládnou natolik, ţe dietu přeruší. A většinou to není v obvyklém mnoţství. Poté následuje pocit úlevy, který je velmi brzy, i s příchodem fyzických následků jako jsou například: únava, bolest hlavy a závratě, pocit plnosti a nadmutosti, vystřídán pocitem zahanbení, viny a znechucení ze sebe a své slabé vůle (Cooper, 1995). Tyto nepříjemné pocity vedou lidi k tomu, aby přemýšlet o tom jak se jídla co nejrychleji zbavit, protoţe je jim buď nevolno, nebo se bojí vzrůstu váhy. Pokud se epizody přejídání a následného odstraňování potravy začnou opakovat, můţeme hovořit o mentální bulimii. Zbavování se jídla probíhá různými cestami, např. zvracením, zneuţívání projímadel a diuretik 2, nadměrným cvičením (Cooper, 1995). Většina lidí si 1 Cooper (1995) uvádí, ţe existují tři základní druhy diet a to: půst, dieta, při které přijímáme velmi málo kalorií a dieta, při které se vyhýbáme jistým druhům jídla. 2 Diuretika léky či látky s močopudným účinkem, podporující vylučování moči z organismu (Nešpor, 2003)

11 uţ ale neuvědomí, jak jsou tyto metody ke zbavování snědeného jídla nebezpečné pro jejich organismus. Abychom mohli s jistotou říci, ţe se jedná o mentální bulimii, musíme si nejdříve uvědomit, ţe se vyskytují nemoci, které mají podobné příznaky, jako jsou například nutkání se přejíst, přejídání a pocit ztráty kontroly nad jídlem. Tyto příznaky se objevují například u obsedantních pacientů a depresivních poruch. Přejídání se můţe objevit také u mánie a oligofrenie 3 (Krch, 2005). Pokud jsou tedy u pacienta vyloučeny předešlé moţnosti a splňuje následující kritéria, můţe být diagnostikována mentální bulimie. Diagnostická kritéria podle MKN 10 (F50.2) uvádí, ţe toto onemocnění je charakteristické opakovanými epizodami přejídání, při nichţ je v krátkém čase konzumováno velké mnoţství jídla, neustálé zabývání se jídlem a silná neodolatelná touha po jídle, snaha potlačit účinek jídla např. vyprovokovaným zvracením, zneuţíváním projímadel, hladověním a uţíváním léků, tak i pocitem přílišné tloušťky spojený s neodbytnou obavou z tloustnutí (Smolík, 2001). Stejně jako v případě MA, i u MB rozlišujeme dva specifické typy. První z nich se nazývá purgativní typ, kdy pacient pravidelně pouţívá zvracení, laxativa nebo diuretika, aby zabránil zvýšení hmotnosti a druhým typem je nepurgativní typ, kdy jsou uţívány zejména diety, hladovky nebo intenzivní cvičení (Krch, 2005, s.19). Některé osobnostní rysy jsou společné pro obě onemocnění (MA i MB), jako je například nízké sebehodnocení, nejistota a závislost na názoru jiných lidí. Postiţení jedinci přisuzují štíhlosti velký význam a převládá u nich názor, ţe jen pokud budou štíhlé/í tak budou úspěšní. Pro mentální bulimii je typická impulzivita a neschopnost sebeovládání (Vágnerová, 2008). Vágnerová (2008) uvádí, ţe pacienti s tímto onemocněním by chtěli hladovět stejně jako osoby trpící MA, ale nejsou toho schopni, protoţe nemají dostatek silné vůle. V předchozí části jsem se věnovala pouze záchvatovitému přejídání a jedním jeho důsledkem, bulimií. Pro kompletnost je třeba uvést, ţe přejídání se můţe vést také k obezitě. Toto téma však není cílem mé práce, a to z toho důvodu, ţe se jedná o problém víceméně odlišný, k jehoţ řešení je třeba zcela jiných přístupů a způsobů pomoci. Proto jsem se rozhodla, se jím blíţe nezabývat. 3 Oligofrenie slabomyslnost, mentální retardace (ABZ.cz:slovník cizích slov, nedatováno)

12 1.3 Ostatní PPP Při studiu literatury jsem narazila na další tři poruchy příjmu potravy, které nejsou ještě tak známé jako MA a MB a nejsou uvedeny v MKN-10. Pro kompletnost jsem se ale rozhodla je zde uvést. Bigorexii nemůţu zařadit přímo mezi PPP. Přesto jsem se rozhodla ji uvést, a to z toho důvodu, ţe se velmi často vyskytuje souběţně s MA a MB. Můţe se však také vyskytovat samostatně. Osoby, které jsou postiţeni touto poruchou, jsou závislí na nadměrném fyzickém cvičení. Fyzické cvičení v tomto případě není provozováno za účelem zlepšení nebo udrţení zdraví, ale za účelem zlepšení fyzické kondice a potlačování emocí. Pokud tato osoba nemůţe mít svou kaţdodenní dávku cvičení, objevují se u ní abstinenční příznaky a deprese. S MA a MB má tato porucha společný velký zájem o tělesnou hmotnost, strach ze ztloustnutí a důraz, který je kladený na fyzický vzhled. Při léčbě jsou vyuţívány stejné principy jako u léčby PPP. Ortorexie je onemocnění, při kterém je nemocný posedlý zdravou stravou. Většinu svého času shání nové informací o zdravé stravě, vyhledávání obchodů se zdravou stravou či vyráběním vlastních (zdravých) potravin. Nemocný postupem času začne přemýšlet o tom, zda jsou potraviny, které konzumuje dostatečně zdravé a svůj jídelníček neustále redukuje. Následkem toho je velký úbytek na váze a z toho plynoucí stejná nebezpečí jako při MA. Poslední PPP, kterou zde uvedu, se nazývá drunkorexie. Drunkorexie je onemocnění, při kterém je sniţován kalorický příjem za účelem moţnosti zvýšené spotřeby alkoholu. Osoby trpící tímto onemocnění se také bojí o svou váhu, ale zároveň si z různých důvodů nechtějí odepřít alkohol, který je velmi kalorický (Kulhánek, nedatováno)

