Porézní!TTA! ve!spolupráci!s! !!!! Chirurgická*technika*PORÉZNÍ*TTA**

Transkript

1 PorézníTTA vespoluprácis Strana*1

2 Strana*2

3 1. Úvod Jednímznejčastějšíchdůvodůortopedickéhovyšetřenípsůjekulhánípánevníchkončetin.Obecněbývá příčinouonemocněníkolene,atodokonceještěčastějinežpostiženíkyčelníhokloubu.odpočátku20.století seproblematikourupturypředníhozkříženéhovazu(acl)upsů,včetnějejípatologie,diagnostických protokolůamožnýchzpůsobůléčby,zabývalacelářadavýzkumnýchstudií.tatovědeckádiskusenicméně doposudnedospělakjednoznačnýmzávěrům.pročvůbeckpřetrženíacldochází?jakjemožnétentostav jednoznačnědiagnostikovat?jakéjsoumožnostiléčbyřadyklinickýchprojevů?podlejakýchkritériívybírat zširokéškálydostupnýchchirurgickýchpostupů? CosetýkápříčinyrupturyACL,odbornáveřejnostsevpodstatěshodujenatom,žeuvětšinypacientůkní nedocházívdůsledkutraumatu.vkolenispíšeprobíházánětlivýadegenerativníproces,kterýspolečně smikroskopickýmitraumatypoškozujekolagenovéultrastrukturyacl,cožvedekeztrátěfunkcekloubu. Diagnózatohotoonemocněníjezaloženanaklinickémvyšetření,poněmžnásledujerentgenologickévyšetření adalšídiagnosticképostupy(magnetickárezonance,počítačovátomografie,ultrazvuk),kteréobvykleodhalí přetrženíaclnebosouvisejícísekundárnízměny. Otázka,kterousiodbornícivposledních40letechkladounejčastěji,znínásledovně:Jakédalšíkrokyjetřeba podiagnózerupturyaclučinit?vposledníchdesetiletíchbylanavrženacelářadapostupů,jejichžvýsledky jsounicméněproměnlivé.hodnocenítěchtotechnikjezaloženonanásledném,okamžitémstavupacientaana tom,zdamohouoddálitrozvojdegenerativníhoonemocněníkloubů(djd).vývojnejmodernějšíchtechnikje založennaněkolikaokolnostech:objevujísenovédiagnostickémetody,vyvíjísenovébiomateriálya implantáty,veterinářimajívyššíkvalifikaciažádnázdosavadníchmetodnavícnenístoprocentněúspěšná. Metodu,kterounazývámeposuntuberositas*tibiae(tibial*tuberosity*advancement,TTA),poprvépopsalDr. Maquetvroce1976.Tentobelgickýchirurgpředpokládal,žeposuntibiálnídrsnatinysnížífemorotibiální dotykovésílypřiextenzikolenníhokloubuatakéretropatelárnítlakupacientůsartrózoukolenníhokloubu. Montavón,Tepicakol.(2002)tvrdí,žetentojevjetotožnýupsůažeTTApůsobíprotifemorotibiálním střižnýmsilámvkolennímkloubuspoškozenýmpřednímzkříženýmvazem.cílemttajezajistit,žeúhel patelárníšlachyjekolmý(90 )vůčitibiálnímuplatópřiextenzikolenevúhlu135.metodabyladefinována spoužitím3dmodelukolenezlidskékostry(modelbylpřipravenmetodoukonečnýchprvků).tatostudie prokázala,žetechnikattasnížilanejenfemoropatelárníkontaktnísíly,aletakéfemorotibiálníkontaktnísíly přiextenzikolene. SníženíretropatelárníhotlakuupsůpoTTAbylonedávnoprokázánotakéexperimentálně(Hoffmannakol. 2009).Sníženítlakubymělochránitpatelárníafemorálníkloubníchrupavkuapředcházetdalšímupoškození kloubu. 2. Výhody 1. Jednoducháchirurgickámetoda.Částečnáosteotomietibiálníhohřebenezvyšujefixačnístabilitu,takže jemožnépoužítmenšífixačníploténkuatudížiméněšroubů. 2. Rychlárekonvalescence.Kostnídefekt,kterývznikáposunutímtibiálníhohřebene,jekompenzován poréznímtitanovýmklínem,jenžmávynikajícífixačnívlastnosti.díkytomunenívždynutnépoužívat kostníštěpynebonáhrady. 3. PórovitýcharakterporézníhoklínuTTApodporujeprocesosteokondukceazrychlujedorůstánía stabilizacikosti. 4. Vzhledemkmalévelikostiimplantátůsejednáominimálněinvazivníchirurgickoutechniku,což umožňujeméněintenzivnípooperačnípéčiatudíživyššíkomfortpropacienty(artiles2012). 5. Optimalizacezdrojů.Tentochirurgickýpostupvyžadujejenvelmimálospeciálníchnástrojů. 6. TTAjerychlý,jednoduchýaopakovatelnýpostup.Chirurgovésiobvykletutotechnikuosvojívprůběhu několikamálooperací. Strana*3

