Název IČO Fakultní nemocnice Ostrava. PŘÍLOHA č. 2 Vstupní formulář / V-13 / /4_05 SMLOUVY O POSKYTOVÁNÍ A ÚHRADĚ ZDRAVOTNÍ PÉČE

Transkript

1 IČO IČZ smluvního ZZ Číslo smlouvy 2 T 9 1 M Název IČO Fakultní nemocnice Ostrava PŘÍLOHA č. 2 Vstupní formulář / V-13 / /4_05 SMLOUVY O POSKYTOVÁNÍ A ÚHRADĚ ZDRAVOTNÍ PÉČE Platnost smlouvy ode dne Číslo složky Číslo dodatku Datum uplatnění od Datum uplatnění do Typ B PRACOVIŠTĚ ZDRAVOTNICKÉHO TÝMU IDENTIFIKAČNÍ ČÍSLO PRACOVIŠTĚ (IČP) Ano Ne PRACOVIŠTĚ JE SOUČÁSTÍ PRIMARIÁTU NÁZEV PRACOVIŠTĚ VARIABILNÍ SYMBOL 4 7 B 3 Ústav klinické biochemie - laboratoř ADRESA(Y) A UMÍSTĚNÍ PRACOVIŠTĚ Město / Obec Ulice Č. orientační Č. popisné PSČ Poř. Ostrava 17. listopadu SMLUVNÍ ODBORNOST PRACOVIŠTĚ PRACOVIŠTĚ JE HRAZENO FORMOU KKVP Ano Ne ČASOVÝ ROZVRH POSKYTOVÁNÍ PÉČE Nepřetržitý provoz / nepřetržitá dostupnost poskytování péče Ano Ne Počet dnů poskytování péče v týdnu 7 Počet hodin poskytování péče v týdnu (zaokrouhleno na celé hodiny) ROZVRH HODIN POSKYTOVÁNÍ PÉČE (hh:mm) Pořadí 1 od do od do místo provozování Pondělí 00:00 23:59 Ostrava, 17. listopadu 1790, Úterý 00:00 23:59 Ostrava, 17. listopadu 1790, Středa 00:00 23:59 Ostrava, 17. listopadu 1790, Čtvrtek 00:00 23:59 Ostrava, 17. listopadu 1790, Pátek 00:00 23:59 Ostrava, 17. listopadu 1790, Sobota 00:00 23:59 Ostrava, 17. listopadu 1790, Neděle 00:00 23:59 Ostrava, 17. listopadu 1790, Strana: B / 1

2 VEDOUCÍ PRACOVIŠTĚ Příjmení, jméno, titul Rodné číslo bez lomítka Kategorie pracovníka Typ pracovníka Datum od Datum do Kapacita pracovníka J2 X ,00 Funkční licence KVALIFIKACE VEDOUCÍHO PRACOVIŠTĚ LÉKAŘE Rozhodnutí MZ ČR o získání specializované způsobilosti v oboru Atestace v oboru Funkční licence k výkonu odborných a diagnostických metod Jiná speciální odborná způsobilost KVALIFIKACE VEDOUCÍHO PRACOVIŠTĚ NELÉKAŘE (VNP, JOP nebo NLZP) Rozhodnutí MZ ČR o přiznání způsobilosti k výkonu odpovídajícího zdravotnického povolání Osvědčení MZ ČR k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu v oboru Odborná způsobilost v oboru Specializovaná způsobilost v oboru Zvláštní odborná způsobilost v oboru Jiná speciální odborná způsobilost ROZVRH HODIN POSKYTOVÁNÍ PÉČE (hh:mm) od do od do Pondělí 07:00 15:00 Úterý 07:00 15:00 Středa 07:00 15:00 Čtvrtek 07:00 15:00 Pátek 07:00 15:00 Sobota Neděle DOBA OBVYKLÉ PŘÍTOMNOSTI VEDOUCÍHO PRACOVNÍKA NA PRACOVIŠTI Počet dnů v týdnu 5 Počet hodin v týdnu 4 0 (zaokrouhleno na celé hodiny) DOKLAD O STATUTU LÉKAŘE ŠKOLITELE Rozhodnutí MZ ČR o udělení akreditace v oboru Platnost od Platnost do Strana: B / 2

