Aplikace práce se vzpomínkami u osob s Alzheimerovou chorobou

Transkript

1 MASARYKOVA UNIVERZITA PEDAGOGICKÁ FAKULTA KATEDRA SPECIÁLNÍ PEDAGOGIKY Aplikace práce se vzpomínkami u osob s Alzheimerovou chorobou Diplomová práce Brno 2012 Vedoucí práce: PhDr. Kateřina Sayoud Solárová, Ph.D. Autor práce: Bc. Petra Mašlaňová

2 Prohlášení Prohlašuji, že jsem závěrečnou diplomovou práci vypracovala samostatně, s využitím pouze citovaných literárních pramenů, dalších informací a zdrojů v souladu s Disciplinárním řádem pro studenty Pedagogické fakulty Masarykovy univerzity a se zákonem č. 121/2000 Sb., o právu autorském, o právech souvisejících s právem autorským a o změně některých zákonů (autorský zákon), ve znění pozdějších předpisů. V Brně dne Petra Mašlaňová

3 Poděkování Na tomto místě bych ráda poděkovala PhDr. Kateřině Sayoud Solárové, Ph.D. za odborné vedení diplomové práce a cenné rady a připomínky. Děkuji také vedení všech zařízení za přijetí účasti na výzkumu. Velký dík patří také všem informantům za jejich ochotu a pomoc při zpracování diplomové práce.

4 OBSAH ÚVOD ALZHEIMEROVA CHOROBA Charakteristika demence u Alzheimerovy choroby Etiologie a neurobiologické změny Symptomatologie a stadia Diagnostika MOŽNOSTI TERAPIE U ALZHEIMEROVY CHOROBY Farmakoterapie Rehabilitační a léčebné terapie Expresivní terapie a Pet-terapie Přístupy a koncepty v péči o klienty s Alzheimerovou chorobou PRÁCE SE VZPOMÍNKAMI Reminiscence Druhy a zdroje reminiscence Reminiscenční aktivity a kreativní využití vzpomínek Reminiscence u osob s Alzheimerovou chorobou APLIKACE PRÁCE SE VZPOMÍNKAMI U OSOB S ALZHEIMEROVOU CHOROBOU Cíle a metodologie výzkumného šetření Charakteristika zařízení a zkoumaného vzorku Vlastní šetření Analýza výsledků výzkumného šetření...89 ZÁVĚR...93 SHRNUTÍ...97 SUMMARY...98 SEZNAM POUŽITÉ LITERATURY...99 SEZNAM POUŽITÝCH SYMBOLŮ SEZNAM OBRÁZKŮ SEZNAM TABULEK SEZNAM PŘÍLOH...107

5 ÚVOD V současné době žije v České Republice více než lidí s diagnózou Alzheimerovy choroby. Tento počet je však pouze orientační, protože v mnoha případech bývá Alzheimerova choroba zaměněna s jinými typy demencí nebo není správně diagnostikována. Počet lidí s tímto onemocněním může být tedy výrazně vyšší. Alzheimerova choroba se objevuje především ve věku od 65-ti let výše. S rostoucím věkem se riziko vzniku této choroby výrazně zvyšuje. Vzhledem k tomu, že neúprosně dochází ke stárnutí populace, tedy ke zvyšování počtu starších osob v populaci, je pravděpodobné, že bude přibývat také osob s diagnózou Alzheimerovy choroby. Bohužel i přes významné pokroky medicíny stále neexistuje lék, který by dokázal tuto nemoc zcela vyléčit. Jelikož jsou však známy typické příznaky onemocnění, lze využívat alespoň léčbu symptomatologickou, která mírní příznaky Alzheimerovy choroby. Velký pokrok v péči o klienty s Alzheimerovou chorobou však nastal díky mnoha odborníkům, kteří toto onemocnění důkladně znají a dokáží účinně využívat mnoho dostupných metod a přístupů, které mohou obohatit a zpříjemnit život osob s Alzheimerovou chorobou. Mnoho lidí s tímto onemocněním žije ve svých domácnostech nebo v domácnostech se svými příbuznými, kteří se o ně starají. Vzhledem k progredující povaze onemocnění je však péče o tyto lidi pro jejich příbuzné čím dál více náročná. Proto je stále více nemocných odkázáno na péči instituce. Mnoho takto nemocných lidí tedy žije v domovech se zvláštním režimem, popřípadě v centrech specializovaných na péči o klienty s Alzheimerovou chorobou. Zde je jim kromě farmakologické léčby poskytována již zmiňovaná nefarmakologická péče v podobě specifických metod a přístupů. Jednou z těchto metod je také reminiscence neboli práce se vzpomínkami. Tato metoda je velmi významná z toho důvodu, že se zaměřuje na to, co mají lidé s Alzheimerovou chorobou zachováno v podobě dlouhodobé paměti, která začíná být postižena až v pokročilém stadiu demence. Vzpomínáním na zážitky z doby svého mládí si klienti potvrzují, že existuje ještě mnoho věcí, které ví a znají, a které mohou sdělit ostatním. Tato metoda však není využívána automaticky ve všech zařízeních poskytujících péči osobám s Alzheimerovou chorobou a mnoho zaměstnanců pracujících s lidmi s tímto onemocněním o této metodě neví nebo jí nepřikládá velkou váhu. Tato skutečnost je důvodem zpracování diplomové práce na téma Aplikace práce 5

6 se vzpomínkami u osob s Alzheimerovou chorobou. Cílem diplomové práce je popsat jakým způsobem je práce se vzpomínkami aplikována v praxi. Diplomová práce má část teoretickou a část výzkumnou. Teoretická část je rozdělena na tři kapitoly. První kapitola je zaměřena na charakteristiku Alzheimerovy choroby, tedy na příčiny vzniku, neurobiologické změny, příznaky, stadia a diagnostiku této choroby. V druhé kapitole je popsáno několik druhů terapií, které jsou využívány při práci s klienty s Alzheimerovou chorobou. Terapie jsou rozděleny na farmakoterapii, rehabilitační a léčebné terapie, expresivné terapie a přístupy a koncepty. U každé terapie je vymezena obecná charakteristika a poté popsány specifické zásady a způsoby aplikace této terapie u klientů s Alzheimerovou chorobou. V poslední teoretické kapitole, tedy v kapitole třetí, je podrobněji charakterizována reminiscence. Problematika reminiscence je zde popsána jak v obecné rovině, tak při specifickém využití u osob s Alzheimerovou chorobou. Výzkumnou část práce tvoří kvalitativní výzkum. Výzkum byl proveden ve třech zařízeních, kde je součástí práce s klienty s Alzheimerovou chorobou také práce se vzpomínkami. Pro sběr dat byla využíta metoda polostrukturovaného rozhovoru a metoda pozorování. Rozhovory byly provedeny s pěti zaměstnanci, kteří pracují v těchto zařízeních. Cílem rozhovorů bylo zjistit především v jaké míře je vzpomínání využíváno při práci s klienty s Alzheimerovou chorobou, jakým způsobem je vzpomínání vedeno, zda považují zaměstnanci vzpomínání za smysluplnou a užitečnou součást práce s klienty s Alzheimerovou chorobou a plánují tuto aktivitu dále rozvíjet a kde zaměstnanci získávají informace a nové poznatky z oblasti reminiscence. Jednorázové pozorování bylo využito pouze jako doplňková metoda, která měla ilustrovat, jakým způsobem je vedena skupinová reminiscence v praxi. 6

7 1 ALZHEIMEROVA CHOROBA Vývoj pojmu Alzheimerovy nemoci byl dlouhý a složitý. Kdyby byl za počátek výzkumu Alzheimerovy nemoci považován objev senilních plaků v mozkové kůře, pak tedy výzkum začal již v roce 1892, kdy senilní plaky popsali Blocq a Marinesco. Nejčastěji se však vývoj pojmu Alzheimerovy nemoci počítá od roku 1906, kdy Alois Alzheimer přednesl na konferenci v Tübingenu případ své pacientky, paní Augusty D., které byla diagnostikována těžká demence. Sám Alzheimer tehdy považoval svá pozorování pouze za atypický případ běžné senilní demence. Na popisu nemoci dnes známé jako Alzheimerova nemoc se podílela také řada dalších autorů, kteří publikovali podrobné popisy změn při této nemoci. Používali přitom dva různé pojmy, a to presenilní Alzheimerova nemoc a senilní demence Alzheimerova typu. V letech však došlo k mnoha objevům a byly doloženy důkazy, že mezi oběma typy demence nejsou kvalitativní histologické rozdíly. Za konec vývoje pojmu Alzheimerovy nemoci lze považovat rok 1976, v němž Katzman navrhl sloučit pojem presenilní Alzheimerovy nemoci a senilní demence Alzheimerova typu do jedné nozologické jednotky (Koukolík, F., Jirák, R. 1999; 2004; Pidrman, V. 2007). 1.1 Charakteristika demence u Alzheimerovy choroby Alzheimerova choroba (dále jen ACH) je nejčastější formou demence. Představuje přibližně 50 % všech demencí. S prodlužováním věku a s rostoucím podílem starších osob v populaci se její výskyt trvale zvyšuje. Výskyt nemoci narůstá s věkem, ale může se objevit i u mladších osob. U 65-tiletých a mladších osob se vyskytuje u méně než 1 %, osoby nad 65 let postihuje až v 47 % a osoby nad 80 let postihuje ve 20 %. ACH je závažné neurodegenerativní onemocnění, které vede k úbytku neuronů a k následné atrofii mozkové kůry, která má za následek vznik syndromu demence (Zanetti,O. a kol. 1998; Jirák, R., Holmerová, I., Borzová, K. 2009; Holmerová, I., Jarolímová, E., Nováková, H. 2004). Syndrom demence obecně představuje určitý soubor příznaků, který může mít různé příčiny. U některých chorob, jako je například ACH, dochází k rozvoji demence vždy. U jiných nemocí se demence vyvíjí pouze v některých případech (například AIDS) (Jirák, R., Holmerová, I., Borzová, K. 2009). Demence je tedy syndrom, který vznikl v důsledku onemocnění mozku chronického 7

8 nebo progresivního rázu, u něhož dochází ke zhoršování vyšších kortikálních funkcí, jako je paměť, myšlení, orientace, řeč a úsudek (kognitivních funkcí). Zhoršení kognitivních funkcí bývá obvykle doprovázeno zhoršením kontroly emocí a motivace. Slovo demence vychází z latinského slova de (od) a mens (mysl) a znamená úbytek intelektových funkcí oproti předchozí úrovni. V rámci syndromu demence jsou postiženy i další psychické funkce. Postupně dochází k degradaci osobnosti, pohybové zpomalenosti, celkové fyzické slabosti a k obtížím se zvládáním sociálních, pracovních a běžných činností života. Vědomí není porušené. Demence bývá podrobněji určena diagnostickými kritérii Mezinárodní klasifikace nemocí, 10. revize (MKN-10) nebo Diagnostického a statického manuálu Americké psychiatrické asociace (DSM-IV-TR) (Hátlová, B., Suchá, J. 2005; Bartoš, A., Hasalíková, M. 2010). Po určení diagnózy demence, je nutné určit také její příčinu. Existuje řada klasifikací dle příčiny (Koukolík, F., Jirák, R. 1998). Například R. Jirák (2009) dělí demence podle příčiny vzniku do dvou skupin na demence, které mají za podklad atrofickodegenerativní proces mozku (ACH, demence s Lewyho tělísky, frontotemporální demence, demence u Parkinsonovy choroby) a na demence symptomatické (sekundární), které mají za podklad celková onemocnění, intoxikace, infekce, úrazy, nádory, cévní a metabolické změny a jiné poruchy postihující mozek. Sekundární demence lze poté dále rozdělit na demence vaskulární, které vznikají na podkladě poruch mozkových cév a krevního zásobení mozku, a ostatní symptomatické demence. A. Bartoš (2010), narozdíl od běžných klasifikací dle příčiny, dělí demence na tři skupiny podle struktur mozku, které jsou postiženy, na kortikální demence, subkortikální demence a demence s lokalizovanými neurologickými příznaky. Mezi kortikální demence řadí ACH a různé varianty frontotemporální lobární degenerace. Do subkortikálních demencí patří vaskulární demence, demence při Parkinsonově nemoci, normotenzní hydrocefalus, vzácné neurodegenerativní demence (progresivní supranukleární obrna, multisystémová atrofie, Huntingtonova chorea) a Wilsonova nemoc. Demence s lokalizovanými neurologickými příznaky jsou ty demence, které jsou doprovázeny lokalizovanými příznaky jako je hemiparéza, afázie, mozečkový syndrom nebo ataxie. H. Kučerová (2006) uvádí, že samozřejmě existuje mnoho starších i moderních klasifikací demencí, které mají svou logiku, avšak pro každodenní praxi je závazné dělení uvedené v MKN-10. Ve stručnosti je to rozdělení na demenci u Alzheimerovy 8

9 nemoci, vaskulární demenci, demenci u jiných nemocí zařazených jinde a neurčenou demenci. Demence, vznikající v důsledku Alzheimerovy choroby je charakterizována zejména poruchou paměti, která v klinickém obrazu dominuje. Poté se zpravidla rozvíjejí poruchy ostatních kognitivních funkcí a další obvyklá symptomatologie demencí. Toto onemocnění začíná nenápadně. Lidé si často stěžují na poruchy soustředění, paměti, myšlení. (Holmerová, I., Jarolímová, E., Suchá, J. 2007, s. 39). Mezinárodní klasifikace nemocí (MKN-10) charakterizuje ACH následovně: Jde o deteriorace paměti a myšlení, které postupně narušují soběstačnost v aktivitách denního života. Paměť je narušena ve všech složkách a k její poruše patří nedílně i poruchy chování a myšlení. Typický průběh onemocnění: nenápadný začátek, pozvolna progrese a zhoršování kognitivních funkcí, nepřítomnost klinických ani laboratorních známek jiného onemocnění, které by mohlo způsobovat demenci, nepřítomnost náhlých známek neurologického poškození mozku či mozkového poranění. (Jirák, R., Koukolík, F cit dle Holmerová, I., Jarolímová, E., Suchá, J. 2007, s. 40). ACH je nejčastějším typem demence. Je sedmou příčinou smrti osob všech věkových kategorií a pátou nejčastější příčinou úmrtí u osob starších 65 let. S prodlužujícím se věkem a s rostoucím podílem starších osob v populaci se její výskyt stále zvyšuje (Bartoš, A., Hasalíková, M. 2010, Holmerová, I., Jarolímová, E., Nováková, H. 2004). 1.2 Etiologie a neurobiologické změny Přesné příčiny vzniku ACH nebyly dosud zjištěny. Existuje však několik rizikových faktorů pro vznik ACH. Některé z nich jsou již ověřené a některé pouze pravděpodobné (Koukolík, F., Jirák, R. 2004). M. Preiss a H. Kučerová (2006) uvádí, že mezi ověřené rizikové faktory patří věk a familiární zátěž spolu s genetickými vlivy. Podle V. Pidrmana (2007) lze riziko věku vyjádřit tak, že ve věku nad 65 let dochází každých 5 let ke zdvojnásobení případů demence. Co se týče familiární zátěže, je známo, že v některých rodinách se ACH vyskytuje častěji. Udává se, že riziko onemocnění u lidí, jejichž příbuzný prvního stupně měl ACH, je přibližně 2,6 krát vyšší než u běžné populace. Pokud se ACH vyskytuje u dvou nebo více členů rodiny, pak je riziko 7,5 krát vyšší. Za rizikový faktor 9

10 je považován i výskyt Downova syndromu (Holmerová, I., Jarolímová, E., Suchá, J. 2007, Hátlová, B., Suchá, J. 2005). R. Jirák, I. Holmerová a C. Borzová (2009) uvádí, že se choroba vyskytuje familiárně (je postiženo více pokrevních příbuzných) u desetiny procenta až několika procent pacientů. Z toho důvody jsou hledány genetické faktory onemocnění. Zatím bylo nalezeno několik genových mutací na chromozomech 21, 14 a 1, což vede ke spuštění tvorby a ukládání chorobné bílkoviny beta-amyloidu. V. Pidrman (2007) dodává do výčtu genových mutací ještě mutaci na chromozomu 19 a uvádí, že chromozomy 1 a 14 stojí za tvorbou presenilinu 2 a 1, chromozom 19 je spojen se zvýšenou tvorbou alipoproteinů E4 a mutace chromozomu 21 způsobuje zvýšenou produkci beta-app. Na manifestaci těchto změn má však významný vliv řada vnějších faktorů. ACH má dvě podoby, familiární (vrozenou) a sporadickou (občasnou). Podezření na familiární podobu ACH padá při rodinném výskytu nemoci. Zpravidla postihuje jedince mladší 65 let. Formy familiární ACH se liší genetickou změnou (mutace genu APP amyloidový prekursorový protein, PS1 presenilin 1, PS2 presenilin 2) a dobou obvyklého počátku onemocnění. U mutace APP genu je to let, u mutace PS1 genu 35 55, u mutace PS2 genu let. Tato forma ACH, která je podmíněna mutacemi na chromozomech 21, 14 a 1 se také označuje jako raná forma ACH. Pozdní forma ACH má naopak souvislost s genem pro alipoprotein E na 19. chromozomu (Holmerová, I., Jarolímová, E., Suchá, J. 2007, Koukolík, F., Jirák, R. 1999, 2004). Existují také genetické faktory jako rizikové faktory vzniku ACH. Uplatňují se zde tzv. genetické polymorfizmy. To znamená, že se jedna geneticky zakódovaná bílkovina může vyskytovat v několika formách a je odlišná například jen některou aminokyselinu, kdy tato aminokyselina zůstává u všech forem zachována. U ACH je takovou látkou například Alipoprotein E epsilon 4, což je bílkovina přenášející cholesterol. Tato forma alipoproteinu ovšem není nutná ke vzniku ACH, avšak u pacientů s ACH se vyskytuje podstatně častěji než u ostatní populace. Existuje hypotéza, že k rozvoji nemoci je třeba genetické podmínění na více místech. Ovšem více pravděpodobné je, že u rozvoje nemoci hrají důležitou roli i faktory negenetické (Jirák, R., Holmerová, I., Borzová, C. 2009). Mezi pravděpodobné rizikové faktory se řadí ženské pohlaví, nižší úroveň vzdělání, 10

11 poranění hlavy, hypertenze a expozice hliníkem (Preiss, M., Kučerová, H. 2006). F. Koukolík a R. Jirák (2004) k rizikovým faktorům řadí navíc kouření a vyšší hladinu sérového homocysteinu a B. Hátlová a J. Suchá (2005) přidávají dále výskyt deprese v anamnéze, dlouhodobé hladovění, organická rozpouštědla a zvýšené užívání analgetik obsahujících fenacetin. S tím souvisí protektivní faktory, mezi které lze započítat dostatečnou fyzickou a duševní aktivitu, dostatečnou úroveň sociálních interakcí v průběhu celého života, popřípadě zvážení medikace, která může mít preventivní efekt, ať už jde o prevenci ACH u osob s vyšším rizikem nebo o využití příznivých vlastností některých léků podávaných u jiných onemocnění představujících zvýšené riziko (hypertenze, metabolický syndrom, diabetes apod.). I optimální opatření pravděpodobně nemůže zabránit rozvoji syndromu demence, ovšem cílem by mělo být oddálení jeho rozvoje (Holmerová, I. 2011). Při ACH dochází k anatomickým změnám mozku, které se do jisté míry překrývají se změnami doprovázejícími stárnutí. Hmotnost i velikost mozku se zmenšuje jak u stárnutí, tak u ACH, stejně tak dochází k rozšiřování mozkových komor. Nápadnější rozdíly mezi stárnutím a ACH jsou u její presenilní formy, kdy se objevuje globální atrofie mozku. Pozdní formu nemoci charakterizuje atrofie spánkového laloku (Jirák, R., Koukolík, F. 2004). Numerická atrofie neuronů je u ACH vyšší než atrofie doprovázející stárnutí, a to jak v mozkové kůře, tak i v podkorových oblastech. Numerická atrofie v průběhu nemoci převyšuje atrofii doprovázející stárnutí ve spánkové kůře, v čelní kůře a v gyrus cinguli a také v entorhinální kůře. Na rozdíl od klinicky normálního stárnutí jsou postiženy i pyramidové neurony hipokampu, cholinergní neurony bazálního telencefala, noradrenergní populace v locus coeruleus, dopaminergní populace v substantia nigra, populace hypothalamického nc. suprachiasmaticus, některá jádra thalamu a další (Jirák, R., Koukolík, F. 2004). ACH doprovází regresivní změny dendrických systémů. Synapse numericky atrofují, ale mozková kůra není postižena rovnoměrně. Diagnostickými znaky ACH jsou neuronální klubka a senilní (neuritické) plaky. Senilní plaky jsou nepravidelně okrouhlé útvary velikosti asi µm. Obsahují patologickou bílkovinu amyloid. Lze v nich prokázat dystrofické neurity, jejichž vlastnosti pravděpodobně určují události v okolí 11

12 plaků. Jiný typ poškozených neuritů obsahuje párová spinální vlákna. V placích se dá prokázat aktivovaná mikroglie, která se pravděpodobně podílí na tvorbě plaků. Amyloid, který je složkou plaků, se v mozku ukládá v různých tvarech. Tyto tvary se označují například jako depozita podobná rounu, jezírkům, chomáčkům bavlny apod. (Jirák, R., Koukolík, F. 2004). Neuronální klubka, Alzheimerův objev, jsou změnami neurofibril. V optickém mikroskopu vypadají jako chumáče hrubších vláken nebo jako plamének či tenisová raketa. Základní složkou párových spirálním vláken je Tau-protein, který se váže na tubulin mikrotubulů a a startuje jejich polymerizaci. Ve spirálních vláknech se objevuje v jednodušší izoformě než v normálním mozku. Změny tau-proteinu charakterizují kromě Alzheimerovy nemoci i další onemocnění (Jirák, R., Koukolík, F. 2004). 1.3 Symptomatologie a stadia U každého člověka se ACH projevuje jedinečným způsobem. Jednotlivé projevy jsou ovlivňovány typem osobnosti, předchozím tělesným i duševním stavem, ale také způsobem života (Holmerová, I., Jarolímová, E., Nováková, H. 2004). Prvními příznaky bývají poruchy krátkodobé paměti, poruchy vštípivosti paměti a epizodické paměti. Poměrně brzy se v průběhu rozvoje demence objevují poruchy orientace v prostoru i čase. S postupným prohlubováním demence začnou pacienti bloudit v místech, která znali, ale nenavštěvovali je příliš často. Postupně bloudí i blíže svého bydliště a v těžkých stadiích demence i ve svém bytě. Poměrně časté je snížení nebo zánik logického uvažování. V průběhu nemoci dochází k zapomínání jmen, tváří (prosopagnosie), pojmů a ke snížení slovní zásoby. Zpomaluje se myšlení a mohou se objevit i poruchy fatických funkcí (Jirák, R., Holmerová, I., Borzová, C. 2009). V. Pidrman (2007) dodává, že relativně brzy dochází k postižení osobnostních rysů a charakteristik. Nemocní ztrácejí základní etická a estetická pravidla, návyky a zvyklosti, ztrácejí své zájmy, narušují dlouholeté vazby a vztahy. Objevuje se postižení emocí, nejčastěji emoční plochost nebo deprese. Mohou se objevit paranoidní syndromy, bludy nebo halucinatorní symptomy. I. Holmerová, E. Jarolímová a H. Nováková (2004) upozorňují na první varovné příznaky, jejichž výskyt by se měl neprodleně konzultovat s lékařem. Jedná se o zhoršování paměti se zapomínáním zcela nedávných událostí a jmen, o další zhoršování 12

