SOUHRN ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU

Transkript

1 Příloha č. 2 k rozhodnutí o prodloužení registrace sp.zn. sukls17455/2009 SOUHRN ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU 1. NÁZEV PŘÍPRAVKU AMITRIPTYLIN LÉČIVA Injekční roztok 2. KVALITATIVNÍ A KVANTITATIVNÍ SLOŽENÍ Amitriptylini hydrochloridum 22,63 mg (což odpovídá amitriptylinum 20 mg) ve 2 ml injekčního roztoku. Pomocné látky se známým účinkem: 80 mg glukózy ve 2 ml Úplný seznam pomocných látek viz bod LÉKOVÁ FORMA Injekční roztok (injekce). Čirý bezbarvý injekční roztok bez mechanických nečistot. 4. KLINICKÉ ÚDAJE 4.1 Terapeutické indikace Všechny typy depresí, jmenovitě velké depresivní epizody, depresivní fáze bipolární psychózy, dysthymie, atypické deprese, deprese provázené úzkostí a neklidem, kde nelze spoléhat na dobrou compliance při perorální léčbě. U reaktivních depresí je účinnost nižší. Neurogenní bolesti chronického charakteru (např. těžké bolesti při nádorech), postherpetická neuralgie, posttraumatická neuropatie, diabetická a jiná periferní neuropatie, atypická obličejová bolest, tenzní denní bolesti hlavy. Přípravek je určen pro dospělé a dospívající od 12 let. 4.2 Dávkování a způsob podání Intramuskulární podání. Injekce se aplikují hluboko do gluteálního svalu dospělým v dávce mg amitriptylinu 1 4krát denně, přičemž ani při hospitalizaci se nepřekračuje dávka 150 mg za den. K plné dávce se dochází postupným zvyšováním dávek. Po 1 2 týdnech se přechází na léčbu perorální. Dospívajícím od 12 let se podávají dávky nižší tj. 10 mg 3krát denně a 20 mg na noc, protože je u nich zvýšené riziko předávkování a závažných nežádoucích účinků. 1

2 Ve stáří se podávají snížené dávky a zvyšují se pomaleji, protože je zpomalen jak metabolizmus, tak exkrece amitriptylinu, a je tedy zvýšené riziko předávkování. Je též zvýšená citlivost na anticholinergní účinky. Při těžším poškození jater je nutno podávat nižší dávky. 4.3 Kontraindikace Hypersenzitivita na léčivou látku a pomocné látky uvedené v bodu 6.1 nebo na další tricyklická antidepresiva, karbamazepin, maprotilin nebo trazodon. Zavedená léčba inhibitory MAO (viz bod 4.5). 4.4 Zvláštní upozornění a opatření pro použití Bezpečnost a účinnost u dětí do 12 let nebyla stanovena. Zvláštní opatrnosti je třeba u následujících stavů: U recentního stavu po akutním infarktu myokardu, u alkoholismu pro riziko potenciace útlumu CNS, u epilepsie pro možnost snížení záchvatového prahu, u schizofrenie pro nebezpečí aktivace psychózy. Při podávání přípravku u osob s bipolární poruchou je možnost přesmyku do mánie nebo hypománie. Dále je třeba zvážit riziko podávání u osob s gastrointestinálními poruchami (možnost paralytického ileu), s jaterními poruchami (narušení biotransformace amitriptylinu), u poruch funkce ledvin (narušení eliminace tricyklických látek), při hypertrofii prostaty a stavech s retencí moči (riziko úplné zástavy moči). Zhoršení stávající choroby hrozí u osob s hypertyreoidismem, s glaukomem s úzkým úhlem a zvýšeným nitroočním tlakem a u pacientů s asthma bronchiale. U osob s kardiovaskulárními poruchami (především u dospívajících a ve vyšším věku) je zvýšené riziko arytmií, srdečních blokád, srdečního selhání či infarktu, je proto nutno sledovat srdeční funkce včetně EKG. Mohou být zhoršeny i krevní dyskrazie. Sebevražda/sebevražedné myšlenky nebo zhoršení klinického stavu Deprese je spojena se zvýšeným rizikem sebevražedných myšlenek, sebepoškozování a sebevraždy (příhod spojených se sebevraždou). Riziko přetrvává až do doby, dokud nedojde k významné remisi. Jelikož se zlepšení nemusí projevit během několika prvních nebo i dalších týdnů léčby, měli by být pacienti pečlivě sledováni až do té doby, dokud k tomuto zlepšení nedojde. Všeobecnou klinickou zkušeností je, že se riziko sebevraždy může v časných stadiích uzdravování zvýšit. Také další psychiatrická onemocnění, u nichž je amitriptylin předepisován, mohou být doprovázena zvýšeným rizikem příhod spojených se sebevraždou. Navím mohou být tyto stavy komorbidní s depresivní epizodou. Při léčbě pacientů s dalšími psychickými onemocněními se proto musí dodržovat stejná opatření, jako při léčbě pacientů s depresivní epizodou. Pacienti, kteří mají v anamnéze před zahájením léčby příhody související se sebevraždou, nebo ti, kteří vykazují významný stupeň sebevražedné představivosti před zahájením léčby, mají vyšší riziko sebevražedných myšlenek nebo pokusů o sebevraždu a musí být během léčby pečlivě sledováni. 2

