PŘÍLOHA č. 2 Vstupní formulář / V-13 / /4_05 SMLOUVY O POSKYTOVÁNÍ A ÚHRADĚ ZDRAVOTNÍ PÉČE PRACOVIŠTĚ ZDRAVOTNICKÉHO TÝMU

Transkript

1 IČO IČZ smluvního ZZ Číslo smlouvy 7 T 8 6 K Název IČO Krevní centrum s.r.o. PŘÍLOHA č. 2 Vstupní formulář / V-13 / /4_05 SMLOUVY O POSKYTOVÁNÍ A ÚHRADĚ ZDRAVOTNÍ PÉČE Platnost smlouvy ode dne Číslo složky Číslo dodatku Datum uplatnění od Datum uplatnění do Typ B PRACOVIŠTĚ ZDRAVOTNICKÉHO TÝMU IDENTIFIKAČNÍ ČÍSLO PRACOVIŠTĚ (IČP) Ano Ne PRACOVIŠTĚ JE SOUČÁSTÍ PRIMARIÁTU NÁZEV PRACOVIŠTĚ VARIABILNÍ SYMBOL Imunologická laboratoř ADRESA(Y) A UMÍSTĚNÍ PRACOVIŠTĚ Město / Obec Ulice Č. orientační Č. popisné PSČ Poř. Frýdek-Místek T.G. Masaryka SMLUVNÍ ODBORNOST PRACOVIŠTĚ PRACOVIŠTĚ JE HRAZENO FORMOU KKVP Ano Ne ČASOVÝ ROZVRH POSKYTOVÁNÍ PÉČE Nepřetržitý provoz / nepřetržitá dostupnost poskytování péče Ano Ne Počet dnů poskytování péče v týdnu 5 Počet hodin poskytování péče v týdnu 6 0 (zaokrouhleno na celé hodiny) ROZVRH HODIN POSKYTOVÁNÍ PÉČE (hh:mm) Pořadí 1 od do od do místo provozování Pondělí 06:00 18:00 T.G.M. 495, Frýdek-Místek, Úterý 06:00 18:00 T.G.M. 495, Frýdek-Místek, Středa 06:00 18:00 T.G.M. 495, Frýdek-Místek, Čtvrtek 06:00 18:00 T.G.M. 495, Frýdek-Místek, Pátek 06:00 18:00 T.G.M. 495, Frýdek-Místek, Sobota Neděle Strana: B / 1

2 VEDOUCÍ PRACOVIŠTĚ Příjmení, jméno, titul Rodné číslo bez lomítka Kategorie pracovníka Typ pracovníka Datum od Datum do Kapacita pracovníka L3 X ,00 Funkční licence KVALIFIKACE VEDOUCÍHO PRACOVIŠTĚ LÉKAŘE Rozhodnutí MZ ČR o získání specializované způsobilosti v oboru Atestace v oboru Funkční licence k výkonu odborných a diagnostických metod Jiná speciální odborná způsobilost KVALIFIKACE VEDOUCÍHO PRACOVIŠTĚ NELÉKAŘE (VNP, JOP nebo NLZP) Rozhodnutí MZ ČR o přiznání způsobilosti k výkonu odpovídajícího zdravotnického povolání Osvědčení MZ ČR k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu v oboru Odborná způsobilost v oboru Specializovaná způsobilost v oboru Zvláštní odborná způsobilost v oboru Jiná speciální odborná způsobilost ROZVRH HODIN POSKYTOVÁNÍ PÉČE (hh:mm) od do od do Pondělí 07:00 08:00 Úterý 16:00 18:00 Středa 16:00 18:00 Čtvrtek 16:00 18:00 Pátek 15:00 16:00 Sobota Neděle DOBA OBVYKLÉ PŘÍTOMNOSTI VEDOUCÍHO PRACOVNÍKA NA PRACOVIŠTI Počet dnů v týdnu 5 Počet hodin v týdnu 8 (zaokrouhleno na celé hodiny) DOKLAD O STATUTU LÉKAŘE ŠKOLITELE Rozhodnutí MZ ČR o udělení akreditace v oboru Platnost od Platnost do Strana: B / 2