13 2 Rizikové faktory, pro vznik PPP a jejich důsledky Podle mého názoru je velmi důleţité, aby sociální pracovník znal moţné příčiny, které vedou k rozvoji poruch příjmu potravy, protoţe jen tak můţe s klientem pracovat podle jeho individuálních potřeb. Vágnerová uvádí: Mentální anorexie nemá jednu přesně určenou příčinu, rozvíjí se pravděpodobně jako důsledek komplexního působení biologických, psychických i sociálních faktorů, v rámci interakce určitých dispozic se zátěţovými vlivy (Vágnerová, 2008, s.467). Podobný názor na tuto problematiku má také Krch (2005). Novák (2010) rozděluje faktory vedoucí k rozvoji poruch příjmu potravy na individuální, rodinné a sociokulturní. Ve své podstatě se zabývá stejnými vlivy, jaké uvádí předešlí dva zmiňovaní autoři. Papeţová ještě rozděluje rizikové faktory na proměnlivé, jako je například věk a trvalé, mezi něţ můţeme zařadit například pohlaví a rasu (Papeţová, nedatováno, in Papeţová, 2010). 2.1 Rizikové faktory pro vznik PPP Rizikové faktory jsem rozčlenila do třech hlavních oblastí. První oblast se zabývá biologickými faktory (pohlavím a věkem), v druhé oblasti zmiňuji socio-kulturní faktory (rodina, hodnoty, předávané společností), a v poslední oblasti se zabývám psychologickými faktory (emocemi, osobností a stresem) Biologické faktory Podle Krcha (2005) je velmi významným rizikovým faktorem pro rozvoj PPP ţenské pohlaví. Ţeny jsou desetkrát náchylnější podlehnout mentální anorexii neţ muţi. Nejvýznamnější období pro rozvoj PPP je období puberty a adolescence. Obě tato pohlaví se rozvíjí rozdílně, coţ vede k většímu výskytu PPP u ţen neţ u muţů. Kdyţ dospívají chlapci, obvykle nabývají na váze díky nárůstu svalové hmoty, zato děvčata z důvodu nárůstu tukových zásob, coţ vede ke značné nespokojenosti. Tu mohou řešit různými redukčními dietami. Některé dívky se díky dietám snaţí dosáhnout váhy, kterou měli před začátkem dospívání (Krch, 2005)

14 2.1.2 Socio-kulturní faktory Po celou naši historii se vţdy objevovaly módní trendy, které byly velmi nebezpečné, a přesto jim spousta lidí naprosto propadla. Jednalo se například o olověný pudr, korzety nebo třeba podvazování nohou (Novák, 2010). Podle mého názoru jsou PPP dalším takovým trendem, pro který jsou lidi ochotni umírat, a který bude následován dalšími. Papeţová (2010) a Bruch (1978, podle Krch, 2005) se shodují v tom, ţe nám média dávají jasně najevo, v čem v dnešní době spočívá hodnota člověka. Díky médiím se rozšiřuje názor, ţe člověk můţe být úspěšný a přitaţlivý pouze pokud je štíhlý. Tento kult štíhlosti je ale pro mnohé lidi z různých důvodů naprosto nedosaţitelný. Touto oslavou vyhublosti dochází k stigmatizaci tlustých a obézních lidí, kteří bývají viděni jako líní, hloupí, poţitkářští a s nízkou sebekontrolou (Novák, 2010). Toto sdělení servírované médii podle H. Brucha (1978, podle Krch, 2005) nejvíce ovlivňuje adolescenty. Problém je v tom, ţe se s touto, nejvíce zranitelnou skupinou, v této oblasti téměř nepracuje. Mezi socio-kulturní faktory řadíme také rodinné události, které podle Krcha (2005) mají významný podíl na vzniku PPP. To samé potvrzuje také Novák (2010, s. 22), kdyţ říká, ţe spojení vlivu kultury a rodiny poskytuje nejobvyklejší okolnost, při níţ dochází k rozvoji MA a MB. Krch (2005) na základě výsledků výzkumů uvádí, ţe osoby, v jejichţ rodinách se vyskytlo toto onemocnění, jsou náchylnější, neţ osoby bez příbuzných s PPP. Významným faktorem pro rozvoj MA a MB je onemocnění matky. Jednak proto, ţe se jedná o osobu, která učí dítě jídelním zvyklostem, a pokud má ona sama problémy s poruchou příjmu potravy, jen velmi těţko naučí dítě správnému způsobu stravování. Velice často se tyto matky stravují velmi nepravidelně, čímţ jsou velmi špatným vzorem pro své děti, mohou se svým dcerám negativně vyjadřovat ohledně jejich váhu a také mohou kontrolovat mnoţství potravin, které dcery sní (Novák, 2010). Dále také proto, ţe tyto matky bývají obvykle velmi ochranářské, dominantní a velmi ambiciózní. Ţádají od svých dětí nadprůměrné výsledky a nepřijímají selhání. Tyto vysoké nároky, které dítě nadměrně zatěţují, mohou vést k PPP. V tomto případě mohou být příčinou PPP stejně tak i otcové, kteří mohou mít nadměrné nároky nebo naopak mohou být pasivní a nedávat najevo své emoce (Krch, 2005). Dalšími problémy v rodině, které se spojují s PPP, jsou například ekonomické problémy, špatné stolování a nezájem o pocity a názory druhých (Novák, 2010)

