ŽIVOT S DĚTSKOU MOZKOVOU OBRNOU V KAZUISTIKÁCH

Transkript

1 MASARYKOVA UNIVERZITA Pedagogická fakulta Katedra speciální pedagogiky ŽIVOT S DĚTSKOU MOZKOVOU OBRNOU V KAZUISTIKÁCH Diplomová práce Brno 2010 Vedoucí diplomové práce: PhDr. Ilona Fialová, Ph.D. Vypracovala: Bc. Markéta Vojtková

2 Prohlášení: Prohlašuji, ţe jsem diplomovou práci vypracovala samostatně a ţe jsem uvedla všechny literární prameny a publikace, ze kterých jsem čerpala. Souhlasím, aby diplomová práce byla uloţena na Masarykově univerzitě na Pedagogické fakultě a zpřístupněna ke studijním účelům. V Brně 1. března 2010 Markéta Vojtková 2

3 Poděkování: Děkuji paní PhDr. Iloně Fialové za odborné vedení a poskytnutí konzultací k mojí práci. Můj další dík patří mladým ţenám Lucii, Kateřině a Světlaně, které mi umoţnily nahlédnout do svého ţivota. 3

4 OBSAH Úvod Charakteristika dětské mozkové obrny Pojem, etiologie, klasifikace dětské mozkové obrny Charakteristika nejčastějších forem dětské mozkové obrny Dětská mozková obrna jako kombinované postiţení Problematika dětské mozkové obrny v dospělosti Ucelená rehabilitace Fyzikální terapie, léčebná tělesná výchova Psychomotorika jako terapie Ergoterapie, animoterapie, muzikoterapie, dramaterapie, arteterapie, herní terapie Kvalita života Teoretické vymezení Problematika měření kvality ţivota Kvalita ţivota osob s handicapem Výzkumná část Hlavní cíl výzkumu, dílčí cíle, výzkumné teze, metodologie výzkumného šetření Kazuistické studie Závěry šetření a doporučení pro speciálně pedagogickou praxi Závěr Shrnutí Resumé Literatura

5 ÚVOD V minulosti jsem několik let pracovala jako vychovatelka v Ústavu sociální péče pro tělesně postiţenou mládeţ Kociánka v Brně. Převáţně jsem se setkávala s klienty trpícími dětskou mozkovou obrnou, proto jsem se ve své diplomové práci zaměřila na toto postiţení. Hlavním cílem mé diplomové práce je charakterizovat a analyzovat způsob ţivota osob s dětskou mozkovou obrnou na základě jejich vlastních zkušeností. Dílčími cíli je ověřit vliv fyzioterapie na kvalitu ţivota osob s dětskou mozkovou obrnou. Zjistit, zda lidé s dětskou mozkovou obrnou upřednostňují vzdělávání ve specializované škole či integraci do běţné školy. Dále zjistit, co nejvíce pozitivně i negativně ovlivnilo a doposud ovlivňuje ţivot sledovaných mladých ţen. Diplomová práce se skládá ze čtyř kapitol. V první kapitole jsem zpracovala charakteristiku dětské mozkové obrny. V jednotlivých podkapitolách jsem se zabývala její etiologií, klasifikací, charakteristikou vybraných forem dětské mozkové obrny, jejími přidruţenými vadami a problematikou tohoto postiţení v dospělosti. Obsahem druhé kapitoly je ucelená rehabilitace. Uvádím zde léčebnou rehabilitaci a některé formy terapie. Třetí kapitola ze zabývá problematikou kvality ţivota. Jednotlivé podkapitoly jsou věnovány teoretickému vymezení kvality ţivota, problematice měření a kvalitě ţivota osob s handicapem. Ve čtvrté, výzkumné části diplomové práce jsem zpracovala kazuistické studie tří mladých ţen. Poslední kapitola obsahuje charakteristiku výzkumného souboru, závěry šetření a doporučení pro speciálně pedagogickou praxi. Diplomová práce je zpracována metodou kvalitativního výzkumu. Hlavní metodou pouţitou při tvorbě teoretické části diplomové práce je analýza odborné literatury. Ve výzkumné části jsou pouţity tyto techniky: rozhovor, dlouhodobé pozorování a analýza lékařské dokumentace.

6 1 Charakteristika dětské mozkové obrny 1.1 Pojem, etiologie, klasifikace dětské mozkové obrny Dětská mozková obrna (DMO) je trvalé a proměnlivé postiţení hybnosti a postury. Je následkem defektu nebo léze nezralého mozku. Spasticida (zvýšený svalový tonus) nedovoluje spontánně sval protahovat, coţ vyvolává vynucené drţení, poruchu růstu svalu, deformitu kloubů a kostí. Tomuto průběhu nejdříve brání vhodná pohybová terapie, později i medikace či případné ortopedické korekce (Kraus, J. 2005). Postiţení hybnosti jsou dvojího druhu: progresivní a neprogresivní. Progresivní jsou ta, která se pomalu zhoršují, neprogresivní nejsou sice neměnná, ale nezhoršují se trvale. Právě neprogresivní postiţení zahrnuje dětskou mozkovou obrnu (Stehlík, A. 1977). V současné době při včasné rehabilitaci nebývají klasické formy DMO zřetelně vyjádřeny. V prvním roce ţivota se klinický obraz DMO teprve utváří, diagnóza je obvykle jasná aţ ke konci prvního roku ţivota, někdy i později. V prvním roce ţivota pouţívají neurologové diagnózu centrální koordinační porucha (CKP) nebo centrální tonusová porucha (CTP) (Vítková, M. 2006). Téměř polovina postiţených DMO má poruchu intelektu. Tito pacienti tvoří kolem 50 % populace s těţkou mentální retardací. K dalším projevům patří poruchy zraku, sluchu či příjmu potravy. Prevalence DMO se pohybuje v rozsahu 1,5-3 na 1000 ţivě narozených dětí. Příčinou zvýšeného počtu dětí s DMO je velký počet porodů, při nichţ jsou zachraňováni novorozenci s extrémně nízkou porodní hmotností. Příčiny vzniku dětské mozkové obrny jsou prenatální (předporodní), perinatální (porodní) a postnatální (poporodní) (Kraus, J. 2005). Prenatální příčiny: infekce matky v prvním trimestru těhotenství (např. zarděnky) poškození ledvin a krevního oběhu matky v pokročilém těhotenství - vede k nedostatku kyslíku v těle plodu mnohočetná těhotenství - prevalence DMO u dvojčat je 9:1000, u trojčat 6

7 30:1000. Mnohočetná těhotenství mají také více neurologických poškození. Větší riziko je u jednovaječných neţ u dvojvaječných dvojčat. Zejména vysoké riziko je při úmrtí jednoho plodu in utero (v těle matky). S tím souvisí moţná prevence spočívající v redukci mnohočetných těhotenství, zejména při programech fertilizace in vitro (umělé oplodnění). toxiny - mateřská konzumace alkoholu (40g alkoholu za den a více), závislost na opiátech, kokain, léky, intoxikace rtutí kouření matky v době těhotenství špatná výţiva a ţivotospráva matky v době těhotenství trauma in utero - havárie, poranění břicha nebo pánve chromozomální aktivity dědičnost vrozené metabolické poruchy matky - např. fenylketonurie kardiovaskulární onemocnění matky Perinatální příčiny: předčasné porody - stojí dnes v popředí etiologických činitelů DMO, zejména diparetické formy. Děti, které se narodí v měsíci s nízkou porodní váhou (někdy i jen g) mají nehotové své funkční mechanismy (termoregulace, výměna krevních plynů aj.). Měkká hlavička nedonošeného dítěte prochází ještě tuhými porodními cestami a snadno se poraní. porodní asfyxie - nedostatek kyslíku plodu, děti kříšené přenošené děti obtíţné porody protrahované porody klešťové porody krevní nesoulad mezi krví matky a plodu - rozdílný Rh faktor Postnatální příčiny: infekce - nejčastěji plicní nebo střevní do konce prvního roku věku, neţ se vyvinou systémy, které chrání mozek od škodlivin kolujících v krvi. Dále 7

