Masarykova univerzita Pedagogická fakulta Katedra speciální pedagogiky. Bakalářská práce

Transkript

1 Masarykova univerzita Pedagogická fakulta Katedra speciální pedagogiky Vliv včasné intervence na úspěch reedukace sluchového postižení Bakalářská práce Brno 2006 Vedoucí práce: PhDr. Mgr. Ilona Fialová Vypracoval: Pavel Začal

2 Prohlašuji, že jsem bakalářskou práci zpracoval samostatně a použil jen literaturu a prameny uvedené v seznamu literatury. Souhlasím, aby práce byla uložena v knihovně Pedagogické fakulty Masarykovi univerzity v Brně a zpřístupněna ke studijním účelům. podpis

3 - 3 - Poděkování za pomoc a odborné poradenství při sestavování mé bakalářské práce děkuji PhDr. Mgr. Iloně Fialové

4 - 4 - OBSAH: ÚVOD 1 RANÁ PÉČE O SLUCHOVĚ POSTIŽENÉ DĚTI Raná péče z pohledu historie Střediska rané péče Časové rozložení intervencí v rané péči o sluchově postižené dítě Speciální pedagogická centra pro sluchově postižené a jejich činnost v oblasti rané péče SLUCH Sluchové ústrojí a teorie slyšení Vady a poruchy sluchu Vyšetřovací metody pro diagnostikování sluchové vady nebo poruchy Kompenzační pomůcky KAZUISTIKA SLUCHOVĚ POSTIŽENÉHO DÍTĚTE ZÁVĚR Seznam použité literatury Přílohy. 41

5 - 5 - ÚVOD Sluchově postižené dítě je stejně inteligentní, stejně dychtivé poznávat svět jako každé jiné dítě. Na první pohled na něm také žádnou odlišnost nespatříme. A přece je zde přítomno něco, co způsobí, že toto dítě - a než se nadějeme dospělý člověk - bude vždycky jiné než ostatní. Jeho odlišnosti zabránit nemůžeme, i kdyby nám to třeba někdo sliboval. Můžeme však docílit toho, že ač bude jiné, nebude horší než ostatní! Jaroslav Hrubý Cílem této práce je seznámit rodiče sluchově postiženého dítěte s problematikou neslyšících a s tím, že po zjištění sluchové vady u svého dítěte nejsou v problému sami. Dále zprostředkovat informace o tom, že v naší republice pracuje mnoho odborníků v několika různých oborech. Spolupráce těchto odborníků nám přináší znalost vzájemných souvislostí, možností i mezí jednotlivých oborů. A tato znalost nám může pomoci vyvarovat se nejrůznějších chyb a nereálných očekávání a na druhé straně nepromarnit ani minutu z drahocenného a nenahraditelného času malého dítěte tam, kde je pomoc možná a účinná, pokud ovšem přijde včas.

6 - 6-1 RANÁ PÉČE O SLUCHOVĚ POSTIŽENÉ DĚTI Pro budoucí život sluchově postiženého dítěte je velmi důležité aby jeho sluchová vada byla rozpoznána co nejdříve, nejlépe do prvního roku života, kdy bude přidělením sluchadla splněna důležitá podmínka pro rozvoj řeči. Dítě uslyší ze svého okolí sluchové vzory a bude moci je napodobovat. Uvedený předpoklad platí za optimálních podmínek, realita se však často liší a vyhledávání sluchově postižených dětí zůstává stálým problémem. Pouze u 30% sluchově postižených dětí je vada diagnostikována do konce druhého roku života a do konce čtvrtého roku života je dispensarizována méně než polovina sluchově handicapovaných dětí. Těžké sluchové postižení diagnostikované u kojence, je vlastně jen smyslové postižení. Jestliže však dítě nedostane ihned sluchadlo a nenásleduje včasná pedagogická péče, může dojít k osudné a později sotva již napravitelné řetězové reakci. (Pulda, 2002, str. 11) Pozdní diagnostikou se velmi snižuje možnost předcházet postižení, eliminovat nebo zmírnit jeho důsledky a poskytnout rodině, dítěti i společnosti předpoklady sociální integrace. Proto je velmi důležité, aby rodiče při prvním podezření na sluchovou vadu dítěte navštívili dětského lékaře nebo sami vyhledali pomoc pracovníků středisek rané péče. 1.1 Raná péče z pohledu historie První zmínky o rané péči nacházíme ve Velké Británii. Datují se do druhého desetiletí dvacátého století. V ústavu v Manchesteru bylo zřízeno předškolní oddělení. Zde pracovaly čtyři učitelky a čtyři vychovatelky se třiceti dětmi. Tento tým dosahoval neobvyklých výsledků. Jedinými komunikačními prostředky tu byla orální řeč a odezírání. Do práce byli pravidelně zapojováni i rodiče. Už v té době bylo využíváno zbytků sluchu. Ředitelkou tohoto zařízení byla v letech Irene Goldsack Ewingová. Po letech práce na univerzitě v Manchesteru se vrátila opět do praxe a věnovala se výhradně rané výchově sluchově postižených dětí a jejímu výzkumu. Pracovala i s dětmi, které ještě nedosáhly věku jednoho roku. Prokázala, že už ve třinácti měsících dovede dítě odezírat první slova. Ve výzkumu se dále zabývala možností rané péče o děti, které už měly přiděleno sluchadlo. Zde prokázala, že moderní akustické pomůcky přispívají v rané výchově k většímu úspěchu práce než by byl bez nich. Dále nutnost včasného přidělení sluchadla a v neposlední řadě prokázala, že čím dříve se začne s výchovou řeči v rodině, tím lepších výsledků se

7 - 7 - dosáhne. Manželé Ewingovi poznali, že včasná sluchově řečová výchova bude mít pro výchovu a vzdělání sluchově postižených rozhodující význam. Jimi a jejich spolupracovníky byly vypracovány základy nové vědy audiologie. Pod vlivem tohoto týmu začínají vznikat poradny, které provádějí ve spolupráci s rodiči ranou péči. Nejprve ve Velké Británii, zanedlouho však i v Německu. Systém je postupně zaváděn také v Nizozemí. Také v Polsku byl vypracován program depistáže a program rozvíjení sluchu u dětí od šesti do čtyřiceti osmi měsíců. Další zemí, zabývající se ranou péčí bylo Japonsko v letech Výše uvedená raná péče není ještě tou péčí, o kterou usilujeme v dnešní době, tedy péčí komplexní (medicínskou, speciálně pedagogickou, psychologickou a sociálně právní), ale i tak nám může být nadále vzorem, neboť raná péče o děti sluchově postižené se u nás rozvíjela s velkým zpožděním za pokročilejšími zeměmi. 1.2 Střediska rané péče V rámci komplexní odborné poradenské péče zabezpečuje tým pracovníků depistáž dětí se sluchovou vadou od nejranějšího věku v dané spádové oblasti. Poradenský tým středisek rané péče je svým složením interdisciplinární a je v něm zastoupen speciální pedagog, sociální pracovník, psycholog, fyzioterapeut, ergoterapeut a odborný lékař. Komplexní zastoupení nejrůznějších profesí je jistě adekvátní, neboť klienty center bývají i děti s kombinovanými vadami. Tým je v úzké spolupráci se školskými úřady a pedagogicko psychologickými poradnami. Služby rané péče jsou poskytovány od zjištění rizika nebo postižení do přijetí dítěte vzdělávací institucí. Edukace a péče o dítě probíhá ve specializovaných centrech nebo v rodinách vhodně zaškolenými odbornými pracovníky. Náklady středisek rané péče jsou kryty z prostředků ministerstev práce a sociálních věcí a ministerstva zdravotnictví. Služby dětem a rodičům jsou poskytovány bezplatně. Střediska rané péče jsou zřízena po celém území České republiky, s regionálními centry v Praze, Brně, Plzni, Českých Budějovicích, Liberci, Ostravě a Olomouci. Adresy a podrobnosti o jednotlivých střediscích rané péče jsou dostupné na internetové adrese (Štefancová, 2004, str. 12).

