Nukleárn metody v onkologii. ské studium Katedra vyšet. etřovacích ch metod a biologie Katedra zobrazovacích ch metod Zdravotní a sociáln

Transkript

1 Nukleárn rně medicínsk nské vyšet etřovací metody v onkologii MUDr. Otakar Kraft, Ph.D. Bakalářsk ské studium Katedra vyšet etřovacích ch metod a biologie Katedra zobrazovacích ch metod Zdravotní a sociáln lní fakulta Ostravské univerzity

2 Úvod Nukleárn rní medicína hraje v diagnostice a léčběl onkologických pacientů důležitou úlohu. Radionuklidové metody se uplatňuj ují nejen v diagnostice a sledování onkologicky nemocných, ale také v terapii některých n maligních chorob. Maligní tumory se skládaj dají z metabolicky aktivních buněk, jsou obvykle charakterizovány zvýšenou vaskularizací, zvýšeným krevním m průtokem a zvýšenou energetickou spotřebou. Maligní buňky mohou na svém m povrchu obsahovat ve zvýšen ené míře e některn které obecné buněč ěčné antigeny nebo mohou být nositeli některých n antigenů specifických. Kromě toho mohou obsahovat ve své buněč ěčné membráně některé zvláš áštní receptory. Všechny V tyto skutečnosti mohou být využity radionuklidovými metodami pro diagnostické zobrazování nebo pro cílenou c terapii.

3 Vyšet etřovací zobrazovací metody nukleárn rní medicíny můžm ůžeme rozdělit na metody nespecifické (zobrazují poškozen kození jiných tkání a orgánů tumorem) a na metody specifické (zobrazují přímo nádorovou n tkáň).

4 Nespecifické metody scintigrafie jater pomocí 99m Tc koloidů scintigrafie skeletu pomocí 99m Tc fosfonátů scintigrafie štítné žlázy pomocí 99m Tc pertechnetátu tu scintigrafie různých tumorů pomocí 99m Tc MIBI scintigrafie tumorů 67 Ga citrátem tem scintigrafie kostní dřeně pomocí 99m Tc koloidů nebo leukocytů scintigrafie sentinelové uzliny

5 Specifické metody 123 I/ 131 I-MIBG pro neuroendokrinní tumory 131 I pro diferencované karcinomy štítné žlázy 111 In-Octreotid pro tumory se somatostatinovými receptory monoklonální protilátky tky proti různým r nádorovým n antigenům m značen ené 111 In, 123 I/ 131 I nebo 99m Tc

6 Diagnostika nádorů se prolíná téměř všemi oblastmi radionuklidové diagnostiky, zejména diagnostiky zobrazovací. Většina nádorů se na scintigrafickém obraze projeví ložiskovým výpadkem funkční tkáně (např. maligní nádor štítné žlázy, nádor ledviny, plíce, jater aj.). Některé nádory se naopak projevují ložiskem pozitivním (např. nádory mozku a plen mozkových, nádory kostí, metastázy karcinomu štítné žlázy pokud akumulují radiojód, z benigních nádorů např. nádory nadledvinky, většina hepatomů se projeví akumulací radiofarmaka v pozdní fázi cholescintigrafie a jiné).

7 Scintigrafie skeletu

8 Účel Vyšet etření slouží k zobrazení rozložen ení kostní přestavby

9 Indikace a kontraindikace Indikací je široké spektrum stavů s metabolickými změnami kostí.. Typické indikace: podezřen ení na metastázy do skeletu při p i maligních tumorech (včetn etně maligních tumorů skeletu), benigní nádory skeletu, diferenciáln lní diagnostika ložiskových lézí zjištěných na rentgenovém m snímku kosti, podezřen ení na nepoznané fraktury, osteomyelitis, avaskulárn rní nekrózy, artritidy, M. Paget,, fibrózn zní dysplázie zie, algodystrofie,, infarkty kostí,, posouzení viability kostních štěpů,, nejasné kostní bolesti, změny při p i systémových metabolických onemocněních ch (např. hyperparatyreóza za). Relativní kontraindikací je gravidita (provedení jen z vitáln lní indikace při p i minimalizaci aplikované aktivity RF) a laktace.

10 Celotělové scintigramy 52 letá žena s dg Grawitzův tumor levé ledviny, stav po nefrektomii, stav po HY Patol. nález na rtg na Th 11

11 SPECT Th-L páteře u téže pacientky Postižení těla obratle Th11

12 Celotěl. sc. + SPECT Th-L páteře u téže pacientky

13 Celotěl. sc. Muž 42 roků s dg osteosarkom levé poloviny mandibuly, stp resekci Dysplastická fibroza os. zygomatici, os. sphenoid. Meta ad CNS a plic, resekce levého dolního plicního laloku a zevní ozáření levé plíce

14 Metastázy Celotěl. sc. 75 letý muž s dg ca prostaty, PSA nad 100, mnohočetné kostní metastázy

15 Metastázy Celotěl. sc. 69 letý muž s dg ca prostaty, mnohočetné kostní metastázy

16 Progrese kostních metastáz U 61leté ženy byl v roce 1996 pomocí rtg mamografie a biopsie dignostikován karcinom pravého prsu a provedena operace segmentektomie.. Po chirurgické léčbě byla poslána v březnu 1997 na naši i kliniku na scintigrafii skeletu. Je patrno několik n patologických ložisek vyšší depozice radiaktivity v žebrech, lebce a velmi pravděpodobn podobně i v páteři.

17 Progrese kostních metastáz Pro prokázan zané kostní metastázy byla pacientka na radioterapeutické klinice léčena chemoterapií.. Ke kontrolní scintigrafii skeletu byla odeslána v květnu 1997 prokázali jsme jedno nové ložisko v SI skloubení. Pacientka byla opakovaně léčena chemoterapií.. Další scintigrafie skeletu byly provedeny v říjnu 1997, červenci 1998, dubnu 1999 a naposledy v únoru 2000 (obr.) s postupnou progresí nálezu, vznikem další ších kostních metastáz. Na posledním scintigramu z února 2000 jsou mnohočetn etná ložiska se zvýšenou osteoblastickou aktivitou v lebce, celé páteři, mnoha žebrech, prsní kosti, pánvi, p obou pažních a stehenních kostech, lopatkách, levé kosti holenní.

18 Scintigrafie skeletu mám hlavní význam pro prvotní průkaz kostních metastáz (předev edevším m se zvýšenou osteoblastickou aktivitou, méněm vhodný pro osteolytické léze), dále d pro monitorování efektu léčby.. Toto sledování však mám určit itá omezení.. Na jedné straně mohou na kontrolních scintigramech metastázy mizet nemusí však jít j t o skutečnou anatomickou eliminaci metastáz, ale pouze o potlačen ení zvýšen ené osteoblastické aktivity v ložisc iscích. ch. Naopak někdy n při p úspěšné léčbě dochází ke zvýšen ené depozici (zvýšený kontrast )) v metastázách jako projev reparačních procesů. V uvedeném m případp padě opakované kostní scintigrafie v rozmezí tří let prokazují i přes p několik n kůr k chemoterapie postupnou progresi kostních metastastáz karcinomu prsu a tím t m nepříli liš dobrou prognózu.

19 Radiofarmaka pro vyhledávání,, lokalizaci a diagnostiku tumorů I. Tumorafinní radiofarmaka (poskytují ve scintigrafickém obraze pozitivní kontrast) 1. Radiojód je střádán diferencovanými nádory štítné žlázy (především folikulárním Ca) a asi v 75% i jejich metastázami v plicích a kostech. To má nejen diagnostický, ale hlavně terapeutický význam, protože i pokročilé procesy mají ještě naději na to, že nejen budou radiojódem objeveny (když rtg vyšetření je při tom často negativní), ale i úspěšně léčeny. Nediferencované tumory thyroidey (např. anaplastický Ca) zpravidla radiojód nestřádají.