15 2.1.3 Psychologické faktory V této kapitole přiblíţím hlavní psychologické faktory, které souvisí s PPP a to emoce, osobnost a nepříznivé ţivotní události vedoucí ke stresu Emoce Mezi emocionální faktory, které ovlivňují spuštění PPP, řadíme negativní náladu, depresivní a úzkostné poruchy (Krch, 2005) a u MB to můţe být impulzivita (Papeţová, 2010). Někteří autoři (např. Brill, 1939, in Krch, 2005, Claude-Pierre, 1998), povaţovali MA jako formu sebevraţedného chování. Claude-Pierre uvádí, ţe se jedná spíše o nevědomou sebevraţdu, kdy se nemocný zabíjí tím, ţe se povaţuje za tlustého (Claude-Pierre, 1998). S PPP jsou velice často spojovány deprese, které bývají obvykle následkem podvýţivy, nepřiměřené sebekontroly nebo naopak neschopnosti se kontrolovat a s obavami o postavu a hmotnost (Krch, 2005) Osobnost Typickou anorektičku popsal například Strober (1981, podle Krch, 2005, s.71-72) jako dívku zaměřenou na dosaţení úspěchu, dodrţující společenské normy a rodičovské hodnoty, avšak postrádající fantazii, vynalézavost a nezávislou vůli, jako dívku zatíţenou negativním sebehodnocením a obavami z přizpůsobení se novým podmínkám dospělosti, nejasným vztahům i cílům. Podle Strobera (1981, podle Krch, 2005) si tyto dívky nadměrně uvědomují a respektují společenské a etické normy, postrádají dovednosti asertivity, mají strach ze spontaneity, objevuje se u nich neochota riskovat a zaţít něco nové, rigidita, perfekcionismus a nadměrná kontrola Nepříznivé životní události vedoucí ke stresu V této kapitole se budu věnovat nepříznivým ţivotním událostem a stresem, který se obvykle při těchto nepříznivých událostech vyskytuje. Stresem se rozumí stav člověka, vyvolaný jakýmkoli vnějším vlivem, k jehoţ zvládnutí nemá podle svého mínění dostatečnou kapacitu (Matoušek, 2008, s.215). Základní rozdělení stresu je následující: podle trvání dělíme stres na akutní

16 a chronický, podle významu na eustres a distres, podle období a podle intenzity na stres a trauma (Papeţová, 2004, s.291). Stres nám můţe pomoci buď zmobilizovat síly k překonání situace, nebo nás také můţe natolik ochromit, ţe se nám situace jeví jako naprosto nepřekonatelná, coţ můţe mít za následek pocity bezmocnosti a podřízenosti. Reakcí na takovouto bezvýchodnou situaci můţou být např. PPP nebo návykové chování, díky nimţ se jedinec snaţí zmírnit dopady stresu (Papeţová, 2004). Krch (2005) uvádí, ţe osoby, kterým se stala nějaká zátěţová situace 4, jsou více náchylní k PPP neţ osoby, kterým se ţádná taková událost stala. Pro kaţdou osobu je zátěţí něco jiného a obvykle velice záleţí na tom, jaký si člověk vypěstuje sebeobraz a také, jak moc mu záleţí na názoru druhých. Větší náchylnost k PPP mají osoby, pro které je názor ostatních velmi důleţitý a tedy je mnohem jednodušší, aby se nechali od druhých lidí ovlivnit či uvěřit posměšným naráţkám na postavu. Krch (2005) a Novák (2010) řadí mezi další události, které ovlivňují spuštění PPP trauma, zneuţití, významná ţivotní změna, nemoc, nezdary či problémy v rodině. Na závěr bych ještě chtěla uvést, ţe PPP se mohou vyskytovat i jako součást jiné poruchy, např. obsedantně-kompulzivní porucha, která můţe být podle Kaye et al. (1998) dědičná (in Krch, 2005), hraniční osobnost, ale také s psychopatologií (Krch, 2005) a negativní emocionalitou (Papeţová 2010). 2.2 Zdravotní a psychosociální důsledky PPP PPP jsou velmi nebezpečným onemocněním, které mohou způsobovat řadu zdravotních komplikací, vedoucích k ohroţení ţivota pacientky (Krch, 2005). Tyto komplikace obvykle souvisejí jak s úbytkem hmotnosti a nevyváţenou stravou, tak s nadměrným uţíváním projímadel, diuretik či zvracením. Mezi nejčastější důsledky úbytku hmotnosti podle Krcha a Marádové (2003, s. 11) patří: citlivost na chlad, zácpa, únavnost, zhoršení kvality pleti (pleť je zaţloutlá a praská), vypadávání vlasů, obrůstání těla jemnými chloupky k ochraně proti chladu, oslabený krevní oběh, srdeční obtíţe a osteoporóza. Nedostatek ţivin je spojen s poškozením jater a oslabením organismu. Za obzvláště závaţné a ţivot ohroţující, povaţují tito autoři, zvracení. Při vyvolávání 4 Zátěţová situace je v psychologickém slovníku definovaná pod pojmem událost zátěţová. Zátěţová událost se podle MKN-10 můţe stát spouštěcím faktorem duševní poruchy (Hartl, Hartlová, 2000)