8 Časové rozložení intervencí v rané péči o sluchově postižené dítě Klíčová rozhodnutí v péči o sluchově postižené dítě je vhodné správně načasovat. Výstižný přehled podává tabulka 1. Věk dítěte Intervence 0 2 měsíce Rozpoznání sluchového postižení, první kontakt s odborným lékařem, poradenství rodičům 6 měsíců Nejzazší termín nasazení sluchadel 18 měsíců Při závažné poruše sluchu zavedení kochleárního implantátu, sluchově řečový trénink, pedagogické poradenství Začátek školní docházky Nejpozději v tomto okamžiku musí být jasné, zda dítě bude navštěvovat základní školu se svými slyšícími vrstevníky nebo zda bude třeba zapsat dítě do některé ze speciálních škol Tab. 1 klíčové okamžiky v péči o dítě se závažnou poruchou sluchu 1.4 Speciální pedagogická centra pro sluchově postižené a jejich činnost v oblasti rané péče 1. Speciální pedagogické centrum (dále jen SPC) je školské účelové zařízení. Zabezpečuje speciálně pedagogickou a psychologickou péči dětem a žákům se zdravotním postižením a poskytuje jim odbornou pomoc v procesu integrace do společnosti ve spolupráci s rodinou, školami, školskými zařízeními a odborníky. Centrum zajišťuje péči především o děti a žáky jednoho typu postižení uvedených v odstavci 2, případně o děti a žáky s více vadami. Ve své činnosti se SPC zaměřuje zejména na děti se zdravotním postižením předškolního věku v péči rodičů, případně osoby odpovědné za výchovu dítěte a na děti a žáky integrované do škol a školských zařízení a děti osvobozené od povinné školní docházky.

9 SPC je určeno pro děti a žáky smyslově postižené, tělesně postižené, mentálně postižené, pro žáky a děti s vadami řeči a pro děti a žáky s více vadami jako samostatné školské účelové zařízení nebo jako součást speciálních mateřských škol kromě odborných učilišť nebo praktických škol. 3. SPC provádí vyhledávání a speciálně pedagogickou a psychologickou diagnostiku dětí se zdravotním postižením a vede jejich evidenci ve spádové oblasti, kterou stanoví zřizovatel. Zabezpečuje poradenské, terapeutické a metodické činnosti pro děti a žáky se zdravotním postižením, jejich rodiče nebo osoby odpovědné za výchovu dítěte a pedagogické pracovníky. Speciální pedagog z centra zajišťuje i speciální pedagogické výchovně - vzdělávací činnosti u integrovaných dětí a žáků se zdravotním postižením a dětí osvobozených od školní docházky. 4. Činnost centra se uskutečňuje ambulantně, návštěvami pracovníka centra v prostředí, ve kterém dítě nebo žák žije, ve školách, kde je integrovaný žák vzděláván, formou krátkodobých diagnostických pobytů a dalšími formami. 5. Dokumentace centra obsahuje statut, organizační řád, vnitřní řád, personální dokumentaci, jednací protokol, plán práce na školní rok, výkaz o týdenní činnosti pracovníků a evidenci pracovních cest. Centrum vede spisovou dokumentaci dětí a žáků se zdravotním postižením v souladu se zvláštními předpisy, včetně základní evidence, záznamů o vyšetření a provedení péče individuální a skupinové, záznamy o spolupráci s pedagogy škol a školských zařízení při zpracování individuálního vzdělávacího programu pro integrovaného zdravotně postiženého žáka nebo pro dítě osvobozené od povinné školní docházky. 6. Centrum zpracovává podklady k rozhodnutí příslušných orgánů o zařazení dětí a žáků se zdravotním postižením do škol a školských zařízení.

10 Činnost SPC pro SP v oblasti rané péče Depistáž V úzké spolupráci se zdravotnickými zařízeními, kde se snažíme podpořit a zdůraznit prioritu lékařského raného záchytu probíhá depistáž na: pediatrických pracovištích (povinnost kontroly sluchu u dítěte ve 4-5 měsíci věku) formou osobních intervencí, letáků, navštívenek, osvěty na informačních materiálech pro rodiče, aktivní účast na jednání Purkyňovy společnosti, Dnech pediatrie, atp. foniatrických pracovištích - těžiště spolupráce vzhledem k záchytu dětí z rizikových rodin, specializaci pracoviště na děti již zachycené pediatry i kontaktované samotnými rodiči. Menší počet těchto pracovišť umožňuje užší kontakt s SPC. První kontakt s rodinou sluchově postiženého dítěte a) kontakt SPC - rodina: písemný, telefonický - na základě sdělení lékaře o dítěti b) kontakt rodina - SPC: na doporučení foniatra rodičům Přímý kontakt Uskutečni se podle okolností v rodině nebo v SPC. Schůzka zajistí: sdělení informací o SPC vyslechnutí rodičů (ujištění očekávání, stupně přijetí stavu) orientační vyšetření dítěte konkrétní nabídku SPC Konkrétní nabídka SPC A) Nabídka služeb personálních a odborných Speciálně pedagogických - činnosti logopedické terapie, diagnostické terapie, surdopedické terapie

11 Psychologických - vyšetřování, diagnostika, terapie, průběžná poradenská péče, rodinná terapie Sociálně právních - komplexní vstupní sdělení a průběžná informace, intervence směrem k institucím Technických - poradenství, základní servis, prodej kompenzačních pomůcek pro SP a baterií B) Nabídka komunikační strategie Nutné je zdůraznění potřeby neprodlené oboustranně srozumitelné komunikace. Během diagnostické rehabilitace pracovníci SPC sledují a podporují iniciativy dítěte a po dohodě s rodiči s ohledem na širší souvislosti poté volí a doporučují vedení dítěte převážně: totální komunikací orálně auditivní metodu (event. s kochleárním implantátem) znakovanou češtinu bilingvální výchovu Konkrétní rozmístění SPC pro SP v ČR (viz příloha č.1).