3 Metaanalýza placebem kontrolovaných klinických studií prováděných na dospělých trpících psychiatrickými poruchami prokázala ve srovnání s placebem vyšší riziko sebevražedného chování u mladých dospělých do 25 let léčených antidepresivy. Pacienti, a zvláště ti, kteří mají zvýšené riziko, by měli být během léčby pečlivě sledováni, a to především na začátku léčby a po změně dávkování. Pacienti (a jejich ošetřovatelé) by měli být upozorněni na to, že je nutné sledovat jakékoliv zhoršení jejich stavu, vznik sebevražedného chování nebo myšlenek a neobvyklých změn chování a na to, že pokud se tyto příznaky objeví, musí okamžitě vyhledat lékařskou pomoc. Použití u dospívajících do 18 let Amitriptylin by neměl být použit k terapii dospívajících do 18 let. Sebevražedné chování (pokus o sebevraždu a sebevražedné myšlenky) a hostilita (převážně agresivita, protichůdné chování a hněv) byly v klinických studiích mnohem častěji pozorovány u dětí a dospívajících léčených antidepresivy v porovnání s těmi, kteří byli léčeni placebem. Nicméně pokud je na základě klinické potřeby rozhodnuto o léčbě, pacient by měl být pečlivě sledován pro výskyt sebevražedných symptomů. Navíc nejsou k dispozici dostačující údaje o dlouhodobé bezpečnosti použití u dospívajících týkající se růstu, dospívání a rozvoje kognitivních a behaviorálních funkcí. 4.5 Interakce s jinými léčivými přípravky a jiné formy interakce Ke klinicky významným interakcím může dojít při současném podávání: látek vedoucích k útlumu CNS, protože amitriptylin tento útlum dále zvyšuje, může dojít i k útlumu dýchání a k hypotenzi: alkohol, barbituráty, antiepileptika, neuroleptika, klonidin, starší typy antihistaminik, hypnotika, sedativa apod. anticholinergik, jejichž účinek amitriptylin aditivně zvyšuje: atropin, skopolamin, poldin, oxyfenon apod. látek, které zvyšují metabolismus amitriptylinu indukcí jaterních mikrozomálních enzymů: barbituráty, karbamazepin. látek, které tlumí metabolismus amitriptylinu, zvyšují jeho plazmatickou hladinu, a tím jeho toxicitu: cimetidin, fenothiaziny, zčásti i thioxanteny, haloperidol aj. sympatomimetik, kdy současně podávaný amitriptylin zvyšuje riziko arytmií, tachykardie, zvýšení již existující hypertenze a hyperpyrexie: katecholaminy, efedrin a lokální anestetika s přísadami adrenalinu, noradrenalinu apod. inhibitorů MAO, kdy současné podání amitriptylinu může vyvolat hypertenzní krizi, hyperpyrexii, křeče; novější studie však ukázaly bezpečnost této kombinace při snížených, opatrně se postupně zvyšujících dávkách; nelze však podat amitriptylin k zavedené terapii inhibitory MAO, pouze naopak postupně přidávat inhibitory MAO k amitriptylinu. tyreostatik, kdy současně podávaný amitriptylin zvyšuje riziko agranulocytózy. 4.6 Těhotenství, kojení a fertilita U experimentálních zvířat byl popsán výskyt malformací po podávání amitriptylinu, ale podávané dávky mnohonásobně převažovaly terapeutické dávky pro člověka. Přípravek se nedoporučuje podávat v době těhotenství kromě případů, kdy riziko následků vážné neléčené deprese převažuje nad potenciálním rizikem pro plod. 3

