Vertebrogenní onemocnění. As.MUDr. Martina Hoskovcová As.MUDr. Jiří Bohm

Transkript

1 Vertebrogenní onemocnění As.MUDr. Martina Hoskovcová As.MUDr. Jiří Bohm

2 Rozdělení vertebrogenních syndromů 1. Vertebrogenní syndrom při organickém specifickém onemocnění páteře i jiných systémů (nádory, vývojové vady, záněty, traumata apod.) 2. Vertebrogenní syndromy s organickým degenerativním postižením páteře a kloubů (spondylóza, osteochondróza, výhřezy disku, coxarthrosa ) 3. Vertebrogenní syndromy bez jednoznačné organické příčiny (tzv. funkční vertebrogenní poruchy); (degenerativní změny hrají nejasnou a spornou roli a hlavním příznakem je porucha funkce)

3 1. Vertebrogenní sy při organickém specifickém onemocnění Příčiny: Tumor primární, metastáza Infekce akutní, tbc Hematom, trauma, AVM Cysta arachnoidální, syringomyelie!! Systém red flags!!

4 Red flags tumory (do 1% VAS) Pozitivní onkologická anamnéza Bolest přetrvávající vleže (včetně nočních bolestí); není úlevová poloha Trvání bolesti déle než 4 týdny Výrazná lokální palpační bolestivost Nevysvětlitelný váhový úbytek Věk vyšší než 50 let nebo nižší než 20 let Zvýšená sedimentace erytrocytů (Bigos et al. 1994)

5 Red flags infekce epidurální abces,spondylodiscitis Febrilie, zvýšená hladina CRP Imunosuprese (kortikoidy, cytostatika,hiv, DM) Intravenózní narkomanie Anamn. pyogenních inf. (urolog., kožních a plicních) Anamn. páteřní operace nebo jiného invaz. výkonu (LP, PMG, diskografie..)

6 Red flags traumata Anamnéza traumatického momentu Přítomnost osteoporósy Prolongovaná kortikoterapie Věk nad 70 let (nebo i nad 50 let při středně těžkém poranění nespecifikováno)

7 Red flags závažný neurologický stav Syndrom kaudy komprese kauda equina herniace ploténky nebo sekvestr (event. víceetážová stenosa kan.páteřního, tumor, epidurální abces, atd...) iradiace silné, pluriradikulární bolesti do obou DK, většinou asymetrické chabá akroparéza až plegie aker DK pokračování.

8 Red flags závažný neurologický stav (pokračování) Syndrom kaudy (pokračování) perianogenitální hypestézie (sedlovitý typ) vyhaslý anální, kremasterový a bulbokavernosní reflex. retence moči, event. i stolice (!) (ale možná je i inkontinence) Rychle progredující neurologický deficit (náhle vzniklé mono- či pluriradikulární motorické oslabení)

9 Zánětlivá bolest Obvykle revmatologický problém intermitentní bolesti do hýždě typicky v druhé polovině noci ranní ztuhlost minimálně 30 min dobře reagující na rozcvičení prodleva mezi prvními příznaky a diagnostikou M. Bechtěrev je kolem 9 let!!!

10 2. Vertebrogenní sy při organickém degenerativním postižením Páteř je postižena degenerativním procesem Spondylosis (sklerotická reakce a tvorba osteofytů na koncových ploténkách těl obratlů) Osteochondrosis intervertebralis (degenerace meziobratlové ploténky) Spondylarthrosis (artrotické projevy meziobratlových kloubů na kloubních výběžcích) Může dojít ke kompresi nervových struktur Kořeny (radikulopatie, sy kaudy, klaudikace) Páteřní mícha (myelopatie)

11 Krční páteř Příčiny kořenové a míšní komprese O s t e o f y t Výhřez C5/6-20% C6/7-70% Cervikální stenóza

12 D dorzální osteofyt V ventrální osteofyt L laterální osteofyt

13 mediální osteofyty degenerace ploténky spinální výběžek laterální osteofyt a.vertebralis C6 C7 kořen C6 nad obloukem C6 kořen C7 nad obloukem C7 13