12 SLUCH 2.1 Sluchové ústrojí a teorie slyšení Člověk vlastní pět základních smyslů zrak, sluch, čich, hmat, chuť. Každý z nich hraje svou významnou, někdy nezastupitelnou roli. Všeobecně se soudí, že nejdůležitějším smyslem pro člověka je zrak. Sluchem však člověk dostává daleko více informací než zrakem. Lidský sluch funguje okamžitě od narození až do smrti nebo do okamžiků těsně před smrtí. Reakce na zvuk byla prokázána již u novorozence, dokonce již během nitroděložního vývoje. Sluchové podněty jsou přiváděny do kůry mozkové i v hlubokém bezvědomí, i když si je jedinec neuvědomuje. Hluchoslepá Američanka Helena Kellerová napsala: V úplné tmě a tichu, které mne oddělují od světa, mi ze všeho nejvíce chybí přátelský zvuk lidského hlasu. Slepota odděluje lidi od věcí, hluchota od lidí. Sluch hraje nenahraditelnou roli při vývoji komunikačního procesu u člověka. Sluch nám zprostředkuje nejen vjem okolních zvuků, informuje nás také o naší vlastní slovní produkci, o tom co říkáme a jak to říkáme, jak hlasitě a jakou intonací. Normální funkce sluchového analyzátoru je nezbytným předpokladem k vytvoření řeči u dítěte. Řeč je pak nezbytná pro tvorbu a formulaci myšlenek, a tím také pro vývoj inteligence (Šlapák, Floriánová, 1998, str. 14). Lékařská věda a technika dnes umožňují kompenzovat téměř každou sluchovou vadu, která je lokalizována na periferii ve středním nebo vnitřním uchu. Pokud je však zničen sluchový nerv, sluchová dráha nebo sluchové centrum v kůře mozkové, nelze zlepšit srozumitelnost řeči pro pacienta. Co je to zvuk Zvuk je mechanické vlnění pružného prostředí, které může zachytit náš sluchový orgán. Tato situace je obvykle znázorňována pomocí ladičky, ale každý laik si ji dovede představit jako situaci, kdy rozechvěje určitou strunu nebo pružinu a ta vydá zvuk. Jestliže tato struna, pružina nebo jakýkoliv předmět kmitají pomalu, můžeme tyto kmity dokonce vidět. Lidské oko zaregistruje 20 kmitů za vteřinu. To je dolní hranice kdy můžeme tón také

13 slyšet. Kmitá li předmět pomaleji, můžeme kmity vidět, ale neslyšíme zvuk. Naopak, kmitá li předmět velmi rychle, nevidíme jednotlivé kmity, ale slyšíme tón. Zdravé lidské ucho je schopno slyšet tóny, které mají kmitů za vteřinu. Předmět, který kmitá, svým pohybem stlačuje a zřeďuje částice vzduchu a tím se vytváří tzv. zvukový tlak. Ten hraje důležitou roli při dráždění sluchového orgánu a vzniku sluchového vjemu. Svět zvuků, který nás obklopuje není pouze světem takto jednoduchých tónů nebo zvuků. Jednotlivé tóny se skládají, vytvářejí složené tóny nebo zvuky, které jsou buď pravidelné, mají charakter tónů nebo nepravidelné a mají charakter různých šumů. Anatomie sluchového ústrojí Sluchové ústrojí je párový orgán a má část periferní a část centrální. Část periferní zahrnuje: a - zevní ucho b - ucho střední c - ucho vnitřní Centrální část obsahuje sluchová jádra, sluchové dráhy a sluchové centrum v kůře mozkové. obr. 1 sluchové ústrojí řez (bez orgánu rovnováhy)

14 a - Zevní ucho Zevní ucho zahrnuje boltec a zevní zvukovod. Boltec má tvar mělkého trychtýře, který zachytává zvukové vlny. Jeho funkce pro slyšení člověka je málo významná. Částečně chrání zevní zvukovod. Zevní zvukovod si je možno představit jako trubici vystlanou kůží která vede od vchodu do zvukovodu až k bubínku. V kůži zvukovodu jsou mazové žlázky a chloupky které brání proniknutí hmyzu do zvukovodu zápach mazu hmyz odpuzuje a chloupky brání mechanicky. Nadměrná tvorba mazu může být spíše na obtíž. Ve zvukovodu vytváří mazovou zátku, která způsobuje lehkou nedoslýchavost. b - Střední ucho Střední ucho představuje dutina bubínková, ve které jsou uloženy středoušní kůstky kladívko, kovadlinka a třmínek. Proti zevnímu zvukovodu je ohraničeno blankou, bubínkem, na protilehlé straně je ploténka třmínku umístěna v oválném okénku vnitřního ucha. Tento mechanismus umožňuje převod zvuku z okolí zevním zvukovodem přes bubínek a středoušní kůstky do vnitřního ucha. Plocha bubínku je mnohokrát větší, než plocha ploténky třmínku. To má za následek, že relativně malá výchylka bubínku se pákovým mechanismem přes středoušní kůstky převádí na ploténku třmínku, kde působí na malé ploše daleko větší silou. Ve středouší jsou také dva malé svaly, které svým stažením chrání náš sluchový orgán před náhlými, příliš silnými zvuky. Středoušní dutina je spojena pomocí Eustachovy trubice s nosohltanem. Úkolem této trubice je vyrovnávat tlak v dutině středoušní s tlakem v okolí. Při její špatné funkci dochází k známému pocitu zalehnutí uší. c - Vnitřní ucho Vnitřní ucho se skládá z hlemýždě (sluchový orgán) a tří polokruhovitých kanálků, které jsou na sebe v prostoru uloženy kolmo a jsou smyslem rovnováhy. V kostěném pouzdru hlemýždě je uložena blanitá část, která představuje sluchový orgán. Mechanické vlnění, které je sem přenášeno ze středního ucha, rozkmitá vlásky sluchových buněk a podráždí je. Tím vznikne nervový vzruch, který je veden sluchovým nervem a sluchovou dráhou do sluchového centra v kůře mozkové, ve spánkovém laloku velkého mozku. Podněty vnitřního ucha vedené sluchovou dráhou jsou vedeny z 90% na opačnou stranu, tedy z levého ucha do

15 pravé polokoule mozkové a naopak. Aby bylo vnitřní ucho dokonale chráněno před mechanickým poškozením je uloženo hluboko ve spánkové kosti. Lidské ucho je velmi dokonalý orgán, též někdy říkáme analyzátor. Mění mechanický pohyb na nervový vzruch. Tato změna se děje na podkladu velmi složitého chemického procesu. Složitost tohoto procesu je i příčinou, že jakýkoliv nevhodný zásah do tohoto procesu poškodí sluchový orgán. Ucho je dokonalý a složitý nástroj přírody. Umožňuje nám rozumět všem zvukům řeči a slyšet nepřebernou škálu dalších zvuků. Zaslechneme bzučení komára nebo šelest plynu unikajícího z vařiče a přitom sneseme i burácení startujícího tryskového letadla, i když akustické tlaky těchto zvuků jsou v astronomickém poměru 1 : (Hrubý, 1998, str. 30). Zmínili jsme se o tom, že sluchový orgán je dokonalý analyzátor. Ve zlomku vteřiny analyzuje výšku tónu, jeho barvu a hlasitost. Jedná-li se o tak složitý zvuk jako je lidská řeč, analyzuje průběžně výšku hlasu, jeho barvu, změnu hlasitosti a melodie ovlivněnou smyslem toho co říkáme. To nedokáže žádný fyzikální přístroj na světě. Činnost neporušeného sluchového ústrojí Periferní část sluchového orgánu má přivádět zvuk z okolí do hlemýždě a měnit zvuky na elektrické potenciály. Centrální část sluchového orgánu vede elektrické signály do sluchového centra. Zvuk se běžně dostává do vnitřního ucha tzv. vzdušným vedením, to je zvukovodem přes střední ucho řetězem kůstek do oválného okénka, kde dochází k rozkmitání perilymfy. Kromě této cesty může zvuk rozkmitat perilymfu i tzv. kostním vedením, tj. přímým přenosem kmitů na lebku. Normálně slyšící člověk dovede spolehlivě určit směr nebo místo odkud zvuk přichází. Tato schopnost vzniká v průběhu života mnohonásobně opakovaným cvikem. Do ucha, které je od zdroje zvuku dále, přichází tento o zlomek vteřiny později a současně o něco slabší než do ucha bližšího. Na základě těchto dvou rozdílů (časového a intenzivního) dovedeme určovat odkud zvuk přichází. Přitom se mohou uplatnit ještě další faktory, avšak uvedené dva jsou nejdůležitější. Osoba s jednostrannou hluchotou určuje proto zdroj zvuku špatně. Základní funkcí sluchu je slyšení a rozumění řeči. Řeč se vyvíjí napodobováním slyšené mluvy. Neslyšící dítě, bez odborného vedení by zůstalo němé. Vidí sice pohyby mluvícího ústrojí, mimiku i gestikulaci, neslyší však zvuky a nemůže je opakovat. Nedoslýchavé dítě slyší zvuky částečně, zkresleně. Řeč se vyvíjí opožděně a je různě