4 Amitriptylin a nortriptylin přecházejí do mateřského mléka, proto se při podávání amitriptylinu nedoporučuje kojit. 4.7 Účinky na schopnost řídit a obsluhovat stroje Amitriptylin může svou sedativní a anticholinergní účinností nepříznivě ovlivnit činnost vyžadující zvýšenou pozornost, motorickou koordinaci a rychlé rozhodování (např. řízení motorových vozidel, obsluha strojů, práce ve výškách apod.), a proto pacienti léčení amitriptylinem nesmí uvedené činnosti vykonávat. 4.8 Nežádoucí účinky V následující tabulce jsou shrnuty nežádoucí účinky amitriptylinu rozdělené do skupin podle terminologie MedDRA s uvedením frekvence výskytu: velmi časté ( 1/10); časté ( 1/100 až < 1/10); méně časté ( 1/1 000 až < 1/100); vzácné ( 1/ až < 1/1 000); velmi vzácné (< 1/10 000), není známo (z dostupných údajů nelze určit): MedDRA třídy orgánových systémů Frekvence Nežádoucí účinek Poruchy krve a lymfatického systému Méně časté Porucha krvetvorby Velmi vzácně Agranulocytóza Endokrinní poruchy Vzácné Syndrom neadekvátní sekrece antidiuretického hormonu** Poruchy metabolismu a výživy Velmi časté* Zvýšení tělesné hmotnosti Zvýšená chuť k jídlu Psychiatrické poruchy Časté* Zmatenost Agitovanost Nervozita, neklid Úzkost Delirium Halucinace Poruchy nervového systému Velmi časté* Mdloby Časté* Nespavost Bolest hlavy Třes (rukou, hlavy) Méně časté* Extrapyramidové příznaky Poruchy oka Časté* Rozmazané vidění Velmi vzácné* Zhoršení glaukomu Poruchy ucha a labyrintu Není známo Tinitus Srdeční poruchy Velmi časté* Arytmie Bradykardie Tachykardie Palpitace Cévní poruchy Velmi časté* Ortostatická hypotenze, 4

5 hypotenze Gastrointestinální poruchy Časté* Sucho v ústech Zácpa Nauzea Méně časté* Paralytický ileus Vzácné Zvracení Průjem Poruchy jater a žlučových cest Méně časté Cholestatický ikterus Poruchy kůže a podkožní tkáně Méně časté Kožní alergická reakce Vzácné Fotosenzitivita Alopecie Poruchy ledvin a močových cest Časté* Retence moči Poruchy reprodukčního systému a prsu Méně časté Galaktorea Gynekomastie *Anticholinergní účinky se mohou se objevit na počátku léčby ještě před nástupem antidepresivního působení a jsou častější ve stáří. **Při výskytu je nutno podání amitriptylinu přerušit. Během užívání amitriptylinu nebo záhy po přerušení léčby byly hlášeny případy sebevražedných myšlenek či sebevražedného chování (viz bod 4.4). Epidemiologické studie, především ty, které byly provedené u pacientů ve věku 50 let a výše, ukázaly zvýšené riziko fraktur kostí u těch pacientů, kteří užívají selektivní inhibitory zpětného vychytávání serotoninu (SSRI) nebo tricyklické (TCA) antidepresiva. Mechanismus vzniku tohoto rizika není znám. 4.9 Předávkování Příznaky intoxikace Vysoké dávky mohou vyvolat dočasnou zmatenost, poruchu koncentrace či přechodné zrakové halucinace, zvláště u starších lidí. Příznaky předávkování: excitace, psychomotorický neklid s výraznými antimuskarinovými účinky včetně sucha v ústech, mydriázy, tachykardie, retence moči, hypotonie střevní. Při těžší intoxikaci: bezvědomí, konvulze, myoklonus, hypereflexie, pokles TK, respirační a kardiální deprese s život ohrožující arytmií, která se může znovu objevit v rekonvalescenci. Terapie intoxikace Léčení je symptomatické a podpůrné. Záznam EKG a monitorování srdečních funkcí v případě výskytu abnormalit. Při těžší intoxikaci se podá 1 3 mg fysostigmin-salicylátu i.v. Jeho aplikaci je nutné v případě život ohrožujících komplikací (arytmie, konvulze, hluboké kóma) opakovat v min. intervalech, neboť fysostigmin je v organismu rychle odbouráván. Protože je toxický, při jeho podání je nutná průběžná kontrola klinického stavu. Při cirkulačním šoku a metabolické acidóze se zavede standardní symptomatická léčba. Srdeční arytmie mohou být léčeny neostigminem, pyridostigminem, popřípadě lidokainem 5