20 2. Radiofosfor byl pro přímý p průkaz karcinomu mammy použit na počátku 50. let minulého století a pak rozší šířen i na karcinom dělod ložního čípku, žaludku, prostaty a očních o tumorů, hlavně melanomů a také ke kontrole po extirpaci karcinomu kůžk ůže. To bylo v době,, kdy se ještě pracovalo s Geiger-Müllerovou trubicí, která zvláš áště v očním m lékal kařství musela mít m miniaturní provedení.. Zavedení scintigrafu a gamakamery vytlačilo použit ití radiofosforu.

21 3. Radiostroncium a fosfátov tové komplexy vstupují do mineráln lního metabolismu osteoplastických tumorů a umožň žňují časný průkaz kostních metastáz z (např.. karcinom mammy,, prostaty), které ve vysokém procentu zůstz stávají rentgenologicky dlouho němé. Radiostroncium se již dnes nepoužívá především m pro vysokou radiační zátěž. 4. Radioaktivní fluor 18 F pracuje na stejném principu (použit ití v PET).

22 5. Radioaktivní gallium citrát Jeho afinita k malignomům je menší než u předešlých radiofarmak.. Hromadí se také v benigních granulomatosních nádorech (které skutečnými nádory n nejsou) (např.. u sarkoidozy). V hilech a mediastinu jsou potom k nerozeznání od Hodgkinských lymfomů. Kromě toho se 67 Ga hromadí také v ohraničených zánětech z a v abscesech. Afinita gallia k tumorům m velmi závisz visí též na vitalitě nádoru. Aktinoterapie nebo podávání cytostatik tuto afinitu značně snižuj ují.

23 K přímému mu průkazu a lokalizaci tumorů pozitivním m kontrastem na podkladě větší prostupnosti membrán n (např.. krevně mozkové bariéry), ry), způsoben sobené pravděpodobn podobně posunem ph a na podkladě zvýšen eného prokrvení nádorů slouží ještě některá další radiofarmaka.

24 6. Pertechnetát Na 99m TcO4 u mozkových nádorů.. Nevýhodou je jeho hromadění i v mozkovém abscesu, malácii (což je odumřel elá mozková tkáň především m po cévnc vní mozkové příhodě), subduráln lním hematomu, ohraničen eném m okrsku mozkového edému. je antibiotikum s cytostatickým účinkem. Hromadí se do značné míry v některých nádorech. Značí se techneciem 99m Tc nebo kobaltem 57 Co, eventuáln lně také indiem 111 In. Ukázal se jako vhodný k průkazu bronchogenního karcinomu a jeho metastáz. Nevýhodou je jeho dosti velká toxicita. 7. Bleomycin je antibiotikum s 8. Citrát yterbia 169 Yb 9. Chlorid thalia 201 Tl

25 II. Nepřímý průkaz nádorů (negativním kontrastem) Vedle postupů in vitro stanovením onkofetáln lních antigenů má NM k dispozici některé další možnosti jak vyhledávat vat nebo lokalizovat nádory, n a to negativním kontrastem, kdy výpadky a defekty na scintigramu mohou ukázat na tumor. Tento postup se nejčast astěji osvědčuje v oblasti jater, do nichž metastazuje celá řada primárn rních nádorn dorů.. V místě metastázy (musí mít t alespoň 2 cm v průměru) ru) vidíme na scintigramu výpadek.

26 1. Radioaktivní koloidy (dříve zlata 198 Au, dnes sirníku technecia nebo hydroxidu india), vzbudí při nalezení defektu v obraze podezření nejčastěji na metastázu. Výpadek radioaktivity může svědčit také pro jaterní absces nebo cystu. Cínatý nebo železnatý komplex značený 99m Tc zobrazí (podobně jako koloid v játrech) celou funkční tkáň ledvin. Výpadek radioaktivity na scintigramu může znamenat maligní tumor, ale také cystu nebo chronickou pyelonefritidu. K diferenciální diagnóze provedeme dynamickou scintigrafii ledvin pomocí 99m Tc MAG3.

27 2. Makroagregáty albuminu značené 99m Tc zobrazí homogenním rozdělením radioaktivity v plicích dobře perfundovanou plicní tkáň. Výpadek, ložiskový defekt na scintigramu může ukazovat na primární karcinom bronchu, hlavně s lokalizací v hilu. Příčinou výpadku je nejčastěji přímý tlak nádoru nebo zvětšených mízních uzlin na přívodní arterii. Potvrzení může přinést inhalační scintigrafie plic pomocí aerosolového radiofarmaka tvořeného buď sirným koloidem 99m Tc nebo plynu kryptonu 81m Kr.

28 3. Selenomethionin 75 Se se účastní látkové výměny trávicích enzymů pankreatu a vytváří proto negativní kontrast na scintigramu při tumoru nebo cystě slinivky břišní. Nevýhodou je dlouhý poločas fyzikální i biologický, z čehož plyne větší radiační zátěž nemocného. Dnes se již neužívá.

29 4. Koloidní radiozlato 198 Au, dnes koloid značený 99m Tc podané podkožně nebo intrakutánně do spádové oblasti mízních uzlin vykreslí normálně celý příslušný mízní systém. Výpadek v tomto systému, tj. funkce uzliny, ukazuje buď na nádor, především metastázu v mízní uzlině (např. karcinomu mammy), ale může to být i následek zánětu, jindy fyziologická asymetrie uzlin.

30 5. Erytrocyty značené 99m Tc a potom alterované teplem, mohou při scintigrafii sleziny přispět k nepřímému průkazu tumoru v levém hypochondriu, jestliže je na scintigramu defekt ve slezině, která může být zvětšená (splenomegalie).

31 Obecné indikace a zobrazování nádorů metodami NM primárn rní zjištění (detekce) jeho přítomnostip stanovení jeho stadia (staging( staging) ) před p zvolením terapeutické strategie sledování nemocných (follow( up) ) s nádorem během a po terapii ověř ěření akumulace Rf v tumoru před p podáním Rf s terapeutickým efektem využit ití radionuklidového zobrazení nádoru jako prognostického parametru určen ení místa pro punkční biopsii

32 Způsoby zobrazování nádorů metodami NM Zobrazování nádorů založen ené na nespecifických mechanismech - využívá nespecifických Rf akumulujících ch se v nádorech mnoha různými r mechanizmy (např. zvýšenou afinitou značených bílkovinných b nosičů k nádorům, zvýšenou permeabilitou cév, zvýšenou nádorovou perfuzí,, vazbou na buněč ěčné mitochondrie.) Metabolické zobrazování a detekce neuroendokrinních nádorů - využívá tzv. metabolických Rf s aktivní koncentrací v různých r nádorech n (např. 131 I v diferencovaných karcinomech štítné žlázy) nebo s fixací v neurosekrečních granulech (např. 123 I-MIBG).

33 Zobrazování somatostatinových a jiných receptorů - zobrazování hormonáln lních receptorů obsažených v některých nádorech n pomocí radionuklidem značených peptidů Radioimunoscintigrafie - umožň žňuje zobrazit nádor n po aplikaci radionuklidy značených protilátek tek nebo jejich fragmentů,, které se navážou na nádorovn dorové antigeny (tzv. radioimunodetekce).