4 3. Implantáty Klíny Porézní klíny jsou vyrobeny ztitanu Ti6Al4V ELI (ISO 5832j3). Pomocí klínůjemožnéprovéstrůznéposuny drsnatiny(5velikostí:12;9;6,5;4,5a3mm),přičemžprokaždýposunjekdispoziciněkolikšířek:3šířkypro posuny12mm,9mma6,5mma2různéšířkyproposuny4,5mma3mm. Díky různým velikostem klínů může chirurg během operace zvolitklín,kterýmunejlépevyhovuje.pamatujte,žekódyna klínechpopisujítřigeometricképarametry:tloušťka(a),což jerozměrpožadovanéhoposunutibiálnídrsnatiny;šířka(b)a délka(h). Kódklíbu:AxBxH A:Posun B:Šířka H:Délka Ploténky Strana*4

5 Ploténky,kteréjsoutakévyrobenyztitanu(TiCPGrade4,ISO5832j2),jemožnéohýbattak,abydokonale odpovídalyanatomiitibie ikdyžtovevětšiněpřípadůnenínutné. Kdispozicijsoudvěsadyplotének,kterérozlišujemepodlešířky:7mmnebo4mm.Širšíploténkypoužívámeu většíchpsů.svýjimkouploténky4rjsouvšechnyploténkyzakřiveny,abyjebylomožnésnázeaplikovatna tibiálnídrsnatinu. Vproximálníčástiploténekjsoudvaotvoryprošrouby,kterébudouupevněnydohřebenetibie(barevné rozlišeníotvorůjeuvedenonaobrázkuníže:červená=otvoryoprůměru2,9mm;zelená=otvoryoprůměru 2,2mm).Nejmenšíploténkamávproximálníčastipouzejedenotvor.Vdistálníčástiploténekjejedenotvor prošrouby,kterébudouzavedenydotibie(barevnérozlišeníotvorůopětznázorněnonaobrázkuníže:modrá =otvoryoprůměru3,7mm;červená=otvoryoprůměru2,9mm;zelená=otvoryoprůměru2,2mm). Legenda: Width = šířka, Code = kód, Hole diameter = průměr otvoru Číslovkóduploténkyoznačujejejíšířku(tloušťkavšechploténekje1mm).Písmenovkóduoznačujevelikost ploténky:velká(l),střední(m)amalá(s).rvkódunejmenšíploténkyznamená,žeploténkajerovná. SamořeznéšroubyCortex Samořezné šrouby s hlavou svnitřním šestihranem jsou vyrobeny ztitanové slitiny (Ti6Al4V, ISO 5832j3). Kompletnísadaobsahuješroubypětivelikostí(3,5;2,7;2,4;2a1,5mm).Šroubyjednotlivýchprůměrůjsou kdispozicivněkolikadélkách,jakjeuvedenovnásledujícítabulce. Ø1,5mm samořezný Ø2mm samořezný Ø2,4mm samořezný Ø2,7mm samořezný Ø3,5mm samořezný Ø1,5x6mm Ø2x6mm Ø2,4x10mm Ø2,7x14mm Ø3,5x16mm Ø1,5x8mm Ø2x8mm Ø2,4x12mm Ø2,7x16mm Ø3,5x18mm Ø1,5x10mm Ø2x10mm Ø2,4x14mm Ø2,7x18mm Ø3,5x20mm Ø1,5x12mm Ø2x12mm Ø2,4x16mm Ø2,7x20mm Ø3,5x22mm Ø1,5x14mm Ø2x14mm Ø2,4x18mm Ø2,7x22mm Ø3,5x24mm Ø2x16mm Ø2,4x20mm Ø2,7x24mm Ø3,5x26mm Ø2,4x22mm Ø2,7x26mm Ø3,5x28mm Ø2,4x24mm Ø3,5x30mm Ø2,4x26mm Ø2,4x28mm 3. Chirurgickýpostup Strana*5