3 SOUČET KAPACIT ZDRAVOTNICKÝCH PRACOVNÍKŮ POSKYTUJÍCÍCH PÉČI NA PRACOVIŠTI (dle kategorie - včetně vedoucího pracoviště) Skupina Kategorie pracovníka Kapacita Lékaři VNP (klinický psycholog, klinický logoped, fyzioterapeut) JOP (jiný VŠ vzdělaný pracovník ve zdr.) NLZP (nelékařský zdravotnický pracovník) L3 L2 L1 K3 K2 K1 J2 J1 S4 S3 S2 S1 SBM DI DD DZS Lékař se specializovanou způsobilostí nebo se zvláštní odbornou způsobilostí 8,00 Lékař s odbornou způsobilostí k výkonu povolání bez odborného dohledu na základě certifikátu o absolvování základního kmene. Symbol L2 se použije také u lékařů, kteří doposud nesplňují podmínky absolvování základního kmene, avšak nejpozději do byli zařazeni do specializačního vzdělávání Lékař s odbornou způsobilostí k výkonu povolání 0,00 Klinický psycholog, klinický logoped s VŠ vzděláním se specializovanou způsobilostí, nebo se zvláštní odbornou způsobilostí, příp. s další specializovanou způsobilostí. Fyzioterapeut s Osvědčením k výkonu povolání bez odborného dohledu a po prokázání zvláštní odborné způsobilosti. Klinický psycholog, klinický logoped s VŠ vzděláním se specializovanou způsobilostí. Fyzioterapeut s Osvědčením k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu. Klinický psycholog, klinický logoped s VŠ vzděláním s odbornou způsobilostí k výkonu povolání. Fyzioterapeut i bez VŠ vzdělání nebo s vyšším odborným vzděláním VŠ vzdělaný pracovník ve zdravotnictví se specializačním vzděláním nebo akreditovaným kvalifikačním kurzem se způsobilostí k výkonu zdravotnického povolání VŠ vzdělaný pracovník ve zdravotnictví se získanou odbornou způsobilostí v příslušném oboru 0,00 NLZP s VŠ vzděláním, specializovanou způsobilostí nebo zvláštní odbornou způsobilostí 0,00 NLZP způsobilý k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu se specializovanou způsobilostí (ZPBD s příslušnou specializací) nebo zvláštní odbornou způsobilostí NLZP způsobilý k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu (ZPBD) 80,00 NLZP způsobilý k výkonu zdravotnického povolání pod odborným dohledem nebo přímým vedením (ZPOD) 0,00 NLZP způsobilý k výkonu povolání pod odborným dohledem bez maturity 0,00 Pracovník dopravy Dispečer 0,00 Pracovník dopravy Řidič vozidla záchranné služby 0,00 Pracovník dopravy Řidič zdravotnického vozidla DRNR 0,00 KAPACITA POSKYTOVANÉ PÉČE Maximální počet pacientů, kterým může být poskytnuta péče současně 0,00 0,00 0,00 0,00 40,00 40,00 SMLUVENÁ ÚZEMNÍ OBLAST PRO NÁVŠTĚVNÍ SLUŽBU NEBO PRACOVIŠTĚ DOPRAVY (údaj v km, příp. vyjmenovat příslušné obce - pro pracoviště dopravy rozsah v režimu místní přepravy) ÚZEMNÍ OBLAST PRO POJIŠTĚNCE VZP GARANTOVANÁ ZDRAVOTNICKÝM ZAŘÍZENÍM (kromě lékařů registrujících pojištěnce) Příslušný okres Ano Ne (dle sídla SZZ) Další okresy Kraj Ano Ano Ne Ne (příp. jmenovitě vypsat) (příp. jmenovitě vypsat) Česká republika Ano Ne Seznam okresů a krajů Název Kód Frýdek-Místek 0802 NÁVŠTĚVNÍ SLUŽBA (pouze domácí péče, fyzioterapie nebo porodní asistentky, popř. PL) Nasmlouvaný kód dopravy Smluvní ohodnocení výkonu dopravy Kód Název Sazba Počet bodů Paušál Strana: B / 3

