MASARYKOVA UNIVERZITA PEDAGOGICKÁ FAKULTA

Transkript

1 MASARYKOVA UNIVERZITA PEDAGOGICKÁ FAKULTA KATEDRA SPECIÁLNÍ PEDAGOGIKY DIPLOMOVÁ PRÁCE Současné české metodické příručky pro rozvoj sociálních dovedností osob s vysokofunkčním autismem a Aspergerovým syndromem Brno 2016 Vedoucí diplomové práce: Vypracovala: doc. PhDr. Mgr. Jarmila Pipeková Ph.D. Bc. Barbora Janderová

2 Prohlášení Prohlašuji, že jsem diplomovou práci vypracovala samostatně, s využitím pouze citovaných literárních pramenů, dalších informací a zdrojů v souladu s Disciplinárním řádem pro studenty Pedagogické fakulty Masarykovy univerzity a se zákonem č. 121/2000 Sb., o právu autorském, o právech souvisejících s právem autorským a o změně některých zákonů (autorských zákonů), ve znění pozdějších předpisů. Brno, Bc. Barbora Janderová

3 Poděkování Ráda bych poděkovala mé vedoucí práce doc. PhDr. Mgr. Jarmila Pipeková Ph.D. za její trpělivost, užitečné rady a připomínky, díky nimž jsem se cítila jistěji při vypracovávání mé diplomové práce. Dále bych ráda poděkovala své rodině, zvláště sestře a příteli, kteří mi byli velkou oporou. Jim jsem vděčná za toleranci mých emočních výkyvů.

4 Obsah Úvod Poruchy autistického spektra Projevy poruch autistického spektra Klasifikace poruch autistického spektra Etiologie a diagnostika Sociální dovednosti Vývoj sociálních dovedností Typy sociální interakce Metody rozvoje sociálních dovedností Podpora pro rozvoj sociálních dovedností osob s poruchami autistického spektra Vzdělávání osob s poruchami autistického spektra ve vztahu k sociálním dovednostem v České republice Učitelé a lektoři Dostupné materiály pro rozvoj sociálních dovedností osob s poruchou autistického spektra Analýza současných metodických příruček pro rozvoj sociálních dovedností osob s poruchami autistického spektra Cíle, výzkumné otázky, metodologie Analýza výzkumných dat Závěry výzkumného šetření a doporučení...62 Závěr...66 Resumé...67 Summary...67 Použité zdroje...68 Seznam tabulek...73

5 Úvod Lidé s Aspergerovým syndromem jsou nejčastěji zařazováni do klasických základních škol. Často nemívají problém s učením a prospěchem, ale spíše s tím, jak být součástí kolektivu, udržet si přátele atd. Ano, jejich sociální interakce často neodpovídá normě a tak se jejich rodiče, ale i učitelé snaží na jejich schopnostech zapracovat. Buď přímo sami, nebo jim zaplatí kurz nácviků sociálních dovedností či lektora na doučování sociálních dovedností. Tímto způsobem pracuji s dětmi s AS i já. Docházím ke klientovi a společně procvičujeme určitou oblast sociálních dovedností. Obnáší to přípravu pracovního listu a her na každou lekci. Sama si tyto materiály připravuji, ale ne každý, kdo se nácvikům sociálních dovedností věnuje, má čas nebo zájem tyto podklady vypracovávat a použije publikace, které mu k tomu nabízí trh. Většinou si vybere jednu z nabízených, ale neví, co obsahují další a nemá s nimi dostatečné srovnání. Proto bych se ve své práci chtěla zabývat analýzou současných českých metodických příruček pro rozvoj sociálních dovedností osob s vysokofunkčním autismem a Aspergerovým syndromem. Ráda bych zjistila, jaké jsou vlastnosti těchto příruček pro rozvoj sociálních dovedností. Abych dosáhla požadovaného cíle, zvolila jsem si kvalitativní výzkum. Záměrem je pomocí kódování získat data, které by zodpověděly výzkumné otázky, popřípadě nabídly i jiné zásadní informace. Nejdříve je však nutné se seznámit s aktuálními poznatky o poruchách autistického spektra, jejich projevech, diagnostice a příčinách, o tom pojednává první kapitola. Další se zaměřuje na sociální dovednosti, jejich vývoj, typy a způsoby rozvoje těchto dovedností. Prostředkům rozvoje sociálních dovedností v České republice a osobám, které je užívají, se věnuje třetí kapitola. Empirická část je podstatným dílem této práce. V současné době se snažíme jedince s Aspergerovým syndromem a vysokofunkčním autismem začleňovat do intaktní společnosti, ale musíme jim k tomu poskytnout jistou podporu. Co nabízejí pro tuto podporu současné české metodické příručky pro rozvoj sociálních dovedností osob s vysokofunkčním autismem a Aspergerovým syndromem, to je zájmem této práce. 5

6 1 Poruchy autistického spektra 1.1 Projevy poruch autistického spektra Poruchy autistického spektra (PAS), obecně autismus, jsou pervazivním neurovývojovým onemocněním. Pojem pervazivní je v českém jazyce definován slovem všepronikající. Osobnost jedince je tedy poruchou ovlivněna do hloubky v mnoha oblastech. Kohoutek (2011, [online]) vymezuje poruchy autistického spektra jako všepronikající vývojové poruchy, které záporně mění motorickou, emoční, volní, kognitivní, řečovou celou osobnostní a psychosociální úroveň dítěte, což mu zabraňuje úspěšně se adaptovat ve společnosti... Ačkoliv existuje celá řada typických projevů autismu, je potřeba vzít v úvahu, že každá osoba s autismem se chová jinak. Autismus je onemocnění dosti různorodé, lidé trpící tímto onemocněním se liší jak rasou, tak intelektuální úrovní, sociálním prostředím, osobnostními rysy i přidruženými poruchami. Proto je potřeba si uvědomit, že každý reaguje jinak na různé výchovné a vzdělávací metody. Práce s těmito lidmi je z velké části o vnímavém přístupu k potřebám těchto lidí (Gillberg, Ch., Peeters, T. 2008). Při vzdělávání často uplatňujeme metodu strukturovaného učení, také se často užívají metody pro rozvoj sociálních dovedností, logopedie, fyzioterapie, dramaterapie, ergoterapie a další k potlačení symptomů a posílení vývojových procesů u dětí s vývojovými poruchami (Jacobs, S. D. 2013) Onemocnění neumožňuje jedinci se chovat přiměřeně v různých společenských situacích, obzvláště ve vztahu k lidem. Lorna Wing v roce 1979 rozřadila projevy autismu do triády postižení: komunikace, sociální chování a imaginace. Autorka uvádí, že jestli triáda jedince postihuje v jakékoliv formě. Jeho osobní vývoj je vážně narušen. Lidé takto postižení shledávají život obtížným, matoucím, zastrašujícím. Jsou velmi zranitelní, a utíkají k omezenému množství činností, aby nalezli bezpečí a předvídatelnost. Potřebují stejný typ pomoci ve vzdělávání, výchově, rekreaci i zaměstnání. Jsou závislí na jiných a musíme jim opatřit takové vnější podmínky, aby struktura, organizace učinila jejich život jasnějším a snazším (Wing, L. in Petters, T. 1998, s. 92). Komunikace je první oblastí triády. V komunikaci dětí s autismem se vyskytuje kvalitativní i kvantitativní postižení řeči. Do jaké míry, to ale záleží na typu poruchy 6