8 k těţkému nervovému poškození mohou vést také bakteriální meningitida nebo encefalitida. úrazy hlavy Děti narozené za takovýchto okolností nazýváme "dětmi ohroţenými" nebo také "dětmi rizikovými". Na mnoha místech u nás se tyto děti zvlášť sledují. Velká část těchto dětí je zdravá, ale jestliţe se začíná dítě opoţďovat (tzn. dítě začíná pozdě sedět, stát, chodit, mluvit), máme podezření na dětskou mozkovou obrnu. Jednotlivé formy DMO lze dobře rozpoznat uţ od 7. měsíce věku dítěte (Stehlík, A. 1977; Kraus, J. 2005). U dětské mozkové obrny rozeznáváme formy spastické a nespastické. Spastické formy jsou ty, kde svaly mají zvýšený svalový tonus neboli napětí (hypertonie). Spastické ochrnutí můţe postihnout obě dolní končetiny, polovinu těla nebo všechny čtyři končetiny. Pak mluvíme o diparetické, hemiparetické nebo kvadruparetické (tetraparetické) formě DMO (Stehlík, A. 1977). Hlavními znaky pro spastické formy DMO jsou (Vítková, M. 2004): omezená motorická schopnost pohybu stereotypní pohyby strnulé drţení těla potíţe s rovnováhou narušená jemná motorika Nespastické formy nemají zvýšené svalové napětí. Rozlišujeme dvě nespastické formy. První je forma hypotonická (ataxie), druhá je forma dyskinetická (atetóza). 1.2 Charakteristika nejčastějších forem dětské mozkové obrny Diparetická forma DMO Diparéza je ochrnutí obou dolních končetin. Klasická diparetická forma má staţené lýtkové svaly, ohýbače kolena a kyčlí. Pacient s touto formou DMO chodí po špičkách, protoţe mu staţené lýtkové svaly brání došlápnout na celou nohu. Staţení kyčlí 8

9 nedovolí postiţeným dětem se rozkročit, proto překračují svoji stopu, tzn. chodí "nůţkovitě". Pacienti rovněţ chodí s ohnutými koleny, jelikoţ nemohou natáhnout vazy v kolenou (Stehlík, A. 1977). Znaky diparézy (Vítková, M. 2004): chůze je moţná, někdy s pomůckami ortopedické vady v pozdějším věku Diparetická forma se objeví u 4/5 dětí trpících dětskou mozkovou obrnou s prematuritou a porodní hmotností pod 1500g (Kraus, J. 2005). Její příčinou bývá poškození mozku v temenním laloku, krvácení do mozku nebo přerušení zásobení kyslíkem. Čím větší je poškozená oblast mozku, tím větší je rozšíření diparézy od chodidel přes kyčle, trup, ramena a někdy aţ hlavu. Poškození mozku často není rozloţeno symetricky, takţe senzomotorické výpadky mohou být na jedné straně silnější. Jedná se o diparézu s pravou nebo levou orientací (Vítková, M. 2006). V poslední době se setkáváme s případy velmi značné prematurity, které mají těţší postiţení. Diparéza u dětí rozených v termínu se často váţe k prenatálním faktorům (Kraus, J. 2005). U kojence s diparetickou formou DMO není zpočátku nic znát, pohyb hlavy (rotace) a rukou (uchopování) je jen málo opoţděn, často dokonce odpovídá věku. Problém nastává kolem 6. měsíce, kdy se dítě pokouší převalovat (Vítková, M. 2006). Při přetáčení na břicho horní část dolní končetiny nenakročí, tělo pouze následuje hlavu a ramena (Kraus, J. 2005). Mezi měsícem je vhodné včasné zahájení terapie. Léčení pohybových vad je pak většinou úspěšné, později nemusí být postiţení dítěte vůbec nápadné. Velmi důleţitým mezníkem v terapii je střídavé lezení. Případná pozdější terapie uţ jen brání zhoršení stavu (Vítková, M. 2006). Při těţkém postiţení dítě nedosáhne chůze, protoţe má problémy s rovnováhou a hypotonii trupového svalstva. Váţným rizikem v poslední době je vznik luxace hlavice kyčelního kloubu. Spolu s diparézou se často objevuje strabismus. U většiny postiţených touto formou bývají intelektové schopnosti poměrně zachovalé (Kraus, J. 2005). 9

10 Hemiparetická forma DMO Hemiparéza je jednostranná porucha hybnosti, jde tedy o ochrnutí obou pravých nebo obou levých končetin (hemi = polovina). Horní končetiny bývají většinou více postiţeny neţ dolní. Na dolní končetině je staţený lýtkový sval, na horní je staţený ohýbač (např. biceps). Ruka a prsty jsou ohnuty dolů, palec je přitaţen k dlani. Přitaţení palce je známkou raného původu hemiparézy, později vzniklé hemiparézy tento příznak nemají (Stehlík, A. 1977; Vítková, M. 2004). Znaky hemiparézy (Vítková, M. 2004): jemná motorika často není moţná činnost oběma rukama současně je ztíţená nebo není moţná vůbec chůze je moţná narušená rovnováha ortopedické vady v pozdějším věku U 75 % případů hemiparézy se předpokládá prenatální etiologie. Chlapci jsou postiţeni častěji, mírně převaţuje pravostranné postiţení. Mezi 4. aţ 5. měsícem věku se kojenec pokouší uchopovat předměty pouze jednou rukou. Dítě později stáčí hlavu ke zdravé straně, přetrvává reflexní úchop na horní končetině, předčasně mu vyhasíná na končetině dolní. Později se přetáčí na břicho přes postiţenou stranu, polohu na čtyřech nezvládne. Ve stoji má těţiště na zdravé straně, jedno rameno je pokleslé, projevuje se kyfóza a skolióza. Začátek chůze bývá většinou normální, jen některé děti mají opoţděný vývoj. Na horní končetině se u mnohých dětí nevyvine pinzetový úchop. Hybnost tváře nebývá změněna, opoţděný je růst postiţené poloviny těla. Časté jsou zrakové defekty (např. strabismus, atrofie optického nervu). Nejvýznamnější komplikací hemiparézy bývá epilepsie. Postihuje 27 aţ 44 % pacientů. Mentální retardaci lze nalézt u 18 aţ 50 % pacientů, při mentální retardaci je epilepsie pětkrát častější a téměř tři čtvrtiny dětí s epilepsií mají mentální retardaci. U dětí s hemiparézou se také mohou vyskytovat specifické poruchy učení. Hemiparéza můţe být i získaná a její příčiny jsou různé (např. záněty, cévní onemocnění, traumata aj.). Získaná hemiparéza se můţe objevit v různém věku, ale většinou se projevuje v prvních třech týdnech (Kraus, J. 2005). 10