4 SEZNAM PRACOVNÍKŮ POSKYTUJÍCÍCH PÉČI NA PRACOVIŠTI (seznam č.1) s. 1 Rodné číslo (bez lomítka) Příjmení Jméno Titul Kat. prac Typ Kapa Datum od Datum do prac cita S3 O ,00 J2 O ,00 S2 O ,00 S2 O ,00 lic.1 lic.2 lic.3 lic.4 lic.5 lic.6 lic.7 lic.8 lic.9 li.10 SEZNAM NASMLOUVANÝCH KÓDŮ ZDRAVOTNÍCH VÝKONŮ 1. základní soubor výkonů (seznam č. 2a) s. 2a Kód výkonu Název výkonu Datum od Datum do URČOVÁNÍ TYPŮ ISOENZYMŮ LIDSKÝCH ČERVENÝCH KRVINEK (AP, PGM, 6-PGD, AK) ELEKTROFORETICKY (V SÉRII-3 VZORKY) STANOVENÍ PROTILÁTEK IgG (NEBO CELKOVÝCH) PROTI ANTIGENŮM HB (HEPATITIDY B), HIV STANOVENÍ PROTILÁTEK PROTI ANTIGENŮM VIRŮ HEPATITID MIMO HBV A HIV A PROTILÁTEK TŘÍDY IgM PROTI HBV A HIV (ELISA) STANOVENÍ PROTILÁTEK PROTI ANTIGENŮM VIRŮ (MIMO VIRŮ HEPATITID, HIV, EBV) BAKTERIÍ, PRVOKŮ (ELISA) STANOVENÍ PROTILÁTEK METODOU REAKCE INHIBICE HEMOLÝZY (ASTAL, ASLO) STANOVENÍ PROTILÁTEK PROTI EBV (ELISA) STANOVENÍ PROTILÁTEK PROTI OSTATNÍM PŮVODCŮM PARAZITÁRNÍCH NÁKAZ (MIMO TOXOPLASMA GONDII) (ELISA) PRŮKAZ PROTILÁTEK NEPŘÍMOU HEMAGLUTINACÍ NA NOSIČÍCH PRŮKAZ PROTILÁTEK IMUNOFLUORESCENCÍ PRŮKAZ VIROVÉHO ANTIGENU V BIOLOGICKÉM MATERIÁLU NEBO IDENTIFIKACE VIRU LATEXAGLUTINACÍ PRŮKAZ ANTIGENU VIRU (MIMO VIRY HEPATITID), BAKTERIE, PARAZITA (ELISA) PRŮKAZY ANTIGENŮ VIRŮ HEPATITID (ELISA) PRŮKAZ BAKTERIÁLNÍHO, VIROVÉHO, PARAZITÁRNÍHO EV. JINÉHO ANTIGENU V BIOLOGICKÉM MATERIÁLU IMUNOFLUORESCENCÍ KONFIRMAČNÍ TEST PRŮKAZU ANTIGENŮ KONFIRMAČNÍ TEST NA ANTI-HCV PROTILÁTKY RRR STANDARDNÍ CYTOLOGICKÉ BARVENÍ, ZA 1-3 PREPARÁTY STANOVENÍ IgG STANOVENÍ IgA STANOVENÍ IgM STANOVENÍ IgD STANOVENÍ TRANSFERINU STANOVENÍ HEMOPEXINU STANOVENÍ CERULOPLASMINU STANOVENÍ PREALBUMINU STANOVENÍ HAPTOGLOBINU STANOVENÍ A2 - MAKROGLOBULINU STANOVENÍ A1 - ANTITRYPSINU STANOVENÍ OROSOMUKOIDU STANOVENÍ C - REAKTIVNÍHO PROTEINU STANOVENÍ SP1 - GLYKOPROTEINU STANOVENÍ C3 SLOŽKY KOMPLEMENTU STANOVENÍ C4 SLOŽKY KOMPLEMENTU STANOVENÍ LYZOZYMU TURBIDIMETRICKY STANOVENÍ LEHKÝCH ŘETĚZCU KAPPA STANOVENÍ LEHKÝCH ŘETĚZCŮ LAMBDA STANOVENÍ IgG ELISA STANOVENÍ IgA ELISA Strana: B / 4