7 autistického spektra. Kolem čtyř procent dětí s autismem se nenaučí řeč nikdy. Dále se dítě v raném věku může projevovat nezvykle tiše, nebrouká si, nepláče. Následně vyvinutá řeč vykazuje jisté nápadnosti, či nedostatky, jako jsou echolálie, monotónnost řeči, nedostatky ve spontánnosti a napodobování řeči, nesprávné používání zájmen, nedostatečná schopnost chápat abstraktní pojmy (přátelství, láska, nebezpečí, ) a také velký rozdíl mezi receptivní a expresivní složkou jazyka (Richman, S. 2006). Mezi lidmi s poruchou autistického spektra mají nejméně narušenou komunikační schopnost lidé s Aspergerovým syndromem. Jejich slovní zásoba bývá bohatá, ale obtíže se projevují zejména v přiměřeném použití (Thorová, K. 2006). Sociální interakce je další z oblastí triády. Sociální intelekt je u lidí s PAS v hlubokém deficitu a hlavně v nepoměru vzhledem k mentálnímu věku dítěte. (Vosmik, M., Bělohlávková, L. 2010). Oblast sociální interakce zahrnuje sociální chování, schopnost navazovat sociální vztahy, umět číst z gest, postojů, výrazů atd. Diagnostický systém MKN-10 uvádí následující deficity v sociální interakci: viditelnou neschopnost užívání obecných forem vystupování k vzájemné interakci (výraz tváře, oční kontakt, gestikulace, pohyb těla), selhávání při navazování a vytváření vztahů s vrstevníky, neschopnost sdílet emoce druhých, obtížně se začleňují do kolektivu, často preferují samotářské aktivity před skupinovými (Bazalová, B. 2011). Od prvních týdnů života můžeme pozorovat sociální chování například sociální úsměv, broukání, oční kontakt. Míra poruchy sociální interakce se odvíjí od hloubky postižení osob s PAS. To znamená, že někteří jedinci mají vážné problémy se zvládáním základních sociálních dovedností, které zvládají zdraví kojenci, a jiní chápou sociální vztahy až na úrovni mladšího školního věku (Thorová, K. 2006). Gillberg a Peeters (2008) v publikaci poukazují na fakt, že nelze plně oddělovat symptomy v oblasti sociální interakce od komunikace, neboť vytváření sociálních vztahů je postaveno na mezilidské komunikaci. Imaginace je poslední částí triády. Narušená schopnost představivosti je třetí složkou triády u PAS. Dítě ke zdravému mentálnímu vývoji potřebuje hru. Je to jeden ze základních prvků vývoje dítěte. Hra je však u jedinců s PAS narušena nedostatečnou schopností imitace a symbolického myšlení. To způsobuje, že se dítě věnuje činnostem, které preferují spíše mladší jedinci, a vyhledává předvídatelnost ve stereotypních činnostech. Lidé s PAS mají problémy vyplnit svůj volný čas funkční aktivitou, která je 7

8 bude rozvíjet i zacházení s hračkami a dalšími předměty bývá nestandardní (Thorová, K. 2006). Jaké je tedy chování dětí s PAS, které mají sníženou schopnost imaginace? Dítě vykonává stereotypní pohyby (točí se kolem své osy, tleská rukama, kývá se, točí předměty), je přimknuté k jedné či dvěma hračkám, nenapodobuje ve své hře dospělé, rád přesypává drobné předměty, je fascinován pohybem (Richman, S. 2006). 1.2 Klasifikace poruch autistického spektra Pro diagnostiku poruch autistického spektra jsou v současnosti ve světě užívány dva druhy klasifikací. Prvním je klasifikace (DSM - V) publikována v roce 2013 Americkou psychiatrickou asociací. Tato klasifikace je používána převážně ve Spojených státech amerických (DSM- V), v případě poruch autistického spektra mění a upravuje tato klasifikace dříve užívaná diagnostická kritéria v DMS- IV (AUTISM RESEARCH INSTITUTE, [online]). DSM-IV zahrnuje následující kategorie (Adamus, P. 2014): Autistická porucha Pervazivní vývojová porucha jinak nespecifikovaná Aspergerova porucha Desintegrační porucha v dětství Rettova porucha V Evropě je především využívána klasifikace vycházející z MKN- 10 (Mezinárodní klasifikace nemocí, 10. revize), která také považuje za stěžejní narušení ve třech oblastech vývoje (komunikace, sociální interakce, představivost) pro diagnostiku PAS. Obě klasifikace se odlišují jinou terminologií a také počtem poruch. MNK-10 zařazujeme do PAS: F84.0 Dětský autismus F84.1 Atypický autismus F84.2 Rettův syndrom F84.3 Jiná desintegrační porucha v dětství F84.4 Hyperaktivní porucha s mentální retardací a stereotypními pohyby F84.5 Aspergerův syndrom F84.8 Jiné pervazivní vývojové poruchy F84.9 Pervazivní vývojová porucha nespecifikovaná (MKN 10, s. 242, 243) 8

9 DĚTSKÝ AUTISMUS F84.0 je porucha, která rovněž bývá označována jako klasický autismus, Kannerův syndrom, infantilní autismus, ale hlavně nejužívanější dětský autismus. Současné diagnostické systémy se shodují, že pro diagnózu tohoto typu PAS je potřeba projevu symptomů (deficitů) ve všech třech oblastech triády (imaginace, sociální interakce, komunikace) do věku 3 let dítěte. Diagnostická kritéria dle MKN-10 jsou následující: kvalitativní postižení v sociální interakci: 1. Neschopnost adekvátně užívat oční kontakt, výraz obličeje, gesta a postoje. 2. Snížená schopnost rozvíjet vztahy s vrstevníky, jenž zahrnují sdílení zájmů, aktivit, emocí. 3. Zřídka vyhledává lidi ke sdílení zármutku, stresu či uklidnění. Také druhým zřídka kdy nabízí útěchu a lásku. 4. Nedostatečně spontánně vyhledává jiné lidi pro sdílení radosti, úspěchu, zájmů. Postižení v komunikaci: 1. Zpoždění či absence vývoje jazyka a dítě nemá snahu kompenzovat nedostatek gesty, mimikou atd. 2. Nedostatky v napodobování společenských her, spontánních symbolických her. 3. Neschopnost vhodně iniciovat a pokračovat v konverzační interakci. 4. Repetitivní a stereotypní využití jazyka. Problémy v imaginaci: 1. Omezené zájmy a silné stereotypní zaujetí věcmi a jevy. 2. Nutkání setrvávat u nefunkčních projevů chování a rituálech. 3. Stereotypní motorické zvyky. 4. Nadměrné zaujetí nefunkčními komponentami materiálu užívaného při hře ( Gillberg, Gh., Peeters, T. 2008). Stupeň závažnosti tohoto postižení může být různý, od lehké symptomatiky po těžkou. Jedince s autismem můžeme zařadit do škály vysoce funkční (IQ nad 70), středně funkční (lehká až středně těžká MR) a nízko funkční (těžká až hluboká MR) v souvislosti s intelektem (Adamus, P. 2014). ATYPICKÝ AUTISMUS F84.1 není tak podrobně popsán jako dětský autismus. Dalšími termíny pro toto onemocnění jsou dětská psychóza či mentální postižení s autistickými rysy. K projevům poruchy dochází až po třetím roce života 9