6 nebo alkalizací krve na ph 7,4-7,5 podáním hydrogenuhličitanu sodného i.v. Byla-li arytmie na tyto léky refrakterní, lze podat pomalu i.v. fenytoin. V případě srdečního selhávání je vhodná eventuální aplikace digitálisu. Srdeční funkce se monitorují alespoň 5 dní. Při výskytu křečí se podávají antikonvulziva. Amitriptylin je jen špatně dialyzovatelný. 5. FARMAKOLOGICKÉ VLASTNOSTI 5.1 Farmakodynamické vlastnosti Farmakoterapeutická skupina: antidepresivum, neselektivní inhibitor zpětného vychytávání monoaminů. ATC kód: N06AA09 Amitriptylin je tricyklické antidepresivum s anxiolytickou a výraznou sedativní složkou. Zvyšuje hladinu volných monoaminů (katecholaminů a serotoninu) v CNS inhibicí jejich zpětného vychytávání (re-uptake) na nervových zakončeních. Je výrazným antimuskarinikem (anticholinergikem), má rovněž účinky antiserotoninové a antihistaminové. Amitriptylin má silnější inhibiční působení na serotonin než jiná tricyklická antidepresiva. Při dlouhodobém podávání mění senzitivitu beta-adrenergních receptorů, zvyšuje jejich reaktivitu na fyziologické podněty a přispívá ke korekci dysregulovaného výdeje monoaminů u pacientů s depresí. Totéž vysvětluje cca o 2 4 týdny opožděný nástup terapeutického antidepresivního účinku. 5.2 Farmakokinetické vlastnosti Amitriptylin se v organismu rozsáhle metabolizuje a je demethylován v játrech na primární aktivní metabolit nortriptylin. Jiný způsob biotransformace je hydroxylace a N-oxidace; nortriptylin podléhá analogickým přeměnám. Amitriptylin a nortriptylin se rozsáhle distribuují v celém organismu, pevně se vážou na plazmatické a tkáňové proteiny cca z 90 %. Amitriptylin se vylučuje do moči převážně formou metabolitů, jak volných, tak konjugovaných. Eliminační poločas kolísá v rozmezí 9 36 hodin, při předávkování se značně prodlužuje. Amitriptylin prochází placentární bariérou a vylučuje se do mateřského mléka. 5.3 Preklinické údaje vztahující se k bezpečnosti Akutní toxicity (LD 50 ) amitriptylinu a jeho hlavního metabolitu nortriptylinu (v mg/kg): myš potkan i.v. i.p. i.v. i.p. amitriptylin nortriptylin 39 22,3 Mutagenita 6

7 Při Amesově testu u potkanů nebyla pro amitriptylin zjištěna žádná známka mutagenity. 6. FARMACEUTICKÉ ÚDAJE 6.1 Seznam pomocných látek Glukóza (80 mg), voda na injekci. 6.2 Inkompatibility Studie kompatibility nejsou k dispozici, a proto tento léčivý přípravek nesmí být mísen s žádnými dalšími léčivými přípravky. 6.3 Doba použitelnosti 3 roky 6.4 Zvláštní opatření pro uchovávání Uchovávejte při teplotě do 25 C, v původním obalu, aby byl tento přípravek chráněn před světlem. 6.5 Druh obalu a velikost balení Skleněné ampule, vložka s přepážkami, krabička. 10 ampulí po 2 ml. 6.6 Zvláštní upozornění pro likvidaci přípravku Všechen nepoužitý přípravek nebo odpad musí být zlikvidován v souladu s místními požadavky. 7. DRŽITEL ROZHODNUTÍ O REGISTRACI Zentiva, k. s., Praha, Česká republika. 8. REGISTRAČNÍ ČÍSLO 30/553/69-C 7

8 9. DATUM REGISTRACE/DATUM PRODLOUŽENÍ REGISTRACE / DATUM POSLEDNÍ REVIZE TEXTU