3 SOUČET KAPACIT ZDRAVOTNICKÝCH PRACOVNÍKŮ POSKYTUJÍCÍCH PÉČI NA PRACOVIŠTI (dle kategorie - včetně vedoucího pracoviště) Skupina Kategorie pracovníka Kapacita Lékaři VNP (klinický psycholog, klinický logoped, fyzioterapeut) JOP (jiný VŠ vzdělaný pracovník ve zdr.) NLZP (nelékařský zdravotnický pracovník) L3 L2 L1 K3 K2 K1 J2 J1 S4 S3 S2 S1 SBM DI DD DZS Lékař se specializovanou způsobilostí nebo se zvláštní odbornou způsobilostí 40,00 Lékař s odbornou způsobilostí k výkonu povolání bez odborného dohledu na základě certifikátu o absolvování základního kmene. Symbol L2 se použije také u lékařů, kteří doposud nesplňují podmínky absolvování základního kmene, avšak nejpozději do byli zařazeni do specializačního vzdělávání Lékař s odbornou způsobilostí k výkonu povolání 0,00 Klinický psycholog, klinický logoped s VŠ vzděláním se specializovanou způsobilostí, nebo se zvláštní odbornou způsobilostí, příp. s další specializovanou způsobilostí. Fyzioterapeut s Osvědčením k výkonu povolání bez odborného dohledu a po prokázání zvláštní odborné způsobilosti. Klinický psycholog, klinický logoped s VŠ vzděláním se specializovanou způsobilostí. Fyzioterapeut s Osvědčením k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu. Klinický psycholog, klinický logoped s VŠ vzděláním s odbornou způsobilostí k výkonu povolání. Fyzioterapeut i bez VŠ vzdělání nebo s vyšším odborným vzděláním VŠ vzdělaný pracovník ve zdravotnictví se specializačním vzděláním nebo akreditovaným kvalifikačním kurzem se způsobilostí k výkonu zdravotnického povolání VŠ vzdělaný pracovník ve zdravotnictví se získanou odbornou způsobilostí v příslušném oboru 460,00 NLZP s VŠ vzděláním, specializovanou způsobilostí nebo zvláštní odbornou způsobilostí 0,00 NLZP způsobilý k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu se specializovanou způsobilostí (ZPBD s příslušnou specializací) nebo zvláštní odbornou způsobilostí NLZP způsobilý k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu (ZPBD) 120,00 NLZP způsobilý k výkonu zdravotnického povolání pod odborným dohledem nebo přímým vedením (ZPOD) 0,00 NLZP způsobilý k výkonu povolání pod odborným dohledem bez maturity 240,00 Pracovník dopravy Dispečer 0,00 Pracovník dopravy Řidič vozidla záchranné služby 0,00 Pracovník dopravy Řidič zdravotnického vozidla DRNR 0,00 KAPACITA POSKYTOVANÉ PÉČE Maximální počet pacientů, 0 kterým může být poskytnuta péče současně 0,00 0,00 0,00 0,00 110,00 520,00 SMLUVENÁ ÚZEMNÍ OBLAST PRO NÁVŠTĚVNÍ SLUŽBU NEBO PRACOVIŠTĚ DOPRAVY (údaj v km, příp. vyjmenovat příslušné obce - pro pracoviště dopravy rozsah v režimu místní přepravy) ÚZEMNÍ OBLAST PRO POJIŠTĚNCE VZP GARANTOVANÁ ZDRAVOTNICKÝM ZAŘÍZENÍM (kromě lékařů registrujících pojištěnce) Příslušný okres Ano Ne (dle sídla SZZ) Další okresy Kraj Ano Ano Ne Ne (příp. jmenovitě vypsat) (příp. jmenovitě vypsat) Česká republika Ano Ne Seznam okresů a krajů Název Kód Ostrava-město 0806 NÁVŠTĚVNÍ SLUŽBA (pouze domácí péče, fyzioterapie nebo porodní asistentky, popř. PL) Nasmlouvaný kód dopravy Smluvní ohodnocení výkonu dopravy Kód Název Sazba Počet bodů Paušál Strana: B / 3