10 dítěte. Diagnostická kritéria pro autismus nejsou naplněna v jedné oblasti triády, někdy se uvádí i ve dvou (Bazalová, B. 2011). Systém klasifikace DSM IV kategorii atypický autismus nezná, místo toho jej řadí pod termín pervazivní vývojová porucha nespecifikovaná. Atypický autismus diagnostikujeme v následujících případech: 1. První symptomy jsou zaznamenány po třetím roce života. 2. Atypický vývoj je zaznamenán ve všech oblastech triády, ale nenaplňuje diagnostická kritéria pro dětský autismus. 3. Jedna z oblastí triády není významně narušena. 4. Autistické chování je přidružené k mentální retardaci (těžké a hluboké). Symptomy jsou typické pro autismus, ale mentální věk je tak nízký, že komunikační a sociální deficit nemůže být v jasném kontrastu s celkovou mentální úrovní (Adamus. P 2014). RETTŮV SYNDROM F84.2 je jednou z výjimek mezi poruchami autistického spektra, neboť u tohoto syndromu je známa etiologie. Danou poruchou jsou postihnuty převážně ženy. U ostatních syndromů PAS je tomu většinou naopak, tedy z větší části se autismus objevuje u mužů. Rettův syndrom byl popsán i u mužů, ale u nich dochází k tak výrazné encefalopatii, že plod či novorozenec nepřežije. Až 80% případů má genetickou příčinu. Jedná se o mutaci na genu MECP 2, ten je odpovědný za vznik poruchy na chromozomu X (Bazalová, B. 2011). Časný vývoj dítěte se neodchyluje od normy, až mezi 7. a 18. měsícem dochází k částečné až úplné ztrátě nabytých dovedností. Zpomaluje se růst hlavičky, následuje zpomalení motorického vývoje, zvýšená sensitivita nervové soustavy. Pacient je hypotonický a zhoršuje se u něj komunikace. Typickým příznakem daného syndromu jsou nefunkční stereotypní pohyby: tleskání, vkládání rukou do úst, mycí pohyby rukou, svírání, mačkání a neustálý pohyb jazyka v ústech. Jedná se o progresivní onemocnění, během konečné fáze bývá pacient často upoután na invalidní vozík či lůžko (Thorová, K. 2006). ASPERGERŮV SYNDROM (AS) F84.5 jako první popsal Hans Asperger se všemi jeho behaviorálními symptomy. Pacienti, u kterých tuto nemoc popsal, se projevovali absencí empatie, sociální sounáležitosti a dále pak sebestřednými zájmy a jednostrannou konverzací (Patrick, J. N. 2011). Intelekt se nachází u těchto osob v 10

11 pásmu normy, to má vliv na úroveň dosaženého vzdělání, není to však zárukou samostatnosti v dospělosti. Část osob s AS není schopna navázat a udržet partnerský vztah a stejně tak si najít práci a setrvat v ní (Thorová, K. 2006). Právě u těchto jedinců je největší pravděpodobnost inkluze v intaktní populaci při správné podpoře a rozvoji jejich schopností. Specifické projevy syndromu jsou závažné, ale kvalitativně odlišné od ostatních PAS. Většinou mají větší potřebu sociálně komunikovat než ostatní s poruchami autistického spektra, ale nedokážou své sociální dovednosti adekvátně využít. Nerozumějí sociálním signálům, což u nich vede k úzkostem a výbuchům vzteku, jelikož mají sníženou frustrační toleranci. Mohou se objevovat abnormality ve vývoji řeči, jako je opoždění, ale především se řeč lidí s Aspergerovým syndromem vyznačuje přehnaně mechanickými a formálními prvky, neboť často kopírují výrazy dospělých, dále v některých případech také monotónností, bez intonace a emočního ladění. Časté jsou též problémy při kódování sociálních signálů např.: humor, vtip, ironie, sarkasmus, neboť při myšlení pracují s fakty a doslovným chápáním sděleného. Osoby s AS neumí pracovat se sociálním kontextem situace. Stejně jako u ostatních forem PAS i jedinci s Aspergerovým syndromem promítají nadměrně své zájmy do konverzace s druhými, často to bývají dopravní prostředky, počítače, kosmos, mapy atd. Dalším znakem syndromu je obtížné zapojení se do kolektivu vrstevníků, mívají málo přátel a spíše více komunikují s dospělými. Mají potřebu rutinního chování, pokud dítěti není poskytnut prostor pro toto chování, objevuje se problémové chování. Obecně mají sníženou adaptabilitu a změny snáší špatně (Bazalová, B. 2011). JINÁ DEZINTEGRAČNÍ PORUCHA F84.3 byla v roce 1908 poprvé popsána T. Hellerem. Svým výskytem je porucha poměrně vzácná, mluvíme zde o poměru 1: Z hlediska adaptability se jedná spíše o nízkofunkční postižení, neboť jedinci s tímto onemocněním mají těžší stupeň mentální retardace a bývají sociálně izolovaní (Adamus, P. 2014). Pro tuto poruchu je typický nástup symptomů po druhém roce života, za podmínek, že následující schopnosti verbální a nonverbální komunikace, sociální vztahy, adaptivní chování a hra doposud odpovídali normě. Dále je znakem nástupu tohoto typu PAS ztráta dovedností alespoň ve dvou uvedených oblastech: expresivní či receptivní jazyk, sociální dovednosti, hra, motorické dovednosti, vyměšování. Také minimálně dvě funkční abnormality v následujících projevech: kvalitativní poškození sociální interakce, kvalitativní poškození komunikace, 11

12 omezené opakující se vzorce chování, aktivit, stereotypních pohybů a zájmů (Thorová, K. 2006). HYPERAKTIVNÍ PORUCHA SDRUŽENÁ S MENTÁLNÍ RETARDACÍ A STEREOTYPNÍMI POHYBY F84.4 v sobě spojuje hyperaktivitu, mentální retardaci s IQ nižším než 50, narušení pozornosti, stereotypní pohyby, sebepoškozování, avšak sociální narušení se neprojevuje, děti používají oční kontakt, mimiku, sociální interakci (přiměřeně vývoji), sdílejí zájmy s vrstevníky a občas jsou schopni sdílet radost a smutek s ostatními. V adolescenci může hyperaktivitu nahradit hypoaktivita (Bazalová, B. 2012). 1.3 Etiologie a diagnostika Etiologie poruch autistického spektra dosud není jednoznačná. Vzhledem k tomu, že projevy autismu jsou velmi variabilní, předpokládáme i multifaktoriální etiologii. Dříve se přisuzoval vznik autismu nedostatečné empatii a chladu matek k dítěti. Nicméně dnes je již známo, že se jedná o neurovývojou poruchu. V. Komárek (2014, s. 22) uvádí jednu z možných příčin vzniku autismu: Autismus lze vysvětlit pouze v kontextech kaskádovité a reciproční dynamiky mozkového vývoje. Směr vývoje je fyziologicky kaudokraniální, posterioanteriorní a pravolevý. U autismu lze pozorovat cosi jako ustrnutí na nižších starších úrovních - kraniálnější struktury dostatečně tlumí kaudálnější, anteriorní systémy nemají kontrolu nad posteriorními a levá hemisféra přebírá roli verbálně logického řídicího systému. Dysfunkční limbický systém neumožní naplnění jednoho z hlavních úkolů lidského vývoje - uvědomit si vlastní integritu duševních a tělesných procesů i pochopit vlastní existenci. Setkání plodu v embryonálním stádiu mezi 24. a 26. dnem s teratogenní látkou zapříčiňuje poškození vyvíjejícího se mozku (Hrdlička, M., Komárek, V. 2014, Bazalová, B. 2011). U osob s autismem shledáváme různé abnormality ve funkci mozku, zvláště se jedná o poruchy funkčního systému mozku, jenž se podílí na interakčních, komunikačních a sociálních schopnostech osob. K. Thorová (2006) na základě Gillberga udává, že nejpravděpodobnější je dysfunkce v oblasti hypokampu, mozkové kůry a mozečku. 12