13 paměti projevující se neschopností vybavit si data nebo nalézt cestu domů, o stále obtížnější rozhodování a o pokles zájmu o své zaměstnání a koníčky. Skutečné první příznaky demence lze s přibývajícím věkem jen velmi těžko odlišit od příznaků běžného stárnutí. Benigní stařecká zapomětlivost může přejít do mírné kognitivní poruchy a následně až do syndromu demence. Demence však necharakterizuje pouze porucha kongitivních funkcí. Demence provázejí také poruchy chování, psychiatrická symptomatologie a porucha soběstačnosti s následným sociálním dopadem na pacienta i jeho rodinu. Všechny tyto příznaky lze shrnout a vyjádřit schématem ABC, kde A označuje Activities of daily living (každodenní činnosti) zahrnující soběstačnost a sociální dopady, B označuje Behaviour (chování), pod které spadá behaviorální a psychiatrická symptomatologie a C označuje Cognition (porucha kognice) (Holmerová, I., Jarolímová, E., Suchá, J. 2007). Demence vede k poruchám soběstačnosti v každodenních činnostech. Nejprve dochází k postižení instrumentálních sebeobslužných činností (např. schopnost používat telefon, nakoupit, uvařit jídlo, uklidit,...), což jsou činnosti potřebné k samostatnému nezávislému životu a později také základních sebeobslužných činností každodenního života, které zahrnují koupání, používání toalety, vstávání a uléhání, stravování, oblékání a kontrola vyprazdňování močového měchýře a střev. Velmi brzy se projevují i sociální dopady, jelikož se nemocní často straní společnosti nebo si znepřátelují okolí svým chováním, což má dopad i na jejich rodiny (Holmerová, I., Jarolímová, E., Suchá, J. 2007, Kalvach a kol, 2004). Behaviorální a psychiatrické příznaky často poruchám soběstačnosti předcházejí. Může jít o výrazné změny chování, nevhodné či nepřiměřené chování nebo jen o úzkost a depresivitu. Pro tuto oblast je u ACH typická psychiatrická symptomatologie jako bludy, iluze a halucinace, poruchy emotivity (afektivní poruchy, poruchy osobnosti), poruchy chování a změny sexuálního chování. Poruchy kognitivních funkcí bývají nejnápadnější a u pacientů s ACH jsou prvními příznaky nemoci. Řadí se zde intelektová deteriorace, poruchy krátkodobé paměti a později i dlouhodobé paměti, porucha orientace v prostoru a čase a také dezorientace vlastní osobou. Dále poruchy vhledu, úsudku a myšlení (zejména abstraktního), poruchy pozornosti a motivace, korové poruchy zahrnující fatické poruchy (afázie, anomie), agrafie, agnosie, akalkulie, 13

14 amuzie a apraxie a také porucha exekutivních funkcí, do kterých se řadí plánování, organizování a řízení (Holmerová, I., Jarolímová, E., Suchá, J. 2007). Česká Alzheimerovská společnost uvádí deset příznaků, které poukazují na možný rozvoj ACH: ztráta paměti, která ovlivňuje schopnost plnit běžné pracovní úkoly; problémy s vykonáváním běžných činností; problémy s řečí; časová a místní dezorientace; špatný nebo zhoršující se racionální úsudek; problémy s abstraktním myšlením; zakládání věcí na nesprávné místo; změny v náladě nebo chování; změny osobnosti; ztráta iniciativy (Česká Alzheimerovská společnost [online]). ACH lze rozdělit do několika stádií. Autoři dělí ACH zpravidla do tří, čtyř nebo pěti stádií (Callone, P. R. et al., 2008). Většina ji dělí na stádia tři. Například R. Jirák, I. Holmerová a C. Borzová (2007) dělí ACH na stádium lehké demence, střední demence a těžké demence. B. Hátlová a J. Suchá (2005) jsou jednou z výjimek. Používají rozdělení ACH na pět fází onemocnění, na fázi prodromální, časnou, časnou střední, pozdní I a pozdní II. Jednoznačné a nejpřehlednější rozdělení ACH na stádia uvádí I. Holmerová, E. Jarolímová a H. Nováková (2004): první stádium, druhé stádium a třetí stádium. V prvním stádiu se objevují často mírné a lehce přehlédnutelné příznaky. Nemocní jsou však těmito příznaky často vystrašeni a deprivováni. Dochází ke zhoršování paměti, a to především na nedávné události, a obtížnému hledání slov. Vyskytuje se prostorová dezorientace a přechodně také dezorientace časová. Nemocní ztrácí iniciativu a průbojnost. V druhém stádiu jsou příznaky i problémy výraznější a omezují nemocného ve vykonávání běžných každodenních aktivit. Prohlubuje se zhoršení paměti (včetně jmen členů rodiny), zhoršují se i řečové schopnosti. Snižuje se schopnost sebeobsluhy a soběstačnosti. Je výraznější i prostorová dezorientace, nemocní často bloudí a ztrácejí se. Mohou se objevovat i halucinace či bludy (Holmerová, I., Jarolímová, E., Nováková, H. 2004). Třetí stádium představuje úplnou závislost na pomoci druhé osoby. Nemocný není schopen poznat přátele, ani členy vlastní rodiny. Přítomny jsou významné poruchy chování. Objevují se obtíže při příjmu potravy, obtíže s chůzí a neschopnost udržet moč a stolici. Pro každé stádium jsou tedy charakteristické určité příznaky a problémy, avšak některé příznaky se mohou vyskytovat v jakémkoliv stádiu a některé příznaky se nemusí objevit vůbec. Přechod mezi jednotlivými stádii může trvat i několik let 14

15 (Holmerová, I., Jarolímová, E., Nováková, H. 2004). Alzheimerova choroba je neobyčejně náročné onemocnění ze zdravotního, sociálního i ekonomického hlediska; pacienti v pokročilejších stádiích choroby vyžadují péči druhé osoby nejbližšího příbuzného, profesionálního pečovatele, nebo jsou odkázání na péči instituce domova důchodců, nemocnice, psychiatrické léčebny apod. Nemoc výrazně snižuje kvalitu života pečovatelů zejména rodinných příslušníku pacientů. U pečovatelů se pak velmi často vyskytují depreseexhaustivní stavy, různé neurotické obtíže. Narůstá u nich sociální problematika, např. pracovní neschopnost nebo dokonce ztráta zaměstnání. Alzheimerova choroba je jedna z největších zdravotních zátěží lidstva, podobně jako kardiovaskulární choroby, zhoubné nádory a AIDS. (Jirák, R., Koukolík, F. 2004, s.139). 1.4 Diagnostika ACH je nejčastější ze všech demencí. Velmi často však bývá zaměňována s jinými typy demencí, především s vaskulární demencí, nebo bývá nesprávně diagnostikována. Aby bylo možno určit diagnózu ACH, musí být první diagnostikována demence. Typ demence se určuje podle klinického obrazu, anamnézy a hodnocení testů a škál (Jirák, R., Koukolík, F. 2004, Franková, V. a kol. 2011). Pro diagnostiku ACH stále neexistuje metoda, ani test, který by stoprocentně chorobu potvrdil. Diagnóza ACH se stanovuje na základě klinických a laboratorních vyšetření. Nezbytné je vyšetření neuropsychického stavu pomocí testů, které provádí většinou psychiatr, neurolog nebo psycholog. V testech se hodnotí úroveň kognitivních schopností pacienta (paměť, pozornost, logické uvažování, schopnost vykonávat motorické úkony). Dalším důležitým vyšetřením je vyšetření mozku pomocí počítačové tomografie (CT) a magnetické rezonance (MR), aby mohla být vyloučena přítomnost jiných nemocí, které mohou mít podobné příznaky. Poté je nutné provést ještě laboratorní vyšetření, které také vyloučí onemocnění s obdobnými příznaky (Holmerová, I., Jarolímová, E., Nováková, H. 2004). Z testových metod je nejčastěji používán MMSE (Mini-Mental State Examination). Tento test není specifický pro ACH. Slouží k posouzení narušení kognitivních funkcí, tedy ke zjišťování přítomnosti či nepřítomnosti demence. K posouzení stupně narušení psychických funkcí slouží test ADAS (Alzheimer s Disease Assessment Scale), stejný 15

16 význam má test SKT (Symptom Kurz Test). Existuje mnoho dalších škál a testů ke zhodnocení přítomnosti a stupně demence: Mattisova škála demence, Global Deterioration Scale (GDS), Brief Cognitive Rating Scale (BCRS) a další (Jirák, R., Koukolík, F. 2004). V diagnostice ACH jsou velice důležité zobrazovací metody. Obvyklým nálezem CT a MR je kortikosubkortikální atrofie, která je však diagnosticky nespecifická. Nález atrofie mozku sám o sobě neznamená demenci. Proto bývá prováděno meření velikosti hipocampu, kde bývá atrofie konstantní, je specifičtější a objevuje se již v časných fázích ACH. Pomocí zobrazovacích metod lze také vyloučit jiné příčiny demence. Funkční zobrazovací techniky (PET a SPECT) zjišťují, kde je v mozku porušen krevní průtok a metabolismus. Největší ložiska hypometabolismu jsou v oblastech, které jsou nejvíce funkčně postiženy (zde je největší akumulace plaků a neuronálních klubek). Využívá se také EEG (elektroencefalograf), který ukazuje nespecifické změny: poruchy α-rytmu, výskyt pomalých vln difúzně. Specifičtější je vyšetření evokovaných potenciálů (Jirák, R., Koukolík, F. 2004, Růžička, E., Jirák, R. 2001). Laboratorní vyšetření se provádí kvůli vyloučení jiné choroby, která má podobné symptomy jako ACH. Pokud se v biochemickém vyšetření objeví anomálie, může to signalizovat, že se jedné o metabolickou demenci, popřípadě že se na progresi ACH podílí somatické onemocnění. Nedostatek vitaminu B12 a folátu poukazuje na možnou symptomatickou demenci (jejich nedostatek vede k postižení kognitivních funkcí). Sérologické vyšetření umožňuje odlišit demence při lues a AIDS. Jsou hledány také markery časné ACH: celkový tau protein a forma amyloidu beta. U ACH je přítomnost amyloidu beta menší, naopak stoupá obsah tau proteinu a fosforylovaného tau proteinu. (Jirák, R., Koukolík, F. 2004). Diagnózu ACH tedy stanovíme na základě těchto kritérií: je přítomen syndrom demence; není přítomno jiné onemocnění, které by mohlo způsobit syndrom demence; zobrazovací metody (CT, MR) neprokazují jiné onemocnění a zpravidla prokazují určitou atrofii (Holmerová, I., Jarolímová, E., Suchá, J. 2007). Z klinického hlediska existují tři úrovně diagnostické jistoty. Je to pravděpodobná Alzheimerova choroba, kdy je prokázáno postižení paměti a alespoň jedné další složky kognice (afázie, agrafie, atd.), jsou vyloučeny jiné demence a stavy (hydrocefalus, tumory, deprese, vaskulární postižení mozku) a jsou postiženy aktivity každodenního 16

17 života. Dále možná Alzheimerova choroba, kdy nemoc probíhá atypicky (např. převaha postižení řeči) nebo má pacient další onemocnění, které může způsobit demenci (např. iktus, alkoholismus). Poslední úrovní je jistá neboli definitivní Alzheimerova choroba, kdy jsou při pitvě prokázány typické histopatologické změny v mozkové tkáni (Hort, J., Rusina, R. a kol. 2007, Bartoš, A., Hasalíková, M. 2010). Diagnóza ACH je v určité míře pravděpodobná. Klinicko-patologické studie ukazují, že je diagnóza správně určena v 60 80%. To znamená, že přibližně 20 40% pacientů je během života mylně považováno za osoby s ACH. Z toho důvodu byla vytvořena mezinárodní diagnostická kritéria ke zvýšení pravděpodobnosti správné diagnózy Alzheimerovy choroby. Jsou to tyto čtyři: kritéria podle DSM-IV, kritéria podle NINCDS-ADRDA, kritéria podle MKN-10 a nová výzkumná kritéria pro pravděpodobnou Alzheimerovu nemoc (Bartoš, A., Hasalíková, M. 2010). Shrnutí ACH je neurodegenerativní onemocnění, které má za následek vznik syndromu demence. ACH je nejčastější formou demence, představuje přibližně 50 % všech demencí. Je charakteristická zejména poruchou paměti. Přesné příčiny vzniku ACH nejsou stále známé, existují však rizikové faktory, které zvyšují pravděpodobnost vzniku této choroby. ACH je charakterizována typickými příznaky (porucha kognitivních funkcí, porucha soběstačnosti, behaviorální a psychiatrické příznaky), které se však u každého člověka projevují jedinečným způsobem. Lze ji rozdělit do několika stadií, nejčastěji do tří, které mají své typické příznaky. Některé příznaky se však mohou vyskytovat i v jiném stadiu nebo se naopak nemusí objevit vůbec. Velice důležitá je diagnotiska, jelikož ACH bývá často zaměňována s jinými typy demencí. K diagnostice se používají testové metody, zobrazovací metody a laboratorní vyšetření. Diagnostikována je vždy pravděpodobná či možná ACH. Diagnóza je správná v %. Definitivní diagnózu lze určit až po smrti. 17

18 2 MOŽNOSTI TERAPIE U ALZHEIMEROVY CHOROBY Při léčbě ACH se využívá farmakoterapie, ale využívají se také nefarmakologické přístupy a metody, které mají velký vliv na udržování stávajících schopností lidí s ACH chorobou, na jejich psychiku, fyzickou kondici i sociální začlenění. Patří mezi ně především rehabilitační a léčebné terapie, expresivní terapie zahrnující arteterapii, muzikoterapii a taneční terapii, pet - terapie a několik konceptů a metod, které mají svá specifika pro práci s lidmi s ACH. Do těchto metod se zařazuje orientace realitou, validace, reminiscence, bazální stimulace a intervence narušené komunikační schopnosti (Holmerová, I., Jarolímová, E., Suchá, J. 2007). 2.1 Farmakoterapie Vzhledem k tomu, že stále nejsou přesně známy příčiny ACH, nelze ji tedy léčit kauzálně neboli léčit její příčiny. Lze ovšem ovlivnit známé patogenetické mechanismy. U ACH je možné pomocí farmakoterapie zpomalit progresi choroby a oddálit tak těžká stadia, která jsou spojena se zhoršením kvality života pacientů a zmírnit nebo odstranit některé příznaky choroby. Žádný z léků však zatím nedokáže nemoc vyléčit. I přes mnohé výzkumné snahy nedošlo k objevu léku, který by zásadním způsobem uměl ovlivnit život pacientů. Nejúčinnějšími léky, které ovlivňují kognitivní i behaviorální složky demence, jsou stále kognitiva a memantin. Tato léčiva působí pozitivně na zpomalení deteriorace kognitivních funkcí i na další typické znaky ACH jako jsou poruchy chování, psychické poruchy a poruchy soběstačnosti (Jirák, R. 2009, Holmerová, I. 2011). Farmakologická léčba se odvíjí od doposud známých příčin onemocnění. Vzhledem k tomu, že etiopatogeneze ACH není doposud zcela objasněna, není tedy možno využívat terapii kauzální. V léčbě ACH se tedy vždy používá léčba symptomatická, ovlivňující příznaky nemoci (Jirák, R., Koukolík, F. 2004, Preiss, M., Kučerová, H. 2006). Většina autorů, například R. Jirák a I. Holmerová a C. Borzová (2009), M. Preiss a H. Kučerová (2006) a F. Koukolík a R. Jirák (2004) rozdělují farmakoterapii ACH na farmakoterapii kognitivních poruch a farmakoterapii nekognitivních poruch. Při léčbě kognitivních poruch se používají tzv. kognitiva. Jedná se o dvě skupiny léčiv, které jsou založeny na důkazech ( evidence-based ). Jsou to inhibitory mozkových acetylcholinesteráz a parciální antagonisté NMDA receptorů (memantin). 18

19 Kognitiva mohou vést k přechodnému zlepšení kognitivních funkcí. Jejich hlavním efektem je však oddálení progrese onemocnění v oblastech kognitivních funkcí, denních aktivit i chování, a tedy i oddálení vzniku nejtěžších stádií. Podle zkušeností dochází díky kognitivům ke zlepšení spolupráce s pacientem, ke zvýšení jeho zájmu o aktivity a k celkovému zlepšení jeho chování. Usnadňují také kognitivní terapii a zvyšují její efekt (Bartoš, A., Hasalíková, M. 2010, Franková, V. a kol. 2009). V léčbě lehkých a středních forem ACH se v současnosti používají tzv. inhibitory acetylcholinesteráz. Cholynesterázy (acetylcholinesterázy a butyrylcholinesterázy) jsou enzymy odbourávající jeden z významných neurotransmiterů acetylcholin. Správná funkce cholinergního systému má stěžejní význam pro paměťové funkce a také pro udržení kvalitativní úrovně vědomí. U ACH je cholinergní systém postižen jako první. Dochází ke snížení tvorby a výdeje acetylcholinu. Z tohoto důvodu jsou používány inhibitory aceltylcholinesteráz. Ty zablokují cholinesterázy, a tím dojde ke zvýšení obsahu mozkového acetylcholinu a následně ke zlepšení paměťových funkcí. Za prospěšný zásah do průběhu choroby pomocí těchto léčiv se považuje i pouhé zpomalení deteriorace paměti. Jako inhibitory jsou v současnosti používány tři odlišné substance: dopenezil, rivastigmin a galantamin (Jirák, R., Holmerová, R., Borzová, C. 2007, Jirák, R. 2009, Bartoš, A., Hasalíková, M. 2010). V těžších stadiích je užívána látka memantin. Memantin je nekompetitivní antagonista NMDA receptorů pro glutamát (excitační neuromediátor). Působí neuroprotektivně, tzn. chrání nervové buňky před některými škodlivinami (např. nadměrné množství kalcia), dále zpomaluje zhoršování kognitivních funkcí a běžných denních činností. Memantin lze kombinovat s inhibitory acetylcholinesteráz. Tato kombinace je terapeuticky výhodná, ale bohužel finančně velmi náročná. Kognitiva hradí podle určitých pravidel zdravotní pojišťovna (platí od ). Nejsou-li uvedené podmínky splněny, lze kognitiva podávat, ale pacient si je musí hradit sám. Předepisování kognitiv je vázáno na odbornost v oblasti neurologie, psychiatrie a geriatrie (Jirák, R., Holmerová, R., Borzová, C. 2007, Jirák, R. 2009, Bartoš, A., Hasalíková, M. 2010, Franková, V. a kol. 2011). Existuje řada dalších farmakoterapeutických přístupů, které jsou založeny na ovlivnění známých patogenetických mechanizmů, ale jejichž použití není založeno na důkazech (evidence-based). Tyto přístupy jsou používány jako doplňkové, patří zde: užití nootropních farmak a dalších látek, zvyšujících mozkový metabolismus; užití extraktů z ginkgo biloba; užití tzv. scavengerů (vychytavačů) volných kyslíkových 19

20 radikálů; užití látek, zvyšujících tvorbu nervových růstových faktorů; užití estrogenní hormonální substituce u postklimakterických žen a další (Jirák, R. 2009). U ACH se používají také farmaka k léčbě nekognitivních poruch. Při výskytu přidružené deprese se používají antidepresiva. K ovlivnění úzkosti se používají některé benzodiazepimové přípravky nebo nebenzodiazepinové přípravky. Při poruchách spánku se používají nebenzodiazepinová hypnotika a při neklidu neuroleptika (Jirák, R. 2009, Jirák, R., Koukolík, F. 2004). V současnosti probíhá stále vývoj léčiv ACH, a to různými směry. Za jeden z důležitých je považován vývoj léčiv na ovlivnění patogeneze beta amyloidu. Jedná se o léky, které působí na beta a gama sekretázu, která štěpí APP (amyloid prekursorový protein). Pokud je tento protein štěpen gama sekretázou a dále beta sekretázou, vzniká A beta fragment, který má tendenci k agregaci a tvorbě amyloidových plaků. Dále se objevuje snaha o nalezení účinné metody pasivní i aktivní imunizace, snaha objevit látky ovlivňující produkci beta amyloidu, zabraňující agregaci beta amyloidu a látky působící na tau protein. U většiny však v současné době probíhá teprve zkoušení v klinických studiích nebo jejich efekt nebyl prokázán (Holmerová, I. 2011). 2.2 Rehabilitační a léčebné terapie V léčbě ACH se kromě farmakoterapie využívají také některé nefarmakologické přístupy. Jedná se o terapie zaměřené jak na udržování stávajících kognitivních funkcí, tak na udržování fyzické zdatnosti a soběstačnosti. Jedná se zejména o ergoterapii, kinezioterapii a kognitivní rehabilitaci. Ergoterapie je profese, která prostřednictvím smysluplného zaměstnávání usiluje o zachování a využívání schopností jedince potřebných pro zvládání běžných denních, pracovních, zájmových a rekreačních činností u osob jakéhokoli věku s různým typem postižení (fyzickým, smyslovým, psychickým, mentálním nebo sociálním znevýhodněním). Podporuje maximálně možnou participaci jedince v běžném životě, přičemž respektuje plně jeho osobnost a možnosti. Pojmem zaměstnávání jsou myšleny veškeré činnosti, které člověk vykonává v průběhu života a jsou vnímány jako součást identity. (Česká asociace ergoterapeutů [online]). Cílem ergoterapie je umožnit člověku zachovat si maximální soběstačnost v běžných denních činnostech, pracovních činnostech a aktivitách volného času. Primárně je důležité umožnit mu provádět činnosti, které považuje za důležité a potřebné pro svůj 20

21 život, což přispívá k zachování odpovídající kvality života. U pacientů s demencí znamená ergoterapie zejména posilování soběstačnosti v základních denních činnostech a vedení k sebeobslužným činnostem. Mezi sebeobslužné úkony patří zvládání osobní hygieny, použití WC, oblékání a svlékání a sebesycení. Soběstačnost zahrnuje navíc i další činnosti jako je vaření, úklid, praní apod. (Česká asociace ergoterapeutů [online], Kolář, P. 2009, Holmerová, I., Jarolímová, E., Suchá, J. 2007). B. Hátlová a J. Suchá (2005) uvádějí, že pro klienty s demencí je velmi důležitá kondiční ergoterapie. Jejím cílem je smysluplná činnost, vnímání vlastní důležitosti, sounáležitosti s druhými, vyplnění volného času, prevence psychických příznaků (deprese, úzkost, neklid) a udržení stávajících schopností. Je však nutno brát v úvahu různá omezení, která nejsou způsobena demencí (zhoršení jemné motoriky nebo zhoršení zraku či sluchu). U kondiční ergoterapie je důležitá správná motivace. Je také vhodné přihlédnout k zájmům pacienta a k jeho dřívějšímu zaměstnání. Z činnosti lze poté vybrat například výtvarné techniky, práci s textilem či papírem, práci s přírodními materiály nebo nácvik jemné motoriky apod. (Hátlová, B., Suchá, J. 2005). Další podpůrnou léčebnou metodou je kinezioterapie. B. Hátlová (2005) ji charakterizuje jako cílené působení na psychiku nemocného, na jeho duševní procesy, funkce, stavy, osobnost a její vztahy prostřednictvím předem určeného, aktivně prováděného pohybového programu, využívajícího prvků tělesných cvičení, sportů a pohybových her. Kinezioterapie u klientů s demencí má některé zvláštnosti oproti kinezioterapii u klientů s jiným onemocněním. Důležité je vzít v potaz, že mají klienti omezenou schopnost vnímat singály z těla. Proto je lepší volit cviky dynamické místo cviků statických (rozlišování kontrahovaného a relaxovaného svalu), které jsou pro ně srozumitelnější a lze je napodobit. Dále je třeba brát ohled na zhoršení jemné a hrubé motoriky a problémy s prostorovým vnímáním a pravolevou orientací. V neposlední řadě je třeba vzít v potaz omezení, která jsou způsobena jiným onemocněním (onemocnění srdce a cév, endoprotézy apod.). Cílem kinezioterapie u osob s demencí je prožívání sebe sama jako potřebného pro ostatní a získávání zkušeností během smysluplné skupinové činnosti. Program kinezioterapie vychází ze zkušeností z každodenního života a jeho úspěšnost je dána především pocitem smysluplnosti a kvalitou změn somatopsychického stavu klientů. U lehčích forem demence se využívají aktivně relaxující programy s tanečními a gymnastickými prvky. U těžších forem se kinezioterapie zaměřuje na provádění nenáročných dechových a gymnastických cvičení 21