4 SEZNAM PRACOVNÍKŮ POSKYTUJÍCÍCH PÉČI NA PRACOVIŠTI (seznam č.1) s. 1 Rodné číslo (bez lomítka) Příjmení Jméno Titul Kat. prac Typ Kapa Datum od Datum do prac cita J1 O ,00 J2 O ,00 S3 O ,00 J1 O ,00 S3 O ,00 S2 O ,00 SBM O ,00 SBM O ,00 SBM O ,00 S3 O ,00 L3 O ,00 S3 O ,00 SBM O ,00 S3 O ,00 S3 O ,00 S3 O ,00 S3 O ,00 S3 O ,00 S3 O ,00 J1 O ,00 S2 O ,00 SBM O ,00 J1 O ,00 J1 O ,00 S3 O ,00 J1 O ,00 S3 O ,00 J1 O ,00 S3 O ,00 S3 O ,00 J1 O ,00 J2 O ,00 S3 O ,00 J1 O ,00 J1 O ,00 SBM O ,00 S2 O ,00 J1 O ,00 J1 O ,00 lic.1 lic.2 lic.3 lic.4 lic.5 lic.6 lic.7 lic.8 lic.9 li.10 SEZNAM NASMLOUVANÝCH KÓDŮ ZDRAVOTNÍCH VÝKONŮ 1. základní soubor výkonů (seznam č. 2a) s. 2a Kód výkonu Název výkonu Datum od Datum do ODBĚR KAPILÁRNÍ KRVE CÍLENÉ VYŠETŘENÍ KLINICKÝM BIOCHEMIKEM KONTROLNÍ VYŠETŘENÍ KLINICKÝM BIOCHEMIKEM A L T STATIM A S T STATIM ALBUMIN SÉRUM (STATIM) Strana: B / 4

5 AMYLASA (SÉRUM, MOČ) STATIM AMONIAK STATIM BILIRUBIN CELKOVÝ STATIM BILIRUBIN KONJUGOVANÝ STATIM BÍLKOVINY CELKOVÉ (SÉRUM) STATIM BÍLKOVINY PRŮKAZ (MOČ) STATIM BÍLKOVINA KVANTITATIVNĚ (MOČ, VÝPOTEK, CSF) STATIM KYSELINA PYROHROZNOVÁ STATIM SODÍK STATIM UREA STATIM VÁPNÍK CELKOVÝ STATIM VÁPNÍK IONIZOVANÝ STATIM LAKTÁTDEHYDROGENÁZA STATIM DRASLÍK STATIM FOSFATÁZA ALKALICKÁ STATIM FOSFOR ANORGANICKÝ STATIM GALAKTÓZA STATIM GAMA-GLUTAMYLTRANSFERÁZA (GMT) STATIM GLUKÓZA KVANTITATIVNÍ STANOVENÍ STATIM CHLORIDY STATIM CHOLINESTERÁZA STATIM AMYLÁZA PANKREATICKÁ STATIM KREATINKINÁZA (CK) STATIM KREATINKINÁZA IZOENZYMY (CK-MB) STATIM KREATININ STATIM KYSELINA MLÉČNÁ (LAKTÁT) STATIM LIPÁZA STATIM HCG STATIM GLUKÓZA MOČ KVALITATIVNĚ LAMBLIE CYSTIN V MOČI KVANTITATIVNĚ ph MOČE POTNÍ TEST SPEKTROFOTOMETRIE BIOLOGICKÉHO MATERIÁLU METHEMOGLOBIN - KVANTITATIVNÍ STANOVENÍ KARBONYLHEMOGLOBIN KVANTITATIVNĚ TROPONIN - T NEBO I ELISA ANALÝZA MOČE MIKROSKOPICKY VE FÁZOVÉM KONTRASTU TITROVATELNÁ ACIDITA MOČE, VYLUČOVÁNÍ AMONIAKU BILIRUBIN NOVOROZENECKÝ LIPÁZA - KINETICKY - CHROMOGENNÍ METODA VYŠETŘENÍ MOZKOMÍŠNÍHO MOKU REGISTRAČNÍ SPEKTROFOTOMETRIE NATIVNÍHO MOZKOMÍŠNÍHO MOKU ADENOSINDEAMINÁZA ANALÝZA MOČI MIKROSKOPICKY KVANTITATIVNĚ ALBUMIN - PRŮKAZ V MOČI ALBUMIN (SÉRUM) ALBUMIN V MOZKOMÍŠNÍM MOKU ALDOLÁZA A L T AMINOKYSELINY STANOVENÍ CELKOVÉHO SPEKTRA V BIOLOGICKÝCH TEKUTINÁCH KVANTITATIVNĚ AMONIAK AMYLÁZA ANALÝZA MOČI CHEMICKY A MIKROSKOPICKY Strana: B / 5