16 pozměněna. Porucha je tím větší, čím větší je sluchová ztráta. Speciální a dobře prováděnou výchovou a s pomocí sluchadla lze dosáhnout obstojné řeči i tam, kde by spontánně nevznikla. Mluvená řeč se skládá ze slov, slova ze slabik a slabiky z hlásek. Jednotlivé hlásky mají různou zvukovou charakteristiku. Například samohlásky jsou tóny, souhlásky většinou šumy. Ve sluchovém poli mají jednotlivé hlásky typické zastoupení v určitých frekvenčních oblastech. Například sykavky S, C, Z jsou vysoké zvuky kolem Hz, sykavky Š, Č, Ž kolem Hz. Samohlásky A, O, U obsahují hlubší frekvence pod Hz. K dobrému slyšení mluvené řeči a i k její dobré reprodukci, tj. správné výslovnosti je zapotřebí normální sluch alespoň na jednom uchu (Jungová, 2000, str.18). 2.2 Vady a poruchy sluchu Zatímco sluchová vada je trvalá léčbě vzdorující, sluchovou poruchu lze léčbou příznivě ovlivnit. Rozdělení podle stupně postižení sluchu: I. Normální sluch II. Nedoslýchavost 1) převodní 2) senzorineuální percepční nitroušní sluchové dráhy centrální 3) smíšená III. Hluchota tzv. praktická hluchota totální hluchota psychogenní hluchota

17 ad 1. Převodní porucha Převodní porucha je způsobena různými překážkami znemožňujícími mechanický převod zvukových vln od zvukovodu do tekutin vnitřního ucha ( např. porušení bubínku nebo řetězu středoušních kůstek). Převodní vady jsou většinou vhodné k operaci a tedy řešitelné. Při převodní vadě přicházejí zvukové podněty k vlastním čivým buňkám zeslabené, ale po zesílení sluchadlem jim postižený rozumí. Jsou kvalitativně nezměněné. Je porušeno hlavně slyšení nižších tónů Audiogram č.1 : Převodní porucha sluchu ( graf levé ucho) ad 2. Percepční vada Audiogram č.2 : Percepční vada sluchu ( graf pravé ucho)

18 Percepční vada zahrnuje všechny vady, při kterých je porušena funkce vnitřního ucha, sluchového nervu nebo mozkové kůry. U dětí jde o vrozené vady, dědičné i získané (úraz, meningitida). U percepčních vad je postiženo vnímání vysokých tónů a postižený slyší řeč zkresleně, tedy i kvalitativně změněnou. Typická věta je slyším, ale nerozumím. Výsledky léčby nejsou ideální, postiženému udělujeme sluchadla. V indikovaných případech je možná aplikace kochleárního implantátu. ad 3. Smíšená porucha Smíšená porucha je propojením obou typů předchozích a jejím důsledkem je tedy stav, kdy postižený slyší málo a současně špatně rozumí Audiogram č.3 : Smíšená porucha sluchu (graf levé ucho) Audiogram č.4 : Normální sluch (graf pravé ucho)

19 Audiogram č.5 : Hluchota (graf pravé ucho) U řady těžce sluchově postižených dětí je možno intenzivním sluchově verbálním tréninkem rozvinout mluvenou řeč a jazyk pomocí výkonných sluchadel. Některým dětem však ani nejvýkonnější sluchadla neposkytují dostatek sluchové informace k osvojení řeči a jsou bez pomoci tlumočníka vyřazeni z komunikace se slyšícími. Takovým dětem lze pomoci prostřednictvím kochleárního implantátu. 2.3 Vyšetřovací metody pro diagnostikování sluchové vady nebo poruchy Specialisté vypracovali celou řadu sluchových zkoušek pro různé věkové skupiny dětí. Někteří rodiče se pokoušejí svoje děti testovat sami. Toto hodnocení má však určité úskalí. Rodiče mohou tímto způsobem získat falešný pocit jistoty, že je jejich dítě zdravé. Odklad diagnózy vady sluchu je velkou chybou, která může ovlivnit celý život dítěte. Diagnostika vady sluchu zahrnuje tři základní kroky: odhalení vady zjištění velikosti vady zjištění příčiny vady Nejprve je třeba zjistit, zda vada sluchu u daného člověka vůbec existuje. V pozitivním případě je poté třeba zjisti, jak je vada sluchu závažná. Tyto první dva kroky jsou zvláště u sluchově postižených dětí zcela zásadní, protože rozhodují o volbě optimální strategie práce s dítětem. Mnohem menší význam pak má krok třetí, totiž určení příčiny vady sluchu. I když ho rodiče obvykle velice vehementně vyžadují, protože doufají, že odhalí

20 viníka. Léčitelné převodní vady se od vad percepčních (vady v nervové části sluchové dráhy nebo sluchového centra) odliší velice snadno. Právě tak lze poměrně snadno stanovit indikaci případné kochleární implantace. U ostatních neléčitelných percepčních vad je třeba s dítětem především komunikovat a nepřidělávat si další zbytečné starosti sbíráním dalších a dalších diagnostických nálepek. Moderní diagnostické metody umožňují zjistit odchylky od normálu téměř u každého (Hrubý, 1998, str. 46). Důležité je včasné odhalení vady sluchu! Mozek narozeného dítěte lze přirovnat k filmu, na který již byl vyfotografován obraz, ale který ještě nebyl vyvolán. Stejně jako je na nevyvolaném exponovaném filmu připravený skrytý obraz, tak jsou v mozku připravena centra pro vykonávání určitých speciálních činností od ovládání pohybu končetin až po centrum zrakové nebo sluchové. Vývojkou pro vyvolání mozkových center jsou podněty z vnějšího prostředí. Dostatečný přísun podnětů odpovídající centra rychle rozvine dítě se naučí sedět, stát, chodit, rozumět řeči a mluvit. Pokud přísun podnětů chybí, strádají připravená centra doslova podvýživou a jestliže tato podvýživa trvá několik let, centra se nerozvinou vůbec a mozek je využije k něčemu jinému. U sluchově postiženého dítěte jsou nejvíce ohrožena centra sluchu a syntaxe. Kritické období, během kterého se mohou centra rozvinout, trvá pouze několik let. I když hranice není především u postižených dětí zcela ostrá, obvykle se za citlivé období považují první čtyři roky až šest let života dítěte. Ze všeho dosud řečeného jasně vyplývá, že včasná diagnóza vady sluchu je základním předpokladem úspěšné rehabilitace dítěte. Přestože dnešní diagnostické metody umožňují spolehlivě odhalit vadu sluchu již u dítěte starého pouze několik týdnů, stále se ještě setkáváme s tím, že vada sluchu byla rozpoznána teprve ve dvou až třech letech, popř. že dětský lékař podezření rodičům rozmluví s tím, aby přišli, až bude dítě starší a bude lépe spolupracovat. Odklad diagnózy vady sluchu dětským lékařem je zločinem, který by měl vždy skončit projednáváním u soudu (Hrubý, 1998, str. 47).