11 Triparetická forma DMO Triparéza je spastické ochrnutí tří končetin - dvou dolních a jedné horní. Výrazné motorické postiţení se pojí u 2/3 dětí s mentální retardací a u 1/2 dětí s epilepsií. Téměř polovina dětí s triparetickou formou DMO se narodila předčasně a má pozitivní perinatální etiologii. Prognóza je většinou nepříznivá (Kraus, J. 2005). V některých publikacích se triparetická forma DMO řadí do forem kvadruparetických. Kvadruparetická forma DMO Kvadruparéza je nejtěţší forma DMO. Jedná se o raně vzniklé ochrnutí všech čtyř končetin (Stehlík, A. 1977). Postiţena je i hlava a trup. Trup je ohnutý dozadu v důsledku zvýšeného svalového napětí. Paţe jsou převáţně ohnuté, ruka je jednostranně natočena a zaťata v pěst. Nohy jsou nataţené nebo ohnuté, vnitřně natočené (Vítková, M. 2004). Tvoří kolem 5 % případů a většinou se pojí s těţkou mentální retardací. Péče o jedince postiţené kvadruparézou je velice náročná, neboť jsou tito pacienti zcela závislí na pomoci druhého (Kraus, J. 2005). Znaky kvadruparézy (Vítková, M. 2004): je velmi postiţená hrubá i jemná motorika vţdy jsou přítomné ortopedické vady Při kvadruparetické formě DMO jsou globálně poškozeny rozsáhlé části senzomotorické oblasti mozkové kůry. Příčiny mohou být různé, trpí jí např. předčasně narozené děti, které mají potíţe s adaptací na nové prostředí, problémy s dýcháním během prvních několika hodin nebo dní ţivota. Při těţkém poškození mozku bývají postiţena také další centra centrální nervové soustavy. To znamená, ţe společně s kvadruparézou můţeme očekávat i symptomatické poruchy řeči, smyslové vady, epilepsii. Ve věku čtyř aţ sedmi měsíců se mohou objevit bleskové křeče (Westův syndrom). Pokud nejsou včas rozpoznány a léčeny, podstatně zhoršují psychický vývoj dítěte. U novorozenců s těţkou formou kvadruparézy chybí primární reflexy (např. otevření úst, sací reflex, polykací reflex), musí být tedy krmeni sondou. U středně těţké kvadruparézy se vývoj od normy odchyluje od tří měsíců. Dítě z polohy na bříšku nezvedne hlavu, ruce má přitlačeny k tělu, nohy ohnuté. Čím více touţí dítě po pohybu, 11

12 tím dříve se fixuje patologický vzor. Následkem je skoliotické drţení páteře, asymetrie hlavy a obličeje, vybočení kyčlí směrem dozadu. Roční dítě s kvadruparetickou formou DMO se ještě neudrţí v sedu. Pohyb celého těla i pohyb hlavy do strany je znesnadněn v důsledku hypertonie svalstva. Dítě s kvadruparézou neuchopuje celou rukou, uchopuje pouze prsty (pinzetový úchop). Napětím zádového a šíjového svalstva je hlava drţena vzadu. Obličejové svaly jsou napjaty, coţ způsobuje tonické otevření úst. Protoţe je narušena i funkce polykání, dochází ke slintání, příjem potravy je ztíţen. Chybí také postranní pohyb jazyka, kterým se potrava posunuje v ústech. Místo toho musí být potrava rozmělňována jazykem na horním patře. Vývoj řeči je značně ztíţen, vnímání a motorika jsou velmi málo diferencované, objevuje se strach z pohybu a prostoru. V důsledku omezené motoriky redukují děti s kvadruparézou své smysly pouze na sluch a zrak. Dítě je závislé pouze na cizích zkušenostech, nezakusí vlastní objevování předmětů (Vítková, M. 2006). Hypotonická (cereberální) forma DMO (ataxie) Hypotonická forma DMO má velmi nízký svalový tonus (svalové napětí). Není formou trvalou, po třetím roce ţivota mizí, nebo se mění na jiný typ. Přičítá se poškození mozečku. Chůze je nejistá, při pohybech provádějících jemnou motoriku nastupuje silný třes (Vítková, M. 2004; Stehlík, A. 1977). Znaky hypotonické formy DMO (Vítková, M. 2004): nekoordinované pohyby poruchy rovnováhy narušená jemná motorika vada řeči (dysartrie) chůze většinou moţná v pozdějším věku ortopedické vady Hypotonická forma tvoří kolem 7 15 % případů DMO. Příznaky jsou většinou patrné aţ po 1. aţ 2. roce věku, kdy dítě začíná chodit. Dominantní roli hrají perinatální a genetické faktory. Důsledkem obtíţí při krmení děti neprospívají a často zvrací. Děti mají opoţděné reflexy, strabismus, jsou apatické, špatně artikulují (Kraus, J. 2005). 12

13 Dyskinetická forma DMO (atetóza) Pro dyskinetickou formu DMO je příznačné střídavé svalové napětí. Provázejí ji nepotlačitelné mimovolní pohyby. Mimika jedinců s touto formou DMO je často postiţena grimasami (Vítková, M. 2004, Stehlík, A. 1977). Znaky dyskinetické formy DMO (Vítková, M. 2004): ztíţená kontrola hlavy, potíţe se vzpřimováním poruchy rovnováhy narušená jemná motorika vada řeči (dysartrie) chůze nastupuje později, jen při lehčích formách v pozdějším věku ortopedické vady Základní poruchou dyskinetické formy je neschopnost organizovat a správně provést volní pohyb, koordinovat automatické pohyby a udrţet posturu. Tvoří kolem 10 % případů DMO. Téměř 2/3 případů má perinatální faktory, 1/5 prenatální a jen malá část postnatální nebo nezjištěné. Postiţení novorozenci jsou většinou hypotoničtí. Dominuje nadměrné otevření úst, nebo neschopnost výdrţe v určité poloze, úleková reakce. Nedostatečná kontrola tonu trupu brání rozvoji stoje a chůze. Děti mají obtíţe s výslovností, polykáním a sliněním, někdy se připojuje i porucha sluchu. Při kaţdém pokusu o pohyb se objevuje grimasování a neúčelné kontrakce. Mentální schopnosti jsou u dětí s dyskinetickou formou DMO většinou normální (Kraus, J. 2005). 1.3 Dětská mozková obrna jako kombinované postižení Dětská mozková obrna bývá často doprovázena dalšími přidruţenými vadami, jako jsou (Pipeková, J. 2006, Jankovský, J. 2001): epilepsie (od 15 do 70 %) mentální retardace (asi 66 %) vady řeči (přes 50 %) smyslové vady 13

14 ortopedické vady Epilepsie Epilepsie je mozkové postiţení různého původu, které se projevuje opakovanými záchvaty s různými klinickými příznaky. Prevalence je okolo 1 % celkové populace, pouze v dětské populaci okolo 3 %. Případů epilepsie v populaci neustále přibývá. Uváţíme-li, ţe v naší republice ţije asi nemocných epilepsií, musíme usilovat o jejich plnohodnotné zařazení do produktivního procesu (Fialová, I. 2009). Příčiny vzniku epilepsie jsou: symptomatické (sekundární) - jsou podmíněny mozkovým postiţením nebo difúzním postiţením traumatickým (perinatální traumata), nádorovým, cévním, metabolickým, degenerativním nebo toxickým idiopatické (primární) - příčinu nelze na základě dosavadních moţností stanovit, většinou jsou geneticky podmíněné Základní roli při epilepsii hraje epileptické ohnisko (vytvoření neuronů s patologickou bioelektrickou aktivitou). Jeho aktivitu ovlivňuje záchvatová pohotovost mozku, která je podmíněna geneticky, věkem, horečkou, menstruací, graviditou aj. Dalším důleţitým momentem je epileptogenní podnět (např. fotostimulace, léky, toxické látky, alkohol). Jestliţe je epileptický záchvat pravidelně spouštěn určitým podnětem, mluvíme o reflexních epilepsiích. Ty jsou však poměrně vzácné. Epileptické záchvaty jsou různého charakteru, kombinuje se pět základních příznaků: poruchy vědomí motorické - křeče, ztráta nebo sníţení svalového tonu, automatismy či přechodné obrny somatosenzorické - parestezie, čichové, sluchové nebo zrakové halucinace vegetativní - změna reakce zornic, změna barvy kůţe, nevolnost, zvracení, pocení, bolesti hlavy, závratě psychické - kvalitativní porucha vědomí, subjektivní proţitky 14

