asná farmakoterapie Parkinsonovy nemoci dle klinického obrazu

Transkript

1 Současn asná farmakoterapie Parkinsonovy nemoci dle klinického obrazu Doc. MUDr.. Irena Rektorová, Ph.D. Centrum pro abnormáln lní pohyby a parkinsonismus 1. neurologická klinika LF MU, FN u sv.. Anny, Brno

2 Úbytek buněk k produkujících ch nervový přenap enašeč dopamin v mozku pacientů s PN Marek, 2002

3 Snižov ování tzv. terapeutického okna během progrese onemocnění a léčby l levodopou

4 Pozdní hybné komplikace po dlouhodobé léčbě levodopou A. Hybné komplikace: 1. Fluktuace 2. Dyskineze B. Psychické komplikace - halucinace, bludy, delirium, porucha dopaminové regulace, impulzivní chování,, stereotypní pseudoúčeln elná aktivita (vznikají po jakékoliv koliv dopaminergní léčbě,, zejm. po DA agonistech!)

5 Fluktuace tj. střídání period zhoršen ení a zlepšen ení parkinsonské symptomatologie a) zhoršen ení hybnosti na konci dávky d b) zárazy z chůze c) ranní zhoršen ení hybnosti d) zhoršen ení hybnosti po podání tablety: před p nástupem účinku lékul e) střídání on -off stavů,, náhln hlé předvídatelné změny

6 Dyskineze a. ranní dystonie (st bolestivé) (stáčení končetiny, někdy n i b. off dystonie c. na vrcholu dávky d (kroutivé rychlé choreatické mimovolné pohyby) d. bifazické (na začátku a konci účinku dávky) e. kontinuáln lní

7 Farmakoterapie PN: možné úrovně působení Dopaminergic synapse COMT Catechol-O-methyltransferase DA Dopamine DOPA Dihydroxyphenylalanine DOPAC Dihydroxyphenylacetic acid HVA Homovanillic acid MAO Monoamine oxidase MT Methoxytyramine Blood brain barrier DA Dopamine receptor DA DOPA DA MAO DA DA COMT MT Selegiline DA MAO DOPAC HVA Selegiline Blood brain barrier Bromocriptine Pergolide Pramipexole Ropinirole Dopamine-receptor agonists Adapted with permission from Cooper et al. The Biochemical Basis of Neuropharmacology. 7th ed Oxford University Press.

8 Teoretické výhody DA agonistů v léčbě PN (ve srovnání s levodopou) Přímo stimulují DA receptory Nedochází ke kompetici s AK v potravě Většina agonistů má delší poločas rozpadu nežli L-dopa, nedosahují účinku L-dopaL dopa! Prevence motorických komplikací při monoterapii Snižuj ují celkovou denní dávku L-L dopa a v kombinované léčbě s levodopou

9 Různé způsoby podávání DA agonistů V tabletkách 3x denně (Mirapexin, Requip ) V tabletkách s prodlouženým uvolňov ováním m 1x denně (Requip Modutab ) V kožních náplastn plastích 1x denně(neupro ) Formou podkožních infuzí během dne pumpou (ApoGo, Lisurid )

10 Výskyt dyskinezí u všech pacientů % Pacientů % REQUIP (ropinirole HCl) (n=177) 45% Levodopa (n=88) 20% % Před přidáním L-dopa Po přidání L-dopa 05/05/03-exp. Rascol et al. N Engl J Med. 2000;342:

11 Neuropsychiatrické nežádoucí účinky 40 REQUIP (ropinirole HCl) Levodopa n=89 n=179 % Pacientů % 27.4% 19.1% 25.1% 23.6% % Halucinace Somnolence Insomnie 05/05/03-exp.

12 Vedlejší účinky DA agonistů Běžné : nausea, vomitus,, OH, psychiatrické komplikace, zácpa, únava, sedace, otoky DKK Vzácn cné : retroperitoneáln lní a pleuráln lní fibrosa, kardiáln lní valvulopatie (primárn rní regurgitace)

13 Inhibitory COMT Zvyšuj ují biologickou dostupnost L-dopaL Prodlužuj ují efekt L-dopaL Indikován n u pacientů se snižov ováním efektu jednotlivých dávekd Entacapone: : v jedné tabletě s levodopou: Stalevo nebo podávání spolu s tabletou levodopy (Comtam ), bez nutnosti monitorování jaterních funkcí Tolcapone: : lékem l druhé volby k levodopě (Tasmar ) ) za nutné kontroly jaterních testů z krve! Kurth et al. Neurology. 1997;48: Nutt. Adv Neurol. 1996;69: Rajput et al. Neurology. 1997;49: Rinne et al. Neurology. 1998;51:

14 Pozdní hybné komplikace: Farmakoterapie optimalizovat úrověň dopaminergní stimulace - změna dávkovd vkování, nízkobílkovinná dieta kombinace s DA agonistou (nové možnosti aplikace), i COMT, rasagilinem (Azilect ), amantadinem (PK Merz, Viregyt ) redukce léčby l s amantadinem sulfatem v žilní infuzi za hospitalizace (PK Merz ) Levodopa kontinuáln lně během dne přímo do střeva (hadičkou: PEG)

15 Sydney Studie - PN po 15 a více v letech Pády u 81% pacientů Kognitivní deficit/demence u 84%/ 48% pacientů Halucinace a deprese 50% Poruchy polykání 50%, ortostatická hypotenze 35%, močov ová inkontinence 41% Dominuje nedopaminergní symptomatika!!! Hely et al