6 APOLIPOPROTEINY AI NEBO B A S T BENCE - JONESOVA BÍLKOVINA V MOČI BILIRUBIN CELKOVÝ BILIRUBIN KONJUGOVANÝ BÍLKOVINY CELKOVÉ BÍLKOVINA KVALITATIVNĚ (MOČ) BÍLKOVINA KVANTITATIVNĚ (MOČ, MOZKOM. MOK, VÝPOTEK) KYSELINA CITRONOVÁ KRYOGLOBULINY KVANTITATIVNĚ SACHARIDY TENKOVRSTEVNOU CHROMATOGRAFIÍ V MOČI CYSTIN V MOČI KVALITATIVNĚ LAKTÁTDEHYDROGENÁZA (L D) LAKTÁTDEHYDROGENÁZA - IZOENZYMY KYSELINA DELTA-AMINOLEVULOVÁ DRASLÍK ELEKTROFORÉZA PROTEINŮ (MOČ, MOZKOMÍŠNÍ MOK) ELEKTROFORÉZA PROTEINŮ (SÉRUM) ESTRIOL VOLNÝ FENYLALANIN FOSFATÁZA KYSELÁ CELKOVÁ FOSFATÁZA ALKALICKÁ (ALP) FOSFATÁZA ALKALICKÁ IZOENZYMY FOSFATÁZA KYSELÁ - PROSTATICKÁ FOSFOR ANORGANICKÝ FRUKTÓZA GALAKTÓZA GAMAGLUTAMYLTRANSFERÁZA (GMT) GLUTAMÁTDEHYDROGENÁZA (GLDH) GLUKÓZA KVANTITATIVNÍ STANOVENÍ GLUKOZOVÝ TOLERANČNÍ TEST (WHO) GLYKOVANÉ PROTEINY GLYKOVANÝ HEMOGLOBIN HEMOGLOBIN VOLNÝ V PLAZMĚ HYDROGENUHLIČITANOVÝ ANION KYSELINA 5-HYDROXYINDOLOCTOVÁ - PRŮKAZ KYSELINA 5-HYDROXYINDOLOCTOVÁ HOMOCYSTEIN CELKOVÝ KYSELINA HOMOGENTISOVÁ - PRŮKAZ V MOČI HOŘČÍK HYDROXYPROLIN CELKOVÝ CHLORIDY CHOLESTEROL CELKOVÝ CHOLESTEROL HDL CHOLINESTERÁZA AMYLÁZA PANKREATICKÁ KARNITIN KATECHOLAMIN A JEHO METABOLITY KREATIN KREATINKINÁZA (CK) KREATINKINÁZA IZOENZYM CK-MB KREATININ CLEARANCE KREATININU GLOBÁLNÍ CLEARANCE KREATININU DĚLENÁ KYSELINA FENYLPYROHROZNOVÁ V MOČI Strana: B / 6