21 Vyšetření sluchu u malých dětí Žádný z dosud vyvinutých způsobů vyšetřování není rutinně prováděn u všech novorozenců. Audiologicky rizikové děti by měly být vyšetřeny již v prvých dnech života a potom pravidelně každé čtvrtletí. Vyšetření sluchových reakcí by mělo být provedeno hned na porodnickém oddělení, případně na oddělení intenzivní péče dětských klinik. Předpokladem je vybavení potřebnými přístroji a školené odborné síly. Jedním z takových přístrojů je přístroj pro měření otoakustických emisí, případně BERA vyšetření. Praxe je prozatím taková, že děti by měly být podrobovány screeningovým testům nezávisle na tom jak slyší a to při pravidelné preventivní prohlídce u pediatra. Přestože tyto včasné zkoušky mohou odhalit poruchu sluchu, selhávají v případě, kdy dítě reaguje na vizuální nebo jiné podněty. A naopak se může stát, že zdravé dítě reaguje nesprávně i když netrpí žádnou vadou či poruchou sluchu. Přesto v mnoha případech tyto zkoušky slouží jako spolehlivý ukazatel kvality sluchu dítěte. To je dost velký důvod k tomu, aby nebyly podceňovány. V novorozeneckém období jsme odkázáni při vyšetřování sluchu na vyvolání nepodmíněných vrozených reflexů. Kojenci kolem třetího měsíce reagují úlekem na silné zvukové podněty (kolem db). Vyšetřujeme děti spící, rozbalené a klidné. Zvuky produkujeme asi ze vzdálenosti půl metru za hlavičkou dítěte binaurálně. Je nutno vyloučit vibrace, proto není vhodný například úder na buben nebo zvon. Vibrace registruje i dítě neslyšící. Podráždění musí být krátkodobé a podnět intenzivní. (Pulda, 1992, str. 16) Mezi úlekové reakce patří: mrkací reflex (stažení víček) změna frekvence dýchání Moorův reflex změna frekvence sacích pohybů vyvolání pláče nebo jeho chvilkové přerušení probuzení ze spánku V batolecím věku děti vyšetřujeme zvuky, které jsou jim známé nebo příjemné. K vyšetření používáme zvukové hračky (andělské zvonky, chrastítko, pískací hračky) také můžeme použít např. lžičku a hrníček. I šeptané sykavky mají svůj význam. Asi z půlmetrové

22 vzdálenosti dráždíme každé ucho zvlášť. Dítě reaguje na zvuky, které zná a mají pro něj nějaký význam lépe, než na zvuky, které jsou jenom hlasité. Později, když už dítě rozumí řeči, lze provést vyšetření pomocí jednoduchých pokynů, které můžeme šeptat, nebo pronášet hlasitě. Např.: kde je panenka? Ukaž mi očičko. Jak dělá pejsek? apod. U průměrně inteligentního tříletého dítěte lze po získání důvěry provést poměrně dobře zkoušku šeptem i hlasitou řečí. Je nutno mimořádně zdůraznit, že získat dítě ke spolupráci formou hry či legrace je velmi důležité. Klasická sluchová zkouška Umožňuje rychlou orientaci o stupni a do určité míry i o typu sluchové poruchy. Vyšetřuje se každé ucho zvlášť. Prakticky se zkouška provádí tak, že vyšetřovaný je k lékaři otočen vyšetřovanou stranou a asistující sestra při zkoušce šepotem ucpe nevyšetřované ucho prstem s gázou a druhou rukou zakryje vyšetřovanému výhled na lékaře tak, aby nemohl odezírat (Šlapák, Floriánová, 1999, str. 22). Po vyzkoušení obou uší vyšetřujeme hlasitou řečí. Slova by měla být volena tak, aby měla různý akustický obsah hlásek a také, aby nebyla obsahově příbuzná. Rozumí-li vyšetřovaný všechna slova ze šesti metrů, jde prakticky o normální sluch. Podle vzdálenosti, ze který vyšetřovaný slyší hlasitou řeč, rozeznáváme: normální sluch.. šepot i hlasitou řeč rozumí na 6 metrů lehká nedoslýchavost rozumí řeč na 4-6 metrů středně těžká nedoslýchavost rozumí řeč na 2-4 metry těžká nedoslýchavost rozumí řeč na 1-2 metry velmi těžká nedoslýchavost méně než 1 metr praktická hluchota.. slyší zvuk, ale nerozumí hluchota..neslyší ani zvuk Pro úspěšné zahájení ranné péče je rozhodující doba přesného diagnostikování sluchové vady. Proto se v dnešní době nespokojíme pouze s orientačním vyšetřením sluchu. Při sebemenším podezření je nutno dítě odeslat na odborné foniatrické pracoviště. Dnes jsou lékaři schopni stanovit diagnózu již v kojeneckém věku. K tomu slouží objektivní audiometrie. Nejčastěji používanými objektivními vyšetřovacími metodami jsou vyšetření otoakustických emisí, BERA vyšetření a tympanometrické vyšetření.

23 Otoakustické emise Toto vyšetření můžeme provést již v porodnici a to druhý den po porodu. Pro dítě není zatěžující. Používá se jako jednoduché, přesné a neinvazivní metody především u velmi malých dětí. Do ucha pouštíme speciálně upravené stimuly. Normálně funkční sluchové buňky tvoří jako odpověď velmi slabý zvuk, který lze zachytit citlivými mikrofony. Tento jev se nazývá otoakustiké emise. Jejich existence potvrzuje normálně funkční sluchový aparát vnitřního ucha. Neexistence otoakustických emisí vyvolává podezření na vadu sluchu a dítě se odesílá na další zpřesnění diagnózy. Nejčastěji používaná a nejpřesnější objektivní metoda vyšetření sluchu je BERA. BERA BERA je nejdůležitější metodou při vyšetřování sluchového prahu. Dovoluje přesně zmapovat funkci kmenové a podkorové části sluchové dráhy. Praktické provedení není závislé na spolupráci pacienta. U malých dětí se provádí ve spánku, většinou lékař používá sedativních léků. Na určená místa se dítěti přilepí elektrody a na uši sluchátka. Pomocí počítače se zpracovává bioelektronický signál mozku. Výsledky jsou zapsány křivkou, na které lékař hodnotí časové zpoždění jednotlivých vln. Každé prodloužení latence je známkou zhoršené funkčnosti určitého úseku sluchové dráhy. Tato metoda je v současné době nejčastěji používanou metodou kromě zkoušek orientačních. Je náročná na čas, přístrojové vybavení i na zkušenosti vyšetřujících specialistů. Pokud se u dítěte potvrdí sluchová ztráta musí mu být v co nejkratší době přiděleno sluchadlo. Před přidělením sluchadla je nutné ještě vyšetření tympanometrické. Tympanometrické vyšetření Je další z objektivních vyšetření sluchu. Vyšetřujeme vztah poddajnosti bubínku a tlaku v zevním zvukovodu. Výsledkem vyšetření je křivka, kterou vyhodnocuje lékař. Toto vyšetření informuje o správné funkci sluchové trubice, vzdušnosti středouší, středoušním tlaku, stavu bubínku a řetězu kůstek.