34 Dvoudetektorová kamera E.CAM Siemens

35 Detekce neuroendokrinních nádorů Neuroendokrinní systém m je systém m mající vztah jak k nervovému systému tak k hormonům. m. Neuroendokrinní nádory (NET) jsou vzácn cné,, většinou v pomalu rostoucí tumory odvozené z neuroendokrinních buněk k v různých orgánech. Nádory N mají podobné histologické rysy, znaky na úrovni ultrastruktury i biochemické vlastnosti. Uchovávaj vají si antigenní profil normáln lních neuroendokrinních buněk.

36 NET mají zvláš áštní biologické vlastnosti, jako je produkce biologicky aktivních peptidů,, pomalý růst, r v určitých případech padech familiárn rní výskyt a schopnost vychytávat vat a dekarboxylovat prekurzory aminů (proto byl starší název pro neuroendokrinní systém m APUD systém amine precursors uptake and decarboxylation). Dnes je termín APUD nahrazen pojmem difúzn zní neuroendokrinní systém (DNES).

37 DNES je disperzně lokalizován v gastroenteropankreatickém neuroendokrinním systému, tj. v gastrointestináln lní sliznici a v oblasti endokrinního pankreatu. Dále D se nachází v myokardu, v respiračním m systému, v nadledvinkách, ve štítné žláze, lymfatické tkáni, urogenitáln lním m systému a v kůži.

38 Mnoho buněk neuroendokrinního systému se nachází ve střevech a v CNS (v hypofýze, hypotalamu,, epifýze), ale také ve štítné žláze a v C-buňkách produkujících ch kalcitonin,, v příštítných tných tělísct scích ch a v placentě.. NET se vyskytují v nejrůzn znějších lokalizacích, ch, protože e složky difúzn zního endokrinního systému se vyskytují prakticky ve všech tkáních, ale převap evažujícím m místem m stem výskytu je trávic vicí ústrojí včetně pankreatu, v respiračním m traktu, nadledvinkách, štítné žláze, vaječnících, ch, varlatech, kůžk ůži i a retroperitoneu.

39 NET jsou odvozeny z kmenových buněk k nebo z diferencovaných neuroendokrinních buněk. Tumory mají typický histologický obraz, přítomnost p charakteristických sekrečních produktů a cytoplazmatických proteinů.. jejich tendence k malignizaci je různr zná podle jejich histologické povahy. Výskyt NET je nízký, n každoro doročně je u nás n diagnostikováno asi 150 aža 200 případp padů karcinoidu.

40 Některé z nich jsou zjištěny jako náhodný n nález n při p apendektomii.. NET se vyskytují buď izolovaně jako sporadické NET, anebo vzácn cněji jsou součást stí mnohočetn etné endokrinní neoplazie,, jako je např. medulárn rní karcinom štítné žlázy a feochromocytom. Mezi neuroendokrinní nádory řadíme: gastroenteropankreatické neuroendokrinní nádory (gastrinomy, glukagonomy, inzulinomy, somatostatinomy, VIPomy, karcinoidy), medulárn rní karcinom štítné žlázy, nádory n dřend eně nadledvin (feochromocytom), určit ité nádory thymu a malobuněč ěčné karcinomy plic.

41 Nejpočetn etnější skupinu NET tvoří gastroenteropankreatické nádory. Tvoří zhruba 2% všech maligních nádorn dorů GIT. Karcinoidy představují asi polovinu NET. Mezi neuráln lní neuroendokrinní nádory řadíme: neuroblastom, ganglioneuroblastom, ganglioneuron, feochromocytom a paragangliom.

42 Tumory Karcinoidy (všechny lokalizace) Gastrinomy Inzulinomy VIPomy Procento výskytu < 50 % 25 % 15 % 6 % Glukagonomy 3 % Ostatní < 1 %

43 Diagnostika NET Somatostatinová receptorová scintigrafie U této t to diagnostické metody je používáno somatostatinové analogon octreotid značen ené izotopem 111 In a konjugované s dietylentriaminopentaoctovou kyselinou ( 111 In-DTPA DTPA-D-Phe-octreotid,, DTPAOC). Tato látka l se zkrácen ceně nazývá 111 In -pentetreotid. Jeho výhodou je snadná příprava prava a skutečnost, že e se neakumuluje v horní části břicha, b takže e nedochází k interferenci se zobrazením m případnp padného nádoru n této t to oblasti. 111 In -pentetreotid má poměrn rně dlouhý poločas rozpadu a můžm ůže e být využit k detekci nádorovn dorové tkáně nesoucí somatostatinové receptory za 24 hodin a 48 hodin, tedy i poté,, co radioaktivita pozadí je vlivem renáln lní exkrece značen eného octreotidu již minimáln lní.

44 Jde o neinvazivní vyšet etření,, využívaj vající vazbu somatostatinového analoga na buněč ěčné somatostatinové receptory a v důsledku této t to vazby vychytání transportovaného radiofarmaka na buňky tkání,, nesoucí tyto receptory. Výsledek vyšet etření je nejcennější ší,, je-li vychytaná radioaktivita v tumoru vysoká,, s nízkou aktivitou pozadí.

45 Mezi faktory ovlivňuj ující tuto podmínku (lesion( lesion- background ratio) ) patří: : počet a denzita dostupných receptorů,, afinita radiofarmaka k receptorové populaci, schopnost radiofarmaka proniknout k nádoru a fyziologická aktivita receptorů v blízkosti nádoru. n Úroveň detekce je pak ovlivněna na technickými faktory, úrovní přístrojové techniky a zkušenostmi hodnotícího personálu.

46 Somatostatinové receptory jsou přítomny p na neuroendokrinních nádorech a na povrchu buněk k jiných nádorů,, např.. u některých n typů karcinomů prsu a u lymfomů.. nejvyšší senzitivity je dosaženo aplikací nejméně 200MBq 111 In -pentetreotidu,, ale v diagnostice NET postačuje aplikace kolem 120 MBq.

47 Značený pentetreotid je vylučov ován n v nezměněné formě převážně ledvinami, za 24 hodin po podání je 90% podaného množstv ství vyloučeno močí. 111 In -pentetreotid je málo m akumulován n v játrech, žlučových cestách ch a ve střevech. Indiem značený octreotid je distribuován v hypofýze, štítné žláze, ledvinách, ve slezině, v močov ovém m měchým chýři i a v menší ším m rozsahu probíhá biodistribuce v játrech, střevech a ve žlučníku. V intestináln lním m traktu se radiofarmakon objevuje u 25% nemocných po 4 hodinách po aplikaci. V 85% případp padů je po 24 hodinách zobrazeno celé střevo, přičemp emž podání laxativ podporuje odstraňov ování intestináln lní radioaktivity.

48 Pozitivita scintigrafie znamená především m přítomnost p zvýšen ené denzity receptorů,, nikoli automaticky maligní proces. Zvýšen ená hustota somatostatinových receptorů není specifická pouze pro NET. Pozitivitu nacházíme i u další ších neoplazií jako jsou tumory hypofýzy, malobuněč ěčný karcinom plic, meningeomy, lymfoproliterativní choroby (hodgkinsk( hodgkinské i nehodgkinské lymfomy) ) nebo tumory vycházej zející z neuráln lní trubice (medulárn rní karcinom, feochromocytom, neuroblastom). Pozitivitu somatostatinové receptorové scintigrafie (SRS) nacházíme i u některých n nenádorových lézí u granulomů a u lézí při i autoimunitních onemocněních. ch.