17 zvracení různými předměty můţe dojít ke zranění krku nebo jícnu či ke spolknutí předmětu. Další nebezpečný důsledek vidí Krch a Marádová (2003, s. 11) v narušení rovnováhy tělesných tekutin a solí, které postihuje srdce a ledviny. Největším problémem je nízká hladina draslíku, která vyvolává váţné nepravidelnosti srdečního rytmu. Dalšími následky zvracení mohou být křeče, závratě, ztráta vědomí a eroze zubní skloviny (Krch, Marádová, 2003). Také prostředky jako projímadla a diuretika, hojně vyuţívaná ke sniţování hmotnosti, jsou velmi nebezpečná. Stejně tak jako zvracení, narušují rovnováhu tělesných tekutin a solí, a hrozí vznikem závislosti na nich. Tyto prostředky způsobují zácpu, nevolnosti, zvracení, zadrţování vody a také mohou poškodit střevní stěnu (Krch, Marádová, 2003). PPP nepoškozují jen tělo, ale i psychickou pohodu a mezilidské vztahy. Nemocní s PPP většinou věnují všechen svůj čas jídlu a svému vzhledu, a uţ jim nezbývá čas ani energie na nic jiného. Převládají negativní emoce, jako jsou například pocity viny, selhání, neschopnosti, nejistota a úzkost. Krch (2008) uvádí, ţe většina těchto negativních emocí vymizí s vyléčením nemoci. Nálada je závislá na hmotnosti, a proto kdyţ se jim daří kontrolovat svou hmotnost, mohou být velmi spokojení, ale to samozřejmě trvá jen do doby, dokud je váha stoprocentně pod kontrolou (Krch, Marádová, 2003). Díky svému jednostrannému zaměření na hmotnost, ubývá společenských kontaktů, aţ nakonec dochází k úplné izolaci od společnosti. Někteří nemocní si zvyknou na ústupky a podporu společnosti, které se jim dostává díky onemocnění a tento stav jim vlastně vyhovuje. PPP velmi často ovlivňují také partnerské vztahy, protoţe velmi často toto onemocnění doprovází ztráta chuti na sex (Ladishová, 2002). 3 Prevence a léčba PPP V této kapitole se zabývám prevencí obecně a také prevencí PPP. Blíţe jsem se zabývala úlohou rodiny a školy při prevenci PPP, ale je nezbytné, aby se prevencí zabývali i jiné subjekty, které mají na dítě vliv

18 3.1 Prevence PPP Prevencí, pro potřeby sociální práce, se myslí soubory opatření k předcházení sociálního selhání. Prevenci můţeme rozdělit na primární, sekundární a terciární. Primární prevence je určená osobám, u nich ţádný problém ještě nenastal, ale očekává se jeho moţné objevení. Sekundární prevence se vyuţívá u osob, u kterých je velmi pravděpodobné, ţe k sociálnímu selhání dojde nebo jiţ v malé míře dochází a terciální prevence je určena výhradně osobám, u kterých můţeme stoprocentně potvrdit, ţe k selhání došlo (Matoušek, 2008). V této kapitole se budu zabývat dvěma nejdůleţitějšími subjekty, které by měli působit v rámci prevence poruch příjmu potravy. Dle mého názoru jsou těmito nejdůleţitějšími subjekty rodina a škola, protoţe jsou to místa, kde děti tráví nejvíce času a jsou to tedy dvě hlavní místa, kde dochází k ovlivňování názorů a formování hodnot. Ladishová (2002) uvádí, ţe je velmi důleţité dětem jiţ od malička vštěpovat, ţe různí lidé po celém světě vypadají různě, mají různé rozměry, a ţe neexistuje prototyp člověka, kterému bychom se museli přizpůsobovat. Myslím si, ţe i přes váţnost PPP se jejich prevenci věnuje jen nepatrná pozornost. Samozřejmě, ţe nemohu říci, ţe ţádná. Jsou jisté kampaně a programy, které slouţí k prevenci a k rozšiřování informací o tomto onemocnění, ale bohuţel je těchto preventivních programů velmi málo Úloha rodiny při prevenci PPP Rodina je místo, ve kterém by se měli děti učit, ţe jejich skutečná hodnota nespočívá ve vzhledu či vyhublosti. Děti by měli pochopit, ţe krása neexistuje jen ta fyzická, ale ţe člověk můţe být krásným díky svým vlastnostem a osobnosti. Uţ od útlého věku by se měli děti učit správným jídelním zvyklostem, protoţe jak se říká co se v mládí naučíš, ve stáří jako kdyţ najdeš. Jako hlavní vzor v této záleţitosti by měli slouţit rodiče. Pokud rodiče nebo rodič drţí neustále nějakou dietu nebo otevřeně projevuje svou nespokojenost se svou postavou, je velmi pravděpodobné, ţe i jejich děti budou se sebou nespokojené. Rodiče by měli naučit své děti jíst u stolu, jíst vyváţená jídla, pravidelně pětkrát denně po malých dávkách, protoţe jen tak se nedostaví velký hlad, který je potom obvykle zaţehnáván něčím velmi kalorickým. Děti by také neměli být jídlem či sladkostmi odměňovány ani trestány, neboť jídlo není odměna ani trest, ale prostředek k zahnání hladu. Děti by měli být také poučeni o nebezpečí diet a hubnutí, jako je například Jo-jo efekt, úbytek svalové hmoty,

19 vypadávání vlasů apod. Tomuto tématu se budu podrobněji věnovat v kapitole zdravotními problémy spojenými s PPP. Ladishová (2002) uvádí, ţe ani sport by neměl být dětem předkládán jako prostředek k hubnutí, ale pouze jako forma hry. Další velmi důleţitým aspektem, na který je potřeba se při prevenci zaměřit, je sebevědomí dětí. Šmahel (2004, podle Papeţová, 2010) povaţuje za velmi důleţité rozvíjet osobnost dítěte jiţ od útlého věku, neboť do pěti let se tvoří základní vzorce chování. Jen pokud budou rodiče uţ od mala své dítě podporovat v tom, aby mělo vlastní názory, a tyto názory budou respektovat, umoţní svému dítěti se nejen samostatně rozhodovat, ale také za svá rozhodnutí nést následky, můţe se u dítěte rozvinout zdravé sebevědomí. Rodiče by měli také dávat svým dětem najevo náklonnost neustále a ne jen, kdyţ dítě něco dokáţe. Jak jsem jiţ psala v rizikových faktorech velmi častým spouštěčem MA nebo MB mohou být nevhodné poznámky ohledně postavy, které dospívající berou velmi váţně. Těchto nevhodných poznámek by se měli vyvarovat naprosto všichni, a hlavně by bylo vhodné poučit dospívající chlapce o moţných následcích těchto poznámek. Dívky by se zase měli učit tyto poznámky nebrat váţně. Velmi důleţité je také, aby se rodiče seznámili s příznaky PPP, aby v případě podezření mohli zakročit dříve, neţ se onemocnění stihne zakořenit hluboko v mysli dítěte. Chtěla bych ještě uvést, ţe výše uvedené informace se nevztahují jen na rodinu, ale i jiná místa, kde dítě tráví svůj čas. Například školy, zájmové krouţky atd Úloha školy při prevenci PPP V roce 2003 byla vydána metodická příručka pro učitele s názvem Poruchy příjmu potravy, která by měla být vyuţívána v rámci programu výchovy ke zdravému ţivotnímu stylu. Autoři textu, PhDr. František David Krch a PaedDr. Eva Marádová, CSc, shrnuli rady pro učitele v následujících bodech: poskytnout ţákům dostatek správných informací o výskytu, příčinách i důsledcích poruch příjmu potravy, vést ţáky ke zdravým stravovacím návykům, podporovat pozitivní sociální klima ve škole a vytvářet podmínky pro osobnostní rozvoj kaţdého ţáka, pro posilování sebedůvěry s cílem omezovat projevy sebedestruktivního chování (Krch, Marádová, 2003, s.22). Zda, ale školy s těmito příručkami pracují, mi není známo. Z časových důvodů jsem měla moţnost zkontaktovat pouze jednu základní školu, kde mi bylo sděleno, ţe