24 Audiometrické vyšetření Dosud stále nejpoužívanější metodou vyšetření sluchu je audiometrické vyšetření. Provádíme vyšetření vjemu čistých tónu, nebo slov (výhodou této metody je možnost posouzení sluchové ztráty nejenom jako funkci slyšení, ale také rozumění). Při vyšetření pomocí čistých tónů je zvuk veden buď vzdušným nebo kostním vedením. Výsledkem běžného audiometrického vyšetření je tzv. audiogram. Zanáší se do předtištěného formuláře, na němž jsou horizontálně zaznamenávány frekvence v Hz, vertikálně hodnoty v db. Práh vzdušného i kostního vedení pro Obr. 2 nácvik použití audiometru pravé ucho značíme červeně, práh levého modře. Vzdušné vedení pro pravé ucho se značí kroužkem, pro levé křížkem a hodnoty se spojí plnou čarou. Práh kostního vedení se značí šipkou nebo závorkou, které se spojí přerušovanou čarou. Cílem audiometrického vyšetření je zhodnocení stavu sluchu. Zjistíme, zda je sluchová funkce normální nebo poškozená, o jaký typ poškození se jedná a také jaký je stupeň poškození. Podle průběhu prahové křivky vzdušného vedení a velikosti ztrát řečové frekvenční oblasti ( Hz), dělíme poruchy sluchu na: normální sluch prahové křivky do 20dB lehká nedoslýchavost. ztráta mezi db středně těžká nedoslýchavost ztráta mezi db těžká nedoslýchavost ztráta mezi db velmi těžká nedoslýchavost... ztráta mezi db praktická hluchota. zbytky sluchu hluchota. žádný záznam Přepočet sluchové ztráty je možno provést také procentuálně pomocí speciálních tabulek. U slovního audiogramu je podle rozlišení slov možno sluchové poruchy dělit takto: normální sluch. rozumění % lehká nedoslýchavost. rozumění 75-90%

25 středně těžká nedoslýchavost. rozumění 60-75% těžká nedoslýchavost. rozumění 50-60% velmi těžká nedoslýchavost rozumění pod 50% Slovní audiometrické vyšetření uvádím ve své práci ze dvou důvodů. Jednak proto, aby výčet vyšetření byl úplný, pak také proto, že pomocí slovního audiometrického vyšetření jsou opakovaně vyšetřovány děti, které jsou uživateli kochleárního implantátu a těch v našich školách a speciálně pedagogických centrech přibývá. 2.4 Kompenzační pomůcky Sluchadla Sluchadla jsou pomůcky, které nedoslýchavému mají zesílit okolní zvuky, především pochopitelně zvuk řeči a tak zmírnit jeho sluchovou vadu nebo ji zcela zkorigovat. Elektrická sluchadla jsou stará již přes sto let, v posledních padesáti letech prodělala velký vývoj. Tento vývoj směřoval k miniaturizaci sluchadel a zlepšování jejich kvality. Jestliže před padesáti lety tvořily sluchadlo dvě krabičky o váze téměř jeden kilogram, dnešní Obr. 3 správně nasazené závěsné sluchadlo sluchadla jsou tak malá, že je lze vložit pouze do zvukovodu a není je téměř vidět. V principu bylo vždy sluchadlo představováno zesilovačem, mikrofonem a reproduktorem. Jako zdroj energie byla používána baterie. Kvalita sluchadel se měnila zkvalitňováním jeho jednotlivých částí. Dnešní sluchadla splňují v maximální možné míře naše požadavky a požadavky pacientů. Zvuk, který je zachycen mikrofonem je veden do zesilovače a z něho do reproduktoru. Reproduktor přivádí zvuk do zevního zvukovodu, nebo, pokud tato cesta není možná je zvuk převáděn pomocí vibrátoru na kost a tou veden do vnitřního ucha.

26 Podle toho mluvíme o sluchadlech na vzdušné nebo kostní vedení. Sluchadla na kostní vedení jsou vhodná jen u malého počtu pacientů, kde je třeba najít překážku ve středním uchu nebo zvukovodu. Musí být přitom nepoškozené nebo jen lehce poškozené vnitřní ucho. Podle tvaru, jaký sluchadla mají, rozlišujeme sluchadla ve formě závěsu, která jsou zavěšena za boltcem. Podle velikosti rozlišujeme sluchadla Obr. 4 - Dva typy závěsných sluchadel standardní velikosti, midi a mini. Dále jsou sluchadla, včetně zdroje a individuálních tvarovek která se vkládají do boltce - sluchadla boltcová, sluchadla do zvukovodu - zvukovodová, sluchadla jako součást brýlí a sluchadla ve formě krabiček, která se nosí v kapse - sluchadla kapesní. Dnes jsou v Evropě používána především sluchadla zvukovodová, boltcová, nebo závěsná. Sluchadla brýlová a kapesní jsou používána minimálně. Sluchadlo je buď ve standardním provedení a při korekci sluchové vady jej přizpůsobíme sluchovému prahu pacienta. Nebo jsou tzv. sluchadla zákaznická, která jsou vyrobena přesně podle výsledků vyšetření pacienta, mohli bychom říci na míru. Pochopitelně to jsou pomůcky velmi nákladné. Podle toho, jakým způsobem sluchadla zpracovávají zvukový signál, máme dnes k dispozici sluchadla analogová a sluchadla digitální. Kvalita zvuku, reprodukovaného sluchadly digitálními je výrazně lepší. Sluchadla jsou vyráběna ve standardním provedení - reprodukují kvalitní signál, dovolují omezení určitých frekvencí. Sluchadla vyšší kategorie jsou vybavena tzv. telefonní cívkou, jejíž pomocí lze telefonovat. Sluchadla špičkové kvality jsou opatřena zařízením, které omezuje výkon sluchadel a je libovolně nastavitelný, dále omezují automaticky hlasitost příliš silných zvuků, jejichž zesílení by pacientovi bylo nepříjemné, nebo mu mohlo i poškodit sluch. Tato zařízení také zlepšují poslech v nepříznivých poslechových podmínkách, např. při větším okolním šumu. Nejmodernější sluchadla na tyto nepříznivé poslechové podmínky automaticky reagují sama, mluví se tzv. systémech myslícího sluchadla. Péče o sluchadlo 1. na noc ze sluchadla vyjmout baterii a sluchadlo odložit do pouzdra 2. chránit sluchadlo před vlhkem 3. neodkládat sluchadlo na horké předměty

27 pokud sluchadlo zvlhlo, vysušit opatrně fénem, nepříliš horkým vzduchem 5. chránit sluchadlo před přímým nárazem, pádem na zem a pod. 6. chránit sluchadlo před domácími zvířaty, psi je rádi koušou 7. nikdy pacientovi sluchadlo neopravovat, od toho je specializovaný servis 8. nelitovat peněz a dokoupit ke sluchadlu vybavení na čištění ušní tvarovky a tablety na pohlcování vlhkosti sluchadla 9. baterie jsou na jedno použití, nedbejte na rady, že obživne po několika hodinách na slunci, vybité baterie neodhazovat do odpadu, vrátit je v místě, kde byly zakoupeny 10. sluchadlo je drahá věc, proto je s ním nutno zacházet šetrně Závady sluchadel a jejich odstranění a) Po nasazení sluchadlo píská špatně nasazená ušní tvarovka nastavené příliš velké zesílení netěsnící ušní koncovka b) Po zapnutí sluchadlo nefunguje, pokud je máte sejmuté z ucha a nastavené maximální zesílení, nepíská špatná baterie, vyměnit za novou ucpaný průduch ušní koncovky, vyčistit koncovku podle návodu nefunguje ani nyní, vyhledat odborný servis (Hrubý, 1998) Kochleární implantát Od roku 1993 se v České republice realizuje kvalitativně nová péče o část sluchově postižené dětské populace. Technické vynálezy lidí se zase dostaly o velký krok dál. Jsou schopny pomáhat také lidem s těžkým sluchovým postižením a zprostředkovat jim dříve neznámý a toliko potřebný svět zvuků. Jedná se o zařízení zvané kochleární implantát.

