Míšní trauma, akutní dg. a léčba, následné stavy a řešení. Doc. MUDr. Ivana Štětkářová, CSc Neurologická klinika 3.LF UK a FNKV

Rozměr: px

Začít zobrazení ze stránky:

Download "Míšní trauma, akutní dg. a léčba, následné stavy a řešení. Doc. MUDr. Ivana Štětkářová, CSc Neurologická klinika 3.LF UK a FNKV"

Roman Havel
před 7 lety
Počet zobrazení:

1 Míšní trauma, akutní dg. a léčba, následné stavy a řešení Doc. MUDr. Ivana Štětkářová, CSc Neurologická klinika 3.LF UK a FNKV

2 Anatomie a fyziologie míchy. Poruchy míšní

3 Spinální poranění úrazy páteře bez poranění míchy páteře s poraněním míchy míchy bez poranění páteře často součástí polytraumatu spojeny s poraněními hlavy (v 70 %) s poraněními hrudníku (v 60 %)

4 Poranění páteře natržení svalů a vazů výhřezy plotének zlomeniny obratlů tělo výběžky sériové zlomeniny

5 Whiplash injury synonyma: akcelerační trauma flekčně-extenční poranění C páteře distorzní poranění C páteře

6 Whiplash injury bolesti C páteře blokády CB a CC syndromy závratě (zadní krční sympatikus) neurasthenie i s poraněním míchy

7 komoce míšní Traumatické míšní poranění akutní sensomotorické příznaky, odezní v průběhu hodin kontuze míšní ploténka, subluxace, fragment kosti (MRI!) komprese míšní epidurální hemaom myelomalacie hematomyelie

8 Traumatické míšní poranění ročně vzniká v ČR více než 300 úrazů míchy (3,35/ obyvatel) nejčastěji v důsledku dopravních nehod a pádů nadměrným tlakem a velkým zrychlením dojde k přímé kompresi páteře nebo k její výrazné flexi, extenzi a rotaci poškození míchy - přímo tlakem úlomků obratlů, vyhřezlou meziobratlovou ploténkou, natažena nebo stlačena při luxaci obratle nebo při výrazném zúžení páteřního kanálu

9 Traumatické míšní poranění drobné petechie, porucha mikrocirkulace, hypoxie nebo anoxie při lokálních vazospasmech a trombózách cév ztráta autoregulačních mechanismů vazogenní edém z centrální míšní šedi, šíří se do periferních oblastí bílé hmoty poškozeny axony (přetětí, demyelinizace), zánik nervových buněk po úklidové fázi - hojení gliovou jizvou syringomyelické cysty po delší době od úrazu

10 Klinický obraz míšní poranění Akutní stav míšní šok C mícha a Th mícha kvadruparéza smíšená (dle etáže), paraparéza centrální poruchy čití všech kvalit (hranice čití) sfinkterové poruchy Konus, epikonus, kauda chabá paraparéza hranice čití, sedlovité čití poruchy sfinkterů

11 Míšní šok svalová atonie areflexie autonomní dysfunkce hypotenze, bradykardie ztráta volní hybnosti anestezie pro všechny kvality čití poruchy sfinkterů - atonie detruzoru močového měchýře s retencí a paradoxní ischurií

12 Traumatické míšní poranění diagnostika - rtg, CT MRI (nutné akutně!!!) diagnostika a léčba operace (stabilizace, dekomprese) - akutně vysoké dávky steroidů (?) - komplikace vazodilatační léčba (?) spinální jednotky rehabilitace od počátku úrazu

13 Diagnostické metody u akutního míšního poranění Morfologické metody (rtg, CT, MRI) MRI doporučeno jednoznačně pro prognózu stavu Neurologický status Neurofyziologické metody (SEP, MEP, EMG, H-reflex) Funkční testy

Furlan JC, Noonan V, Singh A, Fehlings MG. Assessment of impairment in patients with acute traumatic spinal cord injury: A systematic review of the literature. J Neurotrauma.

14 Furlan JC, Noonan V, Singh A, Fehlings MG. Assessment of impairment in patients with acute traumatic spinal cord injury: A systematic review of the literature. J Neurotrauma Aug;28(8): Objektivní posouzení poruchy motorických a sesitivních funkcí u akutního míšního poranění? ASIA standardy (American Spinal Cord Injury Association) Jaký test je validizovaný a má výpovědní hodnotu o bolesti u akutního míšního poranění? VAS

15 The American Spinal Injury Association (ASIA) Mezinárodní klasifikace poranění míchy (první v r. 1982), nazvaná the International Standards for Neurological Classification of Spinal Cord Injury (ISNCSCI) dokuentuje motorické a sensitiní pouchu po poranění míchy Nyní se nazývá AIS

včetně flexe kyčlí (L2), zvednutí ramen (C4),

16 ASIA Impairment Scale (AIS) Základem je neurologické vyšetření, vyšetření taktilního a bolestivého čití v každém dermatomu a svalová síla klíčových svalů na každé straně těla, včetně flexe kyčlí (L2), zvednutí ramen (C4), flexe předloktí (C5), extenze zápěstí (C6), extenze předloktí (C7).