13 Více nezávislých studií prokázalo, že některé geny mají možný vliv na vznik autismu. Dle výsledků výzkumů vědci došli k závěru, že genetické faktory se podílí na vzniku autismu až u % případů (Bazalová, B. 2011). Neuropsychologické teorie (kognitivní a emoční teorie) považují za základ potíže v raném sociálním vývoji a emočním vývoji. Emoce a myšlení jsou provázané a nelze je od sebe oddělit, tudíž každá funkce jako myšlení a řeč je součinností obojího (Thorová, K. 2006). Za další možné příčiny vzniku autismu se považuje imunoexcitotoxicita. Jedná se především o poruchu funkce glutamátových receptorů. Tato příčina je důsledkem nadměrné stimulace nezralého mozku očkováními, změnou životního stylu v poledních desetiletích a novými ekotoxikologickými látkami. Jiné teorie vnímají vznik autismu jako následek metabolických poruch a další připouští možný díl vzniku autismu i vakcinaci. Někteří rodiče tvrdí, že projevy autismu u svých dětí zaznamenali až po očkování proti spalničkám, příušnicím a zarděnkám (Bazalová, B. 2011). Diagnostika poruch autistického spektra je procesem, který se vyznačuje svojí komplexností. To znamená, že se skládá z vyšetření psychologického, neurologického, foniatrického, genetického, speciálně pedagogického, ale i logopedického. Svou roli v diagnostickém procesu sehrává i rodič, pediatr, učitel i pracovník speciálně pedagogického centra. V oblasti diagnostiky došlo v poledních letech k velkému posunu díky větší informovanosti a zpřesnění těchto informací. Z toho vyplývá stanovení přesnějších diagnóz a také diagnostika většího poštu jedinců s PAS, o nichž se dříve nevědělo (Bazalová, B. 2011). Při diagnostice nelze udělat zkoušku biologického charakteru, která by prokázala přítomnost autismu. Během diagnostiky se tedy zaměřujeme na výzkum chování a jeho mapování. Pro diagnostiku není používán jeden univerzální test, ale každé pracoviště si vybírá podle preferencí a svých potřeb z již nabízené škály screeningových metod a diagnostických nástrojů. Těchto metod a nástrojů existuje ve světě velké množství. V současnosti se v České republice používá nejčastěji semistrukturovaná škála CARS, dále také ADI-R (strukturované diagnostické interview) a CHAT. CARS vznikl v rámci TEACCH programu na univerzitě v Severní Karolíně. Tato posuzovací škála se skládá z patnácti oblastí hodnocení a každé oblasti jsou přidělovány body od 1 do 4 dle intenzity a frekvence abnormálního chování. Test trvá 13

14 zhruba hodinu, jednoduše se vyhodnocuje a přináší předběžné určení závažnosti poruchy, či její vyvrácení. V centru posuzování jsou následující oblasti: vztah k lidem, imitace, emocionální reakce, motorika, užívání předmětů a hra, adaptace na změny, zraková reakce, sluchová reakce, čichová chuťová hmatová reakce, strach a nervozita, verbální komunikace, neverbální komunikace, úroveň aktivity, úroveň intelektových funkcí a celkový dojem. Výsledky testu vycházejí ze součtu bodů přiřazených k jednotlivým oblastem, tedy do 30 bodů se nejedná o poruchu autistického spektra, 30 až 60 bodů vypovídá o lehké až středně těžké symptomatice a více jak 36 bodů odpovídá těžké symptomatice. ADI-R je jednou z nejspolehlivějších metod založených na rozhovoru odborníka (speciálně školený klinický pracovník) s rodiči dítěte s PAS nebo dospělým jedincem. Pro předškolní věk bývá tato metoda nejvhodnější, ale doba realizace testu je delší, převážně okolo 90 až 180 minut, neboť test obsahuje 111 položek. U toho to testu se nestanovuje celkové skóre, ale dílčí pro základní oblasti: narušenou sociální interakci, komunikaci, repetitivní vzorce chování a abnormality před 36. měsícem věku dítěte. Zasažení ve všech čtyřech oblastech značí dětský autismus. Jiný počet zasažených oblastí symptomy směřuje k atypickému autismu nebo Aspergerovu syndromu (Hrdlička, M. in Hrdlička, M., Komárek, V. 2014). CHAT standardizovaná screeningová metoda je užívána pediatry u dětí od 18. měsíců do 3,5 let. Metoda slouží k dobrému diferencování autismu od mentální retardace. Probíhá zhruba dvacet minut, kdy se pediatr dotazuje rodičů prostřednictvím 9 otázek. Následuje přímé pozorování v 5 oblastech (ukazování věcí, symbolická hra, monitorování pohledu druhých a další). V ČR je již několik verzí tohoto testu, díky tomu už neslouží svému primárnímu účelu (populačnímu screeningu) (Bazalová, B. 2011).. 14

15 2 Sociální dovednosti 2.1 Vývoj sociálních dovedností Sociální dovednosti jsou založeny na sociálních normách společnosti a zprostředkovávají nám, jaké postoje a chování je přijatelné v různých sociálních situacích. Mluvíme zde o dovednostech, které nám dovolují komunikovat mezi sebou s jistou předvídatelností. Sociální dovednosti jsou naučeným chováním. Nejprve jsou rozvíjeny v rodině a později posilovány společností a školou (Patrick, N. J. 2011). Sociální dovednosti nám umožňují přirozeným způsobem vyjadřovat své pocity, potřeby, orientovat se v mezilidských vztazích a brát ohled na potřeby druhých. Sociální dovednosti dělíme do tří skupin: 1. správně vnímat 2. správně chápat 3. správně sdělovat a reagovat Je nezbytné rozvíjet sociální dovednosti u jedinců s PAS. Během kontaktu s jinými lidi se potýkají s problémy ve všech složkách sociálních dovedností. Správně vnímat situaci je komplikované, neboť nedokážou ze situace vybrat správné informace, signály, emoce. V druhé fázi selhávají osoby s PAS v interpretaci získaných informací, a tudíž komplikovaně hledají vhodné řešení situace. V posledním případě mají potíže s vyjádřením se, a to jak verbálně, tak nonverbálně (Bělohlávková, L., Vosmik, M. 2010). Gillberg a Peeters (2008) ve své publikaci uvádí velmi dobře strukturovanou tabulku vývoje dítěte s běžným vývojem a dítěte s autismem ve všech složkách triády. Pakliže je dítěti při rozvoji poskytována profesionální pomoc, je nezbytné, aby se postup rozvoje odvíjel od věku, kterého dítě opravdu ve svých dovednostech dosáhlo, a ne od jeho kalendářního věku. U většiny dětí s PAS je znát abnormální vývoj v oblasti sociální interakce dříve než v oblasti komunikace a to ještě před prvním rokem života. Kolem prvního roku tyto děti neprojevují zájem o jednoduché hry jako paci paci a dále o věci co je běžně obklopují. Pakliže mají zájem o nějakou věc a chtějí ji podat, nepoužívají k upozornění a ukázání na věc ukazováček, ale známou osobu rovnou chytí za zápěstí a vedou jí k dané věci, aniž by předtím vhodným způsobem navázali s osobou kontakt. V předškolním období bývá nestandardní vývoj zcela zřejmý. Co se týká družnosti, dítě může být uzavřené, či naopak vyhledávat kontakt s ostatními, ale neadekvátním 15