22 a automasáž (Hátlová, B., Suchá, J. 2005, Holmerová, I., Jarolímová, E., Suchá, J. 2007, Holmerová, I. a kol. 2006). B. Hátlová (2005) uvádí hlavní zásady provádění kinezioterapie u osob s demencí, které by měly být dodržovány. Jedná se o: respektování osobnosti nemocného, podporu sebeúcty; adekvátnost cvičebního programu; stabilní formu cvičení; variabilní formu činnosti; provádění činnosti na nejvyšší možné úrovni, které je klient schopen; vztah důvěry mezi klientem a terapeutem; vhodné prostředí; pravidelnost pohybového cvičení. Z hlediska fyzioterapie se provádějí cviky posilovací, protahovací, rovnovážné, cviky na udržení a zvětšení kloubního rozsahu, cviky pro zlepšení krevní cirkulace, cviky pro rozvoj jemné motoriky a cviky navozující správné držení těla. Z hlediska vlivu na psychiku by měla kinezioterapie splňovat několik cílů, měla by klienty aktivizovat, zvýšit jejich sebedůvěru, snížit úzkost a depresi, zlepšit koncentraci a kognitivní funkce, zlepšit verbální i neverbální komunikaci a snížit neklid a poruchy spánku (Hátlová, B., Suchá, J. 2005, Holmerová, I., Jarolímová, E., Suchá, J. 2007). Pro zlepšování fungování kognitivních funkcí nebo pro udržování jejich stávající funkce se využívá kognitivní rehabilitace nebo také kognitivní trénink. Kognitivní trénink se skládá z různých cvičení, která pomáhají zlepšit fungování jednotlivých úrovní kognitivních funkcí (pozornost, myšlení, paměť, čtení, psaní, atd.). Trénink paměti v pravém slova smyslu je vhodný pro seniory s lehkou poruchou paměti, ne pro klienty s demencí. Pro klienty s ACH nebo jinou demencí je vhodná tzv. kognitivní rehabilitace. Ta využívá obdobné techniky, avšak šetrnějším způsobem, bez náznaku soutěživosti. Důraz je zde kladen na procvičování a podporu kognitivních funkcí, které jsou zachovány, na sebevědomí klientů a na správnou motivaci (Holmerová, I., Jarolímová, E., Suchá, J. 2007, Holmerová a kol. 2006). Terapeut je u kognitivní rehabilitace pomocníkem, může také radit a podporovat a pomáhat, místo toho, aby opravoval a korigoval celou činnost. Terapeut využívá zejména nesoutěživé slovní hry, doplňování říkanek, skládání obrazků, pexeso, puzzle apod. Všechny tyto techniky jsou užitečné v případě, že je terapeut používá citlivě a kvalifikovaně. Aktivity je vhodné provádět v malé skupině. Je důležité nevést aktivitu jako soutěž, ale spíše jako hru, a nevyvolávat jednotlivé klienty, aby nebyli traumatizováni neúspěchem. Cvičení by mělo být zaměřeno spíše na dlouhodobou paměť, které je u ACH zachována poměrně delší dobu, než paměť krátkodobá. Úroveň cvičení by měla být vybírána vzhledem k schopnostem účastníků. Pokud je aktivita 22

23 vedena správným způsobem, může se u osob s ACH zlepšit jejich stav, ale také jim tato činnost může přinést zábavu a potěšení (Holmerová, I., Jarolímová, E., Suchá, J. 2007, Hátlová, B., Suchá, J. 2005, Holmerová a kol. 2005). 2.3 Expresivní terapie a Pet-terapie Expresivní terapie jsou takové metody, při kterých se klient vyjadřuje verbálně i neverbálně prostřednictvím specifického výrazového uměleckého média, které může být svou povahou hudební, dramatické, literární, výtvarné nebo pohybové. Podle nich se nazývají jednotlivé terapeutické obory jako arteterapie, muzikoterapie, taneční terapie, dramaterapie, psychodrama a biblioterapie. Uvádí se, že expresivní terapie umožňují díky nižší vědomé kontrole vyjadřovat emoce uvědomované i skryté za manifestovanou úzkostí a předcházet tak sociálně méně přijatelnému chování. Expresivní terapie orientují člověka na prožívání přítomnosti (a také odrazu minulosti a budoucnosti v přítomnosti). To vede ke zvýšení schopnosti uvědomovat si své prožívání a jednání v současném okamžiku (Čížková, K. 2005, Kantor, J., Lipská, M., Weber, J. a kol. 2009). Arteterapie je definována jako léčebný postup, který využívá výtvarný projev jako hlavní prostředek poznání a ovlivnění lidské psychiky a mezilidských vztahů. V širším slova smyslu arteterapie znamená léčbu uměním včetně hudby, poezie, prózy, tance a výtvarného umění. V užším slova smyslu se jedná pouze o léčbu výtvarným uměním. Obecně má arteterapie za cíl změnit sebehodnocení člověka, zvýšit jeho sebevědomí, integrovat jeho osobnost a přinést mu pocit smysluplného naplnění života. U seniorů arteterapie pomáhá v přizpůsobení se nové situaci, poklesu fyzickým sil, ztrátě zdraví, specifikům důchodového věku a s ním spojeným změnám v sociální a ekonomické oblasti, posílení smyslu pro důstojnost. Arteterapie aktivizuje a stimuluje (Holmerová, I., Jarolímová, E., Suchá, J. 2007, Šicková-Fabrici, J. 2002, Arteterapie [online]). U klientů s demencí je arteterapie využívána v jiné formě vzhledem k různým omezením vyplývajících z nemoci. U ACH může sehrát důležitou roli při zachování lidské důstojnosti a zmírnit důsledky úpadku člověka. Arteterapie se uplatňuje zejména v období svátků, kdy klienti vyrábějí předměty vztahující se k jednotlivým svátkům. Klienty je důležité motivovat. Motivací jim často je, že vyzdobí místnosti v zařízení nebo vyrobí dárky pro příbuzné. Obecně lze využívat výtvarné techniky (malování na papír, květináče, hedvábí, apod.), textilní techniky (koláž, batika), práci s papírem nebo 23

24 přírodními materiály (Holmerová, I., Jarolímová, E., Suchá, J. 2007). Muzikoterapie je terapeutický přístup, který pracuje s výrazovými uměleckými prostředky hudební povahy. Muzikoterapie je použití hudby a/nebo hudebních elementů (zvuku, rytmu, melodie, harmonie) kvalifikovaným muzikoterapeutem pro klienta nebo skupinu v procesu, jehož účelem je usnadnit a rozvinout komunikaci, vztahy, učení, pohyblivost, sebevyjádření, organizaci a jiné relevantní terapeutické záměry za účelem naplnění tělesných, emocionálních, mentálních, sociálních a kognitivních potřeb. Cílem muzikoterapie je rozvinout potenciál a/nebo obnovit funkce jedince tak, aby mohl dosáhnout lepší intrapersonální nebo interpersonální intergace a následně také vyšší kvality života prostřednictvím prevence, rehabilitace a léčby. (Kantor, J., Lipská, M., Weber, J. a kol. 2009, s.27). V terapii demence se muzikoterapie využívá jako léčebný prostředek. Často se terapie dělí na techniky aktivizační, kdy je klient aktivně zapojen a na techniky pomáhající k navození uvolnění a relaxace, tedy techniky pasivní, při kterých je klient spíše posluchačem. Pro klienty s ACH je muzikoterapie velmi přínosná. Napomáhá k psychické pohodě a posílení sebevědomí, jelikož texty písní, říkadla a melodie zůstávají jako součást dlouhodobé paměti v povědomí nejdéle (Geletiová, I. in Holmerová, I., Jarolímová, E., Suchá, J. 2007, Hátlová, B., Suchá, J. 2005). Při výběru aktivit je důležité uvědomit si úroveň paměťových schopností klienta a je třeba brát v potaz také jeho věk a přirozenou úctu k člověku. Je třeba vybírat jednoduché prvky, avšak ne dětské, ale spíše smysluplné, vycházející ze zkušeností klientů. Jako aktivizační činnost je možné zařadit rytmické cviky, kdy se opakují stejné prvky ve stále stejném rytmu, aby došlo k jejich zafixování. Klienti se zapojují podle svých možností. Cviky se provádí za pomoci hudebních nástrojů (Orffovy nástroje) nebo se nástroje nahradí tleskáním, dupáním a pleskáním. Je možné zařadit také zpěv. Pasivní techniky mohou klienty stresovat, pokud jim nerozumí nebo v nich vyvolávají emoce, s kterými si neumí poradit. Patří k nim relaxace a dechová cvičení a poslech hudby. Všechny tyto techniky jsou náročné na soustředění. Při relaxaci a dechovém cvičení by proto měly být pokyny jednoduché. Při poslechu hudby musíme počítat s možným uvolněním emocí (Geletiová, I. in Holmerová, I., Jarolímová, E., Suchá, J. 2007). Taneční terapie se spolu s arteterapií a muzikoterapií řadí mezi expresivní terapie. 24

25 Při těchto metodách se člověk vyjadřuje verbálně i neverbálně prostřednictvím určitého média, v tomto případě pohybového. P. Veleta (2007) uvádí, že Americká asociace pro taneční/pohybovou terapii definuje taneční terapii jako... psychoterapeutické využití pohybu v procesu, který působí na zlepšení emoční, kognitivní, sociální i fyzické integrace člověka. (Veleta, P. in Holmerová, I., Jarolímová, E., Suchá, J. 2007, Čížková, K. 2005). Tanec je v taneční terapii vnímán jako terapeutický pohyb. Do pozadí ustupuje jeho estetická stránka, a naopak se zdůrazňují faktory psychické, především zlepšení emotivity a schopnosti neverbálně komunikovat, fyzické, například zlepšení koordinace pohybu a rovnováhy nebo nárůst celkové síly i sociální, a to především vytvoření prostředí pro komunikaci ve skupině (Hátlová, B., Suchá, J. 2005). Taneční terapie není nijak náročná na provedení. Je k ní třeba terapeut, klienti, prostor s židlemi a hudební nahrávky. Terapeut musí být empatický, musí být obeznámen s problematikou demencí, snažit se porozumět klientům s ACH a být vlídným průvodcem terapie prostřednictvím verbální i nonverbální komunikace. Terapeut musí mít vytvořen ke každé terapeutické hodině scénář, do kterého by se měl snažit zapojit všechny účastníky terapie (Veleta, P. in Holmerová, I., Jarolímová, E., Suchá, J. 2007). Co se týče prostoru, je pro klienty s demencí nejvhodnější uspořádání židlí do kruhu. Díky tomu mohou klienti pozorovat terapeuta i ostatní účastníky a napodobovat je. Aktivity v kruhu jsou navíc nejbezpečnější, dodávají pocit jistoty a pomáhají k vyjadřování a předávání emocí. Důležitý je výběr hudby. Klidná a melodická hudba je emotivní, zklidňuje a může mírnit agresivitu, rychlá, rytmická hudba je naopak impulsivní a klienty spíše aktivizuje a dodává jim pocit radosti. Vnímání hudby, příjemná atmosféra a zpětná vazba od terapeuta působí pozitivně na psychiku klientů. Jestliže terapeut navíc dokáže vytvořit atmosféru důvěry, radosti, klidu a empatie, může klienty motivovat k pohybu, k pozornějšímu vnímání, zájmu o dění kolem i k překvapivým fyzickým výkonům (Veleta, P. in Holmerová, I., Jarolímová, E., Suchá, J. 2007, Jirák, R., Holmerová, R., Borzová, C. 2007). Vedle všech druhů expresivní terapie je také hojně využívána tzv. Pet-terapie. Petterapie neboli terapie za pomoci zvířat může být nazývána také jako animoterapie nebo zooterapie. Existují různé druhy animoterapie podle toho, které zvíře je při terapii 25

26 nápomocno. Mezi nejznámější typy animoterapie patří canisterapie (pes), felinoterapie (kočka), hiporehabilitace (kůň), delfinoterapie (delfín), lamaterapie (lama) a ornitoterapie (ptactvo). Animoterapii lze rozdělit také na několik typů podle zaměření: AAA = animal-assisted activities aktivity za pomoci zvířat, které jsou zaměřeny na zlepšení kvality života klienta a obecnou aktivizaci; AAE = animal-assisted education vzdělání za pomoci zvířat, které je využíváno u žáků se specifickými potřebami; AAT = animal-assisted therapy terapie za pomoci zvířat, kdy se terapie stává podpůrnou metodou celkové rehabilitace klienta; AACR = animal-assisted crisis response krizová intervence za pomoci zvířat, která působí na odbourání stresu a zlepšení psychického stavu klienta. U seniorů se využívá především AAA, tedy aktivity pomoci zvířat (Animoterapie [online]). I. Holmerová, E. Jarolímová a J. Suchá (2007) používají v souvislosti s demencí pojem pet-terapie. Charakterizují ji jako léčbu pomocí zvířecích miláčků. Léčbu lze provádět v domácím prostředí nebo v instituci. V domácím prostředí se lidé o zvíře musí starat, což je zejména u lidí s demencí časem velmi problematické. Pokud je však klient v instituci, nabízí se dvě možnosti pet-terapie, a to pravidelné návštěvy dobrovolníků se zvířaty, anebo trvalé umístění zvířat přímo v instituci. Pet-terapie má pozitivní účinky na fyzický stav klientů, dochází k mírnému poklesu krevního tlaku a ke zpomalení srdeční činnosti. Velice kladný vztah má však zejména na psychický stav klienta, působí na snížení deprese a úzkosti, stimuluje společenské chování a stává se výborným prostředkem ke komunikaci mezi člověkem s demencí a zvířetem, ale také mezi klienty navzájem. K terapii je možno využívat více druhů zvířat. Nejčastěji se jedná o psa nebo kočku, ale vhodný je také králík, morče, křeček, želva, andulka nebo akvarijní rybky (Holmerová, I., Jarolímová, E., Suchá, J. 2007, Hátlová, B., Suchá, J. 2005). 2.4 Přístupy a koncepty v péči o klienty s Alzheimerovou chorobou V péči o klienty s ACH existuje mnoho druhů terapií, ať už je to kinezioterapie, ergoterapie nebo kterákoliv expresivní terapie. Používají se však i různé koncepty a metody, které jsou charakteristické specifickým přístupem k těmto lidem a nejsou samy o sobě léčbou, tedy terapií. Mezi tyto přístupy lze zařadit orientaci realitou, validaci, reminiscenci a bazální stimulaci. Orientace realitou je jeden z nejstarších přístupů k 26

27 pacientům s demencí. Orientace realitou vznikla z původní reakce pečujících na stav, kdy je člověk s demencí dezorientován, a z poněkud mylné domněnky, že nejlepší cestou je nabízet člověku s demencí řešení, pomůcky a upomínky k tomu, aby se mu usnadnila orientace. (Jirák, R., Holmerová, I., Borzová, 2009, s. 95). Zkušenosti však ukázaly, že je tento předpoklad mylný. Došlo sice k určitému zlepšení orientace, avšak na druhou stranu docházelo ke zhoršování behaviorálních a psychologických příznaků, provokování agresivity či úzkosti, a to zejména v případech, kdy byl přístup necitlivě aplikován. Někteří považují orientaci realitou za vhodnou pro zdravé seniory, nikoliv pro klienty s demencí. Lidé s demencí totiž vnímají realitu jiným způsobem, myslí si, že žijí jejich blízcí (rodiče, prarodiče) a očekávají je. Pokud jim je tato skutečnost vyvrácena, objevuje se smutek. Na celou událost sice lidé s demencí zapomenou, ale pocit smutku zůstává, proto je lepší tyto myšlenky nevyvracet, ale pracovat s nimi, což již nabízí jiný přístup, a to validace. Orientaci realitou však nelze zavrhnout jako celek, některé její přístupy a pomůcky lze používat. Například nástěnku s informacemi o ročním období, kalendářem a dalšími zprávami: kdo má svátek, jaký bude program (Jirák, R., Holmerová, R., Borzová, C. 2007, Holmerová, I., Jarolímová, E., Suchá, J. 2007, Holmerová, I a kol. 2005). Za součást orientace realitou je považováno i vytvoření takového prostředí, v kterém by se klienti snadněji orientovali. Lze například barevně označit společné prostory a jinými barvami zase pokoje i toalety, a poté umístit barevné šipky směřující k pokojům ve stejné barvě. Označit pokoje pomocí nápisů nebo obrázků (např. příbor pro jídelnu) apod. Označení by mělo být stabilní. Důležité je také všímat si orientačních bodů pacientů s demencí, které nemusí být zřejmé, ale mohou jim ulehčovat orientaci. Nevědomé odstranění takového bodu může způsobit dezorientaci klienta. Všechny pomůcky a označení by měly respektovat zásady přiměřenosti a vkusu a nepůsobit dětinským dojmem. Vytvořením vhodného prostředí lze pacientům usnadnit orientaci a vytvořit pocit jistoty a bezpečí (Holmerová, I., Jarolímová, E., Suchá, J. 2007). Metodou, která je v přímém rozporu s orientací v realitě, je validace. Validace je založena na víře, že za každým chováním je logika. Cílem te tedy pochopení významu individuálního chování a přijmutí klientovy reality (minulost) na rozdíl od orientace realitou, která se snaží neustále vtahovat klienta do přítomnosti. V následující tabulce 1 jsou zobrazeny hlavní rozdíly mezi validací a orientací v realitě (The Validation Training Institute, Inc. [online]). 27

28 Tab. 1: Validace versus Orientace realitou Validace versus Orientace realitou Validace Orientace realitou Zkoumá individuální realitu prá se kdo, co, kde, kdy a jak Zaměření na emoce Subjectivní realita Respektuje individuální smysl pro realitu Reorientuje na současnou realitu člověka, místa a času Zaměření na fakta Objektivní realita Konfrontace s faktickými chybami v realitě Validace je jedním ze specifickým přístupů k pacientům s demencí. Koncept validace vypracovala Naomi Feil, sociální pracovnice, která získávala zkušenosti při práci s lidmi dezorientovanými v důsledku probíhající ACH nebo jiné demence. Validace vznikla jako důsledek nespokojenosti s tradičními přístupy k dezorientovaným lidem (orientace v realitě), které zdůrazňovaly nutnost vtahovat seniory do reality a zklidňovat je při nepřiměřených reakcích. Podle Naomi Feil může chování dezorientovaného člověka souviset s jeho potřebou vyrovnat se s nevyřešenými konflikty či problémy. Tato potřeba se projevuje u osob s demencí zejména na emocionální úrovni. Validace pracuje na emocionální úrovni s prožitky dezorientovaného člověka a je účinější než orientace v realitě (Holmerová, I. a kol. 2005, Janečková, H. Vacková, M. 2010). Validace neboli respektující přístup je metoda pomoci a komunikace s velmi starými dezorientovanými lidmi. Je to způsob práce, který pomáhá snižovat stres, zachovat a posílit důstojnost a zvýšit pocit štěstí. Důraz je kladen na přijetí tématu klienta a práci s ním prostřednictvím pozorného naslouchání a empatie. Především empatie a také komplexní pohled na člověka je velice důležitý. Pomoci toho lze pochopit smysl někdy velmi bizarního chování dezorientovaného člověka. Cílem validace je vyřešit nedořešené problémy minulosti, vyrovnat se s prožitým životem a snížit stres způsobený životními ztrátami a dosáhnout tak spokojenosti. U osob dezorientovaných, které mají často diagnostikovánu ACH, se v konečné fázi života objevuje tendence řešit nedokončené problémy před tím, než zemřou. Je důležité těmto lidem pomoct tyto problémy vyřešit, což je možné pomocí validačních technik, díky nimž mohou vyjádřit to, co chtějí, ať už verbálně či neverbálně. Pracovnící používající validaci by měli být nekritičtí a otevření k pocitům, které klienti vyjadřují. Když dezorientovaný člověk 28

29 vyjadřuje věci, které byly potlačeny po mnoho let, zmírní to jeho pocity, více komunikuje a je méně pravděpodobné, že se dostane do další fáze dezorientace (Holmerová, I. a kol. 2005, Rheinwaldová, E cit. dle Haškovcová, H. 2010, Janečková, H. Vacková, M. 2010, The Validation Training Institute, Inc. [online]). Validace má tři složky. První složka: lidé před smrtí chtějí dokončit nevyřešené životní problémy. Jejich chování je specifické pro jejich věk a pohyby odrážejí jejich potřeby. Validace je způsob jak rozdělit jejich chování do čtyř progresivních fází: Porucha orientace vyjádření problémů z minulosti v zastřené formě; Poruchy orientace v čase postupné opouštění reality, stažení se do sebe; Opakující se pohyb pohyby nahrazují slova a používají se k překonání nevyřešených konfliktů; Vegetace neschopnost vnímat svět, končí potřeba řešit život. Každá fáze má svá fyzická a psychosociální specifika. Druhá složka: validace je založena na základním, empatickém přístupu, který respektuje a oceňuje starého člověka bez odsuzování. Třetí složka: validace zahrnuje specifické techniky pro individuální práci, i pro práci ve skupině, které jsou založeny na potřebách jednotlivce a na fází rozřešení jeho problému (The Validation Training Institute, Inc. [online]). Provádění metody validace je založeno na přesných zásadách. Tyto zásady nás pomáhají vést a vybízejí k tomu, aby byla realita dezorientovaným lidem prezentována jiným způsobem. Pomáhají také vybrat vhodné prostředky pro komunikaci s jednotlivými lidmi. Je třeba pečlivě uvážit použití určité zásady. Naše reakce by měly vyplývat z jednotlivých zásad a podporovat techniky validace. Jednotlivými zásadami jsou tyto: Každý starší člověk je jedinečný a má svou hodnotu; Staří lidé s poruchou orientace nebo dezorientovaní by měli být přijati takoví jací jsou a neměli bychom se je snažit měnit; Empatické naslouchání buduje důvěru, snižuje úzkost a obnovuje důstojnost; Vyjádření a validní přístup důvěryhodného partnera k nepříjemným pocitům vede k jejich uklidnění, ignorováním a potlačováním získávají na intenzitě; K určitému chování osob s poruchou orientace nebo dezorientovaných existuje vždy důvod. Důvodem může být neuspokojování některých ze základních lidských potřeb (být užitečný, být respektován, moci vyjádřit své pocity atd.); Jakmile začně selhávat krátkodobá paměť a schopnost mluvit, vrací se způsoby chování naučené v dětství; Starší lidé dezorientovaní nebo s poruchou orientace používají symboly; Velmi staří lidé často žijí současně na několika úrovních vědomí; Jakmile se změní pět hlavních smyslů, začnou senioři používat vnitřní smysl ; Události, pocity, zvuky, barvy, chutě, vůně a 29

30 obrázky vyvolávají emoce, které byly vyvolávány podobnými pocity v minulosti a staří lidé na ně reagují stejným způsobem jako v minulosti (Klerk-Ruben, V. de 2010, The Validation Training Institute, Inc. [online]). Validace má mnoho společného s další metodou, reminiscencí. Oba přístupy jsou orientovány na člověka a na jeho empatické přijetí. Oba také vycházejí z principu, že se člověk rozvíjí celý svůj život a svůj život také hodnotí. Rozdílem je, že validační techniky lze na rozdíl od reminiscence uplatňovat až do pozdních stadií demence. Reminiscence je aktivizační metoda, která využívá vzpomínek a jejich vybavování prostřednictvím různých podnětů. Je vhodná pro zdravé seniory, kterým slouží jako aktivizační a preventivní metoda. Velký význam má však pro seniory s demencí. Reminiscence vychází ze skutečnosti, že i když v pokročilé fázi demence bývá postižena krátkodobá paměť, tak dlouhodobá paměť je stále poměrně zachována. Lidé s demencí často vzpomínají na události z dětství, které pro ně mají emoční význam. Velice důležitá je spolupráce s rodinou, která může poskytnout mnoho důležitých informací o životě klienta, ale může také přinést předměty nebo fotografie, které evokují vzpomínky na staré časy. Důležité je také vytváření vhodného prostředí a hledání nejvhodnějšího způsobu komunikace s klientem (Holmerová, I., Jarolímová, E., Suchá, J. 2007, Hátlová, B., Suchá, J. 2005, Jirák, R., Holmerová, R., Borzová, C. 2007, Tavel, P. 2009, Janečková, H., Vacková, M. 2010). Cílem reminiscence je zlepšení stavu pacienta, posílení lidské důstojnosti, zlepšení komunikace a pomoc a podpora rodinným pečujícím. Reminiscence je velmi vhodná pro klienty s Alzheimerovou chorobou či jinými typy demence, a to z několika důvodů. Je velmi účinná, levná a snadno aplikovatelná a lze ji využívat u klientů s lehkou a středně těžkou demencí, ale i u klientů, pro něž není mnoho jiných terapeutických alternativ. Reminiscence může být individuální nebo skupinová. Individuální terapie je vhodná pro klienty, kteří se straní kolektivu. Výhodnější a optimálnější formou je však terapie skupinová, a to jak pro klienty, tak pro terapeuty i rodinné příslušníky. Zlepšuje komunikaci celé skupiny, více stimuluje, lépe využije prostor i čas terapeuta a umožní rodinným příslušníkům vyměnit si zkušenosti (Holmerová, I., Jarolímová, E., Suchá, J. 2007, Holmerová, I. a kol. 2005). Při reminiscenci je vhodné a žádané používat pomůcky. Nejjednodušší pomůckou je životopis. Ten lze sestavit společně s klienty nebo i za pomoci rodinných příslušníků. V životopise by měly být události, které klient považuje za důležité a všechno to, čeho 30