49 Způsob vyšet etření Značený pentetreotid se aplikuje ráno r první den vyšet etření v jediné i.v. injekci, obvykle v dávce 110 MBq pro planárn rní zobrazení.. Pacient se navečer er vyprázdn zdní pomocí laxativa. První scintigrafické zobrazení se provede asi za 24 hodin po aplikaci radiofarmaka. Většinou se provede scan ještě za další ších 24 hodin, protože e nelze s jistotou odlišit it aktivitu ve střevn evním obsahu od aktivity v nádorové tkáni.

50 V případě, že e se použije metoda SPECT, zvýší se senzitivita vyšet etření. Celotělov lové vyšet etření dovoluje lokalizovat nejen primárn rní tumor, ale i případnp padné matestázy zy.. Vyšet etření se nedoporučuje uje provádět t u pacientů s renáln lní insuficiencí. Asi 80% i.v. aplikovaného 111 In-pentetreotidu se vyloučí během 24 hodin a 90% během b 48 hodin. V játrech se vychytává 2% radiofarmaka za 24 hodin a ve slezině 2,5% za 24 hodin.

51 Senzitivita octreotidové scintigrafie v detekci karcinoidů je 87%, gastroenteropankreatických endokrinních nádorn dorů 60-70%, gastrinomů 79%, inzulinomů 50%, nádorn dorů hypofýzy 76%, medulárn rních karcinomů štítné žlázy pouze 34% (specificita - 95%).Větší roli zde hrají jiná radiofarmaka jako 201 Tl chlorid, 99m Tc(V) (V)-DMSA, 99m Tc -MIBI, značen ené somatostatinové analogy (např. 111 In-pentetreotid pentetreotid) ) a event.. značen ené anti- CEA monoklonáln lní protilátky. tky.

52 Karcinoidy 60 letý pacient s karcinoidem tenkého střeva Celotělová scintigrafie v zadní a přední projekci 5 hod. po aplikaci OctreoScanu zjištěné metastatické postižení jater a okolí pankreatu

53 Statická scintigrafie břicha vpřední projekci 24 hod. po aplikaci OctreoScanu

54 Karcinoidy 60 letá nemocná s karcinoidem ilea Celotělová scintigrafie v zadní a přední projekci 5 hod. po aplikaci OctreoScanu

55 60 letá nemocná s karcinoidem ilea Celotělová scintigrafie v zadní a přední projekci 24 hod. po aplikaci OctreoScanu Scintigrafické vyšetření Octreoscanem potvrdilo přítomnost jedné metastázy v mediální části pravého jaterního laloku.

56 Stejná pacientka s karcinoidem ilea za 4 roky, nyní 64 letá Celotělová scintigrafie v přední a zadní projekci 5 hod. po aplikaci OctreoScanu

57 Celotělová scintigrafie v přední a zadní projekci 24 hod. po aplikaci OctreoScanu. Vyšetření Octreoscanem potvrdilo přítomnost mnohočetných metastáz karcinoidu ilea v mediální části pravého jaterního laloku, retroperitoneu, levém nadklíčku, v hrudníku (v plicích?).

58 SPECT břicha 24 hod. po apl. OctreoScanu. Horní řada: transverzální řezy, střed. řada: sagitální řezy, dolní řada: koronální řezy.

59 Vyš. za další rok Celotělová scintigrafie v přední a zadní projekci 5 hod. po aplikaci OctreoScanu

60 Celotělová scintigrafie v přední a zadní projekci 24 hod. po aplikaci OctreoScanu

61 SPECT břicha 24 hod. po aplikaci OctreoScanu. Horní řada: transverzální řezy, střední řada: sagitální řezy, dolní řada: koronální řezy Od ledna 2005 od posledního scintigrafického vyšetření dochází opětně k progresi onemocnění.

62 58 letý pacient s prokázanými jaterními metastázami karcinoidu ilea byl scintigraficky vyšetřen k vyloučení nebo potvrzení dalších metastáz kvůli rozhodnutí o nasazení arteriální chemoterapie metastatického postižení jater. Celotělová scintigrafie v přední a zadní projekci 5 hod. po aplikaci OctreoScanu

63 SPECT břicha 5 hod. po aplikaci OctreoScanu Horní 2 řady: transverzální řezy, Třetí řada: sagitální řezy, dolní 3 řady: koronální řezy

64 Celotělová scintigrafie v přední a zadní projekci 24 hod. po aplikaci OctreoScanu Vyš. Octreoscanem potvrdilo přítomnost mnohočetných jaterních metastáz karcinoidu ilea především ve ventrální, laterální a dorzální části pravého jaterního laloku. Jinde metastázy nezjištěnyi. Tím se pro onkologa otevírá možnost pro použití regionální chemoterapie cestou a.hepatica. Při zjištění metastáz i mimo játra by byla indikována systémová chemoterapie. Vyšetření Octreoscanem je cenným a důležitým diagnostickým postupem, jehož výsledek ovlivní výběr terapeutického postupu.

65 Gastrinomy 38 letý pacient - gastrinomy pankreatu Celotělová scintigrafie v zadní a přední projekci 24 hod. po aplikaci OctreoScanu

66 SPECT břicha 24 hod. po aplikaci OctreoScanu. Jedná se o rekonstruované obrazy tzv. "volume render". Vdůsledku rotace detektoru kamery o 360 vidíme postupnou rotaci jater, ledvin a patol. ložiska - na obr. vlevo nahoře je pohled na břicho zepředu, na obr. vpravo vdruhéřadě je pohled na břicho zezadu a obr. vpravo dole pohled na břicho opět zepředu

67 Enukleace dvou kulovitých tumorů oprůměru 35 a 25 mm. Jedná se o endokrinní neoplazii pankreatu gastrinoma pancreatis duplex u níž z morfologického obrazu nelze s jistotou předvídat biologické chování. Nádory je třeba považovat za potenciálně maligní.

68 56 letý nemocný Celotělová scintigrafie s OctreoScanem, přední a zadní projekce, 4 hodiny po i.v. aplikaci radiofarmaka. Gastrinom v tělu pankreatu

69 Statická scintigrafie břicha v přední a zadní projekci za 22 hodin po aplikaci radiofarmaka

70 SPECT břicha, koronálrní řezy

71 Paragangliomy Jsou tumory vycházej zející z extraadrenáln lní (mimo nadledvinu) tkáně,, jako je řetězec sympatických ganglií v paraspináln lní oblasti nebo parasympatický nervový systém. Exprimují somatostatinové receptory ve vysokém m procentu (92%). Jejich většina v se scintigraficky velmi dobře e zobrazuje. V porovnání s jinými konvenčními zobrazovacími metodami je tato technika přínosnp nosnější, jelikož je schopna lépe l detekovat multifokáln lní nádorová ložiska a metastázy. Použit ití somatostatinové receptorové scintigrafie 111 In-pentetreotidem se jeví jako senzitivnější vyšet etření v detekci tumorózn zních lézí.

72 Malobuněč ěčný karcinom plic (SCLC - small cell lung carcinoma) U tohoto typu plicního karcinomu, který se řadí mezi neuroendokrinní nádory, je udávána senzitivita SRS aža 100 %. Pro správn vné určen ení způsobu terapie je velmi důled ležité přesné stanovení stadia nádoru. n

73 Pokud nejsou metastázy v regionáln lních uzlinách ani vzdálen lené metastázy (LD = limited disease), je možná radikáln lní chirurgická terapie; jsou-li již přítomny metastázy (ED = extensive disease), je prováděna pouze léčba l konzervativní.. SRS je schopna poskytnout často dodatečné informace k jiným zobrazovacím m metodám m (CT, MRI, UZ) vedoucí ke změně stádia a k indikaci jiného typu léčby. Často tak lze např.. detekovat mnohem časněji neoček ekávané metastázy SCLC v mozku, které jsou zatím asymptomatické a které nelze prokázat jinými vyšet etřovacími metodami. V tomto případě se původnp vodně LD stádium změní na ED s následnou zásadnz sadní změnou léčebnl ebné strategie.