15 Typické záchvaty u dětí jsou: myoklonické - záškuby celým tělem nebo jeho částí atonické - náhlá ztráta svalového tonu, prudké pády často se zraněním, zvláště u batolat absence - krátké zahledění, zejména u dětí školního věku Jestliţe se postiţený neprobírá k plnému vědomí déle neţ půl hodiny, jedná se o velmi váţnou situaci - tzv. epileptický status. Nejdůleţitější vyšetřovací metodou je elektroencefalografie (EEG), která snímá bioelektrické aktivity mozku. Terapie při epilepsii: diferencovaná farmakoterapie - cílené pouţití antiepileptik, úprava ţivotního reţimu (zákaz alkoholu, vyhýbání se přerušovanému světlu, fyzické zátěţi, pravidelný a jednorázový spánek) epileptochirurgie - operační řešení při dlouhotrvajících a nezvladatelných epilepsiích Lidé postiţení epilepsií mají velké potíţe s volbou povolání. Nemohou vykonávat práci, při níţ jim hrozí větší riziko úrazu neţ v běţném ţivotě, při které by mohli ohrozit sebe nebo své okolí. Člověk s aktivní a dosud léčenou epilepsií nesmí vlastnit řidičský průkaz ani zbrojní pas (Šlapal, R. 2002). Mentální retardace Mentální retardace je trvalý stav, pro který je charakteristické celkové sníţení intelektových schopností, tj. schopnosti myslet a přizpůsobovat se svému okolí. Nemá jednotnou příčinu, většinou vzniká součinností více faktorů. Mentální retardace je buď vrozená nebo raně získaná. Etiologie mentální retardace: prenatální příčiny - infekce matky během těhotenství, špatná výţiva, působení záření, toxických látek, úrazy matky 15

16 perinatální příčiny - hypoxie plodu, protrahovaný porod postnatální příčiny - do dvou let věku dítěte, infekce, záněty mozku, úrazy, špatná výţiva Velkou roli hraje rovněţ dědičnost a specifické genetické příčiny (Pipeková, J. 2006). Stupně mentálního postiţení (Vítková, M. 2004): lehká mentální retardace - IQ obtíţe při školní výuce, mnoho dospělých je ale schopno práce, udrţují sociální vztahy, u dospělých odpovídá mentálnímu věku 9-12 let středně těţká mentální retardace - IQ zřetelné vývojové opoţdění, někteří dospělí jsou částečně soběstační, přiměřená komunikace a školní dovednosti, potřeba podpory v práci a činností ve společnosti, u dospělých odpovídá mentálnímu věku 6-9 let těţká mentální retardace - IQ stav vyţaduje trvalou podporu, u dospělých odpovídá mentálnímu věku 3-6 let hluboká mentální retardace - IQ 19 a níţe nesamostatnost, potřeba pomoci při pohybu, komunikaci, hygieně; sebepoškozování, u dospělých odpovídá mentálnímu věku pod 3 roky jiná mentální retardace pro přidruţení senzorického, somatického postiţení, těţké poruchy chování nebo autismu je nesnadné stanovit stupeň MR nespecifikovaná mentální retardace MR je prokázaná, pro nedostatek informací není osoba s MR zařazená do některého z uvedených stupňů Typy postiţení: typ torpidní - netečný, apatický, strnulý typ eretický - nepokojný, dráţdivý, instabilní typ nevyhraněný 16

17 Downův syndrom Downův syndrom je nejrozšířenější forma mentální retardace. Jedná se o trizomii 21. chromozomu. Fyziognomické zvláštnosti: hlava je menší, zadní část plošší, kulatý vzhled obličej má ploché rysy, oční víčka jsou úzká, šikmá, ve vnitřním koutku oka je výrazná koţní řasa - bilaterální epikantus menší uši, ústa malá, pootevřená, vyčnívá z nich relativně velký jazyk někdy chybné postavení a opoţděný růst zubů mohutnější krk u některých jedinců s Downovým syndromem pouze jedna rýha přes dlaň - tzv. opičí rýha oproti jiným lidem odlišné otisky prstů často ploché nohy hypotonie - sníţený svalový tonus malý vzrůst (muţi kolem cm, ţeny asi cm) většina jedinců s Downovým syndromem trpí obezitou časté srdeční vady, smyslové vady intelektově se nacházejí většinou v pásmu středně těţké mentální retardace (Pipeková, J. 2006) Vady řeči Dětská mozková obrna je raně vzniklé poškození mozku, projevující se poruchami hybnosti. Mezi DMO a poruchami řeči existuje přímá souvislost, neboť poruchy řeči jsou v podstatě poruchy hybnosti mluvících orgánů. Vývoj řeči dětí s DMO je v lehčích případech opoţděn, v těţších případech omezen. V počátcích předverbálního vývoje u dítěte s DMO se objevují potíţe s dýcháním a sáním. Naopak zřídka kdy se objevuje broukání, chybí hra s končetinami, mluvidly, chybí ţvatlání. 17

18 Znaky orálního vývoje u dětí s DMO: zaostávání orálních reflexů hypersenzibilita nebo hyposenzibilita v ústní oblasti poruchy koordinace rtů, čelisti a jazyka při ţvýkání a polykání poruchy polykání při jídle a pití abnormálně vysoký a ostrý hlas nebo slabý "fňukavý" hlas při křiku, pláči nebo smíchu Příčiny poruch řeči u dětí s DMO: porucha centrálních řečových oblastí v mozku sníţení rozumové schopnosti poruchy hybnosti mluvících orgánů poruchy sluchu Nejčastější příčiny poruch řeči u dětí s DMO bývají poruchy hybnosti mluvících orgánů. Spasticida nebo nepotlačené mimovolní pohyby nedovolují dítěti vytvářet správné hlásky. Dítě můţe artikulovat jednotlivé hlásky, slabiky, krátká slova, ne vţdy dovede vytvořit z nich větu. Nejtypičtější poruchou řeči u těchto dětí je dysartrie, coţ je celková porucha vyslovování, artikulační sloţky mluvy. Pojí se s ní porucha dýchání (křečovité, mělké, neuspořádané, nedostatečný výdechový proud) a tvorby hlasu neboli fonace (hlas je nevýrazný, tichý, křečovitý, chraptivý, tlačený). Objevuje se i dysprozodie (nesrozumitelná řeč, intenzita hlasu kolísá, tempo řeči je zpomalené nebo zrychlené) a nadměrný slinotok (porucha polykacího reflexu). Mezi další poruchy řeči u dětí s DMO patří koktavost, breptavost, huhňavost, můţe být narušené nonverbální chování. U dětí s DMO s poruchami řeči vyuţíváme nejen logopedické ale i interdisciplinární péče (Vítková, M. 2002). Smyslové vady Zrakové vady poruchy binokulárního vidění tupozrakost (ambliopie) - sníţení zrakové ostrosti jednoho oka, kterou nelze 18