20 o ţádné příručce neví a prevenci PPP věnují pouze dvě hodiny v rámci předmětu výchova ke zdraví. Také z osobních zdrojů vím, ţe stále ještě z některých základních škol nevymizelo váţení ţáků na začátku školního roku, coţ je pro děti s pár kily navíc opravdu stresující. V této příručce najdou učitelé základní informace o PPP, informace o tom, jak rozpoznat toto onemocnění, dozví se také, jaké jsou příčiny PPP a jak jsou PPP léčeny. V poslední části se nachází příklady konkrétních námětů na hry, které mohou učitelé vyuţívat v rámci prevence PPP. Dále jsou také doporučovány hry zaměřené na zvyšování sebevědomí ţáků a uvědomění si hodnot kaţdého jedince (Krch, Marádová, 2003). Touto tematikou se zabývá také okrajově Novák (2010), který navrhuje, aby se děti v rámci vyučování učili vnímat média kriticky a stejně jako Krch a Marádová doporučuje soustavnou práci na zvyšování sebevědomí u adolescentů. Velký důraz přikládá také preventivní práci s lidmi, kteří se vyskytují v rizikových prostředích, jakou jsou například různé profese a sportovní odvětví, kde je kladen důraz na výkon, kontrolu váhy a panuje zde velká konkurence. 3.2 Léčba PPP V této kapitole chci shrnout moţnosti léčby nemocných PPP. Léčebné metody jsem seřadila od terapií, protoţe se jedná o nejmenší zásah do ţivota nemocného, přes ambulantní péči aţ po hospitalizaci. Existují nemoci, na jejich léčbě se pacient nemusí vůbec podílet, a přesto je vyléčen. U PPP tomu tak není. Bez aktivního přičinění nemocného léčba není moţná (Ladishová, 2002). Při léčbě je velmi důleţitá podpora nemocného okolím a rodinou. Ti by, ale neměli přistupovat na podmínky, které jsou jim nemocnými velice často kladeny. Uvedu, alespoň některé, se kterými se rodiny a přátelé nemocných mohou setkat: nemocný bude jíst o samotě, nemocný bude připravovat jídlo pro ostatní i pro sebe, nebude se jíst nic nedietního, nemocný bude jíst podle toho jak má hlad a jen to, co mu chutná, nemocný nebude jíst s některým členem rodiny, ostatní musí jíst víc, stejně pomalu, v místnosti například nesmí být světlo, nebude se jíst po 18 hod (Krch, Marádová, 2003, s.21)

21 Tak jako je velmi důleţitá aktivní spolupráce nemocného, je také velmi důleţité vybrat vhodnou léčbu, a to podle psychického a zdravotního stavu, charakteristiky osobnosti, nebo třeba podle rodinného a sociálního prostředí (Papeţová, nedatováno, in Papeţová, 2010). Podle těchto aspektů se vybírá léčba terapiemi, ambulantní péče, docházení do denních stacionářů či hospitalizace v ústavních zařízeních Terapie lidí s PPP V úvodu této kapitoly jen ve stručnosti popíši základní pojmy týkající se psychoterapií, jejich rozdělení a cíle. Psychoterapie je pojem vyuţívaný ve dvou různých významech a to jako obor a činnost. V současné době psychoterapie jako interdisciplinární vědní obor zahrnuje asi 10 základních přístupů. Jako jiné klinické obory se skládá z části obecné a speciální, přičemţ v obecné části se nachází teorie, metody a výzkumná data a speciální část se zabývá aplikací získaných poznatků na určité poruchy. Psychoterapii jako činnost můţeme popsat jako léčbu nemocí psychologickými prostředky, prováděnou kvalifikovanými osobami např. lékaři, psychology, ale také vyškolenými sociálními pracovníky. Tyto kvalifikované osoby mají za úkol odstranit nebo zmírnit potíţe a nejlépe také odstranit příčiny (Kratochvíl, 2006). Jsem si vědoma, ţe sociální pracovník není kompetentní k provádění terapií, ale je důleţité, aby znal terapeutické přístupy, které jsou nejvíce vhodné pro léčbu PPP, protoţe jedině tak můţe klientovy doporučit léčbu, která by co nejvíce naplňovala jeho individuální potřeby a jednak proto, ţe můţe metody z různých terapeutických přístupů sám vyuţívat při práci s klientem. Při práci s klientem je velmi důleţité si uvědomit, ţe jsou určité zásady, které musíme dodrţovat, abychom klientovi více neuškodili, neţ pomohli. Pracovník se musí zdrţet tendencí klientovy radit či něco nařizovat, protoţe je zásadní, aby si sám klient uvědomil svůj problém a také důsledky svého jednání a také si musí uvědomit, ţe to co je pro něj nejlepší, můţe vědět jen on sám a je to tedy on, kdo musí být v léčbě aktivní, ne pracovník. Pokud klient přece jenom nechce spolupracovat, není vhodné dávat najevo své rozčarování, ale je mnohem lepší se zamyslet nad důvodem, proč klient nespolupracuje. Zda to nemohlo být zaviněno například nepochopením toho, co