7 KYSELINA HIPPUROVÁ KYSELINA INDOLYLOCTOVÁ LAKTÁT (KYSELINA MLÉČNÁ) KYSELINA MOČOVÁ KYSELINA SIALOVÁ CHOLESTEROL LDL LEUCINARYLAMIDÁZA LIPIDY CELKOVÉ LIPOPROTEINY - ELEKTROFORÉZA LIPOPROTEIN - Lp (a) MĚĎ MELANIN V MOČI N-ACETYL - \beta - D-GLUKOSAMINIDÁZA (NAG) PRŮKAZ OKULTNÍHO KRVÁCENÍ OSMOLALITA (SÉRUM, MOČ) OXALÁTY OXYTOCIN PANDYHO ZKOUŠKA PENTAGASTRINOVÝ TEST PORFOBILINOGEN PORFYRINY CELKOVÉ ACIDOBAZICKÁ ROVNOVÁHA KYSELINA PYROHROZNOVÁ (PYRUVÁT) SODÍK HYDROXYKORTIKOSTEROIDY OXOSTEROIDY TRIACYLGLYCEROLY UREA KYSELINA VANILMANDLOVÁ VÁPNÍK CELKOVÝ VÁPNÍK IONIZOVANÝ VAZEBNÁ KAPACITA ŽELEZA CHOLESTEROL VLDL XYLOZOVÝ TEST ŽELEZO CELKOVÉ ZINEK SCREENINGOVÁ VYŠETŘENÍ DPM (DĚDIČNYCH PORUCH METABOLISMU) ZÁKLADNÍ: BRAND, PENROSE, DNPH AJ: KALKULOVÁNA BRANDOVA ZKOUŠKA NA CYSTIN DEFICIT ADENYLOSUKCINÁTLYÁZY (SAICAR) SCREENINGOVÉ VYŠETŘENÍ DMP VYŠETŘENÍ DĚDIČNÝCH PORUCH METABOLISMU (DÁLE DPM) TLC TENKOVRSTVENOU CHROMATOGRAFIÍ NEBO ELEKTROFORESOU: GLYKOSAMINOGLYKANY (DÁLE GAG), OLIGOSACHARIDY, SACHARIDY, GALAKTOSA, GALAKTOSA-L-FOSFÁT VYŠETŘENÍ DP - FOTOMETRICKÉ ČI FLUORIMETRICKÉ VYŠ. - JEDNOTLIVÉ 5 METABOLITY (GALAKTOSO-L-FOSFÁT, KYS. OROTOVÁ, AJ.) STANOVENÍ PYRIDINOLINU A DEOXYPYRIDINOLINU SCREENINGOVÉ VYŠETŘENÍ DPM - VYŠETŘENÍ AMINOKYSELIN PAPÍROVOU CHROMATOGRAFIÍ MIKROALBUMINURIE CHYLOMIKRONOVÝ TEST PORFYRINY V MOČI - UROPORFYRIN A KOPROPORFYRIN PORFYRINY VE STOLICI PORFOBILINOGEN V MOČI ORIENTAČNĚ CYSTATIN C STANOVENÍ PROTILÁTEK PROTI ACETYLCHOLINOVÝM RECEPTORŮM (ACHR) STANOVENÍ KONCENTRACE MYELIN BASICKÉHO PROTEINU V LIKVORU A SÉRU Strana: B / 7

8 STANOVENÍ KONCENTRACE PROTEINU S-100B (S-100BB, S-100 \beta \beta) V SÉRU A V LIKVORU METANEFRINY KVANTITATIVNĚ SOUČASNĚ V KRVI A V MOČI IMUNOTURBIDIMETRICKÉ A/NEBO IMUNONEFELOMETRICKÉ STANOVENÍ STFR V SÉRU NEBO PLAZMĚ ENZYMOVÉ STANOVENÍ ETANOLU V KRVI PRO KLINICKÉ POUŽITÍ STANOVENÍ NATRIURETICKÝCH PEPTIDŮ V SÉRU A V PLAZMĚ KVANTITATIVNÍ STANOVENÍ KRVE VE STOLICI NA ANALYZÁTORU SEMIKVANTITATIVNÍ FLUORIMETRICKÉ STANOVENÍ BIOTINIDÁZY STANOVENÍ PROTILÁTEK IgG (NEBO CELKOVÝCH) PROTI ANTIGENŮM HB 5 (HEPATITIDY B), HIV STANOVENÍ PROTILÁTEK PROTI ANTIGENŮM VIRŮ HEPATITID MIMO HBV A HIV A 7 PROTILÁTEK TŘÍDY IgM PROTI HBV A HIV (ELISA) STANOVENÍ PROTILÁTEK PROTI EBV (ELISA) PRŮKAZY ANTIGENŮ VIRŮ HEPATITID (ELISA) KONFIRMAČNÍ TEST PRŮKAZU ANTIGENŮ RRR STANOVENÍ IgG4 RID STANOVENÍ IgG STANOVENÍ IgA STANOVENÍ IgM STANOVENÍ IgD STANOVENÍ TRANSFERINU STANOVENÍ HEMOPEXINU STANOVENÍ CERULOPLASMINU STANOVENÍ PREALBUMINU STANOVENÍ HAPTOGLOBINU STANOVENÍ A2 - MAKROGLOBULINU STANOVENÍ A1 - ANTITRYPSINU STANOVENÍ OROSOMUKOIDU STANOVENÍ C - REAKTIVNÍHO PROTEINU STANOVENÍ C3 SLOŽKY KOMPLEMENTU STANOVENÍ C4 SLOŽKY KOMPLEMENTU STANOVENÍ LEHKÝCH ŘETĚZCU KAPPA STANOVENÍ LEHKÝCH ŘETĚZCŮ LAMBDA STANOVENÍ IgG ELISA STANOVENÍ IgA ELISA STANOVENÍ IgM ELISA STANOVENÍ B2 - MIKROGLOBULINU ELISA STANOVENÍ CYTOKINU ELISA ELEKTROFORESA S NÁSLEDNOU IMUNOFIXACÍ (KOMPLEX - IGG, IGA, IGM, KAPPA, 7 LAMBDA) CHARAKTERISTIKA ANTIGENŮ A PROTILÁTEK ELEKTROFORÉZOU NA AGAROZOVÉM 9 GELU S NÁSLEDNÝM IMUNOBLOTINGEM (IB) STANOVENÍ OLIGOKLONÁLNÍHO IgG V MOZKOMÍŠNÍM MOKU ISOELEKTRICKOU 3 FOKUSACÍ A NÁSLEDNÝM IMUNOBLOTINGEM STANOVENÍ KONCENTRACE PROCALCITONINU STANOVENÍ HLADIN REVMATOIDNÍHO FAKTORU (RF) NEFELOMETRICKY, 1 TURBIDIMETRICKY STANOVENÍ HLADIN ANTISTREPTOLYZINU O (ASLO) NEFELOMETRICKY, 3 TURBIDIMETRICKY ETHANOL - SPECIFICKÉ STANOVENÍ PLYNOVOU CHROMATOGRAFIÍ EXTRAKTIVNÍ LÁTKY - CÍLENÝ PRŮKAZ KAPALINOVOU CHROMATOGRAFIÍ S DETEKCÍ DIODOVÉHO POLE EXTRAKTIVNÍ LÁTKY - CÍLENÝ PRŮKAZ CHROMATOGRAFIÍ NA TENKÉ VRSTVĚ EXTRAKTIVNÍ LÁTKY - PRŮKAZ V TĚLNÍCH TEKUTINÁCH CHROMATOGRAFIÍ NA TENKÉ VRSTVĚ IDENTIFIKACE NEZNÁMÉ LÁTKY POMOCÍ ULTRAFIALOVÝCH SPEKTER Strana: B / 8