19 vykorigovat brýlemi, útlum postiţeného oka, vyřazení vjemu ve zrakovém centru v mozku šilhavost (strabismus) - porucha rovnováţného postavení očí, oči nehledí rovnoběţně, jedno oko se stáčí, šilhavost je konvergentní nebo divergentní refrakční vady krátkozrakost - paprsky se setkávají před sítnicí, výsledný obraz je neostrý, korekce rozptylkami dalekozrakost - paprsky se setkávají aţ za sítnicí, korekce spojkami astigmatismus - nepravidelné zakřivení rohovky způsobuje to, ţe se na sítnici bod nezobrazuje jako bod, ale jako čárka retinopatie nedonošených onemocnění předčasně narozených dětí, které musí být umístěny v inkubátoru s vysokým přívodem kyslíku sítnicové degenerace albinismus chybí pigment v očích, světloplachost kortikální postiţení zraku porucha funkce mozku a zrakových drah slabozrakost - nevratný pokles zrakové ostrosti, sníţený vizus, skotomy (výpadky v zorném poli) nevidomost - praktická nevidomost nebo totální slepota (Hamadová, P.; Květoňová, L.; Nováková, Z. 2007) Sluchové vady Sluchové vady se vyskytují zvláště u dyskinetické formy DMO. Dochází u nich také k deformaci řeči. nedoslýchavost hluchota (Jankovský, J. 2001, Pipeková, J. 2006) Ortopedické vady zkrácení Achillových a kolenních šlach deformace kyčelního kloubu deformace kolenního kloubu deformace hlezna a chodidla 19

20 deformace páteře - skolióza, kyfóza, lordóza deformace ramenního kloubu deformace loketního kloubu deformace zápěstí a prstů Většina těchto ortopedických vad je řešena operačně. Pooperační doléčení se uskutečňuje pomocí sádrových fixací či ortéz. Ke korekci deformity nohy slouţí ortopedická obuv (Kraus, J. 2005). 1.4 Problematika dětské mozkové obrny v dospělosti Vlivem rozvoje medicíny stále roste poměr lidí s handicapem ve vztahu ke zdravé populaci. Tito lidé jsou určitým způsobem omezováni ve svém ţivotě. K naplnění Listiny základních práv a svobod je třeba vytvořit rovné podmínky pro tyto osoby. To znamená odstranit diskriminaci, podporovat nezávislý způsob ţivota a větší sociální integraci, umoţnit vzdělání, zaměstnání, zlepšit kvalitu a dostupnost péče a pomůcek, zajistit odpovídající bydlení (Šestáková, I. 2006). Většina lidí s DMO se doţívá dospělého věku i stáří. Toto postiţení jedince hodně omezuje, ale nebývá příčinou smrti. V současné době pro dětské pacienty s DMO existují speciální poradenská centra s přítomnými odborníky (psycholog, speciální pedagog, sociální pracovník), většina dospělých pacientů by zařízení podobného typu rovněţ uvítala. Dospělí lidé s DMO uvádějí nejvíce problémů v oblasti zdravotní, pracovní a sociální. Zdravotní problémy Většina pacientů s DMO pociťuje mimo svých základních problémů souvisejících s chorobou i bolesti nosných kloubů na dolních končetinách. Zpravidla u ţen se s počínajícím stářím objevují problémy s udrţením moči. Protetická péče je potřebná pro celý ţivot. Kritickým mezníkem pro většinu těchto lidí je ztráta rodiny, v níţ byli vychováni. Často pak následují reaktivní deprese. Lidé s hemiparetickou formou DMO mohou mít pouze jednostranné postiţení, které v dospělosti vůbec neomezuje. U těţších forem často dochází k deformaci páteře, často 20

21 se vyskytuje epilepsie. Ta obvykle vyţaduje celoţivotní péči a mnohdy pacienty omezuje více neţ hybné postiţení, zejména ve výběru povolání, řízení auta či volbě partnera. Největší problém bývá tehdy, je-li s tělesnou stránkou postiţen i intelekt. Následné pracovní zařazení je moţné ve chráněných dílnách, samostatné bydlení v chráněném prostředí. Lidé s diparetickou formou DMO mají často potíţe s krční páteří, zvláště ti, kteří musí uţívat francouzské hole. Ţeny středního věku trpí inkontinencí. Časté jsou problémy s kyčelními klouby, které provázejí bolesti. Lidé s kvadruparetickou formou DMO trpí dysartrií - od lehkých projevů aţ k praktické ztrátě řečové komunikace. Tento problém musí být uţ v dětství dobře podchycen. Dysartrie mnohdy i při dobrém intelektu omezuje volbu povolání a tím i společenské uplatnění. Rovněţ lidé s dyskinetickou formou DMO trpí problémy ve verbální komunikaci. Opět platí, ţe problém náhradní komunikace by měl být řešen jiţ v dětství. Lidé s touto formou DMO trpí mimovolními pohyby, které pak postihují svalový aparát páteře. Tyto problémy se dají eliminovat odbornou péčí. Pracovní zařazení U většiny lidí trpících DMO je postiţena manuální zručnost a moţnost lokomoce, takţe intelektuální činnost s co nejmenším mnoţstvím přesunů je optimálním řešením. Velkým problémem zůstává pracovní zařazení mentálně retardovaných. Řešením jsou chráněné dílny. S rozvojem neziskových organizací se zlepšuje pracovní uplatnění a hlavně společenské kontakty. I přesto se mnoho lidí postiţených DMO zařazuje velmi obtíţně (Kraus, J. 2005). Služby sociální péče Sluţby sociální péče pomáhají osobám zajistit fyzickou i psychickou soběstačnost, snaţí se zapojit osoby s handicapem do běţného ţivota. Podmínky poskytování pomoci a podpory fyzickým osobám v nepříznivé sociální situaci prostřednictvím sociálních sluţeb upravuje zákon o sociálních sluţbách č. 108/2006 Sb. Pečovatelská sluţba terénní nebo ambulantní sluţba poskytovaná osobám se 21

22 sníţenou soběstačností, jejichţ situace vyţaduje pomoc jiné osoby. Podpora samostatného bydlení terénní sluţba, zprostředkovává pomoc při zajišťování výchovné či vzdělávací činnosti, kontakt se společenským prostředím, sociálně terapeutické činnosti. Centra denních sluţeb poskytují ambulantní sluţby osobám se sníţenou soběstačností. Stacionáře denní a týdenní poskytují ambulantní sluţby (včetně ubytování) osobám se sníţenou soběstačností. Domovy pro osoby se zdravotním postiţením poskytují pobytové sluţby osobám se sníţenou soběstačností. Osobní asistence terénní sluţba poskytovaná osobám se sníţenou soběstačností. Jejich činností je pomoc při zvládání běţných úkonů péče o vlastní osobu; pomoc při osobní hygieně; pomoc při zajištění stravy; pomoc při zajištění chodu domácnosti; výchovné, vzdělávací a aktivizační činnosti; doprovázení do školy, k lékaři aj.; pomoc při uplatňování práv a obstarávání osobních záleţitostí. Chráněné bydlení pobytová sluţba poskytovaná osobám se sníţenou soběstačností. Základní činností je: poskytnutí stravy nebo pomoc při zajištění stravy; poskytnutí ubytování; pomoc při zajištění chodu domácnosti; výchovné, vzdělávací a aktivizační činnosti; doprovázení do školy, k lékaři aj; sociálně terapeutické činnosti (psychoterapie, socioterapie); pomoc při uplatňování práv a obstarávání osobních záleţitostí (Bartoňová, M.; Vítková, M. 2007). Shrnutí Cílem první kapitoly je seznámit čtenáře s etiologií, symptomatologií a nejčastějšími formami dětské mozkové obrny. V první podkapitole uvádím definice vybraných odborníků, příčiny vzniku a stručnou klasifikaci dětské mozkové obrny. V druhé podkapitole popisuji její nejčastější formy. Ve třetí podkapitole se zabývám přidruženými vadami, které často doprovázejí dětskou mozkovou obrnu. Čtvrtá, poslední podkapitola pojednává o problematice dětské mozkové obrny v dospělosti. 22