22 pracovním sděluje či je problém někde jinde. Vhodné by potom bylo znovu s klientem probrat osobní cíle a snaţit se ho opět namotivovat ke spolupráci. A na závěr ještě jedna drobná rada, sociální pracovník si musí uvědomit, ţe se jedná o velmi závaţné onemocnění a proto je potřeba se obrnit značnou trpělivostí (Matoušek, 2008). Prvním krokem pro léčbu PPP vidím v motivaci klienta. Pokud klient není motivovaný, léčba nikam nepovede. Výborným prostředkem mohou být motivační rozhovory. Pacienti jsou často se svým onemocněním tak sţití nebo dokonce spokojení (mnozí pacienti úplně svou nemoc popírají), ţe nechápou, proč by se vlastně měli léčit. Vţdyť dosáhnout takové štíhlosti pro ně bylo tak náročné a najednou celá jejich práce přijde vniveč. Pokud tedy pacient není dostatečně motivován, je práce s ním velmi obtíţná, protoţe nechápe důvody, proč by měl dodrţovat jídelní či jiné plány, popřípadě proč by měl vůbec na sezení docházet Tyto rozhovory vycházejí z poznatku, ţe změna můţe být uskutečněna pouze za předpokladu, ţe člověk sám pochopí, proč je tato změna pro něj důleţitá a jak jí dosáhnout. Během rozhovoru se snaţíme co nejvíce se vcítit do pocitů klienta a díky tomu se snaţíme pochopit, v jaké se nachází situaci, proč se tam nachází a co vyvolalo jeho současné chování. Terapeut se snaţí podporovat klientovu sebedůvěru a pomáhá mu při hledání vlastních důvodů ke změně. Problémem je, ţe i kdyţ pacienti sami vyhledají pomoc, činí tak kvůli nutkavým myšlenkám na jídlo nebo depresím, málokdy kvůli váze, se kterou jsou obvykle spokojeni. Motivovanější bývají osoby s MA trpící přejídáním nebo osoby s MB, které jsou znechucené ze ztráty kontroly nad jídlem (Papeţová, Uher, Soukup, 2010, in Papeţová, 2010). Při zjišťování motivace se vyuţívá techniky psaní dopisů adresované onemocnění (Sikorová et al., 1999, Serpell et al., 1999, podle Papeţová, Uher, Soukup, 2010, in Papeţová, 2010) a také technika dotazníků (Geller a Drab, 1999, podle Papeţová, Uher, Soukup, 2010, in Papeţová,2010). Motivační terapie je vyuţívána jak v individuální terapii, tak ve skupinové a rodinné. Při motivačních rozhovorech jsou vyuţívány techniky, ze všech následujících druhů terapií. Z terapeutických přístupů jako první uvádím Kognitivně-behaviorální terapii (dále uţ jen KBT) a dávám ji na první místo, protoţe KBT je jednou z nejúčinnějších metod při léčbě PPP. Procento vyléčených se pohybuje v rozmezí mezi 40-60% (Papeţová, 2001)

23 KBT vznikla spojením dvou přístupů a to z kognitivního a behaviorálního. Behaviorální psychoterapie vychází z myšlenky, ţe poruchy chování jsou pouze naučenými reakcemi a tyto reakce lze přeučit. Toto přeučení se dělá pomocí různých technik a to např. sebekontrola, sebeodměňování nebo sebetrestání. Kognitivní psychoterapie věnuje největší pozornost poznávacím procesům, hlavně myšlení, na které se při behaviorální psychoterapii téměř nebere zřetel (Kratochvíl, 2006). V KBT si pacient za pomocí terapeuta uvědomuje své zkreslené myšlení a nesprávné jednání. Mezi hlavní rysy tohoto přístupu patří krátkodobost, aktivní spolupráce mezi pacientem a terapeutem, věnování se pouze určitému problému na základě stanovených cílů, procvičování dovedností k zvládání různých situací. (Praško a Šlapecký, 1995, Moţný, 1996, podle Kratochvíl, 2006) Při KBT s lidmi s poruchami příjmu potravy si musí terapeut uvědomit, jak je toto onemocnění specifické a také, ţe léčba bývá kvůli obvykle velmi nízké motivaci pacientů k léčení velmi náročná a zdlouhavá. Do té doby neţ pacient najde motivaci k léčbě, se musí terapeut chovat aktivněji a direktivněji, neţ při práci s jiným onemocněním (Krch, nedatováno, in Papeţová, 2010). Takto nemotivovaný pacient (mnohdy i ten motivovaný) se velmi často snaţí vyhnout léčebným krokům, které souvisí se změnou stravování a také s přibíráním kilogramů. Kvůli tomu je velmi důleţité si předem jasně stanovit cíle a pravidla terapie. Pacientovi hned na začátku musíme vysvětlit, ţe léčba pro něj nebude příliš příjemná, a ţe pokud se chce vyléčit, není moţné dělat nějaké zásadní ústupky (Krch, nedatováno, in Papeţová, 2010). Během terapií je pacient učen, jak si má vést záznamy o jídle, pocitech a myšlenkách a tyto záznamy se učí také vyhodnocovat (tyto záznamy mohou slouţit jako důkaz aktivní spolupráce a motivace pacienta) a aktivním nácvikem se učí překonávat různé pro něho obtíţné situace (Fairburn, 2005, podle Krch, nedatováno, in Papeţová,2010). Terapeut musí mít samozřejmě povědomí o zdravém ţivotním stylu, o doporučeném BMI 5, o dietách a jejich následcích a o PPP a jejich následcích, aby tyto své znalosti mohl předat svým pacientům. Také musí pacienty seznámit s moţnými obtíţemi, které doprovází přibírání na váze, např. otoky, pocity přejedení, aby na to byl pacient připraven (Krch, 2005). 5 BMI (body mass index) odhad tělesné hmotnosti uznávaný Světovou zdravotnickou organizací (WHO). Vychází se z poměru hmotnosti a druhé mocniny výšky, výsledek se porovnává se statistickými tabulkami pro daný věk a pohlaví. (idealni.cz, nedatováno)