17 ASIA Impairment Scale A, B, C, D, E A- kompletní B,C,D - nekompletní E normální Discomplete lesion klinicky kompletní léze, ale neurofyziologicky průkaz reziduálního supraspinálního vlivu na míšní funkce

18 Funkční testy u akutního poranění míchy 10 metrový test chůze 6 minutový test chůze Time Up and Go Test (TUG test) WISCI II Walking Index for SCI Spinal Cord Independence Measure (péče o sebe, dýchání a sfinkterové funkce, hybnost)

19 Neurofyziologické testy H-reflex F vlna Kožní perioda útlumu (CSP) Somatosensorické evokované potenciály (SEP) Motorické evokované potenciály (MEP)

20 SEP n.medianus N20 - P25 primární korový komplex P14 lemniscus medialis Krční komplex N11 a N13 N11 kořenová vstupní zóna (fasciculus cuneatus) N13 zadní míšní kořeny (postsynaptic response) N9 plexus brachialis Maugiuere F et al. Somatosensory evoked potentials. In: Deuschl G and Eisen A: Guidelines of IFCN, Elsevier 1999

21 SEP n.tibialis P40 primární korový komplex P30 lemniscus medialis N22 lumbální odpově d P17 a N19 zadní kořeny a zadní provazce (fasciculus gracilis) N22 zadní kořeny (postsynaptic response) N8 fossa poplitea Maugiuere F et al. Somatosensory evoked potentials. In: Deuschl G and Eisen A: Guidelines of IFCN, Elsevier 1999

22 Motorické evokované potenciály (MEPs)

23 Léčba míšního poranění UPV u vysokých lézí míšních, analgosedace Methylprednisolon jen do 8 hodin od traumatu a dle 24 hodinového schématu (vstupní bolus 30mg/kg/15min, pak 5,4mg/kg/24h) kontroverzní studie NASCIS II (1990) (National Acute Spinal Cord Injury Study) pozitivní neuroprotektivní efekt není dokázán komplikace z vysokých dávek steroidů

24 Léčba akutního míšního poranění Indikace použití methylprednisolonu v ČR: u pacienta s izolovaným poraněním míchy způsobeným nepronikajícím úrazem míchy (zejména krční) do 8 hodin od úrazu ve věku od 18 do 65 let bez rizikových faktorů v osobní anamnéze v oběhově stabilizovaném stavu bez projevů šoku s klinicky inkompletní míšní lézí

25 Léčba míšního poranění akutně operace (stabilizace, dekomprese) spinální jednotky rehabilitace od počátku úrazu pasivní polohování na lůžku strečink

26 Komplikace chronického poranění míchy Spasticita (až ve 40%, více u nekompletních lézí) Posttraumatická syringomyelie Bolest Neuropatická (periferní, centrální) Nociceptivní (viscerální, muskuloskeletální) Úžinové syndromy (karpální tunel) Porucha termoregulace, autonomní dysregulace

27 Komplikace chronického poranění míchy Ortostatická hypotenze Hluboká žilní trombóza Autonomní dysreflexie Obezita ICHS Vředová choroba Neurogenní střevo

28 Komplikace chronického poranění míchy Uroinfekce Urolithiaza Renální insuficience Paraartikulární osifikace Zlomeniny Dekubity

29 Léčba spasticity Neurochirurgie Ortopedie Botulotoxin Perorální léky Fyzikální léčba

30 Baclofenová pumpa první implantace v r Penn and Kroin, Lancet 1984;1:1078 dlouhodobý výborný efekt Coffey et al., J Neurosurg 1992;78:226

31 Závěry Včasné a přesné klinické zhodnocení míšních lézí (úroveň a rozsah léze) ASIA Impairment Scale MRI akutně! Methylprednisolon individuálně. Operace! Neurofyziologické zhodnocení SEPs, MEPs, EMG, míšní inhibiční reflexy Discomplete lesion Rehabilitace a sledování reziduálního deficitu

Podobné dokumenty

Poranění páteře a míchy

Poranění páteře a míchy Doc. MUDr. Ivana Štětkářová, CSc Neurologická klinika 3.LF UK a FNKV Spinální poranění úrazy páteře bez poranění míchy páteře s poraněním míchy míchy bez poranění páteře často součástí