23 2 Ucelená rehabilitace Pojem ucelená rehabilitace je překladem z anglického comprehensive rehabilitation. Výraz comprehensive se dle anglicko-českého slovníku překládá jako úplný, ucelený, celkový. O ucelené rehabilitaci mluvíme tehdy, jestliţe je stav nemoci či postiţení dlouhodobý nebo trvalý, důsledky nemohou být řešeny čistě zdravotnickými prostředky. Jejím smyslem a cílem je pokud moţno co nejúplnější začlenění lidí se zdravotním postiţením do aktivního ţivota, který má očekávanou kvalitu. Dalším cílem ucelené rehabilitace je návrat k původnímu stavu zdraví. Pojem zdraví ovšem není chápán jako pouhá nepřítomnost nemoci nebo postiţení, ale jako tělesná, duševní a sociální pohoda (anglicky wellbeing) (Jankovský, J. 2006; Votava, J. 2003). Ucelená rehabilitace zahrnuje kromě zdravotní péče i další oblasti. J. Jesenský člení ucelenou rehabilitaci na čtyři hlavní sloţky - rehabilitaci léčebnou, sociální, pracovní a pedagogickou (Jankovský, J. 2001). Léčebná rehabilitace Léčebná rehabilitace je ta část rehabilitace, která je zajišťována zdravotnickými rehabilitačními zařízeními. Jejím cílem je provádět léčbu, tedy odstraňovat následky nemoci či úrazu. Léčebnou rehabilitaci zajišťuje tým odborníků, kteří mají různé zdravotnické odbornosti. U nás se rehabilitační tým skládá z rehabilitačního lékaře, fyzioterapeutů, ergoterapeutů, klinického psychologa, sociální pracovnice, speciálního pedagoga, logopeda, sester, protetických odborníků aj. Sociální rehabilitace Sociální rehabilitace je proces, při němţ by zdravotně postiţená osoba měla dosáhnout maximální moţné samostatnosti a soběstačnosti, aby dosáhla nejvyššího stupně sociální integrace. Rozvíjela se v průběhu posledních 20-ti let především působením různých občanských sdruţení (organizací). Významným programem sociální rehabilitace je raná péče, zaměřená na rodiny postiţených dětí zhruba do tří let. Další důleţitou oblastí integrace je vytvářet pro zdravotně postiţené osoby předpoklady 23

24 k navazování partnerských vztahů, rozvoj zájmové činnosti, moţnost sdruţování a získávání informací. Předpokladem pro integraci postiţených jedinců je také vzdělávání a výchova široké veřejnosti k tomu, aby je společnost přijímala, chápala jejich potřeby a oceňovala jejich snahu se integrovat. Na druhé straně je důleţité, aby postiţení dokázali se svým okolím komunikovat a vysvětlit mu, v čem by měla spočívat jeho pomoc. Prostředkem sociální rehabilitace můţe být např. sluţba osobní asistence, ústavy sociální péče, léčebny pro dlouhodobě nemocné, pečovatelská sluţba, ambulantní domy sociální péče, poradenství v oblasti kompenzačních pomůcek aj. Cílem sociální rehabilitace je zajištění ekonomických jistot pro zdravotně postiţené. Pracovní rehabilitace Pracovní rehabilitace je soustavná péče poskytovaná občanům se změněnou pracovní schopností směřující k tomu, aby mohli vykonávat dosavadní nebo jiné vhodné zaměstnání. Měly by jí napomáhat Úřady práce. Občanem se změněnou pracovní schopností (ZPS) je ten: kdo byl uznán částečně invalidním plně invalidní důchodce, který je schopen vykonávat soustavné zaměstnání jen za zcela mimořádných podmínek, tj. občan se změněnou pracovní schopností s těţším zdravotním postiţením (ZPS s TZP) kdo má pro dlouhodobě nepříznivý zdravotní stav podstatně omezenou moţnost pracovního uplatnění Pedagogická rehabilitace Pedagogická rehabilitace svým obsahem odpovídá pedagogickému působení a vzdělávání osob se zdravotním postiţením. Cílem pedagogické rehabilitace je dosáhnout u osob se zdravotním postiţením co nejvyššího stupně vzdělání a optimální kvalifikace, podpořit jejich samostatnost a aktivní zapojení do společenského ţivota. Důleţitou součást pedagogické rehabilitace tvoří oblast volného času a zájmové činnosti osob se zdravotním postiţením. Pedagogickou rehabilitaci zajišťují speciální pedagogové. Jednotlivé disciplíny oboru speciální pedagogika jsou: psychopedie - se zaměřením na osoby s mentálním či psychickým postiţením 24

25 somatopedie - se zaměřením na osoby s tělesným postiţením a děti chronicky nemocné oftalmopedie - se zaměřením na osoby se zrakovým postiţením surdopedie - se zaměřením na osoby se sluchovým postiţením logopedie - se zaměřením na osoby s vadami řeči etopedie - se zaměřením na osoby obtíţně vychovatelné a s projevy sociální patologie Speciální pedagog působí ve školách, střediscích rané péče, pedagogickopsychologických poradnách, speciálně pedagogických centrech a střediscích výchovné péče aj. (Votava, J. 2003). V následujících podkapitolách jsou popsány některé sloţky léčebné rehabilitace. 2.1 Fyzikální terapie, léčebná tělesná výchova Fyzikální terapie Metodami fyzikální terapie jsou např. různé druhy masáţe (klasická, reflexní, podvodní), elektroléčba, léčba ultrazvukem, magnetoterapie, léčba světlem (infračervené a ultrafialové záření), laserové záření (např. stimulace akupunkturních bodů v rámci léčby dětské mozkové obrny), léčba teplem (termoterapie), vodoléčba (např. rehabilitační bazén, perličková lázeň, vířivá lázeň) a balneoterapie (léčba přírodními léčivými prostředky). Léčebná tělesná výchova (LTV) Léčebná tělesná výchova je hlavní metodou fyzioterapie, která se zabývá pohybovým ústrojím. Je velmi efektivní zejména u dětí s DMO a představuje patrně nejúčinnější metodu léčebné rehabilitace těchto dětí. Její základní formou je tělesné cvičení. Realizovaná je individuálně i skupinově. Existují dva léčebné přístupy: léčebné gymnastické prvky a reflexní motorika. V reflexní motorice se vyuţívá facilitace (stah svalů) a inhibice (útlum svalů) (Jankovský, J. 2001). 25