24 V rámci terapie jsou také sestavovány jídelní plány, a to z důvodu, aby se pacient naučil jíst podle určitého reţimu, a nemůţe se tedy stát, ţe pacient vyhladoví a posléze se přejí. Velmi důleţité je také pacienta vymanit se sevření jeho Negativní mysli (Claude-Pierre, 1998), která mu brání v jeho vyléčení. Negativní mysl je podle Claude-Pierre (1998) ten důvod, proč vše vidíme pouze černo-bíle, proč jsme zaměřeni jen na sebe a na své problémy (egocentrizmus) nebo proč jsme emočně labilní. Pacienta vedeme k tomu, aby si toto chybné jednání sám uvědomil, zhodnotil všechny klady a zápory, a snaţíme se s ním probrat, jaké jiné moţnosti se mu naskytují. (Krch, nedatováno, in Papeţová, 2010). Podle mého názoru je velmi důleţité naučit pacienta přijímat své tělo takové jaké je a oprostit se od názorů druhých a také od názorů na krásu, které jsou nám prezentovány společností. Jen okrajově musím zmínit také dva u nás méně známé přístupy, které vychází buď z kognitivní, nebo z behaviorální terapie. Jedná se o Kognitivně analytickou terapii (dále uţ jen CAT) a Dialektickou behaviorální terapii (dále jen DBT). CAT vznikl kombinací kognitivně behaviorální terapie a pozornosti věnované interpersonálním vztahům. Klíčovým v tomto přístupu je vztah mezi terapeutem a pacientem. DBT je v Anglii vyuţíván hlavně pro léčbu bulimie, při které se pacientky učí jak zvládat stres, kontrolovat emoce nebo třeba jak se zabavit, aby nemuseli neustále myslet na jídlo (Papeţová, 2001). V ţebříčku úspěšnosti se podle Garner (nedatováno, in Krch, 2005) řadí hned za kognitivně-behaviorální terapii interpersonální terapie a to z toho důvodu, ţe KBT účinkuje mnohem rychleji. Tento přístup je vhodný pro léčbu MB obzvláště u těch s interpersonálními problémy, ale je doporučováno ho začlenit také do léčby MA. Podle interpersonální terapie jsou hlavním zdrojem potíţí vztahy mezi lidmi. Terapeut tedy při léčbě pomáhá pacientovi pochopit, jak a které vztahy ho negativně ovlivňují, jak se on sám na těchto vztazích podílí a jak jim předcházet či je napravit. Pacient se musí zabývat také minulými nezpracovanými vztahy, protoţe ty ho velmi pravděpodobně ovlivňují v dnešním jednání a teprve aţ si toto uvědomí, můţe dojít ke změně postojů a pak i chování (Kratochvíl, 2006). Léčebný proces se dělí na tři fáze: v první fázi dochází k identifikaci interpersonálních problémů, které vedly k rozvoji a udrţování problémů s jídlem,

25 v druhé fázi se uzavírá terapeutická smlouva o práci na těchto interpersonálních problémech a závěrečná fáze je zaměřená na otázky spojené s ukončením terapie (Garner, nedatováno, in Krch, 2005, s.129). Psychoanalytický přístup k PPP vychází z psychoanalýzy, jejímţ autorem je rodák z České republiky Sigmund Freud. Freud zavedl v rámci psychoanalýzy nové pojmy superego, id a ego. Podle Sigmunda Freuda je naše chování, zdraví i nemoc ovlivněno nevědomými procesy, a pokud tyto procesy nedokáţeme zpracovat, mohou vznikat neurózy. Mezi důvody těchto neuróz zařadil nevybité sexuální napětí nebo porodní trauma (Kratochvíl, 2006). Tento přístup vychází z myšlenky, ţe původce problémů s PPP se nachází někde v raném dětství a obzvláště ve vztazích s nějakou významnou osobou. (Kocourková, nedatováno, in Krch, 2005). Podle Kocourkové (2010, in Papeţová, 2010) se jedná o velmi časově náročný druh terapie s hlavním zaměřením na změnu osobnosti a nikoliv na změnu jídelních návyků. V první fázi terapie se musí vytvořit dostatečně silný vztah mezi pacientem a terapeutem, který pacientka ze začátku vnímá, jako ohroţující (Kocourková, nedatováno, in Krch, 2005). Pacienti jsou učeni nejen zvládat problémy týkající se jídla a hmotnosti, ale také přijmout sami sebe a svou sexuální identitu. Farmakoterapii bych zde chtěla uvést jen krátce, a to z toho důvodu, ţe je vhodné, aby sociální pracovník znal i tuto moţnost léčby, ale jelikoţ se on sám na farmakoterapii nebude podílet, přijde mi zbytečné to nějak více rozvádět. Farmakoterapie se uţívá častěji u MB neţ u MA, protoţe má mnohem lepší výsledky. Tento druh terapie je doporučován v případech, kdy jsou pacientky depresivní, kdyţ selhává psychoterapie nebo pokud se vyskytují souběţně s PPP různé psychiatrické poruchy (Papeţová, 2003). Mezi nejběţnější prostředky při farmakoterapii se vyuţívají antidepresiva (začínají se uţívat aţ při stabilizované hmotnosti, jejich cílem je předejít relapsu onemocnění), neuroleptika (hluboké příznaky anorexie, negativismus, vyţití jen vzácně) a anxiolytika (zvládání úzkosti, krátkodobé uţívání).(papeţová, 2003). Cílem farmakoterapie je upravit tělesnou hmotnost, zregulovat příjem jídla, odstranit somatické potíţe a deprese (Faltus, nedatováno, in Krch, 2005). A jako poslední zde uvedu terapii zaměřenou na tělo. Tento druh terapie je velmi uţitečným nástrojem při zlepšení vnímání svého vlastního těla. Aby avšak mohl