9 STANOVENÍ LÁTEK SPEKTROFOTOMETRICKY PO JEDNODUCHÉ ÚPRAVĚ VZORKU STANOVENÍ LÁTEK SPEKTROFOTOMETRICKY PO SLOŽITÉ ÚPRAVĚ VZORKU FOLÁTY LUTROPIN (LH) MYOGLOBIN V SÉRII KALCITONIN FERRITIN CHORIOGONADOTROPIN (HCG) OSTEOKALCIN PARATHORMON PROLAKTIN TYREOTROPIN (TSH) VITAMIN B ALFA FETOPROTEIN (AFP) OSTEÁZA (KOSTNÍ FRAKCE ALKALICKÉ FOSFATÁZY) PROKOLAGEN I. TYPU: PI - CP NTX CROSSLAPS SEPARACE SÉRA NEBO PLAZMY SEZNAM NASMLOUVANÝCH KÓDŮ ZDRAVOTNÍCH VÝKONŮ 2. další výkony (seznam č. 2b) s.2b Kód výkonu Název výkonu Datum od Datum do SEZNAM ZDRAVOTNICKÉ TECHNIKY PRO PROVEDENÍ NASMLOUVANÝCH VÝKONŮ (seznam č. 3) s. 3 Kód ZTV Název dle VZP Souhrnný název Evidenční pro skupinu číslo Počet přístr. Analyzátor aminokyselin v Ingos, ceně ,- s.r.o Analyzátor automatický Olympus, Analyzátor biochemický Olympus, statim (cena dle reg. listu Analyzátor biochemický v Olympus ceně , Analyzátor imunochemický Beckman Coulter Analyzátor imunochemický v ceně Výrobce Název od ZZ Datum od Datum do Dynex Technolog.,USA Analyzátor imunologický DPC,USA Analyzátor ISE v ceně Radiometer, 000,- Medical Analyzátor ph a krevních Radiometer, plynů (cena dle reg. list Medical Analyzátor pro nefelo nebo turbidimetrii DADE Behring Analyzátor s odpov detekčním vybavením DPC,USA CAP systém v ceně , /2 1 DPC,USA Chromatograf HPLC Shimadzu corp., (kapalinový vysokotlaký) Chromatograf kapalinový s detek. diod. pole Merc Chromatograf kapalinový v ceně , DPC, USA Chromatograf plynový s HS dávkovačem v ceně Shimadzu 2010 Strana: B / 9