16 způsobem. Jeho pohled je často strnulý, vyhýbavý a často nesleduje a nereaguje na věci, které přitahují pozornost druhých. Během školních let stále děti s PAS postrádají pocit sounáležitosti a vzájemnosti, ale často dochází k pozitivnímu rozvoji v sociálních vztazích. V období dospívání může dojít ke zhoršení symptomů, kdy je možná regrese až na úroveň předškolního věku. Objevuje se uzavřenost, odmítání druhých, ztráta některých sebeobslužných činností a také se může projevit problémové chování jako sebezraňování, větší závislost na stereotypním chování a hypoaktivita. V dospělosti záleží, který sociální typ jedinec preferuje, ať už osamělý, pasivní, aktivní-zvláštní atd. Pakliže dojde k výrazné změně v životě osoby s PAS či sociálnímu napětí, mohou se opět projevit výrazněji autistické projevy. Tyto informace poskytují a následně zpřehledňují tabulkou vývoj v oblasti sociální interakce Gillberg a Peeters (2008, s. 18, 19, 20). 16

17 Věk v m. Sociální interakce - normální vývoj 2 Otáčí hlavičkou a oči za zvukem. Úsměv jako výraz sociální interakce. 6 Raduje se, když je někdo pochová. Napodobuje dospělé. 8 Rozeznává rodiče od neznámých lidí. Ber a dej hraje s dospělými hry s výměnou předmětů. Hraje si na schovávanou (s návodem dospělých). Ukazuje dospělým předměty. Dělá pá pá. 12 Stále častěji iniciuje hru. Dokáže měnit při hře svou roli. Častěji navazuje oční kontakt s dospělým při hře s hračkou. 18 Začíná si hrát s vrstevníky, ukazuje, nabízí a bere hračky. Samostatná nebo paralelní hra je stále typičtější. Převážně si hraje samo, náměty her se opakují. 24 Hry s vrstevníky jsou krátké. Hry s vrstevníky se rozvíjejí především hrubou motorikou (na honěnou), nejde již jen o pouhé sdílení hraček. 36 Učí se měnit role a sdílet je s vrstevníky. Učí se trvalejší spolupráci s vrstevníky. Objevuje se časté hašteření s vrstevníky. Rádo pomáhá s domácími pracemi. Rádo se předvádí, zvláště když se ostatní smějí. Touží udělat rodičům radost. 48 Domlouvá si role s vrstevníky v sociálně dramatických hrách. Má oblíbené kamarády. Slovně vylučuje nevítané vrstevníky ze hry (někdy i fyzicky). 60 Orientuje se více na vrstevníky než na rodiče. Silně touží po kamarádství. Běžně se hádá a nadává vrstevníkům. Je schopno měnit s vrstevníky roli vůdce a roli podřízeného při hře. Sociální interakce - vývoj dítěte s autismem Je méně aktivní a méně náročné než normální dítě. Menšina dětí je extrémně podrážděných a nevyhledává oční kontakt. Nevyžaduje sociální kontakt. Těžko se zklidňuje, když je nešťastné. Asi jedna třetina dětí je velmi uzavřená a může odmítat aktivně interakci. Asi jedna třetina akceptuje interakci, ale iniciuje ji jen velmi nepatrně. Družnost často poklesne, když dítě začne chodit a lézt. Nemá problémy s odloučením. Obvykle rozezná rodiče od ostatních, ale city projevuje jen omezeně. Je-li požádáno, může dát pusu nebo někoho poplácat, je to však automatické gesto. K ostatním dospělým, kromě rodičů, je lhostejné. Může se objevit intenzivní strach. Dává přednost samotě. Nedokáže přijmout jiné děti. Přehnaná dráždivost. Neschopné pochopit význam trestu. Neschopné porozumět pravidlům hry s vrstevníky. Tab.1: Vývoj sociální interakce in Gillberg, Ch., Peeters, T. (2008, s. 18, 19, 20) Orientuje se spíše na dospělé než na vrstevníky. Občas se projevuje společensky, ale interakce zůstávají zvláštní, jednostranné. Potíže v oblasti komunikace se mohou u dětí s PAS projevovat od jednoho roku, například monotónním žvatláním, ale někteří rodiče uvádí, že si v tomto období ještě žádného abnormálního vývoje nevšimli. Dále se zdravé děti kole 8 až 12 měsíců začínají dožadovat pozornosti jiných lidí, přináší jim to uspokojení a radost. Rádi hrají 17

18 paci paci pacičky nebo na schovávání věcí, děti s autismem tyto zájmy nesdílejí. Také na oslovení a pokyny málokdy reagují přiměřeně. Někdy se může zdát, že vůbec neslyší. Ve dvou letech mají velmi omezenou slovní zásobu a zpravidla se týká specifických slov např.: hasič, schránka, atd. U mnoha dětí s PAS v tomto období ještě není řeč vůbec vyvinuta, ale později se naopak může projevit echolálie. Osoby s PAS často používají chybná osobní zájmena např.: místo já mám používají ty máš. Také často špatně chápou význam používání jazyka, ačkoliv mohou mít velkou slovní zásobu např.: půjdeme ven a dej ven boty z botníku. Ve školním období si většina dětí s PAS utvoří komunikativní řeč, ale může být nezvykle hlasitá nebo monotónní. Mezi sedmým a dvanáctým rokem se výrazně prohlubují rozdíly v komunikaci zdravého dítěte a dítěte s PAS. Mnozí jedinci s autismem mohou lépe chápat psanou formu jazyka než mluvenou. V období adolescence se může stav dítěte výrazně zlepšit, projevy autismu mohou být mírnější, ale až u čtvrtiny se naopak vývoj zhorší. V některých případech i přestanou zcela mluvit, nebo se vrátí k echolálii. V dospělosti se úroveň komunikace odvíjí také zvláště od úrovně postižení a potřeby sociální interakce jedince (Gillberg, Ch., Peeters, T. 2008). Pro větší přehlednost rozvoje komunikačních dovedností uvádíme tabulku srovnávající běžný vývoj dítěte a dítěte s PAS Gillberga a Peeterse (2008, s. 17, 18). 18