14

15 Bederní páteř Příčiny kořenové komprese V ý h ř e z Osteofyt L4/5-45% L5/S1-45% Lumbální stenóza L5 L5 Mediální výhřez Laterální výhřez

16 Klinické projevy kořenové komprese bolest: hybnost: autodermografie omezena (bolest, napínací man.) konfigurace: hypotrofie až atrofie tonus: snížen síla: snížena - paréza reflex: snížen až 0 porucha čití: dermatomy

17 Příznaky iritační a zánikové Iritační parestézie dysestézie hyperestézie Bolest silná, vystřelující do dermatomu autodermatom závislost na poloze a pohybu pozitivní kompresivní a napínací manévry Zánikové hypotrofie sensitivní deficit hypestézie či anestézie motorický deficit paréza snížení myotatických reflexů

18 Poruchy čití 18 VAS a nejčastější mononeuropatie

19 Klinické projevy herniace bederního výhřezu Herniace v úrovni bolest čití motorika trofika reflexy Normální rr.l2-s2+ jen L4/5 Přes SI kyčel lat. stehno lýtko Lat. lýtko Prsty 1-3 Extenze nártu, palce, vázne chůze po patě Tibialis anterior R. femoro tibio posterior nízký až 0 (FTP 0) L5/S1 Přes SI kyčel poster lat. stehno lýtko patu Flexe nártu, Palce, vázne chůze po spičce R. šlachy Dorsum lýtka, Achillovy laterálně pata snížen až 0 VAS a nejčastější k malíku mononeuropatie 19 Gastrocnemius,soleus L5-S2 snížen až 0

20 Spinální stenóza Segmentální či generalizované zúžení kanálu Kongenitální (idiopatická) - 4. rok věku rozhodne Získaná (degenerativní) - proces stárnutí Krční - až k cervikální myelopatii Bederní - až k lumbální spinální stenóze: manifestace - neurogenní klaudikace, radikulopatie, chronický syndrom kaudy centrální x laterální spinální stenóza

21 1. Cervikální myelopatie příznaky z kořenové a míšní komprese HK: dysestézie, slabost, neobratnost, kořen. bolest, zřídka fascikulace, až atrofie, vázne ruka v pěst DK: spasticita i chůze, ataxie, py irit.+, sfinktery kongenitálně úzký kanál+degenerativní změny nástup plíživě, více etáží velký mediální krční výhřez - náhle, 1 etáž, mladí

22 Cervikální spondylogenní myelopatie Parestézie HK Ztráta vibrací Spasticita-klonus Babinský pozitivní Spastická paraparéza DK

23 2. Lumbální spinální stenóza(lss) Flekční držení Horní kloubní výběžek Dolní kloubní výběžek Laterální recessus Normální velikost foramen zdravý disk Deformované, zúžené foramen pro snížení disku CT obraz

24 LSS - neurogenní klaudikace po určité době stání či chůze ve vzpřímené poloze vznikají bolesti, parestézie a následně i slabost v dolních končetinách, která může vést až k pádům. Zhoršení při: záklonu (předklon, leh a sed přináší úlevu a postupné vymizení potíží do několika minut) chůzi z kopce (retroflexe Lp. a další zúžení páteřního kanálu) Jízda na kole nečiní potíže Úleva: Někdy typický postoj v předklonu se semiflexí v kolenou

25 Facetový syndrom Příznaky: klidová bolest zad, při pohybu mizí omezena extenze páteře CT, MR: vyloučí kořenovou kompresi etiologie - intervertebrální kloub-uvolnění pouzdra, degenerace kloubů projevy: žádné až po tvorbu cyst - extradurální expanze Test: pod CT anestetikum do kloubu bolest ruší většinou chybí morfologický korelát syndromu