28 Co kochleární implantát je a co umožňuje Kochleární implantát (dále CI) je produkt nejmodernější technologie určený pro těžce sluchově postižené. Může poskytnout použitelný sluch a zlepšit komunikaci u těch neslyšících, kterým nepomohou ani sluchadla a nebo je jejich přínos velmi malý. CI může pomoci tomu, kdo: nemá ani na jednom uchu použitelný sluch nemá žádný sluchový zisk při použití sluchadel netrpí žádným jiným závažným onemocněním má spolehlivé zázemí v rodině, podporu přátel a školy přeje si patřit do společnosti slyšících. Mnoho neslyšících má poškozeny smyslové vláskové buňky vnitřního ucha, ale většina z nich má ve vnitřním uchu zachována sluchová nervová vlákna. Tato vlákna, jsou-li drážděna elektricky, mohou vysílat signály (informace o zvuku) do mozku. Elektrická stimulace tak může vyvolávat sluchové vjemy. Stimulace vláken sluchového nervu elektrickými impulsy umožňuje v závislosti na délce trvání hluchoty byť opožděnou aktivaci sluchových drah a zrání mozkové kůry. Tím lze efektivně zabránit další deprivaci neuronálních struktur sluchového a řečového systému. Úroveň zlepšení sluchu, jaké lze dosáhnout, není u každého jedince stejná. Obecně můžeme očekávat, že člověk bude lépe rozumět díky kombinaci zlepšené schopnosti slyšet s rychlejším a přesnějším odezíráním. CI obnovuje pacientům hladinu sluchových vjemů a umožňuje jim: rozpoznat přítomnost různých zvuků rozlišovat normální každodenní zvuky jako je klepání na dveře, zvonek, motor auta, houkačka, zvonění telefonu, štěkání psa, hudbu, lépe rozumět řeči s pomocí odezírání Asi polovina pacientů významně lépe rozumí řeči bez odezírání a také asi polovina je dokonce schopna telefonovat. CI není v žádném případě prosté zesilovací zařízení jako je např. sluchadlo.

29 Složení kochleárního implantátu V této práci se budu věnovat u nás používaným špičkovým výrobkům australské firmy Cochlear - Nucleus 22 resp. jeho vyšší vývojové verzi Nucleus 24. Zařízení se skládá z tzv. vnějších a vnitřních částí. Do vnějších částí patří řečový procesor a směrový mikrofon s vysílačem (vysílací cívka). Kompaktní, přenosný, krabicový řečový procesor se nosí v kapse nebo na opasku (jeho jednodušší verze dokonce podobně jako klasické sluchadlo za uchem). Řečový procesor vybírá a kóduje zvuky nejdůležitější pro rozumění řeči. Nabízí svému uživateli čtyři programy pro různé poslechové situace a různé kódovací strategie. Uživatel může tyto čtyři různé programy porovnávat při používání procesoru za různých poslechových podmínek. Obr. 5 CI v praxi Procesor dále umožňuje oddělené nastavení citlivosti a hlasitosti. Je vybaven také automatickou kontrolou citlivosti, která snižuje vnímání rušivého okolního hluku. Knoflíky na procesoru je možné uzamknout, což je zvlášť užitečné u malých dětí. Vyloučí se tím nežádoucí možnost manipulace s nimi. Obr. 6 Vnější části CI Obr.7 - Vnější části CI - novější verze

30 Vnitřní části implantátu (dekodér-stimulátor a elektrody) jsou upevněny v hlavě pacienta v malém lůžku vyfrézovaném v kosti za uchem. Obr. 8 - Vnitřní části CI - dekodér-stimulátor a elektrody Jak CI funguje Obr. 9 funkce CI Ve zkratce lze funkci CI shrnout takto: 1. Zvuk je zachycen mikrofonem. 2. Tam je zvuk zpracován do zakódovaných signálů 3. které jsou vedeny do vysílací cívky 4. Vysílací cívka vysílá signály přes kůži do implantátu (přijímače / stimulátoru), kde jsou převedeny na elektrické impulzy. 5. Impulzy jsou poslány do svazku elektrod v hlemýždi, kde stimulují vlákna sluchového nervu. 6. Sluchový nerv vede výslednou informaci do vyšších sluchových drah do mozku, který ji rozezná jako zvuk.

31 Ostatní kompenzační pomůcky Kompenzačních pomůcek pro sluchově postižené existuje samozřejmě celá řada. Pokusím se je tedy alespoň vyjmenovat. Jsou to pomůcky, které usnadňují život jako budíky se světelnou indikací, nebo s vibrátorem, zvonky u dveří i telefony se světelnou signalizací, zesílený nebo psací telefon, fax, indukční smyčky pro zesílení signálu z televize, otevřené a skryté titulky v televizi, v neposlední řadě mobilní telefony a SMS zprávy, počítače a internet. 3 KAZUISTIKA SLUCHOVĚ POSTIŽENÉHO DÍTĚTE Chlapec, narozen 1993 Rodinná anamnéza: matka narozená v roce 1972, ukončené střední vzdělání, současně pracuje na živnostenské oprávnění. Je matkou biologickou, A.K. narozen jako první dítě. U dědečka z matčiny strany se vyskytly problémy se srdcem, prababička měla cukrovku a rakovinu krku. Otec je narozen v roce 1972, ukončené základní vzdělání, momentálně nezaměstnaný, otec je biologický. Nemá žádné sourozence. Rodiče jsou od 2 let věku chlapce rozvedení. Anamnéza prostředí: hospodářská situace rodiny je v mezích běžného průměru, matka s dítětem bydlí v rodinném domě u rodičů. Spolu s matkou a dítětem žijí v domě prarodiče babička a dědeček. Vztahy členů rodiny jsou výborné, bezkonfliktní. Osobní anamnéza: narozen z prvního těhotenství, předchozí potraty nebyly. Těhotenství proběhlo bez závažných obtíží, porod proběhl normálně bez komplikací. Při porodu dítě vážilo 3750 g, porodní délka byla 52 cm. V chování dítěte se vyskytly nápadnosti zavřené oko. Dítě bylo kojeno 2 týdny. Chování kojence bylo nápadné, byl velmi živý a neklidný. První kroky dítě uskutečnilo ve 12. měsících. První slova v období kolem 12. měsíce. První věty kolem 18. měsíce, přetrvávala dyslálie. Dítě se doma domlouvá bez problémů, rodiče hodnotí řeč jako dobrou. Dítě se pomočovalo v noci do 30. měsíce. Vada sluchu byla zjištěna až v 5. letech v souvislosti s logopedickou nápravou řeči. Sluchadla má