31 dosáhl ve svém rodinném, pracovním a společenském životě. Další možností je memory book, portfolio života, album s fotkami, obrázky, popřípadě jinými dokumenty (vysvědčení, plány domu, noviny, apod.) nebo memory box, což je krabice s předměty připomínající mládí a předchozí život. V některých zařízeních je zřizován i tzv. memory room neboli místnost či místnosti, které jsou zařízeny podle toho, jak tomu bylo v době mládí lidí, kteří zde žijí nebo zde přicházejí. Metody reminiscence mohou být různé: vyprávění starých příběhů, vyprávění u fotografií a obrázků nebo předvádění starých činností. Zdrojem reminiscence může být také hudba, recitace, tanec nebo film (Jirák, R., Holmerová, R., Borzová, C. 2007, Holmerová, I., a kol. 2005). Důležitou metodou, která se používá zejména v posledních stadiích ACH či jiných demencí, je bazální stimulace. Bazální stimulace je koncept, který podporuje v nejzákladnější (bazální) rovině lidské vnímání. Každý člověk vnímá pomocí smyslů, smyslových orgánů, které vznikají a vyvíjejí se již v embryonální fázi a mají od narození až do smrti nenahraditelný význam. Díky smyslům tedy můžeme vnímat sebe sama a okolní svět. Díky schopnosti vnímat jsme se naučili pohybovat a komunikovat. Pohyb, vnímání a komunikace se vzájemně ovlivňují. Vnímání umožňuje pohyb a naopak komunikace je umožněna díky pohybu a vnímání (Friedlová, K. 2007, s. 19). Tato metoda je vhodná pro osoby po závažných poraněních, onemocněních a poraněních mozku, při dlouhodobé poruše vědomí, osoby umírající, seniory s poruchou mobility, zdravotně postižené nebo nedonošené děti. Jelikož je bazální stimulace zaměřena na zlepšení komunikace mezi těžce nemocnými s okolím, logicky ji lze využívat i u osob s ACH či jinými demencemi. Uplatňuje se zejména ve stadiu rozvinuté demence a v terminálním stadiu. Obecně koncept bazální stimulace umožňuje podporu lidem se změnami v oblasti pohybu, vnímání a komunikace, a to cílenou stimulací smyslových orgánů. Využívá přitom schopnosti mozku uchovávat životní návyky v paměťových drahách. Koncept bazální stimulace se tedy snaží kompenzovat nedostatek vlastních motorických zkušeností a vjemů (Friedlová, K. 2007, Rohanová, E. in Holmerová, I., Jarolímová, E., Suchá, J. 2007, Bazální stimulace [online]). Bazální stimulace je založena na empatickém vztahu s pacientem. Důležitá je také spolupráce s rodinnými příslušníky ve snaze poznat život pacienta, jeho rodinu, to co má i nemá rád. S tím souvisí prostředí, kterým se bazální stimulace také zabývá. Mělo by být co nejvlídnější a evokovat v klientovi milé vzpomínky a události. Stimulace 31

32 smyslů by měla být také příjemná. Na klienta je pohlíženo jako na rovnocenného partnera, člověka s určitými schopnostmi, individualitou a vlastní historií. Cílem bazální stimulace je podpora a umožnění vnímání takovým způsobem, aby u klienta docházelo k podpoře vlastní identity, k navázání komunikace s okolím, ke zvládání orientace v prostoru a čase a k celkovému zlepšení všech funkcí organismu (Rohanová, E. in Holmerová, I., Jarolímová, E., Suchá, J. 2007). Do nefarmakologických přístupů, které se využívají při práci s klienty s ACH lze zařadit také intervenci narušené komunikační schopnosti. Poruchy řeči patří k obrazu většiny demencí. U ACH je časným příznakem anomie, významně se také snižuje slovní zásoba, objevuje se afázie. Člověk s ACH používá čím dál jednodušší věty a slova všeobecného významu (např. tamta věc). Řeč je stereotypní a obsahově chudá. Ztrácí se také schopnost zapamatovat si, co říká někdo jiný. Objevují se verbigerace (opakování stále jednoho slova) a perseverace (ulpívání na jedné myšlence či tématu, k čemuž se opakovaně vrací). Až velmi pozdě bývá řeč postižena i motoricky (Pidrman, 2007, Zanetti, O. a kol, 1998, Neubauer, K. 2007). Postupnou progresí nemoci klesá schopnost komunikovat a dochází k různým nedorozuměním. Nemocného stojí více úsilí vysvětlit, co potřebuje nebo co cítí. Musí také vyvíjet větší úsilí, aby pochopit, co se snaží říct druzí jemu. Je proto třeba hledat jiný způsob komunikace. Nezaměřovat se pouze na verbální komunikaci, ale věnovat pozornost také komunikaci neverbální. Existuje několik pravidel, které je třeba dodržovat při komunikaci s člověkem s ACH. Jsou to tyto pravidla: Pro komunikaci musí být vytvořeny vhodné podmínky (omezení zdrojů hluku); Rozhovor by měl být veden jasně a stručně; Měly by se používat krátké, jednoduché věty; Zrak a sluch musí být efektivně korigován; Rozhovor by měl probíhat ve stejné úrovni (když sedí, sedněte si taky); Neměla by být kladeny otázky s větším výběrem možností; Žádost o provedení činnosti by měla být vyslovela těsně před tím, než ji má nemocný vykonat; Neměly by se pokládat otázky týkající se nedávné minulosti; Hovořit se má pomalu a zřetelně; Velice důležitá je i komunikace neverbální; Úsměv nebo gesta vyjadřují náš postoj k pacientovi; Všechno co řekneme, by mělo být doprovázeno vhodnými gesty; Důležité je mluvit klidným hlasem; Nemocný dokáže vnímat řeč těla i naši náladu; Je třeba vnímat také gesta nemocného a snažit se jim porozumět (H. Buijssen, 2005, Zanetti, O. a kol., 1998). 32

33 Shrnutí V léčbě ACH se využívají farmakologické i nefarmakologické přístupy. Vzhledem k tomu, že stále nejsou známy příčiny vzniku ACH, léčí se tato nemoc symptomaticky, tzn. ovlivňují se příznaky nemoci. K ovlivnění kognitivních funkcí se používají dva druhy kognitiv inhibitory acetylcholinesteráz a memantin. Pomocí dalších farmak jsou léčeny i další nekognitivní poruchy (deprese, úzkost). Vývoj léčiv stále probíhá. Do nefarmakologické léčby se řadí rehabilitační a léčebné terapie ergoterapie, kinezioterapie a kognitivní rehabilitace, které jsou důležité k udržování kognitivních funkcí, fyzické kondice i soběstačnosti. Dále expresivní terapie a pet-terapie, které aktivizují, pomáhají osobám s ACH vyjádřit se a ovlivňují jejich psychický i fyzický stav. A také koncepty a metody orientace realitou, validace, reminiscence, bazální stimulace a intervence narušené komunikační schopnosti, které jsou charakteristické specifickým přístupem k osobám s ACH a jsou z velké části založeny na empatii. 33

34 3 PRÁCE SE VZPOMÍNKAMI Vzpomínky jsou nedílnou součástí našeho života. Mohou dávat našemu životu smysl, mohou být zdrojem radosti, ale i bolesti. Někdy jsou vzpomínky tím jediným, co zůstává jako právě ve stáří, kdy přítomnost nemusí být zrovna povznášející a budoucnost je nejistá. Minulost ale nemusí být ztracená, protože žije dál právě ve vzpomínkách... (Špatenková, N., Bolomská, B. 2011, s. 9). Vzpomínání je přirozenou, normální aktivitou, která patří k základním vlastnostem lidské psychiky. Při vzpomínání může člověk znovuprožívat události svého života, přehodnocovat je, opět je začleňovat do svého životního příběhu a do obrazu sebe sama. Vzpomínání má nezastupitelné místo v duševním životě člověka. Velice důležitou funkci má při vytváření duševní rovnováhy v závěrečné fázi života. Vzpomínání lze využívat i záměrně a pracovat se vzpomínkami tak, aby se daly využít ke zvyšování, resp. udržení stávající kvality života seniorů. Pak hovoříme o reminiscenci nebo také reminiscenční terapii, která je speciální metodou práce se seniory založenou na důležitosti vzpomínání (Špatenková, N., Bolomská, B. 2011, Janečková, H., Vacková, M. 2010). Reminiscence může plnit několik funkcí. Je to funkce intrapersonální, interpersonální a poznávací. Intrapesronální funkce vyjadřuje, že vzpomínání napomáhá udržet vnitřní emoční rovhováhu a vědomí sebe sama a zásadně pomáhá při hledání smyslu života, pocitu identity a životní koherence. Interpersonální funkce znamená, že se vzpomínání odehrává v rozhovoru s druhými a je podnětem pro sociální interakci. Z hlediska poznávací funkce pomáhají vzpomínky při řešení problémů. Tyto vzpomínky nabízejí dřívější zkušenost, jsou to informace o minulé době a historických událostech. Jsou považovány za součást role seniora, mudrce, přirozené autority, učitele (Cohen, 1998 cit. dle Janečková, H., Vacková, M. 2010). 3.1 Reminiscence Vymezit pojem reminiscence či reminiscenční terapie není lehké. Každý autor preferuje jiné označení této metody. Někteří autoři používají pouze pojem reminiscence, jiní hovoří o reminiscenční terapii, popřípadě používají oba pojmy jako synonymum. Pojem reminiscence v češtině označuje vzpomínku nebo vzpomínání. H. Janečková a M. Vacková (2010) chápou reminiscenci jako vybavování si událostí ze života člověka. 34

35 R. Woods (1992) ve své definici uvádí, že toto vybavování si událostí může být hlasité, ale také tiché a uskutečňuje se buď o samotě nebo spolu s jinou osobou či skupinou lidí cit. dle Janečková, H., Vacková, M. 2010). Jako reminiscenční terapie je obvykle označován rozhovor terapeuta se starším člověkem (nebo se skupinou seniorů) o jeho dosavadním životě, jeho dřívějších aktivitách, prožitých událostech a zkušenostech, často s využitím vhodných pomůcek (staré fotografie, staré předměty, nástroje a pomůcky užívané v domácnostech, staré přístroje a pracovní nářadí, módní doplňky, filmy, lidová nebo taneční hudba apod.). Může to být aktivita více méně strukturovaná, ale i zcela spontánní, nestrukturovaná, přičemž terapeutický aspekt vystupuje někdy víc, někdy méně do popředí (Janečková, H., Vacková, M. 2010, s.21-22). Reminiscenční terapie bývá často vymezována jako proces, při kterém je ve skupinách podporováno vzpomínání na příjemné minulé události pomocí impulsů (fotografie, hudba apod.). F. Gibsonová (1994) zaujímá komplexnější postoj. Nezaměřuje se pouze na skupinovou práci a konkrétní impulsy, ale zdůrazňuje, že reminiscenční terapie v sobě zahrnuje více různých přístupů, které se odvíjejí od znalostí, dovedností a zkušeností, a také sebevědomí a ochoty lidí, kteří se jí věnují. Vnímá reminiscenční terapii jako otevřenou sbírku nápadů, od kterých se odvíjí konkrétní přístupy, aktivity a praktiky podle cílů terapie nebo určitého zařízení (cit. dle Špatenková, N., Bolomská, B. 2011). A. Norris (1997) ve své definici tvrdí, že reminisceční terapie na sebe bere status filozofie péče, ve které minulost, původ, prostředí a životní styl každého jednotlivého člověka slouží jako základ, od kterého se poté odvíjí péče o něho samotného. (cit. dle Špatenková, N., Bolomská, B. 2011, s. 21). Tento pohled zdůrazňuje schopnosti starých lidí a oceňuje vše, čím tito lidé mohou přispět ke svému životu i životu jiných (Špatenková, N., Bolomská, B. 2011) R. Sim (1997) vnímá tuto terapii podobně. Zdůrazňuje, že na reminiscenční terapii nelze nahlížet jen jako na techniku. Příklání se k tomu, aby byla vnímána jako určitý druh pohledu na péči samotnou, jako přístup, který je charakterizován zájmem o klienta, snahou porozumět mu a prohloubit tak vzájemnout úctu mezi seniorem a pečujícím. Cílem takovéto terapie je pak vytvoření atmosféry, která podporuje pozitivní lidskou interakci. Reminiscenční terapii vnímá také jako umění (cit. dle Špatenková, N., Bolomská, B. 2011). Charakterizuje ji takto: Reminiscenční terapie v sobě zahrnuje celou řadu interaktivních, tvořivých a výrazových aktivit, jejichž společným 35

36 jmenovatelem je zájem o minulé zkušenosti lidí, kteří se jí účastní. Jedná se o celé spektrum aktivit, od interaktivních setkání, na kterých lidé hovoří o své minulosti, až po umělecky zaměřené projekty a projekty, při kterých dochází k navázání úzké spolupráce s komunitou. (Sim, R., 1997 cit. dle Špatenková, N., Bolomská, B. 2011, s. 22). P. Schweitzer (2008) se snaží vyvarovat spojení se slovem terapie a hovoří o reminiscenci jako o přístupu či aktivitách. Reminiscenci považuje za příklad psychosociální intervence, která využívá toho, co zná a dělá většinou rád každý z nás, a to je vzpomínání a sdílení příběhů ze života (cit. dle Janečková, H., Vacková, M. 2010). Přestože bývá reminiscence označována jako reminiscenční terapie, není terapií v pravém slova smyslu. Vhodnější označení je reminiscence či práce se vzpomínkami. Termín terapie se v našich sociokulturních podmínkách vyčleňuje pro psychoterapeutický vztah mezi psychoterapeutem a klientem. Terapie je vnímána jako proces, kdy si klient uvědomí problém, vyhledá psychoterapeuta, společně s ním problém definuje a terapeut následně zvolí adekvátní terapeutický přístup. Termín terapie zahrnuje existenci problému s cílem odstranit jej, což v případě práce se vzpomínkami u seniorů zcela úplně neplatí. Psychoterapie a reminiscenční terapie však mají společné prvky. V obou případech odkrývá osoba svoji minulost, aby lépe zvládla přítomnost. Avšak zatímco u psychoterapie je vybavování vzpomínek cíleně vedené školeným psychoterapeutem, v případě reminiscence jde většinou o spontánní psychický proces, který si někteří jedinci ani neuvědomují. Důležité je také, aby reminiscenční asistenci nepřekračovali svoje role, které jsou odlišné od role psychoterapeuta, který řeší složité lidské osudy, má absolvovaný několikaletý výcvik a prošel supervizí. Reminiscenční asistent však samozřejmě musí znát účinky reminiscence a musí umět reagovat na pozitivní i negativní vzpomínky a měl by mít také možnost supervize (Špatenková, N., Bolomská, B. 2011, Janečková, H., Vacková, M. 2010). Reminiscence je vhodná pro zdravé seniory, kde má preventivní a aktivizační význam. Velice vhodná je však zejména pro seniory s demencí. Tito lidé mají sice porušenou krátkodobou paměť, ale dlouhodobou paměť mají často velice dobře zachovalou a jsou schopni si vybavovat dávné vzpomínky, které jsou pro reminiscenci důležité. Využívání vzpomínek v práci se seniory lze v zásadě rozdělit na čtyři různé přístupy. H. Janečková a M. Vacková (2010) člení přístupy podle způsobu práce se vzpomínkami, jelikož právě ten ovlivňuje výsledný efekt. Jedná se o přístupy narativní, 36

37 reflektující, expresivní a informační (Holmerová, I., Jarolímová, E., Suchá, J. 2007, Janečková, H., Vacková, M. 2010). Narativní přístup zahrnuje práci se spontánně vyprávěnými vzpomínkami. Nejčastěji se jedná o vyprávění příběhů ze života. Vzpomínání může probíhat mezi dvojicí nebo ve skupině, nebo psanou formou v podobě autobiografie nebo knihy života. Vzpomínat lze také individuálně. Vyprávění by mělo probíhat v uvolněné atmosféře a bezpečném prostředí. Hlavním smyslem této aktivity je vyplnění volného času seniorů. Při reminiscenci dochází k přirozené kognitivní stimulaci, nastolení psychické pohody, posílení sebeúcty, sociálnímu začlenění a také poskytnutí prostoru pro sebevyjádření. Téma často nebývá určeno, a pokud ano, není nutné se jej držet. Důležité je, že účastníci navzájem nehodnotí vyprávění druhých, jelikož by to mohlo vést k ohrožení jejich bezpečí. Mělo by dojít k zapojení všech účastníků, což může podpořit facilitátor, který musí umět také vhodně reagovat, naslouchat i kontrolovat proces vyprávění, aby nedocházelo ke konfliktům. Tento přístup bývá často považován za jednoduchý a kritizován kvůli redukci reminiscence na pouhou zábavu a aktivizaci seniorů (Janečková, H., Vacková, M. 2010). K reflektujícím přístupům patří zejména životní rekapitulace. Jedná se o vybavování vzpomínek, které probíhá mezi terapeutem a jedním člověkem nebo malou skupinou lidí. Cílem je porozumět životu (konflikty, traumata apod.), hledat smysl života a poté jej přijmout takový jaký byl. Životní bilancování může probíhat i v soukromí jako monolog. Tento přístup vede často k odpuštění a usmíření mezi přáteli či rodinou. Uvádí se, že má blízko k psychoterapii. Pomáhá v získání sebedůvěry a psychické rovhováhy. Z tohoto přístupu vyšel Philippe Cappeliez a rozvinul svůj vlastní model, tzv. kognitivně-reminiscenční terapie, který je určen především osobám s depresí a poruchou kognice. Tato terapie má jasně strukturovaný postup. Probíhá ve skupině, která má být homogenní a je vedena dvěma terapeuty. Téma je vždy předem dané. Výsledkem by mělo být pozitivní vnímání sebe sama. K těmto přístupům patří také reminiscence, která je uplatňována jako jedna z technik validace. Validace bere člověka vážně, přijímá ho s demencí i všemi zvláštnostmi jako hodnotnou bytost. Uznává, že co člověk dělá a říká, je pro něj skutečné, pravdivé, validní. Terapeut komunikuje s člověkem o tématu, které sám vyjádří a snaží se orientovat v jeho světě a realitě. Všechny emoce se terapeut snaží pochopit a učinit je hodnými svého zájmu. Snaží se pochopit, co se za nimi skrývá a najít a zmírnit tak příčinu problematického chování 37

38 (křik, útěk, agresivita apod.) (Janečková, H., Vacková, M. 2010). Expresivní přístupy, tzn. vyjádření emocí, popsal psycholog James Pennebaker. Jedná se o práci s těžkými vzpomínkami, které v sobě člověk dlouho nosí. Vyjádření emocí je sociálním adaptačním mechanismem. Člověk zapojuje do své obtížné situace druhé. Tím, že o své situaci mluví, může dostat cenné rady a může také začít nahlížet na svůj problém jinak, může dojít k uvolnění vnitřního napětí, můžou se změnit pocity spojené s traumatickým zážitkem a poté i pohled na sebe sama. Mluvení či psaní o traumatu může způsobit zmizení úzkosti, stresu či jiných zdravotních obtíží. Posledním přístupem je informační přístup. Využívá především autobiografickou metodu. Lidé vyprávějí svůj životní příběh v kontextu historických událostí a podávají na ně svůj vlastní pohled, čímž přínášejí poučení mladší generaci. Reminiscence v tomto případě plní důležitou interpersonální funkci. Senioři, kteří ztratili svou společenskou roli, mohou získat roli učitelů a ovlivňovat hodnoty a postoje sdílené ve společnosti. Patří sem tematická setkání či intergenerační programy. Tyto aktivity posilují identitu a sebevědomí seniora (Janečková, H., Vacková, M. 2010, Špatenková, N., Bolomská, B. 2011). 3.2 Druhy a zdroje reminiscence H. Janečková a M. Vacková (2010) rozdělují reminiscenci podle použitých komunikačních prostředků na verbální metody, kdy jsou při vzpomínání užívány slova v ústní nebo písemné formě a neverbální (kreativní) metody, kdy jsou vzpomínky vyjadřovány pomocí těla či výtvarnými prostředky, např. výtvarnou tvorbou (knihy života), prací (pečení, vaření apod.), pantomimou, vzájemným zrcadlením (např. jak se klientky líčily), oblékáním starých kostýmů, vycházkami či výlety za vzpomínkami. Zde patří i tiché vnímání reminiscenčních podnětů. Výsledkem reminiscenčních aktivit mohou být někdy i produkty. Podle toho dělíme reminiscenci na nemateriální, kdy výsledkem reminiscence je spokojenost, nové poznatky či příjemný zážitek a materiální, kde je výsledkem kniha života, vzpomínková krabice či výstava. Faith Gibsonová (1994) dále rozlišuje reminiscenci na obecnou a specifickou. Obecná reminiscence je naplánovaná, využívá pomůcky a slouží ke stimulaci vzpomínek na dané téma. Specifická reminiscence využívá specifické pomůcky, které senioři vlastní nebo se jich bezprostředně týkají. Je vhodná pro klienty s depresí, demencí a poruchami chování (cit. dle Špatenková, N., Bolomská, B. 2011, Janečková, H. a kol. 2008). 38

39 Podle toho s jakým počtem klientů pracujeme, můžeme rozdělit reminiscenci na individuální a skupinovou. Při individuální reminiscenci se věnuje terapeut jednomu klientovi. Je možné vytvořit vztah založený na vzájemné důvěře. Takový vztah potvrzuje, že je klient stále vnímán a respektován. Terapeut se přizpůsobuje tempu klienta a má více času probrat s ním pro něj důležitá témata. K dispozici by měla být vždy vzpomínková krabice nebo kniha života, jež jsou prostředkem smysluplné komunikace a vytvářejí atmosféru důvěry. N. Špatenková a B. Bolomská (2011) rozdělují skupinovou reminiscenci na formální a neformální. Formální skupinová reminiscence bývá naplánovaná a cíleně zaměřená. Velká pozornost by měla být věnována facilitaci skupiny. Neformální skupinová reminiscence vzniká spontánně a je otevřena všem příchozím. I zde je důležitá facilitace. H. Janečková a M. Vacková (2010) skupinovou reminiscenci nerozdělují, uvádí však, jakým způsobem vybírají účastníky reminiscence. Jedním z postupů je, že se lidé hlásí do programu dobrovolně. Dále mohou být skupiny tvořeny náhodným výběrem nebo jsou klienti zváni cíleně podle toho, co je spojuje, např. tematicky (podobné zájmy) nebo sociálně (podle původu, věku, vzdělání apod.). V institucích je podporováno také vzpomínání ve spontánně vzniklých skupinách a jsou vytvářeny příležitosti pro otevřená setkání vytvořením vhodných podmínek (prostory s útulnými zákoutími, podněty pro vzpomínání, popřípadě nabídkou tematických programů). Reminiscence však nemusí mít nutně formu či nějakou podobu. Měla by být součástí každodenní reality. K reminiscenci mohou vést veškeré události běžného dne, je totiž nedílnou součástí jakékoliv sociální interakce (Janečková, H., Vacková, M. 2010, Špatenková, N., Bolomská, B. 2011). Při praktickém provádění reminiscence lze využívat různé zdroje, které by měly navozovat reminiscenční atmosféru a stimulovat proces vzpomínání. N. Špatenková a B. Bolomská (2011) rozdělují tyto zdroje na reminiscenční pomůcky, komunitní zdroje a lidské zdroje. Reminiscenční pomůcky by měly pozitivně podněcovat vzpomínání. S některými vzpomínkami jsou spojeny i zvuky nebo vůně. Pokud pomůcka stimuluje více smyslů najednou, je přínosnější. Senioři často trpí smyslovými poruchami, zejména poruchou zraku a sluchu. Pokud je tedy nabízeno více smyslových podnětů, zvyšuje se pravděpodobnost stimulace jejich kognitivních funkcí. Násilná smyslová stimulace však může mít i negativní efekt. Může se také stát, že pomůcka vyvolá nepříjemné vzpomínky na minulost, a tudíž má odlišný efekt, než bylo původně zamýšleno. 39