6 Popisjednotlivýchkrokůchirurgickéhopostupu: 1 Polohovánípacienta.Polohavleženabokupostižené nohysabdukovanoukontralaterálníkončetinou,anebo polohavleženazádechsabdukovanýmikončetinami. Chirurgickýpřístupsesoustřeďujenamediálníhřeben tibie,přičemžkončetinajelaterálněpodepřena. 2 Incizekůžejeprovedenapřibližně1cmodkraniálního okrajeaprobíháodbodu,kterýje1cmproximálněod úponupatelárníšlachyažpomísto,ježsenachází1cm distálněodtibiálníhohřebene. 3 Krurálnífasciejenaříznutaaopatrněodtaženatak,aby došlokminimálnímupoškozenícév.incizeje prohloubenakaudálněvzhledemkpatelárnímuvazu, kamjetřebavložitrozvěračscílemchránittentovaz. 4 OtvorpodleMaquetajeprovedenpřímodistálně vzhledemkdistálníčástitibiálníhohřebene. Představujetaknejdistálnějšíčástosteotomie. Vzhledemkvelképroměnlivostimorfologietibiálního hřebenejesložitépopsatpřesnéumístěnítohoto otvoru.jetřebajejvyvrtat4až7mmodkraniálního okrajehřebene(vzávislostinavelikostipsa).nesmíbýt zasaženkortex. Strana*6

7 5 Umalýchpsůjeotvorobvykleprovedenvrtákemo průměru2,0mm,uvelkýchpsůvrtákemoprůměru2,5 mm.místovrtáníjenutnéoplachovat,abynedošlo kpřehřátítkání.pokudpoužívátevrtáks rychloupínáním,jetřebajejpovyvrtáníotvoruvyjmout aopětvložitdovodiče.pokudpoužívátevrták shladkýmkoncem,jemožnévrtáknechatvotvorua vodičnasunoutnavrták. 6 Provytvořenídostatečnéhochirurgickéhopole doporučujemepoužítrozvěrač.rozvěračchrání patelárníšlachuadržíjizvednutoupřestibiálníhřeben, čímžsepředcházíjejímupoškozenívprůběhu proximálnífázeosteotomie. 7 Osteotomieseobvykleprovádípomocívodicího přípravku(vodiče),abybylaprocedura standardizována.vodičsestávázeštěrbiny,kterou budezavedenlistpilky,aotvoruprovrták.vodičje obvyklepolohovánpomocírozvěrače.správnýsměr osteotomiejeurčenpodlepolohyboduotáčení,cožje vtomtopřípaděotvordlemaqueta.osteotomieje nasměrovánaněkolikmmkaudálněkúponupatelární šlachy. 8 Osteotomiejepotéprovedenatak,žeselistoscilační pilkyvložídovodicíštěrbiny.osteotomiepropojí proximálníčásttibiálnídrsnatinysotvoremdle Maqueta.Prodokončeníosteotomiejenutnévodiča vrtákvloženýdootvoruvyjmout.běhemosteotomieje nutnémístořezáníoplachovatfyziologickýmroztokem, abynedošloknekrózekostivdůsledkupřehřátí. Strana*7