32 chlapec od 6. let. V předškolním věku se dítě jevilo jako pravák. Dítě pobývalo v 8. měsíce v nemocnici z důvodu infekce zažívacího traktu, a v 5. letech z důvodu vysoké horečky. Anamnéza výchovy: do jednoho roku dítěte měla největší výchovný vliv na dítě matka, od jednoho do šesti let to byla matka a prarodiče. Dítě nenavštěvovalo jesle ani mateřskou školu, nikdy nebylo umístěno v ústavu. U Adama byla v pěti letech odhalena středně těžká oboustranná nedoslýchavost. Od pěti a půl roku používá chlapec sluchadlo (senzo se zvukovým mikrofonem). Na základě zjištěné sluchové vady byl chlapec vyšetřen v říjnu 1998 v SPC při speciální škole pro sluchově postižené. Dle odborného posudku SPC z (viz příloha č.2) opravňuje postižení žáka k integraci ve kmenové třídě ZŠ, která vyžaduje speciální odbornou péči logopedické poradny. V rámci vyučovacího procesu je nutný speciálně pedagogický přístup. Dle doporučení SPC má být ve třídě snížen počet žáků, doporučuje se účast dalšího odborníka logopedického asistenta, doporučuje se používání speciálních didaktických a kompenzačních pomůcek. Adam by měl mít týdně 2,5 hodiny individuální speciálně pedagogické péče. Začátkem listopadu, na základě telefonické domluvy, navštívil Adam spolu s matkou SPC, kde byl zjištěn stav řeči. Byla zjištěna špatná diferenciace hlásek F a V, sykavek, hlásek R a Ř. Byla zjištěna také chudá slovní zásoba, neznalost některých pojmů na některé věci měl vlastní pojmenování. Měl problémy s tříděním obrázků do skupin (ovoce, hračky, nábytek, nádobí), něco vůbec nezvládl. Matce bylo doporučeno, aby s Adamem postupně rozvíjeli slovní zásobu, postupně doplňovali založený pojmový deník o nová slova a neznámé pojmy. Zaměřit se na vyvozování hlásek F a V nejdříve samostatně. Měli jezdit do SPC každý týden na konzultace. Adam s matkou navštěvoval SPC poměrně nepravidelně. V březnu měl úraz spojený s těžkým otřesem mozku, ze kterého se dostával skoro dva měsíce. Do konce června 1999 se podařilo vyvodit správné vyslovování sykavek i ostatních špatných hlásek. Od září 1999 byl Adam integrován do své kmenové základní školy. Protože šlo o žáka 1. třídy, nebylo možné předpokládat obtíže při zvládání učebních osnov. SPC proto doporučilo používat funkční sluchadla. Třídní učitel byl upozorněn na to, že má ve třídě sluchově postiženého žáka, který by měl být umístěn v prvních lavicích. Měl by na něj mluvit zřetelně a otočený čelem k němu. Bylo doporučeno 2 x ročně kontrolní audio vyšetření a

33 pravidelné návštěvy svého foniatra. U Adama by měl učitel procvičovat zrakové vnímání a prostorovou orientaci. Adam by měl mít založen pojmový slovník. V případě, že by nastaly nějaké obtíže, bylo doporučeno spojení s SPC a hledání nového řešení. Jako podklad pro vystavení integrace sluchově postiženého chlapce do prvního ročníku základní školy běžného typu bylo provedeno v SPC psychologické vyšetření. Psychologické vyšetření ze dne Chlapec je vstřícný a ochotný ke spolupráci, je komunikativní, jeho reakce jsou přiměřené věku a vzniklé situaci. Výsledek orientačního testu intelektu (CPM) - Adam je jednoznačně nad průměrem v intelektových schopnostech, pracuje v rychlém pracovním tempu, dopouští se množství chyb z nepozornosti. Kresba lidské postavy je na úrovni analytické kresby bez nápadností, doplnění lidské postavy je přiměřené věku. Chlapec je pravák s dobrým úchopem tužky. Barvy bezpečně pozná, pojmenuje i přiřadí. Početní představy jsou na dobré úrovni. Výsledek reverzního Edfeldova testu ukazuje na nedostatky ve zrakovém vnímání, dosti podstatně je narušeno zrakové vnímání reverzních figur (pravo levá prostorová orientace). Závěr: Chlapec sluchově postižený, intelektově nad průměrem, s narušeným zrakovým vnímáním reverzních tendencí. Doporučení: Intenzívní logopedická náprava. Intenzívní nácvik a rozvoj komunikačních dovedností. Zaměřit se na nácvik správného zrakového vnímání a celkové prostorové orientace. Doporučuji začít pracovat s chlapcem podle základních zásad a pravidel práce s dyslektickými dětmi. Hodnocení třídní učitelky za první pololetí 1. třídy: Adam je snaživý, vstřícný chlapec. V pololetí byl hodnocen známkou jedna. Pěkně čte, píše, dobře počítá. Ze školních úspěchů má radost. Matka s ním vzorně plní zadané domácí úkoly. Se zvládnutím učiva nemá problémy. V kolektivu spolužáků je oblíbený, kamarádský, někdy dost divoký.

34 Do konce první třídy se u Adama nevyskytly žádné problémy a úspěšně dokončil první ročník základní školy. Od září 2000 nastoupil do 2. třídy. SPC pro něj vypracovalo doporučení k integraci, ve kterém byly kladeny tyto požadavky: Vypracovat plán plnění učebních osnov v jednotlivých předmětech s přihlédnutím ke stupni a druhu postižení, se zaměřením na ČJ a prvouka. V ČJ se více než na diktáty zaměřit na doplňovací cvičení, v prvouce na objasnění pojmů. Založit a průběžně doplňovat pojmový slovník, zejména v prvouce, čtení. Každý neznámý pojem se snažit vysvětlit a zapsat do pojmového slovníku. Snažit se zmírnit motorický neklid střídáním vhodných činností, nedovolit, aby si osvojil něco nesprávně a bylo nutné přeučování, nechat zažít úspěch a pochvalu. Kontrolní psychologické vyšetření provede psycholog v SPC a výsledky oznámí škole. Na jejich základě, pokud bude potvrzena dyslexie, bude vypracován učitelem za spolupráce s SPC individuální plán. 2 x ročně kontrolní audio vyšetření s pravidelnou návštěvou svého foniatra. 4 x ročně návštěva SPC. Během září pracovnice SPC navštívila Adama v hodině českého jazyka. Adam se poměrně zhoršil v českém jazyce, má problémy v diktátech a v opisování. Problémy v psaní, dělá časté chyby v interpunkčních znaménkách, spojuje slova. Také často vyrušuje sedí v první lavici a neustále se otáčí. Z tohoto důvodu bylo doporučeno přesazení do druhé lavice. Všechny tyto problémy konzultovala pracovnice SPC s třídní učitelkou. Bylo dohodnuto provedení dalšího psychologické vyšetření a zapůjčení naslouchacího bezdrátového systému FM SOLARIS pro Adama. Mezi pracovnicí SPC a třídní učitelkou proběhla také konzultace ohledně vypracování odborného posudku. V odborném posudku vypracovaným SPC pro školní rok 2000/2001 bylo doporučeno: vedení individuální speciální pedagogické práce 2 hodiny týdně; snížení počtu žáků ve třídě; používání speciálních didaktických a kompenzačních pomůcek, učebnic a materiálů.