26 být tento typ terapie doporučen, musíme nejdříve posoudit zdravotní stav pacientky, zda by si cvičením spíše neuškodila. Z druhů cvičení jsou doporučovány různé relaxační a dechová cvičení, masáţe, hathajóga (Papeţová, 2010, in Papeţová, 2010), tanec a kreativní pohyb, fyzické aktivity, sport a hry (Probst, nedatováno, in Krch, 2005). Podle mého názoru jsou naopak nevhodné různá aerobní cvičení, ale také přílišné posilování. Nejdříve je nutné, například pomocí hathajógy, zlepšit drţení těla, zmírnit bolest způsobenou nízkou hmotností a aţ poté se můţeme zaměřit na posilování svalstva. Mohou se vyuţívat také další techniky, díky kterým si pacienti rozvíjí své sociální dovednosti. V rámci ergoterapie 6 se dívky s PPP učí, jak se pohybovat ve společnosti, aniţ by je to jakkoliv stresovalo. Učí se chodit na nákupy, ale také na jiná místa, která pro ně mohou být stresující (koupaliště, restaurace apod.). Při arteterapii 7 dívky pomocí nepřeberného mnoţství výtvarných prostředků mohou vyjádřit své emoce popřípadě své plány do budoucna. Na začátku arteterapie jsou dívky obvykle nejisté a pouţívají pouze tuţku, ale během další léčby se přestávají bát vyjádřit to, co chtějí a jsou více kreativní. Dále je moţné vyuţívat různé skupinové hry, například pomocí počítačových programů nebo pomocí zrcadla. (Papeţová, 2010, in Papeţová, 2010). Myslím si, ţe by se terapeut měl po celou dobu snaţit, aby pacient zjistil, co se mu na svém těle nejvíce líbí a s touto informací dále pracovat. Dále se také vyuţívají rodinné, vícerodinné a skupinové terapie, ale těm se budu blíţe věnovat aţ v kapitole zaměřené na sociální práci Formy léčby Zde se věnuji formami léčby, vyuţívanými při léčbě PPP. Postupuji od ambulantní péče, která představuje nejmenší zásah do ţivota nemocného, přes denní stacionáře a částečnou hospitalizaci aţ k hospitalizaci. Ve slovníku sociální práce je ambulantní péče definovaná jako: léčba, na niţ pacient dochází do léčebného zařízení. Můţe spočívat ve farmakoterapii, rehabilitaci, 6 Ergoterapie léčba prací (Hartl, Hartlová, 2000) 7 Arteterapie vyuţívání uměleckých technik v rámci psychoterapie, sociální práce, (Hartl, Hartlová, 2000)

27 individuálních rozhovorech, skupinové terapii nebo reţimové léčbě, která má několik sloţek a trvá několik hodin (Matoušek, 2008, s.24). Tato moţnost se můţe také vyuţívat pří léčbě PPP a velmi důleţitá je spolupráce lékařů a psychoterapeutů. Ambulantní péče je vhodná hlavně pro pacienty, kteří jsou velmi dobře motivovaní a jejich tělesná hmotnost neklesla pod určitou minimální váhu (Papeţová, 2010). Garner (nedatováno, in Krch, 2005) uvádí také pojem ambulantní lékařská péče, která je obvykle poskytovaná klientům, kteří jsou nepoddajní či uţ prošli mnohými druhy léčby a jiţ rezignovali na další. Cílem ambulantní lékařské péče je stabilizovat zdravotní a psychický stav, nikoliv nemoc vyléčit. Přechodem mezi hospitalizací a ambulantní péči jsou denní stacionáře nebo částečná hospitalizace. Denní stacionáře je vydefinován v zákoně o sociálních sluţbách jako zařízení poskytující ambulantní sluţby osobám, které mají sníţenou soběstačnost z důvodu věku nebo zdravotního postiţení a osobám s chronickým duševním onemocněním, jejichţ situace vyţaduje pravidelnou pomoc jiné fyzické osoby (zákon č. 108/2006, 46). Tato forma léčby není tak finančně nákladná jako úplná hospitalizace a poskytuje klientovy moţnost vést normální ţivot a zároveň navštěvovat terapii (Garner, nedatováno, in Krch, 2005). K hospitalizaci pacientů s PPP dochází aţ v případech, kdy je to nezbytné, tedy kdyţ je potřeba lékařská stabilizace (Garner, nedatováno, in Krch, 2005). Mezi hlavní důvody hospitalizace patří: 1. nezbytnost, návratu k normální hmotnosti nebo přerušení trvalého úbytku hmotnosti u vyhublých pacientů, 2. přerušení záchvatů přejídání, zvracení či zneuţívání projímadel v případě, kdy jsou spojeny s váţnými somatickými komplikacemi nebo kdy představují váţné zdravotní ohroţení, 3. Zhodnocení a léčba jiných potenciálně váţných zdravotních obtíţí, 4. Léčba některých přidruţených stavů, jako je těţká deprese, riziko sebepoškozování nebo zneuţívání psychoaktivních látek (Garner, nedatováno, in Krch, 2005, s.125). Kulhánek (nedatováno b) uvádí, ţe hospitalizace není nutná v případě, kdy není ohroţen ţivot a kdy si pacient uvědomuje své onemocnění a je ochoten se léčit. Dále také obvykle není nutná hospitalizace u MB. Zde se doporučuje léčba ambulantní nebo v denních centrech (Papeţová, 2010). Velice problematická je také otázka nedobrovolné hospitalizace. V České republice se podle zákona o zdraví lidu a občanského soudního řádu, smí provádět