26 3. Vertebrogenní sy funkční Bez jednoznačného organického podkladu Nespecifická bolest difúzní, spíše tupá, bez projekce do dermatomu závislost na poloze a pohybu nesnášenlivost statických poloh a výdrží chronicko-intermitentní průběh obj. neurologické vyšetření negativní

27 I. Možné příčiny bolesti v krční oblasti Příčina je obvykle multifaktoriální (princip řetězení ) a je nutno hledat klíčovou strukturu; problém nemusí být vždy v místě bolesti Vždy dif. dg. hlavně proti AP: vertebrogenní-delší trvání (hod.až dny) a nebývá úzkost není provokace fyzickou zátěží-schody provokována pohybem C, Th páteře nereaguje na NTG

28 I. Možné příčiny bolesti v krční Myofasciální bolest oblasti Blokády v oblasti krční páteře a horních žeber Problematika ramenního kloubu a lopatky Syndrom horní hrudní apertury Viscero-somatické vztahy

29 Syndrom bolestivého ramene Četnost postižení ramenního kloubu je asi 1%, ve 4.a 5. dekádě kolem 2,5-6 % ročně 65% poruchy svalstva rotátorové manžety, zánětlivé nebo degenerativní 11% kapsulitida- zánět kloubních obalů 10% akromioklavikulární patologie-zahrnuje primární poruchy AC kloubu a event. sekundární změny 5% z krční páteře- vertebrogenní obtíže při funkčních nebo organických změnách 9% jiné příčiny

30 Thoracic outlet syndrom (HHA) Peet, 1956: poprvé použil termín TOS Útlak nervově-cévních struktur v jednom ze tří zúžených prostorů HHA-trojúhelníků Skalenový (přední a střední m. scalenus, 1.Th žebro) Kostoklavikulární (klíční kost, 1. žebro, hrana lopatky) Subkorakoidální prostor (pod úponem m.pectoralis minor) napětí a nevhodná angulace nervově-cévních struktur v úžině pohyb nebo určitá poloha HK opakovaná mikrotraumatizace

31 Syndromy HHA (SHHA) Pravý neurogenní SHHA Arteriální SHHA Venózní SHHA Nespecifický (disputed-sporný) SHHA Kombinace prvních tří typů Posttraumatický SHHA

32 Neurogenní SHHA Nejčastější příčina: abnormální fibrózní pruh s odstupem: megatransversus C7 krční nebo rudimentární první hrudní žebro Postižení plexu v 95% případů

33 Klinické příznaky: Senzitivní: palčivá bolest vyzařující po vnitřní straně HK někdy až do prstů (většinou 4. a 5.prst) často parestezie intermitentní charakter v závislosti na zátěži, klidu, denním cyklu dysestezie hypestezie Motorické: v pokročilejším stadiu onemocnění různě vyjádřený stupeň parézy někdy i s lehkými atrofiemi svalů (C8, Th1) rychlejší unavitelnost při kontrakci neobratnost při cílených pohybech

34 II. Možné příčiny bolesti v hrudní oblasti Příčina je obvykle multifaktoriální (princip řetězení ) a je nutno hledat klíčovou strukturu; problém nemusí být vždy v místě bolesti Blokády v oblasti hrudní páteře Významně viscero-somatické vztahy Především pozor na kardiální problematiku

35 III. Možné příčiny bolesti v bederní oblasti Příčina je obvykle multifaktoriální (princip řetězení ) a je nutno hledat klíčovou strukturu; problém nemusí být vždy v místě bolesti Blokády v oblasti bederní páteře a myofasciální dysfunkce Oblast kyčelního kloubu SI skloubení a m. piriformis Kokcygodynie Vazivové bolesti Problematika nohy a hlezenního kloubu Viscero-somatické vztahy

36 Terapeutické možnosti VAS 1. Akutní stádium: KLID + analgezie + myorelaxace včas a razantně léčit bolest při každé atace maximálně zkrátit délku bolestivé ataky zabránit dlouhodobé inaktivitě a omezení v ADL zamezit stresu a psychickému strádání nebezpečí fixace patologických pohybových vzorců a centrální fixace bolesti omezení pohybu na dobu nezbytně nutnou-přísný individuální přístup..pokračování.