5 STANOVENÍ IgM ELISA STANOVENÍ IgE STANOVENÍ B2 - MIKROGLOBULINU ELISA STANOVENÍ IgA PROTI POTRAVINOVÝM ALERGENŮM ELISA STANOVENÍ IgG PROTI POTRAVINOVÝM ALERGENŮM ELISA STANOVENÍ SPECIFICKÉHO IgE PROTI POTRAVINOVÝM ALERGENŮM STANOVENÍ IgG4 PROTI POTRAVINOVÝM ALERGENŮM ELISA STANOVENÍ SPECIFICKÉHO IgE PROTI INHALAČNÍM ALERGENŮM STANOVENÍ SPECIFICKÉHO IgG PROTI INHALAČNÍM ALERGENŮM ELISA STANOVENÍ SPECIFICKÉHO IgG4 PROTI INHALAČNÍM ALERGENŮM ELISA STANOVENÍ CELKOVÉHO IgE - VYSOKOAFINITNÍ FEIA STANOVENÍ SPECIFICKÉHO IgE PROTI JEDNOTLIVÝM ALERGENŮM VYSOKOAFINITNÍ FEIA NEBO LEIA (ZÁKLADNÍ INHALAČNÍ A POTRAVINOVÉ ALERGENY) STANOVENÍ SPECIFICKÉHO IgE PROTI SMĚSÍM ALERGENŮ - VYSOKOAFINITNÍ FEIA 7 NEBO LEIA STANOVENÍ SPECIFICKÉHO IgG4 PROTI JEDNOTLIVÝM ALERGENŮM - 1 VYSOKOAFINITNÍ FEIA STANOVENÍ ANTI KARDIOLIPIN Ab IgG a IgM ELISA STANOVENÍ ANTI IgA PROTILÁTEK ELISA STANOVENÍ REVMATOIDNÍHO FAKTORU IgM ELISA STANOVENÍ REVMATOIDNÍHO FAKTORU IgG ELISA STANOVENÍ REVMATOIDNÍHO FAKTORU IgA ELISA STANOVENÍ CRP LATEXOVOU AGLUTINACÍ (RAPID TEST) PRŮKAZ REVMATOIDNÍHO FAKTORU A STANOVENÍ CIK METODOU PEG-IKEM IMUNOELEKTROFORÉZA (MIKRO) S POLYVALENTNÍMI ANTISÉRY IE IMUNOELEKTROFORÉZA (MIKRO) S MONOVALENTNÍMI ANTISÉRY (JEDNOTLIVĚ) IE IMUNOELEKTROFORÉZA (MIKRO) S MONOVALENTNÍMI ANTISÉRY - KOMPLEX (IgG, 3 IgA, IgM, kappa, lambda) IE ELEKTROFORESA S NÁSLEDNOU IMUNOFIXACÍ (KOMPLEX - IGG, IGA, IGM, KAPPA, 7 LAMBDA) CHARAKTERISTIKA ANTIGENŮ A PROTILÁTEK ELEKTROFORÉZOU NA AGAROZOVÉM 9 GELU S NÁSLEDNÝM IMUNOBLOTINGEM (IB) PŘÍPRAVA AUTOSÉRA (4-6 LAHVIČEK) ZVLÁŠTĚ NÁROČNÉ IZOLACE BUNĚK GRADIENTOVOU CENTRIFUGACÍ (Z PERIFERNÍ KRVE, JINÝCH TĚLNÍCH TEKUTIN A LAVÁŽÍ) IZOLACE LEUKOCYTŮ SEDIMETACÍ (BUFFY COAT) NUKLEOLÁRNÍ TEST (SMETANA) INTERPRETACE SOUBORU IMUNOLOGICKÝCH LABORATORNÍCH VYŠETŘENÍ LABORATORNÍM PRACOVNÍKEM - LÉKAŘEM SPECIALISTOU V OBORU LÉKAŘSKÉ IMUNOLOGIE, PÍSEMNÁ TELEFONICKÁ KONZULTACE K IMUNOLOGICKÉMU LABORATORNÍMU VYŠETŘENÍ 9 LABORATORNÍM PRACOVNÍKEM - SPECIALISTOU V OBORU LÉKAŘSKÉ IMUNOLOGIE IMUNOANALYTICKÉ STANOVENÍ AUTOPROTILÁTEK PROTI TKÁŇOVÉ 5 TRANSGLUTAMINÁZE STANOVENÍ SPECIFICKÉHO IgE PROTI SMĚSI INHALAČNÍCH A/NEBO 9 POTRAVINOVÝCH ALERGENŮ ESTRIOL SEPARACE SÉRA NEBO PLAZMY SEZNAM NASMLOUVANÝCH KÓDŮ ZDRAVOTNÍCH VÝKONŮ 2. další výkony (seznam č. 2b) s.2b Kód výkonu Název výkonu Datum od Datum do SEZNAM ZDRAVOTNICKÉ TECHNIKY PRO PROVEDENÍ NASMLOUVANÝCH VÝKONŮ (seznam č. 3) Strana: B / 5