19 Věk v m. Jazyk a komunikace - normální vývoj 2 Broukání a samohláskové zvuky. 6 Konverzace pomocí vokálů nebo vyhledávání pozice tváří v tvář rodičům. objevují se samohláskové zvuky. 8 Různá intonace při žvatlání včetně intonace otázek. Opakování slabik (ba-ba, ma-ma). Objevují se gesta, kterými dítě ukazuje. 12 Objevují se první slova. Při žvatlání používá větné intonace. Stále častěji popisuje slovně prostředí. Hry se samohláskami. Používá gesta spojená se slovy, aby přilákalo pozornost, ukázalo předmět a vyjádřilo přání. 18 Slovník obsahuje 3 až 50 slov. Začíná skládat věty ze dvou slov. Význam slova není specifikován (např.: táta- používá pro všechny muže). Používá jazyka, aby popsalo věc, činnost a vyjádřilo přání. Tahá lidi, aby dosáhlo pozornosti. Často opakuje a napodobuje slova. 24 Občas spojí 3 až 5 slov (telegrafická řeč). Tvoří jednoduché otázky (Kde je táta? Jít pá?). Používá ukazovací zájmeno to, které doprovází gestem. Častěji nazývá sebe sama jménem, ne zájmenem já. Používá nesprávně zájmena. Není schopno zachovávat téma rozhovoru. Jazyk zaměřuje na tady a nyní. 36 Slovní zásoba obsahuje asi 1000 slov. Většinu gramatických pravidel (mn. číslo, minulý čas, předložky atp.) používá správně. V tomto věku jen zřídka opakuje slova. Stále více používá v řeči slova tam a potom. Hodně se vyptává, často proto, aby pokračovalo v interakci, než aby získalo další informace. 48 Používá komplexně strukturovanou větu. Je schopno sledovat konverzaci a přidávat nové informace. Žádá druhé, aby mu objasnili výroky. Přizpůsobuje kvalitu řeči posluchači. 60 Stále více používá odpovídající komplexně strukturované věty. Všeobecně ovládá gramatická pravidla. Je schopno posoudit správnost věty z hlediska gramatiky a je schopno provést opravy. Rozvíjí se porozumění žertům a sarkasmu, rozezná jazykovou dvojznačnost. Roste schopnost přizpůsobit jazyk hledisku a roli posluchače. Tab.2: Vývoj jazyka a komunikace in Gillberg, Ch., Peeters, T. (2008, s. 17, 18) Jazyk a komunikace - vývoj dítěte s autismem Pláč je obtížné interpretovat. Omezeně a neobvykle žvatlá (piští, kvičí). Nenapodobuje zvuky, gesta a výrazy. Mohou se objevovat první slova, ale nebývají používána smysluplně. Častý a hlasitý pláč, který se dá obtížně interpretovat. Obvykle používá méně než 15 slov. Slova se objevují a zase mizí. Gesta se nerozvíjí, jen výjimečně ukáže na předmět. Kombinace slov je velmi řídká. Může opakovat fráze, ale nepoužívá kreativní jazyk. Má zvláštní rytmus, tón a přízvuk. Chybná artikulace se vyskytuje asi u poloviny dětí, které používají řeč, a více než polovina nepoužívá jazyk smysluplně. Bere rodiče za ruku a vede je k předmětům. Chodí na známé místo a vyžaduje určitý předmět. Zřídka tvořivě kombinuje dvě nebo tři slova. Přetrvává echolálie a je občas používána komunikativně. Napodobuje televizní reklamy. Vyjadřuje přání. Nerozumí a nevyjádří abstraktní představy (čas). Nedokáže udržovat konverzaci. Nepoužívá správně osobní zájmena. Přetrvává echolálie. Otázky klade jen zřídka, a pokud je klade, často je opakuje. Abnormální výška a rytmus hlasu. 19

20 Představivost souvisí se stereotypním chováním. Nejtypičtější motorické stereotypní projevy dětí s autismem jsou plácání rukama, potřásání hlavou, kolébání a otáčení celým tělem. Některé stereotypy mohou přejít do sebezraňujících aktivit či chronického stavu. Mohou projevovat i vokální a verbální stereotypy. Jedinec opakuje dokola stejný zvuk, slovo nebo větu. Stereotypy v oblasti zájmů se projevují až později, typické je sbírání předmětů, učení se nazpaměť např.: seznamů. Složitější zájmy, vyžadující vyšší intelektovou úroveň, se projeví až kolem 5 roku dítěte. Děti si hrají s předměty neúměrně dlouho a užívají je k aktivitám, pro něž nejsou určeny. Gillberg a Peeters (2008, s. 20, 21) přehledně srovnávají normální vývoj představivosti a vývoj dítěte s autismem. Věk v m. Představivost - normální vývoj 6 Nediferencované reakce na předměty. 8 Reakce na předměty jsou diferencované podle jejich charakteru. Dítě používá současně dva předměty (použití nemá sociální význam). 12 Sociálně přiměřené reakce na předměty (funkční použití předmětů). Kombinuje vhodně dva nebo více předmětů. 18 Častá symbolická hra (předstírá pití, telefonuje na dětském telefonu). Hra je spojena s denními činnostmi dítěte. 24 Často předstírá skutečnou činnost s panenkou, zvířátky, dospělými ( krmí panenku ). Předstírá činnosti, které nesouvisí s jeho aktivitami ( žehlení prádla). Vyvíjí se následnost předstíraných činností (nakrmí panenku, pochová ji a uloží do postýlky). 36 Připravuje symbolickou hru, oznamuje své záměry a hledá vhodné předměty. Nahrazuje jeden předmět jiným (kostka místo auta). Chová se k hračkám jako by byly schopny samostatné činnosti (nutí panenku pít z vlastního hrnku). 48 Sociálně-dramatická hra, předstírá hru se dvěma i více dětmi. K vyjádření činnosti používá pantomimu (předstírá, že nalévá z neexistujícího hrnku). Témata skutečného života a fantazie přetrvávají dlouhou dobu. 60 Řeč je důležitá v navození tématu, při rozdělení rolí a při dramatické hře. Tab. 3: Vývoj představivosti in Gillberg, Ch., Peeters, T. (2008, s. 22, 21) Představivost - vývoj dítěte s autismem V bdělém stavu mohou převažovat opakující se motorické pohyby. Malý zájem o okolí a jeho zkoumání. Neobvyklé použití hraček (točení, řazení předmětů). Vytrvalé žmoulání předmětů. Neexistuje symbolická hra. Pokračuje v repetitivních motorických pohybech (kolébání, otáčení, chození po špičkách apod.) Vizuálně fascinováno předměty. Děti jsou relativně šikovné v motoricko-vizuální činnosti (skládání).. Funkční použití předmětů. Malý zájem o panenky či jiné věci. Symbolická hra pokud existuje je jednoduchá a repetitivní. I když má schopnost pro složitější hru, dává přednost jednoduché. Většinou si nehraje s více hračkami. Neschopné pantomimy. Neexistuje sociálnědramatická hra. 20