40 Stimulovat lze všech pět smyslů, a to pomocí doteku, vůně, chuti, zraku a sluchu (Goldberg a kol. 2008, Špatenková, N., Bolomská, B. 2011). Zrak je možno stimulovat pomocí vizuálních pomůcek. Patří zde fotografie evokující atmosféru dávných časů, kresby, obrázky, diapozitivy, články z novin, inzeráty, informace z knih, mapy, vlajky apod. Je možné také promítat obrázky dataprojektorem, nahrávat pořady z televize a posléze je promítat. Nemělo by se zapomínat na to, že i po promítnutí filmu by měla následovat diskuze. (pam) Velice silnými podněty jsou podněty auditivní, které bývají často uloženy do paměti společně s obrazem. K vybavení vzpomínek je možno využít nahrávky specifických zvuků (nástroje, stroje, školní zvonění), nahrávky mluveného slova, hudební nahrávky, které mohou být využívány i k navození určité atmosféry, a také zvuky kolem nás jako jsou zvuky přírody, zvířat a počasí (bouřka). Nejčastěji evokuje vzpomínky právě zrak a sluch, stejně dobře však mohou fungovat i jiné podněty, například doteky. Může jít o lidský dotek, o předměty studené či naopak teplé, drobné či velké. Může jít o dotýkání se známých předmětů, které facilitují spontánní proces vzpomínání (předměty každodenního života, látky). Okamžitě vyvolat vzpomínky dokáží i vůně, například vůně potravin, koření, květin, parfémů, čistících prostředků apod. S vůní úzce souvisí i chuť. Jídlo je možné konzumovat nebo o něm pouze mluvit. Vzpomíná se na rodinné recepty, na oslavy nebo na způsoby přípravy jídla. Může se také péct či vařit. Zdroji stimulace mohou být také slova, například jména míst, známých lidí, přísloví či příběhy nebo pohyb jako je například tanec, pantomima, gesta nebo pracovní pohyby jako je šití, psaní apod. (Goldberg a kol. 2008, Špatenková, N., Bolomská, B. 2011, Pam Schweitzer, MBE [online]). Dalšími zdroji jsou zdroje komunitní, což jsou místa, které je možno navštívit s cílem stimulovat vzpomínání. Mohou to být muzea, knihovny či galerie, které jsou zdrojem informací a materiálů. V těchto institucích jsou také experti, kteří mohou navštívit reminiscenční setkání a připravit si přednášku na téma související s minulostí. Spolupracovat je možné také s místními školami. Posledním zdrojem jsou zdroje lidské tedy lidé, kteří mohou na reminiscenci spolupracovat. Jsou to profesionálové, kteří jsou vyškolení v reminiscenční terapii. Nemusí to být však jen oni, do reminiscence je vhodné zapojit i ostatní pracovníky (sestry, ošetřovatelky, sociální pracovnice atd.). nezastupitelné místo v péči o seniory mají také dobrovolníci. Velkým přínosem je také spolupráce s rodinnými příslušníky seniorů, kteří mohou dodat potřebné informace o 40

41 seniorovi tak, aby byl vnímán jako celistvá osobnost. Neopominutelnou roli v reminisceční terapii mají i umělci a odborníci v tradičních řemeslech (Špatenková, N., Bolomská, B. 2011). V institucích pečujících o seniory reminiscenci organizují sestry, ergoterapeuti či sociální pracovnice. Reminiscenční terapii by se měl ale věnovat speciálně vyškolený pracovník. Pokud je reminiscence nazývána terapií, označujeme tohoto pracovníka jako reminiscenčního terapeuta. Náplní práce reminiscenčního terapeuta by mělo být vymýšlení, nabízení a následná realizace programu různého druhu. Jeho úkolem je je organizovat reminiscenční aktivity, navrhovat jejich obsah, hodnotit jejich prospěšnost a koordinovat je s ostatními aktivitami v zařízení. V případě skupinové reminiscence by měl být terapeut facilitátorem. Facilitátor je zodpovědný za atmosféru ve skupině. Jeho úkolem je podporovat a pečovat o skupinu. Facilitátor usnadňuje konverzaci, podporuje ostatní a své vstupy omezuje na minimum. Snaží se hlídat vstupy jednotlivých klientů a umožňovat, aby se každý dostal ke slovu. Pomáhá skupině prohlubovat soudržnost a vzájemný respekt a spokojenost. Velký důraz je kladen na osobnost reminiscenčního terapeuta. Základem jsou postoje a dovednosti, jimž se musí naučit, uvědomovat si je a aktivně je využívat. Je to především naslouchání, empatie, zvídavost, citlivost, akceptace, paměť, smysl pro humor, adaptabilita, imaginace, dostatečné sebevědomí, demokratický přístup, praktičnost, respekt k druhým, zájem o minulost druhých, odvaha naslouchat bolestivým emocím nebo schopnost přijmout zpětnou vazbu a kriticky zhodnotit vlastní práci (Janečková, H., Vacková, M. 2010, Špatenková, N., Bolomská, B. 2011). 3.3 Reminiscenční aktivity a kreativní využití vzpomínek Těžištěm reminiscence je především praxe, konkrétní využití vzpomínek pro vytvoření vstřícnějšího, smysluplnějšího a lidštějšího kontextu při péči o seniory. Může nabývat podobu nejrůznějších reminiscenčních aktivit a projektů. Předkládaný výčet aktivit v žádném případě není konečný a úplný, vždy je možné a vlastně nezbytné se jim řídit pouze jako inspirací. Veškeré aktivity je nutné volit s přihlédnutím k individuálním potřebám a zájmům konkrétního člověka či skupiny osob. (Špatenková, N., Bolomská, B. 2011, s.81). Vzhledem k tomu, že má většina lidí potřebu zanechat důkaz o své existenci, který by alespoň naznačil, jaký život žili, je velkou výhodou, že na konci mnohých aktivit stojí hmatatelný výsledek. Je velmi důležité, aby tento důkaz 41

42 zachycoval vše, co jejich životu dávalo smysl. Kreativní metody umožňují promítat vzpomínky do kresby, reminiscenční krabice, knihy života, koláže nebo letáku a tím je zaznamenávat. Informace o člověku mohou být zaznamenávány také elektronicky. Důležité je zvolit vhodný způsob záznamu podle toho jak se hodí ke konkrétnímu člověku a jeho situaci. Nejznámějšími způsoby záznamu jsou knihy vzpomínek či knihy života a vzpomínkové krabice (Špatenková, N., Bolomská, B. 2011, Thompson, R. 2011). Kniha vzpomínek většinou obsahuje vzpomínky, příběhy, básně nebo i kuchařské recepty, ale také osobitý pohled každého člověka na svou minulost i na historické události. Kniha vzpomínek může posloužit také jako stimulující a reálný cíl reminiscenčních setkání. Podobně lze vytvořit knihu životního příběhu nebo také knihu života, která zaznamenává ve stručnosti životní příběhy konkrétního člověka. Může navíc obsahovat také informace o osobnosti člověka, jeho zájmech, názorech a postojích. Knihu může vytvořit senior sám nebo s pomocí rodiny, terapeuta či dobrovolníka. Měla by zahrnovat vše, co si senior přeje včetně fotografií, různých dokumentů, dopisů, pohlednic, jízdenek, vstupenek nebo čehokoliv dalšího, co je pro něj cenné. Kniha by měla obsahovat také záznam důležitých životních událostí: datum a místo narození, informace o rodině, vzdělání, zaměstnání, dospělost, manželství, léta s partnerem, narození dětí a vnoučat. Součástí knihy může být znázornění rodokmenu nebo časová osa. Tvorba knihy má přínos pro všechny zúčastněné a senior si díky ní uvědomuje hodnotu prožitého života. Finální podoba knihy života může být skutečná svázaná kniha se svým názvem a jménem autora. V zahraničí existuje několik knih, které jsou navrženy tak, aby sloužily jako šablony k tvorbě knihy životního příběhu. Obsahují otázky na rodokmen, přátele, manželství apod., tedy na životní události, které tvoří osobní historii člověka. V knihách je dostatek místa k napsání odpovědí, a také vložení fotografií či jiných vzpomínkových předmětů. Knihy jsou dostupné i v elektronické podobě (Janečková, H., Vacková, M. 2010, Špatenková, N., Bolomská, B. 2011, Thompson, R. 2011, Best Alzheimer's products [online]). Další možností, jak zaznamenat vzpomínky, je vzpomínková krabice. Někdy je nazývána také jako archiv vzpomínek, memory box nebo reminiscenční krabice. Vzpomínková krabice může mít podobu krabice, bedny, kufru, ale také například koláže či knihy života. Jinou variantou je vzpomínkový balíček, který je menší a obsahuje především fotografie, obrázky či dopisy a je vhodný i pro imobilní klienty, jelikož je 42

43 menší a lehčí a je jednodušší s ním manipulovat. Většinou krabici tvoří senior, popřípadě s pomocí terapeuta, dobrovolníků či rodiny. Úkolem asistenta je především najít motto nebo událost, která bude tvořit obsah krabice a poté najít protředky ztvárnění (fotografie, předměty, způsob rozmístění), aby byl výsledek i esteticky hodnotný. Do krabice se tedy ukládají všechny oblíbené věci (fotografie, doplňky, dopisy, audionahrávky atd.). Takovou krabici lze využívat při reminiscenci, jelikož umožňuje vzpomínat s využitím řady stimulů (je možné brát předměty do rukou, číst dopisy, přivonět si k rukavičkám aj.). Pomáhá také terapeutovi lépe poznat klienta. Vytváření vzpomínkové krabice může mít i terapeutický význam, umožňuje vnímat pozitivní i negativní rozměry vlastní minulosti a podělit se o ně s ostatními (do krabice se dá vložit i to, co nelze vyjádřit slovy). Krabice může být soukromou sbírkou, ale může být také prezentována veřejnosti. Prezentovat vzpomínkové krabice se rozhodla také Evropská reminiscenční síť (The European Reminiscence Network), která v roce 2004 uvedla projekt Živé vzpomínky (Making memories matter), který koordinovala Pam Schweitzer. Na tomto projektu pracovali dohromady umělci se seniory ze sedmi zemí. Vytvořili přes sto krabic, zachycujících život jednotlivých seniorů. Každá krabice má také doprovodný text vysvětlující její obsah. Vzpomínkové krabice byly vytvořeny z přebytečných krabic na granáty, které dodaly armády všech sedmi zemí. To má symbolizovat mírovou kooperaci mezi seniory všech zemí, kteří byli v mnoha případech válečnými nepřáteli. Všechny krabice byly poté vystaveny ve všech zúčastněných zemích a dosud jsou příležitostně prezentovány veřejnosti. Představují pozoruhodnou mozaiku evropského kulturníhodědictví posledních 80-ti let (Janečková, H., Vacková, M. 2010, Špatenková, N., Bolomská, B. 2011, The European Reminiscence Network [online], Making Memories Matter [online]). Jiným způsobem, jak kreativně ztvárnit vzpomínky, může být reminiscenční divadlo. Autorkou alternativního konceptu reminiscenčního divadla je Pam Schweitzer, která již uspořádala mnoho divadelních představení i národních festivalů, které měly především budovat dobré multikulturní a intergenerační vztahy. Základem pro vytvoření divadelního představení je vyprávění a vzpomínání seniorů a hledání vhodného tématu (např. Jak se žilo v naší ulici.). Divadlo mohou hrát přímo senioři, ale i profesionální herci či dobrovolníci. Role jsou napsány tak, aby je zvládli všichni zúčastnění, monology i dialogy nechávají prostor pro improvizaci. P. Schweitzer (1994) říká, že nejúčinnějším způsobem, jak získat množství detailů pro vytvoření hry, je improvizace 43

44 herců na základě vyslechnutých vzpomínek přímo před vzpomínajícími. Na základě toho si totiž vzpomínající vybavují detailněji vzpomínky přímo ve formě dialogů, ale také pocity važící se k dané situaci. Postupně se proto upouštělo od improvizace a čím dál častěji byly zařazovány autentické vzpomínky. Pokud senioři přímo nehrají v představení, podílejí se často na výrobě kostýmů a kulis (cit. dle Špatenková, N., Bolomská, B. 2011, Janečková, H., Vacková, M. 2010, Špatenková, N., Bolomská, B. 2011). N. Špatenková a B. Bolomská (2011) uvádí i další reminisceční aktivity, které je možno při práci se seniory využívat. Může to být uspořádání vzpomínkové výstavy, která zobrazuje minulost, vyprávění příběhů a pověstí, které mohou být nahrávány a poté prezentovány a diskutovány, předčítání příběhů, které mohou stimulovat fantazii a vyvolávat v seniorech různé vzpomínky a pocity, poezie, která odkrývá emoce a napomáhá k jejich vyjádření a fotografování, které dává seniorům možnost ke svobodnému rozhodování a může se stát zdrojem nových podnětů. Výsledkem může být výstava fotografií. Autorky uvádí i další kreativní způsoby využití vzpomínek. Může to být keramika, kresba, malba nebo také koláž. Můžou to být také činnosti, které v tomto směru senioři umí jako například šití, vyšívání, pletení, aranžování květin, řezbářství apod. Důležité je pravidlo, že je při využití kreativních metod v reminiscenci důležitější obsah než samotný proces. Při reminiscenci je možné využít dále také tanec, a to několika způsoby. Může jít o uspořádání výstavy o plesovém oblečení, o reminiscenčí setkání na téma Ples nebo o taneční terapii. Dále hudbu, a to jak pasivně, tak také aktivně a také reminiscenční vycházky a výlety na místa, které mohou v seniorech vyvolávat vzpomínky na minulost. V některých Domovech pro seniory bývají také zřizovány reminiscenční koutky nebo celé místnosti, kde jsou umístěny staré předměty, popřípadě i nábytek, které podněcují vzpomínání (Špatenková, N., Bolomská, B. 2011). 3.4 Reminiscence u osob s Alzheimerovou chorobou Reminiscence se může zdát překvapivou, možná až nevhodnou aktivitou pro lidi s ACH či jinou demencí z toho důvodu, že je u nich postižena paměť. Lidé s demencí mají sice problém zapamatovat si mnoho informací z blízké minulosti, mají však tendenci živě vzpomínat především na události z dávné minulosti (Gibson, 2004 cit. dle Schweitzer, P., Bruce, E. 2008). 44

45 Adaptovat reminiscenci pro lidi s demencí znamená propojit dobrou praxi v reminiscenci s péčí orientovanou na člověka. Pam Schweitzer (2008) popisuje zásady, které platí pro reminiscenci s lidmi s demencí. Rozpoznávání je snadnější než vzpomínání. Pokud lidé s demencí dokážou rozpoznat události vyprávěné rodinnými příslušníky nebo vrstevníky s podobnými zážitky, často spontánně přispějí vlastním příběhem. Existují tedy náznaky, že reminiscence zlepšuje schopnosti lidí s demencí vzpomenout si na více věcí z minulosti a znovu se spojit s vlastními příběhy. Jedinec s demencí je ohrožen selháním. Vzhledem k sociálním a psychologickým důsledkům demence je třeba pracovat takovým způsobem, aby se lidé s demencí mohli účastnit beze strachu ze selhání. Je třeba rozpoznat jejich opravdové obtíže a snažit se využívat jejich zachovalé schopnosti, které mohou vystoupit na povrch při dostatečném povzbuzení a podpoře. Tělo má zřejmě paměť. Dávno naučené pohyby (tanec, práce) lze oživit v přítomnosti a můžou se stát prostředkem komunikace. Lidé s demencí jsou obvykle pomalejší. Potřebují na odpověď více času. Při konverzaci bychom se měli spoléhat na svůj cit a přistupovat k rozhovoru s vědomím, že nám chce člověk s demencí něco říct. Existují jednoduché techniky, které pomohou člověku s demencí vyjádřit se (viz Příloha 1). Důležité jsou neverbální prostředky komunikace a zapojení co největšího množství smyslů. Je důležité umožnit člověku s demencí zopakovat během skupinové aktivity průběh nějaké známé situace (rituálu), aby mohl ukázat, že ví oč jde. Je potřeba pomoci člověku s demencí nakreslit svou vzpomínku, pokud ji nedokáže vyjádřit slovy (cit. dle Janečková, H., Vacková, M. 2010, Schweitzer, P., Bruce, E. 2008). Reminiscence má pro seniory s demencí, i pro jejich pečující hluboký smysl. Účast v reminiscenční terapeutické skupině může redukovat stres, agresivní projevy a neklid seniorů. Zvyšuje také jejich sociabilitu. J. B. Cook (1984) uvádí, že většina členů reminiscenční skupiny bývá mnohem méně apatická a prodlužují se slovní odpovědi na kladené otázky. Účastníci reagují spontáněji a zmiňují podrobnosti, vzrůstá smysl pro humor a účastníci se začínají vyptávat na podrobnosti ostatních účastníků. Nejzřetelnější je však nárůst doby, po kterou spolu členové komunikují před a po samotném setkání (cit. dle Špatenková, N., Bolomská, B. 2011). Lidé s demencí jsou nejvíce osamělí a přehlížení a pokud se náhodně začlení do skupiny lidí, bývají často nepochopeni a setkávají se s negativní zpětnou vazbou a odmítáním. Lidé často neví, jak s osobami s demencí komunikovat a jak reagovat na 45

46 jejich projevy. Přes to má velký význam začleňovat lidi s demencí do vzpomínajících skupin. Zakládat by se měly samostatné skupiny pro osoby s demencí, a to proto, aby mohly být vytvořeny podmínky pro smysluplný zážitek a aby byl facilitátor trénován v komunikaci s lidmi s demencí. Existuje několik doporučení, které je vhodné při skupinové terapii pro osoby s demencí dodržovat: reminiscenčí skupina by měla být velmi malá (2-4 lidé); skupina by měla mít alespoň dva facilitátory; je nutné zvážit účast neklidných nebo agresivních seniorů; setkání bývají kratší; setkání by se mělo pořádat častěji než jednou týdně; setkání by mělo probíhat ve stejnou dobu, na stejném místě a podobným způsobem; volit by se měl takový čas dne, kdy jsou senioři bystřejší; důležitý je výběr reminiscenčních pomůcek (měly by působit na více smyslů); před začátkem reminiscence je třeba si zjistito životě seniora co nejvíce informací; je nutné stanovit si reálné cíle; důležité je věnovat pozornost neverbální komunikaci; je třeba dopřát seniorům dostatek času; pokud je to možné je lepší dát přednost individuální reminiscenci (Špatenková, N., Bolomská, B. 2011, Janečková, H., Vacková, M. 2010). Skupina by měla vyhovovat všem zúčastněným. Důležitý je především prožitek toho, že je lidem dobře a jsou příslušníky společenství. Během celého sezení by měl být podporován pocit sounáležitosti. Jednotlivci by měli být oslovováni jménem a oceňováni. Měla by být posilována jistota, že pokud se nějak projeví, nic neriskují. A když řeknou nebo udělají cokoliv, měli by se setkat s přívětivou reakcí facilitátora. Jsou vnímání jako lidé, kteří přinášejí něco zajímavého pro ostatní. Tím se vytváří opravdová skupina s uvolněnou atmosférou, sounáležitostí, respektem i humorem (Zgola, 2003 cit. dle Špatenková, N., Bolomská, B. 2011). Důležité je podporovat vnímání příslušnosti ke skupině, prostor pro setkávání musí být příjemný a důvěrně známý. Každý člověk musí mít své místo, které poznává fyzicky (určitá židle) i psychologicky (patří sem). Dodržují se rituály jako společné jídlo, zpívání apod. Takové rituály mohou spustit automatické reakce, které usnadňují adaptaci jedince ve skupině. Jelikož je schopnost dělat věci společně u jednotlivých členů skupiny rozdílná, každý by měl mít svoji roli. Každá role však musí být stejně hodnotná a dávat dané osobě důstojné místo. Každý se musí cítit bezpečně a být oceňován (Janečková, H., Vacková, M. 2010). Při reminiscenci u osob s demencí je důležité používat vhodné reminiscenční podněty. Nejčastěji se používají hmatové, zrakové a čichové stimuly, jelikož smyslové vnímání může být u osob s demencí zachováno dlouho. Pokud podněty spustí spontání reakci, kterou člověk s demencí zvládne, může tím osvědčit své schopnosti a prožít 46

47 úspěch. Ne vždy však musí lidé s demencí reagovat bezprostředně. Ke každému člověku je třeba přistupovat individuálně a zjistit, co na něj působí. Zvláště důležité je, aby bylo určité téma vždy doprovázeno vhodnými stimuly, které se k němu vážou. Hmatové podněty mohou připomenout dětství, mládí a různé události ze života. Lidé s demencí mohou hladit zvíře, chodit naboso trávou, nechat se zkrášlovat nebo dělat pracovní aktivity jako je motání klubka či přebírání korálků. Všechny takové doteky připomínají lidem s demencí blízké lidi, práci, osobní věci nebo místa, kde žili. V zahraničí a dokonce i v některých Domovech pro seniory v České republice jsou k dispozici speciální figuríny připomínající skutečného kojence, o kterého mohou ženy pečovat. Vhodné sluchové podněty připomínají místa či období života a vyvolávají emoce a vzpomínky. Zrakové podněty mohou být jednoduché a všední, ale může to být také líčení před zrcadlem, společná pantomima (napodobování starých pohybů a zvyků) nebo napodobování neboli zrcadlení, kdy člověk s demencí a člen rodiny sedí proti sobě a jeden druhého napodobuje, tedy dělá zrcadlo. Výhodné je také využívání chuťových podnětů, které jsou vždy spojeny se vzpomínkami, vůní, které by však měly být spíše přirozené (káva, koláče, chleba atd.) a pohybů, které mohou být spojeny se známým rituálem a vyvolat tak vzpomínku (Janečková, H., Vacková, M. 2010). Shrnutí Práce se vzpomínkami bývá autory označována jako reminiscence nebo reminiscenční terapie. Existuje několik druhů reminiscence, a to obecná nebo specifická reminiscence a individuální nebo skupinová reminiscence. Podle použitých komunikačních prostředků reminiscence využívá verbální metody či neverbální neboli kreativní metody. Při reminiscenci se využívají různé zdroje. Jsou to reminiscenční pomůcky (auditivní, vizuální, doteky, chuťe, vůně atd.), komunitní zdroje (místa, které vyvolávají vzpomínky) a zdroje lidské (všichni lidé, kteří mohou na reminiscenci spolupracovat). U reminiscence je důležitý facilitátor, který aktivitu vede. Vzpomínky lze zpracovat několika kreativními způsoby: kniha vzpomínek, kniha života, vzpomínková krabice, reminiscenční divadlo a další. Pro zdravé seniory má reminiscence preventivní a aktivizační význam. Vhodná je i pro seniory s ACH či jiným typem demence, je však specifická a je při ní nutné dodržovat určité zásady. 47