8 9 Předpokusemoposunhřebenujetřebasepřesvědčit, zdabylaosteotomieprovedenavplnémrozsahu. 10 Tibiálnídrsnatinujenutnézvedat/posunovatpozvolna apostupně(svyužitímviskoelastickýchvlastnostíkosti), abynedošlokfraktuředistálníhohřebene.vtétofázije třebapoužítzahnutýrozvěrač,díkyněmužjemožné zvedatdrsnatinupozvolnaavněkolikakrocích. Posunemjetřebavytvořitprostor,kterýbudeo1mm většínežpoužitýklín.rozvěračtakéfixujepozicitkání přizaváděníklínu. 11 Výběrklínu.Abybylomožnévybratsprávnýklín,je třebazměřitmikrometrickýmhloubkoměremhloubku osteotomie.velikostposunubylavypočítánana rentgenovémsnímku. Strana*8

9 12 Podosaženísprávnédistrakcejedoosteotomie(která jeudržovánavotevřenépozicipomocírozvěrače) vloženklín.klínmusíbýtvkontaktusmediálními laterálnímkortexem.proximálníkonecklínujevsunut podproximálnítibiálnídrsnatinu,přičemžnesmídojít keskřípnutíměkkýchtkání.jehoumístěnívícedistálním směrem,nežjeobvyklé,umožňujevporovnáníse standardnímiklínyintermediárníposun.jakmilejeklín správněusazen,jemožnévyjmoutrozvěrač. 13 Výběrploténky.Systémnabízíšestrůznýchplotének. Všechnyploténky(kroměnejmenšíploténky4R)mají dvaotvorynašroubynastraněkostníhohřebenea jedenotvorvtibiálníčásti.otvorysloužíkzavedení kortikálníchšroubůoprůměru3,5;2,7;2,4;2,0a 1,5mm.Zobrázkujepatrné,ževploténceošířce7mm jsouproximálnědvaotvoryoprůměru2,9mmajeden otvoroprůměru3,7mmdistálně.naploténkáchošířce 4mmjsoudvaotvoryoprůměru2,2mmproximálněa jedenotvoroprůměru2,9mma2,2(4r)mmdistálně. 14 Polohováníploténkyscílemstabilizovatosteotomii. Umístěníploténkymávelkýdopadnapřenoszátěže. Ploténkajeumístěnatak,abybylyšroubynakostním hřebenizapuštěnydodistálnípolovinyhřebene.tibiální šroubbymělbýtzavedenjakoprvní,atovevzdálenosti 3až10mm(podlevelikostipacienta)distálněod distálníhokonceosteotomie.šroubynedotahujteažna doraz dotahujtejendobodu,kdysehlavašroubu dotkneploténky. Strana*9

10 15 Potézaveďteproximálníšroubdohřebeneazároveň rukouhřebenmírněstlačte.umístěníšroubuzávisína anatomiihřebene.otvornašroubyje1,1mmširoký prošroubyoprůměru1,5mm,1,5mmprošrouby2,0 mm,1,8mmprošrouby2,4mm,2,0mmprošrouby2,7 mma2,5mmprošrouby3,5mm.přizaváděnía utahováníšroubůpostupujtepodlestandardních pokynůpropoužitísamořeznýchšroubů.jakmile zavedetedistálníšroubvdistálníčástihřebene,můžete utáhnoutšroubnatibiálníkosti. 16 Operačníránusešijteobvyklýmzpůsobem. 4. Pooperačnípéče Pourčitoudobupooperacijenutnékontrolovataktivitupsa.Prvních6týdnůbypesnemělběhataskákat. Doporučujemekrátképrocházkynavodítku. Proodpovídajícímonitoringpacientaje třeba pořídit nejméněpodvou,čtyřechašestitýdnechodoperace rentgenovýsnímek(anebokdykoliv,kdytoveterinářuznázavhodné). Strana*10