21 2.2 Typy sociální interakce Každé dítě je jiné, to platí i u dětí s poruchami autistického spektra. U jedinců s PAS se setkáváme s celou škálou chování. Při práci s dítětem je potřeba brát v úvahu chování jakým se projevuje, a tomu přizpůsobovat metody a způsoby rozvoje jeho dovedností. V současné době rozlišujeme pět kategorií způsobů sociální interakce u dětí s PAS. Autorkou většiny z nich je Lorna Wing. V roce 1979 popsala tři typy sociální interakce (typ osamělý, pasivní, aktivní-zvláštní) u osob s PAS. Čtvrtý typ formálníafektovaný přidala roku Na její práci u nás později navázala i Kateřina Thorová a přidala na základě svých zkušeností pátý typ nazvaný smíšený-zvláštní (Bazalová, B ) 1. TYP OSAMĚLÝ Projevuje se minimální snahou o fyzický kontakt či se mu dokonce vyhýbá. Dále nemá zájem o sociální kontakt a komunikaci ani s vrstevníky, to se projevuje tak, že je dítě samotářské a často se vyhýbá i očnímu kontaktu. Separační úzkost se v raném věku u těchto dětí neprojevuje. To znamená, že se nedrží v blízkosti rodičů, nehledají u nich útěchu. 2. TYP PASIVNÍ Osoby s tímto typem se sociálnímu kontaktu nevyhýbají, ale stejně tak ho ani nevyhledávají. Pokud jsou zapojeni do interakce, musí si ji řídit. Omezeně projevují své potřeby, schopnost sdílet radost, úspěch, smutek, empatii, sociální intuici. Často se pouze pasivně účastní např.: hry či jiného sociálního kontaktu. Tyto děti bývají často hypoaktivní, ale poměrně rády se těší z fyzického kontaktu, jako je mazlení (Thorová, K. 2006). 3. TYP AKTIVNÍ - ZVLÁŠTNÍ Pokud obecně mluvíme o rysech autismu, často se říká, že jsou zdrženlivý v mezilidském kontaktu, to však v tomto případě neplatí. U těchto dětí je typická nadměrná potřeba kontaktu (sociální interakce - hlazení, dotýkání, líbání i neznámých osob), obvykle nedodržují intimní zónu komunikačního partnera. Dále se projevují ulpívavým, dotazováním společensky nevhodným, bez kontextu, na předměty jejich zájmu. S obtížemi chápou kontext sociální komunikace a společenská pravidla. 21

22 4. TYP FORMÁLNÍ - AFEKTOVANÝ Často se vyskytuje u osob se zachovaným a vyšším intelektem. Jedinec má dobré vyjadřovací schopnosti, ale vyvolává chladný dojem a lpí na dodržování společenských rituálů. Řeč působí velmi formálně až strojeně, nechápe nadsázku a ironii, vše je chápáno doslovně. Pokud někdo nedodržuje pravidla, může ho situace přivést až k afektu (Vosmik, M., Bělohlávková, L. 2010). 5. TYP SMÍŠENÝ ZVLÁŠTNÍ U tohoto typu jsou projevy v chování nesourodé. Záleží na známosti prostředí, aktérů a situaci, proto je jejich chování považováno za zvláštní. Typické jsou následující projevy osamělé, kdy dítě nemá zájem o kontakt a chce, aby ho ostatní nechali samotného věnovat se svým činnostem. Toto chování bývá znamením nejistoty dítěte. Dále se dítě projevuje pasivním chováním, které zahrnuje sociální úsměv, zdvořilé chování a aktivním. Dítě projevuje zájem okolo vyhraněných témat a odpovídá na neučené dotazy. Prvky formálního chování se také vyskytují a projevují se striktním dodržováním pravidel, prezentováním naučených frází a mentorováním (Thorová, K. 2006). 2.3 Metody rozvoje sociálních dovedností TEACCH program, v České republice aplikovaný pod názvem Strukturované učení, je jednou z nejužívanějších metod rozvoje dovedností osob s PAS. Tento program staví na třech složkách (strukturalizace, vizualizace a individualizace), které mají žákovi s PAS usnadnit orientaci, dát mu pocit bezpečí a usnadnit mu jeho rozvoj tím, že prostředí je neměnné, strukturalizované a i postup činností je jasně daný. Strukturalizace prostoru spočívá v rozdělení aktivit do různých místností či do jejich částí. Například výchovné a relaxační aktivity probíhají v herně (nejsou zde židle, naopak mohou být v místnosti barevné koberce, bazén s míčky, atd.) a učení ve třídě. Dítě s PAS má mít také jasně vyznačený osobní prostor, třeba kobercem, dále má umístěnou svoji fotku na lavici a úkoly řazené vedle sebe nebo v poličkách pod sebou. Cílem je větší samostatnost dítěte a posílení sebevědomí. Struktura času je zajištěna rozvrhem hodin pomocí obrázků, díky tomu jsou všechny činnosti předvídatelné. Běžné věci jako židle, ručník jsou opatřeny obrázky, to přispívá k vizualizaci. Dále dítě vidí strukturu úkolů 22

23 před sebou, například ve složkách, a také to, jak mizí, pakliže je splní. Individualizaci při vzdělávání zajišťuje individuální vzdělávací plán, ale také přístup učitele k žákovi. Obzvláště důležitá je u těchto dětí motivace, vhodný odměnový systém (Sroková, E., Olšáková, P. 2004). Kognitivně-behaviorální terapie (KBT) je terapií, která pracuje na změně myšlení jednice, a tím na následném zformování jeho chování. Užívá se v případě práce s lidmi s Aspergerovým syndromem, neboť je potřeba, aby klient spolupracoval, byl motivován ke změně, schopen komunikovat a popsat své pocity, myšlení a situace, kdy se vyskytuje problémové chování. Terapie je také limitována z těchto důvodů věkem. Doporučuje se její využití od 11 let života dítěte. Při práci s lidmi s AS používáme několik technik: 1. Behaviorální metody: Nácvik zklidňujícího dýchání (pomáhá zklidnit napětí, nádech 3 vteřiny, výdech 6 vteřin) Expozice (bráníme vyhnutí se problémové situaci, aby se klient naučil ovládat strach a situaci) Metody vytvoření nového chování (učení podle vzoru, formování, hraní rolí) Metody ke změně existujícího chování (pozitivní žetonové hospodářství, negativní žetonové hospodářství) 2. Kognitivní metody Zastavení myšlenek (odvrácení pozornosti - klient trénuje soustředění pozornosti na něco jiného např.: počítá do deseti, promlouvající kartička, zklidňující kartičky) Kognitivní restrukturalizace (Vizualizujeme s klientem situaci: co se stalo, kdy, kde, s kým. Technika je vhodná pro situace, kdy klienti na základě svých emocí chybně zkreslují hodnocení.) 3. Komplexní terapeutické programy Nácviky sociálních dovedností (probíhá individuálně i skupinově) Nácvik řešení problémů (při práci pracujeme na konkrétních situacích, ke každému řešení hledáme plusy a mínusy) Někdy jsou využívány jen prvky z kognitivně behaviorální terapie jako učení podle vzoru. Klient se učí nové chování za pomoci nápodoby. Je důležité, aby mu 23