48 4 APLIKACE PRÁCE SE VZPOMÍNKAMI U OSOB S ALZHEIMEROVOU CHOROBOU Teoretická část diplomové práce byla věnována vymezení demence u Alzheimerovy choroby s etiologií a typickými neurobiologickými změnami, symptomatologií, stadii, diagnostikou a terapiemi a metodami, které se při práci s klienty s Alzheimerovou chorobou využívají. Dále byla podrobněji popsána problematika práce se vzpomínkami jak v obecné rovině, tak při specifickém využití u osob s Alzheimerovou chorobou. Následující kapitola bude zaměřena na empirickou část práce. V této kapitole budou popsány hlavní a dílčí cíle výzkumu, metodologie výzkumného šetření s odůvodněním zvolené strategie zkoumání a popsán zkoumaný vzorek. Poté budou analyzována získaná data a popsány závěry, které z výzkumu vyplynou. 4.1 Cíle a metodologie výzkumného šetření Cílem výzkumu bylo popsat možnosti využití práce se vzpomínkami u osob s Alzheimerovou chorobou v praxi pomocí zodpovězení výzkumných otázek. Otázky jsou zaměřeny především na zjištění pravidelnosti využívání vzpomínání při práci s klienty s Alzheimerovou chorobou a způsobu vedení vzpomínání v praxi. Výzkumný problémem byl zvolen jako: Práce se vzpomínkami u osob s Alzheimerovou chorobou a způsob, jakým je aplikována v praxi. Hlavní výzkumná otázka: Jakým způsobem je práce se vzpomínkami aplikována v praxi? Dílčí výzkumné otázky: V jaké míře je práce se vzpomínkami využívána při práci s klienty s Alzheimerovou chorobou? Jakým způsobem je vzpomínání vedeno? Považují zaměstnanci vzpomínání za smysluplnou a užitečnou součást práce s klienty s Alzheimerovou chorobou a plánují tuto aktivitu dále rozvíjet? 48

49 Kde zaměstnanci získávají informace a nové poznatky z oblasti reminiscence? Základním důvodem pro výběr výzkumného přístupu by měl být výzkumný problém a způsob jakým k němu badatel přistupuje, neboť volba metodologického přístupu určuje podobu získaných výsledků. Základní metodologické pravidlo zní: přesně definovat výzkumný problém spolu se základní výzkumnou otázkou a jim na míru hledat vhodnou výzkumnou metodu (Švaříček, R., Šeďová, K. 2007). Vzhledem k povaze výzkumných otázek byla pro empirickou část práce zvolena metoda kvalitativního výzkumu. Kvalitativní výzkum byl také zvolen pro možnost zkoumat data do větší hloubky u menšího počtu respondentů a zaměřit se tedy na menší počet zařízení, ve kterých bude výzkum proveden. R. Švaříček a K. Šeďová (2007, s. 24) uvádí, že podstatou kvalitativního výzkumu je doširoka rozprostřený sběr dat bez toho, že by na počátku byly stanoveny základní proměnné. Stejně tak nejsou předem stanoveny hypotézy a výzkumný projekt není závislý na teorii, kterou již předtím někdo budoval. Jde o to do hloubky a kontextuálně zakotveně prozkoumat určitý široce definovaný jev a přinést o něm maximální množství informací. J. Hendl (2005) uvádí, že výzkumník během kvalitativního výzkumu vyhledává a analyzuje jakékoliv informace, které přispívají k osvětlení výzkumných otázek, provádí deduktivní a induktivní závěry.,,kvalitativní přístup je proces zkoumání jevů a problémů v autentickém prostředí s cílem získat komplexní obraz těchto jevů založený na hlubokých datech a specifickém vztahu mezi badatelem a účastníkem výzkumu. Záměrem výzkumníka provádějícího kvalitativní výzkum je za pomoci celé řady postupů a metod rozkrýt a reprezentovat to, jak lidé chápou, prožívají a vytvářejí sociální realitu. (Švaříček, R., Šeďová, K. 2007, s. 17) Kvalitativní výzkum a výsledky kvalitativního výzkumu mají několik základních charakteristik: výzkum se provádí pomocí intenzivnějšího kontaktu s terénem; výzkumník se snaží získat integrovaný pohled na předmět studie; hlavním instrumentem výzkumu je výzkumník sám. Data kvalitativního výzkumu zahrnují terénní poznámky, fotografie, audionahrávky, videonahrávky, deníky, komentáře apod. Data se následně induktivně analyzují a interpretují. Výzkumník se snaží hledat a pochopit aktuální dění a poté popsat podrobně to, co viděl a zaznamenal (Miles a Creswell 2003, Huberman 49

50 1994, Bogdan, Biklen 1992 cit. dle Hendl, J. 2005). U kvalitativního výzkumu je nutné vhodně zvolit metody sběru dat. Metoda sbětu dat by se měla řídit výzkumným problémem. Volbu metody sběru dat však mohou ovlivňovat i možnosti výzkumníka (např. časové možnosti). Kvalitativní data lze shromáždit pomocí dotazování, pozorování a sběru dokumentů. M. Miovský (2006) označuje metodu dotazování jako metodu moderovaného rozhovoru (interview) a dělí ji na nestrukturované interview, polostrukturované interview a strukturované interview. Rozhovor je nejobtížnější, ale nejvýhodnější metodou pro sběr dat. Umožňuje propojit získávání dat se schopností pozorovat. Následně lze tyto metody provázat a vytěžit z nich pro výzkum maximum. Pro účely tohoto výzkumu byla zvolena metoda polostrukturovaného rozhovoru, který je jedním z typů hloubkového rozhovoru. Cílem hloubkového či polostrukturovaného rozhovoru je získat detailní a komplexní infor mace o studovaném jevu (Hendl, J. 2005, Švaříček, R., Šeďová, K. 2007).,,Hloubkový rozhovor je nejčastěji používanou metodou sběru dat v kvalitativním výzkumu. Můžeme jej definovat jako nestandardizované dotazování jednoho účastníka výzkumu zpravidla jedním badatelem pomocí několika otevřených otázek. (Švaříček, R., Šeďová, K. 2007, s. 159). Prostřednictvím hloubkového rozhovoru jsou zkoumáni členové určitého prostředí nebo určité sociální skupiny. Cílem je získat stejné pochopení jednání událostí, jakým disponují členové té dané skupiny. Výzkumník může pomocí otevřených otázek porozumět pohledu jiných lidí, aniž by jejich pohled omezil pomocí výběru otázek v dotazníku. Hloubkový rozhovor tedy umožňuje zachytit výpovědi a slova v jejich přirozené podobě (Patton, 2002 cit. dle Švaříček, R., Šeďová, K. 2007). Polostrukturovaný rozhovor vychází z předem připraveného seznamu témat a otázek. J. Hendl (2005) říká, že takový návod má tazateli zajistit to, že se skutečně dostane na všechna pro tazatele zajímavá témata. Je na tazateli jak a v jakém pořadí získá informace, formulace otázek může také volně přizpůsobit podle situace. Současně umožňuje tazateli provést rozhovory strukturovaněji, což mu posléze ulehčí srovnávání. Takový druh rozhovoru tedy pomáhá udržet zaměření rozhovoru, ale dovoluje dotazovanému uplatnit i své vlastní perspektivy a zkušenosti (Švaříček, R., Šeďová, K. 2007). Polostrukturovaný rozhovor byl vytvořen tím způsobem, že byla hlavní výzkumná otázka rozdělena na čtyři dílčí výzkumné otázky. Tyto dílčí otázky pak představovaly 50

51 jakési čtyři oblasti. U každé oblasti bylo vytvořeno několik podotázek, které byly kladeny respondentům a které měly jednotlivé oblasti osvětlit. Díky využití této metody bylo možno jednotlivé podotázky během rozhovoru modifikovat, popřípadě dodat další otázky, které mohly danou problematiku detailněji vysvětlit. Před zahájením rozhovoru bylo respondentům vysvětleno, čeho se bude rozhovor týkat. Od všech respondentů byl také předem získán souhlas s nahráváním rozhovoru a s použitím informací, které budou v rozhovoru řečeny. Pro nahrávání rozhovoru byl použit diktafon. Díky souhlasu s nahráváním rozhovorů na diktafon, mohla být pro přepis dat použita doslovná transkripce. J. Hendl (2005) charakterizuje doslovnou transkripci jako proces převodu mluveného slova z rozhovoru do písemné podoby. Je to velmi časově náročná procedura, je však velmi důležitá pro podrobné vyhodnocení. Během rozhovoru nebyly všem pokládány otázky ve stejném pořadí, některých respondentů nebylo třeba se ptát ani na všechny otázky, jelikož se k těmto oblastím během rozhovoru dopracovali sami. Někteří respondenti byli při zodpovídání otázek více samostatní a zapojovali do odpovědí mnoho dalších informací nad rámec výzkumu, jiní naopak museli být vedeni a bylo třeba jim pokládat jednu otázku za druhou podle připraveného seznamu. Seznam otázek je uveden v příloze 2. Stalo se také, že se respondenti u některých otázek rozpovídali více a u jiných méně, popřípadě neznali odpověď nebo nechtěli odpovídat. Během pobytu v jednotlivých zařízeních bylo také možno dělat si poznámky, ovšem pouze takové, které souvisely s výzkumným problémem práce. Všechny rozhovory probíhaly ve vybraných zařízeních. Termín rozhovoru byl vždy předem domluven, aby měli respondenti dostatek času na zodpovězení všech otázek. Pouze jeden rozhovor probíhal netradičním způsobem. Respondentka sama navrhla, aby byl nahráván její vstup na workshopu, který byl součástí konference o reminiscenci, kde odpovídala na mnoho otázek, které jsou součástí tohoto výzkumu. Posléze byl domluven další termín, kdy bylo možné se doptat na oblasti, které na konferenci nerozebírala. V rámci spolupráce s jednotlivými zařízeními bylo umožněno také jednorázové pozorování klientů při reminiscenci. Ve dvou zařízeních bylo možno učástnit se osobně této aktivity, v posledním zařízení bylo možno porozovat klienty pouze na 51

52 videonahrávce. I tento způsob ovšem posloužil k ilustraci toho, jakým způsobem je vzpomínání vedeno a jak probíhá v praxi. Takovéto pozorování doplnilo a potvrdilo informace získané při rozhovorech s jednotlivými respondenty a umožnilo vytvořit si ucelenější představu o práci se vzpomínkami v daném zařízení. 4.2 Charakteristika zařízení a zkoumaného vzorku K výběru zkoumaného vzorku byla použita metoda záměrného výběru. Patton (1990) charakterizuje tuto metodu jako takový postup, kdy cíleně vyhledáváme účastníky podle jejich určitých vlastností. Kritériem výběru je právě vybraná (určená) vlastnost (či projev této vlastnosti) nebo stav (např. příslušnost k určité sociální nebo jiné skupině). Znamená to, že na základě stanoveného kritéria cíleně vyhledáváme pouze ty jedince, kteří toto kritérium (nebo soubor kritérií) splňují a současně jsou ochotni se do výzkumu zapojit. (cit. dle Miovský, M. 2005). Kritériem pro výběr vzorku do tohoto výzkumu byl pracovní vztah těchto osob ke klientům s Alzheimerovou chorobou v zařízení, kde je součástí péče práce se vzpomínkami. Bylo osloveno sedm zařízení, které toto kritérium splňovalo, a to v Moravskoslezském, Jihomoravském, Středočeském kraji, Praze a Bratislavě. S účástí na výzkumu souhlasila tři zařízení, ostatní zařízení se většinou omluvila kvůli velkému počtu studentů, kteří v zařízení praktikují, popřípadě také dělají výzkum. Výzkum byl tedy proveden v Alzheimer centru, v Domově Sue Ryder a v Domově Odry. Jednotlivá zařízení povolila užívat v diplomové práci přesný název zařízení. V jednotlivých zařízeních byli osloveni zaměstnanci, kteří pracují s klienty s Alzheimerovou chorobou v rámci ergoterapie, animace či aktivizace (podle toho, jak jsou aktivizační činnosti v daném zařízení nazývány). V Alzheimer centru svolily k rozhovoru dvě ergoterapeutky (S. M. a M. E.), v Domově Sue Ryder svolila jedna z dobrovolnic (K. L.), která zde vede skupinovou reminiscenci a její kolegyně (T. K.), která je zde pouze na částečný úvazek, ale aktivně se zajímá o reminiscenci a v rámci aktivizace využívá individuálně prvky reminiscence. V Domově Odry (Domov se zvlášním režimem ALDA i Domov pro seniory) se zodpovídání otázek v rozhovoru ujala pracovnice ve vedoucí pozici (P. M.), která zde reminiscenci zavedla a sama ji aktivně začala provádět ještě dříve, než nastoupily animační pracovnice. Iniciály respondentek byly změněny pro zachování jejich anonymity. 52

53 Tab. 2: Charakteristika výzkumného vzorku Označení informantky Délka praxe v reminiscenci Název zařízení S. M. 1 rok Alzheimer centrum M. E. 1 měsíc K. L. 1 rok Domov Sue Ryder T. K. 3 měsíce P. M. 3 roky Domov Odry Charakteristika zařízení Výzkum byl proveden ve třech zařízeních. V Alzheimercentru ve Zlosyni, v Domově Sue Ryder a v Domově Odry. Alzheimercentrum Zlosyň Obr. 1: Alzheimercentrum Zlosyň Společnost Alzheimercentrum viz obr. 1 (Alzheimercentrum [online]) je organizace, která zastřešuje šest zařízení v České republice i v zahraničí. Každé z těchto zařízení je neziskovou organizací. Výzkum byl prováděn v jednom z těchto zařízení, ve Zlosyni. V tomto zařízení je péče specializována na Alzheimerovu chorobu a jiné typy demencí. Péče je určena i klientům v nejtěžších stadiích onemocnění. Centrum má čtyři patra. Nabízí dvoulůžkové bezbariérové pokoje, apartmány i pokoje pro handicapované klienty. V centru je také několik terapeutických místností, společenské prostory a jídelny. Prostředí je vybaveno tak, aby bylo celkově smyslově stimulující. Alzheimer centrum se nachází v klidném prostředí na okraji obce Zlosyň. Kromě terapeutických místností a společenských prostorů je klientům k dispozici také venkovní terasa a zahrada, která zaručuje jejich celodenní bezpečný pobyt venku. 53

54 Klientům je zde poskytována sociální a zdravotní péče, ubytování, stravování, ošetřovatelská rehabilitace. Mezi terapie, které mohou klienti využívat patří fyzioterapie, ergoterapie, bazální stimulace, reminiscenční terapie, trénink paměti, canisterapie, muzikoterapie a arteterapie (Alzheimercentrum [online]). Domov Sue Ryder Obr. 2: Domov Sue Ryder Domov Sue Ryder viz obr. 2 (Domov Sue Ryder [online]) pečuje o klienty od roku Jednou ze služeb, které domov poskytuje je Domov pro seniory. Služby Domova pro seniory jsou určeny seniorům starším 65 let, kteří jsou v důsledku nemoci či chronického postižení trvale odkázaní na péči druhé osoby, seniorům, kteří nemají dostatek fyzických nebo psychických sil, aby mohli zůstat v domácím prostředí sami, za pomoci rodiny nebo dostupných terénních služeb a také těm, kteří mají částečně nebo úplně sníženou schopnost pohybu. Do Domova pro seniory jsou přijímáni i klienti, kteří potřebují po přechodnou dobu zvýšenou ošetřovatelskou či sociální péči. Ačkoli má společnost sídlo v Praze, přijímá i klienty z jiných krajů, péči poskytuje také veteránům 2. světové války a obětem holocaustu z celé ČR. Dalšími sociálními službami, které Domov Sue Ryder seniorům nabízí, jsou pobyty v Denním stacionáři, Osobní asistence, Poradenství a Půjčovna kompenzačních pomůcek. V rámci domova pro seniory je klientům poskytována sociální a komplexní pečovatelská péče, dále rehabilitační péče (fyzioterapie a ergoterapie), poradenství a bohoslužby. Klienti mohou využívat mnoho aktivit, a to canisterapii, muzikoterapii, pečení, reminiscenční terapii, taneční terapii, trénování paměti, výtvarné techniky atd (Domov Sue Ryder Praha [online]). Domov Odry Domov Odry viz obr. 3 (Domov Odry [online]) je příspěvkovou organizací, od se stal jeho zřizovatelem Moravskoslezský kraj. Domov se nachází v prostředí Oderských vrchů, na okraji města Odry. Domov je tvořen pěti budovami, ve třech z nich 54

55 Obr. 3: Domov Odry s názvy Vila, Domek a Stará kuchyň, bydlí obyvatelé, další dva domy tvoří hospodářské zázemí. Jednotlivé objekty jsou barevně odlišeny a jsou obklopeny pěkně udržovanými zahradami. Organizace byla v roce 2007 zaregistrována jako poskytovatel těchto služeb: Domov pro seniory a Domov se zvláštním režimem. Domov pro seniory zajišťuje péči seniorům ve věku 65 a více let, kteří se v důsledku svého věku a zdravotního stavu ocitli v nepříznivé sociální situaci a potřebují pravidelnou pomoc při zajišťování svých životních potřeb, které jim nemůže zajistit rodina či jiné sociální služby. Tyto stejné služby a ze stejného důvodu poskytuje také Domov se zvlášním režimem, a to seniorům ve věku 65 a více let, kteří trpí stařeckou demencí, Alzheimerovou nemocí a ostatními typy demence. Domov nabízí při poskytování služby ubytování v jednolůžkových nebo dvoulůžkových pokojích, stravování, ošetřovatelskou a zdravotní péči, duchovní péči, pomoc při zvládání běžných ůkonů o vlastní osobu, pomoc při osobní hygieně, zprostředkování kontaktu se společenským prostředím, sociálně terapeutické činnosti, aktivizační volnočasové a zájmové aktivity, pomoc při uplatňování práv, oprávněných zájmů a při obstarávání osobních záležitostí, sociální poradenství, rehabilitaci, bazální stimulaci a kraniosakrální terapii (Domov Odry [online]). 4.3 Vlastní šetření Ke zpracování dat bylo použito otevřené kódování. Podle Strausse a Corbinové (1999) je otevřené kódování technikou, která byla vyvinuta v rámci analytického aparátu zakotvené teorie (sek. cit Švaříček, R., Šeďová, K. 2007). R. Švaříček a K. Šeďová (2007) dodávají, že je však tato technika díky své jednoduchosti a zároveň účinnosti používaná a použitelná ve velmi široké škále kvalitativních projektů. Při otevřeném kódování byl text rozdělen na jednotky a každé jednotce byl přidělen kód. Tyto kódy pak byly přiřazeny do podkategorií a následně do čtyř hlavních kategorií podle dílčích otázek výzkumu. (Švaříček, R., Šeďová, K. 2007). Seznam kódů a kategorií je uveden v příloze 3. 55

56 Nejjednodušší nadstavbou nad otevřené kódování je technika vyložení karet. Jde zkrátka o to, že výzkumník vezme kategorizovaný seznam kódů, kategorie vzniklé skrze otevřené kódování uspořádá do nějakého obrazce či linky a na základě tohoto uspořádání sestaví text tak, že je vlastně převyprávěním obsahu jednotlivých kategorií. (Švaříček, R., Šeďová, K. 2007, s. 226). V následující části jsou uvedeny hlavní kategorie, které odpovídají dílčím cílům výzkumu a jejich podkategorie. Podle těchto kategorií jsou dále analyzovány přepsané rozhovory. 1. kategorie: V jaké míře je práce se vzpomínkami využívána při práci s klienty s Alzheimerovou chorobou? cesta k reminiscenci pravidelnost aktivity kritéria výběru klientů 2. kategorie: Jakým způsobem je vzpomínání vedeno? speciální místnost využívané podněty a pomůcky využívané druhy reminiscence volba témat kreativní způsoby zpracování vzpomínek 3. kategorie: Považují zaměstnanci vzpomínání za smysluplnou a užitečnou součást práce s klienty s Alzheimerovou chorobou a plánují tuto aktivitu dále rozvíjet? viditelnost změn chování smysluplnost aktivity spolupráce s rodinou plán rozvoje reminiscence 56

57 4. kategorie: Kde zaměstnanci získávají informace a nové poznatky z oblasti reminiscence? absolvované kurzy předloha pro využívání reminiscence další způsoby získávání informací Kategorie budou interpretovány tím způsobem, že budou informace spadající do té dané kategorie sestaveny do textu a převyprávěny. Jelikož bylo jednotlivými zařízeními umožněno používat fotografie z internetových stránek, popřípadě pořizovat vlastní fotografie, budou fotografie vkládány do textu, aby ilustrovaly způsob vedení reminiscence u klientů s Alzheimerovou chorobou. Na fotografiích nejsou zachyceny žádné osoby. Fotografie zobrazují pouze reminiscenční místnosti, reminiscenční koutky, předměty či kreativně zpracované vzpomínky klientů. Alzheimer centrum Zlosyň V Alzheimer centru svolily k rozhovoru dvě terapeutky. Jedna terapeutka pracuje v centru již rok, proto má s reminsicencí větší zkušenosti a byla schopna odpovědět na všechny otázky rozhovoru. Druhá terapeutka je zaměstnána v centru teprve několi týdnů, ale s reminiscencí již také přišla do styku, proto mluvila k těm oblastem, se kterými má zkušenost. V jaké míře je práce se vzpomínkami využívána při práci s klienty s Alzheimerovou chorobou? cesta k reminiscenci S. M., která pracuje v Alzheimercentru rok, říká, že pracuje v tomto zařízení poměrně krátkou dobu. Proto když nastoupila do zaměstnání zařadila se do zaběhlého systému a zaběhlých aktivit, které obsahovaly mimo jiné také práci se vzpomínkami. Práce se vzpomínkami tedy probíhala v tomto centru už dříve před jejím nástupem a S. M. neví, kdo přišel s nápadem tuto metodu využívat a jak dlouho je tato metoda součástí péče o klienty s Alzheimerovou chorobou. Myslí si však, že pracovat se vzpomínkami klientů je automatické, že si to někdy pracovníci ani neuvědomují a mluví s klienty o vzpomínkách automaticky, jen dříve nevěděli, že se dá tato metoda pojmenovat nějakým názvem. 57

58 S. M.:...když chceš pracovat s lidma s tadytou chorobou, tak je to takový automatický. Automaticky to provádíš, protože víš, že je to ta správná cesta...akorát, že tomu dali název a chtějí to zaškatulkovat. Myslí si také, že i jiné terapie používané při práci s klienty s Alzheimerovou chorobou jsou určitým způsobem prací se vzpomínkami, jelikož se pracuje s tím, co tito klienti už ví a umí. S. M.: On trénink paměti je reminiscence svým způsobem, akorát že někdo tomu říká tak a někdo tak. S. M. je přesvědčená o tom, že se bez této metody při práci s klienty s Alzheimerovou chorobou neobejde. Považuje práci se vzpomínkami za velmi vhodnou, pokud chce s klienty pracovat a chce se s nimi někam dostat nebo k něčemu dospět. pravidelnost aktivity S. M. si myslí, že je práce se vzpomínkami využívána neustále, v každodenním kontaktu s klienty. Pokud si člověk pouze sedne ke klientovi, tak se začne automaticky mluvit o vzpomínkách. Tímto způsobem tedy často probíhá reminiscence individuální. Není cílená, je využívaná tehdy, kdy terapeut vycítí, že je vhodná chvíle. S. M.:...ono je to prostě o komunikaci. Abys s něma mohla nějakým způsobem komunikovat, tak provádíš reminiscenci. Abys měla téma. Vlastně reminiscenci používáš, protože se setkáš s klientem, který je zmatený nebo má nějaký problém, tak ty ho potřebuješ někam dostat na nějakou cestu nebo potřebuješ, aby se dostal nazpátek, aby byl v pohodě, tak s ním začneš vzpomínat. Ovšem existují dané dny a hodiny, kdy probíhají v centru skupinové terapie. Jedná se buď o trénink paměti, arteterapii, muzikoterapii nebo také reminiscenci. Avšak obě informantky se shodují na tom, že ne vždy je možné pracovat s klienty pouze pomocí jedné metody. Klienti často sami dají najevo, že je náplň terapie nezajímá, a proto je třeba flexibilně reagovat a snažit se je zaujmout jiným způsobem. Často tedy práce se vzpomínkami není zařazována do programu cíleně, ale je jednoduše součástí jiné terapie. Vzpomíná se tehdy, když je k tomu vhodná příležitost. Často tedy dochází k 58