74 Celotělová scintigrafie 111In-pentetreotidem (Octreoscan) u pacienta s malobuněčným karcinomem plic.

75 Meningeom SPECT 111In-pentetreotid (Octreoscan) u pacienta s meningeomem v oblasti tureckého sedla.

76 Nediferencované apudomy Nediferencované neuroendokrinní karcinomy neznámého původu p jsou nádory, n které nesecernují významné množstv ství biologicky aktivních peptidů.. Je proto obtížné je detekovat v časném m stádiu a často v době stanovení diagnózy dosahují značné velikosti.

77 Na rozdíl l od jiných neuroendokrinních nádorů se klinicky manifestují spíš íše e díky d nádorovn dorové mase, než produkty své sekrece. SRS je většinou v v jejich detekci dostatečně senzitivní. Radionuklidovou metodou volby v detekci těchto t nádorů a jejich metastáz z je PET

78 131 I V onkologické diagnostice je využívána schopnost metastáz z diferencovaného karcinomu štítné žlázy aktivně vychytávat vat 131 I ve formě jodidových iontů prostřednictv ednictvím jodidové pumpy. Akumulace radioaktivního jodu v metastázách musí být u nemocných s tímto t typem karcinomu indukována na předchozím m odstraněním m funkčního parenchymu štítné žlázy (obvykle kombinací tyroidektomie a eliminace zbytku normáln lního parenchymu štítné žlázy 131 I). Celotělov lová scintigrafie pomocí tohoto radiofarmaka (metabolické zobrazování) ) pak můžm ůže e odhalit metastázy jak v regionáln lních uzlinách, tak metastázy vzdálen lené.

79 55 letá žena Papilární karcinom št.žlázy Scintigrafie po terapii 7,4 GBq 131 I Zbytek št.žlázy a akum. plicní metastázy

80 64 letá žena s folik. Ca št. žlázy Scintigrafie po terapii 7,4 GBq 131 I Akumulující plicní a kostní metastázy (v lebce)

81 65 letá žena Opakovaná léčba RJ pro akum.plicní metastázy folik. Ca št. žlázy Scintigrafie po th 7,4 GBq 131 I Akum. plicní metastázy

82 42 letá žena s papilárním ca št. žlázy s papilárním ca št. žlázy po thyreoeliminaci. Diagnostická a poterapeutická celotělová RJ scintigrafie akumulující zbytek št. žlázy. Diagnostic WBS (after 300 MBq 131 I) Posttherapeutic WBS (after 7,4 GBq 131 I)

83 123 I-MIBG, 131 I -MIBG (metajodbenzylguanidin) MIBG je analog prekurzorů biogenních aminů, který je vychytáván chromafinními mi buňkami, transportován n do neurosekrečních granulí a tam skladován. Je analogem noradrenalinu.. Největší rozdíl l mezi MIBG a noradrenalinem spočívá v tom, že e se MIBG neváže e na postsynaptických adrenergních receptorech. Proto lze pozorovat redukci akumulace 123 I-MIBG nebo 131 I -MIBG v tumorech u pacientů,, kteří užívají např. blokátory kalciového kanálu nebo sympatomimetika (léky na zvýšen ení krevního tlaku, zúženz ení cév, zesílen lení a zrychlení srdeční činnosti a rozší šíření průdu dušek).

84 Scintigrafie se provádí pomocí scintilační kamery po i.v. aplikaci buď MBq 131 I -MIBG za 24 hodin, 48 hodin a případnp padně hodin po aplikaci, nebo MBq 123 I -MIBG za 4 hodiny (zřídka), 24 hodin, eventuáln lně 48 hodin po podání. Scintigramy při i použit ití MIBG značen eného 123 I mají - vzhledem k výhodnější energii zářenz ení gama tohoto radionuklidu 159 kev a možnosti podat podstatně vyšší aktivitu radiofarmaka - lepší kvalitu ve srovnání se scintigramy po aplikaci pomocí MIBG značen eného 131 I (energie zářenz ení 364 kev,, efektivní dávka vztažen ená na 1 MBq o řád d vyšší než u 123 ). 123 I).

85 Doba vyšet etření s 123 I -MIBG můžm ůže e být kratší ší,, lze provádět t nejen celotělov lové planárn rní vyšet etření,, ale také SPECT, což přispívá ke zvýšen ené senzitivitě a specificitě vyšet etření v detekci nádorn dorů.. I při p i výše e uvedených aplikovaných aktivitách je radiační zátěž pacienta s 123 -MIBG menší než s 131 I -MIBG. Značený MIBG byl poprvé použit k zobrazení feochromocytomu.. Nyní je využíván n i v detekci jiných neuroendokrinních nádorů - apudomů.. Jedná se o tumory, které mají schopnost syntetizovat aminy a polypeptidy a secernovat gastrointestináln lní hormony. 123 I

86 Tyto hormony jsou za normáln lních podmínek produkovány v buňkách disperzně roztroušených v celém m zažívac vacím m traktu (difuzn( difuzní endokrinní systém, dříve d APUD systém m = Amine Precursor Uptake and Decarboxylation). Apudomy zahrnují benigní i maligní tumory. Mohou vznikat v hypofýze, štítné žláze, autonomním m nervovém m systému, plicích ch a gastrointestináln lním traktu včetnv etně pankreatu. Hlavní využit ití MIBG v onkologii je v následujn sledujících ch indikacích: ch: Hyperplázie dřeně nadledvin, feochromocytom/paragangliom paragangliom, neuroblastom,, jiné neuroendokrinní nádory (medulárn rní karcinom štítné žlázy, karcinoid atd.)

87 Feochromocytomy Nádory vycházej zející z dřeně nadledvin se nazývají feochromocytomy. Většina nádorn dorů adrenergního systému je lokalizována v nadledvině.. Relativně podstatná část (10 %) jich je mnohočetných, extramedulárn rních a maligních. Asi u 10 % nemocných se jedná o familiárn rní formu feochromocytomu nebo kombinaci s jinými mnohočetnými neopláziemi (např.. MEN syndromy). V těchto případech p padech je pak tendence k výskytu mnohočetných nádorn dorů téměř ve 35 % (což je u nefamiliárn rních typů v mnohem menší míře).

88 U MEN syndromu a jiných hereditárn rních forem se feochromocytomy vyvíjej její z dřend eně nadledvin během b období trvajícího roky a jsou často bilateráln lní. Problémem při p i hodnocení adrenáln lních feochromocytomů pomocí 111 In-pentetreotidu je fakt, že e se pentetreotid fyziologicky výrazně vychytává v ledvinách, čímž ztěž ěžuje hodnocení nálezu na nadledvinách. Naproti tomu se MIBG fyziologicky v ledvinách vychytává jen málo, a proto je vyšet etření touto látkou l výhodnější ší. Feochromocytomy jsou na scintigramech prezentovány ny jako fokáln lní zvýšen ení koncentrace radioaktivity a to ve dřeni nadledvin i v ektopické adrenergní tkáni. Zejména extramedulárn rní formy tohoto nádoru n mohou unikat detekci pomocí CT a MR. Někdy N nelze zobrazit velké tumory pro extenzivní nádorovou nekrózu.