26 Známé jsou především: Vojtova metoda reflexní lokomoce - vznikla v 50. letech minulého století zásluhou V. Vojty. Metoda je zaměřená na jedince s DMO, dále se pouţívá u některých druhů ortopedických vad, u dospělých po náhlé mozkové příhodě aj. Provádí ji odborně školení fyzioterapeuti a zacvičení rodiče. Nejúčinnější je v kojeneckém věku. Do metodiky reflexní lokomoce patří reflexní plazení a reflexní otáčení. Obojí se vybavuje pomocí tzv. spouštěcích zón na trupu a končetinách. Podráţděním, tlakem nebo tahem na reflexní zónu dítě provede fyziologický pohyb, kterému klade odpor. Reflexním otáčením dokáţeme zrušit vadný pohybový vzorec, můţeme rovněţ posílit začátek vývoje ontogenetických vzpřimovacích mechanismů. Metoda manţelů Bobathových - vznikla ve 40. letech minulého století, autory konceptu byli manţelé Karel a Berta Bobathovi. Metoda se zaměřuje na zlepšení koordinace pohybu a vytvoření normálního svalového tonu. Charakteristickými prvky této metody jsou technika drţení a zacházení s dítětem, reflexní útlum a klíčové body. Předmětem zájmu je hrubá motorika, jemná motorika, koordinace oko ruka, hra, sebeobsluha. Terapie připravuje dítě pro funkční dovednosti (oblékání, krmení, pití, chůze, psaní aj.). Na metodě manţelů Bobathových se podílí fyzioterapeut, logoped, ergoterapeut a rodiče dítěte (Opatřilová, D. 2008; Kraus, J. 2005). Petöho terapie je zaloţena na pedagogickém působení, které vede k aktivnímu učení. Vychází z aktivace a motivace k překonání problémů. Působí na komplexní vývoj osobnosti. Klade důraz na propojení hrubé motoriky a řeči, kaţdý motorický cvik má svůj rým, tím vzniká automatizace a postupně se tvoří vzpomínka v motorické paměti. Terapie se vyuţívá u starších dětí, protoţe vyţaduje, aby při ní dítě pracovalo svou vůlí pouze se slovním vedením. Pracuje se ve skupince dětí, které se navzájem motivují (Opatřilová, D. 2008). 26

27 2.2 Psychomotorika jako terapie Psychomotorika je model vývoje osobnosti prostřednictvím motorických učebních procesů, tj. "výchova pohybem". Dítě by se mělo být schopno smysluplně vypořádat se sebou samým, se svým prostředím a osobami kolem sebe a odpovídajícím způsobem jednat. V psychomotorice se vyuţívá tělesné a duševní jednoty. V psychomotorice jako ve vývojově orientovaném pojmu jde o fáze dětského vývoje ve sledu: neuromotorika - v kojeneckém období, reflexy raného věku senzomotorika - v útlém dětství, senzomotorické zpětnovazebné reakce smyslového záţitku a pohybové odpovědi psychomotorika - období předškolního věku sociometrika - sociální kontakt, bezprostřední tělesné reakce, kooperace, emocionální komunikace V psychomotorice vyuţíváme "psychomotorického impulsu", coţ je podnět ke spontánnímu způsobu chování. Psychomotorický přístup orientovaný na tělo a pohyb nacházíme také v dalších terapeutických metodách, jako jsou např.: 1. senzorická integrační terapie Chápeme jí spojení, uspořádání a strukturaci smyslového vnímání tak, abychom je mohli vyuţít. Cílem senzorické terapie je taková reakce těla, která bude vytvářet smysluplné vnímání, pocity a myšlenky. Zvláštní význam má vestibulární (rovnováţné) vnímání, taktilní vnímání (vnímání povrchu těla) a proprioreceptivní vnímání (vnímání hloubky). 2. metoda "bazální stimulace" Byla vyvinuta v 70. letech 20. století A. Fröhlichem. Jde o pedagogickopsychologickou aktivitu určenou těţce handicapovaným jedincům. Základním principem bazální stimulace je uvedení jedince do reality pomocí těla, zprostředkování zkušenosti a vjemů. Bereme v úvahu individuální vývoj jedince, nikoliv jeho věk. Prostřednictvím pohybu a vnímání se vytvářejí tělesné zkušenosti, které jsou 27

28 neoddělitelné od naší osoby. Jedinec s těţkým postiţením je nucen se omezit na nejelementárnější ţivotní výkony, které jsou často spojeny jen s vlastním tělem. Nemůţe vyvíjet ţádné kontakty s okolím a naopak ani okolí ho není schopno přiměřeně akceptovat. Pomocí bazální stimulace lze dosáhnout alespoň částečné individuální stimulace. Jednotlivé oblasti podpory: somatické podněty Jde o působení na kůţi a svalstvo, kterým lze docílit pozitivní zkušenost s vlastním tělem. Dotyk vychází od středu těla přes končetiny aţ po prsty rukou a nohou. U některých jedinců musí dojít k intenzivnějšímu podnětu, který docílíme různými materiály. Patří k nim například froté ručníky, koţešinové rukavice, fén aj. Dotyk kůţe působí emocionálně a stabilizačně, je to nejintenzivnější forma komunikace. vibrační podněty Pomocí malých vibrátorů působíme na kostru a klouby. Zdravý člověk tyto podněty získává při stání, chůzi apod. a uchovává si je v paměti. Jedincům s těţkým postiţením toto není umoţněno, monotónní pozice vleţe nebo vsedě vede spíše k habituaci (zvykání si na dráţdění) neţ k lepšímu vnímání vlastního těla. vestibulární podněty Je jimi zprostředkovaná informace o poloze v prostoru, o pohybu celého těla v prostoru. Přiměřený vestibulární podnět působí na stabilitu drţení těla a v daném případě normalizuje tonus. Vnější znaky ukazují na to, ţe se jedinec cítí dobře, v mnoha případech pozorujeme uvolněný úsměv. V zásadě jde o pomalé kolébavé pohyby podél a napříč osou těla, pohyby na terapeutickém válci nebo míči, které se mohou realizovat při hudbě. Somatické, vibrační a vestibulární podněty dodávají klid, jistotu a bezpečí a vedou k psycho-fyzickému vyrovnání. čichové a chuťové podněty Čichové podněty přijímají děti s radostí a velkým zájmem. Je nutno pouţívat jednoznačných pachových a chuťových podnětů, které se liší od pachů všedního dne. sluchové a zrakové podněty Mnohotvárné hlasité prostředí prostoupené zvuky, působí na těţce handicapovaného 28

29 jedince tak, ţe je přesycen záţitky, které se rozplynou v "šedi". Je dobré uţívat rytmických podnětů v kontrastu s tichem. Vhodné je téţ je kombinovat s pohybem nebo s dotykem (např. tanec při hudbě). Zrakové podněty je třeba nabízet na kontrastním pozadí (kontrast světlý - tmavý, komplementární barvy). komunikativní a sociálně-emocionální podněty Jde o sociálně-emocionální zkušenost vyuţívající lidského hlasu, obličeje, chování, doteku a pohybu. Je třeba poukázat na systém celistvosti. 3. metoda podněcování smyslů Byla vytvořena na počátku 20. století M. Montessoriovou. Je při ní důleţité pedagogické prostředí, ve kterém pedagog podporuje dětské činnosti. Samo prostředí je charakteristické zvláštními materiály, jako jsou předměty všedního dne, předměty pro podněcování smyslů, matematické pomůcky aj. Důleţitá je podpora samostatnosti dětí a zdůraznění významu jejich smyslového vnímání (Pipeková, J.; Vítková, M. 2001). 2.3 Ergoterapie, animoterapie, muzikoterapie, dramaterapie, arteterapie, herní terapie Ergoterapie Ergoterapie je léčba smysluplnou činností - léčba prací. Kaţdému nemocnému má být vypracován individuální léčebný program, který respektuje jeho zdravotní stav, typ a stupeň postiţení. V současné době zaznamenává tento obor dynamický rozvoj a lze jej jako samostatnou disciplínu studovat na vyšších zdravotnických školách i na školách vysokých. Ergoterapie má čtyři hlavní oblasti, které se navzájem prolínají a doplňují. Jsou to: kondiční ergoterapie - usiluje o psychickou rovnováhu nemocného ergoterapie cílená na postiţenou oblast - pohyby ve vykonávané práci jsou přesné, cílené a dávkované ergoterapie zaměřená na pracovní začlenění ergoterapie zaměřená na výchovu k soběstačnosti - běţné činnosti kaţdodenního ţivota 29