59 prolínání různých druhů metod a terapií, tak aby vyhovovaly klientům. Občas však klienty téma tak zaujme, že celou dobu terapie hovoří o svých vzpomínkách. M. E.:... když jsme na terapiích, tak vždy, když o něčem mluvíme, tak vždy přejdeme k tomu, co dělali, kde pracovali, kde žili... M. E. říká, že se často tyto skupinové terapie nesnaží ani nějakým způsobem pojmenovávat, že by například určitý den měla být pouze reminiscence, ale vždy má určené nějaké téma terapie a díky tomuto tématu začne s klienty vzpomínat, co viděli, kde byli nebo jak určitou věc prožívali. M. E.:...je to například o zeměpise anebo o přírodovědě, anebo je to například pánský klub nebo mají dámský klub, tak tam se většinou takovéto věci dost probírají. kritéria výběru klientů Žádná kritéria pro výběr klientů do skupin neexistují. Informantky uvádí, že záleží na klientech, zda přijdou či nikoliv. Skupiny jsou tedy proměnlivé. Program jakékoliv terapie se upravuje dle toho jací klienti přijdou. Podle S. M. je jednodušší, pokud do skupiny přijdou klienti v počátečním stadiu demence. Často se však stává, že do skupiny přijde jeden či několik klientů v pokročilém stadiu demence a dá se říci, že ruší průběh programu. Často také dochází k tomu, že si ostatní klienti všímají, že se takový člověk chová jinak, divně a neuvědomují si, že je to způsobeno pokročilostí demence. S. M.:...oni si neuvědomují v jakým stadiu jsou nebo kde jsou, tak se podivují proč ten člověk je takový...jakoby řeší toho člověka, což taky není moc dobře......vysvětluju jim, že je nemocný a zase jakoby mám pocit, že urážím svým způsobem toho člověka. Protože on má stejný práva. Proto si myslí, že by měly být skupinky na terapie rozdělovány podle stadií demence. Pokud se jedná o komunikaci s klienty v těžkém stadiu demence, je samozřejmě možná, avšak spíše na neverbální úrovni v podobě úsměvu či doteku. Myslí si také, že je při práci s klienty s pokročilou demencí lepší tolik neočekávat. 59

60 S. M.:...máš tam tu akci, ale nemáš reakci. Maximálně neverbální....když budeš v jídelně a bude tam deset těch lidí, co doopravdy se nehýbou a nereagujou, tak to vnímají...vidíš to na očích, na neverbální komunikaci, že poslouchají a všímají si tě. Jakým způsobem je vzpomínání vedeno? speciální místnost S. M. a M. E. uvedly, že v Alzheimercentru není žádná místnost, která by byla přímo vybavená pro reminiscenci. Jsou v něm však místnosti, které jsou určeny pouze pro skupinové terapie, tedy zejména pro trénování paměti a reminiscenci. S. M. během zjišťování informací o speciální místnosti pro reminiscenci dodala, že pokud zve klienty na reminiscenci, tak záměrně název Reminiscence neuvádí a zve klienty na Vzpomínání, jelikož klienti neví, co slovo reminiscence znamená. Podle M. E. mohou být za reminiscenční místnosti považovány pokoje klientů, protože klienti mají ve velké většině v pokojích své obrazy, fotografie či jiné vzpomínkové předměty. Právě v pokojích lze často využívat reminiscenci individuální. M.E.: Například jeden pracoval na lodi v Americe, tak tam má ty svoje lodě. Mohou tedy vzpomínat přímo ve svém pokoji. Mají tam každý svoje individuální vzpomínky. S. M. dodává, že se přímo vyžaduje, aby rodinní příslušníci přinesli svým příbuzným jejich osobní věci. Osobní věci totiž mohou alespoň z části navodit pocit, že jsou klienti doma. Zaměstnanci se snaží klienty také hodně fotit. Fotografie se potom věší v místnostech, chodbách, na schodech a klienti si tak mohou všimnout, že na těchto fotografiích jsou. S. M.: Akorát, že oni se tam většinou nepoznávají a říkaj, to je moje maminka... že oni se zapomněli v nějakým tom časovým období. 60

61 Na několika místech jsou také vytvořeny společenské prostory s obrázky a různými věcmi, které podporují vzpomínání viz obr. 4 a 5 (Alzheimercentrum [online]). I na těchto místech tedy může docházet ke vzpomínání. Obr. 4: Společenské prostory Obr. 5: Společenské prostory využívané podněty a pomůcky Pomůcky obě informantky využívají. Vždy když ví jakou terapii budou mít a jaké téma budou probírat, tak si dopředu připraví pomůcky a vyhledají obrázky, které se k tomu tématu vážou. Na ergoterapii mají několik katalogů s předchystanými obrázky k různým tématům, které neustále doplňují. Jedná se o obrázky obchodů, potravin, drogerie, měst, povolání atd., které klienti znají a vzpomínají si na ně. Dovedou v nich tedy vyvolávat vzpomínky na jejich mládí. Pomůckami, které podporují vzpomínání, jsou vlastně i věci, které mají klienti z domu. Ty respondentky při práci s klienty také někdy využívají. S. M. dodává, že podnětem pro vzpomínání jsou docela často také různé jiné činnosti. Příklad uvádí na hodině pletení. S. M.:...třeba máme pletení a přijde klientka a řekne: Jeee a není to moje pletení? a už vlastně se začnem bavit o pletení jako takovým. využívané druhy reminiscence Z rozhovorů vyplynulo, že v Alzheimercentru se využívá jak individuální reminiscence tak reminiscence skupinová. Individuální reminiscence probíhá většinou v pokoji klienta nebo v jiné místnosti, kde lze reminiscenci provádět v klidu. Dá se říci, že individuální reminiscence probíhá také v každodenní komunikaci s klientem. S. M. říká, 61

62 že má pro ni individuální reminiscence tu výhodu, že se může dostat hlouběji do minulosti a více se zaměřit na vzpomínky toho daného klienta. S. M.:...pokud to děláš individuálně, tak si ho někam odvíst, kde se soustředíš a budeš se mu věnovat......důležité je mu naslouchat, ne poslouchat jakože sedíš a říkáš: jo... ano... no neříkejte..., důležitý je doopravdy ho vnímat....oni i když říkají jakoby vedlejší věty, kterým nerozumíš, tak vlastně tou cestou ti potřebují něco sdělit. Výhodou skupinové reminiscence je to, že se klienti mohou vzájemně doplňovat a ptát se jeden druhého na otázky. Díky tomu mají najednou pocit, že jsou důležití. Mají možnost se vyjádřit a přispět svým názorem či zkušeností k tomu, co znají, co je jim blízké nebo co prožili. S. M.:...najednou nejsou někde schovaní v ulitě a můžou povídat. Je to vlastně tou reminiscencí, oni ještě mají pocit, že jsou něčím zajímaví, důležití a hodnotní. volba témat Jak S. M., tak M. E. se shodly na tom, že vybírají témata ve většině případů podle období, popřípadě počasí. Většinou využívají měsíce, který právě je a toho, co je v tomto měsíci významné. Snaží se vybírat témata všeobecně známá pro každého. Ke každému tématu si vždy tvoří osnovu, avšak ne vždy ji mohou dodržet. Jelikož nemohou ovlivnit to, kteří klienti na reminiscenci přijdou, musí často upravit program podle složení skupiny. Může se stát, že se sejdou klienti s podobným zaměřením, či koníčky anebo naopak klienti naprosto rozdílní. Jak uvádí S. M. na příkladu, někdy se například stane, že se sejdou ve skupině ve větším počtu učitelky, a pak je tedy téma většinou jasné. Mluví se o dobách, kdy učily. Jindy se však sejdou klienti naprosto rozdílní a je třeba zvolit velmi obecné téma nebo takové téma, ke kterému mají všichni co říct. Během rozhovoru M. E. popisovala, jak probíhala její poslední reminiscence v rámci dámského klubu a jak jedna z klientek reagovala na toto téma. Tentokrát nebylo tématem žádné období, ani počasí. Informantka se rozhodla mluvit s klienty o herečce Stelle Zázvorkové. Všechny klientky se sešly jako dámy. Program probíhal ve velmi 62

63 uvolněné atmosféře, kdy klientkám byla uvařena káva, která navodila příjemnou atmosféru. Terapeutka měla připraveny fotografie domu, kde Stella Zázvorková bydlela a mluvila o jejím životě. M. E.:...například jsem měla klientku takovou, která tam seděla a která bydlela naproti tomu domu... přesně nám řekla adresu, přesně řekla, jak to tam probíhalo...když jsem ji přečetla, že jako se tam všichni scházeli, jak tam žili uvolněně, že měli otevřené dveře pro každého v tom činžáku, tak ona na to zareagovala, že doopravdy to tak bylo. kreativní způsoby zpracování vzpomínek S. M. uvedla, že mají v centru zpracovány kroniky, materiály k reminiscenci (obrázky známých míst a věcí), které se snaží neustále doplňovat a taky fotoalba. Žádné jiné zpracování pomůcek pro vzpomínání či přímo vzpomínek jednotlivých klientů informantky neznaly. Považují zaměstnanci vzpomínání za smysluplnou a užitečnou součást práce s klienty s Alzheimerovou chorobou a plánují tuto aktivitu dále rozvíjet? viditelnost změn chování S. M. uvádí, že nevidí ani tak změny v chování, ale spíš pozoruje jak klienti reagují. Většinou jsou velice překvapeni, když je osloví a něco jim řekne o jejich osobě, zeptá se na něco z jejich života. Klienti se pak velice diví a jsou mile překvapeni, že se o ně někdo zajímá a něco o nich ví. Tímto způsobem se všichni snaží dát klientům najevo, že jsou pro ně důležití. S. M: Mají pak pocit, že jsme jedna velká rodina. M. E. dodává, že změny vnímá v zapojení klientů do rozhovoru. Klienti, kteří by spolu spontánně nenávazali rozhovor, začnou při vzpomínání jeden druhého doplňovat, a tím spolu komunikovat. Dokazuje to na příkladu rozhovoru o Stelle Zázvorkové, který má stále v živé paměti. M. E.:...jak začala jedna vyprávět, tak i potom té druhé se něco vybavilo. Takže se spojily jejich rozhovory a byly pádné, nebyly nějaké od věci. 63

64 Podle M. E. je takovéto všeobecné povídání dobré, avšak povídání o konkrétních věcech by raději konzultovala s pečovatelem, který je s klientem 12 hodin denně. Ten zná klienta lépe a často ví, jak bude reagovat. Uvádí příklad rozhovoru s jednou s klientek, kdy nesprávně zvolila otázku a okamžitě na ní viděla reakci klientka byla smutná. Otázka se týkala dětí klientky, což je velmi citlivé téma. Terapeutka se sice již nedověděla, jestli klientka takto reagovala kvůli tomu, že neměla děti nebo si na to nepamatovala, ihned však změnila téma. Terapeutka si myslí, že jsou klienti někdy naladění pozitivně či negativně v závislosti na zvoleném tématu. V závislosti na tom, jak oni tu danou věc vnímají nebo jak ji prožili. Nemyslí si však, že se nálada klientů mění pouze v závislosti na tématu, ale že existuje mnoho dalších okolností, které k naladění klientů přispívají. M. E.: Tady je opravdu třeba poznat ty lidi a jestli můžeš pokládat tyto otázky. Vždy může být něco v té rodině a ty o tom nevíš a může to vyvolat špatnou reakci. Takže s tím opatrně....na to je dobrá ta biografie. Tak to je dobré znát alespoň trošku a pak taky pokud už jsou tady déle, tak musíš být s pečovatelem trochu v kontaktu. smysluplnost aktivity Informantka M. E. považuje tuto aktivitu za smysluplnou. Uvědomuje si, že si klienti nepamatují události z nedávné minulosti, že krátkodobá paměť již nefunguje, a proto se musí zaměřit na paměť dlouhodobou, na to, co si klienti pamatují ze svého mládí. Pokud klienti dostanou možnost mluvit o tom, co prožili a co si pamatují, potvrzují si tím, že existuje ještě něco, co mohou s jistotou sdělit někomu jinému. Reminiscence je tedy smysluplná z toho důvodu, že staví na tom, co lidé s Alzheimerovou chorobou ví, umí a znají, a ne na tom, co už zapomněli, neví či neumí. Za smysluplné to považuje i z toho důvodu, že díky vzpomínání dochází k jakési aktivizaci klientů. M. E.:... vracíme se do té dlouhodobé paměti... s tím se snažíme pracovat a dostávat je do takové aktivity, aby to nebylo takové, že budou jen sedět. 64

65 Myslí si také, že když klienti vzpomínají a vypráví svůj příběh ostatním, tak v tu chvíli to na ně působí pozitivně a mají dobrý pocit z toho, že mají co říct a jsou pro ostatní svým způsobem zajímaví. spolupráce s rodinou Jak již informantky uvedly, Alzheimercentrum vyžaduje, aby rodinní příslušníci přinesli osobní věci klientů. Rodinní příslušníci samozřejmě chodí na návštěvu za svými příbuznými, popřípadě si je někdy berou k sobě domů. Jiný způsob spolupráce informantky neuvedly. plán rozvoje reminiscence Informantky uvedly, že by rády absolvovaly nějaký kurz reminiscence, který by jim dodal nové nápady na práci s klienty i co se týče například kreativního ztvárnění jejich vzpomínek. Dále by byly rády, kdyby byli klienti obecně na všech terapiích rozdělováni do skupinek podle stadia demence. Domnívají se, že každé stadium vyžaduje jiný přístup. Doufají tedy, že se jim do budoucna podaří toto přání prosadit. Kde zaměstnanci získávají informace a nové poznatky z oblasti reminiscence? absolvované kurzy Ani jedna z informantek nemá žádný kurz. Obě by ale rády v blízké budoucnosti nějaký kurz absolvovaly. předloha pro využívání reminiscence V Alzheimer centru mají několik knížek, které se zmiňují o reminiscenci. S. M. uvádí, že si je pročetla a snažila se informace z nich využít. Bohužel ale shledala mnohé z návodů neužitečnými a neproveditelnými. Pokaždé když chtěla zkusit s klienty něco nového, tak podle jejích slov začali být nervózní, popřípadě utíkat, protože si uvědomili, že je to něco, co neznají a na co nestačí. Tudíž se rozhodla využívat to, co klienti znají a umí. Informantka si myslí, že pro klienty je velmi důležité, aby se cítili dobře a snaží se toho docílit. Klienti bývali často zvyklí, že při povídání seděli a pili kávu. Tuto příjemnou atmosféru se snaží respondentka klientům vždy poskytnout. 65

66 S. M.:...důležité je mít kávu a povídat si s někým, nikdo je nebude odsuzovat...tohle jsou strašně důležitý věci. Nesouhlasí tedy s tím, aby klienti dělali něco, na co nebyli zvyklí a uvádí to na příkladu, kdy se s klienty bavila na téma Umělci. S. M.: Třeba když tu byla paní, která byla učitelka a která se o to zajímala tak jo, ale jsou tady lidi, kteří absolutně v životě neměli potřebu tadyto vědět, ani to nechtěj....takže v těch knihách to je někdy moc hodně pro lidi, kteří jsou něčím vybaveni, nějakýma zkušenostma. další způsoby získávání informací Další informace a materiály pro reminiscenci získávají informantky na internetu. Domov Sue Ryder V Domově Sue Ryder svolila k rozhovoru dobrovolnice K. L., která zde spolu s druhou dobrovolnicí začínala se skupinovou reminiscencí. Druhou informantkou byla terapeutka T. K., která je v Domově momentálně pouze na částečný úvazek, a proto zodpovídala pouze několik málo otázek, ke kterým měla co říct. V jaké míře je práce se vzpomínkami využívána při práci s klienty s Alzheimerovou chorobou? cesta k reminiscenci Při rozhovoru bylo zjištěno, že nápad začít využívat reminiscenci vzešel od ergoterapeutky a jedné z tehdejších dobrovolnic. Obě dvě si na internetu přečetly informace o této metodě a velmi je zaujala. Dobrovolnice si poté z vlastní iniciativy přečetla celou knihu o reminiscenci a řekla si, že přesně něco takového v Domově ještě chybí, a proto navrhla, aby byla metoda zařazena do aktivit, které v Domově probíhají. Od té doby (přibližně jeden rok) je tedy v nabídce aktivit pro obyvatele Domova skupinová reminiscence. Metodu začala využívat tehdejší dobrovolnice a ihned po prvním společném sezení se k ní přidala druhá dobrovolnice K. L., s kterou byl proveden tento rozhovor. Stála tedy také u začátků reminiscence v Domově Sue Ryder. 66

67 K. L. během rozhovoru uvedla také vlastní důvody, proč se rozhodla zabývat reminiscencí. K. L.: Já sama jsem to začla dělat, protože vlastně sem dělala diplomovou práci o trávení volnýho času seniorů...měli jsme taky zaměření kvalitativní výzkum a orální historie a tyhlety témata. Takže já ačkoliv jsem začala dělat v jiném oboru, tak mě to k tomu furt táhlo......nejdřív jsem myslela, že bych chodila jen jako dobrovolník do DD v Dejvicích, pak jsem objevila Sue Ryder...a když se ukázala možnost, že tady vzniká ta reminiscenční skupinka, tak jsem se hned zapojila, protože to bylo přesně to, co mě zajímá. pravidelnost aktivity K. L. uvádí, že skupinová reminisence probíhá pravidelně každých 14 dní jednu hodinu v neděli. Občas probíhala reminiscence i každý týden podle toho, jaké časové možnosti měly obě dobrovolnice. V. K. dodává, že individuální reminiscence probíhá v Domově v rámci jiných terapií, kdy se využívají pouze prvky reminiscence. Nedá se tedy ve využívání reminiscence najít žádná pravidelnost. kritéria výběru klientů Při zavedení této aktivity byli klienti vybíráni tím způsobem, že bylo vytipováno pět klientek, které by se rády zúčastnily. Klientky se v tu dobu vzájemně neznaly. K. L.: My jsme začínaly se skupinou, která se předtím vlastně nějak neznala. Možná se někdo z klientů občas někde tak potkal na nějaký jiný aktivitě, ale bylo to pro ně teda něco úplně novýho. Takže i pro nás jako pro dobrovolníky. Od té doby skupina prošla samozřejmě proměnou. Některé klientky odešly, ale přišly zase jiné. K. L. uvádí, že jednou se dokonce přišel podívat i jeden pán, ale jinak je to tedy vždy společnost dámská. Počet klientek ve skupině se stále pohybuje kolem počtu pěti lidí. Ve skupině jsou momentálně asi tři klientky, které komunikují dobře, a pak dvě klientky, které nekomunikují tak dobře jako ostatní, avšak pouze z toho důvodu, že mají tišší hlas. Ani jedna z klientek nemá v současné době výrazně narušeny 67

68 komunikační schopnosti. A jelikož některé z klientek zase hůř slyší, tak to může komplikovat program, protože je pak potřeba opakovat, co kdo řekl. Z toho důvodu je podle K. L. lepší, když jsou při reminiscenci přítomni dva moderátoři. To se zatím daří dodržovat. K. L: Vždycky říkáme, pokavaď neslyšíte, tak se ozvěte. Rozhodně nechceme, abyste tady po půl hodině mi řekly, že jste třeba půlku neslyšely. Podle slov K. L. si klientky postupem času zvykly a když neslyší, tak se ozvou. Co se týče skupinové reminiscence, tak si K. L. myslí, že je docela dost důležitý počet klientek, které do skupiny přijdou. K. L.:... pokavaď je jich už těch šest nebo sedm a jsou tam i klientky, který třeba hůř slyší, tak už to prostě není dobrý pro tu dynamiku tý skupiny. Skupinu tedy navštěvuje stále pět, maximálně šest klientek. Jsou to klientky většinou v počátečním stadiu Alzheimerovy choroby, popřípadě jiného druhu demence, které jsou schopny verbálně komunikovat. Toto složení skupiny je už nějakou dobu neměnné. K. L. ještě dodává, že reminiscenci navštěvují pouze klientky, které v Domově Sue Ryder bydlí. Domov Sue Ryder má totiž také Denní centrum, kde chodí klienti ze svých domovů. Tito klienti se však reminiscence neúčastní. Jakým způsobem je vzpomínání vedeno? speciální místnost V současné době mají v Domově místnost Zátiší, která je určena pro reminiscenci, ale probíhají v ní i další aktivity jako je například skupinové trénování paměti apod. V místnosti je však zařízen alespoň reminiscenční koutek viz obr. 6 a 7, který je vybaven starým nábytkem a starými předměty, které mohou být při reminiscenci využívány u témat, ke kterým se vážou nebo mohou v klientkách vyvolávat vzpomínky jen tím, že v reminiscenčním koutku jsou a ony si jich všimnou. V blízké budoucnosti by ale měla být zařízena místnost speciálně jen pro reminiscenci. Všechno vybavení reminiscenčního koutku se získává buď z dobročinného obchodu, který je také součástí Domova Sue Ryder, nebo ho přinesou klienti sami bez ohledu na to, jestli na 68

69 reminiscenci chodí, a pak ho také nosí ergoterapeuti, dobrovolnice nebo kdokoliv, kdo má něco vhodného a může to darovat. Obr. 6: Reminiscenční koutek Obr. 7: Reminiscenční koutek využívané podněty a pomůcky Jak už K. L. zmínila, lze používat předměty viz obr. 8 a 9, které jsou součástí reminiscenčního koutku. Někdy na tyto předměty klientky reagujou, jindy nikoliv. K. L. si myslí, že předměty, i pokud jsou položeny přímo na stole, u kterého reminiscence probíhá, nevzbuzují mnoho pozornosti. Myslí si, že je lepší, aby si klientky ten daný předmět přímo osahaly. K. L.: Je potřeba teda jako těm lidem to dát do ruky prostě jestli si na něco vzpomenou třeba k tomu nebo tak......pokud tam jenom tak ležej, tak je to sice hezký, ale občas se stane, že někdo řekne: Valcha! Jeee to si pamatuju... ale jako je důležitý, aby to měli třeba v ruce. Obr. 8: Reminiscenční předměty Obr. 9: Reminiscenční předměty 69

70 K. L. dále dodává, že se snaží využívat různé podněty a předměty, ale také vytvořit atmosféru daného tématu, a to například vhodnou hudbou nebo také nazdobením stolu v duchu tématu tak, aby klientky při příchodu měly pocit, že tématem budou například Velikonoce. Během pozorování v Domově Sue Ryder probíhala reminiscence právě na zmiňované téma Velikonoc. Stůl byl prostřen ubrusem s jarními motivy a na stole ležel zlatý déšť a několik vajíček s různým druhem zdobení. Klientky si toho všimly a když potom jedna po druhé braly zdobená vajíčka do rukou, začaly mluvit o tom, jak která vajíčka na velikonoce zdobila a v čem jednotlivé techniky spočívaly. K. L.: Snažíme se používat vždycky předměty, obrázky, hudbu nebo prostě nějakou jenom takovou obyčejnou věc jako je nějaký předmět, který s tím souvisí, který se týká nějakýho tématu. T. K., která pracuje v Domově momentálně na částečný úvazek se zabývá zatím především individuální reminiscencí. Zmínila, že v současné době pracuje na vytvoření ucelených témat, které by ráda využívala při skupinové reminiscenci, které by se chtěla věnovat až nastoupí na plný úvazek. Vypadá to tak, že si najde určité téma a k němu vyhledá historii, současnost a veškeré zajímavosti a související témata. Takto zpracovaná témata by pak měla sloužit všem jako podklad pro skupinovou reminiscenci. Na konferenci Reminiscence a domov bylo možno vidět kalendář pro seniory, který také vytvořila T. K., a to jak pro účely reminiscence, ale také na prodej veřejnosti. využívané druhy reminiscence V Domově Sue Ryder se využívá jak reminiscence individuální, tak reminiscence skupinová. Individuální reminiscenci dělá ergoterapeutka, a pak také informantka T. K.. Obě reminiscenci využívají v rámci aktivizačních služeb při individuální práci s klienty. Reminiscence tak může být například součástí individuálního trénování paměti. Skupinová reminiscence probíhá většinou pravidelně jednou za dva týdny, vždy v neděli odpoledne a vedou ji dobrovolnice, které do Domova docházejí. 70