89 Feochromocytom 24 letá žena SPECT záznam na oblast břicha za 24 h od počátku vyšetření. Řezy transversální, koronální a sagitální, vpravo 3D rekonstrukce

90 Řezy koronální pořízené za 24 h od počátku vyšetření

91 zvětšený koronální řez provedena pravostranná epinefrektomie: Nadledvina s tumorem o vel. 3 x 2 x 2,5 cm - pheochromocytom dřeně nedledviny

92 28 letá pacientka s oboustranným feochromocytomem Statické snímky v přední a zadní projekci

93 Snímek s 99m Tc MAG a vymezení ROI ledvin na snímku s 123 I MIBG

94 Neuroblastom Je nejčast astějším extrakraniáln lním,, vysoce maligním solidním m nádorem n dětskd tského věku. v PřesnP esné stanovení stadia a rozsahu onemocnění je nezbytným předpokladem pro prognostické hodnocení a volbu léčebné strategie. U neuroblastomů je senzitivita vyšet etření značeným pentetreotidem 83%. Scintigrafie s MIBG vykazuje senzitivitu 92%, proto je v diagnostice považov ován n za nejefektivnější radiofarmakum.. Metastázy ve skeletu a kostní dřeni lze obvykle detekovat jako ložiska zvýšen ené akumulace radiofarmaka nejlépe na pozdních scintigramech za 48 hodin po aplikaci radiofarmaka. Agresivní chemoterapie můžm ůže e zabránit detekci některých n metastáz.

95 2,5 letá pacientka s neuroblastomem, u které bylo radiofarmakum použito k posouzení diseminace nádorového procesu v rámci iniciálního stagingu a ke zhodnocení efektu terapie. Difuzní infiltrace kostní dřeně tumorem neuroektodermového původu vstupní 123 I MIBG scintigrafie - posouzení diseminace nádorového procesu v rámci iniciálního stagingu.

96 kontrolní 123 I MIBG scintigrafie - ke zhodnocení efektu terapie.

97 Scintigrafie 123 I-MIBG u dítěte s neuroblastomem metastazujícím do kostní dřeně.

98 MIBG je radiofarmakem volby při: p - stanovení stadia onemocnění a hodnocení po terapii ("restaging restaging") - pátrání po reziduáln lních tumorech po chirurgické terapii - monitorování efektu léčbyl - stanovení časné diagnózy recidivy a sledování pacientů.

99 Hyperplazie dřend eně nadledvin MIBG značený 131 I byl poprvé použit v r při p vyšet etření MEN-2 2 syndromu, kde lze očeko ekávat výskyt adrenomedulárn rní hyperplázie zie.. Toto RF lze dále d využít t u hypertenzních pacientů,, u kterých by hyperplázie mohla potenciáln lně reprezentovat časnou mikronodulárn rní fázi ve vývoji feochromocytomu. Hyperplázie dřeně nadledvin se na scintigramech jeví jako bilateráln lně zvýšen ená koncentrace MIBG, která během vyšet etření přetrvává 2-33 dny. Je nutné ji odlišit it od přechodné fyziologické vizualizace dřend eně nadledvin. Scintigrafie pomocí MIBG hraje významnou roli, vedle CT a MR, zejména ve včasnv asné diagnostice těchto t stavů.. CT a MR detekují až pokročilej ilejší fázi onemocnění,, kdy je poměr r kůra/dk ra/dřeň nadledvinek reverzní (1:10).

100 Kombinace značen eného MIBG a pentetreotidu Vyšet etření octreoscanem a značeným MIBG jsou pozitivní u většiny v nemocných s karcinoidem.. Obě radiofarmaka se vychytávaj vají na odlišných buněč ěčných strukturách. 131 I -MIBG se kumuluje v argentafinních (buňky, které lze pro pozorování v mikroskopu snadno obarvit solemi stříbra) granulích a 111 In -pentetreotid na somatostatinových receptorech na povrchu nádorových n buněk. Obě vyšet etření jsou komplementárn rní,, vzájemn jemně se doplňuj ující.. Kombinované vyšet etření oběma scintigrafickými metodami můžm ůže e téžt sloužit k odhadu, bude-li pacient reagovat na léčbu l octreotidem nebo na léčbu cílenou c radioterapií 131 I -MIBG.

101 ( 99m 99m Tc-pentavalentn pentavalentní dimerkaptojantarová kyselina 99m Tc(V)-DMSA, alkalizovaná DMSA 99m Tc(V)-DMSA byla vyvinuta začátkem 80. let v Japonsku jako radiofarmakum k detekci nádorn dorů.. Vzniká alkalizací DMSA, používan vané pro statickou scintigrafii ledvin, redukcí 99mTc na pětimocnou p formu (pentavalentní 99m Tc-DMSA). Exaktní mechanizmus detekce nádorn dorů není přesně znám; je nespecifický a pravděpodobn podobně je za akumulaci v různých r nádorech n zodpovědn dná podobnost pentavalentní DMSA s fosfátovým iontem.

102 Pentavalentní DMSA se akumuluje v řadě maligních nádorn dorů,, a to jak v primárn rních, tak metastatických, např.. ve skvamózn zních (skvama šupina) karcinomech hlavy a krku, v karcinomech prsu nebo ve všech v typech karcinomů plic. Hlavní klinické využit ití tohoto radiofarmaka je u nemocných s medulárn rním m karcinomem štítné žlázy.

103 Medulárn rní karcinom štítné žlázy (MTC) Tvoří asi 10 % všech v karcinomů štítné žlázy, ale mám druhou nejhorší prognózu po anaplastickém typu (používá se k označen ení nádorů,, které mají výrazně nediferencovanou strukturu). Jen asi 30 % nemocných s metastázami do vzdálených orgánů (plíce, játra j a kosti) přežíváp 5 let. Je to dáno d tím, t že e terapeutické možnosti u tohoto karcinomu jsou omezené - MTC je rezistentní k chemoterapii i k zevnímu ozářen ení. MTC vzniká z parafolikulárn rních buněk štítné žlázy. Tyto buňky tvoří méně než 1 % celkové buněč ěčné masy štítné žlázy a nacházíme je parafolikulárn rně, interfolikulárn rně nebo intrafolikulárn rně.

104 Parafolikulárn rní buňky mají charakter APUD (Amine Precursor Uptake and Decarboxylation) ) tkáně. Secernují hormon kalcitonin,, což je polypeptid složený z 32 aminokyselin, ale mohou secernovat i další peptidy a neuropeptidy,, které jsou zodpovědn dné za řadu klinických příznaků MTC. MTC je pomalu rostoucí nádor metastazující nejprve do regionáln lních krčních a poté do mediastináln lních lymfatických uzlin. Vzdálen lené metastázy se mohou vyskytovat v plicích, ch, játrech j a skeletu, méněm často v mozku. Asi 10 % MTC je familiárn rních. Protože e MTC není odvozen z folikulárn rních buněk štítné žlázy, tak jak je tomu u papilárn rních a folikulárn rních karcinomů,, nemá schopnost akumulovat 131 I. 131 I.

105 Hlavním m způsobem léčby l MTC je léčba l chirurgická. Aby měla m co největší efekt, je nutné zjistit kromě primárn rního nádoru n také lokalizaci metastáz. Ačkoliv A v diagnostice tohoto nádoru n hrají významnou roli radiodiagnostické metody zaměř ěřené na morfologii (UZ, CT, MRI), jejich nízkn zká specificita může e být příčinou problémů s interpretací nálezů. Radionuklidové metody poskytují komplementárn rní funkční informace, jež v kombinaci s anatomickými informacemi (UZ, CT, MRI) zajišťuj ují optimáln lní senzitivitu a specificitu v diagnostice MTC.