10 HPLC Chromatograf plynový v Shimadzu ceně , Cytocentrifuga StatSpin, Norwood, USA Denzitometr pro elektroforézu (cena dle reg. listu Sébia Francie Detektor elektrochemický Shimadzu corp. 1 Detektor fluorometrický HPLC v ceně , /1 1 DPC, USA Elektroforéza horizontální Sébia, komplet v ceně , Francie HPLC Elektroforéza IEF komplet v Shimadzu ceně , Fotometr plamenový v ceně Olympus, ,- Fotometr programovatelný v /1 1 Olympus, ceně , Fotometr v ceně , /2 1 Olympus Immunoviewer pro imunodifusi s tiskárnou v ceně Olympus Luminometr zkumavkový Roche Diagnostics Mineralizátor v ceně ,- X 1 X Nefelometr BN II 2121/1 1 Immage Nefelometrický nebo turbidimetrický analyzátor 2121/2 1 Immage Osmometr v ceně , Arkray, USA Reader ELISA v ceně ,- 292/12 1 DADE Behring Spektrofluorometr v ceně , Dynex Spektrofotometr atomový Olympus, absorbční v ceně Spektrofotometr registrační Spectronic v ceně ,- Unicam, VB Spektrofotometr registrační Radiometer, v ceně ,- medical Spektrofotometr registrační /1 1 Spectronic v ceně ,- Unicam, VB Spektrofotometr UV-VIS v Spectronic ceně ,- Unicam Spektrofotometr v ceně /2 1 Spectronic 000,- Unicam, VB Zařízení k měření odezvy v Dynex technol., ceně ,- USA Zařízení k měření radioaktivity gama v ceně STRATEC Biomedical Zařízení k měření radioaktivity vzorků gama v ceně /1 1 STRATEC Biomedical SEZNAM SPECIÁLNÍHO VYBAVENÍ PRO PROVEDENÍ NASMLOUVANÝCH VÝKONŮ (seznam č. 4) s. 4 Název vybavení Počet kusů Datum od Datum do Strana: B / 10

11 SEZNAM SMLUVNÍCH SPECIFICKÝCH POLOŽEK (seznam č. 7) s. 7 Skupina Kód Název Smluvní cena Datum od Datum do NASMLOUVANÉ KÓDY DOPRAVY (pouze pracoviště DZS, ZZS a pro převozy na pitvu a z pitvy) Nasmlouvaný kód dopravy Smluvní ohodnocení výkonu dopravy Kód Název Sazba Počet bodů Paušál Strana: B / 11

12 SEZNAM ZDRAVOTNICKÝCH VOZIDEL DLE KATEGORIE STANDARDNÍHO VYBAVENÍ PRO NASMLOUVANÉ KÓDY DOPRAVY (seznam č. 5) s.5 Registrační značka (SPZ) A B C D E F G Tovární značka Datum od Datum do SUMÁŘ ZDRAVOTNICKÝCH VOZIDEL DLE KATEGORIE STANDARDNÍHO VYBAVENÍ PRO NASMLOUVANÉ KÓDY DOPRAVY nevyplňuje ZZ Skupina Název Celkem A pro přepravu zdravotnických odborníků, krve a krevních derivátů 0 B pro dopravu raněných, nemocných a rodiček 0 C pro rychlou zdravotnickou pomoc bez lékaře (RZP) 0 D pro rychlou lékařskou pomoc (RLP) 0 E pro RLP v setkávacím režimu ( tzv. randez - vous) systém 0 F pro přepravu nedonošených novorozenců 0 G pro poskytování LSPP 0 Počet vozidel (SPZ) pro pracoviště celkem 0 Strana: B / 12

13 SPECIÁLNÍ SMLUVNÍ UJEDNÁNÍ JINÉ SMLUVNÍ UJEDNÁNÍ K ZUM DALŠÍ UJEDNÁNÍ Tento formulář s účinností od nahrazuje formulář účinný od Spektrum nasmlouvaných výkonů nelze indikovat u jiného poskytovatele. - Laboratoř se zavazuje respektovat a dodržovat nepodkročitelná minima personálního vybavení stanovená odbornou společností pro příslušnou odbornost. Strana: B / 13