24 vzorem byl někdo, s kým má dobrý vztah, důvěřuje mu (spolužák, člen rodiny, ) a je přibližně stejně starý. Tato metoda se vhodně uplatňuje například při skupinovém nácviku sociálních dovedností, neboť klienti se mohou o své zkušenosti podělit. Formování se aplikuje, jestliže klient zvládá část dovednosti sám. Upevňujeme to, co zvládá a dovednost postupně rozšiřujeme. Formování spočívá v podpoře klienta tak, že mu slovně radíme, říkáme, co má udělat, a popřípadě mu napomáháme i fyzicky. Hraní rolí můžeme aplikovat při hledání spouštěče problémového chování, při nápravě i při získávání nových dovedností. Nejprve se nacvičují role v umělém prostředí (terapeutická místnost), až později se přechází do reálného prostředí. Tato metoda je jednou z nejužívanějších, neboť dojde-li při nácviku k chybě či nepochopení situace, je možné ji díky umělému prostředí vyzkoušet ještě několikrát. Při nácviku se nejprve stanoví cíl a dále osnova. Pro nácvik je dobré pracovat s tzv. verbalizací myšlenek, je to text obsahující věty, které nám v procvičované situaci mohou běžet hlavou. Klient má za úkol podtrhnout věty, o nichž si myslí, že je vhodné, je říct nahlas. Je dobré si přehrát výstup z textu (Vosmik, M., Bělohlávková, L. 2010). Vyhasínání je procesem, kdy záměrně ignorujeme problémové chování dítěte, tedy není nijak posilováno. Ignorací nevhodného chování a posilováním jiného, lze dosáhnout požadovaného chování. Ke změně chování často využíváme kombinaci technik. U případů sebezraňujícího používáme vyhasínání, přerušení chování a také nácvik alternativní komunikace. Tato metoda se osvědčila především při redukci chování, jímž na sebe dítě chce strhnout pozornost (Richman, S. 2006). Pozitivní posilování je další metodou. Tento způsob intervence funguje odlišně podle vývojové úrovně dítěte. U mladších dětí je potřeba okamžitá pozitivní zpětná vazba, odměna (např.: pamlsek), ale u starších dětí, či dospělých můžeme využít tzv. společenské odměny, i když bude následovat později. Sociálního posilování lze úspěšně využít v jakémkoliv věku. Jedná se o takovou formu vztahu, jenž způsobuje pokrok v žádoucím chování např.: úsměv, pohlazení, slovní pochvala, kývnutí hlavou (Schopler, E., Reichler, R. J. 2011) Dále se setkáváme s přístupem rozkreslení a rozfázování. Je vhodné rozkreslit sociální situaci a postupně se dítěte ptáme, jak si myslí, že se cítí každý aktér situace. Tímto způsobem pomůžeme dítěti se v situaci orientovat a díky vizualizaci si situaci a její řešení mnohem lépe zapamatuje (Strausová, R., Knotková, M. 2011). Pozorování je jedním z nejobvyklejších procesů a dá se vhodně použít pro nácvik sociálních dovedností. Účinné pozorování zahrnuje zaznamenávání všech faktů a 24

25 událostí sociálního okolí s cílem je vyhodnotit a posoudit. Je potřeba se nejprve soustředit na lidi v nejbližším okolí a všímat si jejich slov a chování a hledat jejich smysl. Součástí je i pozorování reakcí druhých lidí a dokonce i vlastních reakcí. Pozorování může být zapisováno a upravováno do grafů, tabulek, dítě si je tak lépe zapamatuje (Patrick, N. J. 2011). Sociální scénáře se uplatňují tak, že dítě dostává odpověď na otázky kdo, kde, kdy, proč?, a tím získává větší šanci porozumět sociálním situacím. Carol Gray v roce 1995 napsala kratší sociální příběhy, které dítěti ukazují, jak se má chovat při určité společenské situaci. Za použití vizuálních pomůcek je dítěti předkládán sociální příběh, kde je logika sociálního světa přeložena do logiky příčiny a následku. V sociálním příběhu je dítě hlavním aktérem, což je pro něho motivací, a také sociální příběhy, jako vizuální scénář, může dítě sehrát s náležitými pomůckami (Beyer, J., Gammeltoft, L. 2006). Nácviky sociálních dovedností jsou formou terapie sociálního chování, jenž se zaměřuje na řešení různých běžných problémů pro lidi s PAS. Každý poskytovatel těchto nácviků má připravenou strukturu kurzu a probírané oblasti: verbální i neverbální interakce, emoční problémy, interpretace chování lidí v různých situacích. Důležitým cílem je zlepšit schopnost fungovat v každodenním životě, schopnost vyrovnávat se s obtížnými situacemi a zvýšit sebevědomí (Žampachová, Z. Čadilová, V. 2012). Aplikovaná behaviorální analýza vychází z teorie učení. Jejím předpokladem je, že každé chování spouští určité faktory. Aplikovaná behaviorální analýza je vhodná pro osoby s různě těžkou symptomatikou. Pro klienty se zachovaným intelektem je vhodná pro změnu chování spíše kognitivně-behaviorální terapie (KBT). Postup aplikované behaviorální analýzy spočívá v pěti fázích a je nutné při terapii zachovat jejich postup: 1. zaznamenání problémového chování, funkční analýza chování, lékařské posouzení 2. analýza prostředí 3. analýza činností 4. odměny za vhodné chováním 5. averzivní tlumení V první fázi se snažíme zjistit kdy, kde, při čem a s kým se projevuje problémové chování, co předchází tomuto chování a co následuje po něm. Pro účinné 25

26 zaznamenávání chování je potřeba vyloučit psychické onemocnění. Je nutná úzká spolupráce rodiny, personálu, psychologa či psychiatra. Druhým krokem je analýza prostředí, při ní se zabýváme působením prostředí na osobu s PAS a naopak působením osoby na prostředí. Nepohodlné prostředí jako špatné osvětlení, teplota, nevyhovující oblečení, mohou zapříčinit určité chování. Dále hlučné prostředí, moc lidí způsobuje u klienta zmatenost, nejistotu a agresivní chování. Pro lepší zvládání vlivů prostředí je u dětí s PAS vhodné používat denní režim. Dále zjišťujeme možnosti klienta, jak může ovlivňovat on prostředí kolem sebe, tedy jeho úroveň komunikace a její funkčnost. Třetím krokem je analýza činností a volného času u dítěte s PAS. Zjišťujeme například, jestli pro něho zadané úkoly nejsou příliš obtížné nebo naopak jednoduché až nudné. Úkoly strukturujeme pomocí strukturovaného učení a procesuálních schémat. Pokud po zajištění všech předchozích bodů stále přetrvává problémové chování, přistupujeme k dalšímu bodu. Odměňujeme vhodné chování. Používáme podnět (odměnu), který uplatníme po vhodném chování a upevníme jej tak. Pátým krokem je averzivní tlumení. Tento krok používáme pouze při potřebě akutního zvládnutí problémového chování za využití restriktivních postupů. To znamená, že osoba odpovídající za klienta, překročí v případě potřeby hranici obvyklou pro rovnocenný vztah dospělých. Během krizových intervencí jsou upřednostňovány fyzické restrikce př.: zalehnutí, před mechanickými (svěrací kazajka) a farmakologickými. Při terapii se také používá prvku zvaného timeout. Po nevhodném chování dítěte následuje časový úsek, během něhož je dítěti odepírán určitý pozitivní podnět. Jedná se o mírnou formu potrestání, ale účinnou. Pakliže po všech zmíněných krocích nedochází ke zlepšení chování, vrátíme se opět k první fázi (Hrdlička, M., Komárek, V., 2014). 26