106 Scintigrafie pomocí 99m Tc(V) - DMSA se provádí za 2 aža 3 hodiny po i.v. aplikaci radiofarmaka jako planárn rní celotělov lové vyšet etření a SPECT. SPECT zvyšuje senzitivitu záchytu z lézí a můžm ůže e definovat přesněji rozsah primárn rního tumoru. Pentavalentní DMSA se také akumuluje v metastázách v měkkých tkáních i skeletu. Senzitivita detekce MTC pomocí tohoto radiofarmaka je udávána okolo 80%.

107 Druhou důled ležitou scintigrafickou metodou k detekci MTC je scintigrafie pomocí 131 I-MIBG, která je významná,, protože e v případp padě průkazu akumulace tohoto radiofarmaka v metastázách MTC je ověř ěřena efektivita eventuáln lní terapie pomocí 131 I-MIBG. Význam tohoto vyšet etření podtrhuje skutečnost, že e u neoperabilních metastáz z MTC je léčba l 131 I-MIBG jedinou efektivní terapeutickou možnost ností. V diagnostice MTC se mohou uplatnit i další radiofarmaka jako jsou např.. 99mTc-anti anti-cea protilátky, tky, 111 In-anti anti-cea protilátky tky nebo 111 In- pentetreotid.

108 99m Tc-DMSA Medulární karcinom tyreoidey 131 I/ 123 I-metajodobenzylguanidin (MIBG) Feochromocytom, medulární karcinom tyreoidey, neuroblastom, paragangliom, méně vhodný pro karcinoid Radionuklidem značená analoga somatostatinu 111 In-pentetreotid Radionuklidy značené monoklonální protilátky proti CEA Různé neuroendokrinní nádory, meningeomy, lymfomy Medulární karcinom štítné žlázy 123 I-vazoaktivní intestinální peptid (VIP) GEP neuroendokrinní tumory Pozitron emitující látky PET 18 F-fluorodeoxyglukóza FDG 6-( 18 F)fluorodopamin Experimentální použití 18 F-fluoroiodobenzylguanidin 11 C-L-DOPA 11 C-hydroxytryptofan značený trimidin a jeho analoga Málo senzitivní u NET Feochromocytom K monitorování buněčné proliferace

109 Pozitronová emisní tomografie v onkologické diagnostice Pozitronová emisní tomografie (PET) je zobrazovací modalita využívaj vající sloučenin značených pozitronovými zářiči. z i. Využit ití PET v onkologii je založeno na zvýšen ené aktivitě mnoha klíčových enzymů a jiných důled ležitých proteinů regulujících ch metabolizmus maligně se transformujících ch buněk.

110 Během procesu maligní transformace podstupují buňky charakteristické změny, jejichž výsledkem jsou podstatné diference v metabolizmu ve srovnání s buňkami normáln lní tkáně.. Jedná se zejména o zvýšenou syntézu DNA, zvýšenou tvorbu proteinů z aminokyselin a glykolýzu. Metabolické odlišnosti proti normáln lní tkáni jsou přímo p úměrné růstu nádoru n a proto mohou sloužit jako markery proliferace nádorových buněk.

111 Zvýšen ená aktivita proteinů a enzymů během maligní transformace je velmi časným jevem předchp edcházejícím m morfologicky demonstrovatelné buněč ěčné nebo tkáňov ové změny.

112 Rozdíly v metabolizmu normáln lních a maligně se transformujících ch tkání detekuje PET pomocí fyziologicky aktivních sloučenin značených pozitronovými zářiči z i biogenních prvků,, jako např. 11 C, 13 N, 15O, 18 F aj. Tyto časné změny v metabolizmu nádorových n tkání umožň žňují pomocí PET detekovat nádory n dříve d než morfologické zobrazovací metody (CT, MRI).

113 PET radiofarmaka používan vaná v onkologii 18 F-fluorodeoxyglukóza ( 18 F-FDG) FDG) Maligní nádory vykazují široké spektrum biochemických alterací ve srovnání s normáln lními tkáněmi, z nichž je pro zobrazování pomocí PET nejvýznamnější nadměrn rná utilizace glukózy v nádorových n buňkách. FDG je strukturáln lní analog 2-deoxygluk2 deoxyglukózy,, který je transportován n do nádorovn dorové buňky jako glukóza a je fosforylován n hexokinázou zou.

114 Hexokináza je zodpovědn dná za fixaci glukózy v nádorové buňce. Úroveň akumulace 18 F-FDG FDG v nádorech odpovídá především m intenzitě fosforylace,, v menší míře e i vlastnímu metabolizmu glukózy a prokrvení nádoru. Předpokládá se, že e v nádorové tkáni je zrychlení některých metabolických procesů úměrné stupni malignity.

115 Obrat FDG je proto u většiny v maligních nádorů zvýšen a kontrast zobrazení může být tak vysoký, že e umožní detekci nádorn dorů, které nelze prokázat jinými diagnostickými metodami. Normáln lní in vivo distribuce FDG zahrnuje za 1 hod. po její nitrožiln ilní aplikaci mozek, srdce, ledviny a močový ový trakt.

116 Vyšší koncentrace FDG v myokardu a kosterních svalech závisz visí na přítomnosti p inzulínu. nu. Je proto doporučov ováno provádět t PET v onkologické diagnostice nalačno, no, což vede ke snížen ení hladiny inzulínu nu a také redukuje hladinu krevní glukózy. Vysoká hladina glukózy můžm ůže e způsobit zhoršen ení akumulace FDG v nádorových n buňkách kompetitivní inhibicí FDG a D-glukD glukózy. Inzulínov nová terapie můžm ůže e způsobit zvýšenou akumulaci FDG v kosterním m svalstvu, což je nežádouc doucí efekt.

117 18 F-FDG FDG je při p i onkologické PET diagnostice nejčast astěji využívaným vaným radiofarmakem.. MáM následující výhody: 1) relativně dlouhý fyzikáln lní poločas 110 minut, as F -

118 2) 18 F lze snadno vyrobit v dostatečném m množstv ství v malých cyklotronech, které je možné umístit přímo v nemocnicích, ch, takže e je snadno dostupný; fyzikáln lní poločas dovoluje dovoz tohoto radiofarmaka i do míst m vzdálených desítky aža stovky kilometrů od místa m výroby, 3) pomocí 18 F-FDG FDG můžm ůže e být detekována většina v karcinomů, 4) biochemickým základem z pro akumulaci FDG je glykolýza a farmakologie tohoto substrátu tu je velmi dobře e známa.

119 11 C-L-methionin 11 C-L-methionin je aminokyselina, se kterou jsou při p i PET největší zkušenosti. Akumulace tohoto radiofarmaka v nádorovn dorové tkáni je způsobena zvýšeným transportem aminokyselin a jejich inkorporací do proteinových frakcí,, ačkoliv a není zcela jasné,, který mechanizmus je při p i PET zobrazení dominantní.

120 Dochází také k inkorporaci methioninu do tuků a nukleových kyselin. 11 C-L-methionin může e být použit k detekci rozsahu nádorn dorů a stupně jeho proliferace.

121 Po nitrožiln ilním m podání je toto radifarmakum fyziologicky akumulováno v játrech, žaludku, pankreatu a kostní dřeni, někdy n také ve střev evě, slinných a slzných žlázách a močov ovém m traktu. Fyzikáln lní poločas 11 C je pouze 20 minut, což obecně ztěž ěžuje dostupnost radiofarmak značených tímtot radionuklidem.

122 Další PET radiofarmaka použiteln itelná v onkologii V onkologii lze dále d při p i PET zobrazování využít 11 C-tyrosin a 11 C-thymidin,, které jsou markery syntézy proteinů,, resp. buněč ěčné proliferace. S jejich použit itím m však v nejsou v klinické praxi dostatečné zkušenosti. Jejich výroba je komplikovaná,, jsou obtížně dostupné a neposkytují při i PET dostatečně kontrastní zobrazení (na rozdíl l od 18 F-FDG). FDG).