6 s. 3 Kód ZTV Název dle VZP Souhrnný název Evidenční Počet pro skupinu číslo přístr. Výrobce Název od ZZ Datum od Datum do Analyzátor imunologický x 1 ADALTIS NexGen Four CAP systém v ceně x 1 ADALTIS 000,- NexGen Four Elektroforéza horizontální (cena dle reg. listu 20 x 1 Sebia Elektroforéza Elektroforéza horizontální komplet v ceně , x 1 Sebia Elektroforéza Elektroforéza IEF komplet v ceně ,- x 1 Sebia Elektroforéza ELISA reader AU Backman Coulter Mikroskop fluorescenční (cena dle reg. listu x 1 Novex Mikroskop Reader ELISA v ceně AU Backman 000,- Coulter Spektrofotometr UV-VIS v x 1 Beckman ceně ,- Coulter Zařízení k měření radioaktivity vzorků gama v ceně Dx Beckman Coulter SEZNAM SPECIÁLNÍHO VYBAVENÍ PRO PROVEDENÍ NASMLOUVANÝCH VÝKONŮ (seznam č. 4) s. 4 Název vybavení Počet kusů Datum od Datum do Analyzátor imunochemický (Beckman Coulter) Přístroj pro automatické zpracování imunobloků (Dynablot 44) Procesor Westernblot (MedTec Inc. Autoblot) Imunoblotingový automat SEZNAM SMLUVNÍCH SPECIFICKÝCH POLOŽEK (seznam č. 7) s. 7 Skupina Kód Název Smluvní cena Datum od Datum do NASMLOUVANÉ KÓDY DOPRAVY (pouze pracoviště DZS, ZZS a pro převozy na pitvu a z pitvy) Nasmlouvaný kód dopravy Smluvní ohodnocení výkonu dopravy Kód Název Sazba Počet bodů Paušál Strana: B / 6

7 SEZNAM ZDRAVOTNICKÝCH VOZIDEL DLE KATEGORIE STANDARDNÍHO VYBAVENÍ PRO NASMLOUVANÉ KÓDY DOPRAVY (seznam č. 5) s.5 Registrační značka (SPZ) A B C D E F G Tovární značka Datum od Datum do SUMÁŘ ZDRAVOTNICKÝCH VOZIDEL DLE KATEGORIE STANDARDNÍHO VYBAVENÍ PRO NASMLOUVANÉ KÓDY DOPRAVY nevyplňuje ZZ Skupina Název Celkem A pro přepravu zdravotnických odborníků, krve a krevních derivátů 0 B pro dopravu raněných, nemocných a rodiček 0 C pro rychlou zdravotnickou pomoc bez lékaře (RZP) 0 D pro rychlou lékařskou pomoc (RLP) 0 E pro RLP v setkávacím režimu ( tzv. randez - vous) systém 0 F pro přepravu nedonošených novorozenců 0 G pro poskytování LSPP 0 Počet vozidel (SPZ) pro pracoviště celkem 0 Strana: B / 7

8 SPECIÁLNÍ SMLUVNÍ UJEDNÁNÍ JINÉ SMLUVNÍ UJEDNÁNÍ K ZUM DALŠÍ UJEDNÁNÍ Osvědčení o akreditaci: ISO 15189:2013 (platnost do ). Podmínky výkonu 91199: výkon je možné vykázat max. 70x/rok. Podmínky výkonu 91565: výkon je možné vykázat max. 200x/rok. Strana: B / 8