30 V oblasti pracovní rehabilitace zaujímá významnou úlohu tzv. ergodiagnostika, coţ je posouzení následků onemocnění či úrazu a schopností pro eventuální zaměstnání, resp. sociální začlenění člověka s postiţením. Významné je rovněţ hodnocení a přizpůsobování technických pomůcek, jejich indikace a nácvik pouţívání, především při nácviku soběstačnosti. Patří sem přizpůsobování ţivotního prostředí, bytu, zakládání center, kde pracuje tým odborníků, který je schopen zajistit ucelenou rehabilitaci. U dětské ergoterapie je nutné respektovat vývojové hledisko, neboť dítě (zejména dítě s DMO) nemá ţádné předchozí zkušenosti, své pohybové stereotypy si teprve utváří. Základní metodou je hra. U dětské ergoterapie je nutný individuální přístup. Cílem je zlepšování hrubé i jemné motoriky, pohybové koordinace, vizuomotorické koordinace, zlepšení komunikace aj. Obecně usiluje dětská ergoterapie o dosaţení maximální soběstačnosti dítěte. Animoterapie (hipoterapie, canisterapie, delfinoterapie) Hipoterapie je komplexní rehabilitační metoda, která vychází z neurofyziologických základů, přičemţ k léčebným účelům vyuţívá koně. V posledních letech u nás proţívá značný vzestup. Vyuţívá působení prvků nespecifických (vliv tepla zvířete, taktilní podněty, podpůrné a obranné reakce, labyrintové reflexy aj.) a specifických prvků, které jsou podmíněny působením koně a jeho kroku. Hipoterapie propojuje oblast medicínskou, pedagogicko psychologickou a sportovní. Dělí se na tři sloţky: hipoterapie léčebně pedagogické jeţdění sportovní a rekreační jeţdění handicapovaných Indikaci k hipoterapii posuzuje odborný lékař (neurolog, rehabilitační lékař), prakticky ji vede a provádí speciálně vyškolený fyzioterapeut. Má k dispozici pomocníka, jeţ zabezpečuje klienty před pádem, resp. úrazem. Za přípravu koně je odpovědný speciálně vyškolený hipolog. Canisterapie je léčba vyuţívající ke svým účelům psa. V našich zemích není tolik 30

31 uţívána jako hipoterapie. Pomocí této metody je moţné zlepšit psychickou pohodu, komunikační dovednosti, pohybové schopnosti a citové zrání dítěte. Je moţné tímto způsobem zbavit děti kynofobie, případně odstranit agresivní projevy nejen vůči zvířatům, ale i mezi dětmi navzájem. Canisterapie se vyuţívá také při sportu zdravotně postiţených (Jankovský, J. 2001). Delfinoterapie S touto terapií jsem se seznámila na přednášce ukrajinského profesora Anatolije G. Smoljaninova, která byla uskutečněna na Pedagogické fakultě MU v Brně v roce Delfinoterapie je upravený a kontrolovaný kontakt člověka s delfínem s cílem získat léčebný efekt. Kontakt s delfíny má několik úrovní terapeutického působení na člověka: vzbuzuje pozitivní emoce kinestetické vnímání harmonie pohybů působení na reflexní zóny (bez vlivu trenéra delfín dětem jemně pyskem stlačuje nohy, dlaně, ťuká jim do brady, do oblasti bránice) motivaci hrou (děti si hrají s delfínem, plavou s ním, házejí mu míč aj.) Všechny aktivity s delfínem probíhají pod dohledem trenéra a fyzioterapeuta, jsou podle potřeby přizpůsobovány a upravovány. Delfinoterapie se realizuje individuálně i skupinově, trvá 10 dní. K delfínům mají společně s dětmi přístup i jejich rodiče (případně sourozenci), coţ přispívá k celkové psychické pohodě dítěte, které se pak cítí bezpečně. Pokud je dítě ve vodě spokojené, setrvá v ní asi 20 minut. Delfinoterapie v našich zemích zatím není vyuţívána. V současné době je realizována v delfináriu ve městě Jalta na Ukrajině. Muzikoterapie Nejstarší svědectví o terapeutickém vyuţití hudby pochází ze 4. tisíciletí př. n. l. Hudba se tedy pouţívala k léčebným účelům od doby, co existuje humánní medicína (Pipeková, J.; Vítková, M. 2001). Muzikoterapie je léčba pomocí hudby, pracuje s hudbou rytmem a písní. Má především psychologický účinek (Jankovský, J. 2001). Existují dva druhy muzikoterapie: 31

32 receptivní muzikoterapie - poslouchání hudby aktivní muzikoterapie - nejvíce se pouţívá volná hudební improvizace se všemi moţnými druhy hudebních nástrojů. Obzvlášť důleţité jsou "nástroje vlastního těla" (hlas, tleskání, dupání aj.). Tradiční nástroje jsou pro vyuţití v muzikoterapii méně vhodné, protoţe hra na hudební nástroj je náročná. Vyuţívá se jí pouze v ojedinělých případech, aby se pacientům dodalo sebevědomí a pocit vlastní hodnoty. K aktivní muzikoterapii se téţ uţívá Orffův hudební instrumentář (bubny a bubínky, ozvučná dřívka, metalofon, xylofon, zvonkohra, triangl, woodblock aj.) Dramaterapie Dramaterapie je pouţití divadelních postupů pro dosaţení terapeutického cíle. Ve starém Egyptě byl jiţ ve třetím tisíciletí př. n. l. účinek divadla tance a hudby doporučován k léčbě nemocných. Dramaterapie se nejvíce uţívá mezi mentálně postiţenými, pacienty psychiatrických klinik, mládeţí s poruchami chování, dospělými nacházejícími se ve výkonu trestu a také mezi gerontolologickými klienty. Mezi prostředky dramaterapie patří mimická a řečová cvičení, dramatická hra, verbální hra a hra v roli, scénář, mýty a příběhy, práce s textem, vyprávění příběhů, líčení, masky, loutková a maňásková hra, pohyb, pantomima aj. (Pipeková, J.; Vítková, M. 2001). Arteterapie Arteterapie je léčba pomocí výtvarných prostředků (kresba, malba), výtvarná práce s hlínou (vhodná především pro děti trpícími DMO při uvolňování spasticidy a procvičování jemné motoriky). Je při ní moţné vyuţít i dřevo, kámen, kov, plasty aj. Výtvarná činnost téţ umoţňuje dítěti proţitek z vlastního úspěchu (Jankovský, J. 2001). Herní terapie První zprávy o vyučování hospitalizovaných ţáků se v brněnských nemocnicích objevily jiţ v 19. století. Herní specialista je pedagogický pracovník, který prostřednictvím hry pomáhá dítěti 32