71 volba témat K. L. uvedla, že někdy v březnu dokončily s kolegyní takovou první sérii reminiscencí. Přes Vánoce měly pauzu, ale jelikož nechtěly, aby se jim za tu dobu reminiscenční skupinka rozpadla, vymyslely řešení. To spočívalo v tom, že reminiscence sice probíhaly, ale nemluvilo se o tématech z dětství a z mládí, ale naopak o hodně aktuálním dění. Probíraly s klientkami co se stalo za uplynulý rok u nás i ve světě. Tato první série byla ve své podstatě zaměřena hodně obecně. K. L.: Začínaly jsme takovýma obecnýma tématama jak je škola nebo práce, pak jsme se dostali k takovým těm kulturním jako móda, zvyky, elegance. Pak jsme měly techniku, vynálezy, pak jsme měly kreslený vtipy, grotesky, estrády...kultura bydlení všechny tydlecty věci, ke kterým se daj sehnat i nějaký věci. V této první sérii se obě dobrovolnice teprve učily pracovat s klienty v rámci skupinové reminiscence, a proto se snažily připravit si ke každému tématu nějakou osnovu, která jim usnadní udržet komunikaci. K.L.: My jsme se nejdřív snažily ke každýmu tomu tématu připravit si prostě několik otázek, takových prostě styčných bodů, který prostě budeme mít připravený, kdyby nám prostě došla řeč a tak, takže ze začátku jsme tak občas ještě nahlížely do těch papírů na ty otázky a tak, co bysme se mohly ptát. Postupně pak obě dobrovolnice přišly na to, že žádný seznam otázek či osnovu tématu nepotřebují, že je napadají další otázky spontánně během vyprávění klientů a tato aktivita se tedy stala více přirozenou. Také klienti si na sebe časem zvykli a témata či otázky na sebe začaly samy navazovat. Díky tomu mají dobrovolnice více času dávat pozor na to, aby každý klient dostal prostor pro svoje vzpomínky. K. L. upozorňuje také na to, že i když je téma reminiscence určeno, často se od něj neočekávaně dostanou k úplně jinému tématu, jelikož s daným tématem nějak souvisí, popřípadě nějaká vzpomínka jednoho klienta vyvolá úplně jinou nesouvisející vzpomínku u druhého klienta. K.L.:...to je dost často. Sice si dáte téma móda a elegance, ale dostanete se k tomu, jak i jinak teda trávili volný čas, co dělali i o víkendu atd. 71

72 V současné době dobrovolnice začaly s novou sérií, kde by se chtěly zaměřit více na používání pomůcek jako jsou například různé předměty a dobové věci tak, aby to vzpomínání bylo více konkrétní. Ze začátku byla témata hodně obecná a spíše se vyprávěly příběhy. kreativní způsoby zpracování vzpomínek K. L. uvedla, že byly vzpomínky klientů kreativně zpracovány zatím pouze v rámci přípravy na předvedení reminiscence v Domově Sue Ryder na konferenci Reminiscence a domov. Byly vytvořeny obrázky se vzpomínkami klientů viz obr. 10. Ty vznikaly i během hodin reminsicence, které byly podle slov K. L. úžasné. K.L.: Hodina plná vzpomínek a příběhů... velmi často je tam humor obsažený, takže je tam spousta kouzelnejch chvil, kdy vznikl i ten náš materiál jako jsou ty obrázky, kdy jsou ty vzpomínky nějak zpracovaný. Obr. 10: Kreativní zpracování vzpomínek klientky (Konference Reminiscence a domov) Považují zaměstnanci vzpomínání za smysluplnou a užitečnou součást práce s klienty s Alzheimerovou chorobou a plánují tuto aktivitu dále rozvíjet? viditelnost změn chování K. L. uvádí, že není schopna posoudit, zda se klienti dlouhodobě chovají jiným způsobem a pokud ano, zda za tuto změnu může reminiscence. Myslí si, že toto mohou posoudit zdravotní sestry nebo pečovatelé, kteří jsou s klienty v každodenním kontaktu. 72

73 Co je však schopna posoudit je fakt, že mají klienti ve velké většině případů během skupinové reminiscence dobrou náladu a radost z toho, že si na něco vzpomněli. smysluplnost aktivity K. L. si myslí, že je tato aktivita pozitivní. Jak už uvedla u předchozí otázky, lidé mají často dobrou náladu a radost. Jde tedy vidět nějaká reakce, nějaká emoce, že si vzpomněli například na nějaký příběh ze svého života. Může se stát, že to není ani vyloženě pozitivní vzpomínka, ale nějakou reakci či pocit vždy vyvolá. K. L. to vnímá tak, že si klienti tímto způsobem uvědomí, co ještě ví a to pro ně určitě smysl má. Tímto způsobem zjišťují, kolik vzpomínek mají uchováno v dlouhodobé paměti, aniž by nad tím někdy přemýšleli. K. L.:...jsou to věci, který v tý hlavě někde jsou, ale prostě jsou tam uložený a člověk jenom tím, jak si jakoby na něco vzpomene, tak tím najednou se mu jakoby rozšiřuje to vědomí, co tam vlastně opravdu je....když ty sám si vzpomeneš... ty sám z toho máš radost, žes to zažil. spolupráce s rodinou Jestli probíhá spolupráce s rodinou v nějaké větší míře K. L. neví. Neví ani, zda byli rodinní příslušníci vyzváni k tomu, aby nosili nějaké předměty vhodné pro reminiscenci. Co se však týče skupinové reminiscence, ona sama, ani druhá dobrovolnice nevyzvaly rodinné příslušníky k tomu, aby se přímo účastnili. Rodinní příslušníci mají pouze informaci o tom, že jejich příbuzní na reminiscenci chodí. plán rozvoje reminiscence Dobrovolnice v současné době neplánují rozšiřování reminiscence co se týče využívání jiných druhů jako jsou například návštěvy známých míst či nějakých způsobů kreativního ztvárnění vzpomínek jako je například reminiscenční divadlo. Snaží se pracovat na klasické jednoduché formě reminiscence, jelikož ji provádějí teprve rok a nemají s ní ještě tolik zkušeností, aby se chtěly pouštět do jiných nových aktivit. K. L.: Snažíme se držet ten základní model toho vzpomínání...toho, že lidi si povídaj s tim zapojováním předmětů nebo atmosféra a hudba, ale zatím to rozšiřování pomalu. 73

74 Při rozhovoru padla také otázka týkající se využívání realistické panenky při reminiscenci. K. L.: O tý panence jsem slyšela, ale myslím si, že jakoby se nehodí úplně do naší skupinky, protože my tam máme zatím ty jakoby počáteční fáze různých teda chorob a ty lidi reagujou normálně, nepotřebují nějaký takový silný stimul jako je třeba tohle. Hlavně ta panenka se používá spíš jakoby v těch aktivizačních službách přes celej den. Není to jakoby nutně pomůcka pro reminsicenci. T. K. ještě dodala, že plánuje do budoucna vytvořit co nejvíce ucelených témat s docela velkým množstvím informací jako podklad pro skupinové reminsicence. A také mluvila o tom, že by ráda vytvořila i jiné podklady k reminiscenci, a to tak, aby terapeutky či dobrovolnice, které budou reminiscenci vést, nemusely pokaždé složitě vyhledávat témata a informace k nim, ale mohly si vybrat z nabízených témat a měly rovnou k dispozici i obrázky a vše, co se k těm tématům váže. Poslední věcí, která se plánuje pro rozvoj reminiscence, je již zmiňovaná reminiscenční místnost, která by měla být zařízena v blízké době. Kde zaměstnanci získávají informace a nové poznatky z oblasti reminiscence? absolvované kurzy Dobrovolnice, ani terapeutky kurzy nemají. předloha pro využívání reminiscence Za předlohu pro skupinovou reminiscenci lze považovat knihu Reminiscence: Využití vzpomínek při práci se seniory. jiný způsob získávání informací Dobrovolnice získávají informace o skupinové reminiscenci od ergoterapeutky, anebo z knížek, popřípadě z článků v časopisech nebo na internetu. 74

75 Domov Odry V Domově Odry souhlasila s poskytnutím rozhovoru pracovnice ve vedoucí pozici, která se reminiscencí zabývá již více než tři roky a která ji v Domově zavedla. Kromě ní pracuje s klienty v rámci reminiscence také šest animačních pracovnic. V jaké míře je práce se vzpomínkami využívána při práci s klienty s Alzheimerovou chorobou? cesta k reminiscenci Informantka uvedla, že se v Domově zabývají reminiscencí už mnoho dlouhých let. Dělali s klienty mnoho věcí, které jsou dnes popisovány jako součást reminiscence a dělali je automaticky, bez návodu. Už dřív vytvářeli každému klientovi životní cestu, aby poukázali na hodnotu jeho života, na to co dokázal. Aby nebyl brán jen jako člověk s nemocemi a ztrátami. P. M.: Vlastně to děláme už xxx let, aniž bychom věděli, že to je reminiscence, protože to je celkem takový nevědecký... prostě je to přirozený, že prostě lidi rádi vzpomínaj, a maj rádi ty svoje vzpomínkový předměty......když jsem nastoupila do domova, tak aniž bysme o nějaký reminiscenci ještě věděli, tak jsme začli vlastně vybavovat takový ty koutky, protože nám přišlo, že v tom v podstatě moderním nábytku, kterej uživatelé používají, že to asi není to pravý ořechový. Snažili se v Domově tedy vytvořit několik koutků, kde budou shromážděny staré věci, které běžně klienti doma používali. Účelem těchto koutků bylo vyvolat v klientech vzpomínky a umožnit jim si o nich popovídat. P. M.:...takže vlastně jsme začali ty reminsicence dělat, aniž bychom teda věděli, že to je v podstatě dobrá věc pro ty lidi. 75

76 pravidelnost aktivity Podle P. M. je vzpomínání součástí každodenní péče o klienty. Některé aktivity, které v Domově zahrnují pod reminiscenci však probíhájí pravidelně. Pravidelně probíhá například vaření, které je u klientů velmi oblíbené, a při kterém klienti dokážou spolupracovat, jelikož jde o činnosti, které umí a jsou uchovány v dlouhodobé paměti. Přímo skupinové reminiscence probíhají v Domově také, ale ne pravidelně. Individuální reminiscence probíhají pravidelně v tom smyslu, že jedna z pracovnic, která má jednou týdně vždy odpolední směnu, se v tento den věnuje vyloženě jen individuální reminiscenci. Skupinová i individuální reminiscence probíhá jak v Domově pro seniory, kde jsou mezi ostatními klienty i klienti v počátečním stadiu Alzheimerovy choroby nebo jiné demence, tak i v Domově se zvláštním režimem, který se zde jmenuje ALDa, kde jsou klienti s pokročilou Alzheimerovou chorobou či jiným typem demence. Reminiscence však často neprobíhá jako oddělená metoda, ale je součástí skupinové terapie. Při takové skupinové terapii se využívá současně trénování paměti, cvičení, zpívání i reminiscence. V Domově Odry považují za součást reminiscence kromě vaření také muzikoterapii, jelikož animátorky s klienty zpívají pouze staré známé písně. kritéria výběru klientů Kritéria pro výběr klientů pro skupinovou reminiscenci nejsou nijak určena. Skupinová reminiscence probíhá jak v Domově pro seniory, tak v Domově se zvláštním režimem (dále jen ALDa). Na ALDě se účastní skupinové reminiscence pouze klienti s demencí a v Domově pro seniory jsou skupinky různé. Některé skupinky jsou složeny výhradně z klientů bez kognitivního deficitu, jiné skupinky jsou složeny naopak z klientů s demencí i bez demence. P. M.:...my máme i takový skupiny, že teda tam choděj i lidi třeba s demencí i lidi bez tohoto onemocnění. U této oblasti P. M. zdůrazňuje, že se obecně snaží lidi s demencí zapojovat do běžných skupinových aktivit v Domově tak, aby s nimi klienti bez tohoto onemocnění 76

77 uměli vycházet a spolupracovat. P. M.:...takže se snažíme i aby ti běžní senioři těmdle lidem jakoby pomáhali nebo se s něma bavili, aby to brali jako normální, protože to může samozřejmě potkat všechny. Snažíme se ty lidi zapojovat do tý skupiny, pokud to samozřejmě jde, pokud tam už je potom těžká demence tak je to docela problém......prostě se snažíme ty seniory na to připravovat a učit je...ne učit je...ale jako aby to brali jako součást, protože samozřejmě se stávalo že je nerespektovali, že se na ně dívali jako na blázny... P. M. dále dodává, že skupiny na reminiscenci nejsou stále stejné, jelikož na ně může přijít kdokoliv. Tudíž se pak v Domově pro seniory může stát, že jednou jsou ve skupině lidé bez demence a jindy tvoří skupinu napůl lidé s demencí a napůl lidé bez demence. Obecně platí, že na skupinovou reminsicenci chodí lidi, které to zajímá. Samozřejmě ne všichni musí být aktivními účastníky. Někteří klienti se účastní skupinové reminiscence pouze pasivně. P. M.: Většinou ty skalní choděj, protože to je prostě baví a je to takový přátelský posezení. Jakým způsobem je vzpomínání vedeno? speciální místnost V Domově pro seniory, ani na ALDě nejsou žádné speciální místnosti pro reminiscenci. Sama P. M. by si takovou místnost velmi přála, ale bohužel na ni nejsou prostory. Na druhou stranu je v Domově pro seniory i na ALDě vytvořeno několik reminiscečních koutků viz obr. 11 a 12, které jsou velmi vkusně vybaveny. 77

78 Obr. 11: Reminiscenční koutek Obr. 12: Reminiscenční koutek Dalším reminiscenčním koutkem, který je určitým způsobem výjimečný, je tzv. Selský dvůr viz obr 13 a 14. Jde o reminiscenční koutek, který se nachází na zahradě Domova Odry, a kde také někdy probíhají skupinové reminiscence. Jelikož jsou klienty Domova Odry většinou lidé z Oder a blízkých vesnic, je Selský dvůr vybaven věcmi a nástroji, které klienti používali a které znají, a proto v nich mohou vyvolávat vzpomínky na období, kdy sami s těmito věcmi pracovali. Obr. 13: Selský dvůr Obr. 14: Selský dvůr P. M. dále uvádí, že i pokoje klientů mohou být určitým způsobem považovány za reminiscenční místnosti. Vedení Domova vždy apeluje na rodinné příslušníky, aby svým příbuzným donesli oblíbené obrazy, fotoalba, fotografie, vázy, tedy cokoliv, co mají klienti rádi. Pokud mají klienti i vlastní nábytek, popřípadě kusy nábytku, je možné po domluvě s vedením vybavit pokoj tímto nábytkem, aby se klienti cítila co nejvíce doma. P. M. k tomuto dodává, že toto se neděje moc často, ale klientům je to umožňováno. 78

79 využívané podněty a pomůcky P. M. uvedla, že se k reminiscenci obecně využívají předměty, které jsou součástí reminiscenčních koutků, pak dále katalogy, které mají zpracované k různým tématům od přístrojů, které se používaly, přes módu až k penězům, kterými se kdysi platilo. P. M. dodává, že animátorky dokonce udělaly například kalendář válečného období, který slouží také jako podnět pro reminiscenci. K dispozici je také realistické mimino. Vzpomínkové dýchánky, jak se zde nazývá skupinová reminiscence, probíhají vždy s rekvizitami, předměty a vyzdobením místnosti v duchu daného tématu. Pokud jde o individuální reminiscenci, všechny pomůcky se využívají podle zájmů klienta. P. M.: A to právě víme vlastně z tý životní cesty, o co se zajímat, co dělal a jaký měl ty koníčky nebo zájmy. Podle životní cesty jsou potom s klienty anebo pro klienty vytvářeny koláže (profese, zájmy), kufříky s oblíbenými předměty a vzpomínkové krabice, které pak mohou mít společně s rodinnými alby a obrazy v pokoji, a které tedy lze dále využívat jako podněty při individuální reminiscenci. využívané druhy reminiscence V Domově pro seniory se využívá individuální i skupinová reminiscence. Skupinová reminiscence probíhá buď samostatně, anebo jako součást skupinové terapie. Do skupinové reminiscence se řadí také vaření, muzikoterapie a zooterapie. Reminiscence probíhá ve společenské místnosti, popřípadě na zahradě. Jelikož Domov Odry pořádá v rámci reminiscence také výlety na známá místa, probíhá reminiscence také mimo Domov. Individuální reminiscence probíhá v každodenním kontaktu s klienty. Na ALDě probíhají také oba druhy reminiscence, ovšem zde se skupinová reminiscence příliš neosvědčila. 79

80 P. M.: Na tý ALDě jsme zkoušeli dělat i ty skupinový reminiscence, ale protože tam jsou v různým stupni demencí, tak to tak moc nešlo, takže spíš to děláme individuálně. Individuální reminiscence probíhají tím způsobem, že se pracuje s životními cestami klientů, s jejich alby, s výzdobou pokojů (nástěnky, fotky, obrazy...), popřípadě s katalogy. P. M.: Tam je většinou s těma albama a prostě s těma životníma cestama... jako takový jenom na co opravdu ťuknout, kde si co vzpomenou... když je to pokročilá demence, tak je to hrozně složitý. Někdy jsou to opravdu jenom takový nitky nějakejch vzpomínek, který se snažej ty holky jako rozvést, ale někdy se to podaří, někdy se to prostě nepodaří. volba témat Jelikož se skupinová reminiscence dělá nějčastěji v Domově pro seniory, kde bývají ve skupinkách lidé bez demence nebo v počátečních stadiích demence, domlouvají se s nimi animátorky vždy na dalším tématu, aby se na dané téma mohli klienti i animátorky připravit. Domluva je důležitá i z toho důvodu, aby bylo možné vyhnout se nepříjemným tématům, popřípadě, aby klienti, kterým je to dané téma nepříjemné, na tuto skupinovou reminiscenci nešli. P. M.:...to se musí i opravdu citlivě. Samozřejmě když se vzpomíná na mateřství, tak tam nemůžeme vzít paní, která nemohla mít děti, to by bylo asi velice smutný......i ty válečný léta... takový je to docela citlivý téma. Takže vědí dopředu, co bude. Můžou se na to nachystat. Nejčastěji jsou však témata skupinových reminiscencí docela obecná. Do současnosti se mluvilo o těchto tématech: Zimní radovánky v dětství, Zimní radovánky 80

81 a sporty, Vánoce, Cestování, Zemědělství, Prázdniny, Osvobození, MDŽ, Plesy a taneční zábavy, Hromnice, Silvestr a Nový rok, Podzim, Jídlo dříve a dnes, Moje školní léta. Všechny tyto skupinové reminiscence jsou zaznamenány v knize s popisem průběhu vzpomínání, se seznamem klientů, kteří se účastnili a seznamem předmětů a podnětů, které se využívaly. Podle slov P. M. se zaměřují také hodně na vesnické věci. P. M.: Teďka říkali, že se budou bavit o chlebu, jak se pekl chléb. Všichni vlastně pekli doma chléb... a z čeho se pekl a jak to dělali... takže říkali, že koupěj nějaký bochník.. Takže se snažíme, aby to ty lidi zajímalo a aby měli k tomu co říct... Nemluví se tedy o tématech, která klientům Domova, kteří nejčastěji pochází z Oder a přilehlých obcí, nebudou blízká. Každá skupinová reminiscence má své zásady. Animátorky se vždy na dané téma připraví, prostudují si historii, seženou předměty a materiály k tématu, dobové věci a fotografie. Při každé skupinové reminiscenci se musí také dodržovat určitá pravidla: místo a čas, mlčenlivost, diskrétnost, respekt k jiným názorům, prostor pro každého. U individuální reminiscence, která se využívá ve větší míře na ALDě, se mluví asi úplně nejčastěji o dětech, co se vařilo, jak se pralo apod. A pak také o zájmech klientů nebo o práci, kterou vykonávali. kreativní způsoby zpracování či využití vzpomínek Při příchodu do Domova, se klienti mohou rozhodnout, zda chtějí vypracovat životní cestu či nikoliv. Životní cestu tvoří patron klienta (klíčový pracovník) společně s klientem, popřípadě jeho příbuznými. P. M.:... ty životní cesty jsou dobrý... a pokud maj teda zájem a pokud chtějí... protože někdo nechce vypracovat ty životní cesty.... samozřejmě u těch lidí s tím Alzheimerem nebo prostě s těma demencema, se pokoušíme do toho zapojit příbuzný, protože je důležitý vědět, jaký ten životní příběh 81

82 toho člověka provázel. Takže to je myslím důležité vědět... hlavně u těch lidí s tadytím onemocněním, protože běžný senior řekne, kdežto tadyten člověk vlastně nám neřekne, co dělal, co ho zajímalo, jaký měl koníčky... P. M. upozorňuje na to, že jakmile přijdou klienti do Domova, vždy první někdo hodnotí jaké má ten klient nemoci či omezení, tedy hledají se na něm v podstatě chyby a problémy a to, v čem se mu může pomoci. Ve většině případů však nikoho nenapadne zajímat se o toho klienta jako o člověka s určitou historií. Podle P. M. je však právě tohle velice důležité. Dívat se na klienta jako na člověka, který má určité zkušenosti a schopnosti. Životní cesta slouží klientům pro podporu vědomí vlastní identity, aby si uvědomili čeho dosáhli. Slouží také jako podpora důležitosti a důstojnosti. Zaměstnancům pomáhá životní cesta poznat uživatele, porozumět jim a je to také prostředek pro komunikaci. Obsahuje fotografie a plánování péče s krátkodobými i dlouhodobými cíli a přáními. Pokud má někdo z klientů zájem, může tvořit také nástěnky (povolání či zájmy) viz obr. 15 a 16 nebo koláže, které si potom vezme do pokoje. Pokud klienti sami nechtějí nebo nedokáží nástěnku či koláž vytvořit, vyrobí je pro ně zaměstnanci, popřípadě příbuzní podle toho, co měli klienti rádi nebo čím se zabývali. Na ALDě dělají nejčastěji koláže z časopisů tím způsobem, že vytrhávají z časopisů to, co se jim líbí a pak to zpracují do formy koláže. Obr. 15: Nástěnka záliby Obr. 16: Nástěnka povolání 82

83 V Domově pro seniory, méně pak na ALDě, se v rámci individuální reminiscence tvoří také vzpomínkové krabice viz obr. 17. V roce 2010 byla dokonce uspořádána prezentace krabic v Odrách na náměstí a měla velký ohlas. Obr. 17: Reminisceční krabice V Domově Odry probíhají v rámci reminiscence také různé akce. Například když byla tématem skupinové reminiscence zabíjačka, tak se také zabíjačka udělala a všichni klienti mohli vzpomínat, jak a kdy se zabíjačka dělala u nich. Podle P. M. je v poslední době velmi oblíbené také drhnutí peří. Klienti drhnou peří a přitom si povídají přesně tak, jak to dělali kdysi. Dělají to proto, že je jim to blízké. Dále, jak už bylo zmíněno, je součástí reminiscence také vaření. To je oblíbené a velmi využívané zejména na ALDě, jelikož i klienti v pokročilém stadiu demence ví, jakým způsobem se které jídlo připravuje. V rámci reminiscence pořádá Domov Odry také výlety na známá místa, například na Svatý kopeček nebo do Rožnova pod Radhoštěm. P. M. na závěr této oblasti uvádí, že by byla velmi ráda, kdyby se jí povedlo zavést v Domově v rámci reminiscence také reminiscenční divadlo. Považují zaměstnanci vzpomínání za smysluplnou a užitečnou součást práce s klienty s Alzheimerovou chorobou a plánují tuto aktivitu dále rozvíjet? viditelnost změn chování Podle P. M. v Domově nikdy nějak zvlášť nesledovali, jestli má reminiscence na klienty určitý vliv. Neví to i z toho důvodu, že klienti navštěvují mnoho jiných aktivit a 83