123 Zásadní nevýhodou PET je nepřesnost esnost v anatomické lokalizaci detekovaného ložiska a neschopnost zobrazit strukturáln lní podklad léze.. Proto přiblip ibližně jedna třetina t FDG-PET nálezn lezů vyžaduje další specifikaci nejčast astěji pomocí CT.

124 Porovnání nálezů provedených na různých r pracovištích ch za různých r podmínek je ovšem nepřesn esné a v praxi obtížně proveditelné.. Dnes jsou však v již moderní přístroje kombinací PET a CT,, takže e nevýhody odpadají.

125 Klinické indikace PET v onkologii PET je v klinické praxi využívána zejména v následujících ch indikacích: ch: 1. odlišen ení benigních a maligních lézí 2. stanovení stadia nádoru n ("staging staging";detekce metastáz v regionáln lních lymfatických uzlinách tzv. N-stagingN staging,, detekce vzdálených metastáz - M-staging)

126 3. stanovení stupně malignity 4. sledování efektu radio- nebo chemoterapie 5. detekce relapsu onemocnění a restaging 6. recidiva nádorun

127 Nádory nejčast astěji diagnostikované pomocí PET Maligní lymfomy PET se využívá v rutinní klinické praxi v diagnostice Hodgkinovy nemoci i nehodgkinských lymfomů (NHL). PřínosnP nosná je zejména ve stanovení stadia u obou typů maligních lymfomů a v kontrole terapeutického efektu.

128 Ve srovnání s CT nebo MRI je senzitivita PET při p zjišťov ování stadia onemocnění asi o 10 % vyšší (85 % aža 90 %). PET je velmi senzitivní vyšet etření v detekci extranodáln lních lézí l (až 100 % - senzitivita CT je okolo 65 %).

129 Dále se PET využívá při i detekci viabilních lymfomů po chemoterapii, kdy je zjištěna při p i CT reziduáln lní léze.. Podle výsledku CT vyšet etření nelze obvykle rozhodnout, zda je v tétot to lézi viabilní nádorová tkáň,, PET však v tuto informaci podá se senzitivitou aža 90 %. Málo zkušenost eností je s využit itím m PET při p i diagnostice low-grade NHL.

130 Karcinom plic V diagnostice plicních ch karcinomů hraje PET důležitou roli zejména v diferenciáln lní diagnostice benigních a maligních plicních ch uzlů (senzitivita 96 %), v detekci metastáz z do regionáln lních lymfatických uzlin (senzitivita 94 %), v detekci vzdálených metastáz z (senzitivita 99 %) a recidivy nádoru, kde napomáhá především m v odlišen ení nádoru od jizvy po léčbě l (senzitivita 90 %).

131 18 F-FDG PET scan u pacienta s karcinomem pravé plíce metastazujícím do uzlin hilových a paratracheálních

132 Maligní melanom U tohoto nádoru n PET přispp ispívá v detekci metastáz z v regionáln lních lymfatických uzlinách a metastáz z vzdálených. Akumulace FDG ve tkání maligních melanomů je velmi vysoká.. Senzitivita PET v detekci metastáz z je okolo 85 %, senzitivita CT je pouze okolo 55 %.

133 Karcinom prsu Zde můžm ůže e hrát t PET roli v diferenciáln lní diagnostice mamograficky neurčitých lézí.. MůžM ůže e odlišit it maligní léze od benigních (senzitivita 90 % aža 100 %). Dále D je PET užiteu itečná v detekci metastáz v regionáln lních uzlinách i vzdálených metastáz.

134 Diferencovaný karcinom štítné žlázy U některých n pacientů s metastázami diferencovaného karcinomu štítné žlázy (tj. folikulárn rního nebo papilárn rního karcinomu) dochází k jejich dediferenciaci s následnou n ztrátou tou schopnosti akumulovat radiojód,, zatímco je zachována syntéza tyreoglobulinu.

135 Detekce takovýchto metastáz celotělovou lovou scintigrafií pomocí 131 I není možná a na jejich přítomnost p ukazuje pouze elevace hladiny nádorovn dorového markeru tyreoglobulinu v séru. s Prognóza pacientů s dediferenciací karcinomu štítné žlázy je nepřízniv znivá.. PET pomocí 18 F-FDG FDG mám v detekci takovýchto metastáz z senzitivitu okolo 94 % a specificitu 95 %.

136 Gastrointestináln lní nádory - karcinom jícnuj Podobně jako jiné maligní epiteliáln lní nádory mám i karcinom jícnu j vysokou utilizaci glukózy a vykazuje tedy vysokou akumulaci FDG. PET je u tohoto karcinomu využívána zejména ke stanovení jeho stadia ("staging staging"); zvláš áště k posouzení generalizace do vzdálen lenějších lymfatických uzlin a vzdálených metastáz (odlišen ení metastáz z v regionáln lních uzlinách je pomocí PET obtížné,, protože e uzliny jsou lokalizovány velmi blízko primárn rního nádoru, n který mám rovněž vysokou akumulaci FDG).

137 - karcinom pankreatu V diagnostice pankreatických lézí má FDG-PET největší význam pro odlišen ení chronického ho zánětlivého procesu pankreatu od maligního nádoru (senzitivita okolo 92 %). Významnou roli může e PET sehrát t rovněž v detekci relapsu nádoru.

138 - kolorektáln lní karcinom Využit ití FDG-PET spočívá v monitorování efektu terapie a relapsu nádoru ("restaging restaging").

139 Karcinomy hlavy a krku PET můžm ůže e velmi přesnp esně detekovat diseminaci nádoru do regionáln lních lymfatických uzlin (tzv. N-N staging) - senzitivita aža 100 %. Ve srovnání s konvenčními zobrazovacími metodami, jako jsou CT a MRI, je mnohem přesnp esnější.. Podobně je PET užiteu itečná v detekci recidivy nádoru n po léčbě. l

140 Zobrazení normálních strukur hlavy a krku PET/CT

141 Karcinom ze skvamózních buněk v nasofaryngu vpravo vzadu. PET/CT slouží k detekci jakýchkoliv metastáz, k určení rozsahu onemocnění a je vodítkem k plánování radioterapie

142 Ca levé části jazyka

143 Ca cercikálního esofagu, který vznikl po předchozí radioterapii ca laryngu

144 Metastáza v uzlině na úrovni Vb (za m. sternocleidomastoideus)

145 Nádory mozku V diagnostice mozkových nádorn dorů je PET využívána v následujn sledujících ch indikacích: ch: odlišen ení recidivy a pooperační/postradia postradiační jizvy u "high" high-grade" grade" gliomů posouzení stupně malignity

146 detekce reziduáln lní nádorové masy po operaci lokalizace nádoru n před p biopsií odlišen ení mozkových lymfomů od toxoplazmózy zy

147 Karcinom neznámého původup Karcinom neznámého původu p je relativně častým klinickým stavem (asi 5 % v diagnostice karcinomů). Prognóza je obvykle velmi nepřízniv znivá s průměrnou rnou dobou přežitp ití pouze 4 aža 8 měsíců. m Cílem terapie je v těchto t případech p padech většinou v pouhá paliace.. Hlavními terapeutickými modalitami bývá chemoterapie a radioterapie. Pomocí PET lze detekovat primárn rní karcinom asi v 50? 80 %, regionáln lní uzlinové metastázy asi v 80 % a vzdálen lené metastázy v 90 % případp padů.