37 po dobu akutní ataky stabilizovat Vhodná pouze krátkodobá stabilizace krčním límcem nebo bederním pásem I přes den, ale možno i v noci (vždy inviduálně!!) subj. zhoršení bolesti během spánku relaxace svalů, které nestabilní segment alespoň zčásti stabilizují, vede k postupně rostoucí bolesti díky posunu kloubních segmentů stabilizace na noc zkusit u skupiny FBSS (subj. tolerance)

38 Terapeutické možnosti VAS 2. Subakutní stav: Fyzikální terapie (pouze podpůrná terapie 5%) Efekt analgetický, myorelaxační Zásadní je zahájit fyzioterapii a vyžadovat aktivní spolupráci pacienta!! Zajistit maximálně fyziologickou a kvalitní stabilitu segmentů páteře aktivací stabilizačního svalového systému páteře Co nejdřív zpátky do práce (prevence fixace na nemoc, hypomobility a zhoršení sv.dysbalance)

39 Terapeutické možnosti VAS Fyzioterapie: 1. Úprava svalové dysbalance relaxace svalů ve spasmu protažení zkrácených svalů posilování oslabených svalů Jakékoliv cvičení bez úpravy svalové nerovnováhy vede k: zhoršení svalové dysbalance a dekompenzaci stavu pokračování

40 Terapeutické možnosti VAS Fyzioterapie: 2. Izometrická cvičení minimum pohybového zatížení nestabilního segmentu (diskopatie) a maximum svalové aktivity k jeho fixaci 3. Úprava dechového stereotypu 4. McKenziho koncept 5. Aktivace všech stabilizačních svalů páteře bez přetížení degenerovaných úseků Senzomotorická stimulace Vojtova reflexní lokomoce 6. Dostatečná pohybová aerobní zátěž

41 Medikamentózní terapie Antirevmatika-antiflogistika maximální denní dávka 7-10 dní Myorelaxantia (?!!!!) hlavně na noc, svalová slabost a únava během dne Analgetika při výrazné bolesti, výhodná je potenciace účinku Obstřiky periferní (intradermální pupeny) a kořenový i pod CT kontrolou Kortikoidy

42 Prevence Omezit jednostranné statické zátěže a stereotypy Omezit dynamická nárazová přetížení Neprochladnout Zajistit ergonomii práce včetně správného držení těla Správné stereotypy běžných denních činností (škola zad) Pravidelná pohybová aktivita U diskopatů vyloučit nevhodné sporty

43 Chirurgická léčba VAS I. Absolutní indikace 1. Syndrom kaudy!!!! bolest, pozitivní břišní lis, periferní chabé parézy kořenového typu obou DK, sfinkterové poruchy.. 2. Rychlý rozvoj paresy Relativní indikace narůstající zániková neurologická symptomatologie změna negativního břišního lisu v pozitivní vznik periferní parézy bolest, délka obtíží, individuální naléhavost, neúspěch konzerv. postupů

44 Chirurgická léčba VAS II. Mikrodiscektomie (microlumbal discectomy, MLD) : Otevřené (mikroskop a asistovaná. endoskopie) Uzavřené (perkutánní) Dekompresní (a event. stabilizační) operace Stabilizační výkony instabilního segmentu Náhrady intervert. discu artroplastika Failed Back Surgery Syndrom (FBSS): Progrese či perzistence potíží po chirurg. výkonu (nepřesnost při klinickém rozhodování, operaci, pooper. péče a RHB)